Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лазерная тимпаностомия у больных экссудативным средним отитом и прогнозирование эффективности лечения с помощью компьютерного анализа нейтрофилов крови

На правах рукописи

СЛАВИНСКИЙ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛАЗЕРНАЯ ТИМПАНОСТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА НЕЙТРОФИЛОВ КРОВИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской

академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Семёнов Фёдор Вячеславович

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Козинец Геннадий Иванович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Пискунов Геннадий Захарович

Ведущая организация —

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

на заседании ди I при

Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития РФ по адресу: 117513, Москва, ул. Акад. Бакулева, д. 18

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л. И. Колесова

доктор медицинских наук профессор Анютин Роман Григорьевич

Защита состоится

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Экссудативный средний отит широко распространён (Анютин Р.Г. и соавт., 2004; Kubba H. et al., 2000; Roland P.S. et al., 2004). При длительном течении он вызывает необратимые изменения барабанной перепонки и среднего уха, ведущие к стойкой тугоухости (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2001; Загорянская М.Е. и соавт., 2003; Shilder A.G., 1999; Garin P. et al., 2001; Ryding M. et al., 2004). Основной метод хирургического лечения экссудативного среднего отита — тимпаностомия (Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Coleman В.Н., 1992; Shilder A.G., 2004). Одной из её разновидностей является лазерная тимпаностомия (Семёнов Ф.В., 1998; Семёнов Ф.В. и соавт., 2002). Барабанная перепонка регенерирует дольше после повреждения лазером, чем хирургическими инструментами (Cotter C.S., Kosko J.R., 2004). Данные об эффективности применения лазеров для обеспечения вентиляции среднего уха малочисленны и не позволяют в клинической практике сделать выбор между традиционной и лазерной тимпаностомией. Отсутствуют чёткие показания к лазерной тим-паностомии, не обоснован оптимальный размер тимпаностомическо-го отверстия и безопасные параметры, позволяющие использовать при этой операции излучение лазера на иттрий - алюминиевом гранате с неодимом. Нет объективных критериев, позволяющих до операции прогнозировать эффективность лазерной тимпаностомии.

Исследованиями последних лет доказано, что экссудативный средний отит имеет бактериальную этиологию (Post J.C., 2001; Ehrlich G.D. et al., 2002; Fergie N. et al., 2004; Swords W.E. et al., 2004). Нейтрофильные лейкоциты осуществляют защиту организма от инфекции, их функциональные возможности зависят от состояния антибактериальных систем, содержащихся в цитоплазматической зернистости (Bainton D.F., 1999; Borregaard N., 2001). Активность компонентов нейтрофильных гранул - миелопероксидазы, нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы, щелочной фосфатазы и НАДФН-оксидазы слу-

жит показателем т

е

ваний (Козинец Г.И. и соавт., 2001). Количественные параметры активности этих ферментов и их распределения в цитоплазме отражают функциональное состояние нейтрофилов. Количественное цитохимическое исследование нейтрофильных лейкоцитов актуально для прогнозирования эффективности лазерной тимпаностомии и обоснования лечебной тактики у больных экссудативным средним отитом.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных экссудативным средним отитом с помощью лазерной тимпаностомии и определить зависимость её исхода от характера изменений цитохимических маркеров антибактериальных систем в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов крови по данным компьютерного анализа клеточного изображения.

Задачи исследования:

1. Разработать технику выполнения лазерной тимпаностомии аппаратом на иттрий - алюминиевом гранате с неодимом.

2. Выявить зависимость длительности вентиляции среднего уха от диаметра лазерной перфорации барабанной перепонки.

3. Установить количественные показатели активации нейтрофильных лейкоцитов у больных экссуцативным средним отитом по активности и распределению в цитоплазме НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы.

4. Определить состояние азурофилыюй зернистости циркулирующих нейтрофилов крови при экссудативном среднем отите по геометрическим и оптическим параметрам гранул миелопероксидазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы.

5. Выявить эффективность лазерной тимпаностомии при экссу-дативном среднем отите в зависимости от характера экссудата и показателей функционально-метаболического состояния антибактериальных систем нейтрофилов периферической крови.

Научная новизна работы:

1. Разработан способ выполнения лазерной тимпаностомии с помощью лазера на кристалле иттрий — алюминиевого граната с неодимом для лечения экссудативного среднего отита.

2. Получены сведения о сроках закрытия перфораций барабан-

ной перепонки, созданных лазером на кристалле иттрий — алюминиевого граната с неодимом.

3. Установлены количественные показатели активации циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов, связанные с изменениями геометрических и оптических параметров гранул НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы. У больных с мукоидным экссудатом выявлен более высокий, чем при серозном характере экссудата, уровень активации нейтрофилов.

4. Получены данные о снижении активности миелопероксидазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов периферической крови при экссудативном среднем отите. Эти изменения более выражены у больных с мукоидным экссудатом и указывают на дегрануляцию азурофильной зернистости активированных нейтрофилов в кровеносном русле до выхода в очаг воспаления.

5. Установлено, что у больных с серозным экссудатом меньший уровень активации и менее выраженное снижение бактерицидного потенциала циркулирующих нейтрофилов сопровождается большей, чем у больных с мукоидным экссудатом, эффективностью лазерной тимпаностомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лазерная тимпаностомия - эффективный и безопасный метод лечения больных экссудативным средним отитом; Созданная лазером на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом перфорация барабанной перепонки диаметром 2 мм обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 1 мес. Перфорация барабанной перепонки диаметром 3 мм имеет стойкий характер и позволяет достичь длительной вентиляции среднего уха у больных экссудативным средним отитом, вызванным стойкой механической обструкцией слуховой трубы.

2. Для экссудативного среднего отита характерна активация ней-трофильных лейкоцитов периферической крови со снижением антибактериального потенциала азурофильной зернистости вследствие её дегрануляции в системном кровотоке. Эти изменения более выраже-

ны у больных с мукоидным характером экссудата среднего уха, чем с серозным, и позволяют прогнозировать эффективность лазерной тимпаностомии у больных экссуцативным средним отитом.

3. Лазерная тимпаностомия показана больным экссудативным средним отитом с умеренными изменениями активности компонентов нейтрофильной зернистости и серозным экссудатом. Лицам со значительными изменениями активности цитохимических маркеров антибактериальных систем и густым мукоидным экссудатом необходима тимпаностомия с введением вентиляционных трубок.

Научно-практическая значимость работы. Внедрение лазерной тимпаностомии в клиническую практику повысило эффективность лечения больных экссудативным средним отитом. Выполненные лазером на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом перфорации барабанной перепонки могут быть использованы для эндоскопии барабанной полости и долгосрочного введения лекарственных препаратов в среднее ухо. Выявленные изменения активности ферментов в цитоплазме нейтрофилов у больных экссуда-тивным средним отитом могут быть использованы в клинической лабораторной диагностике при оценке тяжести патологического процесса. Различия в активности цитохимических маркеров антибактериальных систем у больных с различным характером экссудата могут применяться для прогнозирования эффективности лазерной тимпано-стомии у больных экссудативным средним отитом.

Внедрение результатов исследования. По материалам исследований опубликовано 14 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на конференции, посвященной 100-летию В.К. Супрунова (Краснодар, 2002), XXIX конференции молодых учёных юга России (Краснодар, 2002), конференции молодых учёных (Тула, 2002), конференции "Проблемы и возможности микрохирургии уха" (Оренбург, 2002), конференции "Национальные дни лабораторной медицины России" (Москва, 2002), XXX конференции молодых учёных ЮФО (Краснодар, 2003), I Всероссийской конференции "Фи-

зиология иммунной системы" (Сочи, 2003), конференции "Проблема реабилитации в оториноларингологии" (Самара, 2003), I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003).

Лазерная тимпаностомия, способ отомикроскопии и пневматическая отоэндоскопия у больных экссудативным средним отитом внедрены в практику работы Краснодарского краевого оториноларингологи-ческого центра. Видеопособия по методикам обследования и лечения больных экссудативным средним отитом внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии Кубанской медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 машинописных страницах, содержит 19 таблиц, 27 рисунков (гистограммы, изображения барабанных перепонок и нейтрофильных лейкоцитов). Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 275 источников, из них 101 - на русском языке и 174 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования —146 больных экссудативным средним отитом, включая 12 больных (13 ушей) со злокачественными опухолями носоглотки в возрасте от 25 до 54 лет с длительностью экссуцативного среднего отита от 6 мес. до 1,5 лет. Больных экссудативным средним отитом без опухолей носоглотки было 134 (166 ушей), включая 62 детей (84 уха) в возрасте от 4 до 15 лет и 72 взрослых (82 уха) в возрасте от 15 до 60 лет. Из них 34 мальчика,'28 "девочек, мужчин 32, женщин 40. Часть больных (22 ребёнка и 10 взрослых) имели двусторонний экссудативный средний отит. Длительность заболевания колебалась от 3 мес. до 10 лет: 68 случаев с продолжительностью заболевания от 3 до 12 мес, 98 случаев с продолжительностью заболевания более 1 года.

Разработка методики перфорирования барабанной перепонки лазером и изучение зависимости сроков её регенерации от диаметра перфорации выполнена на 11 трупных височных костях и 30 беспородных белых крысах.

Для тимпанометрии использовали аппарат "Zodiac 901" фирмы "Madsen electronics". Тональную пороговую ауциометрию выполняли аудиометром "АС 40" фирмы "Interacoustics". Использовали операционный микроскоп "М 650" фирмы "Wild Heerbrugg", жёсткие эндоскопы фирмы "Karl Storz". Источником излучения был лазер на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом производства фирмы "Аметист", генерирующий в импульсном режиме с частотой 50 Гц излучение длиной волны 1,06 и 1,32 мкм с длительностью импульса 150 мкс.

Кровь брали из пальца за 2 часа до лазерной тимпаностомии и через 10 суток после неё. Исследована кровь 67 здоровых людей (13400 нейтрофилов) и 108 больных экссуцативным средним отитом (43200 клеток). Степень активации нейтрофильных лейкоцитов определяли с помощью НСТ-теста. Активность миелопероксидазы выявляли бензи-диновым методом (Sato А., 1928), щелочной фосфатазы - реакцией азо-сочетания (Шубич М.Г., 1965), нафтол-А8-О-хлорацетат эстеразы — по К. Higgy et al. (1977). Компьютерный анализ изображения нейтрофилов проводили при помощи телевизионной системы "MagiScop" с программами "Magisoft" и "Видеотест" по следующему алгоритму.

1. Изображение, сформированное иммерсионной системой микроскопа (рис. 1 А), вводили через телекамеру в память компьютера.

2. С помощью линейной аппроксимации увеличивали изображение (рис. 1 Б), что позволило вывести внутриклеточные структуры из области шумов и сделать их доступными для измерений.

3. Делали медианную фильтрацию для равномерной очистки изображения от высокочастотных шумов.

4. В цветовом координатном пространстве LSH выполняли контрастирование изображения по гистограмме яркости.

5. Производили бинаризацию изображения. Выделяли клетку в целом, зону диффузно-гранулярного распределения вещества (рис. 1 В), его гранулы (рис. 1 Г).

Измеренные параметры изображения: средний диаметр, площадь, факторы формы, количество структур, оптическая плотность. Вычисляемыепараметры: Интегральный иитахимическийпоказатель—

произведение суммарной площади продукта цитохимической реакции в клетке и его оптической плотности. Характеризует общую активность фермента в клетке или раздельно в гранулах и диффузной зоне цитоплазмы. Показатель заполнения клетки — процентная доля суммарной площади измеряемых структур в площади всего нейтрофила. Показатель конгломерации гранул — отношение площади самой крупной гранулы в клетке к средней площади гранул.

Рис. 1. Компьютерный анализ изображения. Миелопероксидаза в

цитоплазме нейтрофильного лейкоцита здорового человека. А - нейтрофил в мазке крови (увеличение: объектив х 100, окуляр х 10), Б - компьютерное изображение той же клетки, В - бинарное изображение диффузно-гранулярной зоны, Г - бинарное изображение гранул.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СРОКОВ ЗАЖИВЛЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ПЕРФОРАЦИЙ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ

Разработка методики перфорирования барабанной перепонки лазером на иттрий - алюминиевом гранате с неодимом выполнена на трупных височных костях. При работе в дистанционном режиме затруднено точное наведение и дозирование лазерного излучения, что приводит к потере контроля над размером перфорации. При работе в контактном режиме величина перфорации равна диаметру световода или несколько меньше его. Установлено, что оптимальная мощность — 3-5 Вт при экспозиции 0,4-0,6 секунды. Меньшая мощность требует длительного воздействия, вызывая "спекание" тканей. Более высокая мощность позволяет снизить экспозицию до 0,1 секунды, но воздействие при этом носит взрывной характер и сопровождается повреждением соседних структур. Разница в длине волны лазерного излучения (1,06 и 1,32 мкм) не оказывает влияния на величину перфорации.

На крысах изучена зависимость времени существования лазерной перфорации барабанной перепонки от её диаметра. После наступления наркоза световод приводили в соприкосновение с барабанной перепонкой и воздействовали излучением с длиной волны 1,32 мкм в течение 0,4-0,6 секунды при мощности 3-5 Вт. Для увеличения перфорации манипуляцию повторяли. У крыс лазерная перфорация барабанной перепонки существует в течение 1 нед. при диаметре 0,30,4 мм и в течение 1 мес. при диаметре 0,6-0,8 мм. Перфорация диаметром 1-1,5 мм имеет стойкий характер. Таким образом, экспериментальное исследование показало, что лазерная тимпаностомия технически легко выполнима, проводится быстро, бескровна, малотравматична. Время существования перфорации зависит от её диаметра.

ЛАЗЕРНАЯ ТИМПАНОСТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ отитом

В качестве паллиативного лечения экссудативного среднего отита лазерная тимпаностомия выполнена 12 больным (13 ушей) со злокачест-

венными опухолями носоглотки. Даже при полной ликвидации опухоли экссуцативный средний отит сохраняется у большинства пациентов. Лучевая терапия вызывает стойкую дисфункцию слуховой трубы за счёт развития эпителиита, рубцов и спаек в области трубных валиков (Wang L.F. et al., 2004). Многие из этих больных обречены на пожизненную вентиляцию среднего уха в обход слуховой трубы, что делает оправданным создание стойкой перфорации барабанной перепонки.

После меатотимпанальной анестезии 2% раствором лидокаина создавали отверстие в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Как правило, её перфорировали первым же импульсо*м. Операция совершенно бескровна и, не считая времени, необходимого для выполнения анестезии, занимала несколько секунд. Улучшение слуха обычно происходило непосредственно после удаления из барабанной полости экссудата. Установлено, что перфорации диаметром 1 мм закрываются через 5-7 дней, 2 мм - через 1 мес. Перфорации диаметром 3 мм носят стойкий характер. Полученные данные свидетельствуют о предпочтительности создания при лазерной тимпаностомии у больных экссудативным средним отитом без опухолей носоглотки, перфораций барабанной перепонки диаметром 2 мм.

При обследовании больных экссудативным средним отитом без опухолей носоглотки установлено преобладание у лиц с длительностью экссуцативного среднего отита менее 1 года тимпанограмм типа Сг и Ci (50 случаев из 68), а у болеющих более 1 года — типа В (76 случаев из 98). Костно-воздушный интервал в пределах 10 дБ обнаружен в 16 случаях (10%), 10-30 дБ - в 42 случаях (25%), более 30 дБ — в 108 случаях (65%). Наиболее часто костно-воздушный интервал величиной более 30 дБ имел место у больных с длительностью экссу-дативного среднего отита более 1 года (98 случаев). Повышение порогов костной проводимости на частотах 2-4 кГц отмечено в 72 случаях (43%). Из них в 64% случаев (46 ушей) повышение составило 10-20 дБ, в 26% случаев (19 ушей) - 20-30 дБ, в 10% случаев (7 ушей) — более 30 дБ. Нарушение звуковосприятия выявлено преиму-

щественно у лиц с длительностью заболевания более 1 года (54 из 72 случаев). Заболевания верхних дыхательных путей выявлены у 114 больных (146 ушей) (таблица 1). Лечение заболеваний верхних дыхательных путей привело к выздоровлению от экссудативного среднего отита 26 из 134 больных. Оставшимся 108 больным (140 ушей) была выполнена лазерная тимпаностомия.

Таблица 1

Заболевания верхних дыхательных путей у больных экссудативным средним отитом

Нозологическая форма Количество Лечение

Консервативное Хирургическое

Синуиты 80 60 20

Искривление НП 14 0 14

Гипертрофический ринит 10 0 10

Аденоиды 20 0 20

ОРВИ 18 18 0

Аллергический ринит 4 4 0

Всего 146 82 64

Сокращения-НП-носовая перегородка; (РВИ- острая респираторнаявирусная инфекция.

Перфорацию диаметром 2 мм делали в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Состояние барабанной полости оценивали с помощью эндоскопа. Отёк слизистой оболочки выявлен в 66 случаях (47%), полиповидные изменения и грануляции - в 22 случаях (16%), в 16 случаях (11%) - спайки. В 18 случаях (13%) слизистая оболочка выглядела неизменённой. В 18 случаях (13%) оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости было невозможно. Серозный экссудат обнаружен в 58 случаях, у лиц с незначительными изменениями в барабанной полости и ограничением подвижности барабанной перепонки без мирингосклероза и атрофии, при давности экссу-дативного среднего отита менее 1 года. Мукоидный экссудат наблюдали в 82 случаях, у лиц с выраженными изменениями в барабанной полости и значительно изменённой подвижностью барабанной перепонки при длительности экссудативного среднего отита более 1 года.

После операции назначали эндауральное нагнетание смеси эмульсии гидрокортизона и 1% раствора диоксидина в пропорции 1:4, а также амоксициллин-клавуланат или цефуроксим-аксетил внутрь в возрастных дозировках в течение 10 дней, преднизолон в дозе 1 м г/кг/сутки в 2 приёма в течение 7 дней с последующим снижением дозы в течение 3 дней.

Перфорации барабанной перепонки существовали в среднем 1 мес. Мы не наблюдали образования стойких перфораций барабанной перепонки, а также отореи. О выздоровлении судили на основании1 восстановления слуха по данным тональной пороговой аудиометрии и нормализации результатов тимпанометрии, а также показателей отоскопии. Отсутствие клинических и аудиологических признаков экссудативного среднего отита в течение полугода оценивали как выздоровление. Тональная пороговая аудиометрия у выздоровевших показала исчезновение костно-воздушного разрыва. Из 72 случаев повышения порогов костной проводимости, имевших место до операции, их нормализация произошла в 49 случаях. Данные тимпаномет-рии (кривая типа А) свидетельствовали о нормализации интратимпа-нального давления. По данным наблюдения в течение 6 месяцев, выздоровление наступило в 114 случаях (81%). Эффективность лазерной тимпаностомии зависела от характера экссудата (таблица 2).

Таблица 2

Результаты лазерной тимпаностомии

Результат лечения Характер экссудата Итого

Серозный Мукоидный

Выздоровление 54 (93%) 60 (73%) 114 (81%)

Рецидиз 4 (7%) 22 (27%) 26 (19%)

Всего 58 (100%) 82(100%) 140 (100%)

Мирингосклероз и атрофия барабанной перепонки были выявлены лишь у лиц, имевших их до операции. Это свидетельствует о том, что лазерная тимпаностомия не вызывает мирингосклероза и атрофии барабанной перепонки.

Таким образом, у пациентов с серозным экссудатом лазерная тимпаностомия оказалась эффективной в 93% случаев. У больных с мукоидным экссудатом лазерная тимпаностомия была эффективна в 73% случаев. Это различие статистически достоверно (р < 0,001).

Лазерная тимпаностомия с использованием лазера на иттрий -алюминиевом гранате с неодимом показала высокую эффективность в лечении больных экссуцативным средним отитом. Лучшие результаты получены при наличии серозного экссудата. Лазерная тимпаностомия не вызывает осложнений в виде стойкой перфорации барабанной перепонки, отореи, мирингосклероза и атрофии барабанной перепонки.

СТРУКТУРНО-ЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙТРОФИЛОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

Распределение цитохимических маркеров антибактериальных систем в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов можно охарактеризовать как диффузно-гранулярное. Компьютерный анализ клеточного изображения выявил изменение активности компонентов антибактериальных систем в нейтрофилах больных экссудативным средним отитом по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы.

Цитохимические маркеры активации нейтрофилов. Активность щелочной фосфатазы (рис. 2) до лечения повышена в 2,3 раза (р < 0,001) у больных с мукоидным экссудатом и в 1,6 раза (р < 0,001) у лиц с серозным экссудатом. После лечения активность щелочной фосфатазы у пациентов с серозным экссудатом статистически значимо (р < 0,001) снижается до нормальных показателей, а у больных с мукоидным экссудатом остаётся повышенной в 1,5 раза (р < 0,001).

Активность НАДФН-оксидазы (рис. 2) до лечения увеличена в 2,9 раза (р < 0,001) у лиц с мукоидным экссудатом ив 1,9 раза (р < 0,001) у больных с серозным экссудатом. После лечения активность НАДФН-оксидазы у пациентов с серозным экссудатом снижается до нормы (р < 0,001), в то время как у больных с мукоидным экссудатом остаётся повышенной в 1,7 раза (р < 0,001).

Рис. 2. Активность цитохимических маркеров активации нейтрофилов при экссудативном среднем отите (интегральный цитохимический показатель): А - щелочная фосфатаза, больные с мукоидным экссудатом Б - щелочная фосфатаза, больные с серозным экссудатом В - НАДФН-оксидаза, больные с мукоидным экссудатом Г - НАДФН-оксидаза, больные с серозным экссудатом

S3 гранулы О зона диффузного распределения

Цитохимическиемаркеры азурофильиых гранул. Активность мие-лопероксидазы (рис. 3) до лечения снижена в 5,1 раза (р < 0,001) у больных с мукоидным экссудатом и в 1,5 раза (р < 0,001) у лиц с серозным экссудатом. После лечения активность фермента повышается и у пациентов с серозным экссудатом достигает значений здоровых людей, а у пациентов с мукоидным экссудатом остается пониженной в 1,6 раза (р < 0,001).

Активность нафтол-А8-В-хлорацетат эстеразы (рис. 3) до лечения снижена в 4,1 раза у больных с мукоидным экссудатом (р < 0,001) и в 1,7 раза у больных с серозным экссудатом (р < 0,001). После лечения этот показатель возрастает (р < 0,001), оставаясь, тем не менее, ниже нормы в 1,2 раза (р < 0,01) у больных с серозным экссудатом и в 2,6 раза у больных с мукоидным экссудатом (р < 0,001).

Параметры гранул. Количество гранул и их суммарная площадь в цитоплазме отличаются наиболее значительной вариабельностью. У пациентов с мукоидным экссудатом щелочная фосфатаза представлена 43,80±0,49 гранулами с показателем заполнения 6,90±0,08%. После операции эти показатели соответственно равны гранул и 3,98±0,05%. Нафтол-А8-В-хлорацетат эстеразе принадлежит 47,30±0,68 гранул, показатель заполнения составил 3,50±0,04%. После леченияэти показатели равны66,70±0,75 гранул и 4,04±0,05%. Миело-пероксидаза образует 18,40±0,22 гранул и заполняет 3,85±0,05% площади клетки. После операции миелопероксидаза представлена 29,6С£0,34 гранулами, которые занимают 3,04±0,04% площади клетки.

У больных с серозным экссудатом щелочной фосфатазе принадлежит 31,4±0,36 гранул, показатель заполнения равен 4,19±0,05%. После лечения эти показатели равны 23,9±0,23 гранул и 2,67±0,1%. Наф-тол-А8-О-хлорацетат эстераза представлена 63,3±0,71 гранулами с показателем заполнения 5,26±0,06%, после л е ч е н>0,ягСр7<ан у л а м и, занимающими 9,67±0,11% площади клетки. Миелопероксидаза формирует гранул, показатель заполнения составляет

после лечения гранул, занимающих

площади нейтрофила.

Рис. 3. Активность цитохимических маркеров азурофильных гранул нейтрофилов при экссудативном среднем отите (интефальный цитохимический показатель):

А - миелопероксидаза, больные с мукоидным экссудатом Б - миелопероксидаза, больные с серозным экссудатом В - нафтол-А8-О-хлорацетат эстераза, больные с мукоидным экссудатом Г - нафгол - А8 - Г>хл орацетат эстераза, больные с серозным экссудатом

Е53 гранулы П зона диффузного распределения

До лечения количество гранул миелопероксидазы уменьшено в 2 раза (р < 0,001) у больных с мукоидным экссудатом и в 1,3 раза (р < 0,001) - у больных с серозным экссудатом. После лечения этот показатель возрастает почти до нормальных значений (р < 0,001) у больных с серозным экссудатом и остаётся уменьшенным в 13 раза (р < 0,001) у пациентов с мукоидным экссудатом.

Количество гранул нафтол-А8-О-хлорацетат эстеразы до лечения снижено в 1,6 раза у больных с мукоидным экссудатом (р < 0,001) и в 1,2 раза (р < 0,01) - у больных с серозным экссудатом. После лечения число гранул фермента увеличивается (р < 0,001), практически достигая нормы у больных с серозным характером экссудата, и остаётся уменьшенным в 1,1 раза (р < 0,01) у больных с мукоидным экссудатом.

Таким образом, результаты компьютерного анализа клеточного изображения свидетельствуют о повышении активности щелочной фосфатазы и НАДФН-оксидазы, что говорит об активации циркулирующих нейтрофилов у больных экссудативным средним отитом. В процессе активации клеток содержащие щелоч1гую фосфатазу секреторные пузырьки быстро мобилизуются, соединяются между собой и перемещаются к плазматической мембране (Jiang X. et al., 1998; Koba-yashi Т. et al., 1998). Обнаруженное нами увеличение размеров и суммарной площади гранул щелочной фосфатазы, повышение их конгломерации при экссудативном среднем отите соответствует данным электронной микроскопии о перераспределении щелочной фосфатазы в активированных нейтрофильных лейкоцитах.

НАДФН-оксидаза, катализирующая респираторный взрыв и обеспечивающая образование активных форм кислорода, связана с мембранами специфических гранул. Стимуляция фагоцитов индуцирует их ки-слородзависимую активацию, которая сопровождается респираторным взрывом (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997; Doussiere J. et al., 1998).

Миелопероксидаза и нафтол-А8-Е)-хлорацетат эстераза - компоненты азурофильных гранул (Borregaard N. et al., 1995; Bainton D.F., 1999). Уменьшение активности этих фермипов можно объяснить дегрануляцией азурофильной зернистости нейтрофилов в системном кровотоке, приво-

дящей к снижению бактерицидности и фагоцитарных свойств клеток еще до выхода в ткани среднего уха. Это подтверждается уменьшением количества гранул нафтол-АЗ-О-хлорацетат эстеразы и миелопероксидазы.

Результаты лечения больных экссудативным средним отитом вполне согласуются с данными литературы. В.В. Мошняга и соавт. (2003) использовали для лазерной тимпаностомии лазер на эрбийак-тивированном волокне. Операция привела к выздоровлению во всех случаях, осложнения не отмечены. Е. Deutsch et al. (2003) выполняли лазерную тимпаностомию СО2 лазером. Частота выздоровления составила 80%. Побочные эффекты не наблюдались.

Степень изменений активности компонентов антибактериальных систем различается в зависимости от характера экссудата. Эти изменения более выражены у больных с мукоидным, чем с серозным экссудатом. Изучение катамнеза выявило зависимость отдалённых результатов лазерной тимпаностомии от характера экссудата. У больных с серозным экссудатом эффективность вмешательства была на 20% выше, чем у лиц с мукоидным экссудатом.

Сопоставление характера изменений активности цитохимических маркеров антибактериальных систем нейтрофильных лейкоцитов и отдалённых результатов лечения больных с различным характером экссудата свидетельствует о том, что полученные в процессе компьютерного анализа морфометрические параметры нейтрофилов служат объективными критериями степени тяжести патологического процесса и позволяют прогнозировать эффективность лазерной тим-паностомии у больных экссудативным средним отитом.

ВЫВОДЫ

1. Лазерная тимпаностомия - эффективный и безопасный метод лечения больных экссудативным средним отитом. Созданная лучом лазера на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом перфорация барабанной перепонки диаметром 2 миллиметра обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 1 месяца.

2. Перфорация барабанной перепонки диаметром 3 миллиметра имеет стойкий характер и позволяет достичь длительной вентиляции среднего уха у больных экссудативным средним отитом, вызванным стойкой механической обструкцией слуховой трубы.

3. Экссудативный средний отит сопровождается активацией ней-трофильных лейкоцитов периферической крови. Активность НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы выше у больных с мукоид-ным экссудатом, чем у пациентов с серозным характером экссудата.

4. Для экссуцативного среднего отита характерно снижение антибактериального потенциала азурофильной зернистости нейтрофи-лов, более выраженное у пациентов с мукоидным характером экссудата, чем у лиц с серозным экссудатом.

5. Активность цитохимических маркеров антибактериальных систем нейтрофилов периферической крови объективно отражает тяжесть патологического процесса в среднем ухе и позволяет прогнозировать эффективность лазерной тимпаностомии у больных экссуда-тивным средним отитом.

6. Лазерная тимпаностомия показана больным экссудативным средним отитом с умеренными изменениями активности компонентов нейтрофильной зернистости и серозным экссудатом. Лицам со значительными изменениями активности цитохимических маркеров антибактериальных систем и густым мукоидным экссудатом необходима тимпаностомия с введением вентиляционных трубок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных экссудативным средним отитом рекомендуется выполнение лазерной тимпаностомии. Она показана при длительности заболевания не менее 3 месяцев, отсутствии эффекта от консервативного лечения и ликвидации сопутствующей патологии верхних дыхательных путей. Лазером на кристалле иттрий - алюминиевого

граната с неодимом в контактном режиме создаётся перфорация задне-нижнего квадранта барабанной перепонки диаметром 2 миллиметра.

2. Для лечения больных экссудативным средним отитом, вызванным стойкой, резистентной к хирургическому лечению механической обструкцией слуховой трубы, следует создавать стойкую перфорацию барабанной перепонки. В задненижнем квадранте барабанной перепонки с помощью излучения лазера на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом в контактном режиме создаётся перфорация диаметром 3 миллиметра.

3. Больным экссудативным средним отитом целесообразно проведение телевизионного компьютерного анализа изображения ней-трофильных лейкоцитов периферической крови. В зависимости от результата анализа можно выбрать необходимое лечение:

а) при умеренном повышении активности щелочной фосфатазы и НАДФН-оксидазы, незначительном снижении активности миелопе-роксидазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы следует выполнять лазерную тимпаностомию;

б) при значительном повышении активности щелочной фосфата-зы и НАДФН-оксидазы, выраженном снижении активности миелопе-роксидазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы следует выполнять тимпаностомию с введением вентиляционных трубок.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семёнов Ф.В., Лазарева Л.А., Славянский А.А. Лазерная тимпаностомия при лечении больных экссудативным средним отитом (экспериментальное обоснование и клиническое применение) // Материалы конф. "Проблемы и возможности микрохирургии уха". - Оренбург, 2002. - С. 113-115.

2. Семенов Ф.В., Лазарева Л.А. Славинский А.А. Лазерное шунтирование барабанной полости при экссудативном среднем отите у больных со злокачественными опухолями носоглотки // Материалы конф., посвященной 100-летию В.К. Супрунова. - Краснодар, 2002. - С. 86-88.

3. Семёнов Ф.В., Лазарева Л.А., Славянский А.А. Применение ИАГ-Nd

лазера для шунтирования барабанной полости у больных экссудативным средним отитом // Вести, оториноларингол. - 2002. - № 5. - С. 31 -32.

4. Семёнов Ф.В., Славинский А.А. Пневматическая отоэндоскопия и отомикро-скопия в диагностике экссудативного среднего отита // Материалы конф. "Проблемы и возможности микрохирургии уха". - Оренбург, 2002. - С. 243-245.

5. Семёнов Ф.В., Славинский А.А. Экспериментальное изучение сроков заживления "лазерной" перфорации барабанной перепонки // Материалы конф., посвященной 100-летию В.К. Супрунова. - Краснодар, 2002. - С. 88-89.

6. Семёнов Ф.В., Славинский АА Применение эндоскопической техники в диагностике заболеваний среднего уха // Кубанский научный мед. вест-ник.-2003.-№ 1-2.-С. 139-140.

7. Семёнов Ф.В., Славинский А.А. Технические аспекты лазерной тимпа-ностомии // Материалы конф. "Проблема реабилитации в оториноларин-гололгии". - Самара, 2003 - С. 169.

8. Славинский А.А. Лазерная миринготомия: экспериментальное изучение сроков заживления перфораций // Материалы XXIX конф. молодых учёных ВУЗов юга России. - Краснодар, 2002. - С. 107-108.

9. Славинский А.А. Лазерная тимпаностомия: экспериментальное изучение сроков регенерации барабанной перепонки // Материалы конф. молодых учёных. - Тула, 2002. - С. 185-186.

10. Славинский А.А. Сравнение информативности увеличительной и эндоскопической техники в диагностике экссудативного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2002. - № 3. - С. 91-94.

11. Славинский А.А. Информативность отоскопии у больных экссудативным средним отитом // Материалы XXX конф. молодых учёных ЮФО. -Краснодар, 2003. - С. 77-78.

12. Славинский А.А., Никитина Г.В., Батмен С.К., Славинский А.А. мл., Шипулина Т.В. Компьютерный анализ изображения гранулоцитов крови в клинической лабораторной диагностике // Клиническая лаб. диагности-ка.-2002-№ 10-С. 15.

13. Славинский А.А., Семёнов Ф.В. Цитохимическая характеристика ней-трофилов крови у больных экссудативным средним отитом // Int. journal on immunorehabilitation. - 2003. - Том 5. - № 2. - С. 243-244.

14. Славинский АЛл Славинский АА. мл. Компьютерный анализ клеточного изображения в оценке функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов // Бюллетень эксп. биологии и медицины.- 2001. - Приложение 2. - С. 50-53.

СЛАВННСКИЙ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛАЗЕРНАЯ ТИМПАНОСТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА НЕЙТРОФИЛОВ КРОВИ

Автореферат

Подписано в печать 02.08.2004 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура шрифта тип. «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 102.

Гигиеническое заключение № 23.КК.02.543.П.000728.02.02 от 06.02.2002 г.

Отпечатано на федеральном государственном унитарном предприятии «Издательство «Советская Кубань» 350000, г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 106.

Актуальность темы

Экссудативный средний отит широко распространён (Анютин Р.Г. и соавт., 2004). Трудно найти ребёнка, не переболевшего им до трёхлетнего возраста (Дмитриев Н.С. и соавт., 1996). В развитых странах он служит главной причиной тугоухости у детей (Загорянская М.Е. и соавт., 2003). ;

При длительном течении экссудативный средний отит вызывает стойкие изменения барабанной перепонки и среднего уха: мирингосклероз, атрофию барабанной перепонки, ретракционные карманы, спайки барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости, разрыв цепи слуховых косточек, перфорацию барабанной перепонки, холестеатому, холестериновую гранулёму (Butler С.С., MacMillan Н., 2001; Roland P.S. et al., 2004; Ry-ding M. et al., 2004). Большинство холестеатом развивается в ретракционных карманах барабанной перепонки, возникших вследствие экссудативного среднего отита. Холестериновая гранулёма может вызывать значительные разрушения височной кости (Coleman В.Н., 1992; Sano S. et al., 1994).

Целью хирургического лечения служит вентиляция среднего уха через отверстие в барабанной перепонке. Миринготомия не может обеспечить длительной вентиляции, поэтому дополняется введением тимпаностомиче-ских трубок. Этим достигается аэрация среднего уха в течение значительного периода - от нескольких месяцев до 2 - 3 лет (Garin P. et al., 2001).

Тимпаностомия достаточно эффективна, однако имеет серьёзные недостатки. До сих пор не доказано, что столь продолжительный период вентиляции всегда необходим. Неясно, когда следует удалять тимпаностоми-ческие трубки. Нередко это делают через 2-3 года, однако лишь потому, что при увеличении срока ношения тимпаностомических трубок возрастает частота осложнений; других критериев длительности ношения вентиляционных трубок не существует (Kobayashi Н., Zusho Н., 1985; Le C.T.et al.,

1991; Levine S. et al., 1994).

Ношение тимпаностомических трубок часто ведёт к осложнениям. Ото-рея развивается в 34,5% случаев (McLelland С.А., 1980). Она не только снижает качество жизни пациентов, но и может приводить к развитию внутричерепных осложнений (Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987). Стойкая перфорация барабанной перепонки, в зависимости от модели и длительности ношения вентиляционной трубки, образуется в 5 - 20% случаев (McLelland С. А., 1980).

Тимпаностомические трубки вызывают патологические изменения барабанной перепонки и среднего уха, характерные для неблагоприятного течения самого экссудативного среднего отита. После введения вентиляционных трубок они возникают чаще, чем при отсутствии лечения (Schilder A.G., 1999; Butler С.С., MacMillan Н., 2001; Кос A., Uneri С., 2001). Так, тимпа-носклероз развивается в 39 - 65% случаев при ношении вентиляционных трубок и в 0 - 10% случаев при отсутствии лечения. Атрофия барабанной перепонки встречается соответственно в 16 - 73% и 5 - 31% случаев. Ателектаз и ретракции аттика также чаще возникают после тимпаностомии, чем без лечения (Schilder A.G., 1999).

Известно, что регенерация барабанной перепонки происходит дольше после повреждения лазерным излучением, чем хирургическими инструментами (Soderberg О. et al., 1984; Yucel О.Т., 2000). Это обстоятельство может быть использовано для создания длительно существующих перфораций барабанной перепонки. Однако отсутствуют объективные критерии, позволяющие до оперативного вмешательства прогнозировать эффективность применения лазеров для вентиляции среднего уха. Такая неопределённость затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики.

Исследованиями последних лет доказано, что экссудативный средний отит имеет бактериальную этиологию (Biedlingmaier J.F. et al., 1998; Coster-ton J.W. et al., 1999; Saidi I.S. et al., 1999; Berry J.A. et al., 2000; Post J.C.,

2001; Ehrlich G.D. et al., 2002; Swords W.E. et al., 2004). Известно, что основную антибактериальную защиту осуществляют нейтрофильные лейкоциты (Козинец Г.И. и соавт., 2001). Нейтрофильную инфильтрацию постоянно обнаруживают при экссудативном среднем отите (Lee D.H. et al., 2001).

Эффективность участия нейтрофилов в иммунной защите организма зависит от состояния их внутриклеточных антибактериальных систем, основные компоненты которых содержатся в нейтрофильных гранулах (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997; Козинец Г.И. и соавт., 2001; Borregaard N. et al., 1993; Bor-regaard N., 1996; Bainton D.F., 1999). Активность компонентов антибактериальных систем нейтрофилов изменяется в соответствии с тяжестью патологического процесса и служит показателем его выраженности при целом ряде заболеваний (Шубич М.Г., Нагоев Б.С., 1980). В то же время традиционный подход к оценке результатов цитохимических реакций не позволяет выявить тонкие изменения внутриклеточных структур (Автандилов Г.Г., 1996).

Известно, что экссудативный средний отит не сопровождается выраженными изменениями периферической крови. Это обстоятельство служило одной из причин того, что ещё недавно данное заболевание рассматривалось как неинфекционный, стерильный воспалительный процесс.

Очевидно, что для оценки функциональных возможностей нейтрофильных лейкоцитов при развитии экссудативного среднего отита представление о гранулированное™ их цитоплазмы должно иметь количественное выражение, основанное как на определении числа гранул, так и на измерении их геометрических и оптических параметров. Визуальная оценка клеток в микроскопических препаратах не может привести к адекватному решению такой задачи. Световой микроскоп не позволяет точно подсчитать количество гранул в клетке, а тем более измерить отдельные внутриклеточные структуры. Переход от визуального наблюдения к измерению характеристик объекта по его изображению позволяет получить принципиально новые данные о клетке (Левин Г.Г., Козинец Г.И., 1997). Применение телевизионного компьютерного анализа клеточного изображения расширяет возможности светового микроскопа (Погорелов В.М. и соавт., 1995).

Несмотря на обширные исследования, посвященные экссудативному среднему отиту, механизмы его развития во многом. остаются неясными. Серьёзные и частые осложнения ношения вентиляционных трубок вызывают настороженное отношение к ним. Зачастую это приводит к несвоевременному началу хирургического лечения. Достойной альтернативой ношению тимпаностомических трубок может стать лазерная тимпаностомия.

Данные об эффективности применения лазеров для обеспечения долгосрочной вентиляции среднего уха малочисленны и не позволяют в клинической практике сделать выбор между традиционной и лазерной тимпано-стомией. Объективные методы оценки тяжести воспалительного процесса в среднем ухе, которые позволили бы до операции прогнозировать её влияние на течение экссудативного среднего отита, отсутствуют. С учётом имеющихся сведений о роли нейтрофильных лейкоцитов, их количественное цитохимическое исследование у больных экссудативным средним отитом будет способствовать раскрытию механизмов развития заболевания и обоснованию лечебной тактики.

Цель и задачи исследования

Цель. Повысить эффективность лечения больных экссудативным средним отитом с помощью лазерной тимпаностомии и определить зависимость её исхода от характера изменений цитохимических маркеров антибактериальных систем в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов крови по данным компьютерного анализа клеточного изображения.

Задачи:

1. Разработать технику выполнения лазерной тимпаностомии аппаратом на иттрий - алюминиевом гранате с неодимом.

2. Выявить зависимость длительности вентиляции среднего уха от диаметра лазерной перфорации барабанной перепонки.

3. Установить количественные показатели активации нейтрофильных лейкоцитов у больных экссудативным средним отитом по активности и распределению в цитоплазме НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы.

4. Определить состояние азурофильной зернистости циркулирующих нейтрофилов крови при экссудативном среднем отите по геометрическим и оптическим параметрам гранул миелопероксидазы и нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы.

5. Выявить эффективность лазерной тимпаностомии при экссудативном среднем отите в зависимости от характера экссудата и показателей функционально-метаболического состояния антибактериальных систем нейтрофилов периферической крови. v

Научная новизна

1. Разработан способ выполнения лазерной тимпаностомии с помощью ■ ■» Nd:YAG лазера для лечения экссудативного среднего отита.

2. Получены сведения о сроках закрытия перфораций барабанной перепонки, созданных Nd:YAG лазером.

3. Установлены количественные показатели активации циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов, связанные с изменениями геометрических и оптических параметров гранул НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы. У больных с мукоидным экссудатом выявлен более высокий, чем при серозном характере экссудата, уровень активации нейтрофилов.

4. Получены данные о снижении активности миелопероксидазы и наф-тол-АБ-О-хлорацетат эстеразы в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов периферической крови при экссудативном среднем отите. Эти изменения более выражены у больных с мукоидным экссудатом и указывают на де-грануляцию азурофильной зернистости активированных нейтрофилов в кровеносном русле до выхода в очаг воспаления.

5. Установлено, что у больных с серозным экссудатом меньший уровень активации и менее выраженное снижение бактерицидного потенциала циркулирующих нейтрофилов сопровождается большей, чем у больных с мукоидным экссудатом, эффективностью лазерной тимпаностомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лазерная тимпаностомия - эффективный и безопасный метод лечения больных экссудативным средним отитом. Созданная Nd:YAG лазером перфорация барабанной перепонки диаметром 2 миллиметра обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 1 месяца. Стойкая перфорация барабанной перепонки диаметром 3 миллиметра обеспечивает длительную вентиляцию среднего уха у больных экссудативным средним отитом со злокачественными опухолями носоглотки.

2. Для экссудативного среднего отита характерна активация нейтрофильных лейкоцитов периферической крови со снижением антибактериального потенциала азурофильной зернистости вследствие её де-грануляции в системном кровотоке. Эти изменения более выражены у больных с мукоидным характером экссудата среднего уха, чем с серозным, и позволяют прогнозировать эффективность лазерной тимпаностомии у больных экссудативным средним отитом.

3. Лазерная тимпаностомия показана больным экссудативным средним отитом с умеренными изменениями активности компонентов ней-трофильной зернистости и серозным экссудатом. Лицам со значительными изменениями активности цитохимических маркеров антибактериальных систем и густым мукоидным экссудатом необходима тимпаностомия с введением вентиляционных трубок.

Научно-практическая значимость

Внедрение лазерной тимпаностомии в клиническую практику повысило эффективность лечения больных экссудативным средним отитом. Выполненные Nd:YAG лазером перфорации барабанной перепонки также могут быть использованы для эндоскопии барабанной полости и долгосрочного введения лекарственных препаратов в среднее ухо.

Выявленные изменения активности ферментов в цитоплазме нейтро-филов у больных экссудативным средним отитом могут быть использованы в клинической лабораторной диагностике при оценке тяжести патологического процесса. Различия в активности цитохимических маркеров антибактериальных систем у больных с различным характером экссудата могут применяться для прогнозирования эффективности лазерной тимпаностомии у больных экссудативным средним отитом.

Внедрение результатов исследования

По материалам исследований опубликовано 14 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на заседании краевого научного общества оториноларингологов (Краснодар, 2001), юбилейной научно-практической конференции, посвященной столетию профессора В.К. Супрунова (Краснодар, 2002), XXIX научной конференции студентов и молодых учёных ВУЗов юга России (Краснодар, 2002), Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002), республиканской научно-практической конференции "Проблемы и возможности микрохирургии уха" (Оренбург, 2002), республиканской конференции "Национальные дни лабораторной медицины России - 2002" (Москва, 2002), XXX научной конференции студентов и молодых учёных ВУЗов Южного федерального округа (Краснодар, 2003), I Всероссийской конференция "Физиология иммунной системы" (Сочи, 2003), всероссийской конференции с международным участием "Проблема реабилитации в оториноларингологии", посвященной восьмидесятилетию академика И.Б. Солдатова (Самара, 2003), I Всероссийской конференция по иммунотерапии (Сочи, 2003).

Лазерная тимпаностомия, способ отомикроскопии и пневматическая ото-эндоскопия у больных экссудативным средним отитом внедрены в практику работы Краснодарской краевой оториноларингологической больницы (приложения 2, 3,4). Видеопособия для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов "Лазерная тимпаностомия у больных экссудативным средним отитом", "Отомикроскопическое исследование больных экссудативным средним отитом" и "Пневматическая отоэндоскопия у больных экссудативным средним отитом" внедрены в учебный процесс на кафедре ЛОР - болезней Кубанской государственной медицинской академии (приложения 5,6,7).

116 выводы

1. Лазерная тимпаностомия - эффективный и безопасный метод лечения больных экссудативным средним отитом. Созданная лучом лазера на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом перфорация барабанной перепонки диаметром 2 миллиметра обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 1 месяца.

2. Перфорация барабанной перепонки диаметром 3 миллиметра имеет стойкий характер и позволяет достичь длительной вентиляции среднего уха у больных экссудативным средним отитом, вызванным стойкой механической обструкцией слуховой трубы.

3. Экссудативный средний отит сопровождается активацией нейтрофильных лейкоцитов периферической крови. Активность НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы выше у больных с мукоидным экссудатом, чем у пациентов с серозным характером экссудата.

4. Для экссудативного среднего отита характерно снижение антибактериального потенциала азурофильной зернистости нейтрофилов, более выраженное у пациентов с мукоидным характером экссудата, чем у лиц с серозным экссудатом.

5. Активность цитохимических маркеров антибактериальных систем нейтрофилов периферической крови объективно отражает тяжесть патологического процесса в среднем ухе и позволяет прогнозировать эффективность лазерной тимпаностомии у больных экссудативным средним отитом.

6. Лазерная тимпаностомия показана больным экссудативным средним отитом с умеренными изменениями активности компонентов нейтрофиль-ной зернистости и серозным экссудатом. Лицам со значительными изменениями активности цитохимических маркеров антибактериальных систем и густым мукоидным экссудатом необходима тимпаностомия с введением вентиляционных трубок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных экссудативным средним отитом рекомендуется выполнение лазерной тимпаностомии. Она показана при длительности заболевания не менее 3 месяцев, отсутствии эффекта от консервативного лечения и ликвидации сопутствующей патологии верхних дыхательных путей. Лазером на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом в контактном режиме создаётся перфорация задненижнего квадранта барабанной перепонки диаметром 2 миллиметра.

2. Для лечения больных экссудативным средним отитом, вызванным стойкой, резистентной к хирургическому лечению механической обструкцией слуховой трубы, следует создавать стойкую перфорацию барабанной перепонки. В задненижнем квадранте барабанной перепонки с помощью излучения лазера на кристалле иттрий - алюминиевого граната с неодимом в контактном режиме создаётся перфорация диаметром 3 миллиметра.

3. Больным экссудативным средним отитом целесообразно проведение телевизионного компьютерного анализа изображения нейтрофильных лейкоцитов периферической крови. В зависимости от результата анализа можно выбрать необходимое лечение: а) при умеренном повышении активности щелочной фосфатазы и НАДФН-оксидазы, незначительном снижении активности миелоперокси-дазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы следует выполнять лазерную тимпаностомию; б) при значительном повышении активности щелочной фосфатазы и НАДФН-оксидазы, выраженном снижении активности миелопероксидазы и нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы следует выполнять тимпаностомию с введением вентиляционных трубок.