Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Лазеротерапия в комплексном лечении пиелонефрита у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

prs ОД

1 3 I3SS

На правах рукописи

ШИПУЛИНА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1996г.

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Н.И.Аверьянова доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Болотова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Егорова доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институ, педиатрии и детской хирургии Минздравпрома Российской Федерации

»Д.Р " ^-¿LA-ÍIO- I ооа г n ■

Защита диссертации состоится 11 1996 г. в / ^ час

на заседании диссертационного совета К 084.09.03 при Пермско]

государственной медицинской академии (614000, г.ГТермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " ^/р " 19%

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.Е.Леонов;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит (ПИ) в отечественных и зарубежных руководствах оценивается как самое частое заболевание почек и как второе по частоте заболевание человека после инфекций дыхательной системы (И.Е.Тареева, 1995), составляя до 70% в структуре заболеваний мочевыделительной системы (МВС) у детей (М.С.Игнатова и Ю.В.Вельтищев, 1989; И.В.Маркова и А.В.Папаян, 1994; В.А.Рогожников с соавт., 1995; Г^еНкоуес, 1993). Проблема поиска новых методов терапии Г1Н связана с его высокой распространенностью, нередко хроническим упорным течением, частыми рецидивами, угрозой раннего развития ХПН. Ведущими направлениями в лечении ПН являются антибактериальная терапия, использование медикаментозных средств, оказывающих противовоспалительное действие, препаратов, улучшающих гемо- и уродинамику мочевых путей и пммуномодуляторов (А.А.Вялкова, 1990; М.С.Игнатова, 1993; А.В.Папаян, 1994; Шо<1а1, 1.\УтЬе^, 1987; Я.Е.ВеЬгтап, У.С.Уат^ап, 1993). Однако, большинство препаратов не оказывают избирательного влияния на почки, часто вызывают неблагоприятное побочное действие, в ряде случаев нефротоксичны (О.Л.Заикина и соавт., 1994; И.Е.Тареева, 1995; А.В.Потапова и соавт., 1995; Т01еп, А.Вог§еа1, 1988). Поэтому представляет интерес изучение возможности применения факторов физической терапии, которые влияют на основные звенья патогенеза ПН и в то же время помогают избежать полипрагмазии и многочисленных побочных эффектов лекарственных препаратов, заменив целый спектр медикаментов, или усиливают влияние базисной терапии (М.С.Игнатова и Ю.Е.Вельтищев, 1989; 1.С.СотЪаНе, 1984).

Создание на основе квантовой электроники оптических квантовых генераторов (лазеров) открыло широкие возможности их применения в медицине. Особенный интерес представляет низкоэнергетическое лазерное излучение (НЛИ) с плотностью потока мощности (ППМ), не вызывающей повреждающего эффекта на ткани, а приводящего к таким физиологическим сдвигам в организме, которые реализуются в конечном счете в различные терапевтические эффекты (Н.Ф.Гамалея, 1972; В.Е.Илларионов,

1992; Ю.П.Пальцев и соавт.. 1992; СЬ.ОпПеп ег а1., 1987; О.Яеёигеаи, 1987).

Экспериментальные и клинические исследования И.А.Утц, 1992, С.Е.Бугловой, 1994, О.Б.Лоран, 1994, показали, что НИИ улучшает микроциркуляцию в почках, стабилизирует проницаемость мембран нефроци-тов, повышает скорость клубочковой фильтрации, оказывает бактери-остатическое влияние на уропатогенную микрофлору, активирует гормональные и иммунологические механизмы, что реализуется в противовоспалительный, аналгезирующий, десенсибилизирующий эффекты и позволяет использовать лазеротерапию (ЛТ) в комплексном лечении уретритов, цисгитов, пиелонефритов и даже ХПН.

Существенным недостатком предложенных, ранее методик ЛТ является инвазивный способ воздействия: трансуретрально через цистоскоп или внутривенное лазерное облучение крови. Высокий риск травматиза-ции и инфицирования ограничивают применение подобных манипуляций в педиатрии. Кроме того, больших, программных работ по применению ЛТ при пиелонефрите у детей в литературе не представлено. Многие аспекты действия НЛИ остаются невыясненными, среди них - влияние лазера на функциональное состояние почек, иммунную систему, активность надпочечников.

Цель исследования.

Изучить эффективность гелий-неонового и полупроводникового лазеров в комплексном лечении острого и обострения хронического пиелонефрита у детей.

Задачи исследования.

1. Разработать методику лазеротерапии пиелонефрита у детей.

2. Оценить влияние гелий-неонового красного и полупроводникового инфракрасного лазеров на клинику и лабораторные показатели при активных формах ПН у детей.

3. Дать характеристику состояния иммунной системы при манифестных формах пиелонефрита у детей и проанализировать влияние на нее лазеротерапии.

4. Исследовать состояние кортикостероидной функции надпочечников при остром и обострении хронического пиелонефрита у детей и влияние на нее НЛИ.

5. Провести сравнительную оценку эффективности лечения ПН гелий-неоновым (Не-Ке) и инфракрасным (ИК) лазерами.

Научная новизна.

В результате проведенного комплексного исследования изучено влияние НЛИ на течение активных форм ПН и научно обосновано применение ЛТ при этом заболевании. Доказано положительное влияние НЛИ на функциональное состояние почек.

Установлены характерные для Пермского региона изменения иммунной системы детей на фоне активного ПН: угнетение клеточного и гуморального звеньев, обусловливающее слабый, гипореактивный ответ на воспаление. Выявлен иммунокоррегирующий эффект лазеротерапии.

Показано, что при высокой степени активности ПН истощается глю-кокортикоидная функция надпочечников. Отмечен стимулирующий эффект ИК-лазера на синтез 17-ОКС.

Впервые показана адекватность применения НЛИ как фактора, влияющего на различные звенья патогенеза ПН у детей. Проведена сравнительная оценка эффективности лазеротерапии и рекомендованы принципы дифференцированного подхода к лечению ПН в зависимости от ведущего клинического синдрома.

Практическая ценность.

Практическому здравоохранению предложен новый метод применения НЛИ. Лазеротерапия позволяет повысить эффективность лечения у больных с длительно текущими, часто рецидивирующими формами хронического пиелонефрита. Этот метод особенно показан пациентам с выраженным болевым и дизурическим синдромами. Лазеротерапия может стать методом выбора у категории больных с низкой эффективностью традиционной терапии, непереносимостью каких-либо антибактериальных препаратов и уросептиков. Применение НЛИ увеличивает скорость достижения лечебного эффекта, нормализует функциональное состояние

почек, сокращает время пребывания больных в стационаре и снижает вероятность рецидивов заболевания.

Положения выносимые на защиту;

1. Применение лазеротерапии в комплексном лечении детей с пиелонефритом оказывает достоверное положительное влияние на динамику клинико-лабораторных показателей заболевания, способствует сокращению сроков лечения и увеличивает продолжительность ремиссии.

2. Лазеротерапия оказывает позитивное влияние на основные звенья иммунитета, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников.

3. В комплексной терапии ПН у детей с успехом могут использоваться гелий-неоновый и инфракрасный лазеры.

Внедрение в практику.

Методика лазеротерапии как способ лечения больных активными формами пиелонефрита внедрена в практику специализированного городского нсфрологического отделения ДКБ №9, нефрологического отделения ОДКБ г. Оренбурга. Результаты выполнения работы нашли отражение в методических рекомендациях, утвержденных ректором ПГМА и начальником Управления здравоохранения при администрации Пермской области; используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, педиатрии ФУВ ПГМА.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на клинической конференции ДКБ №9 (Пермь, 1992), межтерриториальной научно-практической конференции "Немедикаментозные методы лечения" (Пермь, 1993), IX иммунологической конференции ПГМА (Пермь, 1994), на Международном конгрессе по иммунореабилитации (Дагомыс, 1994): III научной конференции Кировского медицинского института "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1994), на заседаниях Проблемной комиссии педиатрического факультета ПГМА (Пермь, 1994 и 1996), на III Международном нефроло-гическом семинаре (Санкт-Петербург, 1995).

Публикации.

По материалам изучаемой темы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 - в международных сборниках. Изданы методические рекомендации для педиатров, нефрологов и физиотерапевтов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 244 отечественных и 131 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицами, 18 рисунками, 3 фотографиями и 3 выписками из историй болезни. Работа выполнена на базе городского неф-рологического отделения ДКЕ №9 г. Перми.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Методика проведения лазеротерапии.

В соответствии с задачами исследования обследовано 106 больных с верифицированным диагнозом ПН в возрасте от 2 до 14 лет, госпитализированных в нефрологическое отделение ДКБ №9 г. Перми (глав, врач -В.В.Минеев, зав. отд. - Л.А.Кичигина). Среди больных преобладали девочки - 98 человек (92.5%). Структуру пиелонефрита определяли в соответствии с классификации! М.Я.Студеникина, 1980.

У 97.2% больных ПН был вторичным и возникал на фоне обструкции и обменных нарушений. Причиной обструкции в 79% случаев был дизэмбриогенез МВС. Дизметаболические нарушения отмечены у 76.4% пациентов. Сочетание обструкции с дизметаболизмом составляет 61.3% всех вторичных форм. Лишь у 3 детей мы не смогли выявить отчетливых причин, способствовавших фиксации патогенной микрофлоры в почках. Первую степень активности ПН диагностировали у 25.5% больных, II - у 34.0%, III - у 40.5% пациентов.

Диагноз пиелонефрита устанавливался на основании комплексного клинического обследования.

У всех детей тщательно собран анамнез, изучена медицинская документация (история развития). Особое внимание обращалось на транзитор-

ные изменения мочевого осадка в прошлом на фоне различных непочечных заболеваний с целью выявления "дебюта" пиелонефрита. Учитывали факторы наследственности, аллергический фон, наличие сопутствующей патологии и хронических очагов инфекции.

При клиническом обследовании больных оценивали выраженность болевого (боли в животе и пояснице, положительный симптом Пастернац-кого) и дизурического синдрома (болезненность мочеиспускания, полла-курия, изменение цвета и прозрачности мочи), а также синдрома интоксикации (повышение температуры, головная боль, снижение аппетита, бледность кожи, обложенность языка).

Для определения активности воспалительного процесса проводили общеклинический и биохимический анализы крови по общепринятым методикам. Для количественной характеристики выраженности лейкоциту -рии, эритроцитурии и протеинурии применяли пробу Нечипоренко в динамике каждые двое суток. Бактериологическое исследование мочи проводилось путем взятия "средней порции" в стерильную посуду при естественном мочеиспускании. Выделение чистых культур и идентификацию микроорганизмов производили по правилам бактериологической техники. Количественное определение микрофлоры в моче проводили методом серийных разведений с последующим высеванием на чашки Петри и подсчетом колоний. Для количественной оценки метаболических нарушений проводили биохимический анализ экскреции уратов, оксалатов и фосфатов в суточном объеме мочи.

Для изучения функционального состояния почек применяли пробу Зимницкого, а также определяли уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Всем детям произведены ультразвуковое исследование МВС и мик-ционная цистография. При необходимости - цистоскопия, экскреторная урография с обязательным исполнение снимка в положении ребенка стоя (на 6 мин от начала внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата) для выявления патологической подвижности почек.

Иммунологический статус оценивали общепринятыми методами согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР под ред. Р.В.Петрова и соавт., 1984: количество лейкоцитов, абсолютное и относительное число лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Е-РОК общих, термостабильных, теофил-линрезистентных, теофшшинчувствительных) по методу M.Jondal, et al., 1972; функционально активных Е-РОК по методу J.Wibran; В-лимфоцитов (М-РОК) по методу S.Gupta, et al., 1976, в модификации А.Н.Чередеева с соавт., 1980. Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini, 1965, с использованием моноспецифических сывороток и стандартов. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) выявляли методом осаждения их в полиэтиленгликоле по V.Haskova в модификации Ю.Гриневич с соавт., 1981. Определение комплемента (СН50) проводили по 50% гемолизу эритроцитов барана по методу Д.В. Белокриницкого, 1987. Фагоцитарную активность лейкоцитов исследовали с культурой эритроцитов барана по И.В. Белокриницкому, 1987. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по способности восстанавливать нитросиний терразолий (НСТ-тест) по методу Stuart в модификации Б.С.Нагоева, 1983. Для количественной оценки HCT- теста использовали методику М.Е.Виксмана с соавт., 1977, определяя абсолютный, относительный показатели и индекс активности нейтрофилов (ПАН). Иммунологические исследования проводили в иммунологическом отделе ЦНИЛ ПГМА (заведующая отделом -ст. науч. сотр. Л.К.Буренкова, ст. лаборант - E.H. Криштофович). Полученные результаты сравнивали с "Нормативными показателями клеточного и гуморального иммунитета у здоровых детей Уральского региона", 1991.

Функциональное состояние коры надпочечников оценивали по содержанию кортикостероидов в суточном объеме мочи. Уровень 17-кетостероидов определяли па реакции с мета-динитробензолом калориметрическим методом по Н.В.Самосудовой и Ж.Ж.Баас. Уровень суммарных 17-оксикортикостероидов в моче определяли по реакции с фенилгид-разином после ферментативного гидролиза по методу Silber et Porter в мо-

дификации Н.А.Юдаева и М.А.Креховой. Исследования проводили в биохимическом отделе ЦНИЛ ПГМА (заведующая отделом - д.м.н. В.М. Аксенова; ст. лаборант - Т.Р.Тюленева).

В зависимости от применяемой лечебной методики все больные были разделены на 3 равнозначные по основным клиническим показателям группы:

1 группа (контрольная) - 41 пациент, получали традиционную уро-септическую терапию, антиоксидант (ретинола ацетат), симптоматические препараты (жаропонижающие, противовоспалительные, спазмолитики);

2 группа (основная) - 32 пациента, наряду с базисной терапией уро-септиками получали курс из 9 ежедневных процедур лазеротерапии аппаратом "ГЕОН";

3 группа (основная) - 33 пациента, в комплекс лечения которых был включен курс из 9 процедур лазерным аппаратом "УЗОР".

По возрасту, половому составу, активности ПН группы были сопоставимы.

Клинические и лабораторные характеристики ПН служили критериями эффективности проводимой терапии. Клинические симптомы оценивали ежедневно, пробу Нечииоренко - через день. Биохимический анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, иммунограмму, суточную экскрецию кортикостероидов с мочой - при поступлении и через 2 недели, когда был закончен курс ЛТ в основных группах.

Статистическая обработка результатов клинических, функциональных и лабораторных исследований проведена на персональном компьютере IBM PC АТ-386 по индивидуально созданной программе с определением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения, (сг), ошибки репрезентативности (± т) и коэффициента корреляции. Относительные величины оценивали методом альтернативного варьирования. Сущность различий в основных группах и в контрольной оценивали с помощью критерия Стыодента (Р) и критерия Пиррсона (х2) для малых выборок и признавали существенной при Р < 0,05. Альтернативный анализ осуществляли при Pt = 0.95 (Д.Сепеглиев, 1969).

Методика лазеротерапии. Учитывая анатомические особенности детского организма (слабое развитие подкожножирового слоя в поясничной области и паранефралыюй клетчатки), высокую чувствительность детей к НЛИ, способность лазерного излучения ближнего инфракрасного участка спектра проникать на 6-7 см в глубину тканей, способность паренхиматозных органов поглощать почти 100% лазерной энергии и желание исключить из терапии инвазивные методы (угроза инфицирования ВГ и ВИЧ, высокая вероятность гравмагизации, болезненность манипуляций), мы разработали собственную методику местного лазерного облучения области проекции почек, надпочечников, паховых сосудов и лимфоузлов.

Для проведения лазеротерапии использовали аппарат "УЗОР" Калужского завода "Электроника" (генерирует импульсное лазерное излучение в ближней инфракрасной области спектра с длиной волны 0,89 мкм и мощностью в импульсе до 7 Вт) и аппарат "ГЕОН" Челябинского НПП "Техник" (красный гелий-неоновый лазер, генерирующий ЛИ в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм и мощностью на выходе 6 мВт).

С помощью световода облучали симметрично по 3 поля над областью проекции почек соответственно Д12 - ЬЗ (верхний полюс почки, нижний полюс и проекция лоханки), область проекции надпочечников и паховые сосуды. Всего - 10 полей. Для усиления эффекта фотосенсибилизации поля помечали красителем красного цвета (жидкость Кастелляни или красный маркер). Учитывая рекомендации биоритмологов, процедуры проводили в утренние часы с 11 до 12 часов.

В качестве антиоксиданта для элиминации продуктов распада вследствие активации метаболизма под влиянием ЛИ и для профилактики "эффекта обострения" после первых процедур лазеротерапии пациентам 2 и 3 групп также назначали ретинола ацетат в возрастных дозировках.

Исходя из основного свойства механизма биологического действия НЛИ - в зависимости от величины плотности потока мощности вызывать различные терапевтические эффекты - основным принципом лазеротерапии избрали варьирование (маневрирование) этой величиной на различных стадиях развития воспаления. В первый период воспаления,

различных стадиях развития воспаления. В первый период воспаления, проявляющийся в нарушении микроциркуляции и метаболизма тканей, развитии застойных явлений, отека, болезненности использовали ППМ порядка 100-200 мВт/см2 (противовоспалительные параметры). Во второй период - разрешения воспаления,- когда наступает преобладание процессов пролиферации и регенерации, для стимуляции этих процессов применяли малые величины ППМ в диапазоне от 0,1 до 100 мВт/см2.

При использовании аппарата "ГЕОН" мы увеличивали диаметр светового пятна по мере снижения остроты процесса, а плотность потока мощности ИЛИ соответственно уменьшалась.

Таблица 1.

Схема лазеротерапии аппаратом "Г ЕОН"

ДНИ лечения диаметр светового пятна (см) 4хб мВт ППМ= - Ш2 (мВт/см2) время воздействия на I поле (сек) ПЭ за 1 сеанс (Дж/см2)

дошк. школ. дошк. школ.

1-3 0.2 190.5 15 30 2.87 5.73

4-5 0.33 70.59 30 60 2.11 4.21

6-7 0.5 30.38 60 90 1.84 2.75

8-9 5 0.31 120 120 0.37 0.37

Курсовая доза облучения составила: для дошкольников - 17,25 Дж/см2, для школьников - 31,85 Дж/см2.

При применении инфракрасного лазера "УЗОР" использована формула расчета поглощенной дозы лазерной энергии:

Лх X Т х [1 - р (?,)]х f X Х0.5

д= -.

БхХ

По мере уменьшения активности пиелонефрита мы снижали частоту генерируемых импульсов.

Таблица 2.

Схема лазеротерапии аппаратом "УЗОР"

Дни лечения частота импульсов (Гц) время воздействия на I поле (сек) ПЭ за 1 сеанс (Дж/см2)

дошк. школ. дошк. школ.

1 -3 1500 32 64 0.92x10 4 1.38х10-4

4-6 600 32 64 0.37х104 0.73х10-4

7-9 300 32 64 0.18х10-4 0.37х10-4

Курсовая доза облучения составила: для дошкольников - 4,41 х10-4 Дж/см2, для школьников - 8,79хЮ-4 Дж/см2.

Во время и после проведения лазеротерапии не выявлено побочных эффектов, которые оказали бы отрицательное влияние на состояние больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Из обследованных детей 36 человек (33.9%) составили больные с острым, впервые дебютировавшим пиелонефритом; 70 (60.1%) - с с обострением хронического пиелонефрита. Длительность заболевания у больных хроническим ПН составила от 0.5 до 10 лет.

У большинства обследуемых детей отягощен преморбидный фон. Особенно высока пораженность кариесом (86.8%) и заболеваниями ЛОР-органов (60.4%), которые могут служить провоцирующими факторами дебюта ПН или его обострения.

При поступлении у больных были выражены характерные для активного ПН проявления: болевой синдром отмечен у 80.8% детей, дизури-ческий - у 43.4%, пастозность век - у 31. Г/о, проявления синдрома интоксикации - у всех детей.

По данным пробы Нечипоренко лейкоцитурия выявлена у 95,3% (причем у 2/3 она была выраженной и составляла более 10-7мл), эритроци-турия - у 58,5%), протеинурия - у 33,9%, но она всегда была незначительной и не превышала 1%о. Бактериологическое исследование мочи обнаружило

истинную бактериурию у 79,4% больных. Чаще всего из мочи выделялась кишечная палочка (71,2%).

В качестве критериев активности воспаления рассматривали показатели общего и биохимического анализов крови. В гемограмме явления лейкоцитоза отмечены у 26,4% больных, нейтрофилез - у 33,02%, палочко-ядерный сдвнг - у 56,6%, ускоренная СОЭ - у 91,5%. По данным биохимического анализа крови у 80,9% пациентов наблюдалась диспротеинемия (в основном за счет повышения ш и аг-глобулинов), у 63,2% - повышение се-ромукоида, у 55,3% - СРВ.

По данным пробы Зимницкого снижение концентрационной функции почек выявили у 28,9%, нарушение циркадного ритма мочеотделения -у 59,6% больных, что свидетельствует о наличии парциального нарушения функции почек более чем у половины больных при поступлении в стационар. Содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови было незначительно повышенным только у 3 пациентов, у большинства же больных (97,2%) находилось в пределах нормы.

По результатам иммунологического обследования лимфопения выявлена у 34,5% больных. При этом угнетение Т-клеточного звена отмечалось у 58,6% в основном за счет теофиллинчувствительной фракции. Признаком нестабильности клеточного иммунитета явилось также снижение количества Т-активных лимфоцитов у 72,2% и параллельное нарастание термостабильных клеток у 29,0%. Состояние гуморального иммунитета характеризовалось снижением числа В-лимфоцитов и уровня ИГ О у каждого пятого пациента. При этом наблюдалось повышение ИГ М у 25,4% и ЦИК у 84,8%. При оценке неспецифической резистентности у 51,9% больных выявлено увеличение фагоцитарного показателя (ФП) с одновременным повышением поглотительной функции фагоцитов (ФИ) у 2/3 пациентов, но снижением переваривающей (ФЧ) у 93,1%. Показатели спонтанного НСТ-теста у 97,4% больных в 4-5 раз превышали норму.

При сравнении клинического материала и показателей иммунограмм выявлена взаимосвязь изменения иммунологического статуса и степени активности пиелонефрита. Начальная лимфопения с угнетением Т- и В-

клеточного звеньев определяет слабый иммунный ответ и гипореактивное течение заболевания. Достаточное количество Т- и В-лимфоцитов обеспечивает адекватный иммунный ответ и яркую, манифестную клинику пиелонефрита.

Изучение суточной экскреции кортикостероидов с мочой выявило снижение глюкокортикоидной функции надпочечников у 40% детей. Истощение активности этой функции было тем выраженнее, чем выше активность воспаления.

ДИНАМИКА КЛИЮТКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

Проведенные исследования и полученные данные свидетельствуют о том, что лазеротерапия оказываег благоприятное терапевтическое действие на клинические и лабораторные симптомы активного пиелонефрита.

Под действием низкоэнергетического лазерного излучения в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе, купировался болевой синдром (боли в животе и пояснице, "+" симптом Пастернацкого). Особенно эффективным в этом плане следует признать воздействие инфракрасным НЛИ: в группе детей, получавших лазеротерапию аппаратом "УЗОР", у 100% больных боли в животе и пояснице исчезли через 4 дня от начата лечения (р < 0.001), тогда как в контрольной группе - в среднем на 8.1±1.1 день. Проявления дизурического синдрома в основных группах купировались на 1,5 - 2 дня раньше, чем в контрольной (р < 0.05); в группе "ГЕОН" - на 3.4±0.4 день, в контрольной - на 4.910.5 день. При этом эффект Не-Ме лазера был выражен сильнее, чем инфракрасного.

Сравнивая сроки исчезновения пастозности век, мы выявили, что в контрольной группе этот симптом сохранялся в среднем 10.4 ± 0,5 дней, тогда как в основных группах исчезал значительно быстрее во 2 группе -на 4,4 ± 0,5, день, в 3 группе - на 3,9 ± 0,4 день (р < 0,05).

Клинические проявления синдрома интоксикации в основных группах также исчезли быстрее, чем в контрольной: на 2,5 - 3 дня раньше, нор-

I. Чп.п'ыпп г»ш/фом:

(io.ni к жшине

"(МП ]) ЛОЛСННЖ'

"+"с. Ласкрнаиком» М. Днп)>1Иескнйс»ы1др(1Ч:

('|С).КЧЖ )1/Н»С МО'К'ИСТП скаипс по.члаки) рмя ШфМЗ.нияцмя )Шеп> мочи нормалта«шя прозрпчиосш мочи

III. ПйСТО'МШСП»

IV. Синдром интоксикации;]

нормцлнлшин Г нормализация анисппа rtuoiiHati6o.il. (т.игАенносп. яплка бледное гь кожи

01 гр (контроле.)

□ 2 гр (ГЕОН)

□ Згр(УЗОР)

УП,7

П.'фШШ*} 21,5

" I 20

Рис. I. Сроки нормализации клинических симптомов

мализовалась температура, на 2-2,5, дня - головная боль, в 2-3 раза быстрее восстановился аппетит (р < 0,05). Обложенность языка у большинства пациентов контрольной группы сохранялась более двух недель (17.1 ±1.5 дня). В группах детей, получавших лазеротерапию, язык очистился в 2-3 раза быстрее: во 2 группе - на 8,1 ± 0.8 день, в 3 группе - на 6,3 ± 0,6 день (р < 0,01). Из симптомов интоксикации дольше всего сохранялась бледность кожных покровов. У пациентов 1 группы она исчезла к концу 3-ей недели. У подавляющего большинства больных, в схему лечения которых был включен курс ЛТ, восстановление физиологической окраски кожи отмечено уже на второй неделе от начала лечения: во 2 группе - на 12,7 ± 0,95 день, в 3 группе - на 11,5 ± 1,1 день(р < 0,01).

Таким образом, по клиническим данным эффект гелий-неонового и инфракрасного лазера сопоставим. Тот и другой вид излучения дает высокое лечебное действие. Следует отдельно выделить высокий аналгезирую-щий эффект инфракрасного НЛИ, выраженный сильнее, чем при применении ГНЛ (р<0.05). В то же время излучение гелий-неонового лазера быстрее купирует явления дизурии (р<0.05).

О выраженном противовоспалительном эффекте лазеротерапии свидетельствует более значимая положительная динамика лабораторных показателей в обеих основных группах по сравнению с контрольной.

По результатам пробы Нечипоренко в группе детей, получавших традиционную терапию, лейкоцитурия и эритроцитурия исчезли в среднем к концу 3-ей недели: на 22,6 ± 1,6 и на 21,5 ± 1,9 день соответственно. Тогда как в основных группах это происходило на 7-10 дней раньше. Так, в группе детей, в комплекс лечения которых был включен гелий-неоновый лазер, количество лейкоцитов в пробе Нечипоренко нормализовалось в среднем на 12,6 ± 1,1 день, эритроцитов - на 9,6 ± 1,3 день (р < 0,01). В группе УЗОР - на 15,7 ± 1,2 и 13,7 ± 1,3 дни соответственно (р < 0,001). Необходимо отметить более раннюю нормализацию показателей в группе ГЕОН по сравнению с УЗОРом (р < 0,05). Исследование периферической крови подтверждает противовоспалительный эффект лазеротерапии. В группе детей, получавших лечение ГЕОНом, СОЭ нормализовалась на 4,5

ИрпГт Нечшюрспко:

.К'ПКОШПЛрНЯ

)рП1р0ИН1)рш1

¿с

12,6

Ш>

: ............ггу* 1 ^ ' * ■( <

9,6 Л— 7\ \

, Ьз,7 !

11|)<ИСШ1ур1!Я

ОЛК: - лейкоципн

О 1 ц> (кошрол1.> 1 О 2 I р (П"( >11)

СО)

-—'-Ц......... " " 4 ' - ''"уя" ' ' " ^ г 4 Л?-»*

.....!.......

^ 16,8 !

422,7

Рис.2. Сроки нормализации лабораторных показателей

дня раньше (18,03 ± 0.7), в 3 группе - на 6 дней раньше (16,8 ± 0,8), чем в контрольной (22,7 ± 0,95). Динамика нормализации клинических и лабораторных симптомов представлена на рисунках 1 и 2.

Сопоставление показателей биохимического анализа крови, характеризующих активность воспаления при поступлении и через 2 недели от начала терапии, также свидетельствует в пользу преимуществ лазеротерапии. К концу второй недели диспротеинемия сохранялась еще у 2/3 больных (72,0%) контрольной группы, у половины (58,3%) детей, в комплекс лечения которых включен курс ГНЛ, и лишь у 20% пациентов 3 группы. С-реактивный блок остался положительным у 14,7% больных контрольной группы, только у 1 ребенка 2 группы, а в 3 группе у всех стал отрицательным (р < 0,01). В группе больных, получавших в комплексной терапии облучение ИК лазером "УЗОР", уровень серомукоида снизился в 2 раза по сравнению с исходным (17,7 ± 0,9) и сохранялся повышенным только у каждого десятого (р < 0,001). Тогда как в контрольной группе он сохранялся повышенным у 26,5% и составил в среднем 19,7 ± 1,1 ед.

Таким образом, динамика показателей пробы Нечипореико, гемограммы и биохимического анализа крови свидетельствует о мощном противовоспалительном действии низкоэнергетического лазерного излучения, что отражается в результате на общем состоянии больных и объясняет более быструю нормализацию всех клинических симптомов.

Сравнительный анализ показателей иммунограмм в динамике выявил иммунокоррегирующий эффект НЛИ, который ранее был описан рядом авторов в эксперименте (А.М.Борисова и соавт., 1992; Т.В.Иваненко и соавт., 1990; Р.Уие е1 а!., 1987) и клинике (Е.В.Борзов, 1990; И.М.Короч-кин и соавт., 1990; Л.А.Мозговая и соавт., 1993; Л.А.КЛешкоЛ, ег а1., 1983).

По результатам наших исследований низкоэнергетическое лазерное излучение оказывает положительное влияние на все звенья иммунитета при активных формах пиелонефрита у детей. Более эффективным в этом плане представляется действие красного гелий-неонового лазера (2 группа), при использовании которого быстрее исчезали начальная лейко- и лимфопения, обусловливавшие слабый, гипореактивный ответ на воспале-

ние (Р1Р2 < 0.05). Выявлено стимулирующее влияние ГНЛ на иммуноком-петентные клетки, что подтверждено достоверным нарастанием Е-РОК в 1,2 раза, их субпопуляций в 1,5 раза и активных Т-лимфоцитов в 1,3 раза. Иммуностимулирующее влияние инфракрасного НЛИ менее выражено, чем ГНЛ, но превосходит результаты традиционной уросептической терапии.

Анализ индивидуальных данных свидетельствует о том, что более значительное увеличение выражено у детей, имевших исходно более низкие показатели. Если уровень лимфоцитов и их субпопуляций был повышен, то после лазерного облучения показатели снижались и стремились к норме, что клинически подтверждает иммуномодулирующий эффект НЛИ, ранее выявленный в эксперименте.

При оценке влияния НЛИ на гуморальное звено иммунитета выявлена стимуляция Ем-РОК и тенденция к нормализации уровня иммуноглобулинов. Со стороны факторов естественной резистентности отмечена дальнейшая стимуляция показателей ФАЛ. При этом более значимые результаты вновь получены в группе детей, получавших курс Не-Ке лазера.

Результаты традиционной уросептической терапии были менее успешны: лейкопения и лимфопения сохранились без динамики, а у отдельных больных даже усилились. Отмечено дальнейшее угнетение клеточного звена, проявляющееся в снижении Е-РОК в 1,2 раза по сравнению с исходным показателем, и их субпопуляций (Етфр-РОК в 1,3 раза, Етфч-РОК - в 1.1 раза). При этом возросло количество низкодифференцирован-ных термостабильных и 0-клеток. Абсолютное и относительное число Ем-РОК сократилось в 1,5 раза. При оценке факторов естественной резистентности выявлена тенденция к снижению всех показателей ФАЛ относительно данных при поступлении.

Нам представляется, что такая депрессия всех звеньев иммунитета обусловлена длительным присутствием циркулирующих антигенов и токсическим влиянием антибактериальных препаратов на биологические функции клеток. Включение в схему лечения лазеротерапии снижает, а в

ряде случаев нейтрализует нммуносупрессивный эффект антибиотиков и восстанавливает адекватный иммунный ответ.

Связывая иммунокоррегирукицее и противовоспалительное действие ЛТ с усилением глюкокортикоидной активности коры надпочечников, мы установили, что у 85% больных, получивших курс лечения ИК-лазером, происходит нормализация исходно сниженного содержания 17-ОКС в суточном объеме мочи (Р< 0,01), тогда как в контрольной группе уровень глюкокортикоидов оставался сниженным более, чем у половины (60%) пациентов. Наши результаты подтверждают экспериментальные исследования О.В.Молоткова и соавт., 1993.

Как свидетельствуют полученные данные включение в комплексную терапию курса лазерного облучения оказало выраженное позитивное влияние на функциональное состояние почек у больных пиелонефритом в активную фазу. Результаты пробы Зимницкого свидетельствуют, что количество детей с никтурией уменьшилось после курса ЛТ в 2,4 раза в группе ГЕОН ив 1,6 раза в группе УЗОР, в то время, как в контрольной группе достоверного уменьшения не произошло. Концентрационная функция почек восстановилась у всех больных, получивших курс ИК-лазера, и у 89,3% детей группы ГЕОН (Р < 0,0). При этом в контрольной группе количество больных с гипо- и изостенурией увеличилось в 3,4 раза по сравнению с исходными показателями.

По нашему мнению, улучшение функционального состояния почек связано не только с улучшением регионарной циркуляции и повышением клубочковой фильтрации под влиянием ПЛИ, но и с мощным противовоспалительным эффектом лазера на фоне активации гормональных и им-мунорегуляторных механизмов.

При сравнительной оценке влияния НЛИ (красного, с длиной волны 0.632 мкм и ближнего инфракрасного, с длиной волны 0.89 мкм) выявлен достоверно более выражденный аналгезирующий эффект ИК-лазера у детей с болевым синдромом, и его способность стимулировать глюкокорти-коидную функцию надпочечников. В то же время излучение ГНЛ быстрее купирует дизурические явления и обладает более выраженным иммуномо-

Аудирующим влиянием на все звенья иммунитета при активных формах ПН у детей. Побочных эффектов и осложнений лазеротерапии не выявлено.

Изучение отдаленных результатов лечения у 86 больных в течение 6 -30 месяцев после выписки из стационара еще раз подтвердило преимущества лазеротерапии. Наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения выявлены в группе больных, получивших курс лечения ИК-лазером УЗОР. В течение первых шести месяцев обострение пиелонефрита выявлено у 16.7% больных контрольной группы, только у одного ребенка группы ГЕОН (4.2%), а в группе УЗОР у всех пациентов сохранялись положительные результаты терапии (р < 0.01 - 0.05). К концу 30 месяца наблюдения уже 40%о больных контрольной группы имели в анамнезе рецидив пиелонефрита, тогда как в основных группах этот показатель был ниже: во 2 группе - 30%, в 3 группе - 23.1%. Эффективность лечения ПН по отдаленным результатам представлены на рисунке 3.

Рис.3. Эффективность лечения ПН в исследуемых группах по отдаленным

результатам

На основании полученных данных можно сделать вывод о выраженном и пролонгированном противовоспалительном действии низкоэнергетического лазерного излучения, которое обеспечено стимуляцией органного кровотока, улучшением функционального состояния почек, коррекцией иммунологических нарушений и повышением неспецифической резистентности организма. Полученные нами результаты, характеризующие эффективность, не уступают результатам, описанным авторами ранее предложенных инвазивных методик трансуретральной и внутривенной лазеротерапии, и превосходят традиционный способ лечения, дополняя антибактериальный эффект и заменяя целый спектр патогенетических препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Включение разработанной нами методики использования НЛИ в комплексной терапии ПН оказывает достоверный лечебный эффект, заключающийся в более раннем купировании клинических проявления заболевания, уменьшении сроков активности воспалительного процесса, улучшении функционального состояния почек. Побочных эффектов и осложнений ЛТ не выявлено. Позитивный эффект сочеганной терапии подтверждается анализом отдаленных результатов лечения.

2. Инфракрасное НЛИ с длиной волны 0.89 мкм обладает достоверно более выраженным аналгезирующим эффектом. Излучение ГНЛ с длиной волны 0.632 мкм достоверно быстрее купирует явления дизурии. Сроки нормализации лабораторных показателей, характеризующих активность воспаления, сопоставимы при использовании обоих видов лазеров и достоверно меньше, чем при традиционном способе лечения.

3. Использование обоих видов НЛИ у больных манифестными формами пиелонефрита оказывает иммунокоррегирующее действие: устраняет дефицит Т-клеточного жена, повышает уровень субпопуляций, улучшает функциональное состояние В-лимфоцитов и гуморальный иммунитет, стимулирует фагоцитоз. Несколько эффективнее в этом плане действие гелий-неонового лазера. Нарастание показаний клеточного звена иммуните-

та наиболее выражено у детей, имевших исходно более низкие показатели. Традиционная уросептическая терапия способствует дальнейшему снижению иммунологической реактивности организма.

4. В терапевтическом действии НЛИ ближней инфракрасной области спектра имеет значение его коррегирующее влияние на глюкокортикоид-ную функцию надпочечников, о чем свидетельствует стимуляция исходно угнетенного уровня 17-ОКС при высокой степени активности пиелонефрита.

5. Влияние лазеротерапии на основные патологические звенья активного пиелонефрита позволяет отнести метод к патогенетически обоснованному воздействию и рекомендовать его для лечения больных ПН с различными степенями активности воспалительного процесса, в том числе часго рецидивирующих форм. Курсовая программа применения НЛИ в комплексной терапии пиелонефрита увеличивает эффективность лечения, уменьшает время достижения клинического эффекта, сокращает объем медикаментозной терапии, ведет к уменьшению сроков госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуемая нами схема применения лазеротерапии в комплексном лечении ПН у детей может рассматриваться как один из эффективных методов немедикаментозной терапии, в том числе при частых обострениях заболевания и низкой эффективности традиционного уросепти-ческого лечения.

2. Сочетанное применение инфракрасного полупроводникового лазерного аппарата УЗОР рекомендуется для лечения больных с выраженным болевым синдромом. Красный гелий-неоновый лазер ГЕОН эффективно купирует дизурический синдром у больных с клиническими проявлениями цистита.

3. Больным с исходно сниженными показателями клеточного и гуморального иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности целесообразно применять лазеротерапию, в первую очередь гелий-неоновым лазером.

4. Для оценки контроля эффективности применения лазеротерапии у больных пиелонефритом рекомендуется использовать клинико-лаборатор-ные показатели воспалительной реакции и функционального состояния почек.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ITO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Софронова Л.В., Аверьянова Н.И., Шипулина И.А. Дизметаболи-ческие нефропатии удетей//МРЖ. -1988. -№6. -Разд.У. -Публ. № 1468.

2. Шипулина H.A., Аверьянова Н.И. Применение лазерной терапии для снятия болевого синдрома у детей с гастродуоденальной патологией// Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез. докл. I Всерос. конф. -М., 1991. -С.128.

3. Аверьянова Н.И., Шипулина И.А. Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на клииику и лабораторные показатели при хроническом пиелонефрите// Немедикаментозные методы лечения: Мат. науч,-практ. конф. -Пермь, 1993. -4.II. -С.32-33.

4. Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Перминова И.В. Влияние лазеротерапии на показатели иммунограммы при обострении хронического пиелонефрита у детей// Немедикаментозные методы лечения: Мат. конф. -Пермь, 1993. -4.II. -С.33-35.

5. Шипулина И.А., Аверьянова Н.И., Буренкова Л.К., Перминова И.В. НСТ-тест при обострении хронического пиелонефрита у детей и влияние на него излучения гелий-неонового лазера// Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии: Мат. 3-й науч. конф. -Киров, 1994. -С.281-282.

6. Шипулина И.А., Аверьянова Н.И. Лазеротерапия в педиатрии. Лазер в лечении пиелонефритов у детей// Информационное письмо. -Пермь, 1994. -16с.

7. Шипулина И.А., Аверьянова Н.И. Гелий-исоновый и полупроводниковый лазеры в комплексном лечении пиелонефрита у детей// Нефроло-гический семинар - 95: Сб. науч. тр. -С.-Петербург, 1995. -С. 148-149.

8. Шипулина И.А., Болотова М.Ф., Аксенова В.М., Тюленева Т.Р. Кортикостероидная функция надпочечников при манифестных формах пиелонефрита у детей// Деп. в ГЦНБ за № Д-24734 от 25.07.1995.

9. Шипулина И. А. Состояниекортикоидной функции надпочечников и влияние лазеротерапии на нее при манифестных формах пиелонефрита у детей// Пермский медицинский журнал. -1995. -№3. -С.50-52.

10. Averyanova N.I., Shipulina I.A. The immunogramme during the acute attack of chronic pyelonephritis in children and HNLR effect on its indices// International Journal of Immunorehabilitation: Abstracts of the I International Congress on Immunorehabilitation. -Dagomys, 1994. -Nl. -P.42.

11. Shipulina I.A., Averyanova N.I. The effect of helium-neon laser application on the phagocyte functional activity in children with acute attack of chronic pyelonephritis. -Dagomys, 1994. -Nl. -P.322.

11. Averyanova N.I., Shipulina I.A., Rudavina T. Health of children inhabiting ecologically infavourable region and their rehabilitation// The 1995 International Co-Conference on Environmental Pollution (ICEP'95) and Neuroimmuno Interactions and Enviroument (ICONE'95). -St.-Petersbourg,

1995. -P.92.

12. Шипулина И.А. Клинико-иммунологическая характеристика обострения хронического пиелонефрита у детей// Научная сессия 1996г. Пермской государственной медицинской академии: Тез. докл. -Пермь,

1996. -С.259.

Редакция "Пермского медицинского журнала"

Тираж 100 экз.