Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопические операции в неотложной хирургии органов брюшной полости

» «

1

^ 6 _ч На правах рукописи

Кириакиди Семен Федорович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В Н",0'ГЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирурги

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ■•епени кандидата медицинских наук

Воронеж 1996

Работа выполнена на курсе хирургических болезней ФУВ ВГМА им.Н.Н.Бурденко на базе хирургического отделения меч АО "Новолипецкий металлургический комбинат".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.А.Афендулов

Официальные оппоненты: .А доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор В.А.Кубьшкин профессор В.Д.Затолокин

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится _ 1997 г. в _ часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул. Студенческая, д.10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА. Автореферат разослан "_" _ 1997 года.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Заболеваемость,связанная с неотложной патологией органов брюшной полости,высока,составляет 38.6-41.4 на L0000 населения (Нагнибеда А.H.,Апанасенко В.Г.,1992) и ■шеет тенденцию к росту.

Частота осложнений и летальность после экстренных абдоминальных операций остаются на высоком уровне (Ермолов ^.С. и соавт.,1984; Буянов В.М. и соавт.,1986; Затевахин 1.И. и соавт.,1986; Савельев B.C., 1986;3айцев В.Т., 1989; ^уща A.JI.,1991; Гостищев В.К., Сажин В.П. и Авдовенко К.,1992;).

Эффект от внедрения лапароскопических операций в фактику плановой хирургии (Галлингер Ю.И.,Бронштейн К.С., Луцевич О.Э., 1993; Емельянов С.И. и соавт.,1995; ^ажин В.П.и соавт., 1995; Борисов А.Е. и соавт.,1996; Зрискин B.C. и соавт., 1996; Кубышкин В.А. и соавт.,1996) юзволяет предполагать,что их применение в широком мас-.1табе при неотложной патологии органов брюшной полости южет улучшить результаты лечения. Однако по организаци->нным и техническим причинам они пока мало распространены 1 экстренной хирургии.

Опубликованные на небольшом клиническом материале со->бщения подтверждают преимущества лапароскопического спо-:оба (Täte et al.,1993; Johansson et al., 1994; Hoff et il.,1995; Kazemier et al.,1995; Miserez et al.,1995; Goh it al.,1996). Однако показания и противопоказания, такти-;еские и технические аспекты применения экстренных лапа-юскопических операций разработаны недостаточно. По неко-орым видам экстренной патологии органов брюшной полости сть лишь единичные сообщения о применении лапароскопи-

ческой технологии ( Саакян Н.Е. и соавт.,1989; Малков И.С. и соавт.,1995; Ус^е et а1.,1996).

Поэтому комплексный всесторонний анализ применения лапароскопических операций в неотложной абдоминальной хи рургии и их усовершенствование являются актуальной задачей современной клинической хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка рекомендаций по применению экстренных лапароскопических операций и усовершенствование методов их выполнения, способных улучшить результаты лечения больных с неотложной патологией органов брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Оценить выполнимость лапароскопических операций при часто встречающихся видах неотложной патологии органов брюшной полости.

2.Провести анализ результатов лапароскопических операций при неотложной абдоминальной патологии.

3.Усовершенствовать технику выполнения этапов экстренных лапароскопических операций.

4.Разработать рекомендации по тактике и технике выполнения экстренных лапароскопических операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На большом клиническом материале произведена оценка комплексного применения лапароскопической хирурги! при неотложной патологии органов брюшной полости. Разработаны показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в неотложной хирургии органов брюшной полости, и доказана целесообразность их применения.

Разработана методика безопасного пересечения брыжейки червеобразного отростка при лапароскопической аппендэкто-мии по поводу острого деструктивного аппендицита.

Предложен способ контактной литотрипсии аппаратом УРАТ-1 конкрементов в желчном пузыре после лапароскопической холецистостомии у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Сформулированы показания к применению интраоперацион-ной фиброхоледохоскопии при лапароскопических операциях у пациентов с острым холециститом, осложненным патологией общего желчного протока. Оценена диагностическая и лечебная эффективность лапароскопической фиброхоледохоскопии.

Усовершенствованы способы и разработаны технические приемы выполнения лапароскопических вмешательств при остром холецистите, прободной язве двенадцатиперстной кишки, перекруте жирового подвеска ободочной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Продемонстрирована безопасность выполнения лапароскопических операций при распространенных видах экстренной абдоминальной патологии. Разработаны рекомендации по тактике и технике применения лапароскопических операций при неотложной патологии органов брюшной полости.

Разработан способ лапароскопической аппендэктомии с перевязкой брыжейки червеобразного отростка.

Разработан способ лапароскопической холецистэктомии с мануальной ассистенцией, как альтернатива переходу на ла-паротомию при трудноразделимых перивезикальных инфильтратах .

Сформулированы принципы расположения инструментальных троакаров при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

Предложена методика подвешивания брюшной стенки с целью уменьшения давления пневмоперитонеума у пациентов с тяжелой сопутствующей кардиопульмональной патологией. Усовершенствована игла для ушивания троакарных ран брюш ной стенки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лапароскопические операции выполнимы при неотложны заболеваниях органов брюшной полости и способны улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

2. Противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций у пациентов с неотложной патологией органов брюшной полости считаем:

а) наличие разлитого гнойного перитонита;

б) невозможность безопасного наложения пневмоперитонеума;

в) техническую невозможность выполнения лапароскопической операции в связи со сложными анатомическими ситуа циями и недостатками оснащения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствована техника лапароскопических операций применяется в медсанчасти АО "НЛМК", Липецкой областной больнице N1, Елецкой городской больнице N 2, Чаплыгинско и Усманском ТМО Липецкой области.

Результаты работы используются в препадавании на кур се хирургических болезней ФУВ ВГМА.

По материалам работы оформлено 5 рационализаторских предложений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные положения работы доложены и обсуждены на 9-м съезде хирургов Липецкой области (1994г.), 1-м Московско:

международном конгрессе по эндоскопической хирургии (1995г.), Российской конференции "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов грудной и брюшной полости"(Казань,1995г.}, 95-м конгрессе Японского хирургического общества (Нагоя,1995г.), Зб-м Всемирном хирургическом конгрессе (Лиссабон,1995г.), 2-й международной конференции Чешско-Моравского клуба инвазивной эндоскопии (Брно,1996г.), 4-м конгрессе Европейской Ассоциации эндоскопической хирургии (Трондхейм,1996г.), 5-й Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Париж,1996г.), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии и курса хирургических болезней ФУВ ВГМА (декабрь 1996г.).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ в том числе 4 - в зарубежных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 104 названия отечественных и 107 названий иностранных источников). Диссертация содержит 11 таблиц и 107 иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Был проведен анализ результатов лечения 327 пациентов, которым были произведены 333 экстренные лапароскопические операции (таблица 1). В медсанчасти АО "НЛМК" организована круглосуточная работа эндохирургической операционной и 4 6.3% больных, включенных в настоящее исследование было оперировано дежурной бригадой в вечернее и ночное время.

В работе использовались лапароскопическое оборудование и инструменты фирм Karl Storz (Германия), Stryker (США), Olympus (Япония), Auto Suture (США). Для ушивания троакарных ран брюшной стенки мы использовали модифицированную иглу Deschamps (удостоверение на рац. предложение N2157 от 27.03.96,ВГМА). Для подвешивания брюшной стенки (до 5-7 мм рт.ст.)с целью уменьшения "рабочего" давления пневмоперитинеума у пациентов с тяжелой сопутствующей ле-гочно-сердечной патологией предложено использование модифицированного реберного подъемника (удостоверение на рац. предложение N2185 от23.10.96,ВГМА).

Таблица 1

Лароскопические операции при неотложной патологии _органов брюшной полости_

Патология Операция Кол-во пациентов

Острый аппендицит Аппендэктомия 124

Острый холецистит Холецистостомия 11

Холецистэктомия (с вмешательством на холе- дохе) 153 (13)

Острая кишечная непроходимость Рассечение спаек 20

Деторсия сигмов.кишки 1

Интубация сигмов.кишки 1

Перфоративная язва 12-перстной кишки Ушивание перфораивной язвы12-перстной кишки 5

Декомпенсированный стеноз 12-п.кишки Гастроэнтеростомия 1

Послеоперационный абсцесс бр.полости Дренирование абсцесса брюшной полости 6

Перекрут жирового подвеска толстой кишки(пряди большого сальника) Удаление подвеска толстой кишки(пряди б.сальника) 11(8/3)

124 пациента было прооперировано лапароскопическим способом по поводу острого аппендицита. Все больные оперированы по поводу деструктивного аппендицита.

Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась либо при установленном диагнозе острого аппендицита, либо после диагностической лапароскопии. В последнем случае диагностический этап производился под местной анестезией.

Сохраненный контакт и большая мобильность пациента на операционном столе под местной анестезией облегчают диагностику. Лапароскоп 5 мм вводился через разрез в пупке. При установлении показаний к операции и перехода на общую анестезию 5 мм троакар заменялся на троакар 10 мм. В остальном техника идентична.

Инструментальные троакары вводились над лобком (12мм) и по среднеключичной линии справа на 4-5 см ниже реберной дуги (5мм). Надлобковый используется для введения рабочих инструментов диаметром 5, 10 и 12мм, а также для извлечения препарата. Подреберный троакар используется для введения ассистирующего инструмента - атравматичного зажима. Такое расположение троакаров имеет преимущества:1) наибольшая по размерам рана оказывается в косметически бо-пее выгодном положении; 2)рабочий инструмент подходит к слепой кишке снизу, со стороны брыжейки аппендикса, что зблегчает его мобилизацию. Для пересечения мезоаппендикса наиболее часто использовалась электрокоагуляция (89 операций) . Использовались также клипирование сосудов брыжей-си (6 операций) и степлер Еп(ЗоС1А 30 (5 операций) . В пос-1еднее время используется прошивание и перевязка брыжейки тпендикса по оригинальной методике (28 операций) (удос-юверение на рац. предложение N2166 от 24.05.96):

-через надлобковый троакар вводится остроконечный диссектор с изогнутыми браншами,которым захвачен конец длинной прочной нити;

-конец нити укладывается на область илеоцекального угла; -диссектором перфорируется мезоаппендикс на таком расстоянии от его края, которое обеспечивает безопасное затягивание лигатуры;

-диссектором захватывается конец нити, протягивается в окно мезоаппендикса и извлекается через троакар ; -прошитая порция (или вся брыжейка) перевязывается с экстракорпоральным формированием узла и пересекается ди-стальнее ножницами;

-при необходимости все этапы повторяются до полной мобилизации аппендикса.

Преимуществами данной методики являются низкая стоимость, простота выполнения, надежность гемостаза, отсутствие коагуляционного струпа.

Аппендэктомия производилась тремя способами: 1) лигатурным (88 операций); 2)погружным (8 операций); 3) аппаратным (28 операций).

Аппаратная аппендэктомия показана при обоснованной необходимости сократить время операции (тяжелая сопутствующая патология, беременность и т.п.) и деструктивных изменениях основания аппендикса, когда необходимо выполнить резекцию части купола слепой кишки.

Извлечение аппендикса без контакта с тканями брюшной стенки является принципиальным моментом лапароскопической аппендэктомии.

Отмечено два перехода на лапаротомию в связи с возникновением интраоперационных осложнений. Оба перехода относятся к периоду освоения операции и при ретроспективном анализе были связаны с недостатками оснащения.

Летальных исходов не было. У 9 больных мы наблюдали послеоперационные осложнения (7.3%). У 3 (2.4%) пациентов это были инфекционные осложнения со стороны раны , через которую извлекался препарат. Во всех 3-х наблюдениях не удалось извлечь аппендикс без контакта с тканями брюшной стенки, что следует считать грубой технической ошибкой.

6 (4.8%) пациентов в послеоперационном периоде сформировался абсцесс брюшной полости. Во всех наблюдениях формирование абсцесса отмечено у больных, которым для пересечения мезоаппендикса использовалась коагуляция. Во всех б наблюдениях абсцесс локализовался в зоне коагуля-ционного струпа брыжейки аппендикса. Несостоятельности культи аппендикса мы не отмечали. Анализ показал, что частота формирования абсцесса после коагуляции брыжейки аппендикса (89 операций) составила 6.7%!

Отказавшись от применения коагуляции, в последних 24 операциях с прошиванием мезоаппендикса мы не имели осложнений .

164 пациента было оперировано лапароскопическим способом по поводу острого холецистита. Возраст больных был от 21 до 84 лет. Средний возраст составил 53.4 года. Старше 60 лет было 53 пациента (32%).

Было произведено 11 лапароскопических холецистостомий и 153 лапароскопических холецистэктомии.

При наличии противопоказаний к общей анестезии, главным образом,у возрастных пациентов с очень тяжелой сопутствующей патологией, считали возможным наложение контактной холецистостомы под местной анестезией (по И.Д.Прудкову).

После "разблокирования" желчного пузыря производится чрезфистульная холецистохолангиография. Оценивается состояние общего желчного протока и наличие конкрементов в

желчном пузыре. Затем производится чрезфистульная фибро-холецистоскопия, дающая исчерпывающую информацию о состоянии желчного пузыря. При наличии конкрементов производится их извлечение камнещупом под контролем фиброхоле-дохоскопии. Для извлечения крупных конкрементов мы производим их контактное дробление под эндоскопическим контролем литотриптором УРАТ-1 (удостоверение на рац. предложение N2167 от 27.05.96,ВГМА). Извлечение конкрементов обычно производится в несколько сеансов (от 2 до 5), выполняемых с интервалом 2-3 дня.

При чрезфистульной холецистохолангиографии холедохо-литиаз был выявлен у 4 пациентов, причем у 2 больных он сочетался с конкрементами желчного пузыря, а у 2 - был изолированным. Всем пациентам с холедохолитиазом была успешно произведена эндоскопическая санация холедоха . Е 7 наблюдениях удалось произвести удаление конкрементов ие желчного пузыря под контролем фиброхолецистоскопии.

Техника лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите имеет свои особенности. В эпигастральной области вместо стандартно рекомендуемого 10-мм троакара мы используем 12-миллиметровый, что расширяет диапазон используемых инструментов и облегчает извлечение препарата.

Разделение перивезикальных сращений является одним из наиболее сложных этапов лапароскопической холецистэктомиу при остром холецистите. У 41 пациента (26.7%) отмечены трудности при разделении перивезикальных сращений. Особенно опасно вовлечение в перивезикальный инфильтрат стенок желудка, 12-перстной кишки или поперечноободочной кишки. Отсутствие тактильной чувствительности в подобной ситуации может привести к повреждению кишечной стенки. двух пациентов нами была использована разработанная методика разделения перивезикального инфильтрата с вовлечени-

ем 12-перстной кишки (удостоверение на рац. предложение N2056 от 15.03.95,ВГМА): извлекался "среднеключичный" инструментальный троакар; на его месте производился разрез длиной около 7.5 см, через который вводилась по запястье левая рука хирурга, стоящего справа от пациента; края разреза плотно охватывали запястье, что позволяло поддерживать пневмоперитонеум и производить отделение 12-перстной

кишки от шейки желчного пузыря с помощью пальцев под визуальным лапароскопическим контролем; затем рука извлекалась, рана послойно ушивалась, восстанавливался пневмоперитонеум, заново вводился "среднеключичный" троакар и продолжалась холецистэктомия лапароскопическим способом.

Для облегчения идентификации и препаровки анатомичеких структур в области треугольника Са11о1:, а также профилактики повреждения общего желчного протока мы нашли эффективной следующую последовательность действий: карман Гартмана захватывается и отводится вперед-влево, таким образом экспонируется правая поверхность желчного пузыря; рассекается серозный покров желчного пузыря от Гартманов-ского кармана вправо-вверх вдоль переходной складки примерно до середины ложа желчного пузыря; карман Гартмана отводится вперед-вправо, экспонируется левая поверхность желчного пузыря; рассекается сероза по левой стороне желчного пузыря также примерно до середины ложа; попеременно переходя с правой стороны на левую и обратно препарируется обращенная к печени поверхность шейки желчного пузыря,стремясь создать окно между желчным пузырем и печенью до пересечения каких-либо трубчатых структур; идентифицируются пузырный проток и пузырная артерия, при этом необходимо убедиться, что отсутствуют какие-либо трубчатые структуры,"возвращающиеся" от желчного пузыря к воро-

там печени. Операционная холангиография выполнена у 103 пациентов, что составило 63%.

При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом возможны несколько вариантов тактики.

При дооперационном выявлении холедохолитиаза или наличии обоснованного подозрения на холедохолитиаз производится ЭРХПГ и эндоскопическая санация холедоха.

При интраоперационном выявлении холедохолитиаза производится лапароскопическая эксплорация холедоха либо чере; пузырный проток, либо путем лапароскопической холедохото-мии. Выбор того или иного варианта лапароскопической экс-плорации холедоха зависит от следующих факторов: 1) размеры выявленных конкрементов; 2) ширина холедоха; 3) ширина пузырного протока.

Наличие конкрементов до 5 мм в диаметре является показанием к эксплорации холедоха через пузырный проток. После дилатации пузырного протока баллон-катетером или набором бужей в холедох вводится ультратонкий фиброхолан-гиоскоп, конкременты визуализируются, определяется спосос их извлечения. Чаще всего используется извлечение корзинкой типа Дормиа. Когда малая ширина пузырного протока ставит под сомнение возможность извлечения конкремента или не удается захватить конкремент корзинкой, применяется методика баллонной дилатации сфинктера Одди под контролем рентгенотелевизионной установки. Наличие в холедохе крупного конкремента (0.6см и более) при ширине холедоха более 1 см является показанием к лапароскопической холедохолитотомии .

У пациентов с очень широким, инфильтрированным пузырным протоком мы нашли эффективным и безопасным применение сшивающего аппарата Епс1оС1А-30 для отсечения желчного пузыря .

Холедохолитиаз был выявлен-на дооперационном этапе у 10 пациентов. Из них у 6 произведена успешная эндоскопическая санация холедоха. У 4 пациентов произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию не удалось в связи с наличием крупных парафатериальных дивертикулов. Этим пациентам была предпринята лапароскопическая эксплорация холедоха .

Интраоперационно холедохолитиаз был выявлен у 11 пациентов . Из них 9 пациентам произведена успешно лапароскопическая эксплорация холедоха. У 1 пациента не удалось извлечь вколоченный конкремент холедоха при лапароскопической холедохотомии, был предпринят переход на лапарото-мию. У 1 пациентки холедохолитиаз , выявленный интраоперационно, был излечен с помощью послеоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

У 1 пациентки холедохолитиаз был выявлен в ближайшем послеоперационном периоде и успешно излечен эндоскопическим способом.

Всего из 153 лапароскопических холецистэктомий у пациентов с острым холециститом 13 операций сопровождались лапароскопической эксплорацией холедоха. Из них 8 путем лапароскопической холедохолитотомии, 5 - через пузырный проток.

Среднее пребывание на койке у пациентов, которым была произведена лапароскопическая холециотэктомия по поводу острого холецистита, составило 9.2 койкодня (от 1 до 39). Среднее послеоперационное пребывание на койке составило 4.8 койкодня ( 1-31 ). Средняя продолжительность операции без вмешательства на холедохе составила 72 минуты { от 25 до 215 минут). Средняя продолжительность операции с лапароскопической эксплорацией холедоха составила 141 мин (от 90 до 255 минут).

У 2 пациентов (1.3%) был предпринят переход на лапа-ротомию, что было связано с наличием трудноразделимого перивезикального инфильтрата с вовлечением 12-перстной кишки и невозможностью извлечь лапароскопическим способоь вколоченный конкремент холедоха.

Летальных исходов не было. У 9 пациентов (5.3%) отмечены послеоперационные осложнения: подпеченочный абсцесс - у 2; нагноение эпигастральной раны - у 4; пневмония - ь 1 ; несостоятельность шва холедоха после холедохолитото-мии - у 1 ; отсроченная перфорация 12-перстной кишки вследствие ее ожога при разделении перивезикального инфильтрата - у 1 пациента.

22 пациента было прооперировано лапароскопическим способом по поводу острой кишечной непроходимости.

Средний возраст пациентов составил 41 год (от 18 до 67 лет). Интраоперационные диагнозы были следующими: острая спаечная кишечная непроходимость - у 20 пациентов; заворот сигмовидной кишки - у 1 ; динамическая кишечная непроходимость - у 1 . Были произведены следующие операции: рассечение спаек, ликвидация непроходимости - у 20 больных; деторсия и интубация сигмовидной кишки - у 1; интубация сигмовидной кишки - у 1 .

Среди пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью у 2 причиной спайкообразования было перенесенное воспаление придатков матки, у 18 - перенесенные абдоминальные операции.

У 4 пациентов выявлены единичные тяжистые спайки, являвшиеся причиной непроходимости. У 16 пациентов сращени* были массивными, но по разделении плоскостных висцеропа-риетальных и висцеровисцеральных сращений, как правило, выявлялись тяжистые спайки, вызывавшие непроходимость.

Некроза кишечной стенки, а, следовательно, необходимости выполнения резекции кишечника не было.

Противопоказаниями к лапароскопическому рассечению спаек мы считали: 1. Интенсивное вздутие живота; 2. Признаки кишечной деструкции; 3. Обширные рубцы передней брюшной стенки.

Одним из наиболее важных технических моментов операции является введение первого троакара. Место первичной пункции определялось в каждом конкретном случае индивидуально. Критериями выбора являлись отдаленность от послеоперационных рубцов, пальпируемых инфильтратов и мест наибольшей пальпаторной болезненности, а также предполагаемая возможность визуализации зоны операции. Дальнейшая техника операции зависит от результатов лапароскопической ревизии. Предпочтительнее использовать острое разделение сращений ножницами по безсосудистым участкам без применения электрокоагуляции. При необходимости гемостаза лучше использовать прошивание или наложение титановых клипс. После разделения сращений необходимо убедиться в ликвидации непроходимости. Для этого двумя зажимами ВАВСОСК перебирается кишечник на всем протяжении от спавшегося участка к раздутому.

Среднее время операции составило 4 8 минут (от 15 до 70 минут).

Дважды по ходу операции мы переходили на лапаротомию. Оба перехода были невынужденными и были связаны в обоих случаях с обширностью спаечного процесса.

Среднее пребывание пациентов в стационаре составило 12.5 койкодня (от 3 до 45 к/дней).

6 больных было прооперировано лапароскопическим способом в экстренном порядке по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. 5 - по поводу прободе-

ния язвы и 1 - по поводу декомпенсированного рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки. Средний возраст составил 4 6 лет (от 23 лет до 60 лет).

Нами разработаны принципы выбора места введения инструментальных троакаров для наложения швов в пилородуо-денальной зоне: 1) Правый троакар служит для введения основных рабочих инструментов и должен обеспечивать похо, инструмента под минимальным углом к ушиваемой поверхности, что облегчает наложение швов . 2) Инструмент из правого троакара должен подходить к месту перфорации, об разуя с продольной осью двенадцатиперстной кишки угол, приближающийся к прямому. Такая ориентировка инструмента обеспечивает правильное направление швов. 3) Левый троакар служит для введения ассистирующих инструментов и дол жен располагаться так, чтобы инструменты встречались у двенадцатиперстной кишки под углом, приближающимся к пря' мому. Сведение инструментов под таким углом значительно облегчает интракорпоральное вязание узлов. Наиболее удоб ным для наложения швов считаем комплект иглодержателей ЗгАВО-ВЕЯС1 ("фламинго"/"попугай"). Через правый инструментальный троакар вводится рабочий иглодержатель "попугай", а через левый - ассистирующий игдодержатель "флами нго", которым захвачена нить с атравматичной иглой (вик-рил или полисорб). Предпочтительным является интракорпоральное завязывание лигатур, так как оно позволяет точне< дозировать усилие при затягивании узлов и экономит шовны) материал.

В наших наблюдениях 1-2 шва накладывались через все слои, и первый ряд швов прикрывался 2-3 серозно-мышечным! швами. Таким образом, максимальное число швов было 5 при перфорации диаметром 1смх1см.

Среднее время операции составило 59 минут (от 50 до 75 минут). Интраоперационных осложнений, требующих перехода на лапаротомию и летальных исходов не было. У одного больного возникло послеоперационное кровотечение в брюшную полость из троакарного прокола, которое потребовало лапаротомии.

Пациенты с гладким послеоперационным течением находились в стационаре б дней .

6 пациентов было прооперировано лапароскопическим способом по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости. Средний возраст пациентов 4 3.3 года (от 22 до 74 лет). Все больные были после ранее перенесенных лапароскопических операций: после аппендэкгомии - 4 ; после холецистэктомии - 2.

Среднее время операции составило 40 минут (от 20 до 60 минут). Интраоперационных осложнений, требующих перехода на открытый доступ, не было. Среднее пребывание в стационаре после операции составило 13.7 дня (от 6 до 29 дней). Повторных операций не выполняли. Дренажи удалялись в сроки от 3 до 7 дней.

11 пациентов было прооперировано лапароскопическим способом по поводу перекрутов жировых подвесков толстой кишки (8) и прядей большого сальника (3). Средний возраст пациентов - 42 года (от 27 до 56 лет). Время от момента поступления до операции составило 5.5 часа (от 2 до 13 часов). Всем пациентам производилась диагностическая лапароскопия под местной анестезией. Выли выставлены диагнозы: перекрут, некроз жирового подвеска сигмовидной кишки - у 7 пациентов, перекрут, некроз жирового подвеска ободочной кишки - у 1, перекрут, некроз пряди большого сальника - у 3.

2 операции произведены под местной анестезией, 3 -под внутривенным наркозом и 6 - под эндотрахеальным наркозом. Выбор способа анестезии зависел от лапароскопичес кой находки (размеры препарата, выраженность перифокаль-ного инфильтрата, локализация) и конституциональных особенностей пациента.

Размеры удаленных прядей большого сальника были 4x5см 5x6см и 10x15 см, а жировых подвесков - от 2x3 до 5x6 см

Время операции составило в среднем 29 минут (10-75 минут). Интраоперационных осложнений, переходов на лапа-ротомию не было. Операционные трудности, связанные с извлечением препарата, отмечены у 2 пациентов. Послеоперационное осложнение отмечено у 1 больного в виде серомы надлобковой раны.

Среднее пребывание пациентов на койке составило 3.7 дня (от 2 до 7 к/дней).

Таким образом, в группе из 327 пациентов с неотлож ной патологией органов брюшной полости, которым были про изведены лапароскопические операции, не отмечено летальных исходов,а общий уровень осложнений составил 6.4%. Пе реходы на лапаротомию потребовались лишь у б пациентов, что составило 1.8%. В среднем послеоперационное пребывание в стационаре при экстренных лапароскопических операциях в сравнении с больными, оперированными открытым спс собом с неосложненным послеоперационным течением (данные УЗО Липецкой области) снизилось в 1.7 раза.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопические операции выполнимы при неотложной патологии органов брюшной полости и улучшают результаты лечения. Использование лапароскопической технологии

у 327 пациентов с неотложной патологией органов брюшной полости позволило избежать летальных исходов, а послеоперационные осложнения наблюдались у 6.4% пациентов.

2. Показания к лапароскопическим операциям при неотложной патологии органов брюшной полости не отличаются от традиционных и не требуют специального отбора пациентов,

а зависят от организационных возможностей хирургического отделения

3. Противопоказанием к выполнению лапароскопических операций у пациентов с неотложной патологией органов брюшной полости являются невозможность безопасного наложения пневмоперитонеума, разлитой гнойный перитонит, техническая невозможность выполнения лапароскопического вмешательства в связи со сложной анатомической ситуацией и недостатками оснащения.

4. Индивидуализация техники позволяет выполнять неотложные лапароскопические вмешательства при возникновении технических трудностей с частотой переходов на открытый способ операции в 1.8%.

5. Лапароскопические вмешательства у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости позволяют сократить в 1.7 раза сроки пребывания больных в стационаре и получать хороший косметический результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расположение инструментальных троакаров при операции лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки должно быть индивидуализировано согласно разработанным принципам. Данные принципы расположения троакаров являются универсальными для всех видов лапароскопических операций, связанных с наложением швов.

2. Использование электрокоагуляции для пересечения мезоаппендикса при лапароскопической аппендэктомии по поводу острого деструктивного аппендицита, являющееся по сути коагуляцией значительного массива ткани в условиях присутствия очага гнойного воспаления, недопустимо. Применение "ручной" перевязки мезоаппендикса по предлагаемой методике более безопасно и дает лучшие результаты.

3. При лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита, осложненного перивезикальным инфильтратом как альтернативу переходу на лапаротомию мы предлагаем методику разделения плотных сращений с вовлечением 12-перстной кишки с использованием мануальной ассистенции - "руки помощи".

4. После лапароскопической холецистостомии по поводу острого холецистита у пациентов с высокой степенью опера-ционно-анестезиологического риска при возникновении трудностей извлечения конкрементов через холецистостому возможно применение контактной внутрипузырной электрогидравлической литотрипсии аппаратом УРАТ-1.

5. Для уменьшения нежелательных эффектов пневмопери-тонеума у пациентов с тяжелой легочно-сердечной патологией, которым необходима неотложная лапароскопическая операция, возможно применение подвешивания брюшной стенки с сохранением минимального внутрибрюшного давления (5-7 мм. рт.ст.) по предлагаемой методике.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Лапароскопия в экстренной хирургии органов брюшной полости // 3-я Областная научно-практическая конференция "День науки": Сборник тезисов.- Липецк, 1991. С.179-180. (в соавторстве с Е.Н.Беловым)

2. Лапароскопическая аппендэктомия// 5-я Областная научно-практическая конференция "День науки": Сборник тезисов.- Липецк, 1993.С.40. (в соавторстве с С.Г.Чигриным)

3. Лапароскопическое лечение редких заболеваний органов брюшной полости// 9-й Областной съезд хирургов: Сборник тезисов.- Липецк, 1994. С.68.

4. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз// 9-й Областной съезд хирургов: Сборник тезисов.- Липецк, 1994. С.69. (в соавторстве с С.Г.Чигриным)

5. О применении лапароскопической аппендэктомии// 9-й Областной съезд хирургов: Сборник тезисов.- Липецк, 1994. С.70.

6. Тактика лечения и эндоскопические вмешательства у больных с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков// Всероссийская конференция "Экстренная хирургия желчных путей": Сборник тезисов.- Ессентуки, 1994, С.47-48. (в соавторстве с С.А.Афендуловым, Ю.А.Шульмейстером,П.Г.Троскотом, С.Н.Куприяновым)

7. Лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки// Актуальные вопросы медицины: Тезисы научно-практической конференции.- Липецк, 1994. С.148-149. (в соавторстве с С.Г.Чигриным)

8. Результаты лапароскопических операций// 8-й Всероссийский съезд хирургов: Сборник тезисов.- Краснодар, 1995. С.353-354. (в соавторстве с С.Г.Чигриным, Н.В.Черных, К.В.Клейном)

9. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз -выбор хирургической тактики// 1 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии,16-18 мая 1995г.: сборник тезисов,-М., 1996. С.59. (в соавторстве с О.В.Жилиным и С.Г.Чигриным)

10. "Рука помощи " при лапароскопической холецистэкто-

мии//Эндоскопическая хирургия.-1995.-N 2-3,-С.16-17.

11. Лапароскопические вмешательства на желчных протоках/ Эндоскопическая хирургия.-1995.-N 2-3,-С.9-10. (в соавторстве с С.Г.Чигриным)

12. Лапароскопическое лечение спаечной непроходимости га-шечника// Эндохирургия сегодня.- 1995.-N 4,С.26-27 (в сс авторстве с С.Г.Чигриным)

13. Лапароскопическая холецистоеюностомия// Зндохирурги? сегодня.- 1995.-N 4, С.55-56

14. Лапароскопическая холедохоскопия//Эндохирургия ceroj ня.- 1995.-N 4, С.57-58

15. Лапароскопическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости при беременности большого срока// Эндоскс пическая хирургия.- 1996.-N 2, С.25.

16. Laparoscopy in abdominal trauma// Journal of Japan Surgical Socity. -1995;3:308

17. Laparoscopic treatment of adhesive ileus//36 World Congress of Surgery, Lisbon, Portugal, 27 august-

2 September,1995: abstract 438. (with S.Chigrin)

18. Laparoscopic Endo GIA appendectomy// 2nd International Conference of CMCIE: Abstract book.- Brno, 1996; p.55

19. Complications of laparoscopic apppendectomy// Surgical Endoscopy.- 1996;5:550

Рационализаторские предложения

1. Способ лапароскопической холецистэктомии - удостовере ние N2056 от 15.03.95,ВГМА.

2. Способ ушивания брюшной стенки при выполнении лапароскопических операций - удостоверение N2157 от 27.03.96, ВГМА.

3. Способ лапароскопической аппендэктомии - удостоверение N2166 от 24.05.96,ВГМА.

4. Способ литотрипсии камней желчного пузыря - удостоверение N2167 от 24.05.96,ВГМА.

5. Способ подвешивания брюшной стенки при лапароскопических операциях - удостоверение N2185 от 23.10.96, ВГМА.

I