Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лазерная фотохимическая терапия ран мягких тканей (гнойных, термических и огнестрельных)

На правах рукописи

КУЛЕШОВ Игорь Юрьевич

ЛАЗЕРНАЯ ФОТОХИМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ГНОЙНЫХ, ТЕРМИЧЕСКИХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ) (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2014

005548300

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» (ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА РОССИИ») Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии и лучевой диагностики Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Жуков

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Андрей Олегович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отделения острых термических Смирнов

поражений НИИ СП им. Н.В. Склифософского Сергей Владимирович

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в

часов на заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Толстых Петр Иванович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»

Вторенко

Владимир Иванович

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Дербенев

Список

lext lint

Inflam Kwh KP KS KW LeuPed LeuStasis Meta Me[Q25%;Q75%] MW

обозначений и сокращений, принятых в диссертации

95% доверительный интервал

- амплитуда вазомоций

дисперсионный анализ ANO VA с поправкой Бонферрони на множественность сравнений

- отторжение струпа

- демаркационный лейкоцитарный вал

- срок очищения раны от детрита

- краевая эпителизация раны

- частота вазомоций

- фибробласты с ШИК-положительной цитоплазмой

- фибринозно-лейкоцитарный слой

- рост грануляций в ране

- незрелая грануляционная ткань

- зрелая грануляционная ткань

- срок появления грануляций и краевой эпителизации

- гиперемия краёв раны

- интенсивность флюоресценции снаружи струпа

- интенсивность флюоресценции внутри ткани

- срок исчезновения признаков воспаления раны

- индекс ускорения ранозаживления

- индекс проникающей способности

тест Колмогорова-Смирнова для одной выборки статистический Н-тест Краскела-Уоллиса

- лейкопедез

- лейкостаз

- очаговая метахромазия межуточного вещества медиана значений признаков, 25-й и 75-й процентили статистический U-тест Манна-Уитни

- некротическии детрит

- оксифильный некротический ожоговый струп

- нейтрофильная клеточная инфильтрация

- отёк дермы и подкожной клетчатки

- кровоизлияния

- плазматическая инфильтрация

- гнойный экссудат

коэффициент линейной корреляции Пирсона коэффициент ранговой корреляции Спирмэна

- площадь раны

среднее квадратичное отклонение

- серозно-фибринозный экссудат

- сладжирование эритроцитов

- вертикальные сосуды

- срок заживления раны

- мононуклеары

- свободно лежащие микроорганизмы

- макрофаги

- нейтрофильные лейкоциты в стадии дегенеративного изменения и распада

- нейтрофильные лейкоциты в стадии активного фагоцитоза

- параметр микроциркуляции

- юные фибробласты

- зрелые фибробласты фотосенс

- фиброциты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире интенсивно развивается новая технология - фотохимическая терапия (ФХТ) (Соловьева А.Б., Толстых П.И., 2010; Гейниц A.B. и соавт, 2011, Толстых П.И., Клебанов Г.И., 2002; Шехтер А.Б. и др., 2002; Странадко Е.Ф., 2012).

Суть метода состоит в том, что многие биологические объекты (раковые клетки, микробы) накапливают определенные красители-фотосенсибилизаторы, в результате чего они становятся чувствительными к воздействию светового излучения соответствующей длины волны. В сенсибилизированных клетках и тканях после воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения развивается фотохимическая реакция с выделением высокоактивных биологических окислителей, которые являются цитотоксичными для большинства биологических объектов и, в частности, для опухолевых клеток и некоторых микроорганизмов и т.п. В связи с чем, ФДТ нашла довольно широкое применение для лечения рака и других злокачественных опухолей. В последние годы появились научные предпосылки применения ФХТ для лечения гнойных ран, поскольку она имеет преимущества перед традиционными методами и, в частности, антибактериальной терапией. А именно, эффективность ФХТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотико-резистенстных штаммов золотистого стафилококка, кишечной палочки и других микроорганизмов (Гейниц A.B. и соавт, 2011, Толстых П.И., и соавт 2010,; Странадко Е.Ф., 2012).

И что важно, противомикробное действие ФХТ не убывает со временем при длительном применении при лечении хирургических инфекционных процессов. У патогенных микроорганизмов, в отличии от воздействия на них антибиотиков не развивается резистентности к ФХТ. Повреждающее действие ФХТ на микроорганизмы вызывается синглетным кислородом и свободными радикалами, а кислород необходим для жизнедеятельности боль-

шинства микроорганизмов. Именно поэтому развитие резистентности к губительному действию ФХТ на микроорганизмы маловероятно.

В тоже время, бактерицидный эффект носит локальный характер, он не имеет губительного системного действия на нормальную флору организма. При этом бактерицидный эффект лимитируется зоной лазерного облучения фотосенсибилизированной ткани, это и позволяет избежать при местной ФХТ побочного эффекта, наблюдаемого при применении антибиотиков и антисептиков для лечения хирургической инфекции. Однако, ФХТ пока не нашла широкого применения в гнойной хирургии. В литературе имеются лишь единичные сообщения, что ФХТ способствует ускорению заживления ран и возможно ее применение для стимуляции заживления ран. Однако, все эти сообщения, высказанные в отдельных работах, нуждаются в экспериментальном подтверждении и клинической аргументации. Кроме того, почти все сенсибилизаторы, созданные на основе гематопорфиринов (препараты первого поколения) (фотофрин, фотогем, фотосан) имеют целый ряд серьезных недостатков.

Перспективной основой для создания фотосенсибилизаторов второго поколения оказались хлорины и их производные, максимально удовлетворяющих приведенным требованиям. В настоящее время лучшим из известных фотосенсибилизаторов является фотодитазин - препарат отечественной разработки на основе хлорина Е-6 (патенты № 2144538, № 2276076). Фотодитазин фактически нетоксичен (1Л)СО-168 мг/кг при терапевтической дозе 0,71,4 мг/кг), имеет полосу поглощения 662 нм, при этом фотохимический эффект может развиваться в тканях на глубине до 1,7-2 см, обладает высокой туморотропностью — превышение содержания по отношению к здоровой ткани составляет от 8-19 раз в зависимости от локализации опухоли. При этом фотосенсибилизация кожи настолько мала, что исключает ожоги от воздействия солнечного света. Время выведения препарата из организма составляет не более 26 часов. Приведенные показатели существенно отличают фо-

тодитазин от других фотосенсибилизаторов на основе гематопорфиринов, что является основой его высокой клинической эффективности. По данным литературы терапевтический эффект достигается в 62-83% случаев в зависимости от вида и стадии заболевания.

При исследовании механизмов реакции in vivo, протекающих в организме в процессе процедуры ФХТ и после ее завершения установлено, что в дополнении к прямому повреждению мембран и других клеточных структур свободными радикалами, происходит выделение клетками воспалительных и иммунных медиаторов. Среди них идентифицированные цитокины ИЛб, ШЪ, фактор некроза опухолей, гранулоцитарный колониесстимулирующий фактор, фактор роста и другие иммунорегуляторы, компоненты каскадокомпли-мента, вазоактивные субстанции. Они, в свою очередь, запускают фотохимические процессы, ответственные за дальнейшее развитие цитотоксического эффекта при злокачественных заболеваниях и оказывают стимулирующий эффект на заживление ран. Воспалительный процесс при ФХТ может служить инициатором формирования эффективного иммунного ответа, в том числе противоопухолевого, противомикробного и противовирусного (Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. 2002; Толстых М.П., 2002).

Все же одной из серьезных проблем ФДТ при лечении новообразований остается повышение селективности накопления фотосенсибилизаторов (ФС) в пораженных органах и снижение терапевтической дозы вводимых препаратов. При внутривенном способе введения большинства ФС первого поколения накопление достаточной концентрации препарата в очаге поражения обычно сопровождается его высоким содержанием во всем организме, что является причиной длительного токсического эффекта и опасности экспозиции больного на свету (Сорокатый A.A., 2011, Странадко Е.Ф., 2012).

В этой связи перспективным может оказаться использование фотосенсибилизатора в виде комплексов с низкотоксичными амфифильными полимерами. В институте химической физики имени М.Н. Семенова и МГУ име-

ни М.В. Ломоносова была предложена лекарственная форма препарата для ФДТ опухолей, гнойных и огнестрельных ран, предусматривающая локальное использование ФС, в том числе фотодитазина, иммобилизованного на амфифильном полимерном носителе (патент РФ № 2314806), что позволяет значительно снизить лекарственную дозу ФС и улучшить лечебный эффект, повышая биологическую доступность препарата и снижая побочные токсические осложнения (патенты РФ № 2144538,2276976).

Результаты использования фотосенсибилизатора, иммобилизованного в геле на амфифильном полимере, в онкологической практике позволяют рассматривать данный препарат как весьма эффективный для применения в хирургической практике. В клинической практике гель на основе амфифильных полимеров и фотодитазина для лечения ран различного генеза (гнойные, термические и огнестрельные) по данным доступной литературы и патентной информации до настоящего времени применялись лишь в единичных случаях (Луцевич О.Э., 2011).

Необходимо отметить, что механизмы действия ФДТ (в онкологической практике пользуются термином ФДТ, а не ФХТ) при онкологических заболеваниях и раневом процессе несколько иной. При лечении ран различного генеза с точки зрения формальной логики более подходит термин фотохимическая терапия, поскольку это понятие по своему объему и содержанию несколько шире понятия ФДТ. ФДТ - это разрушение и уничтожение опухолевых клеток, ФХТ — это фотохимическая реакция, сочетающая в себе два противоположных начала - разрушение, гибель некоторых микроорганизмов и стимуляция заживления путем активации факторов роста, формирование грануляционной ткани и т.д. и поэтому, мы в своем исследовании используем термин не ФДТ, а ФТХ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать, внедрить и дать сравнительную оценку новых методов лечения ран мягких тканей различного генеза (гнойных, термических, огне-

стрельных) в эксперименте и клинике с использованием лазерной фотохимической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и обосновать на основе проведенных экспериментальных исследований новые методы лечения ран мягких тканей различного генеза с использованием лазерной фотохимической терапии с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

2. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у экспериментальных животных с гнойными, термическими и огнестрельными ранами мягких тканей при использовании лазерной фотодинамической терапии с различными фотосенсибилизаторами.

3. По данным гистологических и гистохимических исследований изучить течение раневого процесса в экспериментальных гнойных, термических и огнестрельных (пулевых) ранах при воздействии на него лазерной фотохимической терапии с нативными и комплексированными с амфифильными полимерами фотосенсибилизаторами.

4. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с гнойными и термическими ранами мягких тканей при использовании лазерной фотохимической терапии с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную программу стимуляции заживления ран мягких тканей различного генеза -гнойных, термических с использованием лазерной фотоимической терапии с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны новые методы лечения гнойных, термических и огнестрельных пулевых ран мягких тканей с использованием лазерной фотохимической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда -

фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами (Патенты РФ № 246055, № 2457873, № 5413550, № 2407565 № 2396949), которые способствуют быстрому очищению ран от раневого детрита и микрофлоры, ускорению перехода раневого процесса от воспалительной фазы к регенераторной и сокращению сроков заживления их на 3,5-5,8 суток.

Впервые в эксперименте на основе клинических, морфологических, бактериологических и планиметрических исследований дана сравнительная оценка фотохимической терапии гнойных, термических и огнестрельных ран мягких тканей с использованием фотохимической терапии с различными фотосенсибилизаторами. Установлено, что при использовании лазерной фотохимической терапии с фотодитазином сокращаются сроки очищения гнойных ран от детрита на 2-3 суток быстрее по сравнению с традиционными методами лечения. При лечении экспериментальных термических ран сокращаются сроки отторжения вторичного струпа в 2,6 раза по сравнению с традиционным лечением и на 6 суток по сравнению с проведением фотохимической терапии с нативным фотодитазином и холосенсом. Сроки заживления ран различного генеза сокращаются на 3,5 - 6 суток соответственно.

Впервые по данным клинических, планиметрических и бактериологических исследований доказано, что фотохимическая терапия экспериментальных ран мягких тканей различного генеза с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, более эффективна в регуляции воспаления и регенерации гнойных, термических и огнестрельных пулевых ран по сравнению с фотосенсибилизаторами в нативной форме.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ По данным клинических, гистологических, гистохимических и цитологических исследований установлено, что применение лазерной фотохимической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда — фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, способствует сокращению сроков очищения гнойных и термических ран мягких тканей от гнойно-

некротического детрита, появлению грануляций и начала эпителизации в 1,5 - 2 раза, уменьшению микроциркуляторных нарушений, более раннему созреванию грануляционной ткани, что позволяет при гнойных и ожоговых ранах в более ранние сроки выполнить пластические операции - наложение вторичных швов или выполнять операции аутодермопластики с хорошим косметическим и функциональным результатом.

Использование лазерной фотохимической терапии с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, является высоко эффективным методом местного лечения ран мягких тканей различного генеза (гнойных, посттравматических и термических), позволяющим уменьшить количество нарушений заживления, число повторных операций и сократить сроки лечения больных на 25% по сравнению с традиционным методом с хорошим функциональным и косметическим результатами.

Результаты проведенных экспериментальных, клинических, морфологических и бактериологических исследований показали целесообразность и эффективность применения лазерной ФХТ с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, для лечения гнойных ран мягких тканей независимо от их генеза и локализации. Благоприятное действие лазерной ФХТ с фотодитазином, комплексированном с амфифильными полимерами, на репаративные и метаболические процессы в тканях ран позволяет рекомендовать использование данного метода в комплексном лечении больных с ранами мягких тканей различного генеза (гнойными, посттравматическими, термическими (ожоговыми) и огнестрельными.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Лазерная фотохимическая терапия экспериментальных гнойных, термических и огнестрельных ран с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, по сравнению с другими формами фотосенсибилизаторов (растворами холосенса и фотодитазина, а также гелем холо-сенса), способствует нормализации микроциркуляции, активации проли-

ферации клеточных элементов макрофогального и фибропластического ряда, ангио- и коллагенеза и ускорении созревания грануляционной ткани.

2. Лазерная фотохимическая терапия ран различного генеза (гнойных, термических и огнестрельных) фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, способствует уменьшению бактериальной обсемененности тканей, формирующими рану, увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов, скорейшему созреванию грануляционной ткани и заживлению ран.

3. Лечение больных с гнойными ранами мягких тканей различного генеза (гнойными, посттравматическими, ожоговыми) с применением лазерной фотохимической терапии с гелем фотодитазина, комплексирован-ного с амфифильными полимерами, высокоэффективно и патогенетически обосновано.

Апробация и реализация диссертационного исследования.

Основные результаты работы были представлены на международных и российских симпозиумах и конференциях: 18th International Laser Physics Workshop (LPHYS'09), Barcelona, Spain, July 13-17, 2009; 18th International Conference on Advanced Laser Technologies (ALT'10), Egmond aan Zee, The Netherlands, September 11-16, 2010; 8th International Symposium on Photody-namic Therapy and Photodiagnosis in Clinical Practice. Brixen/Bressanone, Italy, October 6-9, 2010; II Всероссийская научная конференция с международным участием «Наноонкология», Тюмень, 26-28 сентябрь 2010 г.; на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине» 8-9 июля 2011г., Москва; на международной научной конференции «Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика», Санкт-Петербург, 2011г.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы ГКБ № 51, Видновской клинической больницы Московской области. Они

используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение и усовершенствование на базе ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России».

Публикации по материалам диссертации По теме диссертационного исследования опубликовано 36 печатных работ, в том числе, 15 работ в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень ВАК РФ, две монографии, методические указания «Местная фотодинамическая терапия у больных с термическими ожогами кожи», Москва, 2011г.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 240 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертационная работа содержит 53 рисунка, 27 таблиц. Список литературы включает 315 источников, из них 124 отечественных и 191 иностранных источников.

Содержание работы

С целью разработки наиболее эффективной и патогенетически обоснованной фотохимической терапии ран различного генеза (гнойных, термических ожоговых и огнестрельных пулевых) нами была проведена оценка влияния ее на скорость очищения их от гнойно-некротических масс, раневого детрита, микробной обсемененности, влияние ее на течение раневого процесса и регуляции воспаления и регенерации.

Общая характеристика экспериментального материала Экспериментальные исследования были выполнены на моделях гнойных, термических ожоговых и огнестрельных пулевых ран у крыс на 548 беспородных крыс-самцов в возрасте 2,5-3 месяца со средней массой тела 250±20 г в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 г.

Все животные в зависимости от метода исследования были разделены на 4 серии (таблица 1).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по сериям исследования

Серии опытов Метод исследования Количество животных

1-я серия Изучение ранозаживляющих свойств метода ФХТ с фотосенсом, холосенсом и фотодитазином в форме водного раствора при лечении гнойных ран. 80

2-я серия Изучение распределения флуоресценции фотосенсибилизаторов в тканях ожоговой травмы 105

3-я серия Изучение ранозаживляющих свойств метода ФХТ с фотодитазином и холосенсом в форме водного раствора и геля при лечении ожоговых ран. 240

4-я серия Изучение ранозаживляющих свойств метода ФХТ с фотодитазином в форме 0,5% и 0,1% геля при лечении огнестрельных ран. 123

В первой серии опытов изучали эффективность местного использования ФХТ с фотосенсом, фотодитазином и холосенсом в форме раствора при лечении гнойных ран мягких тканей у крыс (п=80). Крысы этой серии опытов, с учетом применяемого метода лечения, были в свою очередь разделены на 4 группы - одну контрольную и три опытных (по 20 крыс в каждой группе). Гнойную экспериментальную рану воспроизводили по методу A.B. Николаева (1970).

При лечении экспериментальных гнойных ран придерживались следующей тактики. Гнойные раны животных промывали растворами антисептиков и затем закрывали марлевой салфеткой с исследуемым фотосенсибилизатором, в контрольной группе - смоченным в растворе хлоргексидина. До перехода раневого процесса во вторую фазу перевязки животным производили ежедневно. Рамки снимали на шестые-седьмые сутки после нанесения трав-

мы и инфицирования раны. Дальнейшее лечение осуществляли мазевыми повязками.

В данной серии опытов для изучения течения раневого процесса использовали клинические, планиметрические, цитологические и бактериологические методы исследования.

Во второй серии (п=105) исследований изучена проникающая способность фотосенсибилизаторов в различных лекарственных формах в некротические ткани, формирующие ожоговые раны. В зависимости от примененных фотосенсибилизаторов животные этой серии были разделены на 5 групп: в первой опытной группе изучалась проникающая способность холосенса в форме водного раствора, во второй: фотодитазина в форме водного раствора, в третьей: фотосенса в форме водного раствора, в пятой: фотодитазина в форме геля.

Термические ожоги у крыс наносили в межлопаточной области с помощью специального устройства площадью 320 мм2 с полным поражением всей толщи кожных покровов и подкожной клетчатки (ожог 3-4 степени). В конструкции устройства в качестве нагревателя использовали паяльник электрический бытовой на 220 В, мощностью 100 вт.

Критериями спектрофотометрического метода считали признаки: интенсивность флюоресценции снаружи струпа (lint), и вычисляемой по формуле, индекс проникающей способности (Кр). Препараты наносили местно на область ожоговой травмы и через 20,40, 60 минут после местного нанесения препаратов проводили измерения в области ожоговой травмы.

Для изучения распределения флуоресценции фотосенсибилизаторов в тканях, формирующих ожоговую рану, применяли метод локальной спектроскопии. Для этой цели использовали компьютеризированную спектрально-флуоресцентную диагностическую установку «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва).

Для доставки «возбуждающего лазерного» излучения к ткани и регистрируемого излучения флуоресценции - к фотоприемнику применялся совместимый со стандартными эндоскопами У-образный кольцевой волоконно-оптический диагностический катетер. Спектр флуоресценции регистрировался многоканальным фотоприемником и отображался на экране дисплея, также он может быть сохранен в памяти КП.

Целью исследований, выполненных в 3-ей серии экспериментов (п=240), явилось сравнительное изучение эффективности местного использования фотохимической терапии с холосенсом и фотодитазином в форме водных растворов и гелей при лечении ожоговых ран. Животных разделили на пять групп в зависимости от применяемого вещества.

Местное лечение ран начинали сразу после нанесения термической травмы. Лечебные мероприятия включали радикальное иссечение до жизнеспособных тканей ожогового струпа и закрытие раневой поверхности марлевой салфеткой, пропитанной исследуемым фотосенсибилизатором и фиксации ее шелковыми швами к коже. После аппликации повязки удаляли, а ожоговую поверхность после санации растворами антисептиков облучали низкоинтенсивным лазерным излучением (аппарат «Аткус-2»). До полного очищения ожоговой поверхности от гнойно-некротических масс перевязки осуществляли ежедневно. А после завершения некролиза и до полного заживления — через сутки.

Клинические наблюдения за раневым процессом осуществляли следующим образом. Макроскопическая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных производилась с учетом выраженности и продолжительности воспалительных явлений в области раны (отек, гиперемия, инфильтрация параульнарных тканей, количество и характер гнойного отделяемого, сроки появления грануляций и эпителизации, состояния дна и стенок раны, сроки отторжения струпа и полного заживления).

Морфологические исследования выполняли на 3, 7 и 14 сутки лечения. У 7 животных в 3-й серии эксперимента из 5-ти групп иссекали участки из краев дна раны, далее этих животных выводили из эксперимента. При исследовании гистологической картины учитывали динамику 16 основных отобранных морфологических признаков, которые оценивали по 4-больной шкале ( признак отсутствует (0) - > максимальное проявление признака (4).

Микробиологические исследования осуществлены с целью определения степени микробной обсемененности ожоговых ран в процессе их лечения. Определение числа микробных тел на ожоговых поверхностях осуществляли на 3, 5, 10 и 15 сутки наблюдений.

Целью исследований, выполненных в 4-й серии экспериментов (п=123), явилось сравнительное изучение результатов лечения огнестрельных ран мягких тканей традиционным методом и с использованием ФХТ с фотодита-зином в форме 0,5% и 0,1% геля и определение оптимальной лекарственной дозы препарата.

Мягкотканное стандартное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния шесть метров по методике Шамнева (1996), разработанной в ЦИТО им. H.H. Приорова.

При лечении экспериментальных огнестрельных ран у крыс методом ФХТ придерживались следующей тактики. Выполняли ПХО раны: раневые каналы рассекали, экономно иссекали некротизированные ткани, промывали растворами антисептиков и затем рыхло тампонировали марлевой салфеткой с гелем фотосенсибилизатора. Через 60 минут аппликации салфетка удаляли, а раневую поверхность обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 25-30 Дж/см2 (аппарат «Аткус-2», ЗАО «Полупроводниковые приборы», г. Санкт-Петербург», длина волны излучения 660±003 нм). По окончании процедуры раневой дефект после его санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с изучае-

мыми растворами или гелями фотосенсибилизатора. Дальнейшее лечение ран животных осуществляли мазевыми повязками.

Эффективность лечения огнестрельных ран у крыс оценивали, как и в других сериях по данным клинических наблюдений, степени микробной об-семененности раневой поверхности и морфологических наблюдений (по вышеописанным методикам), и результатам изучения микроциркуляторных нарушений в тканях около раневой зоны. Количественный бактериологический контроль осуществляли на 3, 5 и 10 сутки лечения, а морфологический -на 3, 5 и 10-е сутки наблюдений

Для изучения состояния микроциркуляции использовали прижизненную контактную люминесцентную микроскопию и компьютеризованную лазерную допплеровскую флоуметрию.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили с использованием лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Москва) в комплексе с ПК. В качестве прикладной программы применялась программа lakk-25, разработанная на основе Фурье-преобразования.

Статистический анализ полученных результатов выполняли на персональном компьютере с помощью статистической программы SPSS® 13.0 для Windows (Statistical Package for the Social Sciences). При проведении статистического анализа данных различных исследований все исходные числовые значения проверяли на предмет нормального распределения случайных непрерывных величин при помощи статистического критерия Колмогорова-Смирнова (KS) и гомогенность дисперсии при помощи теста Левене на равенство дисперсии ошибок (L). Во всех случаях критический уровень значимости был принят равным 0,05 (р = 0,05).

Результаты экспериментальных исследований.

Результатов 1-ой серии экснериментов.

Целью исследований, выполненных в 1-ой серии экспериментов, явилось сравнительное изучение влияния ФХТ с фотосенсибилизаторами (фото-

сенс, холосенс и фотодитазин в форме водного раствора) на заживление пол-нослойных гнойных ран кожи у крыс.

По результатам одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений срока заживления ран подчиняется закону нормального распределения (KS= 1,827, п=80; р>0,05), поэтому статистический анализ проводили при помощи параметрических критериев.

При лечении гнойных ран с использованием ФХТ с фотодитазином через 3 суток начинается выраженное очищение тканей от гнойно-некротического детрита и активный рост грануляционной ткани, к 10 суткам стихает перифокальное воспаление, происходит замещение гнойного экссудата на серозно-фибринозный и начинается краевая эпителизация раневого дефекта.

Применение ФХТ с фотосенсом или холосенсом также вызывает стимуляцию репаративных процессов в ране в сравнении с контролем, но они идут с некоторым запозданием на 3-5 дней по сравнению с предыдущей группой.

В контрольной группе средние сроки заживления гнойных ран составили 28,6±0,25 суток, во второй группе, где применяли фотосенс - 23,3±0,24; в третьей, в которой проводили ФХТ с холосенсом - 23,1±0,22; и в четвертой группе животных, у которой проводили ФХТ с фотодитазином - 20,1±0,16. Различия между всеми группами по срокам заживления ран (AN/B, п=40; р<0,001) статистически значимы, кроме отсутствия различий между группами 2 и 3 (таблица 2).

Таким образом, по данным клинических исследований наилучшим эффектом обладает местное лечение полнослойных гнойных ран с использованием фотохимической терапии с фотодитазином.

Статистически достоверна по сравнению с контролем разница в сроках заживления ран: применение ФХТ с фотодитазином ускоряет заживление ран на 29,7%, а с фотосенсом и холосенсом на 18,5 и 19,2% соответственно, что

подтверждает более высокую эффективность стимуляции репаративных процессов в гнойных ранах при использовании ФХТ с раствором фотодитазина.

Таблица 2

Сроки заживления (М ± в) и индекс ускорения заживления гнойных ран в группах_

Группы животных и метод лечения Средний срок заживления ран, сутки Индекс ускорения заживления ран, %

Контрольная группа 28,6 ± 0,25 -

1-я группа (ФХТ с ФС) 23,3 ± 0,24 18,5

2-я группа (ФХТ с ХС) 23,1 ±0,22 19,2

3-я группа (ФХТ с ФДЗ) 20,1 ±0,16 29,7

Результаты планиметрических исследований

Анализ динамики площади ран выполняли на 3, 5,10 и 20-е сутки эксперимента. В начале исследования средняя площадь ран была одинакова во всех группах и составила 397±0,39 мм2 (р=0,05).

По результатам одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений планиметрических признаков (площадь раны в определенный срок) подчиняется закону нормального распределения (КЭ= 1,359-3,241, п=80; р>0,05).

Начиная с 3-х суток эксперимента и до его окончания, отмечается преобладание сокращения площади ран в группах, в которых применяли ФХТ с фотодитазином по сравнению с контролем.

При использовании ФХТ с раствором фотодитазина в лечении гнойных плоскостных ран на 3-е сутки эксперимента начинается выраженное сокращение площади ран, которое значимо отличается и от контрольной, и от других опытных групп, и сохраняется на протяжении всего периода заживления ран, но результаты других опытных групп в равной мере выгодно отличаются от контроля.

На основании результатов планиметрического исследования экспериментальных гнойных ран у крыс, можно заключить, что наилучшим эффектом на сокращение размеров гнойных ран обладает местное лечение с использованием ФХТ с раствором фотодитазина.

Результаты бактериологических исследований

В начале исследования средний показатель микробной обсемененности ран был одинаков во всех группах и составлял 6,3±0,66 х Ю10 КОЭ.

По результатам теста Колмогорова-Смирнова выявлено, что распределение значений бактериологических признаков подчиняется закону нормального распределения (KS= 1,235-^4,165, п=80; р>0,05).

С 3-х и по 10-е сутки эксперимента в опытных группах по сравнению с контролем отмечается выраженное снижение степени обсемененности гнойных ран, которое в числовом отношении примерно схоже в группах при использовании ФХТ с фотосенсом и холосенсом (находится в пределах одного уровня степени инфицированное™), и во все сроки на один порядок меньше в группе, в которой применяли ФХТ с фотодитазином.

По данным однофакторного дисперсионного анализа ANO VA выявлены статистически значимые различия между контрольной и всеми опытными группами с местным фотохимическим лечением водными растворами фотосенсибилизаторов во все сроки регистрации бактериологических данных (AN/B, п=80; р<0,001).

Корреляционный анализ взаимосвязи между порядковым номером группы и проявлением признака «степень обсемененности ран» выявил наличие сильной отрицательной статистически значимой корреляционной связи во все сроки эксперимента (Rpr = - 0,721 + - 0,769, п=80; р<0,001), очень сильной отрицательной связи во все сроки между выраженностью признака «степень обсемененности ран» и группами «без лечения» и «с лечением» (Rpr = - 0,930 - 0,993, п=80; р<0,001), что свидетельствует о значимом

сокращении степени инфицированности ран от контрольной группы к группе III во все сроки бактериологического исследования.

На сокращение степени обсемененности гнойных ран ФХТ с фотосенсом и холосенсом влияют в незначительно меньшей степени, чем ФХТ с фо-тодитазином в водном растворе, но при том все фотосенсибилизаторы имеют значимо выраженный бактерицидный эффект по сравнению с традиционным лечением антисептиками.

На основании результатов бактериологических исследований гнойных ран у крыс, можно заключить, что наилучшим эффектом по сокращению степени обсемененности гнойных ран обладает местное лечение с использованием ФХТ с раствором фотодитазина.

Анализ результатов цитологического исследования

В каждый срок исследования (на 3, 7 и 14-е сутки наблюдений) у животных из всех 4-х групп исследования забирали мазки-отпечатки. При исследовании картины отпечатков учитывали динамику количества клеточных цитологических признаков - неизменных нейтрофильных лейкоцитов, измененных нейтрофилов, незрелых мононуклеарных элементов, макрофагов, юных и зрелых фибробластов и фиброцитов.

До лечения цитологическая картина в мазках-отпечатках была примерно однородная и характеризовалась наличием, в основном, нейтрофилов в стадии дегенеративного распада (98,2-Ю,09), максимально выраженных признаков «МО», «Детрит», «Фибрин», следовым количеством МН, МФ и нейтрофилов в стадии фагоцитоза (0,1±0,01/ 0,2±0,01 / 1,5±0,12), а также полным отсутствием фибробластов. Результаты числовых относительных оценок (в % от общего числа клеточной популяции в мазке) 7 признаков и бальных оценок 3-х цитологических признаков представлены по всем группам во все опытные сроки.

Распределение значений клеточных цитологических признаков в тесте Колмогорова-Смирнова подчиняется закону нормального распределения (КЯ

= 0,782^2,741, п=28; р>0,05), а неклеточных - не подчиняется (КБ = 1,126^-2,441, п=28; р>0,05). Статистический анализ клеточных признаков проводили с применением параметрических методов, а неклеточных - с применением непараметрических методов.

Выявлены статистически значимые различия между контрольной и всеми опытными группами по всем клеточным признакам.

При проведении множественных сравнений выраженности признаков в Н-тесте Краскела-Уоллиса выявлено, что статистически значимые различия присутствуют для всех трех неклеточных цитологических признаков. При попарном сравнении между контролем и опытными группами в Ц-тесте Манна-Уитни выявлены следующие данные. При сравнении признаков контрольной группы со всеми опытными во всех случаях выявлены достоверные различия (М\У, п=14; р < 0,05/ р=0,001), при сравнении групп 1 и 2 и групп 2 и 3 по большинству признаков выявлены различия (М\У, п=14; р<0,005/р=0,001 -ИЗ,017) за исключением МО 14, Фибрин _14 (М\У, п=14; р<0,005/р= 1,000).

Корреляционный анализ взаимосвязи между группой и проявлением клеточных цитологических признаков выявил наличие сильной отрицательной значимой связи во все сроки для признака воспаления Нейтр-дег (Ярг = -0,866 + - 0,958, п=28; р<0,001), сильной положительной связи для признаков репарации МН, МФ, ФБ-з, Нейтр-фаг на 3-14-е сутки и для ФЦ_14 (Ярг = -0,775 + - 0,947, п=28; р<0,001). Полученные данные подтверждает ускорение репаративных процессов в ранах животных, которые получали ФХТ, в особенности с раствором фотодитазина.

Корреляционный анализ взаимосвязи между группой и проявлением неклеточных цитологических признаков выявил наличие сильной отрицательной значимой связи во все сроки для всех трех признаков (11рг = - 0,771 - 0,927, п=28; р<0,001), она же сохраняется и проведении анализа среди опытных групп (11рг = - 0,643 н- - 0,820, п=21; р<0,001). Следовательно, при-

знаки альтерации и воспаления более выражены в контрольной группе и в меньшей степени в опытных, в особенности в группе с использованием ФХТ, с раствором фотодитазина.

Таким образом, результаты анализа цитологической картины ран позволяют заключить, что:

в контроле в динамике были наиболее выражены альтеративно-экссудативные проявления (нейтрофильные лейкоциты в стадии дегенерации и распада, свободно лежащие скопления микроорганизмов, нити фибрина и детрит) и наименее выражены признаки репарации (фагоциты, макрофаги, моноциты, дифференцирующиеся фибробла-сты), процессы заживления ран происходили медленнее, чем в опытных группах, что подтверждает большую эффективность фотохимической терапии с любым из изученных средств в сравнении с традиционным лечением;

при сравнении групп 1 (фотосенс) и 2 (холосенс) в группе 3 (фотодита-зин) эффективнее происходила элиминация некротического и гнойного компонента раневого экссудата, а также быстрее появлялись клеточные элементы репаративного характера.

в группе 3 (фотодитазин) были наименее выражены альтерация и воспаление и наиболее выражена репарация, что подтверждает наибольшее репаративное действие ФХТ с фотодитазином; В целом проведенное цитологическое исследование в первой серии эксперимента показывает высокую эффективность ранозаживляющих и бактерицидных свойств при использовании ФХТ с фотодитазином в форме водного раствора в сравнении с фотосенсом и холосенсом при лечении гнойных ран мягких тканей у крыс.

Результаты изучения проникающей способности фотосенсибилизаторов в ткани ожоговых ран.

Целью исследований, выполненных во 2-ой серии экспериментов, явилось сравнительное изучение проникающей способности фотосенсибилизаторов в виде различных лекарственных форм (фотосенса, холосенса и фото-дитазина в форме водного раствора или геля), применяемых при фотохимической терапии, в некротические ткани ожоговых ран крыс в остром опыте на свежем полнослойном контактном ожоге. Выполнено пять групп опытов в зависимости от применяемого вещества: в первой группе применяли раствор холосенса, во второй - раствор фотосенса, в третьей - раствор фотодитазина, в четвертой — гель холосенса, в пятой - гель фотодитазина.

Критериями спектрофотометрического метода считали признаки: интенсивность флюоресценции снаружи струпа (Iext), интенсивность флюоресценции внутри некротического ожогового струпа (Ii„t) и вычисляемой по формуле индекс проникающей способности (Кр). Все значение изучали на 20, 40 и 60 минут от начала опыта, проводимого в каждой группе (рисунок 1).

По результатам статистического анализа спектрофотометрических измерений тканей ожоговых ран, на которые в остром опыте были нанесены различные фотосенсибилизаторы в различных формах, можно заключить:

- в целом, наихудшей проникающей способностью в ожоговый струп характеризовались холосенс в растворе и холосенс в геле;

- проникающая способность на 40-й минуте измерений у фотосенса в растворе, фотодитазина в растворе и холосенса в геле была идентичной, а на 60-й минуте она была идентична у холосенса в различных формах;

- лучшей проникающей способностью по сравнению с другими средствами обладает фотодитазин в различных формах - значения флюоресценции, измеренной с внутренней поверхности ожогового струпа приближаются к таковым, снимаемым с наружной поверхности струпа, а для ожоговых ран с

нанесенным на них фотодитазином в геле, на 40-й минуте опыта значения внутренней флюоресценции превышают значения наружной флюоресценции;

- наивысшей проникающей способностью характеризовался фотодита-зин в геле - на 20-й минуте она была не менее, чем в 1,5 раза выше, чем в остальных группах, на 40-й минуте - не менее, чем в 5 раз выше, лишь только на 60-й минуте она была в 0,8 раз меньше, чем раствор фотосенса, но достоверно выше по сравнению с другими средствами.

Рис. 1. Среднее значение индекса проникающей способности фотосенсибилизаторов (Кр) в зависимости от срока измерения.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствует о высокой проникающей способности в некротические ткани ожоговой раны растворов фотосенса и фотодитазина, наивысшую степень проникновения имеет фотодитазин в форме геля.

Результаты фотохимической терапии экспериментальных ожоговых ран

Изучение клинического течения показало, что эффективность ФХТ с фотосенсибилизаторами холосенс и фотодитазин на репаративные процессы

ожоговых ран находились в четкой зависимости от лекарственной формы фотосенсибилизаторов (таблица 3).

Использование традиционного метода лечения (салфетки с антисептиками, мазевые повязки) (контрольная группа), обусловило отторжение струпа и заживление ожоговых ран к исходу 15,4±0,8 и 29,6±0,9 суток соответствен-

но.

Таблица 3

_Результаты лечения экспериментальных ожоговых ран у крыс

Группы животных Средний срок, сутки Ускорение заживления ран по отношению к контролю,%

Отторжения первичного струпа Заживления

Контрольная 15,4±0,8 29,6±0,9 -

1-я опытная 13,2±0,5* 26,4,±0,5* 11,7

2-я опытная 13,1±0,5* 26,1±0,5* 12,7

3-я опытная 11,4±0,5** 24,2±0,4 18,9

4-я опытная 7,4±0,4 17,2±0,9*** 42,3

Отличия статистически достоверны (р<0,05) при сравнении: * - с контрольной группой животных, ** - со второй опытной группой, *** - с третьей опытной группой

Применение в комплексном лечении ожоговых ран ФХТ с фотосенсибилизаторами (холосенс и фотодитазин в форме водного раствора), стимулировало процессы заживления ожогов. В первой и второй опытных группах сроки очищения ожоговых поверхностей не превышали 13,2±0,5 суток, а полное заживление ран наблюдалось к исходу 26,4±0,5 суток с момента начала лечения, что статистически достоверно было меньше по сравнению с контрольной группой животных (р<0,05). Использование ФХТ с холосенсом в форме геля при лечении экспериментальных ожоговых ран обусловило возможность добиться отторжения струпа через 11,4±0,5 дней, а заживление ожогов на 24,2±0,4 сутки (р<0,05 относительно второй опытной группы).

Лечение ожогов с применением ФХТ с гелем фотодитазина, комплек-сированного с амфифильными полимерами, более эффективно по сравнению с другими сенсибилизаторами в форме геля, очищения ран от термического

струпа отмечено к 7,4±0,4 суткам, а их заживление через 17,2±0,9 дней (р<0,05 относительно второй опытной группы). Следовательно, использование ФХТ с фотодитазином, комплексованным с амфифильными полимерами, ускоряет заживление экспериментальных ожоговых ран на 42,3% по сравнению с традиционным лечением.

Результаты планиметрических исследований коррелировали с данными клинических наблюдений.

В контрольной группе животных использование антисептиков и мазевых повязок позволило добиться сокращения площади ран к десятым суткам наблюдений до 315,7±4,5 мм2, на 15 сутки площадь раны в среднем составляла 208,5±3,5 мм2, на 20-е сутки - 110,5±2,5 мм2.

Применение ФХТ с водными растворами холосенса и фотодитазина положительно влияло на скорость сокращения ожоговых ран - к 10-м суткам лечения площадь ран в первой опытной группе находилось в пределах 255,6±2,5 мм2, а во второй - не превышала 256,2±3,2 мм2, достоверно отличаясь от аналогичного показателя животных контрольной группы (р<0,05). Через 15 и 20 суток лечения площадь ожоговых ран были также достоверно меньше, чем при традиционном лечении (193,4±2,8 мм2, 81,5±1,8 мм2; 194,5±2,4 мм2, 79,4±2,1 мм2). В тоже время, использование ФХТ с упомянутыми сенсибилизаторами в форме геля обуславливало сокращение ожоговой поверхности к десятым суткам лечения до 205,6±3,2 мм2 и 190,4±2,1 мм2 соответственно, а на 15-е сутки - 170,5±2,5 мм2 и 145,4±2,1 мм2. В четвертой группе в среднем через 17,2±0,9 дней наблюдали полное заживление экспериментальных ожоговых ран. Динамика уменьшения площади экспериментальных ожоговых ран в четвертой группе статистически достоверно отличалась от показателей 1-й и 2-й опытных групп и, особенно, контрольной группы животных (р<0,05).

Проведенная сравнительная оценка течения процессов репарации ожоговых ран по данным морфологических исследований полностью коррелирует с клиническими данными.

Заживление ожоговых ран у крыс контрольной группы характеризуется постепенным ослаблением признаков острого воспаления и медленной активизацией репаративных процессов. В течение этого времени наблюдается очищение раневой поверхности от девитализированных тканей, уменьшение признаков микроциркуляторных нарушений, отека и нейтрофильной инфильтрации, при одновременной активизации реакции пролиферации, формирования островков грануляционной ткани, которая постепенно заполняет весь раневой дефект. В глубине грануляционная ткань постепенно фибрози-руется, поверхность раневого дефекта постепенно покрывается регенерирующим эпидермисом.

ФХТ с фотосенсибилизаторами холосенс и фотодитазин способствует ослаблению воспалительной реакции и более раннему развитию процессов репарации ожоговых ран у крыс. Это проявляется в ослаблении микробной обсемененности, микроциркуляторных расстройств, нейтрофильной инфильтрации и отечности ткани, особенно в случае их использования в форме геля. Из изученных лекарственных форм фотосенсибилизаторов наибольшей эффективностью обладает ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированно-го с амфифильными полимерами. ФХТ с холосенсом несколько уступает по выраженности влияния на заживление огнестрельных ран мягких тканей вышеупомянутой форме. Учитывая полученные результаты наиболее перспективным к использованию при лечении ожоговых ран мягких тканей является ФДТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами.

Количественный бактериологический контроль проводили на 3, 5, 10 и 15 сутки лечения. Перед началом лечения ожоговые раны отличались высо-

кой степенью обсемененности, в среднем 1хЮ9"10 КОЕ/мл раневого отделяемого.

По результатам теста Колмогорова-Смирнова, распределение значений бактериологических признаков (обсеменённость раны в определённый срок) не подчиняется закону нормального распределения (КБ = 2,018-^-2,854, п = 35; р < 0,001), поэтому дальнейший анализ проводили при помощи непараметрических критериев.

При использовании традиционных методов в течение длительного времени наблюдается микробная обсемененность, превышающая критический уровень. ФХТ с холосенсом и фотодитазином в форме водного раствора положительно влияют на количественный микробиологический показатель. При этом использование сенсибилизаторов в форме геля более эффективно по сравнению с раствором. У животных, леченных ФХТ с гелем фотодитази-на, комплексированного с амфифильными полимерами, уменьшение числа микробных тел в единице объема раневого отделяемого до критического показателя (1х105 КОЭ) наблюдается уже к исходу 5-х суток исследований. В случае применения холосенса в форме геля микробная обсемененность достигает безопасных границ только к 10-м суткам лечения. Наблюдаемое уменьшение числа микробных тел в мл раневого отделяемого на 5-и сутки лечения, у животных четвертой группы, можно объяснить выраженным антимикробным действием фотодитазина и проникающей способности препарата в некротический струп, обеспечивающих относительно быструю ликвидацию инфекционного агента воспаления.

Лечение огнестрельных ран с использованием фотохимической терапии.

Экспериментальные исследования проведены на моделях огнестрельных ран на 123 крысах массой 250,0±20,0 г (таблица 4).

Через 24 часа после нанесения травмы развивалось гнойное воспаление огнестрельной раны и начинали лечебные мероприятия. При лечении экспе-

риментальных огнестрельных ран у крыс методом ФХТ придерживались следующей тактики. Лечебные мероприятия включали в себя проведения щадящей ПХО ран, которая заключалась в рассечении раневого канала без иссечения видимых некротических тканей и промывании раневой поверхности растворами антисептиков. Раневые каналы животных промывали растворами антисептиков и затем рыхло тампонировали марлевой салфеткой с гелем фотосенсибилизатора. Через 60 минут аппликации салфетка удаляли, а раневую поверхность обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 25-30 Дж/см2 (аппарат «АТКУС-2», длина волны излучения 661 ±0,03 нм, ЗАО «Полупроводниковые приборы», г. Санкт-Петербург»), По окончании процедуры раневой дефект после его санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с антисептиком 0,02% раствором хлоргексидина.

Таблица 4

Распределение животных по группам в зависимости от проводимого метода

лечения

Группы исследования Способ и средство обработки раны Количество животных

Контрольная Традиционное лечение 41

1-я опытная ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина 41

2-я опытная ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, ком-плексированного с амфифильными полимерами 41

По результатам теста Колмогорова-Смирнова, распределение значений срока заживления подчиняется закону нормального распределения (КБ = 2,762, п=60, р<0,05), поэтому анализ проводили при помощи параметрических критериев.

Результаты лечения экспериментальных огнестрельных ран

Результаты исследований показали, что до начала лечения экспериментальные огнестрельные раны крыс всех групп исследования характеризовались наличием обильного гнойного отделяемого и некротизированных тка-

ней. Края ран выбухали, были синюшного цвета, а отек и гиперемия мягких тканей определялась на значительном расстоянии.

К третьим суткам наблюдений у крыс первой опытной группы, которых лечили ФХТ с 0,5% гелем фотодитазином, отек и гиперемия тканей вокруг ран уменьшились (таблица 5). Отделяемое в небольшом количестве в большинстве случаев серозно-гнойного характера. Раневая поверхность покрыта рыхлым, белесоватого цвета струпом, некротические массы покрывают дно и стенки раневого канала, выявляется обильное гнойное отделяемое без резкого ихорозного запаха. Отек и гиперемия тканей вокруг входного отверстия огнестрельной раны сохраняются, однако, без тенденции к увеличению. В контрольной группе животных огнестрельная рана характеризуется наличием большого количества жидкого гнойного отделяемого с резким, ихорозным запахом и некротических масс. По сравнению с предыдущим сроком исследования отмечается увеличение отека и гиперемии тканей вокруг ран.

Таблица 5

Динамика клинических проявлений заживления огнестрельных ран

Группы животных Средние сроки, сутки

Исчезновения признаков воспаления Очищения ран от детрита Появления грануляций Полное заживления ран

Контрольная 12,5±1,1 10,9±0,6 10,4±0,5 31,3±1,8

1-я опытная группа 8,9±0,8 Р,<0,05 8,7±0,3 Р1<0,05 8,5±0,6 Р1<0,05 27,8±1,4 Р1<0,05

2-я опытная группа 6,9±0,8 Р2<0,05 6,5±0,1 Р2<0,05 6,1 ±0,4 Р2<0,05 25,2±1,5 Р2<0,05

Р1 - различие достоверно относительно контрольной группы Р2 - различие достоверно относительно 1-й опытной группы

Исчезновение признаков отека и гиперемии тканей вокруг ран у крыс, пролеченных ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина, наблюдается к исходу 8,9±0,9 суток наблюдений статистически достоверно отличаясь от показателей контрольной группы (Р1<0,05), а сроки очищения раневой поверхности от деви-тализированных тканей и появления очагов грануляционной ткани не пре-

вышают 8,7±0,3 и 8,5±0,6 суток соответственно. Полное заживление ран в упомянутой группе сравнения определялось на 27,8±1,4 сутки исследования, что на четверо суток раньше по сравнению с контрольными крысами. В случае использования ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, исчезновение явлений местной воспалительной реакции в виде отека и гиперемии тканей определялось к исходу шестых-седьмых суток наблюдений, а очищение ран от некротических тканей и появление грануляционной ткани наступало не позже шестых суток лечения. При этом, сроки полного заживления ран не превышали 25,2±1,5 суток, статистически достоверно отличаясь от показателя 1-ой опытной группы (Р2<0,05).

Применение ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексованного с амфифильными полимерами ускоряет заживление ран на 19,5% по сравнению с контролем, а фотодитазин в форме 0,5% геля лишь на 12,9%, что в 1,5 раза медленнее, чем в вышеописанной группе.

Таким образом, анализ клинической картины заживления экспериментальных огнестрельных ран у крыс показывает идентичные ранозаживляю-щие свойства фотодиазина в форме 0,1% и 0,5% гелей, но тем не менее с небольшим отрывом в пользу 0,1% геля фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, в этом случае сроки очищения огнестрельных ран не превышает 6,5±0,1 суток с момента начала лечения, что на двое суток быстрее по сравнению с 2-ой опытной группой и пять суток в сравнении с традиционным методом лечения. Сокращение первой фазы воспаления закономерно уменьшило и сроки заживления ран. В большинстве случаев он наступил к исходу двадцать пятых суток наблюдений.

Динамика степени микробной обсемененности огнестрельных ран в эксперименте

С целью определения влияния ФХТ с фотодитазином в форме 0,5% и 0,1% геля на степень микробной обсемененности выполнили микробиологические исследования огнестрельных ран у 60 крыс. Количественный бактериологический контроль осуществляли на 1,3,5 и 10 сутки лечения.

На основании результатов бактериологических исследований огнестрельных ран у крыс, было установлено, что наибольшим влиянием на уменьшение микробной обсемененности ран обладает местное лечение с использованием ФХТ с фотодитазином в форме 0,1% геля, комплексированно-го с амфифильными полимерами.

По данным морфологических исследований из изученных методов лечения наиболее эффективным положительным влиянием на заживление огнестрельных ран обладает ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексиро-ванного с амфифильными полимерами. Применение упомянутого метода обуславливает возможность значительной активации процессов очищения огнестрельной раны от некротизированных тканей, масс фибрина и колоний микроорганизмов в зоне первичного раневого канала. В зоне сотрясения слабее выражены признаки расстройства системы микроциркуляторного русла, дистрофические и некротические процессы, что, в конечном счете, проявляются в уменьшении масштабов вторичного некротизирования поврежденной ткани. В тоже время признаки репарации, в виде образования и созревания грануляционной ткани в области вторичного некроза зоны сотрясения, развиваются более активно и в более ранние сроки.

Местное лечение огнестрельных ран ФХТ с 0,5% и 0,1% гелем фотодитазина способствует ослаблению нарушений микроциркуляции, дистрофических и некротических изменений в области повреждения. При этом в короткие сроки наблюдается ограничение первичного некроза, быстрое его отторжение и уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности. Все

это обеспечивает возможность восстановления жизнеспособности поврежденных тканей в зоне сотрясения и развитие полноценных грануляций. По нашим данным лечение огнестрельных ран с использованием ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина. комплексированного с амфифильными полимерами более эффективно по сравнению с фотодитазином в форме 0,5% геля.

Динамика микроциркуляторных нарушений в огнестрельной ране при использовании ФХТ с 0,1% и 0,5% с гелем фотодитазина Изучение микроциркуляторных нарушений в огнестрельной ране позволяют заключить, что примененные методы лечения (антисептики, ФХТ с фотодитазином в форме 0,5% и 0,1% геля) по-разному влияют на течение ре-паративных процессов в экспериментальных огнестрельных ранах.

Установлено, что наибольшее сокращение сроков и улучшения качества репаративного процесса достигнуты при применении ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. В этой группе крыс быстрее, чем в контрольных и первой опытной купировались лейкоцитарная реакция, наступала более ранняя пролиферация сосудофор-мирующих клеток и происходил гораздо более быстрый рост капилляров.

Проведение сеанса ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, обусловило возможность добиться нормализации микроциркуляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки. Через сутки лечения отмечали значительное уменьшение показателя микроциркуляции и нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле, что свидетельствовало об увеличении вклада вазомоций в регуляцию гемомикроциркуля-ции. Через 5 суток лечения в этой группе животных показатель микроциркуляции был достоверно ниже, а амплитуда вазомоции выше по сравнению с первой опытной группой, также частота вазомоции достигала показателей интактной кожи, что свидетельствовало о восстановлении автономных, ак-

тивных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции и об улучшении трофики тканей.

На пятые сутки наблюдений восстанавливалась структура микроцирку-ляторного русла. Использование ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина приводило к тем же результатам, но достигались они с небольшой задержкой в сроках. Положительный эффект ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексирован-ного с амфифильными полимерами, объясняется его способностью более эффективно подавлять рост и развитие возбудителей раневой инфекции. ФХТ с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, более эффективно влияет на микроциркуляцию в огнестрельных ранах по сравнению с ФХТ с 0,5% гелем фотодитазина.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для сравнительной оценки эффективности применения разработанного метода проведено комплексное обследование и лечение 200 больных в возрасте от 23 до 93 лет, которые в зависимости от метода местного лечения гнойных ран были разделены на 2 группы. Основную группу составили 120 пациентов, которым наряду с местным традиционным лечением проводили лазерную фотохимическую терапию с 0,1% гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. Контрольную группу составили 80 пациентов, получавших местную традиционную терапию.

Структура гнойной хирургической патологии была различной, после хирургической обработки (ХО) гнойных очагов мягких тканей было 90 пациентов, с посттравматическими гнойными ранами — 60 больных и с гнойными термическими (ожоговыми) ранами кожи III степени — 50 больных.

Локализация очагов гнойно-некротического поражения мягких тканей была различной. Наиболее часто гнойные раны мягких тканей в группах располагались на нижних конечностях — у 87 (43,5%) и на туловище — у 65 (32,5%) пациентов.

Площадь раневой поверхности у пациентов в начале лечения составляла от 24 см2 до 320 см2. В основной группе пациентов средняя площадь ран составляла - 97±7,3 см2, а в контрольной группе пациентов - 88±9,5 см2.

Помимо основного заболевания пациенты контрольной и основной групп имели компенсированные и декомпенсированные сопутствующие заболевания, нередко несколько болезней.

В основную и контрольную группы были включены пациенты обоих полов, близких возрастных групп, сопоставимых по тяжести, локализации и распространенности гнойного процесса, а также сходных по характеру и тяжести сопутствующей патологии.

Лечение больных с гнойными заболеваниями было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья заболевания. Все пациенты при поступлении в отделение были обследованы согласно московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения от 24.03.1997 г.

На следующие сутки после операции выполняли перевязку, во время которой оценивали состояние окружающих рану тканей - разрешение гиперемии, отека, болезненности и инфильтрации стенок, характер и количество раневого отделяемого, определяли наличие некротизированных и нежизнеспособных тканей, фибринозно-гнойного детрита, сроки появления грануляций и начала эпителизации.

Показаниями к проведению ФХТ являлись гнойной раны с участками поверхностных влажных некрозов, фибринозно-гнойными наложениями и налетом фибрина в дне раны, а также выраженное перифокальное воспаление.

Пациентам, входящим в основную группу, на раневую поверхность наносили гель 0,1% фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. Рану укрывали стерильной полиэтиленовой пленкой на 40-50 минут. Затем с поверхности раны смывали остатки фотосенсибилизатора и

раневую поверхность засвечивали низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 661±0,03 нм, плотностью мощности 1,0 Вт/см2, плотностью энергии 25-30 Дж/см2. Все больные сеанс фотохимической терапии переносили хорошо, неприятных ощущений не отмечали. Процедуру заканчивали наложением повязки с 1% водным раствором йодопирона. Общее количество сеансов ФХТ зависело от течения репаративного процесса. В качестве источника низкоинтенсивного лазерного излучения использовали полупроводниковый лазерный аппарат "Аткус 2" фирмы ЗАО "Полупроводниковые приборы" г. Санкт-Петербург.

Дополнение местного традиционного лечения лазерной ФХТ с фотоди-тазином в комплексе с амфифильным полимером привело к быстрому уменьшению перифокальных воспалительных проявлений, а также позволило сократить сроки очищения ран от некротических тканей и фибринозно-гнойных наложений и привело к скорейшему появлению грануляционной ткани. В среднем, очищение ран от гнойно-некротических масс и фибрина происходило на 3,6±0,6 сутки, при традиционном лечении - 7,3±0,6 дней (р<0,05) - таблица 6. Появление грануляционной ткани отмечено на 3,5±0,6 сутки, а краевая эпителизация выявлялась на 4,7±0,6 сутки, что достоверно лучше, чем при традиционном методе лечения (р<0,05).

Таблица 6

Динамика раневого процесса в опытной и контрольной группах

Группа Количество пациентов Средние сроки (сутки)

Очищения ран Появления грануляционной ткани Начала краевой эпители-зации

Основная 120 3,6±0,6* 3,5±0,6* 4,7±0,6*

Контрольная 80 7,3±0,6 7,4±0,5 8,1±0,5

* При уровне значимости (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Следует отметить, что в основной группе пациентов, получавших, помимо традиционного лечения, сеансы лазерной ФХТ с фотодитазином, ком-плексированным с амфифильными полимерами, повторных оперативных вмешательств не отмечено, в то время как в контрольной группе пациентов повторные вмешательства выполнены у 6 (7,5%) пациентов.

Таким образом, лечение пациентов с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотодинамической терапии с фотодитазином в комплексе с амфифильными полимерами, используемым в виде геля, способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротических масс в 2,03 раза по сравнению с традиционной терапией, в 2,1 раза ускорению появления грануляционной ткани и в 1,7 раза - началу краевой эпителизации.

Для ускорения заживления гранулированных ран показано выполнение пластических операций. В контрольной группе пластическое закрытие раневых дефектов выполнено 27 (33,8%) больных, из них наложение вторичных швов произведено 14 (17,5%) пациентам и 13 (16,3%) - выполнена аутодер-мопластика. В основной группе пластические операции были у 48 пациентов: 26 (21,7%) наложены больным вторичные швы и 22 (18,3%) - выполнена аутодермопластика.

Сроки наложения вторичных швов на гранулирующие раны при традиционном лечении составили 8,2±0,3 дня, а выполнение аутодермопластики у больных с гранулированными ранами при традиционном лечении производили на 8,8±0,4 сутки. Использование лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером в виде геля позволило сократить продолжительность времени подготовки к выполнению пластических операций, так наложение вторичных швов у больных основной группы выполняли через 4,8±0,2 дня, а аутодермопластику выполняли через 5,2±0,3 дня, что достоверно лучше, чем при традиционном лечении Р<0,05.

Длительность пребывания пациентов на стационарном лечении в группах значительно различались. При традиционном местном лечении гнойных

ран средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 14,8±1,2 дней, а в основной достоверно меньше 10,2±1,1 дня (р<0,05) таблица 7.

Таблица 7

Средние сроки полного заживления гнойных ран и среднее количество койко-дней в опытной и контрольной группах

Группы Количество пациентов Среднее кол-во койко-дней (сутки) Средние сроки полного заживления ран (сутки)

Основная 120 10,2±1,1* 19,8±2,9*

Контрольная 80 14,8±1,2 26,4±3,2

* При уровне значимости (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

В контрольной группе пациентов средний срок полного заживления гнойных ран составил 26,4±3,2 дней, а в основной группе при использовании лазерной ФХТ с фотодитазином в комплексе с амфифильными полимерами в виде геля - 19,8±2,9 дней. Данный показатель оказался достоверно меньше по сравнению с традиционной терапией на 6,6 суток или 25%, что убедительно свидетельствует об эффективности разработанного метода лечения гнойных ран мягких тканей.

При контрольном осмотре пролеченных больных через 1 мес., 6 мес. и 1 год рубцы у всех пациентов опытной группы были мягкими, эластичными и не деформировали окружающие ткани. Тогда, как у половины пациентов контрольной группы были выявлены грубые рубцы, беспокоящие больных и деформирующие окружающие ткани.

Проведенные этапные планиметрические исследования показали, что в группе больных, где для лечения была использована лазерная ФХТ с фотодитазином, комплексованным с амфифильными полимерами, площадь ран сокращалась значительно быстрее, чем при применении традиционного лечения. Расчет среднесуточной скорости уменьшения площади гнойных ран в контрольной группе установлено, что она составила за 10 суток - 6,4%, тогда

как при использовании фотохимической терапии с фотодитазином в комплексе с амфифильным полимером, используемым в виде геля, она была выше - 7,5%. Следовательно, использование местной лазерной ФХТ с гелем фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, позволило увеличить скорость заживления гнойных ран мягких тканей на 11,7% по сравнению с традиционной терапией.

По данным микробиологических исследований монокультуры были выделены у 89 (44,5%) пациентов и у 111 (55,5%) - микробные ассоциации. Ведущее место при микробиологическом исследовании патологического отделяемого из гнойных ран как в монокультуре, так и в ассоциациях заняли: St. aureus (30% и 30,5% соответственно). Следующими по высеваемости были штаммы Е. coli (6,5% и 11,5% соответственно).

Чувствительность штаммов определяли к наиболее часто применяемым антибиотикам. Выделенные микроорганизмы были наиболее чувствительны к следующим антибактериальным препаратам: меропенему - 98,9 ± 0,1%, рифампицину - 78,8 ± 1,2%, амоксиклаву - 73,8±1,8%, ципрофлакса-цину - 71,5±2,2%, амикацину - 67,8±2,2%, цефазолину - 56,3±2,8%.

Результаты количественных микробиологических исследований у 20 пациентов в основной группе и у 10 больных контрольной группы показали, что все больные в начале лечения имели высокий уровень обсемененности тканей ран 1x10 6-9 КОЕ/г. Через 3 часа после сеанса лазерной ФХТ с фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, микробная обсемененность ткани ран практически не изменялась (таблица 8).

Таблица 8

Микробная обсемененность 1 г. ткани в процессе лечения __гнойных ран КОЕ)_

Группы Начало лечения Сроки (сутки)

Через 3 часа после ФХТ 1 3 5 7

Основная 10м 10м 10« 102"5 1024 10м

Контрольная 10 м - 10 м 10" 10» 10«

Через трое суток после проведения сеанса лазерной ФДГ содержание микробов в 1 г ткани составило 102"5 КОЕ/г, что ниже «критического уровня», а через 7 суток в гранулированных ранах этот показатель составил 102"3 КОЕ/г У больных контрольной группы обсемененность ткани ран через 3-е суток практически не изменялась (105"7 КОЕ/г.), а на 7-е сутки отмечали некоторое уменьшение содержания возбудителей в ткани ран, которое составляло 104"6 КОЕ/г. Длительное сохранение высоких цифр микробной обсемененности ткани ран замедляет регенерацию и эпителизацию гнойных ран и не позволяет выполнять пластическое закрытие ран.

Таким образом, клиническое исследование свидетельствует, что использование лазерной фотохимической терапии с гелем фотодитазина, ком-плексированного с амфифильными полимерами, для лечения гнойных ран мягких тканей различного генеза позволяет добиться сокращения сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, способствует уменьшению бактериальной обсемененности ткани ран, скорейшему развитию и созреванию грануляционной ткани, появлению краевой эпителизации, что позволяет раньше выполнять пластическое закрытие раневых дефектов и приводит к сокращению сроков заживления гнойных ран с хорошим косметическим и функциональным результатом.

ВЫВОДЫ

1. Гнойные раны мягких тканей различного генеза (после вскрытия гнойных очагов, посттравматические, термические и огнестрельные), несмотря на этиологические и патологические особенности, по данным проведенных патофизиологических, бактериологических, морфологических исследований и статистического анализа при исходных числовых значениях характеризуются инфицированностью, нарушением взаимоотношений между воспалением и регенерацией, микроциркуляторными расстройствами и инфильтративно-пролиферативными реакциями, при которых использование лазерной фотохимической терапии с фотодита-зином, комплексированным с амфифильными полимерами, является высокоэффективной и патогенетически обоснованной.

2. Разработаны новые методы лазерной фотохимической терапии с фото-дитазином, комплексированным с амфифильными полимерами, гнойных, ожоговых и огнестрельных пулевых ран мягких тканей, которые способствуют быстрому очищению от раневого детрита и микробной обсеменности, и ускорению переходу раневого процесса от воспалительной фазы к регенераторный, сокращению в 1,5 раза сроков эпители-зации и заживления.

3. По данным клинических и планиметрических исследований и на основе статистического анализа взаимосвязи между группами экспериментальных животных с гнойными ранами мягких тканей, леченных традиционным методом и с использованием лазерной фотохимической терапии с различными фотосенсибилизаторами доказано, что фотохимическая терапия с раствором фотодитазина достоверно ускоряет заживление ран на 29,7% по сравнению с растворами антисептиков и на 18,5% и 19,2% при ФХТ с растворами фотосенса и холосенса соответственно.

4. Изучение распределения флюоресценции методом локальной спектроскопии (фотосенса, холосенса и фотодитазина) показало, что использо-

вание фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, обеспечивает интенсивность флюоресценции с внутренней стороны в 5 раз выше, чем с наружной стороны, что указывает на высокую диффузию вглубь тканей ожоговых ран фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами.

5. По данным клинических и планиметрических исследований установлено, что применение фотохимической терапии с фотодитазином, ком-плексированным с амфифильными полимерами, при лечении экспериментальных ожоговых ран кожи сокращает сроки отторжения ожогового струпа в 2,17 раза по сравнению с традиционным лечением и в 1,9 раза при использовании фотохимической терапии с холосенсом и фотодитазином в растворе, ускоряя сроки заживления ожоговых ран на 5,8-3,5 суток соответственно.

6. Гистологические и гистохимические исследования, основанные на статическом анализе показали, что лазерная фотохимическая терапия с использованием фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами, по сравнению с другими формами фотосенсибилизаторов (растворами холосенса и фотодитазина, а также гелем холосенса) способствует более эффективной нормализации микроциркуляторных нарушений, активации пролиферации клеточных элементов макро-фагального и фибропластического ряда, ангио- и коллагенеза и ускорению созревания грануляционной ткани.

7. Основываясь на результатах лазерной допплеровской флоурометрии огнестрельных пулевых ран мягких тканей у крыс отмечено, что наилучший эффект по восстановлению микроциркуляции в мягких тканях, поврежденных при огнестрельном пулевом ранении, оказывает фотохимическая терапия с фотодитазином, комплексированным с амфимерными полимерами, в виде 0,1% геля.

8. Лечение больных с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотохимической терапии с гелем фотодитазина, комплексиро-ванного с амфифильными полимерами, является высоко эффективным и патогенетически обоснованным, приводит в образованию мягкого эластичного рубца в более краткие сроки по сравнению с традиционным лечением и может быть рекомендовано к широкому внедрению в хирургическую практику.

Практические рекомендации

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать метод фотохимической терапии с 0,1% гелем фотодитазина, комплексирован-ного с амфифильными полимерами, гнойных ран мягких тканей различного генеза (после вскрытия гнойных очагов, посттравматических, ожоговых).

1. Пациентам с гнойными, посттравматическими и ожоговыми ранами производится хирургическая обработка гнойного очага (удаляют фибри-нозно-гнойные наложения, раневой детрит. У больных с ожоговыми ранами — иссекается первичный коагуляционный струп и т.д.), а затем раневая поверхность промывается 3% раствором перекиси водорода и покрывается на сутки биологически активным раневым покрытием.

2. На следующие сутки выполнить перевязку, во время которой удалить фибринозно-гнойные наложения, детрит. При наличии участков влажных некрозов, фибрина на раневую поверхность нанести тонким слоем 0,1% гель фотодитазина, комплексированного с амфифильными полимерами. Рану укрыть стерильной полиэтиленовой пленкой и асептической повязкой на 40-50 минут.

3. После снятия повязки раневую поверхность равномерно засветить лазерным излучением с длиной волны 661 ±0,03 нм, плотностью мощности 1,0 Вт/см2, плотностью энергии 25-30 Дж/см2. Время воздействия будет зависеть от площади раневой поверхности.

4. Процедуру закончить наложением повязки с антисептиком (1% водным раствором йодопирона или др.)

5. При сохранении фибринозно-гнойных наложений, участков некрозов сеанс фотохимической терапии повторить через 1-2 дня.

6. После очищения раны от гнойно-некротических масс местное лечение проводить стандартным способом (наложение швов на рану, аутодермо-пластика или заживление ран вторичным натяжением).

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Толстых П.И., Атаев Э.А. Комплексное лечение огнестрельных ранений нижних конечностей, осложненных хирургических инфекций. - Актуальные вопросы хирургии (материалы областной научно-практической конференции) - Видное. -2010.-е. 27-31

2. Гейниц A.B., Толстых П.И., Шин Е.Ф., Ахмедов Б.А., Кулешов И.Ю., Плешков A.C., Морозова Т.В. Новый взгляд на некоторые аспекты патогенеза и методы лечения огнестрельных ран. - Лазерная медицина. - 12(4). -2008 - с. 40-46

3. Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Романова A.C., Сорокатый A.A., Ма-коев С.Н., Шин Е.Ф., Данилин В.Б. Способ профилактики развития вторичных некрозов и стимуляции репаративных процессов. - Инновационный университет практическому здравоохранению (сборник научных работ) - Мытищи: УПЦ «Талант» - 2008 - Том XIII - с. 52-55

4. Дербенев В.А., Набиев А.Ф., Стешин A.B., Кулешов И.Ю. Крайне высокочастотная и лазерная терапия в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей. - Лазерная медицина. - Лазерная медицина. - 14(3). - 2010. -с. 8-11

5. Дербенев В.А., Шин Ф.Е., Мамонтов П.Г., Соловьева А.Д., Кулешов И.Ю. Распределение фотосенсибилизаторов в тканях, формирующих ожоговую рану. - Российский биотерапевтический журнал. - Москва. - 2(8) 2009.

6. Монография: Длительно незаживающие раны и язвы (патогенез, клиника, лечение). П.И. Толстых, О.Б. Тамразова, Павленко В.В., Кулешов И.Ю., Толстых М.П. - М.: Дипак, 2009. - 168 с.

7. Монография: Теоретические и практические аспекты фотодинамической терапии ран различного генеза. Пролегомены. Азимшоев A.M., Аксенова H.A., Ашмаров В.В., Дербенев В.А., Карандашов В.И., Караханов Г.И., Кулешов И.Ю., Луцевич О.Э., Николаева Н.В., Молочков A.B., Соловьева

A.B., Сорокатый A.A., Спокойный A.JI., Тамразова О.Б., Толстых М.П., Шин Е.Ф. - М.: ООО «АЛЬТАИР», - 2012. - 247 с.

8. Морозова Т.В., Шин Ф.Е., Кулешов И.Ю., Ахмедов Б.А., Магомедов М.А. Лечение экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы А-токоферола и фотодинамичекой терапии. - Инновационный университет практическому здравоохранению (сборник научных работ) - Мытищи: УПЦ «Талант» - 2008. — Том XII.I — с. 111-117

9. Луцевич О.Э., Тамразова О.Б., Кулешов И.Ю., Сорокатый A.A., Ши-кунова А.Ю., Усмонов У.Д., Старичков И.Г. Воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции и О-терапии в комплексном лечении хронических и длительно незаживающих ран (язв) нижних конечностей. — Московский хирургический журнал. - Москва. - 2(18). - 2011. - с. 9-13.

10. О.Э. Луцевич, М.П. Толстых, Г.И. Караханов, Э.В. Луцевич, Соловьева А.Б., Кулешов И.Ю. Местная фотодинамическая терапия у больных с термическими ожогами кожи (Методические рекомендации). - МГМСУ, 2011.-15с.

11. Луцевич О.Э., Толстых М.П., Кулешов И.Ю., Медушева Е.О., Филатов В.Н., Плешков A.C., Богатырев Т.Я., Стешин A.B. Нанотехнологии в современных перевязочных материалах, используемых в гнойной хирургии. -Инновационный университет практическому здравоохранению (сборник научных работ) - Мытищи: УПЦ «Талант» - 2008. - Том XIII - с. 163-169

12. Луцевич О.Э., Толстых М.П., Тамразова О.Б., Соловьева А.Б., Кулешов И.Ю., Романова A.C., Шикунова А.Ю., Ширинский В.Г., Старичков И.Г. Комплексное лечение длительно незаживающих ран и трофических язв венозного генеза с использованием фотодинамической терапии и современных биологически активных раневых покрытий. - Московский хирургический журнал. - Москва. - 1(17). - 2011. - с. 13-18.

13. Романова A.C., Азимшоев A.M., Петушков В.В., Кулешов И.Ю. Комплексное лечение карбункулов кожи с использованием хирургических, физико-, фотохимических и биологических методов лечения. - Лазерная медицина - 15(2). - 2011. - с. 43

14. Странадко Е.Ф., Кулешов И.Ю., Караханов Г.И. Фотодинамическое воздействие на патогенные микроорганизмы (Современное состояние проблемы антимикробной фотодинамической терапии). — Лазерная медицина. -14(2).-2010.-с. 52-56

15. Соловьева А.Б., Толстых П.И., Иванов A.B., Глаголев H.H., Мелик-Нубаров Н.С., Жиентаев Т.М., Шин Ф.Е., Кулешов И.Ю. Полимеры в фотодинамической терапии: наноразмерные комплексы плюроников с фотодита-зином при лечении ожогов и гнойных ран. - Альманах клинической медицины - Том XVII часть 2. Москва. - 2008. - с. 362-365

16. Тамразова О.Б., Кулешов И.Ю., Сорокатый A.A., Хусаинов Т.И. Способ лечения длительно незаживающих и хронических ран после их обработки высокоэнергетическим ССЬ-лазером. — Лазерная медицина - 15(2). -2011.-с. 46

17. Толстых М.П., Кулешов И.Ю., Дербенев В.А., Гребенник С.Ф., Романова A.C., Сорокатый A.A., Макоев С.Н., Хасанов А.Ф. Местное лечение гнойных ран и ожогов. - Инновационный университет практическому здравоохранению (сборник научных работ) - Мытищи: УПЦ «Талант» - 2008 -Том XIII - с. 80-86

18. Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Соловьева А.Б., Шин Ф.Е., Плешков A.C., Морозова Т.В., Мелик-Нубаров Н.С., Стешин A.B. Фо-тодитазин, иммобилизованный на амфифильных полимерах, в лечении гнойных ран. — Российский биотерапевтический журнал. — Москва. - 1(7). - 2008. -С. 26

19. Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Азимшоев A.M., Ели-сеенко В.И., Соловьева А.Б., Иванов A.B., Мелик-Нубаров Н.С., Макоев С.Н.,

Шин Е.Ф. Теоретические и практические аспекты лазерной фотохимии для лечения гнойных ран. - Российский биотерапевтический журнал. - Москва. -4(7).-2008.-с. 21-24

20. Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Азимшоев A.M., Та-мразова О.Б., Романова A.C., Караханов Т.И., Соловьева A.B. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда. - Хирургия - 12. - 2010. - с. 17-22

21. Толстых П.И., Луцевич Э.В., Баум Р.Ф., Баум И.Ф., Кулешов И.Ю., Плешков A.C., Стешин A.B. Перспективные способы лазерной фотохимии на основе нанотехнологий для лечения некоторых онкологических и хирургических заболеваний. - Инновационный университет практическому здравоохранению (сборник научных работ) - Мытищи: УПЦ «Талант» - 2008 - Том XIII-с. 140-143

22. Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Тамразова О.Б., Ис-маилов Г.И., Картусова Л.И. Новое в лечении гнойных ран и язв различного генеза с использованием лазерного излучения и ФДТ. - Лазерная медицина -15(2).-2011.-с. 21-22

23. Толстых П.И., Луцевич О.Э., Кулешов И.Ю., Плешков A.C., Шари-фов А.Д., Гусейнов А.И., Шин Е.Ф., Стешин A.B., Якубов Э.Ш. Комплексное лечение гнойных ран с применением высокоэнергетического лазерного излучения в сочетании с новыми полиферментными покрытиями. - Инновационный университет практическому здравоохранению (сборник научных работ) -Мытищи: УПЦ «Талант» - 2008 - Том XIII - с. 170-173

24. Толстых П.И., Соловьева А.Б., Тамразова О.Б., Аксенова H.A., Кулешов И.Ю., Сорокатый A.A. Современные аспекты фотодинамической терапии гнойных и хронических ран фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами. Обзор литературы. - Московский хирургический журнал. - Москва. -3(19). - 2011. -с.69-72

25. Толстых П.И., Шин Ф.Е., Тамразова О.Б., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Соловьева А.Б., Васягин С.Н. Современные лазерные технологии и биологически активные раневые покрытия в лечении ран различного генеза. -Военно-медицинский журнал. - Том CCCXXXI, № 8. - 2010. - с.17

26. Толстых П.И., Соловьева А.Б., Тамразова О.Б., Сорокатый A.A., Исмаилов Г.И., Кулешов И.Ю., Аксенова H.A., Систер В.Г. Фотодинамическая терапия гнойных ран композициями фотодитазин-амфифильный полимер. - Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика (сборник научных трудов). - Санкт-Петербург-Москва-Краснодар - 2011. - с. 108-119

27. Шин Ф.Е., Кулешов И.Ю., Васягин C.B., Шин Е.Ф., Старичков И.Г., Тамразова О.Б. Лечение экспериментальных гнойных ран микроволокнистыми раневыми покрытиями на основе технологии электроформования волокнистых материалов. — Актуальные вопросы хирургии (материалы областной юбилейной научно-практической конференции) - Москва-Переделкино-Видное.-2011.-136-138

28. Шин Ф.Е., Толстых П.И., Странадко Е.Ф., Соловьева А.Б., Иванов A.B., Елисеенко В.И., Шин Е.,Ф., Кулешов И.Ю., Караханов Г.И. Фотодинамическая терапия экспериментальных ожоговых ран. — Лазерная медицина. — 13(3).-2009.-с. 55-60

29. Шин Ф.Е., Ширинский В.Г., Чмуневич A.A., Кулешов И.Ю. Новое в стимуляции заживления асептических послеоперационных ран и профилактике его нарушений. - Военно-медицинский журнал. - Том CCCXXVIII, № 12.-2007.-c.49

30. Solovieva A.B., Tolstih P.I., Melik-Nubarov N.S., Zhientaev T.M., Ku-leshov I.G., Aksenova N.A., Litmanovich E.A., Glagolev N.N., Timofeeva V.A. and Ivanov A. V. Development of Novel Formulations for Photodynamic Therapy on the Basis of Amphiphilic and Porphyrin Photosensitizers. Pluronic Influence on Photocatalytic Activity of Porphyrins. - Las.Phys., 2009, Vol.l 9, N4, p.1-8

31. Solovieva A.B., P.I. Tolstih, Melik-Nubarov N.S., Zhientaev T.M., Ku-leshov I.G., Glagolev N.N., Ivanov A.V., Karahanov G.I., Tolstih M.H., Timashev P.S. Combined laser and photodynamic treatment in extensive purulent wounds. -Las.Phys., 2010, N5, p.1068-1077

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент РФ № 2460555 от 30.03.2012 г. «Способ лечения ожоговых

ран».

2. Патент РФ № 2457873 от 30.03.2011г. «Способ лечения ишемических язв нижних конечностей».

3. Патент РФ № 2413550 от 04.08.2009г. «Способ лечения карбункулов кожи».

4. Патент РФ № 2407565 от 04.08.2009 г. «Способ лечения абсцедиру-ющего фурункула».

5. Патент РФ № 2396994 от 02.03.2009 г. «Способ лечения обширных гнойных ран мягких тканей».

Заказ № 136-Р/04/2014 Подписано в печать 28.04.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 2,6

000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-таИ: zakpark@cfr.ru