Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая аппендэктомия с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения

ООЗ166674

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

(Клинико-экспериментальное исследование)

14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Уфа-2008

003166674

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургии и эндоскопии и в Областном государственном учреждении здравоохранения Центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Совцов Сергей Александрович

Плечев Владимир Вячеславович Сагитов Равиль Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2008 г в «^¿-^часов на заседании

диссертационного совета Д 20<Г006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острый аппендицит среди острой хирургической патологии органов брюшной полости является наиболее часто встречающимся заболеванием Главным достижением последних лет в лечении данной патологии является неуклонно растущая частота применения малоинвазивных методик удаления червеобразного огростка

(лапароскопическая аппендэктомия, аппендэктомия из малых доступов) Однако, несмотря на прогресс в малоинвазивной хирургии острого аппендицита до сих пор у оперированных больных встречаются интраоперационные и послеоперационные осложнения По данным отечественной и зарубежной литературы лапароскопическая аппендэктомия может сопровождаться осложнениями в 1-4% случаев (Борисов АЕ, 2002, Сажин В П , 1999, Франтзайдес К, 2000), а на этапе освоения методики - до 12,3% (Туманов А В , 2000) Они зависят, прежде всего, от способов обработки культи червеобразного отростка

При выполнении лапароскопической аппендэктомии на сегодняшний день наиболее часто используется лигатурный метод аппендэктомии, как достаточно надежный, безопасный и технически легко выполнимый (Курдо С А и соавт, 1999, ВеМ в , 2004)

Основным требованием к лигатурному способу обработки культи червеобразного отростка является обязательное удаление из нее слизистой оболочки (Борисов АЕ, 2002, Сажин ВП, 1999, Федоров ИВ, 1998) Как правило, для этого в практической работе применяется далеко небезопасная, а в ряде случаев трудно контролируемая монополярная электрокоагуляция, хорошо известная своими осложнениями, такими как «электрический удар», ожоги тканей, некрозы стенок полых органов и их перфорации (Федоров И В , 1997) Выделение тепловой энергии в зоне наложенных лигатур может также привести к соскальзыванию последних с последующим развитием несостоятельности культи червеобразного отростка

В связи с этим поиск новых способов обработки культи червеобразного

отростка при проведении лапароскопической аппендэктомии является актуальным и на сегодняшний день

Цель исследования: улучшить результаты лапароскопических аппендэктомий путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона Задачи исследования.

1 Изучить непосредственные результаты лапароскопических аппендэктомий с использованием высокочастотной электроэнергии для обработки культи червеобразного отростка

2 Определить в эксперименте на животных оптимальный режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на слизистую оболочку культи слепой кишки

3 Изучить в эксперименте на животных морфологическую картину зоны резекции слепой кишки после воздействия высокочастотной электроэнергии и высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм на сроках от 1 до 30 суток

4 Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения

5 Провести сравнительный анализ результатов лапароскопических аппендэктомий при обработке культи червеобразного отростка высокоинтенсивным лазерным излучением и высокочастотной электроэнергией в клинике.

6 На основе результатов экспериментального и клинического исследования предложить оптимальный способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии

Научная новизна работы. Впервые в эксперименте на животных установлен оптимальный режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм для проведения абляции

слизистой оболочки культи слепой кишки, позволивший применить его в клинической практике

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразною отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2264192)

Разработан и внедрен в клиническую практику новый хирургический инструмент для затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент РФ на полезную модель № 40583)

На полученном экспериментальном и клиническом материале достоверно доказано преимущество использования высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм перед высокочастотной электроэнергией при обработке кулыи червеобразного отростка в ходе лапароскопической аппендэктомии

Практическая ценность работы. Внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при выполнении лапароскопической аппендэктомии, позволяющий улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для обработки культи червеобразного отростка вместо высокочастотной электроэнергии при лапароскопической аппендэктомиии приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений

2 Адекватная абляция слизистой оболочки культи червеобразного отростка с минимальным термическим повреждением нижележащих слоев стенки кишки при лапароскопической аппендэктомии достигается при воздействии высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм в импульсном режиме с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при

средней мощности 4 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом воздействия

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика лапароскопической аппендэктомии внедрена в практику отделения лазерной хирургии ОГУЗ «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 3 г Челябинска Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии и эндоскопии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Апробация работы. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на областных обществах хирургов (Челябинск, 2004, 2006), конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007)

Публикации, изобретения и рационализаторские работы. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (среди них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАКом), получено 2 патента Российского агентства по патентам и товарным знакам Издано учебное пособие для врачей-хирургов «Лапароскопическая аппендэктомия»

Объем и структура работы. Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 224 источников (125 отечественных, 99 иностранных) Работа содержит 10 таблиц, 35 рисунков Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 125 страницах машинописного текста

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Экспериментальное исследование выполнено в ОГУЗ Центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Эксперимент проведен на 30 половозрелых беспородных собаках с массой тела 12-15 кг с соблюдением правил гуманного обращения с животными (приложение к приказу МЗ СССР № 775 от 12 09 77) Эксперимент предусматривал моделирование условий операции аппендэктомии Ввиду отсутствия червеобразного отростка у собак моделирование операции аппендэктомии проводилось путем проведения резекции слепой кишки В основной группе (15 животных) выполнялась резекция слепой кишки с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения для абляции слизистой оболочки культи слепой кишки В группе сравнения (15 животных) выполнялась резекция слепой кишки с использованием высокочастотной электроэнергии — наиболее часто используемый метод обработки культи червеобразного отростка в клинической практике Животные выведены из эксперимента на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки с последующим морфологическим контролем (табл 1)

Таблица 1

Количество животных и сроки выведения их из эксперимента

Исследуемые Сроки выведения из эксперимента

группы 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки

Основная Группа 3 3 3 3 3

Группа сравнения 3 3 3 3 3

Итого 30

Морфологическое исследование слепой кишки осуществлялось сразу после выведения животных из эксперимента Проводилось макроскопическое описание слепой кишки в зоне ее резекции, окружающих тканей и органов Для микроскопического исследования забирались фрагменты слепой кишки,

обработанные высокоинтенсивным лазерным излучением и высокочастотной электроэнергией Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин Гистологические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизон для выявления коллагеновых волокон Микроскопические исследования проводились на микроскопе "DMRXA" фирмы "LEICA" (Германия) Документирование результатов исследования выполнялось с помощью компьютерной программы анализа изображения "ДиаМорф Cito-W" (Россия), совмещенной с микроскопом Для объективизации морфологических изменений на всех сроках исследования измерялась толщина структурно измененных тканей стенки слепой кишки после воздействия на них лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии

Выбор лазерного прибора для проведения абляции слизистой слепой кишки осуществлялся, прежде всего, с учетом длины волны излучения квантового генератора Излучение разной длины волны по-разному поглощается веществами ткани В области длин волн 970—980 нм (диодный лазер) находится локальный пик поглощения водой и оксигемоглобином В связи с этим данное излучение хорошо поглощается биотканью, зона нагрева не превышает 1 мм При этом значительно снижается риск повреждения лазерным излучением подлежащих тканей (Минаев В П, 2005, Тучин В В, 1995) С учетом вышеприведенных литературных данных для выполнения абляции слизистой оболочки слепой кишки нами был выбран серийно выпускаемый в Российской Федерации высокомощный диодный лазер JIC-0,97-ИРЭ-ПОЛЮС, с длиной волны излучения 970 нм Доставка энергии к объекту воздействия производилась с помощью кварц-кварцевого моноволоконного световода с тефзелевым покрытием с диаметром сердцевины 600 мкм, позволяющим подвести высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 970 нм через лапароскопический доступ

Оптимальный режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм на слизистую оболочку слепой кишки,

который обеспечивал адекватную абляцию слизистой оболочки слепой кишки с минимальным термическим воздействием на нижележащие слои кишечной стенки, был определен при моделировании операции аппендэктомии на этапе коагуляции слизистой оболочки культи слепой кишки Исходя из имеющихся литературных данных (Игнатьева ЕН, 2001, Тучин ВВ, 1995), для обеспечения эффективного, и одновременно минимального по продолжительности и термическому повреждению подлежащих слоев и окружающих тканей воздействия, изначально было решено использовать импульсные режимы с продолжительностью импульса 50 мс и паузы между импульсами 50 мс Был выбран бесконтактный способ воздействия, поскольку необходимо избегать контакта световода с инфицированной слизистой оболочкой Подбор мощности высокоинтенсивного лазерного излучения осуществлялся путем постепенного ее увеличения с шагом 1 Вт, начиная с 2 Вт до величины, при которой желаемый клинический эффект от воздействия (адекватная абляция слизистой оболочки) сопровождался минимальным термическим повреждением нижележащих слоев кишечной стенки

• Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 2 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия - через 15-20 секунд после воздействия визуального эффекта от воздействия не наблюдалось

• Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 3 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия - через 5 секунд после воздействия на слизистой оболочке появился участок белесоватого цвета диаметром 1-2 мм

• Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 4 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия — через 2 секунды после воздействия на слизистой оболочке появлялся нежный поверхностный струп светло-коричневого цвета диаметром 1 мм без

глубокого повреждения кишечной стенки Это позволяло производить обработку культи слепой кишки со скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек

• Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 5 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия - почти сразу после воздействия отмечалось вскипание и в последующем обугливание тканей с термическим повреждением мышечного слоя стенки кишки Принимая во внимание данные, полученные в ходе эксперимента, для дальнейшей работы был выбран импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 1 -2 мм/сек

Клиническое исследование выполнено на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 3 (г Челябинск) и в клиническом отделении ОГУЗ Центра организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» в период с января 2004 года по сентябрь 2007года Проведен анализ непосредственных результатов 218 лапароскопических аппендэктомий у пациентов с острым аппендицитом

Исследование проспективное, рандомизированное Рандомизация проводилась с использованием пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов Конверты вскрывались непосредственно перед операцией

Критерии включения в исследование в исследование были включены больные с острым аппендицитом

Критерии не включения в исследование

1 наличие тяжелой сопутствующей патологии, когда общий физический статус больного соответствовал 4 классу и выше по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (АБА),

2 плотный аппендикулярный инфильтрат,

3 распространенный перитонит с фибринозными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника,

4 использование в ходе операции аппаратного способа обработки культи червеобразного отростка

Критерии исключения из исследования

1 отказ больного от исследования,

2 отказ пациента от рандомизации,

3 невозможность больным понять информацию об исследовании (иностранцы, психические расстройства)

Ход исследования 218 больных были разделены на две группы В основную группу (107 человек) вошли больные, которым обработка культи червеобразного отростка производилась с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения Группу сравнения (111 человек) составили пациенты, которым данный этап операции выполнялся с использованием высокочастотной электроэнергии Сравнение больных обеих групп по основным характеристикам представлено в табл 2

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов основной группы и

группы сравнения

Характеристика Основная группа п=107 Группа сравнения п=111 Р

Мужчины 41 (38,3%) 40(36,1%) 0,727

Женщины 66 (61,7%) 71 (63,9%) 0,727

Средний возраст 27,43± 10,44 28,21±11,22 0,807

Сроки выполнения операции с момента начала заболевания

До 12 часов 17(15,9%) 20(18%) 0,675

12-24 часа 73 (68,2%) 75 (67,6%) 0,917

24-48 часов 13 (12 2%) 11 (9,9%) 0,597

48-72 часа 4 (3,7%) 5 (4,5%) 0,776

Формы воспаления червеобразного отростка

Катаральный 6 (5,6%) 6 (5,4%) 0,948

Флегмонозный 97 (90,7%) 102(91,9%) 0,746

Гангренозный 4(3,7%) 3 (2,7%) 0,665

Среди них перфоративный 9 (8,4%) 12(10,8%) 0,548

Статистический анализ полученного клинического материала показал его однородность (нет статистической разницы) по основным параметрам (возраст, пол, нозология, сроки операции), что делает данное исследование репрезентативным. Группы различались только по способу обработки

лапароскопической аппендэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась с помощью эндовидеохирургических комплексов фирм «REMA» (Германия), «Olympus» (Япония) и «Аксиома» (Россия). В качестве источника высокочастотной электроэнергии использовали электрохирургический генератор Force-300 фирмы "Valleylab" (США) с рабочей частотой в монополярном режиме - 394 кГц. В качестве источника высокоинтенсивного лазерного излучения использовали диодный лазер «ЛС-0,97-ИРЭ-ПС)ЛЮС» (Россия) с длиной волны излучения 970 нм. Все операции производились под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов.

Аппендэктомию производили из трех проколов, при наличии разлитого перитонита устанавливали четвертый троакар для санации верхнего этажа брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. Расположение точек введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии

слизистой оболочки культи червеобразного отростка

в ходе

Брыжейку отростка пересекали эндоскопическими ножницами после выделения и раздельного клипирования аппендикулярной артерии и ее ветвей.

У всех больных основной группы и у 97 пациентов группы (87,4%) сравнения аппендэктомию выполняли лигатурным способом. Лигирование червеобразного отростка в обеих группах осуществляли самостоятельно изготовленными во время операции эндопетлями с узлом Редера из лигатур "Polysorb" (фирма Auto Suture) или "Vicril" (фирма Ethicon) с условным диаметром 0. Для лигирования червеобразного отростка сформированной самостоятельно эндопетлей нами был разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный эндоскопический инструмент (патент РФ на полезную модель № 40583) (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид устройства для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла с экстракорпоральным эндоскопическим узлом

Схема работы инструмента представлена на рис. 3, 4.

Рис. 3. Схема работы инструмента: а) бранши устройства открыты, в паз уложена лигатура с экстракорпоральным узлом; б) бранши устройства закрыты, лигатура пропущена через отверстие между браншами;

Рис. 4. Схема работы инструмента: затягивание эндопетли на основании червеобразного отростка

Лигатурный способ аппендэктомии предусматривает обязательное удаление слизистой оболочки культи червеобразного отростка с

антибактериальной обработкой последней для профилактики инфекционных осложнений (Борисов А.Е., 2002; Сажин В.П., 1999; Федоров И.В, 1998).

В группе сравнения коагуляцию слизистой оболочки культи червеобразного отростка выполняли с использованием монополярного электрода-крючка. Применяли минимальный уровень мощности генератора, при котором достигалась адекватная абляция слизистой культи (мощность 15 Вт). Если во время электрокоагуляции слизистой оболочки возникал ожог купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка (у 14 пациентов (12,6%)), культю аппендикса погружали в купол слепой кишки 8-образным полукисетным швом по Русанову или отдельными узловыми швами нитями "\^спГ с условным диаметром 4/0.

В основной группе был применен разработанный нами новый способ лапароскопической аппендэктомии (патент РФ на изобретение № 2264192):

после мобилизации брыжейки червеобразного отростка и лигирования его основания отросток пересекали между наложенными лигатурами эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Используя непересеченный участок серозно-мышечной оболочки в качестве держалки, выполняли бесконтактную коагуляцию слизистой оболочки культи высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм в импульсном режиме с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, со

скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек Затем аппендикс полностью отсекали эндоскопическими ножницами и удаляли из брюшной полости

У всех пациентов обеих групп до и после обработки слизистой оболочки с культи аппендикса брали посев на аэробную микрофлору Материал для бактериологического исследования, взятый во время операции, в бактериологической лаборатории высевали на 5%-кровяной агар и сахарный бульон На второй день учитывали результаты посевов на кровяном агаре В случае бактериального роста подсчитывали количество колоний каждого вида, пересчитывали на I мл исследуемого материала и после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков, проводили дальнейшую биохимическую идентификацию культур Результат посевов считали отрицательным, если в течение пяти суток не обнаруживали роста микрофлоры на сахарном бульоне

В послеоперационном периоде оценивали величину болевого синдрома, количество и характер отделяемого по дренажам Дважды в сутки в 7 и 18 часов измеряли температуру тела пациента в подмышечной области Через сутки после операции всем больным проводили лабораторные исследования, подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови осуществлялся автоматически с помощью анализатора ORPHEE MYTHIC-18 (Швейцария) Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось только при подозрении на развитие послеоперационных осложнений Исследование проводилось на ультразвуковом сканере ALOKA ProSound 4000 (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц В процессе исследования проводилось документирование результатов с помощью сонопринтера ALOKA 305 Е Во время исследования оценивали состояние зоны операции (правой подвздошной ямки), а также отлогих мест брюшной полости Определялось наличие, отсутствие инфильтратов, наличие, отсутствие свободной жидкости в отлогих областях брюшной полости

Заключительный клинический диагноз формулировался с обязательным учетом клиники, результатов инструментальных, лабораторных и гистологического исследований

Обязательными условиями для перевода пациента на амбулаторное лечение считали

- нормализацию температуры тела больного,

- восстановление моторной функции желудка и кишечника,

- нормализацию лабораторных показателей крови,

- отсутствие признаков воспаления со стороны послеоперационных ран,

- отсутствие признаков послеоперационных осложнений по данным ультразвукового исследования

Статистические методы исследования

Полученные данные были обработаны методами медицинской статистики Производили расчет показателей среднего и стандартного отклонения, относительных величин Проверку гипотезы о наличии или отсутствии статистически значимых различий данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение признака во всех выборках отличалось от нормального При сравнении двух средних показателей использовали U-критерий Манна-Уитни Для оценки различий долевых показателей использовали хи-квадрат Пирсона, а при частоте показателя менее 5 — использовали хи-квадрат с поправкой по Иейтсу С этой целью применяли универсальную систему обработки данных Excel ХР (Microsoft Office ХР) и статистический программный пакет анализа данных Statistica 6,0 Различия считались достоверными при р<0,05 Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования микропрепаратов экспериментальных животных (собак) было установлено, что после воздействия луча лазера ширина зоны термического повреждения тканей культи слепой кишки была достоверно меньше в сравнении с электрохирургическим воздействием, составив в основной группе 1002,4±73,7 мкм и 1635,5±157,3 мкм в группе сравнения (р=0,0002) Зона повреждения раньше отграничивалась от неповрежденных тканей Репаративные процессы после воздействия лазерного излучения характеризовались менее продолжительной фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более активной и ранней (с 3-х суток

после операции) пролиферацией клеток фибробластического ряда с образованием полноценной грануляционной и соединительной тканей Рубец после воздействия лазерного излучения содержал менее грубые коллагеновые волокна Ширина соединительнотканного рубца на 30-е сутки после операции у животных основной группы оказалась достоверно меньше, составив 552,45±59,5 мкм, в группе сравнения 1487,7±133,9 мкм (р =0,0001)

Благоприятные результаты экспериментального исследования позволили нам применить высокоинтенсивное лазерное излучение в клинике при выполнении лапароскопических аппендэктомий

При анализе интраоперационного периода в группе сравнения нами было показано, что использование высокочастотной электроэнергии может сопровождаться серьезными осложнениями Электрохирургический ожог купола слепой кишки при выполнении лапароскопической аппендэктомии с использованием высокочастотной электроэнергии возник у 14 пациентов (в 12,6 % случаев) У всех 14 пациентов культя червеобразного отростка была погружена вместе с участком ожога в купол слепой кишки Б-образным полукисетным швом по Русанову, это привело к значительному увеличению технической сложности операции, поскольку потребовалось применить интракорпоральный эндоскопический шов слепой кишки, возросла продолжительность вмешательства в среднем на 13,4±4,7 мин, потребовались дополнительные инструменты (иглодержатель, инструмент для приема игл), атравматический шовный материал Необходимо отметить, что во время электрохирургического воздействия на культю аппендикса серьезную опасность представляла сложность визуального контроля за дистальным концом червеобразного отростка В этот момент аппендикс может прикасаться к другим органам брюшной полости (петлям кишечника, мочевому пузырю, подвздошным сосудам), что может привести к аномальным путям распространения тока и выделению тепловой энергии в месте соприкосновения отростка с другим органом Благодаря тщательному контролю положения аппендикса до электрохирургического воздействия нам удалось избежать этих осложнений, однако потенциальная опасность возникновения аномальных

путей движения тока оставалась всегда.

В основной группе больных разработанная нами методика позволила избежать осложнений, связанных с проведением абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка высокоинтенсивным лазерным излучением.

Время обработки слизистой оболочки культи аппендикса при использовании высокочастотной электроэнергии составило в среднем 89,9±20,8 сек., продолжительность коагуляции слизистой оболочки с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения составила в среднем 88,9±12,5 сек. Достоверных различий по данном критерию не обнаружено (р=0,815). Однако общая продолжительность операций в группе сравнения достоверно возросла у 14 пациентов в среднем на 13,4±4,7 мин за счет выполнения вынужденного погружения культи отростка в кисетный шов при возникновении электрохирургического ожога купола слепой кишки. В результате общее время выполнения операции в группе сравнения составило 83,5±5,2 мин, в основной группе 71,9±6,1 мин (р=0,47) (рис. 5).

лазер электрокоагуляция осложненная

способ обработки культи аппендикса

Рис. 5. Длительность оперативных вмешательств

При изучении результатов раннего послеоперационного периода в исследуемых группах также были выявлены существенные различия. Величина гипертермии тела у пациентов после лапароскопических аппендэктомий с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения была достоверно меньше, составив в первые сутки в основной группе в среднем 37,15±0,19°С, а в сравниваемой группе - 37,55±0,15°С (р=0,052). Продолжительность

гипертермии была достоверно больше (р=0,058) после операций с использованием высокочастотной электроэнергии, составив в среднем в группе сравнения 2,12±0,73 суток, в основной группе — 0,85±0,47 суток. Динамика температурной реакции в послеоперационном периоде представлена на рис. 6.

- -♦ - лазер

-*•—~ электрокоагуляция

т

Рис. 6. Температурная реакция у пациентов после лапароскопических аппендэктомий с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии

Количество лейкоцитов в периферической крови у пациентов до операции в обеих группах превышало верхнюю границу нормы, составив в среднем у пациентов основной группы 9,71±0,11 109/ л, и 9,89±0,06Т0Ч/ л у пациентов группы сравнения (р=0,407). На 2-е сутки после операции число лейкоцитов в крови у пациентов основной группы снижалось до нормы, составив 7,43±0,56Т09 / л, а у пациентов группы сравнения наблюдалось увеличение количества лейкоцитов в среднем до 10,15±1,61Т09/ л (р=0,0057). Нормализация количества лейкоцитов у пациентов в группе сравнения наблюдалась к 5-м суткам после операции (рис. 7).

13 лазер

СИ электрокоагуляции

Рис. 7. Количество лейкоцитов в периферической крови до и после операции у больных с острым аппендицитом основной группы и группы сравнения

Значительно менее выраженная величина гипертермии тела и ее продолжительность, а также воспалительная реакция лейкоцитов в периферической крови после лапароскопических аппендэктомий в основной группе связана, по нашему мнению, с минимальной воспалительной реакцией тканей в области культи червеобразного отростка после воздействия на него высокоинтенсивным лазерным излучением, что было доказано нами в ходе экспериментального исследования

Анализ результатов бактериологических посевов показал, что достоверных различий в видовом составе бактерий, высеянных с культи червеобразного отростка в основной группе и группе сравнения до проведения абляции слизистой оболочки не было (табл 3) После воздействия высокочастотной электроэнергии с культи аппендикса аэробные бактерии высеяны в 68,5% наблюдений, а после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения микрофлора обнаружена только в 2,8% случаев (табл 4) Эти данные свидетельствуют о более высоких бактерицидных свойствах высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с высокочастотной электроэнергией

Таблица 3

Видовой состав микрофлоры культи аппендикса у пациентов основной и сравниваемой групп высеянной до воздействия лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии

Микроорганизмы Основная группа (п=107) Группа сравнения (п=1И) Р

Escherichia coli 83 (77,6%) 89 (80,2%) 0,637

Pseudomonas aerugenosa 12(11,2%) 9(8,1%) 0,437

Proteus vulgaris 5 (4,7%) 6 (5,4%) 0,805

Enterococcus fecalis 0 2(1,8%) 0,163

Streptococcus viridans 1 (0,94%) 0 0,307

Микробные ассоциации 8 (7,5%) 6 (5,4%) 0,533

Микрофлора не высеяна 14(13,1%) 12(10,8%) 0,605

Таблица 4

Видовой состав микрофлоры культи аппендикса у пациентов основной и сравниваемой групп высеянной после воздействия лазерного излучения и _высокочастотной электроэнергии _

Основная Группа

Микроорганизмы группа сравнения Р

(п=107) (п=111)

Escherichia coli 3 (2,8%) 71 (64%) 0,00325

Pseudomonas aerugenosa 0 6 (5,4%) 0,015

Proteus vulgaris 0 1 (0,9%) 0,325

Enterococcus fecalis 0 0 -

Streptococcus vindans 0 0 -

Микробные ассоциации 0 2(1,8%) 0,163

Микрофлора не высеяна 104 (97,2%) 35 (31,5%) 0,00024

В послеоперационном периоде мы наблюдали одно осложнение в группе сравнения - инфильтрат в области купола слепой кишки Анализ данного клинического случая показал, что причиной инфильтрата в послеоперационном периоде явился электрохирургический ожог купола слепой кишки, несмотря на то, что культя червеобразного отростка вместе с участком ожога слепой кишки были погружены в кисетный шов Применение погружного способа в данном случае, по нашему мнению, позволило избежать более опасных осложнений в виде несостоятельности культи и перитонита Более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов оперированных с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения весьма позитивно отразилось на сроках госпитализации после операции, составив в основной группе в среднем 3,33±0,72 суток, в группе сравнения 5,9±1,75 суток (р=0,045)

Таким образом, в ходе экспериментального и клинического исследований нами было доказано, что способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения имеет несомненное преимущество перед способом обработки культи червеобразного отростка с использованием высокочастотной электроэнергии

Выводы

1 Наиболее частым интраоперационным осложнением лапароскопической аппендэктомии с использованием высокочастотной электроэнергии для

обработки слизистой оболочки культи червеобразного отростка является ожог купола слепой кишки (у 12,6% больных) Это осложнение приводит к увеличению технической сложности и времени операции (в среднем на 13,4±4,7 мин) за счет вынужденного применения погружного способа аппендэктомии

2 Наиболее оптимальным режимом воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка является импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактным способом воздействия и скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек

3 Проведенные экспериментальные исследования показали, что репаративные процессы после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с воздействием высокочастотной электроэнергией характеризуются менее продолжительной фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более активной и ранней пролиферацией клеток фибробластического ряда с образованием полноценной грануляционной и соединительной тканей

4. Использование в клинической практике высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм вместо высокочастотной электроэнергии для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка не увеличивает длительности оперативного лечения, технически легко выполнимо и позволяет улучшить непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии за счет уменьшения температурной реакции тела пациентов, лейкоцитарной реакции в периферической крови, снижения интраоперационных осложнений (с 12,6% до 0%) и послеоперационных осложнений (с 0,9% до 0%) Это приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре с 5,9±1,75 суток суток до 3,33±0,72 суток

Практические рекомендации

1 Для профилактики электрохирургических осложнений при лапароскопической аппендэктомии следует крайне ограниченно и осторожно применять высокочастотную электроэнергию

2 При выполнении лапароскопической аппендэктомии рекомендуем использовать лигатурный способ с обязательной коагуляцией слизистой оболочки культи червеобразного отростка

3 Обработку слизистой оболочки культи червеобразного отростка с целью ее абляции рекомендуем проводить высокоинтенсивным лазерным излучением через лапароскопический порт, расположенный в правой фланговой области, бесконтактным способом, круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии Наиболее оптимальным режимом воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 970 нм для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка является импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактным способом воздействия и скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек

4 Погружной способ аппендэктомии рекомендуем применять при возникновении осложнений, связанных с обработкой культи червеобразного отростка (электрохирургический ожог купола слепой кишки)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пат 40583 Российская федерация, МПК А 61 В 17/12 Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла [Текст] / А H Пряхин, Р 3 Газизуллин, В Ю Подшивалов, С А Совцов , заявитель и патентообладатель Уральская гос мед академия дополнительного образования -№ 2004114148/22, заявл 11 05 2004, опубл 20 09 2004, Бюл № 26 -608 с ил

2 Пат 2264192 Российская федерация, МПК А 61 В 18/00, 17/32 Способ лапароскопической аппендэктомии [Текст] /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин, С А Совцов, А И Козель , заявитель и патентообладатель Уральская гос мед академия дополнительного образования - № 2004114392/14, заявл 11 05 2004, опубл 20 11 2005, Бюл № 32 (II ч ) - 363 с

3 Пряхин, А H Наш опыт использования лазерных технологий в мапоинвазивной абдоминальной хирургии [Текст] / АН Пряхин, Р 3 Газизуллин, С А Совцов // Хирургия минидоступа материалы Уральской

межрегион науч -практ конф Екатеринбург 14-15 апреля, 2005 г -Екатеринбург, 2005 - С 132

4 Пряхин, А Н Лапароскопическая аппендэктомия [Текст] учеб пособие для врачей /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин - Челябинск Иероглиф, 2005 - 72 с

5 Пряхин, А Н Способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической аппендэктомии [Текст] /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин, С А Совцов // Новые технологии в хирургии сб науч гр междунар хирургич конгр Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005 г - Ростов-на-Дону, 2005 - С 231-232

6 Пряхин, А Н Выбор способа обработки культи червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии [Текст] /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования сб науч работ - Челябинск, 2005 -С 193-195

7 Пряхин, А Н Новые возможности и технические аспекты лапароскопии в лечении острого аппендицита [Текст] /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин // Иероглиф -2006 -Т 9, №31 - С 1264-1266

8 Голощапова, Ж А Морфологическое обоснование применения ВИЛИ при лапароскопической аппендэктомии [Текст] / Ж А Голощапова, А Н Пряхин, Р 3 Газизуллин // Лазерные технологии в медицине сб науч работ / Подред А И Козеля - Челябинск, 2006 -Вып 5-С 121-127

9 Пряхин, А Н Оптимизация методики лапароскопической аппендэктомии [Текст] /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин // Пермский мед журн — 2007 -Т 24, № 1-2 - С 18-23

10 Пряхин, АН Лапароскопическая аппендэктомия технические аспекты операции и профилактика осложнений [Текст] /АН Пряхин, Р 3 Газизуллин // Эндоскопич хирургия -2007 -№3 -С27-31

11 Газизуллин, Р 3 Новые методики в лапароскопической аппендэктомии [Текст] / Р 3 Газизуллин // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа сб тр междунар хирургич конгр. Ростов-на-Дону 27-28 сентября 2007 г - Ростов-на-Дону, 2007 - С 209-210

На правах рукописи

Газизуллин Ринат Закиевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

(Клинико-экспериментальное исследование) 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2008

Отпечатано Челябинск, типография «Полиграф-Центр» г Челябинск, ул Цвиллинга , 58, телефон (351) 237-02-40 Подписано в печать 20 03 2008 г Формат 60x84 1/16 Объем 2 уел п л Тираж 100 экз Зак № 505

Актуальность проблемы

Острый аппендицит является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в ургентной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек [94, 133]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците составляет 12-31%, в таких случаях, как правило, удаляют неизмененный червеобразный отросток [57]. Возникновение послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии колеблется от 4,35% до 8,2% [157, 163, 224]. Летальность на протяжении последних десятилетий, как у нас в стране, так и зарубежом, практически не изменилась и держится на уровне 0,2 -0,4%.

Одним из главных достижений современной хирургии является ее малоинвазивное направление. Под термином" малоинвазивной хирургии понимается комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающими размеры операционной раны и травматичность оперирования [11, 44, 75]. Одним из этих способ является видеолапароскопия. Как показывают исследования, применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания больных в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [51, 52, 68, 109].

Главное отличие видеолапароскопических от традиционных вмешательств, выполненных посредством выполнения лапаротомии, состоит в том, что при одинаковом объеме основного этапа операции реабилитация больных наступает гораздо быстрее [15, 73, 74, 76, 82, 88, 96, 110]. Это объясняется, прежде всего, малой степенью аэрации брюшной полости и минимальным контактом рук хирурга с органами и тканями брюшной полости.

Н.А. Баулин с соавт. [17] справедливо отмечают, что в настоящее время видеолапароскопические вмешательства начинают занимать достойное место в неотложной хирургии и удельный вес их будет увеличиваться. Это обусловлено накоплением опыта лапароскопической хирургии, достаточным техническим оснащением операционных [67, 103].

Еще недавно внедрение лапароскопических операций в экстренную хирургию значительно отставало по сравнению с плановой [86], поэтому и лапароскопическая аппендэктомия не получила широкого распространения в хирургических стационарах России. Основными аргументами скептиков являются: техническая сложность существующих на сегодняшний день оперативных методик лапароскопической аппендэктомии, отсутствие квалифицированных специалистов и подготовленного персонала, высокий процент конверсий и интраабдоминальных осложнений, относительно малая травматичность доступа Волковича-Дьяконова [101, 119, 170].

Ряд хирургов [131, 180, 204] основываясь на собственном опыте не находят явных преимуществ лапароскопической аппендэктомии перед традиционной.

Тем не менее, все большее количество авторов отмечают эффективность лапароскопического вмешательства при подозрении на острый аппендицит и при наличии показаний с переходом на лапароскопическую аппендэктомию [5, 55, 119, 142, 221]. Проведенные J. М. Garbut et al. [145] и R. Golub et al. [146] проспективные рандомизированные исследования показали преимущества лапароскопических операций в плане уменьшения количества послеоперационных осложнений и сокращения сроков нахождения больных в стационаре.

Однако, при выполнении лапароскопической аппендэктомии хирурги продолжают сталкиваться с проблемами связанными и с методикой обработки культи червеобразного отростка, и техникой экстракорпорального завязывания узлов. Именно они являются основными причинами возникновения различных интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как инфильтраты, абсцессы правой подвздошной ямки, перитонит, возникающие в подавляющем большинстве случаев вследствие электрохирургического ожога купола слепой кишки, что и обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования лапароскопической техники лечения больных острым аппендицитом. Считается, что такая работа должна вестись по двум направлениям: совершенствование аппаратурноинструментального оборудования и совершенствование мануальной техники и технических приемов [112].

Цель исследования улучшить результаты лапароскопических аппендэктомий путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты лапароскопических аппендэктомий с использованием высокочастотной электроэнергии для обработки культи червеобразного отростка.

2. Определить в эксперименте на животных оптимальный режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на слизистую оболочку культи слепой кишки.

3. Изучить в эксперименте на животных морфологическую картину зоны резекции слепой кишки после воздействия высокочастотной электроэнергии и высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм на сроках от 1 до 30 суток.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.

5. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопических аппендэктомий при обработке культи червеобразного отростка высокоинтенсивным лазерным излучением и высокочастотной электроэнергией в клинике.

6. На основе результатов экспериментального и клинического исследования предложить оптимальный способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте на животных установлен оптимальный режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм для проведения абляции слизистой оболочки культи слепой кишки, позволивший применить его в клинической практике.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2264192).

Разработан и внедрен в клиническую практику новый хирургический инструмент для затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент РФ на полезную модель № 40583).

На полученном экспериментальном и клиническом материале достоверно доказано преимущество использования высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм перед высокочастотной электроэнергией при обработке культи червеобразного отростка в ходе лапароскопической аппендэктомии.

Практическая ценность работы

Внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при выполнении лапароскопической аппендэктомии, позволяющий улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для обработки культи червеобразного отростка вместо высокочастотной электроэнергии при лапароскопической аппендэктомиии приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Адекватная абляция слизистой оболочки культи червеобразного отростка с минимальным термическим повреждением нижележащих слоев стенки кишки при лапароскопической аппендэктомии достигается при воздействии высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм в импульсном режиме с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом воздействия.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лапароскопической аппендэктомии внедрена в практику отделения лазерной хирургии ОГУЗ «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», в отделениях ХО-1, ХО-2 МУЗ ГКБ № 3 г.Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии и эндоскопии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: областных обществах хирургов (Челябинск, 2004, 2006), конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007)

Публикации, изобретения

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (среди них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАКом), получено 2 патента Российского агентства по патентам и товарным знакам. Издано учебное пособие для врачей-хирургов «Лапароскопическая аппендэктомия».

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 224 источников (125 отечественных, 99 иностранных). Работа содержит 10 таблиц, 35 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 125 страницах машинописного текста.

Выводы

1. Наиболее частым осложнением лапароскопической аппендэктомии с использованием высокочастотной электроэнергии для обработки слизистой оболочки культи червеобразного отростка является ожог купола слепой кишки (у 12,6% больных). Это осложнение приводит к увеличению технической сложности и времени операции (в среднем на 13,4±4,7 мин) за счет вынужденного применения погружного способа аппендэктомиии.

2. Наиболее оптимальным режимом воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка является импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактным способом воздействия и скоростью перемещения лазерного луча 1—2 мм/сек.

3. Проведенные экспериментальные исследования показали, что репаративные процессы после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с воздействием высокочастотной электроэнергией характеризуются менее продолжительной фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более активной и ранней пролиферацией клеток фибробластического ряда с образованием полноценной грануляционной и соединительной тканей.

4. Использование в клинической практике высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм вместо высокочастотной электроэнергии для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка не увеличивает длительности оперативного лечения, технически легко выполнимо и позволяет улучшить непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии за счет уменьшения температурной реакции тела пациентов, лейкоцитарной реакции в периферической крови, снижения интраоперационных осложнений (с 12,6% до 0%) и послеоперационных осложнений (с 0,9% до 0%). Это приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре с 5,9±1,75 суток до 3,33±0,72 суток.

Практические рекомендации

1. Для профилактики электрохирургических осложнений при лапароскопической аппендэктомии следует по возможности ограниченно и осторожно применять высокочастотную электроэнергию.

2. При выполнении лапароскопической аппендэктомии рекомендуем использовать лигатурный способ с обязательной коагуляцией слизистой оболочки культи червеобразного отростка.

3. Обработку слизистой оболочки культи червеобразного отростка с целью ее абляции рекомендуем проводить высокоинтенсивным лазерным излучением через лапароскопический порт, расположенный в правой фланговой области, бесконтактным способом, круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии. Наиболее оптимальным режимом воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 970 нм для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка является импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактным способом воздействия и скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек.

4. Погружной способ аппендэктомии рекомендуем применять при возникновении осложнений, связанных с обработкой культи червеобразного отростка (электрохирургический ожог купола слепой кишки).