Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита

Грачев, Николай Сергеевич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грачев, Николай Сергеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита

На правсри>укописи

ГРАЧЕВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва 2011

4845175

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Наседкин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Лапченко Александр Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Овчинников Андрей Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет»

заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится

&2011 г. в

[асов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух среди всей JIOP-патологии [Пискунов Г.З., 2002]. При этом в структуре заболеваний верхних дыхательных путей значимое место занимают хронические риниты: катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный риниты (BP) [Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Овчинников Ю.М., 2003]. Распространенность последнего велика, и по некоторым данным к 2007 году она составляла 10-20% населения [Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006]. Обструкция носовых путей вследствие BP приводит к выраженному снижению качества жизни пациентов и способствует развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем организма [Казакова Э.Ю., 2008; Thompson А., 2000].

Лечение BP возможно консервативными и хирургическими способами. Консервативное лечение (деконгенсанты, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, а также физиотерапия, иглорефлексо- и фитотерапия) [Лопатин A.C., 2002,2011] оказывает положительный, но часто кратковременный эффект, поэтому при его неэффективности хирургическое вмешательство является зачастую единственным способом восстановления нормального носового дыхания [Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. 2002].

Целью хирургического лечения BP является коррекция формы и объема нижних носовых раковин (HHP) при сохранении их функции, поэтому все оперативные методики должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. До настоящего времени сохранились такие способы хирургии BP, как конхотомия, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция, вазотомия [Hot М., 2000]. Однако многие хирургические вмешательства способствуют повреждению слизистой оболочки HHP, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим

процессам и, как следствие, нарушению ее функции. Поэтому концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к мерцательному эпителию слизистой оболочки полости носа (СОПН), и отдает предпочтение функциональной ринохирургии [Пискунов Г.З., 2003; Банхаева З.М., 2010].

Использование лазерных технологий является альтернативным высокотехнологичным методом лечения BP, который открывает новые возможности в повышении результативности и в снижении числа послеоперационных осложнений [Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000]. Подобную операцию можно проводить в качестве амбулаторной под местной анестезией при непродолжительном времени вмешательства у взрослых и детей [Sroka R., 2007]. В настоящее время для коррекции объема ННР при BP применяют такие хирургические лазеры как углекислый (СО2), диодный, эрбиевый, неодимовый (Nd:YAG), аргоновый (Аг), гольмиевый (Ho:YAG) лазеры и другие [Eicher J., 2002]. У каждого из перечисленных лазеров существуют свои особенности при взаимодействии с биотканями, что и определяет необходимость выбора определенной длины волны лазерного излучения в каждом конкретном случае.

Одним из наиболее интересных для хирургии BP лазеров является Nd:YAG лазер с удвоением частоты на кристалле КТР (Kalium Titanyl Phosphate). Физическая суть этого лазера состоит в том, что при использовании нелинейного кристалла КТР длина волны Nd:YAG лазера инфракрасного диапазона (1,064 мкм) делится пополам и начинает излучать в зеленом диапазоне спектра (0,532 мкм) [Коротеев Н.И., 1991]. Характерной особенностью данного вида лазерного излучения является его высокая абсорбция в тканях, содержащих красный пигмент, в частности гемоглобин, в то время как излучения других видов лазеров больше взаимодействуют на уровне неспецифической водной абсорбции.

КТР-лазер генерирует излучение, которое практически не поглощается водонасыщенными тканями (коэффициент поглощения меньше 0,001 см "'),

но селективно поглощается сосудистой тканью за счет наличия гемоглобина (коэффициентом поглощения больше 100 см"1), поэтому данный вид излучения называется «фотоселективным». Глубина его проникновения в биоткани не слишком мала и не слишком велика по сравнению с другими типами лазеров и составляет от 0,4 до 6 мм, что позволяет индуцировать гемостаз, обеспечивать хорошее тканевое проникновение и влиять только на сосудистые структуры, не вызывая значительных повреждений окружающих тканей [Wang H., 2004].

Известно, что дилатация микрососудистого русла кавернозных тел HHP является ведущим патогенетическим звеном BP. Поэтому воздействие излучения КТР-лазера в данном случае будет приводить к склерозированию сосудистого русла кавернозных тел с последующим уменьшением объема раковин при сохранении функции СОПН. Необходимо отметить, что КТР-лазерное воздействие можно проводить как подслизисто [Supiyaphum Р., 2003], так и поверхностно [Orabi А., 2007]. Это обусловлено тем, что основная часть излучения поглощается в сосудистой ткани, а термическое воздействие на слизистую оболочку ННР выражено минимально и не приводит к ее разрушению.

Цель исследования.

Повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим вазомоторным ринитом посредством деструкции нижних носовых раковин излучением КТР-лазера.

Задачи исследования.

1. В эксперименте оценить результаты воздействия трех видов лазерного излучения (С02-лазер, НогУАв-лазер, КТР-лазер) на ткани с выраженной сосудистой сетью (биологическая модель нижних носовых раковин - ткань петушиного гребня).

2. Разработать методику хирургического вмешательства с использованием излучения КТР-лазера у больных вазомоторным ринитом.

3. Проанализировать динамику риноскопической картины, состояния слизистой оболочки носа и показателей носового дыхания у больных вазомоторным ринитом до и после деструкции нижних носовых раковин излучением С02-, Но:УАС- и КТР-лазеров.

4. Изучить влияние воздействия излучения КТР-лазера на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа методом измерения частоты биения ресничек до и после хирургического вмешательства.

5. Сравнить эффективность применения высокоэнергических лазеров различных длин волн при вазомоторном рините в катамнезе.

Научная новизна.

• Впервые в отечественной ЛОР практике при лечении вазомоторного ринита использовано излучения КТР лазера (длина волны 0,53 мкм).

• Впервые экспериментальным путем (на основании гистологических исследований ткани петушиного гребня) изучены механизмы воздействия С02-, Но:УАС-лазера и КТР-лазера на ткани с выраженной сосудистой сетью.

• Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов влияния трех видов лазерного излучения (С02-лазер, Но:УАО-лазер, КТР-лазер) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и показатели носового дыхания у больных вазомоторным ринитом.

• Впервые изучено влияние излучения КТР-лазера на частоту биения ресничек слизистой оболочки нижних носовых раковин до и после хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы.

Разработан эффективный и простой в выполнении способ хирургического лечения вазомоторного ринита, дающий стойкий положительный функциональный эффект, который имеет высокую экономическую эффективность и с успехом может применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера является оптимальным способом хирургического лечения больных вазомоторным ринитом и не приводит к повреждению мерцательного эпителия слизистой оболочки носовых раковин.

2. Экспериментальная часть работы доказала, что излучение КТР-лазера воздействует только на ткани с развитой сосудистой сетью (кавернозные тела нижних носовых раковин) и не приводит к повреждению окружающих их тканей.

3. При сравнении клинико-функционального эффекта от воздействия излучений СОг-, НогУАв- и КТР-лазеров на ткани нижних носовых раковин наименьший эффект отмечен при воздействии СС^-лазсра; воздействие других двух лазеров характеризуется высокой результативностью, однако после воздействия излучения Но:УАО-лазера отмечено большее количество послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Предложенный способ хирургического лечения вазомоторного ринита посредством проведения пациентам деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера внедрен в практику ЛОР-отделения МОНИКИ им М.Ф.Владимирского, ЛОР-отделения Дзержинской городской больницы, ЛОР-отделения Дмитровской городской больницы.

Апробация диссертации . Материалы и основные положения работы доложены на: научных конференциях кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ (г. Москва, 2008, 2010гг.); заседаниях Московского областного

научного общества оториноларингологов и Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009, 2011гг.); III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации (г. Москва, 2009г.); VIII Российской научно-практической конференции оториноларингологов (г.Москва, 2009г.); Научно-практической конференции оториноларингологов IV округа Московской области (г. Дзержинский, 2009г.); Научно-практической конференции врачей общей практики центрального федерального округа Российской Федерации (г. Ступино, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российская оториноларингология» (г. Санкт-Петербург, 2010г.); третьем Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 2010г); Международном симпозиуме «Лазеры в медицине» (г. Москва, 2010г); ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2010г.).

Апробация работы состоялась 1 октября 2010 года на совместном заседании кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ и сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 9.1 от 01.10.2010).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Получен патент на изобретение: «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных, аллергических ринитов» (№236063, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.07.2009).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 118 иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы.

Экспериментальное исследование: «Сравнительная оценка воздействия излучения различных хирургических лазеров на биологические ткани с развитой сосудистой сетью».

Согласно литературным данным в качестве биологической модели, рассматриваемой в первом приближении, как морфологический аналог ННР была выбрана ткань петушиного гребня, характеризующаяся наличием выраженной сосудистой структуры, включая пещеристые образования, обеспечивающие эректильную функцию [Казанова Н.И., 2008; Солдатский Ю.Л., 1995; Ritter Е., 1969]. Воздействие осуществляли с помощью трех лазерных хирургических аппаратов: «Ланцет-2» (С02-лазер, X = 10,6 мкм); СТН-10 (Но:YAG лазер, X = 2,09 мкм); СТН-10 (КТР-лазер, X = 0,53 мкм).

Исследование выполнено в экспериментальном отделе имени С.И. Чечулина НИЦ ММА имени И.М. Сеченова (сейчас ПМГМУ имени И.М. Сеченова). Всего исследованию подверглось 25 петушиных гребней (рис. 2а). Все петухи были одного возраста - 90 дней, одной породы - «Корнеульские куры, мясного типа» и имели ветеринарное свидетельство. Было выделено три экспериментальные группы. Первая группа - 6 петушиных гребней (воздействие излучения С02-лазера, мощность 10 Вт., длительность 0,1 сек), на поверхность одного гребня наносили 6 точек лазерного воздействия, расстояние между точками 0,5 см. Вторая группа - 6 петушиных гребней (воздействие импульсного излучения Ho:YAG лазера, частота 10 Гц , энергия импульса 2 Дж.). (рис. 26). Третья группа - 10 петушиных гребней

(воздействие импульсного излучения КТР-лазера, частота 2 Гц., энергия импульса 3 Дж.). Способ воздействия аналогичен тому, что и в первой группе. Морфологический материал в первых двух группах забирали на 1, 17 и 21 сутки, а в третьей группе - ещё на 3 и 10 сутки. Причем в каждый контрольный срок забирали по 2 петушиных гребня.

Во всех случаях гребень удалялся инструментально. После забора биологический материал фиксировали в 5% растворе формалина. Для морфологического исследования из гребня вырезали блоки ткани с местами лазерного воздействия и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны (ГАГ). Срезы просматривали на микроскопе OLYMPUS ВХ51, фотографии делали с помощью камеры фирмы Sanyo и программы Диаморф. Все микропрепараты консультированы профессором А.Б. Шехтером.

Рисунок 1. Гистологическое строение нижней носовой раковины (а) гистологическое строение ткани петушиного гребня (б) ("а- подэпителиальный слой с сосудами пещеристого типа, б- подэпияермальный слой с большим количеством тонкостенных сосудов синусоидального типа. окраска гематоксилином и эозином, увеличение X 4001.

Воздействие на ткани петушиного гребня излучением КТР-лазера в динамике от 1 до 21 суток показало, что в ранней стадии (1 сутки) макроскопические и микроскопические изменения в этих тканях минимальны (рис. 26). Изменения обнаруживались только в точках лазерного облучения и только в клетках эпидермиса. Через три дня в точке лазерного воздействия уже выявлялась деструкция эпидермального пласта, то есть возникал дефект ткани, однако воспалительная реакция окружающих место воздействия тканей была выражена незначительно. Тканевые дефекты были

полностью эпидермизированы вследствие регенерации эпидермиса уже на десятые сутки. В подлежащей соединительной ткани обнаруживалось развитие грануляционной ткани, которая к этому сроку уже начинала приобретать признаки фиброзной трансформации. На семнадцатый день структура эпителия в области лазерного воздействия полностью восстановилась, а в соединительной ткани - грануляционная ткань фиброзируется. Через три недели эта ткань уже имела характер зрелой фиброзно-рубцовой ткани (рис. 2в). Реактивные явления были выражены минимально.

В свою очередь использование излучения Но:УАв лазера приводило к более глубокому фиброзированию ткани гребня, чем при применении КТР-лазера (рис. 2а), однако к 21 суткам грануляционная ткань по степени зрелости уступала фиброзно-рубцовой ткани, которая на этот срок обнаруживалась при облучении КТР-лазером. Реактивные явления были выражены значительно сильнее, чем при применении КТР-лазера. При использовании излучения ССЬ-лазера изменения в ткани гребня выражены значительно сильнее, чем при действии двух других лазеров: отмечались обширные поля фиброза, заместившие большие участки специфической ткани гребня, также была выраженная воспалительная инфильтрация. Сформированная рубцовая ткань по степени зрелости существенно уступала рубцовой ткани после воздействия КТР-лазером и Но:УАС лазером.

Таким образом, при сравнении с другими лазерами использование КТР-лазера обладает рядом преимуществ: минимально выраженные реактивные явления окружающих тканей, быстрое время заживления послеоперационной раны, формирование рубцовой ткани высокой степени зрелости в ранние сроки. Все вышеперечисленные свойства дают возможность оценить воздействие КТР-лазера на ткани с развитой сосудистой сетью как наиболее щадящее и предложить его к использованию в клинической практике для хирургического лечения вазомоторного ринита.

Рисунок 2. Морфологическое строение ткани петушиного гребня

1-ые сутки после воздействия Ho:YAG лазера (а), 1-ые сутки после воздействия КТР-лазера (б). 17-ые сутки после воздействия КТР-лазера (в)

(окраска гематоксилин и эозин. х400')

Клиническое исследование.

Клиническая часть работы выполнена в отделении оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского с 2007 по 2010 гг. Проведено обследование и лечение 105 пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита (J30.0 по МКБ-10) в возрасте 18-58 лет (96,2% в возрасте до 50 лет). По полу больные распределились следующим образом: 49 мужчин (46,6%) и 56 женщин (53,4%). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 17 лет (чаще всего она составляла 2 - 5 лет). На момент первичного осмотра различные назальные сосудосуживающие препараты (ССП) использовали 86 пациента (81,9%).

Критериями включения являлись: стойкое затруднение носового дыхания (более 12 недель), связанное с увеличением объема ННР; изменение слизистой оболочки ННР (отечность, цианоз); способность слизистой оболочки ННР сокращаться под действием сосудосуживающих средств (Sol. Adrenalini 0,1%). Пациенты с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническим гипертрофическим ринитом, клинически

значимым искривлением перегородки носа и острыми воспалительными заболевания носа и околоносовых пазух в исследование не включались.

Методы обследования.

1. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование.

2. Осмотр JIOP-органов: отоскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, передняя и задняя риноскопия (до и после анемизации СОПН до вмешательства, на 1-ые, 7-ые сутки, через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года).

3. Стандартное лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (по показаниям).

4. Специализированные методы обследования (до и после операции на 7-ые стуки, через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года):

- рентгенологическое исследование околоносовых пазух (ОНП) (при необходимости - компьютерная томография) (однократно);

- эндоскопическое исследование полости носа (эндоскоп «KARL STORZ», диаметр 4 мм, длина 18 см, угол обзора 0 и 30 градусов);

- с целью объективной фиксации ринологического статуса до, во время и после лечения, проводили фото и видеосъемку;

- с целью оценки дыхательной функции носа проводили переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (риноманометр "PC 300" "ATMOS", Германия), исследовали суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС), результаты обрабатывали с помощью программы «Rhinosteam»;

- с целью оценки обонятельной функции применяли метод качественного исследования запахов В.И. Воячека [Кицера А.Е., 1988] с применением стандартных растворов (0,5% раствор уксусной кислоты, винный спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт);

- с целью исследования чувствительности СОПН, для определения её рефлекторной возбудимости, использовали пуговчатый зонд [Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002];

- с целью оценки мукоциллиарного транспорта мерцательного эпителия СОПН проводили «сахариновый тест» [G. Puchelle, 1981], на СОПН, за передний конец ННР, наносят кристаллы сахарина площадью 0,5 см и определяют время до появления ощущения вкуса сладкого во рту (норма 1015 мин);

- с целью объективной оценки цилиарной активности мерцательных клеток использовали методику, основанную на прижизненном исследовании частоты биения ресничек (ЧБР) путем оптической микроскопии в светлом поле после соскоба реснитчатого эпителия ННР, подсчет ЧБР осуществлялся с помощью компьютерной программы «Видеотест Морфология 5,0».

5. Дополнительные инструментальные методы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ.

6. Консультация специалистов: аллерголог (обязательно), терапевт, невропатолог, эндокринолог, офтальмолог (по показаниям).

Методы лечения.

В зависимости от проведенного лазерного хирургического вмешательства исследуемые пациенты были подразделены на три группы:

1 группа (п = 15) - лазерная деструкция тканей ННР с использованием излучения СОг-лазера;

2 группа (п = 45) - лазерная деструкция тканей ННР с использованием излучения Ho:YAG лазера;

3 группа (п = 45) - лазерная коагуляция тканей ННР с использованием излучения КТР-лазера.

Все операции пациентам с ВР были выполнены под эндоскопическим контролем (эндоскоп «KARL STORZ»).

Поверхностная лазерная дистантная деструкция ННР с использованием излучения ССЬ-лазера («Ланпет-2». к — 10.6 мкм). Операцию проводили под местной анестезией в положении больного лежа: S. Lidocaini 10% аппликационно и S.Novocaini 1% инфильтрационно. После анестезии начинали воздействие лучом СОг-лазера, мощностью 10 Вт, поверхностно по

ННР, начиная с переднего ее конца до заднего, при этом создавая непрерывную полосу деструкции. По необходимости создавали 2-3 поверхностных полосы деструкции. Операцию заканчивали передней тампонадой носа латексными тампонами в 5 случаях (33,3%) из-за кровоточивости тканей. Среднее время операции - 20 (18;21) мин.

Подслизистая лазерная деструкция ННР с использованием излучения Но:YAG лазера (СТН-10, X = 2.09 мкм).

Анестезию при этой операции проводили так же, как и в первой группе. Для формирования подслизистого канала деструкции использовали лазерное излучение с частотой импульсов 12 Гц и энергией в импульсе 2 Дж. Формирование лазерного раневого канала включало в себя 4 основных этапа: внедрение и первичная фиксация лазерного волокна в ННР; продвижение лазерного волокна в ННР; извлечение лазерного волокна из ННР; коагуляция входного отверстия. По необходимости создавали 2-3 подслизистых канала деструкции. Операцию заканчивали передней тампонадой носа латексными тампонами в 26 (57,7 %) случаях из-за кровоточивости тканей. Среднее время операции - 14 (13; 15) мин.

Лазерная контактная деструкция ННР с использованием излучения КТР-лазера (СТН-10. X = 0.53 мкм).

Операцию проводили под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% в положении больного лежа. Кварц-полимерное волокно (600 мкм) с устройством на дистальном конце для отражения лазерного луча под углом 90° к оси волокна вводили в общий носовой ход до конца ННР и продвигали обратным ходом, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж.. После лазерного воздействия на поверхность слизистой оболочки ННР формировалась штриховая полоса коагуляции. По необходимости производили 3-4 полоски зон коагуляции. Тампонада носа не проводилась ни в одном случае, так как кровоточивости тканей не отмечалось. Среднее время операции- 8 (7;9) мин.

Статистическая обработка.

Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программы Microsoft Excel 2003 и Statistica 6,0 с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для качественных показателей определяли частоту выявления показателя в процентах. Все количественные показатели были протестированы на предмет нормальности их распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. С учетом наличия ненормального распределения данных проводимого исследования для количественных признаков рассчитывали медиану, значение 25- и 75-го процентилей (межквартильный размах) (med (Lq; Uq)). Достоверность динамики сравниваемых величин оценивалась с помощью критерия Вилкоксона для парных связанных измерений и с помощью критерия Манна-Уитни для парных несвязанных величин (достоверность различий между группами). Результаты считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и анализ результатов исследования.

С учетом случайной рандомизации пациентов в зависимости от применения определенного лазерного излучения необходимо было, чтоб их исходные характеристики были сопоставимы для наибольшей статистической достоверности. Все три исследуемые группы являются статистически сопоставимыми по основных критериям, характеризующим данную когорту пациентов (пол, возраст, длительность заболевания, наличие консервативного лечения в анамнезе и другие) (табл. 1). Именно поэтому представленные далее результаты исследования этой малой выборки больных могут отражать состояние проблемы на популяционном уровне.

При анализе распределения жалоб пациентов по группам и выраженности субъективных ощущений можно выявить определенные закономерности. Наиболее значимыми жалобами для больных BP, являлись затруднение носового дыхания и ринорея, характеризующие степень обструкции дыхательных путей и дисфункцию мерцательного эпителия СОПН.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных вазомоторным ринитом по группам

Показатель КТР-лазер Но:УАС лазер С02-лазер

Количество больных, чел п = 45 п = 45 п= 15

Средний возраст, лет 29 (22;39) 29 (26;33) 28 (27;34)

Пол (М:Ж) 25:20 17:28 7:8

Длительность заболевания, лет 5(3;8) 6(4;9) 7 (4;9)

Прием ССП 37(82,1%) 38 (84,2%) 11 (73,3%)

Длительность лечения ССП, лет 2(1;4) 4(1;5) 3(0;4)

Хирургическое лечение в анамнезе 7(15,5%) 8 (17,7%) 2(13,3%)

Сопутствующая ЛОР-патология 22 (48,7%) 24(53,1%) 6 (39,8%)

Через б месяцев после воздействия всех трёх исследуемых лазерных установок отмечена положительная динамика всего спектра жалоб пациентов, а также улучшение эндоскопической картины полости носа, которая сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (до 2 лет). Однако в случае применения Но.УАО лазера и КТР-лазера объективно этот эффект отмечался в более ранние сроки, чем при использовании С02-лазсра (через 1 месяц после операции), а субъективно пациенты чувствовали улучшение состояния уже в первые недели после вмешательства. Обращает на себя внимание большое количество интра- и послеоперационных осложнений в группе С02-лазера (формирование синехий, признаков атрофического ринита) и в группе Но:УАО лазера (кровотечения с необходимостью проведения тампонады носа в некоторых случаях), что не было зафиксировано при использовании КТР-лазера.

Полученные результаты оценки секреторной функции СОПН у исследуемой группы больных свидетельствуют о том, что при наличии исходных повышенных показателей секреции после воздействия лазерного излучения возможна нормализация этих параметров. Если изначально отмечалась пониженная секреция, то вероятность ее нормализации

практически невозможна. Наибольший положительный эффект относительно секреторной функции у больных ВР отмечен в группе КТР-лазера.

По данным нашего исследования у всех больных ВР имеется тенденция к повышению чувствительности СОПН. Воздействие высокоэнергетическим лазерным излучением не оказывает существенного влияния на чувствительность СОПН, однако после операции отмечается незначительная тенденция к её нормализации. Достоверной разницы в изменении чувствительной функции полости носа после операции у пациентов всех трех групп не наблюдалось.

Анализ динамики транспортной функции СОПН свидетельствует о том, что после проведения хирургического вмешательства мукоциллиарный клиренс улучшается во всех трёх исследуемых группах. Восстановление мерцательной способности ворсинок эпителия ННР происходит быстрее в группе применения КТР-лазера и Но:УАО лазера - к 6-му месяцу после операции время «сахаринового теста» 17 минут и 19 минут, соответственно (р <0,01) (рис. 3). Обращает на себя внимание некоторое удлинение времени «сахаринового теста» на 7-е сутки после операции, что, вероятно, связано с наличием послеоперационного отека слизистой оболочки ННР.

Рисунок 3. Динамика показателей «сахаринового теста» Для оценки дыхательной функции (ПАРМ) использовались два показательных параметра: суммарный объемный поток (СОП), отражающий проходимость воздушного потока в полости носа, и суммарное сопротивление (СС), характеризующее степень обструкции полости носа, в точке фиксированного давления 150Па. Каждому пациенту проводилась

проба с местным ССП (вазоконстрикция, ВК) с целью оценки функционального дыхательного резерва полости носа.

Для достоверного сравнительного анализа именно для ПАРМ была выделена группа контроля (15 здоровых добровольцев). Результаты контрольной группы (р < 0,05): СОП до ВК 710 (690;730) смЗ/сек, СОП после ВК 800 (770;820) смЗ/сек, СС до ВК 0,211 (0,217;0,205) Па/смЗ/сек, СС после ВК 0,188 (0,194;0,182) Па/смЗ/сек.

Исходно во всех трех группах было выявлено существенное снижение воздушной проходимости и признаки выраженной обструкции полости носа (табл. 2,3), что было практически в 3 раза ниже, чем данные контрольной группы. Это может свидетельствовать о клинической тяжести пациентов и статистической сопоставимости групп. После проведения хирургического вмешательства с помощью трех исследуемых видов излучения эффективность лечения была отмечена уже через 7 суток после операции. В группе КТР-лазерной деструкции результаты воздушной проходимости и степени обструкции полости носа были лучше по сравнению с двумя другими лазерными методиками (табл. 2,3), данная тенденция сохранялась и в дальнейшем в течение всего периода послеоперационного наблюдения.

Таблица 2

Сравнительная оценка показателей суммарного объемного потока (СОП)

до вазоконстрикции. смЗ/сек.

Исход 7-е сут 1 мес 6 мес 12 мес 24 мес Достоверность (связанная)

КТР-лазер 346 (271;412) 456 (375;561) 634 (584;684) 747 (689;780) 745 (680;780) 740 (670; 775) р<0,01

Ho:YAG лазер 356 (313;378) 435 (378;482) 518 (500;612) 632 (591;680) 635 (593;680) 630 (585;670) р < 0,01

С02-лазер 322 (296;371) 381 (345;445) 487 (450;506) 540 (514;583) 515 (490;570) 498 (469;550) р < 0,01

Достоверность (несвязанная) р = 0,5025 Р = 0,0456 р<0,01 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,05

Таблица 3

Сравнительная опенка показателей суммарного сопротивления (СС) до вазоконстрикции. Па/смЗ/сек.

Исход 7-е сут 1 мес 6 мес 12 мес 24 мес Достове рность (связанн ая)

КТР-лазер 0,434 (0,364;0,554) 0,329 (0,267;0,4) 0,237 (0.219Д257) 0,201 (0,192;0,218) 0,201 (0,190;0,22) 0,19 (0,17;0,213) р<0,01

Но:УАС лазер 0,421 (0,397;0,479) 0,345 (0,311 ;0,397) 0,290 (0,245;0,3) 0,237 (0,221;0,254) 0,230 (0,21;0,23) 0,231 (0,21; 0,24) р<0,01

С02-лазер 0,466 (0,404,0,507) 0,394 (0,337,0,435) 0,308 (0,296;0,333) 0,278 (0,257:0,292) 0,301 (0,26;0,349) 0,298 (0,26;0,48) р<0,01

Достоверность (несвязанная) р = 0,5025 р = 0,0456 р< 0,01 р<0,01 р < 0,05 р < 0,05

Через 6 месяцев после хирургического лечения улучшение показателей СОП и СС было выявлено у пациентов всех трех групп, однако в группе КТР-лазера они были достоверно выше. Исследуемые показатели дыхательной функции носа после деструкции НИР достигли показателей контрольной группы только в группе КТР-лазера (рис.4). Все вышеописанные достоверные статистические тенденции прослеживались для СОП и СС после вазоконстрикции, что свидетельствует о сохраненном функциональном резерве нижних носовых раковин .

Рисунок 4 Динамика суммарного объемного потока (СОП) до вазоконстрикции

Уточнение исходных нарушений мерцательного эпителия и оценка безопасности использования поверхностного излучения КТР-лазера проводили с помощью определения функциональной способности реснитчатого аппарата с помощью метода ЧБР у 12 пациентов этой группы.

При анализе результатов таблицы 4 очевидно, что у больных с ВР в значимой степени нарушена функция цилиарного аппарата мерцательного эпителия НИР. После хирургического вмешательства с использованием излучения КТР-лазера активность цилий реснитчатых клеток достоверно увеличивается, что свидетельствует в пользу безопасности применения данного вида излучения у исследуемой группы больных.

Таблица 4

Динамика частоты биения ресничек (ЧБР) и времени мукоциллиарного транспорта ГВМТ)

до и через 1 месяц после воздействия излучения КТР-лазера

Показатель Исход Через 1 месяц Достоверность

ЧБР, Гц 5,25 (4,65;6,0) 5,55 (4,775;6,15) р = 0,01

ВМТ, мин 31 (23,3;36,5) 26 (21;29,5) р = 0,008

А помощью непараметрического метода Спирмена была установлена тенденция к наличию отрицательной корреляционной связи между ЧБР и ВМТ (г = - 0,13, р = 0,696), то есть чем меньше активность реснитчатого аппарата, тем более выраженные нарушения транспортной функции СОПН. Вероятно, при большей выборке пациентов эти данные будут более достоверны.

Результаты проведенного объективного обследования свидетельствуют в пользу эффективности всех трёх лазерных методик у больных ВР. Однако улучшение обонятельной, секреторной, транспортной и дыхательной функции происходит заметно быстрее в группе применения Но:УАО лазера и КТР-лазера. Необходимо отметить, что при хирургическом лечении ВР излучение КТР-лазера не хуже при сравнении с Но:УАО лазером, а меньший риск развития осложнений, меньшее время хирургического вмешательства и более быстрое улучшение качества жизни больных определяет его преимущества в лечении исследуемой группы пациентов.

выводы

1. В эксперименте воздействие излучения КТР-лазера на ткани с развитой сосудистой сетью в сравнении с излучением СО2- и Ho:YAG лазеров обладает рядом преимуществ: минимально выраженная воспалительная инфильтрация окружающих зону лазерного воздействия тканей, ранняя регенерация тканевых дефектов (на 17-е сутки после воздействия), в то время как после воздействия Но:YAG лазера формирование фиброзно-рубцовой ткани происходит к 21 суткам, а после воздействия СО2- лазера на 21-е сутки фиброзно-рубцовая ткань еще не сформирована .

2. Разработан способ контактной КТР-лазерной деструкции кавернозных тел нижних носовых раковин, осуществляемый специальным световодным инструментом в условиях оптимального уровня энергии лазерного воздействия (импульс 3 Дж, частота 2 Гц).

3. Сравнение результатов применения различных видов лазерного излучения (С02, Ho:YAG, КТР) при вазомоторном рините, согласно эндоскопическим и функциональным характеристикам, показало наибольшую эффективность воздействия КТР-лазера на ткани нижних носовых раковин.

4. У всех пациентов с вазомоторным ринитом, перенесших лазерную операцию излучением КТР-лазера, ухудшения показателей мукоцилиарной активности отмечено не было; достоверное увеличение частоты биения ресничек через 1 месяц доказало безопасность предлагаемого способа лечения у данной категории больных.

5. Анализ результатов исследования в катамнезе показал, что улучшение состояния функций носа было отмечено у всех пациентов, перенесших лазерную операцию, однако клинический эффект от воздействия излучения Ho:YAG и КТР лазеров наступал быстрее (в среднем на 10-15 суток), чем от воздействия излучения С02 -лазера, а минимальное число послеоперационных осложнений (4,4%) дало применение КТР-лазера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди существующих лазерных методик хирургического лечения вазомоторного ринита наиболее эффективной и безопасной является деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера, данная методика обеспечивает наиболее выраженные и стойкие функциональные результаты.

2. Деструкцию нижних носовых раковин с помощью КТР-лазера следует проводить под местной аппликационной анастезией S. Lidocaini 10%, в положении больного лежа, под контролем эндоскопа. Кварц-полимерное волокно (бООмкм) с устройством для отражения лазерного луча следует вводить в общий носовой ход до конца нижней носовой раковины и извлекать вдоль оси НИР, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж.

3. Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера (энергия 3 Дж, частота 2 Гц) может проводиться амбулаторно под местной (аппликационной и инфильтрационной) анестезией.

4. Использование эндоскопической техники позволяет проводить хирургическое лазерное вмешательство на нижних носовых раковинах с большей точностью, что способствует улучшению результатов в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мусатенко Л.Ю., Исаев В.М., Ворожцов A.A., Грачев Н.С., Курбанов Ф.Ф. Гольмиевый лазер в лечении патологии носа и околоносовых пазух.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии»,2007. - С. 96-100.

2. Грачев Н.С. Лазерные технологии в лечении вазомоторных, аллергических и гипертрофических ринитов.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии», 2007. - С.104-108.

3. Грачев Н.С., Селин E.B. Применение хирургических лазеров при гипертрофии нижних носовых раковин.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»,2008. - С. 70-73.

4. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. Лазерная хирургия гиперплазии нижних носовых раковин.// Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века», 2009. - С. 128-129.

5. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. Использование КТР-лазера в хирургии вазомоторного ринита.// Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2009. - С. 88-89.

6. Мусатенко Л.Ю., Наседкин А.Н., Грачев Н.С., Носова O.A. Современные аспекты хирургического лечения вазомоторного ринита.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии». Приложение к журналу «Российская оториноларингология», №2,2009. - С. 233-236.

7. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. Современные тенденции в лазерной турбинопластике.//Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии», №5, 2009. - С. 157158.

8. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Фетисов И.С. Хирургическое лечение вазомоторного ринита с использованием излучения КТР-лазера.// Материалы IX Всероссийской конференции оториноларингологов. Приложение к журналу «Российская оториноларингология», №2,2010. - С. 284-288.

9. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Пряников П.Д. Использование КТР-лазера в турбинопластике.// Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010».- 2010. - С. 426-427.

10. Грачев Н.С., Шехтер A.B., Наседкин А.Н. Сравнительная оценка воздействия излучения различных хирургических лазеров на биологические ткани с развитой сосудистой сетью.// «Лазерная медицина», 2010 г., Том 14, Выпуск 2,-С. 36-41.

П.Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Фетисов И.С. Лазерная коррекция гиперплазии нижних носовых раковин.// Ежегодная конференция Российского общества ринологов. «Российская ринология», №3, 2010. - С.18.

12. Grachev N.S. Surgical lasers in the treatment of chronic rhinitis.// International symposium on laser medical applications «The 50th Anniversary of Lasers».2010. -P. 69.

13. Грачев H.C., Наседкин A.H., Свистушкин B.M., Мустафаев Д.М. Хирургическое лечение больных вазомоторным ринитом с использованием высокоэнергетических лазеров.// Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии», №5, 2010. - С. 160161.

14. Грачев Н.С. Лазерная хирургия в полости носа и околоносовых пазухах.// Материалы научно-образовательной Школы «Новые технологии в оториноларингологии, лазерная хирургия в ЛОР-практике».2010. - С. 43-46.

15. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Пряников П.Д. Использование высокоэнергетических лазеров в хирургии вазомоторного ринита.// «Российская оториноларингология», № 6 (49), 2010 г., - С. 67-77.

16. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Грачев Н.С. Патент Российской Федерации на изобретения №2360636 «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных и аллергических ринитов»// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» - №19 от 10.07.2009 г.

Подписано в печать 14 апреля 2011г.

Формат 60x90/16

Объем 1,4 пл.

Тираж 100 экз.

Заказ № 114042011

Отпечатано методом электрофотографичсской печати в ООО «РПК РЕПРО»

ИНН 7725720633 КПП772501001

Адрес: г. Москва, ул. Сокольнический вал, д.37/10

Тел.:499-264-81-13

http://www.penpo.ru

Оглавление диссертации Грачев, Николай Сергеевич :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ '

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение, классификация, этиология и патогенез-вазомоторного ринита

1.2. Клиническая картина и диагностика вазомоторного ринита

1.3. Консервативное лечение вазомоторного ринита

1.4. Хирургическое лечение вазомоторного ринита

1.4.1. Механические способы

1.4.2. Высокоэнергетические способы

1.5. Использование высокоэнергетических лазеров в хирургии вазомоторного ринита

ГЛАВА 2. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗЛУЧЕНИЯ КТР-ЛАЗЕРА В ХИРУРГИИ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ИЗЛУЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ НА БИОЛОГИЧЕСКИЕ ТКАНИ С РАЗВИТОЙ СОСУДИСТОЙ СЕТЬЮ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

ГЛАВА 4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Общая характеристика больных вазомоторным ринитом

4.2. Методы специального исследования больных вазомоторным ринитом

4.3. Методы лазерного хирургического воздействия на ткани нижних носовых раковин

4.3.1. Поверхностная лазерная деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения С02-лазера

4.3.2. Подслизистая лазерная деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения УАС:Но лазера

4.3.3. Поверхностная лазерная деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера

4.4. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ * ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАЗОМОТОРНЫМ РИНИТОМ ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИЗЛУЧЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ

5.1. Сравнительная характеристика больных по группам

5.2. Сравнительный анализ жалоб больных и данные объективного осмотра до и после проведения хирургического вмешательства

5.3. Сравнительный анализ результатов инструментальных методов обследования до и после хирургического вмешательства

5.4. Показатели цилиарной активности до и после деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР лазера

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Грачев, Николай Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух, как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении ко всей ЛОР-патологии [76, 77]. При этом в структуре заболеваний верхних дыхательных путей значимое место занимают хронические риниты.

К основным типам хронических ринитов относятся катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный риниты [71, 73]. Распространенность вазомоторного ринита велика, и по данным Г.З Пискунова. и С.З. Пискунова к 2006 году она составляла 10-20% среди населения [78]. Необходимо отметить, что сохраняется стойкая тенденция к увеличению численности больных, страдающих данной патологией [55]. Обструкция носовых путей вследствие вазомоторного ринита приводит к выраженному снижению качества жизни пациентов и способствует развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем организма [23, 37,71,224].

Лечение вазомоторного ринита возможно консервативными и хирургическими способами. Консервативное лечение включает в себя целый спектр самых разнообразных воздействий. В настоящее время широко используют деконгенсанты, местные и системные кортикостероиды, антигистаминные препараты. Также, в лечении ВР применяют физиотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапию, гирудотерапию, лечебное голодание [5556]. Терапевтические способы лечения оказывают положительный, но часто кратковременный эффект. При неэффективности многократных попыток консервативного лечения, хирургическое вмешательство является зачастую единственным эффективным способом восстановления нормального носового дыхания [18,61, 79].

Целью хирургического лечения вазомоторного ринита является коррекция формы и объема нижних носовых раковин, при сохранении их функции [64]. Все способы хирургии вазомоторного ринита должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. В настоящее время далеко не все существующие методики соответствуют вышеперечисленным критериям [161], а некоторые операции имеют лишь исторический интерес. До настоящего времени в хирургическом лечении ВР используют конхотомию, гальванокаустику, ультразвуковую дезинтеграцию, криодеструкцию, вазотомию.

В результате многих способов хирургического воздействия при вазомоторном рините повреждается слизистая оболочка нижних носовых раковин, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам слизистой оболочки и как следствие нарушению ее функции. Сохранение мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа имеет большое клиническое значение, поэтому концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к слизистой оболочке носа, носовым структурам, и отдает предпочтение функционально сохранным операциям [4, 43, 77].

В последнее время в хирургии нижних носовых раковин широко используют новые высокотехнологические методы: радиохирургию [93], холодноплазменную коагуляцию [222], аргон-плазменную коагуляцию [37], лазерную деструкцию [64]. Использование вышеперечисленных методик позволяет проводить хирургические вмешательства на нижних носовых раковинах более точно, с наименьшим риском развития кровотечений и послеоперационных осложнений.

Использование лазерных технологий является альтернативой терапии вазомоторного ринита и открывает новые возможности в решении многих из вышеуказанных проблем. Сегодня лазерные технологии (лазерная терапия и хирургия) широко применяются при лечении вазомоторного ринита [64-65].

Одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения вазомоторного ринита является деструкция ткани нижних носовых раковин с использованием высокоэнергетических лазеров [64, 217-218]. Манипуляцию можно проводить в качестве амбулаторной процедуры под местной анестезией, при непродолжительном времени вмешательств у взрослых и детей. Данный метод воздействия является альтернативой традиционным хирургическим методам лечения больных этим заболеванием [4, 64].

В настоящее время для коррекции объема нижних носовых раковин при вазомоторном рините применяют такие хирургические лазеры как углекислый (С02), диодный, эрбиевый (Ег), неодимовый (ЫскУАО), аргоновый (Аг), гольмиевый (Но:УАО) лазеры и другие [143-144]. У каждого из перечисленных лазеров существуют свои особенности при взаимодействии с биотканями, что и определяет необходимость выбора определенной длины волны лазерного излучения в каждом конкретном случае при хирургическом вмешательстве.

До настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного вида высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных вазомоторным ринитом. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности использования хирургических лазеров при деструкции нижних носовых раковин и сравнительного анализа эффективности лазерного излучения различных длин волн в хирургии вазомоторного ринита. Большое количество осложнений, высокий процент послеоперационных рецидивов заболевания свидетельствуют о недостаточной эффективности существующих методик. Это обуславливает актуальность поиска новых способов хирургического лечения вазомоторного ринита.

Внедрение в клиническую практику новых видов высокоэнергетического лазерного излучения позволит проводить хирургические вмешательства на нижних носовых раковинах более функционально с меньшим количеством послеоперационных осложнений, а сравнительный анализ результатов их использования представляет значительный интерес для современной оториноларингологии.

Цель исследования.

Задачи исследования.

1. В эксперименте оценить результаты, воздействия трех видов лазерного излучения (ССЬ-лазер, Но:УАО-лазер, КТР-лазер) на ткани с выраженной сосудистой сетью (биологическая модель нижних носовых раковин — ткань петушиного гребня).

2. Разработать оперативно-технические приемы хирургического вмешательства с использованием излучения КТР-лазера у больных вазомоторным ринитом.

Научная новизна.

• Впервые экспериментальным путем (на основании гистологических исследований ткани петушиного гребня) изучены механизмы воздействия С02-, Но:УАО-лазера и КТР-лазера на ткани с выраженной сосудистой сетью.

• Разработан, апробирован и запатентован способ поверхностной деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера.

• Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов влияния трех видов лазерного излучения (СО2—лазер, Но:УАС-лазер, КТР-лазер) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и показатели носового дыхания у больных вазомоторным ринитом.

1 <

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

3. При сравнении клинико-функционального эффекта от воздействия излучений СО2-, Но:УАО- и КТР-лазеров на ткани нижних носовых раковин наименьший эффект отмечен при воздействии С02—лазера; воздействие других двух лазеров характеризуется высокой результативностью, однако после воздействия излучения Но:УАО-лазера отмечено большее количество послеоперационных осложнений.

Материалы диссертации

Основные положения работы-доложены: на научных конференциях кафедры оториноларингологии ФУВ

МОНИКИ; на заседаниях Московского областного научного общества оториноларингологов; на III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 15-16 октября 2009г.); на VIII Российской научно-практической конференции оториноларингологов (г. Москва, 18-19 ноября 2009г.);

- на Научно-практической конференции оториноларингологов IV округа Московской области (г. Дзержинский, 18 декабря 2009г.); на Научно-практической конференции врачей общей практики центрального федерального округа Российской Федерации «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (г. Ступино, 18-19 марта 2010г.);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российская оториноларингология» (г. Санкт-Петербург,

21-22 апреля 2010г.);

- на третьем Евразийском конгрессе по1 медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 21-25 июня 2010);

- на Международном симпозиуме «Лазеры в медицине» в рамках 14-й международной конференции «Оптика лазеров - 2010» (г. Москва, 5-6 июля 20 Юг);

- на ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль,

22-24 сентября 2010 г.);

- на IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 8-9 ноября 2010г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ (в центральной печати и сборниках научных трудов), отражающих содержание исследования и достигнутые результаты.

Внедрение в практику

Предложенный способ хирургического лечения вазомоторного ринита посредством проведения пациентам деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера внедрен в практику JIOP-отделения МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, ЛОР-отделения Дзержинской городской больницы, ЛОР-отделения Дмитровской городской больницы.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 1 октября 2010г. на совместном заседании кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ и сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 137 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 118 иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 12 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита"

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте воздействие излучения КТР-лазера на ткани с развитой сосудистош сетью в сравнении с излучением СО2- и Но:УАС лазеров обладает рядом преимуществ:: минимально выраженная воспалительная инфильтрация окружающих зону лазерного воздействия тканей, ранняя регенерация тканевых дефектов (на 17-е сутки после воздействия), в то время как после воздействия; Но: У АО лазера формирование фиброзно-рубцовой; ткани происходит к 21 суткам, а после воздействия СОч- лазера на 21-е сутки фиброзно-рубцовая ткань еще не сформирована.

3. Сравнение результатов применения различных видов лазерного излучения, при вазомоторном рините, согласно эндоскопическим и функциональным характеристикам, показало наибольшую эффективность воздействия КТР-лазера на ткани нижних носовых раковин.

5. Результаты наблюдения (до 2 лет) показали, что субъективно и объективно улучшение состояний функций носа было отмечено у всех пациентов трех исследуемых групп, однако этот эффект проявлялся раньше при применении излучения Но:УАО и КТР лазеров, а после воздействия излучения КТР-лазера зарегистрировано минимальное количество осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Деструкцию нижних носовых раковин с помощью КТР-лазера следует проводить под местной аппликационной анастезией 8. 1лс1осаии 10%, в положении больного лежа, под контролем эндоскопа. Кварц-полимерное волокно (бООмкм) с устройством для отражения лазерного луча следует вводить в общий носовой ход до конца нижней носовой раковины и извлекать вдоль оси ННР со скоростью продвижения 5-10 мм/сек, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Грачев, Николай Сергеевич

1. Абабий И:И':, Гагауз A.M. Лечение вазомоторного- и-гипертрофического1 ринита у детей с использованием Yag-Nd лазерного луча вконтактном режиме // Российская ринология. — 1996. №2-3. — С. 70.t

2. Арефьева H.A., Медведев Ю.А., Вагапова В.Ш. Патогенез' и лечение круглогодичного ринита // Российская ринология. 1997. - №4. - С. 4-8.

3. Баграташвили В Н. Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний. М.: Лазерная ассоциация 3, 2001. — 114с.

4. Банхаева З.М. Анализ эффективности различных способов хирургического вмешательства у больных хроническими ринитами. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2010. 23с.

5. Блохин Б.М. Ринит, синусит и бронхиальная астма // Российская ринология. 1999. - №1. - С. 33-34.

6. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М.: Медгиз, 1956. - 232с.

7. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления: Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1975.-32с.

8. Васина Л.А. Изменение мукоцилиарного транспорта полости носа при воздействии местных сосудосуживающих препаратов // Российская ринология. -2009.-№3.-С. 4-6.

9. Васина Л.А., Евсеева В.В. Состояние мукоцилиарного транспорта у больных с искривлением перегородки носа и хроническим гипертрофическим ринитом // Российская ринология. 2009. - №4. — С. 13-15.

10. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.-392с.

11. Власов П.Г. Селективная коагуляция сосудистых дефектов лица лазерной установкой на парах меди "Яхрома-М" // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 3(7). - С. 100-104.

12. Вольфкович М.И. Роль переохлаждения в этиологии хронических ринитов // Вестник оториноларингологии. 1961. - №1. С. 3-11.

13. Гагауз A.M. НИАГ-лазер в лечении вазомоторного ринита: Автореферат . диссертации, на соискание ученой" степени кандидата медицинских наук — Ленинград, 1988.-20 с.

14. Гаджимирзаев Г.А. Новые сведения о патогенезе вазомоторного ринита // Российская ринология. 1994. - Приложение 2. — С. 34-35.

15. Гаджимирзаев Г.А. Парадоксы современной- ринопульмонологии и пути их решения // Российская ринология. — 1995. №2. — С. 24-29.

16. Гаращенко Т.И., Андрианов O.A. Эндоскопическая лазерная хирургия в лечении нейровегетативного и аллергического ринитов // Российская ринология. -2002. №2.-С. 210-213.

17. Гаращенко Т.П., Богомильский М.Р., Бабакина Л.А. Особенности местной терапии в комплексном лечении аллергических ринитов у детей // Российская ринология. 2002. - №2. — С. 173-176.

18. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Минаев В.П. Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей: Пособие для врачей. -Тверь: ООО «Губернская медицина», 2001. 52с.

19. Гербер В.Х., Тимошевский В.И. Применение эпсиполаминовой кислоты у больных вазомоторным ринитом // Журнал ушных, горловых и носовых болезней. 1974. - №1. - С. 84-86.

20. Гольдман И.И. Опыт лечения иглоукалыванием больных вазомоторным ринитом // Вестник оториноларингологии. 1961. - №2. - С. 42-45.

21. Гольмиевый лазер в медицине. Под редакцией Грачёва C.B. — М.: «Триада-Х», 2003. -240с.

22. Грачев C.B., Наседкин А.Н., Прохоров A.M. Экспериментально-клиническое обоснование применения новых хирургических" лазеров. The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. — M.: Техника, 1997. -66с.

23. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. М.: Медицина, 1966. — 176с.

24. Дайняк Л.Б., Загорянская М.Е., Цырульников М.Д. Возможности статистического прогнозирования эффективности криотерапии' некоторых хронических воспалительных заболеваний полости носа // Вестник оториноларингологии. 1988. - №1. - С. 27-29.

25. Дайняк Л.Б., Феркельман Л.А. Использование-ультразвуковых методов, резаниями разрушения в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. — 1976.-№5.-С. 53-57.

26. Дайняк Л.Б., Феркельман Л.А., Винницкий М.Е., Лубэ В.М. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин при гипертрофическом и вазомоторном рините. // Методические рекомендации МЗ РСФСР 1981г. - 11 с.

27. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая ринопневмометрия // Российская Ринология. 1996. - №2-3. - С. 48-49.

28. Державина Л.Л., Козлов B.C., Жуков С.К., Шиленков A.A. Современные неинвазивные компьютерные методы исследования в оценке результатов хирургического лечения хронического синусита // Российская ринология. 1997. -№2. - С. 20.

29. Дорофейчук В.Г., Карасёва Г.Н., Родикова Э.А., Моисеева Г.Л., Брызгалова Л.В., Луканова A.B. Лечение хронического насморка у детей // Вестник оториноларингологии. — 1991. №3. - С. 63-65.

30. Драгомирецкий В.Д. Острые и хронические риниты // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1989. №4. — С. 23-27.

31. Есипов А.Л. О природе кавернозных тел носовых раковин // Архивы анатомии, гистологии и эмбриологии. 1982. - №8(83). - С. 68-72.

32. Есипов А.Л. Патогенез, клиника и лечение гипертрофического ринита (клинико-морфологическое исследование): Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1986. -173с.

33. Жолобов В.Т., Шехтман В.И. К вопросу эндоназальной ринохирургии и риносептопластики // Российская ринология. — 1993. Приложение 1. — С. 21-22.

34. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Чканников А.Н., Селин В.Н., Ашуров З.М. и соавт. Возможности и перспективы» применения гольмиевого лазера воториноларингологии. The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. M.: Техника, 1997. - 22с.

35. Иванченко Г.Ф., Дайхес И.А. Способ лечения аллергических ринитов и полипозных риносинуситов с использованием топических кортиростероидов: Пособие для врачей. -М.: Медицина, 2000. 10с.

36. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита // Российская ринология. 1999. - №1. - С. 23-24.

37. Казакова Э.Ю. Аргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин при вазомоторном рините: Дис. канд. мед. наук. — Москва; 2008. — 114с.

38. Казанова Н.И. Гемангиома полости носа и глотки (клиника, диагностика, лечение): Автореф. .дис. канд. мед. наук. Москва, 2008. - 24с.

39. Киселёв A.C., Бондарук В.В. Функциональная активность реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки различных отделов носа в норме и при патологии. // Российская ринология. 1998г. - №2 - с. 76 - 77.

40. Кицера А.Е., Прокопиев И.М. Клиническая ольфактометрия // Вестник оториноларингологии. 1988. - №3. - С. 81-85.

41. Ключарева C.B., Пономарев И.В. Лечение сосудистых новообразований кожи с помощью лазеров // Вестник Эстетической Медицины. — 2004.-№4(1).-С. 22-28.

42. Коломейцев В.П., Власюк А.Н. Микрориноскопия в диагностике хронического ринита // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986. -№ 5. - С. 43-46.

43. Коломейцев В.П., Дегтярёва Л.В. Клинические и морфологические изменения слизистой оболочки нижних носовых раковин при некоторых формах хронического ринита // Вестник оториноларингологии. — 1990. №4. - С. 33-37.

44. Коломейцев В.П., Павлык Б.И. Применение низкочастотного ультразвука при хроническом гипертрофическом и вазомоторном рините // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1986. №6. — С. 60-62.

45. Коротеев Н.И., Шумай И.Л. Физика мощного лазерного излучения. — М.: «Наука», 1991. 309с.

46. Коршиков В.Н., Медведкова И.Г. Некроз нижних носовых раковин после ультразвуковой дезинтеграции // Российская ринология. 1994. - №2. - С. 29-30.

47. Ланцов A.A., Шустова Т.И., Самотокин М.Б. Вегетативная иннервация' слизистой оболочки полости носа и её роль в патологии // Российская ринология. 1999. - №1. — С. 16-21.

48. Лапченко A.C. Ретроспектива и возможности применения высокоэнергетического лазерного излучения в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 2002. - №3. - С. 61-64.

49. Лапченко A.C. Современные аспекты внутриносовой лазерохирургии // Российская ринология. 2001. - №2. - С. 125-126.

50. Лапченко A.C., Вознесенский Н.Л. Применение хирургического СО2лазера при некоторых патологических состояниях ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. — 1989. №4. - С. 70-72.

51. Лесков И.В., Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., Ворожцов A.A. Применение лазерной хирургической установки «Глассер» в оториноларингологии // Вестник оториноларнигологии. 2000. - №2. - С. 28-30.

52. Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии. М: Медицина, 1984.-366с.

53. Лопатин A.C., Пискунов Г.З. Функциональная эндоскопическая ринохирургия с использованием микродебридера. // Российская ринология. -1996г. -№2-3 -с. 90-91.

54. Лопатин A.C. О международной классификации ринитов. //

55. Российская ринология. 1997г. - №2 — с. 10 - 11.

56. Лопатин A.C. Кортикостероидная терапия в ринологии // Российская ринология. -2001.-№2.-С. 138-166.

57. Лопатин A.C. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита // Русский Медицинский Журнал. 2002.-Т. 10.- №17.-С.761-765.

58. Лопотко А.И. Вазомоторные риносальпингиты // Российская ринология. -1994. Приложение 2. - С. 18-19.

59. Лучихин- Л.А. К патогенезу нарушений гемодинамики в сосудах слизистой оболочки носа при некоторых формах ринитов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1997. - №6. - С. 14-17.

60. Мареев О.В., Лопатин A.C. Подслизистая шейверная конхотомия // Российская ринология. 1997. - №2. - С. 27-28.

61. Митин Ю.В., Михайловский Д.О. Крио- и лазеротерапия больных вазомоторным ринитом // Журнал ушных носовых и горловых болезней. — 1991. -№5.-С. 32-34.

62. Морозова О.В. Клинико-морфологическое обоснование выбора метода хирургического лечения гипертрофического ринита: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2004. — 142с.

63. Мошкевич B.C., Кравцова Т.К. Специфическое лечение больных хроническими аллергическими ринитами грибковой этиологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1998. - №3. — С. 6-11.

64. Мусатенко Л.Ю. Использование хирургического гольмиевого лазера в лечении вазомоторного ринита. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2003. 30с.

65. Наседкин А.Н., Зенгер В.Г. Лазеры в оториноларингологии. Тверь: ТОО «Фирма Техника», 2000. - 140с.

66. Наседкин А.Н. Экспериментально — клиническое обоснование применения различных видов лазерных излучений в оториноларингологии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва. 2000. - 32 с.

67. Никифорова Г.Н. 'Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении больных с заболеваниями уха и носа. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва; 2007. 48с.

68. Николаев М.П. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения аллергического ринита и полипозного риносинуита: Метод, рекомендации. — М.:, 2000. 12с.

69. Овчаренко С.И., Овчинников А.Ю., Чичкова Н.В., Гуменюк В.А. Топические глюкокортикоиды в лечении аллергического риносинусита // Вестник оториноларингологии. 2001. - №4. - С. 51-53.

70. Овчинников Ю.М. О классификации ринитов в свете международного консенсуса диагностики и лечения ринита // Российская ринология. — 1997. №2. -С. 12.

71. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. -М.: Медицина, 2003. 320с.

72. Овчинников Ю.М., Овчаренко С.И., Овчинников А.Ю., Чичкова Н.В., Гуменюк В.А., Опаленова В.А. Местная стероидная терапия у больных аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой // Российская ринология. -2001,-№2.-С. 139.

73. Оториноларингология: национальное руководство/под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960с.

74. Пасейшвили Г.Ю. Опыт хирургического лечения вазомоторного ринита с помощью С02-лазера. М.: Мед. Новости, 2000. 275с.

75. Пискунов Г.З. Внутриносовая лазерная микрохирургия вазомоторного ринита // Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. Москва, 1988. - часть 2. — С. 242244.

76. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: «Миклош», 2002. - 390с.

77. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208с.

78. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: МИА -2006. - 559 с.79.* Пискунов С.З. Функциональная диагностика и лечение различных форм ринита: Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1986. — 32с.

79. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1989.- №4. -С. 84-86.

80. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. — В.: Издательство Воронежского университета, 1991.- 181с.

81. Пискунов С.З. О хирургическом воздействии на сосуды слизистой оболочки носовых раковин // Вестник оториноларингологии. 1999. - №2. - С. 19-22.

82. Плужников М.С., Лопатко А.И., Гагауз А.М. НИАГ-лазер в лечении больных вазомоторным ринитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1989. -№1.- С. 26-30.

83. Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз A.M. Лазеры в ринофарингологии. Кишинев: ШТИИНЦА, 1991.- 157с.

84. Плужников М.С. «Актуальные проблемы современной ринологии». Материалы конференции, посвящённой пятилетию Российского общества ринологов, Москва, 26 декабря 1997г. // Лазерная медицина и оториноларингология. 1997. С. 25-27.

85. Плужников М.С. Высокоэнергетический лазер в хирургии (Современное состояние проблемы)., The 1-st International Congress Laser and Health-97: Тез. докладов. M.: Техника, 1997. - С. 112-116.

86. Плужников М.С. К истории кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова // Новости отоларингологии и логопатологии. 2000. - № 3(23). - С. 522.

87. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лазерная медицина в оториноларингологии. Минск: ПП-АНАЛМ-БДП, 2000. - 224с.

88. Погосов B.C., Гунчиков М.В., Лайзерман М.Г. Радиоволновая хирургия в амбулаторной практике отоларинголога: Учебное пособие. Минздрав РФ, Российская Медицинская академия Постдипломного образования. - Москва. -1998-13с.

89. Преображенская Т.Н. К электрофизической характеристике слизистой оболочки носа в норме и патологии: Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Ленинград, 1954. 19с.

90. Пухлик С.М. Наследственная обусловленность вазомоторного ринита // Российская ринология. 1996. - №2-3.- С. 132-133.

91. Пухлик С.М., Дюмин О.В. Распространённость клинических синдромов нарушения иммунологической реактивности у больных вазомоторным ринитом // Российская ринология. — 1995. №2. - С. 21-24.

92. Рябова C.B. Радиохирургический метод лечения хронического ринита: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -Москва, 2000.- 137с.

93. Рябова C.B., Старосветский Б.В., Пискунов Г.З. Опыт применения подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин // Российская Ринология. 2000. - №1. - С. 24-27.

94. Рязанцев C.B., Русских Н.А. Мобилизация носовой перегородки при эндоназальном подходе к видиеву нерву // Российская ринология. — 1993. -Приложение 1. С. 40-41.

95. Рязанцев C.B., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Патофизиологические механизмы хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестник оториноларингологии. — 2001. №6. — С. 56-59.126

96. Рыбалкин G.B. Сравнительная характеристика методов лечения вазомоторного ринита у детей: Дис. канд. мед. наук. Москва, 1999. - .с.

97. Садовский В .И., Сухарев A.A., Чёрныш A.B. Лечение хронических ринитов; лазерным воздействием в амбулаторных условиях: // Российская? ринология.- 2005. №2. -С. 53-54.

98. Селянский В.М. Анатомия и физиология сельскохозяйственной птицы. -М.: Колос, 1980.- 178с.

99. Солдатский Ю.Л. Сосудистые опухоли гортани, глотки и полости рта у детей: Диссертация, канд. мед. наук. — Москва, 1995. 139с.

100. Солдатский Ю.Л., Шехтер А.Б., Понкратенко А.Д;, Малышев Б.Н. Изучение криовоздействия и лазерной деструкции на экспериментальную модель сосудистой опухоли человека //Вестник оториноларингологии. 1995. - №2. - С. 10-14.

101. Таукелова С.А., Абдрахманова A.M., Омарова М.К. Новая форма полимерного лекарственного препарата в ринологии // Российская ринология. -2001.-№2 .-С. 133-134.

102. Тимен Г.Э., Винничук П.В. Лечение больных хроническим ринитом лазерным излучением // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1987. -№4.-С. 29-34.

103. Титова Л.А., Николаев М.П. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция нижних носовых раковин при гипертрофическом рините после подслизистой резекции перегородки носа // Вестник оториноларингологии. -2001. -№2.-С. 42-43. ' .

104. Филатов В.Ф., Калашник M.B. Микроциркуляция у больных вазомоторным ринитом и её динамика до и после лечебного применения лазерного излучения // Вестник оториноларингологии. 1986. - №3. - С. 63-66:

105. Хаитов Р.Х. Значение комплексного лечения патологии верхних дыхательных путей у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких // Вестник оториноларингологии. 1989. - №4. — С. 45-48.

106. Хохлов Р.В., Фадеев В.В. Нелинейная оптика. В кн.: Наука и человечество. - М.: «Наука», 1970. - С. 170-183.

107. Цыганов А.И., Светлейший A.M. Криоультразвуковая терапия больных хроническими ринитами // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1980. -№6.-С. 21-27.

108. Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1990. -192с.

109. Шеврыгин И.Б. Риномикроскопия при ранней и дифференциальной диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986. - №5. - С. 46-48.

110. Шиленков A.A., Державина Л.Л. Оценка функциональных результатов микроэндоскопических эндоназальных операций методами акустической ринометрии и риноманометрии // Российская ринология. 1998. — №2 — С. 66.

111. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Цуранов C.B., Волков A.C., Иванов Р.Н., Колмаков A.C., Казанский Д.А., Саидов М.А. Современные миниинвазивные методики в лечении варикозной болезни // Флебология. 2009. - №1. - С. 49-52.

112. Шинаев А.Н. Возможность применения гольмиевого лазера при ЛОР-заболеваниях. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва, 1999. - 24с.

113. Addolorato G., Ancona С., Capristo Е., Graziosetto R., Rienzo L., Maurizi M., Gasbarrini G. State and trait anxiety in women affected by allergie and-vasomotor rhinitis // J Psychosom Res. 1999. - №3 (46). - P. 283-289.

114. Alster T.S., Lupton J.R. Lasers in dermatology: an overview of types and indications // Am J Clin Dermatol. 2001. - №2(5). - P. 291-303.

115. Alster T.S., West T.B. Comparison of the long pulse dye (590 595 nm) and KTP (532 nm) lasers in the treatment of facial and leg telangiectasias // Dermatol Surg. -1998.-№24.-P. 221-226.

116. Amabili G. La diagnosi e la terapia della rhinite allergica. // Arch Otorhinolaryngoi. 1984. - Vol. 34, - №1. - P. 71-74.

117. Angaard A. Basic mechanisms in autonomic nervous responses in specific and nonspecific nasal hyperreactivity // Acta Otolaryngol Stockh. 1993. -Vol. 113, №3. -P. 394-396.

118. Back U., Hytonen M.L. Submucosal Bipolar Radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates: a long-term follow-up with subjective and objective assessment // Laryngoscope. 2002. - №112(10). - P. 1806-12.

119. Bagenstose S.E., Bernstein J.A. Treatment of chronic rhinitis by an allergy specialist improves quality of life outcomes // Ann Allergy Asthma Immunol. 1999. -№6 (83).-P. 524-528.

120. Baggish M.S., Sze E., Badawy S., Choe J. Carbon dioxide laser laparoscopy by means of a 3.0-mm diameter rigid wave guide // Fertil-Steril. 1988. -№50(3). - P. 419-424.

121. Baroody F.M. Allergic rhinitis: broader disease effects and implications for management // Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. - Vol. 128, №5. - P. 616-631.

122. Benninger M.S. Nasal endoscopy: its role in office diagnosis // Am J Rhinol. 1997.-№11(2).-P. 177-180.

123. Bergler W.F. Argon plasma coagulation surgery in otorhinolaryngology // Surg Technol Int. 2003. - №11. - P. 79-84.

124. Bernstein E.F. et al. Laser resurfacing for dermal photoaging // Clinics in Plastic Surgery. 2000. - №27(2). - P. 221-240.

125. Bhatta K.M. Laser in Urology // Lasers Surg Med. 1995. - №16. - P. 312330.

126. Bjerring P. et al. Selective non-ablative wrinkle reduction by laser // J Cutan Laser Ther. 2000. - № 2. - P. 9-15.

127. Bousquet J., Michel F. Immunotherapy. In: Mygind N, Naclerio RM (eds). Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993. — P. 137-148.

128. Bumsted R.M. Cryotherapy for chronic vasomotor rhinitis: technique and patient selection for improved results // Laryngoscope. 1984. - №4(94). - P. 539-544.

129. Chabrol A., Rebufy M. Reflexions personneles a propos de notre attitude devant un syndrome d' hyper reactivite nasale. // Rev Laryngol Otol Rhinol. — 1987. -Vol. 108,-№3.-P. 197-199.

130. Chapman R. The induction of apoptosis by laser: a new therapeutic modality // Lasers in surgery and medicine. 1998. - №5. - P.247.

131. Clement P.R., Hirsh C. Rhinomanometry // J Oto Rhinol Laryngol (Basel). -1984.-№(46).-P. 173.

132. Cliff S., Misch K. Treatment of mature port wine stains with the Photoderm VL // J Cutan Laser Ther. 1999. - №1(2). - P. 101-104.

133. Cole P. Anterior and posterior rhinomanometry // Rhinology. 1989. -№4(27). - P. 257-262.

134. Cook J.A., McCombe A.W., Jones A.S. Laser treatment of rhinitis 1 year follow-up // Clin Otolaryngol. - 1993. - №18. - P. 209-211.

135. Coste A., Yoha L., Blumen M. Radiofrequency is a safe and effective treatment of turbinate hypertrophy // Laringoscope. 2001. - №101. - P. 894-899.

136. Courtiss E., Goldwyn R., O'Brien J. Resection of obstructing inferior turbinates // Plast Reconstr Surg. 1978. - №62. - P. 249-257.

137. Crown W.H., Olufade A., Smith M.W., Nathan R. Seasonal versus perennial allergic rhinitis: drug and medical resource use patterns // Value Health. 2003. - Vol. 6, №4.-P. 448-456.

138. Davis W.E., Nishioka G.J. Endoscopic partial inferior turbinectomy using a power microcutting instrument // J EarNoseThroat. 1996. - №75. - P. 49-50.

139. Davison F. W. Hyperplastic rhinosinusitis // Ann Otol (St Louis). 1973. -№5(83).-P. 703-708.

140. DeRowe A., Landsberg R., Leonov Y., Katzir A., Ophir D. Subjective comparison of Nd:YAG, diode, and C02 lasers for endoscopically guided inferior turbinate reduction surgery // Am J Rhinol. 1998. - №12(3). - P. 209-212.

141. Eicher J., Goncalves O. A Review of Different Lasers in Endonasal Surgery: Ar-, KTP-, Dye-, Diode-, Nd-, Ho- and C02-Laser // Med Laser Appl. 2002. - №17. -P. 190-200.

142. Englender M. Nasal laser mucotomy (L-mucotomy) of the inferior turbinate // Laryngol Otol. 1995. - №109. - P. 296-299.

143. Eremia S., Li C., Umar S.H. A side-by-side comparative study of 1064 nm Nd:YAG, 810 nm diode and 755 nm alexandrite lasers for treatment of 0.3-3 mm leg veins // Dermatol Surg. 2002. - №28(3). - P. 224-230.

144. Farabolini B., Fasolo A., Visona G., Bonifazi F. Measuring health status in rhinitis: impact of the disease on the patients quality of Life // Allergy. 1999. - Vol. 54, №52.-P. 31.

145. Feyth J. Endoscopic surgery of the nose and paranasal sinuses with the aid of the Ho:YAG laser // Advances in Otorhinolaryngology. 1995. - №49. - P. 122.

146. Fokkens W.J., Godthelp G., Holm A.F., Blom H. Allergic rhinitis and inflammation: the effect of nasal corticosteroid therapy // Allergy. 1997. —№36(52). -P. 29-32.

147. Freer O. The inferior turbinate: Its low resection for chronic intumescense // Laryngoscope. 1911. - №21. - P. 1136-44.

148. Friedman M., Tanyeri H., Lim J., Landsberg R., Caldarelli D. A safe, alternative technique for inferior turbinate reduction // Laryngoscope. — 1999. -№109. — P. 1834-37.

149. Galletta A.,' Amato G. Photocoagulation of the hypertrophic lower turbinates using ND:YAG laser: functional results // Acta Otorhinolaryngol Ital. 1997. -№17(5).-P. 329-338.

150. Ginsbach G. Use of laser in aesthetics // J Clin Laser Med Surg. — 1993. -№11(4).-P. 177-180.

151. Goldman M.D., Fitzpatrick R.E. Cutaneous Laser Surgery: the art science of selective photothermolysis // Mosby. 1994. -№.2 -P.22-28

152. Goode R.L. Surgery of the turbinates // J Otolaryngol. 1978. - №3(7). - P. 262-268.

153. Graf P., Hallen H., Juto J.E. The pathophysiology and treatment of rhinitis medicamentosa // Clin Otolaryngol. 1995. - №3 (20). - P. 224-229.

154. Greenstone M.A. The effect of vidian neurectomy on nasal mucociliary clearence // J Laringol Otol. 1988. - №10(102). - P. 894-895.

155. Gump D.W., Cristmas W.A., Forsyth B.P., Phillips C.A. Serum and secretory antibodies in patients with chronic bronchitis // Arch Intern Med. — 1973. —№6 (132). -P. 847-850.

156. Hendriks A. P. Olfactory dysfunction // Rhinologe. 1988. - Vol. 26, №4. -P. 229-251.

157. Hopf J.U.G., Hopf M., Koffroth-Becker C. Minimal invasive surgery of obstructions of the nasal cavity by diode laser // Lasermedizin. 1999. - №14. - P. 106115.

158. Hot M.K.S., Huzing E.H. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluations of the different techniques // Rhinology. 2000. - №38. — P. 157-166,

159. Janda P., Sroka R., Baumgartner R., Grevers G., Leunig A. Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a review // Lasers in Surgery andMedicine. -2001.-№28.-P. 404-413.

160. Jones A.S., Langer J.M. Does submucosal diathermy to the inferior turbinates reduce nasal resistance to air flow in the long term// J Laringol Otol. 1987. - №(101). -P. 448-451.

161. Juniper E.F., Guyatt G.H. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis .// Clin Exp Allergy. — 1991:. №21. -P: 77-83.

162. Kautzky M., Susani M., Leukauf M. Ho:YAG and Er:YAG infrared laser-osteotomy // Langenbecks Archiv fuer Chirurgie. 1992. - №377(5). - P. 300.

163. Kawamura S., Fukutake T., Kubo N., Yamashita T., Kumazawa T. Subjective results of laser surgery for allergic rhinitis // Acta Otolaryngol Suppl Stockh. 1993;-Vol.500-P. 109-112.

164. Knipping- P.,Holzhausen H.J.,Goetze G. et al. Rhinitis medicamentosa: electron microscopic changes of human nasal mucosa// Otilaryngol Head and Neck Surg. -2007.Vol. 136(1).P.57-61.

165. Lagerholm S., Harsten G., Emgard P., Olsson B. Laserturbinectomy: long-term results // J Laryngol Otol. 1999. - №113(6). - P. 529-531.

166. Laurans R. The use of Nd:YAG-laser with double frequency (532 nm) in the treatment of aesthetic defects // Aesthetic Medicine. 2003. - №4(2). - P. 358-363.

167. Lee C.-F., Chen T.-A. Power microdebrider assisted modification of endoscopic inferior turbinoplasty: a preliminary report // Chang Gung Med J:.- 2004. -№27.-P. 359-365.

168. Lekas M.W. Rhinitis during pregnancy and medicamenttosa 11 Otorhinolaryngol. 1992. -№6(107). - P. 845-847.

169. Lenz H. 8 years' laser surgery of the inferior turbinates in vasomotor rhinopathy in form of the laser strip carbonization // HNO. 1985. - №33. — P. 422425.

170. Lenz H., Eicher J. The effect of the argon laser on the vessels, the macro- and mircocirculation of the mucosa of the hamster cheek-pouch. An intravital microscopic study // Laryngolgogie, Rhinologie, Ototologie. 1975. - №54. - P. 612.

171. Lenz H., Eichler J., Schafer G., Salk J. Parameters for argon laser surgery of the lower human turbinate // Acta Otolaryngolica. 1977. - №83. — P. 360—365.

172. Leunig A., Janda P., Sroka R., Baumgartner R., Grevers G. Holmium:YAG laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates // Laryngoscope. 1999. -№109.-P. 1690-95.

173. Levine H.L. Endoscopy and the KTP/532 laser for nasal sinus disease // Ann OtoLRhinol Laryngol. 1989. - №98. - P. 46-51.

174. Lippert B.M., Werner J.A. C02-laser surgery of hypertrophied inferior turbinates // Rhinology. 1997. - №1(35). - P. 33-36.

175. Lippert B.M., Werner J.A. Long-term results after laser turbinectomy // Lasers Surg Med. 1998. - №22(2). - P. 126-134.

176. Lippert B.M., Werner J.A. Nd:YAG laser light-induced reduction of nasal turbinates // Laryngorhinootologie. 1996. - №75. - P. 523-528.

177. Lippert B.M., Werner J.A., Flotz B.J., Rudert H. Lasers in otorhinolaryngology, head and neck surgery // XVI World congress of otorhinolaryngology head and neck surgery, Sidney. -1997. -№1. P. 285-288.

178. Mabry R. How I do It Plastic surgery. Inferior turbinoplasty // Laryngoscope. - 1982. - №92. - P. 459-461.

179. Mabry R. Surgery of the inferior turbinate: How much and when? // Otolaryngol Head Neck Surg. 1984. - №92. - P. 571-576.

180. Mabry R.L. Inferior turbinoplasty: patient selection, technique, and long-term consequences // Otolaryngol Head Neck Surg. 1988. - №98. - P. 60-66.

181. Malek R.S., Nahen K. Photoselective vaporization of the prostate (PVP): KTP laser therapy of obstructive BPH // AUA Update Series. 2004. - №23. - P. 153— 160.

182. McBurhey E.J. Carbon Laser Treatment of Dermatologic Lesions // South Med J: 1978. - №71. - P. 795.

183. Meredith G.M. 2nd. Surgical reduction of hypertrophied inferior turbinates: a comparison of electrofulguration and partial resection // Plast Reconstr Surg. 1988. -№81.-P. 891-899.

184. Mladina R., Risavi R., Subaric M. C02 laser anterior turbinectomy in the treatment of non-allergic vasomotor rhinopathia, A prospective study upon 78 patients // Rhinology. 1991. - №29. - P. 267-271.

185. Moore J.R., Bricknell C. A comparison of cryosurgery and submucous diathermy in vasomotor rhinitis // J Laryng Otol. 1980. - №12(94). - P. 1411-13.

186. Mygind N., Winter B. Immunological barriers in the nose and paranasal sinuses // Acta Otolaryngol. 1987. - №103 - P. 363-368.

187. Olthoff A., Martin A., Liebmann F. Nd:YAG laser treatment of the lower turbinates with contact in hyperreactive and allergic rhinopathy // Laryngorhinootologie. 1999. - №78(5). - P. 240-243.

188. Ophir D. Long-term follow-up of the effectiveness and safety of inferior turbinectomy // Plast Reconstr Surg. 1992. - №90. - P. 980-984.

189. Ophir D. Resection of obstructing inferior turbinates following rhinoplasty // Plast Reconstr Surg. 1990. - №85. - P. 724-727.

190. Ophir D., Shapira A., Marshak E. Total inferior turbinectomy for nasal airway obstruction // Arch Otolaryngol. 1985. - №111. - P. 93-95.

191. Orabi A.A., Sen A., Timms M.S., Morar P. Patient satisfaction survey of outpatient-based topical local anesthetic KTP laser inferior turbinectomy: a prospective study // Am J Rhinol. 2007. - №21. - P. 198-202.

192. Papon J.-F., Choutet M., Rugina M., Peynegre R., Coste A. Refractory chronic rhinitis: long-term outcomes after laser Nd:YAG treatment // Fr ORL. 2006. -№90.-P. 217-224.

193. Passali D., Lauriello M., Anselmi M., Bellussi L. Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999. - №108. - P. 569-575.

194. Passali D., Lauriello M., De Filippi A., Bellussi L. Studio comparativo delle tecniche chirurgiche piu attuali per il trattamento deH'ipertrofia dei turbinati inferiori. // Acta Otorhinolaryngol Ital. 1995. - №15. - P. 219-228.

195. Pipkorn U. Effect of topical glucocorticoid treatment on nasal mucosal mast cells in allergic rhinitis // Clin. Allergy. 1983. - №(38).-P. 125-129.

196. Potter P.C., Niekerk C.H., Schoeman H.S. Effects of triamcinolone on quality of life in patients with persistent allergic rhinitis // Ann Allergy Immunol. — 2003. №4(91). - P. 368-374.

197. Prior M.J., Schofield K., Boivin C.M. et all. Assessment of mucocilliary transport in patients with chronic mucoid rhinitis // Clin Otolaryngol. 1999. - №3(24). - P. 242-246.

198. Puchelle G7, Aug F., Pham O.T., Bertrán A. Comparison of three methods for measuring nasal mucociliary clearans in man // Acta Otolaryngol. 1981. -№58(91).-P. 834-847.

199. Rejali S.D., Upile T., McLellan D., Bingham B.J. Inferior turbinate reduction in children using Holmium YAG laser a clinical and histological study // Lasers Surg Med. - 2004. - №34(4). - P. 310-314.

200. Rhee C.S., Kim D.Y., Won T.B. et all. Changes of nasal function after temperature-controlled radiofrequency tissue volume reduction of turbinate // Laringoscope. 2001. - №111. - P. 153-158.

201. Ritter E., Goldman L., Rirfild D., Rockwell R., Franzen M. The chicken comb and wattle as experimental model for investigative argon laser therapy of angiomas // Acta dermato-venerologica. 1969. - №4(49). - P. 304-308.

202. Schroeter C.A., Neumann HiA'. An intense light source: the.photoderm VL-flashlamp.'as a new treatment possibility for vascular, skin lesions // Dermatol Surg. — 1998. №24(7).-P. 743-748.

203. Selkin S.G. Laser turbinectomy as an adjunct to rhinoseptoplasty // Arch Otolaryngol: 1985. - №111. - P. 446-449.

204. Serrano E., Percodani J., Yardeni-E., Lombard L., Lafette F., Pessey J.J. The Holmium:YAG laser for treatment of inferior turbinate hypertrophy // Rhinology. -1998.-№36.-P. 77-80.

205. Setcliff R.C., Parsons D.S. The hummer: new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery // Am J Rhinol. — 1994. №8. - P; 275-278.

206. Sibbald B'., Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis — clinical presentation and medical history // Thorax. 1991. - Vol. 46, №12. - P. 895-901.

207. Spector S.L. Overview of comorbid associations of allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol. 1997. - №99. - P. 773-780.

208. Sroka R., Janda P., Killian T., Vaz F., Betz C.S., Leunig A. Comparison of long term results after Ho:YAG and diode laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates // Lasers Surg Med. 2007. - №39(4). - P. 324-331.

209. Sroka R., Roesler P., Janda P., Grevers G., Leunig A. Endonasal laser surgery with a new Laser Fiber Guidance Instrument // Laryngoscope. — 2000. №110. - P. 332-334.

210. Stevens H.E. Allergic and inflammatory aspects of chronic rhinosinusitis // J Otolaryngol. 1991. - Vol. 20-№ 6. - P. 395-399:

211. Sudo N., Yamashito T., Kumazawa H., Kumazawa T. Laser operation for allergic rhinitis // Pract Otol Kyoto: 1983. - №3(76). - P. 869-875.

212. Supiyaphun P., Aramwatanapong P., Kerekhanjanarong V., Sastarasadhit V. KTP laser inferior turbinoplasty: an alternative procedure to treat the nasal" obstruction // Auris, Nasus, Larynx. 2003. - №30:' - P. 59-64.

213. Tani T., Seno S., Hanamitsu M., Shimizu T. Clinical' effectiveness of coblation-assisted'inferior turbinoplasty//Lasers Surg Med. -2001 .-№28(5).-P:404-413.

214. Therattil J., Cyavarria V., Cosachov J. et al. The effect of mometasone furoate on early and late phase inflammation in patients with seasonal allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. - Vol. 78. - P. 129.

215. Thompson A.K., Juniper E., Meltzer E.O. Quality of life in patients with allergic rhinitis. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. - Vol.85. - p.338 - 348.

216. Wai K.W., Jasim Z.E., Handley J.M. 532-nm Nd:YAG and 595-nm pulsed dye laser treatment of leg telangiectasia using ultralong pulse duration // Dermatol Surg. -2003.-№29.-P. 1176.

217. Wang H.K., Tsai Y.H., Wu Y.Y., Wang P.H. Endoscopic Potassium-Titanyl-Phosphate Laser Treatment1 for the Reduction of Hypertrophic Inferior Nasal Turbinate // Photomedicine and Laser Surgery. 2004. - №22(3). - P. 173-176.

218. Wengraf C.L., Gleeson M.J., Siodlak M.Z. The stuffy nose: a comparative study of two common methods of treatment //Clin Otolaryngol. -1986.- №11- P.61-68.

219. Wight R., Jones A., Beckingham E. Trimming of the inferior turbinates: a prospective long-term study // Clin Otolaryngol. 1990. - №15. - P. 347-350.

220. Wilde A.D., Cook J.A., Jones A.S. The nasal response to isometric exercise in non-eosinophilic intrinsic rhinitis //Clin Otolaryngol. -1996. -Vol. 21, №1.- P.84-86.

221. Williams H., Fisher E., Golding-Wood D. "Two-stage turbinectomy": sequestration of the inferior turbinate following submucosal diathermy // J Laryngol Otol. 1991. - №105. - P. 14-16.

222. Wolfson S., Wolfson L.R., Kaplan I. C02 laser inferior turbinectomy: a new surgical approach // J Clin Laser Med Surg. 1996. - №14(2). - P. 81-83.

223. Yanez C. New technique for turbinate' reduction in chronic hypertrophic rhinitis, intraturbinate stroma removal using the microdebrider // Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. - №9. - P. 135-137.