Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ларингомаляция: этиология, диагностика, ведение больных

На правах рукописи

ПЕТРУНИЧЕВ Алексей Юрьевич

ЛАРИНГОМАЛЯЦИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учереждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители: и

доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А. доктор медицинских наук Шавловский М.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коноплёв О. И. кандидат медицинских наук Вахарловский В. Г.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится 16 сентября 2004 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета /Д.208.091.01/ при Санкт-Петербургском НИИ уха. горла, носа и речи МЗ РФ по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса. Ларингомаляцией в настоящее время называют заболевание, порок развития, состояние, при котором наблюдается следующий эндоскопический феномен: в просвет гортани на вдохе западают все или отдельные элементы её преддверия (Kavanagh and Babin, 1987; Don MacClurg and Evans, 1994; Hui et al., 1995). Происходит это вследствие диспропорций, избыточной мягкости тканей или нарушения нервно-мышечного аппарата гортани. Наиболее частый симптом - инспираторный стридор (Цветков Э.А., 1999; Hui et al., 1995; Manculo et al., 1996). Тяжёлые формы характреизуются одышкой, попёрхиванием, обструктивным сонным апноэ, задержкой развития, осложнениями со стороны лёгких и сердца (Froehlich et al., 1997; Jacobs et al., 1997; Olney et al., 1999). Описана связь ларингомаляции с синдромом внезапной смерти детей (Jani et al., 1991; Sivan et al., 1991; Don MacClurg and Evans, 1994). Наряду с этим встречаются и бессимптомные формы (Цветков Э.А., 1999; Степанова Ю.Е., 2003; Smith et al., 1995; Bent et al., 1996). Симптомы появляются с рождения или вскоре после него. В большинстве случаев без лечения исчезают к 2-4 годам (Kelly and Gray, 1995; Manculo et al., 1996; Olney et al., 1999). Большинство авторов считает, что в дальнейшем проявлений заболевания не бывает. Однако имеются отдельные работы, указывающие, что в старшем возрасте такие дети демонстрируют изменение функции внешнего дыхания и снижение толерантности к физической нагрузке (McSwiney et al., 1977; Smith and Cooper, 1981; Friedman et al., 1990).

Основной метод диагностики - фиброларингоскопия, желательно с видеозаписью (Middleton, 1991; Smith et al., 1995; Willing, 1995; Bent et al., 1996; Amin and Isaacson, 1997).

Что касается этиологии. В генетическом аспекте ларингомаляция известна как самостоятельный синдром, описанный в каталоге генетических заболеваний Мак-Кьюсика под номером 150280 на

Номер указывает на предположительно аутосомно-доминантный характер наследования. Конкретные гены и биохимический дефекты не определены. В то же время различные авторы рассматривают данный порок как следствие: воздействия неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (Tucker, 1980), гастроэзофагального рефлюкса (Polonovski et al., 1990; Olney et al., 1999), неврологических расстройств (Belmont and Gnmdfast, 1984; Amin and Isaacson, 1997; Froehlich et al., 1997). Рассматриваются также возможности возникновения ларингомаляции втечение жизни у взрослых. Либо из-за увеличения потока воздуха через гортань у спортсменов (Hurbis and Schild, 1991; Smith et al., 1995; Bent et al., 1996), либо из-за нарушения иннервации гортани (Hui et al., 1995; Wiggs and Dinardo, 1995).

Единой классификации, а значит, и схемы динамического наблюдения нет. Пациенты наблюдаются до исчезновения симптомов: самопроизвольного или после оперативного вмешательства. Возникновение симптомов обструкции в старшем детском или взрослом возрасте в подавляющем большинстве случаев расценивается как признаки иного патологического состояния (например, сердечно-лёгочной недостаточности) или как самостоятельное заболевание (например, астма физического напряжения).

Проблема ведения больных ларингомаляцией действительно актуальна из-за отсутствия чётких представлений о природе заболевания и, как следствие, однозначного определения и классификации, а также научно обоснованного представления о течении заболевания. Это приводит к тому, что пациенты перестают наблюдаться врачом сразу после исчезновения клинических симптомов (в 2-4-летнем возрасте). В худшем случае больные совсем не получают консультацию специалиста в данной области. В итоге внешне здоровые старшие дети вдруг обнаруживают изменение функции внешнего дыхания, что не может не влиять на их здоровье, развитие и работоспособность. Кроме того, складывается впечатление, что не только

физические (мышечные) возможности ограничивают спортивные достижения и даже образ жизни некоторых людей. Учитывая большое количество больных детей и предполагая количество неизвестных нам больных бессимптомными формами, проблема может иметь не только медицинский, но и социальный характер.

Наличие чёткой схемы ведения пациентов с ларингомаляцией позволит обеспечить:

1) Рациональность наряду с достаточностью первичного обследования.

2) Предотвращение липших трудозатрат вследствие неудовлетворительной преемственности в медицинской службе.

3) Повышение общего уровня здоровья населения.

Цель исследования - разработка системного подхода к определению синдрома ларингомаляции, диагностике и ведению больных. Задачи исследования:

1) Оценить общесоматический статус больных ларингомаляцией • для поиска дополнительных, внегортанных симптомов этого заболевания.

2) Выявить корелляцию дисплазии соединительной ткани и развития ларингомаляции.

3) Определить возможность сохранения анатомических изменений, характерных для этого заболевания в старшем детском и взрослом возрасте.

4) Произвести генеалогический анализ семей больных ларингомаляцией.

5) Оценить степень корелляции анатомических изменений при этом синдроме и хронических расстройств гортани.

Научная новизна исследования. Впервые на конкретных клинических случаях ларингомаляция представлена не как изолированный феномен, а как проявление расстройства метаболизма - дисплазии соединительной ткани.

Впервые разработаны диагностические критерии синдрома ларингомаляции у старших детей и взрослых.

Получены новые данные о частоте семейных случаев ларингомаляции. Разработана принципиально новая схема ведения пациентов с ларингомаляцией, включающая отслеживание внегортанных симптомов, медико-генетическое консультирование, а также длительный срок наблюдения.

Практическая значимость и реализация работы. Применение

предложенной нами схемы ведения больных позволяет избежать неадекватного лечения, затрат на повторную диагностику заболевания при каждой декомпенсации, высокого риска жизнеугрожающих состояний у детей. В то же время, рекомендации по образу жизни и трудоустройству с учётом характера ларингомаляции способны значимо улучшить социальную адаптацию человека. Разработанные критерии диагностики ларингомаляции у взрослых облегчают обследование семьи, доказательство генетического характера патологии, медико-генетическое консультирование. Последнее также позволяет выявить пропущенные случаи ларингомаляции в семьях больных и применить к ним соответствующие состоянию лечебно-профилактические меры.

Кроме того, улучшение диагностики синдрома даёт возможность детального изучения этого изобилующего неясными моментами синдрома за счёт увеличения числа распознанных случаев. Положения, выносимые на защиту:

1) Клиническими признаками ларингомаляции являются не только гортанные симптомы, но также выраженное срыгивание (гастроэзофагальный рефлюкс) и воронкообразная деформация грудной клетки.

2) Дисплазия соединительной ткани принимает участие в развитии некоторых случаев ларингомаляции.

3) Анатомические изменения, характерные для ларингомаляции, сохраняются у старших детей и у некоторых взрослых.

4) Не менее 25 % случаев ларингомаляции представлено семейными формами.

5) У взрослых больных хроническими воспалительными и функциональными расстройствами гортани- анатомические признаки ларингомаляции встречаются с достоверно большей частотой, чем у здоровых. Материалы- диссертации доложены на 1 Всероссийский конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (октябрь 2002 г., Москва); 50 юбилейной научно-практической конференции молодых учёных-отоларингологов (январь 2003 г., Санкт-Петербург); Научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (март 2003 г., Санкт-Петербург); Юбилейной научно-практической конференции Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (апрель 2003 г., Санкт-Петербург); Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (май 2003 г., Самара); 2 международной конференции молодых врачей «From prevention to intervention» (август 2003 г., Ереван).

Объём и структура - диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает в себя 89 научных источников (6 -отечественных и 83 - зарубежных авторов). Работа изложена на 125 страницах машинописного текста иллюстрирована 28 рисунками и 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Данное исследование представляет собой общие заключения по результатам оценки состояния преддверия гортани у 1348 человек.

Из 96 детей, направляемых на кафедру ЛОР-болезней СПбГПМА и кафедру медицинской генетики СПбМАПО для дифференциальной диагностики инспираторного стридора с января 2002 года по октябрь 2003 года было отобрано и тщательно обследовано 18 первичных больных ларингомаляцией и их семьи. Ещё две семьи выбрано для исследования в результате случайного обнаружения признаков ларингомаляции у старших детей. В выбранной группе всего 20 первичных больных (детей) и 49 оказавшихся доступными родственников первой степени родства. В группе первичных пациентов 14 мальчиков и 6 девочек Средний возраст пациентов без учёта двух старших детей составил 1 год 5 месяцев.

План обследования семьи следующий:

1) Сбор жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни ребёнка.

В анамнезе болезни учитывались возраст на момент появления симптомов ларингомаляции, связь начала заболевания с ОРВИ. Клиническая картина в наиболее тяжёлом периоде. Наличие жизнеугрожающих эпизодов. Характер течения (улучшение, ухудшение, волнообразное). Применяемое лечение (особенно наличие интубации).

Анамнез жизни начинался с течения беременности данным ребёнком и родов. Учитывались исходы предыдущих беременностей. Отмечались срок беременности, масса и длина тела при рождении, оценка по шкале АПГАР. Все острые и хронические заболевания с рождения и до момента осмотра. Массо-ростовые прибавки и психомоторное развитие. Аллергические реакции. Травмы и операции. Срыгивания и рвоты. Эпизоды остановки дыхания во сне.

2) Эндофиброларингоскопия ребёнка.

Производилась после однократного смазывания слизистой оболочки более широкой половины полости носа 2 % раствором лидокаина. Ребёнок плотно фиксировался руками родителя или ассистента в вертикальном положении. Гибкий ларингоскоп Olympus ENF РЗ диаметром 2 мм вводился

по дну полости носа через носоглотку до ротоглотки. Эндоскопическая картина оценивалась с экрана монитора непосредственно в момент манипуляции за счёт камеры Азимут Эндокам-450 Детальная оценка производилась после записи изображения на видеоплёнку формата VHS с использованием видеомагнитофона Panasonic V10 и дальнейшего перевода в цифровой формат MPEG2 с помошью карты видеозахвата AVerDVD EZMaker WDM на базе компьютера с процессором Intel Pentium 4. Учитывались анатомические особенности видимых структур гортани и характер их движения.

3) Рентгенография шеи ребёнка в боковой проекции.

Производилась во всех случаях, когда было получено согласие родителей. Использовалась боковая проекция с незначительным отгибанием головы назад. Оценивались воздушный столб гортаноглотки, гортани и трахеи, гортано-трахеальный угол, контуры гортани.

4) Прямая ларингоскопия.

Прямая опорная ларингоскопия под наркозом с использованием ларингоскопа с прямым клинком потребовалась в одном случае тяжёлого течения ларингомаляции в сочетании с задней расщелиной гортани.

5) Общее физикальное обследование ребёнка.

Производилось во всех случаях. Основное внимание уделялось состоянию кожи и её придатков, тонусу мышц, форме черепа, форме грудной клетки, втяжению уступчивых мест грудной клетки и эпигастрия, форме конечностей, подвижности суставов и антропометрическим показателям. Также учитывались все видимые микроаномалии.

6) Сбор анамнеза жизни и физикальное обследование родственников первой степени родства.

Анамнез жизни начинался со сведений о состоянии дыхания на первом году жизни (по медицинским документам и со слов родителей каждого человека). Далее отмечались все заболевания, травмы и операции в течение

жизни. Переносимость физической нагрузки. Аллергические реакции. Анамнестическими данными за ларингомаляцию у взрослых считались: шумное дыхание на первом году жизни, шумное дыхание при каждом ОРВИ на первых годах жизни, затруднение дыхания и хрипы при ОРВИ (более одного раза) на первом году жизни при исключении бронхообструктивного синдрома в дальнейшем.

Физикальное обследование также производилось с упором на состояние кожи и её придатков, формы скелета, подвижность суставов. Все малые аномалии развития были учтены.

7) Зеркальная ларингоскопия родственников первой степени родства. Зеркальную ларингоскопию проводили без использования местных

анестетиков гортанным зеркалом 20 мм диаметром. Оценивались анатомические особенности видимых структур гортани и их движение.

8) УЗИ сердца ребёнка и его родственников первой степени родства. Производилось по стандартной методике на базах различных

диагностических центров и стационаров Санкт-Петербурга. Оценивались все особенности строения сердца, включая добавочные хорды, пролапсы клапанов и изменения мезенхимы сердца.

9) Результаты консультаций невропатолога, ортопеда, офтальмолога, кардиолога, гастроэнтеролога и других специалистов ребёнка и родственников первой степени родства.

Причислялись к данным физикального обследования.

10) Генеалогический метод.

Использовался после получения данных всех вышеперечисленных методов исследования. При составлении родословных использовались данные, полученные от родителей пробанда, реже - родственников второй степени родства.

Объективные находки использовались для подтверждения диагноза недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Признаками её служили: скелетные дизморфии (дискрания, воронкообразная грудная клетка, сколиоз и сколиотическая осанка, варусная деформация больших пальцев рук, выступающая вторая пара рёбер и т.п.), гастроэзофагальный рефлюкс и хронический гипертрофический гастродуоденит, изменения кожи (гиперрастяжимость, сухость и т.п.), изменения зубов, гипермобильность суставов, привычные вывихи и частые переломы, изменения клапанов и перегородки сердца и прочие. За достоверный результат принято наличие более двух признаков у одного человека.

Все первичные больные младшего детского возраста находятся под наблюдением до настоящего времени и планируется дальнейшее наблюдение.

Контрольная группа представляла собой учащихся 10 и 11 классов школы № 320 Санкт-Петербурга за 2002-2003 года. Всего обследовано 108 детей (63 девочки и 45 мальчиков) в возрасте 15-16 лет. Обследование состояло из двух этапов: анкетирования и объективного обследования. В ходе объективного обследования оценивались только четыре параметра: состояние кожи, наличие малых аномалий развития, наличие деформаций скелета и состояние суставов (форма и подвижность).

Основная группа взрослых представлена двумя выборками.

В первую вошли видеозаписи эндофиброларингоскопии и телеларингостробоскопии взрослых людей с хроническими поражениями гортани за 1996-1998 года из архива СПб НИИ ЛОР. В эту группу вошло 579 взрослых людей от 18 до 84 лет.

Вторая группа представлена видеозаписями эндофиброларингоскопии и телеларингостробоскопии взрослых людей с профессиональными заболеваниями и функциональными расстройствами гортани за те же года из

того же источника. В эту группу вошло 416 человек в возрасте от 18 до 68 лет.

Записи были сделаны с использованием видеостробоскопа фирмы Atmos фиброларингоскопа R.WOLF 4450.57 и видеомагнитофона Panasonic NV-HS 800 . Эти записи были переведены нами в цифровой формат MPEG2 с использованием карты видеозахвата AVerDVD EZMaker WDM на базе компьютера с процессором Intel Pentium 4., что позволило более тщательно оценить анатомические особенности элементов вестибулярного отдела гортани (на стоп-кадрах) и их моторику (в замедленном режиме).

Случаи, в которых строение или моторика преддверия гортани представлялись нам отличными от обычных, отбирались и систематизировались по характеру изменений. Определялась частота встречаемости особых вариантов в данных группах. В отобранную группу не были включены рубцовые изменения преддверия гортани, новообразования, локализованные в вестибулярном отделе гортани и подвывихи черпаловидных хрящей.

Контрольная группа представлена взрослыми пациентами Мариинской больницы СПб за 2002 год. Методом зеркальной ларингоскопии оценивались пациенты, не предъявляющие жалоб со стороны гортани и отрицающие поражение гортани когда-либо в жизни. Данные использовались лишь в случаях, когда поведение пациента и его анатомические особенности позволяли тщательно осмотреть гортань втечение нескольких дыхательных циклов. В эту группу вошло 100 человек в возрасте от 19 до 63 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Инспираторный стридор имелся у всех 18 детей младшего возраста основной группы, обильное срыгивание отмечалось у 15 из них, кратковременные периоды остановки дыхания во сне у 8 пациентов,

попёрхивание отмечали у 5 пациентов, рецидивирующие пневмонии на фоне аспирации у 2 пациентов, стенозы гортани на фоне ОРВИ - у 6 пациентов.

Симптомы впервые появлялись в возрасте от 0 до 2 месяцев. При этом отсроченное начало ассоциировалось с ОРВИ. Характер стридора типичный для ларингомаляции у всех 20 пациентов. Течение волнообразное с усилением симптомов во время ОРВИ. Срыгивание в большинстве случаев обильное, заставляло выдерживать ребёнка вертикально после кормления. Интенсивность срыгивания постепенно нарастала к 4 месяцам и также снижалась до полного исчезновения к 6-18 месяцам жизни. Эпизоды апноэ во сне отмечались лишь до 3 месяцев жизни и, со слов родителей, не превышали по длительности 10 секунд. Стеноз гортани на фоне ОРВИ достигал второй степени, но купировался консервативными методами. Случаи аспирационной пневмонии каждый раз требовали госпитализации ребёнка.

Возраст детей на момент начала обследования составил от 1 месяца до 1 года 5 месяцев. Кроме того, одна больная была 10 лет, и один больной 17 лет. У этих последних больных ларингомаляция выявлена случайно при зеркальной ларингоскопии, а данные о периоде инспираторного стридора на первом году жизни получены из анамнеза. Средний возраст больных составил 1 год 5 месяцев. Всего 14 мальчиков и 6 девочек. Единых особенностей течения беременности этими детьми и родов установить не удалось.

Эндоскопические находки не отличались от описанных в литературе. В двух случаях был обнаружен сопутствующий порок развития гортани: задняя расщелина и врождённый подголосовой стеноз.

Рентгенография шеи в боковой проекции произведена в 10 случаях и показала сужение воздушного столба гортани на уровне преддверия, воздушный карман в глотке на уровне печатки перстневидного хряща.

Прямая ларингоскопия производилась в 1 случае для уточнения диагноза задней расщелины гортани. Результатом явилась трахеотомия, так

как общее состояние девочки было тяжёлым и не позволяло произвести эндоскопическое вмешательство. Во всех остальных случаях показаний для прямой ларингоскопии и/или супраглоттопластики не было.

Таблица 1.

Косвенные признаки дисплазии соединительной ткани у детей.

Пациенты возраст в месяцах при первичном осмотре.

Признаки. 0,5 1,5 2 2,5 2,5 3 3,5 3,5 4 5 8 14 11 17

лет лет

ДГС + + + + + +

ВГК + + + + + + + + + + + + +

дискрания + + + + + + +

ГЭР + + + + + + + + + + + +

ИКС + + + + +

СО + + +

УЗИ + + + + + + + + + +

ДТС - дисплазия тазобедренного сустава, ВГК - воронкообразная грудная клетка, ИКС - изменение кистей и/или стоп. СО - сколиотическая осанка, УЗИ- патология при эхокардиографии.-

При оценке общего физикального статуса ребёнка у 15 из 20 пациентов были обнаружены косвенные признаки дисплазии соединительной ткани (см. таб. 1). УЗИ сердца, произведённое таким детям в 10 случаях показало изменение мезенхимы и клапанов сердца.

Гастроэзофагальный рефлюкс выявлялся клинически (выраженное срыгивание у младших детей) или был учтён по результатам консультации гастроэнтеролога (в старшем возрасте). Его отношение к группе косвенных признаков дисплазии соединительной ткани в нашей выборке обусловлено высокой вероятностью единого патогенеза с ларингомаляцией. Во-первых, повышенное отрицательное давление в грудной клетке из-за частичной обструкции гортани облегчает заброс желудочного содержимого в пищевод. Во-вторых, расширение или слабость кардии сходны с патологическими строением и функцией преддверия гортани. Сходная взаимосвязь видна и в случаях воронкообразной деформации грудной клетки. У младших детей можно заметить не только деформацию, но и западение нижней половины

грудины на вдохе, у старших детей - только деформацию. Очевидно сочетанное влияние отрицательного давления в грудной клетке и повышенной лабильности тканей. Следует заметить, что для формирования воронкообразной грудной клетки в случаях обструкции гортани из-за рубцов, мембран и других причин (не ларингомаляции) требуется длительное сохранение как минимум второй степени стеноза. При ларингомаляции достаточно самой незначительной обструкции.

Во всех случаях были обследованы доступные родственники первой степени родства, всего 49 человек. Причём анамнез жизни и объективное обследование не ограничивались только дыхательной системой, но касались всех систем органов. В 13 семьях обнаружены косвенные признаки дисплазии, соединительнй ткани среди всех членов семьи. У старших детей и взрослых к таким признакам были отнесены: скелетные дизморфии (дискрания, воронкообразная грудная клетка, сколиоз и сколиотическая осанка, варусная деформация больших пальцев рук, выступающие вторая пара ребер и т.п.), ГЭР и хронический гипертрофический гастродуоденит, изменения кожи (гиперрастяжимость, сухость и т.п.), некоторые изменения зубов, гипермобильность суставов, привычные вывихи и частые переломы, изменения клапанов и перегородки сердца и прочие. За достоверный результат принято наличие более двух признаков у одного человека.

Вместе с тем, анамнестические данные за ларингомаляцию среди родственников первой степени родства и менее близких были получены лишь в 6 из 20 семей. К ним были отнесены: шумное дыхание на первом году жизни, шумное дыхание при каждом ОРВИ на первых годах жизни, затруднение дыхания и хрипы при ОРВИ (более одного раза) на первом году жизни при исключении бронхообструктивного синдрома в дальнейшем.

Зеркальная ларингоскопия была произведена 47 из 49 старших детей и взрослых, являющихся родственниками первой степени родства пробанда. Было обнаружено, что ни у одного из них нет признаков западения

надгортанника или задних отделов преддверия гортани в голосовую щель. Однако, в 12 семьях обнаружены следующие отклонения от классической ларингоскопической картины: увеличенные в размерах клиновидные хрящи (примерно в 1,5 раза больше черпаловидных) у 12 пациентов, истончённые и высоко прикрепляющиеся к надгортаннику черпалонадгортанные складки у 6 пациентов, в 3 случаях надгортанник был свёрнут вокруг своей оси.

Рис. 1. Родословные при семейном характере ларннгомаляции.

Таким образом, семьи, в которых имеется хотя бы один больной ларингомаляцией, распределяются следующим образом: 20 семей всего; из них 15 семей, в которых у больных есть косвенные признаки дисплазии соединительной ткани; из них 13 семей, в которых такие признаки есть у всех членов семьи; из них 12 семей, в которых распространены изменения преддверия гортани; из них 5 семей, в которых имеются анамнестические данные за ларингомаляцию среди родственников больного ребёнка.

Последние 5 случаев расценены как семейные варианты ларингомаляции. Их родословные представлены на рис. 1. Тип наследования в 4 представленных семейных случаях может быть охарактеризован как аутосомно-доминантный, в последнем случае данных недостаточно.

Для сравнения частоты встречаемости косвенных признаков дисплазии соединительной ткани в представленной выборке и в общей популяции произведено обследование случайной группы детей пубертатного возраста.

Объективные находки характеризовались следующей частотой: сколиоз и сколиотическая осанка - 25 процентов, воронкообразное изменение грудины - 20 процентов, приросшие мочки - 8 процентов, варусная деформация больших пальцев рук - 6 процентов, гипермобильность суставов • - 4 процента, сухая тонкая кожа - 4 процента, дискрания и прочие особенности - менее 1 процента. Таким образом, наибольшая частота одного косвенного признака дисплазии соединительной ткани в контрольной группе составила менее 20-25 процентов. Сочетание двух признаков у одного человека обнаружено в 30 процентах случаев, более двух - в 15 процентах.

В нашей же основной выборке наличие 3 и более косвенных признаков дисплазии соединительной ткани установлено у 75 процентов первичных больных.

Наблюдение за детьми из основной группы включает в себя клинический метод и фиброларингоскопию, производится до настоящего времени и планируется в дальнейшем для определения динамики клинических и эндоскопических проявлений заболевания. Результаты представлены в таблице 2. Легко можно заметить последовательное исчезновение стридора и патологических движений гортани при сохранении анатомических изменений.

Учитывая возможную широкую распространённость ларингомаляции в популяции было принято решение оценить распространённость в различных

выборках взрослых особенностей элементов вестибулярного отдела гортани, внешне напоминающих ларингомаляцию у ребёнка.

Таблица 2.

Наблюдение за детьми с ларингомаляцией.

№ пол ВПО (мес.) в 6 мес. в 1 год в 1.5 года в 2 года

АН ДВ СТ АН ДВ СТ АН ДВ СТ АН ДВ СТ

1 м 1,5 + + + + + - + - - + - -

2 м 4 + + + + + - + - -

3 м 3 + + +

4 м 1,5 + + + + - -

5 м 2 + + + + + + + + -1

6 м 5 + + + + + -

7 ж 11 лет

8 м 18 лет

9 Ж 8 + + + + + + + + -

10 Ж 13 + + + + + + + + -

11 м 2 + + + + - - + - -

12 м 17 + + +

13 м 3.5 + + + + + + + + -

14 Ж 1.5 + + +

15 м 3.5 + + - + - -

16 Ж 14 + + + + + +

17 м 2.5 + + + 1

18 м 2.5 + + + 1

19 м 0.5

20 Ж 3

ВПО - возраст при первичном осмотре. АН - изменение анатомии.

ДВ - патологические движения преддверия гортани. СТ - стридор.

Полученные в основных выборках данные не отличались широким разнообразием и позволили выделить несколько групп изменений, не укладывающихся в картину известных вариантов патологии. В каждой группе произведена попытка адаптировать выявленные эндоскопические симптомы как компенсацию ларингомаляции.

Первая группа. Сочетание увеличения (по вертикальному размеру) клиновидных хрящей с истончением черпалонадгортанных складок (см. рис. 2).

Рис 2. Изменение клиновидных хрящей при ларингомаляции у детей (А) и выявленные изменения у взрослых (Б).

Вторая группа. Черпалонадгортанные складки истончены в верхних отделах, высоко прикрепляются к надгортаннику. Альтернативный вариант: столь же истонченные черпалонадгортанные складки в виде своеобразных «парусов» за середину оттянуты к боковым стенкам глотки (см. рис. 3).

Третья группа. Надгортанник свернут и подтянут кзади короткими черпалонадгортанными складками без отличий от такого рода изменений при ларингомаляции у ребенка (см. рис. 3 А)

Рис 3. Укорочение черпалонадгортанных складок у детей при ларингомаляции с деформацией надгортанника (А) и выявленные изменения у взрослых (Б, В).

Четвертая группа. Форма надгортанника обычная, но при фонации он свободно отклоняется вперёд, ложась на корень языка. Его стебель значимо выступает при этом в просвет гортани, а черпалонадгортанные складки распластываются по его боковым поверхностям (см. рис. 4). Известно, что

подобная картина распространена у профессиональных певцов с низким голосом. Однако, в нашем исследовании она была многократно выявлена и среди хронических больных, следовательно, подобная нагрузка не может быть единственной причиной формирования этих особенностей.

1 - западение надгортанника при ларингомаляции.

2 - нормальное положение надгортанника при дыхании.

3 - отклонение надгортанника вперёд у взрослого при фонации (компенсация ларингомаляции).

4 - корень языка.

5 - подъязычная кость.

6 - щитовидный хрящ.

7 - перстневидный хрящ.

8 - черпаловидный хрящ.

9 - черпалонадгортанная складка.

Рис. 4. Компенсация западения надгортанника при ларингомаляции.

Пятая группа. Избыток тканей задних отделов преддверия гортани (см. рис. 5).

Рис 5. Избыток слизистой оболочки задних отделов преддверия гортани у ребёнка с ларингомаляцией (А), выявленные изменения у взрослого (Б)

Из 579 людей с хроническими заболеваниями гортани вестибулярный отдел был изменен у 185 пациентов, что составило 32 процента. Из 416 людей с профессиональными заболеваниями и функциональными расстройствами гортани подобные изменения были обнаружены в 80 случаях, что составило 19,5 процентов. В то время как среди 100 обследованных здоровых взрослых лишь у 5 преддверие гортани отличалось от обычного, это составило 5 процентов (см. рис. 6). Разница статистически достоверна.

хронические заболевания гортани

профессиональные заболевания гортани

Я здоровые люди

V

Рис 6. Сравнение частоты встречаемости изменений преддверия гортани (в процентах) в разных выборках.

ВЫВОДЫ.

1) Ларингомаляция является тканевым врожденным пороком развития гортани, характеризующимся изменением соотносительных размеров, физических свойств, а также активной и пассивной моторики элементов ее вестибулярного отдела, приводящем на вдохе к частичному или полному спадению данных структур, в типичных случаях проявляющемуся инспираторным стридором, который постепенно компенсируется к 2-4-летнему возрасту.

2) В развитии ларингомаляции принимает участие дисплазия соединительной ткани, и клиническими признаками ларингомаляции являются не только гортанные симптомы, но также выраженное срыгивание (гастроэзофагальный рефлюкс) и воронкообразная деформация грудной клетки.

3) Анатомические изменения, характерные для ларингомаляции, сохраняются у старших детей и некоторых взрослых.

4) Не менее 25 % случаев ларингомаляции представлено семейными формами. Тип наследования более всего напоминает аутосомно-доминантный.

5) У взрослых больных хроническими воспалительными и функциональными расстройствами гортани анатомические признаки ларингомаляции встречается с достоверно большей частотой, чем у здоровых. Следовательно, ларингомаляция является фактором риска для хронического поражения гортани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I Все дети с инспираторным стридором нуждаются в эндоскопическом исследовании гортани. Методом выбора является эндофиброларингоскопия, которая может быть произведена в любом возрасте и в амбулаторных условиях. Рентгенографическое исследование верхних дыхательных путей в виде боковой рентгенограммы шеи также показано ввиду его эффективности в выявлении как признаков ларингомаляции (сужение воздушного столба на уровне преддверия гортани), так и вероятных сопутствующих пороков-развития верхних дыхательных путей. Основу диагноза ларингомаляции должны составлять анатомические изменения преддверия гортани.

II Комплексное обследование больных с целью выявления сопутствующей патологии и определения тяжести поражения. Нередко сопутствующую

патологию могут выявить ортопед, гастроэнтеролог, пульмонолог, кардиолог и невропатолог.

III Диагноз ларингомаляции ввиду широкой вариации клинической картины должен быть составлен в соответствии с комплексной классификацией, например:

1) По форме - лёгкая и тяжёлая.

2) По периоду - компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

3) По течению - типичное и атипичное (тяжёлое, бессимптомное и затяжное). Примечание: при тяжёлой форме течение однозначно атипичное, посему в диагнозе не отражается.

IV Развёрнутый диагноз определяет дальнейшую тактику: динамическое наблюдение, дополнительные методы диагностики (полисомнография, спирометрия и т.д.), консервативное лечение (симптоматическое, общеукрепляющее) или оперативное лечение - супраглоттопластика. В любом случае диагноз ларингомаляции должен быть отражён в медицинской карте. Пациента и/или его родственников следует информировать о характере заболевания. Повторное эндоскопическое исследование гортани необходимо после исчезновения клинических гортанных симптомов для оценки выраженности анатомических изменений. В случае малой их выраженности дети могут в дальнейшем наблюдаться педиатром с целью раннего выявления возможных отсроченных осложнений ларингомаляции (задержка психомоторного развития, лёгочная гипертензия, ограничение физической активности). Наличие таких осложнений является показанием для супраглоттопластики. По достижению взрослого возраста динамическое наблюдение не показано, однако следует учитывать повышенный риск развития хронических воспалительных и профессиональных заболеваний гортани.

V Семьи всех больных с ларингомаляцией нуждаются в медико-генетическом консультировании. Критерии диагностики ларингомаляции у родственников

больного стандартные. Тип наследования на современном уровне знаний принимается за аутосомно-доминантный, пенетрантность - за 80 процентов (средняя пенетрантность для синдромов с аутосомно-доминантным типом наследования).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Problems in the differential diagnosis of laryngomalacia// From prevention to intervention: Proceedings. 2nd international young medics conference Sept 26-28th 2003.-Yerevan:Publishing house «Gitutyun»,2003.-P.77. (соавт. с Цветковым Э.А.)

2. Некоторые вопросы этиологии ларинтомаляции// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. Научно-практической конференции молодых учёных.-СПб:Изд.дом СП6МАП0,2003.-С. 163-165.

3. Роль генетических факторов в этиологии ларингомаляции// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. докл. 1 Всероссийский конгресс 16-19 октября 2002 г.- М.,2002.-С.262-263. (соавт. с Цветковым Э.А.)

4. Ларингомаляция у взрослых// Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тр./ Мариинская больница.-СПб,2003.-Вып.2.-С.287-290. (соавт. с Цветковым Э.А.)

5. Возрастные аспекты ларингомаляции// Проблема реабилитации в оториноларингологии: Тез. докл. Всероссийская конференция/ Под. ред. Ю.К. Янова, В.Ф. Антонова, Н. В. Ерёминой.-Самара:ГП«Перспектива»; СамГМУ,2003.-С.471-473. (соавт. с Цветковым Э.А., Степановой Ю.Е., Павловым П.В.)

6. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции// Российская оториноларингология.-2003.-№ 1.-С116-118.

7. Ларингомаляция (показания для хирургического лечения)// Российская оториноларингология.-2003.-№4.-С. 112-114. (соавт. с Цветковым Э.А.)

Подписано в печать с оригинал-макета 27.05.2004. Объём 1 усл.п.л.

»13203

По данным зарубежных авторов имеется большая база пациентов с ларингомаляцией, у части которых заболевание угрожает их жизни и здоровью (9, 23, 41, 53, 74, 75). Существуют данные, указывающие на наследственный характер патологии (13, 20, 27, 32, 58). Пациенты наблюдаются оториноларингологом без консультации врача-генетика. Наблюдение если и ведётся, то до исчезновения внешних проявлений (9), хотя есть данные за патологические изменения у таких больных в более старшем возрасте (17, 25, 56, 59, 77). Наконец, ларингомаляцией в отсутствие теоретической базы в последнее время начинают обозначать различные приобретённые состояния (нейрогенную дисфункцию гортани и др.) (22, 44, 80, 81). Динамическое наблюдение таких больных представляется нам естественным выходом в сложившейся ситуации.

Ларингомаляцией в настоящее время называют заболевание, порок развития, состояние, при котором наблюдается следующий эндоскопический феномен: в просвет гортани на вдохе западают все или отдельные элементы её преддверия (12, 14, 20, 23, 41, 44, 49, 50, 53, 59, 67, 69). Происходит это вследствие диспропорций, избыточной мягкости тканей или нарушения нервно-мышечного аппарата гортани. Наиболее частый симптом - инспираторный стридор (1, 5, 10, 12, 14, 41, 44, 51, 54, 59, 71, 77, 78, 83). Тяжёлые формы характреизуются одышкой, попёрхиванием, обструктивным сонным апноэ, задержкой развития, осложнениями со стороны лёгких и сердца (11, 14, 22, 23, 43, 46, 48, 51, 53, 54, 70, 76, 89). Описана связь ларингомаляции с синдромом внезапной смерти детей (21, 23, 48, 53, 57, 74, 76, 89). Наряду с этим встречаются и бессимптомные формы (6, 25, 67). Симптомы появляются с рождения или вскоре после него. В большинстве случаев без лечения исчезают к 2-4 годам (1, 12, 23, 31, 41, 42, 51, 53, 54, 71, 89). Большинство авторов считает, что в дальнейшем проявлений заболевания не бывает. Однако имеются отдельные работы, указывающие, что в старшем возрасте такие дети демонстрируют изменение функции внешнего дыхания и снижение толерантности к физической нагрузке (17, 25, 56, 59, 77).

Основной метод диагностики - фиброларингоскопия, желательно с видеозаписью (9,25, 28, 37, 60, 64, 65, 67, 82, 84, 85, 86, 87).

Что касается этиологии. В генетическом аспекте ларингомаляция известна как самостоятельный синдром, описанный в каталоге генетических заболеваний Мак-Кьюсика под номером 150280 на примере двух семей (58). Номер указывает на предположительно аутосомно-доминантный характер наследования. Конкретные гены и биохимический дефекты не определены. В то же время различные авторы рассматривают данный порок как следствие: воздействия неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (80), гастроэзофагального рефлюкса (11, 53), неврологических расстройств (9, 14, 22). Рассматриваются также возможности возникновения ларингомаляции втечение жизни у взрослых. Либо из-за увеличения потока воздуха через гортань у спортсменов (25, 45, 67), либо из-за нарушения иннервации гортани (22,44,81).

Единой классификации, а значит, и схемы динамического наблюдения нет. Пациенты наблюдаются до исчезновения симптомов: самопроизвольного или после оперативного вмешательства. Возникновение симптомов обструкции в старшем детском или взрослом возрасте в подавляющем большинстве случаев расценивается как признаки иного патологического состояния (например, сердечно-лёгочной недостаточности) или как самостоятельное заболевание (например, астма физического напряжения).

Цель исследования - разработка системного подхода к определению синдрома ларингомаляции, диагностике и ведению больных.

Задачи исследования:

1) Оценить общесоматический статус больных ларингомаляцией для поиска дополнительных, внегортанных симптомов этого заболевания.

2) Выявить корелляцию дисплазии соединительной ткани и развития ларингомаляции.

3) Определить возможность сохранения анатомических изменений, характерных для этого заболевания в старшем детском и взрослом возрасте.

4) Произвести генеалогический анализ семей больных ларингомаляцией.

5) Оценить степень корелляции анатомических изменений при этом синдроме и хронических расстройств гортани.

Оценка результатов исследования позволила сформулировать следующие положения, выносимые на защиту:

1) Клиническими признаками ларингомаляции являются не только гортанные симптомы, но также выраженное срыгивание (гастроэзофагальный рефлюкс) и воронкообразная деформация грудной клетки.

2) Дисплазия соединительной ткани принимает участие в развитии некоторых случаев ларингомаляции.

3) Анатомические изменения, характерные для ларингомаляции, сохраняются у старших детей и некоторых взрослых.

4) Не менее 25 % случаев ларингомаляции представлено семейными формами.

5) У взрослых больных хроническими и функциональными расстройствами гортани анатомические признаки ларингомаляции встречаются с достоверно большей частотой, чем у здоровых.

Апробация работы.

Материалы работы обсуждались на различных конференциях:

- 1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (октябрь 2002 г., Москва)

- 50 юбилейная научно-практическая конференция молодых учёных-отоларингологов (январь 2003 г., Санкт-Петербург)

- Научно-практическая конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (март 2003 г., Санкт-Петербург)

- Юбилейная научно-практическая конференция Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (апрель 2003 г., Санкт-Петербург)

Всероссийская конференция «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (май 2003 г., Самара)

- 2 международная конференция молодых врачей «From prevention to intervention» (август 2003 г., Ереван).

По теме диссертации созданы публикации в сборниках тезисов:

- Petrounitchev A.J., Tsvetkov Е.А. Problems in the differential diagnosis of laryngomalacia// From prevention to intervention: Proceedings. 2nd international young medics conference Sept 26-28th 2003.-Yerevan:Publishing house «Gitutyun»,2003.-P.77.

- Петруничев А.Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. Научно-практической конференции молодых учёных.-СПб:Изд.дом СП6МАПС),2003 .-С .163-165.

- Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Роль генетических факторов в этиологии ларингомаляции// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. докл. 1 Всероссийский конгресс 16-19 октября 2002 г.- М.,2002.-С.262-263.

- Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Ларингомаляция у взрослых// Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тр./ Мариинская больница.-СПб,2003.-Вып.2.-С.287-290.

- Цветков Э.А., Степанова Ю.Е., Петруничев А.Ю., Павлов П.В. Возрастные аспекты ларингомаляции// Проблема реабилитации в оториноларингологии: Тез. докл. Всероссийская конференция/ Под. ред. Ю.К.Янова, В.Ф. Антонова, Н.В.Ерёминой.-Самара:ГП«Перспектива»;СамГМУ,2003.-С.471-473.

А также в журнале «Российская оториноларингология»:

- Петруничев А.Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции// Российская оториноларингология.-2003.-№1.-С.116-118.

- Цветков Э.А. Ларингомаляция (показания для хирургического лечения)/ Э.А. Цветков, А.Ю. Петруничев// Российская оториноларингология.-2003.-№4.-С.112-114.

Научная новизна.

Впервые на конкретных клинических случаях ларингомаляция представлена не как изолированный феномен, а как проявление расстройства метаболизма -дисплазии соединительной ткани.

Впервые разработаны диагностические критерии синдрома ларингомаляции у старших детей и взрослых.

Получены новые данные о частоте семейных случаев ларингомаляции.

Разработана принципиально новая схема ведения пациентов с ларингомаляцией, включающая отслеживание внегортанных симптомов, медико-генетическое консультирование, а также длительный срок наблюдения.

Практическая ценность.

Применение предложенной нами схемы ведения больных позволяет избежать неадекватного лечения, затрат на повторную диагностику заболевания при каждой декомпенсации, высокого риска жизнеугрожающих состояний у детей. В то же время, рекомендации по образу жизни и трудоустройству с учётом характера ларингомаляции способны значимо улучшить социальную адаптацию человека. Разработанные критерии диагностики ларингомаляции у взрослых облегчают обследование семьи, доказательство генетического характера патологии, медико-генетическое консультирование. Последнее также позволяет выявить пропущенные случаи ларингомаляции в семьях больных и применить к ним соответствующие состоянию лечебно-профилактические меры.

Кроме того, улучшение диагностики синдрома даёт возможность детального изучения этого изобилующего неясными моментами синдрома за счёт увеличения числа распознанных случаев.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, главы обсуждения спорных вопросов, заключения, пяти выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает в себя 89 научных источников (6 - отечественных и 83 - зарубежных авторов). Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 5 таблицами.

выводы.

1) Ларингомаляция является тканевым врождённым пороком развития гортани, характеризующимся изменением соотносительных размеров, физических свойств, а также активной и пассивной моторики элементов её вестибулярного отдела, приводящем на вдохе к частичному или полному спадению данных структур, в типичных случаях проявляющемуся инспираторным стридором, который постепенно компенсируется к 2-4-летнему возрасту.

2) В развитии ларингомаляции принимает участие дисплазия соединительной ткани, и клиническими признаками ларингомаляции являются не только гортанные симптомы, но также выраженное срыгивание (гастроэзофагальный рефлюкс) и воронкообразная деформация грудной клетки.

2) Анатомические изменения, характерные для ларингомаляции, сохраняются у старших детей и некоторых взрослых.

3) Не менее 25 % случаев ларингомаляции представлено семейными формами. Тип наследования более всего напоминает аутосомно-доминантный.

4) У взрослых больных хроническими воспалительными и функциональными расстройствами гортани анатомические признаки ларингомаляции встречаются с достоверно большей частотой, чем у здоровых. Следовательно, ларингомаляция является фактором риска для хронического поражения гортани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I Все дети с инспираторным стридором нуждаются в эндоскопическом исследовании гортани. Методом выбора является эндофиброларингоскопия, которая может быть произведена в любом возрасте и в амбулаторных условиях. Рентгенографическое исследование верхних дыхательных путей в виде боковой рентгенограммы шеи также показано ввиду его эффективности в выявлении как признаков ларингомаляции (сужение воздушного столба на уровне преддверия гортани), так и вероятных сопутствующих пороков развития верхних дыхательных путей. Основу диагноза ларингомаляции должны составлять анатомические изменения преддверия гортани.

II Комплексное обследование больных с целью выявления сопутствующей патологии и определения тяжести поражения. Нередко сопутствующую патологию могут выявить ортопед, гастроэнтеролог, пульмонолог, кардиолог и невропатолог.

III Диагноз ларингомаляции ввиду широкой вариации клинической картины должен быть составлен в соответствии с комплексной классификацией, например:

1) По форме - лёгкая и тяжёлая.

2) По периоду - компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

3) По течению - типичное и атипичное (тяжёлое, бессимптомное и затяжное). Примечание: при тяжёлой форме течение однозначно атипичное, посему в диагнозе не отражается.

IV Развёрнутый диагноз определяет дальнейшую тактику: динамическое наблюдение, дополнительные методы диагностики (полисомнография, спирометрия и т.д.), консервативное лечение (симптоматическое, общеукрепляющее) или оперативное лечение - супраглоттопластика. В любом случае диагноз ларингомаляции должен быть отражён в медицинской карте. Пациента и/или его родственников следует информировать о характере заболевания. Повторное эндоскопическое исследование гортани необходимо после исчезновения клинических гортанных симптомов для оценки выраженности анатомических изменений. В случае малой их выраженности дети могут в дальнейшем наблюдаться педиатром с целью раннего выявления возможных отсроченных осложнений ларингомаляции (задержка психомоторного развития, лёгочная гипертензия, ограничение физической активности). Наличие таких осложнений является показанием для супраглоттопластики. По достижению взрослого возраста динамическое наблюдение не показано, однако следует учитывать повышенный риск развития хронических воспалительных и профессиональных заболеваний гортани.

V Семьи всех больных с ларингомаляцией нуждаются в медико-генетическом консультировании. Критерии диагностики ларингомаляции у родственников больного стандартные. Тип наследования на современном уровне знаний принимается за аутосомно-доминантный, пенетрантность - за 80 процентов (средняя пенетрантность для синдромов с аутосомно-доминантным типом наследования).