Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Коллагеновый плевролез при неспецифическом спонтанном пневмотораксе

9' '123')

га,

ВСЗСОШН^-ШУЖЖС/ЩОВАСТЬСет!! лнстлот ПУЛЪЖЮЛОШ :СТЛСТЗРСТЗЛ ЗДРАЗООлРАНШШ СССР

На правах рукописи

С!,КРНОВ

КОМАГЗНОЗЬЙ ПДЕЗРОДЗЗ ПРЛ НЗСГПЗД«НЕЗ;Ш СПОНТАННОМ 11НЕЗл!ОТОРАХСЗ

14.00 .43 - ПУШШШГКЯ

АЗТ0РЭ52РАТ диссертация на соискание учено? стопенз кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург - 1991

Работа выполнена во Всесоюзное научно-исследовательском •институте пульмонологии Министерства здравоохранения СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.«1евашь, доктор медицинских наук ¿•Г.Бобков

Официальное оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф.И.Горелов; доктор медицинских наук И.З.Двораковская

Водущае учреждение - Ленинградский Государственный институт

усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

Защита состоится "_"_ 1991 г.

в _часов на заседании •специал„зированного совета

Д.074.15.01 Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонология МЗ СССР /197089, Ленинград, ул.Рентгена д.12/.

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института.. Автореферат разослан "_"_ _1991 г.

Учег :й секретарь специализированного совета • . доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Богданов

es. C. '

, 'T ,- ■ введение

"Актуальность птоблемц. Неспеци^ический спонтанный пневмоторакс /СП/ продолжает привлекать внимание исследователей, что объясняется, прежде воего, увеличением числа таких больных, причем большая часть их находится в трудоспособном возраоте /Куту-иэв £>•>;., Соринов А.Н.,1979; Толузаков В .Л. и соавт..« 1983/.

Одной из основных проблем в лечении СП является профилактика рецидивов, что достигается облитерацией плевральной полости. 3 этом плане наиболее надежно оперативное лечение, харантя-рухвдее от эпизодов повторного коллабитювания'легкого /Лугов Н,3,, 1985; ЗйяшевскйЯ A.A. я соавт., 1988/. Однако большинство хирургов не без основания считают оперативное лечение довсг'ЯО травматичным для закрытия небольшого дефекта в легочной паренхиме и создания плзвродеза /Смоляр В.Л., 1982; Takeno У. ДЭ78} • Coetmeur D. et al.,1988/.

Высокая частота рецидивов СП после расправления легкого ые-тодом дренирования /Кабанов А.П. л соавт.,1982;

¿JctTHOp л

соавт.,1985; William et al.,1980; Hart et al.,1903/, достигающая 20-50!?, заставлю ~т вестч поиски арепаратов для химического плевродеза. Среди них в настоящее время наибольшее применение нашли тальк, тетрациклин, цяанакрилатнке клеи /Кабанов А..Н. И соавт.,1985; Wied V. et al .,1933; Harvey J.B. et el.,1337; Coetmeur D. et al.,1983/. Однако нл один из них не дает н.чдех-ной гарантии от рецидива пневмоторакса, что ставят под сомнение •целесообразность их широкого применения /Begas А., 1933; aind Ii. .1939/. лромэ того в литературных источниках имеются дачные о формировании массивного ^нброторакса я развгтал мэзо-телиомы после распыления а плевральной полости лороаха талька /Viailat S.R. et al.,138o/.

Современное развитие эндоскопической иадл'кпской тахнлк* ,

позволяет выявить причину и источник СП, оценить состояние легкого и- плевральной водоем без торакотошк. Вместе с тем литературные ист&чнжи ^ цосвяаеиние лечению этого контингента больных с яс&йвдйкана'ем тоуакоскопичаского исследования, единичны.

Таким образом, кояок надежного и безопасного препарата для созданйЯ здевродаза без оперативного вмешательства, способного конкурировать по своей эффективности с операцией, является актуальной проблемой торакальной хирургии и имеет для здравоохранения как научное, так и практическое значение. Нуждается в уточнении и выбор метода лечения больных со СП, основанный на анализе эндоскопической картины состояния плевральной полости . и легкого.

Цель работы.

В серии экспериментальных исследований на животных уточнить эффективность различных препаратов, предложенных ранее для неоперативного пловродеза, а также провести поиск новых, более надежных и безопасных, средств для этой цели. Разработать в экспериментальных условиях и внедрить в клиническую практику новый метод леченая больных с неспещфгаеским спонтанным пневмотораксом с использованием коллагена. хцачи исследования.

1. Привести поиск надежного препарата для неоперативного плевродеза. С этой целью изучить биологические и аэродинамические свойства порошкообразного коллагена и оценить мор|ологичес-. кие изменения в биоптатах легкого и .лавры после его распадения.

2. На основании эндоскопической картины состояния легкого и плевральной полости разработать показания и противопоказан^, к коллагеноЕому плевродезу.

3. Изучить клинико-лабораторные данные у больных со спонтан-

ным пневмотораксов после распыления в плевральной полости порошкообразного коллагена и оценить состояло слсте.ми органов дыхания з отдаленные сроки.

4. Провести сравнительную оценку катагнеза к состояния функции внешнего дыхания больных со СП после коллагонового плеэродеза и плеврэктомяи.

Няучнзя новизна.

1. Впервые в результате изучения биологических л аэродинамических свойств порошкообразного коллагена разработан новый мотод неоперативного лечения больных со спонтанны.! пневмотораксом. Определены показания и противопоказанля к его применению на основании торакоскопической картины.

2. Для этих целен впервые разработан специальный распылитель-порошкообразного коллагена.

3. На основании клинико-лабораторных данных доказана высокая эффективность и безопасность коллагэнового плэвродеза.

Практическая значимость работы»

. Подтверждена ведущая роль будлезной эмфиземы легких е патогенезе спонтанного иевмоторакса. Разработан нозк?, меток неоперативного плевродеза у больных с неснециническим спонтанные пневмотораксом, по своей э.ЭДектиэноста не только не уступав1:;!:!; оперативному лечения, но и сокращающий срока стационарного и амбулаторного лечения а 2-3 раза. Лредло-кзн эф(.ектлвши! с^эсо.1 анестезин париетальной ш. ,вры во время торакоскопии л при распылении коллагена. Яри отсутствии -специального распилитглл командовано использование емкости системы для:перолнь&зггя крови' л кровезаменителей типа ПК 11-03 я ПК 11-05 в качество резервуара для порошкообразного коллагена.

Основные пол ля. выкосит."? нч зуиту.

1. Л патогенезе спонтанного пнзт.пторх/.са зсду-ог ¡аль а;.,:-

- 5 -

надлежит "малой форма" буллезкой эмфиземы легких.

2. КоллагеяовыЗ плевродез - наиболее эффективный способ лечения и профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса. Метод является малотравматичным и не вызывает существенных патологичес «йх изменений в плевре и легочной паренхиме.

а. Основное значение в выборе лечебной тактики у больных с пневмотораксом принадлежит диагностической торакоскопии.

4. Коллагеновый плевродез существенно не влияет на функцию внешнего дыхания и трудоспособность пациентов как в ранние, так и в отдаленные сроки лосле его выполнения.

Апробация работы.

■ Материалы диссертации доложены на хирургическом обществе Н.И.Пирогов- /1989 / и 1 Всесоюзном конгрессе по болезням' органов дыхания /Киев, 1990 /. Демонстрация больных с коллагеновым плевродезом в отдаленные с речи на хирургическом обществе Пирого ва удостоена почетной грамоты как лучшая в 198Э году.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, две из ни в центральной печати.. Получено авторское свидетельство на изобретение, внесено 3 рационализаторских предложения.

Роапизац/я работы.

Разработанный метод лечения больных с неспеци^ическим спонтанным пневмо ораксом внедрен в лечебную практику торакального отделения 1 Ленинградского медицинского института им. акад. И.Я.Павлова, торакального отделения 442 Окружного клинического военного госпиталя, а также торако-абдоминального отделения больницы им. Куйбышева.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекоменда ■ ций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и

- в -

45 рисунками. В указателе литературы приведена наименования 151 работы цитируемых авторов, из них 82 - отечественных и 69 - иностранных,

МАТЕРИАЛ И метода ИССЛЗЕОЗАЕЙ Для решения поставленных задач выполнена серия экспериментальных исследования на животных на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории 1 ЛИЛ им. акад. И.Л.Павлова. Проведено 63 опытов на 47 беспородных собаках обоего пола весом от 15 до 33 кг /в 21 случае использовались обе полости плевры/. Манипуляции осуществлялись под общим обезболиванием в условиях искусственной' вентиляции легких. Препараты в плевральной полости распыляли после выполнения широкой торахотомии, а также через гильзу троакара йосле наложения искусственного пневмоторакса. Уточнена эффективность наиболее распространенных препаратов для химического плевродеза - талька, тетрациклина, клеевых композиций МК и других. Апробированы 15 новых лекарств и биологических композиций с учетом раздражающего действия ах на плевру. Животных выводили из эксперимента путем передозировки наркоза и осуществляли забор биоптатов легкого и плевры для гистологического исследования.

Для этих целей в экспериментах впервые бил применен коллаген, полученный в проблемной лаборатории Ленинградского института текстильной я легкой промышленности ям. С.М.Кирова /Пухова 3.И.,1985/. На базе Института токсикология ИЗ СССР я Всесоюзного научно-исследовательского института антибиотиков и ментов изучена токсичность, стерильность я антимикробная активность этого препарата.

Аэродинамические свойства порошкообразного коллзгвиз доследовались в Ленинградском институте авиационного ашбзрогтрэо-нля с использованием оптоэлектроннзго яс.'/плекс.г КО."-1 ггро.гэ-

водства Ш, компрессоров, фильтров уловителей и воздуходувок /к.т.н. доц. Хазаченко Б.Л./.

Гистологические исследования бяоптатов легкого и плевры йроЯзводялисгЬ с использованием светового микроскопа. Млкропре-п'йргсгы толщййбй 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, а также но Ван Гизону с докраской на эластику фуксином /д.м.н. А.Г.Бобков/.

В настоящей работе обобщен опыт обследования и лечения 130 больных со спонтанным пневмотораксом. Основную группу составили 90 пациентов, лечение которых с целью создания плевродеза ■ осуществлялось путем распыления в плевральной полости порошка • коллагена. 40 больных, оперированных по поводу СП, включены в контрольную группу для сравнительной оценки эффективности лечения в отдаленные сроки. Средний возраст.больных в основной группе составил 31,0*2,4 года, а в контрольной - 34,2*2,3 года. Разница несущественная /р 0,05/,

При поступлении состояние больных оценивалось по общеклиническим и лабораторным данным - с помощью рентгенографии грудной клетки в двух проекциях и эндоскопических исследований то-ракоскопическим набором фирмы "Орздель" /ГДР/.

..осле эндоскопического распыления коллагена в плевральной полости с ^стояние больных оценивалось по общеклиническим признакам и функциональным данным. Объективную информацию о выраженности воспалительной реакции в плевральной полости получали на основании изучения общеклинических и биохимических анализов крови на 1,3,7 1.4 и В ряде случаев - на 21 сутки. Активность воспаления в плевральной полости оценивалась по интегральным индексам Г.'Л.Марчука /Пк - показатель клинический, Пл - показатель лабораторный/.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучалось у

большие о коллаб^рованным легким, а также на 1,3,7,14 сутки поело распыления коллагена и сравнивалось с нормальными значениями доноров /к.м.н. Т.З.Дознар/.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 78 /0,87/ больных основной группы в срока от 9 месяцев до трех лет. Результаты оперативного лечения в отдаленные сроки анализировались после обследования в стационаре.

Для более полного представления о состояния оргатив дыхания у больных с коллагеновнм плевродезом применен ряд специальных исследований.

Пер$узионную сцингиграфию выполняли на аппаратуре фаргш "Техникер" /США/, используя гамма-камеру "Сигма-41СГ и прпа-рат - микрос$еры 'альбумина /ТСХ-5/, меченные радиоактивны;-! тех' нециэм Тс-Э9м. Компьютерную томографию легких производили на установке иеоматом-2и /ФЕТ/ в положении больного лежа, уровни поперечных срезов намечала на обзорной топограмма /к.м.н. Ю.ЗЛалков/.

.Комплексное исследование функции внешнего дыхания осуществлялось на установке фг*ши "Э.Згер" /¿РГ/ /к.м.н. З.Х.фэноцова/.

Комплексное изучение сократительной способности диафрагма производили на дифференциальном манометре и аппарате СР,л "О.Згор" /ФРГ/, сопоставляя полученные данные со оначениями здороьих лиц /к.м.н,Б.А.Гуков/.

При сравнительной оце: со состояния больных основной и контрольной групп обращали внимание на дашше катаре за /боль з грудной клетке на стороне манипуляции, оди-зку, наличие ртазди-вов пневмоторакс?, изменения характера труда я.т.д./, оцаниваля данные рентгенологического исследования и комплексного состояния функция вне-наго дыхания.

Статистическая обработка материала произподхл^ь пэкоячз

построения вариационных рядов, расчета средней и опибки сред-

л

не? А'.-и'У, а также критерия сопряженности х /Поляков В.И., Соколова К#С.,1975/ и по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЯССШОЗАНИЯ охстртенталыш исследования на животных включали три Серия опытов. В первой серии изучена эффективность наиболее распространенных препаратов для химического плевродеза. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Изменения в плевральной полости в первой серии экспериментов

№ л/л Препараты Сроки выведения животных /сутки/ Изменения в плевральной полости

1. Тальк 30 Легкое сращено с грудной стенкой на всем протяжении

2. 4.0?»Глюкоза 30 Сращений нет

3. Тетрациклин 30 Сращений нет

4. Фкбринннй клей 40 Сращений нет .

5. Клей Ж 30 Сращений нет

Как видно из таблицы 1, сращения удалось получить лишь при распылении в плевральной полости .порошка талька. Однако развивать это направление мы сочли нецелесообразным, учитывая имеющийся опыт его применения и большой процент рецидивов.

Вторая серия исследований приследовала цель поиска нового, более элективного и безопасного средства для неоперативного плевродеза, для этого апробированы 15 препаратов и биологических композиций. В таблице 2 представлены полученные результаты.

лак видно из таблицы 2, добиться.облитерации плевральной

ТаЗл:;:'Д 2.

Изменения а вдвв1«льной полости во второй серая экспериментов.

Сроки выве- 1

а п/п Препараты дения животных /сутки/ - Изменения в плевральной полости

1. Глюконат кальцта 30 Срадеяий нет

2. Папакн в аэрозоли 3 Смерть собак... Г^пзиемпя плепгы. Геглоррагнчэсгсгй зкссулат.

3. Дслагил 30 Сращений кет

4. Пирогзнал 30 Сралешй кет

5. Ацстилхолин 32 Сражен::;; нет

6. Ацетилхолин + фибрикнкй клаЗ 40 Сражений нет

">. Гпст'ахщ " 30 Сраяенпй нет

8. Гист&тан + {ибрлнкнЯ клей 42 Срашеняй нет

9. Раствор "Эритем" 40 Срадений нет

10. Раствор "Полигемоглоблн" . 30 . Сражения нет

11. 70^ Спирт 40 Сражений нет

12. 4% :.^/равьинная кислота 20 Смерть собаки. Гиперемия плевры. Геморрагический экссудат.

13. Клей 3 " 30 Сращений нет

14. Аскорбиновая кислота 30 Сращений нет

15. Поролк.ообразный коллаген 30 Равномерная облитерация плевральной полости.

полости удалось только путем распыления порошкообразного коллагена. Это послужило основанием для более детального изучения биологических и аэродинамических свойств порошкообразного коллагена, модифицированного В-/5-нитрофурил-2/акрелиином /Шк -препарат широкого .спектра антимикробного действия/.

Проведенные исследования показали, что коллаген, модифицированный НФА, является нетоксичным "пепаратом, исходно стерилен, обладает достаточной антимикробной активностью.

3 результате изучения аэродинамических свойств порошкообразного коллагена установлено, что в момент распыле!.,:я коллаген представляет ообой аэрозоль, образующий в-замкнутом пространстве облако взвешенных частиц. Наиболее оптимальное распыление препарата, просеянного через сито диаметром ячеек 0,2 мм, наблюдалось при давлении 0,2 атм. Площадь поверхности 1 гр такого порошка составляла 1017 см**, что является оптимальным для равное мерной обработки плевральной полости.

3 третьей серии, опытов, выполненной на 30 собаках, в плевральных полостях животных распылялся только коллаген, причем у 10 из них распыление производилось после выполнения широкой то-ракотомии, а у 20 - через гильзу троакара после наложения ис-кусс енного пневмоторакса. Еыведение животных из опытов осуществлялось на 1,3,7,14,21,30 сутки и в более поздние сроки /до одного года/. На аутопсии у всех собак была констатирована равномерная облитерация плевральной полости.

Изучение морфологических изменен-л в биоптатах легкого и плевры экспериментальных животных показало, что распыление коллагена в плевральной полости вызывает острое фибринозное воспаление и сращение плевральных листков с последующей организацией экссудата и рассасыванием мелких частиц коллагена. К концу первой недели воспалительные явления стихали, происходило соз-

ревание новообразованной соединительной ткани, и через две недели срашения были представлены зрелой соединительной тканью. Грубые рубцовке изменения в плевре и легочной ткани отсутствовали, и морфологическая картина в дальнейшем существенно не изменялась.

Положительные результаты экспериментальных исследований, отсутствие каких-либо осложнений позволили внедрить метод эндоскопического коллагенового плевродеза в клиническую практику отделения хирургии легких ЗНЖ1 МЗ СССР.

Суть его состояла в том, что под местной анестезией в третьем или четвертом межреберье па переднему краю широчайшей мышца спины производился торакоцентаз и диагностическая торакоскопия. При' выявлении крупных булл и множественных плоскостных спаек, затрудняющих манипуляцию, осуществлялось оперативное лечение., В остальных случаях через гильзу троакара на всю ее длину вводился катетер, соединенный с резервуаром порошкообразного коллагена диаметром частиц 0,2 мм, и, меняя направление гильзы троакара, производилось дозированное распыление препарата под давлением 0,2 атм /Авт. свид. СССР № 1517950/. Периодические ларе-жатия воздухопроводяшего шланга на 2-3 секунды обеспечивали быструю нормализацию давления в плевральной полости. Манипуляцию заканчивали эндоскопическим контролем равномерности распыления препарата и дренированием плевральной полости по Бюлау.

В качестве резервуара - распылителя порошкообразного кол-лагена-нами предложено использовать емкость одноразовой системы для переливания крови типа ПК 11-03 или ПК 11-05, а в последующем разработано специальное устройство, позволяющее производить равномерное распыление препарата.

С 1987 по 1990 год в клинике проведено лечение по указанной методике 90 больных с рецидивирующим и первичным спонтанным пнев-

мотораксом, перенесших 257 эпизодов коллабирования легкого. Среди них мужчин было 74 /0,82/, женщин 16 /0,18/, соотношение составило 4,6:1. Наиболее часто СП наблвдался в возрасте от 21 года до 40 лет - у 58 /0,64/ больных. Средний возраст их составил 31,2-2,,4 года.

Основную роль в выборе лечебной тактики у больных со спонтанным пневмотораксом играла диагностическая торакоскопия. Как было отмечено, обнаружение булл диаметром более 3 см и наличие множественных плоскостных спаек являлось показанием к оперативно! • лечению. Анализ торакоскоплческих исследований в группе больных с коллагеновнм плевродезом показал, что наиболее частой эндоскопической находкой у них была мелкие субплевральные буллы, локализовавшиеся, как правило, на верхушке /0,78/ и единичные плоскостные спайки 10 /0,1/. Б 7 /0,08/ случаях визуальные из-; ченения отсутствовали.

Момент распыления коллагена в плевральной полости, как правило, сопровождался болевым симптомом, выраженным в зависимости от икг"вддуальной чувствительности в большей или меньшей степени. Нами разработан способ анестезии париетальной плевры путем орошения ее 1% раствором лидокаина за 2-3 минуты до распыления коллагена /Рац.пр. ВНЯИП МЗ СССР № 5Э7/. Применение этой методики позволила добиться безболезненности манипуляции у 85^ больных. В остальных случаях болевой симптом был невыраженным и купировался после введения анальгетиков.

Подъем температуры тела в ответ на распыление коллагена отмечен у 88 /0,98/ больных. Начинался он, как ирааило, через 6-8 часов после манипуляции. Суб|:ибрильная температура в первые трое суток наблюдалась у 79/0,58/ больных, у 9 /и,10/ тц;:е. гов подъем температуры тела выше ЗЗ.сЯс отмечен в первые дво^ гуток с последукг.к. снэтшяаем до суй$;:б?"чьных ци\р и нор-

мализацией на 5-7 сутки, причем у 5 из них наблюдался повторный подъем температуры на 10-12 сутки, но уже не превышавший субфибрильных цифр.

Изменения белой крови в ответ па'травму свидетельствовали об асептическом воспалении в плевральной полости и характеризовались повышением лейкоцитоза до 12,3*1,7 х 10®/л и увеличением числа палочкоядерных лейкоцитов до 8,2-1,5. Нормализация этих показателей наступала на 3-7 сутки.

Основные биохимические показатели крови /билирубин, транс-аминазн, креатинин, сахар и.т.д./ находились в пределах нормы в точении всего периода наблюдения за больными.

. Повышение, интегральных индексов Пл до 2,3*0,3 и Пк до 2,8*0,2 отмечалось в первые сутки и достоверно снижалось к третьим суткам - Пл до 1,7*0,3 и Пк до 1,5*0,2 /р 0,05/. Нормализовались они на 7-14 сутки. Ни в одном наблюдении значение индексов не превышало 3 единиц, что свидетельствовало об умеренной воспалительной реакции'в плевральной полости в ответ на введение коллагена.

Изучение иммунного ответа организма на распыление коллагена как-Чужеродного белка произведено у 17 /0,19/ больных. Установлено, что исходные показатели иммунитета находились в пределах нормы и только количество ЦИК было несколько повышено - до 138,3*3,9 /при норме - 34-128/. В первые сутки после распыления коллагена, по сравнению с исходны!,ш данными, отмечалась тенденция к снижению числа Х-розеткообразующих лимфоцитов - до 904,8*161,3 , Т-активяых лимфоцитов - до 493,4*30,2 и Т-хелпо-ров - до 412,0*20,3. Однако это снижение было незначительным и статистически не достоверным /р 0,05/.

Максимальная активация фагоцитоза отмечена на третьи сутки: фагоцитоз нейтро^илов составлял 93,3*2,2 , а моноцитов - 86,2*3,6.

Нормализовались эти показатели также к концу первой или второй недели.

Резюмируя полученные данные, можно считать, что анализ иммунологических реакций свидетельствовал о минимальных антигенных свойствах коллагена, не оказывающих отрицательного влияния на организм больных.

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования показали* что распыление порошкообразного коллагена вызывает минимальное асептическое воспаление плевральных листков и не угавгает иммунный ответ. Максимальная активность воспалительного процесса в плевральной полости, как и при других оперативных вмешательствах, наблюдалась в первые трое суток.

Эффективность коллагенового плевродеза оценивалась на основании изучения отдаленных результатов - информация в сроки от 9 месяцев до трех лет получена у 78 /0,87/ пациентов. 36 /0,40/ больных обследованы в стационаре, 28 /0,31/ амбулаторно, у 14 /0,16/ больных информация о сиотоянш здоровья получена методом анкетирования.

Состояние пациентов оценивалось по трепальной системе: "хорошее"."удовлетворительное","неудовлетворительное". Если больные не предъявляли жалоб, рецидивы пневмоторакса отсутствовали, а.показателя функциональных исследований были в пределах нормы, результаты считались хорошими. Пациенты, предъявлявшие жалобы на одышку при физической нагрузке и повышенную утомляемость, отнесены в группу с удовлетворительными результатами. Случаи рецидива пневмоторакса считались неудовлетворительными.

72 /0,92/ больных основной группы не предъявляли никаких жалоб и считали себя практически здоровыми. В 5 /0,08/ наблюдениях отличался дискомфорт в грудной клетке на стороне плевродеза.. 4 /С ,С5/ пациента в Бозрасте более 55 лет отмечали нарас-

тание одышки. Тем не менее все больные приступили к работе через 3-4 недели после выписки из стационара. Рецидивов пневмоторакса ни в одном случае зарегистрировано не было.

Рентгенологическое обследование больных о коллагеновым плев-родезом в отдаленные срока на выявило существенных изменений со стороны- органов грудной клетки, связанных с распылением коллагена.

Комплексное обследование функции внешнего дыхания в условиях стационара выполнено у 18 /0,23/ пациентов. Основные показатели функции внешнего дыхания находились в пределах нормы: так, НЕЛ составила 103,6*2,1% должной, об удовлетворительном газообмене свидетельствовали показатели Ра0£ /92,2*3,1/ и РаС02 /40,2*1,0/. Отсутствовали также нарушения бронхиальной проходимости, о чем свидетельствовало нормальное значение ОФЗ^ /98,1-6,3/.

У 17 /0,20/ больных с коллагеновым плевродезом выполнена сцинтипульмоногра$ия. При количественной оценке микроциркуляции по 6 зонам были выязлены умеренные нарушения кровотока. Снижение перфузия отмечалось в верхних зонах легких, и, как правило',"" было симметричным, накопление изотопа справа составило 8,0*0,9 , слева 8,4*0,7. Парораспределение препарата происходило за счет его повышенного накопления в средних зонах - справа 26,3*1,9 , слева 21,2*1,3. В целом микроциркуляция справа составила 54,4*3,1 , слева 44,8*2,6 и не зависела от того, с какой стороны был распылен коллаген.

Определение денситометрической плотности /ДПЛ/ с помощью компьютерной томографии выполнено в отдаленные сроки у 14 /0,18/ пациентов после коллагенового плевродеза. Измерение ДПЛ производилось по'пяти сагитальним срезам, уровни которых намечались на цифровой топограмме. Исследование проводилось в положении

больного на опине. Анализ результатов показал, что ДПЛ на уровне срезов как справа, так и слева била симметричной. Максимальное разрежение зарегистрировано на верхушках: справа -841,2*17,1, слева -827,4*15,0. У12 больных из этой группы определялась ДПЛ в субплевральной зоне. При оценке этих показателей достоверной разницы между плотностью на отороне плевродеза и противоположной не получено. Это свидетельствовало о, том, что распиление коллагена не влияет на денситоматрическую плотность легких.

Для более полного представления о состоянии дыхательной системы у 18 /0,23/ больных после коллагенового плевродеза исследовалось функциональное состояние дыхательных мышц. Оценка основных респираторных тестов показала, что в отдаленные срока посла, распыления коллагена существенных отклонений в функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания на происходило. Анализ силовых параметров дыхательной мускулатуры не выявил выраженных изменений функционального состояния респираторных мышц. Р1шах , характеризующее совокупное усилие всех инспираторных мышц, оставалось на уровне 102$ должной. Величина . характеризующая максимальную силу сокращения диафрагмы - основной мышцы вдоха, - не была существенно изменена и достигала 96,0*6,0 см водного столба. •

Таким образом, функциональная характеристика больных в отдаленные сроки после коллагенового плевродеза свидетельствовала об отсутствии существенных изменений в эластичности легочной ткани, бронхиальной проходимости и сократительной способности дыхательных мышц. Раопылениа порошкообразного коллагена в плевральной полости не влияло на микроциркуляцию и деяситометряческую плотность легких.

Анализ полуденных данных позволил сделать вывод, что колла-гзиовыЯ плавродаз,является; эффективным способом лечения и ггрофл-

лактики рецидивов спонтанного пневмоторакса. Результаты оказались хорошими у 74 /0,95/ больных а удовлетворительными у 4 /0,05/ пациентов. Неудовлетворительных результатов отмечено не было.

На наш взгляд, представлялось интересным провести сравнительную характеристику коллагенового пле^родеза и оперативного лечения больных со спонтанным пневмотораксом.

В период с 1980 по 1988 год в отделении хирургии легких ВНЯИП МЗ СССР оперативная активность у лиц со спонтанным пневмотораксом составляла 44!?. Показанием к оперативному лечению было обнаружение во время торакоскопии субплевральных булл, а также рецидивирующее течение заболевания.

• При неосложненном тече: ли послеоперационного периода сроки госпитализации, как правило, составляли около двух недель. Среди больных, которым выполнена костальная плеврэктомия, у каждого пятого отмечены послеоперационные осложнения: замедленное расправление легкого или формирование остаточных полостей. Средняя продолжительность госпитализации в таких случаях составила 28,0-2,6 дней.

^ИЬдавляющее число оперированных больных приступило к работе через 1,5-2 месяца после гчписки из стационара, хотя характер их профессии не изменился.

Рентгенологическое обследование этих пациентов в отдала" ив сроки, также как и в группе с коллагеновым плевродезом, грубых изменений в легочной ткани и плевральной полости не выявило.

При сравнения функциональных данных в отдаленные сроки установлено, что 2ЕЛ . обеих гр ппах находилась в пределах нормы и составила соответственно 103,6±2,1 и 102,6*3,5$ должной. Повышенная воздухонаполненность легких, о чем свидетельствовало увеличение 00Л и ВГО, отмечено в обеих группах. Так'ООЛ у боль-

них с коллагеновым плевродезом составил 114,3*4,8, а в группе с плеврэктомией 121,7*10,7, ВГО соответственно 120,6*4,2 и 124,5*6,9. Показатель ОФЗ^,характеризующий бронхиальную проходимость, был несколько лучше у больны" с коллагеновым плевродезом и составил 98,0*5,3, ниже у больных после плеврэктомии -83,8*4,1.

Обращало на се<5я внимание, что у оперированных больн-х . оказались сниженш~.;и и скоростные показатели, характеризующие состояние периферических отделов дыхательных путей. Так у больных с коллагеновым плевродезом МОСзд составил 70,9-3,5 , а МОС^

67,0*4,1 , в то время как в группе оперированных больных ШСд0 был 62,4*4,9 , а Ы0С?5 48,3-5,6. Это можно объяснить тем, что • костальная плеврэктомия в большей степени влияет на эластичность. легочн>-Л ткани. В целом же газообменная функция легких в обеих группах существенно не отличалась, о чем свидетельствовали нормальные значения Ра02 и РаС02.

3 группе оперированных больных хорошие результаты наблюдались с частотой 0,70 , а удовлетворительные - 0,30.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности обоих методов, однако, по понятным причинам, предпочтение следует отдать неоперативному лечению СП. Самое важное, что коллагеновый плевродез является не только надежным способом профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса, но по своей эффективности не уступаат костальной плеврэктомии, будучи ме :ее травматичным и безопасным для жизни больных.

ВЫВОДЫ'

1, Учитывая то, что в патогенезе спонтанного пневмоторакса веауаал роль принадлежит "малой ¿юрке" буллезной эмфиземы легких, 'профилактика рецидивов пневмоторакса может быть достигнута

лишь путем создания искусственного плевродеза, то есть облитерации плевральной полости.

2. Коллагеновый плевродез - эффективный метод профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса, позволяющий в 2-3 раза сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения больных.

3. В ответ на распыление коллагена в плевральной полости развивается воспалительная реакция с явлениями острого фибринозного плеврита и последующим формированием между плевральными листками нежного соединительнотканного рубца.

4. Распыление порошкообразного коллагена в плевральной полости не вызывает патологических изменений в плевральных листках и легочной паренхиме.

' 5. Коллагеновый плевродез не сопровождается нарушениями клеточного а гуморального иммунитета.

6. Коллагеновый плевродез не оказывает отрицательного влияния на функции» внешнего дыхания, легочную микроциркуляц^ю, денситометрическую плотность легких и сократительную способность диафрагмы как в ранние, так и в отдаленные сроки.

ПРАКТОТЕСКЛЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ' ^ЧХ При решении вопроса о тактике'лечения больных со спонтанным пневмотораксом необходимо проведение диагностической торакоскопии.. Обнаружение крупных булл, а также наличие множественных плоскостных спаек, затрудняющих манипуляцию,связанную с распылением коллагена в плевральной полости, является показанием к оперативному лечению. В остальных случаях методом выбора является распыление в плевральной полости порошкообразного коллагена.

2. С целью широкого применения этого метода в клинической практике в качестве резервуара.для распыления моздо' использовать емкость одноразовой системы для переливания крбви типа

- 21 - -

ПК 11-03 или ПК 11-05 , предварительно удалив из нее фильтр.

3.Для уменьшения болевого синдрома.перед распылением коллагена необходимо оросить плевральную полость 1% раствором лидокаина« Для стабилизации давления в плевральной полости в процессе распыления -коллагена необходимо делать кратковременные паузы, пережимая воздухопроводяяИЙ шланг на 2-3 секунды.

4, Дренирование плевральной -полости по Бюяау осуществляется в течении перг :х двух суток после распыления коллагена. При коллабировании легкого, превышающем этот срок, следует переходить к активной аспирации воздуха из плевральной полоста. Если 'не удается .расправить легкое в течении 3-4 суток после распыления -коллагена, показано оперативное лечение.

СПИСОК РАБОТ, СПУЫИКОЗАННЫХ ПО ТШЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неоперативный коллагеновый плевродез у больных со спонтанным пневмотораксом //В сб.: Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания в регионе Сибири и Дальнего Востока,- Барнаул, 1989. /в соавт.. с Ю.Н.Левашовым и др/.

2. Новый способ неоперативного лечения больных со спонтанным пневмотораксом //Вестн. хир. - 1990. in.-C.151 /в соавт.с Ю.Н.Левашевым и ¿р./.

3. Коллагеновый плевродез при спонтанном пневмотораксе //Вестн. хир. - 1990. №5.-С.150-151 /Ьсоавт.с Ю.Н.Левашевым/.

4. Эндоскопический коллагеновый плевродез - новый метод леченая неслецифического спонтанного пневмоторакса // В сб.: IX Украинская научно-практическая конференция по грудной хирургия. - Львов, 1990.

5. Коллагеновый плевродез при неспецифаческом спонтанном пневмоторакс //3 сб.:1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Каев, 1Э90. /в соавт. о 3.В.Варламовым и др./.

1-30БР5Т2Ш.Л РАЦЗОШЮАТОГСШ'ЛРЗДШ2Ш ,

1.Способ илевродеза при спонтанном пневмотораксе. Авт. свид.

- 22 -

№ 1517950 от 9.03.88 г. /в соавт. с Ю.Н.Левашевым и др./

2. Лазерная -Ьотодеструктая спаек в плевральной полости при коллагековом плевродезе. № 583 от 12.12.88 т., ВН/Ш МЗ СССР /з соавт. с 3.3.Варламовым и др./.

3. Способ анестезии париетальной плевра при коллагчновом плевродэзе. И 597 от 15.11.89 г. ВКНП МЗ СССР /в соавт. с В.В.Варламовым/.

4. Способ лечения буллезной эмфиземы легких. № 610 от 03.04.90 г. ВН,Ш МЗ СССР /в соавт. с В.З.Зарламовьм и др./.

Р-нт 1ЛиИ,з.31б,Т.Ю0 8.10.91 г. Бесплатно.