Интерстициальная лазерная коагуляция в комплексном лечении пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи

Голубева, Светлана Николаевна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Интерстициальная лазерная коагуляция в комплексном лечении пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи

ДИССЕРТАЦИЯ

Интерстициальная лазерная коагуляция в комплексном лечении пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Голубева, Светлана Николаевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Интерстициальная лазерная коагуляция в комплексном лечении пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи

На правах рукописи

ГОЛУБЕВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

ННТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ СОСУДИСТОГО И НЕЙРОПЛАСТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗОВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.14- Стоматология 14.01.17-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Москва-2012

005054377

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Центральный научно - исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития России Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Неробеев Александр Иванович Официальные оппоненты:

Медведев Юрий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, директор клиники госпитальной хирургической стоматологии и челюстно — лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Балин Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по челюстно - лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико — хирургический Центр имен Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико -стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « 21 » ноября 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно — исследовательский институт стоматологии и челюстно — лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц - зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «19» октября 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинский наук

И.Е. Гусева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛК - интерстициальная лазерная коагуляция

НФ - нейрофиброматоз

ВМ - венозная мальформация

ФИД - фиброзно-измененная дерма

КРТ - келондная рубцовая ткань

НРТ - нормотрофическая рубцовая ткань

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПТИ - протромбиновый индекс

ОЦК - объём циркулирующей крови

ТВ - тромбиновое время

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время RBC - эритроциты НЬ - гемоглобин Ht - гематокрит Pit - тромбоциты

ASA - Американское сообщество анестезиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нейрофиброматоз 1 типа или болезнь Реклингхаузена -одно из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы факоматозов. По данным разных авторов его популяционная частота составляет один случай на 2500 - 3000 - 4000 населения (Williams V.C., 2009). Заболевание характеризуется широким диапазоном и вариабельностью клинических проявлений даже в пределах одной семьи.

Патологические образования из кровеносных сосудов встречаются с частотой от 1 : 500 до 1 : 1200 новорождённых. В области головы и шеи локализуются 68 - 80 % из них (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2009). Частота пороков развития (мальформаций) сосудов по данным разных авторов колеблется от 1 : 500 до 1 : 1000. В 90% случаев мальформации определяются при рождении с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Из них венозные мальформации являются самыми распространенными (Косырева Т.М., 2005, Евдокимов Г.В., 2007, Исаков Ю.Ф., 2009, Коротких Н.Г., 2009).

Несмотря на то, что нейрофиброматоз 1 типа и венозные мальформации относятся к разным нозологическим группам, им присущи некоторые общие клинические проявления. Так, оба заболевания занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Ни в том, ни в другом случае нет ограничивающей капсулы, и будучи спровоцированными травмой, гормональными нарушениями, инфекцией и пр. характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом, зачастую приводящим к серьезным, иногда опасным для жизни осложнениям. Оба заболевания клинически проявляются в виде объёмных поражений, что создаёт значительный косметический и функциональный дефекты. Также общей чертой является, то, что хирургические вмешательства при данных заболеваниях отличаются повышенной кровоточивостью в силу их морфогенеза (Heuze Y., 2002).

Вопросы диагностики, планирования и лечения больных с аномалиями нейропластического и сосудистого генезов крайне актуальны во всём мире. Несмотря на успешное завершение многочисленных молекулярно-генетических исследований, благодаря которым открыт, локализован и клонирован мутантный ген нейрофиброматоза 1 типа, вопросы этиологии и патогенеза сосудистых мальформаций, остаются открытыми.

Методы лечения данных заболеваний весьма разнообразны. К ним относят хирургическое лечение (Peck J. Е., 2002, Wise J.B. 2005, Acartürk Т.О., 2009, Hivelin M., 2010), лечение токами СВЧ (Разуваев С. Н., 2004), лучевую и медикаментозную терапии (Макурдумян JI.A., 2003, Packer R. J., 2002) и склерозирующую терапии (Шарафутдинов М.Г., 2000, Давыдов М.И., 2001, Аллахвердиев А.К., 2002, Барсуков А.Н., 2005), криотерапию (Мельник Д. Д., 2001, Korpan N., 2001).

Изучение литературы за последние годы показало, что в настоящее время ведущим методом их лечения является хирургическое иссечение патологических тканей (Heuze Y. 2002, Babovic S. 2003, Lee V., 2003, Marchac D., 2005, Friedrich R.E., 2005, Nagata S„ 2006, Coban - Karatas M„ 2010, Hivelin M., 2010).

Однако далеко не всегда данные методы лечения приводят к желаемым косметическим и функциональным результатам и не исключают рецидивы заболевания (Heuze Y. 2002, Acartürk Т.О., 2009). Кроме того, некоторые из них нередко вызывают развитие тяжелых, иногда опасных для жизни осложнений (Мельник Д.Д., 2001).

В последние годы в эпоху технического прогресса, создано большое количество новых методов лечения с применением лазерной техники. На сегодняшний день в литературе встречаются лишь единичные сообщения об их применении в лечении нейрофиброматоза и сосудистых поражений (Baujat В., 2006, McGill D. J. et al., 2007).

Высокая заболеваемость, локализация нейрофиброматоза и венозных мальформаций в области головы и шеи, определяет острую социальную

значимость этих заболеваний. А недостаточная эффективность существующих методов лечения обусловливает актуальность и большое практическое значение разработок новых подходов к лечению, оптимизирующих косметические результаты.

Цель исследования

Повышение эффективности и улучшение функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов путём разработки нового метода лечения с применением лазерного воздействия.

Задачи исследования

1. Изучить патоморфологические изменения в тканях, пораженных нейрофиброматозом после проведения интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛК).

2. Определить эффективность применения ИЛК в качестве монотерапии при лечении аномалий сосудистого и нейропластического генезов.

3. По клиническим данным определить эффективность ИЛК в качестве предоперационной подготовки.

4. Определить эффективность интраоперационного применения ИЛК.

5. Разработать методы мониторинга ИЛК.

Научная новизна

Впервые разработан новый метод лечения с использованием лазерного воздействия, с целью повышения эффективности, а также улучшения функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с аномалиями нейропластического и сосудистого генезов.

Впервые определены патоморфологические изменения в тканях, поражённых нейрофиброматозом после лазерного воздействия.

Впервые определена эффективность лазерного воздействия на разных этапах лечения.

Впервые разработаны этапы планирования и необходимый объём лазерного воздействия с оперативным лечением, а также сроки проведения каждого из этапов.

Впервые разработаны рекомендации для комбинированного хирургического лечения аномалий сосудистого и нейропластического генезов.

Практическая значимость

Разработан метод лазерного воздействия для предоперационной подготовки, интраоперационного применения, а в некоторых случаях как самостоятельного метода лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи. Усовершенствованы существующие методы определения тактики планирования,

предоперационной подготовки, лечения и послеоперационного ведения пациентов со сложными формами данных заболеваний.

Научные положения, выносимые на защиту

1. ИЛК - малоинвазивный и безопасный метод, который может быть использован на разных этапах лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов.

2. ИЛК обладает склерогенным действием на ткани, поражённые нейрофиброматозом.

3. ИЛК позволяет проводить хирургические вмешательства с минимальной кровопотерей.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов успешно применяется в клинической практике в

отделении реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены на национальном конгрессе «Пластическая хирургия» - Москва 2011г., на общеинститутской конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России в 2011г., на научно - практической конференции с международным участием «Лазерные, плазменные, квантовые технологии в современной эстетической медицине» - Москва 2011г., на VI Международном форуме «Искусство пластической хирургии» - Москва 2012г., симпозиуме «Сосудистые поражения челюстно — лицевой области» в рамках 27 всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» -Москва 2012г., на конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» - Москва 2012г.

Диссертационная работа апробирована в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отдела детской челюстно - лицевой хирургии, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы «Метод ИЛК», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы, который включает 172 источника, из них 95 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа содержит 6 таблиц и иллюстрирована 76 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 52 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов, находившихся на лечении в отделении восстановительной хирургии лица и шеи ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Отбор пациентов для интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛК) и хирургического лечения проводили на основании 2-х критериев:

1) распространенности патологического процесса;

2) особенностей клинической и эхографической картины.

Распространенность патологического процесса определяли визуально,

на фотографиях, сделанных в стандартных проекциях, а также посредством ультразвуковой диагностики. Некоторым пациентам для уточнения локализации, объёма и распространённости поражения, и, как следствие, определения тактики хирургического лечения, требовались дополнительные исследования (компьютерная томография, магнитно - резонансная томография).

К ограниченным формам нейрофиброматоза (НФ) и венозных мальформаций (ВМ) относили случаи, когда патологический процесс занимал не более 2 анатомических зон, а нарушение эстетических пропорций лица при этом было незначительным.

К диффузным формам НФ и ВМ относили случаи, когда патологический процесс занимал более 2 анатомических областей, вызывал значительное нарушение эстетических пропорций лица, а также нарушение функции жевания, глотания, артикуляции, дыхания, зрения и пр.

По признаку наличия или отсутствия избыточно развитой сосудистой сети (по данным УЗИ), все пациенты с диффузным НФ были разделены на две подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, распространенности и форме

патологического процесса

Форма и распространённость патологического процесса Количество пациентов чел.

Мужчины Женщины Всего

НФ очаговый 1 2 3

НФ диффузный (с выраженным сосудистым компонентом) 7 10 17

НФ диффузный (без выраженного сосудистого компонента) 6 9 15

ВМ очаговые 4 7 11

ВМ диффузные 2 4 6

Наблюдали 35 пациентов с НФ. Из них 3 пациента с очаговой формой (1 мужчина, 2 женщины), 17 пациентов с диффузной формой и выраженным сосудистым компонентом (7 мужчин, 10 женщин) и 15 пациентов с диффузной формой без выраженного сосудистого компонента (6 мужчин, 9 женщин).

Возраст больных колебался от 20 до 43 лет. Всем пациентам из данной группы ранее проводилось лечение в количестве от 2 до 9 операций.

Также под наблюдением находилось 17 пациентов с ВМ. Из них 11 пациентов с очаговой формой (4 мужчин, 7 женщин) и 6 пациентов с диффузной формой (2 мужчин, 4 женщин).

Возраст больных колебался от 20 до 70 лет.

Общие методы обследования:

1. Заполнение индивидуальных карт обследования, анамнестический опрос, а именно: выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, аллергологического анамнеза, выяснение информации о ранее проведённых операциях, о результатах лечения и особенностях течения послеоперационного периода.

2. Лабораторные обследования пациентов, включающее: общий анализ крови, расширенный биохимический анализ крови, коагулограмму, определение маркеров гепатита, сифилиса и ВИЧ-инфекции, группы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, осмотр терапевта. При подозрении на какую-либо соматическую патологию, обследование расширяли до необходимого объема, включая консультации специалистов, в соответствии с предполагаемой патологией.

К специальным методам обследования относилось:

фотографирование, ультразвуковое исследование мягких тканей на разных этапах лечения, оценка объёма кровопотери.

1. Фотографирование пациентов до и после хирургического лечения.

Метод визуального контроля результатов. Общепринятым методом оценки результатов является визуальное сравнение до- и послеоперационных фотографий. Фотографирование пациентов проводилось в следующих проекциях (анфас, полупрофиль слева и справа, профиль слева и справа, носо-подбородочная проекция) цифровой фотокамерой Canon D 500. Использование данных проекций позволяет запечатлеть признаки

деформации контуров и избытка объёма мягких тканей в области поражения.

2. Характеристика методов лучевой диагностики.

При обследовании пациентов наиболее часто применялось эхографическое исследование, которое выполнялось на этапе первичной диагностики, предоперационного планирования, при проведении ИЛК и для оценки результатов лечения (через 2 нед., 3 нед., 6 нед., 1 год).

Всего УЗИ было выполнено у 31 пациента, из них 20 пациентов с нейрофиброматозом, 11 - с венозными мальформациями.

Кроме того, 18 пациентов поступило после проведения магнитно -резонансной томографии и 12 пациентов - после проведения компьютерной томографии, выполненных в различных учреждениях. Результаты этих исследований учитывались при планировании лечения.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Sonoline-Siena (Siemens, Германия), с использованием линейного мультичастотного датчика 5,0-7,-9,0 МГц. Исследования проводились в режиме «серой шкалы» (В-режим) и в режиме цветового допплеровского картирования кровотока.

Ультразвуковая навигация при проведении ИЛК осуществлялась на портативном сканере «Mysono» (фирма «Medison», Корея) с использованием линейного широкополосного датчика 5-12 МГц.

Термоконтроль осуществлялся с помощью портативного инфракрасного пирометра «Fluke 63». ИЛК проводилась с помощью лазерного хирургического комплекса «Лазурит» (ООО «Лазерные технологии в медицине», Россия). Это YAG: Nd лазер (длина волны излучения 1,064 мкм, режим работы - импульсно - перидический, частота повторения импульсов - 5,10,25,50,100 Гц, максимальная средняя мощность, не менее 100 Вт).

Преимуществом излучения является то, что его излучение поглощается в тканях хромофорами, такими как меланин, кровь и другое и плохо поглощается водой, вследствие этого излучение проникает в ткани на глубину от 4 до 10 мм, и позволяет проводить коагуляцию больших объёмов патологических тканей.

Оценка объёма кровопотери.

Для оценки эффективности применения ИЛК у пациентов с нейрофиброматозом в качестве предоперационной подготовки, а также во время открытого хирургического вмешательства, проводили измерение объёма кровопотери по динамике гематологических и коагулологических показателей.

Сравнивали две группы пациентов с нейрофиброматозом I типа области головы и шеи. Исследуемая группа состояла из 19 пациентов в возрасте от 18 до 38 лет, среди которых женщины составили 40%, мужчины -60%. По физическому статусу пациенты относились к I и II классу по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). У всех пациентов данной группы применялась ИЛК на разных этапах лечения.

Группу сравнения (контрольная группа) оценивали ретроспективно на основе архивного материала, состоявшего из историй болезней пациентов, получивших хирургическое лечение на базе «ЦНИИСиЧЛХ» в период с 2006 по 2007гг. В эту группу были включены 22 пациента с диагнозом нейрофиброматоз области головы и шеи в возрасте от 17 до 43 лет, среди которых женщины составили 65%, мужчины - 35%. По физическому статусу группа сравнения была идентична исследуемой группе. Пациенты этой группы получили лечение в объеме хирургического удаления пораженных нейрофиброматозом тканей.

Величину интраоперационной кровопотери в обеих группах оценивали на основе лабораторных данных по динамике показателей гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (RBC), полученных до операции и в первые два часа послеоперационного периода. Влияние интраоперационной кровопотери на систему гемостаза определяли на основе анализа параметров коагуллограммы (АЧТВ, ПТИ, ТВ) и количества тромбоцитов (Pit) до и после операции.

Были изучены забранные во время операции фрагменты поражённой ткани (операционные биоптаты) лицевой области у 14 больных с

нейрофиброматозом. У большинства пациентов биоптат получали из различных участков ткани опухоли и на разных этапах после ИЛК. Всего изучено 36 биоптатов.

Фрагменты тканей опухолей, взятых во время операции, в том числе и после ИЛК, фиксировались в нейтральном формалине, заливались в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, просматривались на микроскопе Олимпус ВХ 51, фотографировались с помощью камеры Sony и компьютерной программы Launch Cam_View. Изучение биоптатов проводили до ИЛК, сразу после ИЛК, через 2, 7 суток после ИЛК и через 6, 8,5, 9, 14 месяцев после лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Office 2003.

Метод интерстициальной лазерной коагуляции

В условиях общего наркоза, непосредственно ИЛК предшествовала инфильтрация тканей 0,5 % раствором лидокаина с добавлением адреналина (1 : 200000). Если ИЛК проводилась в условиях только местной анестезии, то дополнительно в зависимости от области предполагаемого воздействия выполняли проводниковую анестезию ментального, нижнечелюстного, нижнеглазничного нервов раствором «Ультракаина», используя при этом традиционные методики.

После наступления анестезирующего эффекта, выполняли прокол в намеченной точке, используя иглу 18 G. ИЛК патологических тканей, расположенных на глубине более 1,0 см, проводилась под визуальным ультразвуковым контролем. Оптическое волокно перемещали методом туннелирования радиально, от периферии к месту вкола. Таким образом, последовательно проводилась коагуляция всего объёма патологических тканей. Параметры воздействия составляли: мощность 21 Вт, частота повторения импульсов 50 Гц.

Под ультразвуковым контролем процесс лазерной коагуляции сопровождался появлением зоны повышенной эхогенности вокруг излучающей поверхности световода, диаметр которой зависел от мощности лазерной энергии и длительности экспозиции в данной точке. Эхографическим критерием перегрева тканей, служащим сигналом для прекращения лазерного воздействия и его перемещения в соседнюю зону, являлось повышение эхогенности патологически измененных тканей и появление пузырьков газа (вапоризация ткани).

Особенностью проведения ИЛК в более поверхностных слоях патологических тканей являлась опасность некроза кожного покрова. Поэтому было предложено использовать инфракрасный термометр Fluke 63 для предупреждения развития этого осложнения. До начала проведения процедуры температура кожных покровов в намеченной зоне воздействия составляла около 30°С. Во время лазерного воздействия этот показатель изменялся в пределах 50-55°С в зависимости от параметров воздействия и расположения лазерного волокна относительно кожного покрова. После проведения лазерной коагуляции проводили забор участка обработанной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

После проведения ИЛК у пациентов отмечается выраженный отёк мягких тканей постоперационной области с распространением его на мягкие ткани прилегающих областей. Поэтому после проведения процедуры пациентам рекомендовали ношение компрессионной повязки в течение 2-3 недель и приём дексаметазона (при условии отсутствия противопоказаний) по следующей схеме: 1-ый день 4 мг х 4 раза, 2-ой день 4мг х 3 раза, 3-ий 4 мг х 2 раза и 5-ый день 4 мг х 1 раз в день.

При проведении деструкции больших объёмов патологических тканей

является обязательным обеспечение оттока продуктов распада. Для этого по

периферии от области воздействия скальпелем выполняли разрезы, длиной

до 0,3 см. Далее к центру очага поражения, вводили полутрубчатые дренажи (их количество зависело от объёма вмешательства и варьировало от 2 до 5). Ведение раны осуществляли амбулаторно под асептической повязкой. Санацию раны проводили путём промывания по установленным дренажам до чистых вод, используя раствор хлоргексидина и перикиси водорода 2% в соотношении 1:1.

Гистологическое изучение биоптатов нейрофиброматозной ткани лицевой области у больных с нейрофиброматозом в разные сроки после воздействия излучением Nd: Yag лазера с мощностью 21 Вт выявило склерогенное действие лазерного излучения. Непосредственно после воздействия лазерное излучение приводит к вапоризации ткани, деструктивным изменениям клеток и волокон. При этом коагуляционный некроз и воспалительная инфильтрация ткани практически отсутствует.

Через 7 суток усиливаются деструктивные изменения клеток и волокон, нарастает разрыхление опухолевой ткани и начинается пролиферация фибробластов в строме опухолей. При этом возникают очаги грануляционной ткани, замещающие участки лазерной деструкции. Все эти процессы, особенно пролиферация фибробластов и коллагеногенез, постепенно усиливаются и в отдалённые сроки после лазерного облучения (6 -14 месяцев) приводят к замещению значительной части опухолевой ткани рубцовой тканью. Как правило, рубцы имеют комплексную или мозаичную структуру и состоят из нормотрофической рубцовой ткани (НРТ), келоидной рубцовой ткани (КРТ) и фиброзноизменённой дермы (ФИД). В оставшейся опухолевой ткани усиливаются процессы деструкции, фиброза и разволокнения.

ИЛК в качестве монотерапии применялась у 3 (5,8 %) пациентов с очаговой формой нейрофиброматоза. Во всех клинических примерах патологический процесс локализовался в пределах одной анатомической области и не вызывал значительных эстетических дефектов. Так, у двух

пациентов патологический процесс локализовался в носогубной области, у её основания. При этом отмечалась сглаженность носогубной складки, преимущественно, у её основания за счёт выбухания образования над поверхностью окружающего кожного покрова. И у одного пациента нейрофиброма локализовалась в лобной области справа, также не вызывая значительных нарушений эстетических пропорций лица. Лечение методом ИЛК позволяло добиться уменьшения деформации контуров мягких тканей лица без проведения разрезов, за счёт деструкции патологических тканей и замещения их соединительной рубцовой тканью.

При диффузном нейрофиброматозе с выраженным сосудистым компонентом (17 пациентов 32,7%), ИЛК применялась в качестве предоперационной подготовки. Применение ИЛК в качестве начального этапа лечения, обеспечивало небольшой объём кровопотери (до 223±54 мл) во время последующего хирургического вмешательства. Если ИЛК выполнялась за 3 - 4 месяца до хирургического лечения, то сформированный рубцовый каркас позволял надёжно фиксировать ткани в необходимом положении.

Немаловажным является то, что предоперационное применение ИЛК приводит к снижению объёма поражённых тканей. В 1 клиническом примере (1,9%) у пациента после проведения 2 сеансов ИЛК с интервалом 6 месяцев, было зафиксировано значительное сокращение объёма патологических тканей, что было подтверждено клинически и с помощью МРТ.

При диффузной форме НФ без выраженного сосудистого компонента ИЛК применялась интраоперационно (всего 15 пациентов 28,8%). Так как данное поражение характеризуется инфильтрирующим характером роста, не имеет чётких границ и полная его резекция порой технически невозможна, то после удаления нейрофиброматозных узлов, производилась коагуляция оставшихся патологических тканей, с целью их разрушения и замещения соединительной рубцовой тканью.

Для лечения венозных мальформаций ИЛК применялась как самостоятельный метод лечения у 11 пациентов (21,2%), и в комбинации с хирургией у 6 пациентов (11,5%).

В качестве монотерапии ИЛК применялась у 11 пациентов (21,2%) с ВМ, у которых патологический процесс ограничивался одной анатомической зоной и локализовался в подслизистом слое в пределах губ, щёк, тканей языка и дна полости рта, с чётко очерченными границами.

ИЛК как средство монотерапии наименее инвазивный, доступный и относительно простой способ лечения, вследствие чего может широко применяться в амбулаторной практике. К недостаткам ИЛК в условиях местной анестезии можно отнести умеренную болезненность во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде.

При диффузной форме венозных мальформаций (6 пациентов 11,5%), ИЛК применялась интраоперационно. Также как и при нейрофиброматозе, венозные мальформации имеют инфильтрирующий характер поражения, выраженную кровоточивость во время операции, а также распространение патологического процесса в труднодоступные для хирурга зоны, вследствие чего полностью удалить патологические ткани зачастую не представляется возможным. Поэтому у данных пациентов ИЛК применялась интраоперационно для обеспечения гемостаза, для коагуляции поражённых тканей в труднодоступных зонах поражений, а также как завершающий этап хирургического лечения для коагуляции оставшихся поражённых тканей после проведения резекции.

Важно отметить, что у 32 пациентов (61,5 %), ИЛК проводилась в комбинации с хирургическим методом лечения. Это объясняется тем, что в большей части НФ и ВМ имеют диффузный характер поражения.

Все показатели красной крови больных контрольной группы (после хирургического лечения без предварительной подготовки) претерпели более чем 30% снижение, а средняя расчетная кровопотеря в данной группе

составила 1263+387 мл. Средняя кровопотеря в исследуемой группе не превысила 223+54 мл, что в 5 раз меньше величины кровопотери при операциях без использования ИЛК.

В контрольной группе максимальная кровопотеря превысила 1500 мл, что расценивается как массивная кровопотеря и сопровождается закономерными гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза и потреблением тромбоцитов (снижение количества тромбоцитов на 32.3%), требующими трансфузии свежезамороженной плазмы.

ВЫВОДЫ

1. Гистологическое изучение биоптатов нейрофиброматозной ткани лицевой области у больных с нейрофиброматозом в разные сроки после воздействия лазерным излучением выявило склерогенное действие лазерного излучения.

2. Применение ИЛК в качестве монотерапии при ограниченных формах нейрофиброматоза и венозных мальформаций выявляет уменьшение объёма образований за счёт склерогенного действия лазерного излучения.

3. Применение ИЛК в качестве предоперационной подготовки позволяет проводить хирургические вмешательства с меньшей кровопотерей и лучшим эстетическим результатом.

4. Интраоперационное применение ИЛК позволяет проводить хирургическое вмешательство более радикально, за счет значительного снижения объема кровопотери.

5. Визуальный контроль посредством ультразвуковой навигации при ИЛК, а также контроль изменений температуры кожного покрова над областью воздействия, обеспечивают безопасность, высокую эффективность и прогнозируемость лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ИЛК может проводиться как самостоятельный метод лечения - у пациентов с небольшими по объёму поражениями, которые локализуются в

одной — двух анатомических зонах; в комбинации с хирургическим методом лечения - при диффузных обширных формах поражений.

2. При использовании ИЛК в качестве предоперационной подготовки у пациентов с обширным нейрофиброматозом, желательно, чтобы период между ИЛК и хирургическим лечением был не менее 4-5 месяцев, для того, чтобы в тканях сформировался рубцовый каркас.

3. После проведения ИЛК значительных объёмов поражённых тканей, необходимо дренировать область коагуляции для обеспечения оттока разрушенных тканей.

4. Пациенты должны быть предупреждены о том, что иногда для достижения стойкого благоприятного результата может понадобиться не одна процедура ИЛК.

5. Пациенты должны быть предупреждены о длительно сохраняющемся отёке области воздействия.

6. Перерыв между повторными процедурами ИЛК должен составлять не менее 4-5 мес.

7. Для достижения оптимальных клинических результатов лечения и для предотвращения осложнений необходимо строго придерживаться правил техники проведения ИЛК.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Голубева С.Н. Применение лазерных технологий в лечении нейрофиброматоза // Материалы Второй научно - практической конференции молодых учёных «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М., 2011. - С. 75 -77.

2. Неробеев А.И., Голубева С.Н. Применение лазерных технологий в лечении нейрофиброматоза // Лазерная медицина. М., 2011. - Т. 15, вып.2,- С. 40.

3. Неробеев А.И., Надточий А.Г., Голубева С.Н. Лечение нейрофиброматоза лица — опыт интерстициальной лазерной коагуляции // Сборник материалов Национального конгресса «Пластическая хирургия». М., 2011. - С. 155.

4. Голубева С.Н. Комбинированные методы лечения объёмных образований с выраженным сосудистым компонентом челюстно-лицевой области // Сборник тезисов XI международного конгресса по эстетической медицине имени Евгения Лапутина. М., 2012. — С. 87-88.

5. Неробеев А.И., Голубева С.Н. Возможности применения лазерных технологий при лечении пациентов с нейрофиброматозом 1 типа // Институт стоматологии, Санкт - Петербург, 2011. - №2. - С. 58-59.

6. Неробеев А.И., Надточий А.Г., Голубева С.Н. Лазерная фотокоагуляция в лечении плексиформных нейрофибром челюстно-лицевой области // Стоматология. М., 2011. - Т. 90, №6. - С. 39-43.

7. Голубева С.Н. Комбинированные методы лечения аномалий челюстно - лицевой области сосудистого и нейропластического генеза // Стоматология. М., 2012. - Т. 91, №5. - С. 61.

Заказ № 43-П/10/2012 Подписано в печать 11.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Голубева, Светлана Николаевна :: 2012 :: Москва

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Нейрофиброматоз

1.1.1. Этиопатогенез

1.1.2. Клиническая картина и критерии диагностики

1.1.3. Патоморфология

1.1.4. Методы лечения нейрофиброматоза

1.2. Венозные мальформации

1.2.1. Этиопатогенез

1.2.2. Клиническая картина

1.2.3. Методы лечения венозных мальформаций

1.3. Опыт применения лазерной коагуляции в медицине

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Методы статистической обработки данных

Глава 3. Метод интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛК)

3.1. Техника ИЛК

3.2. Ультразвуковой контроль ИЛК

3.3. Эхографическая картина на разных этапах после ИЛК

3.4. Осложнения ИЛК

3.5. Профилактика осложнений ИЛК

3.6. Особенности терапии и ведения раны после ИЛК

3.7. Патоморфологические изменения в тканях, поражённых 71 нейрофиброматозом после проведения ИЛК

Глава 4. Результаты клинических исследований комплексного 88 лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи

4.1. Предоперационное планирование лечения

4.1.1. Компьютерная томография (КТ)

4.1.2. Магнитно - резонансная томография (МРТ)

4.1.3. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

4.2. Результаты лечения пациентов

4.2.1 Применение метода ИЛК при очаговых формах

4.2.1.1. - нейрофиброматоза

4.2.1.2. - венозных мальформаций

4.2.2. Применение метода ИЛК в качестве предоперационной 113 подготовки у пациентов с диффузным нейрофиброматозом с выраженным сосудистым компонентом

4.2.3. Интраоперационное применение ИЛК у пациентов

4.2.3.1. - с нейрофиброматозом

4.2.3.2. - с венозными мальформациями

Глава 5. Обсуждение и заключение

Выводы

Введение диссертации по теме "Стоматология", Голубева, Светлана Николаевна, автореферат

Нейрофиброматоз 1 типа или болезнь Реклингхаузена - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы факоматозов. По данным разных авторов его популяционная частота составляет один случай на 2500-3000-4000 населения (Садыкова Х.К., 1991, Мордовцева В.В., 1996, Макурдумян Л.А., 2003, Riccardi V.M., 1981, Friedrich R.E., 2005, Williams V.C., 2009). Заболевание характеризуется широким диапазоном и вариабельностью клинических проявлений даже в пределах одной семьи.

Патологические образования из кровеносных сосудов встречаются с частотой от 1:500 до 1:1200 новорождённых. В области головы и шеи локализуются 68-80% из них (Кондрашин Н.И., 1963, Исаков Ю.Ф. и соавт., 2009). В 90% случаев мальформации определяются при рождении с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Из них венозные мальформации являются самыми распространёнными (Долецкий С.Я., 1967, Косырева Т.М., 2005, Евдокимов Г.В., 2007, Исаков Ю.Ф., 2009, Коротких Н.Г., 2009, Mulliken J.B., 1988).

Несмотря на то, что нейрофиброматоз 1 типа и венозные мальформации относятся к разным нозологическим группам, им присущи некоторые общие клинические проявления. Так, оба заболевания занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Ни в том, ни в другом случае нет ограничивающей капсулы, и, будучи спровоцированными травмой, гормональными 5 нарушениями, инфекцией и пр., характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом, зачастую приводящим к серьезным, иногда опасным для жизни осложнениям. Оба заболевания клинически проявляются в виде объёмных поражений, что создаёт значительный косметический и функциональный дефекты. Также общей чертой является то, что хирургические вмешательства при данных заболеваниях отличаются повышенной кровоточивостью в силу их морфогенеза (Heuze Y. 2002).

Методы лечения данных заболеваний весьма разнообразны. К ним относят хирургическое лечение (Долецкий С.Я., 1952, Савицкий В.А., 1966, Пучинина Е.А., 1972, Саркисова Ф.Р., 1991, Shack R.B., 1985, Chowdary R.P., 1990, Peck J. E., 2002, Wise J.B. 2005, Acartürk Т.О., 2009, Hivelin M., 2010), лечение токами СВЧ (Неробеев А.И., 1995, Исаков Ю.Ф. и соавт., 1995, Буторина A.B., 1998, Разуваев С.Н., 2004), лучевую терапию (Подлящук Е. Л., 1990), медикаментозную (Садыкова Х.К., 1991, Макурдумян JI.A., 2003, Packer R. J., 2002) и склерозирующую терапии (Трахтенберг А.Х., 1991, Козлов В.И., 1992, Чисов В.И., 1999, Шарафутдинов М.Г., 2000, Давыдов М.И., 2001, Аллахвердиев А.К., 2002, Барсуков А.Н., 2005), криотерапию (Мельник Д.Д., 2001, Korpan N., 2001).

Изучение литературы за последние годы показало, что в настоящее время ведущим методом их лечения является хирургическое иссечение патологических тканей (Friedrich R.E., 1998 и 2005, Heuze Y. 2002, Babovic S. 2003, Lee V., 2003, Marchac D., 2005, Nagata S., 2006, Coban-Karatas M.s 2010, Hivelin M., 2010).

Однако далеко не всегда данные методы лечения приводят к желаемым косметическим и функциональным результатам и не исключают рецидивы заболевания (Савицкий В.А., 1966, Shack R.B., 1985, Heuze Y., 2002, Acartürk Т.О., 2009, Chowdary R.P., 1990). Кроме того, некоторые из них нередко вызывают развитие тяжелых, иногда опасных для жизни, осложнений (Поляков М.А., 1970, Мельник Д.Д., 2001).

В последние годы, в эпоху технического прогресса, создано большое количество новых методов лечения с применением лазерной техники. На сегодняшний день в литературе встречаются лишь единичные сообщения об их применении в лечении нейрофиброматоза и сосудистых поражений (Baujat В., 2006, McGill D.J. et al., 2007).

Высокая заболеваемость, локализация нейрофиброматоза и венозных мальформаций в области головы и шеи, определяет острую социальную значимость этих заболеваний. А недостаточная эффективность существующих методов лечения обусловливает актуальность и большое практическое значение разработок новых подходов к лечению, оптимизирующих косметические результаты.

Цель исследования:

Задачи исследования:

3. По клиническим данным определить эффективность ИЛК в качестве предоперационной подготовки.

4. Определить эффективность интраоперационного применения

ИЛК.

5. Разработать методы мониторинга ИЛК.

Научная новизна:

Разработан новый метод лечения с использованием лазерного воздействия с целыо повышения эффективности, а также улучшения функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генеза.

Определены патоморфологические изменения в тканях, поражённых нейрофиброматозом после лазерного воздействия.

Определена эффективность лазерного воздействия на разных этапах лечения. Разработаны этапы планирования и необходимый объём лазерного воздействия с оперативным лечением, а также сроки проведения каждого из этапов.

Разработаны рекомендации для комплексного лечения аномалий сосудистого и нейропластического генезов.

Научные положения, выносимые на защиту:

2. ИЛК обладает склерогенным действием на ткани, поражённые нейрофиброматозом.

3. ИЛК позволяет проводить хирургические вмешательства с минимальной кровопотерей.

Практическая значимость:

Разработан метод применения в практике лазерного аппарата для предоперационной подготовки, интраоперационного применения, а в некоторых случаях, как самостоятельного метода лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи. Усовершенствованы существующие методы предварительного определения тактики планирования, предоперационной подготовки, лечения 8 и послеоперационного ведения пациентов со сложными формами данных заболеваний.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интерстициальная лазерная коагуляция в комплексном лечении пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи"

ВЫВОДЫ:

1. Гистологическое изучение биоптатов нейрофиброматозной ткани челюстно-лицевой области в разные сроки после ИЛК выявило склерогенное действие лазерного излучения.

4. Интраоперационное применение ИЛК позволяет проводить хирургическое вмешательство более радикально.

5. Визуальный контроль посредством ультразвуковой навигации при ИЛК, а также контроль изменений температуры кожного покрова над областью воздействия обеспечивают безопасность, высокую эффективность и прогнозируемость лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведённого исследования по лечению пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генеза в области головы и шеи позволяют нам сделать следующие практические рекомендации:

1. ИЛК может проводиться как самостоятельный метод лечения - у пациентов с небольшими по объёму поражениями, которые локализуются в одной - двух анатомических зонах; в комбинации с хирургическим методом лечения - при диффузных обширных формах поражений.

2. При использовании ИЛК в качестве предоперационной подготовки у пациентов с обширным нейрофиброматозом желательно, чтобы период между ИЛК и хирургическим лечением был не менее 4-5 месяцев для того, чтобы в тканях сформировался рубцовый каркас.

3. После проведения ИЛК значительных объёмов поражённых тканей необходимо дренировать область коагуляции для обеспечения оттока разрушенных тканей.

5. Пациенты должны быть предупреждены о длительно сохраняющемся отёке области воздействия.

6. Перерыв между повторными процедурами ИЛК должен составлять не менее 4-5 мес.

7. Для достижения оптимальных клинических результатов необходимо строго придерживаться правил техники проведения ИЛК.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

2. Неробеев А.И., Голубева С.Н. Применение лазерных технологий в лечении нейрофиброматоза // Лазерная медицина. М., 2011. - Т.15, вып.2.-С. 40.

3. Неробеев А.И., Надточий А.Г., Голубева С.Н. Лечение нейрофиброматоза лица - опыт интерстициальной лазерной коагуляции // Сборник материалов Национального конгресса «Пластическая хирургия». М., 2011.-С. 155.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Голубева, Светлана Николаевна

1. Абрикосов А. И., Струков А. И. Патологическая анатомия. 2-е изд. -М., 1961.-С. 199-201.

2. Агапов В. С. Лечение кавернозных гемангиом лица инъекциями спирта // Стоматология, 1990, №2, С. 62-65.

3. Агапов В. С., Гемангиомы лица, шеи и полости рта взрослых. Дисс. док. мед. наук. М., 1990, 460с.

4. Ажоджуа 3. А. Особенности лечения детей с гемангиомами челюстно-лицевой области. Автореф. дисс. канд. мед наук, Казань, 2000, 25с.

5. Аллахвердиев А.К., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Герасимов С.С. // Расширенные операции стандарт в хирургии рака легкого. Матер. VI Росс, онкол. конфер., М. 2002. - с. 135.

6. Багиров М.А. Комплексное хирургическое лечение больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Дисс. док. мед. наук. М.- 2004, с. 248.

7. Большаков A.A. Сосудистые поражения кожи и их лечение лазерным излучением. Дисс. канд. мед.наук. М. - 2007.-c.99.

8. Большаков М.Н. Комбинированные методы лечения сосудистых аномалий головы и шеи. Дисс. канд. мед. наук. М. - 2010.- с. 86.

9. Буторина А. В. Выбор метода лечения гемангиом у детей. Дисс. док. мед. наук, М., 1998, 520 с.

10. Водолазов С. Ю., Поспелов Н. В. Комбинированное лечение детей распространённым гемангиоматозом головы, шеи, лица, в сочетании с подскладковой гемангиомой гортани // Материалы XV Съезда оториноларингологов России, 1988, с. 273.

11. Воробьев П.Ю. Результаты применения малоинвазивных технологий в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ярославль. - 2006. - с. 130.

12. Воробьев И.А. Экспереметально-клиническое обоснование применения селективного лазерного воздействия при лечении больных с ангиодис-плазиями кожи. Автореф. дисс.канд.мед.наук Самара, 2004.

13. Гасанов Д. Г. Роль преднизолона в лечении гемангиом критической локализации у детей. Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. - 1980.- с. 180.

14. Гейниц A.B., Ягудаев Д.М., Сорокатый А.Е., Мартов А.Г. Выбор режима работы ИАГ неодимового лазера для проведения интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛК) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Урология, №4, 2001, с.33-36.

15. Гейниц A.B. Применение лазерных технологий в лечении сосудистых поражений кожи. Лазерная медицина, 2007, т.И, вып. 2.- с. 17-21.

16. Гельфонд М.Л., Барчук A.C. Возможности эндоскопической лазерной деструкции и интерстициальной гипертермии в лечении рака лёгкого// Актуальные вопросы онкологию. Мат. межд. симпоз. 14-17 мая 1996г., СПб, С. 161-162.

17. Гераськин В.И., Шафранов В.В., Меновщикова Л.Б. и др. Криогенный метод лечения некоторых доброкачественных опухолей у детей // Вопросы онкологии. 1981. - N 5. -С. 44 - 49.

18. Глазунов М. Ф. Злокачественные опухоли. Л., Медгиз, 1947.

19. Гомберг В.Г. Трансуретральная лазерная коагуляция при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дисс. канд. мед.наук. СПб., 1997. 16 с.

20. Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е. Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого // Российский онкологический журнал. 2001. №5. С. 14 17.

21. Данилин Н.А. Лазерное излучение в кожно-пластической хирургии: Автореф. дисс. док. мед. наук. М., - 1994. - 36 с.

22. Датуашвили Т.Д., Дьяконов В.П. и соавт. Низкоэнергетическое лазерное излучение (НЭЛИ) в терапии больных аденомой предстательной железы // Пленум Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов. Саратов, 1999. С. 40-41.

23. Джибладзе Т.А. Применение лазерных технологий для диагностики и лечения заболеваний органов репродуктивной системы женщин. Дисс. док. мед.наук. М. 2004. - с. 268.

24. Дмитриев А.Б. Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари 1-го типа. Дисс. канд. мед. наук. -Новосибирск. 2006.

25. Долецкий С. Я. Гемангиомы кожных покровов у детей и их лечение. // Сов. медицина, 1952, №7, С. 58-61.

26. Долецкий С. Я., Тихонов Ю.А. Врождённые пороки периферических сосудов у детей // Клиническая хирургия. 1967. - №10. - С. 44-48.

27. Елисеенко В.И. Патогенетические механизмы взаимодействия различных видов лазерного излучения с биологическими тканями. // В кн. «Лазеры в хирургии» под ред. Проф. Скобелкина O.K., М. «Медицина», 1989. 44-57.

28. Иваненко Е. С. Фотохромотерапия в лечении врожденных гемангиом удетей раннего возраста. Дисс. канд. мед. наук. Ростов на Дону, 2004, 198с.139

29. Исаков Ю. Ф., Шафранов В. В., Поляков Ю. А. Новые подходы к лечению обширных и глубоких гемангиом сложных анатомических локализации // Педиатрия. 1995, №4, - С. 18-21.

30. Исаков Ю.Ф. , Дронов А.Ф. Национальное руководство по детской хирургии. М.,- 2009.- С. 1042 - 1080.

31. Калиновский A.B. Nd:YAG в хирургии менингиом основания черепа. Дисс. канд. мед. наук.- Новосибирск 2009. 148 с.

32. Камалов Ш. Б. Склерозирующая терапия гемангиом челюстно-лицевой области варикоцидом и вистарином. Дисс. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1975, 170с.

33. Кобозев В.В. Микрохирургия внутримозговых спинальных опухолей с применением ND-YAG лазера. Дис. канд.мед.наук. Новосиб. - 2009. С. 177.

34. Коган М.И., Кравцова Т.Я. Лазерная простатэктомия первый опыт: Тезисы докладов I научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону.- 1996. - С. 152-153.

35. Козлов А. В. Нейрофиброматоз 1 (НФ1) // Хирургия опухолей основания черепа // Под редакцией А. Н. Коновалова — М.: ОАО «Можайский полиграфический комбинат», 2004. — С. 166—169. — 372 с.

36. Козлов В.И., Бубилин В.А. Лазеротерапия. М. Владивосток. 1992. -164с.

37. Коренченко В.К. Функциональное и морфологическое обоснование лазерной хирургии небных миндалин при хроническом тонзиллите. Автореф. дис. док. мед. наук. Самара. - 1993. - 44с.

38. Костина Т.В. Клиника, диагностика и лечение сосудистых новообразований носа и околоносовых пазух. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М.- 2002.- 23с.

39. Косырева Т.М. Оптимизация специализированной медицинской помощи детям с гемангиомами челюстно лицевой области: Автореф. дис. канд.мед.наук. - Самара. - 2005.

40. Краковский Н.И., Таранович В.А. Гемангиомы. М., 1974, - 168с.

41. Куликов C.B., Поспелов Н.Ф., Пономарев О.Ю., Лебедев П.Н. Применение импульсного лазера в лечении телеангиодисплазий и капиллярных ангиодисплазий. М., 2003., - с. 35-38.

42. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки. Дисс. докт. мед. наук. М,- 2007,-С.268.

43. Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Варенцов Г.И., Неменова A.A. Ho-YAG-лазер в оперативной урологии // Урология и нефрология. — 1996. № 3. — С.32-34.

44. Макурдумян Л.А. Эффективность комплексной методики лечения больных нейрофиброматозом I типа (болезнью Реклингхаузена). Дисс. канд. мед. наук. М. - 2003.- с. 97.

45. Марков А. А., Криогенное лечение доброкачественных сосудистых опухолей (гемангиом) у детей // Детская хирургия, 2006, №2, С. 14-15.

46. Мартов А.Г., Кильчуков З.И. Интерстициальная лазерная коагуляция у

47. Масычев В.И., Рисованный С.И., Рисованная О.Н. Введение в лазерную стоматологию. Краснодар.- 2004. 124 с.

48. Матюшин И.Ф., Цыбуков О.Н. и др. Ферромагнитная ВЧ-гипертермия субклеточных структур злокачественной опухоли в эксперименте, 2-й Всесоюзный симпозиум с международным участием. Минск, 1990 г., Тезисы докладов, с.47 48.

49. Мельник Д.Д., Гюнтер В.Э., Дамбаев Г. Ц., Сысолятин П.Г., Чугуй Е. В., Титова Е. Н., Гошкодеря A.B., Тютиков В.И. Гемангиомы. Томск: STT, 2001.- 178с.

50. Мельников P.A., Китаев В.В. Нейрофиброматоз // Большая медицинская энциклопедия / под общей редакцией Б. В. Петровского — 3-е издание. -— М.: "Советская энциклопедия", 1981. — Т. 16. — С. 310—311. — 512 с. — 150000 экз.

51. Меновщикова Л.Б. Лечение гемангиом у детей с помощью сверхнизких температур. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1981, 23с.

52. Мицконас, Алексеюс. Папилломатоз гортани клиника, диагностика и лечение. Дисс. канд. мед. наук. - М. - 2003. - с. 150.

53. Мордовцев В.Н., Суворова К.Н. Наследственные заболевания кожи. Алматы: Казахстан, 1995. 544с.

54. Мордовцева В.В., Мордовцев В.Н., Филиппова М.Г., Старков И.В. О клиническом полиморфизме нейрофиброматоза 1 типа // Вестн. Дерматол. Венерол. 1997.-N5.- С.40-42.

55. Мордовцева В.В. Клиническая гетерогенность нейрофиброматоза 1 типа и прогностическая значимость доминирования отдельных признаков // Тез.докл. VII Росс, съезда дерматол. и венерол. Казань: Медицина. 1996. - С. 161.

56. Мордовцева В.В., Гетлинг З.М., Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Ультраструктурные характеристики нейрофибром на разных стадиях развития // Вестн. Дерматол. Венерол. 1998. N2. -С.38-41.

57. Надточий А.Г., В.В. Рогинский, A.C. Григорян, A.B. Ковязин. Размышеления о биологической сущности инфантильных гемангиом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. N6. - С.72-82.

58. Неробеев А.И. Использование локальной гипертермии токами СВЧ при лечении больных с нейрофиброматозами и ангиомами // Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области // 1995. с. 115-117.

59. Пальтова С.Ю. Клинико-лучевая и морфологическая характеристика патологических образований из кровеносных сосудов челюстно лицевой области у детей и их диагностика. Дис. канд.мед.наук. - М., 2010. - С. 140.

60. Петрухин А.Г., Чижикова Т.С., Маслянинова Е.В. Криотерапия капиллярных гемангиом жидким азотом // Стомат. 2005, №4, С. 24-25.

61. Плетнёв С. Д. Лазеры в клинической медицине. Руководство для врачей. Под ред. С. Д. Плетнёва. М.: «Медицина», 1996. 432 с.

62. Плетнев С.Д., Девятков Н.Д., Беляев В.П., Абдуразаков М.М. Газовые лазеры в экспериментальной и клинической онкологии. М.: Медицина, 1978. 184с.

63. Плужников М.С, Лазерная хирургия в оториноларингологии / М.С Плужников, А.И. Лопотко, М.А. Рябова; под ред H.H. Петрншсва. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2000-31 с.

64. Подлящук Е.Л. Лучевая терапия гемангиом наружных покровов. Методические рекомендации. -М., 1990, 15с.

65. Поляков М.А. Лечение гемангиом в свете отдаленных исходов. Дисс. канд. мед. наук, Казань, 1970.

66. Протасевич A.B. Лечение ангиом инъекциями спирта в амбулаторной практике // Сб. тр. хир. и урол. клин. BMA, посвящ. 35-летию деятельности А. И. Васильева, Л., 1941, - Т.27, - С. 5-16.

67. Прусаков В.А. Внутритканевая электрокоагуляция и криохирургия гемангиом лица и полости рта (клинико-эксперементальное исследование). Дис. канд. мед. наук. М. - 1976. - 227 с.

68. Пучинина Е.А. Клиника и лечение гемангиом верхних дыхательных путей. Дисс. канд. мед. наук. М. - 1972.- 190с.

69. Разуваев С.Н. Лечение гемангиом мягких тканей лица у детей методом СВЧ-криодеструкции в условиях поликлиники. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. - 2004. - 22 с.

70. Рогинский В.В., Надточий А.Г., Григорьян A.C. и др. Диагностика образований из кровеносных сосудов челюстно лицевой области и шеи у детей // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2010. - Т. 9, №1(32). -С.56-61.

71. Рогинский В.В., Надточий А.Г., Григорьян A.C. и др. Образования из кровеносных сосудов челюстно лицевой области и шеи у детей - новый взгляд // Стоматология. - 2011. Т.90.- N.4. - С.71-76.

72. Савицкий В.А. Клиника и хирургическое лечение нейрофиброматоза челюстно-лицевой области. Дисс. канд.мед.наук. М. - 1966.- с.425.

73. Садыкова Х.К. Клиника, диагностика и патоморфология нейрофиброматоза челюстно лицевой области: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991.-25с.

74. Саркисова Ф.Р. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортаноглотки (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дисс. док. мед. наук-М.- 1991.-32с.

75. Селиверстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба. Автореферат дисс. докт. мед. наук.-Челябинск. 2003.

76. Соловко А.Ю., Воронцов И.М. Гемангиомы. Киев: Здоровье, 1980, 86с.

77. Соловьёв Ю.Н. Нейрофиброма // Большая медицинская энциклопедия / под общей редакцией Б.В. Петровского — 3-е издание. — М.: «Советская энциклопедия», 1981. — Т. 16. — С. 309—310. — 512 с. — 150000 экз.

78. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Мезенцев В.А. Новые технологии при лечении доброкачественной гиперплазии простаты // Урология и нефрология. 1996. -№4. -С.41-47.

79. Трахтенберг А.Х., Киселёва Е.С., Борисов В.И. с соавт. Хирургическое и комбинированное лечение рака лёгкого. Методические рекомендации. Москва-1991. -21 с.

80. Федореев Г. А. Гемангиомы кожи у детей. JL, 1971. хирургического лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого // Рос. онкол. журн. 2001. - № 5. - С. 14 -17

81. Холдин С.А. Гемангиомы и их лечение. JL: Медгиз, 1935.

82. Холдин С.А. Опухоли сосудов. В кн.: "Злокачественные опухоли". JL: Медгиз, 1962, ч. III, С. 175-206.

83. Чиссов В.И., Соколов В.В., Филоненко Е.В. с соавт. Современные возможности и перспективы эндоскопической хирургии и фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Рос. онкол. ж. -1998. -№ 4. С. 4- 12.

84. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1998. М., 1999. -284с.

85. Шарафутдинов М.Г., Новиков Г.А., Модников О.П. Паллиативная помощь и качество жизни // Паллиативная медицина и реабилитация, № 4, 2000, С. 14-19.

86. Шехтер А.Б., Гуллер А.Е. Морфологическая характеристика рубцовых тканей и новая клинико-морфологическая классификация рубцов кожи человека // Архив патологии. 2008. - № 1. - С. 6-13.

87. Шнайдер H.A. Нейрофиброматоз 1-го типа: этиопатогенез, клиника, диагностика, прогноз // Международный неврологический журнал. — 2007. — №5 (15).

88. Acartürk Т.О., Yigenoglu В., Pekedis О. Excision and "transcutaneous" lift in patients with neurofibromatosis of the fronto-temporo-orbital and auricular regions. J Craniofac Surg. 2009 May;20(3):771-4.

89. Arneja, Jugpal S. M.D.; Gosain, Arun K. M.D. Vascular Malformations. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 195e-206e.

90. Babovic S., Bite U., Karnes P.S., and Babovic Vuksanovic D. Liposuction: A less invasive surgical method of debulking plexiform neurofibromas. Dermatol. Surg. 2003; 29.-P. 785-789.

91. Barker D., Wright E., Ngugen K. et al. Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the pericentromeric region of chromosome 17 // Science. 1987. Vol. 236,-P.l 100-1102.

92. Baujat В., Krastinova Lolov D., Blumen M., et al. Radiofrequency in the treatment of craniofacial plexiform neurofibromatosis: a pilot study. Plast Reconstr Surg. 2006. Vol. 117. - Issue 4. - P. 1261-1268.

93. Bondy M., Wrensch M., Wiencke J. Genetic and hereditary syndromes associated with tumors of the CNS // Cancer in the Nervous System / Levin — 5th edition. —New York: Churchill Livingstone, 1996. — P. 1—12.

94. Bowering R., Holsteffer A., Keiditsch E., Franc I. Irradiation of prostatic carcinoma by neodymium laser // SPIE Proceeding. 1979. -№211. P, 1620.

95. Boyd K.P., Korf B.R. et al. Neurofibromatosis type 1 // J Am Acad Dermatol. 2009.-Vol.61, N.l -P.l-14.

96. Burns A., Navarro J., Cooner R. Classification of Vascular Anomalies and the Comprehensive Treatment of Hemangiomas. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 69e-81e.

97. Chiller K.G., Frieden I J., Arbiser J. L. Molecular pathogenesis of vascular anomalies: Classification into three categories based upon clinical and biochemical characteristics. Lymphat. Res. Biol. 1: 267, 2003.

98. Chowdary R.P., Little B.W. Large vascular plexiform neurofibroma of scalp: Excision and coverage with free tissue transfer. Ann. Plast.Surg. 1990. Vol.25.-P. 75-79.

99. Coban-Karatas M., Altan-Yaycioglu R., Bai N., Akova Y. Management of facial disfigurement in orbitotemporal neurofibromatosis. Ophtal Plast Reconstr Surg. 2010. Vol.26.- N. 2. - P. 124 - 126.

100. Davis F.A. Primary tumours of the optic nerve (a phenomenon of Recklinghausen's disease) // Arch Ophth. — 1940. — T. 23. — C. 957—1018.

101. Davis V.B., Edgerton M.T., Hoffmeister S.F. Neurofibromatosis of head and neck. Plast Reconstr Surg. (1946) 1954. Vol. 14. P. 186-199.

102. Dutton J.J. Gliomas of the anterior visual pathway // Surv Ophtalmol. — 1994. — T. 38. — C. 427—452.

103. Fadda M.T., Giustini S.S., Verdino G.G., Bartoli D.D., Mustazza M.C., Iannetti G.G., Calvieri S.S. Role of maxillofacial surgery in patients with neurofibromatosis type I. J Craniofac Surg. 2007 May;18(3):489-96.

104. Fankhauser F., Kwasniewska S. Applications of the Neodymium: YAG Laser in Plastic Surgery of the face and Lacrimal Surgery. Wound Repair. Ophtalmologica 2002. P. 381 -398.

105. Farris S.R., Grove A.S. Orbital and eyelid manifestations of neurofibromatosis: a clinical study and literature review. Ophtal Plast Reconstr Surg. 1996. Vol. 12 - P. 245 - 259.

106. Favaloro E.J., Zafer M., Nair S.C., Hertzberg M., North K. Evaluation of primary haemostasis in people with neurofibromatosis type 1. Clin Lab Haematol. 2004 Oct;26(5):341-5.

107. Folpe A.L., Inwards C.Y. Bone and soft tissue pathology. (A volume in the series foundations in diagnostic pathology. Series editor: J.R.Goldblum) SAUNDERS Elsevier, Philadelphia.-2010. P.-462.

108. Frieden I.J. Pulsed dye laser treatment of hemangiomas of infansy indications and cimplications // Pediatr Dermatol. 2001. №18. P. 27.

109. Friedrich R.E., Gehrke G., Geese M., Mautner V.F., Schmelzle R. Tumor reduction of plexiform neurofibroma in the cranio facial and neck area (in German). Mund Kiefer Gesichtschir. 1998. -N.2 (Suppl 1). - P.86-90.

110. Friedrich R.E., Schmelzle R., Hartmann M., Mautner V.F. Subtotal and total resection of superficial plexiform neurofibromas of face and neck: Four case reports. J.Craniomaxilofac.Surg. 2005. Vol. 33 - P.55-60.

111. Goldberg N.S., Collins F.S. The hunt for the neurofibromatosis gene // Arch. Dermatol. Res. 1991. Vol.127, N11. - P. 11705-11707.

112. Griffith BH, McKinney P, Monroe CW, Howell A. Von Recklinghausen's disease in children. Plast Reconstr Surg. 1972. Vol. 49. P. 647-653.

113. Heuze Y., Piot B., Mercier J. Difficult surgical management of facial neurofibromatosis type 1 or von Recklinghausen disease in children (in French). Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2002. Vol.103. - P. 105-113.

114. Hivelin M., Wolkenstein P., Lepage C. et al. Facial aesthetic unit remodeling procedure for neurofibromatosis type 1 hemifacial hypertrophy: report on 33 consecutive adult patients. Plast Reconstr Surg. 2010. Vol. 125. N.4 P. 11971207.

115. Hofsteffer A., Alvarez A. Treatment of prostate tumor with intersticial thermocoagulation with neodymin-Y AG-laser // Arch. Esp. Urol. — 1993. —■ Vol.46.-P.317-319.

116. Hofsteffer A., Muschter R., Schneede P. Surgical treatment of BPH. LJTT: state of the art in BPH // Minimal invasive medicine. MedTeeh. 1993. -V.4. — P.12-14.

117. Jahraus C.D., Tarbell N. J. Optic pathway gliomas // Pediatr Blood Cancer. — 2006. — T. 46. — C. 586—596.

118. Jeblaoui Y., Neji B., Haddad S., Mnif D., Hchicha S. Difficulties of the management of head and neck neurofibromatosis. Ann Chir Plast Esthet. 2007;52(1):P. 43-50.

119. Johnson D.E., Levinson A.K., Greskovich F.J. et al. Transurethral laser prostatectomy using a right-angle laser-delivery system // Lasers in Urology, Laparoscopy, and General Surgery: Proc.SPIE. 1991. V. 1421. —P.36-41.

120. Kleihues, P. World Health Organization Classification of Tumors Pathology and genetics of tumors of the nervous systems / P. Kleihues, W.K. Cavenee. -France: IARC Press, 2000. p 2887.

121. Konno E., Kishi K. Use of the LigaSure(TM) vessel sealing system in neurofibroma excision to control postoperative bleeding. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011.-Nov. 2.

122. Korpan N. Basics of Cryosurgery. NY, 2001. "Cryosurgery".

123. Ledbetter D.H., Rich D.C., O'Connell P. et al. Precise localization of NF1 to 17q 11.2 by balanced translocation // Am. J. Hum. Genet. 1989. Vol.44, N1. -P.20-24.

124. Lee V., Ragge N.K., Collin J.R. The surgical management of childhood orbito-temporal neurofibromatosis. Br J Plast Surg. 2003; 56(4).- P.380-387.

125. Lighthall G.K., Morgan C., Cohen S.E. Correction of intraoperative coagulopathy in a patient with neurofibromatosis type 1 with intravenous desmopressin (DDAVP). Int J Obstet Anesth. 2004 Jul; 13(3): 174-7.

126. Lubs M.L., Bauer M.S., Formas M.E., Djokic B. Lisch nodules in neurofibromatosis type 1 //N Engl J Med. — 1991. — T. 324, —C. 1264—1266.

127. Marchac D., Jonathan A. B. Remodelling the upper eyelid in the management orbitopalpebral neurofibromatosis. British J Plast Surg. 2005. Vol. 58.-P. 944-956.

128. McGill, David J. M.R.C.S.(Ed.); Mackay, Iain R. F.R.C.S.(Plast). Alexandrite Laser Treatment of Intraoral Venous Vascular Malformations // Plast Reconstr Surg. 2007. Vol. 119. P. 1962-4.

129. Mukherji MM. Giant neurofibroma of the head and neck. Plast Reconstr Surg. 1974. Vol. 53. P. 184-189.

130. Mulliken J.B. Vascular malformations of the head and neck // Mulliken J.B., Young A.E., (eds.). Vascular Birthmarks:Hemangiomas and Malformations. -Philadelphia: Saunders. 1988.-P.301-342.

131. Mulliken J.B., Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 69. -P. 412 - 422.

132. Packer R.J., Gutmann D.H., Rubenstein A., et al. Plexiform neurofibromas in NF 1: Toward biologic-based therapy. Neurology. 2002. Vol. 60. - P. 1461.

133. Peck J.E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 2002. Vol. 2. P. 198-200.

134. Ponder B. Human genetics. Neurofibromatosis gene cloned // Nature. 1990. - T. 346. - C. 703-704.

135. Ransom E.R., Yoon C, Manolidis S. Single stage near total resection of massive pediatric head and neck plexiform neurofibromas. Int Pediatr Otorhinolaryngol. 2006/ Vol. 70. - P. 1055-1061.

136. Recklinghausen's disease) // Arch Ophth. — 1940. — T. 23. — C. 957—1018.

137. Riccardi V.M. A controlled multiphase trial of ketotifen to minimize neurofibroma associated pain and itching. Arch. Dermatol 1993. - V.129.- P. 577.

138. Riccardi V.M. Mast-cell stabilization to decrease neurofibroma growth: preliminary experience with ketotifen // Arch. Dermatol. -1987. Vol.123, N8. -P.1011-1016.

139. Riccardi V.M., Eichner J.E. Neurofibromatosis: Phenotype, Natural History and Pathogenesis. Baltimore. Johns Hopkins University Press, 1992.

140. Riccardi V.M. Neurofibromatosis: an overview and new directions in clinical investigations // Adv Neurol. 1981. — T. 29. — C. 1—9.

141. Riccardi V.M. Von Recklinghausen neurofibromatosis // N Engl J Med. — 1981. —T. 305. —C. 1617—1627.

142. Roach E.S. Diagnosis and management of neurocutaneous syndromes // Semin Neurol. — 1988. — T. 8. — C. 83—96.

143. Roth R.A., Aretz H., Lage A.L. Transurethral laser prostatectomy under guidance // Journ.Urol. 1990. Vol.143. -P.285.

144. Ryan J.J. Stem cell factor in mast cell and Schwann cell proliferation and hyperplasia // Diss. Abstr. Int. B. 1993. -Vol.54, N. 1. 39p.

145. Sanguinetti C., Greco F., De Palma L. The ultrastructure of peripheral neurofibroma: the role of mast cells and their interaction with perineurial cells // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1992. -Vol.18, N.2. P.207-216.

146. Schwalbe C. Uber die Parenhymayosen und subkutanen Injektion des Alkohols und ahnlichen wirkender Straffen. // Archiv fur pathologische Anatomie und Physiologie und ftir klinishe Medizin. 1872. Bd. 56. S. 360373.

147. Shack R.B., Reilley A.F., Lynch J.B. Neurofibromas of the head and neck. South Med J. 1985.- Vol. 78. P. 801-804.

148. Smith T.W., Bhawan J. Tactile-like structures in neurofibromas, an ultrastructural study // Acta Neuropathol. 1980. Vol.50, N.3 -P.233-236.

149. Sobol E. et. al. Laser-Indused Growh of Cartilage and Bony Tissues on the Rabbit Intervertebral Discs. Proceedings 12th World Congress of Neurosurgery, Sydney, Australia. September 16 28. - 2001. - p. 140 - 143.

150. Sorensen S.A., Mulvihill J.J., Nielsen A. Long-term follow-up of von Recklinghausen neurofibromatosis. Survival and malignant neoplasms // N Engl J Med. 1986. - T. 314. - C. 1010 - 1015.

151. Villavicencio J.L. Congenital vascular malformations: historical background // Phlebology. 2007. - Vol.22. - N.6.-P.247-248.

152. Waardenburg P. J. Heterochrome en melanosis // Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. — Haarlem: 1918. —T. 62. — C. 1453—1455.

153. Williams V.C., Lucas J., Babcock M.A. et al. Neurofibromatosis Type 1 Revisited//Pediatrics. — 2009. — T. 123. —C. 124—133.

154. Wise J.B., Cryer J.E., Belasco J.B., Jacobs I., Eiden L. Management of head and neck plexiform neurofibromas in pediatric patients with neurofibromatosis type 1. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131(8).-P.-712-718.

155. Xu G.F., O'Connell P., Viskochil D., Cawthon R., Robertson M., Culver M., Dunn D, Stevens J, Gesteland R, White R, et al. The neurofibromatosis type 1 gene encodes a protein related to GAP // Cell. — 1990. — T. 62. — C. 599—608.

Оглавление диссертации Голубева, Светлана Николаевна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Стоматология", Голубева, Светлана Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Голубева, Светлана Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций