Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лабораторно-клиническая оценка препаратов для химико-механического лечения кариеса зубов

На правах рукописи

Руденко ии^Ь8 18

Ольга Евгеньевна

Лабораторно-клиннческая оценка препаратов для химико-механического лечения кариеса зубов

14 00 21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003058181

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Винниченко Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна , доктор медицинских наук, профессор, Иванов Владимир Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 16 мая 2007 г в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу 119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119992, г Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан «14» апреля 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е К Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Высокая распространенность кариеса зубов до 95-98% (Кузьмина ЭМД998, Алимский АВ, 1999) требует постоянного совершенствования методов лечения и профилактики этого заболевания (Иванов В С, 2000) Основным методом лечения до настоящего времени остается замещение дефекта твердых тканей зуба реставрационным материалом после подготовки полости традиционным способом с помощью вращающихся инструментов (Боровский Е В, 2001, Максимовский Ю М, 2001)

Традиционное препарирование полости зуба вызывает у большинства пациентов чувство страха, боль, неприятные ощущения, а также существует угроза удаления здоровых тканей и повреждение пульпы зуба

Поиск альтернативных методов обработки кариозных тканей зуба связан, прежде всего, с устранением болевого фактора, возникающего всегда при препарировании зубов даже скоростными бормашинами турбинного типа (Мамедова Л А, 2000)

Современной тенденцией в области лечения зубов является снижение доли механической (машинной) обработки кариозной полости (Mount G J, 1998,2005)

Разработка и появление на рынке принципиально новых пломбировочных материалов, обеспечивающих на новом уровне соединения с тканями зуба (стеклоиономерных цементов и композитных материалов), а также стремление снизить психологический дискомфорт и боль у пациентов способствовали разработке методики атравматического восстановительного лечения - ART (Atravmatic Restorative Treatment) (Tago Pilot, 1984r)

Тенденция снижения доли механической обработки кариозных полостей привела к разработке препаратов для химико-механического удаления кариозного дентина (Ericson D, 1998, 1999) Сущность заключается в химическом размягчении кариозного дентина с последующим его щадящим удалением ручными специальными инструментами

В 1998г на рынке появился препарат для химико-механического удаления

кариозного дентина - Cansolv (Medí Team Dental AB, Швеция), прошедший широкие клинические испытания у нас в стране (Гарвалинский Г С с соавт ,2000, Кравченко Е В , 2001, Оксузян А Г, 2003)

Первым отечественным препаратом-аналогом Canso lv является Кариклинз, разработанный в 2001 г ЗАО ВладМиВа, г Белгород при участии ФГУ ЦНИИС Росздрава. (Патент на изобретение № 2181279)

Процессы взаимодействия препаратов Кариклинз и Cansolv как с кариозной, так и со здоровой тканью зуба, требовали дальнейшего исследования

Изучение свойств, механизма действия и эффективности применения препаратов для химико-механического воздействия является актуальной проблемой для терапевтической стоматологии В связи с этим, работа является попыткой научно обосновать применение первого отечественного препарата для химико-механического препарирования кариозных полостей Кариклинз Цель исследования

Повышение качества и эффективности лечения кариеса зубов у детей и взрослых пациентов с использованием отечественного препарата Кариклинз, предназначенного для химико-механического удаления кариозного дентина Задачи исследования.

1 Провести лабораторное изучение влияния препаратов Кариклинз и Cansolv на микротвердость интактного дентина

2 Изучить влияние воздействия препаратов Кариклинз и Cansolv на прочность связи стеклоиномерного цемента с тканями зуба

3 По данным сканирующей электронной микроскопии дать сравнительную оценку поверхности твердых тканей зуба до и после обработки их препаратом для химико-механического удаления кариозного дентина

4 Изучить влияние препаратов Кариклинз и Cansolv на краевую проницаемость

5 Провести клиническую оценку эффективности лечения кариозных зубов у различных групп пациентов с использованием системы Кариклинз

Научная новизна исследования

Впервые был всестороннее исследован отечественный препарат для химико-

механического удаления кариозного дентина Кариклинз

Проведена сравнительная оценка воздействия препаратов Кариклинз и его зарубежного аналога Сашок на структуру здоровых и пораженных кариозным процессом тканей зуба Установлено, что препараты Кариклинз и СапБоК' не оказывают значительного воздействия на адгезионную прочность восстановительного материала с тканями зуба, на краевую проницаемость пломб Отмечено некоторое снижение микротвердости здоровых тканей зуба в зависимости от кратности нанесения препарата

Впервые с помощью сканирующей электронной микроскопии проведена оценка поверхности кариозного дентина до и после обработки ее химико-механическим методом Установлено, что поверхность дентина после обработки препаратом Кариклинз обладает структурой, необходимой для качественной адгезии восстановительных материалов

Впервые получены данные о биологической совместимости препарата для химико-механического удаления кариозного дентина

Проведенные клинические исследования препарата Кариклинз позволили установить его высокую эффективность, определяющую целесообразность его использования в клинике, преимущественно в детской стоматологии

Установлено, что препарат Кариклинз обеспечивает пациенту безболезненное удаление кариозного дентина Практическая значимость

Практическое значение работы состоит в лабораторной оценке и внедрении в клиническую практику первого отечественного препарата для химико-механического препарирования кариозного дентина

Использование препарата Кариклинз в клинике позволили установить его высокую эффективность и удобство в работе, метод комфортно переносится пациентами, позволяет полностью удалить пораженный дентин, практически не требует местного обезболивания и является альтернативой традиционному методу лечения кариеса, особенно в детской стоматологии

Научные положения, выносимые на защиту

1 Характер воздействия отечественного препарата Кариклинз на здоровые и кариозные ткани зуба обеспечивает клиническую эффективность метода лечения кариеса временных и постоянных зубов

2 Препарат Кариклинз обладает биологической совместимостью и позволяет достичь высокого качества лечения и избежать осложнений кариозного процесса

3 Применение Кариклинза обеспечивает пациентам безболезненное удаление кариозного дентина и, соответственно, лучшую психоэмоциональную переносимость метода в отличие от традиционного, требующего проведения анестезии, что позволяет рекомендовать его использование в детской практике

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены на заседании сотрудников отделения детской терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, лаборатории методов и средств профилактики стоматологических заболеваний, лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов, лаборатории биохимии ФГУ «ЦНИИС Росздрава»

Внедрение результатов исследования в практику

Методика химико-механического удаления кариозного дентина используется в клинике отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГУ «ЦНИИС Росздрава», внедрена в детском отделении стоматологической поликлиники №65 (г Москва) и в стоматологической поликлинике № 62 (г Москва) Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 в центральной печати и 1 патент на изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 стр машинописного текста Диссертация состоит из введения, четырех глав обзор литературы, материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 133 источников, в том числе 76 отечественных и

57 иностранных авторов Диссертация содержит 10 таблиц и иллюстрирована 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено два этапа исследований лабораторный и клинический В работе использованы отечественный препарат Кариклинз и его зарубежный аналог СашоК

Кариклинз представлен комплектом гелей № 1 и № 2, расфасованных в шприцы по 3,0 г, кариес-детектором Колор-тест-2 и набором инструментов для удаления размягченного дентина Гели наносятся последовательно, каждый из которых действует самостоятельно Основой геля №1 является динатриевая соль этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) с добавкой щелочи, аэросила, глицерина, а также антисептика цетримида В состав геля №2 входит гипохлорит натрия, карбопол, щелочь, вода Кроме того, препарат Кариклинз содержит анестетик Лидокаин низкой концентрации, без адреналина

Механизм действия геля №1 заключается в образовании комплексов с деструктурированными минеральными компонентами дентина, подготавливая его к воздействию геля №2

Гель №2 вызывает окончательное разложение кариозного коллагена, частично ферментированного бактериальными протеазами

Препарат СапБоК', (Швеция), представлен гелем и жидкостью, упакованными в двойной шприц-тюбик, смешивающимися при выдавливании Гель содержит 3 аминокислоты - глютаминовую, лизин и лейцин, карбоксиметилцеллюлозу, щелочь и воду Жидкость представлена гипохлоритом натрия

Основным действующим веществом препаратов Кариклинз и СашоК' является гипохлорит натрия

Для определения эффективности действия препарата на дентин было изучено влияние Кариклинза намодечъный белок - человеческий сывороточный альбумин

Все испытуемые системы, применяемые в исследовании, содержали гипохлорит натрия и добавки, смягчающие или модулирующие его действие Гель №2 препарата

Кариклинз, сравнивали с первым составом для химико-механического удаления кариозного дентина ОК-Ю1, с чистым гипохлоритом натрия и модельными системами, содержащими гипохлорит натрия с различными добавками К раствору белка добавляли испытуемые системы, после протекания реакции альбумин осаждали трихлоруксусной кислотой Изменение оптической плотности надосадочной жидкости под действием фосфорновольфрамовой кислоты, измеряемое на фотоэлектроколориметре КФК-2МП при длине волны 670 нм и толщине слоя 1 см относительно дистиллированной воды, служило критерием деструкции белка (сывороточного альбумина) в испытуемых системах

Микротвердость поверхности дентина и влияние на этот показатель препаратов Кариклинз и Сапзо1 V определяли на микротвердомере Оигашл 20 (Дания) Испытания проводили на 45 молярах и премолярах, удаленных по ортодонтическим показаниям Микротвердость определяли до и после 1, 2 и 3-х кратной обработки поверхности образцов зубов препаратами Кариклинз и Сапзо1 V по методике С М Ремизова (1965,2001)

Для определения влияния на адгезионную прочность средств для химико-механического удаления кариозного дентина использован метод сдвига согласно ГОСТ Р51202-98 на испытательной машине Инстрон (Англия)

Удаленные зубы распиливали на 2 части в пришеечной области выше пульповой камеры на 1-1,5 мм, монтировали нижнюю часть в пластмассу Протакрил, так, чтобы на рабочей поверхности оставался поперечный срез зуба с эмалевой и, преимущественно, дентинной частью Исследуемые поверхности обрабатывали препаратами Кариклинз и Сашо1у Работа выполнена на 60 образцах

Определение влияния препаратов Кариклинз и Сагео! V на краевую проницаемость анилинового красителя - 2% метиленового синего проводили под микроскопом МБС-10 при 20-кратном увеличении по 2 параметрам верхней и нижней (пришеечной) стенкам полости Работа выполнена на 45 интактных молярах и премолярах Подготовленные полости размером 2x3x2мм перед пломбированием обрабатывали препаратами Кариклинз и Сапзо1у, подвергали термоциклированию (от 1-3 до 55-58° С) Изолированные воском зубы погружали на 2 часа в раствор 2% метиленового синего Для оценки краевой

проницаемости красителя на границе пломба-зуб делали продольный распил через центр пломбы алмазным диском с водяным охлаждением

Определение влияния препарата Кариклинз на микроструктуру дентина зуба с помощью сканирующего электронного микроскопа проводили на удаленных молярах с кариозными поражениями на Уг толщины дентина коронковой части зуба Сошлифовывали зуб до получения плоской поверхности здорового дентина вокруг кариозного поражения После специальной обработки, включающей напыление платины, образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе Hitachi S405A (Япония) Определение биологической безопасности препарата Кариклинз проводили с помощью экспресс-тестов - гемолитической активности (ГА) и цитотоксичности (ЦТ) входящих в стандарты ИСО 7405 и ИСО 10993

Методика определения ГА заключается в приготовлении водных вытяжек из испытуемых препаратов на дистиллированной воде по ГОСТ Р-51830-2001, приготовлении 10% взвеси эритроцитов и определении гемолитического действия вытяжек по отношению к 100% гемолизу дистиллированной водой на фотоколориметре КФК 2МП при длине волны 540 нм

Цитотоксичность препаратов Кариклинз гель №1 и гель №2 проводили на диплоидной культуре клеток легкого эмбриона человека (ЛЭЧ) и онкогенной линии карциномы шейки матки человека HeLa

Тест на цитотоксичность заключается в установлении ингибирования роста клеточных культур в качестве показателя цитотоксичности препарата

В лунки планшетов (фирма Corstar, США) вносили взвеси тестовых культур по 200 000 кл/мл и инкубировали при 37 °С 48 ч до образования монослоя Затем вносили в лунки вытяжки исследуемых гелей №1 и №2, стерилизованных фильтрованием через фильтры Millipore 0,22 мкм (США) Исследовали неразведенные вытяжки (ГОСТ Р-51830-2001) и разведенные физиологическим раствором в соотношениях 1 2, 1 4, 1 8, 1 16, 1 32 и 1 64 Контроль состояния клеток проводили ежедневно в течение 7 дней под микроскопом

Клинические испытания препарата Кариклинз проводили у пациентов различных возрастных групп ЦНИИС Диагноз ставили на основе совокупности

объективных и субъективных данных - жалоб, анамнеза, осмотра, зондирования и перкуссии с использованием классификаций ЕВ Боровского (2001) и ТФ Виноградовой (1987) Также учитывали локализацию полости по Блеку Распределение пациентов по группам приведено в табл 1

Таблица 1

Количество зубов, вылеченных с использованием препарата Кариклинз

Возрастная группа (число пациентов) Возраст, лет Постоянные зубы Временные зубы Всего зубов

1,(70) 17-65 81 - 81

II, (77) 4-16 70 64 134

III, (27) 2-5 - 80 80

174 пациента - 151 144 295

У взрослых пациентов (группа I) лечение проводили преимущественно на молярах и премолярах с диагнозом средний и глубокий кариес в полостях I, II и V классов Основную группу (I) пациентов от 17 до 65 лет составляли люди, испытывающие чувство страха перед лечением и возможной болью, а также с повышенной эмоциональной возбудимостью, пожилые люди с диагнозом кариес корня, людям не переносящие анестезию Также метод был применен при лечении кариеса корня и труднодоступных для бормашины полостей V класса В основном у пациентов этой группы использовался комбинированный метод лечения, когда эмаль обрабатывали традиционно алмазными борами, а кариозный дентин удаляли с использованием препарата Кариклинз Чистоту препарирования поверхности дентина определяли визуально и с помощью детектора кариеса Колор-тест №2 Препарат Кариклинз действует только на пораженный дентин, очищает полость точно в границах поражения Обработанный и очищенный дентин был плотным, безболезненным при зондировании

Контроль в этой группе составляли 50 зубов, вылеченных у этих же пациентов традиционным методом в основном с применением анестезии

У детей были сформированы 2 группы Одну группу (II) составляли дети

в возрасте от 4 до 16 лет с диагнозом неосложненный кариес временных и постоянных зубов Другую группу (III) составляли дети от 2 до 5 лет с диагнозом неосложненный кариес временных зубов, которым было проведено лечение кариеса методом серебрения с предварительной обработкой дентина препаратом Кариклинз

Методика применения препарата Кариклинз заключалась в последовательном нанесении в кариозную полость гелей №1 и №2 после обеспечения доступа к полости традиционным методом Размягченный дентин вычищали инструментами легкими круговыми и соскабливающими движениями Выбор прокладочного - материала кальцийсодержащего или стеклоиономерного цемента зависел от глубины кариозного поражения дентина, а также, от степени активности кариозного процесса

В основном у пациентов I и II группы при лечении постоянных зубов использовали комбинированный метод, когда эмаль обрабатывали традиционными алмазными борами, а кариозный дентин удаляли с использованием препарата Кариклинз

Чистоту препарирования поверхности дентина определяли визуально с помощью детектора кариеса Колор-тест 2

У взрослых пациентов (группа I) постоянные зубы пломбировали светоотверждаемым композитным материалом Valux Plus (Германия), у детей (группа II) — стеклоиономерный цемент Fuji IX (Япония)

Обширные кариозные полости у детей 2-5 лет в группе III перед обработкой серебросодержащим составом очищали с помощью препарата Кариклинз

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистической программы Statistica for Windows, V 9 0 Рассчитывалось среднее значение показателя (М) и стандартное отклонение (СО) Достоверность различий показателей между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента Коэффициент корреляции (г) проверялся по критерию Пирсона Достоверными считались различия показателей при р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты лабораторных исследовании

Результаты сравнительного изучения воздействия препаратов, содержащих гипохлорит натрия с различными добавками, на белок представлены на рис. 1.

0,7

4 о,б 01 л

5 0,5 О х

ё о,4

С

£ о.з £ о

£ 0,2

К

О 0,1 0,0

Рис. I. Оптические плотности в модельных системах, отражающие количества низкомолекулярных продуктов деструкции альбумина. I - 0К-Ш1; 2 - Кариклинз; 3 — аммиак; 4 - аспарагиновая кислота; 5 - гипохлорит натрия; 6 - контроль.

Испытуемые системы в разной степени вызывают разрушение белка, причем гель №2 препарата Кариклинз действует сильнее гилохлорита натрия, но слабее системы с аспарагиновой кислотой. Таким образом, установлено, что гель №2 обладает выраженным деструктивным действием на бачки. Результаты определения макротвердости дентина представлены на рис. 2.

При однократной обработке поверхности дентина препаратами Кариклинз и Сапэо!V нет статистически значимой разницы с исходными значениями контрольной группы. Показатели микротвердости в зависимости от кратности обработки дентина препаратами Кариклинз и СапзоIV меняются, наблюдается снижение этого показателя особенно при 3-х кратной обработке. Таким образом, кратность обработки дентина препаратами оказывает статистически значимое влияние на микротвердость обработанного дентина (р < 0,05).

Л

0.390

0.170

0,032 I-I-

□ 1 02 03 ПА □ 5 Об

|—»— КАРИКЛИНЗ -к СапэЫу

Рис 2 Влияние препаратов Кариклинз и Сашок на микротвердость дентина Результаты определения адгезионной прочности соединения стеклоиономерного цемента и дентина представлены на рис 3

Препараты Кариклинз и Сапзо1 V заметного влияния на показатель адгезионной прочности не оказывают Нет статистически значимой разницы между значениями адгезионной прочности соединения стеклоиономерного цемента с дентином контрольной (1) группы и обработанной Кариклинзом (2) группы, а также между значениями адгезии контрольной (1) и обработанной Сашо 1V (3) группы

На основании статистического анализа с помощью Места можно заключить, что при уровне значимости (р=0,05) обработка дентина препаратами Кариклинз и Сап5о1у не оказывает существенного влияния на адгезию СИЦ к дентину, но некоторая тенденция к снижению заметна Можно предположить, что обработка поверхности здорового дентина препаратами для химико-механической обработки оказывает некоторое разрыхляющее действие на эту поверхность, что может вызвать снижение способности дентина к адгезии и соответственно снизить показатель его микротвердости

Без обработки Кэриклинз

Рис. 3. Адгезионная прочность при сдвиге соединения стсклоиономерного цемента и дентина.

Значения краевой проницаемости представлены на рис. 4. Наибольшая краевая проницаемость отмечалась по нижней стенке полости зуба у всех образцов. Это связано с особенностями строения структуры зуба в пришеечной области.

2,00

ю

¡5 1,50

и

О

г

0

3

я

1

о а с

5 0.50

[О

ф

л

О-

аё

0.00

1 40 1.5

О Контроль ПКаричлинз аСаГ1$61щ

Рис. 4, Влияние препаратов Кариклинз и Сап$о№ на краевую проницаемость.

Показатели краевой проницаемости контрольной группы образцов и образцов обработанных Кариклинзом как и обработанных Сап5о1У, очень близки как по верхней, так и по нижней стенке и различия между ними статистически недостоверны (при р<0,05). Таким образом, установлено, что

13

препараты Кариклинз и Сапзо 1V по сравнению с контролем не оказывают

значительного воздействия на краевую проницаемость.

Известно, что между структурой поверхности тканей зуба после

препарирования и адгезией к ней существует прямая зависимость. Это

положение послужило основанием к проведению сканирующего

электронномжроскопнческого исследования, в котором была изучена

структура поверхности кариозного дентина до и после воздействия на нее

препарата Кариклинз. Наблюдаемые структурные характеристики дентина

служили критерием оценки ожидаемой эффективности {рис. 5 а-д).

а. Микроструктура кариозного дентина

б. Микроструктура кариозного дентина после обработки режущими инструментами

г. Микроструктура дна кариозной полости после воздействия геля № 2 Кариклинз до удаления .неструктурированного кариозного дентина

д. Микроструктура дна кариозной полости после проведения химико-механического метода

Рисунок 5. Структура поверхности кариозного дентина до и после обработки различными методами

Для кариозного дентина характерна аморфная поверхность разрушенного основного вещества дентина (рис. 5а). Остатки кристаллов гидроксиапатитов пронизаны обрывками коллагеновых волокон, отверстия дентинных канальцев закрыты распадом.

Для кариозного дентнна после обработки режущим инструментом характерны неплотные наслоения срезанных микропластов дентина друг на друга, пронизанные микроскопическими канальцами (рис. 56). Смазанный слой полностью закрывает отверстия дентинных канальцев.

После воздействия на минеральные компоненты кариозного дентина геля №1 Кариклинз, содержащего комплексообразователь ЭДТА, микрорельеф дна полости представляет собой аморфную рыхлую массу минеральных и органических включений, полностью закрывающих дентинные канальцы и интактный дентин (рис, 5в). Плотность и объем кариозного распада заметно уменьшились.

После воздействия геля №2 Кариклинз, растворяющего органическую часть дентина, рельефность дентина стала более выраженной, уменьшился его объем за счет растворения коллагеновых волокон В поле зрения местами виден очищенный от наслоений дентин с открытыми отверстиями дентинных канальцев (рис 5 г) Микроструктура поверхности кариозной полости после проведенного полного химико-механического метода представляет собой плотный чистый, интактный коронковый дентин, свободный от минеральных и органических включений его основного вещества Наблюдается множество открытых отверстий дентинных канальцев, пронизывающих его структуру (рис 5д)

Таким образом, установлено, что поверхность дентина после обработки препаратом Кариклинз обладает структурой, способствующей качественной адгезии реставрационных материалов

Токсикологическая оценка отечественного препарата Кариклинз была проведена во ВНИИИМТ (положительное заключение №586-00 от 21 11 2003) Учитывая особенности использования данного препарата в полости рта, мы сочли целесообразным провести определение его биосовместимости с использованием экспресс-тестов - гемолитической активности (ГА) и цитотоксичности (ЦТ), входящих в ИСО 7405 и ИСО 10993

Гемолитическая активность геля №1 Кариклинза равна 0%, геля №2 -0,24%, Сапзо1у -0,11% Значения ГА всех испытуемых препаратов значительно ниже допустимого уровня ИСО - 2% и по показателю ГА могут считаться не оказывающими гемолитического действия

При определении цитотоксичности гелей №1 и №2 препарата Кариклинз было установлено, что более чувствительными к этим препаратам являются клетки НеЬа, по сравнению с ЛЭЧ Оба геля токсичны для обеих клеточных линий в неразведенном виде, гель №2 токсичен и в разведении 1 2

Таким образом, установлено, что гель №2, содержащий гипохлорит натрия, более токсичен, хотя и находится под защитой коллоидной структуры (карбопол, щелочи), требует большего внимания и осторожности при работе с ним

Результаты проведенных лабораторных исследований отечественного препарата Кариклинз для химико-механического удаления кариозного дентина позволили приступить к его клиническим испытаниям Результаты клинических исследований Критериями положительных результатов лечения служили

- отсутствие жалоб пациентов и осложнений кариозного процесса,

- сохранность и состояние пломб,

- отсутствие нарушения краевого прилегания и возникновения вторичного кариеса

Из опроса и клинического осмотра не выявлено признаков осложненного кариеса Качество краевого прилегания пломб определяли визуально после высушивания и с использованием кариес-детектора Колор-тест-2

При оценке проведенного лечения кариеса зубов с применением препарата Кариклинз учитывали следующие параметры

• болезненность проводимой процедуры - оценка пациентами уровня болевых ощущений,

• отношение к методу лечения и оценка его самим пациентом,

• качество проведенного лечения, отдаленные клинические результаты через 1 и 2 года

По результатам опроса пациентов процедура обработки кариозного дентина проходила безболезненно в спокойной психологической обстановке Позитивное отношение пациентов к процессу лечения с помощью препарата Кариклинз выразилось в желании повторить этот метод в будущем

Результаты клинического применения препарата Кариклинз в группе взрослых пациентов представлены в табл 2 Через 1 год наблюдений пломбы находились в хорошем состоянии, не требовали замены в 93% случаев Через 2 года полная сохранность пломб отмечена в 87,6 %, пломбы имели первоначальный вид При использовании традиционного метода лечения кариеса через 1 год наблюдения полная сохранность пломб отмечается в 94%

случаев, через 2 года - 88% пломб имели первоначальный вид и не требовали коррекции или замены

Таблица 2

Состояние пломб из Valux Plus в зависимости от способа обработки кариозной полости (традиционного /А/ и с использованием препарата Кариклинз /Б/)

Критерии оценки Срок наблюдения

1 год 2 года

А, % Б, % А, % Б, %

Осложнение кариеса - - - -

Сохранность пломб 94 93,7 88 87,5

Дефекты пломб 2 2,52 6 6,25

Нарушение краевого прилегания 2 1,26 2 2,50

Вторичный кариес 2 1,26 2 2,50

Выпадение пломбы - 1,26 2 1,25

Результаты лечения кариеса с использованием Кариклинза и традиционного метода сходны между собой, все различия статистически не значимы (Р<0,05) Следует отметить высокую сохранность пломб через 1 и 2 года, отсутствие осложнений кариеса Наиболее частые осложнения при лечении, такие как дефекты пломб, нарушения краевого прилегания, вторичный кариес и выпадение пломб происходят в одинаковой степени при лечении кариеса как химико-механическим, так и традиционным методом Полученные нами данные по клинической эффективности при лечении препаратом Кариклинз совпадают с результатами исследований Г А Оскузяна (2003) Через 1 год наблюдения при лечении зубов химико-механическим способом хорошие результаты автор отмечал в 93%, тогда как при традиционном способе лечения в 95% случаев

Во вторую группу входили дети с повышенной эмоциональной возбудимостью и чувством страха перед лечением, а также дети,

наблюдавшиеся у аллерголога или невролога, то есть те, кому не показано проведение анестезии или наркоза по соматическому состоянию, неконтактные и имеющие негативный опыт от предыдущего лечения дети

Как правило, первое посещение ребенка ограничивалось обучением правилам гигиены полости рта и установлением контакта В некоторых случаях при лечении постоянных зубов был использован метод отсроченного лечения кариеса

Результаты состояния пломб после проведенного лечения временных зубов представлены в табл 3

Таблица 3

Состояние пломб после лечения временных зубов с использованием препарата Кариклинз

Критерии оценки Срок наблюдения

6 мес 1 год 2 года

абс % абс % абс %

Осложнение кариеса - - 1 1,65 1 1,7

Сохранность пломб 61 96,9 58 93,4 49 82

Дефекты пломб 1 1,5 - - 2 3,4

Нарушение краевого прилегания - - - - 1 1,7

Вторичный кариес - - 1 1,65 2 3,4

Выпадение пломбы 1 1,5 2 3,3 5 8,5

Осмотрено из 64 поставленных пломб 63 - 62 - 60 -

Приведенные результаты свидетельствуют, что через 6 мес наблюдений 96,9% пломб находились в хорошем состоянии, осложнений в виде пульпита или периодонтита не отмечено, выпали 1,5% и дефект у 1,5% пломб Через 1 год 93,5% пломб в хорошем состоянии, острый пульпит в 1 зубе, отсутствуют 1 зуб и 1 пломба Через 2 года 82% пломб в полной сохранности, в 2 пломбах нарушение краевого прилегания с явлениями вторичного кариеса, в 1 зубе осложнение в виде острого периодонтита, в 4 случаях отсутствие зубов и 1 пломбы Не сохранившиеся пломбы временных зубов связаны с их физиологической сменой

Также при оценке состояния пломб временных зубов учитывали сохранность естественного цвета вылеченных зубов, наличие свища и состояние окружающей десны и слизистой оболочки, а также подвижность зуба и реакцию на перкуссию

Результаты оценки состояния пломб в постоянных зубах у детей после проведенного лечения с применением Кариклинза представлены в табл 4

Таблица 4

Состояние пломб в постоянных зубах детей после проведенного лечения с использованием Кариклинза

Критерии оценки Срок наблюдения

1 год 2 года

абс % абс %

Осложнение кариеса - - -

Сохранность пломб 63 93 55 84

Дефекты пломб 2 2,8 3 4,8

Нарушение краевого прилегания 1 1,4 2 3,2

Вторичный кариес 1 1,4 1 1,6

Отсутствие пломб 2 2,8 4 6,4

Осмотрено из 70 пломб 68 65

В постоянных зубах через 1 год наблюдений 93% пломб находились в хорошем состоянии, не требовали замены или коррекции, дефекты были обнаружены в 2,8% пломб, вторичный кариес развился в 1,4% пломб, выпадение пломб в 2,8% случаев Через 2 года наблюдений 84% пломб имели первоначальный вид, дефекты обнаружены в 4,5% пломб, развитие вторичного кариеса и нарушение краевого прилегания зафиксировано в 4,6% пломб и отсутствие пломб в 6% случаях

Большинство детей в этой группе отметили лечение кариеса препаратом Кариклинз более приятным и предпочтительным по сравнению с ранее проводимым лечением с помощью бормашины Надо отметить, что химико-механический метод удаления кариозного дентина как самостоятельный

использовался только при лечении временных зубов, когда не требовалась обработка эмали

Третью группу составляли дети младшего дошкольного возраста от 2 до 5 лет с диагнозом неосложненный кариес временных зубов, которым было проведено лечение кариеса методом серебрения с предварительной обработкой деструктивного дентина препаратом Кариклинз Показаниями для проведения метода серебрения временных зубов является поверхностный, средний, циркулярный кариес, а также гипоплазия, осложненная кариесом (Белова НА, 1981) Чаще всего кариес локализовался в пришеечной, губной, небной, язычной или сочетанных, а также на апроксимальных поверхностях зубов Пломбирование подобных полостей у детей такого возраста часто затруднено и бесперспективно И поскольку эстетические показатели для данной группы детей не являются приоритетными, целесообразнее было провести лечение кариеса методом серебрения

Критерием положительных результатов использования метода Кариклинз+серебрение служило отсутствие осложнений кариозного процесса Результаты клинических испытаний представлены в табл 5 При повторных осмотрах данной группы детей в различные сроки не было отмечено осложнений в виде пульпита или периодонтита Во всех вылеченных зубах отмечалась стабилизация кариозного процесса Клинически она выражалась отсутствием прироста кариеса, ткани зуба имели черную интенсивную окраску, при зондировании плотные безболезненные

Стабилизация кариозного процесса отмечена через 6 мес в 98,8%, через 1 год в 97,4%, через 2 года в 93% Отсутствие временных зубов связано с их физиологической сменой

Стабилизацию кариозного процесса в методе серебрения можно рассматривать как профилактику осложненных форм кариеса и объяснить наличием в препарате Аргенат комплексной аммонийной соли фторида серебра Фторид способствует минерализации, а серебро обладает бактери цидностью

Таблица 5

Состояние временных зубов после лечения кариеса методом Кариклинз+серебрение

Состояние зубов Срок наблюдения

6 мес 1 год 2 года

абс % абс % абс %

Без изменений 77 98,8 74 97,4 66 93

Осложненный кариес - - - - - -

Отсутствие зубов 1 1,2 2 2,6 5 7

Осмотрено из 80 обработанных 78 - 76 - 71 -

Клиническое исследование применения метода Кариклинз+серебрение показало, что комплексное лечение у детей данной группы позволяет получить стабильный эффект, повысить резистентность твердых тканей зуба, улучшить состояние гигиены полости рта Метод позволяет проводить лечение детей в спокойной доверительной обстановке, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в детской практике

Таким образом, результаты сравнительного лабораторного изучения отечественного препарата Кариклинз и его зарубежного аналога Сашо1у показали, что по степени воздействия на здоровые и пораженные кариозным процессом ткани зуба между обоими препаратами статистически значимых различий не выявлено

Результаты клинических испытаний препарата Кариклинз продемонстрировали высокую эффективность при лечении кариозных зубов у детей и взрослых пациентов Использование препарата Кариклинз обеспечивает безболезненное удаление кариозного дентина Учитывая все возрастающее число аллергиков среди пациентов применение транквилизаторов и анестезии не всегда безопасно, а внутривенный, масочный и особенно общий наркозы могут проводиться только специально подготовленными врачами К тому же применение общего наркоза является риском для пациентов, особенно детей Часто родители отказываются от проведения лечения ребенка не только под общим наркозом, но и под местной

анестезией Поэтому появление препаратов для химико-механического удаления кариозного дентина, позволяющего проводить эту операцию без обезболивания, является важным достижением в стоматологии

Метод химико-механического удаления кариозного дентина не является панацеей, но он может успешно применяться у детей как самостоятельно, так и в комбинации с ART и традиционным методом препарирования кариозных тканей зуба При оказании стоматологической помощи необходимо учитывать психо-эмоциональное состояние пациента и использовать наиболее адекватный метод препарирования кариозной полости

Метод прост, не требует специальной подготовки стоматологов, безопасен, а низкая себестоимость препарата позволяет применять метод в неподготовленных для стоматологической помощи непрофильных детских учреждениях и использовать его для оказания помощи большим группам населения, так как метод не требует больших затрат и дорогого оборудования

Выводы

1 Результаты сравнительных исследований отечественного препарата Кариклинз и его зарубежного аналога Carisolv показали, что они не оказывают значительного воздействия на адгезионную прочность восстановительного материала с тканями зуба и на краевую проницаемость пломб по сравнению с контролем

2 Отмечено снижение микротвердости здоровых зубных тканей в зависимости от времени воздействия и кратности (до 3) нанесения препаратов Кариклинз и Carisolv Этот факт необходимо учитывать при работе на временных зубах у детей

3 Сравнительное изучение поверхности кариозного дентина до и после обработки ее препаратом Кариклинз с помощью сканирующей электронной микроскопии позволило установить, что поверхность дентина после обработки обладает структурой, способствующей качественной адгезии реставрационных материалов

4 Установлена лучшая психо-эмоциональная переносимость пациентами химико-механического метода препарирования кариозного дентина препаратом Кариклинз в отличие от традиционного метода, отмечено положительное отношение к методу самих пациентов, он является методом выбора и для пациента и для врача

5 Критериями эффективности применения химико-механического метода удаления кариозного дентина у пациентов во взрослом состоянии (17-65 лет) являются признаки сохранности пломб (без дефектов) через 1 год - 93,7%, через 2 года - 87,5% зубов

6 Применение метода Кариклинз+серебрение в группе детей младшего дошкольного возраста от 2 до 5 лет обеспечило стабилизацию кариозного процесса в 98,8% зубов через 0,5 года, 97,4% через 1 год и 93% через 2 года наблюдений Стабилизацию кариозного процесса следует рассматривать как профилактику осложненных форм кариеса зубов у детей

Практические рекомендации

1 Химико-механический метод, обеспечивающий безболезненность и селективность удаления кариозного дентина, может быть использован при лечении различных возрастных групп пациентов как вспомогательный, в качестве самостоятельного данный метод препарирования может быть использован в детской стоматологической практике

2 Метод химико-механического удаления кариозного дентина технологически прост, безопасен, не дорог, должен быть в арсенале клиник терапевтической стоматологии, особенно в детской практике

3 При работе с препаратом Кариклинз, содержащим гипохлорит натрия, необходимо использовать средства зашиты слизистой оболочки полости рта (коффердам, матрицы, защитный лак)

4 Для успешного лечения кариеса с применением препарата Кариклинз полость должна быть легко доступна и хорошо обозреваема

5 Не следует использовать Кариклинз в полостях V класса, где дно кариозной

полости на уровне десневого края или ниже его

6 Для контроля за чистотой обработанной поверхности дентина и во избежании

осложнений необходимо работать с кариес-детектором

7 Рекомендовать производителю препарата Кариклинз

• для удобства работы и возможности визуального контроля за процессом обработки целесообразно в препарат добавить красящее вещество, которое маркировало бы кариозный дентин, что обеспечит большую полноту удаления размягченного дентина и сократит одну процедуру,

• консистенция геля №2 Кариклинз должна быть стабильной, что обеспечит точность применения и предотвратит возможные осложнения со стороны слизистой оболочки полости рта

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение препарата Кариклинз для химико-механического способа лечения кариеса зубов Пособие для врачей - М, - 2006 - 17 с (В соавт с Т В Кулаженко, Г Н Чечиной, Ю А Винниченко, В П Чуевым)

2 Сравнительное изучение повреждающего действия препаратов для химико-механического удаления кариозного дентина // Стоматология - 2007 - №2 - С 9-11 (В соавт с М Ю Житковым, Г Н Чечиной, Ю А Винниченко, Т В Кулаженко, Л Е Серебряковой)

3 Биологическая оценка средств для химико-механического удаления кариозного дентина // Стоматология- 2007-№3-С 10-12 (В соавт с Г Н Чечиной, Ю А Винниченко)

Патенты по теме диссертации

1 Патент РФ на изобретение № 2181279 «Состав для химико-механического удаления кариозных тканей» от 20 апреля 2002 г (В соавт с В П Чуевым, В К Леонтьевым, В В Чуевым)

Заказ № 103/04/07 Подписано в печать 12 04 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

'Г^л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

А ктуильность тем ы

Высокая распространешюсгь кариеса j)r6oa до 95-98% (Кузьмина Э.МД998, Алнмский А.В., 1999) требует постояшюго совершенствования методов лечения и профилактики этого заболевания (Иванов В С . 2000)-Оснонным методом лечения до настоящего времени остаётся замещение дефекта твердых тканей зуба реставрационным материалом после подготовки полости традиционным способом с помощью вращающихся ннструмагтов (Боровсхий Е.В., 2001, Макеимоиский Ю.М-, 2001),

Традиционное препарирование полости зуба вызывает у большинства пациентов чувство страха, боль, неприятные ощущения, а также существует угроза удаления здоровых тканей и повреждение пульпы зуба.

Поиск альтернативных методов обработки кариозных тканей зуба связан, прежде всего, с устранением болевого фактора, возникающего всегда при препарировании зубов даже скоростными бормашинами турбинного типа (Мвмедова ДА-, 2000).

Современной тенденцией в области лечения зубов является снижение доли механической (машинной) обработки кариозной полости (Moum G J, 1998,2005)

Разработка и появление иа рынке принципиально новых пломбировочных материалов, обеспечивающих па новом уровне соедишм с тканями зуба (стекпомономергшх цементов и композитных материалов), а также стремление снизить психологический дискомфорт и боль у пациентов способствовали разработке методики атравматичссхого восстановительного лечения - ART (Atraumatic Restorative Treatment} (Tago Pilot I984r).

Тенденция снижения доли механической обработки кариозных полостей привела к разработке препаратов для химико-механического удаления кариозного дентина (Ericson D,. 1998, 1999). Сущность заключается в химическом рачмягченим кариозного лентина с последующим его щадящим удалением ручными специальными инструментами.

В 1998г. на рынке появился препарат для хнмико-мехаинческогр удаления кариозного дентина - Cansolv (Medi Team Dental AB, Швеция), прошедший широкие клинические испытания у нас а стране (Гарвалннский Г.С с соавт-,2000, Кравченко ИВ , 2001, Оксузяи АГ., 2003),

Существенным недостатком данной системы является сё щ,юок;тя стоимость.

Учитывая перспективы метода хвднко-механнчсского удаления кариозных тканей дяя терапевтической стоматологии, большой теоретический и практичесисй интерес представляют работы по созданию отечественны! препаратов аналогичного назначения.

Первым отечественным препаратом-аналогом Cansolv является Кярнклкю, разработанный в 2001 г. ЗАО ВладМнВа, г, Белгород при участии ФГУ ((ЦЦИИС Росздава» (патент на изобретение № 218] 279).

Невысокая стоимость препарата Кариклннз обеспечила его доступность для практического здравоохранения.

Процессы взаимодействия препаратов Квриклннз и CarisoW как с кариозной, так и со здоровой тканью зуба, требовали дальнейшего исследования,

Изучение свойств, механизма действия н эффективности применения препаратов для хнмнко-мсхлкичсского воздействия яшшстся актуалыюй проблемой дли терапевтической стоматологии В связи с -лим. работа является попыткой научно обосновать применение первого отечественного препарата для хнмико-механического препарирования кариозных полостей Карнклннз.

Цели исследовании

Повышение качества н эффективности лечения кариеса зубов у детей н взрослых пациентов с использованием отечественного препарата Кариклига, предназначенного для химико-механического удаления кариозного д ентина,

Задачи исследования,

1, Провести лабораторное изучение влияния препаратов Карнклию и Carisol v на микротиердость ннтакпюго дентина*

2. Изучить влияние воздействия препаратов Кариклннз и Cansolv на прочность связи етеклонномерного цемента с тканям к зуба.

В. По данным сканирующей электронной микроскопии дать сравнительную оценку поверхности твердых тканей зуба до и после обработки нх препаратом для химико-механического удаления кариозного дентина.

4. Изучить влияние препаратов Кариклннз н Cansolv на краевую проницаемость.

5. Провести клиническую опенку эффективности лечения кариозных зубов у равнинных групп пациентом с использованием системы Кариклннз.

Научная новизна исследования

Впервые был всестороннее исследован отечественный препарат для хнмнко-мсханмческого удаления кариозного дентина Карнхлинэ.

Проведена ерзпннтельная оценка воздействия препаратов Кариклннз И его зарубежного аналога Cansolv на структуру здоровых н пораженных кариозным процессом тканей зуба. Установлено, что препараты Кариклннз н Carisolv ftc оказывают значительного воздействия на адгезионную прочность восстановительного материала с тканямн зуба, на краевую проницаемость пломб Отмечено некоторое снижение мнкротиердости здоровых тканей зуба в зависимости от кратности ианссеиня препарата.

Впервые с помощью сканирующей электронной микроскопии проведена оценка поверхности кариозного доггкиа до н после обработки ее химико-механическим методом. Установлено, что поверхность дентина после обработки препаратом Кариклннз обладает структурой, необходимой дня качественной адгезии восстановительных материалов.

Впервые получены данные о бтюлопгческой совместимости препарата для химнко-механического удаления кариозного дектна.

Проведенные клинические исследования препарата Кармкпннз позволили установил» его высокую эффективность, определяющую целесообразность его использования в клинике, преимущественно в детской стоматологии.

Установлено, что препарат Кариклннз обеспечивает пациенту безболезненное удаление кариозного дентннз

Практнчсскля значимость

Практическое значение работы состоит а лабораторной оценке и внедрении в клиническую практику первого отечественного препарата для хнмнко-механнческого препарирования кариозного дентина.

Исполстованис препарата Кариклннз в клинике позволили установить его высокую эффективность и удобство в работе, метод комфортно переносится пациентами, позволяет полностью удалить пораженный дентин, практически не требует местного обезболивания и является альтернативой традиционному методу лечения кариеса, особенно » детской стоматологии.

Научные положения, выносимые на защиту Характер воздействия отечественного препарата Кармклмга на эдоровыс и кариозные ткани зуба обеспечивает клиническую ^ффеитннностъ метода лечения кариеса временных и постоянных зубои

2. Препарат Каркклннэ обладает биологической сапместимосгыо и позволяет достичь высокого качества лечения и избежать осложнений кариозного процесса,

3. Применение Кариклинза обеспечивает пациентам безболезненное удаление кариозного дентина к, соответственно, лучшую психоэмоциональную переносимость метода в отличие от традиционно го, требующего проведения анестезин, что позволяет рекомендовать его не пользование в детской практике,

Выводы

I Результаты сравнительных исследований отечественного препарата Кариклииз и его зарубежного аналога Carisoiv показали, что онн не оказывают значительного воздействии на адгезионную прочность восстановительного материала с тканям и зуба и на краевую проницаемость пломб по сравнению с контролем.

2. Отмечено снижение микротвердости здоровых зубных тканей в зависимости от времени воздействия и кратности (до 3) нанесения препаратов Кариклииз н Carisoiv. Этот факт необходимо учитывать при работе на временных зубах у детей

3. Сравнительное изучение поверхности кариозного дентина до и после обработки ее препаратом Кариклииз с помощью сканирующей электронной микроскопии позволило установить, что поверхность дентина после обработки обладает структурой, способствующей качественной адгезии реставрационных материалов.

4. Установлена лучшая пенхо-эмоцнональная переносимость пациентами химико-механического метода препарирования кариозного дентина препаратом Кариклииз в отличие от традиционного метода, отмечено положительное отношение к методу самих пациентов; он является методом выбора и для пациента и для врача.

5. Критериями эффективности применения химико-механического метода удаления кариозного дентина у пациентов во взрослом состоянии (17-65 лет) являются признаки сохранности пломб (без дефектов) через I год - 93,7%, через 2 года - 87,5% зубов.

6. Применение метода Карнклииз+серсбрение в группе детей младшего дошкольного возраста от 2 до 5 лет обеспечило стабилизацию кариозного процесса в 98,8% зубов через 0,5 гола, 97,4% через 1 год и 93% через 2 года наблюдений. Стабилизацию кариозного процесса следует рассматривать как профилактику осложненных форм кариеса зубов у детей.

Практические рекомендации

1. Химико-механический метод, обеспечивающий безболезненность и селективность удаления кариозного дентина, может быть использован при лечении различных возрастных групп пациентов как вспомогательный, в качестве самостоятельного данный метод препарирования может быть использован в детской стоматологической практике

2. Метод химико-механического удаления кариозного дентина технологически прост, безопасен, не дорог, должен быть в арсенале клиник терапевтической стоматологии, особенно в детской практике

3. При работе с препаратом Кариклинз, содержащим гнпохлорнт натрия, необходимо использовать средства зашиты слизистой оболочки полости рта (коффердам, матрицы, защитный лак).

4. Для успешного лечения кариеса с применением препарата Карнклинз полость должна быть легко доступна и хорошо обозреваема.

5. Не следует использовать Карнклинз в полостях V класса, где дно кариозной полости на уровне десневого края или ниже его

6. Для контроля за чистотой обработанной поверхности дентина н во избежании осложнений необходимо работать с кариес-детектором

7. Рекомендовать производителю препарата Кариклинз:

• для удобства работы и возможности визуального контроля за процессом обработки целесообразно в препарат добавить красящее вещество, которое маркировало бы кариозный дентин, что обеспечит большую полноту удаления размягченного дентина и сократит одну процедуру;

• консистенция геля №2 Кариклинз должна быть стабильной, что обеспечит точность применения и предотвратит возможные осложнения со стороны слизистой оболочки полости рта.