Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА КОЛОПРОКТОЛОГИИ

□□3445513

На правах рукописи

ШАХМАТОВ ДМИТРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С РУЧНОЙ

АССИСТЕНЦИЕЙ

РГБ ОД

(14 00.27-Хирургия)

2е АВГ 2008

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г

003445513

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

ШАХМАТОВ ДМИТРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С РУЧНОЙ

АССИСТЕНЦИЕЙ

(14.00 27-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидате медицинских наук

/

Москва 2008 г.

Работа выполнена на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Г И Воробьев)

Научный руководитель

Заведующий кафедрой колопроктологии РМАПО, лауреат Государственной премии России, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г И Воробьев

Официальные оппоненты

1 Доктор медицинских наук А М Кузьминов

2 Доктор медицинских наук, профессор А В Федоров

Ведущая научная организация - Российскии Государственный Медицинскии Университет им Н И Пирогова

Защита диссертации состоится « » сентября 2008 года в « » часов на заседании специализированного совета (Д208 021 01) при Государственном научном центре колопроктологии по адресу 123423, г Москва, ул Саляма Адиля, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» по адресу г Москва, ул Саляма Адиля, д 2 Автореферат разослан « » августа 2008 года

Ученый секретарь специализированного ученого

совета, доктор медицинских наук А Ю Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последние годы в нашей стране и за рубежом сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваний толстой кишки, которые требуют хирургического лечения, в частности, колоректального рака (American Cancer Society, 2005, Давыдов М И, 2006) В этой связи большое значение имеет разработка новых подходов к хирургическому лечению колопроктологических заболеваний и внедрение в практическую медицину новых способов выполнения операций на толстой кишке

Активное развитие медицинской видеоэндоскопической техники позволило разработать минимально инвазивные способы резекции толстой кишки по поводу рака (Wexner S, 1996, Воробьев ГИ, 1997, Сажин ВП, 1999, Lacy AM, 2002) В последние годы были опубликованы данные наиболее крупных рандомизированных мультицентровых сравнительных исследований, посвященных изучению результатов лапароскопических операции при раке толстой кишки в сравнении с открытыми вмешательствами — COST (2004), COLOR (2005) и MRC CLASICC (2005) Мета-анализ этих исследовании показал, что лапароскопически-ассистируемые вмешательства являются достоверно менее травматичными для пациентов, поскольку характеризуются меньшей интраоперационной кровопотерей, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, более ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, а также меньшей продолжительностью послеоперационного пребывания в стационаре В то же время, применение лапароскопической техники не ухудшает отдаленные результаты, полностью соответствуя требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям (Schwenk W, 2005)

Возможными ограничениями применения лапароскопических операций в лечении колоректального рака считают наличие спаечного процесса в брюшной полости, избыточное развитие жировой клетчатки, тяжелые сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также крупные размеры новообразования Кроме того, существенным недостатком лапароскопических вмешательств является отсутствие тактильных ощущений и отображение объектов на мониторе в двухмерном ввде, что в значительной мере ухудшает ориентирование в брюшной полости

Один из вариантов лапароскопических операций, лишенный этих недостатков, подразумевает использование наряду с эндоскопическими инструментами руки хирурга, введенной в брюшную полость Этот вид вмешательств получил название

лапароскопической хирургии с ручной ассистенцией (в англоязычной литературе -hand-assisted laparoscopic surgery)

К настоящему времени накоплен определенный опыт выполнения такого рода вмешательств, в том числе при заболеваниях толстой кишки (HALS Study Group, 2000, Targarona E M , 2002, Scluidde E, 2006, Kang J С, 2007) Авторы высказывают предположение, что лапароскопические операции с ручной ассистенцией соответствуют принципам минимальной инвазивности, но, в то же время, имеют ряд преимуществ по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами По мнению ряда исследователей, использование руки хирурга, введенной в брюшную полость, на лапароскопическом этапе обеспечивает более качественное ориентирование хирурга, меньшую частоту конверсий, меньшую продолжительность операции и возможность выполнения более сложных хирургических вмешательств Большинство хирургов считает необходимым использование специальных герметизирующих устройств во время этапа ручной ассистенции, однако отмечают значительные недостатки существующих в настоящее время ручных портов, такие как недостаточная эффективность поддержания пневмоперитонеума, ограничение свободы движений и отрицательное воздействие на чувствительность руки хирурга, существенная частота выхода из строя, а также высокая стоимость

Тем не менее, до настоящего времени не выработано единого мнения о преимуществах лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами Не разработаны принципы выбора оптимального взаиморасположения минилапаротомного разреза и троакаров при операциях с ручной ассистенцией на разных отделах толстой кишки Также не уточнены показания к лапароскопическим операциям с ручной ассистенцией

Целью настоящего исследования является разработка техники лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией для улучшения результатов лечения доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки

В соответствии с поставленной целью, нами сформулированы следующие задачи

1 Разработать оптимальные схемы взаиморасположения минилапаротомного разреза и троакаров при различных резекциях ободочной кишки

2 Разработать оригинальный способ герметизации брюшной полости при выполнении лапароскопических операций с ручной ассистенцией

3 Установить возможность выполнения лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией при пониженных показателях внутрибрюшного

давления (8-10 мм рт ст) для снижения операционного риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

4 Провести сравиительпый анализ возможности выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств на ободочной кишке у больных с разной степенью ожирения и у пациентов с ранее перенесенными операциями па органах брюшной полости

5 С помошыо цитологических методов изучить влияние лапароскопических операций с ручной ассистенцией на диссеминацию опухолевых клеток по брюшной полости

6 Провести сравнительный анализ итраоперационных показателей и непосредственных результатов лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств

Научная новизна исследования. Настоящая работа представляет собой первое отечественное исследование, посвященное изучению применения тапароскопических операций на толстой кишке с ручной ассистенцией

Впервые подробно рассмотрены технические аспекты выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией на ободочной кишке Впервые проведено сравнение результатов лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых операций

Разработано оригинальное устройство для герметизации брюшной полости во время выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией (патент № 2297170 от 22 11 2005), изучена эффективность его применения

Практическая значимость результатов работы

1 Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операций на ободочной кишке позволяет сократить продолжительность вмешательства в среднем на 17 минут, снизить величину интраоперационной кровопотери на 26% по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами

2 Лапароскопические операции с ручной ассистенцией могут применяться у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, а также у субъектов с избыточной массой тела, при этом в отличие от лапароскопически-ассистируемых вмешательств не происходит увеличения продолжительности операции

3 Выполнение лапароскопических операций с ручной ассистенцией возможно без технических сложностей при пониженном давлении в брюшной полости (8-10 мм

рт ст), что приводит к снижению риска осложнений карбоксиперитонеума у лиц с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем

4 Разработанное оригинальное устройство для герметизации брюшной полости во время выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией обеспечивает заданный уровень давления в брюшной полости в 95% случаев

5 Применение ручной ассистенции в ходе выполнения лапароскопических резекций ободочной кишки позволяет выполнять вмешательство бригадой из 2 хирургов, при этом сокращается число используемых троакаров и эндоскопических инструментов на 40,5%

6 Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией сохраняют все преимущества миниинвазивных вмешательств и характеризуются низкой частотой осложнении, слабо выраженным послеоперационным болевым синдромом, а также ускоренным восстановлением функции желудочно-кишечного тракта и способности больных к самообслуживанию

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операции позволяет безопасно выполнить мобилизацию любого отдела ободочной кишки, что сопровождается низкой интраоперационной кровопотерей и минимальным риском развития интраоперационных осложнении

2 Выполнение лапароскопических резекции ободочной кишки с ручной ассистенциеи у субъектов с избыточной массой тела, а также у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости, не сопровождается увеличением технических сложностей, продолжительности вмешательства и частоты интраоперационных осложнений

3 Лапароскопическая резекция ободочной кишки с ручной ассистенции у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть выполнена при сниженном давлении углекислого газа в брюшной полости без увеличения частоты технических сложностей и продолжительности операции

4 Течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопические резекции ободочной кишки, характеризуется ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, умеренно выраженным болевым синдромом и, соответственно, низкой потребностью в анальгетиках, ранним восстановлением способности к самообслуживанию, а также низкой частотой послеоперационных осложнений, не уступая по этим показателям лапароскопически-ассистируемым вмешательствам

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехночогий, Москва, 20052007 гт, на X Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 19-21 апреля 2006 г, на IX Центрально-европейском конгрессе колопрокгологов, Грац (Австрия) 11-13 мая 2006 г, па XXIX конференции Общества молодых ученых МГМСУ 18 марта 2007 г, на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 18-20 апреля 2007 г, на 11 Всероссийском съезде колопроктологов России, Уфа 30 мая - 1 июня 2007 г , на III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии", Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г, на Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 28-30 мая 2008 г

Апробация диссертации проведена 19 июня 2008 года на объединенной конференции хирургического отделения ободочной кишки ФГУ ГНЦК Росмедтехнологии и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ

Внедрение результатов исследования в практику. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических резекций различных отделов ободочной кишки с использованием оригинального герметизирующего устройства внедрено в клиническую практику Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехнологии Результаты исследования используются в ходе обучения слушателей на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 41 рисунком и 35 таблицами, указатель литературы включает 159 источников, 18 отечественных и 141 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала.

В настоящее проспективное исследование включено 109 пациентов, перенесших лапароскопические резекции различных отделов ободочной кишки с ручной ассистенцией, а также 127 больных, перенесших лапароскопически-ассистируемые

операции на ободочной кишке в Государственном научном центре колопроктологии Росмедтехнологий

Из 109 пациентов основной группы мужчин было 44, женщин - 65 Средний возраст больных составил 63,3±10,2 года, причем в возрасте 70 лет и старше был 31 (28,4%) пациент В контрольной группе быто 49 мужчин и 78 женщин, возраст которых колебался от 32 до 80 лет, в среднем - 61,2±10,0 года, 27 (21,3%) пациентов были в возрасте 70 лет и старше

В обеих группах большинство пациентов (90% в основной группе и 94,5% - в контрольной) было оперировано по поводу злокачественных новообразований ободочной кишки У 11 (10,1%) пациентов основной и 7 (5,5%) контрольной группы показанием к операции служили крупные ворсинчатые опухоли ободочной кишки, удаление которых через колоноскоп было признано невозможным Распределение больных по локализации опухоли в группах различалось не существенно (табл 1)

Таблица 1 Распределение больных по локализации опухоли

Локализация опухоли Основная группа (п = 112)* Контрольная группа (п = 127)* Р

Абс % Абс %

Слепая кишка 16 14,3 23 17,4 0,60

Восходящая ободочная кишка 34 30,4 31 23,5 0,25

Поперечная ободочная кишка 18 16,1 13 9,8 0,18

Нисходящая ободочная кишка 5 4,5 6 4,6 1,00

Сигмовидная кишка 39 34,8 59 44,7 0,15

*- общее количество опухолей превышает общее число больных за счет множественных новообразований

У больных, перенесших радикальные лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией по поводу рака, начальная стадия заболевания установлена в 15 из 95 случаев, когда злокачественная опухоль распространялась не глубже мышечного слоя кишечной стенки У 80 больных опухоль инфильтрировала все слои кишечной стенки и в 67 (68,3%) случаях распространялась на прилежащую клетчатку Причем в 21 (22,3%) наблюдении в регионарных лимфатических узлах были обнаружены метастазы рака В контрольной группе у 17 (14,2%) больных выявлен рак начальной стадии, у 68 (56,7%) пациентов опухоль прорастала всю толщину кишечной стенки, но метастазов в регионарные лимфатические узлы не выявлялось, а в 29 (24,2%) наблюдениях отмечалось поражение параколических лимфатических узлов Таким

образом, в контрольной группе распределение больных по стадиям рака соответствовало таковому в основной группе (табл 2)

Таблица 2 Распределение больных по стадии рака

там Число пациентов Р

Основная группа (п = 97) Контрольная группа (п = 120)

Абс % Абс %

Т1-2Ы0М0 14 14,4 17 14,2 1,00

ТЗ-4ШМ0 59 60,8 68 56,7 0,58

Т3-4>Ч1-2М0 21 21,9 29 24,2 0,75

ТЗ-4Ш-2М1 3 3,1 6 5,0 0,73

Протяженность опухоли в основной группе нашего исследования в среднем составита 5,5±2,3 см, причем у 43 (39,4%) больных линейный размер опухоли превышал 6 см, а в 9 (8,3%) случаях был более 10 см Кроме того, у 8 пациентов в опухолевый процесс были вовлечены соседние анатомические структуры, что потребовало выполнения комбинированных вмешательств в объеме резекции передней брюшной стенки, тубовариоэктомии и резекции мочеточника У больных контрольной группы средняя протяженность опухоли была достоверно меньше (Р = 0,032), составляя 4,8±1,9 см

Таблица 3 Характер и частота осложнений злокачественных опухолей ободочной кишки в основной и контрольной группах

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЯ Основная группа (п = 97) Контрольная группа (п= 120) Р

Абс % Абс %

Вторичная анемия 53 54,6 59 49,7 0,49

Нарушение кишечной проходимости 8 8,3 14 11,7 0,50

Перифокальное воспаление 12 12,4 16 13,3 1,00

ВСЕГО 62 63,9 73 60,8 0,67

Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки в нашем исследовании была анемия разной степени выраженности (табл 3), которая диагностирована у 53 (54,6%) больных основной группы и 59 (49,7%) пациентов контрольной группы Существенно реже выявлялось нарушение кишечной проходимости (у 8 больных основной группы и у 14 пациентов контрольной группы) и перифокальное воспаление (12 случаев в основной, 16 - в контрольной группе исследования) Во всех случаях

осложненного течения заболевания в предоперационном периоде была проведена корригирующая терапия с положительным эффектом, что позволило избежать у данной категории больных дополнительных технических сложностей во время операции и увеличения числа осложнений

У подавляющего большинства больных основной (у 102 из 109) и контрольной (у 110 из 127) групп имелись сопутствующие заболевания, при этом группы были сопоставимы по частоте и характеру сопутствующей патологии (табл 4) У 79 (72,5%) пациентов, перенесших операции с ручной ассистенцией, отмечены сердечнососудистые болезни с клиническими проявлениями, а у 70 (64,2%) больных — заболевания дыхательной системы

Таблица 4 Общая характеристика сопутствующих заболеваний

Группа заболеваний Основная группа (п= 109) Контрольная группа (п = 127) Р

Абс % Абс %

Респираторные 70 64,2 74 58,3 0,78

Сердечно-сосудистые 79 72,5 84 66,1 0,77

Заболевания, подлежащие хирургической коррекции 10 9,2 7 5,5 0,45

Другие 95 87,2 101 79,5 0,58

В среднем, индекс массы тела в основной группе исследования составил 27,5 кг/м2 Следует отметить, что нормальная масса тела отмечена только у 32 из 109 больных основной группы, а у 35 (32,1%) пациентов имелось ожирение I, II и даже III степени - в 28, 6 и 1 случае, соответственно Индекс массы тела пациентов контрольной группы был достоверно ниже - 25,8X3,8 кг/м2 (Р = 0,026), а ожирение разной степени тяжести встречалось достоверно реже (14,2%) по сравнению с больными, перенесшими лапароскопические операции с ручной ассистенцией (Р = 0,0016)

49 (45%) больных основной группы ранее перенесли абдоминальные операции, причем 9 из них были оперированы дважды, а 4 - трижды В контрольной группе пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости, было несколько меньше - 39,4%, разница оказалась статистически недостоверной (Р = 0,43)

Таким образом, контингент пациентов, вошедших в основную группу исследования, по ряду показателей (линейные размеры опухоли, средний индекс массы тела и процент страдающих ожирением) представляется более сложным для выполнения лапароскопических операций, по сравнению с больными контрольной

группы Вместе с тем, основная и контрольная группы исследования существенно не различались по демографическим показателям, характеру основного заболевания и сопуствующей патологии, а также по числу перенесенных операций, что позвоишо провести сравните чьиыи анализ результатов лапароскопических операции с ручной ассистснциеи и лапароскопически-ассистируемых вмешательств на ободочной кишке

Всем пациентам основной группы для выбора оптимального расположения троакаров и ручного порта проводился ряд антропометрических измерений, включая рост, вес, окружность живота, расстояние между верхней точкой лобкового симфиза и верхушкой мечевидного отростка (с^апЦа х1рЬок1еа-риЬ1са), расстояние между верхней точкой лобкового симфиза и пупком (с1ыапиа итЬо-риЫса), расстояние между нижними краями X ребер (({^апЬа соБйшга), расстояние между верхними передними подвздошными остями (ёЫагШа вртагит)

Особенности техники лапароскопических операций с ручной ассистенциен на ободочной кишке.

Наиболее часто, в 51 из 109 наблюдении ручную ассистенцию применяли в ходе правосторонней гемиколэктомии Несколько реже, у 44 больных - при резекции левых отделов ободочной кишки (резекция сигмовидной кишки - 24, левосторонняя гемиколэктомия - 20) 5 пациентам произведена лапароскопическая резекция поперечной ободочной кишки с ручной ассистенциен, 3 больным с первично-множественным раком - субтотальная колэкгомия Еще в б случаях выполнялись резекции ободочной кишки по поводу доброкачественных новообразований

Одним из важных технических аспектов выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией является поддержание заданного давления в брюшной полости, которое достигается различными способами У 10 (9,2%) пациентов мы использовали импортные герметизирующие устройства - «ЬарсЬяс» и «ОтшроЛ» Следует отметить, что применение этих портов ручной ассистенции в 3 случаях сопровождалось ощутимой утечкой углекислого газа, в 1 наблюдении - выраженным утомлением руки хирурга Вместе с тем, эти устройства предназначены для однократного применения и при повторной стерилизации теряют свои свойства или повреждаются Это обстоятельство вкупе с высокой стоимостью (приблизительно 400 долл США) значительно ограничивает использование импортных портов ручной ассистенции в практической деятельности В ходе поиска более экономичного способа герметизации брюшной полости у 15 пациентов нами использованы П-образные лигатуры Несмотря на простоту применения и низкую стоимость от герметизирующих

лигатур пришлось отказаться из-за активной утечки углекислого газа, которая значительно усиливалась при движениях руки хирурга Наиболее эффективным и достаточно экономичным способом поддержания давления в брюшной полости на этапе ручной ассистенции является использование оригинального герметизирующего устройства, разработанного в ГНЦ колопроктологии (патент № 2297170 от 22 11 2005) Это устройство применялось в ходе большинства операций - в 84 (77,1%) случаях и обеспечивало стабильное давление на заданном уровне в 80 (95%) наблюдениях при скорости инсуфляции углекислого газа 2 л/мин

Другой важной технической характеристикой лапароскопических операций с ручной ассистенцией является последовательность выполнения различных этапов вмешательства (рис 1)

У большей части пациентов (80 из 109) операцию начинали с лапароскопической ревизии, которая позволяет уточнить локализацию и степень распространения опухоли, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости, установить индивидуальные анатомические особенности пациента На основании данных, полученных в ходе лапароскопической ревизии, уточняли места введения троакаров и минилапаротомного разреза В 37 (34%) случаях после ревизии производили разделение спаек и начинали мобилизацию кишки с помощью лапароскопических инструментов, после чего производили минилапаротомный разрез и продолжали вмешательство с помощью ручной ассистенции У 43 больных (39,4%) этап ручной ассистенции был предпринят непосредственно после лапароскопической ревизии

Преимуществом такого варианта является возможность в ходе лапароскопии уточнить локализацию опухоли и выявить индивидуальные анатомические пациента, что способствует выбору наиболее оптималытого места для установки порта ручной ассистеиции В 29 (26,6%) случаях операцию начинали с мшшлапаротомного разреза, что было связано с ожидаемым спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенных операций

В 26 (33%) случаях, когда операция была начата с лапароскопической ревизии, опухоль не была визуализирована Локализация поражения в этих случаях была установлена только на этапе ручной ассистеиции с помощью непосредственной пальпации Пальиаторная ревизия позвотила выявить опухоль во всех случаях, а необходимость в интраоперационной колоноскопии возникла лишь у одного пациента для определения места удаленно1 о ранее полиповидного образования, при патоморфологическом исследовании которого были получены опухолевые клетки

Пересечение кишки и формирование межкишечного соустья во всех случаях выполняли на открытом этапе Лигирование основных питающих сосудов производили на открытом этапе вмешательства (в 97 случаях из 109) гаи на этапе ручной ассистеиции с помощью аппарата «Ь^авиге» (у 12 больных)

Для быстрого и эффективного выполнения этапа ручной ассистеиции решающее значение имеет правильный выбор оптимальной схемы расположения троакаров и мишпапаротомного разреза для введения руки в брюшную полость При этом следует учитывать не только объем планируемого вмешательства, но и индивидуальные анатомические особенности пациента, включая поперечный и продольный размеры живота, а также вертикальный уровень расположения пупка

На этапе освоения методики, используя при выполнении правосторонней гемикотэктомии у пациентов типичного телосложения схему, аналогичную лапароскопически-ассистируемым вмешательствам, мы столкнулись с затруднениями, обусловленными экранированием рукой операционного поля и малоэффективным острым углом между осью руки хирурга, введенной в брюшную полость, и инструментом В дальнейшем такое взаиморасположение ручного порта и троакаров применяли только у пациентов с большими поперечным или продольным размерами живота ((11з1апиа со51ашт > 38 см или с1151ап11а хфЬо^еа-риЫса > 37 см)

У большинства пациентов (43 из 51) при выполнении правосторонней гемиколэктомии нами успешно применена следующая схема расположения порта ручной ассистеиции, рабочего инструмента и камеры (рис 2) Троакар для камеры вводили в эпигастральной области на 2-3 см ниже мечевидного отростка, порт для

инструмента - в равноудаленной от пупка и мечевидного отростка точке на 4-7 см левее средней линии. Минидапаротомный разрез производили по средней линии на уровне и ниже пупка, что позволяло вывести мобилизованную правую половину ободочной кишки в рану в достаточной мере для резекции и формирования илеотрансверзоанастомоза.

Рисунок 2. Расположение минилапаротомного разреза и троакаров при II варианте выполнения ПГКЭ: 1-камера, 2- рабочий 10 мм троакар, 3- минилапаротомный разрез для ручного порта, 4— вспомогательный 5 мм троакар.

При выполнении резекции поперечной ободочной кишки троакар для камеры также вводили в эпигастральной области, гармонический скальпель или аппарат «1^а8иге» вводили через троакар в мезогастралыюй области, а порт ручной ассистенции устанавливали в разрез, произведенный вертикально по средней линии на уровне пупка (рис. 3). В одном случае отмечен выраженный «эффект противодвижения», что потребовало введения дополнительного троакара для перемещения камеры ь левую подреберную область.

Рисунок 3. Схема расположения минилапаротомного разреза и троакаров при резекции поперечной ободочной кишки: 1- троакар для камеры, 2- рабочий троакар, 3-минилапаротомный разрез.

При резекции сигмовидной кишки порт для камеры устанавливали на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, а троакар для инструмента - в правой подвздошной области на 3-4 см медиальнее правой передней верхней

подвздошной ости Мишпапаротомиыи разрез производили по средней линии на уровне и ниже пупка

При выполнении левосторонней гемиколэктомии камеру вводичи через троакар в эпигастралыюи области, а инструмент - через троакар в правой подвздошной области (для мобилизации сигмовидпои кишки) и в левой подвздошной области (дчя мобилизации левого изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки) (рис 4) Минилапаротомныи разрез для порта ручной ассистенции производит по средней линии, а уровень его определяли, исходя из особенностей телосложения пациента В типичных случаях середина разреза была на уровне пупка, у лиц с низкорасположенным пупком ((З^апЦа риЪо-итЫЬсаМ^аШт хфЬмска-риЫса < 0,43) выше, а у пациентов с высоким распочожением пупка (ё^апЦа риЬо-итЫЬсаМ^апЦа хфЬо^еа-риЬюа > 0,5) - наоборот, ниже этого уровня

Рисунок 4 Схема распотожения минилапаротомного разреза и троакаров при левосторонней гемиколэктомии (1- троакар для камеры, 2- рабочие троакары, 3-миниланаротомный разрез)

Немаловажное значение для эффективного выполнения этапа ручной ассистенции имеет правильная расстановка хирургическои бригады Так, для выполнения мобилизации правой половины ободочной кишки хирург занимает позицию слева от больного, а оператор видеокамеры встает справа от хирурга При выполнении резекции поперечной ободочной кишки оптимальное место для хирурга — между нижними конечностями больного, для оператора камеры - слева от пациента При возникновении трудностей в ходе мобилизации правого изгиба ободочной кишки возможен переход оперирующего хирурга на место оператора камеры, тогда последний смещается правее На наш взгляд, мобилизацию левой половины ободочной кишки целесообразно выполнять в два этапа Для мобилизации сигмовидной кишки хирург встает справа от больного, а оператор видеокамеры - за правой рукой пациента По завершении этого этапа хирург занимает позицию между нижними конечностями пациента, а оператор камеры встает справа от больного Такое расположение операционной бригады

позволяет произвести мобилизацию левого изгиба ободочной кишки в комфортных условиях

При субтоталыюй колэктомии к вышеописанным перемещениям операционной бригады добавляется третий этап, когда для мобилизации правых отделов ободочной кишки хирург и оператор занимают позицию, аналогичную таковой при правосторонней гемиколэктомии

Важно подчеркнуть, что лапароскопическая мобилизация кишки с помощью ручной ассистенции при любом объеме вмешательства выполняется бригадой из двух человек - хирургом и оператором камеры Кроме того, за счет использования руки, введенной в брюшную полость, практически нет необходимости в использовании дополнительных инструментов - на лапароскопическом этапе используется только видеолапароскоп, рука хирурга и инструмент для разделения тканей (гармоническии скальпель или аппарат «Ligasure») В нашем исследовании использование дополнительного инструмента потребовалось лишь в 11 случаях, когда возникала необходимость в ретракции тканей при выраженном развитии жировой клетчатки, наличии спаек, а также при выполнении сочетанной холенистэктомии Соответственно, в 89 наблюдениях при мобилизации ободочной кишки с использованием ручной ассистенции потребовалось только два троакара - для видеокамеры и рабочего инструмента

Непосредственные результаты лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистсицией и лапароскоиически-ассистируемых операций

Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией требовали достоверно меньших затрат времени, чем аналогичные лапароскопически-ассистируемые вмешательства (168±46 мин против 185±47 мин, Р = 0,005)

Продолжительность операций с ручной ассистенцией колебалась в пределах от 75 до 320 мин, в среднем составляя 168±46 мин Наиболее продолжительными, как и следовало ожидать, оказались субтотальные колэктомии (277±31 мин) и левосторонние гемиколэктомии (205±42) Незначительно различались по затратам времени резекция сигмовидной кишки, правосторонняя гемиколэктомия и резекция поперечной ободочной кишки - 160±46, 158±31 и 156±26мин, соответственно Резекции ободочной кишки по поводу доброкачественных новообразований в среднем продолжались чуть более 2 часов - 128±42 мин

На продолжительность лапароскопических вмешательств с ручной ассистенцией достоверного влияния не оказывали такие факторы, как индекс массы тела пациентов (коэффициент корреляции Пирсона 0,12) и наличие у больных в анамнезе

абдоминальных операций В то же время, лапароскопические операции у больных с ожирением продолжались в среднем па 16,5±2,4 мин дольше, чем у пациентов без ожирения (разница статистически незначима, Р > 0,05), а наличие абдоминальных операции в анамнезе приводило к достоверному увеличению продолжительности лапароскопически-ассистирусмых вмешательств на 15,6±8,1 мин (Р < 0,05)

Определенное влияние на продолжительность хирургического вмешательства оказывала последовательность этапов выполнения операции Так, 37 операции, при которых мобилизация кишки частично производилась с помощью лапароскопических инструментов, а затем с ручной ассистенцией, продолжались в среднем 179 минут В 43 случаях, когда этап ручной ассистенции был предпринят непосредственно после лапароскопической ревизии, средняя продолжительность вмешательства составила 167 минут Еще меньших затрат времени (в среднем, 158 минут) потребовалось для выполнения операций, начатых с минилапаротомии, причем разница между этим и первым вариантом выполнения операции оказалась статистически достоверной (Р = 0,034) Выявленная тенденция обусловлена с одной стороны ускорением мобилизации кишки за счет более широкого использования ручной ассистенции, с другой стороны -отсутствием затрат времени на инсуфляцию и десуфляцию углекислого газа при последнем варианте вмешательства

Одним из несомненных преимуществ лапароскопических операций с ручной ассистенцией является надежный гемостаз В нашем исследовании большинство операций протекало практически бескровно, а средняя интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 101±28 мл, что достоверно меньше аналогичного показателя в контрольной группе исследования - 137±32 мл (Р < 0,05)

Другой характерной особенностью лапароскопических операций с ручной ассистенцией является небольшая длина операционной раны В нашей работе длина минилапаротомного разреза, необходимая для введения руки хирурга в брюшную полость, колебалась от 6 до 9 см, в среднем составляя 7,3±0,8 см Разброс значений длины разреза объясняется различными размерами кистей рук хирургов и различиями в эластических свойствах тканей передней брюшной стенки пациентов

В 17 случаях на открытом этапе вмешательства минилапаротомный разрез был незначительно (на 2-3 см) расширен, что было обусловлено крупными размерами опухолевого конгломерата в 10 наблюдениях, созданием комфортных условий для формирования анастомоза у 3 больных, а также выполнением сочетанного грыжесечения с пластикой грыжевых ворот местными тканями у 4 пациентов Таким образом, средняя длина разреза послеоперационной раны в основной группе составила

8,1±2,1 см Длина операционной раны у ботьных, перенесших лапароскопически-ассистируемые резекции ободочной кишки, составила в среднем 7,9±1,4 см Различия по этому показателю в основной и контрольной группах статистически не значимы (Р > 0,05) При этом необходимо учитывать, что для выполнения лапароскопически-ассистируемых операций обычно требуется 4-5 троакаров, в то время как для вмешательств с ручной ассистенцией, как правило, только 2 - для лапароскопа и инструмента На этом основании можно предположить, что эти варианты лапароскопических операций сопровождаются приблизительно одинаковой травмой передней брюшной стенки

С целью изучения риска диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости в ходе лапароскопических операций с ручной ассистенцией нами проведена серия интраоперационных цитологических исследовании у 46 из 94 ботьных раком ободочной кишки, которые были оперированы радикально При этом в мазках-отпечатках, взятых при ревизии вначале операции с серозной оболочки кишки в области опухоли и с прилегающей париетальнои брюшины, в 19 (41,3%) случаях обнаружены признаки реактивнои пролиферации мезотелия, а в 6 (13,0%) наблюдениях - опухолевые клетки Следует отмстить, что ни в одном из мазков-отпечатков, взятых с дистальной линии резекции и париетальной брюшины после удаления операционного препарата, опухолевых клеток обнаружено не было Этот факт косвенно указывает на отсутствие влияния особенностей выполнения лапароскопических операции с ручной ассистенциеи на диссеминацию злокачественных клеток по брюшине

При сравнительном анализе непосредственных результатов 109 лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и 127 лапароскопически-ассистируемых операций нами отмечен благоприятный характер течения послеоперационного периода у подавляющего большинства пациентов обеих групп Летальных исходов не было Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7 (6,5%) пациентов основной (табл 5) и 8 (6,3%) пациентов контрольной группы

Выраженный парез желудочно-кишечного тракта, сопровождавшийся вздутием живота, тошнотой и многократной рвотой, наблюдался лишь у одной пациентки основной группы, которая перенесла левостороннюю гемиколэкгомию На фоне консервативного лечения явления пареза разрешились, на 5й день после операции был самостоятельный стул Еще у одной больной был диагностирован правосторонний пневмоторакс, связанный с установкой подключичного катетера Остальные осложнения были связаны с сопутсвующими соматическими заболеваниями Во всех 7

иабиодениях осложнения были купированы на фоне проведения консервативных мероприятий, больные выписаны в удовлетворительном состоянии через 7-14 дней после операции

Таблица 5 Характер послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенциеи и лапароскопичсски-ассистирусмые операции

Характер осложнения Основная группа Кошрольная группа

Несостоятельность анастомоза - 1

Острая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки - 1

Выраженный парез ЖКТ 1 3

Анастомозит - 1

Нарушения сердечного ритма, транзиторная ишемическая атака 3 1

Пневмоторакс 1 -

Пневмония - 1

Задержка мочеиспускания 2 -

ВСЕГО 7 8

Шумы кишечнои перистальтики аускультативно определялись через 36±15 ч после лапароскопических операций с ручной ассистенцией и через 32±13 ч после лапароскопически-ассистируемых вмешательств, первая дефекация отмечена в среднем через 71 ±20 ч и 65±21 ч, соответственно (различия в группах по обоим показателям статистически недостоверны, Р > 0,05) Послеоперационный болевой синдром в обеих группах, как правило, был выражен умеренно, что подтверждается субъективной оценкой пациентов и объективными данными На Зй послеоперационный день 102 (93,6%) пациента основной группы охарактеризовали боли в области операционной раны как слабые, средний балл по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли — 2,3 (рис 5) Потребность во введении наркотических обезболивающих средств сохранялась после операции не более 36 часов, суммарная доза промедола составила в среднем 59,3±31,1 мг в основной группе и 65,4±20,8 мг - в контрольной Продолжительность терапии ненаркотическими анальгетиками также была небольшой - 3,6±1,2 сут после лапароскопических операций с ручной ассистенцией и 3,4±0,9 суг после лапароскопически-ассистируемых резекцй ободочной кишки

6

5 4

з ^ 2 1 О

2 день Здень 4 день 5 день 6 день 7 день

"♦"Лапароскопические операции с ручной ассистенцией : Лапароскопически-ассистмруемые операции

Рисунок 5. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома по визуально-

аналоговой шкале (в баллах) у пациентов основной и контрольной групп.

При анализе сроков восстановления физической активности пациентов и их способности к самообслуживанию было установлено, что к 3-4 дню после операции большинство пациентов основной группы (89 из 109) более 50% дневного времени проводили вне постели и не нуждались в уходе, а на 5й послеоперационный день у 72 (66,1%) из них практически отсутствовали жалобы и не было необходимости в парентеральном введении лекарственных средств (рис. 6).

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

—Ф—Лапароскопические операции с ручной ассистенцией * Лапароскопически-

ассистируемые операции

1йдень 2йдень Зйдень 4йдень 5йдень бйдень 7йдень

Рисунок 6. Динамика общего состояния пациентов, перенесших лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистепцией и лапароскопически-ассистируемые вмешательства, по шкале ЕСОО.

Средний балл по шкале оценки общего состояния ЕСОО к четвертому дню после операции составлял 2,10 в основной и 2,13 в контрольной группе, а к шестому дню -1,35 и 1,25, соответственно, т.е. приближался к показателю, характерному для больных, не нуждающихся в стационарном лечении. Различия в группах статистически незначимы (Р > 0,05).

Таким образом, основные показатели послеоперационного периода существенно не различались у больных основной и контрольной группы, что указывает на сохранение преимуществ минимально штвазивной хирургии при использовании ручной ассистент™ в ходе лапароскопических резекций ободочной кишки (табл 6) Таблица 6 Сравнительная характеристика послеоперационного периода у

больных основной и коптротыши групп

Характеристика Основная группа Контрольная группа

Частота осложнений (%) 6,5 6,3

Срок появления кишечной перистальтики (часы) 36±15 32±13

Время первой дефекации (часы) 71±20 66±21

Длительность ипфузиоттпой терапии (часы) 76±26 82±24

Расход наркотических анальгетиков (мг) 59,3±31,1 65,4±20,8

Длительность терапии ненаркотическими анальгетиками (сут) 3,6±1,2 3,4±0,9

Послеоперационный койко-день 8,8±2,7 9,9±3,2

Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре колебалась в зависимости от объема перенесенной операции, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, а также от тяжести сопутствующих соматических заболеваний, составляя в среднем 8,8+2,6 дня в основной группе и 9,9±3,2 сут в контрольной (Р < 0,05)

ВЫВОДЫ

1 Лапароскопические операции с ручной ассистенцией сочетают в себе преимущества лапароскопически-ассистируемых и открытых вмешательств Использование руки хирурга во время лапароскопического этапа операции способствует более качественной ревизии органов брюшной полости, за счет тактильных ощущений хирурга

2 Применение разработанного устройства для герметизации брюшной полости обеспечивает необходимый уровень пневмоперитонеума с давлением углекислого газа в брюшной полости 8-12 мм рт ст при скорости инсуфляции 2 л/мин

3 Выполнение лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией при малом давлении углекислого газа в брюшной полости (8-10 мм рт ст ) не сопровождается увеличением частоты технических сложностей по сравнению с операциями, произведенными при давлении 12ммрт ст (46,8% и 43,5%, Р>0,05)

4 Использование ручной ассистенции при лапароскопической резекции ободочной кишки позволяет избежать увеличения продолжительности вмешательства у больных с ожирением и у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости (170±34 мин и 168±50 мин, Р > 0,05, 170±46 мин и 167±45 мин, Р > 0,05)

5 Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических резекций ободочной кишки приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери и сокращению продолжительности хирургического вмешательства по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми операциями (101±78 мл и 137±72 мл, Р = 0,0005,168±46 мин и 185±47 мин, Р = 0,005)

6 Лапароскопические операции с ручной ассистенцией сопровождаются низкой частотой осложнений, малой выраженностью послеоперационного болевого синдрома, ранним восстановлением кишечной перистальтики и способности к самообслуживанию, не отличаясь по этим показателям от лапароскопически-ассистируемых вмешательств (6,5% и 6,3%, потребность в наркотических анальгетиках - 59,3±31,1 мг и 65,4±20,8 мг, 36±15 ч и 32±13 ч, средний балл по шкале ECOG на 4-й день после операции 2,10±0,51 и 2,13±0,53, Р > 0,05)

7 Использование ручной ассистенции при лапароскопических резекциях ободочной кишки по поводу рака не приводит к диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Операции с ручной ассистенциеи включают следующие этапы лапароскопическую ревизию, выполнение минилапаротомного разреза, лапароскопическую мобилизацию с участием руки хирурга, удаление операционного препарата и экстракорпоральное формирование анастомоза, ушивание раны передней брюшной стенки

2 Вмешательство следует начинать с минилапаротомного разреза в случаях предполагаемого спаечного процесса в брюшной полости, при местнораспространенном раке ободочной кишки и у пациентов со злокачественной опухолью протяженностью менее 3 см или доброкачественной опухолью менее 5 см, локализация которой до операции точно не установлена

3. Лапароскопическая мобилизация любого отдела ободочной кишки с ручной ассистенцией выполняется бригадой из двух хирургов с использованием герметизирующего устройства и двух троакаров, через которые вводят лапароскоп и инструмент для разделения тканей и коагуляции сосудов

4 У пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцисй следует выполнять при пониженных показателях пнсвмоперитонеума (8 - 10 мм рт ст )

5 При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с ручной ассистенцисй у пациентов с типичным телосложением ручной порт следует устанавливать в срединный мшшлапаротомный разрез на уровне и ниже пупка, инструмент вводить через троакар, установленный параректально слева на равном расстоянии от пупка и верхушки мечевидного отростка, троакар для лапароскопа вводить в эпигас тральной об пасти, на 2 см ниже верхушки мечевидного отростка У больных с большими поперечными ((^апЦа соз1агит > 38 см) или продольными (ёЫапИа хфкнёеа-риЫса > 37 см) размерами живота рабочии троакар следует вводить по средней линии У пациентов с относительно большим расстоянием от пупка до мечевидного отростка ((¡ЫапПа хфЬо^еа-итЬйюа > 22 см) минилапаротомныи разрез необходимо производить выше пупка

6 Мобилизацию левых отделов ободочной кишки следует производить в два этапа Для мобилизации сигмовиднои ободочной кишки хирург встает справа от больного, а оператор камеры - слева от хирурга Камеру вводят в троакар в эпигастралыюй области, рабочии инструмент - в троакар в правой подвздошной области, минилапаротомныи разрез производят по средней линии на уровне и ниже пупка Для мобилизации нисходящей ободочной кишки и левого изгиба хирург занимает позицию между нижними конечностями пациента, оператор камеры - справа от больного Рабочий инструмент следует вводить через дополнительный троакар в левой подвздошной области

7 Пересечение и лигирование основных питающих сосудов целесообразно производить на открытом этапе в большинстве случаев В случаях, когда место пересечения сосудов располагается в стороне от проекции минилапаротомного разреза предпочтительно использование аппарата «Ьщазиге» на лапароскопическом этапе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Воробьев Г И , Шелыгин Ю А, Фролов С А, Шахматов Д Г Лапароскопическая резекция ободочной кишки с ручной ассистенцией // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии»— Ростов-на-Дону — 2005 — С 74

2 Воробьев Г И, Шелыпш Ю А , Фролов С А, Шахматов Д Г Опыт применения ручной аесистенции при лапароскопических операциях на толстой кишке // Анналы хирургии — 2006 — №1—С 53-58

3 Воробьев Г И, Шелыгин ГО А , Фролов С А , Шахматов Д Г Лапароскопические операции с ручной ассистенцией на толстой кишке // Сборник тезисов 10-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии— М —

2006 —С 49

4 Воробьев Г И, Шелыгин Ю А, Фролов С А, Шахматов Д Г Техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с ручной ассистенцией // Колопроктология — 2006 — №3(17) —С 24-31

5 Шахматов Д Г Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операций на толстой кишке // Сборник тезисов 29-й конференции молодых ученых МГМСУ —М —2007 —С 84

6 Воробьев Г И, Шелыгин Ю А, Фролов С А, Шахматов Д Г Лапароскопическая резекция толстой кишки с ручной ассистенцией // Эндоскопическая хирургия —

2007 —№1—С 25

7 Воробьев Г И, Шелыгин Ю А, Фролов С А, Шахматов Д Г Лапароскопическая резекция левых отделов ободочной кишки с ручной ассистенцией // Сборник тезисов 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии —М —2007 —С 97-99

8 Воробьев Г И, Шелыпш Ю А, Фролов С А, Шахматов Д Г Результаты лапароскопических операций с ручной ассистенцией при раке ободочной кишки // Сборник тезисов П Съезда колопроктологов России — Уфа — 2007 — С 161

9 Воробьев Г И, Шелыпш Ю А, Фролов С А, Шахматов Д Г Лапароскопические резекции левых отделов ободочной кишки с ручной ассистенцией // Хирургия — 2007—№11 —С 4-10

10 Shakhmatov DG, Vorobiev GI, Shelygin YuA, Frolov SA, Achkasov SI Handassisted laparoscopic surgery for colorectal diseases // Proktologia — 2006 — suppl № 1—p 89

11 Vorobiev GI, Shelygin Yu A , Frolov S A , Shakhmatov D G Hand-assisted and laparoscopic-assisted colectomy // Proktologia — 2008 — Vol 9 — №1 — p 148

Актуальность.

В последние годы в нашей стране и за рубежом сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваний толстой кишки, которые требуют хирургического лечения. Например, колоректальный рак по основным показателям — заболеваемости и смертности, в настоящее время занимает 2-3 ранговое место среди всех злокачественных опухолей в Российской Федерации и в развитых странах Европы и Северной Америки [6, 20]. В этой связи большое значение имеет разработка новых подходов к хирургическому лечению колопроктологических заболеваний и внедрение в практическую медицину новых способов выполнения операций на толстой кишке.

Активное развитие медицинской видеоэндоскопической техники позволило разработать минимально инвазивные способы резекции толстой кишки по поводу рака [1, 4, 9, 14, 16, 33, 48, 54, 61, 78, 80, 84, 85, 124, 129, 152, 155].

В последние годы были опубликованы данные наиболее крупных рандомизированных мультицентровых сравнительных исследований, посвященных изучению результатов лапароскопических операций при раке толстой кишки в сравнении с открытыми вмешательствами [33, 54, 152]. Мета-анализ этих исследований показал, что лапароскопически-ассистируемые вмешательства являются достоверно менее травматичными для пациентов, поскольку характеризуются меньшей интраоперационной кровопотерей, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, более ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, а также меньшей продолжительностью послеоперационного пребывания в стационаре. В то же время, применение лапароскопической техники не ухудшает отдаленные результаты, полностью соответствуя требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям [133].

Возможными ограничениями применения лапароскопических операций в лечении колоректального рака считают наличие спаечного процесса в брюшной полости, избыточное развитие жировой клетчатки, тяжелые сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также крупные размеры новообразования. Кроме того, существенным недостатком лапароскопических вмешательств является отсутствие тактильных ощущений и отображение объектов на мониторе в двухмерном виде, что в значительной мере ухудшает ориентирование в брюшной полости [43, 55, 88, 117].

Один из вариантов лапароскопических операций, лишенный этих недостатков, подразумевает использование наряду с эндоскопическими инструментами руки (хирурга, введенной в брюшную полость. Этот вид вмешательств получил название лапароскопической хирургии с ручной ассистенцией (в англоязычной литературе — hand-assisted laparoscopic surgery).

К настоящему времени накоплен определенный опыт выполнения такого рода вмешательств, в том числе при заболеваниях толстой кишки [25, 31, 34, 57, 70, 83, 89, 90, 95, 101, 105, 118, 125, 126, 128, 141, 145, 146, 157]. Большинство исследователей считают, что лапароскопические операции с ручной ассистенцией соответствуют принципам минимальной инвазивности, но, в то же время, имеют ряд преимуществ по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами. Это более качественное ориентирование хирурга в брюшной полости, меньшая частота конверсий, меньшая продолжительность операции, возможность выполнения более сложных операций, а также более быстрое освоение методики [22, 25, 31, 34, 40, 55, 57, 69, 72, 83, 88, 91, 125, 145]. Большинство хирургов считают необходимым использование специальных герметизирующих устройств во время этапа ручной ассистенции, однако отмечают значительные недостатки существующих в настоящее время ручных портов, такие как недостаточная эффективность поддержания пневмоперитонеума, ограничение свободы движений и отрицательное воздействие на чувствительность руки хирурга, существенная частота выхода из строя, а также высокая стоимость [25, 57, 73, 76, 93, 116, 120, 141].

Важно подчеркнуть, что в литературе недостаточно внимания уделено техническим аспектам лапароскопических операций с ручной ассистенцией. В частности, не разработаны принципы выбора оптимального взаиморасположения минилапаротомного разреза и троакаров при вмешательствах на разных отделах толстой кишки. Также до настоящего времени не уточнены показания к лапароскопическим операциям с ручной ассистенцией при хирургическом лечении колопроктологических больных. Не установлено, сохраняют ли данные вмешательства преимущества лапароскопически-ассистируемых вмешательств.

На наш взгляд, определенный интерес представляют данные настоящего сравнительного исследования, в котором проанализированы результаты выполнения 109 лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией в период с декабря 2004 года по июнь 2007 года и 127 лапароскопически-ассистируемых вмешательств у пациентов, находившихся на лечении в ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» в период с 2001 по 2007 гг.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка техники лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией для улучшения результатов лечения доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки.

В соответствии с поставленной целью, нами сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оптимальные схемы взаиморасположения минилапаротомного разреза и троакаров при различных резекциях ободочной кишки.

2. Разработать оригинальный способ герметизации брюшной полости при выполнении лапароскопических операций с ручной ассистенцией.

3. Установить возможность выполнения лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией при пониженных показателях внутрибрюшного давления (8-10 мм рт.ст.) для снижения операционного риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4. Провести сравнительный анализ возможности выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств на ободочной кишке у больных с разной степенью ожирения и у пациентов с ранее перенесенными операциями на органах брюшной полости.

5. С помощью цитологических методов изучить влияние лапароскопических операций с ручной ассистенцией на диссеминацию опухолевых клеток по брюшной полости.

6. Провести сравнительный анализ интраоперационных показателей и непосредственных результатов лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств.

Научная новизна исследования

Настоящая работа представляет собой первое отечественное исследование, посвященное изучению применения ручной ассистенции при лапароскопических операциях на толстой кишке.

Впервые подробно рассмотрены технические аспекты выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией на ободочной кишке.

Разработано оригинальное устройство для герметизации брюшной полости во время выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией (патент № 2297170 от 22.11.2005), изучена эффективность его применения.

Практическая значимость результатов работы

1. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операций на ободочной кишке позволяет сократить продолжительность вмешательства в среднем на 17 минут, снизить величину интраоперационной кровопотери на 26% по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами.

2. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией могут применяться у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, а также у субъектов с избыточной массой тела, при этом в отличие от лапароскопически-ассистируемых вмешательств не происходит увеличения продолжительности операции.

3. Выполнение лапароскопических операций с ручной ассистенцией возможно без технических сложностей при пониженном давлении в брюшной полости (8-10 мм рт.ст.), что приводит к снижению риска осложнений карбоксиперитонеума у лиц с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

4. Разработанное оригинальное устройство для герметизации брюшной полости во время выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией обеспечивает заданный уровень давления в брюшной полости в 95% случаев.

5. Применение ручной ассистенции в ходе выполнения лапароскопических резекций ободочной кишки позволяет выполнять вмешательство бригадой из 2 хирургов, при этом сокращается число используемых троакаров и эндоскопических инструментов на 40,5%.

6. Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией сохраняют все преимущества миниинвазивных вмешательств и характеризуются низкой частотой осложнений, слабо выраженным послеоперационным болевым синдромом, а также ускоренным восстановлением функции желудочно-кишечного тракта и способности больных к самообслуживанию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

S на научно-практических конференциях Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехнологий, Москва, 2005-2007гг. ^ на X Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 19-21 апреля 2006 г. •S на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац

Австрия) 11-13 мая 2006 г. S на XXIX конференции Общества молодых ученых МГМСУ •S на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 18-20 апреля 2007 г. S на II Всероссийском съезде колопроктологов России, Уфа 30 мая - 1 июня 2007 г.

Выражаю глубокую признательность и благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой колопроктологии РМАПО и директору Государственного научного центра колопроктологии академику РАМН, профессору, доктору медицинских наук Геннадию Ивановичу Воробьеву за оказанное доверие и предоставленную возможность выполнить настоящее исследование по актуальной и интересной теме. Выражаю искреннюю благодарность заместителю директора ГНЦК по научной работе, профессору, доктору медицинских наук Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную поддержку и неоценимую помощь в написании данной работы. Большую благодарность выражаю сотрудникам кафедры колопроктологии РМАПО и всему коллективу ГНЦ колопроктологии за оказанную помощь в проведении настоящего исследования. Отдельную благодарность хотелось бы выразить сотрудникам отделения общей и реконструктивной колопроктологии за всестороннюю поддержку и понимание.

выводы.

1. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией сочетают в себе преимущества лапароскопически-ассистируемых и открытых вмешательств. Использование руки хирурга во время лапароскопического этапа операции способствует более качественной ревизии органов брюшной полости, за счет тактильных ощущений хирурга.

2. Применение разработанного устройства для герметизации брюшной полости обеспечивает необходимый уровень пневмоперитонеума с давлением углекислого газа в брюшной полости 8-12 мм рт. ст. при скорости инсуфляции 2 л/мин.

3. Выполнение лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией при малом давлении углекислого газа в брюшной полости (8-10 мм рт. ст.) не сопровождается увеличением частоты технических сложностей по сравнению с операциями, произведенными при давлении 12 мм рт. ст. (46,8% и 43,5%, Р>0,05). ( ■ ' •

4. Использование ручной ассистенции при лапароскопической резекции ободочной кишки позволяет избежать увеличения продолжительности вмешательства у больных с ожирением и у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости (170±34 мин и 168±50 мин, Р > 0,05; 170±46 мин и 167±45 мин, Р> 0,05).

5. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических резекций ободочной кишки приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери и сокращению продолжительности хирургического вмешательства по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми операциями (101±28 мл и 137±32 мл, Р = 0,0005; 168±46 мин и 185±47 мин, Р = 0,005).

6. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией сопровождаются низкой частотой осложнений, малой выраженностью послеоперационного болевого синдрома, ранним восстановлением кишечной перистальтики и способности к самообслуживанию, не отличаясь по этим показателям от лапароскопически-ассистируемых вмешательств (6,5% и 6,3%; потребность в наркотических анальгетиках - 59,3±31,1 мг и 65,4±20,8 мг; 36±15 часов и 32±13 часов; средний балл по шкале ECOG на 4-й день после операции 2,10±0,51 и 2,13±0,53; Р > 0,05).

7. Использование ручной ассистенции при лапароскопических резекциях ободочной кишки по поводу рака не приводит к диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем, а также при ухудшении во время операции функциональных показателей на фоне напряженного пневмоперитонеума, давление в брюшной полости следует поддерживать на уровне 8 мм рт.ст.

2. В случаях предполагаемого спаечного процесса в брюшной полости, а также при местнораспространенном раке ободочной кишки и у пациентов с протяженностью злокачественной опухоли менее 3 см (или доброкачественной менее 5 см), локализация которой до операции точно не установлена, вмешательство следует начинать с минилапаротомного разреза. В остальных случаях следует производить лапароскопическую. ревизию и после уточнения оптимального места для ручного порта переходить на этап ручной ассистенции. Выполнение отдельных приемов операции лапароскопическими инструментами не имеет преимуществ по сравнению с переходом на этап ручной ассистенции непосредственно после лапароскопической ревизии.

3. При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с ручной ассистенцией у пациентов с типичным телосложением ручной порт следует устанавливать в срединный минилапаротомный разрез на уровне и ниже пупка; инструмент вводить через троакар, установленный параректально слева на равном расстоянии от пупка и верхушки мечевидного отростка; троакар для лапароскопа вводить в эпигастральной области, на 2 см ниже верхушки мечевидного отростка. У больных с большими поперечными (distantia costaram > 38 см) или продольными (distantia xiphoidea-pubica > 37 см) размерами живота рабочий троакар следует вводить по средней линии. У пациентов с относительно большим расстоянием от пупка до мечевидного отростка (distantia xiphoidea-umbilica > 22 см) минилапаротомный разрез необходимо производить выше пупка.

4. Мобилизацию левых отделов ободочной кишки следует производить в два этапа. Для мобилизации сигмовидной ободочной кишки хирург встает справа от больного, а оператор камеры — слева от хирурга. Камеру вводят в троакар в эпигастральной области, рабочий инструмент - в троакар в левой подвздошной области, минилапаротомный разрез производят по средней линии на уровне и ниже пупка. Для мобилизации нисходящей ободочной кишки и левого изгиба хирург занимает позицию между нижними конечностями пациента, оператор камеры - справа от больного. Рабочий инструмент следует вводить через дополнительный троакар в правой подвздошной области.

5. Пересечение и лигирование основных питающих сосудов целесообразно производить на открытом этапе в большинстве случаев. В случаях, когда место пересечения сосудов располагается в стороне от проекции минилапаротомного разреза предпочтительно использование аппарата «Ligasure» на лапароскопическом этапе.

1 t

6. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операций на ободочной кишке характеризуется сокращением потребности в троакарах и эндоскопических инструментах на 40,5%, и позволяет выполнять мобилизацию пораженного отдела ободочной кишки бригадой из двух хирургов.

7. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией, начатые с минилапаротомного разреза, имеют меньшую продолжительность (158±42 мин против 171±46 мин) и позволяют избежать риска ранения органов брюшной полости первым троакаром у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости.