Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лапароскопически - трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия у больных миомой матки без пролапса

□□3471662

ЗИГАНШИНА Виктория Анатольевна

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ СУПРАЦЕРВИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ БЕЗ ПРОЛАПСА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 £ т 2009

Волгоград - 2009

003471662

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Салов Игорь Аркадьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_»__ 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2009 г

Учёный секретарь диссертационного совета л?

доктор медицинских наук, профессор

М.С.Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Миома матки является одним из самых распространённых заболеваний в гинекологической практике. Несмотря на достижения органосохраняющей хирургии и новые медицинские технологии в лечении миомы матки, гистерэктомия продолжает оставаться одной из самых распространённых гинекологических операций (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2002; Ищенко А.И., 2004; Scott J. et al., 1997).

В последние годы в связи с серьёзными осложнениями, подвергаются критике разработанные ранее методы экстирпации матки, пересматриваются показания к её выполнению. Предпочтение отдаётся субтотальной ампутации матки. Сохранение культи шейки матки снижает риск осложнений, связанных с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии, сохраняется нейроангиоархитектоника тазового дна, что является профилактикой выпадения культи шейки матки и несостоятельности мышц тазового дна в будущем (Стрижаков А.Н., Давыдов

A.И. и соавт., 2002; Ищенко А.И. и соавт., 2004).

Длительное использование абдоминального доступа для выполнения гистерэктомии выявило большое количество недостатков, основными из которых являются высокая частота послеоперационных осложнений, объём интраоперационной кровопотери, риск развития спаечного процесса, длительные сроки пребывания в стационаре, увеличение периода реабилитации. Так, значительные изменения в системе гемостаза, возникающие при лапаротомном доступе, могут привести к грозному осложнению - тромбоэмболии лёгочной артерии (Вдовина Г.Ф., Скипетров

B.П.,1988; Савельев B.C. и соавт., 2008).

В настоящее время тенденция в хирургической тактике сводится к использованию методик эндоскопической тотальной и субтотальной гистерэктомии. Вместе с тем всё большее значение приобретает вопрос о частоте и характере осложнений после лапароскопических операций. Несмотря на очевидные преимущества эндоскопии, общее количество осложнений лапароскопических операций превышает частоту осложнений после традиционных вмешательств и составляет 15-20% (Азиев О.В., 2001). Наиболее частыми осложнениями лапароскопической гистерэктомии являются кровотечения из маточных сосудов, механические и термические повреждения органов мочевой системы, петель кишечника и другие (Савельева Г.М., 1996; Лоран О.Б.и соавт., 2001; Сазонова Е.О. и соавт., 2002; Liu С., 1994; Mage G. et al., 1995; Chapron С. et al., 1997). Определённые трудности возникают при эвакуации ампутированной матки из брюшной полости (Сазонова Е.О., 2008).

В связи с этим является актуальной необходимость разработки унифицированных подходов к синтезу положительных сторон указанных оперативных методик и элиминации отрицательных с целью уменьшения

количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращению времени пребывания в стационаре, улучшения качества жизни больных миомой матки.

Цель исследования

Разработать новый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса.

Задачи исследования

1. Оценить недостатки и возможные осложнения традиционной и лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии

2. Обосновать целесообразность оптимизации супрацервикальной гистерэктомии с использованием эндовидеохирургии.

3. Разработать и внедрить комбинированный метод эндовидеохирургического этапа операции в сочетании с влагалищной супрацервикальной гистерэктомией.

4. Определить клинико-экономическую эффективность внедрения в практику предложенного способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса.

Научная новизна

1. Предложен новый способ хирургического лечения миомы матки без пролапса - лапароскопически-трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия, в котором наиболее ответственные этапы операции -клеммирование, пересечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела от шейки матки проводятся в реальном режиме визуализации при непосредственном хирургическом контакте (патент РФ на изобретение № 2343860 от 20.01.2009).

2. Предложен оригинальный способ низведения тела матки из брюшной полости через кольпотомный доступ (патент РФ на полезную модель №71239 от 10.03.2008).

3. На основании изучения цитокинового профиля дана оценка выраженности и специфичности иммунного реагирования при лечении миомы матки предлагаемым оперативным способом.

4. Определены сравнительные особенности гемостазиологических изменений у больных миомой матки до и после разработанной нами операции.

5. В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте определена клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий.

Практическая значимость.

1. Внедрение в практику лапароскопически-трансвагинальной супрацервикальной гистерэктомии у больных миомой матки без пролапса гениталий позволит снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре.

2. Малоинвазивность предлагаемого способа лечения минимизирует степень медикаментозной агрессии в послеоперационном периоде.

3. Предлагаемый метод низведения тела матки из брюшной полости колытотомным доступом по типу «вожжи» является наиболее оптимальным в плане сокращения времени оперативного вмешательства.

4. Наиболее технически ответственные этапы при проведении данной операции: клеммирование, рассечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела от шейки матки производились при естественной бинокулярной визуализации, используя оператором традиционный хирургический инструментарий.

5. В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте доказана клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение предложенного способа супрацервикальной гистерэктомии при миоме матки без пролапса гениталий в минимизации:

а)степени выраженности операционной травмы, характерной для традиционного оперативного доступа;

б)частоты интраоперационных осложнений: кровотечение, ранение смежных органов, - характерных для лапароскопического доступа.

2. Эффективность разработанного метода оперативного вмешательства на основе снижения интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» - «Молодые учёные - Здравоохранению региона». Саратов. - 2007; IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». Москва. - 2007; 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя». Сочи, май 2008; 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов. Волгоград, июнь 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины». Сочи, 11-13 сентября 2008; Обществе акушеров-гинекологов. Саратов, 2 сентября 2008; IV съезде акушеров-гинекологов России. Москва, 30 сентября - 2 октября 2008; IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций. Саратов, 4-5 февраля 2009.

По материалам работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК. Получены два патента РФ на полезную модель № 71239 от 10.03.2008. «Средство для захвата, извлечения и низведения матки при её ампутации» и на изобретение № 2343860 от 20.01.2009 «Способ лапароскопической ампутации матки».

Внедрение результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений оперативной гинекологии МУЗ «1-ая Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г.Саратова, МУ ПЦ «Перинатальный центр» г.Энгельса и ГМУ «Саратовская областная клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 29 рисунками. Список литературы включает 125 отечественных и 134 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалами настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения 101 больной миомой матки. Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов (рис.1).

На I этапе с целью изучения частоты и характера осложнений, проведён ретроспективный анализ историй болезни пациеток с миомой матки, оперированных в объёме надвлагалищной ампутации матки абдоминальным доступом в плановом порядке в гинекологическом отделении нашей клиники (п=371) за период с 2006 по 2008гг. Основой анализа частоты и характера осложнений ЛГ явились данные О.В.Азиева (2004).

На II этапе проведено комплексное обследование больных, поступивших на плановое оперативное лечение по поводу миомы матки в период с 2006 по 2008гг., в отделение оперативной гинекологии МУЗ «1-ая Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордесва» г. Саратова (руководитель -профессор И.А.Салов). С учётом способа хирургического вмешательства все обследуемые (п=101) были разделены на две группы: основная группа -больные с миомой матки без пролапса гениталий (п=48), которым выполнена операция: лапароскопически-трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия; группа сравнения - больные с миомой матки (п=53), оперированные лапаротомным доступом в объёме супрацервикальной гистерэктомии. Контрольную группу (п=25) составили относительно здоровые женщины без миомы матки и клинических проявлений грубой соматической патологии, с отсутствием HbsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов В и С. В основную группу и группу сравнения больные были отобраны по следующим критериям:

1) критерии включения: миома матки, требующая хирургического лечения, величиной до 15-16 нед. беременности; отсутствие пролапса гениталий; возраст больных от 35 до 52 лет; отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ.

Рис.1. Дизайн исследования.

2) критерии исключения: наличие миомы матки более 16 нед.; шеечная или шеечно-перешеечная локализация узла; интралигаментарный рост узла миомы, имеющим размеры более 5 см; тяжёлая сопутствующая соматическая патология; больные с генитальным пролапсом; мено - и постменопаузальный период; злокачественные или предраковые заболевания гениталий; воспалительный процесс в органах малого таза.

Показания к гистерэктомии определялись диагнозом, поставленным на основании комплексного клинико-лабораторного обследования. В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, гинекологический статус), лабораторные (исследование общего анализа крови, вязкости крови и гематокрита до операции и на вторые сутки

после неё) и специальные (исследование системы гемостаза и концентрации цитокинов). Исследования цитокинов проводились методом твердофазного иммуноанализа. Для определения ИЛ1р, ИЛ-4, у-ИНФ, ИЛ-6, ФНО-а использовались наборы реактивов «Вектор-Бест» (г.Новосибирск). Для определения ИЛ-2 использовался набор реактивов фирмы «BioSource Int.», USA; для определения FAS-L - Bender Medsystems, Австрия.

Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а так же с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов.

Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза основывался на оценке качества и агрегационной способности тромбоцитов. Данные показатели определялись при помощи 2-канального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola»-LA 230 (Россия), сопряжённого через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Для индукции агрегации использовали АДФ фирмы «Технология-стандарт» в концентрации 2,5 ммоль/л. Протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в модификации З.С.Баркагана (1980) определяли с помощью наборов, поставляемых МНПЦ «Технология» (г.Барнаул) на турбидиметрическом гемокоагулометре С GL 2110 (Беларусь). Состояние системы фибринолиза оценивали путём изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков глобулиновой фракции (Г.Ф.Ерёмин, А.Г.Архипов, 1997). Определение вязкости крови и гематокритного числа проводилось на анализаторе крови реологическом АКР-2 (Добровольский И.А., Лопухин Ю.М., Панфёров А.С. и др., 1997). Гематокритное число в сыворотке крови определяли общепринятым в клинике методом центрифугирования в капилляре стабилизированной цитратом натрия крови.

На данном этапе нашей работы разработан новый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий - ЛТСГ. Для проведения лапароскопического этапа операции нами использовались комплекты эндовидеохирургического оборудования и инструментов фирмы «KARL STORZ» (Германия), «Olimpus» (Япония). Для проведения влагалищного этапа операции использовались хирургические инструменты фирмы «Martin» (Германия).

На III этапе проведено изучение эффективности лапароскопической трансвагинальной супрацервикальной гистерэктомии. Результаты исследований протоколировались, видео- и эндоскопические данные фиксировались в цифровом виде на оптический носитель.

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.» с выведением M+m, процентов, логарифмических средних (х) с 95% доверительным интервалом и

достоверностью различий Фишера (Р) по критерию Стъюдента (I) (Флетчер Р. и соавт., 1988)

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью задачей исследования на первом этапе работы явилось изучение частоты и характера осложнений эндоскопической и абдоминальной методик супрацервикальной гистерэктомии у больных миомой матки.

Ретроспективный анализ 371 истории болезни пациенток миомой матки, оперированных в гинекологическом отделении МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова за период с 2006 по 2008гг., показал, что основными осложнениями абдоминального доступа являются инфекционные - 3,77% и в большинстве случаев обусловлены нагноением послеоперационной раны. Наиболее опасными явились тромбоэмболические осложнения (1,35%), летальность от которых составила 1,08% (4 больные). Представленные нами результаты тромбоэмболических осложнений согласуются с данными Г.Ф.Вдовиной и соавт. (1988), В.С.Савельева и соавт. (2008).

Основой изучения осложнений, характерных для лапароскопической гистерэктомии (ЛГ), послужили результаты научно-практического анализа данной проблемы О.В.Азиевым (2004), Е.О.Сазоновой (2008), С.СЬаргоп е1 а1. (1995); \У.Н.Рагсег (2004), С.Р.ШЛ'тап е1 а1. (2005). Согласно исследованию О.В.Азиева (2004), наиболее серьёзными осложнениями ЛГ являются кровотечения (1,22%) вследствие неадекватного гемостаза маточных сосудов. По данным Е.О.Сазоновой (2008), в структуре осложнений ЛГ это осложнение превалирует и составляет 9,5/1000. Использование электрохирургии в условиях внутрибрюшного кровотечения может привести к коагуляционым повреждениям мочевого пузыря, мочеточников, развитию мочеполовых свищей, мочевого перитонита. При выполнении ЛГ травмы органов мочевой системы наблюдаются в 0,79% - 1,6% случаях (О.В.Азиев, 2004; С.1ли е1 а1., 1994; & а1. 1995) Недостаточный гемостаз является

частой причиной повторных хирургических вмешательств, включая конверсию, и составляет по данным разных авторов 2,5 - 9,6% (Бруа М. и соавт, 1997; С.СЬаргоп (Л а1. 1995).

По мнению В.С.Горина и соавт. (2004), миниинвазивность лапароскопических вмешательств не приводит к снижению частоты тромбоэмболических осложнений. Их частота по данным М.Бруа и соавт. (1997), В.С.Савельева (2008), составляет 0,2-11%. Помимо самой операционной агрессии и эндотрахеального наркоза, сдвигающих систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции, при лапароскопических операциях в патогенез этого процесса включаются дополнительные факторы: повышение внутрибрюшного давления и отрицительное воздействие на систему гомеостаза карбоксиперитонеума, положение Тренделенбурга и длительность операции.

Таким образом, анализ структуры и частоты осложнений гистерэктомии, выявил недостатки как лапароскопического так и абдоминального способов, определил технические задачи усовершенствования наиболее ответственных этапов операции у больных миомой матки без пролапса гениталий. Особой технической задачей для нас представлялось сокращение времени лапароскопического этапа операции, обеспечение адекватной визуализации для надёжного лигирования сосудистых пучков, достижение хронометрической минимизации этапа отсечения и эвакуации матки.

Для достижения поставленной цели нами проведено полное клинико-лабораторное обследование 101 больной миомой матки и группы (п=25) относительно здоровых женщин. Пациентки, нуждающиеся в оперативном лечении, были сопоставимы по возрасту, данным анамнеза, состоянию соматического здоровья, величине миомы матки. В ходе обследования выявлены колебания размеров матки от нормальных до 15 - 16 нед. беременности (рис.2). Следует отметить, что в обследуемые группы с целью соблюдения принципа сопоставимости нами включены пациентки, у которых размер матки не превышал вышеназванного срока гестации.

8 нед. 9-10 нед 11-12 13-14 15-16 нед нед величина матки

□ основная группа

53 группа сравнения

-: -

Рис.2. Размеры миомы матки в группах больных.

Лапароскопическая трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия выполнена у 48 больных. Операции проводили под общей анестезией с интубацией трахеи. При этом лапароскопический и влагалищный этапы выполнялись параллельно двумя хирургическими бригадами. Лапароскопический доступ проводили по классической трёхпункционной методике. Через введённые в околопупочной зоне Ю мм(ые) троакар и лапароскоп осуществлялся осмотр органов брюшной полости и малого таза. Уточняли размеры матки, локализацию миоматозных узлов, степень смещаемости матки при помощи маточного манипулятора. Дополнительно два троакара устанавливали в подвздошных областях и при необходимости

(величина матки более 13-14 нед.) - в левую мезогастрапьную точку Калька. Такое расположение троакаров обеспечивало оптимальный угол воздействия инструментов, проведённых через латеральные контраппертуры. Дальнейший ход операции состоял из общепринятых этапов: коагуляция и пересечение круглых связок матки, маточных труб, собственных связок яичников, вскрытие и отсенаровка пузырно-маточной складки.

По литературным данным, наибольшая вероятность кровотечения и образования гематом существует при выполнении лапароскопической гистерэктомии на этапе лигирования и пересечения маточных сосудов (Е.О.Сазонова и соавт., 2007; C.Chapron et al, 1995). К геморрагии может привести соскальзывание с сосудистой культи лигатуры или эндоклипсы (С W.H.Parcer, 2004;.P.Hoffman et al. 2005). При лигировании маточных сосудов частота интраоперационного кровотечения 500 мл и более составляет 20,5% осложнений данного этапа операции (Е.О.Сазонова, 2008),.

В условиях внутрибрюшного кровотечения при неадекватной визуализации использование электрохирургии чрезвычайно опасно и может привести к коагуляционным повреждениям петель кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, развитию мочеполовых свищей, мочевого перитонита (Г.М.Савельева, 1996; О.Б.Лоран и соавт., 2000; О.В.Азиев, 2004; Е.О.Сазонова 2008). Согласно исследованию А.И.Ищенко и соавт.(1996), при отсечении тела матки на уровне внутреннего зева с помощью монополярных ножниц или крючка отмечается повышенная кровоточивость из культи шейки матки и увеличение зоны коагуляционного некроза, что в 1/3 случаев приводит к развитию перикультита в послеоперационном периоде. О.Б.Лоран и соавт. (2000) считают, что повреждению органов мочевой системы на этапе отсечения тела от шейки матки предрасполагают миома матки больше 12 недель, спаечный процесс, врождённые пороки мочевыделительной системы.

Кроме того, во время выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии, возникает проблема эвакуации удаленного макропрепарата. По данным исследования, проведённого Е.О.Сазоновой (2008), удаление макропрепарата производится путем проведения минилапаротомии, в 14,3% проводится морцелляция макропрепарата и только в 11,9% для этой цели выполняется задняя кольпотомия. Однако на морцелляцию затрачивается времени столько же или больше, чем на остальные этапы хирургического вмешательства. Согласно исследованию А.Е.Бугеренко и соавт. (2004), длительность морцелляции составляет в среднем 26-45 минут при величине матки от 13 до 16 нед. беременности. Использование морцеллятора и минилапаротомных доступов может приводить к возникновению послеоперационных грыж (О.В.Азиев, 2004; А.Е.Бугеренко и соавт., 2004). Длительное использование пневмоперитонеума отрицательно воздействует на систему гомеостаза (В.С.Горин и соавт., 2003).

Вышеуказанные серьёзные осложнения лапароскопической гистерэктомии на этапах пересечения маточных сосудов и отсечения тела матки от шейки и продиктовали необходимость видоизменить ход операции. Для проведения вышеназванных наиболее ответственных оперативных моментов под естественной бинокулярной визуализацией при непосредственном хирургическом контакте мы выбрали влагалищный доступ.

При этом сравнительный анализ результатов ЛТСГ и абдоминальной гистерэктомии в репрезентативных группах пациенток выявил статистически достоверные различия по основным техническим и клиническим критериям (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ применения различных операционных доступов при миоме матки (М±т)

оцениваемые показатели Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=53) Р

Длительность операции (мин) 59,02 ±1,53 66,57 ± 2,09 р < 0,01

Объём нтраоперационной кровопотери (мл) 124,6 ±5,02 163,2 ±3,75 р< 0,001

Длительность болевого синдрома (сутки) 2,74 ±0,08 7,06 ± 0,22 р < 0,001

Дозировка наркотического аналгетика (мл/чел) 1,21 ±0,1 8,65 ±1,5 р < 0,001

Длительность назначения наркотических аналгетиков (сутки) 0,46 ±0,07 1,7 ±0,08 р < 0,001

Длительность температурной реакции организма (сутки) 1,52 ±0,1 4,54 ± 0,29 р < 0,001

Активизация больных (часы) 8,75 ± 0,24 14,9 ±0,14 р < 0,001

Полное восстановление двигательной активности (сутки) 1,94 ±0,1 3,56 ± 0,09 р < 0,001

Послеоперационный койко/день 5,0 ±0,11 8,82 ±0,15 р < 0,001

Длительность ЛТСГ составила в среднем 59,02 ± 1,53 мин, что достоверно меньше (Р<0,01), чем среднее время проведения абдоминальной гистерэктомии - 66,57 ± 2,09 мин. Аналогичные данные получены М.А.Плехановым и соавт. (2004) при анализе 110 историй болезни пациенток с миомой матки, которым выполнена гистерэктомия абдоминальным доступом: длительность операции составила 67 ± 6,3мин. Сходные данные получены С.С.Апетовым и соавт. (2005): длительность надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы составила при нормальной массе тела 69,7 ± 3,3 мин., при ожирении - 78,2 ± 3,5 мин.

Ни одной из оперированных пациенток в группах не потребовалось проведения гемотрансфузии. Объём кровопотери в основной группе составил от 50 до 250 мл, со средним значением 127,6 ±4,92 мл, что достоверно ниже (Р<0,001), чем в группе сравнения, где объём кровопотери варьировал от 100 до 300 мл со средним значением 170,0 ± 6,99 мл. Идентичные результаты представлены С.С.Апетовым и соавт. (2005) - при выполнении субтотальной абдоминальной гистерэктомии в 63,3% случаев кровопотеря превышала 100 мл, в 31,7% - 250 мл и увеличивалась при спаечном процессе, больших размерах матки. В исследовании С.БсЫсИЬеск е( а1. (2007) интраоперационная кровопотеря при выполнении АГ составила в среднем 200 мл.

Важное значение в течении реабилитационного периода, особенно его психологических аспектов, имеет интенсивность и длительность послеоперационного болевого синдрома. После чревосечения больные в течение 7-10 дней предъявляли жалобы на боли в области послеоперационного рубца, средняя продолжительность болевого синдрома составила 7,06 ± 0,22 суток. Исследования А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова (2004) так же подтверждают, что длительность болевого синдрома при абдоминальном доступе составляет в среднем 7,5 ± 0,5 суток и обусловлена послеоперационным рубцом передней брюшной стенки. Больных, оперированных по разработанной нами методике, боли после хирургического лечения беспокоили достоверно в меньшей степени (Р<0,001) и их средняя продолжительность составила 2,74 ± 0,08 суток.

Косвенной оценкой выраженности болевого синдрома является общая дозировка наркотических аналгетиков. В основной группе на больную приходилось в среднем 1,21 ±0,1 мл, длительность назначения препарата -0,46 ± 0,07 суток, что достоверно меньше (Р<0,001) чем в группе сравнения, где продолжительность составила 1,7 ± 0,08 суток при среднем назначении на больную 6,65 ± 1,5 мл. Продолжительность температурной реакции составила в среднем в основной группе 1,52 ± 0,1 и 4,54 ± 0,29 дней в группе сравнения (Р<0,001).

При изучении раннего послеоперационного периода нами учитывалось восстановление двигательной активности пациенток. Всех больных мы старались активизировать как можно раньше, что являлось одной из профилактических мер по предотвращению развития тромботических осложнений. В основной группе активизация больных происходила раньше и в среднем составила 8,75 ± 0,24 часа, в группе сравнения - 14,9 ± 0,14 часа. Ограничение двигательной активности в группе сравнения связано с наличием болевого синдрома, обусловленного наличием рубца на передней брюшной стенке. В связи с этим, среднее значение полного восстановления двигательной активности в этой группе составило 3,56 + 0,09 суток. В основной группе этот показатель был достоверно меньше (Р<0,001) и составил 1,94 ± 0,1 суток. Длительность пребывания в стационаре в основной группе и группе сравнения была достоверно различной (Р<0,001): 5,0 ± 0,11 и 8,82 ± 0,15 соответственно. Полученные результаты согласуются с данными

С.БсЫсНЬеск й а1. (2007), в исследованиях которого активизация после операции осуществлялась в первые постоперационные сутки, а длительность пребывания в стационаре после абдоминальной гистерэктомии составила в среднем 9 суток.

Осложнение при выполнении ЛТСГ отмечено у одной пациентки на начальном этапе внедрения предлагаемого способа в практику: механическое повреждение мочевого пузыря на этапе его иммобилизации при передней кольпотомии. Ранение было диагностировано интраоперационно и устранено путём ушивания стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Послеоперационных осложнений у больных основной группы не было. Анализ осложнений, связанных с выполнением гистерэктомии при миоме матки, свидетельствует о снижении их частоты в 3,1 раза при проведении ЛТСГ по сравнению с абдоминальным способом.

Таким образом, анализ основных технических и клинических характеристик показал, что предлагаемый нами способ топографо-анатомически обоснован, способствует сохранению анатомо-функциональных соотношений тазовых органов, сокращает продолжительность операции, кровопотерю, уменьшает длительность болевого синдрома, уменьшает число как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания больных в стационаре.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования явилось комплексное изучение клинических показателей крови до операции и на вторые сутки после операции. Для решения проблем тромбогеморрагических осложнений, возникающих в послеоперационном периоде проведён анализ характера и механизмов нарушений коагуляционного гемостаза, реологических свойств крови у больных миомой, оперированных разными доступами. Впервые проведена комплексная оценка цитокинового статуса у больных миомой матки в зависимости от способа хирургического лечения, что позволило уточнить инициирующие механизмы развития дисбаланса ТЫ и ТЬ2 клеток.

Определение параметров общего анализа крови при поступлении показало достоверное снижение показателей гемоглобина, эритоцитов у больных миомой матки по сравнению с контрольной группой (Рк-о < 0,001, Рк-с < 0,001). Динамика показателей НЬ и эритроцитов на 2-е сутки после операции была нами расценена как тенденция к снижению. В основной группе содержание гемоглобина составило 104,04 ± 1,19 г/л, в группе сравнения - 99,21 ± 1,46 г/л. Количество эритроцитов - 3,41 ± 0,07 х1012/л в основной группе и 3,21 ± 0,06x1012/л в группе сравнения. Степень снижения среднего уровня гемоглобина составила 5,2% в основной группе, 11% в группе сравнения. Средние показатели снижения уровня гемоглобина составили 5,5 г/л и 12,1 г/л соответственно. Степень снижения среднего числа эритроцитов после ЛТСГ составила 5,6%, после АГ - 10,8%. М.1.Са$у е1 а1. (1994), изучив показатели общего анализа крови после абдоминальной

гистерэктомии в своём исследовании, так же выявили, что степень среднего снижения гемоглобина составила 10,2%, эритроцитов - 9,7%. При исследовании СОЭ в группах у больных миомой матки средние значения не превышали показателей нормы и достоверно между собой не различались (Ро-с>0,5), но были в 1,6 раза выше показателей контрольной группы (Р<0,001), что связано, по всей видимости, с особенностями клинического течения заболевания, проявляющегося в большинстве случаев нарушениями менструально-овариального цикла по типу мено- и метроррагии и хронической анемизацией, как осложнением течения заболевания. Достоверная разница в степени прироста СОЭ обнаружена после операции (Ро-о<0,001, Рс-с<0,02). После ЛТСГ среднее значение составило 16,53 ± 1,18 мм/ч, что в 2,2 раза больше, чем до операции. После АГ среднее значение составило 20,51 ± 1,06 мм/ч, что больше среднего показателя в этой группе до операции в 2,7 раза и в 1,3 раза больше послеоперационного значения в основной группе.

Анализ средних значений количества лейкоцитов в группах выявил показатели в пределах нормальных значений без статистически достоверных межгрупповых различий (Р>0,5). Исследование количества лейкоцитов крови на 2-е сутки после операции выявило достоверное различие в степени их увеличения в группах больных (Р<0,001) - среднее значение количества лейкоцитов увеличилось в 1,8 раза после ЛТСГ, после АГ - в 2,2 раза.

Таким образом, изучение остро-фазовых показателей крови показало более благоприятное и достоверное различие в степени их прироста в основной группе, что свидетельствует о менее выраженном воспалительном ответе организма вследствие уменьшения травматизации тканей при выполнении предлагаемого способа гистерэктомии.

При исследовании реологических свойств крови (показатели гематокрита, вязкости) статистически достоверных различий в группах обследуемых до и после операции не выявлено (Р>0,5). Достоверное снижение (Р<0,001) этих показателей после операции свидетельствует о гемодилюции вследствие проводимой инфузионной терапии. Полученные данные согласуются с исследованиями М.И.Кирсановой и соавт. (1990) об изменении реологических показателей крови у больных миомой матки в послеоперационном периоде. На основании проведённого исследования крови можно сделать заключение о более благоприятной динамике изменения её показателей после проведения субтотальной гистерэктомии по предлагаемой нами методике в сравнении с абдоминальным способом.

Исследование показателей системы гемостаза выявило ряд достоверных различий у больных основной группы и группы сравнения с показателями пациенток контрольной группы. При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных миомой матки отмечался умеренный тромбоцитоз. О нарушениях тромбоцитарного звена системы гемостаза при доброкачественных новообразованиях матки свидетельствуют исследования, представленные в работах О.К.Гаврилова и соавт. (1987), А.И.Грицкж и

соавт. (1994), А.Д.Макацария и соавт. (1995), У.С.Виигаш е1 а1. (1981), Я.Ь.Вюк е1 а1. (1994). Сравнение средних значений количества тромбоцитов больных миомой матки и женщин контрольной группы выявило различие высокой степени достоверности (Р<0,001). При изучении функциональной активности тромбоцитов, у больных с миомой матки отмечалась: исходная активация, высокая степень готовности к агрегационному ответу и повышенная эффективность начального этапа развития АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, увеличенная высоко эффективная общая агрегационная, активность, на фоне сниженной степени выраженности и эффективности тромбоцитарной реакции высвобождения. Самые высокие показатели агрегации были отмечены у больных с длительно существующей артериальной гипертензией и ИБС. У больных миомой матки по сравнению с контрольной группой способность тромбоцитов к агрегации была достоверно выше (Р<0,001). Повышенная агрегационная способность тромбоцитов при миоме матки отмечена в исследованиях Е.А.Винокуровой (2008), О.в.МсКау (1972), Е.1.Но\у|е (1983).

Тест, характеризующий активность плазменных факторов свёртывания, участвующих во внутреннем механизме свёртывания крови - АПТВ у больных миомой матки по сравнению с аналогичным показателем женщин контрольной группы был достоверно ниже (Р<0,01). Так же, у больных миомой отмечено достоверно меньшее (Р<0,001) протромбиновое время (ПВ), характеризующее состояние прокоагулянтов. внешнего пути свертывания крови. Выявленные нами укорочение АПТВ и ПВ указывает на гиперкоагуляцию. Аналогичные изменения после оперативного вмешательства отмечены в работах З.С.Баркагана (1988), В.П.Балуды и соавт. (1995), К.Ь.Вюк е1 а1. (1982). Изучение состояния фибринолитической системы крови проводилось в процессе определения соотношения содержания фибриногена в крови и времени фибринолиза. Как оказалось, в группах больных миомой матки и женщин контрольной группы содержание фибриногена в крови достоверно не различалось (Ро-с>0,5), однако выявлено достоверное увеличение времени фибринолиза. Продукты паракоагуляции в плазме крови у больных основной группы и группы сравнения были незначительно, но достоверно выше показателей здоровых женщин (Р<0,001).

Регистрируемый в результате исследований статистически значимый гиперкоагуляционно-гиперагрегационный сдвиг гемостатического потенциала и угнетение фибринолитической активности у больных миомой матки нами трактовался как нарушение в системе свертывания крови, индуцированное длительно существующей патологией матки. Следует отметить, что полученные результаты совпадают с данными исследований В.Ф.Савченко (1983), М.И.Кирсановой и соавт. (1990), которые также выявили постоянство гиперкоагулемии у данной категории больных.

Оценка гемостазиологических параметров в динамике имела существенные изменения в послеоперационном периоде, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию. При сравнении послеоперационного количества тромбоцитов выявлено достоверное снижение на 68,3% (Р<0,001) количества тромбоцитов в обеих группах по сравнению с первым этапом исследования (рис.3). Нами выявлено однонаправленное повышение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов после операции в обеих группах. Однако степень её выраженности у больных основной группы была достоверно ниже (Ро-с<0,05).

Динамика изменения величин АПТВ, ПВ показала их неравнозначное увеличение в группах: достоверно выше эти показатели были у больных основной группы (Ро-с<0,01). Увеличение ПВ после хирургического вмешательства выявлено в исследованиях Г.В.Андреенко (1979), Г.Ф.Вдовиной, В.П.Скипетрова (1988), И.Ь.Вюк е1 а1. (1982) и может быть обусловлено появлением продуктов деградации фибрина и фибриногена. Концентрация фибриногена после операции у пациенток обеих групп возросла недостоверно, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (Ро-с<0,2, Ро-о>0,5, Рс-с>0,1). Активность фибринолиза в основной группе снизилась на 16,7% от дооперационных значений, в группе сравнения - на 50%. Послеоперационное повышение уровня продуктов паракоагуляции было большим у пациенток, оперированных лапаротомным доступом (Ро-с<0,001).

500

450 W 400 350 300 250 200 150 100 50 0

до операции после операции

Шосновная группа

а группа сравнения

о контрольная группа

Рис.3. Динамика количества тромбоцитов.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о потенцирующем воздействии операцонной травмы на систему гемостаза. Полученные данные согласуются с мнением большинства авторов (З.С.Баркаган, 1999; Г.Ф. Вдовина и соавт., 1988; А.Д.Макацария и соавт., 2002; Т.Г.Кондранина и соавт., 2003; В.С.Горин и соавт., 2004). Применение разработанного нами способа гистерэктомии имело статистически значимый клинический эффект: межгрупповые различия в зависимости от способа оказались высоко достоверными. Применение предлагаемой методики позволяет снизить риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Проблема адаптационной реакции на стресс, операционную травму, неконтролируемый процесс спайкообразования в брюшной полости и последующую антигенную нагрузку делает актуальным вопрос об иммунологическом аспекте данной проблемы. Регуляторами иммунных реакций организма являются цитокины, ответственные за балансировку всех этапов и звеньев иммунологического процесса. Вследствие хирургической травмы развивается дисбаланс Thl и Th2 клеток, заключающийся в подавлении активности первых и преобладании активности вторых. Длительно существующий дисбаланс оппозитных групп цитокинов способствует возникновению вторичных иммунодефицитов, которые проявляются развитием острых и хронических инфекционных воспалительных ответов (И.З.Китиашвили и соавт., 2005). Исследование цитокинового статуса позволит оценить степень хирургической агрессии и прогнозировать течение послеоперационного периода на этапе доклинических проявлений.

При изучении цитокинового профиля у больных с миомой матки отмечено достоверное снижение IL-16, IL-2, INF, IL-4, IL-6 по сравнению с контрольными показателями (Р<0,05). Анализ провоспалительного цитокина IL-ip выявил наиболее выраженное его снижение у больных миомой матки в сочетании с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Как известно, IL-ip обладает полифункциональной активностью, участвует в процессах активации и межклеточной кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, стимулирует синтез IL-2, INF, IL-4, IL-6. Касаясь значимости выявленного нами снижения уровня IL-ip при миоме матки, следует отметить, что функциональным последствием его дефицита является нарушение межклеточной кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, подавление процессов созревания Т-лимфоцитов-хелперов, продукции IL-2 и, соответственно, недостаточность вовлечения в иммунный ответ Т- и В-лимфоцитов против клеток, подлежащих элиминации. Известно, что фактор некроза опухоли обладает способностью останавливать опухолевый рост за счёт подавления деления опухолевых клеток, ускоренного созревания дендритных клеток, инициирующих специфический ответ Т-лимфоцитов, и стимуляции активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов. Анализ концентрации TNF-a у больных миомой матки показал достоверное снижение по сравнению с контрольной группой в 1,6 раза (Р<0,05).

Таким образом, возможно, что развитию миомы матки способствует отсутствие сдерживающих тормозных эффектов на пролиферацию клеток миометрия TNF-a, поскольку при миоме матки не обнаруживалось адаптивного увеличения уровня концентрации этого цитокина, обеспечивающего в процессе развития реакций адаптации и дезадаптации подавление митотической активности клеток, развитие тромбоза, эмболии сосудов, нарушений васкуляризации и трофики тканей. Нарушение процесса апоптоза при миоме матки способствует прогрессированию заболевания. Результаты исследования маркёра апоптоза в клеточных популяциях - Fas-L

у больных основной группы и группы сравнения выявили достоверное снижение в 2 раза (Р<0,05) относительно показателей контрольной группы, что свидетельствует о снижении цитотоксического киллинга, осуществляемого Т- и Ж-клетками и медленно прогрессирующего развития заболевания. Полученные исследования согласуются с данными И.С.Сидоровой (2002), А.А.Тихомирова и соавт. (2006). Соотношение 1Ь-4/1Р1Ч-у у больных миомой матки снижалось по сравнению с контрольными показателями с 3,4 до 3,2. Таким образом, одним из возможных механизмов развития миомы матки является недостаточность полимодальной активности мононуклеарно-фагоцитирующей системы клеток, обеспечивающей не только продукцию цитокинов, но и элиминацию за счёт фагоцитоза пролиферирующих клеточных элементов.

Полученные результаты исследования цитокинового профиля у больных с миомой матки свидетельствуют о нарушениях иммунного статуса, редукции функции ТЫ и ТЬ2-лимфоцитов, и как следствие, угнетении апоптоза при данной патологии, что способствует дальнейшему прогрессированию заболевания: росту опухоли и связанных с ней клинических проявлений. Наши выводы косвенно подтверждаются данными С.И.Зудиковой (1986), которая в своей работе достаточно убедительно показала, что при миоме матки отмечается угнетение Т-лимфоцитарной системы, что особенно характерно для неблагоприятного течения заболевания с болевым симптомом, маточными кровотечениями и ростом опухоли. Исследование цитокинового статуса в динамике у больных миомой матки показало, что после хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде первичный ответ организма на операционную травму связан с запуском компенсаторной воспалительной реакции - ТЬ-1 клеточного иммунного ответа и выбросом в циркуляцию медиаторов воспаления, главными из которых являются провоспалительные цитокины. Анализ результатов исследования цитокинового профиля в динамике показал достоверное увеличение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови после хирургических вмешательств. Концентрация 1Ь-1(3 возросла по сравнению с исходными данными в 1,4 раза после ЛТСГ (Р<0,02) и в 2 раза после АГ (Р<0,001). Аналогичная ситуация прослежена с изменением содержания 1Ь-2 в группах обследуемых в послеоперационном периоде. При этом уровни 1Ь-1 и 1Ь-2 были достоверно выше (Р<0,001) в группе сравнения. Регулятор иммунного ответа, воспаления и критерий тканевого повреждения 1Ь-6 увеличивался (Р<0,001) в обеих группах, но достоверно больше этот показатель отмечен в группе сравнения (Ро-с<0,05). Наши данные согласуются с исследованиями зарубежных авторов, утверждающих, что уровень 1Ь-6 повышается пропорционально тяжести хирургической агрессии (А.М.СгшскзЬапс е1 а1., 1990; и.Шс!еЬгапс31 ех а1„ 2003). Сравнительный анализ содержания плазменного 1Ь-6, проведённый ТРегШ'а е( а1. (1999) подтверждает, что лапароскопический доступ связан с меньшим повреждением тканей, чем открытая операция. Рандомизированные

исследования T.Fukinaga et al. (2003) влияния хирургических доступов на некоторые иммунологические аспекты выявили повышение продукции цитокинов при абдоминальном доступе в большей степени, чем при использовании миниинвазивной методики.

Более значительные изменения показателей цитокинов в динамике отмечены нами при определении TNF-a и IFN-y. В основной группе концентрация TNF-a увеличивалась в 3,2 раза по сравнению с первым этапом исследования (Р<0,001), в группе сравнения - в 4,7 раза (Р<0,001). Изучение послеоперационных показателей IFN-y выявило рост показателей: в основной группе в 3,2 раза, в группе сравнения в 4,6 раза (Р<0,001). Изучение секреции IL-4 в динамике выявило большее его увеличение в основной группе - в 2,7 раза (Р<0,001), чем в группе сравнения, где рост показателя отмечен в 1,5 раза (Р<0,05). Таким образом, на 2-е послеоперационные сутки на фоне снижения острофазовых провоспалительных цитокинов отмечено увеличение концентрации IFN-y и TNF-a и рост противовоспалительного цитокина IL-4. Полученная динамика согласуется с исследованиями А.А.Свистунова и соавт. (2005). При анализе результатов определения Fas- L в сыворотке крови больных нами так же было отмечено возрастание исследуемого показателя по сравнению с исходными данными, причём более значимое (в 3,4 раза) в группе сравнения.

Исследование цитокинового статуса в динамике у больных миомой матки позволяет предположить, что после хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде первичный ответ организма на операционную травму связан с запуском компенсаторной воспалительной реакции - Th-1 клеточного иммунного ответа и выбросом в циркуляцию медиаторов воспаления, главными из которых являются провоспалительные цитокины. На вторые послеоперационные сутки у больных, оперированных по предлагаемой нами методике, отмечены показатели провоспалительных цитокинов достоверно ниже, чем у больных, оперированных абдоминальным способом, что может свидетельствовать о меньшей хирургической агрессии, проявляющейся в первую очередь в травматизации тканей. Выявление более активного прироста протитвовоспалительного цитокина IL-4 у больных оперированных комбинированным' способом, может свидетельствовать о более раннем усилении процессов репарации тканей и активации Th-2 иммунного ответа.

На основании выше изложенного можно предположить, что послеоперационные иммунологические сдвиги по степени выраженности чётко коррелируют с тяжестью хирургической агрессии и предлагаемая нами методика характеризуется менее выраженной оперативной травматизацией по сравнению с абдоминальным доступом.

С целью изучения качества жизни больных миомой матки до хирургического лечения использовался опросник SF-36. У большинства обследованных больных миомой матки имелось снижение показателей качества жизни по основным суммарным составляющим шкалы опросника -

физическому (более страдали физическая активность) и психологическому компоненту (в большей степени нарушались эмоциональные реакции) здоровья. Полученные результаты согласуются с проведёнными ранее исследованиями (А.Н.Стрижаков и соавт., 2001).

Изучение качества жизни больных в позднем послеоперационном свидетельствует, что после неосложнённого хирургического вмешательства в позднем послеоперационном периоде независимо от метода операции оно улучшается. Однако через 6 месяцев после хирургического лечения по всем показателям «психологического компонента здоровья» и большинству показателей «физического компонента здоровья» качество жизни больных после ЛТСГ достоверно выше, чем в группе, оперированных традиционным методом и достоверно не отличается от здоровых людей контрольной группы.

В результате применения предлагаемого нами оперативного способа лечения больных миомой матки получен экономический эффект, связанный с сокращением времени нетрудоспособности пациентки, который составил 21800 р. 70 коп. на одну больную.

Таким образом, проведённые исследования подтверждают безопасность предлагаемого метода оперативного лечения больных миомой матки, более его высокую клиническую и экономическую эффективность в сравнении с существующими методиками.

Внедрение предлагаемого нами комбинированного способа гистерэктомии позволо снизить риск осложнений, характерных для операций, выполняемых традиционным и лапароскопическими методами.

Научная значимость исследования заключается в изучении механизмов гемостазиологических и цитокинопосредованных реакций вследствие оперативной травмы и медикаментозной агрессии.

Научное и практическое значение работы выражается в повышении эффективности хирургического лечения больных миомой матки. Отсутствие серьёзных осложнений позволяет подтвердить максимальную безопасность предлагаемого способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий.

ВЫВОДЫ.

1. Характер осложнений и причины их возникновения при проведении супрацервикальной гистерэктомии у больных миомой матки определяются способом оперативного вмешательства. Наиболее опасными осложнениями лапароскопической гистерэктомии являются интра- и послеоперационные кровотечения - 9,5/1000 (Е.О.Сазонова, 2007), повреждение органов мочевой системы - 0,96-1,6% (Азиев О.В., 2004; С.ГЖще е1 а1., 1995; С.Ьш а а1., 1994), травматизация кишечника - 1,07/1000 (Е.О.Сазонова, 2007). Абдоминальный доступ является фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений (3,77%) и тромбоэмболических осложнений (1,35%).

2. Предлагаемый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий даёт возможность наиболее ответственные и опасноёмкие этапы операции - клеммирование, пересечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела матки проводить в реальном режиме визуализации при непосредственном хирургическом контакте, тем самым практически свести к нулю характерные осложнения для вышеназванных операций.

3. Использование предложенной полезной модели типа «вожжи» для захвата и низведения тела матки из брюшной полости во влагалище позволило сократить лапароскопический этап операции ЛТСГ на 25Д±1,2 минуты.

4. Выявленные гемостазиологические изменения у больных миомой матки, характеризующиеся гиперкоагуляционно-гиперагрегационным сдвигом гемостатического потенциала и угнетением фибринолитической активности, при ЛТСГ усугубляются достоверно меньше (Р<0,001), в отличие от традиционной супрацервикальной гистерэктомии.

5. Сдвиг цитокинового профиля 1Ь-1р, 1Ь-2,1Ь-6, ТОТ-а, у-ИМБ, БАЗ-Ь, 1Ь-4 у больных миомой матки по сравнению с контрольными показателями (Р<0,05) характеризуется более ранней элиминацией воспалительного процесса (Р<0,001) и развитием репаративных процессов (Р<0,001) после ЛТСГ по сравнению с традиционным оперативным вмешательством.

6. Социально-медицинское значение разработанного способа оперативного лечения при миоме матки характеризуется восстановлением здоровья пациенток, предупреждением интра- и послеоперационных осложнений, уменьшением сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 6 дней, что обеспечило экономию материальных затрат на одну больную в сумме 21800 рублей 70 коп..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показаниями к выполнению лапароскопически-трансвагинальной супрацервикальной гистерэктомии при миоме матки являются симптомная миома матки, сочетание миомы и аденомиоза, сочетание миомы и гиперпластического процесса эндометрия, миомы и кисты яичника. Отсутствие пролапса гениталий не является противопоказанием к проведению операции. Техническими условиями выполнения предлагаемого способа оперативного лечения являются размеры миомы матки до 16-17 недель беременности с наличием узлов любого количества и размера.

2. Операция проводится под общей анестезией с интубацией трахеи. Лапароскопический и влагалищный этап выполняются параллельно двумя хирургическими бригадами. Вхождение в брюшную полость осуществляется по стандартной методике.

Лапароскопический этап операции.

После создания пневмоперитонеума инвазируются три троакара (один околопупочный (1 = 10 мм, два подвздошных с1 =5 мм и 10 мм). При

необходимости вводится четвёртый троакар в левую мезогастральную точку Калька. Визуализация производится лапароскопом с! =10 мм, введённым в брюшную полость через умбиликальный троакар. Выполняется ревизия органов брюшной полости, при наличии спаек - их рассечение. С помощью би- и монополярных электрокоагулирующих инструментов пересекаются круглые, собственные яичниковые связки и проксимальные отделы маточных труб. Между культями круглых связок вскрывается пузырно-маточная складка брюшины.

Влагалищный этап операции.

Влагалище обнажается на зеркалах, влагалищная часть шейки матки захватывается пулевыми щипцами и оттягивается книзу. Радиоволновым ножом производится дугообразный разрез слизистой влагалища ниже пузырно-маточной связки или дистальнее нижнего полюса мочевого пузыря. Отсепаровывается стенка мочевого пузыря от передней стенки шейки матки до пузырно-маточной складки. С целью гемостаза выполняется радиоволновая коагуляция, фотокоагуляция. Обязательным моментом операции является фиксация шейки матки и введение внутриматочной канюли, позволяющей менять положение матки во время операции. После этого, под контролем эндовидеотехники трансвагинальным доступом увеличивается влагалищно-перитонеальное соустье максимально тупо и остро вправо и влево от средней линии матки. Затем пулевыми щипцами тело матки поступательно-качательными движениями низводится во влагалище. При необходимости, для облегчения выше отмеченной манипуляции, размеры матки уменьшаются ножом-морциллятором из влагалищного доступа. Клеммируются, пересекаются аа. и1еппае с обеих сторон. Тело матки отсекается на уровне внутреннего зева несколько выше клеммированных маточных артерий. На сосудистые пучки и культю шейки матки - отдельные узловые викриловые швы. Передний край вскрытой брюшины переднего Дугласа захватывается зажимом и лигируется к брюшине задней поверхности культи шейки матки. Дополнительный контрольный гемостаз. Ушивается отдельными узловыми швами передний кольпотомный разрез. Влагалище обрабатывается антисептическим раствором и на 6 часов во влагалищные своды вводится давящий марлевый тампон.

При величине миомы более 10-11 нед. или при расположении крупного узла миомы по ребру матки используется присобление, позволяющее довольно быстро извлекать матку из брюшной полости во влагалище. Суть его заключается в следующем. После освобождения матки от связочного аппарата и рассечения влагалищно-перитонеального соустья, через цервикальный канал вводится пункционная игла в полость матки. Под эндоскопическим контролем выполняется перфорация дна матки, по просвету иглы проводится прочная нить и выводится свободный конец нити за пределы матки в брюшную полость. Затем аналогично осуществляется вторая перфорация и ввод второй нити с противоположной стороны матки. Формируется замковый запор на концах

нитей со стороны влагалища. Свободные концы нитей соединяются со стороны брюшной полости зажимом, введенным через передний кольпотомный разрез, и матка низводится по типу «вожжей» в просвет влагалища.

С целью извлечения матки размером 12 - 14 нед. вышеуказанным методом объём её в ряде случаев уменьшается с помощью морцеллятора или электрохирургического ножа. При величине матки 14 - 16 нед. возможно её продольное рассечение и поэтапное низведение правого и левого маточных фрагментов. Кроме того, возможна лапароскопическая энуклеация узлов с последующим их удалением через кольпотомный разрез. 3. При неосложнённом течении послеоперационного периода выписка из стационара возможна на 3-4 сутки для продолжения лечения и наблюдения амбулаторно врачом женской консультации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЗиГаншина В.А. Современные подходы к лечению гинекологических заболеваний / И.А.Салов, А.В.Сладков, М.С.Шехтер, Н.А.Чунихина, Ю.М.Коссович // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2008. -Том.З-С.42 - 43.

2. Зиганшина В.А. Эффективность использования операции Rieck при лечении больных с миомой матки. / Н.Ф.Хворостухина, Ю.Н.Тарасенко // Материалы 68 научно-практической конференции студентов и молодых учёных СГМУ: Молодые учёные - здравоохранению региона. - Саратов, 2007. - С. 17 - 19.

3. Зиганшина В.А. Преимущества использования влагалищного доступа супрацервикальной ампутации матки с лапароскопической ассистенцией при оперативном лечении больных миомой матки. / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского форума. - Москва, 2007. - С. 505 -506.

4. Зиганшина В.А. Комбинированная лапаровагинальная супрацервикальная гистерэктомия у больных миомой матки без пролапса гениталий / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, Н.А.Чунихина // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С.205.

5. Зиганшина В.А. Способ эвакуации матки при комбинированной влагалищно-лапароскопической гистерэктомии / И.А.Салов, Н.А.Чунихина, Д.Т.Ташухожаева // Мать и дитя: Материалы II Регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С.203.

6. Зиганшина В.А. Использование современных технологий при хирургическом лечении миомы матки / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, Ю.Н.Тарасенко // Материалы 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов 30 июня -1 июля 2008г. - Волгоград, 2008. - С. 170 - 173.

7. Зиганшина В.А. Обоснование выбора комбинированной лапароскопически-влагалищной супрацервикальной гистерэктомии у больных миомой матки без пролапса гениталий. / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, Н.А.Чунихина,

Д.Т.Ташухожаева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -Москва, 2008. - С. 360.

8. Зиганшина В.А. Новый хирургический способ лечения миомы матки. / И.А.Салов // Четвёртый Саратовский салон изобретений, инноваций и инвестиций. - Саратов, 4-5 февраля 2009г. - С. 62 - 63.

9. Патент РФ № 71239 на полезную модель «Средство для захвата, извлечения и низведения матки при её ампутации» / И.А.Салов, В.А.Зиганшина, В.И.Тома // (РФ; СГМУ). - Заяв. 2007133751 от 11.09.2007; зарегестр. 10.03.2008 г.

10. Патент РФ № 2343860 «Способ лапароскопической надвлагалищной ампутации матки» / И.А.Салов, В.А.Зиганшина, Н.А.Чунихина, В.И.Тома // (РФ СГМУ). - Заяв. № 2007133746 от 11.09.2007г.; Опубл. 20.01.2009.- Бюл. № 2.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - абдоминальная гистерэктомия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ИНФ - интерферон

КЖ - качество жизни

ЛГ - лапароскопическая гистерэктомия

ЛТСГ - лапароскопическая трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия ПВ - протромбиновое время ИТИ- протроМбиновый индекс

РФМК - растворимые комплексы мономеров фибрина

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии

ФНО - фактор некроза опухоли

Гаэ-Ь - РаБ-лиганд

МК-клетки - натуральные киллеры

ТЬ-1-клетки - Т-хелперы первого порядка

ТЬ-2-клетки - Т-хелперы второго порядка

РР - физическое функционирование

ЯР - ролевое физическое функционирование

Р - боль

СИ - общее здоровье

БР - социальное функционирование

ИЕ - ролевое эмоциональное функционирование

МН- психологическое здоровье

УТ - жизнеспособность.

ЗИГАНШИНА Виктория Анатольевна

Лапароскопически-трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия у больных миомой матки без пролапса

14.00.01-Акушерство и гинекология Автореферат Корректор Цупор С.И.

Подписано в печать 18.05.2009г. Формат 60 х 84 /г. Бумага офсетная №1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж ЮОэкз. Заказ №137

Отпечатано в типографии СВИБХБ. 410037, г. Саратов, пр-т 50 лет Октября, 5.

Актуальность проблемы.

Миома матки является одним из самых распространенных заболеваний в гинекологической практике. Несмотря на достижения органосохраняющей хирургии и новые медицинские технологии в лечении миомы матки, гистерэктомия продолжает оставаться одной из самых распространённых гинекологических операций [43,58,61,241,244].

В последние годы в связи с возможными серьёзными осложнениями, подвергаются критике разработанные ранее методы экстирпации мапси, пересматриваются показания к её выполнению. Предпочтение отдастся субтотальной ампутации матки. Сохранение культи шейки матки снижает риск осложнений, связанных с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии, сохраняются пейроапгиоархитектопика и связочный аппарат тазового дна, что является профилактикой выпадения культи шейки матки и несостоятельности мышц тазового дна в будущем [44,1111.

Длительное использование абдоминального доступа для выполнения гистерэктомии выявило большое количество недостатков, основными из которых являются высокая частот послеоперационных осложнений, объём интраоперационной кровопотери, риск развития спаечного процесса, длительные сроки пребывания в стационаре, увеличение периода реабилитации. Так, значительные изменения в системе гемостаза, возникающие при лапаротомпом доступе, могут привести к грозным осложнениям — тромбофилии и тромбоэмболии лёгочной артерии [26,92].

В настоящее время тенденции в хирургической тактике сводятся к использованию методик эндоскопической тотальной и суб тотальной гистерэктомии. Вместе с тем, всё большее значение приобретает вопрос о частоте и характере осложнений после лапароскопических операций. Несмотря па очевидные преимущества эндоскопии, общее количество осложнений лапароскопических операций превышает частоту осложнений после традиционных вмешательств и составляет 15-20% [6]. Наиболее частыми осложнениями лапароскопической гистерэктомии являются кровотечения из маточных сосудов, механические и термические повреждения органов мочевой системы, нетель кишечника и другие [4,64,85,94,96,142]. Определённые фудиости возникают при эвакуации ампутированной матки из брюшной полости [93].

В связи с этим является актуальной необходимость разработки унифицированных подходов к синтезу положительных сторон указанных оперативных методик и элиминации отрицательных с целью уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращения времени пребывания в стационаре и улучшения качества жизни больных миомой матки.

Цель исследовании.

Разработать новый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса.

Задачи исследования.

1. Оценить недостатки и возможные осложнения традиционной и лапароскопической супрацсрвикальпой гистерэктомии.

2. Обосновать целесообразность оптимизации супрацервикальпой гистерэктомии с использованием эндовидеохирургии.

3. Разработать и внедрить комбинированный метод эндовидеохирургического этапа операции в сочетании с влагалищной супрацервикальпой гистерэктомией.

4. Определить клипико-экопомическую эффективность внедрения в практику предложенного способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса.

Научная новизна

1. Предложен новый способ хирургического лечения миомы матки без пролапса гениталий - лапароскопичсски-трапсвагинальпая б супрацервикальная гистерэктомия, в котором наиболее ответственные этапы операции - клеммирование, пересечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела от шейки матки проводятся в реальном режиме визуализации при непосредственном хирургическом контакте (патент РФ па изобретение № 2343860 от 20.01.2009г).

2. Предложен оригинальный способ низведения тела матки из брюшной полости через кольпотомпый доступ (патент РФ па полезную модель №7] 239 от 10.03.2008г).

3. Ыа основании изучения цитоки нового профиля дана оценка выраженности и специфичности иммунного реагирования при лечении миомы матки предлагаемым оперативным способом.

4. Определены сравнительные особенности гемостазиологических изменений у больных миомой матки до и после разработанной нами операции.

5. В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте определена клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий.

Практическая значимость.

1. Внедрение в практику лапароскопической трапсвагипальпой супрацервикальной гистерэктомии у больных миомой матки без пролапса гениталий позволит снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре.

2. Малоинвазивность предлагаемого способа лечения минимизирует степень медикаментозной агрессии в послеоперационном периоде.

3. Предлагаемый метод низведения тела матки из брюшной полости кольпотомиым доступом по типу «вожжи» является наиболее оптимальным в плане сокращения времени оперативного вмешательства.

4. Наиболее технически ответственные этапы при проведении данной операции: клеммирование, рассечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела от шейки матки производились при естественной 7 бинокулярной визуализации, используя оператором традиционный хирургический инструментарий.

5. В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте доказана клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий. Основные положения, выносимые па защиту

1. Значение предложенного способа суирацервикальпой гистерэктомии при миоме матки без пролапса гениталий в минимизации: а) степени выраженности операционной травмы, характерной для традиционного оперативного доступа; б) частоты интраоперациопных осложнений: крово1ечение, ранение смежных органов, - характерных для лапароскопического доступа.

2. Эффективность разработанного метода оперативного вмешательства на основе снижения шггра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

- 68-й научно-практической конференции С1удептов и молодых учёных ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» - «Молодые ученые - Здравоохранению региона». Саратов. - 2007г.

- IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». Москва. - 2007г.

- 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя». Сочи, май 2008г. -12-й Поволжской научпо-пракгической конференции врачей акушеров гинекологов. Волгоград, июнь 2008г.

- Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины». Сочи, 11-13 сентября 2008г.

- Обществе акушеров-гинекологов. Саратов, 2 сентября 2008г.

- IV сьезде акушеров-гинекологов России. Москва, 30 сентября - 2 октября 2008г.

- IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций. Саратов, 4 -5 февраля 2009г.

По материалам работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК. Получены два патента РФ па полезную модель № 71239 от 10.03.2008г. «Средство для захвата, извлечения и низведения матки при её ампутации» и на изобретение № 2343860 от 20.01.2009г. «Способ лапароскопической ампутации матки».

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений оперативной гинекологии МУЗ «1-ая Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова, МУ ГИД «Перинатальный центр» г. Энгельса и ГМУ «Саратовская областная клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 29 рисунками. Список литературы включает 125 отечественных и 134 иностранных источников.

выводы.

1. Характер осложнений и причины их возникновения при проведении супрадервикальной гистерэктомии у больных миомой матки определяются способом оперативного вмешательства.' Наиболее опасными осложнениями лапароскопической гистерэктомии являются интра- и послеоперационные кровотечения - 9,5/1000 (Е.О. Сазонова [94]), повреждение органов мочевой системы - 0,96-1,6% (G.Mage et al. [198]; С.Liu et al. [193]), травматизация кишечника - 1,07/ 1000 (Е.О.Сазонова [941). .

Абдоминальный доступ является фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений (3,77%) и тромбоэмболических осложнений (1,35%).

2. Предлагаемый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий даёт возможность наиболее ответственные и опасноёмкие этапы операции — клеммирование, пересечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела матки проводить в реальном режиме визуализации при непосредственном хирургическом контакте, тем самым практически свести к нулю характерные осложнения для вышеназванных операций.

3. Использование предложенной полезной модели типа «вожжи» для захвата и низведения тела матки из брюшной полости во влагалище позволило сократить лапароскопический этап операции ЛТСГ па 25,Г-Ы ,2 минуты.

4. Выявленные гемостазиологические изменения у больных миомой матки, характеризующиеся гиперкоагуляционно-гиперагрегациопным сдвигом гемостатического потенциала и угнетением фибриполитической активности, при ЛТСГ усугубляются достоверно меньше (Р<0,001), в отличие от традиционной супрацервикальной гистерэкюмии.

5. Сдвиг цитокинового профиля IL-ip, IL-6, TNF-a, y-INF, FAS-L, IL-4 у больных миомой матки по сравнению с контрольными показателями (Р<0,05) характеризуется более ранней элиминацией воспалительного процесса

119

Р<0,001) и развитием репаративных процессов (Р<0,001) после ЛТСГ по сравнению с традиционным оперативным вмешательством. 6. Социально-медицинское значение разработанного способа оперативного лечения при миоме матки характеризуется восстановлением здоровья пациенток, предупреждением интра- и послеоперационных осложнений, уменьшением сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 6 дней, что обеспечило экономию материальных затрат па одну больную в сумме 21800 рублей 70 коп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показаниями к выполнению лапароскопической трапсвагинальпой супрацервикальной ампутации при миоме матки являются симптомная миома матки, сочетание миомы и аденомиоза, сочетание миомы и гиперпластического процесса эндометрия, миомы и кисты яичника. Отсутствие пролапса гениталий пе является противопоказанием к проведению операции. Техническими условиями выполнения предлагаемого способа оперативного лечения являются размеры миомы матки до 16-17 педель беременности с наличием узлов любого количества и размера.

2. Операция проводится под общей анестезией с интубацией трахеи. Лапароскопический и влагалищный этап выполняются параллельно двумя хирургическими бригадами. Вхождение в брюшную полость осуществляется по стандартной методике.

Лапароскопический этап операции.

После создания ппевмоперитопсума ипвазируются три троакара (один околопупочпый d — 10 мм, два подвздошных d =5 мм и 10 мм). При необходимости вводится четвёртый троакар в левую мезогастральпую точку Калька. Визуализация производится лапароскопом d =10 мм, введённым в брюшную полость через умбиликальпый троакар. Выполняется ревизия органов брюшной полости, при наличии спаек - их рассечение. С помощью би- и мопополярных электрокоагулирующих инструментов пересекаются круглые, собственные яичниковые связки и проксимальные отделы маточных труб. Между культями круглых связок вскрывается пузырпо-маточпая складка брюшины. Влагалищный этап операции.

Влагалище обнажается па зеркалах, влагалищная часть шейки матки захватывается пулевыми щипцами и оттягивается книзу. Радиоволповым ножом производится дугообразный разрез слизистой влагалища ниже пузырно-маточиой связки или дистальпее нижнего полюса мочевого пузыря.

Отсепаровывается стенка мочевого пузыря от передней стенки шейки матки до пузырно-маточной складки. С целью гемостаза выполняется радиоволновая коагуляция, фотокоагуляция. Обязательным моментом операции является фиксация шейки матки и введение впутриматочпой канюли, позволяющей менять положение матки во время операции. После этого, под контролем эндовидсотсхники трансвагинальпым доступом увеличивается влагалищпо-перитопеальное соустье максимально тупо и остро вправо и влево от средней линии матки. Затем пулевыми щипцами тело матки поступательпо-качательпыми движениями низводится во влагалище. При необходимости, для облегчения выше отмеченной манипуляции, размеры матки уменьшаются пожом-морциллятором из влагалищного доступа. Клеммируются, пересекаются аа. uterinac с обеих сторон. Тело матки отсекается на уровне внутреннего зева несколько выше клеммированных маточных артерий. На сосудистые пучки и культю шейки матки - отдельные узловые викриловые швы. Передний край вскрытой брюшины переднего Дугласа захватывается зажимом и лигирустся к брюшине задней поверхности культи шейки матки. Дополнительный контрольный гемостаз. Ушивается отдельными узловыми швами передний кольпотомпый разрез. Влагалище обрабатывается антисептическим раствором и па 6 часов во влагалищные своды вводится давящий марлевый тампон.

При величине миомы более 10-11 нед. или при расположении крупного узла миомы по ребру матки используется присоблепие, позволяющее довольно быстро извлекать матку из брюшной полости во влагалище. Суть его заключается в следующем. После освобождения матки от связочного аппарата и рассечения влагалищпо-перитопеальпого соустья, через цервикальный капал вводится пупкциоппая игла в полость матки. Под эндоскопическим контролем выполняется перфорация дна матки, по просвету иглы проводится прочная нить и выводится свободный конец нити за пределы матки в брюшную полость. Затем аналогично осуществляется вторая перфорация и ввод второй нити с противоположной стороны матки. Формируется замковый запор па концах нитей со стороны влагалища. Свободные концы нитей соединяются со стороны брюшной полости зажимом, введенным через передний кольпотомный разрез, и матка низводится по типу «вожжей» в просвет влагалища.

С целью извлечения матки размером 12 - 14 пед. вышеуказанным методом объём её в ряде случаев уменьшается с помощью морцеллятора или элсктрохирургического ножа. При величине матки 14-16 пед. возможно се продолыюе рассечение и поэтапное низведение правого и левого маточных фрагментов. Кроме того, возможна лапароскопическая энуклеация узлов с последующим их удалением через кольпотомный разрез.

3. При неосложпённом течении послеоперационного периода выписка из стационара возможна на 3-4 сутки для продолжения лечения и наблюдения амбулаторно врачом женской консультации.