Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазерная торакоскопическая коагуляция булл и лазерный плевродез при спонтанном пневмотораксе (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи

МАКАРОВ Олег Геннадьевич

ЛАЗЕРНАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ БУЛЛ И ЛАЗЕРНЫЙ ПЛЕВРОДЕЗ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

* (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1992

Работа выполнена в Омском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени М.И. Калинина.

Научный руководитель - аасл. деятель науки РСССР,

доктор медицинских наук,

профессор Кабанов Азарй

Николаевич

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, .

профессор Мезенцев Григорий

Дмитриевич.

кандидат медицинских науи, ЁочарнйкоВ Евгений Семенович

Ведущее учреждение - ВсеаоюЭныЗ научно-исследовательский институт пульмонологии ИЗ СССР

гея * "

Защита диссертации состоится 199 2. г. в 14 чаоов на заседании специализированного совета Д. 084.30.01 при Оысксм,государотьейном ордена Трудового Красного Знамени 1&Дицинской Институте имени М.И. Калинина по адресу; 644099, г.Омск, ул. Яенйна, 12,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института (г.Омск, ул. Ленина* 12).

/

Автореферат разослан п£2-п 199,?. г.

Ученый секретарь специализированного совета

Доцент ШАКСШ Иван Тюсоно- ; вич

I

I

" I

I

..-и; ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОта ■

Актуально?^ проблема,, Спонтанный пневмоторакс в настоящоэ врвкя представляет серьезную проблему, ч. о обусловлено нарастанием его частоты й порааениеы ляд молодого, наиболее трудоспособного зозрзота /В.И.Кухош с соавт., 1983; Л.Н.Кабанов о ссаВт., 1285; С.Д.Кочоров, 1966; В.Г. Дршан, 1067; А.Л.Вшпнэвекпй с соавт., 1288; В,А,Борисов, 1988; Т.Г-.-а ^ а1. , 1975; О.МагНгпа е* а1. 1Э60;

, 1981 /.

ОенсшмсЗ причиной спснганного пневмоторакса является йуллозная вг^язева лзгн^х. Литературные дашшз свадвтель-стгувт, что буд.таснал обусловленность пневмоторакса ЕЧЯЭ-лявгся з 78,2 - $5% случае а /В.А.Смоляр с ссавт., 1976; З.Ф.КалШ?дзй с осавт., 1980; В.С,Шапдш о ооавж., 1984; й.К,Парчу,ч,- 1984; А.А.Бгшнавргий о соавт., 1588; а.Л.Нк-кодадзз. 13381 Л.А.И^гаа й , 1980; ».авНоП в* а1.

1-Оог58Мвшша подход к дочзяюэ буллозпог! вкфпввмч легких ¡требует гзиользовяния органссберагащах вмешательств о' сочраа«назй ^адаоффзгдавй легочной ткани а проадворе-цздагшда авровраадяйи. Однако, консервативные штоды лачанна йдсятаккого анзЕмоторзксз, ислючшкааэ а себя пунк-цаонкнЗ, драаирзва^аз лловральноЗ подоста, введение хеки- ; Ческах раадраяЕТЭдеЗ, ярактач-зскн на аданит ла частоту ре-щщяроз'' я таят'в сейо опасность разплтгя гнойных осло:шо-рйЙ'/^,И»Еабячвэ в ссзат,? 1931;'Г.Л.Пикаладээ, 1983; ' ' ; , 19801 0,Н1оЬе1 , 1982} ;

ПЛеаЗеп а1. . К83; р.СегЪег . ,1985/. Широкое > црягзнвяив опоратавныл методов леченая ограничено из-за опасности лровотзчекзз во вреыя операции а в раннем пос-леоперацаопнс« парйодэ, вследствив параэтальной плепрэкто- . мни. В ностоякеэ зрэьй'цзлнй ряд пришшлиалышх вопросов хирургии спонтанного пневмоторакса не нашли своего страже-нля в советской и °арубелшо;1 литературо. Таи не разработаны оптимальные криторй.и сроков оперативного лечения, оо:.о- , ма вмешательств.

Недостатки существующих методов лечения спонтат ^го

; пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких стимулируют - ! развитие "малой" - эндоскопической хирургии. Торакоскопи- | ческие методики позволяют сочетать в себе безопасность | для больного, высокую диагностическую ценность к выражен- | !шй лечебный эффект /Б.М.ЗВук, 1968} В.А.Смоляр о соавт., I 1982; В.А.Дашиев, 19В4; Р.Г.Гаинов, 1984; В.Н.ПеропалЮЩй, I 1986; О.М.Авилова о соавт«, 1986; Е.А.Вагнер о соавт*, ! 1985; А.А.Кабанов, 1969; А. Затяг , 1965; .КЗ«*-- | егаиза еЬ а1. , 1974; У.Твквш» . 1970/» !

Новые возможности в лечении буллаэной омфИземы, ослоа-, пенной пневмотораксом открываются в связи о применением | высокоэнергетических лазерных установок. Гемо- и аэростаз, 1 выраженный коагулирующий и стерилизующий аффект, локальность воздействия - основные преимущества лазерного излучения.

Все вышеизложенное дает основание считать* что использование лазерного излучения при торакоскопии Позволит вна- : чнтельно улучшить результаты лечеййя погнанного пневмоторакса.

Цель рабдтц. Целью работы является разработка новых ! эффективных методов торакоскопичеокой лазерной коагуляция булл и лазерного плевродеза при буллезной э^пгемэ легких, осложнонной спонтанным пневмотораксом; изучение изменений« , которые претерпевает буллезнб иалененная легочная ткань; уточнение оптимальных параметров Излучения для надежной герметизации плевролегочных дефектов, облитерации булл а формирования плевродеза.

Ссирввд задачи ИО<?ДЭДРЗУЙВЯ>

1. Разработка методик торакоскопичеокой лазерной коагуляции булл и лазерного плевродеза, подбор оптимальных параметров лазерного воздействия на созданных Моделях булле зной эмфиземы в эксперименте.

2. Изучение эффективности и безопасности предложенных. методов на основе патоморфологических, радиологических и физических методов исследования.

3. Обоснование показаний к применению торакоскопичеокой лазерной коагуляции вулл и лазерного плевродеза в лече-

1 нпа больных со споитагашм пневмотораксом я внедрение иото-дов в клннячеокув практику,

4. йзучениа торакоскопаческой картины у (Зольных со спонтанный пнеркотораисои на фона булла зной эмфиземы.

б. Сравнительная оценка еффективностн предложенных методов с методикой драннрованая плевральное полости после торакоскопии. |

6. изучение кэпосродстващшх а отдаленных результатов ' леченая,

НШ|М,ШШШ. Разработок доступный для специализированных учревдэний» вдооковффектавный в безопасный метод торакоокопичесвой лазерной коагуляции булл а париетальной дяеврн ври леченая спонтанного пневмоторакса на фено бул- ; лезной о;ф«зеьш. Определены оцтииажьныв параметры лазерного воздействия, поэволдацив устранять плевро-лего^ао сообщение, сопутствующие буллезннэ образования н при необходимости сформировать одавродва. Доказано, что воздайстаиа |

- лазарюм рдяучеиием о кодаостью 200-300 вт/см^ а экопоэв- ; цяей 3-4 ое^см^ приводит к полной обдцтзрацяи булл, про-тенавдзй но типу альтератавяого воопалвняя, при достаточ- '

- ной ыохапгческой прочности струпа.

Применение разработанных методов торакоскопичаской | лазерной коагуляции булл и лазерного плэ вроде за при спонтанном пневмотораксе позволило в несколько раз сократить коли-1 чество торакотсмЕЙ, значительно уменьшить количество реци- ' дивов эабал<звз?;ня и сроки лечения. Предложенные методы | внедрены в практику пульмонологического центра г.Омска. !

Дпрдбаляв работы. Основные материала работы представлены на: !

1. Республиканской научной конференции по пульмоноло- ! гии /Алш-Ата, 1989/. |

2. Научно-практпческой конференции врачей пульмоноло- ■ гов Сибири и Дальнего Востока /Барнаул, 1989/. I

3. Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов /Звенигород, 1989/.

4. XII пленуме правления Всесоюзного общества хирургов '

и У съездэ хирургов Казахстана /Алма-Ата, 1990/. .

5. I Всесоюзном конгрессе по заболеваниям органов дыхания /Киев, 1990/.

6. Международном конгрессе по сердечно-сосудистой и грудной хирургии /Рига, 1990/.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и суруктура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 листах машинописного текста а состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она документирована 30 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит 218 наименований, из них 128 работ отечественных и 90 зарубежных авторов.

Положения. выносимые на защиту.

1. Торакоскопическая лазерная коагуляция булл (ТЛКБ) может применяться при лекальных формах буллезной эмфиземы, осложненной спонтанным пневмотораксом, а также при генерализованных формах в случаях четко определяемого плевро-ле-гочного сообщения.

2. Торакоскопический лазерных плевродез являемся катодом .выбора при рецидивирующем течении спонтанного йнавгго-торакса.

3. Разработанное методы способствуют быстрой ликвидации пневмоторакса, не прибегая к торацотоглии, способствуют сокращению сроков лечения и уменьшению количества редйда-вов заболевания. Особенно предпочтительно драыбНекке Утих методов у лиц пожилого и старческого возраста,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала щ методы исследования.

Экспериментальное исследование. Эксперкмеитальйая часть работы проведена на 48 взрослых беспородных собаках обоего пола. Начальным этапом являлось создание модели буллезной эмфиземы легких. Нами использован метод временной частичной окклюзии бронха, приводящий к повышению давления в дистальных отделах бронхиального дерева и вызывающий бул-лезную трансформацию окклюзированной части легкого.'Этот

' метод заключается во введении поролонового обтуратора с цилиндрической фистулой для сброса воздуха в бронх правой диафрогмальной доли (при ригидной бронхоскопии). За счет фистулы просвет бронха уменьшали до 20-30$ от первоначального. Через 3-6 месяцев переходили н следующему этапу исследований. Удаляли обтуратор, а затем накладывали искусст-1 венный пневмоторакс и производили торакоцентез, Визуально определяемые образования в окклюзируемой дола обнаружены у 39 животных. Остальные животные исключены из эксперимен- , та. |

В проекции наибольшего скопления булл выполняли тора- ! конентез специально изготовленным удлиненным троакаром, ; имеющим съемный переходник, для соединения о концевой час- . тыэ светопровода лазерного аппарата. Спонтанный пневмото- ! раке моделировали путем рассечения наиболее крупной вонти- 1 лируемой буллы до появления выраженной аэрации чероз ~з- I фект. Экспериментальные нивотнне разделены на 2 группы для

- определения оптимальных параметров лазерного воздействия. Так, животным I группы /21/ енполшши лазерную коагуляцию плесро-легочного дефекта и булл при удельной мощности

- 200-3СО ет/с;/* , а остальным 18 животным второй группы -600-700 вт/см2. Относитэльно постоянной величиной оставляли время воздействия на единицу площади /3-4 сэк/ем2/ а ■ диаметр лазерного пятна /5-6 В качестве источника лазерного излучения использовала серийную углекислоту лазерную установку "Ро'ишха-1", генерирующую в инфракрасной ; области спектра с длиной волны 10,5 мкм. В первую очередь коагулировали - "причинную" буллу, затем сопутствующие бул-лэзные образования. Коагуляцию осуществлял": в прерывистом режиме, на апное. 9 собакам первой группы дополнительно произвели лазерную коагуляцию доступных участков париетальной плевры. Воздействовали из париетальную плевру с мощностью 80 вт/см2 и экспозицией 2-3 сак/сел", до появления участков деструкции а виде потери специфического блеска и появления белесоватых пятэн.

Используя лазерное излучение наблюдали коагуляцию плев--ро-легочного дефекта и б?лл, которые покрывались струпом.

! Герметичность которого подтверждалась отсутствием аарации | ; при гипервентилнции легкого. Торакоскопию заканчивали дре- | нированием плевральной полости силиконовой трубкой Я ак- | тивной аспирацией воздуха из плевральной полости. Расправ- I ление легких контролировали рентгенологичеоки. |

В дальнейшем эксперимантальные модели использовались ' для изучения механизмов трансформации булл, капиллярного ; кровотока в легких, надежности лазерной герметизации и ! процессов происходящих в плевральной полости. |

Для определения надежности герметизации у 16 вкопери- ! ментальных животных проведены 2серии опытов по пневмопрас- | сии. Исследование производили в первые и третьи сутки после ТЖБ, т.е. в сроки возникновения коагуляционного струпа и возможного снижения его механической прочности. | Полученные результаты в обеих группах сравнивали между ! собой.

Для изучения капиллярного кровотока я регионарной ' микроциркуляции в легких 4 животным каждой группы выполни- ' -ли пульмосцинтиграфию. Данное исследование проводили в ис- ! ходном состоянии, поело удаления обтуратора, в первые и ' седьмые сутки после ТДКБ. В качестве радиоизотопного препарата использовали МАА йод131 в дозе 2-3 МБк.

Морфологические исследования проведены у 15 животных обеих групп в сроки от I суток до года после лазерной коа- ; гуляции булл и лазерного плевродева. Изучали коагуляцион-ный струп, глубину зоны некроза, сроки замещения струпа соединительной тканью и ее созревания, Механизм заживления лазерной раны, распространенность и выраженность плевраль- . них сращений.

Клинические наблюдения. В клинике с 1984 по 1990 год торакоскопия Производилась 166 пациентам о буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. Из них мужчин было 141 /84,9^, женщин - 25 /1Ъ,\У. Средний возраст больных составил 36,3 года. Правосторонний пневмоторакс наблюдался в 98 /59$/ случаев, левосторонний в 68 /41$/. Спадение легкого до 30$ объема гемиторакса обнаруже- ' но у 43 /25,9%/ больных, до 70% - у 46 /21,1%/ и полное

спадение - у 77 /46,А%/ больных. Напряженный пневмоторакс имел место у 14 /8,4?/ пациентов. Первичный пневмоторакс выявлен у 130 /78,4^ больных, рецидивирующий - у 36 /21,6%/. Сроки о момента заболевания до поступления в стационар от получаса до 4 месяцев. В состоянии покоя спон-" танный пневмоторакс воаник в 77 /46,455/ случаях , при повышенной физической нагрузке в 39 /23,Щ/, при ходьбе или умеренной физической нагрузке - у 37 /22больных и на ' фоне обострения ХНЗЛ - у 13 /7,&%/. Основными клиническими проявлениями являлись боль в груди на сторона пневмоторакса и одышка, которые вместе встречались более чем з ; половине наблюдений. \

Соответственно применнному методу лечения все пациенты разделены на 2 группы. В основную группу вошел 81 пациент перенесший торакоскопическую лазерную коагуляцию булл. У 18 из них лазерная коагуляция булл дополнена коагуляцией париетальной плевры. Контрольную группу составили 85 пациентов, у которых при торакоскопии обнаружены буллы я выполнено дренирование плевральной полости.

Комбинированная торакоскопия выполнялась в первые часы после поступления в клинику. В соложении больного на здоровом боку осуществляли торакоцентез в 4-5 межреберьях по передней или средней подмышечным линиям. Осматривали висцеральную плевру, выявляли буллезные образования, оп- ; ределяли их размеры, локализацию, количество, толщину | стенок и степень вентшшруемостя. О особой тщательностью I искали место перворации. По степени аэрации судили о ве- I личине плзвро-легочного дефекта. В проекции нахождения ; перфорировавшейся буллы или наибольшего скопления булл, ; производили торакоцентез специальным троакаром. При необ- ' ходимости вводили несколько троакаров. Канюлю располагали на расстоянии 2-4 см от поверхности облучаемого объекта. , Затем, под визуальным контролем, перемещая "лазерный" тро- | акар по заранее выбранной траектории, производили косгу- 1 ляцим плевро-легочного дефекта и сопутствующих булл расфокусированным излучением с плотностью мощности 200-ЗГ. вт/см^ и экспозицией 3-4 сок/см2, до образования светло-

коричневого струпа, не выступающего над поверхностью легкого. Коагуляцию выполняли в прерывистом режиме, рекомендуя больному задерживать дыхание. Герметичность струпа контролировали орошением физиологического раствора. Лазерной коагуляции париетальной плевры предшествовало распыление на ее поверхности до 15 мл Ъ% раствора тримекаина или до 20 мл 2$ раствора пиромекаина. Воздействовали на париетальную плевру лазерным излучением с мощностью 80 вт/см2 и экспозицией 2-3 сак/с^. Особенно тщательно облучали участки париетальной плевры в проекции буллезных образований. Торакоскопию заканчивали дренированием плевральной полости с последующей активной аспирацией. Дренаж удаляли через 12-21 часа после прекращения сброса воздуха.

Результаты экспериментальных исследований. Используя излучение о мощностью 200-300 вт/см2 наблюдали коагуляцию плевро-легочного дефекта и стенок булл, которые под действием термического фактора подвергались испарению, деформации и значительно уменьшались в размерах, покрываясь эластичным струпом. Лазерное воздействие о мощностью 600700 вт/см2 у животных 2 группы сопровождалось термическим разрывом стенок булл с обнажением их дна и появлением аэрации. Затем происходила карбонизация облучаемого участка с образованием грубого, ригидного.струпа* Просачивания воздуха по дренажу при активной аопирации не отмечалось. У всех животных достигнуто стойкое расправление легких.

При проведении сравнительной оценки механической прочности коагуляционного струпа у животных обеих групп в первые сутки после лазерной коагуляции Показало, что в I группе давление разгерметизации составило 77 ш рт.ст., в fio 2 группе - 89 мм рт. ст. К третьим суткам отмечено повышение механической прочности струпа до 116 мм рт. ст. во 2 группе. Таким образом, воздействие лазерным излучением с мощностью от 200 до 700 вт/снР и экспозицией 3-4 сек/см2 обеспечивает надежный аэростаз, причем при коагуляции с мощностью 200-300 вт/см2 прочность струпа более высокая.

Исследование капиллярного кровотока и регионарной микроциркуляции в легких показало, что в исходном состоя-

нии у всех 8 животных определялась достаточная фиксация, : равномерное распределение радиофармацевтического препара- | та и четкие контуры легких. После удаления обтуратора во i всех случаях отмечали снижение фиксаций и неравномерность распределения РФП в окклюзированной доле правого легкого. Исследование, выполненное в первые сутки после ТЛКБ обна- , ружило в 3 случаях, после перенесенного правостороннего ' пневмоторакса у собак I группы, равномерное снижение или аналогичную исходному уровню фиксацию изотопа в правом легком и достаточную или несколько повышенную в левом легком. У одного животного этой группы после перенесенного двустороннего пневмоторакса выявлено умеренное снижение i капиллярного кровотока слева, при неизменившемся кровото- ' ке справа. У всех 4 животных 2 группы имелось выраженное i снижение фиксации РФП в проекции диафрашальной доли пра- ) вого легкого. У 2 собак после перенесенного двустороннего | пневмоторакса отмечали равномерное снижение капиллярного кровотока и в левом легком. К 7 суткам у животных I группы фиксация И распределение изотопа соответствовала сканограм-маМ перед лаеерной коагуляцией. Во 2 группе у всех животных выявлялось нарушение капиллярного кровотока различной 1 степени в проекции диафрагмальной доли справа, что явилось следствием неполного ее расправления. Таким образом, воздействие на легкое излучением с моидаостью 200-300 вт/см2 практически fie влияет на микроциркуляцию, что позволяет ; достичь ранней коррекции наруибнйй. в малом круге кровообращения.

При морфологических исследованиях зоны лазерной коагуляции выявлено, что в первые сутки определяется коагуля- : ционная пленка /струп/. Толщина струпа у животных I группа составляла 0,2-0,3 мм, а у животных 2 группы - 0,4-0,6мм. При микроскопическом исследовании коагуляционная пленка образована висцеральной плеврой и подлежащей легочной тканью, на месте которых имеется некротизированная бесструктурная ткань. От практически неизмененных тканей эта зона отделена несколькими слоями клеток с пузыреобразно измененной цитоплазмой и пикнотичными гиперхромными ядрами. Гистологически, через трое суток, в зоне лазерного воздействия

! формируется молодая грануляционная ткань, которая распо- ; ; лагается непосредственно под струпом. При втом в некроти- 1 зированной ткани отмечается макрофагально-гистиоцитарная I реакция. Черва 5 суток появляются участки нежного слипа- ; ния плевральных листков, легко отделяющихся друг от дру- ! га. К седьмым суткам при торакохомии обнаруживали рыхлый спаечный процесо, а диафрашальная доля у животных 2 груп- 1 пы была уменьшена в объеме. Морфологически отмачалооь поч- ; ти полное рассасывание некротивированной ткани. В плэвраль-1 ной щели разрастание рыхлой соединительной ткани. Следует отметить, что у всех животных 2 группы зона некротизирован-' ной легочной ткана была значительно шире, а процессы реге- ; нерации сопровождались выраженной воспалительной реакцией с участием полиморфноядерных лейкоцитов. Окончательное формирование рубца заканчивалось к 30 суткам. При торако-: томии, в случаях использования излучения большей мощности наблюдали деформированную, уменьшенную в размерах диафраг-мальную долю правого легкого. У животных I группы доля была воздушна, эластична и сохраняла свой прежний объем. Из вышеизложенного следует, что заживление после ТЛКБ с мощностью 200-300 вт/сьг и экспозицией 3-4 сек/см2 происходит по типу асептического воспаления, с активной ранней пролиферацией элементов макрофагалыюго и фибробластичес-кого ряда, а коагуляция париетальной плевры с мощностью 80 вт/см2 и экспоцицией 2-3 сек/см2 приводит к формированию рыхлого спаечного процесса.

Результаты кдинических исследований. При ендоскопичес-: кой оценке буллеаных образований пользовались классифика- > цией О.М.Авиловой и ооавт, /1986/. Наиболее чшж> определялись мелкие и средние буллы, составляя 69,9$ всех обнаруженных буллезных образований. Несколько реже крупные . буллы - 23,9/5 случаев. Гигантские буллы обнаружены в 6,2% случаев. Множественные буллы встречались в 4 раза чаще одиночных. Признаки перфорации подразделяли на прямые и косвенные. Выделяли три степени аэрации через шшвро-лэточный дефект. Первая - когда отмечался сброс единичных пузырьков воздуха, вторая степень аэрации соответствовала

струйному выделению воздуха и третья - выделению воздуха | "фыркающей" струей, так что пузырьки не успевают образовы- ! ваться. По прямым признакам "причинная" булла была выяв- ! лена у 53 /31,9%/ больных. Из них у 29 пациентов основной I и 24 контрольной групп» Косвенные признаки обнаружены у ! 74 /44,6/1/ пациентов. Из них у 35 пациентов основной и 39 ! контрольной групп. Наиболее часто отмечено формирование \ булл на поверхности первых трех сешентов легкого, что вы- | явлено в 66,8$ случаев. Поражение базалышх сегментов ! встречалось в 7,4$ случаев. Буллы локализовались в области | одного сешента у 84 больных, занимали два сегмента у 61 и ! не выходили за пределы трех сегментов у 16 больных. |

Метод торакоскопической лазерной коагуляции булл при- : менен в клинике у 81 пациента со спонтанным пневмотораксом,' причем у 18 пациентов с рецидивирующим течением пневмото- I ракса дополнительно произведена коагуляция париетальной | . плевры. Комбинированная торакоскопия выполнялась в первые ! 1-1,5 часа после поступления в стационар. Аэрация первой I степени обнаружена у 10 пациентов, второй - у 14 и треть- I ей - у 6. Разрывы гигантских булл наблюдали у 2 больных. ! У 78 пациентов лазерной коагуляции подвергнуты все выявленные буллезные образования, а у 3 пациентов о раопрост-, раненной формой буллезной эмфиземы ограничились коагуляцией "причинной" буллы, о последующим лазерным воздействием На париетальную плевру. Показанием к применению предложенных методов являлись локальные, формы буллезной эмфиземы легких, а также высокая степень операционного риска у пациентов пожилого И старческого возраста. ПрИ активной ас- ; пирации воздуха из плевральной полости стойкое одномомент- ' ное расправление легкого достигнуто во всех случаях. У 74 пациентов отсутствовал сброс воздуха и дренажная трубка ' была удалена в первые сутки. В 6 случаях при активной аспирации сохранялся умеренный сброс воздуха, что заставило задержать дренаж у 3 больных до одних суток, у 2 - до двух суток и у I больного на трое суток. Дренажи удаляли через 12 часов после прекращения поступления воздуха. У одного больного после лазерной коагуляции перфорировавшейся

гигантской интрапаренхиматозно расположенной буллы не нас- , тупило надежной герметизации плввро-легочного сообщения, ' что послукило причиной операции, выполненной на пятые сут-: ки. После извлечения дренажа больных активизировали. Компью тарная томография выполнена 10 пациентам после лазерной ' коагуляции. Исследование проводили по программе о толщиной скана 10 да и шагс:л 6-10 мм, измеряя плотность лагоч- > ной ткани. У всех обследуемых череа месяц буллеаиых обра- ■ зований не определялось, а вона лазерного воздействия не отличалась от интактных участков легкого.

Дренирование плевральной полости после торакоскопии выполнено 65 больным. При торакоскопии аэрация первой сте- ; пени обнаружена у 7 больных, второй степени у 13 и третьей степени у 4. Поступление воздуха по дренажу наблюдали у всех пациентов, причем единичное просачивание зафиксировано в 31 случае, умеренное в 46 и массивное в 8 случаях. В первые сутки коллабированное легкое удалось расправить у 73 пациентов. Двенадцати пациентам произведено дополнительное дренирование плевральной полости, с помощью которого пневмоторакс ликвидирован у 9. Трем пациентам выполнено дренирование переднего средостения для устранения пнешоме-диастанума. Временная окклюзия долевого оронха потребовалась в 4 случаях. Показанием дая временной окклюзии считали значительный сброс воздуха, что у 2 больных сочеталось с замедленным расправлением легкого. Метод оказался неэффективным в, одном случае. Оперативное лечение произведено 6 пацконтам контрольной группы, Показанием к оперативному лечению очитали: отсутствие эффекта от коноерватившх метод-, ов расправления легкого в течение 3-4 суток и поступление воздуха по дренажам в течение 10-12 дней. Выполняли орга-носберегающие вмешательства. Так, 3 пациентам произвели краевую аппаратную резекцию легкого, а остальным иссечение булл с ушиванием ложа. Для создания плевродеза выполняли париетальную плеврэктомию. У 2 пациентов пожилого возраста с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, не удалось полностью расправить ксшюбированное легкое, что явилось причиной формирования пстаточной плевральной полости с броихоплавральным свищем и развитием эмпиемы.

1 Сравнительная оценка результатов лечения в основной ! и контрольной группах показала, что сроки нахождения дре- | нажай в плевральной полости и средний койко-день после | торакоскопической лазерной коагулята булл составили со- | ответственно - 1,2 п 7,9, а после дренирования - 3,6 и I 13,2. Анализируя сроки амбулаторного лечения следует от- ! штать значительное их удлинение у пациентов контрольной | группы, что чаще всего бнко связано с сохранявшимся боле- | вым синдромом, быстрой утомляемостью я периодически.! повышением температура Тела* Непосредственные й отдаленные ] результаты лечения оцзнйваля по трэхбальной системе. Изу- ! чая непосредственные результаты лечения отметили 7 удовлетворительных и 3 неудовлетворительных после дронирова- ■ ёия й I удовлетворительный наело ТЛКБ. Тринадцать удсвлет- | ворйтольнш; отдаленных результатов и 9 нэудовлзтворятоль- I шсс получено у пациентов контрольной группы. В том чнсче ; у 6 пациентов аз-га рецедйва пневмоторакса. В основной группе зафиксирован один неудовлетворительный результат в связи о роцадивсгл пневмоторакс^ Легальных Исходов не оттлочоно. >

*

ВЫВОДЫ ;

1. Разработана методика Коагуляций булл легкого при спонтанном кнавчоторзксе, через торакоскоп, о использова- ■ наем расфокусированного лазерного излучения с удельной . йокнйстьо 2СЮт-300 вт/см2 и экспозицией 3-4 сок/см?.

2. Разработан Торакоскоппческзй способ создания плев- : родеза с покощьэ лазерного излучения с удельной глсеностыо 80 вт/с^ а "экбйозадйей 2-3 сек/с*^<

3. Лазерная Коагуляция плевро-лэгочяюс дефектов и буллззнйх образований завывает возникновение тонкого, эластичного струпа* не прзшттотзувдэго расправлений легкого й привода? к яолной облйтерацяН булл* протекающей по . типу йльтератйвного воспаления» !

4» Прздлоязнк;Й Метод торакоскопической лазерной ■ коагулягШй булл (ТЛКБ) позволяет надэйно Герметизировать '

йлеЕро-логочше еообценйя й способствует ранней нормализа- 1

1

I дни капиллярного кровотока я микроциркуляцнн 8 легком.

6. Применение торакоскори^еской лазерной коагуляции показано при калием будлезкой эмфиземы I раопространяющей-ся не более нем на три сегмента легкого, кроме булл глубо- ;

| ко внедряющихся р легочную паранхвду. При генерализованной ( ; форма буллезной емфизама легкие (БЭЛ) необходимо ограни- ] читься коагуляцией аонц дефекте.

Лазерный плевродез может быть использовав, как проти- | ; вораоддавное лечение спонтанного пневмоторакса при локаль- • шх и генерализованных формах Ш,

7. Торакоскопия, выполненная р ранние сроки У пациев- I той со спонтанным пневмотораксом, позволяв? определить ло- ! келизацию будд, их размеры. распространенность и и ряде случаев обнаружить "причинную" буллу.

8. Предложенные метода* торакископичэской лазерной , . коагуляции булл и лазерный длевродез в сравнении с традиционным дренарованаем рлоьрвльной полости посла уоракооко- : пиц, позволяют значительно повысить эффективность лечения больных оо спонтанным пневмотораксом: уменьшить ороки нахождения дрэаадей в 3 раза, средний койко-день н 1,7 ра-ва, при хороших непосредственных н отдаленных результатах; ! сократить до минимума количество торакотсмай и рецидивов заболевания. I

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ |

I. Рса пациенты оо спонтаннш пневмотораксом должны | госпитализировать в специализированные торакальные отделения. ; ; . 2. Комплексное обследование должно включать в себя обязательную рентгенографию или рентгеноокошш, общекдини- ' ческде исследования, электрокардиографах), при необходимости томографию. ' :

3. При рецидивирующее течении пневмоторакса, а также в; случаях пневмоторакса более 30$ объема гемиторакоа необхо- ' димо произвести экстренную торакоскопию, не прибегая к пунк-ционному расправлению легкого.

4. Торакоскогическое исследование необходимо выполнясь 1 в первые часы поело поступления больных в стационар, что

' позволяет получать полный топический диагноз и определить | тактику лечения* !

6. Особое внимание следует уделять поиску "причинной" буллы» используя различные пробы я ориентируясь на прямые | я косвенные признаки перфорация. !

6. При наличия у бального локальной формы буллезной ! 81£физеш Показано применение ТЖБ. Метод мало эффективен | лишь при интрапоренхяматозво расположенные гигантских | буллах. Выявление перфорировавшейся буллы при генерализованной буллазной эмфизема, также является показанием для коагуляции цлевро-легочного дефекта.

7. Лазерный плевродез рекомендуется выполнять у всех пациентов с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом и генерализованной буллезной эмфиземой. )

8. К оперативному лечений следует подходить о оото- | рожностыо, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, [ придерживаясь абсолютных показаний и применяя органосохраняющий методики.

9. Дяя сокращения периода реабилитация Пациентов я улучшений отдалении результатов лечения рекомендуется ! диспансерное наблюдение у пульмонолога и торакального хирурга. . |

СЙЙССК РАБОТ, ОПУВШОВШШХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ |

1. Торакоскопичеокая лазерная фотокоа1уляцйя плевро- : легочных дефектов в Пульмонологии // В кн. { Актуальные ' вопросы пульмонологии. - Алма-Ата, 1989. - с, 61-63 (в ! соавт* о А.Н.Кабановым и др.)«

2. Иоподьвованиё лазерного излучения в Лечении трав- | магического и спонтанного пневмоторакса //В йн.1 Актуальные вопросы рвабиляТацма больных с патологией органов ды- I хания. - Барнаул* 1989» - 0. 175-177 (в ооавт. о А.М.Галь- < периным, А.А.Кабановым, А.П.Белоуоовым), I

3. Торакоскопичеокоё применение СОо лазера при травматическом и спонтанном пневмотораксе // В кн.! Актуальные ; вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирурги- !

ческой мед, техники, - М., 1989. - С. 34-96 (в ссаст. с ! И.А.Кузнецовым и А.П.Белоусовым).

4. Способ создания модели буллэзной эмфиземы легких путем временной частичной кклюзии бронха в эксперименте Ц В кн.; Материалы I Всесоюзного конгрессе по болезням органов дыхания. ^ Киев, 1990. - С. 589 (а соавт. с A.A. Кабановым и др.). -

5. Лечебная тактика при неспецифической спонтанном пневмотораксе //В кн.: Актуальные вопросы хирургов легких на современном втапе, - Львов, 19Э0. - С. 64-66 (в соавт^ i с А.Н.Кабаношм, А.А.Кабановым, А.М.Гальпорщшм. !

6. Торакоскоакческая лазерная коагуляция булл и лазер-i ний плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса //В кн.: { Актуальные вопросы лазерной медицины. - М., IQ9I. - (J. 66-67 (в ооавт» о А.А.Кабановым h С.Г.Ильиным;.

Сдано в почать 13.01.92 . Формат 64х£Э I/I6. Бум.тип.№ 3. Печать офсетная. Уч.-изд.л. 1,0. Тиран 100. Заказ 13.

Картолитография Оглского ОХИ им. С.М.Кирова, Оыок-8, Сибаковская, 4