Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лазерная флюоресцентная диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На правах рукописи

Од

ЗАЙЦЕВА ГАЛИНА ЮРЬЕВНА 7 /; ^

Индекс УДК: 618.146-073.7 МКИ: А61В10\00

ЛАЗЕРНАЯ ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Специальность 14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Зуев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Давыдов

доктор медицинских наук Т.А. Федорова

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится 17 июня 2002 г. в 1400 часов на заседании диссертационного Совета (Д.280.040.03) в Московской медицинской академии им. _Ы_М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская д.2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (Зубовская пл., д.!)

Автореферат разослан " _2002г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, д.м.н., профессор A.M. Шулутко

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, частота возникновения злокачественных процессов при данной форме патологии не снижается (Краснопольский В.И. и др., 1997: Мерабишвили В.М. и др.. 1999: Прилепская В.Н., 1998). Предраковые заболевания составляют 15 - 18 % всех патологических процессов шейки матки. Рак шейки матки в структуре заболеваемости женского населения злокачественными опухолями продолжает занимать одно из первых мест. (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др.. 1997; Чнссов В.И. и др.. 1999: Прилепская В.Н.. 2000).

Хорошо известно, что предраковым процессам и раку предшествуют патологические изменения шейки матки воспалительного, дистрофического и пролиферативного характера (Хаит Б.М., 1991: Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др.. 1997). Так carcinoma in situ встречается у 8.5% пациенток с цервикалыюй эктопией, дисплазня II-III степени у 18% - 26% больных с лейкоплакией шейки матки (Зуев В.М, 1988; Хаит Б.М., 1991). Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия может достигать 30 % у больных с лейкоплакией и днсплазией шейки матки (Сметннк В.П.. Тумнлович Л.Г.. 1995: Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др.. 1997). В связи с этим вопрос о повышении качества диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки остается актуальным.

В настоящее время наиболее часто используемыми методами диагностики патологических процессов шейки матки являются расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзоцервнкса и нижней !\3 слизистой цервнкального канала, гистологическое исследование биоптатов шейки матки и соскоба эндоцервикса.

Наряду с их ценностью, эти методы имеют ряд недостатков. Так, цитологическое исследование позволяет оценить изменения, происходящие только в поверхностных слоях эпителия шейки матки (Прилепская В.Н. и др., 1992; Хмельницкий O.K.. 1994). Результаты расширенной кольпоскопии носят субъективный характер. Гистологическое исследование соскоба эндоцервикса и биоптатов шейки матки высоко информативно, но

также зависит от опыта эксперта, является ннвазивным методом, не используется для скришшговою обследоиапия. позволяет оценить патологический процесс в ограниченном числе участков шейки матки и не используется для оценки эффективности проведенного лечения (Василевская Л.Н. и др.. 1987).

В последние годы в литературе появились сообщения о применении лазерной флюоресценции (ЛФД) как оптической биопсии для диагностики различных патологических процессов, в основном онкологического характера (Лльмяшев и др.. 1999: Странадко и др.. 1999). Метод лазерной флюоресцентной диагностики основан на регистрации обратно отраженного зондирующего лазерного излучения и его вторичных лучевых факторов (флюоресценции, фосфоресценции) и на избирательном накоплении эндогенных и экзогенных порфиринов в патологически измененных клетках и тканях с последующей их флюоресценцией в диапазоне 600-800 им при облучении зондирующим излучением лазера с регистрацией сигналов эмиссии при помощи чувствительной аппаратуры (Александров М.Т. и др.. 1995: Петухов М.И.. 1997: Картусова Л.11. и др.. 1997: Рябов М.В.. Странадко Е.Ф.. 1999: Успенский Л.В.. Дадвапи С.Л н др.. 1999: Оои^ЬеЛу Т..).. 1981: Бшик Т.М. е! а!.. 1998). Селективное накопление и длительная задержка фотосенсибилизатора в патологически измененных клетках (Странадко Е.Ф.. 1997). его регистрация, морфологическая интерпретация обеспечивают возможность применения метода для дифференциальной диагностики.

Исследования в этой области отражают общие вопросы флюоресцентной диагностики в медицине и не затрагивают конкретных методических аспектов диагностики заболеваний шейки матки. В связи с этим разработка и внедрение в практику ЛФД патологических процессов шейки матки являются актуальными.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки на основе использования лазерной флюоресценции.

Задачи исследования.

1. Изучить оптические и флюоресцентные характеристики тканей шейки матки в норме.

2. Определить оптические и флюоресцентные показатели тканей шейки матки при патологических процессах - цервнкалыюй эктошш. лейкоплакии и днсплазин.

.V Обоснован. клиническую информативность лазерной

флюоресцентной диагностики на основании изучения флюоресценции эндо- и эмопорфнрннов тканей шейки матки при фоновых и предраковых заболеваниях. Разработать метод флюоресцентной диагностики патологических процессов шейки матки и оттенить ею эффективность

Маучимл ноппшл работы.

Впервые исследованы эндо- и экзофлкюресцентные характеристики эпителиальною покрова шейки матки в норме, при фоновых н предраковых заболеваниях, коюрые коррелирую! с морфологическими особенностями тканей.

Выявлены обьекшпные спект|)алы1ые чарак1еристнки индуцированной флюоресценции в красном и инфракрасном волновом диапазоне для дифференциальной диагностики патологических процессов шейки матки (цервнкальнпя эктопия, лейкоплакия и лисилазия).

1'азрабо1ан неинвазнвный. высокоэффективный клинический метод флюоресцентной диагностики фоновых и пред[)аковых заболеваний шейки матки, обеспечивающий качественную топическую, морфологическую оценку состояния тканей шейки матки в норме и при пакт»ии. позволяющий проводить динамический контроль за эффективностью проведенною лечения.

Практическая ценность работы.

1. Разработан клинический алгоритм флюоресцентной диагностики состояния нормальных и патологически измененных тканей шейки матки.

2. Определены обьективные флюоресцентные критерии тканей шейки матки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику состояния покровного эпителия при фоновых и предраковых заболеваниях.

3. Воспроизводимость метода и его высокая чувствительность, возможность документирования графических, количественных результатов и их анализа позволяют применять метод флюоресцентной диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в программах массовых профилактических осмотров.

4. Использование разработанной методики оптической биопсин тканей шейки матки ведет к сокращению сроков традиционной комплексной диагностики, позволяет дать ие только качественную, но и топическую характеристику

патологического процесса и осуществлять динамический контроль за эффективностью лечения.

Апробация материалов диссертации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на VII Европейском конгрессе "Гинекологическая эндоскопия". Швейцария (1998г.): на III Всероссийском симпозиуме "Фотодинамическая терапия", Москва (1999г.).

Апробация диссертации проведена 19 декабря 2001 года на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Структура н объём диссертации.

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включая 25 рисунков и 27 таблиц. Диссертация состоит из введения, четырех глав, посвяшенных обзору литературы, материалу и методам исследования, клинической характеристике больных, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 146 источников (J14 отечественных и 32 зарубежных авторов).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения, выносимые на зашнту.

1. На основании использования флюоресценции эндо- и экзопорфиринов разработан метод лазерной флюоресцентной диагностики состояний тканей шейки матки в норме и при фоновых и предраковых процессах.

2. Определены объективные критерии для дифференциальной диагностики покровных тканей при цервикальной эктопии, лейкоплакии и днсплазии шейки матки на основе использования индивидуальных особенностей флюоресценции тканей при этих формах патологии.

3. Метод лазерной флюоресцентной диагностики тканей шейки матки в норме, при фоновых и предраковых процессах является объективным способом для динамического наблюдения за эффективностью проведенного лечения.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Для осуществления поставленной цели исследования нами было проведено обследование 108 больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в

возрасте от 16 до 45 лет. Группа сравнения состояла из 20 женщин (средний возраст -23.2 1 1.19 года).

В зависимости от вида патологии, все больные основной группы были разделены на три подгруппы Первую подгруппу составили 34 женщины с эктопией цилиндрического эпителия, вторую - 31 больная с лейкоплакией и третью подгруппу - 43 пациентки с дисплазией шейки матки.

На каждую больную заполняли разработанную нами карту обследования и лечения, в которую вносили данные анамнеза, клинического обследования и результаты лечения.

Комплексное обследование включало обшеклинические методы, специальные гинекологические, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, метод иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР). УЗИ органов малого таза.

Дополнительные методы исследования включали: г динамическое кольпоскопическое исследование:

г цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки и нижней трети цервикального канала;

г прицельная биопсия шейки матки и диагностическое выскабливание эндоцервнкса с последующим гистологическим исследованием биоптатов;

г исследование тканей шейки матки методом лазерной флюоресцентной диагностики.

Диагностические и лечебные мероприятия проводили на базе клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Цитологическое и гистологическое исследования проводили в лаборатории патоморфологии ММА им. И.М Сеченова.

Экспериментальные и клинические исследования проводили на установке для флюоресцентной диагностики ЬЕ5А-6 (рис.1).

Лазерное излучение с длиной волны 633 им ог источника (Не-Ые лазер), пройдя через систему ввода излучения в световод, по волоконно-оптическому катетеру (ВОК) подводится к исследуемому объекту. Часть рассеянного назад лазерного света и флюоресценция, индуцированная лазерным излучением, принимается регистрирующей частью ВОК и подается на диспергирующий блок, состоящий из системы оптических фильтров и полихроматора. Регистрируемое излучение преобразуется в электрический сигнал, который оцифровывается, поступает в компьютер и при помощи специального

программного продукта обрабатывается и отображается на мониторе в виде спектра (рис. 2), или записывается в файл.

Рис.1 Блок- схема экспериментальной установки ЬЕБА-б

Рис. 2. Спектр флюоресценции, нормированный на зондирующий сигнал.

Первый пик (Б|) соответствует отраженному сигналу иа длине волны возбуждения флюоресценции; (82) - второй пик отражает амплитудно-спектральные характеристики собственно флюоресценции.

Во избежание ошибок измерений, обусловленных дополнительными источниками света, исследования проводили в затемненном помещении. Перед каждым измерением калибровали установку, измеряя базовую линию и спектр отраженного сигнала от эталона, в качестве которого использовали образец из фторопласта с нулевым содержанием фотосенса. Измерение и регистрацию сигналов проводили на длине волны зондирования 1с,ц. Показатели эталона - калибратора (Б| и во всех измерениях были постоянными. Продолжительность исследования в одной точке не превышала 5 сек, что

ч

соответствует показаниям флюоресцентного сигнала без изменения его интенсивности. Максимальная мощность зондирующего излучения на торце световода составляла 20 мВт.

Лазерную флюоресцентную диагностику у всех пациенток проводили на 7 - 12. день менструального цикла. Все женщины были предупреждены о необходимости соблюдения светового режима. Флюоресцентную спектроскопию проводили у всех пациенток стандартно в 36 точках шейки матки. Дополнительно, в основной группе, осуществляли измерения в патологических участках шейки матки, выявленных при кольпоскопии.

Показатели флюоресценции оценивали после нормировки системы по эталонным образцам по коэффициентам К и N. где К есть отношение интегральной интенсивности флюоресценции к интегральной интенсивности зондирующего излучения (К= Бг/ 5)).

Плошадь - плошадь под кривой зондирующего излучения замеряли в пределах длины волны 630-637 нм. Б; - площадь под кривой сигнала флюоресценции в пределах 637-900 нм.

N - отношение показателей К исследуемого участка слизистой шейки матки к показателям К интактной области. В начале исследовали интактные области шейки матки. В отдельных случаях коэффициент N определяли по нормировке на участки интактной кожи (верхняя 1\3 внутренней поверхности бедра).

Такой методический подход позволил сравнивать результаты как качественно, так и количественно и обеспечивать их воспроизводимость.

На начальном этапе изучали аутофлюоресцеицию кожи, интактных и патологически измененных тканей шейки матки (цервикальная эктопия, лейкоплакия и днсплазия). Далее исследовали индуцированную флюоресценцию кожи, тканей шейки матки в норме и при патологии. Для усиления слабых сигналов аутофлюоресценции использовали фотосенсибилнзатор "Фотосенс", который вводили внутривенно из рассчета 0.15 мг на 1 кг веса пациентки. Флюоресцентную спектроскопию проводили стандартно через 72 часа после введения фотосенснбилизатора. Для оценки эффективности лечения, характера восстановления эпителия после лазерной хирургической коррекции шейки матки и с целью определения скорости выведения }ютосенсибилизатора из организма у пациенток обеих групп проводили исследование флюоресценции кожных покровов и интактной слизистой шейки матки через 72 часа и терез 2. 6 и 8 недель после внутривенного введения Фотосенса.

Полученные спектры обрабатывали и рассчитывали ошибки измерений.

Всего обработано и проанализировано около 6200 спектрофлюорограмм. Из них при обследовании пациенток из группы контроля - 990: с цервикальной эктопией - 169.". с лейкоплакией шейки матки - 1672. с дисплазией шейки матки - 1845.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартной программы '^апвКса 5" на персональном компьютере РС\АТ с вычислением критериев Стьюдента. "Хи-квадрата" и коэффициента корреляции. Достоверности различий определяли для уровней значимости 0.05; 0.01; 0.001(10). Полученные рез\льтаты представлены в виде рисунков и таблиц.

Результаты исследования н их обсуждение.

При клинической оценке больных выявили воспалительные и инфекционные заболевания периода детства и полового созревания у 83.3% пациенток основной группы (в группе сравнения 60%). хронический тонзиллит был в анамнезе \ 42 (39%) больных основной группы и у 1 пациентки группы сравнения (5%). Как известно, перенесенные в пубертатном возрасте инфекционные заболевания могут способствовать возникновению нейроэндокринных нарушений.

При анализе менструальной функции выявлено, что только в основной группе отмечено позднее становление менструальной функции (16-18 лет) у 9 (8.3%) женщин и изменение характера менструального цикла после стрессовых ситуаций у 21 (19.4%) больной. Изучение репродуктивной функции показало, что у 83.3% обследованных пациенток в основной группе имелись указания на наличие беременности, у 16.7% заболевания шейки матки возникли при отсутствии беременности в анамнезе. В группе сравнения беременности были у 70% женшнн. К факторам риска развития фоновых и предраковых, заболеваний шейки матки следует отнести аборты, которые имели место у 36,1 % женщин основной группы (в группе сравнения - у 20%).

Подробному анализу были подвергнуты перенесенные в прошлом гинекологические заболевания, относящиеся к факторам, влняюшнм на морфофункционалыюе состояние шейки матки, а также на различные звенья репродуктивной системы женщины. Среди гинекологических заболеваний у 58 больных основной группы (64.8%) в прошлом были воспалительные процессы, из которых наиболее часто встречался сальпннгоофорит (у 19 - 17.6%). кольпит различной этиологии (у 43 - 39.8%), эндометрит (8 - 7.4%). В группе сравнения гинекологические заболевания в анамнезе были у 8 пациенток (40%). сальпннгоофорит у 2, кольпит у 6. Дисфункция

яичников в анамнезе выявлена у 16 (14.8%) пациенток основной группы и у 2 женщин в группе сравнения. Среди других гинекологических заболеваний выявлены: в основной группе миома матки у 3. полип цервикального канала у 1 и СПКЯ у 4 больных. В основной группе указания на ранее перенесенные заболевания шейки матки были у 3 пациенток (иервикальная эктопия у 2 и лейкоплакия у 1). В группе сравнения данных о патологических процессах шейки матки в анамнезе не было.

Таким образом, у каждой второй пациентки основной группы в анамнезе были воспалительные заболевания женских половых органов.

Длительность заболевания (с момента выявления патологического процесса шейки матки) у большинства пациенток (80.6%) основной группы была от 1 до 3 лет. По поводу заболеваний шейки матки консервативное лечение (без эффекта) в прошлом было проведено у 3 больных основной группы (2.8%).

Анализ жалоб больных показал, что доброкачественные заболевания шейки матки протекают практически бессимптомно. 87% больных основной группы жалоб не предъявляли. Жалобы на выделения патологического характера из половых путей были у 9 пациенток (8.3 %) основной группы и у 4 пациенток группы сравнения (20%). Также в основной группе 2 (1.9 %) больные предъявляли жалобы на первичное бесплодие и 3 (2.8 %) - на нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи.

У всех пациенток осуществляли обзорную и расширенную кольпоскопию. Эктопия цилиндрического эпителия выявлена у 36 больных (33.3%). при этом у 24 она сочеталась с зоной трансформации. Лейкоплакия обнаружена у 35 женщин (32.4%). в том числе у 8 в сочетании с зоной трансформации и у 2 - с атипическими сосудами. Пунктация диагностирована у 11 женщин (10.2%). из них в сочетании с зоной трансформации у 3. Мозаика - у 21 больной (19,5%). в сочетании с немыми йод-негативными участками у 1. с атипическими сосудами у 3.

При цитологическом исследовании у больных с цервикальной эктопией обнаружили промежуточные и парабазальные клетки многослойного плоского эпителия, клетки железистого эпителия, а также единичные, отдельно расположенные ядра, эритроциты и лейкоциты.

При цитологическом исследовании лейкоплакии в мазках выявили большое количество безъядерных клеток плоского эпителия, отдельно лежащих и в виде скоплений чешуек. У 2 больных в мазках определяли пролиферируюшие клетки базалыюго и парабазального слоев плоского эпителия, в отдельных клетках наблюдались

явления дискариоза. У 1 пациентки, наряду с пролиферируюшимн клетками батального и парабазального слоев и клетками цилиндрического эпителия, обнаружено большое количество метаплазнрованных клеток, во многих клетках определялся дискарноз.

У 4 больных из группы с кольпоскопической картиной пунктации и \ 3 с колыюскопической картиной мозаики выявлены клетки поверхностного и промежуточного слоев с признаками ороговения, без атипип и клеточных элементов нижних слоев. У остальных пацненток этих групп в мазках определялись пролифернрующие клетки базального и парабазального слоев с признаками днскариоза различной степени выраженности, митозы, в том числе и патологические.

У пациенток с атипическими сосудами, немой иод-негативной зоной и у пациешок группы сравнения патологии в мазках при цитологическом исследовании не выявлено.

Данные гистологического исследования представлены в таблице 1.

I аблниа № I.

Данные гистологического исследования у больных основной группы.

Результаты исследования n %

Цервикальная эктопия 34 31.5

Лейкоплакия 31 28.7 i

CIN 1 10 9.2

CIN 11 21 19.5 !

CIN III 12 1 1.1

При анализе данных гистологического исследования у 2 больных с кольпоскопическим диагнозом эктопии цилиндрического эпителия (подтвержденным так же цитологически) обнаружено CIN II. Лейкоплакия была диагностирована у 31 женщины (28.7%). У 5 больных с кольпоскопическим диагнозом лейкоплакия (при цитологическом исследовании элементы атипни выявлены у 3) констатировано: CIN 1 (3 пациентки) и CIN И (2 пациентки). Также следует отметить, что у 1 больной с колыюскопической картиной пунктации цитологически и гистологически установлена лейкоплакия.

Анализ гистологического исследования показал также наличие цервикальнон интраэпнтелнальной неоплазии у 36 пацненток со следующими кольпоскопнческими признаками:

- прн пунктации - у 10 женщин (цитологически атипия выявлена у 7):

- при мозаике - у 21 женщины (цитологически атипия выявлена у 19);

р

- при немой йод-негативной зоне - у I (цнтограмма соответствовала норме): при атипических сосудах - у 4 (питограмма соответствовала норме).

В результате проведенных диагностических мероприятий выявлено совпадение шпологческого диагноза с гистологическим в 88% случаев.

Всем пациенткам двух групп произвели исследование тканей шейки матки методом лазерной флюоресцентной диагностики.

После калибровки установки и с учетом всех медико-технических особенностей метода приступали к изучению аутофлюоресценции кожи, интактных и патологически измененных тканей шейки матки. На рисунке 3 показаны спектры аутофлюоресиеншш кожи, тканей шейки матки в норме и при патологии (цервикальная эктопия, лейкоплакия и дисплазня). Изучаемые спектры флюоресценции имеют сходную форму, характеризуются выраженным максимумом в области 671 нм. Выявлен ряд обшнх закономерностей: показатели интенсивности флюоресценции в максимуме для различных видов тканей у всех обследованных женщин не превышают по амплитуде интенсивностей зондирующего сигнала: амплитуда аутофлюоресценции кожи на 38 %- 92 % выше, чем соответствующие параметры для интактной слизистой шейки матки как в основной группе, так и в группе сравнения. В основной группе амплитуда флюоресценции патологически измененных участков шейки матки выше (рис. 3). чем соответствующие показатели интактной слизистой шейки матки (для цервикальной эктопии на 35% - 97%. для лейкоплакии на 3% - 12%. для дисплазни на 21% - 98%). Однако параметры спектральных характеристик аутофлюоресценции (мощность, амплитуда, длина волны, соответствующая пику мощности флюоресценции) интактной кожи, слизистой шейки матки в норме, при цервикальной эктопии, лейкоплакии и дисплазии статистически не различимы, что не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики указанных состояний.

На основании анализа полученных результатов также установлено, что интегральные показатели аутофлюоресценции нормальной и патологически измененной слизистой шейки матки не являются статистически достоверными (р > 0,05) и не могут быть использованы для диагностики.

Следующий этап исследования заключался в изучении наведенной флюоресценции гканей в норме и при патологии после введения Фотосенса. Спектры, полученные при обследовании больных основной группы после введения фотосенсибилизатора, представлены на рисунке 4. Установлено, что все спектры флюоресценции исследуемых

и

тканей имеют сходную форму. Показано. чн> все ткани. после введения фотосенсибилизатора, обладают достаточно сильной флюоресценцией с ликом в области 675 нм. совпадающим с максимумом флюоресценции Фотосеиса. и монотонным затуханием в ближайшем инфракрасном диапазоне.

Выявлено, что все исследуемые ткани, в условиях проведенной работы, различаются по интенсивности (амплитуде) в максимуме флюоресценции, и • эти показатели у пациенток обеих групп после введения фотосенснбилнзатора всегда выше интенсивности (амплитуды) зондирующего излучения Следует обратить внимание на закономерность, что значения в максимуме флюоресценции (амплитуда) для шпактных слизистых у пациенток двух групп больше в 3 - 6 раз (р ' 0.05). чем аналогичные показатели для ингактной кожи (рис. 4). При исслеловашш аутофлюоресцениии значения данных показателей были выше для кожи.

Полученные из спектрограмм данные (рис. -1) свидетельствуют, что показатели интенсивности флюоресценции (амплитуда) в максимуме для патологически измененных участков шейки матки выше (цервикальная эктопия в 6 - 11 раз: лейкоплакия в 6 - 9 раз: днсплазия в 7 - 14 раз), чем соответствующие показатели для кожи. Интенсивность индуцированной флюоресценции (амплитуда) участков шейки матки с эктопией цилиндрического эпителия в 2 - 3 раза, с лейкоплакией в I - 3 раза, с дисплазией в 2 - 5 раз больше, чем аналог ичные показатели для интактных слизистых шейки матки.

Данные по коэффициенту К = S:\Si представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица № 2

Параметры спектров индуцированной флюоресценции кожи, интактных и патологически измененных тканей шейки матки у пациенток основной группы

Параметры 11 К ¿•СТ Р1 Р:

Кожа 108 10.63 0.36 <0.05

Мнтактная слизистая шейки матки 108 37.65 1.41 < 0.05 | !

Цервикальная эктопия 34 55.50 1.25 < 0.05 | < 0.05

Лейкоплакия шейки матки 31 30.86 0.44 < 0.05 | < 0.05

Дисплазия шейки матки 43 82.69 1.29 < 0.05 '| < 0.05

Р1 - достоверность нормированных показателей по отношению к интактноп коже

р. - достоверность нормированных показателей по отношенню к интактной слизистой шенк-и матки

Табг.»нз № л.

Параметры спектров индуцированной флюоресценции кожи и интактных тканей шейки матки у пациенток группы сравнения.

! Параметры п К Р> Р:

¡Кожа 20 10.51 0.4 1 < 0.05

Шнтактиая слизистая шейкн матки 20 38.01 1.21 < 0.05 |

Р1 - достоверность нормированных показателей по отношению к ннтаетнон коже

р.- - достоверность нормированных показателен по отношению к интактной слизистой шенкм матки

Таким образом, в отличие от аутофлюоресценцнн. исследуемые интегральные

показатели индуцированной флюоресценции (коэффициент (С) при цервикальнон

эктопии, лейкоплакии и дисплазни шейки матки достоверно отличаются как от пнтактной

кожи, так и от интактной слизистой шейки матки. Показано, что во всех случаях после

введения Фогосенса флюоресценция интактных и патологически измененных участков

шейки ма1ки значительно возрастает по сравнению с флюоресценцией кожи (рис. 5. 6).

Полученные различия для цервикальной эктопии, лейкоплакии и дисплазни

статистически достоверны и могут быть использованы для дифференциальной

диагностики.

Эти данные подтверждаются при оценке полученных результатов по нормированному коэффициенту !М| (нормировка на интактную кожу) у пациенток основной группы и группы сравнения (табл. 4. 5).

Таблица № 4.

Значение нормированного показателя индуцированной флюоресценции Ы| для кожи, нормальных и патологически измененных тканей шейкн матки у больных

основной группы (нормировка на интактную кожу).

Параметры п N1, ±а р| Р:

Кожа 108 1 0.2 <0.05

Интактная слизистая шейки матки 108 3.52 0.25 <0.05

Цервикалькая эктопия 34 5.24 .0.3 <0.05 <0.05

Лейкоплакия шейки матки 31 2.95 0.16 <0.05 < 0.05

Дисплазия шейки матки 43 7,74 0.45 <0.05 < 0.05

31 - достоверность нормированных показателен по отношению к ннтактной коже.

>: - достоверность нормированных показателей по отношению к интактной слизистой шейки матки

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

|,отн.ед

*>1

Лисила М1Я

цсрннкэльпая кт о пи я

лсНкоилакня Ьпакщзя с:н!3!1с1ая

600 650 700 750 800

Длина волны (нм)

Рис. 3. Нормированные спектры аутофтооресценции кожи, интактных

и патологически измененных тканей шейки матки (основная группа).

Длина волны (нм)

Рис. 4. Нормированные спектры индуцированной флюоресценции кожи, интактных и патологически измененнных тканей шейки матки (основная группа).

Таблица № 5.

Значение нормированного показателя индуцированной флюоресценции N1 для кожи и ннтактной слизистой шейки матки у пациенток группы сравнения (нормировка на

интактную кожу).

Параметры п М, ±а Р| Р:

Кожа 20 1 0,1 <0.05

Интактиая слизистая шейки матки 20 3.36 0.26 <0,05

Р1 - достоверность нормированных показателей по отношению к ннтактной коже.

р_. - достоверность нормированных показателен по отношению к ннтактной слизистом шейки маткн

При оценке значения интегрального показателя Ы, для патологически измененных тканей шейки маткн у больных основной группы были получены статистически достоверные различия для цервикальной эктопни. лейкоплакии и дисплазии.

Кроме вышеуказанного, после введения фотосенсибилизатора, для проведения сравнительной оценки определяли нормированный показатель N1 (нормировка на интактную слизистую шейки матки). Полученные данные по двум группам пациенток представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица № 6.

Значение нормированного показателя индуцированной флюоресценции К; для кожи, интактных и патологически измененных тканей шейки матки у больных основной группы (нормировка на интактную слизистую шейки матки).

Параметры п Ы2 ±ст Р| Р2

Кожа 108 0.29 0.02 <0,05

Интактная слизистая шейки маткн 108 1 0.01 <0.05

Цервикальная эктопия 34 1,46 0,09 <0,05 <0,05

Лейкоплакия шейкн матки 31 0.82 0,04 <0,05 <0,05

Днсплазия шейки матки 43 2.21 0,13 <0,05 <0,05

Рг - достоверность нормированных показателей по отношению к ннтактной коже

рг - достоверность нормированных показателен по отношению к ннтактной слизистой шейки маткн.

I. отн. ед

100

20

'-

X

до ФС

□ Кожа

□ Цервикальная эктопия

□ Дисллаэия шейки матки

после ФС

□ Интактная слизистая шейки матки

□ Лейкоплакия шейки матки

Рис. 5. Значения показателя флюоресценции К для кожи, интактных и патологически измененных тканей шейки матки с рассчитанным среднеквадратическим отклонением (основная группа).

1, отн. ед.

45

40

3530 25 20 ■ 15 10-5

0

до ФС

□ Кожа

после ФС □Интактная слизистая шейки матки

40

О

Рис. 6. Значения показателя флюоресценции К для кожи и интактных тканей шейки матки с рассчитанным среднеквадратическим отклонением (группа сравнения).

Таблица № 7.

Значение нормированного показателя индуцированной флюоресценции Ы- для кожи и интактных тканей шейки матки у пациенток группы сравнения (нормировка на интактную слизистую шейки матки).

Параметры п n2 ±ст pi Р2

Кожа 20 0.27 0.02 <0.05

Интактная слизистая шейки матки 20 1 0,02 <0,05

pi - достоверность нормированных показателей по отношению к ннтактной коже.

Р! - достоверность нормированных показателей по отношению к ннтактной слизистой шейки матки.

Анализируя полученные данные (для интегрального показателя N2) у больных основной группы при исследовании патологии тканей шейки матки были выявлены статистически достоверные различия для таких ее заболевании как цервикальная эктопия, лейкоплакия и дисплазия.

В результате проведенных диагностических мероприятий выявлено совпадение данных исследования тканей шейки матки методом ЛФД с данными гистологического исследования в 95.4% случаев.

После получения результатов комплексного обследования всем больным основной группы по показаниям проведена терапия сопутствующей гинекологической патологии (противовоспалительная терапия, коррекция гормонального фона и др.) и лазерохнрургнческое лечение. 102 больным (34 с цервнкальной эктопией, 31 с лейкоплакией. 10 с CIN 1, 21 с CIN II и 6 с CIN III) произведена лазеровапоризация патологических участков шейки матки при помощи COj - лазера. 6 больным с резко выраженной днсплазией произведена лазерная эксцизия шейки матки при помощи Nd. -YAG лазера. Послеоперационный периоду всех пациенток протекал без осложнений.

Таким образом, данные исследования показали, что в отличии от показателей аутофлюоресиенции, показатели индуцированной флюоресценции для эктопии, лейкоплакии и дисплазии шейки матки информативны и их можно использовать в целях дифференциальной диагностики.

При диагностической дозе Фотосенса 0,15 мг на кг веса пациентки была отмечена единичная (0.9%) отсроченная (через 1 год) локальная реакция в виде гиперемии и отека в месте внутривенного введения фотосенсибилизатора. Следует отметить, что у данной пациентки в анамнезе отмечена поливалентная аллергия.

В таблице 8 приведены значения изменения интегральных

коэффициентов флюоресценции К (коэффициент К = S:\Si) кожи. К интактной слизистой и К патологически измененных участков шейки матки для основной группы в указанном временном интервале.

Таблица № 8.

Изменение показателей флюоресценции К кожи, К интактной слизистой и К патологически измененных участков шейки матки в процессе реабилитации пациенток основной группы.

Параметры До ФС Через 72 ч после ФС Через 8 нед. после ФС

К ± К ± К ±

Кожа 4.98 0.15 10.63 0.36 5.08 0.14

Интактная слизистая шейки матки 3.92 0.21 37.65 1.41 3.72 0.18

Цервикальная эктопия 5.78 0.25 55.5 1,25 3,81 0.15

Лейкоплакия шейки матки 5,38 0.20 30.86 0.44 3.7 0.17

Дисплазия шейки матки 4.34 0.22 82.69 1.29 3.76 0.11

Анализируя полученные данные, было выявлено, что через 8 недель после введения Фотосенса во всех случаях у больных с патологическими процессами шейки матки (цервикальная эктопия, лейкоплакия и днсплазия) после проведенного лечения интегральные показатели флюоресценции экзоцервнкса соответствуют шгтактной слизистой шейки матки.

На рисунке 7 представлена динамика изменения коэффициентов флюоресценции К кожи и К интактной слизистой шейки матки в процессе выведения фотосенсибилизатора из организма. При этом, коэффициенты флюоресценции К кожи и К интактной слизистой шейки матки, определенные через 72 часа после введения Фотосенса, были приняты за 1. Временной интервал исследований составил 2-4 недели. Таким образом, через 8 недель с момента внутривенного введения Фотосенса показатели флюоресценции кожи и слизистой шейки матки не отличаются от показателей интактных тканей до введения фотосенсибилизатора.

В заключении можно сказать, что разработанный метод ЛФД на основе регистрации ауто- и индуцированной флюоресценции наиболее эффективен для

1. отн. ед..

1,2

1 -0,8 0,6 ■ 0,4

0.2

Основная группа.

ъ

0;

без ФС через 72 часа через2 недели через 6 недель через 8 недель □ Кожа □ Интактная слизистая шейки матки

I. спи. ед..

Группа сравнения.

1,2 1

о.в 0,6 0,4

Б

Вез ФС через 72 часа через 2 недели через 6 недель через 8 недель □ Кожа □Интактная слизистая шейки матки

Рис. 7. Динамика изменения показателей флюоресценции К кожи и К интактвой слизистой шейки матки в процессе выведения фотосенсибилизатора из организма. • За единицу приняты максимальные показатели флюоресценции кожи и интактной слизистой шейки матки, зарегистрированные через 72 часа после введения Фотосенса.

дифференциальной диагностики и оценки состояния тканей шейки магки в норме и при патологии (цервнкальная эктопия, лейкоплакия и днсплазия). При анализе полученных результатов в сравнительном аспекте установлено, что ннтактная слизистая шейки матки по отношению к ннтактной коже характеризуется низкой аутофлюоресценцией и существенно более высокой наведенной. Патологический процесс шейки матки следует идентифицировать в том случае, если показатели её наведенной флюоресценции (амплитуда) более чем в 6 раз выше интактной кожи и в 1.5 - 2 раза выше интактной слизистой. При исследовании флюоресценции патологически измененных участков шейки матки установлено, что наведенная флюоресценция по интегральным показателям (N2) при дисплазии и цервикалыюй эктопии достоверно выше наведенной флюоресценции интактной слизистой шейки матки на 46 - 121 %. а для очагов лейкоплакии они достоверно ниже на 17-18% флюоресценции ннтактной слизистой.

Выводы.

1. Разработанный метод оптической биопсии тканей шейки матки с использованием лазерного компьютеризированного волоконно - оптического комплекса для флюоресцентной диагностики и экспресс оценки состояния тканей шейки матки в норме и при патологии (цервнкальная эктопия, лейкоплакия и дисплазня) является высокоинформативным.

2. Показатели индуцированной флюоресценции эпителиального покрова шейки матки в норме, при фоновых и предраковых заболеваниях (цервнкальная эктопия, лейкоплакия, дисплазия) адекватно коррелируют с морфологическими особенностями тканей шейки матки при этих заболеваниях (95.4%).

3. Индуцированная флюоресценция цервикалыюй эктопии по интегральным показателям (Ы |) достоверно выше наведенной флюоресценции интактной кожи в 5.24 ± 0.3 раз. лейкоплакии в 2,95 ±0.16 раз и дисплазии в 7,74 ± 0,45 раз (р < 0.05), что позволяет проводить дифференциальную диагностику указанных патологических процессов шейки матки.

4. Индуцированная флюоресценция эпителия шейки матки у больных с иервикальной эктопией по интегральным показателям (Ы 2) достоверно выше наведенной флюоресценции интактных покровов шейки матки в 1,46 ± 0.09 раз. у больных с дисплазией. - в 2,21 ± 0,13 раз, а индуцированная флюоресценция очагов лейкоплакии достоверно ниже на 17 -18 % флюоресценции ннтактной слизистой шейки матки (по

интегральным показателям) (р < 0.05).

5. Объективность метода. возможность документирования графических и количественных результатов и их хранение, позволяют применять метод лазерной флюоресцентной диагностики заболеваний шейки матки для оценки эффективности лечения и реабилитации.

Практические рекомендации.

1. Для выявления группы риска среди больных с предраковыми заболеваниями шейки матки и определения показаний для проведения лазерной флюоресцентной диагностики с применением фотосенснбилизатора необходимо использовать показатели интенсивности аутофлюоресценции в максимуме (амплитуду) исследуемых тканей шейки матки.

2. Показатели интенсивности индуцированной флюоресценции в максимуме (амплитуду) следует использовать для отличия нормы от патологии при исследовании покровных тканей шейки матки. Патологическим следует считать эпителий шейки матки, если показатели его наведенной флюоресценции более чем в 6 раз выше интактной кожи и превышают по амплитуде показатели для интактной слизистой шейки матки.

3. Для проведения дифференциальной диагностики патологии шейки матки методом лазерной флюоресцентной диагностики необходимо применять интегральные показатели интенсивности индуцированной флюоресценции (N1,

4. Для проведения лазерной флюоресцентной диагностики интактных и патологически измененных тканей шейки матки доза Фотосенса 0.15 мг на кг веса пациентки является достаточной.

5. У больных с дисплазней шейки матки после хирургического лечения необходимо осуществлять контроль эффективности лечения методом лазерной флюоресцентной диагностики через 1 месяц после операции. При получении интегральных показателей флюоресценции тканей шейки матки отличных от показателен интактной слизистой необходимо повторно провести спектральный анализ тканей шейки матки с использованием Фотосенса через 6 месяцев.

6. Контроль за выведением Фотосенса из организма целесообразно осуществлять по истечению двух месяцев, гак как в эти сроки показатели индуцированной флюоресценции тканей возвращаются к исходным показателям аутофлюоресценции.

Список мечпгны* рабог:

1. A.M. Ишенко. U.M. Победннскнй. Ü.M. Зуев, Т.А. Джнбладзе. II II. Бабурина. Л.II Джавахня. Г.Ю. Зайцева. Использование Ho-YАО-лазерного излучения при лечешп трубного и периюнеального бесплодия. //Материалы Международной конферешпн "Новые направления лазерной медицины" - Москва. 1996г.. с. 53-54.

2. В.М. Зуев. А.И. Пшенко. Т.А. Джнбладзе. Г.Ю. Зайцева. Лазерное лечение лисплаэш шейки матки. //Материалы Международного семинара "Новые представления oi инфекциях в акушерстве и гинекологии" - Москва. 1997 г.. с. 38-39.

3. V.M. Zuev. М.Т. Alexandrov. G.Y Zaytseva. A.I. ischenko. A.P. kirjusbenko\. Т А Djibladze. Laser Fluorescential diagnostics and pliotodinainic therapy of premalignan changes and early cancer of the uterine cervix. //7'h Congress of the Ешореаи Society fo Gynaecological endoscopy, Switzeriand. 1998, p. 34.

4. В.М. Зуев. Т.А. Джнбладзе, А.И Пшенко. Г.Ю. Зайцева. Т.П. Гоюберндзе Профилактика и лечение кровотечений после лазеровапорнзацнн при фоновы: заболеваниях шейки матки. //Материалы научно-практической конферешпн "Клинический опыт и проблемы коллатюиластики". Москва. 1999. с. 120.

5. Г.Ю. Зайцева. В.М. Зуев, М.Т. Александров. Т.А. Джнбладзе. Т.П. Гогоберндзе Возможности лазерной флюоресцентной диагностики для оценки состояния шейк! матки, (статья) //В кн. "Современные инвазпвные и иеннвазивные методь диагностики", Москва, 2000. с. 248-251.

6. Г.Ю. Зайцева, В.М. Зуев. Т.А. Джнбладзе. М.Т. Александров. Лазерна! флюоресцентная диагностика некоторых патологических процессов шейки матки. //Ж "Лазерная медицина". 2000. Т. 4. с.63-64.

7. Г.Ю. Зайцева, В.М. Зуев, М.Т. Александров. Лазерная флюоресцентная диагностика некоторых патологических процессов шейки маткн.//Материалы III Всеросийского симпозиума "Фотодннамическая терапия". Москва. 1999, с.51-52.

Актуальность проблемы.

Несмотря на существенные успехи в диагностике н лечения фоновых н предраковых заболеваний neiiH мили, все еще пе удалось достичь заметного позитивного сдвига в снижении частоты злокачественных процессов шейки матки (46, 55, 66, 106). Предраковые заболевании составляют 15-18% всех патологических процессов шейки матки (19, 96, 102). Рак шейки матки в структуре заболеваемости женского населении злокачественными опухолями продолжает занимать одяо из первых мест (14, 24, 27, 43, 60, 73). В последнее время отмечается увеличение частоты случаев рака шейки матки у женщин детородного возраста (20-25 лет) (46, 66, 81, 108).

Актуальность проблемы одновременно обусловлена н тем, что наблюдается значительный рост числа факторов, способствующих возникновению онкологических процессов вообще и шейки матки в частности: раннее начало половой жизни, либерализация сексуальных отношений, рост частоты инфекций, передающихся половым путем, ухудшение экологической ситуации н отрицательное влияние вредных факторов на здоровье населения, углубление хронического стресса, нерациональное питание и др. (25, 30, 38, М)

Профилактика рака шейки матки основывается на раннем выявлении и адекватном лечении фоновых заболеваний. Хорошо известно, что предраковым процессам и раку, как правило, предшествуют патологические изменения шейки матки воспалительного, дистрофического и пролиферативного характера (16, 24, 41, 46, 102) Так многие исследователи свидетельствуют о том, что carcinoma in situ встречается у 8,5% пациенток с приобретенной цервикальной эктопией (38), лисплазия II-III степени у 18% - 26% больных с лейкоплакией шейки матки (102), злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия у 31,6 % больных с лейкоплакией шейки матки (46, 82). В связи с этап мпрос сдеекремеяной диагностики фоновых в предраковых заболевай в й шейка матка остается актуальным а сегодня.

До недавнего временя основвымн методамя диагностики патологических процессов шейки матки были расширенная кольпоскоиия, цитологическое нсследованве мазков-отпечатков с экзоцерв икса я нижней 1\3 слизистой цервнкального канала, гистологическое исследование биоптатов шейки матки н соскоба эндоцериикса.

Однако эти методы, наряду с их ценностью, имеют ряд недостатков. Так цитологическое исследование позволяет оценить изменения, происходящие только в поверхностных слоях эпителия шейки матки. В случае если опухолевые клетки ялн ям подобные располагаются в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия, то даже при инваэивяом опухолевом росте он4 могут остаться незамеченными (68, 103)

Результаты расширенной кольпоскопни зачастую носят субъективный характер, г к зависят от опыта врача н от локализация патологических изменений в поверхностных слоях МПЭ, что нередко ведет к ошибкам в оценке патологического процесса шейки матки. Это является одной нз возможных причин неадекватного лечения и способствует возникновению рецидивов, которые, по данным некоторых авторов, достигают 40 % (46, 68).

Гистологическое исследование соскоба эндоцервнкса и биоптатов шейки матки высоко информативно, но не является методом экспресс - диагностики, не может носить скрининговый характер, позволяет провести диагностику в ограниченном числе участков шейки матки и не может быть использовано для оценки эффективности проведенной терапии (18).

В последние годы в литературе появились сообщения о применении лазерной флюоресценции как оптической биопсии для диагностики различных патологических процессов, в основном онкологического характера (3, 91). Метод лазер« )й флюоресцентной диагностики основан на регистрации обратно отраженного зондирующего лазерного излучения и его вторичных лучевых факторов (флюоресценции, фосфоресценции) (62, 87).

ЛФД базируется ва вэбврательиом вакоплени эвдогеввых ■ экзогеввых ворфарввов 1 патологвческв взмевеввых клетках в ткавях в последующе! вх флюоресвевцаей ара облучеввв зовдврующвм излучением лазера с регистрацией свгвалов эмассва ара аонощв чувстввтельвой аппаратуры (2, 40, 76, 91, 92, 100, 122, 139). Все флюорохромы облучаемых объектов, за исключеввем ворфврввов, возбуждаются ультрафволетовым светом в везвачвтельвой частью видимого спектра (250-500 вм), врв этом флюоресцевцвя регястряруется а дяавазояе 350-550 ям. Только ворфвряяы можно возбуждать в красном волновом диапазоне (500-700 нм) с получением флюоресцентно! эмиссии в диапазоне 600-800 нм, что всключает помеха в вх регястрадяя, обработке я анализе результатов.

Селективное накопление н длительная задержка фотосенсибнлизатора а клетках с нарушенной функциональной активностью (89) способствуют повышению чувствительности метода и возможности его применения для дифференциальной диагностики.

Немногочисленные опубликованные сообщена: носят общий характер и не отражают конкретных методических аспектов диагностики и контроля качества лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Таким образом, диагностика предраковых процессов и начальных стадий рака шейки матки на современном этапе и контроль качества оргавосохраняющего хирургического лечения являются актуальными вопросами сохранения здоровья женщины.

Цель исследованвя. Повышение эффективности диагностики фоновых в предраковых заболеваний шейки маткн на основе использования лазерной флюоресценции.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1 Изучить оптические и флюоресцентные характеристики тканей шейки матки в норме.

2. Определить оптические ■ флюоресцентные показателя тканей шейка матка пра цитологических процессах - цервикальной эктопаа, лей ко в лакав в лас в лаза в

3. Обосновать клиническую информативность лазерной флюоресцентной диагностики на основания изучении флюоресценции экзо- и эндопорфиринов тканей шейкя матка при фоновых н предраковых заболеваниях.

4. Разработать метод флюоресцентной диагностики патологических процессов шейки матки и оценить его эффективность.

Научная новнзик работы.

Впервые асследованы экзо- н эндофлюоресцентяые характеристики эпителиального покрова шейка маткн в норме, прн фоновых в предраковых заболеваниях, которые коррелируют с морфологическими особенностями тканей.

Выявлены объектавные спектральные характераствкн индуцированной флюоресценция в красном я инфракрасном волновом диапазоне для дифференциальной диагностики патологических процессов шейка матки (цервикальная эктопия, лейкоплакия и дясплаэия).

Разработан неинваэивный, высокоэффективный клинический метод флюоресцентной диагностики фоновых я предраковых заболеваний шейки матки, обеспечивающий качественную топическую, морфологическую оценку состояния тканей шейки метки в норме я прн патологии, позволяющий проводить динамический контроль эффективностью проведенного лечения.

Практическая ценность работы:

1 Разработан клинический алгоритм флюоресцентной диагностики состояния нормальных я патологически измененных тканей шейки матки

2. Определены объективные флюоресцентные критерия тканей шейки матки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику состоим вокроввого эпятелвя ара фововых в предраковых заболеваниях.

3. Восвроиэводвмость метода в его высокая чувстввтельвость, возможность докумевтвроваввя графвческвх, колвчествеввых результатов в вх авалвэа позволяют врвмевять метод флюоресцевтвой двагвоствкв фововых в вредраковых заболеваавй шейка маткв в программах массовых врофвлактвческвх осмотров.

4. Использовавае разработаввой методвкв овтвческой бвовсвв ткавей шейка маткв ведет к сокращеввю сроков традвцвоввой комвлексвой двагвоствкв, позволяет дать ве только качествеввую, во в топическую характеристику ватологвческого процесса в осущесталять дввамвческвй ковтроль заэффектвввостью лечеввя.

Положеввя. выносимые ва заш вту.

1. На основания использования флюоресценции экзо- и эндопорфирннов разработай метод лазерной флюоресцентной диагностики состояния тканей шейки матки в норме и прв фоновых в предраковых процессах.

2. Определены объектввиые критерии для дифференциальной диагностики покровных тканей при церввкальной эктопни, лейкоплакии в дне плазма шейка маткв на основе вспользовання видна яду альных особенностей флюоресценции ткавей при этих формах патология.

3. Метод лазерной флюоресцентной диагностики тканей шейки матки а норме, при фоновых н предраковых процессах является объективным способом для двнамаческого наблюдения за эффективвостью проведенного лечения.

Апробация полученных результатов.

Материалы всследования доложены н обсуждены на VII Европейском конгрессе 'Тннекологвческая эндоскопия', Швейцария, 1998г.; III Всероссийском симпозиуме "Фотодявамвческая терапия", Москва, 1999г.

Апробаква диссертации проведева ва ваучао-методвческой конференции кафедры акушерства а гваекологва №1 лечебвого факультета ММА вм. И. М Сечевова- 19 декабря 2001г.

Структура а объЕм диссертации.

Работа вэложева ва 12$ страввцах иашавоявсвого текста, аключаа 25 рвсувкоа в 27 таблвц. Двссертацва состовт вз ааедевва, четырех глав, посвящеяаых обзору лвтературы, материалу в методам всследоааввя, клинической характеристике больных, результатам собстаеввых всследоваввй и ах обсуждению, выводов, практических рекомендаций в указателя лвтературы, содержащего 146 всточявко» (114 отечествеввых в 32 зарубежвых авторов)

Публв капав.

По теме двссертацва опубликовано - 7 научных работ.

Выводы.

1. Разработаввый истод овтаческой бвовсвв ткавей шейкв матка с всаользоваавем лазервого комвыотервзвроваавого волоковво-овтвческого комвлекса дла флюоресвевтвой двагвоствкв в эксвресс овевав состоаааа ткавей шейкв матка в ворме в врв ватологвв (аервакальваа эктоваа, дейковлаква в дасвлазва) аалаетса высококвформатаввым.

2. Показателе вадуавроваавой фдюоресщевввв эввтелвальвого аокроаа ■ейкв матка в ворме, врв фововых в вредракоаых заболевавввх (аервакальваа эктоваа, лейкоалаква, двсалазва) адекаатао коррелвруют с морфологвческкмв особеввостяма ткавей шейкв матка врв этвх змболеваввах (95,4%).

3. Ивдуцвроааввав флюоресцевввя церввкальвой эктоваа во ввтегральвым аоказателвм (N t) достоверво выше ваведеввой флюоресцевцвв ввтактвой кожа в 5,24 ± 0,3 раз, лейковлаквв в 2,95 ± 0,16 раз в две в л аз в в в 7,74 ± 0,45 раз (р < 0,05), что возволает проводить дафферевцвальвую двагвоствку указаввых аатологвческвх процессов шейка маткв.

4. Ивдуцвровавваа флюоресвевцва эввтелва шейкв маткв у боль вы х с церввкальвой эктопвей по ввтегральвым показателям (N 2) достоверво выше ваведеввой флюоресцевцвв ввтактвых покровов шейка маткв в 1,46 ± 0,09 раз, у больных с две плаза ей - в 2,21 ± 0,13 раз, а ввдуцвровавваа флюоресцевцвв очагов лейкоплаквв достоверво ввже ва 17 -18 % флюоресцевцвв ввтактвой елвзветой шейкв маткв (во ввтегральвым показателям) (р < 0,05).

5. Объектввяость метода, возможвость докумевтвровавва графвческвх в колвчествеявых результатов в ах сохравевве, позволяют првмевять метод лазервой флюоресцентной двагвоствкв заболеваввй шейкв маткв для оцевкв эффектвваоств леченая в реабвлвтацвв.

Припчюм рмощрци.

1. Для выявлена груввы рнсвв среда больных с яредряжовынн заболеваавямя шейка наги а определения яоввмннй для вроведевва лазерной флюоресцентной дяагностння с нрннененнем фотосеяснбялазатора необходимо всвользовать нокяэагелн нитеисинности аутофлюоресщевщни в максимуме (амнлитуду) исследуемых тканей вейка мала.

2. Показатели автевсаваостя индуцировавной флюоресцевщвв в максвмуве амвлвтуду) следует вспользовать для отлачвв вормы от вятологвв врв нсследоиаввв вокровиых тканей шейкв матка. Патологвческвм следует счвтать эввтелвй шейки матка, еслв показатели его ааведеввой флюоресцевцвв более чем в б раз выше ввтактвой кожи и превышают во амвпвтуде вокаэателв дли иитактиой слизистой вейки маткн.

3. Для пронедеиня дифференциальной днагаоствкв патологии аейки маткн методом лазерной флюоресцентной днагвоствкв веобходвмо применять интегральные показателя интенсивности индуцировиввой флюоресцевцвв (N,.Ni).

4. Для проведеввя лаз ер вой флюоресцевтвой двагвоствкв ввтактвых в патологически измененных тканей шейки мягки дозв Фотосенса 0,15 мг на кг веса пацнентки является достаточной.

5. У больных с днсплазией шейки маткн после хирургического лечения необходимо осуществлять контроль эффектииноств лечения методом лязерной флюоресцентной диагностики через 1 месяц после операции. При получении интегральных показателей флюоресценции тканей шейки матки отлвчвых от показателей в ят акт ной слизистой необходимо понторно провести спектральный анализ тканей шейки матки с использонанвем

Фотосеиса через 6 месацеа. 6. Контроль за выведением Фотосеиса аз оргаввэма целесообраэао осуществлять но астечеааю двух месацеа, таа как а эта срои показатели авдуаароааааоД флюоресцеваав ткааей аозаращаются к исходным аоказателим аутофлюоресаевавв.