Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лактационная функция у женщин при сочетании гипотиреоза и железодефицитной анемии

/ На правах рукописи

ООЗ166630

ОМАРОВА МУСЛИМАТ ШАМИЛЬЕВНА

ЛАКТАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ У ЖЕНЩИН ПРИ СОЧЕТАНИИ ГИПОТИРЕОЗА И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

О 6 и\л 2008

003168630

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН, и в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и ШЦифЛЬкРМу. развитию

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РД,

доктор медицинских наук профессор Хаишева Тамара Хаджимурадовна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Юровская Валентина Петровна,

- кандидат медицинских наук Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится ¿$Д 2008 г в-// ^часов на заседании диссертационного Совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на- Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « оЦ » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Естественнонаучные исследования, проведенные во многих странах мира в последние десятилетия, способствовали развитию движения в защиту грудного вскармливания (Нейлор ОД, 1997, Бюллетень ВОЗ, 2005) Это движение было поддержано международными организациями -ВОЗ и ЮНИСЕФ, и в настоящее время кормление ребенка материнским молоком рассматривается как один из путей дальнейшего совершенствования человека, формирования его таланта и здоровья (Омаров Н С-М ,2001, Hamosh М , 1992)

Установлено, что при естественном вскармливании снижается риск развития у детей таких заболеваний как диабет, гастроэнтериты, диарея, астма, аллергия, инфекции мочевыводя-щих путей, нарушений липидного обмена (Доклад экспертов ВОЗ, 1991, Hamosh М ,1999, Barclay L ,Desire Lie ,2004, American Academy of Pediatría,2005)

Несомненна польза и для материнского организма ускоряется сокращение матки в пуэрперии, происходит более интенсивное снижение массы тела, обусловленное расходом жира для молока, снижается вероятность наступления нежеланной беременности без использования методов контрацепции и восстанавливается содержание железа в организме Улучшается также процесс реминерализации костной ткани и снижается риск развития рака яичников и молочных желез в постменопаузе (Ryan A S ,2002 и др)

Однако, существуют факторы способствующие нарушению процесса лактации. Среди них - осложнения гестации, снижение индекса здоровья женщин, неблагоприятные экологические факторы Особая роль принадлежит дефициту в организме йода и железа (Омаров Н С-М ,2000, Раджабова Ш Ш , 2005)

ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий По данным ВОЗ, ЖДА представляет особую проблему не только для развивающихся стран, но и для промышленно развитых стран, число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн человек (Бюллетень ВОЗ, 2002) Дефицит йода распространен в России практически повсеместно,(Федеральный центр Госсанэпиднадзора России ,2001) что касается республики Даге-

стан, то в этом регионе распространенность эндемического зоба колеблется от 50 до 70 %, что может быть расценено как средняя степень эндемии.( Казанбиева Ф.М , Абусуев С А , 1998)

Имеются исследования, посвященные изучению особенностей гестации и лактации при изолированных процессах - патологии щитовидной железы и при ЖДА (Омаров Н.С-М , 1997, Раджабова Ш Ш, 2005) Что касается влияния сочетанного дефицита йода и железа на характер гестации и лактации, то этот вопрос остался вне поля зрения исследователей Это и послужило основанием для проведения исследования особенностей гестации и лактационной функции, а также химического состава молока у женщин с сочетанной патологией - гипотиреозом и ЖДА

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, исходя из сказанного, была определена как изучение особенностей течения беременности, родов и лактационной функции у женщин с гипотиреозом в сочетании с ЖДА и оптимизация пренатальной подготовки, ведения беременности, родоразрешения и грудного вскармливания у этой категории женщин.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие ЗАДАЧИ

1 Изучить особенности течения гестации у женщин с гипотиреозом в сочетании с ЖДА и сопоставить их с влиянием на беременность изолированных форм этих патологических состояний.

2 Дать сравнительную оценку функционального состояния ФПК при ЖДА, гипотиреозе и при сочетании этих заболеваний.

3 Исследовать лактационную функцию в раннем пуэрпе-рии у родильниц с сочетанным дефицитом йода и железа и сравнить с лактационной функцией родильниц с гипотиреозом, здоровых и с ЖДА

4 Исследовать химический состав грудного молока у родильниц с сочетанной патологией (гипотиреоз + ЖДА), и сопоставить его с композицией молока при ЖДА и при гипотиреозе, а также с аминокислотным спектром крови родильниц и их новорожденных

5 Разработать метод превентивного лечения беременных с сочетанным дефицитом йода и железа и оценить его влияние на характер лактации и химический состав молока

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые проведенное нами изучение анамнестических данных позволило установить, что у пациенток с ЭЗ с гипотиреозом в сочетании с ЖДА чаще выявляется как гинекологическая, так и экстрагенитальная патология, что позволяет предположить негативное влияние сочетанной патологии на потенциал здоровья женщины

Впервые проведено исследование особенностей течения беременности при сочетании гипотиреоза и ЖДА и показано, что при сочетанной патологии выше частота осложнений как беременности, так и течения родов по сравнению с пациентками с изолированными формами заболеваний

Впервые установлено, что показатели, характеризующие степень дефицита железа демонстрируют более выраженные изменения метаболизма этого микроэлемента у женщин с сочетанной патологией, чем у пациенток с ЖДА

Впервые выявлено, что концентрация гормонов, которые характеризуют функциональное состояние ФПК, была самой низкой при сочетании ЭЗ с гипотиреозом и ЖДА Впервые нами проведены сравнительные допплерометрические исследованиями КСК у беременных с сочетанной и изолированными формами изучаемой патологии и показано, что у беременных при сочетании гипотиреоза и ЖДА имеют место наиболее выраженные изменения

Впервые результаты наших исследований четко продемонстрировали, что частота и тяжесть гипогалактии у женщин в раннем пуэрперии была достоверно выше при сочетании гипотиреоза и ЖДА

Впервые проведенное нами сравнительное исследование химического состава молока у родильниц с изолированными формами ЖДА и гипотиреоза и при сочетании этих патологических состояний позволило выявить, что сочетанная патология негативно влияет на композицию молока, что ведет к понижению его калорийности и энергетической ценности

Впервые показано, что предложенный нами метод превентивной терапии женщин с сочетанием ЖДА и гипотиреоза позволяет не только снизить частоту гипогалактии, но и улучшить композицию грудного молока, что, несомненно, должно сказаться на последующем развитии детей

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, профилактики и лечения осложнений геста-ции, нарушений лактационной функции у женщин с сочетанным дефицитом йода и железа в организме

Результаты исследования демонстрируют необходимость обследования женщин в регионе зобной эндемии для выяснения функционального состояния ЩЗ и статуса железа вскоре после родов, особенно повторных В комплекс обследования должны быть включены методы для определения концентрации ТТГ, Т3 и Т4, определение сывороточного железа При выявлении патологии необходима прегравидарная подготовка женщин

Во время беременности у женщин с гипотиреозом и ЖДА необходима оценка функционального состояния ФПК с использованием УЗИ, допплерометрии, изучением содержания плацентарных гормонов для выявления ранних признаков ФПН и ее коррекции, что позволяет, как показали результаты наших исследований, улучшить исходы гестации и оптимизировать лактационную функцию

Полученные данные о композиции молока у родильниц с сочетанной патологией свидетельствуют о необходимости коррекции характера питания родильниц и применения йодсодер-жащих и железосодержащих препаратов для обеспечения потребностей новорожденных и для их оптимального последующего развития

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод ведения беременных с сочетанием гипотиреоза и ЖДА внедрен в работу женских консультаций г Махачкалы, в практическую деятельность врачей акушерских стационаров. Изданы методические рекомендации «Оптимизация пренатальной подготовки, ведения беременности, родов и грудного вскармливания у женщин при сочетании гипотиреоза и ЖДА»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Исследование выполнялось в рамках республиканской целевой программы « Репродуктивное здоровье и оптимизация грудного вскармливания»

Материалы работы доложены на Всероссийском форуме « Мать и дитя», опубликованы 8 научных статей, в том числе в журнале «Проблемы репродукции», издана монография «Лактационная функция у женщин с гипотиреозом в сочетании с же-лезодефицитной анемией» Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА и акушерства, гинекологии ФПК и ППС

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Беременность в Дагестане нередко развивается на фоне сочетанного дефицита йода и железа, что снижает адаптационные возможности организма женщины и приводит к высокой частоте осложнений гестационного процесса, таких как фетоп-лацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и задержка его развития, гестоз, угроза прерывания беременности

2 Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с сочетанной патологией (гипотиреоз и ЖДА), а также у пациенток с «чистыми» гипотиреозом и ЖДА обуславливают высокую перинатальную заболеваемость Дети, рожденные от больных матерей требуют специального дальнейшего выхаживания, что предусматривает полноценное грудное вскармливание

3 Повышенная частота гипогалактии у родильниц с сочетанной патологией свидетельствует о взаимоусугубляющем влиянии двух патологических процессов и обусловлена декомпенсацией как центральных звеньев, регулирующих лактацию, так и нарушением гормональной функции фетоплацентарной системы, обеспечивающих процесс ее становления

4 Беременность у женщин с сочетанной патологией, а также с гипотиреозом и с ЖДА негативно влияют на композицию молока и его защитные свойства Это снижает калорийность молока и отрицательно сказывается на развитии младенцев

5 Комплексная терапия, начатая в ранних сроках геста-ции, позволяет снизить негативное влияние дефицита йода и железа в организме беременной, способствует снижению осложнений гестации, а использование средств, стимулирующих выработку пролактина, позволяют оптимизировать лактационную функцию и улучшить качественный состав молока

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, трех глав, освещающих результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает 232 источника, из них 99 на русском языке и 133 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объем исследования. Для решения поставленных задач были обследованы различные группы женщин в периоды беременности и пуэрперия Основную группу обследования , 1-я группа, составили 110 женщин с сочетанной патологией гипотиреозом и ЖДА Во 2-ю группу вошли 50 женщин с гипотиреозом без анемии и в третью - 50 пациенток со средней степенью тяжести ЖДА 4-я группа ( контрольная) - здоровые беременные и родильницы состояла из 50 женщин Таким образом, общее число обследованных женщин было 260

Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы 1А и 1Б в зависимости от времени взятия на учет в связи с беременностью Женщины 1А подгруппы (50 беременных), находились под наблюдением с ранних сроков беременности, патология ЩЗ была выявлена у них до зачатия, по этому поводу они получали лечение, назначенное эндокринологом Пациентки 1Б подгруппы (60 беременных) находились под нашим наблюдением с поздних сроков беременности

Исследование проводилось по специально разработанной унифицированной информационной карте, с анализом анамнестических данных, выкопировкой данных медицинской доку-

ментации Выполнен стандарт обследования с учетом нозологии Проведен во всех группах наблюдения детальный анализ особенностей течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного, лактационной функции

Диагноз эндемического зоба с гипотиреозом верифицирован на основании данных объективного обследования (осмотр, пальпация ЩЖ), клинической картины, УЗИ ЩЖ, радиоиммунологического исследования содержания гормонов Тз, Т40 ТТГ в сыворотке крови Все больные с ЭЗ с гипотиреозом были проконсультированы эндокринологом

Диагноз ЖДА ставился на основании анализа показателей гемограммы, статуса железа Транспортное железо определялось по методике Henry Общую железо-связывающую способность сыворотки (ОЖСС) крови исследовали с помощью набора реактивов фирмы "La Chema" (ЧССР) Концентрация ферритина в сыворотке крови определялась иммунорадиометрическим методом

Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по результатам радиоиммунологического исследования концентрации ПЛ, прогестерона, эстриола, эстрадиола и ПРЛ в крови беременных женщин с использованием набора реактивов РИА производства «Иммунотех» - Чехия Содержание ПРЛ в сыворотке крови определялось в раннем пуэрперии также утром, за час до кормления на 2 и 6 дни послеродового периода

При оценке состояния и развития плода использовались данные ультразвукового исследования, БФГШ, кардиотокогра-фия, допплерометрия.

Суточное количество молока определялось на 2,4,6 сутки пузрперия, для подсчета должного количества молока, применялась формула А Ф Тура Для более полной характеристики лактации нами были предприняты исследования химического состава молока, которые проводились на 6-7 дни лактации у всех обследованных родильниц

Качественный состав молока определяется содержанием основных нутриентов (белков, жиров, углеводов), микроэлементов, минеральных веществ и витаминов

Кислотность молока определяли титрованием щелочью общепринятым методом Количественное содержание общего

белка, казеина и белков сыворотки молока определяли методом VN Lowry et al (1951) Казеиновую фракцию белка получали путем подкисления обезжиренного молока 1% раствором уксусной кислоты до РН 4 7

Для определения суммарного содержания аминокислот в молоке, белках казеина и сыворотки 1 мл обезжиренного молока и 3 мг белка каждой фракции гидролизовали в 3 мл 6Н соляной кислоты в запаянных ампулах при температуре 110 °С (по методу Л П Алексеенко, 1964)

Кроме того, исследовалось содержание аминокислот в крови родильниц и в пуповинной крови новорожденных Содержание аминокислот в прозрачном безбелковом фильтрате определяли на автоматическом анализаторе ААА-881 методом жидкостной ионообменной хроматографии Содержание аминокислот выражали в мкМ на 1 мл крови.

Свободные аминокислоты определяли также в безбелковом экстракте, полученном депротеинизацией молока 1% пикриновой кислотой с последующим удалением ее на колонке с дауэксом 2 хЗ (200x100 меш) в хлоридной форме (Алексеенко, 1964). Разделение аминокислот проводили в первом эксплуатационном режиме по модифицированному методу жидкостной ионообменной хроматографии (D Н Spackman et al, 1958)

Содержание жира в молоке определяли в жирометре по стандарту ГОСТ-5 867-51, общее содержание липидов с использованием тест - набора «Общие липиды» фирмы " La Chema" (Чехия) и их основных фракций триглицеридов, ( тест -набор "Триглицериды" фирмы "La Chema"), фосфолипидов, холестерина.

Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования Микроэлементы и магний определялись методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208,электролиты-методом пламенной фотометрии на немецком фотометре "Фляда -4"

Аскорбиновую кислоту определяли титрованием краской Тильмана Альфа- токоферол определяли по методу А Ф Еме-линой (1982) и витамин А -по Кар- Прайсу

Содержание лизоцима в грудном молоке изучалось при помощи гурбидимстрической методики его определения в биологических средах К А Каграмановой(19б6), с учетом модификации И В Павловой и соавт (1972) для грудного молока, значения его содержания выражались в мг/мл

Количественные показатели результатов исследований подвергнуты статистической обработке Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ с использованием электронных таблиц программы "EXCEL 97" фирмы "Microsoft"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все пациентки, находившиеся под наблюдением, были распределены в группы, в зависимости от имеющейся патологии Средний возраст женщин основной группы (беременные с ЖДА и ЭЗ с гипотиреозом) был равен-28,20 ±3,01 лет, в группе сравнения-2 группа (женщины с ЭЗ с гипотиреозом) -27,7±2,73 лет, в группе сравнения -3 группа (женщины с ЖДА)-26,01±3,33 лет, в контрольной группе (здоровые беременные и родильницы) -23,01±3,35 лет

Большинство женщин с патологией ЩЗ были жительницами горных районов республики Нам удалось выявить зависимость степени гиперплазии ЩЖ (при эндемическом зобе) от высоты над уровнем моря у женщин 1и 2 групп наблюдения Так, из 37 женщин, проживающих в равнинной зоне, увеличение ЩЖ I степени наблюдалось у 26 человек (70,2 %), II степени у 11 женщин (29,72%) В предгорной зоне (57 беременных) увеличение ЩЖ I степени выявлено у 21 женщины (36 85%), II степени у 33 (57,89 %), 3 степени -у 3 (5,26%) женщин В горной зоне увеличение ЩЖ I степени констатировано у трех из 66 пациенток, II степени -у 57 (86,36%), III степени -у 6 (9 09%).

Среди женщин, страдающих ЭЗ с гипофункцией ЩЖ, преобладали сельские жительницы. Они составили 58,18% в основной группе и 58,00 % в группе сравнения -2 Доля жительниц города была большей среди женщин с нормальной ЩЖ и она составила 64,00% и 78,00%, в группе сравнения -3 и контрольной группе соответственно

С целью изучения состояния репродуктивной системы сравнивали возраст менархе и характер становления менструаций в зависимости от состоянии 1ДЖ Установлено, что у женщин с ЭЗ с гипотиреозом отмечаются отклонения в половом созревании в сторону отставания

Беременные с ЭЗ и гипотиреозом раньше начинали половую жизнь и были старше возрастом, чем пациентки контрольной группы, однако и в этих группах число женщин с одними родами в анамнезе было достаточно большим (39,09 % и 42,00% в 1-й и 2-й группах соответственно) Не исключено, что это объясняется наличием нарушений менструальной функции, обусловленных гипотиреоидным статусом, определенная роль принадлежит и невынашиванию беременности, которое согласно литературным данным, часто имеет место при патологии ЩЗ (ЭК Айламазян, 1996, НВ Мрачковская, 2004) Однако, необходимо отметить, что именно в этих группах были женщины с 3 и 4 -мя родами в анамнезе Возможно, что с каждой беременностью и родами возрастает вероятность прогрессирования нарушения функционального статуса ЩЗ Известно также, что дефицит железа нарастает с каждой последующей беременностью, возможно, этим объясняется то обстоятельство, что среди беременных с ЖДА было самое большое число многорожавших женщин Таким образом, частые роды, согласно нашим данным, являются дополнительным фактором в возникновении как патологии ЩЖ, так и ЖДА.

При изучении осложнений предыдущих беременностей в исследуемых группах нами обнаружено, что в анамнезе у обследованных самопроизвольные аборты в группах с патологией ЩЖ наблюдались в среднем у 25 6% женщин, причем наибольший процент этой патологии наблюдался у пациенток при сочетании ЖДА и ЭЗ с гипотиреозом- у 32 (29,09%) обследованных, так и с «чистой» формой гипотиреоза - у 9 (18,0%) Гестоз наблюдался у 54 (24,21%) женщин обследуемых групп при одной беременности и у 38 (17,04%) при двух и более беременностях Таким образом, гестоз достоверно чаще (Р<0,05) диагностирован у женщин, 1-й и 2-й групп наблюдения Наибольшая частота гестоза наблюдалась при сочетании ЖДА с ЭЗ с гипотиреозом Результаты наших исследований подтверждают данные, имею-

щиеся в литературе, о высокой частоте неблагоприятных перинатальных исходов при патологии ЩЗ (D Glinoer, 1996, ВМ Casey, 2005)

Наши наблюдения показали, что диффузный зоб и диф-фузно-узловой зоб чаще диагностируется у нерожавших и мало-рожавших женщин, а узловой - у многорожавших женщин По-видимому, каждая повторная беременность, а также роды усугубляют узлообразование в ткани железы и приводят к ее дегенеративным изменениям Наши результаты исследований согласуются с данными ряда авторов (М М Шехтман, 2003, В И Петрова, 2006, V J Pop, 1993)

Наиболее частые осложнения беременности и родов в процессе наблюдения в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Осложнения настоящей беременности и родов у обследован__пых пациенток._

Осложнения 1го(п-110) II гр (п-50) III (п-50) IV(n-50) Достов Разл

Абс % Абс % Абс % Абс %

Ранний ток сикоз 29 26,3 12 24,0 9 18,0 6 12,0 #* *** • • ••• 1 1

Угроза пре-рыв. береме-ности 39 35,45 14 28,0 12 24,0 3 6,0 ** *** • • f iT

Гестоз 31 28,18 13 26,0 11 22,0 - - ** *** ♦ • •• у г »т

Хрон. гипоксия плода 49 44,54 18 36„0 16 32,0 * ** 1 t *** • • •• V 1 lT

ФПН 62 56,36 27 54,0 19 38,0 * *★ ) ) *** ...... > >т

ЗВРП 45 40,9 17 34,0 14 28,0 * ** 1 1 *** * г

Преждеврем. роды 7 6,36 3 6,0 - - - - ** *** • * 1 »т

Несвоевре-мен. излитие окол вод 14 12,72 4 8,0 3 6,0 - - * ** *** • ••у » »т

Аномалии род. сип 11 10,0 6 12,0 4 8,0 • «V 1 1т

Индукция родов 14 12,72 3 6,0 2 4,0 * ** *** .....у » 1т

Родостимуля-ция 11 10,0 6 12,0 4 8,0 - - *** • "V 1 !Т

Кесарево сечение 9 8,18 2 4,0 * ** > 1 *** • и«

Рг Р2-< 0,05*; Р!-Р3--< 0,05**; Р, -Р4-< 0,05*** Р2- Р3-< 0,05*; Р2- Р4-< 0,05-; Р3- Р4-< 0,05-*

Как видно из представленных данных лидирующее положение среди осложнений беременности занимает фетоплацен-тарная недостаточность, показатели которой в группе беременных с сочетанной патологией и в группе пациенток с ЭЗ с гипотиреозом значительно превышают таковые в остальных группах Отрицательное влияние на состояние ФПС оказывает наличие у женщин соматической патологии Как следствие ФПН, у значительно большего числа беременных с сочетанной патологией и с ЭЗ с гипотиреозом имела место хроническая гипоксия плода, которая в 4 случаях в первой группе и в двух - во второй группе послужила показанием для оперативного родоразрешения

Таблица 2

Гематологические и феррокинетические показатели

Показатель ЭЗ с гипотиреозом + ЖДА ЖДА Достоверность различий

НВ ,г/л 78,18 ±1 06 82,34 ±211 Р<0,05

Эритроциты, 1012 /л 2,91 ±0,74 3,14 ±0,08 Р>0,05

Тромбоциты, 109/л 189,3 ±7,84 197,32 ±1,26 Р>0,05

Сывороточное железо, мкмоль/л 7,85 ± 0,9 8,44 ±04 Р<0,05

Ферритин, мкг/л 8,56 ± 0,02 8,92 ±0,03 Р<0,05

ОЖСС,мкмоль/л 68,35 ±1,2 70,36 Р<0,05

Представляет интерес сравнение гематологических показателей у женщин с ЭЗ с гипотиреозом в сочетании с ЖДА с результатами аналогичных исследований в группе женщин с ЖДА Как указывалось, для лучшего сопоставления результатов исследования в группы были включены беременные с анемией средней степени тяжести Как видно из представленных в таблице 2 данных, показатели, характеризующие степень дефицита железа демонстрируют более выраженные изменения метаболизма этого микроэлемента у женщин с соче-танной патологией

Исследование функционального состояния гипофизар-но-тиреоидной системы проводилось в третьем триместре беременности Средний срок беременности на момент обследования составил 32,3±2,14 недель беременности В первой группе в этом сроке гестации было обследовано 59 беременных, во второй 42, в третьей и четвертой по 20 пациенток

Исследование концентрации ТТГ показало, что его содержание было самым высоким при сочетанной патологии и составило 5,8 ±0,46 мМЕ/л, в то время как при чистой форме гипотиреоза оно было несколько ниже - 5, 56 ± 0, 38 мМЕ/л Содержание Тз составило в 1-й группе 2,45 нмоль/л, во 2-й группе - 2,84 нмоль /л, Т4св- 8,4пкмоль/л и 8,8 пкмоль/л соответственно. Результаты исследования подтверждают наличие умеренных форм гипотиреоза

Для выяснения состояния ФПС нами проведено исследование ПЛ лактогена проводилось в сроках 36-37 недель. Результаты исследования позволили установить, что содержание этого гормона составило к группах соответсвоенно 184,5±4,7 нмоль/л, 196,3±5,36 нмоль/л, 201,5±2, 37 нмоль/л и 224,6±6,48 нмоль/л Концентрация ПЛ была достоверно ниже у беременных с патологией ЩЗ Что касается женщин с анемией, то содержание ПЛ у них было также достоверно ниже, чем в группе контроля.

Нами установлена прямая корреляционная связь между уровнем плацентарного лактогена (ПЛ) у беременных с патологией ЩЖ и массой плода (г=0 49) Кроме того, плацентарный лактоген играет значительную роль в формировании нормальной лактации

Снижение уровня эстриола, установленное нами, отражающего, как известно, функциональное состояние плода, надпочечники которого являются основным источником продукции эстриола, особенно выражено у беременных с соче-танной патологией Так у пациенток 1-й группы содержание эстриола составило 72,4 нг/мл, во 2-й группе - 81, 9 нг/мл, в третьей 86,7 нг/мл, в группе контроля - 106,3 нг/мл Выраженный дефицит эстриола в плазме крови у беременных с патологией ЩЖ с ЖДА может свидетельствовать о хронической внутриутробной гипоксии плода, связанной с длительной фе-топлацентарной недостаточностью

Допплерометрические исследования проведены у 45 беременных с сочетанной патологией, у 30 женщин с гипотиреозом и 25 беременных с ЖДА 15 здоровых беременных составили контрольную группу

Нарушения выявлены у 39 (86,66%) беременных с сочетанной патологией 1- А степень нарушения маточно-плацентарного кровотока была диагностирована у 17 (37,77%) женщин 1-Б степень - выявлена у 8 (17,77%) беременных 2-я степень тяжести нарушения кровообращения была установлена у 9 женщин, что составило 20% У четырех беременных были выявлены критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (реверсный диастолический кровоток) при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке Кроме того, установлено снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, что свидетельствовало о компенсаторной централизации кровообращения По поводу нарушения состояния плода было проведено срочное оперативное родоразрешение При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар средние баллы на первой и пятой минутах составили 3,9 ±0,3 и 4,5 ±0,5 соответственно

Нарушение КСК установлено у 24 (80%) пациенток с гипотиреозом Повышение показателей сосудистого сопротивления в плодово-плацентарном кровотоке при нормальном маточном кровотоке было установлено у 5 (16,66%) беременных этой группы ( 1-А степень) 1Б степень установлена у 5 (16,66%) пациенток. У двух (6,66%) беременных выявлена 2-я степень недостаточности кровоснабжения, что послужило ос-

нованием, наряду с данными КТГ, для проведения срочного оперативного родоразрешения

Наиболее благоприятные данные были получены при обследовании беременных с ЖДА Так, при ЖДА I - А степень выявлена у 12 (48%) беременных, 1-Б степень- у 3 (12%) Возможно, это обусловлено меньшей частотой в этой группе таких осложнений беременности как гестоз и ЗВРП

Результаты исследования свидетельствуют, что у беременных при сочетании гипотиреоза и ЖДА имеет место наиболее выраженная резистентность периферических сосудов как в маточных артериях, так в артерии пуповины и, в единичных случаях, средней мозговой артерии плода

Таким образом, беременность у женщин с патологией щитовидной железы и с ЖДА сопряжена со значительно большим числом осложнений, имеющих более выраженный характер, чем у здоровых пациенток Наличие дефицита йода и железа в организме женщин оказывает негативное влияние на состояние здоровья, приводя к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов и нарушению течения беременности

Изменения, происходящие в организме при гипотиреозе в сочетании с ЖДА, способствуют нарушению состояния плода К моменту родоразрешения у женщин 1 Б группы ЗВРП была констатирована у 25 (47,16%%) из 53 беременных ЗВРП 1 и 2 степеней выявлена у 19 женщин Задержка развития плода 3 степени наблюдалась у 7 беременных, и в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии эти пациентки были родоразрешены в сроке 37-38 недель гестации Отставание биометрических показателей варьировало от 3 до 5 недель В состоянии перинатальной гипоксии родились 19 детей У трех младенцев состояние при рождении было тяжелым, однако интенсивная терапия позволила стабилизировать их состояние на 3-4 сутки неонатального периода В состоянии средней тяжести родились 16 младенцев, но постепенно отмечалась положительная динамика их статуса

Рисунок 1

Частота нарушения лактации в группах наблюдения

О 20 40 60 80 100 120

■ норма ШГГ1 степ ЕЗГГ2степ ШТ 3 степ СЗагалактия

Приложены к груди в 1 -е сутки 31 новорожденный, на 2 -е сутки жизни 16 новорожденных, 6 младенцев были допущены к груди на 3-4 сутки. Максимальная убыль массы тела на 3 сутки жизни была у 27 детей. У остальных снижение массы тела продолжалось до 4-5 суток жизни. К моменту выписки на 7-8 сутки восстановление исходной массы тела отмечено только у 9 младенцев. Физиологическая желтуха отмечена у 32 детей. Таким образом, у большинства младенцев, рожденных женщинами с гипотиреозом и ЖДА, наблюдались различной степени выраженности нарушения периода постнатальной адаптации, в структуре осложнений превалировали нарушения со стороны

цнс.

Результаты количественного исследования молока показали, что к моменту выписки только 6 (11,32%) родильниц имели достаточное количество молока ( с учетом веса новорожденных). Гипогалактия легкой степени ( дефицит молока до 25 %) отмечена у 18 (33,9%) женщин, ГГ средней степени тяжести- дефицит от 25-50%- наблюдалась у 16 (30,18%) родильниц, у 12 пациенток имела место тяжелая гипогалактия (22,64%), агалактия наблюдалась у 1 (1,8%) женщин, (рис.1) Таким образом, соче-

тайная акушерская патология является достоверным фактором риска развития нарушения лактационной функции.

Рисунок 2

Содержание ПРЛ у родильниц групп наблюдения (нг/мл)

П-ТТ-Г-П I ГЧЧЧЧМ 2 сутки 1 м 1 1 II 1ХХХХХ1 6 сутки

ЕЗ 1-я груп 57,08 70,2

О 2-я груп 78,95 134,16

¡3 3-я груп 92,54 138,25

И 4-я груп 122,54 154,02

Известно, что гипофиз - это эффекторное звено в системе регуляции молочной железы, ее гормональный канал. ПРЛ гипофиза оказывает многообразное действие на молочную железу.

Средние концентрации ПРЛ в группах наблюдения, представленные на рисунке позволяют представить общую картину. Содержание ПРЛ в группах наблюдения соответствует частоте развития и степени выраженности ГГ. Так, наименьшая концентрация ПРЛ наблюдалась у женщин с гипотиреозом и ЖДА как на вторые, так и на 6 сутки. Самые высокие показатели концентрации этого гормона установлены у здоровых родильниц, частота развития ГГ у которых была наименьшей. Таким образом, прослеживается четкая зависимость между нарушениями лактационной функции и концентрацией ПРЛ в сыворотке крови. Это позволяет считать, что мероприятия, направленные на стимуляцию выработки ПРЛ гипофизом, будут способствовать увеличению секрета молочных желез.

Характер лактационной функции, как показали наши наблюдения, зависит от комплексного влияния неблагоприятных факторов, которые могут проявлять себя как во время беременности, так и во время родов Неблагоприятное влияние на лактацию оказывают как сочетание гипотиреоза и ЖДА, так и изолированные формы этих патологических состояний, а также нарушение процесса становления лактации, обусловленное осложненным течением беременности, позднее прикладывание младенцев к груди

Исследование химического состава молока у родильниц групп наблюдения позволило установить, что имеются нарушения в содержании основных его компонентов Очень важным компонентом молока являются белки Белки молока являются источником пластического материала для тканей организма ребенка К белкам, выполняющим функцию питательного материала, относятся альбумины, глобулины и казеин (табл 3)

ТаблЗ

Фракционное распределение сывороточных белков в женском молоке

Наименование компонентов 4-я группа (п=20) 3-я группа (п=35) 2-я группа (п=35) 1-я группа (п=40)

Сывороточные белки мг/мл 9 12+0 07 10 17±0 09 8 67±0 07 7 58±0 07

Фракции белков(%) у-иммуноглобулины а-лактоальбумины р-лактальбумины Сывороточные альбумины 49,01 ±3 19 23,37±2 24 21,95+0,14 16,1211,27

37,13±2 73 45,4313 02 38,2912,38 38,7212,19

10,23±1 21 21,01±1 48 33,3611,89 38,94+2,87

3,63±0 31 10,19+1 11 6,410,2 6 2210 35

Как видно из приведенных в таблице 3 данных, соотношение сывороточных белков в молоке женщин с патологией изменяется, что особенно наглядно в отношении снижения иммуноглобулинов, которые необходимы для формирования иммунного ответа, и относительном повышении концентрации а-лактоальбуминов, р-лактоальбуминов и сывороточных альбуминов у женщин при сочетании ЭЗ с гипотиреозом с ЖДА Эти фракции белков легче усваиваются и могут проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии, поступая непо-

средственно в гуморальное русло организма новорожденного Возможно, это обусловлено статусом новорожденных, потребность которых в этих типах белков возрастает на фоне снижения массы тела

Изучение аминокислотного спектра белков показало, что при патологии нарушено соотношении между заменимыми и незаменимыми аминокислотами (табл 4)

Дисбаланс аминокислот в гидролизате молока родильниц наиболее выражен при сочетании гипотиреоза с ЖДА Соотношение заменимые / незаменимые аминокислоты прогрессивно возрастает, и у родильниц с сочетанной патологией составляет 1,64 Между тем у здоровых родильниц оно значительно меньше* 1,01 Возможно, это связано с дефицитом незаменимых аминокислот в фактическом питании беременных и кормящих женщин Сдвиги в аминокислотном составе гидролизата молока могут быть обусловлены также как изменением интенсивности синтеза и превращения тех или иных свободных аминокислот, так и нарушением обмена белков

Таблица 4

Соотношение аминокислот в молоке женщин в норме

и при патологии

Аминокислоты Зрелое женское молоко

4-ягруппа (п=25) 3-я группа (п=35) 2-я группа (п=35) 1 -ягруппа (п=40)

Заменимые 5836,19± 108 1 5871,13±108,56 5622,0±118,3 5197,46±107,2

Незаменимые 5747,94±121 4 4852,26±124,2 4134,78±122,3 3156,23±121,8

Соотношение заменмые/ незаменимые 101 12 135 1 64

Жиры являются главным источником энергии для ребенка Они обеспечивают 35-50% энергетических затрат Содержание жира в молоке женщин с патологией достоверно ниже, чем у здоровых, особенно при сочетании гипотиреоза с анемией Так, у пациенток первой Б группы среднее содержание жира составило 22,3 ±1,14 г/л, во 2-й группе - 24,14 ±1,17 г/л, в 3-й группе -27,89 ±1,41 г/л, у здоровых родильниц- 31,95 ± 1,87 г/л

Олигосахариды составляют основную массу углеводов молока и на 90% представлены а и Р изомерами лактозы, содер-

жащимися примерно в равных количествах Лактоза обеспечивает 40% энергетических потребностей новорожденных Кроме того, J3- лактоза обладает бифидогенностью, стимулируя рост бифидофлоры кишечника новорожденного, предупреждая гнилостные процессы

Содержание углеводов и, в частности, лактозы в грудном молоке у женщин с патологией достоверно ниже, чем у здоровых родильниц, особенно это наглядно при сочетанной патологии Так, содержание лактозы составило в группах соответственно 5,46±0,37 г%, 6,02± 0,28 г%, 7,15±0,41г% и 9,14±0,40 г% Это свидетельствует, наряду со снижением содержания жира, об уменьшении энергетической емкости молока у женщин с патологией, а также протекторного действия лактозы на микрофлору кишечника новорожденного

За счет снижения содержания основных компонентов молока, происходит уменьшение его калорийности Так, у здоровых родильниц калорийность зрелого грудного молока составляет в среднем 60 09±0 37 ккал /100 мл, у пациенток 1-й группы 46,02 ± 0,27 ккал/100 мл (Р<0 05) У родильниц 2-й группы калорийность молока была несколько выше -53,24+0,14 ккал/100 мл (Р>0.05) При наличии ЖДА калорийность молока составила 57,82 ±0,18, что было достоверно выше, чем у пациенток с гипотиреозом и при сочетанной патологии (Р<0.05) представляет интерес, что показатель железа в молоке достоверно (Р<0,05) повышен у родильниц с ЖДА и также достоверно (Р<0,05) снижен при сочетании гипотиреоза с ЖДА

Нами проведена попытка коррекции нарушений, возникающих в результате дефицита йода и железа, у 50 беременных женщин из 110, которые вошли в IА группу

Лечение проводилось как амбулаторно, так и в стационаре Проводилась следующая терапия Матерна - по 1 др в день, Эутирокс- от 50мг ( в первом триместре) до 100 мг в день , Сор-бифер-дурулекс по 1 к в день Эти препараты назначались на протяжении всей беременности и лактации Дюфастон по 10мг 2 раза в день до 16 недель беременности, Фолиевая кислота по 5 мг 3 раза в день до 21 недели беременности, Тромбоасс- по 100мг 1 раз в день, начиная с 16-17 недель беременности, Акто-

вегин 200мг 3 раза в день в с 12 по16, с 20 по 24, с 30 по34 недели беременности, Предуктал по 20 мг 3 раза в день за 10-14 дней до родов, Мотилиум по 10 мг 3 раза в день в раннем пуэрперии, Лактагон по 1 табл 3 раза в день в раннем пуэрперии

Исследования, проведенные для оценки функционального состояния ФПК, в частности исследование гормонов, позволили получить следующие данные Содержание ПЛ составило 208,26 ± 8,34 нмоль/л, эстриола - 90,2 ±1,72 нмоль/мл, эстрадиола -64,12 ±0 97 нмоль/л, прогестерона -305, 24 ±3,24 нмоль/л Полученные абсолютные данные были ниже тек значений, которые зарегистрированы у здоровых беременных, однако статистически значимой разницы не установлено

Допплерометрические исследования позволили установить 1А степень нарушения кровообращения у 5 беременных, I Б -у трех

Течение родового акта сопровождалось несвоевременным излитием околоплодных вод у 3 женщин, по этому поводу двум из них проведена индукция родов Слабости родовых сил в этой группе пациенток не было, что, по-видимому, обусловлено комплексом проводимых лечебных мероприятий с включением пре-дуктала

У женщин, получивших лечение, к моменту выписки, ги-погалактия 2-й степени тяжести- до 400 мл молока в сутки- выявлена у 10%, легкая гипогалактия наблюдалась у 18% родильниц что значительно ниже показателей в группе женщин с аналогичной ситуацией, которым лечение не было проведено У здоровых родильниц средняя степень гипогалактии отмечена у 4 (8%), легкая - у 7 (14%)

Нами отмечена положительная динамика в композиции молока, что выражалось в увеличении содержания белков и снижении соотношения между заменимыми и незаменимыми аминокислотами, росте содержания жиров, углеводов и повышении калорийности молока Выявлена положительная динамика в микроэлементном и минеральном составе молока. Содержание витаминов приближалось к значениям, характерным для здоровых родильниц

Таким образом, в результате проведенной терапии с применением рационального питания, препаратов, содержащих не-

обходимые для организма микроэлементы, средств, способствующих нормализации состояния ФПК и стимулирующих секрецию ПРЛ, нам удалось не только снизить частоту гипогалак-тии, но и улучшить композицию грудного молока, что, несомненно, должно сказаться на последующем развитии детей.

ВЫВОДЫ

1 Гестация у женщин с гипотиреозом в сочетании с ЖДА развивается на фоне высокой частоты соматической патологии, которая наблюдается у 74,5% пациенток, в то время как при «чистом» гипотиреозе она выявлена у 62%,при ЖДА - у 40% обследованных Частота осложнений гестационного процесса, и неблагоприятных перинатальных исходов достоверно превышает аналогичные показатели в группах женщин с изолированными формами патологии.

2 На фоне сочетанного дефицита йода и железа в организме беременных прослеживается самая высокая частота ФПН (56,36%), что подтверждено результатами исследования плацентарных гормонов, УЗИ, оценкой БФПП, результатами доппле-рометрических исследований. При этом 1-А степень нарушения кровообращения выявлена у 37,7%, 1 Б - 17, 7%, 2-я - у 20%, 3-я -у 8% обследованных с сочетанной патологией

3 Выявлено негативное влияние сочетанной патологии на характер лактационной функции нормальное количество секрета молочных желез отмечено только у 11, 32% родильниц, в то время как при гипотиреозе -у 23,4%, при ЖДА - у 30%, у здоровых родильниц -78%. У родильниц с гипотиреозом в сочетании с ЖДА отмечены высокая частота ГГ 2-й и 3-й степеней

4 Исследование композиции молока у женщин групп патологии позволило установить снижение общего белка и нарушение соотношения заменимых и незаменимых аминокислот, уменьшение содержания жиров, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов, особенно выраженное при сочетании патологии ЩЗ и ЖДА Изменения химического состава молока привели к снижению его калорийности, которая была достоверно ниже у родильниц основной группы

5 Предложенный нами алгоритм ведения беременных с гипотиреозом в сочетании с ЖДА позволил значительно улучшить перинатальные исходы, оптимизировать лактационную

функцию у 72% родильниц количество секрета молочных желез соответствовало нормативным показателям, улучшилась композиция молока за счет увеличения содержания белков, жиров, углеводов, витаминов, повысилась его калорийность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В регионах зобной эндемии и ЖДА необходимо обследование женщин для выявления у них патологии щитовидной железы и ЖДА Особое внимание должно быть уделено женщинам, проживающим в горных районах республики, с низким социальным статусом, нарушениями менструального цикла и с невынашиванием беременности в анамнезе, многорожавшим женщинам

2 При установлении гипотиреоза и /или ЖДА необходимо проведение прегравидарной подготовки, беременность может быть рекомендована после восстановления статуса железа в организме и нормализации показателей функционального состояния щитовидной железы

3. В период беременности необходим мониторинг гормонов щитовидной железы, профилактика угрозы прерывания беременности, назначение препаратов, улучшающих функциональное состояние ФПС.

4 В связи с высокой вероятностью развития гипогалактии у пациенток как с гипотиреозом, так с ЖДА, так и при сочетании этих патологических состояний необходимо проведение предложенных нами мероприятий для предупреждения нарушения лактационной функции

5 В комплекс лечебных мероприятий беременным с гипотиреозом и ЖДА необходимо включать Эутирокс, Матерну, Сорбифер-дурулекс, а в раннем пуэрперии назначать Мотилиум и Лактагон для стимуляции выработки пролактина.

6 С учетом высокой частоты слабости родовых сил целесообразно в течение 10-14 дней до родов назначать Предуктал

7 Раннее прикладывание младенцев к груди является одним из факторов, стимулирующих лактацию, поэтому младенцы, рожденные от матерей , у которых прогнозируется развитие гипогалактии, должны быть, по возможности приложены к груди в родильном зале или в первые сутки пуэрперия

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1 Омарова М Ш , Омаров Н С-М , Хашаева Т Х-М Плацентарная недостаточность при гестозе (клинико-морфологическое исследование) //Журнал «Медицина Наука и практика» - Махачкала, 2004 -№ 1 -С 55-58

2 .Омарова М.Ш, Аблуллаев Р А. Влияние патологии щитовидной железы в сочетании с железодефицитной анемией на содержание свободных аминокислот в крови родильниц и новорожденных детей» // Журнал «Медицина Наука и Практика»-Махачкала, 2005 №1-С 104-109

3 Омарова М Ш Особенности гестации при сочетанных железо и йоддефицитных состояниях //Журнал «Медицина Наука и практика» - Махачкала, 2005 № 2- С 75-79

4 Омарова М Ш Функциональное состояние фето-плацентарного комплекса при сочетании гипотиреоза и ЖДА // Журнал « Медицина Наука и практика ».- Махачкала, 2005 № 2-С 80-86

5 Омарова М Ш Профилактика нарушения лактационной функции у родильниц с гипотиреозом и ЖДА.//Журнал «Медицина Наука и практика » - Махачкала, 2006 № 1- С 9599

6 Омарова М Ш Аминокислотный спектр крови родильниц и новорожденных при сочетании гипотиреоза с ЖДА // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя»,М ,2006,-С 183-184

7 Омарова МШ Особенности химического состава молока родильниц с гипотиреозом в сочетании с ЖДА//Журнал «Медицина Наука. Практика » -Махачкала -2007 -№3 -С 1051138 Омарова М ULI, Хашаева Т Х-М , Раджабова Ш Ш

Особенности гестации при сочетанных железо и йод- дефицитных состояниях //Журнал «Проблемы репродукции» - Москва, 2007 -Том 13-№5 -С 83-87

9. Омарова М Ш Лактационная функция у женщин при сочетании гипотиреоза и железодефицитной анемии -Махачкала,2007 типография ДНЦ РАН - 178 с

Естественнонаучные исследования, проведенные во многих странах мира в последние десятилетия, способствовали развитию движения в защиту грудного вскармливания.[62,121,198,202] Это движение было поддержано международными организациями -ВОЗ и ЮНИСЕФ, и в настоящее время кормление ребенка материнским молоком рассматривается как один из путей дальнейшего совершенствования человека, формирования его таланта и здоровья [17,35,153, 175].

Установлено, что при естественном вскармливании снижается риск развития у детей таких заболеваний как диабет, гастроэнтериты, диарея, астма, аллергия, инфекции мочевыводящих путей, нарушений липидного обмена [ 104,125,147,177, 221 ].

Несомненна польза и для материнского организма: в результате повышения выработки окситоцина происходит более быстрое сокращение матки в пуэрперии, что снижает риск послеродовых кровотечений. Происходит также более интенсивное снижение массы тела, обусловленное расходом жира, накопленного во время беременности, для молока. Отсрочка наступления менструаций способствует снижению вероятности наступления нежеланной беременности без использования методов контрацепции и восстановлению содержания железа в организме. Улучшается процесс реминерализации костной ткани и снижается риск развития рака яичников и молочных желез в постменопаузе [ 141, 165, 175,202].

Однако, существуют факторы способствующие нарушению процесса лактации. К ним относятся осложнения гестации, снижение индекса здоровья женщин, неблагоприятные экологические факторы [2,3,5, 90, 64, 65, 211].

Среди факторов, которые могут негативно сказаться на лактационной функции женщины, особая роль принадлежит дефициту в организме йода и железа.[65, 73, 80].

ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ, ЖДА представляет особую проблему не только для развивающихся стран, но и для промышленно развитых стран; число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн человек.[226,227,228] К наиболее уязвимым группам населения относятся женщины детородного возраста, беременные и дети. По статистическим данным, у 20-30% женщин детородного возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8-10% обнаруживается ЖДА. [16,25,64, 109] Дагестан относится к региону с повышенной заболеваемостью населения анемией. По отчетным данным родовспомогательных учреждений республики показатель анемии у беременных составил 60-80%[ 63, 64, 65,].

Дефицит йода распространен в России практически повсеместно, [50] что касается республики Дагестан, то в этом регионе распространенность эндемического зоба колеблется от 50 до 70 % (Рутульский р-он - 60%, Гумбетовский - 61%, Магарамкентский- 70,6%, Казбековский - 93% и т.д.), что может быть расценено как тяжелая степень эндемии. [95]

Имеются исследования, посвященные изучению особенностей гестации и лактации при изолированных процессах - патологии щитовидной железы ипри ЖДА.[65, 80, 112,150,157,162]

Что касается влияния сочетанного дефицита йода и железа на характер гестации и лактации, то этот вопрос остался вне поля зрения исследователей. Это и послужило основанием для проведения исследования особенностей гестации и лактационной функции, а также химического состава молока у женщин с сочетанной патологией -гипотиреозом и ЖДА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, исходя из сказанного, была определена как изучение особенностей течения беременности, родов и лактационной функции у женщин с гипотиреозом в сочетании с ЖДА и оптимизация пренатальной подготовки, ведения беременности, родоразрешения и грудного вскармливания у этой категории женщин.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности течения гестации у женщин с гипотирезом в сочетании с ЖДА и сопоставить их с влиянием на беременность изолированных форм этих патологических состояний.

2. Дать сравнительную оценку функционального состояния ФПК при ЖДА, гипотиреозе и при сочетании этих заболеваний.

3. Исследовать лактационную функцию в раннем пуэперии у родильниц с сочетанным дефицитом йода и железа и сравнить с лактационной функцией родильниц с гипотиреозом, здоровых и с ЖДА.

4. Исследовать химический состав грудного молока у родильниц с сочетанной патологией (гипотиреоз + ЖДА), и сопоставить его с композицией молока при ЖДА и при гипотиреозе, а также с аминокислотным спектром крови родильниц и их новорожденных.

5. Разработать метод превентивного лечения беременных с сочетанным дефицитом йода и железа и оценить его влияние на характер лактации и химический состав молока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые проведенное нами изучение анамнестических данных позволило установить, что у пациенток с ЭЗ с гипотиреозом в сочетании с ЖДА чаще выявляется как гинекологическая, так и экстрагенитальная патология, что позволяет предположить негативное влияние сочетанной патологии на потенциал здоровья женщины.

Впервые проведено исследование особенностей течения беременности при сочетании гипотиреоза и ЖДА и показано, что при сочетанной патологии выше частота как осложнений беременности так и течения родов по сравнению с пациентками с изолированными формами заболеваний.

Впервые установлено, что показатели, характеризующие степень дефицита железа демонстрируют более выраженные изменения метаболизма этого микроэлемента у женщин с сочетанной патологией, чем у пациенток с ЖДА.

Впервые выявлено, что концентрация гормонов, которые характеризуют функциональное состояние ФПК, была самой низкой при сочетании ЭЗ с гипотиреозом и ЖДА. Впервые нами проведены сравнительные допплерометрические исследованиями КСК у беременных с сочетанной и изолированными формами изучаемой патологии и показано, что у беременных при сочетании гипотиреоза и ЖДА имеют место наиболее выраженные изменения.

Впервые результаты наших исследований четко продемонстрировали, что частота и тяжесть гипогалактии у женщин в раннем пуэрперии была достоверно выше при сочетании гипотиреоза и ЖДА.

Впервые проведенное нами сравнительное исследование химического состава молока у родильниц с изолированными формами ЖДА и гипотиреоза и при сочетании этих патологических состояний позволило выявить, что сочетанная патология негативно влияет на композицию молока, что ведет к понижению его калорийности и энергетической ценности.

Впервые показано, что предложенный нами метод превентивной терапии женщин с сочетанием ЖДА и гипотиреоза позволяет не только снизить частоту гипогалактии, но и улучшить композицию грудного молока, что, несомненно, должно сказаться на последующем развитии детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, профилактики и лечения осложнений гестации, нарушений лактационной функции у женщин с сочетанным дефицитом йода и железа в организме.

Результаты исследования демонстрируют необходимость обследования женщин в регионе зобной эндемии для выяснения функционального состояния ЩЗ и статуса железа вскоре после родов, особенно повторных. В комплекс обследования должны быть включены методы для определения концентрации ТТГ, Т3 и Т4, определение сывороточного железа.-.При выявлении патологии необходима прегравидарная подготовка женщин к гестации.

Во время беременности у женщин с гипотиреозом и ЖДА необходима оценка функционального состояния ФПК с использованием УЗИ; допплерометрии, изучением содержания плацентарных гормонов для выявления ранних признаков ФПН и ее коррекции, что позволяет, как показали результаты наших исследований, улучшить исходы гестации и оптимизировать лактационную функцию.

Полученные данные о композиции молока у родильниц с сочетанной патологией свидетельствуют о необходимости коррекции характера питания родильниц и применения йодсодержащих и железосодержащих препаратов для обеспечения потребностей новорожденных и для их оптимального последующего развития.

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод ведения беременных с сочетанием гипотиреоза и ЖДА внедрен в работу женских консультаций г. Махачкалы, в практическую деятельность врачей акушерских стационаров. Изданы методические рекомендации « Оптимизация пренатальной подготовки, ведения беременности, родов и грудного вскармливания у женщин при сочетании гипотиреоза и ЖДА». I

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Беременность в Дагестане нередко развивается на фоне сочетанного дефицита йода и железа, что снижает адаптационные возможности организма женщины и приводит к высокой частоте осложнений гестационного процесса, таких как фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и задержка его развития, гестоз, угроза прерывания беременности.

2. Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с сочетанной патологией (гипотиреоз и ЖДА), а также у пациенток с «чистыми» гипотиреозом и ЖДА обуславливают высокую перинатальную заболеваемость. Дети, рожденные от больных матерей требуют специального дальнейшего выхаживания, что предусматривает полноценное грудное вскармливание.

3. Повышенная частота гипогалактии у родильниц с сочетанной патологией свидетельствует о взаимоусугубляющем влиянии двух патологических процессов и обусловлена декомпенсацией как центральных звеньев, регулирующих лактацию, так и нарушением гормональной функции фетоплацентарной системы, обеспечивающих процесс ее становления.

4. Беременность у женщин с сочетанной патологией, а также с гипотиреозом и с ЖДА негативно влияют на композицию молока и его защитные свойства. Это снижает калорийность молока и отрицательно сказывается на развитии, младенцев.

5. Комплексная терапия, начатая в ранних сроках гестации, позволяет снизить негативное влияние дефицита йода и железа в организме беременной, способствует снижению осложнений гестации, а использование средств, стимулирующих выработку пролактина, позволяют оптимизировать лактационную функцию и улучшить качественный состав молока.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 2 глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы.

Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 28 рисунков.

Указатель литературы включает 232 источника, из них 99 на русском языке и 133 на иностранных языках.

Работа выполнена на базе Дагестанского научного центра РАМН (директор член-корреспондент РАМН С-МА.Омаров), на базе кафедры лечебного факультета Дагестанской Государственной медицинской академии (зав. каф. д.м.н. профессор Т.Х-М.Хашаева) - муниципального родильного дома № 2 в рамках региональной программы « Безопасное материнство у больных женщин».

ВЫВОДЫ.

1. Гестация у женщин с гипотиреозом в сочетании с ЖДА развивается на фоне высокой частоты соматической патологии, которая наблюдается у 74,5% пациенток, в то время как при «чистом» гипотиреозе она выявлена у 62%,при ЖДА - у 40% обследованных. Частота осложнений гестационного процесса, и неблагоприятных перинатальных исходов достоверно превышает аналогичные показатели в группах женщин с изолированными формами патологии.

2. На фоне сочетанного дефицита йода и железа в организме беременных прослеживается самая, высокая частота ФПН (56,36%), что подтверждено результатами исследования плацентарных гормонов, УЗИ, оценкой БФПП, результатами допплерометрических исследований. При этом 1-А степень нарушения кровообращения выявлена у 37,7%, 1 Б - 17, 7%, 2-я - у 20%, 3-я -у 8% обследованных с сочетанной патологией.

3. Выявлено негативное влияние сочетанной патологии на характер лактационной функции : нормальное количество секрета молочных желез отмечено только у 11, 32% родильниц, в то время как при гипотиреозе -у 23,4%, при ЖДА - у 30%, у здоровых родильниц -78%. У родильниц с гипотиреозом в сочетании с ЖДА отмечены высокая частота ГГ 2-й и 3-й степеней.

4. Исследование композиции молока у женщин групп патологии позволило установить снижение общего белка и нарушение соотношения заменимых и незаменимых аминокислот, уменьшение содержания жиров, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов, особенно выраженное при сочетании патологии ЩЗ и ЖДА. Изменения химического состава молока привели к снижению его калорийности, которая была достоверно ниже у родильниц основной группы.

5. Предложенный нами алгоритм ведения беременных с гипотиреозом в сочетании с ЖДА позволил значительно улучшить перинатальные исходы, оптимизировать лактационную функцию: у 72% родильниц количество секрета молочных желез соответствовало нормативным показателям, улучшилась композиция молока за счет увеличения содержания: белков, жиров, углеводов, витаминов, повысилась его калорийность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Г.В регионах зобной- эндемии и ЖДА необходимо обследование женщин для выявления у них патологии щитовидной железы и ЖДА. Особое внимание должно быть уделено женщинам, проживающим в горных районах республики, с. низким социальным статусом, нарушениями менструального цикла и с невынашиванием беременности в1 анамнезе, многорожавшим женщинам:,

2. При установлении гипотиреоза и/или ЖДА необходимо проведение прегравидарной подготовки, беременность может быть рекомендована после восстановления статуса железа в организме и нормализации показателей функционального состояния щитовидной железы.

3. В период беременности необходим мониторинг гормонов щитовидной железы, профилактика угрозы прерывания беременности, назначение препаратов, улучшающих функциональное состояние ФПС.

4. В связи с высокой вероятностью развития гипогалактии у пациенток как с гипотиреозом, так с ЖДА, так и при сочетании этих патологических состояний необходимо проведение предложенных нами мероприятий для предупреждения нарушения лактационной функции.

5. В комплекс лечебных мероприятий беременным с гипотиреозом и ЖДА необходимо включать Эутирокс, Матерну, Сорбифер-дурулес, а в раннем пуэрперии назначать Мотилиум и Лактагон для стимуляции выработки пролактина.

6. С учетом высокой частоты слабости родовых сил целесообразно в течение 10-14 дней до родов назначать Предуктал.

7. Раннее прикладывание младенцев к груди является одним из факторов, стимулирующих лактацию, поэтому младенцы, рожденные от матерей , у которых прогнозируется развитие гипогалактии, должны быть, по возможности приложены к груди в родильном зале или в первые сутки пуэрперия.