Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ларингофиссура, тиреотомия (показания, методика проведения, послеоперационный период)

МИНИСТЕРСТВО ЗдаЛЗООХРАНЙШ СССР ЩЗНТРМЬНЬЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЙ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МДУСМАМ Ахмед Осман

ЛХРИШЖССУРА, ТИРЕОТОМИЯ

(показания, мете,дика проведения, послеоперационный период)

14.00.04 - болезни уха, горла ж носа

Автореферат

диосертаяии па соискание ученой степани кандидата медицински наук

МоскЕа - 1931

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей. • . '

Научный руководитель - доктор медищнскшс наук,

профессор ЛОТОСОВ B.C..

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

МШКИНЕ.Г.,. "

доктор ыедшинсгасс наук, профессор ОЛЬШАНСКИЙ В.О.

Ведущее учреждение - 11-й Московский' Ордена Ленина государственный медицинский институт ш. Н.И.Пирогова.

Защита состоится " " . 1991 г. в'__. час.

на заседании Сйециализированного совета Д 07.04.01 в Централь-ксм институте усовершенствования врачей (Москва, Смольная, 40),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан _" ■ __ 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета . кандвдат медкщшских наук,

доцент В.И.Лакомкш

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность теш. Б стране ежегодно заболевают раком гортани порядка 15 ООО человек. 70-75^2 больных раком гортани, по данным В.С.Погосова (ISG3, 1973), В.Ф.Антонова (I2C9), Рогачи-ковой T.A. (IS85), Е.С.Огольцовой (1584), поступают в стационар с Ш-1У стадией. Огорчителен факт постоянного роста числа больних раком гсртакя и падение пика заболеваемости на самыЗ: продуктивный, дееспособный возраст.

В этом ракурсе вакен целый. ряд направлений. Выяснение причин, способствующих возникновению поздних стадий рака гортши, проведенное целым рядом авторов (Иогооов B.C., Пялипенко А.Г., Огольцова Е.С.), не ответило ка зсе интер&суапио вопросы. Широкое узлечевие .шкролариагохируршей, являясь весьма прогрес-сшвшл направлением в оторкколаринтляогм, сыграло и негативную роль у больных раком гортани. Большинство авторов ехало на путь частых повторных биопсий, которые у больных с объемными процессами гортани (доброкачественные опухоли, пр-гдрак, опухо-леподоботе заболевания), у больных после частичных резекций гортани» после безуспешной лучевой терапии, у больных с явлениями стеноза привело к парадоксальному эффекту - более частому появлению больных о поздними сгадаямя рэка гортани, учздгашо мзтастазьровашкг (Романова Т.П., 1990). Мн предлагаем совершить резкий поворот в сторону широкого привлечения полузабытой, мапо кем келолъоуемоп да^шгсфюсуре с экспресо-дкагностшсой.

ЛариЕгофиссура у большие с подозрением ка рак гортани -горд&аиже, методика проведения, характер завершения нэ операционном' стаде л гаогое другоо - ямтаоь ссвэриауло нолам всобхо-даш кисключу те swu полезным деянием.

Непреложно падение эффективности лечения по мере запущенности процесса. Естествешо, что гоявленке возможностей предупредить переход ракового процесса гортани в позднюю стадию следует всячески приветствовать. А эту задачу и'выполняет возрожденная ц проверенная впервые на большом клиническом материале ларингсфге сура.

Расширение пксазанлй для лэрингсфиссуры принесло свои положительные результата у больных с распространенными доброкачественным опухолями, предраке, • опутакеяодобннх процессах и как метод подаода, и как этап хирургического воздействия.

Больше с распространенными до брекач е с тв еннши опухолями глотки представляют сложную, недостаточно изученную группу" • больных. Исследования значительного "числа подобных больных в плане клинических проявлений, обследования и хирургического . лечения несомненно актуально. ' ,

Цела к задачи исследования. Учитывая актуальность изучаемой проблемы, целью настоящей работы явился крут вопросов, так или иначе связанный о ларингофисцурой и 'тиреотомаей:

- выявить причины, ведущие к высокому удельному весу боль нкх с распространенным ракоы гортани.;

- оценить значение лариигофиесурн с проведением срочного гистологического исследования у больных с подозрением на раковый процесс гортани. В отом ракурсе особое внимание, обратить на больных с повторными биопсиями, после безуспешной лучевой терапии, после проведенных частичных резекций, с предшествующими объемнши процессами и у больных со отенотзчеекимк явлениями;

- пронесет исследование груяш больных с распространенными доброкачественными опухслевши, предраковыми и опухолеподоб-нши -процессами гортани для изменяя места ларкнгофиссуры:

- продумать конечные этапы ларингофиссуры, формирование ларингостомы, фарингостомы, первичного шва, послеоперационного ведения, ушивание ларингостомы;

- выявить наиболее, характерные сиштош у больных с распространенными доброкачественными опухолями глотки и папилло-матозом; определить ценность вспомогательных диагностических методик, предложить сптямальше хирургические доступы в еазп-симоети от расположения, распросттакешш и вида одууолл; ькве-сти показания к каждому виду фарияготомии, их сочетаниям;

- предложить эффективные иерн да гладкого заживления операционной раны 'путем использования ашшкациозаэй герашм волокнистым углеродным сорбентом марки АЦ'Г-М и нетрадиционных методов введения антибиотиков;

- изучить, характер зозникащих послеоперационных осложнений и предложить меры их профилактики и печения.

Научная новизна. Впервые на Оольшом клшшчоском материале показана роль ларингофиссуры ксх: аффективного диагностического приема у больных.ралом гортани. Разработала концепция применения ларингофиссуры как. средства предупреждения перехода ракового процесса гортани в более позднюю стадию, как пзрво-го этапа последующи различиях операций. Определены показания к этой операции при различных доброкачественны;: ааболевьзиях.

Обосновано место поперечных, оо\соркх, сочетенных фарицго-тошй у больных с опухслше глотки. Критично оценены подхода при овухслях глотки через рот с ^пользованием распилов юьк-

, ней челюсти. Во многом решена проблема операционного и послеоперационного ведения больных после ларингофиссуры, тиреотомии.

Создана оригинальная система, обеспечивающая гладкое и укороченное послеоперационное течение у больных: после ларингофиссуры к тирьотошш.

Практическая значимость результатов исследования;

1. Ларингофиссурзг с последуицей экснреос-диагаостикой мы рекомендуем при следующих ситуациях:

а) при повторных неубедительных биопсиях у больных с подозрением на злокачественный процесс;

б) при стенозах гортани у больных после частичных резекций гортани после безуспешной лучевой терапии, у больных с объектами доброкачественными процессами;,

в) как составную часть.операции при распространенных доброкачественных. опухолях гортани.

2. Для предупреждения втягивания или выбухания передней : стенки ушитэ£ ларингостош мы впервые предложили иснользовать кажно-мшпечный лоскут.

3. Приведены характерные субъективные и объективные признаки доброкачественных опухолей глотки, оценена роль вспомогательных методов исследования и главпое - приведены показали».

к использованию поперечных., боковых фаравготсмиЕ, их сочетание. Весьма критично оценены как эадооральные подхода при хирургическом лечении подобных опухолей, так и тенденция расширения доступа, используя распилыникней челюсти..

4. При формировании ларингостомы в последний вместо традиционной маряи следует укладывать салфетку'сорбента АЦТ-М, • арояатаяную антибиотиком широкого спектра. Оптимальное заживление позволило в более короткие сроки уиить ларингорт.ому.

5. Снятию болевнх ощущений после ларингофиссуры, снижению выракелности воспалительных явлений в ране, уменьшению теглзе-ратурной реакции, быстрой нормализации изменений крови, уксрс-ченга послеоперационного периода способствует введение антибиотиков непосредственно в эндэликфатическое русло.

6. Проведение лариягсфиссурц и тиреотомии не завершилось ни одной смертью. Отмечен ряд осложнений: операционное и послеоперационное кровотечение, местные нагноительнне процессы, сепсис, пневмония. Обшивание кровоточащего сосут, а« чыл-понада операционного поля, иссечение некротических тканей, создание оттока гноя, бронходвена* приводили к ликвидации ОС Канет®.

.Внедрение результатов исследования. Основьые положения диссертационного исследования внедрены з практику работы ЛОР-отделения Московской городской клинической бсльшщн № 67 и в педагогический процесс ка кафедре оториноларингологии ЦОЛИУ врачей.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на совместной научной конференции кафедры ЛОР-болезней ЦОЛИУ врачей и. сотрудников ЛОР-отдрлений 67-й ТКБ г.Москвы.

Публикации. По материалам диссертации сданы в печать 3 научные работы и подана заявка на авторское свидетельстве (положительное решение получено, № ).

Положения, выкосюше на защиту:

- возможности лариьгобиссурн как диагностического приема у сольных ракоы гортани при повторных неубедительных биопсиях, стенозах гортани, после облучения, после частичных резекций гортани и у Сольют с доерокачествеянжи процессами гортачо-гяотки и горч-р.ни;

- ларикгофиссура как первый этан хирургического вмешательства у больных с различной патологией гортани:

- новые методы послеоперационного ведения с использованием сорбентов, эндолнмфатнческого введения антибиотиков;

- предлагаемая оригинальная методика, пластики ларикго-отош;

- выбор методики тиреотсмик у больных с распространенными опухолями гэртаноглоткн.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста, с указателем литература отечественных и иностранных авторов, состоит из введения, обзора литературы к 5 глав собственных исследований, зашмчеЕкя, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содер.глт 3 таблицы, иллюстрирована фотографиями и выплышии иг. истерий болезни.

СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

По данным ведущих специалистов, занимавшихся проблемой ра«® гортани (Погооов B.C., Антония В.Ф., Акопян Р.Г., Оголь-цск. U.C., Магякин Е.Г., Рогачшсова Т.А., Соколенке С.1.1. к да.) одной аз болезненных точек является запоздалая даагносги-ка. Порядка 70-752 больных раком гортани ныне поступает для лечения с Ш-1У стадией процесса, что естественно сказывается на эффективности лечения.

Позднее поступление болы-шх раком гортани, по нашим дан-кш, связано с целым радом причин:

- маскирующее действие.предаествукщих воспалительных, доброкачественных опухолей, проведенных ранее лучевой трратпш,

частичных резекций с оставшимися явлениями стеноза, увеличением повторных биопсий;

- атипичное течение злокачественного процесса;

- организационные нечеткости в ЛОР-теаюлогачесаой службе;

- недостатки в ЛОР-онкологическом Еосппташи оториноларингологов;

- беспечное отношение больных к своему здоровьп, "привыкание" к имеющейся сшптоматике процессов, предшгствукдкх раку гортани.

При обследовании больных, указ&чных в первом путаете (а это следует делать как мозшо чаще), следует обращать оообсз внимание на ухудшение дыхания, голоса, появление кровп в кок-роте, боли при глотании, запаха изо рта, увеличение массива гортани, выявление регионарного метастаза. И& длагиостичеспгх приемов наиболее действенными оказались компьютерная томография и фиброларингсскония. Естественным завершением у этой группы больных мы- считаем опять не лариыгофиссуру с экспресс-диагностикой.

Наличие стеноза, узкая голосовая «ель, отечше явления, наличие массивных рубцов, объемные процессы с неизвестным участком малигнизации делают прсвздение эндсларингеалыю$ биопсии -малоперспективной,

О явлениями стеноза поступило в ЖЗР--кяиаику 48 человек. Из них Ю получаля в протеюм лучевую терапию, 15 больным были произведены новгорнне гиотоксследованил. 15 больных наблюдались по поводу папилломатоза, фибромы, полипа, ларингита, поело частичных резекций гортани и как первичные больные.

Кафедра, л прошлом, до настоящего исследования применяла иную методику, отличную ст ирздлагаемой пакз».

- в -

!Лл проанализировали истории болезни 25 больных, каходив-лшхзя на лечении ди 1580 года. Бавдшм проводили в течение нескольких дней протквомикробкую, прэтивоотечную терапии, обследование. Через несколько дней накладывали трахеостому. На 5-7 день брали кусочек для гистоксследования. На 10-12-й день прихода гистологический ответ. У 8 больных ответ соответствовал предполагаемому нами процессу. 6 больных приходилось дважды и даке трклды повторять гистоисследованиэ.

11а четвертое исследование осталось 7 человек. Ш мы уяе в связи с лоявдецаем метастазов, перехода процесса на глогку, козу в клинике произвели диагностическую ларингсфиссуру со срочным гиотоисследованкем. У всех 7 больных гистология показала ракоЕкй процесс. К сожалению, произведенное радикальное вмешательство оказалось безуспешным у 5 больных, двоих удалось спасти, но ценой тяжелейшего послеоперационного периода и серая последующих пластических операций.

Мы подсчитали период времени у этих 25 больных, прошед-. иый от момента поступления до производства радикальной операции. Он составил 94 дня. Подобный большой срок связан с тем, что многие больные, узнав о "хорошем" ответе, выписывались из клиники и исчезали из поля зрения на 1-4 месяца.

Следующим этапом мы изучили продолжительность жизни этих 25 больных. 17 человек погибли э течение первого года. Даже с учетом того, что все больные поступили о Ш стадией процесса, смерть 17 из 25 больных в течение года оказалась чрезмерно высокой.

Собственно, итог наблюдения над этими больными явился одни« ир оснований для выбора нашей теш, плана кашей рабрты,

- э ~

наших предложений, предлагаемой нами ларшгофиссуры дая срочного гистологического анализа, для решения вопроса об операции непосредственно на операционном столе, для определения объела операции к проведения ее тут ке после получения ответа.

Мы хотели бы сразу оговориться и провести четкое разграничение между операцией, предложенной вами для соответствующих больных, от ларингобиссуры, предлагаемой для больных с ранними стадиями рана гортани с имеющимся диагнозом для проведения экономных частичных операций.

С наличном трахеогрубки к нам поступило 23 человека. В анамнезе этих больных лучевая терапия, лзчение от различных опухолевых процессов, опят.ь же даогокрагные биопега и у отдельна лиц - никакого энамнеза.

Перед там как что-то предлагать больным этой категории, ш изучили архивные наблюдения над идентичными 25 больными, которые находились в клинике более 10 лет тему назад.

Мн выявили более ексокий процент тяжелейших развалов раны, аррозивкие кровотечения, пневмонии, длительнее пребывание пациентов на больничной койке. Что касается онкологического прогноза, то и здесь - более частое метастааирсваьие, продолженный рост и рецидивы в области трахеостокн.

Анализ этих 23 наблюдений позволил нам сделать ряд выводов. Наличке трахеогрубки утяжеляет воспаление в самой гортани, вокруг -фахеотрубки. Белее выражен воспалительный процесс, когда излишне высоко Еведзда трахеотрубкэ. 3 этом случае развивается тяжело протскаюш/й хощцю-перьхондр*« перстневидного хряда. Хондро-герихоЕпрчт гортани проявляется и инраяеннш отеком слизистой оболочки, маскирумум саму оцухиль. И елть

возникав!' порочный круг - частые безуспешные биоцсш, потеря Бремени, дальнейший рост опухоли малоэффективные вмеиательстяк.

К опять методом выбора, методом спасения жизни, больного является ларингофисс-ура с экспресс-биопсией..

Абсолютное большинство ЛОР-спедиалистов проводит биопсии при подозрении процесса в гортани на раковый. Альтернативой части биошиям наш впервые в Союзе в широком масштабе, с теоретическим и практическим обоснованием предложено расщепление гортани с експресс-биопсией.

Ш не гоеорим о ларингофиссуое у. больных с-малыми ограниченные опухолями гортани. Это направление развито в работе многих авторов. Мы этим не занимались. Наше направление - ато вмешательство при распространенных опухолях и предупреждение дальнейшего распространения процесса у этих больных, уже стоящих па грани операбельности.

Отрешением избегать ларингофиссуры многие авторы популяризируют микроларингохирурюто,- видя в этом метод, позволяющий избегать ларингофиссуры. .

За последние 10 лет в ЛОР-юшгаке ЦОЛИУ врачей ларинго-фиссура с зкспресс-даагностикой произведена у 83 больных с подозрением на рак гортани и у 48 больных показанием для ларингофиссуры послужили отрицательные многократные биопсии. Ларин-гофисг.ура практически спасла большинство этих больных от перехода процесса в иноперабэльное состояние.

Из 83 произведенных ларкнгофиссур у 79 предполагаемый диагноз рака подтвердился. Лишь у 4 больных рака мы не выявили, но эо?о не явилось какой-либо трагедией, ибо ларикгофиссура оказалась полезной всем этим больным.

7 двоих больных после лучевой терапии ларингофчссура не показала наличие опухоли. Это не явилось чем-то "рагичкьа:, наоборот - дане зто вмешательстве,не завершившееся радикальной операцией, оказалось весьма полезным дня больных.

Во время операции у обоих больных были выявлены некротические хрящевые секвестры, разрастания "нездоровых" гракзляций. Бее патологическое было удалено, оформлены ларингостомы, имевшиеся трахеотрубки удалены. Оформленные ларингостомы были хирургически сужены до I см в диаметре и больные были выписаны в хорошем состоянии.

Прп последующем наблюдении: исчезли сюлевке явления, стали рете обострения хонпрс-перихондрЕта и глазное - избавленные от ношения трахеотрубки больные получили значительный жизненный комфорт, а наличие стойкой небольшой ларингосталы переносилось больными сравнительно легко.

7 двоих больных после частичных резекций не оказалось опухоли, был выявлен руоцовый процесс. Операция завершилась формированием ларингостомы и в последующем восстановлением просвета гортани. Таким образом, каких-либо отрицательных последствий от ларингофиссуры мы не видели.

. 47 больных были носителями шшиломатоза гортани, ларинго-целе, ангиом, фибром, гигантского полипа л хондромы гортани.

Общим ддя всей 31ей группы были явления стеноза, различно выр&женвне - от дефицита Еоздуха при физической нагрузке до ас-■фиксии, потребовавшей введения трахеотрубки у в человек. 5 этой категории больных незаменимым хирургически?.! приемом оказалась даркггсфиссура, ведь болънш! с сосудистыми опухолями не известным причинам производить невезшжьо (кровотечение!).

У больных с пашшюматоаом (не гавенильным) дважды ларин-гофиссура наказала малигнизацяго процесса, хотя до этого была многократные биопсии, показывавшие только пашиломатоз.

У 18 больных ранее проводилась ьшкроларикгохирургин, которая не принесла ожидаемых результатов и в данной ситуации ла-" рингофиссура оказалась, естественно, приемлемым вмешательством.

У 34 больных процесс был ограничен пределами гортани, поэтому хирургпчэское вмешательство былс ограничено ларингофис-сурой. 13 больным ларингофиссура была дополнена элементами . перечной или боковой Ларинготомии в связи с еыходом процесс за пределы гортани.

Наложенную плановую ларингостомзг после частичных резекций по поводу рала гортани, удаления доброкачественных опухолей, патдаюматознчх разрастаний и т.д. необходимо пластически закрыть, уашть. Наш опыт позволяет это производить спустя 2-3-4 месяца после ее формирования, в отличие от Б.Л.Шварца, говорящего о 1,5-2 годах наблюдения за ларингосгомой.

Закрывают ларингостоыу обязательно с формированием внутренней и наружной выстилки таким образом, чтобы вновь созданная сгенка гортани была покрыта кокей и изнутри, к снаружи.

I вариант. Производим овальный paspes кожи вокруг ларин-гостош, отступя на 1-2-3 см от ее края. Мобилизованная кожа погружается в просвет ларингостомы кожей внутрь. Ушиваем, проводя кетгут сквозь подкожше ткани.

Первый вариант предусматривает достаток ксжи вокруг сто-мы. ее псдвишость, возможность мобилизации, минимальные ее изменения. Сближаем края кош и ушиваем наглухо узловатыми шелковыми шала.

П вариант. Этот вариант применяется у больных, когда наружную выстилку невозможно создать сближением пограничной кожа. В подобной ситуации для создания наружной выстилки мы, как и другие авторы (Хитров, Еенгер В.), применяем кожные лоскуты на ножке справа или слева от ларингостсш с основанием лоскута сверху (лучшее кровоснабжение).

Ш вариант. Этот вариант предложен нами как способ, предупреждающий засасывание, втягивание п выбухание вновь создало! передней степкц яарингостош. При втягивании сформированной передней стенки возникают стенотические явления. При выбухании передней стенки ухудшается голос и возникает шаровидное выпячивание, неприятное косметически.

Для укрепления передней стенки издавна вводят гиаотишш хряща. Это сложное и но всегда эффективное вмешательство.

У 4 больных с широкими, тгосккми и у 3 больных с широко зияющими ларшигастомамг мы впервые применили методику, ахгалога которой мы в доступной литературе не нашли.

Смысл операции заключается в созгиши наружной выстилки Взятым сбоку лоскутом, в который входит кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца и медиальная треть кивательной мыпшн. Пока ей у, одного больного та втягивания, ни выпячивания га не обнаружили.

Нами высказаны мысли о терминологии, сочетании различных этапов хирургического вмешательства, сочетании подходов.

Объем последующего проводимого хирургического вмешательства предопределяется гистсстроениём опухоли, локализацией и распространенностью опухолевого процесса, наличием или отсутствием трахеотруСкй, проведенной ранее лучевой тэраххаеа, обедам ссс-

тояаием больного, вырааенностыо воспалительных изменений тканей гортани, состоянием кожи, полом, возрастом больного.

Общая тенденция в этом ракурсе - чаще накладывать плановые ларингостомы, ларинготрахеостомы, фаринго-, фарингоороэзо--фагостомы.

Широкое применение наш ларингофисоуры легко объяснимо. Это прекрасный доступ для эффективного хирургического вмешательства, обеспечение орльшей радикальности, при показаниях со здание удобного перехода к формированию ларингостомы, переход к последующим при необходимости вмешательствам, качественно лучшему ведении послеоперационного периода.

Еичом ЛОР-онкологических операций является тяжелые местные и общие послеоперационные осложнения. Местные операционная Осложнения в виде нагноений, развалов раны, некрозов и другие йриводят к выраженным болевым ощущениям, тягосттл перевязка^( лихорадочному состоянию, общей слабости', пролонгированию после операционного периода и многому другому. Чем тяжелее и чаще местные осложнения, тем чаще и такие общие осложнения, как пневмония, сепсис, эмболия и т.д. В этих случаях ш с успехов применяли углеродные сорбенты АЦГ-М и эндолимфаткческое введение антибиотиков.-

Ккшические показатели, длительность пребывания больногб на койке, микробиологические и цитологические исследования .показали высокую эффективность предложенных и апробированных нами рекомендаций.

Распознавание и лечение доброкачественных опухолей рото-. гортакоглотки занимало особое место в назад ЮР-оикологов, об-вд. онкологов, Это объясняется технической сложностью хирурги-

ческого вмешательства, спорами о методах, подходах, операндов-зого и послеоперационного ведения.

Наш данные проистекают из анамнеза 39 наблюдений больных с доброкачественными опухолями глотки. В их числе 17 пациентов с сосудистыми'опухолями, 16-с опухолями заглоточного и боко-воглоточного пространства и 6 больных с распространенным папил-лсматозом. Указанных больных, кроме локализации, объединяла распространенность процесса: у всех больных опухоль по д/шнни- • ку имела 5 л более сантиметров.

Из клинических проявлений ыокно выделить сгшдром досфагяи, появление крови в мокроте (прожилки, плев'ок, чистая кровь), изменения голоса, реже - стенотические явления.

По локализации процесса мс;шо выделить два варианта - область грушевидного синуса и ротогортаиоглотки вне грушевидных синусов, Мояно различать опухоли, занимающие поверхность и толщу слизистой оболочки (пашшломатоз, сосудистые опухоли), и опухоли, располах'ающиеся подслизисто, оставляя интахтной слизи-, стук оболочку.

Внешняя картина опухолей у валях больных была манифестной.

Сосудистые опухоли чаще встречались в области синусов с переходом на гортань, миндалину, корень языка, редко рсот сосудистых опухолей был'направлен в сторону пищевода. У 2 больных сосудистые опухоли располагались на задней стенке глоткк. Опухоли эти интенсивно розовогосинюшного цвета, мелко-, средяе-илк крупнобутристые, при максимально нежной пальпации - мягкой консистенции с оставлением следов крови на зондике с намотан-'нсй ваткой. Основание их широкое, растут годами, обычно без болевых ощущений. Растут эти и все остальные приводимые сгух07.л либо постоянно, либо периодами, ко увеличение та чг.тксе.

Из вспомогательных методов исследования, исходя из собственного опыта, мы настаиваем на проведении ангиографии и радиоизотопного исследования. Первое исследование важно для определения сосудистого компонента опухоли, ез кровоснабжения, планирования объема операции, необходимости перевязки наружной, сонной артерии и т.д. Радиоизотопное исследование должно провести грань между добро- ч злокачественным процессом.

Ни у одного больного мы не наши и не пытатась взять кусочек душ гистологического исследования (из-за боязни кровотечения и отсутствия диагностической необходимости).

В -прошлом 4 больных безуспешно получали консервативное лечение: один больной получал лучевую терашш, двое - криовоздей-ствие, одному была перевязана наружная сонная артерия. Все больные с сосудистыми опухолями были оперированы.

16 больных были носителями опухолей подслизисто расположенных в за- и окологлоточном пространстве.

Опухоли этой локализации протекают скрытно, с малыми клиническими проявлениями и диагноз появляется при распространенном процессе, как это было у наших больных.

Основной жалобой был дискомфорт в глотке, изменение тембра голоса, затем присоединялось расстройство глотания, носового дахаьая и у отдельных больных - ротового дохания.

Внешне мы сталкивались с округлыми или овальными выпячива-■ ниями задней или боковой стенки глотки. Эти образования баш покрыты неизмененной слизистой оболочкой, чаще плотной консистенции, малоподвижные, безболезненные.

Для утверждения доброкачественности процесса вэасеп учет , длительности болезни, отсутствие увеличенных лимфоузлов, глад-

кие контуры опухоли, отсутствие интимной связи оиухолк с окру-яазмщми тканями,

Прозелешое цитологическое исследование у 4 больных оказалось ке информативным.

От мысли о злокачественном характере процесса позволяет отойти проведение ангиографии, радаоизотопного иоследования. В особо затруднительных клинических наблюдениях мы изымали кусочек для исследования после рассечения п раздвигания слизистой ' оболочки глотки.

Лечение у всех больных проводили хирургически. Наш опыт тарургического лечения больных опухолями глотка позволяет сделать два вывода.

При преимущественной локализации процесса в ротоглотке место, ограничиться наперебой фаринготомией, без добавления боковой. При более значительном распространении процесса приходится сочетать поперечную., с боковой фаринготомией, иногда мысль о боковой фарщготомии возникает по ходу оперативного вмешательства. • ,

Опыт поперечных фарипготомий показал, что предпочтительнее является надподаязычная, ибо-при ней несколько лучше доступ, полнее и быстрее восстанавливается акт глотания.

Расстройство акта глотания связано с травматизацией подъязычного и верхнегорганнсго (ют его внутренней ветви) первов. Поэтому знание топографии и анатомическое оперирование предупреждает расстройство акта' глотания.

Опыт кафедры позволяет отказаться от эвдоорального подхода у идентичных больных. Была и урагаческая смерть пр;> этом поводе, и невозможность радикальной операции, и тпкелыз осложнения.

Вида прекрасный доступ при поперечных, боковых фарингото-миях шга сочетании их при лечении больных в раоцространеншзш опухолями глотки и понимая высокую травматичность распилов нижней челюсти, мы четко возражаем против последнего хирургического приема.

Распространенный папилломатоз нам встретился у 6 больных, в том числе у 4 на слизистой оболочке рото- и гортаноглоткк и у 2 - в районе грушевидного синуса. Вез больные были излечены сочетанием зкдеорадьной мщрохирургил с крио-и лазеровозДей-ствием.

Выводы

1. Позднее поступление больных раком гортани связано с неопразданной верой в повторные биопсии, маскирующим действием предшествующих доброкачественных опухолей, предраковых опу-холеподобкых состояний, трудностью выявлена? рака у больных, перенесших частичные резекции, лучевую терашю, при наличии стеноза. ■

2. Своевременная ларингофиссура с последуюцтл взятием Иу-

• ■ ^

сочка и срочным гистологическим исследованием является одним из необходимых диагностических хирургических вмешательств. Она же щ>едупреадает. переход опухолевого процесса в позднюю "стадию.

3. Ларингофиссура показана больным с подозрением на раковый процесс после первой неубедительной биопсии, больным со стенозами гортани, вызванными наличием неясного, объемного про-цзсса, проведенным облучением, частичной резекцией.' .

4. При определенных нераковых заболеваниях гортани, при безуспешности биопсии,, неэффективности микроларингохирургии, подозрении на мадигнизацию, большого риска, связанного с биопсией, единственно оправданным хирургическим приемом является ларипгсфиссура. _

5. Локализация доброкачественного опухолевого, предракового п опухолеподобного процесса в пределах гортани позволяет ограничиться одной ларингофиссурой.

При переходе указанных процессов за пределы гортани, на районы глотки, ларингофксоура дополняется фарпнготомией.

6. При определенных показаниях ларингофиссуру завершит формированием йяановоЯ. яарннгостомн. Разработанная нами оригинальная методика плгстического закрутил ларизгостомы предупреждает втягивание пли выбухание вновь созданной передней стенки гортани.

■7. После ларингофиссуры, завершившейся радикальной операцией, следует формировать плаповув фар}шгостому а зависимости от полученной'дозы лучевой терапии, -аличия идя отсутствия трахеостомы, общего состояния больного, степени воспалительных явлений со стороны гортани, изменения тканей шеи, величины опухоли, присутствия метастазов и объема хирургического вмешательства. .

8. У бслъвих с доброкачественными опухолями ротоглотка можно ограничиться поперечной фаринготомяей, при распространении процесса в сторону гортано- и носоглотки приходится сочетать поперечную с боковой фаринготомией. Д!ирокий переход сосудистых опухолей грушевидного синуса на отделы гортани требует дополнять фаринготомлю ларингофиссурой.

При распространенном палилломатозе рото- и гортаноглотки эффективна эндооральная микрохирургия с. крио- и лазеровоздей-ствием.

9. Использование аппликационной терапии волокнистым углеродным сорбентом марки АЦТ-М, зндсдимфаткческое введение.антибиотиков облегчает послеоперационное ведение, улучшает затв-ление раны, предупреждает осложнения, укорачивает пребывание ■ больного в стационаре, приближает сроки проведения пластических вмешательств. .

Практические рекомендации

1. Лариягофиссуру с последующей экспресс-диагностикой мк рекомендуем при следующих ситуациях:

■; а) при повторных неубедительных биопсиях у больных с подозрением на злокачественный процесс;

б) при стенозах гортани у .больных после частичных резекций гортани после безуспешной лучевой терапии, у больных с объ-: ешшми доброкачественными опухолями;- . '

" в) как составную часть операции при распространенных доброкачественных опухолях гортани. "• ' •

2. Для предупреждения втягивания или выбухания передней стенки впитой ларингостомы ш впервые предложили использовать кокно-мышечвый лоскут.

' , 3. Приведены характерные субъективные и объективные приз-ваки доброкачественных сцухолей глотки, оценена роль вспомога-; тельных методов исследования и главное - приведены показания л использованию поперечных, боковых фариьтотомнй, их сочета- . лие. Звсш* критично оценены эндооральнхе .подхода при хирурги-

ческом лечении подобных опухолей. Тяж же критично оценена тенденция расширены доступа, используя распили нижней челизсти.

4. При формировании ларингостош в последнюю вместо традиционной марли следует укладывать салфетку сорбента АЦТ-М, пропитанную антибиотиком иирокото спектра.. Оптимальное заявление позволило в более короткие сроки ушить ларангоотому.

5. .Снятии болевых ощущений после ларингофисоуры, сгЕяешш выраженности воспалительных явлепий е ране, уменьшению температурной реакции, быстрой нормализации изменений крови, сокращению послеоперационного" периода способствует введение антибиотиков непосредстйенно в эндолтафатическое русло.

6. Проведете ларингофисоуры и- тиреотомии не завершилось пи одной смертью, Отмечен ряд осложнений: операционное и после-сперацаонное кровотечение, местные иагноительнне процессы, сепсис, пневмония. Обшивание' кровоточащего сосуда, тугая тампонада оператотото.поля, иссечете некротических тканей, создание оттока гноя, эндоскопическое введение антибиотиков," брснхо-дреная приводили к ликвидации осложнений.

Список опубликование работ. '

1».Мслолкинз Л.А/Дбдуеалан Аз&и&д "Энлолнмфатическав анти-

ййптикотпршшя в хюслеоперагдаскном периоде у ЛОР-бслышх. Тезисы доклздое УН научно-практачее.-юй конференции оторино-ларингологологов .г. Москеч , 1991 .

2. Способ хирургического лечения рака гортани П-Ш стадий. Авторское свидетельство / положительное решение .V /

1991.