Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная коррекция функции фильтрационных подушечек после фистулизирующих антиглаукоматозных операций

На правах рукописи

Прокофьева Марина Игоревна

Лазерная коррекция функции фильтрационных подушечек после фистулизирующих антиглаукоматозных операций.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Егоров Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Корецкая Юлия Михайловна доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущее учреждение

МНТК МГ им. С.Н. Фёдорова

Защита состоится « ^ » 2004 г.

в

_часов на заседании

диссертационного совета Д208.071.03 в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу:

123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан ^ / ¿-¿^2004

Учёный секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

¿Q05-4 т оби

С/С/Л&8

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

По данным ВОЗ на долю глаукомы приходится примерно 15% всех случаев слепоты в мире По расчетным данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 600 000 новых случаев слепоты, наступившей вследствие глаукомы (Стратегия профилактики слепоты в национальных программах, Женева 1998)

Возможности фармакотерапии (Hester R 1994, Yoles E 1996, Jacobson M 1996, Ермакова ВН 1999, Егоров Е А 2000) и лазерных методов лечения глаукомы (Краснов М М 1973, Hager Н 1973, Aron-Rosa D 1981,Frankhauser F 1982) в настоящее время трудно переоценить Однако, хирургическое вмешательство, в частности фистулизирующие операции, остается одним из наиболее действенных методов Антиглаукоматозная операция позволяет эффективно снижать офтальмотонус на различных стадиях глаукоматозного процесса при любых формах глаукомы, включая и те, которые не поддаются лазерной хирургии и толерантны к гипотензивной терапии (Козлов В И 1984, Лоскутов И А 1998) Реактивный синдром, возникающий при данных вмешательствах, как правило успешно купируется уже в раннем послеоперационном периоде (Сидоренко Е И 1975, Рябцева А А, 2001)

Создавая достаточно надежный гипотензивный эффект, фистулизирующие операции подчас могут приводить к мало желательным исходам, одним из которых является формирование кистозных фильтрационных подушечек (КФП) в покровных тканях глазного яблока Так при формировании так называемой фильтрационной «псевдоподушечки», наблюдается офтальмогипертензия, не купируемая медикаментозно и резистентная к транспальпебральному массажу глаза (Бабушкин АЭ 1990) Формирование гиперфильтрующей истонченной КФП сопровождается длительной гипотонией глаза (Нестеров АП 1995), а также повышает риск возникновения вторичной инфекции в результате микротравм конъюнктивы при экскурсии верхнего века (Егоров ЕА 1976, Корнилаева Г Г

Механизм формирования фильтрационных подушечек (ФП) и вопросы, связанные с их функционированием изучались многими авторами (Shaffer 1970, Егоров Е А 1976, Radm R L 1980,Логай НМ 1984,AkovaYA 1999)

1999)

Коррекция функции КФП, как правило, осуществляется посредством хирургической пластики (Егоров Е А 1976, Оразмухамемедов Б Г 1991, Корнилаева ГГ 1999) В литературе имеются сообщения ряда авторов (Сапрыкин П И с соавт 1990, Лапочкин В И с соавт 1998) о лазерной коррекции этого осложнения с использованием ИАГ - лазера, аргонового лазера Однако авторами не изучались патоморфологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях при данном виде лазерного воздействия

В настоящее время все более широкое применение в медицине находит фотодинамическая терапия (ФДГ) Благодаря избирательной способности фотосенсибилизатора (ФС) накапливаться в опухолевой ткани ФДТ с успехом применяется для лечения опухолей различных локализаций - поверхностно расположенных опухолей кожи, мочевого пузыря, бронхов, женских половых органов, головы и шеи, пищевода и желудка, орофаринголарингеальной области (Dougherty T 1978, Странадко ЕФ 2000, Цыб АФ 2000) Странадко ЕФ (1998) применял ФДТ для лечения длительно незаживающих гнойных ран и трофических язв Исходами фотодинамического воздействия (ФД) воздействия на ткань является формирование коагуляционного некроза в результате высвобождения химически активной сенглетной формы кислорода в ходе фотохимических реакций (Скобелкин О К, 1997) с последующим замещением дефекта соединительной тканью

В офтальмологии ФДТ применяется в основном для лечения субретинальных неоваскулярных мембран (Lin S С 1994, Ciulla ТА 1999, Rivellese MJ 2000) Новообразованные хориоидальные сосуды селективно накапливают связанный с липопротеинами низкой плотности ФС и активно адсорбируется на эндотелии сосудов данный комплекс за счет повышенного содержания к нему рецепторов Возникший временный тромбоз - последствие каскада коагуляции вокруг поврежденных эндотелиальных клеток хориоидальной неоваскуляризации кислородными радикалами (Schmidt Erfurth U 2000)

Однако в литературе не встречаются сообщения о применении ФД воздействия на поверхностные ткани глаза, в частности на конъюнктиву Цель и задачи работы.

Целью работы явились оптимизация методики ИАГ-лазерной пластики толстостенной ФП и разработка новой методики пластики КФП с истонченной передней стенкой посредством

фотодинамического эффекта с использованием лазерных офтальмоксагуляторов и

фотосенсебилизирующих препаратов хлоринового ряда

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи

1 Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях глаза при ИАГ-лазерном воздействии

2 Изучить оптимальные параметры и сроки проведения ИАГ-лазерной пластики КФП с учетом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства

3 Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях глаза при ФД воздействии

4 Изучить оптимальные параметры и сроки проведения пластики КФП с помощью ФД эффекта с использованием различных офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота) в сочетании с ФС «Радахлорин»® с учетом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства

5 Провести сравнительный анализ указанных выше методик лазерного воздействия по сравнению с традиционными хирургическими методами

6 Изучить влияние указанных выше методик лазерного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в следующем

1 Морфологически обоснована возможность применения ИАГ-лазерного и ФД воздействия на конъюнктиву глаза

2 Усовершенствована методика ИАГ-лазерной пластики КФП, разработаны оптимальные параметры и сроки проведения вмешательства

3 Разработана методика пластики КФП с истонченной стенкой с применением ФД воздействия, определены параметры и сроки проведения вмешательства

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Разработанное сочетание параметров мощности излучения и диаметра фокального пятна ИАГ-лазера, позволяет создать максимально функциональные субконъюнктивальные перфоранты, обеспечивающие нормализацию офтальмотонуса

2 Слабая выраженность реактивного синдрома при проведении ИАГ-лазерной пластики не влияет на течение раннего послеоперационного периода после хирургического вмешательства

3 Применение ФД воздействия на разработанных параметрах позволяет укрепить стенку тонкостенной КФП и обеспечивает нормализацию ВГД

4 Степень выраженности реактивного синдрома при использовании ФД воздействия зависит от вида офтальмокоагулятора, что определяет сроки проведения данного воздействия после хирургической операции

Практическая ценность работы.

Практическая ценность исследования заключается в том, что Усовершенствован метод пластики КФП с применением ИАГ-лазера Разработаны параметры и сроки проведения пластики КФП с учетом степени выраженности реактивного синдрома Апробирован новый метод пластики КФП с применением ФД воздействия

Внедрение результатов работы.

Практические разработки методик, использующих ИАГ-лазерное и ФД воздействие для пластики КФП, внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глаза, 13-го и 15-го глазных отделений 15 Городской клинической больницы г Москвы, Московского городского глаукомного центра

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях

1 Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 2002)

2 Научно-практическая конференция кафедры глазных болезней РГМУ и врачей 15 ГКБ

(Москва, 2004)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 статей, получен 1 патент РФ на изобретение

Объём проведённых исследований.

Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах (36 глаз) породы шиншилла Клинические наблюдения выполнены на 102 больных (102 глаза) Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с выделением значимости по критерию Стьюдента на ПЭВМ IBM PC\AT в табличном процессоре Microsoft Exel 6 0

Объём и структура работы.

Работа выполнена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками, 26 таблицами, 15 диаграммами Список использованной литературы включает 138 источников из них 56 отечественных и 82 иностранных авторов

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения, выводов, списка использованной литературы

Содержание работы, методы и материалы исследования.

Для выполнения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования

Характеристика экспериментального материала.

Работа выполнена на 18 кроликах (36 глаз) породы шиншила весом 2-2,5 кг в возрасте 6-8 месяцев Эксперимент проводился на животных, находящихся в идентичных условиях содержания

В экспериментальной части работы проводилась оптимизация ИАГ-лазерного и разработка ФД воздействия на конъюнктиву глаза Определение параметров и возможных осложнений при данных видах вмешательства

Нами была проведена серия гистоморфологические исследований с целью выявления изменений в ткани конъюнктивы глаза после ИАГ-лазерного и ФД воздействия с учетом типа лазера, уровня энергии и фактора времени Кроме этого проводились морфологическое

исследования конъюнктивы толстостенной ФП глаза человека с целью выявления изменений, происходящих в конъюнктивалъной ткани при данной патологии Животные были распределены на 4 группы

Во всех группах проводилось изучение динамики офтальмотонуса и биомикроскопическая оценка состояния конъюнктивальной ткани в зоне воздействия до и через 3, 24 часа, 7 суток после вмешательства

В I группе проводилось ИАГ-лазерное воздействие на конъюнктиву глаза 3 кроликов (6 глаз) по следующей методике после субконъюнктивального введения 0 3 мл 0 9% раствора хлорида натрия конъюнктива в этом участке подвергалась трансконъюнктивальному воздействию ИАГ-лазера В зависимости от уровня используемой энергии (10 0 и 12 0 мДж) выделялось две подгруппы Количество импульсов составляло 30-80 ВГД в 1-ой подгруппе

15 6±1 7мм рт ст, во 2-ой- 15 9±1 9 мм рт ст

II группу составили 4 особи (8 глаз), которым осуществлялось ФД воздействие на конъюнктиву глаза с использованием аргонового лазера В экспериментальной подгруппе (6 глаз) под конъюнктиву верхнего отдела глазного яблока вводился ФС «Радахлорин»® в объеме О 3 мл, в контрольной (2 глаза) - раствор флюоресцеина натрия в том же объеме Далее на конъюнктиву наносились лазеркоагуляты при следующих параметрах мощность 0 5 Вт, экспозиция 0 2 сек, диаметр фокального пятна 50-100 мкм, количество коагулятов 40-60 ВГД

16 6±1 3 мм рт ст и 16 5±1 8 мм рт ст соответственно

В III группу вошло 4 кролика (8глаз), которым осуществлялось ФД воздействие на конъюнктиву глаза с использованием лазера на парах золота сразу же после субконъюнктивального введения ФС «Радахлорин»® в объеме 0 3 мл Лазеркоагуляты наносились на конъюнктиву при следующих параметрах мощность 0 1 Вт, экспозиции 0 2 сек, диаметре фокального пятна 150 мкм Количество коагулятов 40-60 ВГД 16 3±1 7 мм рт ст

ГУ группу составили 6 кроликов (12 глаз), которым ФД воздействие проводилось диодным лазерным модулем В качестве ФС использовался «Радахлорин»® в объеме 0 3 мл Диодный лазерный модуль использовался с мощностью 1-2 5 Вт, доза облучения 75-150

мДж\см площадь фокального пятна на ткани составляла 1см2, время экспозиции 1 сек, количество импульсов варьировало от 30 до 100 ВГД составляло 17 3±1 7 мм рт ст

Животных выводили из эксперимента воздушной эмболией на 7 сутки, после чего производилась энуклеация глаз Энуклеированные глаза и материал, взятый во время операции фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. После промывания энуклеированных глаз в проточной воде исследование проводилось методом полутонких срезов, окрашенных метиленовым синим - фуксином Материал, взятый во время операции после обезвоживания заливался в парафин Гистологические срезы толщиной 5-8 мкм окрашивались гематоксилин-эозином

Обзорная световая микроскопия и фотосъёмка проводились с помощью фотомикроскопа «С^кт» (Германия), позволяющего получить фотографии микропрепаратов с различным увеличением

Характеристика используемого ФС

В качестве ФС использовались «Радахлорин»® 0 35%-ный раствор для внутривенного введения «Радахлорин»® содержит композицию из трех циклических тетрапирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D), основной из которых (80-90%) - хлорин ее Для «Радахлорина»® характерна высокая водорастворимость и быстрое выведение препарата из организма По данным исследователей (Решетников А В с соавт 1999) общие токсические свойства при введении хлориновых ФС в организм оказываются лучше, чем у порфириновых олигомеров или сульфированных фталоцианинов, а скорости выведения препаратов из организма не сравнимы порфириновые олигомеры или сульфированные фталоцианины сохраняются в организме на период более трех месяцев против 2-х суток у водорастворимых хлориновых ФС

«Радахлорин»® способен разрушать биологические объекты после возбуждения светом с длиной волны 654-670 нм, что соответствует максимальному пику поглощения Однако, кроме вышеозначенного волнового диапазона, у данного ФС также есть и другие пики поглощения света на меньшей длине волны, а значит и при менее глубоком проникновении света в ткань и менее выраженным ее некрозом

Характеристика используемых лазеров

1 Аргоновыйлазер «CoherentRadiation Ultima2000»

Техническая характеристика аргонового лазера длина волны 514 5 нм (зеленый) и 488 нм (синий), режим работы - непрерывный, экспозиция 0 01-1 0 сек, мощность 50-1500 мВт, диаметр фокального пятна от 50 до 500 мкм Рабочая часть системы смонтирована на щелевой лампе «OPTON» (США)

2 Лазер на парах золота «А УРАН»

Техническая характеристика длина волны 628 нм, режим работы - псевдонепрерывный с частотой импульса 10-14 кГц длительность импульса - 20 не, экспозиция 01-0 5 сек, мощность - 0 1-05 Вт, диаметр фокального пятна 150-1000 мкм Рабочая часть системы смонтирована на щелевой лампе «ЩЛ 2Б» (Россия) 3. Лазерный диодный модуль «ЛАМИ»

Техническая характеристика лазера длина волны 662 нм, режим работы -многомодовый, Длительность между импульсами от 10 до 1000 мс с шагом 10 мс, время между импульсами от 10 до 1000 мс с шагом 10 мс, время экспозиция от 1 с до 90 мин с шагом 0,5 мин, мощность 1-2 5 Вт, диаметр световода от 600 до 1000 мкм К щелевой лампе не адаптирован

4 ИАГ-лазер «Оптимум»

Техническая характеристика лазера длина волны 1064 нм, режим импульсный, энергия импульса 1 5-25 мДж, экспозиция 30 не, диаметр фокального пятна 30 мкм Рабочая часть системы смонтирована на щелевой лампе «ЩЛ 2Б» (Россия) Характеристика клинического материала.

Клинические исследования проводились в глазной клинике кафедры глазных болезней РГМУ на базе 15 городской клинической больницы г Москвы Всего под наблюдением находилось 102 больных (102 глаза) Возраст больных находился в пределах 40-80 лет Среди пациентов было 54 женщины (53 %) и 48 мужчин (47 %) Все пациенты имели I-III стадии глаукомы и перенесли ранее фистулизирующие антиглаукоматозные операции В зависимости от используемой методики пациенты были разделены на 3 группы

I группа включала 24 пациента (24 глаза) с толстостенными ФП, которым проводилась пластика КФП с применением ИАГ-лазера В качестве контроля проводился анализ офтальмологического статуса 10 пациентов (10 глаз), которым было проведено хирургическое лечение КФП - аутопластика ФП конъюнктивальным лоскутом после иссечения кистозно-измененной конъюнктивы

II группа включала 43 пациента (43 глаза) с тонкостенной КФП, которым проводилась пластика ФП посредством ФД воздействия с использованием аргонового лазера В зависимости от вводимого ФС группа была разделена на основную подгруппу (30 человек, 30 глаз), которым субконъюнктивально вводился ФС Радахлорин® и контрольную (13 человек, 13 глаз), которым вводился фюоресцеин

III группа состояла из 25 человек (25 глаз) с тонкостенной КФП, которым проводилась пластика ФП посредством ФД воздействия с использованием лазера на парах золота Всем пациентам субконъюнктивально водился ФС «Радахлорин»® Сравнительный анализ полученных данных проводился с ранее описанной группой, где использовался ФС «Радахлорин» ®, а в качестве офтальмокоагулятора - аргоновый лазер

Всем больным производилось офтальмологическое обследование по ниже описанным методикам Оценка уровня офтальмотонуса проводилась до начала лечения, на 7, 14, 28 сутки и через 6, 12 месяцев после лазерного вмешательства Динамика остроты зрения, периферического зрение, размеров КФП, субъективных ощущений пациента оценивались до начала лечения и через 1,6, 12 месяцев после пластики КФП

Методики обследования больных

Острота зрения определялась по стандартной методике

Измерение офтальмотонуса проводилось аппланационным тонометром А Н Маклакова с использованием груза 10 г по общепринятой методике и пневмотонометром фирмы «TOPCON» (Япония)

Определение полей зрения проводилось на сферопериметре Гольдмана через 45 по двум изоптерам Использовался объект белого цвета различной величины и яркости в зависимости от остроты зрения пациента

Биомикроскопия производилась с помощью щелевой лампы фирмы «OPTON» (Германия)

Офтальмоскопия производилась с помощью фундус-линзы «VOLK» (США)

Гониоскопия проводилась трехзеркальным гониоскопом Гольдмана по общепринятой методике

Техникапроведения ИАГ-лазерной пластикиКФП.

Пластика КФП с применением ИАГ-лазера проводилась на фоне 2-ух кратной эпибульбарной анестезии раствором леокаина 0 3% по следующей методике фокальная плоскость лазерного излучения располагалась строго трансконъюнктивально на передней или переднебоковой стенке подушечки. Диаметр фокального пятна 15-20 мкм На переднюю передне-боковую стенки ФП наносилось 30-80 перфорантов, расположенных в произвольном порядке и обходящих крупные сосуды конъюнктивы . Энергия лазерного воздействия и время экспозиции составляли 10 0- 120 мДж и 30 нс соответственно

Техникапроведения пластикиКФПпосредством ФД воздействия

Пластика КФП с применением ФД эффекта проводилась по единой методике Перед воздействием субконъюнктивально вводился ФС «Радахлорин»® в объеме 0 3 мл Для этого иглу для подкожных инъекций вводили на расстоянии 3-5 мм от зоны ФП и продвигали в субконъюнктивальных слоях до полости КФП Далее наносились коагуляты в произвольном порядке по всей поверхности подушечки от периферии к центру

При использовании аргонового лазера мощность излучения составляла 0 5 Вт, экспозиция 0 2 сек, диаметр фокального пятна 50-100 мкм, количество коагулятов 40-60 При выполнении пластики лазером на парах золота мощность излучения составляла 0 1 Вт, экспозиция 0 2 сек, диаметр фокального пятна 150 мкм, количество коагулятов 40-60 Результаты экспериментально-клинических исследований. Результаты экспериментальных исследований.

I группа В 1-ой подгруппе с уровнем энергии 10 0 мДж через 3 часа после лазерного воздействия при биомикроскопическом исследовании отмечалась легкая конъюнктивальная

инъекция Передний отрезок, глубжележащие оптические среды прозрачны, глазное дно без изменений ВГД составило 16 0±2 мм рт ст

Во 2-ой подгруппе с уровнем энергии 12 0 мДж через 3 часа биомикроофтальмоскопическая картина глаза не отличалась от 1-ой подгруппы, кроме более выраженной конъюнктивальной инъекции верхнего свода и наличия единичных субконъюнктивальных кровоизлияний в зоне лазерного воздействия Передний отрезок без особенностей, глубжележащие оптические среды прозрачны, глазное дно без изменений ВГД в этой подгруппе составило 15 5±2 мм рт ст

Через 24 часа в 1-ой подгруппе сохранялась легкая конъюнктивальная инъекция, биомикроофтальмоскопическая картина без особенностей ВГД незначительно повысилось и составило 18 7±2 2 мм рт ст

Во 2-ой подгруппе через 24 часа сохранялись единичные субконъюнктивальные кровоизлияния, более выраженная конъюнктивальная инъекция ВГД умеренно повысилось, оставаясь в пределах нормы, и составило 18 1±1 6 мм рт ст Биомикроофтальмоскопическая картина также без отрицательной динамики

Через 7 дней в 1-ой подгруппе наблюдалось отсутствие конъюнктивальной инъекции Уровень офтальмотонуса снизился и составил 16 4±2 9 мм рт ст

Во 2-ой подгруппе через 7 дней также отсутствовала конъюнктивальная инъекция, субконъюнктивальные кровоизлияния отсутствовали Уровень офтальмотонуса составлял 16 1±2 6мм рт ст

В обеих группах биомикроофтальмоскопических изменений в других отделах глаза не выявлялось

Гистологически отмечались механические изменения в собственно конъюнктиве, разрывы и деформация коллагеновых волокон в зоне очага в результате акустической ударной волны при трансформации энергии лазерного излучения

При гистологическом изучении конъюнктивы толстостенной ФП человека обращала внимание щелевидная полость ФП, окруженная валом плотной соединительной ткани,

содержащей в себе остатки шовного материала, вокруг которого наблюдалась реактивная воспалительная инфильтрация. Отмечалась повышенная плотность фибробластов

II группа В экспериментальной подгруппе через 3 часа после ФД воздействия при биомикроскопическом исследовании отмечалось наличие ФС под конъюнктивой, выраженная конъюнктивальная инъекция Передний отрезок, глубжележащие оптические среды и глазное дно без изменений ВГД незначительно повысилось по сравнению с первоначальным уровнем и составило 17 1±2 1 мм рт ст

В контрольной подгруппе через 3 часа отмечалось наличие ФС субконъюнктивально в следовых количествах, легкая конъюнктивальная инъекция, в остальном без особенностей ВГД оставалось практически без изменений по сравнению с первоначальным уровнем и составило 16 7±1 7мм рт ст

Через 24 часа в экспериментальной подгруппе сохранялась конъюнктивальная инъекция, отмечалось наличие ФС субконъюнктивально в следовых количествах Передний отрезок без изменений, на глазном дне без особенностей Уровень офтальмотонуса составил 17 3±2 3 мм рт ст

В контрольной подгруппе ФС субконъюнктивально отсутствовал, отмечалось наличие легкой конъюнктивальной инъекции в зоне ФД воздействия ВГД незначительно повысилось и составило 17 0 ±2 0 мм рт ст

Через 7 дней в экспериментальной подгруппе наблюдалось отсутствие ФС под конъюнктивой Конъюнктива спокойная, в зоне ФД воздействия отмечались участки уплотнения конъюнктивальной ткани по сравнению с прилежащими зонами Передней отрезок и глазное дно оставались без отрицательной динамики ВГД составило 17 6±2 4 мм рт ст

В контрольной подгруппе конъюнктива в зоне ФД воздействия спокойная, отмечались единичные участки уплотнения конъюнктивальной ткани, которые, однако, были менее выражены, чем в экспериментальной подгруппе Уровень офтальмотонуса составил 17 2±2 6 мм рт ст

Гистологическая картина в экспериментальной подгруппе характеризовалась

формированием уплотненного очага собственно конъюнктивы между эпителием и глубже

12

расположенными слоями за счет пролиферации фибробластов, некротически KoMei'.eHdia ткань в очаге интенсивно замещалась вновь синтезированной соединительной тканью В контрольной подгруппе отмечалось появление большого количества фибробластов в субэпителиальных слоях конъюнктивы Глубже лежащие слои конъюнктивы не изменены

III группа Через 3 часа после ФД воздействия при биомикроскопии отмечалось наличие ФС под конъюнктивой, выраженная конъюнктивальная и легкая перикорнеальная инъекции Передний отрезок в норме, глубжележащие оптические среды и глазное дно без изменений ВГД незначительно повысилось по сравнению с первоначальным уровнем и составило 17 2±2 2 мм ртст

Через 24 часа сохранялась выраженная конъюнктивальная инъекция, усиление перикорнеальной инъекции, отмечалось наличие ФС субконъюнктивально в следовых количествах Роговица с преципитатами на заднем эпителии, локализованными преимущественно в нижнем секторе Отмечался незначительный отек стромы радужки и слабая фотореакция зрачка Глубжележащие оптические среды прозрачны, глазное дно без изменений ВГД повысилось и составило 23 7±2 4 мм рт ст

Через 7 дней наблюдалось отсутствие ФС под конъюнктивой В области ФД воздействия отмечались зоны уплотнения и втяжения конъюнктивальной ткани по сравнению с прилежащей конъюнктивой Сохранялась легкая конъюнктивальная инъекция и единичные преципитаты на роговице Радужка спокойная, фотореакция зрачка восстановилась ВГД составило 18 0±3 0 мм рт ст

Гистологическая картина демонстрировала локальное увеличение клеточной инфильтрации лимфацитарно-макрофагального типа В субэпителиальных слоях конъюнктивы отмечалось преобладание фибробластических клеток над воспалительными

IV группа Через 3 часа после ФД воздействия при биомикроскопическом исследовании у всех кроликов отмечалось нахождение ФС субконъюнктивально Также отмечались умеренная конъюнктивальная и незначительная перикорнеальная инъекции в зоне ФД воздействия, выраженные тем сильнее, чем больше была доза облучения Передний отрезок,

глубжележащие оптические среды прозрачны и глазное дно без изменений ВГД во всех случаях не превышало нормы и составляло 19 3±2 6 мм рт ст

Через 24 часа у всех животных сохранялась конъюнктивальная инъекция Выраженная перикорнеальная инъекция отмечалась на глазах, где использовались дозы равные 150 мДж\см2 при мощности 2 5 Вт, 100 мДж\см2 при мощности 2 0 Вт, 75 мДж\см2 при мощности 2 5 Вт Кроме этого, на глазах, где доза была равна 75 мДж\см2 при мощности 2 0 Вт и 150 мДж\см2 при мощности 2 5 Вт наблюдалось локальное субконъюнктивальное кровоизлияние в зоне ФД воздействия, здесь же отмечалась легкая стушеванность рисунка радужной оболочки У всех животных ФС находился субконъюнктивально в следовых количествах, биомикроофтальмоскопическая картина без особенностей ВГД во всех случаях не превышало нормы и составляло 21 4±2 8 мм рт ст

Через 7 дней у всех особей ФС под конъюнктивой отсутствовал Субконъюнктивальные кровоизлияния, отмеченные ранее, были представлены мазками крови В области ФД воздействия отмечались зоны уплотнения и втяжения конъюнктивальной ткани по сравнению с прилежащей конъюнктивой, причем на глазах, где использовалась максимальная доза равная 150 мДж\см2 при мощности 2 5 Вт сформировалось выраженное втягивание конъюнктивы рубцового характера, а при использовании минимальной дозы равной 75 мДж\см при мощности 10 Вт эти изменения были выражены менее значительно Перикорнеальная инъекция отсутствовала, сохранялась легкая конъюнктивальная инъекция на глазах, где использовались дозы равные 150 мДж\см2 при мощности 2 5 Вт, 100 мДж\см2 при мощности 2 О Вт, 75 мДж\см2 при мощности 2 5 Вт Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, реакция зрачка на свет в норме, глубжележащие оптические среды прозрачны, глазное дно без изменений Уровень офтальмотонуса составил 18 8± 3 1 мм рт ст

Морфологические изменения характеризовались уплотнением слоев собственно конъюнктивы, в результате синтеза коллагена за счет пролиферации фибробластов в зоне воздействия Степень повреждения конъюнктивальной ткани, глубина уплотнения ее слоев, выраженность воспалительных реакций находилась в прямой зависимости от дозы и мощности облучения

Таким образом, данные проведенного эьспериментатьного исследования свидетельствуют о

• ИАГ-лазерное воздействие на конъюнктиву не сопровождается выраженным реактивным синдромом, вызывает деструктивные изменения в субконъюнкгивальных тканях, размах колебаний офтальмотонуса прямо пропорционален возрастанию энергии

• Наличие остатков шовного материала является одним из факторов, ведущих к возникновению реактивной воспалительной инфильтрации конъюнктивы ФП с повышенной плотностью фибробластов вокруг очага воспаления

• ФД воздействие на конъюнктиву сопровождается умеренно выраженным реактивным синдромом, колебанием офталъмотонуса различной степени выраженности (в зависимости от используемого лазера), приводит к усилению пролиферации клеток фибробластического ряда в зоне воздействия и формированию участков уплотнения конъюнктивы, не оказывая повреждающего действия на окружающие ткани глаза

Результаты клинических исследований.

Пластика КФП с применением ИАГ-лазера

После проведения пластики КФП в основной и контрольной группах оценка биомикроофтальмоскопической картины, уровня офтальмотонуса, субъективных ощущений пациента, динамики остроты зрения и периферического зрения проводилась на выше означенных сроках

Количество проводимых сеансов ИАГ-лазерной пластики варьировало от 1 до 4 (в среднем через 24 часа), в зависимости от динамики уменьшения размеров ФП и уровня снижения ВГД

На 7-е сутки в основной группе у 18 (75%) пациентов наблюдалась разлитая, умеренно выраженная ФП У 2 (8%) пациентов размеры ФП ее были уменьшены У всех 20 человек уровень офтальмотонуса был нормализован Все пациенты отмечали значительное снижение или отсутствие субъективных ощущений в виде чувства инородного тела под верхнем веком У 4 (17%) пациентов ФП была высокой, четко локализованной, с плотной стенкой Уровень офтальмотонуса оставался повышенным В миотический режим был добавлен раствор

том, что

пилокарпина 1к X 3 раза Инъекция глазного яблока отсутствовала В контрольной группе у всех пациентов наблюдалась разлитая умеренно выраженная ФП У 7 (70%) больных оперированный глаз был раздражен Уровень ВГД у всех больных был в пределах нормы

На 28-е сутки и на более поздних сроках через 6 и 12 месяцев ФП в обеих группах имела разлитой, умеренно выраженный характер, ВГД сохранялось в пределах нормы

4 пациентам (17%) в основной группе, у которых и на 28-е сутки офтальмотонус был повышен, несмотря на усиление мистического режима, ФП оставалась высокой, четко локализованной, с плотной стенкой была проведена хирургическая пластика

Как в основной, так и в контрольной группах данные биомикроофтальмоскопии до и после вмешательства на приведённых сроках не выявляли значимых различий с учетом стадии глаукоматозного процесса и возрастной катаракты

ВГД в обеих группах находилась в пределах от 21 до 43 мм рт ст, составляя в среднем в исследуемой группе 29 50±5 10 мм рт ст и 30 10±2 70 мм рт ст в контрольной группе Динамика офтальмотонуса представлена в таблице 1

Таблица 1

Динамика офтальмотонуса у пациентов при ИАГ-лазерной и хирургической пластике КФП.

Группа Исходный уровень ммртст Через 7 суток ммртст Через 28 суток ммртст Через 6 мес ммртст Через 12 мес ммртст

основная 29 5045 10 15 92±3 83 1613±2 89 16 17±131 15 83±1 57

контроль 30 10±2 70 15 50±1 91 15 30±2 41 15 70±142 15 90±1 87

значение критерия различия (Ч) р>0 05 р>0 05 р>005 р>0 05

Динамика субъективных ощущений пациентов в основной и контрольной группах представлена на диаграмме 1 (р>0,05).

Диаграмма 1

Динамика субъективных ощущении пациентов при ИАГ-лазериой и хирургической пластике КФП (уел ед.)

О

2

1

эксперимент

контроль

■ Через 1 мес □ Через 12 мес

Пластика КФП с применением ФД эффекта с использованием аргонового лазера На 7-е сутки после проведенного вмешательства конъюнктива передней стенки КФП в основной группе сохраняла следы лазеркоагулятов В зависимости от степени выраженности уплотнения конъюнктивы передней стенки КФП в зоне ФД воздействия пациенты поделились на три подгруппы со значительно выраженными участками уплотнения - 21 человека (70%), с умеренно выраженными участками уплотнения - 5 человек (17%) и со слабо выраженными изменениями - 4 человека (13%)

В контрольной группе - лазеркоагуляты сохранялись в единичных количествах В зависимости от степени выраженности уплотнения конъюнктивы передней стенки КФП в зоне ФД воздействия пациенты поделились на две подгруппы с отдельными умеренно выраженными участками уплотнения - 7 человек (53%) и со слабо выраженными изменениями -6 человек (47%) Инъекция глазного яблока в обеих группах практически отсутствовала, за исключением легкой гиперемии конъюнктивы верхнего свода в исследуемой группе

На 14-сутки в основной и контрольной группах у всех пациентов отсутствовали следы лазеркоагулятов на передней поверхности КФП Конъюнктива стенки ФП приобретала белесоватый цвет, наблюдалась гомогенизация и слияние участков уплотненной конъюнктивальной ткани В контрольной группе формировалась тенденция к слиянию отдельных очагов уплотнения, которые, однако, были менее выражены по сравнению с основной группой В обеих группах наблюдалась тенденция к уменьшению размеров и

выраженности проминенции ФП, которая преобладала в исследуемой группе Инъекция глазного яблока в обеих группах отсутствовала

На 28-е сутки в основной группе у 26 пациентов (86%) отмечалось уменьшение размеров ФП Наблюдалось наличие ФП с белесоватой гомогенной передней стенкой, которая по плотности ткани практически не отличалась от прилежащей конъюнктивы У 4 (14%) больных размеры ФП были не изменены, передняя стенка КФП осталась без видимых изменений, представляя собой истонченную конъюнктивальную ткань В контрольной группе у 8 пациентов (61 %) конъюнктива передней стенки ФП была более плотной по сравнению с окружающей тканью, однако четкой гомогенизации и слияния очагов уплотнения не произошло У 5 больных (39%) конъюнктива ФП осталась без видимых изменений Уменьшение размеров ФП были более четко заметны в исследуемой группе

В более поздние сроки наблюдения через 6 и 12 месяцев в обеих группах сохранялась аналогичная биомикроскопическая картина состояния конъюнктивы передней стенки ФП Кроме этого, в основной группе преобладала тенденция к формированию умеренно выраженной ФП с гомогенной аваскулярной стенкой

Как в основной, так и в контрольной группах данные биомикроофтальмоскопии до и после вмешательства на приведенных сроках не выявляла нькаких значимых различий с учетом стадии глаукоматозного процесса ВГД в обеих группах находилась в пределах от 4 до 18 мм рт ст, составляя в среднем в экспериментальной группе 10 87±4 43 мм рт ст и 10 0±3 42 мм рт ст в контрольной группе Динамика офтальмотонуса представлена в таблице 2

Таблица 2

Динамика офтальмотонуса при пластике КФП с применением фотодинамического эффекта с использованием аргонового лазера.

Группа ФС Исходный уровень ммртст Через 7 суток ммртст Через 14 суток мм ртст Через 28 суток ммртст Через 6 мес ммртст Через 12 мес ммртст

основная Радахлорин 10 87±4 43 1160±3 0 13 70*3 02 14 33±2 66 14 27±2 61 14 37±3 25

контроль Флюоресцеин 10 0±3 42 9 92±1 27 10 67±1 75 11 46±1 95 12 46±2 06 12 38±2 17

значение критерия различия (1) р<005 р<005 р<005 р<005 р<0 05

Динамика субъективных ощущений пациентов в основной и контрольной группах представлена на диаграмме 2 (р>0 05).

Пластика КФП с применением ФД эффекта с использованием лазера на парах золота Следы лазеркоагулятов на конъюнктиве передней стенки КФП на 7-е сутки после проведенного вмешательства отсутствовали Отмечались участки уплотнения и незначительного втяжения конъюнктивы в зоне воздействия за счет проминенция кпереди КФП уменьшилась. В зависимости от степени выраженности изменений конъюнктивы передней стенки КФП пациенты поделились на три подгруппы: со значительно выраженными участками

Диаграмма 2

Динамика субъективны! ощущении пациентов при пластике КФП с применением фотодинамического эффекта с использованием аргонового лазера (условные единицы)

■До пластики в Через 1 мес В Через 6 мес_аЧерез 12 мес

уплотнения - 15 человек (60%), с умеренно выраженными участками уплотнения - 7 человек (28%) и со слабо выраженными изменениями - 3 человека (12%) Наблюдалась умеренная конъюнктивальная инъекция, более выраженная в верхнем своде На заднем эпителии роговицы у 11 пациентов (44%) выявлялись преципитаты, локализованные в нижних отделах У 4 человек (16%) отмечались единичные складки десцеметовой оболочки Ослабление фотореакции зрачка наблюдалось у 7 (28%) человек

На 14-сутки в основной группе у всех пациентов наблюдалось уплощение ФП и уменьшение ее размеров Уплотненная конъюнктивальная ткань стенки ФП преобладала над кистозно-измененной В целом конъюнктивальная ткань приобрела гомогенно-белую окраску

Площадь участков уплотненной конъюнктивальной ткани возросла за счет их слияния Сохранялась легкая конъюнктивальная инъекция верхнего свода На заднем эпителии роговицы преципитаты, локализованные в нижних отделах выявлялись у 6 пациентов (24%) Единичные складки десцеметовой оболочки отсутствовали Фотореакция зрачка восстановлена в полном объеме

На 28-е сутки в основной группе у 22 пациентов (88%) отмечалось формирование ФП меньших размеров с белесовато-гомогенной аваскулярной передней стенкой, которая по плотности ткани практически не отличалась от прилежащей конъюнктивы У 3 (12%) больных передняя стенка КФП была представлена разрозненными очагами уплотненной конъюнктивальной ткани, чередующимися с участками истонченной конъюнктивы Инъекция глазного яблока и преципитаты на заднем эпителии роговой оболочки отсутствовали

В более поздние сроки наблюдения через 6 и 12 месяцев сохранялась аналогичная биомикроскопическая картина состояния конъюнктивы передней стенки ФП Кроме этого у 22 пациентов (88%) сформировалась умеренно выраженная ФП с гомогенной аваскулярной стенкой Биомикроофтальмоскопия роговицы, радужной оболочки и сетчатки до и после вмешательства на приведенных сроках не выявляла никаких значимых различий с учетом стадии глаукоматозного процесса и возрастной катаракты У 9 человек (36%) отмечалось прогрессирование помутнений в хрусталике различной степени интенсивности

ВГД группе находилось в пределах от 3 до 17 мм рт ст, составляя в среднем в 9 24±4 09 мм рт ст Динамика офтальмотонуса представлена в таблице 3

Таблица 3

Динамика офтальмотонуса у пациентов при пластике КФП с применением фотодинамического эффекта с использованием лазера на парах золота.

ФС Исходный уровень ммртсг Через 7 суток ммртст Через 14 суток мм ртст Через 28 суток ммртст Через 6 мес ммртст Через 12 мес ммртст

Радахлорин 9 24±4 09 16 96±4 04 15 08±3 62 13 80±2 21 14 04±2 24 13 92±2 06

Сравнительная сценка шмечи^л ц^иьа^ ____. , _

применялся аргоновый офтальмокоагулятор и лазер на парах золота представлена на диаграмме 3 (р>0,05)

Диаграмма 3

Динамика субъективных ощущений при пластике КФП с применением фотодинамического эффекта и использованием лазера на парах золота и аргонового

Лазер на парах золота Аргоновый лазер

1 ШДо пластики ЕЧерез 1 мес | И Через 6 мес_□ Через 12 мес

Выводы.

1 Экспериментальное ИАГ-лазерное воздействие на ткань конъюнктивы вызывает деструктивные изменения в субконъюнктивальных тканях Характер и степень патоморфологических изменений находятся в зависимости от уровня энергии Основные деструктивные изменения сосредоточены непосредственно в очаге воздействия

2 Экспериментальное ФД воздействие на конъюнктиву с использованием ФС «Радахлорин»® и офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота, диодного лазера) приводит к некробиотическим изменениям в различных слоях собственно конъюнктивы с последующим усилением пролиферации клеток фибробластического ряда в зоне воздействия и формированием участков уплотнения конъюнктивы, не оказывая повреждающего действия на окружающие ткани глаза Степень выраженности патоморфологических изменений у всех трех видов лазеров идентична, пролиферативные процессы преобладают над альтеративными

3 Клинические исследования, показавшие наличие слабо выраженного реактивного

синдрома и отсутствие повреждающего действия ИАГ-лазера на ткани глаза, обосновали

возможность применения ИАГ-лазерной пластики толстостенных КФП в качестве

самостоятельного метода лазерной коррекции функции ФП Нормализация офтальмотонуса и формирование разлитой КФП имеет место в 72% Данная методика может применяться как в ранних, так и в поздних сроках после хирургического вмешательства Оптимальными параметрами являются мощность лазерной энергии 10 0-120 мДж, диаметр фокального пятна 15-20 мкм, количество импульсов 30-80

4 Клинические исследования показали, что ФД воздействие с использованием аргонового лазера и ФС «Радахлорин»® для пластики тонкостенных КФП характеризуется отсутствием выраженного реактивного синдрома, повышением ВГД в среднем на 3 5 мм рт ст, уменьшением размеров КФП и снижением субъективных ощущений в 86% и может применяться в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции КФП Проведение данной методики целесообразно в раннем послеоперационном периоде (от 1 месяца) после хирургического вмешательства на фоне умеренно выраженной гипотонии Оптимальными параметрами для проведения пластики являются мощность лазерного излучения 0 5 Вт, время экспозиции 0 2 сек, диаметр фокального пятна 50-100 мкм, количество импульсов 40-60

5 ФД воздействие в клинике с применением лазера на парах золота и ФС «Радахлорин»® для пластики тонкостенных КФП сопровождается умеренно выраженным реактивным синдромом, повышением ВГД в среднем на 4 68 мм рт ст, снижением субъективных ощущений и уменьшением размеров КФП в 88% и может применяться в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции КФП Выполнение данной методики предпочтительнее в позднем послеоперационном периоде (от 3 месяцев) после хирургического вмешательства на фоне выраженной гипотонии Оптимальными параметрами для проведения пластики являются мощность лазерного излучения 0 1 Вт, время экспозиции 0 2 сек, диаметр фокального пятна 150-200 мкм, количество коагулятов 40-60

6 ИАГ-лазерная пластика и пластика с использованием ФД эффекта представляют собой альтернативу традиционным хирургическим методам лечения КФП после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, являясь менее травматичным

вмешательством и не сказывжидвм стрилтеимж) ^ ззд^йстгия на 1,; ■

глаукоматозного процесса

Практические рекомендации.

Разработанный новый метод пластики КФП с использованием ФД эффекта и ИАГ-лазерная пластика могут быть рекомендованы для лечения КФП после фистулизирующих антиглаукоматозных операций Применение этих методик позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи больным с данной патологией

Использование офтальмокоагуляторов в сочетании с ФС «Радахлорин»® и ИАГ-лазера для пластики КФП позволяет применять данные методики в амбулаторных условиях Их преимуществами являются малая травматичность по сравнению с хирургической пластикой, отсутствие серьезных осложнений и отрицательного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Е А Егоров, В В Новодережкин, Прокофьева М И Методика лазерной коррекции функции фильтрационной подушечки // Ерошевские чтения Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и 6-го Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекцию), посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, проф Т И Брошевского Самара, 2002,

с 49-51

2 А Е Егоров, М И Прокофьева, Е А Егоров, В В Новодережкин, Т К Ботабекова, ЭМ Касимов Использование лазеров на парах металлов для лечения патологии заднего отрезка глаза реалии и перспективы // «Актуальные проблемы и современные технологии в офтальмологии» Сб науч трудов юбилейной конференции, поев 15-летию Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова 4-5 11 2002 Краснодар, 2002 с 67-70

ЗА Е Егоров, Т К Ботабекова, М И Прокофьева, Е А Егоров, В В Новодережкин Лазерная офтальмохирургия глаукомы с использованием лазера на парах золота // «Актуальные проблемы и современные технологии в офтальмологии» Сб науч трудов юбилейной конференции, поев 15-летию Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова 4-5 11 2002 Краснодар, 2002 с 37-40

4 А Е Егоров, М И Прокофьева, Е А Егоров, В В Новодережкин, Т К Ботабекова, ЭМ Касимов Возможности применения фотодинамической терапии в офтальмологии // «Актуальные проблемы и современные технологии в офтальмологии» Сб науч трудов юбилейной конференции, поев 15-летию Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова 4-5 11 2002 Краснодар, 2002 с 64-67

5 МИ Прокофьева Гистопатогенетические аспекты формирования фильтрационных подушечек после антиглаукоматозных операций и методы их коррекции // Вестник офтальмологии, №1,2003, с 49-50

6 ЕА Егоров, МИ Прокофьева, АЕ Егоров, В В Новодережкин, ТК Ботабекова Применение фотодинамической терапии в лечении заболеваний переднего и заднего отрезка глаза // Вестник офтальмологии, №2,2003, с 13-15

7 Т К Ботабекова, Э М Касимов, М И Прокофьева, А Е Егоров, Е А Егоров Сочетание лазерной и фотодинамической терапии в лечении сосудистых заболеваний глаза // Клиническая офтальмология Том 3,2002 №3 стр 116-118

8 Общество с ограниченной ответственностью «РАДА-ФАРМА», ЕА Егоров, Прокофьева МИ, В В Новодережкин Способ лечения кистозных фильтрационных подушечек // Патент на изобретение РФ № 2233146 от 27 07 2004

Принято к исполнению 08/11/2004 Исполнено 09/11/2004

Заказ № 448 Тираж. 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferatru

2222 65t

РНБ Русский фонд

2005-4 18214

Глаукома, что в переводе с древнегреческого означает «зелёный, светло-голубой», представляет собой большую группу заболеваний глаз, характеризующихся постоянным или периодическим повышением ВГД с последующим развитием атрофии (с экскавацией) зрительного нерва и типичных дефектов поля зрения (Нестеров А.П. 1995).

По данным ВОЗ глаукома остаётся одной из основных причин слепоты как в развивающихся, так и в индустриальных странах. На её долю приходится примерно 15% всех случаев слепоты. По расчётным данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 600 ООО новых случаев слепоты, наступившей вследствие глаукомы.

Возможности фармакотерапии (Hester R 1 994, Yoles Е. 1996, Jacobson М. 1996, Ермакова В.Н. 1999, Егоров Е.А. 2000) и лазерных методов лечения глаукомы (Краснов М.М. 1973, Hager Н. 1973, Aron-Rosa D. 1981,Frankhauser F. 1982) в настоящее время трудно переоценить. Создание новых групп фармакологических препаратов, а также своевременное проведение лазерных вмешательств позволяют, в ряде случаев, на довольно длительный срок снизить ВГД, что в достаточной мере обеспечивает сохранность состояния зрительного нерва.

Однако хирургическое лечение остаётся одним из наиболее действенных методов, позволяющих эффективно снижать ВГД на различных стадиях глаукоматозного процесса и при любых формах ПОУГ, включая и те, которые не поддаются лазерной хирургии и толерантны к гипотензивной терапии (Козлов В. И. 1984, Лоскутов И.А. 1998).

Наиболее широкое распространение получили антиглаукоматозные операции, включающие элемент фистулизации передней камеры (Нестеров А.П. 1995). Создавая достаточно надёжный гипотензивный эффект, они подчас могут приводить к мало желательным исходам, одним из которых является формирование КФП в покровных тканях глазного яблока.

В свою очередь, изменённая подушечка обуславливает развитие ряда серьёзных осложнений. Так при формировании так называемой фильтрационной «псевдоподушечки» наблюдается офтальмогипертензия, не купируемая медикаментозно и резистентная к транспальпебральному массажу глаза (Бабушкин А.Э. 1990). Формирование гиперфильтрующей истончённой КФП сопровождается длительной гипотонией глаза (Нестеров А.П. 1995), а также повышает риск возникновения вторичной инфекции в результате микротравм конъюнктивы при экскурсии верхнего века (Егоров Е.А. 1976, Корнилаева Г.Г. 1999).

Механизм формирования ФП и вопросы, связанные с их функционированием изучались многими авторами (Shaffer 1970; Егоров Е.А. 1976; Radin R.L. 1980; Логай Н.М. 1984; Akova Y.A. 1999).

Балашовой Т.В. (1986) был предложен метод профилактики образования КФП, заключающийся в проведении интраоперационной тенонопластики путём надёжного покрытия склеральных разрезов париетальным листком бульбарной фасции. По данным автора такая модифицированная техника операции -сочетание синусотрабекулоэктомии с прорафией теноновой капсулы - приводит к снижению числа случаев формирования кистозных гиперфильтрующих подушечек в 5 раз, но всё же не предотвращает развитие этого осложнения полностью.

Существует ряд хирургических операций, в ходе которых проводится пластика КФП (Егоров Е.А. 1976, Оразмухамемедов Б.Г. 1991, Корнилаева Г.Г. 1999). В литературе имеются единичные сообщения ряда авторов (Сапрыкин П.И. с соавт.1990, Лапочкин В.И. с соавт.1998) о лазерной коррекции этого осложнения.

В настоящее время всё более широкое применение в офтальмологии находит ФДТ. Сочетанное использование фотосенсебилизирующих препаратов (преимущественно гематопорфиринов) и лазерной энергии позволяет добиться хороших результатов в лечении неоваскуляризации хориоидеи при возрастной дегенерации макулы (Miller J.W., Schmidt-Erfurth U.,Sickenberg М. et al.1999, Soubrane, G., Bressler, NM.2001), неоваскуляризации роговичного трансплантата (Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Странадко Е.Ф., Пономарёв Г.В.1995), увеальной меланомы (Волков В.В. 2001).

Исходами ФД воздействия на ткань является формирование коагуляционного некроза в результате высвобождения химически активной сенглетной формы кислорода в ходе фотохимических реакций (Странадко O.K., 1997) с последующим замещением дефекта соединительной тканью или тромбообразованием в сосудах с дальнейшим их запустеванием.

Однако в литературе мы не встречали сообщений о применении ФД воздействия на поверхностные ткани глаза, в частности на конъюнктиву.

Цель и задачи работы.

Целью работы явилось оптимизация методики ИАГ-лазерной пластики толстостенной ФП и разработка новой методики пластики КФП с истончённой передней стенкой посредством ФД эффекта с использованием лазерных офтальмокоагуляторов и фотосенсибилизирующих препаратов хлоринового ряда.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях глаза при ИАГ-лазерном воздействии.

2. Изучить оптимальные параметры и сроки проведения ИАГ-лазерной пластики КФП с учётом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства.

3. Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях глаза при ФД воздействии

4. Изучить оптимальные параметры и сроки проведения пластики КФП с помощью ФД эффекта с использованием различных офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота) в сочетании с ФС «Радахлорин»® с учётом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства.

5. Провести сравнительный анализ указанных выше методик лазерного воздействия по сравнению с традиционными хирургическими методами.

6. Изучить влияние указанных выше методик лазерного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса.

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Морфологически обоснована возможность применения ИАГ-лазерного и ФД воздействия на конъюнктиву глаза.

2. Усовершенствована методика ИАГ-лазерной пластики КФП, разработаны оптимальные параметры и сроки проведения вмешательства.

3. Разработана методика пластики КФП с истончённой стенкой с применением ФД воздействия, определены параметры и сроки проведения вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанное сочетание параметров мощности излучения и диаметра фокального пятна ИАГ-лазера, позволяет создать максимально функциональные субконъюнктивальные перфоранты, обеспечивающие нормализацию офтальмотонуса.

2. Слабая выраженность реактивного синдрома при проведении ИАГ-лазерной пластики не влияет на течение раннего послеоперационного периода после хирургического вмешательства.

3. Применение ФД воздействия на разработанных параметрах позволяет укрепить стенку тонкостенной КФП и обеспечивает нормализацию ВГД.

4. Степень выраженности реактивного синдрома при использовании ФД воздействия зависит от вида офтальмокоагулятора, что определяет сроки проведения данного воздействия после хирургической операции.

Практическая ценность работы.

Практическая ценность исследования заключается в том, что: Усовершенствован метод пластики КФП с применением ИАГ-лазера. Разработаны параметры и сроки проведения пластики КФП с учётом степени выраженности реактивного синдрома. Апробирован новый метод пластики КФП с применением ФД воздействия.

Внедрение результатов работы.

Практические разработки методик, использующих ИАГ-лазерное и ФД воздействие для пластики КФП, внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глаза, 13-го и 15-го глазных отделений 15 Городской клинической больницы г. Москвы, Московского городского глаукомного центра.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях:

1. Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 2002).

2. Научно-практическая конференция кафедры глазных болезней РГМУ и врачей 15 ГКБ (Москва, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 статей, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём проведённых исследований.

Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах (36 глаз) породы шиншилла. Клинические наблюдения выполнены на 102 больных (102 глаза). Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с выделением значимости по критерию Стъюдента на ПЭВМ IBM РС\АТ в табличном процессоре Microsoft Exel 6.0.

Объём и структура работы.

Работа написана на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками, 26 таблицами, 15 диаграммами. Список использованной литературы включает 138 источников из них 56 отечественных и 82 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения, выводов, списка использованной литературы.

выводы.

1. Экспериментальное ИАГ-лазерное воздействие на ткань конъюнктивы вызывает деструктивные изменения в субконъюнктивальных тканях. Характер и степень патоморфологических изменений находятся в зависимости от уровня энергии. Основные деструктивные изменения сосредоточены непосредственно в очаге воздействия.

2. Экспериментальное ФД воздействие на конъюнктиву с использованием ФС «Радахлорин»® и офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота, диодного лазера) приводит к некробиотическим изменениям в различных слоях собственно конъюнктивы с последующим усилением пролиферации клеток фибробластического ряда в зоне воздействия и формированием участков уплотнения конъюнктивы, не оказывая повреждающего действия на окружающие ткани глаза. Степень выраженности патоморфологических изменений у всех трёх видов лазеров идентична, пролиферативные процессы преобладают над альтеративными.

3. Клинические исследования, показавшие наличие слабо выраженного реактивного синдрома и отсутствие повреждающего действия ИАГ-лазера на ткани глаза, обосновали возможность применения ИАГ-лазерной пластики толстостенных КФП в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции ФП. Нормализация офтальмотонуса и формирование разлитой КФП имеет место в 72%. Данная методика может применяться как на ранних, так и на поздних сроках после хирургического вмешательства. Оптимальными параметрами являются: мощность лазерной энергии 10.0-12.0 мДж, диаметр фокального пятна 15-20 мкм, количество импульсов 30-80.

4. Клинические исследования показали, что ФД воздействие с использованием аргонового лазера и ФС «Радахлорин»® для пластики тонкостенных КФП характеризуется отсутствием выраженного реактивного синдрома, повышением ВГД в среднем на 3.5 мм рт ст, уменьшением размеров КФП и снижением субъективных ощущений в 86% и может применяться в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции КФП. Проведение данной методики целесообразно в раннем послеоперационном периоде (от 1 месяца) после хирургического вмешательства на фоне умеренно выраженной гипотонии. Оптимальными параметрами для проведения пластики являются: мощность лазерного излучения 0,5 Вт, время экспозиции 0,2 сек., диаметр фокального пятна 50-100 мкм, количество импульсов 40-60.

5. ФД воздействие в клинике с применением лазера на парах золота и ФС «Радахлорин»® для пластики тонкостенных КФП сопровождается умеренно выраженным реактивным синдромом, повышением ВГД в среднем на 4.68 мм рт ст, снижением субъективных ощущений и уменьшением размеров КФП в 88% и может применяться в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции КФП. Выполнение данной методики предпочтительнее в позднем послеоперационном периоде (от 3 месяцев) после хирургического вмешательства на фоне выраженной гипотонии. Оптимальными параметрами для проведения пластики являются: мощность лазерного излучения 0,1 Вт, время экспозиции 0,2 сек., диаметр фокального пятна 150-200 мкм, количество коагулятов 40-60.

6. ИАГ-лазерная пластика и пластика с использованием ФД эффекта представляют собой альтернативу традиционным хирургическим методам лечения КФП после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, являясь менее травматичным вмешательством и не оказывающим отрицательного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанный новый метод пластики КФП с использованием ФД эффекта и ИАГ-лазерная пластика могут быть рекомендованы для лечения КФП после фистулизирующих антиглаукоматозных операций. Применение этих методик позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи больным с данной патологией.

Использование офтальмокоагуляторов в сочетании с ФС «Радахлорин»® и ИАГ-лазера для пластики КФП позволяет применять данные методики в амбулаторных условиях. Их преимуществами являются малая травматичность по сравнению с хирургической пластикой, отсутствие серьёзных осложнений и отрицательного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса.