Лапароскопически дополненная спленэктомия в лечении больных заболеваниями системы крови

Мансуров, Юрий Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопически дополненная спленэктомия в лечении больных заболеваниями системы крови

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мансуров, Юрий Владимирович Екатеринбург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопически дополненная спленэктомия в лечении больных заболеваниями системы крови

На правах рукописи

МАНСУРОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ ДОПОЛНЕННАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Екатеринбург - 2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» и в Государственном учреждении здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Свердловской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шалаев Владимир Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киршина Ольга Владимировна кандидат медицинских наук Никифоров Алексей Иванович Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь.

Защита диссертации состоится «_» декабря 2004 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.102.01 при ГОУВПО «Уральская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО УГМА Минздрава России (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д.208.102.01: доктор медицинских наук, профессор_

В.А. Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Спленэктомия является одним из традиционных методов хирургического лечения пациентов с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями крови.

Спленэктомия из традиционного лапаротомного доступа у гематологических больных сопровождается большим количеством осложнений - 20-30% (Ю. В .Яшанин, 1982 ; М.Я.Юдин, 1990; В. С. Шавлохов, 1993, Hiatt JR et al. ,1997; Horowitz J et al., 1996) и высокой летальностью, достигающей 11,2% (Фаерман И Л .,1962; Jacir NN et al., 1996),кроме того,сама операция не во всех случаях приводит к хорошему терапевтическому эффекту (Е.А. Сенчило, 1980;М.П. Павловский ,1995).

Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности у этой категории больных обусловлен как самим заболеванием крови, отрицательно влияющим на организм (опухолевая интоксикация; лейкопения, доходящая до степени агранулоцитоза; тромбоцитопения; рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции), проведением в предоперационном периоде полихимиотерапии и гормонотерапии, повышающих риск инфекционных осложнений, ухудшающих условия регенерации тканей и функциональные возможности организма больных в противостоянии операционной травме ,так и травматичностью самой операции большая площадь операционной раны стенки живота; травма брюшины нескольких анатомических областей брюшины).

С введением в практику хирургического лечения заболеваний системы крови лапароскопической спленэктомии, число послеоперационных осложнений удалось снизить до 3-16% (М.В. Тимербулатов ,2004 ; Е. М .Шулутко ,2004 ; М. В. Крамаров, 1996 ; К. И. Данишян,2004; RE Glasgow, 1997; D Gossot, 1999; PG Janu, 1996). Однако применение этого метода имеет существенные ограничения, а именно: необходима специальная подготовка хирурга; требуются

"Щ ШШУ^Шь^^шолнима при библиотека

дорогостоящие расходные

наличии спленомегалии; имеется высокий риск возникновения неконтролируемых интраоперационных кровотечений, не всегда позволяет гарантировать удаление добавочных селезёнок; значительно увеличивает время операции (BJ Coventry, 1998; JF Gigot,1998; EM Targarona, 1999; RE Glasgow, 1997; G Terrosu, 1996).

Поэтому экспериментальное обоснование параметров минилапаротомного доступа к селезёночной ножке и висцеральной поверхности органа, а так же разработка рациональной техники спленэктомии из комбинированного лапароскопического и минилапаротомного доступов, его апробация и внедрение в клиническую практику при лечении больных заболеваниями системы крови является актуальной проблемой современной хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обоснование, разработка показаний и техники лапароскопически дополненной спленэктомии у гематологических больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать рациональную технику выполнения лапароскопически дополненной спленэктомии.

2. Изучить возможности минилапаротомного доступа к воротам селезёнки.

3. Оценить применимость лапароскопически дополненной спленэктомии в лечении больных заболеваниями системы крови.

4. Изучить особенности ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопически дополненную спленэктомию и сравнить его с послеоперационным периодом больных, перенесших спленэктомию из лапаротомного доступа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и внедрён в практику новый способ операционного доступа в хирургическом лечении больных заболеваниями системы крови - лапароскопически дополненная спленэктомия. (заявка на изобретение № 99126939,приоритет 21.12.1999 г.)

Впервые доказана возможность применения лапароскопически дополненной спленэктомии в лечении больных заболеваниями системы крови.

Доказано,что при применение лапароскопически дополненной спленэктомии снижает интраоперационную кровопотерю и снижает количество послеоперационных осложнений, по сравнению с больными, оперированными из широкого лапаротомного доступа.

Предложены новые параметры для характеристики минилапаротомного доступа и угломер для измерения эндохирургического угла операционного действия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Лапароскопически дополненная спленэктомия с 1998 г. по 2002 г.успешно выполнена у 32 больных.

Разработаны практические рекомендации по выполнению лапароскопически дополненной спленэктомии.

Благодаря внедрению лапароскопически дополненной спленэктомии удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 12,5% до ЗД % .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ЛДСЭ применима в лечении больных заболеваниями системы крови.

2. Оптимальная последовательность выполнения ЛДСЭ -видеолапароскопическая мобилизация селезёнки путём

рассечения её связочного аппарата, препаровка и перевязка сосудистой ножки селезёнки из минилапаротомного доступа и удаление её через этот же разрез, контрольная видеолапароскопия.

3. Применение лапароскопически дополненной спленэктомии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и частоту послеоперационных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные положения работы обсуждены на 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999 г.),на

Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (Екатеринбург, 1999 г.), на Международном конгрессе по эндоскопической хирургии Москва 1999 г),на Международном съезде хирургов СНГ (Ташкент,2000 г.), на конкурсе молодых учёных Свердловской областной клинической больницы (Екатеринбург, 2000 г.), на заседании областного хирургического общества (Екатеринбург, 2000 г.), на XX международной гематологической школе «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» Екатеринбург 2001).

Результаты исследования внедрены в практическую работу гастроэнтерологического хирургического отделения Свердловской областной клинической больницы № 1.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 142 работы отечественных и 118 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Работа основана на исследовании результатов лечения 122 больных различными заболеваниями системы крови, которым в хирургическом отделении ОКБ №1 в период с 1995 по 2002 год была выполнена спленэктомия.

Из общего количества 122 больных было 48 мужчин и 74 женщины в возрасте от 16 до 72 лет.Из них 32 больных оперировано лапароскопически дополненным способом, двум пациентам выполнена лапароскопическая спленэктомия и 88 больных оперировано традиционным способом из широкого лапаротомного доступа.

Для изучения применимости лапароскопически дополненной спленэктомии (п=32), была сформирована контрольная группа,

рандомизированная по основному заболеванию, полу, возрасту, и размеру селезёнки Отсутствие выраженной спленомегалии).

Из общего количества 32 больных, оперированных лапароскопически дополненным способом, было 8 мужчин и 24 женщины .В контрольной группе -9 мужчин и 23 женщины .Возраст в обеих группах колебался от 16 до 64 лет.Средний возраст больных оперированных лапароскопически дополненным способом 33,2±2,2 года, средний возраст больных оперированных лапаротомным доступом в контрольной группе 35,5±2,3 лет.

В каждой группе (контрольной и основной) имеется 15 больных с ИТП, 1 больная с АА, 10 больных с ГА и 6 больных с лимфомами селезёнки.

У 18 (56,2% ) больных оперированных лапароскопически дополненным способом и у 16 (50% ) оперированных лапаротомным доступом выявлены сопутствующие заболевания.

Среди сопутствующих заболеваний в той и другой группе преобладают заболевания сердечнососудистой системы,в основной группе 25% ,в контрольной 18,8% ,и желчнокаменная болезнь, в основной группе 21,9%, в контрольной группе 18,8%.

Всем пациентам выполнялось исследование основных гематологических и биохимических показателей крови.

В контрольной группе лейкопения выявлена у 4 (12,5% ) пациентов, агранулоцитоз у 1 (3,1%), тяжёлая тромбоцитопения (< 50*1071) у 5 0.5,6% ).

Соответственно в основной группе больных - лейкопения у 4 (12,5%) пациентов, агранулоцитоз у 2 (6,3% )и6(18,6%) пациентов с тяжёлой тромбоцитопенией

Перед оперативным лечением при необходимости больным производились гемотрансфузии с целью коррекции анемии (72,3% всех больных).

Заменяли пероральный приём преднизолона внутривенным введением гормонов.

С целью профилактики геморрагических осложнений больным с тяжёлой тромбоцитопенией за 30 минут до операции производилось

внутривенное переливание тромбомассы в объёме 3-4 доз (24,1% всех больных).

Всем больным проводилась антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений, путём внутривенного введения цефалоспоринов второго или третьего поколения накануне и во время операции.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ ДОПОЛНЕННОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

С целью изучения применимости лапароскопически дополненной спленэктомии,выработки оптимальной хирургической техники операции, нами был проведён эксперимент на трупном материале, проводившийся в секционной областного судебно-медицинского морга.

Было исследовано 57 трупов, из них 16 женщин и 41 мужчина. Возраст умерших был от 22 до 88 лет, средний возраст составил 51,9±2,2 лет,средний возраст женщин 62,5±3 ,2 года,средний возраст мужчин 46,5±2,4 лет.

Исследование начинали с измерения основных антропометрических параметров.

Производили срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка с целью дальнейших измерений и проведения необходимых манипуляций.

Измеряли толщину передней брюшной стенки, толщину подкожной жировой клетчатки.

В положении на правом боку через срединную лапаротомную рану уточняли место выполнения минилапаротомного разреза в проекции ворот селезёнки, чтобы обеспечить наиболее удобный доступ к сосудистой ножке.Затем выполняли минилапаротомный разрез передней брюшной стенки, во всех случаях это был косой подреберный разрез 6-7 см слева, и устанавливали кольцо с ретракторами «Мини-Ассистент».После этого начинали измерения параметров раны, которые проводили по методике А. Ю.Созон-

Ярошевича. Измеряли глубину раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия.

Поскольку оценка операции из минилапаротомного доступа сочетают в себе элементы открытой хирургии и эндохирургии, для характеристики условий оперирования из минилапаротомного доступа нами были введены параметры: эндохирургический угол операционного действия - ЭХУОД и максимальная глубина доступа - ГД (тах).

Эндохирургический угол операционного действия - это угол, создаваемый ретракторами инструментов для минилапаротомного доступа. Вершиной угла является центр верхней плоскости раны, лучи его проходят через наиболее удалённые точки зоны операционного действия верхний полюс селезёнки).Значение его, как и угла операционного действия, в том, что он определяет возможность, свободу перемещения специальных инструментов в минилапаротомной ране (Рис. 1).

Рисунок 1

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ УГОЛ ОПЕРАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ И УГОЛ ОПЕРАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ КЛАССИЧЕСКИЙ

1. ЭХУОД 2.УОД

Для измерения эндоирургического угла операционного действия при минилапаротомии использовался специально разработанный нами угломер (Рис. 2).

Рисунок 2

УГЛОМЕР ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ ОБРАТНОГО УГЛА ОПЕРАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ

Средняя величина угла операционного действия по А.Ю.Созон-Ярошевичу составила 32,02+1,02°, что указывает на наличие стесненных условий для проведения операции, а средняя величина эндохирургического угла операционного действия составила 67,89±2,510,что наоборот говорит о наличии неплохих у словий для проведения операции из минилапароточного доступа.

Поскольку техника операций из минидоступа сочетает в себе как технику оперирования из широкого доступа, так и технику эндохирургического оперирования,для оценки минидоступа важны значения как угла операционного действия ,так и эндохирургического угла операционного действия. Для успешного оперирования из минидоступа мы считаем угол операционного действия должен быть не менее 25°,а эндохирургический угол операционного действия не менее 60°.

После измерения указанных выше параметров ,мы производили мобилизацию селезенки путем рассечения ее связочного аппарата, моделируя выполнение лапароскопической мобилизации селезенки. Затем производили повторное измерение параметров доступа.(Табл. 1)

Таблица 1

СРАВНЕНИЕ СРЕДНИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАРАМЕТРОВ МИНИЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ ДО И ПОСЛЕ МОБИЛИЗАЦИИ СЕЛЕЗЁНКИ

Параметры доступа До мобилизации селезёнки После мобилизации селезёнки Р

Угол операционного действия 4р.) 32,02+1,02 84,24±1,13 <0,01

Угол наклона оси операционного действия 72,81±0,98 79,55+0,96 <0/31

Глубина раны £м) 13Д4±031 8,64+0,16 <0,01

Максимальная глубина доступа 16,89+2,5 12Д8+0,21 <0,01

Эндохирургический угол операционного действия 67,89+2,5 99,55+1,88 <0,01

Средняя глубина раны уменьшилась в 1,6 раз от 13,44+0,31 до 8,64+0,16 ,во всех наблюдениях после рассечения связочного аппарата селезёнки расстояние до сосудистой ножки так же сократилось в 1,6 раз и стало менее 12 см во всех наблюдениях. Значительно улучшились для выполнения операции и остальные параметры минилапаротомной раны.

Таким образом, если уверенная спленэктомия из минилапаротомного доступа до мобилизации селезёнки была возможна в 2 наблюдениях (3,5% ), а перевязка сосудистой ножки селезёнки в 15 (26,3% ),то после рассечения связочного аппарата селезёнки успешная перевязка сосудистой ножки была выполнима во всех 57 наблюдениях, следовательно, и успешная спленэктомия, так как селезёнка была уже мобилизована.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Для выполнения лапароскопически дополненной спленэктомии больного укладывали на операционном столе в положении на правом боку с поднятым валиком, располагавшимся под мечевидным отростком.Операционный стол поворачивали, опуская ножной конец и поднимая головной, на 30°.

Справа от больного располагались хирург и второй ассистент, обеспечивающий обзор операционного поля с помощью видеолапароскопа. Слева располагался первый ассистент.

Техника наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара не отличалась от традиционной. Первый троакар для лапароскопа вводился параумбликально. Второй троакар устанавливался по средней линии на 3-5 см ниже мечевидного отростка, третий и четвёртый троакары устанавливались в мезогастральной области, приблизительно по левой передней подмышечной линии. Четвёртый троакар для лепесткового ретрактора устанавливался несколько ниже третьего. Все устанавливаемые троакары были 10 мм диаметра. (Рис .3)

Рисунок 3

МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ТРОАКАРОВ

1,2,3,4 - места введения 10 мм троакаров для выполнения лапароскопическо мобилизации селезёнки. 5 - минилапаротомный подреберный разрез.

6,7 - места введения дополнительных 5 мм троакаров для выполнения холецистэктомии.

При наличии желчнокаменной болезни, для выполнения холецистэктомии устанавливались дополнительные два троакара (6 ,7) диаметром 5мм в правом подреберье. При этом первым этапом выполнялась холецистэктомия, больной располагался в положении на спине, а затем поворачивался на правый бок в положение для выполнения лапароскопически дополненной спленэктомии.

После введения лапароскопа с оптикой 30° и манипулятора через второй порт, производилась ревизия брюшной полости и оценка возможности выполнения ЛДСЭ.

Сопоставив данные общего осмотра больных и результаты лапароскопии, мы пришли к выводу, что лапароскопически дополненная спленэктомия выполнима без особых технических сложностей, когда нижний полюс селезёнки определяется в положении пациента на спине не ниже 7 см края рёберной дуги.

К противопоказаниям для выполнения лапароскопически дополненной спленэктомии мы отнесли, наличие у больного выраженной спленомегалии, когда нижний полюс селезёнки определяется в положении пациента на спине ниже 7 см края рёберной дуги, и наличие плотных спаек между выпуклой поверхностью селезёнки и париетальной брюшиной, разделение которых лапароскопическим путём может вызвать повреждение капсулы селезёнки и неконтролируемое кровотечение.

После ревизии и оценки возможности выполнения лапароскопически дополненной спленэктомии, приступали к выполнению спленэктомии, выполняя лапароскопический этап мобилизации селезёнки. Пересекали селезёночно-ободочную, селезёночно -почечную, сел езёночно-диафрагмальную и желудочно-селезёночную связки.

После мобилизации селезёнки производили тщательную ревизию малого сальника и зоны сосудистой ножки на предмет наличия добавочных селезёнок.

Затем в проекции сосудистой ножки селезёнки выполняли косой подреберный минилапаротомный доступ длиной 5-7 см,

устанавливали ретракторы-лопатки,закрепляя их на кольце. Ретракторы устанавливали таким образом, чтобы сосудистая ножка и вогнутая поверхность селезёнки сместились в проекцию минилапаротмного доступа и оказались дном раны.

После этого выделяли веточки селезёночной артерии и вены, производя их перевязку и пресечение как можно ближе к селезёнке. При этом обязательно визуализировали хвост поджелудочной железы для того,чтобы избежать его повреждения.

Пересекали оставшиеся после лапароскопической мобилизации структуры связочного аппарата селезёнки. Селезёнку помещали в пластиковый контейнер ,и удаляли её путём фрагментации .Селезёнку небольших размеров у больных с неопухолевыми заболеваниями крови удаляли целиком или с минимальными повреждениями через минилапаротомный разрез.

После удаления селезёнки производили осмотр и осушивание зоны операции, удаляли выявленные добавочные селезёнки, осуществляли контроль гемостаза, устанавливали контрольный дренаж в левое поддиафрагмальное пространство, послойно ушивали минилапаротомную рану.

Операцию заканчивали контрольной лапароскопией, ещё раз проверяя гемостаз, при необходимости осушивая отлогие места брюшной полости.Удаляли троакары и ушивали проколы брюшной полости.

Основными требованиями при выполнении ЛДСЭ мы считаем бережное отношение к капсуле селезёнки, повреждение которой вызывает не интенсивное, но неконтролируемое и затрудняющее ход операции кровотечение. А так же особенно внимательный и тщательный подход к гемостазу,так как почти все гематологические больные оперировались с нарушениями различной степени тяжести свёртывающей системы крови.

Среднее время операции в основной группе составило 81,9+6,2 мин.Среднее время операции в контрольной группе было меньше и составило 62+6,4 мин 4x0,01).

В основной группе больных, которым выполнена лапароскопически дополненная спленэктомия добавочные селезенки выявлены у 7 (21,9% ) пациентов, в контрольной группе у 6 (18,8% ) пациентов.

Средняя кровопотеря во время операции в основной группе составила в контрольной группе средняя кровопотеря была

несколько больше 437,5±бЗ |><0,01). Кровопотеря более 500,0 в основной группе была у 3 (9,4% ) пациентов,в контрольной группе у 9 (28,1% ) пациентов $><0,01).

Средние сроки нахождения в реанимационном отделении после оперативного лечения в основной группе составили 1,6±0,8 суток. Средние сроки нахождения в реанимации после оперативного лечения в контрольной группе составили 2,8±0,7.

Всем больным в первые трое суток в основной и контрольной группах после операции производился каждые шесть часов, а при необходимости почасовой, контроль основных параметров жизнедеятельности организма и лабораторных данных.

В контрольной группе мы наблюдали более выраженное статистически значимое повышение средних показателей температуры тела в течение первых трех суток по сравнению с основной группой (Рисунок 4).

РИСУНОК 4

ДИНАМИКА ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПАЦИЕНТОВ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ В ПЕРВЫЕ ТРОЕ СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

В контрольной группе мы наблюдали повышение среднего показателя температуры тела в 24 ч. 37 Д^О^ЧГ по сравнению с нормальными показателями средней температуры тела в основной гру ппе в то же время 36,7±0Д°С $х0,05).Кбч.первых суток средние показатели температуры тела нормализовались в обеих группах и к 18 ч .следующего дня средняя температура тела повышалась в обеих группах. В контрольной rpvnne несколько больше 37,6+0,3°С по сравнению с показателями в основной группе 37,4+0,4°С. К 24 ч вторых суток после операции средние показатели температуры тела в основной группе вернулись к нормальным 36,8±0,1°С, а в контрольной группе оставались незначительно повышенными 37Д+0(2°С |)<0,01).

Так же в контрольной группе в первые двое суток у больных наблюдали более высокие показатели ЧСС.На третьи сутки в обеих группах ЧСС соответствовала норме (Рисунок 5)

Рисунок 5

ДИНАМИКА ЧСС В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ В ПЕРВЫЕ ТРОЕ СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12

В 18 ч .в день операции в обеих группах наблюдали повышение ЧСС у пациентов. В основной группе средний показатель ЧСС

контрольной несколько выше ^<0,01).В 24 ч .в день операции средние показатели ЧСС в основной группе снижались до нормальных величин,а в контрольной группе средние показатели ЧСС оставались повышенными. В 24 ч. в основной группе средний показатель ЧСС составлял

♦ покаитет»« П\ ЧЬч-Л

ОСНОВНОЙ группы

—& пока-мтет тчь^а _кттктршьной грчппы

мин,в контрольной 86,9±1,4уд.в мин |э<0,01),на следующий день после операции в 6 ч. 78,2+1Д уд.в ¿мин и 89,6+1,6 уд.в мин |><0/)1),в 12 ч .75,5+1,7 уд .в мин и 85,3+1,8 уд. в мин |)<0/31),в 18 4.76,4+0,4 уд .в мин и 89,4±1,6уд.в мин £><0,01) и в 24 4.78,7+0,6 уд .в мин и 89,4±1,7уд.вмин £><0,01) соответственно .Начиная с бч.

на третий день после операции средние показатели ЧСС в обеих группах были в пределах нормы.

Имелись различия и в динамике среднего динамического давления (Рисунок 6).

Рисунок 6

ПОКАЗАТЕЛИ СРЕДНЕГО ДИНАМИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ В ПЕРВЫЕ ТРОЕ СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Среднее динамическое давление: Ра = Рд + 0?с+Рд)/3.

Ра - среднее динамическое давление.

Рд - диастолическое давление.

Рс - систолическое давление.

В первые сутки после операции наблюдали повышение среднего динамического давления в контрольной группе до 115,1+1,1 по сравнению со средним динамическим давлением в основной группе 111,1±0,8 (р<0,01).В остальном средние показатели среднего динамического давления были соизмеримы и находились в пределах нормальных величин.

Средние показатели количества эритроцитов крови , гемоглобина и лейкоцитов в обеих группах в течении первых трёх суток почти не изменялись и соответствовали нормальным величинам.

В основной группе больных 12,5% пациентов оперированы с исходной лейкопенией, 6,3% с исходным агранулоцитозом, то есть 18,8% пациентов имели низкие показатели количества лейкоцитов крови.В контрольной группе так же было прооперировано 12,5% пациентов с исходной лейкопенией и 3,1% с исходным агранулоцитозом,низкое содержание лейкоцитов крови имели 15,6% пациентов.

Четыре пациента (12,5% ) имели исходный лейкоцитоз от 10*109/ л до основной группе и три пациента в контрольной.

У остальных пациентов основной и контрольной групп ,значения количества лейкоцитов крови имели промежуточное значение.

У пациентов с лейкоцитозом в обеих группах наблюдали отчётливую тенденцию к нормализации, снижению количества лейкоцитов крови.

У пациентов с исходными нормальными величинами количества лейкоцитов крови в обеих группах в первые сутки после операции присутствовал умеренный лейкоцитоз, как реакция организма на операционную травму, с последующей нормализацией показателей.

А у пациентов с исходной лейкопенией наблюдали постепенный рост количества лейкоцитов крови после операции.

В основной группе и в контрольной группе 22 пациента были оперированы с исходной тромбоцитопенией. И у 10 пациентов в каждой группе были исходно нормальные показатели количества тромбоцитов крови.

Среднее количество тромбоцитов крови у пациентов с исходно нормальными показателями в ближайшем послеоперационном периоде существенно не менялось.

А у пациентов с исходной тромбоцитопенией виден практически идентичный рост количества тромбоцитов крови в послеоперационном периоде в обеих группах, что свидетельствует об эффективности спленэктомии.

Основные средние биохимических показателей крови не менялись и соответствовали нормальным значениям.

В обеих группах проводилась комплексная оценка динамики послеоперационного состояния больных по шкале «Екаеринбург 2000».

При сравнении послеоперационной динамики индекса полиорганной дисфункции «Екатеринб>рг 2000» видно,что в обеих группах имеется отчётливая положительная динамика состояния больных в послеоперационном периоде (Рисунок 7).

Рисунок 7

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА ИНДЕКСА ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ

t«0 120 100 во

«О 40

Как видно из представленного графика, в обеих группах видна отчётливая положительная динамика состояния больных в послеоперационном периоде.

В первые сутки после операции в среднем у больных обеих групп имеется одна декомпенсированная система. В контрольной группе средний балл составил в основной группе несколько

меньше 116,0±133 £><0,01).

На вторые сутки в основной группе декомпенсированных систем нет,имеется рост субкоменсированных и компенсированных систем. А в контрольной группе по-прежнему имеется в среднем одна декомпенсированная система, но уменьшилось количество субкомпенсированных систем и возросло количество компенсированных. В контрольной группе средний балл составил 115 ,1±5,96,в основной 49,23±10,9 p<0fll).

На третьи сутки после операции в основной группе в среднем у больных остаётся одна субкомпенсированная система, а в контрольной группе пять субкомпенсированных систем при отсутствии декомпенсированных. Средние баллы в контрольной и основной группах составили соответственно 53,97+9,05 и 18,68+7,55 (р<0,01).

Восстановление перистальтики кишечника в основной группе наблюдали у всех больных на следующий день после операции, и на следующий же день после операции больных начинали кормить.

В контрольной группе больных восстановление перистальтики кишечника наблюдали в более поздние сроки, на вторые, третьи сутки.

В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 1 пациентки (3,1%). В этом наблюдении у пациентки с апластической анемией спленэктомия не дала эффекта. В послеоперационном периоде основное заболевание прогрессировало, развился сепсис, геморрагический синдром, и как следствие осложнений наступила смерть.

В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 4 пациентов

(12,5% )

Лёгочные осложнения наблюдали у двух пациентов. Острый цистит - у одного пациента. Так же у одного пациента в послеоперационном периоде развился сепсис.

Осложнения со стороны брюшной полости наблюдали у двух пациентов (поддиафрагмальный абсцесс - 1, внутрибрюшное кровотечение -1).

Осложнения со стороны раны наблюдали у трёх пациентов, которыми явилось нагноение подкожной жировой клетчатки.

В контрольной группе умерла так же,как и в основной группе одна пациентка с апластической анемией (детальность - 3,1% ). Причиной летального исхода у обеих больных явилось отсутствие

эффекта от выполненной операции - спленэктомии, и как следствие этого развившийся в послеоперационном периоде сепсис.

Среднее время пребывания в хирургическом стационаре в контрольной группе составило 16,3+1,8 суток.

Среднее время пребывания в хирургическом стационаре больных в основной группе составило 14,3+1,6 суток и как правило не зависело от тяжести операции, а определялось дальнейшим лечением гематологического заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопически дополненная спленэктомия применима в лечении больных заболеваниями системы крови.

2. Оптимальная последовательность выполнения ЛДСЭ заключается в видеолапароскопическом рассечении связочного аппарата селезёнки; перевязке и пересечении сосудов ножки селезёнки и удалении её из минилапаротомного разреза, и контрольной видеолапароскопии.

3. Предварительное рассечение связочного аппарата селезёнки обеспечивает свободный хирургический доступ к её воротам для уверенного препарирования ,лигирования и пересечения сосудистой ножки селезёнки из минилапаротомного разреза

4. ЛДСЭ сопровождается меньшей кровопотерей и сниженным риском послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной спленэктомией из лапаротомного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЛДСЭ должна применяться по тем же показаниям, что и традиционная спленэктомия.

2. Противопоказаниями к выполнению ЛДСЭ следует считать наличие выраженной спленомегалии ,когда нижний полюс селезёнки определяется ниже 7 см края рёберной дуги в положении пациента на спине, наличие плотных спаек между выпуклой поверхностью селезёнки и париетальной брюшиной и общие противопоказания для выполнения видеолапароскопии.

3. Рекомендуемое расположение пациента на операционном столе на правом боку с размещением валика под мечевидным отростком.

1. Мобилизацию селезёнки начинают лапароскопически, пересекая селезёночно-ободочную, селезёночно-почечную, селезёночно-диафрагмальную и желудочно-селезёночные связки, последовательно коагулируя и клипируя кровеносные сосуды.

2. При лапароскопической мобилизации селезёнки следует внимательно относиться к манипуляциям в зоне крупных селезёночных сосудов,бережно относиться к капсуле селезёнки ,так как повреждение их приводит к не контролируемому кровотечению.

3. Минилапаротомный разрез выполняется в проекции сосудистой ножки селезёнки. Установку лопаток-ретракторов выполняют таким образом, чтобы повернуть мобилизованную селезёнку вокруг её ворот по часовой стрелке таким образом, чтобы сосудистая ножка её была открыта, располагалась в дне раны и приподнималась задним краем селезёнки.

4. Выделение, перевязку и пересечение селезёночных сосудов, а так же пересечение селезёночно-поджелудочной связки,удаление добавочных селезёнок выполняют из минилапаротомного доступа, при обязательной визуализации хвоста поджелудочной железы, во избежание его травмы.

5. Удаление селезёнки и дренирование левого поддиафрагмального пространства следует выполнять через минилапаротомный разрез.

6. Операцию следует заканчивать контрольной видеолапаросокопией, при которой контролируют и выполняют тщательный гемостаз ,при необходимости удаляют кровь из брюшной полости и, если есть необходимость, устанавливают трубчатый дренаж в малый таз.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Прудков М.И, Лапароскопически дополненная спленэктомия /М.И. Прудков, Ю.В. Мансуров// Эндоскопическая хирургия. 1999 г. -№3-С.58.

2. Прудков М.И. Лапароскопичекская спленэктомия дополненная минилапаротомией /М.И. Прудков, Ю.В. Мансуров// Тезисы международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 1999 г. -С.237.

3. Прудков М.И. Спленэктомия из минидоступа с использованием видеолапароскопии /М.И. Прудков, Ю.В. Мансуров// Анналы хирургической гепатологии. 2000г. - №2 - С284.

4. Прудков М.И. Лапароскопически дополненная спленэктомия /М.И. Прудков, Ю.В. Мансуров// Материалы всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». Екатеринбург. 1999г.-С.-91.

5. Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомия в лечении гематологических больных /Ю.В. Мансуров//Вестник первой областной клинической больницы. 2000 г. - №1 - С. 37-38.

»25 61 7

Оглавление диссертации Мансуров, Юрий Владимирович :: 2004 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. СПЛЕНЭКТОМИЯ ИЗ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА.

Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ ДОПОЛНЕННОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ.

Глава 5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ ДОПОЛНЕННАЯ

СПЛЕНЭКТОМИЯ.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мансуров, Юрий Владимирович, автореферат

Спленэктомия из традиционного лапаротомного доступа у гематологических больных сопровождается большим количеством осложнений - 20-30% [131, 141, 139, 165, 214, 202, 201] и высокой летальностью, достигающей 11,2% [216, 202, 201, 165], кроме того, сама операция не во всех случаях приводит к хорошему терапевтическому эффекту [89, 108].

Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности у этой категории больных обусловлен как самим заболеванием крови, отрицательно влияющим на организм (опухолевая интоксикация; лейкопения, доходящая до степени агранулоцитоза; тромбоцитопения; рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции), проведением в предоперационном периоде полихимиотерапии и гормонотерапии, повышающих риск инфекционных осложнений, ухудшающих условия регенерации тканей и функциональные возможности организма больных в противостоянии операционной травме, так и травматичностью самой операции (большая площадь операционной раны стенки живота; травма брюшины нескольких анатомических областей брюшины).

С введением в практику хирургического лечения заболеваний системы крови лапароскопической спленэктомии число послеоперационных осложнений удалось снизить до 3-16%[38, 76, 94, 120, 160, 190, 172, 161].

Но лапароскопический способ оперирования не применим у больных со спленомегалией, требует наличия у хирурга определённых специфических навыков оперирования. При выполнении лапароскопической спленэктомии имеется высокий риск возникновения интраоперационного внутрибрюшного кровотечения в случае ранения пульпы селезёнки или крупных сосудов ворот селезёнки. Кроме того, данный метод требует наличия дорогостоящего оборудования и дорогого расходного материала: большое количество танталовых клипс, сшивающих аппаратов и кассет для них с целью обработки сосудистой ножки.

Делью настоящей работы явилась разработка лапароскопически дополненной спленэктомии у гематологических больных и исследование её применимости в лечении больных с заболеваниями крови.

Задачи исследования:

1. разработать рациональную технику выполнения лапароскопически дополненной спленэктомии;

2. изучить возможности минилапаротомного доступа к воротам селезёнки;

3. оценить применимость лапароскопически дополненной спленэктомии в лечении больных заболеваниями системы крови;

4. изучить особенности ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопически дополненную спленэктомию и сравнить его с послеоперационным периодом больных, перенесших спленэктомию из лапаротомного доступа.

Научная новизна

Разработан и внедрён в практику новый способ операционного доступа в хирургическом лечении больных заболеваниями системы крови — лапароскопически дополненная спленэктомия. (заявка на изобретение №99126939, приоритет 21.12.1999 г.)

Доказано, что при применение лапароскопически дополненной спленэктомии снижает интраоперационную кровопотерю и снижает количество послеоперационных осложнений, по сравнению с больными, оперированными из широкого лапаротомного доступа.

Практическая ценность

Лапароскопически дополненная спленэктомия с 1998 г. по 2002 г. успешно выполнена у 32 больных.

Разработаны практические рекомендации по выполнению лапароскопически дополненной спленэктомии.

Благодаря внедрению лапароскопически дополненной спленэктомии удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 12,5% до 3,1 %.

Апробация работы Основные положения работы обсуждены на 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999 г.), на Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (Екатеринбург, 1999 г.), на Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 1999 г), на Международном съезде хирургов СНГ (Ташкент, 2000 г.), на конкурсе молодых учёных Свердловской областной клинической больницы (Екатеринбург, 2000 г.), на заседании областного хирургического общества (Екатеринбург, 2000 г.), на XX международной гематологической школе «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Екатеринбург 2001).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопически дополненная спленэктомия в лечении больных заболеваниями системы крови"

- 114 -ВЫВОДЫ.

1. Лапароскопически дополненная спленэктомия применима в лечении больных заболеваниями системы крови.

3. Предварительное рассечение связочного аппарата селезёнки обеспечивает свободный хирургический доступ к её воротам для уверенного препарирования, лигирования и пересечения сосудистой ножки селезёнки из минилапаротомного разреза

- 115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ЛДСЭ должна применяться по тем же показаниям, что и традиционная спленэктомия.

2. Противопоказаниями к выполнению ЛДСЭ следует считать наличие выраженной спленомегалии, когда нижний полюс селезёнки определяется ниже 7 см края рёберной дуги в положении пациента на спине, наличие плотных спаек между выпуклой поверхностью селезёнки и париетальной брюшиной и общие противопоказания для выполнения видеолапароскопии.

4. Мобилизацию селезёнки начинают лапароскопически, пересекая селезёночно-ободочную, селезёночно-почечную, селезёночно-диафрагмальную и желудочно-селезёночные связки, последовательно коагулируя и клипируя кровеносные сосуды.

5. При лапароскопической мобилизации селезёнки следует внимательно относиться к манипуляциям в зоне крупных селезёночных сосудов, бережно относиться к капсуле селезёнки, так как повреждение их приводит к не контролируемому кровотечению.

6. Минилапаротомный разрез выполняется в проекции сосудистой ножки селезёнки. Установку лопаток-ретракторов выполняют таким образом, чтобы повернуть мобилизованную селезёнку вокруг её ворот по часовой стрелке таким образом, чтобы сосудистая ножка её была открыта, располагалась в дне раны и приподнималась задним краем селезёнки.

7. Выделение, перевязку и пересечение селезёночных сосудов, а так же пересечение селезёночно-поджелудочной связки, удаление добавочных селезёнок выполняют из минилапаротомного доступа, при обязательной визуализации хвоста поджелудочной железы, во избежание его травмы.

8. Удаление селезёнки и дренирование левого поддиафрагмального пространства следует выполнять через минилапаротомный разрез.

-1169. Операцию следует заканчивать контрольной видеолапаросокопией, при которой контролируют и выполняют тщательный гемостаз, при необходимости удаляют кровь из брюшной полости и, если есть необходимость, устанавливают трубчатый дренаж в малый таз.

- 117

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мансуров, Юрий Владимирович

1. Абакумов М.М. Клиника, диагностика и лечение абдоминальных ранений / М.М. Абакумов //Вестник хирургии. 1988. - №4. - С. 79-82.

2. Абакумов М.М. Хирургическая тактика при повреждениях селезёнки / М.М. Абакумов, Л.Ф. Тверитнева, Т.И. Титова //Вестник хирургии. -1988. -№ Ю. -С. 134-138.

3. Алиев А.П. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов / С.А. Алиев //Хирургия. 1991. - №3 - С.106 - 109.

4. Алиев А.П. К вопросу об оперативных доступах к селезёнке. / А.П. Алиев, М.Х. Ахмедова // Хирургия. 1960. — С. 23 - 26.

5. Алтыбаев У.А. Наш опыт хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови / У.А. Алтыбаев, М.С. Имас, А.Р. Рахматуллаев // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1975. — Т. 20, №4.-С. 24-26.

6. Аляви Р.А. Отношение хвоста поджелудочной железы к селезёнке./ Аляви Р.А.//Сборник трудов Самаркандского медицинского института. Ташкент, 1965. - Т. 35. - С. 144 - 146.

7. Аляев Ю.Г. Топографическое и клиническое обоснование оперативных доступов при опухолях почки: дисс. . канд. мед. наук / Ю.Г. Аляев-М., 1973.-180 с.

8. Андрейцев А.Н. К топографии ворот селезёнки /А.Н. Андрейцев, Е.Е. Кашурина, Е.Н. Гончаренко// Клиника, диагностика и лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1975. - С. 55 -58.

9. Баиров Г.А. Закрытые повреждения селезёнки у детей /Г.А. Баиров, В .А. Кудрявцев// Вестник хирургии. 1971. - № 10 - С. 102 - 108.

10. Ю.Баранов В.Г. Синдром Иценко Кушинга / В.Г. Баранов, А.И. Нечай — Л.: Медицина, 1988. - 224 с.

11. П.Бебуришвили А.Г. Комбинированные видеоэндоскопические и минидоступные операции /А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, С.И.

12. Панин// Эндоскопичеки ассистированные операции: Материалы Всеросийск. конф. Екатеринбург, 10-11 сентября, 2000.- Екатеринбург, 2000.-С. 14.

13. Бенказаров Я.Б. Причины и профилактика осложнений спленэктомий у гематологических больных: автореф. дисс. . канд. мед. наук/ Я.Б. Бенказаров М., 1986. - 25 с.

14. Бисенков Н.П. Хирургическая анатомия селезёнки. / Н.П. Бисенков// Хирургическая анатомия живота/ Под ред. А.Н. Максименкова — JI., 1972.-С. 421-470.

15. Богоявленский Н.Ф. К вопросу о разрезах брюшной стенки при чревосечениях. / Н.Ф. Богоявленский// Хирургия. 1901. — № 50. — С. 70 - 74.

16. Бугулов Г.К. Подкапсульные повреждения селезёнки. /Т.К. Бугулов// Клиническая хирургия. 1980. - № 4 - С. 54 — 56.

17. Бутров А.В. Общая анестезиология при заболеваниях системы крови. /А.В. Бугров, В.М. Городецкий М.: Медицина. 1982. - 203 с.

18. Валяшко Г.А. К вопросу о «физиологических» разрезах передней брюшной стенки. / Г.А. Валяшко // Харьковский мед. журнал. — 1911. — №4.-С. 357-372.

19. Верхотурова Т.М. Хирургическая анатомия селезёнки и сравнительная оценка оперативных доступов: автореф. дисс. . канд. мед. наук/ Т.М. Верхотурова — Л., 1983. 24 с.

20. Виноградов И.П. Применение поперечного разреза передней стенки живота для вскрытия брюшной полости. / И.П. Виноградов // Вестник хирургии. 1944. - № 2. - С. 21 - 27.

21. Владос Х.Х. Клинические показания к спленэктомии при болезни кроветворных органов. / Х.Х. Владос // Вопросы клинической и экспериментальной гематологии. — М., 1931. — Вып. 1 — С. 4 34.

22. Внутрибрюшные кровотечения в раннем послеоперационном периоде и их диагностика / Л.Г. Заверный, А.И. Пойда, А.А. Тарасов // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 115 - 120.

23. Габай А.В. Хирургия селезёнки у детей / А.В. Габай, В.В. Гаврюппсов — М.: Медицина, 1969. 231 с.

24. Гаврилов О.К. Хирургическое лечение заболеваний системы крови. / O.K. Гаврилов, Д.М. Гроздов М.: Медицина, 1981. - 288 с.

25. Гайбатов С.П. Результаты оперативного лечения гематологических больных / С.П. Гайбатов // Вест. Хирургии 1988. - № 4. - С. 122 - 124.

26. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, В.Е. Гиткович // Вестник интенсивной терапии. — 1996. № 4. - С. 29 — 35.

27. Гельфанд Е.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных / Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский. Б.Р. Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — № 1.

28. Герцен П.А. Хирургическое лечение гемолитической желтухи / П.А. Герцен // Русская клиника. 1925. - № 9. — С. 1-11.

29. Геселевич A.M. Типы изменчивости телосложения, корреляция и значение их для клиники / A.M. Геселевич // Сборник трудов, посвящённых засл. деятелю наук, проф. Шевкуненко В.Н. — Л., 1937. — Т. 1.-С. 33-50.

30. Гланц P.M. Сберегательная хирургия повреждений селезёнки / P.M. Гланц, М.М. Рожинский М.: Медицина, 1973. - 103 с.

31. Гогин Е.Е. Инфекционные осложнения у больных с заболеваниями крови после спленэктомии / Е.Е. Гогин // Клиническая медицина. -1985.-№5.-С. 95-98.

32. Гологорский В.А. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом. / В.А. Гологоский, Б.Р. Гельфанд, В.Е. Багдатьев // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 73 - 76.

33. Горшков Е.З. Закрытые повреждения живота / Е.З. Горшков, B.C. Волков М.: Медицина, 1978. - 215 с.

34. Гржимовский А.В. Лапароскопическая спленэктомия: факторы конверсии / А.В. Гржимовский, К.И. Данишян, С.Р. Караголян// Эндоскопическая хирургия. — 2004. № 1 — С 40.

35. Гроздов Д.М. Анатомия, физиология и хирургия селезёнки. Хирургическое лечение заболеваний системы крови /Д.М. Гроздов. — М.: Медицина, 1981. С. 15 - 28.

36. Грозный А.Д. К 100-летию первой спленэктомии в России /А.Д. Грозный// Хирургия. 1977. - № 7. - С. 142 - 143.

37. Гуляев А.В. Операции на селезёнке. / А.В. Гуляев // Клинические очерки оперативной хирургии/ Под ред. А.Н. Бакулева М., 1954. - С. 328-335.

38. Далгат Д.М. К оценке способов хирургического лечения портальной гипертензии. / Д.М. Далгат // Хирургия. — 1968. № 3 — С. 19 — 23.

39. Данишян К.И. Нужна ли лапароскопическая спленэктомия при спленомегалии? / К.И. Данишян, А.В. Гржимоловский, С.Р. Караполян // Эндоскопическая хирургия — 2004. № 1 - С. 49.

40. Даренский Д.И. Поддиафргмальные абсцессы после спленэктомии. / Д.И. Даренский, Л.Н. Аксиненко // Материалы науч.-практ. конф. Врачебно-санит. службы, посвящ. 75-летию Забайкальской желез, дороги. Чита, 1974. - С. 122 - 124.

41. Демидюк П.Ф. Некоторые вопросы хирургического лечения заболеваний системы крови / П.Ф. Демидюк // Вестник хирургии. -1971.-№4-С. 119-123.

42. Долинин В.А. Операции при ранениях и травмах. / В.А. Долинин, Н.П. Бисенков Л.: Медицина, 1982. - 192 с.

43. Епифанов Н.С. Пути снижения риска спленэктомий при гематологических заболеваниях / Н.С. Епифанов, В.А. Журавлёв, Ю.И.

44. Молчанов // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1971. — № 11.-С. 11-15.

45. Епифанов Н.С. Спленэктомия при заболеваниях системы крови. / Н.С. Епифанов // Советская медицина. — 1990. № 4. — С. 31 — 36.

46. Епифанов Н.С. Спленэктомия при заболеваниях системы крови / Н.С. Епифанов // Сов. медицина. — 1990. № 4. — С. 31 - 36.

47. Ерёменко В.П. Особенности спленэктомий у больных гипопластической анемией / В.П. Ерёменко // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний системы крови. — JL, 1976. — С. 40 — 41.

48. Золотарёва Т.В. Морфологические изменения в прямой мышце живота после пересечения нервов, снабжающих её / Т.В. Золотарёва // Вестник хирургии. 1954. - № 2- С. 29 - 34.

49. Золотарёва Т.В. О разрезах на передней брюшной стенке / Т.В. Золотарёва // Вестник хирургии. 1956. - № 4 - С. 53 - 58.

50. Иванова В.Д. Клинико-экспериментальное подтверждение панкреонекроза после спленэктомии / В.Д. Иванова, Ю.С. Кузьмин // Научно-технический прогресс и диспансеризация населения. Новое в медицине: Тезисы докладов. — Куйбышев, 1986. — С. 211 — 212.

51. Идельсон Л.И. Тромоцитопении. Геморрагические заболевания и синдромы / Л.И. Идельсон М.: Медицина, 1980. — С. 113 - 132.

52. Икхам Мохаммед Ахмед Ибрагим. Осложнения спленэктомии у больных с некоторыми заболеваниями системы крови: автореф. Дисс. . канд. мед. /Икхам Мохаммед Ахмед Ибрагим. — М, 1984. 25 с.

53. Ильин Г.П. Хирургическое лечение больных с аутоиммунными гемолитическими анемиями и панцитопениями: дисс. . канд. мед. наук. / Г.П. Ильин М, 1982. - 162 с.

54. Кампельмахер Я.А. О хирургическом лечении заболеваний системы крови / Я.А. Кампельмахер // Хирургия. 1960. - № 12. - С. 28 - 33.

55. Каримов Я.К. Характеристика некоторых разрезов передней брюшной стенки в связи с её иннервацией / Я.К. Каримов // Хирургия. — 1965. -№ 10.-С. 135- 137.

56. Карташевский Е.Г. Наш опыт хирургического лечения заболеваний системы крови / Е.Г. Карташевский, Е.А. Сенчило // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1971. — № 11. — С. 7 — 10.

57. Кицес-Коэн Р. Профилактика инфекции у больных после спленэктомии / Р. Кицес-Коэн // Международный мед. журнал. — 1998. -№6. -С. 166-567.

58. Климановский В.А. Опасности и осложнения спленэктомий у больных с заболеваниями системы крови / В.А. Климановский, Я.Б. Бенказаров // Хирургия. 1986. - № 1. - С. 88 - 92.

59. Климановский В.А. Хирургические аспекты лечения заболеваний системы крови / В.А. Климановский // Клиническая медицина. — 1989. -№8.-С. 3-8.

60. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепловыми агглютининами / Л.И. Идельсон, Н.К. Максурова, Г.П. Ильин // Терапевтический архив. 1982. - № 8. - С. 90 -95.

61. Ключарев С.И. О показаниях к спленэктомии и последствиях этой операции / С.И. Юпочарев // Труды XVIII съезда Российских хирургов. -М, 1827.- С. 86-88.

62. Кованов В.В. Операции на селезёнке. Спленэктомия. /В.В. Кованов, В.И. Киселёв, П.А. Романов// Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 2-е изд., перераб. и доп. М, 1985. - С. 329 — 330.

63. Комахидзе М.Э. Селезёнка / М.Э. Комахидзе М.: Наука, 1971. - 254 с.

64. Коневский А.Г. Влияние хирургических разрезов на функциональное состояние передней брюшной стенки / А.Г. Коневский, К.К. Гавриков // Труды Волгоградского мед. института. — 1965. Т. 19. — С. 410 — 412.

65. Корабельников И.Д. Об оперативном доступе при спленэктомиях / И.Д. Корабельников // Хирургия. 1960. -№ 12. - С.34 - 36.

66. Королёв Б.А. К технике спленэктомии при портальной гипертензии / Б.А. Королёв, Д.Л. Пиковский, В.А. Гагушин // Цирроз печени и портальная гипертензия. — Л, 1968. — С. 264 — 266.

67. Королёв Б.А. Хирургическое лечение заболеваний системы крови и повреждений селезёнки: учеб.-метод. пособие / Б.А. Королёв, Ю.В. Яшанин // Горький, 1983. — 102 с.

68. Королева Л.Б. Особенности иммунитета у больных наследственной гемолитической анемией до и после спленэктомии / Л.Б. Королева // Гематология и переливание крови. Киев, 1989. Вып. 24 - С. 43 — 45.

69. Крамаров М.В. Лапароскопическая спленэктомия — технические аспекты / М.В. Крамаров // Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств. — Саратов, 1996. С. 47 — 48.

70. Кузин М.И. Послеоперационные Поддиафрагмальные абсцессы. / М.И. Кузин, О.С. Шкорб, Ю.М. Лопата // Хирургия. 1976. - № 3. - С. 115 -121.

71. Кузьмин Ю.С. Хирургический доступ к селезёнке и хвосту поджелудочной железы / Ю.С. Кузьмин // Новые технические решенияв диагностике и лечении эндокринной системы. Новое в диагностике и ' лечении в медицине. Куйбышев, 1980. - С. 147-148.

72. Кущ Н.Л. К вопросу о болезни Верльгофа / Н.Л. Кущ, Е.И. Митрофанов, С.А. Ермолаева // Клиническая хирургия. 1976. - № 7. -С. 26-29.

73. Левик Е.Ю. Некоторые теоретические вопрсы малотравматичной лапаротомии с применением небора инструментов «Мини-Ассистент» / Е.Ю. Левчик // Эндоскопичеки ассистированные операции: Материалы

74. Всеросийск. конф. Екатеринбург, 10-11 сентября, 2000.- Екатеринбург, 2000.-С. 21.

75. Левит А.Л. Организация работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях. /Левит Александр Львович// Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004. - 43 с.

76. Литтманн И. Операции на селезёнке. /И. Литтманн// Оперативная хирургия: Пер. с венгерского / Под ред. И. Литгманна Будапешт: АН Венгрии, 1981. - С. 673 - 680.

77. Мари Э. Вуд. Секреты гематологии и онкологии / Мари Э. Вуд, Пол А. Бани; Под редакцией Ю.Н. Токарева, А.Е. Бухны. М: БИНОМ - 1997. - 560 с.

78. Митин С.Е. Первый опыт лапароскопической спленэктомии. / С.Е. Митин // Тезисы докладов международного учебного семинара. — Финляндия: 1998.-С. 163.85.0внатян КТ. Некоторые узловые вопросы хирургии селезёнки. / КТ.

79. Отдалённые результаты спленэктомии у больных идиопатическим фиброзом / В.В. Гладыш, И.Ф. Коргмару, Л.З. Мустьяцэ, М.В. Робу // Новое в онкогематологии. — Воронеж, 1997. Вып. 2. - С. 46 — 48.

80. Павлова И.Г. Исходы спленэктомии при заболеваниях крови / И.Г. Павлова // Депрессии кроветворения: (анемии, гемоглобинопатии и лейкозы): сб. науч. трудов. М.: Медгивуз, 1998. — С. 36 - 41.

81. Павловский М.П. Иммуногормональные последствия спленэктомии / М.П. Павловский // Журнал Академии мед. наук Украины. 1995. - № 2.-С. 311-322.

82. Павловский М.П. Хирургическая тактика при травме селезёнки / М.П. Павловский, С.Н. Чуклин // Хирургия. 1992. - № 5 - 6. - С. 89 - 93.

83. Панкреатиты после спленэктомии у гематологических больных / П.С. Сяпич, Я.С. Энштейн, В.А. Амвросьев // VTII съезд хирургов. III съезд гематологов и трансфузиологов Беларуси: Тез. док. Минск, 1979. — С. 116-119.

84. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение / Б.А. Гулевский, А.Г. Слепуха, С.С. Казакова, А.И. Слепушкина // Вестник хирургии. 1988. - № 10. - С. 102 - 105.

85. Послеоперационный панкреатит / В.В. Уткин, М.Я. Юдин, М.А. Лиепуныи, В.Я. Лиетуветис // Вестник хирургии 1988. - Т. 141. - № 7. -С. 102-105.

86. Принципы контроля и коррекции гемостаза при лапароскопических спленэктомиях /Е.М. Шулутко, А.Ю. Буланов, О.В. Щербакова, С.А. Васильев, А.В. Гржимоловский // Эндоскопическая хирургия — 2004. -№ 1.-С. 186.

87. Прудков М.И. Лапароскопическая холецистэктомия / М.И. Прудков // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезёнки и двенадцатиперстной кишки. Тюмень, 1987. - С. 21.

88. Прудков М.И. Радикальное лечение больных желчнокаменной болезнью методами эндохирургии / М.И. Прудков // Оперативнаяэндоскопия пищеварительного тракта. Тезисы Всесоюзной конференции. — М, 1989. — С. 32.

89. Раренко А.С. Непаразитарные кисты селезёнки / А.С. Раренко // Вестник хирургии. 1971. - Т. 106, № 6 - С. 22 - 25.

90. Растригин С.А. Хирургическое лечение заболеваний системы крови / С.А. Растригин // Вестник Волгоградской мед. академии. — 1997. Т. 52, вып. 3. - С. 121 - 122.

91. Руднов В. А. Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке / В.А. Руднов, С.В. Беляев, Э.К. Николаев // Анестезиология и реаниматология. — 1995. № 6. — С. 9 - 11.

92. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва — М.: Медицина, 1979.-584 с.

93. Рябов Г.А. Основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных / Г.А. Рябов // Клиническаяхирургия / Под редакцией Ю.М. Панцирева — М: Медицина, 1988. — С. 24-30.

94. Савченко В.Г. Эффективность патогенетических методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры / В.Г. Савченко, Г.П. Ильин, Л.И. Идельсон И Терапевтический архив. 1983. - № 8. — С. 105-110.

95. Сенчило Е.А. Отдалённые результаты спленэктомии при гипопластической анемии / Е.А. Сенчило, А.С. Куралёва // Труды I Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов. 1980. - С. 205 -206.

96. Слизков С.С. Особенности спленэктомии у больных гипо — апластической анемией / С.С. Слизков, Д.М. Гроздов // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1974. — № 9. — С. 37 41.

97. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю. Созон-Ярошевич Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.

98. Созон-Ярошевич А.Ю. О последствиях перерезки нервов при лапаротомических разрезах / А.Ю. Созон-Ярошевич // Архив медицинских наук. 1929. - Т. 1, №2. - С. 217 - 226.

99. Созон-Ярошевич А.Ю. Торакоабдоминальные ранения / А.Ю. Созон-Ярошевич — JL: Медицина, 1945. — 116 с.

100. Соколов А.М. О расстройствах функции мышц брюшного пресса после некоторых лапаротомических разрезов / А.М. Соколов // Вестник хирургии.- 1956.- № 4. С. 58 - 64.

101. Сорокин А.П. Топография селезёнки / А.П. Сорокин, Н.Я. Полянкин, Я.И. Федонюк // Клиническая морфология селезёнки. — М.: Медицина, 1989. С. 5 - 8.

102. Тактика хирурга при проведении спленэктомии у больных гипо-и апластической анемией. /Н.С. Епифанов, В.И. Корепанов, Н.С. Тестоедов, С.Н. Соловьёв// Проблемы гематологии и переливания крови. 1968. - № 9. - С. 11 - 17.

103. Ташбулатов С.А. Особенности послеоперационного ведения больных с гемолитическими анемиями / С.А. Ташбулатов // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: сб. научных трудов. Ташкент, 1989. - С. 24 - 26.

104. Техника спленэктомии. Методические рекомендации МЗУзССР, разработанный НИИ гематологии и переливания крови. — Ташкент, 1984. 17 с.

105. Техника спленэктомии: (метод реком.) НИИ гематологии и переливания крови М.З. Уз ССР. /Х.Х. Ценнер и др. Ташкент, 1984. -17 с.

106. Тимербулатов М.В. Лапароскопически ассистированная спленэктомия при спленомегалии / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Ю.Н. Гололобов // Эндоскопическая хирургия 2004. - № 1.-С. 168.

107. Топибашев М.А. Оперативные доступы к селезёнке и их сравнительная оценка / М.А. Топибашев, А.А. Ахмедов // Рациональные хирургические доступы к органам, расположенным под диафрагмой. Баку, 1973. - С. 71 — 89.

108. Фаерман И.Л. Хирургия селезёнки / И.Л. Фаерман // Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и селезёнки, под ред. Б.В. Петровского М., 1962. - С. 505 - 646.

109. Филатов А.Н. Анализ клинических наблюдений над лечением заболеваний системы крови и спленэктомии / А.Н. Филатов, М.Е. Депп // Проблемы гематологии и переливания крови. 1960. - № 1. - С. 17 — 21.

110. Холод А.В. К вопросу о чрезплевральном доступе к селезёнке / А.В. Холод, В.И. Астафьев // Хирургия. 1963. - № 10. - С. 85 - 87.

111. Цепа Л.С. Результаты спленэктомии у больных наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией / Л.С. Цепа // Гематология и трансфузиология.- 1987. № 4 - С. 16 — 18.

112. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности / В.В. Чаленко // Анестезиология и реаниматология. — 1998. № 2. — С. 25 — 30.

113. Шаак В.А. Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях по поводу заболеваний крови / В.А. Шаак // Сов. врачебная газета. 1934. - № 11. - С. 821 - 829.

114. Шабунин А.В. К вопросу о чрезплевральном доступе к селезёнке / А.В. Шабунин, A.M. Семёнов, Ю.М. Зейтленок // Сборник трудов врачей Юго-Восточной железной дороги. Вып. 1. Воронеж, 1971. — С. 75 - 78.

115. Шавлохов B.C. Пути снижения осложнений спленэктомии у гематологических больных / B.C. Шавлохов В.А. Климанский // Гематология и трансфузиология. 1993. - № 1. - С. 46 - 48.

116. Шавлохов B.C. Трансторакальная спленэктомия при некоторых заболевания крови: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / B.C. Шавлохов. -М., 1993.-22 с.

117. Шапкин B.C. Поддиафрагальный абсцесс / B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко // Хирургия. 1981. - № 9. - С. 92 - 94.

118. Шапошников Ю.Г. Повреждения живота / Ю.Г. Шапошников, Е.Н. Решетников, Т.А. Михолопус — М.: Медицина, 1986. — 253 с.

119. Шафер И.А. Оперативный доступ к селезёнке и левому поддиафрагмальному пространству у больных циррозом печени / И.А. Шафер // Хирургия пищевода, желудка, печени и кишечника / Под ред. А.В. Смирнова Л.: Медицина, 1962. - С. 107 - 119.

120. Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека. /В.Н. Шевкуненко, A.M. Гелесевич — М., 1935. — 231 с.

121. Шервашидзе В.А. Техника спленэктомии в так называемых иноперабельных случаях / В.А. Шервашидзе // Вестник хирургии. -1938.-№4.-С. 430-432.

122. Эпштейн Я.Г. Об оперативном доступе к селезёнке и к выпуклой поверхности печени / Я.Г. Эпштейн // Клин, хирургия. 1963. - № 5. -С. 40-42.

123. Юдин М.Я. Гнойно-воспалительные осложнения у больных с заболеваниями системы крови после спленэктомии / М.Я. Юдин // Гнойная хирургия. — Рига, 1990. С 95 - 99.

124. Яшанин Ю.В. Неотложная релапаротомия в постспленэктомическом периоде / Ю.В. Яшанин // Повторные операции в грудной и абдоминальной хирургии. — Горький, 1983. — С. 55-61.

125. Яшанин Ю.В. Профилактика послеоперационных осложнений при спленэктомии по поводу заболеваний системы крови / Ю.В. Яшанин // Осложнения в абдоминальной хирургии. Горький, 1982. -С. 20 - 24.

126. Яшанин Ю.В. Спленэктомия при патологии системы крови / Ю.В. Яшанин // Очерки клинической оперативной хирургии и анестезиологии. — Горький, 1970. С. 46 - 53.

127. A comparison of laparoscopic versus open splenectomy in children. /S Beanes, S Emil, M Kosi, H Applebaum, J Atkinson// Am Surg. 1995. - № 61-P. 908-910.

128. Accessory spleen compromising respons to splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. /Р Ambriz, R Munoz, E Quintanar, L Sigler, A Aviles, J Pizzuto// Radiology 1985. - № 1 - P. 793 - 796.

129. Accessory spleen in recurrent chronic immune thrombocytopenic purpura. /Т Facon, MT Caulier, P Fenaux, I Plantier, X Marchandise, M Ribet, JP Jovet, F Bauters// Am J Hematol 1992. - № 41 - P. 184 - 189.

130. Amaral JF. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use. /JF Amaral// Surg Laparosc Endosc — 1994. -№ 4- C. 92

131. Balk R.A. The septic syndrome: Definition and clinical implications /RA Balk, RC Bone// Crit Care Clin. 1989. - Vol. 5 - P. 1 - 8.

132. Bone R Toward an epidemiology and natural history of SIPS. /R Bone// JAMA 1992. - № 268 - P. 24.

133. Breeman MF Correlation between response to corticosteroid and splenectomy for adult idiopathic thrombocytopenic purpura /MF Breeman, JM Rappeport, WC Moloney// Am J Surg 1975. - № 129 - P. 490 - 492.

134. Bussel JB. Autoimmune thrombocytopenic purpura /JB Bussel// Hematol Oncol Clin North Am. 1990. - № 4 - P. 179 - 191.

135. Combined laparoscopic splenectomy and cholecystectomy for treatment of hereditary spherocytosis /R. Caprotti, C. Franciosi, F. Romano,

136. G. Codecasa, F. Musco, M. Montta, F. Uggeri// Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999. - № 9 - P. 203-206.

137. Comparison of multiple organ dysfunction scores in the prediction of hospital mortality in the critically ill. /V Pettina, M Pettina, S Sarna, P Vontiainen, О Takkunen// Crit Care Med. 2002. - № 30 - P. 1705 - 1711.

138. Coon WW Splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura /WW Coon// Surg Gyneol Obstet. 1987. - № 164 - P. 276 - 298.

139. Curtis G. The surgical significance of the accessory spleen /G Curtis, D Movitz// Ann Surg. 1946. - № 123 - P. 176 - 298.

140. Dawson AA. Splenectomy in the management of hematological disease /АА Dawson, PF Jones, DJ King// Br J Surg 1987. - № 74 - P. 353 -357.

141. Delaitre B. Splenectomy by the coelioscopic approach /В. Delaitre, B. Maignien// Press Med 1991. - № 20 - P. 22 - 63.

142. Fersli G.S. A posterior gastric approach to laparoscopic splenectomy. /GS Fersli, MA Fiorillo// Surg Endosc. 1995. - № 9 - P. 1017 - 1019.

143. Gagner M. The lateral approach to laparoscopic splenectomy. /М Gagner, A Pomp, A Park// Surg Endoscopy. 1994. - № 8 - P. 443.

144. Gentulli S. Atraumatic suction grasper. /S Gentulli, M Veradocchia, A Ferrero// Endosurgeiy. 1996. - № 4 - P. 25 - 26.

145. Glasgow RE. Laparoscopic splenectomy. /RE Glasgow, LF Yee, SJ Mulvihill// Surg Endosc. 1997. - № 11 - P. 108-112.

146. Gossot D. Laparoscopic splenectomy. /D Gossot, S Fritsch, M Celerier// Surg Endosc. 1999. - № 13 - P. 21-25.

147. Grossbard ML. Is laparoscopic splenectomy approach for the management of hematologic and oncologic desease? /ML Grossbard// Surg Endosc. 1996. - № 10 - P. 387-388.

148. Hiatt JR. Open splenectomy. /Ж Hiatt, A Allins, LR Kong// Springer-Verlag, Berlin- Heidelberg. 1997. - P. 290 - 296.

149. High-dose intravenous gamma globulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in children. /Р Imbach, S Barandun, V Apuzzo, С Baumgartner, A Hirt, A Morell, E Rossi, M Schoni, M Vest, HP Wagner// Lancet. 1981. -№ 6-P. 1228-1231.

150. Impact of programme of autologous blood donation on the incidence of infection in patients with colorectal cancer. /А Vignali, M Braga, P Dionigi, G Radaelli, О Gentilini, A Bellini, V Jemos, V Di Carlo// Eur J Surg.- 1995. -№ 161-P. 487-492.

151. Inadequate detection of accessory spleens and splenosis with laparoscopic splenectomy. /ЕМ Targarona, JJ Espert, F Lomena, M Trias// Ann Surg. 1999. - № 13 - P. 196-197.

152. Inadequater detection of accessory spleens and splenosis with laparoscopic splenectomy. /JF Gigot, F. Jamar, A. Ferrant, B.E. van Beers, B. Lengele, S. Pauwels// Surgical Endoscopy. 1998. - № 12 - P. 101-106.

153. Intraoperative scintigraphic localization and laparoscopic excision of accessory splenic tissue /BJ Coventry, DI Watson, К Tucker, В Chatterton, R Suppiah// Surg Endosc. 1998. - № 12 - P. 116 - 159.

154. Kehler H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. /Н. Kehler// Br J Anaesth. 1997. - № 78-P. 606-617.

155. Knaus W.A. APACHE II: a severity of disease classification system. /W.A. Knaus, EA Draper, DP Wager// Crit. Care. Med. 1985. - № 13 - P. 818-829.

156. Knaus W.A. The APACHE III prognostic system. /WA Knaus, DP Wager, EA Draper// Chest. 1991. - № 100 - P. 1619 - 1636.

157. Laparoscocopic splenectomy in the management of immune thrombocytopenic purpura. /AT Lefor, WS Melvin, RW Bailey, JL Flowers// Surgery. 1993. - № 114-P. 613-618.

158. Laparoscopia e malattie hematologiche. /N. Basso, G. Silecchia, N. Perrota, A. De Leo, L. Raparelli, U. Elmore, A. Fantini, M.// Clementi Osp Ital Chip. 2000. - № 6 - P. 106-112.

159. Laparoscopic assisted surgery of the spleen. /Т. Bove, G. Delvaux, P. Van Eijkelenburg, A. De Barcer, G. Willems// Laparoscopic Surg. — 1996. -№6-P. 213-217.

160. Laparoscopic live donor nephrectomy. /LE Ratner, P Smith, RA Montgomery, AK Andal, M Fabrizio, LR Kavoussi// Clin Transplant. -2000. № 14 - P. 427 - 432.

161. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease. /RL Friedman, JR Hiatt, JL Korman, JL Cimerman, EH Phillips// J Am Coll Surg. 1997. - № 185 - P. 49-54.

162. Laparoscopic splenectomy /BJ Caroll, EH Phillips, CJ Semel, M Fallas, L Morgenstern// Surg Endosc. 1992. - № 6 - P. 183 - 185.

163. Laparoscopic splenectomy for hematological diseases. /U. Baccarani, A. Donini, G. Terrosu, A. Pascqualucci, F. Bresadola // Eur J Surg. 1999. -№ 165-P. 917-923.

164. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. / JF Gigot, ML Healy, A Ferrant, JL Michaux, В Njinou, PJ Kestens// Br J Surg.- 1994.-№81.-P. 1171-1172.

165. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. / JF Gigot, ML Healy, A Ferrant, J1 Michaux, В Njinou, PJ Kestens// Br J Surg.-1994.-№81-P. 1171-1172.

166. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. /М Haschizume, M Ohta, F Kishihara, H Kawanaka, M Tomikawa, К Ueno// Surg Laparosc Endosc. 1996. - № 6 - P. 129-135.

167. Laparoscopic splenectomy for ITP. /RL Friedman, MJ Fallas, В J Carroll, Ж Hiatt, EH Phillips// Surg Endosc. 1996. - № 10 - P. 991-995.

168. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. /JL Flowers, AT Lefor, J Steers, M Heyman, SM Graham, AL Imbembo// Ann Surg. 1996. - № 9 - P. 19-28.

169. Laparoscopic splenectomy in the management hematological deseases. /G Terrosu, A Donini, F Silvestri, R Petri, G Anania, A Rusaliti, U Baccarani// Surg Endosc. 1996. - № 10 - P. 441-444.

170. Laparoscopic splenectomy. /А Park, G Birgisson, MJ Mastrangelo, MJ Maraccio, DB Witzke// Surgery. 2000. - № 128 - P. 660 - 667.

171. Laparoscopic splenectomy. /А. Emmermann, C. Zorning, M. Peiper, H.J. Weh, C.E. Broelsch// Surg Endosc. 1995. - № 9 - P. 924-927.

172. Laparoscopic splenectomy. /С Thibault, J Mazza, R Letoureau, E Poulin// Surg Laparoscopy Endosc. 1992. - № 2 - P. 248-253.-137195. Laparoscopic splenectomy. /LF Yee, SN Carvajal, A DeLorimier, SJ Mulvihill// Arch Surg. 1995. - № 32 - P. 874 - 878.

173. Laparoscopic splenectomy. IN Katkhouda, MB Hurwitz, RT Rivera, DJ Waldrep, J Gugenheim, J Mouiel// Ann Surg 1998. - № 228 - P. 568 -578.

174. Laparoscopic splenectomy. /SPL Dexter, IG Martin, D Alao, DR Norfolk, MJ McMahon// Surg Endosc. 1996. - № 10 - P. 393 - 396.

175. Laparoscopic surgery for splenic disorders. /М Trias, EM Targarona, JJ Espert, С Balague// Surg Endosc. 1998. - № 12 - P. 66-72.

176. Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. IBJ Stephens, JI Justice, DA Sloan, J Yoder// Surgery. 1991. - № 121-P. 18-22.

177. Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. /DI Watson, BJ Coventry, T Chin, G Gill, P Malycha// Surgery. -1997. № 121-P. 18-22.

178. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly. /G Terrosu, A Donini, U Baccarani, V Vianello, G Anania, A Rusaliti, F Bresadola// Surgery. 1998. - № 124 - P. 839 - 843.

179. Laparoscopic vs open splenectomy in the management of hematologic diseases. /А. Donini, U. Baccarani, G. Terrosu, Y. Corno, A. Ermacora, A. Pasqualucci, F. Bresadola// Surg Endosc. 1999. - № 13 - P. 1220-1225.

180. Laporoscopy improves outcomes for pediatric splenectomy /TJ Curran, M Foley, LL Swanstrom, TJ Campbell// J Ped Surg. 1998. - №33 -P. 1498-1500.

181. Le Gall J. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European. North American multicenter study. /J. Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier// JAMA. 1993. - № 270 - P. 2957 - 2963.

182. Lerning spleen: a new approach to laparoscopic splenectomy. /WS Richardson, CD Smith, GD Branum, JG Hunter// J Am Coll Surg. 1997. -№ 185-P. 412-415.

183. Levit A. The multiple organ disfunchion in abdominal surgery. /А Levit, M Prudkov, О Korkin// The official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Assotiation. — 2001. № 1, Vol. 3. P. 63.

184. Mercan S. Laparoscopic treatment of accessory splenic tissue. /S Mercan, R Seven, Y Erbil// Surg Laparosc Endosc. 1996. - № 6 - P. 330331.

185. Morgenster L. Anatomy' and embryology of the spleen. PL Morgenster, JE Skandalakis// Springer-Verlag, Berlin- Heidelberg. — 1997. -P. 15-24.

186. Olsen WR. Increased incidens of accessory spleens in hematologic disease. /WR Olsen, DE Beaudoin// Arch Surg. 1969. - № 98 - P. 762 -763.

187. Operative strategy in laparoscopic splenectomy /GB Cadiere, R Verroken, J Himpens, J Bruyns, M Efira, S Dewit// J Am Coll Surg. 1994. -№179-P. 668-672.

188. Optimizing laparoscopic splenectomy. /А Szold, В Sagi, H Merhav, JM Klausner// Surg Endosc. 1998. - № 12 - P. 1078-1081.

189. Optimizing laparoscopic splenectomy. /А. Srold, B. Sagi, H. Merhav, J. Klausner// Surgical Endoscopy. 1998. - № 12 - P. 1078-1081.

190. Picozzi VJ. Fate of therapy in adult idiopathic thrombocytopenic purpura. /VJ Picozzi, WR Roeske, WP Greger// Am J Med. 1980. - № 69 -P. 690 - 694.

191. Postoperative complications after splenectomy for hematologic malignancies. /J Horowitz, JL Smith, TK Weber, MA Rodriguez-Bigas, NJ Petrelli// Ann Surg. 1996. - № 223 - P. 290 - 296.

192. Poulin EC. Laparoscopic splenectomy. /EC Poulin, С Thibault, J Mamazza// Surg Endosc. 1995. - № 9 - P. 172-177.

193. Recurrens of immune thrombocytopenic purpura after splenectomy. /NN Jacir, FM Robertson, TM Crombleholme, BN Harris// J Pediatr Surg. -1996.-№31-P. 115-116.

194. Reddic EJ. Laparoscopic laser cholecystectomy. /EJ Reddic, DO Olsen// Surg Endosc. 1989. - № 3 - P. 44-48.

195. Robles AE. Laparoscopic splenectomy. /АЕ Robles, H Gibbs Andrews, С Garberolgio// Int Surg. 1994. - № 79 - P 332 - 334.

196. Rogers J. Splenectomy in recurrent chronic immune thrombocytopenic purpura. /J Rogers, A Yousuf, S Kneinhaus// Surg Laparosc Endosc. 1997. - № 7 - P. 83-85.

197. Rosenberg SS. Laparoscopic splenectomy using the harmonic scalpel. /SS Rosenberg// J Laparoendosc Surg. 1996. - № 6 - P. 61 - 63.

198. Rudowski WJ. Accessory spleens. /WJ Rudowski// World J Surg. — 1995.-№9-P. 422-430.

199. Sardi A. Laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. /А Sardi// Arch Intern Med. 1973. - № 132 — P. 380-383.

200. Schlachta CM. Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies. /CM Schlachta, ES Poulin, L Mamazza// Surg Endosc. — 1999.-№13-P. 865-868.

201. Schlinkert RT. Laparoscopic splenectomy offers advantages in selected patients with immune thrombocytopenic purpura. /RT Schlinkert, D Mann// Am J Surg. 1995. - № 170 - P. 624 - 627.

202. Splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. /А Marassi, A Vignali, W Zuliani, E Biguzzi, С Bergamo, L Gianotti, V Di Carlo// Surg Endosc. 1999. - № 13 - P. 17-20.

203. Splenectomy for primary and recurrent immune thrombocytopenic purpura. /ОЕ Akwari, KMF Itan, RE Coleman, WF Rosse// Ann Surg. -1987. № 206 - C. 529 - 541.

204. Splenectomy in hematology. /U. Baccarani, A. Donini, G. Terrosu, F. Zaja, F. Bresadola, M. Baccarani // Hematologica. 1999. - № 84 - P. 431434.

205. Splenectomy. /М Trias, EM Targarona, С Balangue, JJ Espert// Surg ' Endosc. 1996. - № 10 - P. 389-392.

206. Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy. /ЕМ Targarona, JJ Espert, С Balague, J Piulachs,

207. V Artigas, M Trias// Ann Surg. 1998. - № 228 - P. 35-39.

208. Stalter KD. Erroneous CO2 pressure readings in morbidly obese patient. /KD Stalter// Surg Endosc. 1997. - № 11 - P. 970.

209. Stanton С J. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. /СJ Stanton// Surg Endosc. — 1999. № 13 — P. 1083-1086.

210. Study Group. Clinical and therapeutic experience in 712 Israeli patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. /D Ben-Yehuda, S Gillis, A Eldor// Acta Haematol. 1994. - № 91 - P. 1 - 6.

211. Surgical treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura and prognostic factor for splenectomy. /Y Shino, N Takahashi, T Okamoto,

212. Y Ishii, A Yanagisava, Y Inagaki, T Aoki// Int Surg. 1996. - № 81 - P. 140-143.

213. Surgical treatment of immune thrombocytopenic purpura /Р Chiretti, M Cardi, P Barillari, A Vitale, P Sammartino// Word J Surg. 1992. - № 16 -P. 1001-1004.

214. Technical aspects of laparoscopic splenectomy /А Cushieri, S Shimi, S Banting, GV Velpen// J R Coll Surg Edinb. 1992. - № 37 - P. 414 - 416.

215. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. /DA Karnofsky, WH Abelmann, LF Craver, et al.// Cancer. — 1948. № 1 - P. 634-656.

216. Tsiotos G. Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. /G Tsiotos, RT Schinkert// Arch Surgery. 1997. - № 132 - P. 642 -646.

217. Unresolved issues in laparoscopic splenectomy. /N Katkhouda, DJ Waldrep, D Feinstein, H Soliman, SC Siain, AE Ortega// Am J Surg. 1996. -№72-P. 585-590.

218. Use of harmonic scalpel for division of short gastric vessels at laparoscopic Nissen fiindoplicacion: a new method. /S Kathy, Z Hajdu, M Molnar, R Bagi// Acta Chir Hung. 1997. - № 36 - P. 156 - 157.

219. Waldhausen JHT. Is pediatric laparoscopic splenectomy safe and cost effective? /JHT Waldhausen, D Tapper// Arch Surg. 1997. - № 32 - P. 822-824.