Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопические операции на желудке и двенадцатиперстной кишке

КРАСНОЛУЦКИЙ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж- 1999

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Научный руководитель-Доктор медицинских наук, профессор С.А. Афендулов.

Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наук, профессор Затолокин В.Д. Доктор медицинских наук, профессор Любых H.H.

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "" _ 1999 г

в______часов на заседании диссертационного Ученого Совета Д.084.62.02

при Воронежской государственной медицинской академии (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и ее осложнений, опухолей желудка и до настоящего времени сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении (Василенко В.Х. и соавт.,1987). Многочисленные данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди населения России наблюдается повышение заболеваемости язвенной болезнью и составляет 6,49 на 1000 (Логинов A.C. и соавт., 1980) и не имеет тенденций к снижению.

Частота осложнений и летальность после плановых и экстренных вмешательств остаются весьма высокими (Ермолов A.C. и соавт., 1984; Буянов В.М. и соавт., 1986; Савельев B.C., 1986; Гостищев В.К. и соавт.,1992). Так, летальность при прободных язвах составляет в среднем 3-4 %, при язвенных кровотечениях- 8-10% , а при операции на высоте кровотечения до 20% (Панцырев Ю.М., 1978; Шуркалин Б.К. и соавт.,1999).

Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных методов лечения дает все основания надеяться на улучшение результатов (Галлингер Ю.И. и соавт., 1993; Сажин В.П. и соавт., 1995; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999). Одним из таких методов является лапароскопический, преимущества которого подтверждают опубликованные сообщения (Емельянов С.И. и соавт.,1999; Егиев В.Н. и соавт.,1998; Митин С.Е. и соавт., 1999;Сажин В.П., Федоров A.B., 1999;Tate et al., 1993; Johansson et al., 1994; Miserez et al., 1995; Ohashi 1995; Goh et al., 1996). Активно внедряются различные виды ваго-томий с дренирующими операциями и без таковых, экономные резекции желудка при доброкачественных опухолях (Крапивин Б.В. и соавт., 1998; Панцырев О.М. и соавт., 1999;Lukaszczyk, Preletz, 1992; Geis et al., 1995), a также лапароскопические операции при злокачественных образованиях (Шулутко A.M., Авокян A.A., 1999; Петерсон С.Б. и соавт., 1999; Ohashi 1995).

Однако показания и противопоказания, тактические и технические аспекты как экстренных, так и плановых операций разработаны недостаточно. Поэтому комплексный анализ применения лапароскопических операций на желудке и 12-перстной кишке и их усовершенствование является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью работы является разработка новых и усовершенствование существующих лапароскопических операций на желудке и 12-перстной кишке, способных улучшить результаты оперативных вмешательств как в плановой,так и в экстренной хирургии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Провести анализ результатов лапароскопических операций на желудке и 12-перстной кишке.

2. Сформулировать показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на желудке и 12-перстной кишке

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения у больных, оперированных по традиционной методике и лапароскопическим способом.

4. Провести экономический анализ целесообразности выполнения лапароскопических операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На достаточном клиническом материале изучены результаты применения лапароскопических операций в плановой и экстренной хирургии желудка и 12-перстной кишки.

Разработаны показания и противопоказания к операциям: лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы, резекции желудка при язвенной болезни, доброкачественных опухолях.

Разработаны способы расположения троакаров при краевой резекции желудка по поводу доброкачественных опухолей, способ лапароскопической гастростомии, усовершенствована техника постановки троакаров при лапароскопической гастростомии.

Применены новые способы хирургической остановки профузного желудочного кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией: краевая резекция стенки желудка с кровоточащим сосудом и прошивание язвы ручным швом под контролем фиброгастроскопа.

Разработан способ профилактики послеоперационных осложнений со стороны троакарных ран.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На достаточном клиническом материале показана безопасность выполнения лапароскопических операций как в экстренной, так и в плановой хирургии желудка и 12-перстной кишки.

Разработаны рекомендации по тактике и технике применения лапароскопических операций при прободной язве желудка и 12- перстной кишки, методике ушивания перфорационного отверстия, профилактике ин-траоперационных и послеоперационных осложнений.

Дополнены рекомендации по технике санации и дренирования брюшной полости при разлитом перитоните при перфорации язвы.

Разработаны способ расположения рабочих троакаров у больных астенического телосложения с доброкачественными опухолями желудка, способ лапароскопической гастростомии и технику постановки троакаров.

Предложены новые способы хирургической остановки профузного желудочного кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лапароскопические операции выполнимы в плановой и экстренной хирургии и способны улучшить результаты лечения пациентов с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы является операцией выбора, противопоказанием являются технические сложности ушивания и невозможность адекватной санации брюшной полости.

3. При доброкачественных опухолях желудка предпочтение следует отдавать лапароскопической краевой резекции желудка.

4. У тяжелых соматических больных с профузным желудочным кровотечением возможно выполнение лапароскопического прошивания кровоточащего сосуда или краевой резекции желудка.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике хирургических отделений КМСЧ ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», Липецкой областной клинической больницы, БСМП г. Липецка.

Результаты работы используются в преподавании на кафедре хирургических болезней ФУВ ВГМА.

По материалам работы оформлено 6 рационализаторских предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения работы доложены на заседаниях Областного общества хирургов (Липецк, 1997,1998,1999), на 6-ом Всемирном съезде ассоциации эндоскопических хирургов (Рим, 1998), на 2-ом Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 1999.), на 3-ем Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1999).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 123 отечественных и 49 зарубежных источников). Диссертация содержит 30 таблиц, 26 рисунков, 31 фотографию.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работу включены результаты лечения 118 больных, из них в 85 наблюдениях произведены лапароскопические операции на желудке и 12 -перстной кишке за период 1995- 1999 гг., 33 пациента составили контрольную группу. В лапароскопической группе мужчин было 70 больных ( 82,4%), женщин - 15 (17,6%).

В срочном порядке оперировано 60 (70,6%) больных.

Наибольшее количество операций- 37 (61,7%) приходится на лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка, гастростомия выполнена в 12 (20%) наблюдениях. На высоте желудочного кровотечения оперированы 2 (3,3%) больных, билиодигестивные анастомозы при нерезектабельных опухолях и гастроэнтероанастомозы при стенозах выходного отдела желудка неопухолевого генеза выполнены в 5 (8,3%) наблюдениях, вскрытие абсцессов и санация брюшной полости - у 3, прочие-у 1.

Количественное соотношение традиционных операций при перфоративной язве к лапароскопическим показано в таблице 1.

таблица 1

Соотношение лапароскопических операции к традиционным

1996 1997 1998-1999

Лапаро-томия Лапароскопическое Лапа- ро- томия Лапароскопическое Лапаро-томия Лапароскопическое

Ушивание перфора-тивной язвы 10 (62,5%) 6 (37,5%) 9 (47,4%) 10 (52,6%) 4 (15,4%) 21 (84,6%)

Характерным признаком является ежегодное снижение числа традиционных и рост лапароскопических вмешательств.

Перфоративная язва 12-перстной кишки отмечена в 36 (97,3 %) наблюдениях, желудка - в 1 (2,7%) наблюдении.

Мужчин было 33 (89,2%), женщин-4 (10,8%). Возраст от 18 до 70 лет (средний возраст 36 лет).

Неосложненные перфорации отмечены в 36 (97,3%) наблюдениях, осложненная в 1 (2,7%). К осложненной мы отнесли одну пациентку с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

С целью профилактики осложнений со стороны троакарных ран, особенно при использовании 12-мм троакаров нами была усовершенствована техника их установки (рационализаторское предложение N 2407 от 23.06.99., ВГМА, «Способ профилактики послеоперационных осложнений троакарных ран»). После прокола подкожной клетчатки и апоневроза ослабляли давление на корпус троакара, затем после смещения стилета проводим троакар в брюшную полость, при этом раневой канал имеет ступенчатый ход от кожных покровов до брюшины.

Преимущества данной методики:

1. уменьшение опасности кровотечения в брюшную полость из раневого канала;

2. при нагноении троакарной раны создается препятствие прорыву гноя в брюшную полость;

3. профилактика послеоперационных вентральных грыж в зоне установки троакара.

Ушивание перфорационного отверстия производили по следующей методике. Троакар для оптической системы располагали сразу ниже пупка. Левый троакар служит для введения основных инструментов, располагается по средне-ключичной линии в мезогастральной области, правый троакар служит для введения ассистирующих инстументов, причем оба

инструмента при подходе к перфорации должны образовывать угол, близкий к 110-120 градусам. Дополнительный 10-мм троакар вводится по левому боковому фланку для проведения в брюшную полость мощного зажима типа Babcock, при помощи которого захватывается большая кривизна желудка и натягивается вниз и влево.

Оперативное пособие условно можно разделить на 3 этапа:

а), ревизия брюшной полости, оценка количества излившегося желудочного содержимого, поиски прободного отверстия;

б), ушивание прободного отверстия и контроль герметизма;

в), тщательная санация брюшной полости и дренирование.

Узлы при ушивании перфорационного отверстия в 24 наблюдениях (64,8%) формировали экстракорпорально, в 10 (27%) - интракорпорально, в 3 (8,2%) - комбинированном варианте. Предпочтение мы отдавали викрилу , так как он не распускается после первого узла и нет необходимости дозиро-ванно "дотягивать" иглодержателем или палочкой для формирования узлов.

Исключительно важное значение придавали санации брюшной полости. Содержимое аспирировали из брюшной полости последовательно из каждого этажа брюшной полости. Плотно фиксированные по кишечнику наложения фибрина оставляли, рыхлые удаляли. Через ирригационную систему промывали места наибольшего скопления выпота, фибрина с последующей аспирацией. Для адекватной санации, как правило, расходуется 1-5 л промывных сред в зависимости от выраженности патологических изменений в брюшной полости (физиологический раствор, гипохлорид натрия в концентрации 1500 мг на 1 л, растворы антибиотиков при последнем промывании). Меняя положение операционного стола (головной конец его вверх-вниз), из основного 10-мм левого и 5-мм правого троакаров удаляли промывной раствор из дугласова и поддиафрагмальных пространств. К месту ушивания в обязательном порядке устанавливали силиконовый дренаж, который выводили через прокол 5мм троакара или через дополнительный разрез.

Интраоперационных осложнений, требующих перехода на лапаротомию не было. В 2 наблюдениях при перфорации хронических язв наступило про-резание швов и увеличение размеров прободного отверстия. Операции закончены лапароскопически с подшиванием пряди сальника. В остальных наблюдениях сальник не подшивали.

После операции 11 больных находились в реанимационном отделении от 12 до 24 часов, одна больная с общим гнойно-фибринозным перитонитом - 4 дня.

В послеоперационном периоде пациенты получали обычные ненаркотические обезболивающие средства, противоязвенное лечение парентерально в течение 1-3 суток, с последующим переходом на пероральное применение.

Мы провели сравнительный анализ между эндоскопическим ушиванием язвы и традиционной операцией (лапаротомия, ушивание). Контрольную группу из 18 человек определили путем сплошной выборки. Необходимо заметить, что больные после ушивания прободных язв находятся под наблюдением хирургов стационара короткое время. Активное наблюдение и правильное обследование, лечение в отдаленном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Сравнение результатов лечения проведено по следующим позициям:

1. время операции

2. пребывание в реанимационном отделении

3. общий койко-день

4. объем медикаментозного лечения

5. процент осложнений

Средняя длительность оперативного лечения составила 69 мин, в контрольной группе 66 мин. Всего на реанимационной койке пациентами с лапароскопическим ушиванием проведено 15 дней, в контрольной группе -39 дней.

Пребывание в стационаре после лапароскопического ушивания - 7,3 койко-дня, после традиционных операций - 11,1 к\д. Объем медикаментозного лечения в контрольной группе значительно превышал объем в иссле-« дуемой за счет инфузионной терапии в течение 3-4 суток до восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту, наркотических обезболивающих средств, мероприятий, направленных на стимуляцию работы кишечника.

Осложнения при лапароскопическом ушивании отмечены в 2 наблюдениях: в 1- внутрибрюшное кровотечение из эпигастрального прокола, потребовавшее лапаротомии, во втором - нагноение троакарной раны. Процент осложнений после лапароскопического ушивания язвы- 5,4%. Процент осложнений после традиционных операций составил 16,6%.

Мы считаем, что при наличии перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка операцией выбора является лапароскопическое ушивание.

Дооперационных противопоказаний к лапароскопическому ушиванию практически нет, к интраоперационным относятся: технические сложности, связанные с невозможностью ушивания и выполнения адекватной санации брюшной полости

Отдаленные результаты прослежены у 17 больных (45,9%). Отличные результаты получены в 41,1% наблюдений, хорошие- в 35,3%, удовлетворительные- в 17,6%, неудовлетворительные- в 6%. К неудовлетворительному результату мы отнесли пациента с повторной перфорацией язвы через 1,5 г после операции.

Характеристика плановых лапароскопических операций у больных с патологией желудка и 12-перстной кишки отражены в таблице 2.

таблица 2

Характеристика плановых оперативных пособий

Название операции Мужчины Женщины Всего

Резекция 2/3 желудка Бильрот -1 4 - 4

Краевая резекция желудка при доброкачественных опухолях 1 3 4

Различные виды ваготомии 13 2 15

Ушивание 12-перстной кишки при пузырно-дуоленальном свище — 2 2

Итого: 18 7 25

Выполнено 3 резекции желудка по Бильрот-2, в 1 наблюдении по Бильрот-1. Размеры и расположение язв: от 0,8-1,0 см до 1,5 см, расположены на малой кривизне в области угла желудка в 3 наблюдениях, в 1- язва находилась на малой кривизне и в луковице 12-перстной кишки сразу за привратником. Биопсия выполнена во всех наблюдениях. При исследовании секреции в 2 наблюдениях выявлена умеренная базальная гипоацидность, в 1- нормацидность, в 1-умеренная гиперацидность.

Троакар для лапароскопа вводили чуть ниже пупка, левый 10-мм порт вводили по средне-ключичной линии в мезогастрии, левый 12-мм порт располагали по передне-подмышечной линии сразу ниже реберного края, по окончании резекции в этом месте устанавливали 20-мм металлический троакар, через который производили извлечение препарата.

Правый 12-мм порт вводили по средне-ключичной линии в мезогастрии. Дополнительный 10-мм троакар вводили сразу ниже реберного края по передне-подмышечной линии, служит для введения инструментов для отведения левой доли печени.

Левую долю печени отводили вправо. Мобилизовали начальный отдел 12-перстной кишки и выходной отдел желудка. Желудок и 12-перстную кишку пересекали при помощи аппарата ЕпсЬвЬА 30 с использованием синей кассеты. На пересечение желудка обычно расходовали 4-5 кассет, на пересечение двенадцатиперстной кишки - 2 синие кассеты. Левую желудочную артерию прошивали белой сосудистой кассетой.

Мы целенаправленно производили мобилизацию желудка по большой кривизне в последнюю очередь, так как этот прием создает определенные удобства:

1.тракцией за желудочно-ободочную связку и большую кривизну открывается хороший доступ к малому сальнику и левой желудочной артерии;

2. тракцией за мобилизованную малую кривизну и желудочно-ободочную связку создается натяжение между стенкой большой кривизны желудка и связкой, что позволяет ускорить мобилизацию, при этом используем коагуляцию и клипирование сосудов.

Нами данная методика мобилизации использована в 3 наблюдениях, что позволило сократить время оперативного пособия в среднем на 25- 30 минут.

Далее брали петлю тощей кишки, проводили через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, фиксировали к передней стенке культи желудка швами-держалками. Узлы формировали интракорпорально. Игольчатым электродом вскрывали просвет желудка и просвет тощей кишки, при этом, как правило края разрезов практически не кровоточили.

Аппаратом EndoGIA-30 2 синими кассетами накладывали заднюю губу гаст-роэнтероанастомоза. Переднюю губу формировали обвивным ручным непрерывным швом материалом "Полисорб "3/0. Аппарат Endo -Stitch использовали в одном наблюдении.

Учитывая неудовлетворенность тем, что при язве желудка производится резекция по Бильрот-2, после накопления опыта в последнем наблюдении выполнили резекцию 2/3 желудка по Бильрот- 1 с наложением задней губы анастомоза с использованием аппарата EndoGIA 30 , передняя губа сформирована ручным швом. Длительность лапароскопической резекции желудка составила от 3 ч 40 мин до 5 ч 40 мин (средняя длительность -4ч 20 мин). Отдаленные результаты прослежены у всех, расценены как хорошие, рецидивов заболевания не выявили.

По поводу доброкачественных опухолей оперировали 5 пациентов. В 3 наблюдениях опухолевидное образование располагалось на передней стенке в ан-тралыюм и препилорическом отделах, в 1- на задней стенке антрального отдела, размеры образований варьировали от 1,0 х 1,5 см до 2,2 х 2,0 см, в 1- полипозное разрастание располагалось на передней стенке антрального отдела ближе к большой кривизне. Больная перенесла трехкратное эндоскопическое удаление опухоли из этого участка в течение 1,5 лет с гистологическим исследованием. При контрольной фиброгастроскопии размеры образования 1,3 х 0,7см, бугристое, основание широкое, уходящее в глубину слизистого слоя. Опухоль, как правило, располагалась в подслизистом слое, при исследовании подвижная, слизистая оболочка над ней несколько истончена, рельеф ее сохранен, ригидность отсутствовала.

Резекция проводится при дозированной компрессии желудка воздухом через фиброгастроскоп, желудок занимает весь верхний отдел брюшной полости и при обычном расположении троакаров оперативного простора недостаточно, возникают сложности при манипуляциях со сшивающим аппаратом. Кроме этого, при стандартном использовании 10-мм и 12-мм троакаров воз-

никает необходимость замены портов, что связано с определенными трудностями и угрозой осложнений со стороны троакарных ран.

В связи с этим нами разработана методика и техника постановки троакаров (рационализаторское предложение N 2381 от 9.03.99., ВГМА-« Способ установки троакаров при лечении доброкачественных опухолей желудка»), В качестве рабочих мы использовали только 12-мм троакары. Правый порт вводили по сосковой линии чуть выше или на уровне пупка, слева устанавливали 2 порта, один аналогично правому, при этом угол, создаваемый двумя этими портами и троакаром для лапароскопа близок к 180 градусам, второй по средне-подмышечной линии на 4-5 см ниже реберного края. При таком расположении троакаров из всех 12 мм портов осуществляется доступ к передней стенке желудка. Из правого порта целесообразно резецировать опухоли, расположенные в теле и антральном отделе ближе к большой кривизне, из левого - опухоли, расположенные в препилорическом отделе и по передней стенке шггрального отдела. Из порта, расположенного по средне-подмышечной линии удобно резецировать стенку желудка с опухолью, находящейся ближе к большой кривизне и на задней стенке препилорического и антрального отделов. Резецированный участок извлекали через 12-мм порт, подвергали визуальному осмотру и отправляли на гистологическое исследование. По данной методике оперировано 5 больных.

В одном наблюдении ввиду сбоя в работе аппарата при неполном прошивании был получен дефект в серозно-мышечном слое размерами до 3,5 х 2 см, при этом наблюдался герметизм слизистой оболочки. Из дефекта определялось умеренное кровотечение. Ручным швом рана уши та, достипгут гемостаз. Длительность оперативного пособия от 50 до 80 мин (средняя длительность- 66 мин). Нахождение в стационаре от 7 до 12 дней (средний койко-день-8,2). Пребывание на лечении у хирурга в поликлинике составило от 10 до 14 дней.

Подслизистые опухоли требуют оперативного пособия, чаще встречаются у женщин и при традиционном лечении характер патологии и оперативный доступ явно не соответствуют друг другу. Мы считаем лапароскопическую краевую резекцию желудка операцией выбора. При правильном расположении рабочих троакаров резекция может быть осуществлена в большинстве наблюдений.

Противопоказанием к подобной операции является расположение подсли-зистого образования далеко на задней стенке желудка и при резком сужении выходного отдела желудка при закрытии бранш аппарата Еп(1оС1А-30 при расположении опухоли в препилорическом отделе.

В 15 наблюдениях произведены различные виды ваготомии при неослож-ненной и осложненной язвенной болезни. Мужчин было 13 (86,6%), женщин -2(13,4%).

Неосложненную язвенную болезнь 12-перстной кишки наблюдали у 10 пациентов, осложненную-у 5. Компенсированный стеноз наблюдали у 1, деком -пенсированный стеноз - у 1, кровотечение - у 1, кровотечение и стеноз выходного отдела желудка - у 1, пептическую язву анастомоза - у 1.

При неосложненной язвенной болезни 12-перстной кишки выполнили операцию Тейлора у 8 больных, стволовую ваготомию, пилоропластику - у 2.

При осложненной язвенной болезни 12-перстной кишки выполнили различные виды ваготомии в 4 наблюдениях, стволовая ваготомия, пилороан-трумэктомия - в 1.

При операции Тейлора оперативное лечение условно можно разделить на 3 этапа: работа по мобилизации абдоминального отдела пищевода, заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомию с восстановлением миото-мического разреза. Зачастую технические сложности возникали при обнаружении заднего вагуса, особенно у пациентов с выраженной внутренней клетчаткой, что требует правильной тракции пищевода влево и книзу, осторожного препарирования тканей в области стенки пищевода. На третьем этапе переднюю стенку желудка натягивали 2-мя зажимами. Острым коагуляционным крючком рассекали серозно-мышечный слой желудка, начиная от пищеводно-желудочного перехода на расстоянии 1,5 см от края малой кривизны до передней ветви Ьа1аце1 ( угол желудка). При этом слизистая оболочка пролабирует в разрез, кровотечение останавливается по ходу разреза.

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Жабулею при осложненной язве состоит из этапов:

1. двухстороняя стволовая ваготомия;

2.выделение верхей горизонтальной и нисходящей ветвей 12-перстной кишки;

3. наложение гастродуоденоанастомоза при помощи аппарата Епс1оС1А 30.

При стволовой ваготомии с пилоропластикой по Джадду первый этап идентичен предыдущей операции. После выделения пилорического отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки из рубцовых сращений, эндоскопическими ножницами иссекали язву передней стенки с пересечением привратника, при этом отмечалось кровотечение из краев разреза. После гемостаза коагуляцией края разреза ушивали в поперечном направлении ручным швом. В качестве шовного материала использовали полисорб или викрил 3\0. Выполняли фиброгаст-роскопию с целью контроля герметизма при дозированном наполнении воздухом желудка.

При неосложненной язве длительность операции составила 2 ч 05 мин, при осложненной - 2 ч 43 мин

Интраоперационныс осложнения при хронической неосложненной язве наблюдали у 2 (13,3%) больных: у 1-интенсивное кровотечение из серомио-томического разреза, у 2- перфорацию стенки желудка.

Длительность пребывания в стационаре после операции от 4 до 19 дней (средний койко-день - 10,9). При осложненной язве больные находились в стационаре от 6 до 20 дней (средний койко-день 12,2).

Отдаленные результаты прослежены у 12 (80%) больных. Отличные и хорошие результаты получены в 58,4% наблюдениях. В первый год после лапароскопической ваготомии рецидив язвенной болезни отметили в 5 (41,6%) наблюдениях, из них в 3 (25%) потребовалась повторная операция.

Значительное количество рецидивов обусловлено, по нашему мнению, следующими факторами:

а) хирурги имеют пока небольшой опыт лапароскопической ваготомии и наибольшее количество рецидивов пришлось на начальный этап освоения методики, в последних 10 наблюдениях рецидивов заболевания не наблюдали;

б) значительное оптическое увеличение тканей в зоне вмешательства, когда мелкие тяжи могут приниматься за нервные стволы.

Другие лапароскопические операции выполнены в 23 наблюдениях.

Серьезную хирургическую задачу представляют рецидивные кровотечения у тяжелых больных с выраженной соматической патологией.

Учитывая это, нами предложены 2 способа хирургической остановки кровотечения с использованием лапароскопической техники.

При первом способе (рационализаторское предложение N 2347 от 18.11.98 г., ВГМА - «Способ хирургической остановки желудочного кровотечения») мы используем интраоперационную фиброгастроскопию. Врачом-эндоскопистом определяется расположение язвы с кровоточащим сосудом, биопсийными щипцами толкательными движениями указывается расположение язвы со стороны серозной оболочки, данный участок захватывается зажимом, подводится аппарат Епс1о01А 30, после замыкания бранш аппарата контролируется адекватность захвата язвы, после чего выполняется краевая резекция желудка.

Второй способ (рационализаторское предложение N 2380 от 09.03.99г., ВГМА - «Способ хирургической остановки профузного желудочного кровотечения») предусматривает остановку кровотечения в тех наблюдениях, когда использование сшивающих аппаратов затруднено, например, при расположении язвы по малой кривизне желудка. После определения расположения язвы с помощью интраоперационной гастроскопии производится ручное прошивание язвы с захватом передней и задней стенки малой кривизны с последующим эндоскопическим контролем Противопоказаниями к таким операциям являются расположение язвы на задней стенке желудка.

Причинами декомпенсированного стеноза явились опухоли 12-перстной кишки и поджелудочной железы в 2 наблюдениях, язвенный стеноз- в 1, химические ожоги- в 2. Всем выполнена гастроэнтеростомия. Задняя губа анастомоза формировалась при помощи аппарата ЕпёоЯА 30, передняя губа

ручным швом. Интраоперационных осложнений не было. Длительность пребывания в стационаре-7,5 дней.

После открытых операций на желудке повторное лапароскопические оперативное вмешательство выполнено у 3 больных. В 2 наблюдениях у пациентов после симультанной резекции 2/3 желудка произведено вскрытие, дренирование поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов. У 1 больного после наложения гастростомы и пластики пищевода толстокишечным трансплантатом развился послеоперационный перитонит. Произвели лапароскопическую санацию брюшной полости.

Лапароскопическое наложение гастростомы выполнено 12 больным.

В 6 наблюдениях гастростомы наложены при воспалительных заболеваниях и химических ожогах пищевода, в 6- при онкологических заболеваниях. С 1995 г все гастростомы выполнили только лапароскопическим способом. При инкурабельных опухолях ротоглотки, пищевода, кардиального отдела желудка местом выбора стенки для стомы служит передняя поверхность антралыюго отдела и тела как наиболее доступные и подвижные.

При химических ожогах пищевода, когда предстоит оперативное лечение и возможное использование желудка по большой кривизне в качестве трансплантата гастростому необходимо формировать ближе к малой кривизне.

»

Учитывая это нами усовершенствована техника наложения гастростомы (рационализаторское предложение N 2409 от 23.06.99г., ВГМА - «Способ наложения лапароскопической гастростомы). Местом захвата служит передняя поверхность желудка ближе к малой кривизне в области нижней и средней трети тела. При необходимости эндоножницами производится мобилизация малого сальника вдоль кривизны. В некоторых наблюдениях вокруг стомы появляется мокнутие, подтекание желудочного содержимого. Для избежания этих явлений создавали герметизм между стенкой желудка и трубкой и проводили её в просвет поперек продольной оси желудка. Гастростомиче-скую трубку выводили в правом подреберье

Для осуществления вышеизложенного способа гастростомии необходимо изменить расположение рабочего троакара, через который извлекается стенка желудка на брюшную стенку (рационализаторское предложение N 2408 от 23.06.99г., ВГМА - «Способ расположения рабочих троакаров при лапароскопической гастростомии»). Оптика вводится в верхней левой точке Калька, а рабочий троакар, через который выводится желудочная стенка на кожу ставится на 2-3 см от средней линии вправо в эпигастрии. Это создает максимальные удобства для манипуляций.

Летальных исходов в исследуемой группе не наблюдали, осложнения отмечены в 5,9% наблюдений.

Полученные данные нашего исследования свидетельствуют о том, что лапароскопические операции способствуют улучшению результатов лечения как в плановой, так и в экстренной хирургии заболеваний желудка и 12-перстной кишки, облегчают течение послеоперационного периода, значительно сокращают пребывание пациентов в стационаре, улучшают качество жизни, хотя некоторые операции требуют значительных экономических затрат.

Наиболее рентабельными лапароскопическими операциями на желудке и 12-перстной кишке можно считать ушивание прободных язв, задне-стволовую ваготомию с передней серомиотомией при ушивании серомиото-мического разреза ручным швом. Далее следует краевая резекция желудка при доброкачественных опухолях, кровотечениях, окупающая себя коротким сроком пребывания в стационаре и ранней реабилитацией. Наиболее дорогостоящей операцией является резекции 2\3 желудка по поводу язвенной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопические операции на желудке и 12-перстной кишке выполнимы как в плановом, так и экстренном порядке. Показания к ним не отличаются от традиционных и не требуют специального отбора больных. Использование лапароскопических технологий позволило избежать летальных исходов, а послеоперационные осложнения наблюдали в 5,9% наблюдений.

2. Операцией выбора при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки является лапароскопическое ушивание. Дооперационных противопоказаний к лапароскопическому ушиванию практически нет, а интраоперационные немногочисленные и к ним относим технические сложности при ушивании перфоративной язвы и невозможность выполнения адекватной санации брюшной полости.

3. При профузных кровотечениях у тяжелых соматических больных необходимо использовать лапароскопическое прошивание или краевую резекцию желудка при расположении язвы на передней стенке желудка или 12-перстной кишки.

4. Лапароскопические операции на желудке и 12-перстной кишке отличаются более легким послеоперационным периодом, способствуют ранней активизации больного, сокращают сроки пребывания в стационаре, более быстрой реабилитации на постгоспитальном этапе.

5. Лапароскопические операции на желудке и 12-перстной кишке экономически более рентабельны по сравнению с традиционными, за исключением резекции 2\3 желудка при язвенной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лапароскопическом ушивании перфоративной язвы расположение лапароскопа и рабочих троакаров должны составлять угол 100-110 градусов. Для контроля герметичности ушивания и исключения стенозирования необходимо использовать интраоперационную фиброгастроскопию и производить ушивание язвы на желудочном зонде.

2. При лечении доброкачественных опухолей в качестве рабочих целесообразно использовать только 12-мм троакары с целью адекватного доступа ко всем отделам желудка. У лиц астенического телосложения расположение лапароскопа и рабочих троакаров должно быть таким, чтобы угол стремился к 180 градусам, что создает оптимальные условия для манипуляций в брюшной полости при раздутом во время интраоперационной фиброгастроскопии желудке.

3. При выполнении резекции желудка при язвенной болезни целесообразно мобилизацию желудка по большой кривизне производить в последнюю очередь после отсечения его от 12-перстной кишки и мобилизации малого сальника, пересечения левой желудочной артерии с целью создания адекватной тракции на всех этапах оперативного лечения.

4. С целью профилактики осложнений со стороны троакарных ран целесооб-* разно ход раневого канала делать непрямым, ступенчатым на всю толщу

брюшной стенки, что позволяет избежать внутрибрюшных кровотечений, предотвращает попадание инфецированного содержимого в брюшную полость при нагноении троакарного прокола.

5. С целью дальнейшего использования стенки желудка как трансплантата при реконструктивных операциях гастростому целесообразно накладывать по малой кривизне. Для обеспечивания герметизма необходимо гастростомиче-скую трубку устанавливать в просвет желудка поперек продольной его оси с выведением трубки в правом подреберье.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическое лечение и санация брюшной полости при перфоратив-ных гастродуоденальных язвах // 2-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез.докл.- Москва,1999. С. 10.(соавт. Афендулов С.А., Назо-лаВ.А.)

2. Эндоскопическая резекция желудка и ваготомия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 3-й Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез.докл,- Москва, 21-23 апреля 1999. С. 156-158. ( соавт. Белов E.H.)

3. Эндоскопическое лечение и санация брюшной полости при перфоратив-ных гастродуоденальных язвах // Актуальные вопросы неотложной медицины: Тез. докл.-Липецк, 22-23 апреля 1999. С.54-55. ( соавт. НазолаВ.А.)

4. Лечение прободных гастродуоденальных язв у женщин // Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов: Тез. докл,-Новгород, 1999. С.37-38. ( соавт. Журавлев Г.Ю.)

5. Эндоскопическое лечение перфоративных язв 12-перстной кишки и желудка // Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов: Тез. докл.- Новгород, 1999. С.38-39. ( соавт. Журавлев Г.Ю.)

6. Эндоскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов: Тез. докл.- Новгород, 1999. С.38-39. (соавт. Белов Е.Н.)

7. Laparoscopic bypass surgery of incurable malignant disease // 6-th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstracts,- Roma, Italy, 31 May- 6 June 1998.-P.563. (Zhilin O, Zarkua V, Kiriakidi S.)

8. Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease // 6-th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstracts,- Roma, Italy, 31 May - 6 June 1998,- P.700. (Zhilin O., Chigrin S., Kiriakidi S.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ хирургической остановки желудочного кровотечения-удостоверение N 2347 от 18.11.98 г., ВГМА.

2. Способ установки троакаров при лечении доброкачественных опухолей желудка - удостоверение N2381 от 9.03.99 г., ВГМА.

3.Способ хирургической остановки профузного желудочного кровотечения-удостоверение N 2380 от 9.03.99 г., ВГМА.

4. Способ наложения лапароскопической гастростомы- удостоверение N 2409 от 23.06.99г., ВГМА.

5. Способ расположения рабочих троакаров при лапароскопической гастро-стомии- удостоверение N 2408 от 23.06.99 г., ВГМА.

6. Способ профилактики послеоперационных осложнений троакарных ран-удостоверение N 2407 от 23.06.99 г., ВГМА.