Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лазерная терапия и плазмафарез в лечении больных бронхиальной астмой

1ГЭ

22 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ о_ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ -«МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА

11а правах рукописи УДК: 616.223-002:616.248073.43:612.014.462.7

ВИНОГРАДОВ Дмитрии Леонидович

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ И ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

14.00.05 - Впутрешше болезни 14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степепи капдилата медицинских наук

Москва 1995

)

I I

Работа выполнена в Московской медицинской акаде: им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Анаиченко В.Г.

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Сергеев В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сыргаш А. Л.

доктор медицинских наук, профессор Александров О.В.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоится "_"_1995 г. __часов

на заседании Диссертационного Сонета (Д. 074. 05. 01) при Московское медицинской академии им. И.М. Сеченова но адресу: 119881, Москва, Б. Пироговская, 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.И. Подзолков

Актуальность проблемы

Бронхиальная естка до настоян.его нренени остается одним ив caasc рзспрос1раяенных и тякелых заболеваний органов дкхакяк, часто порняакшх людей молодого к работоопссоЭного зсарзсса. Распространенность болезкл кохзблегся от 3 до 8% (А.Г.Чучалия, 1ЭЭ4).Па данным института пульмонологии (гЛсск-

ZS) НОЛИЧеОТВО НИТЗЛЭИ РОССИИ, СЯрзДНгГЗЗП брОНННЗЛЬНОЙ ЭСТ~

ыой достигает 7.5 уиллионое че^сгек. Е nsrогснэтаадско!« за-яекге агСсленание не является однорсщнш, имеется множество клинических вариантов, пг иотосых нахсбслее распространенннии являются ;1нф5кш:свнс- ssbkckms.1 л атоническая бронхиальная астма.

Несмотря на достигнутые успехи е нэдпкаментоэнсм лечении s озяеанные с появлением нового поколения ои?,:пн1омпнесп-ков и ингаляторно: глнкокортпнсстегсллтБ с уиеньпеннн:; количеством ео?^чных ложечных зфрекхов, имеется целъ:и рал олрх-ноотей е лечении особенно тякелых и ослслкенннх фор?' бронхиальной аот^-ы /ЗА'.

Последние годы сокеченн рсстсм пуСлпкаипй (особенно з отечественной медицинской литературе). пссвя:денных испольео-2SH2EJ тсиих не^единаментозных методов лечения БА, как лазеротерапия, плагмагереэ. гемэссрйшн, ультрафиолетовое облучение крови и др. / Ананченно З.Г. я соавт.,1981,1559, Лобанов и славт, ,15"37, Оедорова I.A. и соезт. . 1-383/.

Так в работай: Головина Г.3. и оовзт.,1573, Еркухгхбе-това Т.К,,1Й72,1534, Корсчкнна Й.М. л тозат,,1976,1SSC, Фе-лорсвон г.А, к ссззг.. 1991,1992,1934 - установлено, что лазеротерапия сназывает рял полохительньх еолеитон на клинические; :"Л1укологпчесг2;е и ге;.;ссеслогнческпе показатели у Сольных терапевтического прорпля.

Значительны успехи з применении ллазиаререза для тяле-лыи форы SA., тосоенно у иольннн с короткого орскачп ремиссии.

Несмотря на соссдення о положительных результатах, до настсяпего времени ке отработаны четкие показания, а з рнзе случаен противопоказания для ггсимек&ния указанных методов.

БЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определить ел^актпЕНость пртаэкекпя

лазеротерапии и плазмалереза для лечения астме:

к параметры их кспользознеин е осалазе комплексного лечения.

Б 02язи о основным надралленлбы коояёдозанкя был;: псоталленк следуллпе ^АДА^т

1. Провести анализ зффгк^яьЕсстл лечении БА с пргазне-нием Не^е лазеротерапии а сочетании о лецике-кентозной терапией и сралнительнии анализ аффектиЕкостк лечение богьнах, не получазлих лагерстграпил а группа?; ооотзетотзуллчн по составу сольных и тл-ести аас'с;:?5=н::л.

й. Дало щиническуд сценку оссоенностям течение ген фор;.: езослее-ння, при которых лазеротерапия оказатась недостаточно зсл&ктлзной,

5, ;гчнтъ;вая зозмокностъ ограничен;;;; а назнечеллл л-зе-

тнть внимание на зогмокнооть ::>: ллилкик на результаты лечения. Провести це лекалоазленнлй полок сопуоотзущегс аутоиммунного тиресинта, который по литературные данньл; часто набялдастой при БА.

4. Пронести алализ эффективности оочетанного лечения плагмэферезо;.; л лазеротерапией л определить показания для назначения этого метола.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. йлерЕле прозерено исстелоазние непосредственного и отдаленного аффекте лечения ЕА с покоил лазеротерапии,

2,Определено влияние сопутогзуллегс латентного зуссл;:-.»«ункогэ тиреолултЕ на результаты лечения. Показано.что латентный аутоиммунный тиреоидлт, определяелни но капгдгл антител к мпкреоомальнон фрзклии литозидлой лелггы, наблздает-оя у 451 больных с налослее тн>нлл1 течением БА, часто треоу-пр;2,1ененкя гллкокортикостероидоз а постоянном резоле.

2, ВаерЕые отмечено, что при сочетании икшекщюнно-зависимой оронхкальной еот!Ы /КеВА/ п латентного аутоиюс/нного тирео:л;5"та нахФольлпй лечебный эффект оказывает совместное применение плазмафзреэа и лазеротерапии.

4. Иополъзонание плнз:.;злерезз в состане к:мплеконой терапии позволяет снизить как уровень антител, так и дозу применяемых гллкснортпкосоерсидов и бета-Е-с^патсииметикоБ и

достигнуть продолжитеzíней клинической еемиооии у наиболее тзхелего контингента больных,

5. Впервые применен для исследований при ИаБД. я агепх-ческой ЕА /АБА/ метод определения антител к шхкрссснгальной фракции шитosид ной железы, который подтверждает разливке двух наиболее распространенных ферм ЕА по признаку сопутствующего аутоиммунного тиреоидита.

"fakt;í4eckah значк&юсть.

1. Определена эффективность внутривенной Не?-Те лазеротерапии з комплексном лечении ИвЕА к АБА как при непосредственных, та- и при отдаленных сроках наблюдение.

2. Даш практические рекомендации не отбору Зольнук для лззеротерапезоичгсксго лечения и определены группы больных, у когорт лазеротерапия мокег сказаться малоеффектиз-нсй.

3. Определены методические подходы для назначения плае-¡¿зфереаз. в сочетании о лазеротерапией,

4. Показана необходимость исследования антител к «кро-ооиальной фракции щитовидной келегн для выявления сопутствующего латентного тиреоидита, что иокет расширить возможности лечения при дальнейших исследованиях.

Б, Впервые з отечественных исследованиях эфбекгазкеот* лечения оценивалась мэгодом ступенчатой асомстернпии, реко-«ездезанзкм 'Ленцународннм консенсусом но вопросам лечения бронхиальной астмы.

ПОЛЗЕТЕ, КОТОРЫЕ ЗШ0СЯГС5 НА ЗАЛОГУ;

1, У сольных 5А применение лазеротерапия з составе комплексной терапии увеличивает эффект лечения в зеосложгез-ных случали.

£. йгЗА часто /45,.3%.- сочетается с латентной формой аутоиммунного тиреоидита, определяемой по нааяш антител к мккросашльнок фракции зитовидной келевн.

3. Наличие лзтентной формы зутоим^нного тиресидитз осложняет течение игба и онииает ефйект медика;:еето8Кой терапии и лазеротерапии.

4. При ИгБА, осложненной аутоиммунным тиресидитом, оо-

четание лазеротерапии и плазмаферееа позволяют повысить зф-гэетивкооть лечении к увеличить сроки ремиссии.

5, Исследо2£ккя антител к микросомвлъксй оракцип щитовидкой ;*елезы н5С0?:од:ь:о проводить гсги больным ИзБА, плохо поддающихся применяемой медикаментозной терапии, для выявления латентного аутоиммунного тиреоидкта и применения рациональной тактики лечения обоих процессов,

6. У больных АЕА количество случаев аутоиммунного тиреоидкта не превышает среднего уровня в популяции.

АПРОБАДКЯ РАБОТЫ

Аппробацня работы состоялась 25 коня 1994 года на соз-мэотной научной кскференпки кавэдр внутренних болезней к 2 г: N 3 II лечебного факультета 1£/А ям.U.M.Сеченова, Оснсзньк положения работы докладывались к обсуждались ка Всесоюзно^ учредительной конференции общества пульмонологов (Саратов, 1SS3), I Роеоскзном конгрессе по болезкяы органов дыхания (Каев,199g), конференции "Лазеры б медицинской практике' (Москва, 1932), 'Ле^ународнсй конференции ''Новые дсссжевз* лазерной медицины" (С-П6Д993). III Международной конференции "Актуальные вопрсоы лазерной медицины к эндоскопии' Oäqckbs,1334), iv к у Национальных конгрессах по оолезкль органов дыхания (Москва, 1094 к 1S95).

ОБЪЕл и СТРУКТУРА РАБОТЫ диссертация изложена на ¿61 странице ыапинопионсг: текста и состой? ::s введения, 5 глав, выводов, прзк.т;гческп: рекомендации. списка литературы, который содержит 260 источника. кэ них 154 отечественных к 114 иностранных авторов Работа иллготспрованз £3 таблицами, 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И кЕТОДЫ

Клинические наблюдения и исследования больных бронхи альной астмой проводились на кафедре внутренних болезней К

rí

- I -

Московской медицинской академии им,Сеченова. Зав. кафедрой -проф.. д.м.н. З.Г.Аннкченко. Клиническая база - ГКЗ N33 /Глав, врач - Калинин В.Д./.

Исследование было проведено у 187 Сольных бронхиальной асгмой, находившихся з пульмонологическом к аллергологичес-ком отделениях в период о 1988 по 1994 гг. 42 практически здоровых человека было обследовано в контрольной группе. Больные БА были подразделены на следующие группы:

I группа - 92 больных инфэкционно-зазпоиыой бронхиальной астмой /ИзБА/, /43 мужчины и 49 яенгкз/, средний всзгаоо которых составил 44,~+г,7 лет. Зое больные зтой группы получали НеНе-лазерсоергшэ /Л7-' в сочетании с сбдеприннтой дик^.:ентозной терапией -'МТ/.

II группа - 46 человек, бссевшк ИзБА /25 >ду~чин и 23 женыкны, средний возраст которых составил 43,2+5,4 гола. Бое сольные в той группы лечились только общеприняты:,::: медикаментозными сре-отввми. -Ста групп? являлась контролем дли больных I группы.

III гсуппа Сольных атонической формой бронхиальной астмы состояла из £7 человек /15 мухчин к 12 кеныпн/. леченных ЛГ в сочетании с МТ. Средний возраст з группе составлял 23,7+4,3 года.

IV группа больны:-: АБА состояла из 20 человек /10 мукчкн :: 1С- кенылн/, леченных M!. Средний возраст составлял 33,9-5,3 года. Эга группа служила сравнением для определения эффективности лечения АБА в III группе.

При динамически:-: наблюдении за указанными группами Сольных оказалось всзыомныы выделить и охарактеризовать группу наиболее тяжелых Солёных, условно обозначенную, как у группа, которым при повторной госпиталиевыни применялись одновременно лазеротерапии к плазмвферез.

Диагноз БА и форма заболевания устанавливались на основании изучения давоб. анамнеза, результатов ¡цинического, лабораторного и инструментального исследования, необходимых для верификации процесса. ¡Три этом использовались принятые з России классификации ЕА /по А.Д.Адо и П.К.Булатову. 1959 г., с дополнениями, внесенными Г.Б.Федосеевым з 1984 г. и А.Г.Чучаликым в 1SS5 г./. При обработке результатов иоследо-

вгния Ис полного спектра данных были отойраны признаки, как длн характеристики патологического процесса, та;? и дин оценки аффективности лечения. При выявлении оопутству-сгих ?aio-леваний использовались дополнительнее клкнкко-инструментальные и лабораторные методы исследования /Доронина Ю.2. »1984.. Лвбченко Л.Н. и соавт,/.

3 паСоте нспользозалксь предложения Международного консенсуса по БА /1932/ по классификации, определенна степени тякести БА, поБволяюпле учитывать не только клинике-инструментальные характеристику но и дозы применяемых медикаментов. Предложенный авторами Международного консенсуса метод ступенчатой астмотералии позволяет оценить не только сякеоть процесса, ко и аффект лечения. Последний рассматривался как яовмокноехг перехода больных по выраженности симптомов и интенсивности лечения ив одной ступени аотмотералкп в другуч.

Сравнительный аналив показателен групп сольных БА проводились по всем сановным параметрам о определением статистически значимых paasir-aiu или совпадений.

Оказалось, что характеристики I и II групп /ИзБА/, а также III и IV групп /АЕА/ совпадает по таким параметрам как возрастной и половой состав, стадия, тяжесть заболевания, ДН, частота обострений в гсд; частота приступов при оосстрении в сутки и ряду других признаков.

Зти данные позволили считать сразниваемые группы репрезентативны;.::" длн определения зффективности лечения с учетом того, что базовая медикаментозная терапия не отличалась.а единственным отличием являлось добавление л! ллн лечения Оольныи н сснсвных группами

В процессе исследования наиоолъыее внимание при анализе сопутствуыцих заболеваний было улелено выявлении признаков |!окрытого"/"латентного!!/ аутоиммунного ткреоидита.

метод опрелеленпя антител 'АТ/ к мнкреоомальной фракции 3,5 it обидной желеак Антитела к УЩ* определялись о пемоздю модификации метода пассивной гемагглнтинацип (A.M. Поверенный и ооавт, 1933), (.2) использовались формалинпвированные эритроциты Сарана, нагруженные ШЩ. Параллельно применялся диагноотикум. выпускаемый рирмой '!еуткере5ио': (Япония). Поломительным очи-

тался титр 1:14-1 :i тыле.

Еольныл. яогорзс определялось понкл9няс5 содержанке АГ, проводилось ультразвуковое ксследозание цпгозилнсй деле-зы,

Аллерголспгческие иоследования. Для уточнения диагноза Фкли прсвеценл склрпфикадизннле л знутрикскные алдергодсгпческие геотк, Для скарификацисннс-гс оестдрозаниа орали не Солее iü - .à аллергенен однодре-кенно. Сделка кслнсй реакллп по некедлендсду сипу лрозоли-лась через 15 - SP клн. за лютка /1?53.*.

Фнутрнкгкнле тесте: л зактериальллли аллергенами прсзо-дклись согласно иетсд^-скил реколзндацхлл ''Специфическая диагностика л специфическая :ол.;уносералил кнйеклпсннс-аллергической срслииальнсй астлк" / Аде ;-. Г , -ерзинская I.A. ДС5С/.

йесопы дечелля "едьндх ДА а исследуемой трудде, Е:е исследуемые Гольдке получали кецлн&кентезнул тара. до сФлчнлн схемам. дклкчалллм Феса-Е-адрелсмиметики, прокзаеднке нсадтина, М-хсдкнолитккл, антигиттамиднне, от-иаркизаллие к яр,препарате;.

терсилд /ПХ-' коротки7;«:; куртдми, 5 ^елозек дслучалл ГНС лте-геелло з ллгялядлях. 3; зосоояндо принимали ГКО per os г дозе 5 - а5 мг/сут, з. в деритл обострения доза ГКС у зтлл ?сд1ньо: узеличизазась.

У ИЗ Фолькнх з лечении Фили гт:л.енень: лазеротерапия к е у 25 Фольных ллерызистлл плазмзфергз s ссчетлнли о ЛТ.

Метод лазеротерапии. Лазерное отлучение крези произносилось стакдартизсзан-œi луч:з.; гелий-неснслсго лазера. "сменялся аппарат Л?-?5,

Г'. -'-т:;'VT : j-fJ-.-^r.'"} Т'^ЗЗЛ "'•""Л'4 - - - - J- — - ^ — —

;аоднл:я через лункцискнул иглу з куФисальнуд зелу на расс-дяние 2-5 мм от конца иглы, К:тлносто излучения на конце щзтозода созтзаляла i-i,5 мдт, длина волны С,с£3 ш. Флоренция 2D-SO кип. Уоличестзо зеансов днутризенного оФлуче-:ия зарьирсзалссь со 5 до 15 и спреле^нлсоь индизпдуальнс лд каклогс сольного з зависимости от тялэстл течения заФс-азалил.

Метод прерывистого плазмафереза.

Плазмаферез проводился согласно методическим рекомендациям, составленным Оилько З.Н. и др. 1988 г. Для проведения плазкайерееа использовались пластиковые контейнеры "Тема-кон". После пункции кубиталькоп вены, подключенной к закрытой пластиковой системе, производилась эксфузия 450-500 мл крови. За 1 сеанс удалялось 350-400 мл плззкы. За курс проводилось 3-5 сеансов ПО о перерывами по 2-3 дня.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КОСЛЕДОВАКМ.

Эффективность лазеротерапии-; у больных инфекциснво-зазисимсй бронхиальной астмой.

Оценка эффективности лечения ЛТ проводилась с помощью сравнения основных показателей до и после курса лечения, затем сопоставляли результаты с аналоппными показателя.'/::: в группе сравнения (II гр.).

В результате проведенного исследования получены результаты, указывающие на эффективность ЛТ для более трек: больных, заключающийся б достоверном увеличении (р<0,05) количества случаев полной ремиосик /39.1% в I группе и 20,83. во II группе/. Уменьшилось ка 9 человек количество больних, получавшее ГКО в дозе 10 мг преднизолона в сутки к более/на 18' в I группе и ка 4% во II группе/. Уменьшилось количество приступов в сутки до полного отсутствия у 33,8% больны): I группы и 22,5% II группы. Остаточные явления в виде кратковременных, легко купируемых приступов, сухих хрипов в легк^хх наблюдались после курса у 57,3% больных I группы и 55,3" больных II группы. В целом наблюдался положительный аффект у 36,9% больных I группы-и 89,6% Сольных II группы.

Анализ по методу ступенчатой аст>.:отерапип такие выявил несколько более высокие результаты в группе больных, леченых ЛТ. (рис.1, рис.2)

После курса лечения скимекие интенсивности аотг,;отера-пии на 2 ступени наблюдалось у 32 больных I группы /24,3%/, а на 1 ступень у 50 больных /54,3%/.

Во II группе результаты были несколько нихе: на 2 ступени удалось снизить интенсивность аотмотерапки только у 6.3% больных, а на 1 ступень у 52,1% больных, длительность

контролируемого периода была больые у больных I группы.

Ке было выявлено достоверных различий в количестве больных, у которых в процессе лечения совсем отменены ГКС /2,'Ж больных I группы и ни у одного больного II группы/.

Различия в результатах лечения мокко отнести за счет эффективности ЛТ, т.к. схемы медикаментозной терапии были идентичны, К ссасазешяз приходится констатировать, что резкого увеличения эффективности о пснопьк включения ЛТ в состав комплексной терапии выявить не удалось для этой формы БД, но отмечается отсутствие ухудшения на фоне лечения, расширение | возможности для синения дезы ГКС, увеличение длительности ремиссии.

исследование отдаленных результатов было проведено через 1-1,5 года после окончания курса. При зтем отмечено, что в I группе 7,5^ больных не имели обострений з течение года, во II группе больных, не пмзвыих обострений в течение гола не было, 1-2 оосстрений в год имели 65% больных I группы и 4.3,8^ больных II группы, Б то к? время частые обострения юдели 80,8% больных Игр., а в I гр. таких больны: не было (р<0,05).

Пояснительное влияние на длительность ремиссии ЛТ привели к возможности проЕ&ленин повторных курсов у больных через 1-1,5 года при обострении заболевания, после которых были отмечены аналогичные результаты.

Эффективность лазеротерапии у больных атош'чеокей бронхиальной астмой.

Анализ непосредственных результатов после курса лечения выявил ряд разлггчпй ме^лу III и IV группами /больные АБА/,

По окончании курса лечения количество случаев полной ремиссии составило 56,7% больных з III группе и 15%, больны;: з IV группе. Уменьшилось количество приступов в сутки по единичных у 33,3л больных III группы и сольных IV группы, В иелом положительный зффект наблюдался у всех больных III группы и у большинства больных IV группы.

Оценивая результаты методом ступенчатой астмотераппи уделось верифицировать положительный эффект ЛТ у' чести больных АБА, После курса лечения переход на 2 ступени

- ta. -

аспгстэрелкя sísíí наблюдался y ¿¿ бальных /40,7%/ III группы и 5 больных IV группы /50%/. (оно.З.рис,4)

При сравнении данных зффективностп лечения в основной и контрольной группах больных £Sh оказалось, что ЛТ хотя к увеличивает количество положительных результатов, однако мало влияет на увеличение ороков ремиссии.

Таким образом ЛТ в составе комплексной терапии южзт быть успелно использована как при инфекционно-зависимой ЕА; так и при атонической БА.

Оообый интерес вызвали те больные, у которых положительный эффект лечения был мало выражен или отсутствовал.

Результаты исследования антител к микреоскальной фракнпи щитовидной келезы у больных БА, Кроме обычных клипико-лабооаторных исследований был предпринят целенаправленный поиск латентного тиресилпта с помощью определения уотвня AT к tSiUL Основанием для такого поиска были прежде всего данные Hall PL и созвт./1905/ о значительном количестве случаев повышенного титра AT к ТГ у больны:-: с инреклионно-зззнсимой ЕА /эндогенной/ к отсутствие такого увеличения у больных АБА -'зкзогенной/.

Применяемая в налей работе методика, по последним данным /Kswkins В.R. еа, 1930, "iso Y. es, 1532, McLsohian З.М., Еаророгт В.,1932/, считается наиболее достоверно епре-т- '"МЛ" чзлч^'к тс ~ с : "о - с;— - — т—^т-— казали исследования последних лет -Woolf F.3.,19¿3/ чаще всего не имеет клиничетких проявлении.

Анализы проведены у 113 больных (62 пациента отсылали инфекциенно-зависимой и 35 - атонической фопмами БА) и у 42 клинически здоровых субтектсв.

В результате проведенного исследования в группе клинически здорсвых было обнаружено повылэнпе титра AT к в сыворотке крови до 1:233 у 4 ( 3 женщина и 1 ¡/ужчина) из 42 чел. - 9»Ь% случаев, что соответствует данным пояулядиенных исследований /f/arlort: S.,1992/,

В группе больных АЕА только в одном случае ( у менцины 29 лет) выявлено незначительное повышение титра AT (1:233). Зрели больных КзБА повышение титра AT к наблкла-

лось почти з 5С% случаев (40 ив 82 человек).

Повышение уроЕня титра АТ к М2Ш колебалось з значительных предела:-;: от 1:288 до 1:1179548. Распределение по уровню титрз в исследуемых группах Больных приведено на таб.К

Среди больных КзБА с высокими титрами АТ было 24 >:ек-щпны и 16 мужчин, при атом больные о повышенным титром АТ встречались но всех возрастных группах, что значительно отличает исследуемую группу, как от группы доноров, так и от группы больных АЕА. Следует отметить, что обнаружение в 48,8% случаев высоких титров АТ у болькак ИзЕА с высокой степенью достоверности отличается от результатов популяцион-ных исследований, (рис. 5)

Клинически определяемые изменения в щитовидной железе отсутствовали или были крайне незначительными. Однако, при УЗИ щитовидной железы, проведенном 68 больным, у £6 больных выявлены диффузные изменения, характерные для тиреоидита.

Клинический анализ выявил тенденцию к более тяжелому течению заболевания у больных с повышенным титром АТ к ШЕЩ. Так, тяжелое течение заболевания выявлено у 17,5% больных ИзБА с повышенны}-'; титром АТ и только у 9,5% - с нормальным титром. Тяжесть течения заболевания выражалась в частых, иногда непрерывных обострениях, резистентных к проводимой терапии. Непрерывно рещщивиругзжэе течение заболевания встречалось в 30% случаев у больных о повышенным титром и только е 9,5% - о нормальньш /Р<0,01/.

При зтом, в 70% случаев больные с высоким титром АТ постоянно приникали ГКО в высоких дозах, тогда как при нормальном уровне АТ стероидная зависимость отмечалась в 42,8% /Р<0,025/.

При анализе по методу ступенчатой аотмотерапии: IV ступень аотмотерапии определялась при поступлении у 37,5% больных с повышенным п только у 11,9% - больны;-; с нормальны}.! титром АТ /Р<0,01/. Различия обнаружились и в результата;-; лечения. После курса ЛТ на IV ступени осталось 7 больных /17,5%/ о повышенным титром АТ и ни одного больного с нормаль ным титром. Значительно больше осталось больных и на 111 ступени среди больных с позыпенным титром АТ к М2ЩЖ.

Медикаментозную терапию получали только 25 больных Йе-

БА и 9 - АБА, а сочетание МТ с внутривенным лазерным облучением крови было применено у 57 бальных ИзБА и 27 больных АБА. При проведении курса лазерной терапии у этих больных отмечалась недостаточная эффективность, которая проявлялась более медленны}« улучшением клинической симптоматики, недостаточной стимуляцией дренаиной функции бронхоЕ, сокращением количества приступов только к 8 - 3 сеансу, небольшим снижением дозы бета-й-адреномиметиков, практически невозможностью снижения поддерживающей дозы ГКС при выходе в фазу медикаментозной компенсации. Необходимо отметить, что уровень титра АТ к МВД, определявшийся в начале, середине и конце курса ЛТ практически не изменялся.

Таким образом, можно констатировать, что КеМе лазерное излучение не оказывает влияния на уровень титра АТ к МЩЕ.

В настоящее время в литературе обсуждаются вопросы лечения АКТ о помощью внутривенного НеЬ'е лазера /Головач Р.Э.,ЧеОан А.К.1993/. Б кадей работе АИТ рассматривается как фактор,способствующий значительному снижению эффективности лазерной терапии при БА. Показано, что ЛТ не изменяет уровень АТ к МФЩЖ в процессе лечения, по окончании курса и при динамическом наблюдении в период относительной ремиссии.

Тяжесть процесса у больных ИзЕА с повышенным титром АТ к ШЩ и отсутствие выраженного аффекта от.ЛТ в большинстве случаев привели к необходимости поиска дополнительных методов лечения, из которых наиболее перспективным оказался плазмаферез.

Основные клинические характеристики больных ИзБА, леченных лазеротерапией и плазмаферезом.

При исследовании эффекта лечения в I группе была выделена группа больных, у которых результаты были недостаточными или срок ремиссии сказался вороткам. 23 больным /V группа' в дальнейшем был применен сочетанный метод терапии, включающий курсы ЛТ и ПЗ. Количество процедур Ш составляло обычно 3-5 на 1 курс при 10-15 процедура;-; ЛТ. Обычно проводились последовательно: 3 сеанса ЛТ, затем - ПФ, затем снова ЛТ - 2-3 сеанса, вновь ПФ и т.д.

В группе больных, леченных ЛТ и ПФ , было 13 кенщин и

Опенка эффективности лечения больных БА I группы методом ступен чатой астмотерапии.

До лечения

После лечения

Оценка эффективности лечения больных II группы методом ступен чатой астмотерапии.

О стуюнь 1 ступень 2 ступень

3 ступень 4 ступепь

До лечения После лечения

Рис.2

Оценка эффективности печения больных III группы методом ступен чатой астмотерапии.

Рис. 3

Оценка эффективности лечения больных IV группы методом ступенчатой астмотерапии.

Р\АС.Ч

УРЕЕЕНЪ ТИТРА АНТИТЕЛ К гР1К=0СС?£АЛЬК0Й ФРАКЦИИ ■аТиЕСТНСЙ ЕЕЛЕЗЫ В ШОЩПВйК ГРУППАХ

"5646 ;34512 "3832 13432 42С& 11с 2

.С "

144

У 2 ! А .« -13 ; •• .>••! ••••». ............ -гйттАЛА

О ; -.••••

лег. I Р'_'ЛЬ

ЕСРЕНЬ

сио.;

Оценка эффективности лечения Зольных V (.^...¡^ методом ступен чатой астмотерзннк.

рис. 5

- 1а -

10 ыукчкн, болыкшстзо из которых /25,71/ в возрасте от 4 до 43 лет. У £1 больного было средней тякести течение более ни, у остальных 7 - тяжелое. У 24 больных /85,7%/ была I степень ДК. а у 2 больных - III степень. ГКС постоянно при нимали 82,1% / 23 чел./.

Частота приступов у ьоех Сольных превышала Э раза сутки, а у 8 больных - 6 и более раз в сутки. Характер прис тупсз был тяжелым /11 больных - 33%/ или средней тяйести /1 чел. - 61?:/. Экспираторная одылка вне приступа отмечалась 20 больных /71,4.%/, Половика бальных шелк непрерывно рэци дпвирущее течение, а у 9 /32%/ - обострения возникали боле 3 раз в год. Частота приступов при обострении более 5 раз : сутки была у трети больных, у остальных она составляла д; 3-5 раз. Тнжм образом V группа была представлена наиболее тякелые больными, у которых процесс плохо купировался обычны;, е медика;,;енсезными средствами,

Особенно еенным представляестя наличие латентного периода АКТ у 22 из 28 бальных /73.5%/, причем у 14 из ни; титр АТ к М1ЕЩ достигал уровня более 1:4000.

Обращало на себя внимание белее быстрое прогрессирова-ниэ заболевания у больных с сопутствующим аит. Как правило спустя несколько .месяцев от дебюта, тяжесть заболевания расценивалась как средняя, а, засей, и тяжелая. Соответственно дозы используемых ежпатоыимэтикоз частота их применения была. и значительно вкле. чем обычно. Характерней чертой зтп: больных оказалась неэффективность препаратов йнтал и Задите: и необходимость использования ГКО, сначала с целью выведен;': из обострения, затем - з виде постсянксй поддерйивалцей терапии сед оз или ингаляторно. Во время госпитализаций пр: обсстрениях заболевания приходилось использовать высокие дозы стероидных препаратов при парентеральном введении. Короткие курсы пероральных ГКС с их быстрой отменой не были эффективны.

После проведенного лечения у больных V группы значи тедьно улучшилось сблее состояние, снизилась частота присту пов - у 13 больных отмечался 1 легкий приступ, обычно в утренние часы, легко купировавшийся применением ингалятора, у 15 больны;; удалось добиться ремиссии . При аускультаткзно

контроле у 3 больных из 23 на фоне форсированного выдоха сохранялись сухие свистящие хрипы, у 1 больного хрипы были довольно интенсивными и при спокойном дыхании. У остальных больны;; хрипы не выслуживались.

После лечения больные стали значительно реке пользоваться бета-Е-здреномйметкками в ингаляциях - 13 больных попользовали ингалятор 1-2 pass в суть"! по 1-2 вдоха профилактически или в связи о легкими приступая!. 15 больных /53,6%/ перестали пользоваться ингаляторами после курса.

По методу ступенчатой аотмотераппи к IV наиболее тяжелей ступени относились все £8 больных в период поступления, т.к. в этот периоп все путались в применении ГКС в значительных дозах, а 24 приникали ГКО. как было отмечено ранее, постоянно. Пси этом о'ычнел пеццержзвзцал суточная доза преднизолона внутрь 10 мг и более была у 11 больных /45,?%/. менее Ю мг использовали 10 больных и £ больных принимали ГКО /бекотил, бекламетазен/ в ингаляторах не менее 3-10 вдохов в сутки.

После курсового лечения Ш и ЛТ на фене медикаментез-ней терапии получены обнацениваспле результаты. Удалось снизить дозу ГКС у большинства больных, у 3 больных /32.3'!/ ГКС удалось отменить. Поддерживающая дега менее 10 мг прелнпзо-лона и более не получал никто. Часть больных /23,2"/, полу-чивЕНх ГКС внутрь удалось перевести на употребление ГКС в ингалятора;;,

5 результате проведенного лечения удалось всем больным понизить ступень интзпсипносгп зотмстегапип. На г/ ступени, к которой относились вое больные при поступлении в ;ппкику, не осталось ни однеге больного. На 2 ступени оказалось 9 больных ''32,1%/, на 2 ступени - 7 больных /Z5Z/, на 1 ступени - 12 больных /42,3V. (рис,о)

Возможность снижения интенсивности аотмотерапии на 2 ступени свидетельствует об ефФектизности метода. 2 данной группе хорошие результаты достигнуты у 67.9% больные.

После проведенного курса лечения большинство больных поодолкали наблюдаться от 1 до о лет. При динамическом наблюдении отмечено, что период без обострения длился более года у 5 человек /17.3%/. около 0 нес. - У 22 больных /78,5%/.

tj W I 1 <п и о

' ' M

нять его клиничео::ук каптину и зфсектизность лечебного воз-лейстзия мак: медия&^ентсгккк препаратов, так и Не:<е лазерной терапии.

3 план обследования подобных больных, псмш/о сблекли-ннческнх, спзцпатьных пульмонологических л аллесголсгических метслов следует в:глсч;юь:

1. псслелозанпе анонтел к микстлокальной реакции аитонпдной железы:

2. ультразвуковсе исследование нитевидной мэлезы,

3. консульсанпл зндз?:р:о;алссв.

При обнаружении попыленного ( Т:144 и более; титра антител к. К^ЗН, больным рекомендовано применение комплексной теоапии прспэдур ллззмаререза, спсооботвугхцего леченко основного и оспусотв^ит^го лропеостз. Совметтное применение меликаментозной терапии, лазеротерапии ллазмар;р-:за и птзво-ллет значительно улучшить результат непстредственногг роевого лечение а период сбостренпя снизить ступень, тлмеоти аосиоозгапнп уменьыпть дгзу, глоксхсроихсстеропдоз и б-е-тз-й-алреяскиметиксз. Лазеротерапия способствует улучо-н:з: реологически свойств крови, что немаловажно для успелнтгс проведения пропелур плазмасегеза, сообенно при наличии вторичного зритроиитоза у сольный с длительна.! легочным анамнезом,

Уетололегнчеснн предложено делать сначала 3-4 процедуры лаоеоотералпи, затем 1 оезно лпззмабере;з ^удаление 330 - 702:4Л плазмы'!, снова 3 сеанса лнзерсоерепнп, еле един сеанс ПО, Количество процелуо плазмалереза определяется индивидуально, согласно клинико-лагсраттрным показателям, инс-трументалтным меголам исследования 'СЕЛ;, а так не урезню сникенпя титра АТ к * ,.*.

При наличии дсота~счных технических возможностей, исследование титра АТ мелательнс проводить пссле наклей процедуры ПС, однако дтпусскмо пртвеленпе и лвух анализов: один -до курса лечения, второй - по окончании.

Пля оиенхи состояния сольных перед началом курса лечения, а так ,-:е с цельх объективизации его результатов, рекомендовано использование метода ступенчатой астмотерэпии.

Целесообразно проведение повторного обследования боль-

кык на уровень титра АТ через 6 месяцев после окончании со-четакнсго курса лечения, в случае обнаружения повышенного титра АТ рекомендовано повторение курса сочетанной терапии. В дальнейшем, при обычной эффективности метода, курсы лазеротерапии к плазмафереза можно проводить 1 раз в год.

ЕЫ20ДЫ

1.Лазеротерапия аффективна в комплексном лечении кеос-ложненных форм инфекционнс-зависимой и атонической бронхиальной астмы. Но сравнению с медикаментозной терапией наблюдается увеличение на 30% хороших результатов и увеличение I 2 раза длительности ремиссии.

2.Лазеротерапия недостаточно эффективна у более тнне-лых Сольных при наличии поваленного титра АТ к !<ЩЖ.

3.Наличке высокого титра антител к микрсосмальнсг фракции, китовидной келезы позволяет заподозрить наличие > больны;': латентной формы аутоиммунного тиреоидита, в 48,8* случаев сслскнянцего течение инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

4.Применение плазмафереза б сочетании с лазеротерапией значительно улучшает показатели ( на 60%) у больных с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы и наличием аутоим-¡¿унного тиреоидита.

5.Комплексное применение плазмафереза и лазеротерапии не только способствует получению стабильно длительной ремиссии, контролю над симптомами бронхиальной астмы, не и значительно скткаео титр АТ к 1ШЕ.

5.Исследование АТ к МЗЛЕ в сыворотке крови необходим; проводить всем больным икфекционнс-завпскмой бронхиальное астмы. При неэффективности лечения бронхиальной астмы, осложненной латентным аутоиммунным тиоеоидитом, показано соче-таниое применение лазеротерапии и плазмафереза б состав; комплексного лечения.

7.Применение метода ступенчатой астмстерапии поззоляе-наиболее объективно судить об эффективности различных методов лечения и получать сопоставимые результаты. '¿етол оту-

о:.

w

- &

ra u

в

%

11 r-f

I <

til

Ó

fci f. J

HI

О О !■■<

fi Iii «ri

г I Г -I

ni a, о

u w a¡

ГЛ il!

m u.l

S :

Ii ,,

:¡ ù!

L

-U

"С

a

f i

С J.

п gj

psx-opoB в лечении болезней легких. / Материалы IV Всесоюзного семинара "Применение лаз-еров в науке и технике". Стр.105-107, Тольятти.1931г./ ооавт.: Федорова Т.д., Сергеев В.А., Стрельцова Т.В., Громова E.H., Анзничеьа H.A.

Ю.Ошг использования различных типов лазеров з пульмонологии. /Сб. тезисов II конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике". Стр.133., Видное.1992г./ соавт.: Федорова Т.Д., Сергеев В.А., Громова E.H.

11.Квантовая терапия пневмоний. /Материалы III Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". Стр.53,.М.1994 г/ соавт.: Федорова ■Т.А., Стрельцова Т.3., Сергеев В.А., Кондрахкна E.H., Виноградов Д.Л.. Сотникова Т.К., Орбачевский Л.С.

12.Метод ступенчатой астмотерапии в сценке эффективности лечения больных бронхиальной астмой./Тез. докл. Y Национального Конгресса по болезням органов дыхания, К 3. 1635. / соавт.: Аканченко Б.Г..Сергеев В.А..Стрельцова Т.Б., Федорова Т.А.