Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На правах рукописи

АБЛИЦОВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003481810

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Франк Георгий Авраамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Михаил Леонидович Московский государственный медико-стоматологический университет доктор медицинских наук, профессор Хайленко Виктор Алексеевич Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологии.

Защита состоится 17 ноября 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий (Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д.3.)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Росмедтехнологий (Москва, 125284,2-ой Боткинский проезд, д.З)

Автореферат разослан октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

СЕДЫХ С.А.

Общая характеристика работы Актуальность темы

В структуре онкологической заболеваемости женщин на долю рака молочной железы приходится 19,7%. По мере увеличения числа заболевших женщин раком молочной железы, повышается частота первичного поражения обеих молочных желез.

В последнее время интерес к изучению данной проблемы заметно возрос. Это связано с накоплением клинических наблюдений и экспериментальных данных об особенностях возникновения и течения различных форм первично-множественного рака молочных желез. Однако сведения этой патологии весьма противоречивы. В настоящее время дискутируется вопрос о ранней диагностике второго рака молочной железы в связи с внедрением в онкологическую практику органосохраняющих операций. Не четко определены факторы, влияющие на прогноз заболевания, знание которых необходимо для объективного выбора адекватного метода лечения.

По опубликованным данным, первично-множественные опухоли составляют от 3 до 6% от общего числа злокачественных новообразований [Кныш В.И., Ананьев B.C., 1987, Харченко В.П., Галил-Оглы ГА., 1995, Куликов Е.П., Лебедев A.M., 1998]. Отмечается тенденция к увеличению частоты первично-множественного двустороннего рака молочной железы, что связывают с улучшением системы регистрации указанной категории новообразований. Кроме того, современные достижения хирургии, развитие комбинированного и комплексного лечения позволили значительно увеличить продолжительность жизни больных, что повысило потенциальную возможность возникновения у них метахронного рака. Внедрение в клиническую практику диагностических методов с высокой разрешающей способностью, таких как УЗИ, КТ, повышает вероятность выявления полинеоплазий.

По мере нарастания заболеваемости раком молочной железы увеличивается частота первично-множественного поражения молочных желез. Среди всех первично-множественных злокачественных новообразований на долю рака молочной железы приходится, по данным разных авторов, от 9,5% [Gibel W., Bemt Н., 1962] до 23% [Куликов Е.П., Лебедев A.M., 1998]. Таким образом, особую актуальность приобретает проблема первично-множественных злокачественных опухолей молочных желез.

Раннее распознавание первично-множественного рака молочной железы позволяет применять менее сложные методы лечения; иногда органосохраняющие операции, а главное, ведет к лучшим отдаленным результатам лечения.

Выявление ранних форм рака молочной железы, рациональный выбор объема хирургического вмешательства, морфологическое подтверждение истинной распространенности процесса, установление необходимости дальнейшего лечения, проведение в жизнь комплекса реабилитационных мероприятий позволяет повысить эффективность терапии больных первично-множественным раком молочной железы.

Таким образом, актуальность углубленного исследования данной проблемы не вызывает сомнений. Данные литературы последних лет свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения возможностей диагностики и лечения ПМ РМЖ у женщин репродуктивного возраста на основе новых технологических и лечебных возможностей.

Цель исследования Улучшение результатов лечения первично-множественного рака молочной железы, за счет разработки оптимальных алгоритмов диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и диагностики первично-множественного синхронного и метахронного рака молочной железы.

2. Изучить особенности клинического течения и диагностики мультицентрического рака молочной железы.

3. Провести анализ отдаленных результатов при различных методах лечения больных ПМ РМЖ.

4. Разработать показания к проведению оптимального лечения ПМ РМЖ и мультицентрического рака молочной железы с учетом реконструктивно-пластических, органосохраняющих и функционально-щадящих операций.

Научная новизна.

Предложены объективные критерии оценки эффективности комплексного и комбинированного лечения больных ПМ РМЖ. Впервые проанализированы результаты комплексной диагностики, предложены новые подходы к дифференциальной диагностике ПМ РМЖ. В результате исследования достоверно доказана возможность выполнения органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы.

Практическая значимость. На основании клинического материала определены особенности клинического течения ПМ РМЖ, выработан алгоритм диагностики, что особенно важно для правильной интерпретации природы множественных опухолей и выбора оптимального метода лечения.

Внедрение в практику. Разработанные методики лечения больных применяются в отделении общей онкологии ФГУ МНИОИ им. ПЛ. Герцена Росмедтехнологий.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена» 21 мая 2009 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 3 рисунками, 6 диаграммами и 44 таблицами. Список литературы содержит 129 источников (49 - отечественных и 80 - зарубежных).

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 349 больных первично-множественным раком молочной железы: 200 больных мультицентрическим раком молочной железы и 149 больных двусторонним раком молочных желез (из них - 90 больных метахронным, 59 - синхронным раком). Больные с IV стадией в исследование не включались, так как прогноз у данной категории больных определялся количеством и локализацией отдаленных метастазов.

Мультицентрическии рак - наличие двух или более злокачественных опухолей в пределах одной молочной железы, выявляемых клинически, рентгенологически, морфологически.

К синхронным принято относить те опухоли, которые выявлены одновременно или с интервалом между первой и второй опухолью в пределах 6 мес.

К метахронным относятся те опухоли, которые выявлены последовательно через 6 мес. и более.

Частота мультицентрическога рака составила 4,7%, частота двустороннего поражения составила 3,5%, из них: синхронный рак - 1,4%, метахронный рак -2,1%.

Возраст больных мультицентрическим раком молочной железы колебался от 27 до 82 лет, в среднем составив 50,58±0,85 лет. Возраст пациентов двусторонним синхронным раком - от 31 лет до 86 лет, в среднем составив 55,7 ±1,7 лет. При двустороннем метахронном раке возраст больных при первой опухоли колебался от 25 до 75 лет (в среднем, 46,3+1,1 год), при метахронной опухоли - от 31 до 80 лет (в среднем, 55,2+1,3 год).

Овариалыю-менструальная функция у больных с мультицентрическим раком молочной железы была сохранена у 111 пациенток (55,5%). В менопаузе находились 89 больных (44,5%) из них: менопауза менее 10 лет - у 47 (23,5%), менопауза более 10 лет - у 42 (21%) больных. У пациентов с двусторонним синхронным раком молочных желез овариально-менструальная функция была сохранена у 18 (30,5%), в менопаузе находились 41 (69,5%) больная. По состоянию овариально-менструальной функции у больных метахронным раком на момент выявления первой опухоли яичники функционировали у 60 (66,7%) пациенток, в менопаузе находились - 30 (33,3%). При выявлении метахронной опухоли эти показатели составили 32 (35,6%) и 58 (64,4%) соответственно.

В связи с тем, что в нашей работе проводился анализ результатов диагностики и лечения больных с 1990 по 2003 гг. стадирование онкологического процесса производилось в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей (классификация по ТКТМ 1997 г.).

Распределение больных мультицентрическим раком в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 1.

ТаблицаК» 1. Распределение больных с мультицентрическим раком

по стадиям.

Стадия по TNM Количество больных (абс.) Количество больных (%)

I стадия (T1N0M0) 14 7

IIА стадия (T1-2N0-1) 57 28,5

IIБ стадия (T2-3N0-1M0) 44 22

III А стадия (N1-3N1-2M0) 71 35,5

III Б стадия (T4N0-2M0) 14 7

Всего: 200 100

У 153 больных (76,5%) опухоли располагались в одном квадранте молочной

железы, у 42 (21%) - в двух квадрантах и у 5 больных (2,5%) были поражены 3 и более квадрантов молочной железы. Два опухолевых узла выявлено у 124

больных (62%), три - у 47 (23,5%), четыре - у 16 (8%) и более четырех узлов у 7 (3,5%) больных.

По размерам наибольшего из опухолевых узлов больные распределились следующим образом: опухоль до 2 см выявлена у 83 (41,5%), от 2 до 5 см - у 110 (55%), более 5 см - у 7 (3,5%) больных.

. Распределение больных с двусторонним синхронным раком в зависимости от стадии представлено в таблице 2.

Таблица №2. Распределение больных с двусторонним синхронным раком молочной

железы по стадиям.

Стадия рака в одной молочной железе Количество больных Стадия рака в другой молочной железе

Абс. % I IIА IIБ ША IIIБ

I стадия (ТШОМО) 12 203 5 2 2 1 2

IIА стадия (Т1-ЖО-1МО) 11 18,6 3 6 1 1 0

IIБ стадия (Т2-ЗМО-1МО) 7 11,9 1 3 2 1 0

ШАстадия (Т1-ЗМ0-2М0) 19 32Д 5 2 6 4 2

П1Б стадия (Т0-4Ы1-ЗМ0) 10 17,0 1 3 1 2 3

Всего: 59 100 15 16 12 9 7

Из 59 больных двусторонним синхронным раком опухоли были выявлены

одновременно у 47 (79,7%), у 12 (20,3%) опухоль в контрлатеральной молочной железе была выявлена в срок от 1 до 8 месяцев после лечения первой. Возможно, это связано с тем, что опухоль в контрлатеральной железе уже существовала на момент начала лечения первого рака, но не была своевременно выявлена.

Распределение больных с двусторонним метахронным раком молочных желез по стадиям представлено в таблице 3.

Таблица №3. Распределение больных с двусторонним метахронным раком молочной

железы по стадиям.

Стадия первой опухоли Число больных Стадия метахронной опухоли

Абс °/о ТШОМО Т1-2Ш- Т2-ЗЫ0- Т1-ЗЫ1- то- Педж

1М0 1М0 2М0 41М1-ЗМО ет

ТШОМО 18 20 2 11 2 дч. 0 0

Т1-21\ТО-1М0 37 41,1 9 7 6 7 5 3

Т2-ЗЫ0-1М0 21 23,3 7 6 4 3 1 0

Т1-3>П-2М0 10 11,1 2 3 2 1 2 0

Т0-4Ш-ЗМ0 4 4,5 0 2 0 1 1 0

Всего: 90 100 20 29 14 15 9 3

(22,2%) (32,2%) (15,6%) (16,7%) (10%) (3,3% )

Интервал между обнаружением первого и метахронного рака колебался в пределах от 1 года до 38 лет, в среднем составил 9,0±0,8 лет. В большинстве случаев метахронный рак был диагностирован в более поздних стадиях, что по-видимому, объясняется большим интервалом до появления второй опухоли, утратой больными чувства опасности, что приводит к нерегулярным контрольным обследованиям, в результате чего стадия метахронной опухоли оказывается более высокой.

Распределение больных с мультицентрическим раком молочной железы по методам лечения представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение больных по методам лечения.

119

Распределение больных в зависимости от характера выполненных операций представлено в таблице 4.

Таблица №4. Объем оперативного вмешательства при мультицентрическом раке __молочной железы. ___

Объем операции Количество больных (абс.) Количество больных (%)

Радикальная мастэктомия 104 52,0

Радикальная резекция 58 29

Субтотальная радикальная резекция 23 11,5

Подкожная мастэктомия 15 7,5

Всего: 200 100

Как видно из таблицы №4 радикальные мастэктомии были выполнены 104 больным (52%), органосохраняюгцие и реконструктивно-пластические - 96 больным (48%). Выполнение операций такого объема при мультицентрическом раке молочной железы связано с тем, что мультицентрический рост опухоли, в большинстве случаев, был выявлен у этих больных только при морфологическом исследовании удаленного препарата.

Неоадъювантная лучевая терапия проведена 33 больным (16,5%), химиотерапия - 8 (4%), химио-лучевое лечение - 3 (1,5%) больным. Адъювантная лучевая терапия проведена 77 больным (38,5%), химиотерапия -7 (3,5%), химио-лучевое лечение - 98 (49%) больным. Гормонотерапию получили 83 пациентки (41,5%).

По методам терапии больные с двусторонним синхронным раком распределились следующим образом (диаграмма 2):

Диаграмма 2. Распределение больных по методам лечения._

■ комплексное 5» комбинированное в хирургическое Шконсервативное

56 (95%) больным проведено хирургическое лечение каждой пораженной молочной железы (таблица 6). 3 (5%) пациенткам проведено паллиативное химиогормональное лечение в связи с наличием тяжелых интеркуррентных сопутствующих заболеваний. Двум больным их 56 выполнено хирургическое лечение только с одной стороны.

Большинству больных 30 (53,6%), выполнена двусторонняя радикальная мастэктомия (Холстед, Пейти, Пирогов, Мадден). Двусторонняя радикальная резекция -у 7 (12,5%), мастэктомия с одной стороны и органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции с другой - у 10 (18%), органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции с двух сторон -у 7(12,5%) больных.

При двустороннем синхронном раке молочных желез раздельно проводили лечение каждой пораженной молочной железы в соответствии со стадией опухоли и общего состояния больной. Неоадъювантная химиотерапия проведена 10 (16,9%) больным, лучевая терапия - 11 (18,6%), химиолучевое лечение - 6 (10,1%) больным. Адъювантная химиотерапия проведена 8 (13,5%) больным, лучевая терапия - 11 (18,6%), химиолучевое лечение - 29 (49,1%) больным. Гормональную терапию получили 33 (56%) пациентки.

По методам терапии больные с двусторонним метахронным раком распределились следующим образом (диаграмма 3):

Диаграмма 3. Распределение больных с двусторонним метахронным раком по методам _ терапии._______

При первом раке всем 90 больным проведено хирургическое лечение. Радикальная мастэктомия по Холстеду выполнена 20 (22,2%) больным, радикальная мастэктомия по Пейти - у 11 (12,2%), радикальная мастэктомия Маддену - у 28 (31,1%), радикальная резекция - у 24 (26,7%), субтотальная радикальная резекция с пластикой - у 5 (5,6%), подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой - у 1 (1,1%) и секторальная резекция - у 1 (1,1%) больной. При метахронной опухоли: радикальная мастэктомия по Холстеду выполнена у 3 (3,3%) больных, радикальная мастэктомия по Пейти - у 2 (2,2%), радикальная мастэктомия по Маддену - у 47 (52,2%), мастэктомия по Пирогову- у 4 (4,5%), простая мастэктомия - у 2 (2,2%), радикальная резекция -у 23 (25,6%), субтотальная радикальная резекция с пластикой - у 3 (3,3%), подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой - у 2 (2,2%) и секторальная резекция молочной железы - у 2 (2,2%) больных. Только 2 больным при метахронном раке молочной железы ввиду распространенности процесса, а так же сопутствующей патологией проведена консервативная терапия.

■ первый рак

■ метахронный рак

Неоадъювантная химиотерапия при первом раке проведена 3 больным (3,3%), лучевая терапия - 20 (22,2%), химио-лучевое лечение - 3 (3,3%) больным, при раке контрлатеральной молочной железы - 2 (2,2%), 8 (8,8%), 8 (8,8%) больным, соответственно. Адъювантная химиотерапия при первом раке проведена 4 (4,4%) больным, лучевая терапия - 35 (38,9%), химио-лучевая терапия - 19 (21,1%) больным. При метахронном раке - 10 (11,1), 28 (31,1%) и 17 (18,9%) больным соответственно. Гормональное лечение проведено 6 (6,6%) больным при первом раке и 35 (38,9%) - при метахронном.

Полученные данные свидетельствуют о большем радикализме в лечении метахронного рака.

Для изучения отдаленных результатов лечения были использованы истории болезни, амбулаторные карты.

Помимо общих клинических методов исследований, всем больным применяли стандартные методы обследования: 1) осмотр и пальпация молочных желез, регионарных зон, 2) стандартная двусторонняя рентгеномаммография (МГ) в прямой и косой проекциях, 3) ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных зон, печени и органов брюшной полости, 4) тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктатов из опухоли молочных желез и регионарных лимфатических узлов, 5) стандартная рентгенография органов грудной клетки в в 2-х проекциях, 6) сцинтиграфия костей скелета; 7) осмотр гинеколога.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью компьютерной программы "SPSS PRODUCTION FACILITY vll.0.0" для Windows '98-2000 методом вариационной статистики с вычислением средних величин, m - ошибки средней арифметической и t - критерия достоверности Стыодента с последующим сравнением его с табличным для данного уровня значимости р.

Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

Результаты исследования.

Особенности клинического течения первично-множественного рака молочной железы.

Важной особенностью мультицентрического роста является метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Локализация опухолей в квадрантах, дренируемых разными лимфатическими коллекторами, предполагает расширение диапазона метастазирования.

Метастазы в лимфатических узлах при мультицентрическом раке молочной железы выявлены у 117 (58,5%) больных. Частота регионарных метастазов в

зависимости от числа опухолевых узлов представлена в таблице 5.

Таблица №5. Частота регионарных метастазов в зависимости от числа опухолевых узлов.__

Число узлов Число больных Частота метастазов

N %

1 узел+с-г in situ 6 2 333

2 узла 124 65 52,4

Зузла 47 34 72,3

Более 3 узлов 23 16 70,0

Всего: 200 117 (р< 0,05)

С увеличением числа узлов опухоли в молочной железе увеличивалась и частота регионарного метастазирования: если из 124 больных с двумя опухолевыми узлами метастазы в лимфатических узлах отмечены у 65 (52,4%),

то из 23 больных с более, чем тремя опухолями, метастазы в лимфатических узлах выявлены у 16 (70,0%).

Частота регионарного метастазирования закономерно увеличивалась с увеличением размеров опухоли таблица 6.

Таблица №6. Частота регионарных метастазов в зависимости от размеров первичной

опухоли.

Размер опухолевого узла (по категории Т) Число больных Частота метастазов

N %

Т1 -<2 см 83 43 51,8

Т2 - < 5 см 106 65 61,3

ТЗ - > 5 см 7 5 71,4

Любая Т+ отек 4 4 100

Всего 200 117 (р<0,05)

Таким образом, при мультицеитрическом раке молочной железы на процесс регионарного метастазирования оказывают влияние число опухолей в молочной железе и распространенность опухоли, определенная по категории «Т».

Изучение морфологического строения опухолевых узлов показало: инфильтративный рак в каждом из опухолевых узлов выявлен у 194 больных (97%), у 6 (3%) - сочетание инфильтративного рака с очагами карциномы in situ. У 159 (82%) больных с инфильтративным ростом каждой из опухолей, все узлы имели одинаковую гистологическую форму, у 35 (18,0%) - различную. У 63 больных (77,8%) в окружающей ткани обнаружена фиброзно-железистая мастопатия, у 19 (30%) больных— пролифсративная форма.

В большинстве случаев опухоли имели строение инфильтративного протокового рака (59,1%), что характерно и для солитарного рака молочной железы. Инфильтративный дольковый рак выявлен в 18,2% случаях, редкие формы рака молочной железы — в 4,5% случаях. В группе из 6 больных с сочетанием инвазивной опухоли и множественных очагов неинвазивного рака инфильтративный дольковый рак с множественными очагами дольковой карциномы in situ выявлен у 4 больных (66,6%). Неинвазивный протоковый рак в данной группе выявлен у 1 больной, сочетание неинвазивного протокового и долькового рака - у 1 пациентки. Сочетание очагов неинвазивного рака с солитарным узлом опухоли, скорее всего, является первым этапом в формировании двух и более узлов.

Анализ клинических проявлений при двустороннем синхронном раке молочных желез позволил выявить следующие особенности: одинаковая стадия заболевания в двух молочных железах была выявлена у 20 (34%) из 59 больных, в том числе I стадия у 5 (8,5%), 2А - у 6 (10,2%), 2Б - у 2 (3,4%), ЗА -у 4 (6,8%), ЗБ - у 3 (5,1%). У остальных 39 (66,0%) стадия была разной. Сочетание начальных (I и НА) стадий рака в обеих молочных железах выявлено у 16 (27,1%) больных. У остальных 43 (72,9%) имел место местно-

распространенный рак НБ, ША, ШБ стадий в одной железе, который сочетался с опухолевым процессом такой распространенности в другой у 21 (35,5%)больной или начальных I и IIА стадий - у 22 (37,2%). Таким образом, в наших наблюдениях чаще диагностировали двусторонний синхронный рак молочных желез разных стадий, причем у значительной части больных (у 43 из 59) в другой железе преобладал рак распространенных стадий.

Симметричное расположение опухолей выявлено лишь у 17 больных (28,8%). В большинстве случаев, у 40 больных (67,8%) опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах и лишь у 19 (32,2%) больных во внутренних.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах при двустроннем синхронном раке обнаружены у 45 больных (76,3%). Метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны были выявлены у 23 (39,0%) больных, с двух сторон - у 22 (37,3%) больных. При двустороннем регионарном метастазировании уровень поражения был одинаковым у 13 (22,0%), разным -у 9 (15,2%) больных.

При морфологическом изучении материала при синхронном поражении опухоли с обеих сторон имели одинаковую гистологическую форму у 39 (66,1%) больных, у 17 (28,8%) - различную. Наиболее часто в обеих железах имел место инфильтративный протоковый рак (49,1%). У 5 больных (8,5%) имелось сочетание инфильтративного протокового рака с одной стороны и редких форм - с другой.

Детальное морфологическое исследование окружающей ткани молочной железы при двустороннем синхронном раке, выполнено у 30 пациенток. У 24 больных (80,0%) обнаружена фиброзно-железистая мастопатия, из них у 15 (50%) больных - ее пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых папиллом, участков дисплазии, различной степени выраженности, пролиферацией эпителия долек и протоков. У 6 (20%) больных выявлены очаги неинвазивного рака.

При двустороннем метахронном раке молочных желез анализ клинических проявлений позволил выявить следующие особенности: стадии первой и второй опухолей у подавляющего большинства больных 83,3% были различными. Одинаковая стадия выявлена у 15 (16,7%) пациенток, из них: ТШОМО - у 2 больных, Т1-2М0-1М0 - у 7, Т2-ЗМММ0 - у 4, Т1-ЗШ-2М0 - у 1, Т0-4Ы1-ЗМ0

- у 1 больной. В нашем исследовании стадийность первой опухоли при выявлении была несколько меньше, чем второй. Частота определения I и ИА стадий злокачественного процесса составила (61,1%) при первом раке и (54,3%)

- при метахронном. Местно-распространенные формы рака выявлены в 38,9% случаев при первом раке и в 42,2% - при раке другой молочной железы.

Анализ локализации первой и метахронной опухоли в молочной железе, показал преобладание наружных и верхних квадрантов: у 80 (88,8%) больных при первом и у 67 (74,4%) больных - при метахронном контрлатеральном раке. Симметричное расположение опухолей при первом и метахронном раке выявлено у 10 больных (11,1%).

Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов при первом раке выявлено у 28 (31,1%) больных, при метахронном раке - у 40 (44,4%). У 27 (30%) больных из 62 с отсутствием регионарных метастазов при первом раке, при метахронной опухоли, выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах, а у 15 (16,7%) больных из 28 с метастазами в лимфатические узлы при первом раке, при в метахронном раке регионарные метастазы отсутствовали. При первом раке молочной железы регионарное метастазирование (N1) отмечено у 19 (21,1%) больных, (N2) - у 9 (10%). При метахронном раке - у 22 (24,4%) и 18 (20%) соответственно.

Изучение морфологического строения опухолей при двустороннем метахронном раке выявил следующие особенности: опухоли с обеих сторон имели одинаковую гистологическую форму у 59 (65,6%) больных, у 31 (34,4%)

- различную. Чаще всего встречался инфильтративный протоковый рак: при первом раке у 70 больных (77,8%), при метахронном - у 58,4%. Инфильтративный дольковый рак выявлен у 12 (13,3%) и 14 (15,6%) больных,

соответственно. Среди редких форм рака при метахронном поражении у 3 больных установлен медуллярный рак, апокриновый - у 1, кистозный - у 1 и тубулярный - у 1 пациентки.

Исследование окружающей ткани при метахронном раке проведено у 69 больных. Фиброзно-кистозная мастопатия выявлена у 54 (78,3%) больных, из них: пролиферативная форма - у 28 (51,9%), пролиферация с участками дисплазии (Д1 и Д2)-у 6 (11,1%) и пролиферация с с-г т Бки-у 20 (37,0%).

Таким образом, для двустороннего синхронного и метахронного рака молочной железы характерны: наличие «звездчатого» узла с размытыми контурами, расположенного в ткани молочной железы преимущественно в наружных и верхних квадрантах. Опухоль в большинстве случаев имеет строение инфильтративного рака. В окружающей ткани молочной железы, как правило, имеется пролиферативная форма фиброзно-железистой мастопатии, сочетающейся с дисплазией эпителия и формированием очагов неинвазивного рака.

Особенности диагностики первично-множественного рака молочной

железы.

Проблеме предоперационной диагностики рака молочной железы в литературе уделяется очень большое внимание, особенно в связи с расширяющейся тенденции к выполнению органосохраняющих операций.

По данным литературы, клиническому обследованию при мультицентрическом раке молочной железы, не придается большого значения. Большинство авторов считает, что эта патология является рентгено-морфологической находкой.

В нашем исследовании множественные узлы в молочной железе до операции при клиническом обследовании диагностированы у 98 (49,0%) больных, у остальных 102 (51,0%) - при морфологическом изучении уже удаленной молочной железы.

При пальпации молочных желез у 149 из 200 (74,5%) больных был обнаружен только 1 опухолевый узел, у 43 (21,5%) - два узла, у 8 (4,0%) - 3

узла. Таким образом, клиническое обследование в 74,5% случаев неправильно оценило распространенность злокачественного процесса. Это связано, в первую очередь, с небольшими по размерам дополнительными опухолевыми узлами, а также сопутствующей фиброзно-кистозной мастопатией, создающей плотный фон, мешающий поиску дополнительных узлов.

Мы проанализировали протоколы рентгенологического исследования 174 пациенток. Все протоколы были сопоставлены с данными морфологического заключения.

Анализ протоколов показал: наличие двух «звездчатых» теней, отграниченных друг от друга было выявлено у 42 (24,1%) больных, 3 тени - у 13 (7,5%), более 3-х - у 4 (2,3%) пациенток, 1 и более тени с единичными или множественными микракальцинатами - 36 (20,7%), множественные группы микрокальцинатов, не сливающиеся между собой - у 1 (0,6%) пациентки. В целом маммография правильно показала распространенность злокачественного процесса в 96 случаях из 174 (55,2%) больных. В 71 случае (40,8%) на рентгенограммах выявлена только одна «звездчатая» тень, видимо это было связано с плотным фоном, обусловленным фиброзно-кистозной мастопатией. Надо отметить, что в 7 (4,0%) случаях при маммографии не было выявлено очаговой патологии.

Нами проанализированы протоколы УЗИ молочных желез 122 больных мультицентрическим раком молочной железы. Опухолевые очаги выявлялись в виде гиперэхогенных зон округлой формы с неровными контурами. Заключение о мультицентрическом характере роста опухоли, по результатам УЗИ, было высказано у 50 больных (41,0%). При сопоставлении результатов УЗИ и МГ совпадение диагнозов установлено у 33 (27,0%) больных.

Диагностика двустороннего поражения включала в себя стандартный набор диагностических процедур таких как: осмотр и пальпация молочных желез, маммография, УЗИ, цитологическое исследование пунктата каждого из опухолевых узлов. Следует отметить, что в каждом случае выявления рака молочной железы следует помнить о возможности первично-множественного

роста, а также проводить дифференциальную диагностику его характера, то

есть, является ли «второй» рак независимой опухолью, или одно поражение

является метастатическим проявлением другого.

Отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты лечения больных с мультицеитрическим раком

молочной железы.

В течение 5 лет после операции прослежены 162 пациентки. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость на данном сроке составила 85,2±2,8% и 76,0±3,4%, соответственно.

Местные рецидивы возникли у 9 больных (5,6%), в среднем, через 51,7±5,7 месяцев, отдаленные метастазы возникли у 32 больных (20,0%), в среднем, через 39,9±4,1 месяцев. Наиболее часто поражались кости - 50,0%, легкие -22,0%, лимфатические узлы - 12,5%. Метастазы в печень, контрлатеральную молочную железы выявлены в 6,3% случаях.

Выживаемость больных с мультицеитрическим раком молочной железы в зависимости от стадии представлены в таблице 7.

Таблицах» 7. 5-летняя выживаемость больных с мультицеитрическим раком молочной

железы в зависимости от стадии по системе TNM.

Стадия Число больных прослежены 5-летняя

Общая Без рецидивная

Гстадия (T1NOMO) 14 11 91,0±8,6 82,0±11,5

IIА стадия (T1-2N0-1) 57 50 90,0±4,2 76,0±6,0

II Б стадия (T2-3N0-1M0) 44 34 91,0±4,9 82,0±6,5

III А стадия (N1-3N1-2M0) 71 56 80,0±5,6 74,0±6,2

III Б стадия (T4N0-2M0) 14 11 50,0±15,8 40,0±15,4

Всего: 200 162 85,2±2,8 76,0±3,4

После 5-летнего срока выживаемость ухудшалась в основном у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах. В нашем исследовании мы

провели анализ выживаемости больных с мультицентрическим раком в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов (таблица 8). Таблица №8. Выживаемость больных мультицентрическим раком молочной железы от

состояния регионарных лимфатических узлов.

Статус л/узлов Число Бол-х просле жены Общая Безрецидивная

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

N0 84 69 97,1±2,0% 94Д±2,8% 88.4±3,8% 81,2±4,7%

N1 57 45 95,6±3,1% 83,7±5,6% 82,2*5,7% 74,4±6,6%

N2 59 47 91,5±4Д% 70,7±6,9% 76,б±6,1% 67,4±7Д%

Как видно из таблицы, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно снижалась в зависимости от состояния регионарных лимфатическихузлов.

В нашем исследовании мы провели анализ отдаленных результатов лечения больных с мультицентрическим раком молочной железы в зависимости от основных методов лечения и их сочетаний. Поскольку лечение больным с мультицентрическим раком проводилось с учетом распространенности процесса, исследование выживаемости в зависимости от видов лечения мы проводили по стадиям. В нашем исследовании мы объединили больных с 1 и НА стадиями, а также больных с 1ПА и ШБ стадиями, так как в этих группах было малое число наблюдений, а подходы лечения практически не отличались у этих групп больных. 5-летняя выживаемость при I и ПА стадиях (Т1-2К0-1М0) после хирургического лечения составила 75±15,3%, после комбинированного - 92,0±4,5%, после комплексного - 93,0±6,8%; при 2Б стадии (Т2-ЗМ0-1М0) - хирургическое -0, комбинированное - 84,6±810% и комплексное - 91,3±5,9%; при ЗА и ЗБ стадиях (Т2-4Ы1-2М0) - хирургическое - О, комбинированное - 66,6±19,2% и комплексное - 76,9±5,8%. Анализ проведенных данных показал, что показатели выживаемости у больных получавших комплексное лечение были лучше.

Вопрос о выборе объема оперативного вмешательства при мультицентрическом раке молочной железы остается дисскутабельным. В нашем исследовании мы провели анализ выживаемости больных мультицентрическим раком в зависимости от объема оперативного

вмешательства на молочной железе. Данные анализа представлены в таблице 9. Учитывая небольшое количество наблюдений в группах больных, которым были выполнены радикальные мастэктомии, мы объединили их в одну группу. Таблица№9. Выживаемость больных мультицентрическим раком в зависимости от

объема операции.

Объем операции Число Бол-х Прослс-Жжено Общая Безрецидивная

3 года 5 лет 3 года 5лет

Радикальные мастэктомии 104 80 97,6±1,7 78,7±4,7 81,2±4,4 70,6±5,3

Радикальная резекция 58 51 96,1±2,7 92„0±3,8 82,3±5,3 80,0±5,6

Субтотальная радикальная резекция 23 19 100 84,2±8,4 79,0±9,3 73,7±10,0

Подкожная мастэкгомия 15 12 100 91,7±8,0 91,7±8,0 83,3±10,7

Достоверность р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Поскольку в наше исследование вошли больные, которым

органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции были выполнены при различных стадиях онкологического процесса, мы проанализировали выживаемость больных с начальными и местно-распространенными стадиями процесса в зависимости от объема оперативного вмешательства на молочной железе (таблицы 10,11).

Таблица №10. Выживаемость больных I и 11А стадии в зависимости от объема

операции.

Объем операции Число Б-х Прослежено Общая Безрецидивная

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

Радикальные мастэктомии 26 22 91,0±6,4 86,3±7,3 91,0±6,4 77,3±8,9

Радикальная резекция 31 27 100 92,6±5,0 81,5±7,4 77,8±7,8

Субтотальная радикальная резекция 9 8 100 87,5±11,7 87,5±11,7 75,0±9,7

Подкожная мастэкгомия 5 4 100 100 100 75,0±9,7

Достовер-ть р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

Таблица № 11. Выживаемость больных НБ, 1ПА и П1Б стадии в зависимости от объема _операции. ___

Объем операции Число Б-х Прослежено Общая Безрецидивная

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

Радикальные мастэкгомии 78 58 93,1±3,3 75,0±9,7 77,2±5,5 69Д±6,4

Радикальная разекция 27 24 91,7±5,6 91,3±5,8 83,3±7,6 82,6±7,9

Субтоталыгая радикальная резекция 14 И 100 81,8±11,6 73,0±13,3 73,0±13,3

Подкожная мастэктомия 10 8 100 87,5±11,7 87,5±11,7 87,5±11,7

Достовер-ть р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

Как видно из приведенных данных анализа, достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости от объема хирургического вмешательства не выявлено.

В нашей работе местные рецидивы выявлены у 9 из 162 (5,6%) больных. Мы проанализировали частоту возникновения местных рецидивов в зависимости от объема операции. При радикальных мастэктомиях местные рецидивы возникли у 2 больных из 80 что составило (2,5±1,7%), при органосохраняющих операциях - у 7 из 82 что составило (8,5±3,0%) больных. Таким образом, по нашей работе рецидивы при органосохраняющих операциях возникают значительно чаще, хотя из-за малого числа наблюдений разница статистически не достоверна (р>0,05).

Так как, по нашим данным, частота возникновения местных рецидивов после выполнения органосохраняющих операций больше, мы провели анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы без местных рецидивов в зависимости от объема операции (таблица 12).

Таблица № 12. Выживаемость больных без местных рецидивов в зависимости от объема _операции. ___

Объем операции Число Б-х Прослежено Выживаемость

3-летняя 5-летняя

Радикальные мастэктомии 104 80 98,6±1,3 97,3±1,9

Радикальная разекция 58 51 96, (±2,7 94,0±3,4

Субтотальная радикальная резекция 23 19 94,7±5,1 89,4±7,0

Подкожная мастэктомия 15 12 91,7±8,0 91,7±8,0

Достоверность р> 0,05 р> 0,05

Как видно из приведенных данных таблицы, достоверных различий в выживаемости без местного рецидива в зависимости от объема оперативного вмешательства нет.

Таким образом, учитывая данные таблиц 9, 10, 11, 12, можно сделать вывод о том, что при мультицентрическом раке молочной железы, выполнение органосохраняющих операций возможно как при начальных, так и при местно-распространенных формах рака молочной железы. Показаниями к выполнению радикальной резекции и субтотальной радикальной резекции являются: локализация опухоли в одном квадранте, начальные стадии процесса (Т1-2>ЮМ0) по системе ТЫМ. Показаниями к выполнению подкожной мастэктомии являются: местно-распространенные стадии процесса (Т2-ЗЫ1-2М0) по системе ТОМ, расположение опухолевых узлов в разных квадрантах молочной железы. При выполнении органосохраняющих и реконструктивно-пластических операциях обязательно должно выполняться цитологическое или гистологическое исследование краев резекции.

Отдаленные результаты лечения больных с двусторонним синхронным раком молочных желез.

В течение 5 лет после операции прослежены 59 больных. 5-летняя общая и безрецидивная составила 72,8±5,8% и 66,1±6,1%, соответственно. Местные рецидивы выявлены у 4 больных (6,8%), в среднем через 54,5±24,2 мес. Надо отметить, что ни у одной пациентки не было выявлено двусторонних рецидивов. Отдаленные метастазы возникли у 17 (28,8%) больных, в среднем через 34,6±5,9 мес.

5-летняя выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания: у пациенток с I и НА стадией с каждой стороны составила 85,7±10,%, безрецидивная - 85,7±9,3%, при 11Б, 111А-Б стадии - 28,6±17,1% и 14,3±13,2%, соответственно, при I, IIA стадии с одной стороны и ША-Б с другой -66,7±12,2% и 60,0±12,6%, соответственно и при НБ и III А-Б стадиях -50,0±17,7% и 28,5±17,0%, соответственно. Из приведенных данных видно, что общая и безрецидивная выживаемость достоверно (р<0,05) снижаются с увеличением стадии процесса с каждой стороны. Наличие ранней стадии с одной стороны и местно-распространеннош процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость, поскольку выживаемость определяется преимущественно местно-распространенным процессом.

Лечение при двустороннем синхронном раке молочных желез проводится на основании учета стадии с каждой стороны. Мы проанализировали выживаемость больных в зависимости от вида лечения по стадиям. В связи с тем, что при распределении больных по стадиям с каждой стороны и по видам лечения оказалось большое количество групп с малым количеством больных, мы объединили их в 2 подгруппы: первично-операбельные T1-2N0-1M0 (25 больных) и первично-неоперабельные T1-4N1-2M0 (34 больные). Общая 5-летняя выживаемость в первой группе после хирургического лечения составила 80,0±17,8%, безрецидивная - 60,0±22,0%, после комбинированного лечения -88,0±11,5% и 88,0±11,5%, соответственно, после комплексного лечения - 100% и 91,0±8,6%, соответственно.

Во второй группе больных 5-летняя выживаемость после консервативного и хирургического лечения составила 0, безрецидивная - 0, после комбинированного лечения - 50,0±25,0% и 50,0±25,0%, после комплексного лечения - 63,0±9,3% и 55,5±9,6%, соответственно. Из приведенных данных видно, что внутри подгрупп различия в выживаемости, из-за малой численности больных в них, недостоверны (р>0,05). Мы также не получили достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости в группах с комбинированным и комплексным лечением, она практически одинаковая, хотя

есть тенденция к увеличению выживаемости у больных, получивших комплексную терапию.

Отдаленные результаты лечения больных с двусторонним метахронным раком молочных желез.

В течение 5 лет после операции прослежены 74 пациентки. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 70,2±5,3% и 65,0±5,5%. Местные рецидивы выявлены у 5 больных (6,7%), в среднем через 13,8±5,6 месяцев. Отдаленные метастазы выявлены у 20 больных (27,0%), в среднем через 24,7±5,2 месяца.

Анализ отдаленных результатов лечения при двустороннем метахронном раке проводился с момента лечения второй опухоли, так как прогноз при первом раке определялся теми же факторами, что и при одностороннем поражении.

5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при 1 стадии составила 94,1±5,7% и 94,1±5,7%, при ПА стадии - 71,4±9,5% и 66,6±10,2%, при ПБ стадии - 83,3±10,7% и 75,0±12,7%, при ША стадии - 46,1±13,8% и 38,5±13,5% и при ШБ стадии - 25,0±15,3% и 12,5±11,7%, соответственно. С увеличением распространенности процесса закономерно снижалась и общая и безрецидивная выживаемость.

Анализ выживаемости в зависимости от вида лечения мы также проводили по стадиям метахронного рака. Общая 5-летняя выживаемость при 1 стадии после хирургического лечения составила 100%, после комбинироанного -90,0±9,5%, безрецидивная - 100%, 90,0±9,5%, соответственно. При ПА стадии: общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составила 100%, после комбинированного - 77,0±11,7%, после комплексного - 60,0±22,0%, безрецидивная 5-летняя выживаемость - 66,7±27,2%, 69,2±12,8% и 60,0±22,0%, соответственно. При ИБ стадии: общая 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения составила 100%, после комплексного - 71,4±17,0%, безрецидивная - 100% и 71,4±17,0%, соответственно. При ША стадии: общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения (1 больная) - 0, после

комбинированного - 50,0±35,3%, после комплексного - 45,0±15,0%, безрецидивная выживаемость - 0; 50,0±35,0% и 50,0±35,0%, соответственно и при ШБ стадии общая 5-летняя выживаемость составила после консервативного лечения 0, комплексного - 33,3±19,2%, безрецидивна 5-летняя выживаемость - 0 и 16,7±15,2%, соответственно.

В нашем исследовании проведен анализ результатов лечения больных с односторонним раком молочной железы и больных с двусторонним раком молочной железы (таблица 12,13).

Таблица № 12. Сравнительная характеристика общей 5-летней выживаемости у

больных с односторонним раком и первично-множественным раком молочной железы._ ___

Стадия Односторонний рак Двусторонний метахронный рак Двусторонний синхронный рак

п % п % п %

I (T1N0M0) 170 9б,5±1,4 20 95,0±4,8 5 100

IIA (T1-2N0-1M0) 259 94,6+1,4 21 71,4±9,5 И 81,8±11,б

IIB (T2-3N0-1M0) 134 88,0±2,8 12 83,3±10,7 9 88,8±10,5

ШЛ (T1-3NO-2MO) 171 84,2±2,7 13 46,1+13,8 20 85,0±7,9

III Б (T0-4N1-3M0) 73 78,1+4,8 8 25,0+15,3 14 28,6±12,0

Всего: 807 90,2±1,0 74 70,2±5,3 59 72,8+5,8

Таблица № 13. Сравнительная характеристика безрецидивной 5-летней выживаемости у больных с односторонним раком и первично-множественным раком молочной железы.

Стадия Односторонний рак Двусторонний метахронный рак Двусторонний синхронный рак

п % п % п %

I (ТШ0М0) 170 92,3+2,0 20 95,0±4,8 5 100

IIА (П-ЖО-ШО) 259 90,7±1,8 21 66,6±10,2 11 81,8+11,6

ПБ (Т2-ЗМ0-Ш0) 134 83,6±3,2 12 75,0+12,7 9 77,8±13,8

ША (Т1-ЗШ-2М0) 171 80,7±3,0 13 38,5±13,5 20 75,0+3,7

111Б (Т0-4Ш-ЗМ0) 73 57,5+5,8 8 I2,5±i 1,7 14 21,4±Ю,9

Всего: 807 84,7±1,3 74 65,0±5,5 59 66,1±6,1

Анализ данных таблиц показывает, что общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость при двустороннем синхронном и метахронном раке достоверно хуже, чем при одностороннем раке молочной железы (р<0,05). При сравнении результатов лечения больных с двусторонним метахронным и синхронным раком показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости выявлено не было (р>0,05).

Выводы

1. Первично-множественный двусторонний рак молочных желез чаще встречается в возрасте до 50 лет, локализуется в наружных и верхних квадрантах (при синхронном раке - 67,8%, метахронном - 74,4%). Одинаковое строение опухолей установлено в 66,1% и 65,6%, соответственно. Чаще встречался инфильтративный протоковый рак (при синхронном - 49,1%, метахронном - 58,4%).

2. Методы диагностики первично-множественного синхронного и метахронного рака не отличаются от таковых при первичном одностороннем раке молочной железы. Комплексное обследование позволяет установить синхронный рак в 85,0%, метахронный - в 100 % случаев. В 41,1 % метахронная опухоль диагностируется в течение 5 лет.

3. Мультицентрический рак чаще диагностируется при морфологическом исследовании ткани удаленной молочной железы (51,0%), в то время как при клиническом обследовании только у 25,5% больных. Наиболее информативными методами диагностики мультицентрического рака являются: маммография и УЗИ, однако совпадение диагнозов при использовании последних составляет 27,0%. Мультицентрический рак также чаще встречается у женщин до 50 лет, локализуется в основном в одном квадранте (76,5%). Вероятность проявления лимфогенного метастазирования при мультицентрическом раке высока (58,5%), и

зависит от числа опухолевых узлов в железе. При наличии 2 опухолей частота метастазов составила 52,4%, 3-х и более - 72,3%.

4. 5-летняя выживаемость больных с мультицентрическим раком при 1-НА стадиях составила 90,2±3,8%, при ПБ и ША стадиях - 78,9±4,3%, соответственно. Местные рецидивы при 1-НА стадиях выявлены у 8,2±3,5%, при НБ и ША стадиях - у 2,2±1,5%. Отдаленные метастазы - у 19,7±5,0% и 17,8±4,0%, соответственно.

5. Выполнение органосохраняющего лечения при мультицентрическом раке не ухудшает результаты выживаемости и не повышает риск развития местного рецидива по сравнению с моноцентрическим: 92,6+5,0%, 6,0±3,3% и 94,3±2,7%, 7,3±3,2%, соответственно.

6. При двустороннем синхронном и метахронном раке прогноз жизни больных коррелирует с наибольшей стадией опухолевого процесса. 5-летняя общая выживаемость больных двусторонним синхронным раком с I и НА стадией с каждой стороны составила 85,7±10,%, безрецидивная -85,7±9,3%, при ПБ, ША стадии с каждой стороны - 28,6±17,1% и 14,3±13,2%, соответственно (р<0,05), при метахронном раке 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при I стадии составила 94,1±5,7% и 94,1±5,7%, при ПА стадии - 71,4±9,5% и 66,6±10,2%, при ПБ стадии -83,3±10,7% и 75,0+12,7%, при ША стадии - 46,1±13,8% и 38,5±13,5%, при ШБ стадии - 25,0±15,3% и 12,5±11,7%, соответственно.

7. Прогноз заболевания у больных с первично-множественном двусторонним раком достоверно хуже, чем у больных с односторонним раком молочной железы. 5-летняя общая выживаемость при одностороннем раке составила 90,2±1,0%, при двустороннем синхронном -72,8+5,8%, при метахронном раке молочной железы - 73,0±5,5%, и безрецидивная - 84,7±1,3%, 66,1±6,1% и 65,0±5,5% (р<0,05).

Практические рекомендации.

1. У пациенток с двухсторонними узловыми образованиями молочных желез необходимо применять маммографию и УЗИ обеих молочных желёз для исключения первично-множественного поражения. Пациентки, ранее получавшие лечение по поводу рака молочной железы, требуют особенно тщательного контроля за контрлатеральной молочной железой в течении первых 5 лет.

2. При мультицентрическом раке требуется тщательная дооперационная диагностика для выявления множественных опухолевых узлов в молочной железе, включающая маммографию, ультразвуковое исследование, пункционную биопсию с цитологическим исследованием всех образований в молочной железе.

3. Органосохраняющис и реконструктивно-пластические операции при мультицентрическом раке молочной железы могут быть выполнены как при начальных, так и при местно-распространенных стадиях рака молочной железы.

4. При выполнении органосохраняющих операций необходимо срочное морфологическое краев резекции. При обнаружении клеток рака по краю резекции или дополнительных опухолевых узлов в ткани молочной железы объем операции необходимо расширить до подкожной мастэктомии или радикальной мастэктомии.

5. Лечебная тактика при двустороннем синхронном раке молочных желез проводится на основании учета стадии с каждой стороны. При первично-операбельных формах рака с двух сторон возможно проведение хирургического или комбинированного лечения. При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон показано проведение комплексного лечения.

6. Лечебная тактика при двустороннем метахронном раке должна строится с учетом стадии второго рака и общего состояния больной с использованием более агрессивных методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аблицова Н.В., Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. Возможность выполнения органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций при мультицентричном раке молочной железы. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. "Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии". - M., 2003. - С.176-177

2. Аблицова Н.В. Использование органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций в лечении мультицентричного рака молочной железы. // Материалы 4 Всероссийской конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии". - М., 2003. - С.2-3.

3. Аблицова Н.В., Пак Д.Д. Использование органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций при мультицентричном раке молочной железы // Материалы Российской научно-практической конференции «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» 16-17 ноября 2006г. - М. - с.49-50.

4. Пак Д.Д., Аблицова Н.В. Особенности клинического течения и лечения мультицентрического рака молочной железы // Российская научно-практическая конференция «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» 1516 ноября 2007 г. -М.- с.54-55.

5. Пак Д. Д., Аблицова Н.В. Лечебная тактика при первично-множественном раке молочной железы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 г. Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях - Барнаул, с. - 155.

6. Пак Д.Д., Аблицова Н.В. Особенности клинического течения и лечения мультицентрического рака молочной железы // Онкохирургия. - №1. - 2008. - с. 86.

7. Пак Д.Д., Аблицова Н.В. Современные подходы к проблеме первично-множественного рака молочной железы // Росс.онкол.журнал. - №4.-2009.-с.48-52.

Подписано в печать:

12.10.2009

Заказ № 2685 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

В структуре онкологической заболеваемости женщин на долю рака молочной железы приходится 19,7%. По мере увеличения числа заболевших женщин раком молочной железы, повышается частота первичного поражения обеих молочных желез.

В последнее время интерес к изучению данной проблемы заметно возрос. Это связано с накоплением клинических наблюдений и экспериментальных данных об особенностях возникновения и течения различных форм первично-множественного рака молочных желез. Однако сведения этой патологии весьма противоречивы. В настоящее время дискутируется вопрос о ранней диагностике второго рака молочной железы в связи с внедрением в онкологическую практику так называемых «органосохраняющих операций». Не четко определены факторы, влияющие на прогноз заболевания, знание которых необходимо для объективного выбора адекватного метода лечения. 1

По опубликованным данным, первично-множественные опухоли t составляют от 3 до 6% от общего числа злокачественных новообразований [Кныш В.И., Ананьев B.C., 1987, Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., 1995, Куликов Е.П., Лебедев A.M., 1998]. Отмечается тенденция к увеличению частоты первично-множественного двустороннего рака молочной железы, что связывают с улучшением системы регистрации указанной категории новообразований. Кроме того, современные достижения хирургии, развитие комбинированного и комплексного лечения позволили значительно увеличить продолжительность жизни больных, что повысило потенциальную возможность возникновения у них метахронного рака. Внедрение в клиническую практику диагностических методов с высокой разрешающей способностью, таких как УЗИ, КТ, повышает вероятность выявления полинеоплазий.

По мере нарастания заболеваемости раком молочной железы увеличивается частота первично-множественного поражения молочных желез. Среди всех первично-множественных злокачественных новообразований на долю рака молочной железы приходится, по данным разных авторов, от 9,5% [Gibel W., Bernt Н., 1962] до 23% [Куликов Е.П., Лебедев A.M., 1998]. Таким образом, в связи с высокими показателями онкозаболеваемости молочных желез особую актуальность приобретает проблема первично-множественных злокачественных опухолей с локализацией в этом органе.

Стремление к раннему распознаванию первично-множественного рака молочной железы оправдано возможностью применения менее сложных методов лечения; иногда и органосохраняющих операций, а главное, лучшими отдаленными результатами лечения, обеспечивающего у большого числа больных пятилетнюю выживаемость.

Выявление ранних форм рака молочной железы, рациональный выбор объема хирургического вмешательства, морфологическое подтверждение истинной распространенности злокачественного процесса, установление необходимости дальнейшего лечения, проведение в жизнь комплекса реабилитационных мероприятий позволяет повысить эффективность терапии больных первично-множественным раком молочной железы.

Таким образом, актуальность углубленного исследования данной - проблемы не вызывает сомнения. Представленные данные литературы последних лет свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения диагностики и лечения ПМ РМЖ у женщин репродуктивного возраста на основе новых технологических и лечебных возможностей.

Цель планируемого исследования

Улучшение результатов лечения первично-множественного рака молочной железы, за счет разработки оптимальных алгоритмов диагностики и лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения и диагностики первично-множественного синхронного и метахронного рака молочной железы.

2. Изучить особенности клинического течения и диагностики мультицентрического рака молочной железы.

3. Провести анализ отдаленных результатов при различных методах лечения больных ПМ РМЖ.

4. Разработать показания к проведению оптимального лечения ПМ РМЖ и мультицентрического рака молочной железы с учетом реконструктивно-пластических, органосохраняющих и функционально-щадящих операций.

Научная новизна.

Предложены объективные критерии оценки эффективности комплексного и комбинированного лечения больных ПМ РМЖ. Впервые проанализированы результаты комплексной диагностики, предложены новые подходы к дифференциальной диагностике ПМ РМЖ. В результате исследования достоверно доказана возможность выполнения органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы.

Практическая значимость.

На основании обработанного клинического материала определены особенности клинического течения ПМ РМЖ, выработан алгоритм диагностики, что особенно важно для правильной интерпретации природы множественных опухолей и выбора наиболее рационального метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. Первично-множественный двусторонний рак молочных желез чаще встречается в возрасте до 50 лет, локализуется в наружных и верхних квадрантах (при синхронном раке - 67,8%, метахронном - 74,4%). Одинаковое строение опухолей установлено в 66,1% и 65,6%, соответственно. Чаще встречался инфильтративный протоковый рак (при синхронном - 49,1%, метахронном - 58,4%).

2. Методы диагностики первично-множественного синхронного и метахронного рака не отличаются от таковых при первичном одностороннем раке молочной железы. Комплексное обследование позволяет установить синхронный рак в 85,0%, метахронный — в 100 % случаев. В 41,1 % метахронная опухоль диагностируется в течение 5 лет.

3. Мультицентрический рак чаще диагностируется при морфологическом исследовании ткани удаленной молочной железы (51,0%), в то время как при клиническом обследовании только у 25,5% больных. Наиболее информативными методами диагностики мультицентрического рака являются: маммография и УЗИ, однако совпадение диагнозов при использовании последних составляет 27,0%. Мультицентрический рак также чаще встречается у женщин до 50 лет, локализуется в основном в одном квадранте (76,5%). Вероятность проявления лимфогенного метастазирования при мультицентрическом раке высока (58,5%), и зависит от числа опухолевых узлов в железе. При наличии 2 опухолей частота метастазов составила 52,4%, 3-х и более - 72,3%.

4. 5-летняя выживаемость больных с мультицентрическим раком при I-ПА стадиях составила 90,2±3,8%, при 1ГБ и ША стадиях - 78,9±4,3%, соответственно. Местные рецидивы при 1-ПА стадиях выявлены у

8,2+3,5%, при ПБ и ША стадиях - у 2,2+1,5%. Отдаленные метастазы -у 19,7±5,0%и 17,8±4,0%, соответственно.

5. Выполнение органосохраняющего лечения при мультицентрическом раке не ухудшает результаты выживаемости и не повышает риск развития местного рецидива по сравнению с моноцентрическим: 92,6±5,0%, 6,0±3,3% и 94,3±2,7%, 7,3+3,2%, соответственно.

6. При двустороннем синхронном и метахронном раке прогноз жизни больных коррелирует с наибольшей стадией опухолевого процесса. 5-летняя общая выживаемость больных двусторонним синхронным раком с I и ПА стадией с каждой стороны составила 85,7+10,%, безрецидивная -85,7±9,3%, при ПБ, ША стадии с каждой стороны -28,6+17,1% и 14,3±13,2%, соответственно (р<0,05), при метахронном раке 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при I стадии составила 94,1+5,7% и 94,1±5,7%, при ПА стадии - 71,4+9,5% и 66,6±10,2%, при ПБ стадии - 83,3+10,7% и 75,0±12,7%, при ША стадии - 46,1+13,8% и 38,5+13,5%, при ШБ стадии - 25,0+15,3% и 12,5+11,7%, соответственно.

7. Прогноз заболевания у больных с первично-множественном двусторонним раком достоверно хуже, чем у больных с односторонним раком молочной железы. 5-летняя' общая выживаемость при одностороннем раке составила 90,2+1,0%, при двустороннем синхронном -72,8±5,8%, при метахронном раке молочной железы -73,0±5,5%, и безрецидивная - 84,7±1,3%, 66,1±6,1% и 65,0±5,5% (р<0,05).

Практические рекомендации.

1. У пациенток с двухсторонними узловыми образованиями молочных желез необходимо применять маммографию и УЗИ обеих молочных желёз для исключения первично-множественного поражения. Пациентки, ранее получавшие лечение по поводу рака молочной железы, требуют особенно тщательного контроля за контрлатеральной молочной железой.

2. При мультицентрическом раке требуется тщательная дооперационная диагностика для выявления множественных опухолевых узлов в молочной железе, включающая маммографию, ультразвуковое исследование, пункционную биопсию с цитологическим исследованием всех образований в молочной железе.

3. Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции при мультицентрическом раке молочной железы могут быть выполнены как при начальных, так и при местно-распространенных стадиях рака молочной железы.

4. При выполнении органосохраняющих операций необходимо срочное цитологическое исследование краев резекции. При обнаружении клеток рака по краю резекции или дополнительных опухолевых узлов в ткани молочной железы объем операции необходимо расширить до подкожной мастэктомии или радикальной мастэктомии.

5. Лечебная тактика при двустороннем синхронном раке молочных желез проводится на основании учета стадии с каждой стороны. При первично-операбельных формах рака с двух сторон возможно проведение хирургического или комбинированного лечения. При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон показано проведение комплексного лечения.

Лечебная тактика при двустороннем метахронном раке строится учетом стадии второго рака и общего состояния больной использованием более агрессивных методов лечения.