Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:КТ-ангиография коронарных артерий

На правах рукописи

□03053Б07

Устюжанин Дмитрий Владимирович

КТ-ангиография коронарных артерий

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003053607

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. Л.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валентин Евгеньевич Синицын

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Сергеевич Коков

доктор медицинских наук Юрий Георгиевич Матчин

Ведущая организация - Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет (Москва)

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.06 в Научно-исследовательском институте Фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан « » _ 200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Марина Петровна Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре причин смертности в мире, причем смертность от ишемической болезни сердца составляет 43% от других БСК.

По мере все более широкого использования на практике хирургических (аорто-и маммарокоронарное шунтирование) и эндоваскулярных (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование) методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), получение диагностических изображений коронарных артерий (КА) с помощью различных методов приобретает особую важность. Оно необходимо для определения показаний и/или противопоказаний к операциям, выбора оптимальной тактики проведения операции, динамической оценки эффективности вмешательств. Единственным надежным методом визуализации коронарных артерий является рентгеноконтрастная коронарная ангиография (КАГ).

КАГ широко применяется в клинической практике на протяжении многих лет. Методика проведения КАГ стандартизирована, риск осложнений сведен к минимуму. Тем не менее, КАГ является инвазивным методом диагностики. Современной тенденцией в диагностике является стремление к использованию неинвазивных методов, где это возможно. В идеале, КАГ следует совмещать с ангиопластикой и стентированием, либо проводить для окончательного определения показаний и тактики операций коронарного шунтирования, тогда как для диагностических целей желательно использовать неинвазивные методы.

Неинвазивные методы исследования удалось внедрить в клиническую практику для диагностики стенозов большинства артерий человеческого организма: возможно выполнение магнитно-резонансной (МРТ) ангиографии интракраниальных артерий, дуплексного ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, КТ- или МРТ-аортографии, КТ- или МР-ангиографии почечных артерий, артерий конечностей. Однако, клиническое значение неинвазивной коронарной ангиографии до настоящего времени остается спорным вопросом, несмотря на то, что еще в начале 1990-х гг. в статьях зарубежных авторов

были высказаны соображения, что нешншивная МРТ- или электроннолучевая (ЭЛТ) ангиография вскоре заменят диагностическую коронарную ангиографию. Первые публикации по применению ЭЛТ, КТ и МРТ для выявления стенозов КА появились в конце 1980-х - начале 1990-х гг. В то время наилучших результатов удалось добиться при использовании ЭЛТ. Появление 4-, 16- и 64-срезовой мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) увеличивает возможности для проведения неинвазивной коронарной ангиографии и, возможно, изменит подход к выбору метода получения изображений КА для диагностических целей в клинической практике. МСКТ в России начали применять для получения изображений коронарных артерий в течение последних нескольких лет. Однако, клиническое значение этих методов и показания к их использованию до сих пор детально не анализировались.

Цель работы: определить клиническое значение КТ-ангиографии для неинвазивной диагностики стенозов и окклюзий коронарных артерий у пациентов с ИБС.

Задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления гемодинамически значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с КАГ у пациентов с ИБС.

2. Сравнить чувствительность и специфичность МСКТ- и ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий.

3. Оценить значение КТ-ангиографии в диагностике рестенозов и окклюзий коронарных стентов.

4. Определить влияние некоторых факторов (кальциноз коронарных артерий, фракция выброса левого желудочка, уровень общего холестерина в крови) на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий.

5. Определить место КТ-ангиографии коронарных артерий в клиническом обследовании пациентов с имеющейся или предполагаемой ИБС.

" Научная новизна: впервые в России определено диагностическое значение КТ-ангиографии у пациентов с ИБС. Проведено сравнение МСКТ- и ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий. Впервые оценено значение КТ-ангиографии в диагностике рестенозов у пациентов после стентирования коронарных артерий.

Практическая значимость: в работе получены объективные доказательства того, что КТ-ангиографию можно использовать в рутинной клинической практике для выявления гемодинамически значимых стенозов КА у пациентов с ИБС, а также рестенозов у пациентов, перенесших стентирование КА. Определено диагностическое значение КТ-ангиографии и даны рекомендации к применению метода в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КТ-ангиография коронарных артерий - перспективный метод неинвазивной диагностики стенозов коронарных артерий, который может применяться при обследовании пациентов с ИБС.

2. КТ-ангиография обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики гемодинамически значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с инвазивной коронарной ангиографией у пациентов с ИБС.

3. Методики компьютерной томографии могут применяться в диагностике окклюзий стентов у пациентов с ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий.

4. На диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий не оказывают существенного влияния такие факторы, как фракция выброса левого желудочка, уровень общего холестерина крови и коронарный кальциевый индекс.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите 17 мая 2006 г. на совместном заседании отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения работы были доложены на:

1) Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2002 г.);

2) Невском радиологическом форуме «Из настоящего в будущее» (Санкт-Петербург, 2003 г.);

3) Научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (Москва, 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, кафедры и отдела лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы (5 отечественных и 162 зарубежных работ). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования 140 больных, проходивших лечение в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК с диагнозом «ИБС» с 1998 по 2006 гг. Средний возраст пациентов составил 55+11 лет (от 21 до 78 лет), в общей группе пациентов было 124 мужчины и 16 женщин.

Всем больным производилась ЭЛТ- или МСКТ-ангиография коронарных артерий и рентгеновская КАГ (временной интервал между двумя исследованиями составил не более 6 мес., причем более чем у 80% пациентов интервал не превышал 14 дней).

На ЭЛТ/МСКТ и КАГ оценивались проксимальные и средние сегменты 4 основных коронарных артерий: ствол левой коронарной артерии (ЛКА, сегмент 11 по классификации коронарных сегментов Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца), передняя нисходящая артерия (ПНА, проксимальный и средний сегменты - 18 и 19), огибающая артерия (ОА, проксимальный и средний сегменты - 12 и 13) и правая коронарная артерия (ПКА, проксимальный и средний сегменты - 1 и 2). У каждого пациента оценивались 7 сегментов.

В настоящем исследовании в качестве «золотого стандарта» использовались данные инвазивной рентгеноконтрастной КАГ. Согласно им, в группе из 140 пациентов, у 30 больных не имелось стенозов коронарных артерий или они были

гемодинамически незначимыми (<50%), у 40 больных имелось 1-сосудистое поражение, у 36 - 2-сосудистое и у 34 - 3-сосудистое.

Методы

Из цифрового архива (РЛСБ) отдела томографии РКНПК была отобрана группа пациентов с ИБС, которым проводилась ЭЛТ- или МСКТ-ангиография коронарных артерий и КАГ с временным интервалом между исследованиями менее 6 месяцев. Затем в архиве отдела томографии были найдены изображения, полученные при ЭЛТ и МСКТ исследованиях. Для каждой коронарной артерии (ствол ЛКА + ПНА, ОА, ПКА) были построены трехмерные реконструкции: проекции максимальной интенсивности, многоплоскостные реконструкции (для всех исследований), проекции с затененной наружной поверхностью (для ЭЛТ) и объемный рендеринг (для МСК'Г). Состояние каждого из семи анализируемых сегментов коронарных артерий было расценено как «есть гемодинамически значимый стеноз (>50%)» или «нет значимого стеноза». Для каждой коронарной артерии (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА) была определена величина кальциевого индекса по шкале Агатстона.

После этого из архива Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова были извлечены истории болезни пациентов, откуда были взяты сведения о возрасте, клиническом диагнозе, анамнезе жизни и заболевания, результатах КАГ, а также величине фракции выброса левого желудочка по результатам эхокардиографии и уровне общего холестерина крови.

При сравнении наличия или отсутствия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по данным ЭЛТ или МСКТ и КАГ в каждом сегменте результаты классифицировались как «истинно положительные», «истинно отрицательные», «ложно положительные» и «ложно отрицательные». КАГ использовалась как метод «золотого стандарта» диагностики наличия стенозов КА.

Значения чувствительности, специфичности, положительного и

отрицательного прогностического значения (ППЗ и ОПЗ) КТ-ангиографии в выявлении стенозов КА определялись в общей группе пациентов, а также отдельно анализировались по коронарным артериям (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА). Общая группа пациентов разделялась на подгруппы в зависимости от используемого метода КТ-ангиографии (ЭЛТ или МСКТ). Кроме того, из общей группы пациентов были выделены подгруппы в зависимости от величины кальциевого индекса по шкале

Агатстона, фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии и уровня общего холестерина в крови. Значения чувствительности и специфичности в вышеуказанных группах сравнивались между собой. За точку разделения групп с нормальной и повышенной фракцией выброса было принято значение 55%, для общего холестерина - 6,2 ммоль/л. Мы умышленно взяли точку разделения для уровня общего холестерина выше, чем в настоящее время рекомендуется кардиологами в качестве нормы, чтобы усилить в нашем анализе потенциальное влияние уровня холестерина на диагностическое значение КТ-ангиографии.

Коронарные сегменты, в которых были установлены стенты, оценивались отдельно. В этой подгруппе анализировались значения чувствительности и специфичности определения рестенозов и окклюзий стентов.

Для оценки влияния субъективного фактора на результаты КТ-ангиографии из общей группы пациентов случайным образом была выделена подгруппа пациентов, в которой определялось межисследовательское согласие. Для этого результаты КТ-ангиографии сравнивались с результатами, которые независимо интерпретировались другим врачом. Исследователь №1 анализировал данные КТ-ангиографии непосредственно после проведения исследования. Эт результаты брались из архива заключений отдела томографии РКНПК. Исследователь №2 независимо от предыдущих данных оценивал состояние коронарных артерий. Для этого «сырые» данные КТ-ангиографии брали из архива изображений отдела томографии. Трехмерные и многоплоскостные реконструкции для каждого пациента строились заново. Для оценки степени совпадения заключений определяли коэффициент каппа (К).

Методика выполнения МСКТ-ангиографии коронарных артерий

Исследование проводили на мультиспиралыюм компьютерном томографе Sensation 4 (Siemens, ФРГ). Использовали стандартную укладку пациента лежа на спине. Пациентам с ЧСС >80 ударов/минуту за 1 час до исследования давали р-блокаторы (использовался анаприлин в дозе 40 мг под язык).

Предварительно выполнялась топограмма для разметки области исследования. Перед МСКТ-ангиографией выполняли исследование без контрастного «усиления» для скрининга коронарного кальция от уровня корня аорты выше отхождения коронарных артерий до верхушки сердца.

При исследовании коронарных артерий использовали томографию в мультиспиральном режиме в краниокаудальном направлении на уровне от корня аорты выше отхождения коронарных артерий до верхушки сердца на задержке дыхания (толщина среза 4х 1,25 мм, время оборота трубки 500 мс, поле изображения 18-23 см, матрица 512x512), при введении 120-150 мл неионного контрастного вещества (Омнипак, Визипак, Оптирей) с концентрацией йода 300-350 мг/мл со скоростью 3-3,5 мл/с. Ретроспективная синхронизация с ЭКГ позволяла проводить реконструкцию изображений в разные фазы сердечного цикла, подбирая оптимальную фазу для визуализации коронарных артерий без артефактов (обычно, 40-80% интервала R-R). Задержку исследования от начала введения контрастного вещества определяли эмпирически: у пациентов с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 70 ударов/минуту использовали 21-22 с, у пациентов с ЧСС < 70 ударов/минуту - 22-23 с.

Методика выполнения ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий

Исследование проводили на электронно-лучевом томографе С-150ХР (GE-Imatron, США). Использовали стандартную укладку пациента лежа на спине. Предварительно выполняли топограмму для разметки области исследования. Перед ЭЛТ-ангиографией выполняли исследование без контрастного «усиления» для скрининга коронарного кальция от уровня корня аорты выше отхождения коронарных артерий до верхушки сердца.

Далее определяли время циркуляции пробной дозы контрастного вещества, выполняя томографию на уровне восходящей аорты в области синусов Вальсальвы. Каждую секунду получался один срез на том же самом уровне. Время циркуляции пробной дозы контраста определялось с помощью построения кривой зависимости плотности крови в восходящей аорте от времени. Пик прохождения контраста в области интереса обычно соответствовал 19-21 с, в зависимости от ЧСС.

При исследовании коронарных артерий использовали пошаговую томографию в краниокаудальном направлении на уровне от корня восходящей аорты выше отхождения коронарных артерий до верхушки сердца со временем выполнения одного среза 100 мс, проспективной синхронизацией с ЭКГ (40-45% интервала R-R), на задержке дыхания. ЭЛТ коронарных артерий проводили по следующему протоколу: 40 срезов по 3 мм с шагом 2 мм, поле изображения 18-23 см, матрица

512x512 элементов при введении 120-150 мл неионного контрастного вещества (Омнипак, Визипак, Оптирей) с концентрацией йода 300-350 мг/мл со скоростью 3,54 мл/с.

Статистическая обработка полученных данных

Для оценки диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий определялись значения чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения, точности.

Для оценки пределов значений чувствительности и специфичности в популяции пациентов с ИБС, для оценки пределов анализируемых величин при проведении подобных исследований на других сопоставимых группах пациентов, для оценки степени возможного влияния случайных ошибок на результаты исследования, для всех значений чувствительности и специфичности определялись 95% доверительные интервалы (95% ДИ).

При сравнении значений чувствительности, специфичности в подгруппах пациентов значимость различий оценивалась по точному двустороннему критерию Фишера. За величину уровня значимости, достаточную для отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий между сравниваемыми группами была принята величина р<0.05. Все расчеты проводились при помощи программ Statistica 6.0, Microsoft Office Excel 2003. Для оценки межисследовательского согласия использовался коэффициент каппа (К).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий.

В исследование было включено 140 пациентов с диагнозом «ИБС», проходивших лечение в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК с 1998 по 2006 гг., которым проводилась ЭЛТ- или МСКТ-ангиографня коронарных артерий, а также инвазивная КАГ. Интервал между ЭЛТ или МСКТ и КАГ не превышал 6 мес., причем более чем у 80% пациентов интервал между исследованиями составил не более 14 дней. Все пациенты хорошо перенесли оба исследования (КТ-ангиографию и КАГ). Осложнений, в том числе на введение контрастного препарата, не наблюдалось.

У каждого пациента анализировались 7 сегментов коронарных артерий: ствол ЛКА, проксимальные и средние сегменты ПНА, OA и ПКА. Всего анализировалось 980 сегментов КД. Из них из исследования был исключен 61 сегмент (6,2%). Причиной исключения сегментов из исследования служило неудовлетворительное кз честно изображений КТ-ан: йог рафии из-за выраженного кальциноза, нарушений сердечного ритма, малого калибра сосуда

Из оставшихся 919 сегментов КА в 37 были установлены стенты. Оценка наличия рестенозов и окклюзий в сегментах со стентами рассмотрена в отдельном разделе. Результаты исследования сегментов со стентами не учитывались при вычислении общей чувствительности, специфичности, ППЗ и. ОШ, т.е. всега в данном анализе оценивалось 882 сегмент

По данным К А Г, гемодиначически значимые стенозы КА были обнаружены в ISI из 882 обследованных сегментов (распространенность стенозов 21%). Показатели, характеризующие диагностическую значимость неинвазивной КТ-дагиографии в выявлении г емо динамически значимых (>50%) стенозов К А, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Диагностическое значение КТ-ангиографии в выявлении гсмодинамически значимых (>50%) стенозов КА по сравнению с КАГ. Здесь и далее вертикальными отрезками обозначены 95% ДИ.

^ЁСГЙ*Т»ЛЬН0СТЬ Специфичность ОПЭ Точность

Таким образом, нами были получены доказательства того, что КТ-ангиография является высокочувствительным (86%) и высоко специфичным (97%) методом неннвазивной диагностики гсмодинамически значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов коронарных артерий. Несмотря па 15 лож но и о лож и тельных результатов, большинство геМодин амически значимых

стенозов коронарных артерий было верно диагностировано на КТ-ангиографии. В то же время, хорошая специфичность свидетельствует в пользу применения КТ-ангиографии для исключения стенозов коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС, например, у молодых больных с атипичными болями в грудной клетке.

2. Анализ диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий по сосудам.

С целью уточнения значения КТ-ангиографии в оценке состояния коронарных артерий нами был проведен анализ диагностической точности КТ отдельно по коронарным сосудам. Полученные результаты представлены в табл. 1. В связи с плохим качеством полученных изображений из исследования был исключен 61 сегмент: 5 сегментов в стволе ЛКА, 15 сегментов в ПНА, 21 сегмент в ОА, 20 сегментов в ПКА. Кроме того, отдельно анализировались сегменты со стентами (17 в ПНА, 5 в ОА, 15 в ПКА).

Табл. 1. Диагностическое значение КТ-ангиографии в оценке состояния ветвей КА.

показатель Ствол ЛКА ПНА ОА ПКА всего

% 95%ДИ % 95%ДИ % 95%ДИ % 95%ДИ % 95%ДИ

Чувствительность 100 62-100 97 90-99 65 51-77 83 68-92 86 80-90

Специфичность 100 96-100 95 90-98 99 96-100 96 92-98 97 96-98

ППЗ 100 62-100 92 84-96 92 79-99 79 63-89 90 84-93

ОПЗ 100 96-100 98 94-100 93 89-96 97 94-99 96 95-98

Распространенность стенозов 6 3-11 38 31-43 19 14-23 15 11-20 21 18-23

Точность 100 97-100 96 92-98 93 89-96 94 91-97 95 93-96

Распространенность стенозов в ПНА была статистически значимо выше, чем в ОА (37%, 95% ДИ 31-43% против 18%, 95% ДИ 14-23%) и в ПКА (37%, 95% ДИ 3143% против 15%, 95% ДИ 11-20%), р<0,0001 для обоих сравнений. Чувствительность КТ-ангиографии в выявлении стенозов в ПНА была статистически значимо выше, чем чувствительность выявления стенозов в ОА (97%, 95% ДИ 90-99% против 65%. 95% ДИ 51-77%), р<0,0001. Чувствительность выявления стенозов в ПНА и ПКА также статистически значимо различались (97%, 95% ДИ 90-99% против 83%, 95% ДИ 68-

92%), однако различия были менее выражены (р<0,05). Чувствительность выявления стенозов в ОЛ и ПКА была сопоставимой. При сравнении специфичное™, положительного и отрицательного прогностического значения, точности выявления стенозов а ПНА, ОЛ и ПКА различия были статистически незначимыми (см, рис.2).

Как видно из представленных данных, наилучшие результаты КТ-ангиографии были получены для ствола ЛКА и ПНА. Ствол ЛКА является самым крупным сосудом коронарного русла и лучше других поддается визуализации. Однако, распространенность стенозов ствола ЛКА невелика (в исследование было включено только 8 пациентов со стенозами ствола ЛКА) и чаще всего сопровождается выраженной клинической симптоматикой, требующей проведения хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Гемодинамически значимые стенозы ПИА также хорошо диагностировались при помощи КТ-ангиографии (чувствительность 97%). ПНА ндст параллельно ориентации срезов, поэтому ее состояние можно оценить уже на нескольких поперечных срезах. Стенозы ПКА визуализировались с чувствительностью 85%. Наихудшая чувствительность КТ-ангиографии (65%) наблюдалась при выявлении стенозов ОА, что связано с анатомическими особенностями хода данной вегви - на поперечных изображениях она идет перпендикулярно томографическому срезу и часто имеет малый калибр, поэтому вероятность для исследователя пропустить стснозированный участок в ней значительно выше, чем для других ветвей КА.

Рис. 2. Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в оценке состояния ветвей КА.

■ Чувствительность

■ Спецатфнчност ь

* р < 0,00! И р < 0,05

100« ВО*

70» 60% 50% 40% 30%

го* 10% 0%

СТВОЛ

ЛКА

и

3. Сравнительный анализ методов ЭЛТ н МСК'Г в кеинвазивной диагностике стенозов коронарных артерий.

С целью сопоставления диагностических возможностей методов ЭЛТ и МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов нами был проведен сравнительный анализ результатов исследования КА данными методиками.

Среди 140 пациентов, включенных в исследование, ЭЛТ было выполнено 97 больным (679 сегментов), МСКТ - 43 больным (301 сегмент). Возраст, ЧСС и кальциевый индекс были сопоставимы в группах ЭЛТ и МСКТ. В группе ЭЛТ из анализа в связи с плохим качеством изображений был исключен 41 сегмент (6%). В 13 сегментах были установлены стенты, они анализировались отдельно. Всего в группе ЭЛТ анализировалось 625 сегментов. В группе МСКТ из-за плохого качества изображений было исключено из анализа 20 сегментов (7%). В 14 сегментах были установлены стенты. Всего анализировалось 267 сегментов.

Табл. 2. Сопоставление диагностического значения ЭЛТ и МСКТ в выявлении гемодинамически значимых (>50%) стенозов КА. _

показатель : ЭЛТ МСКТ Р

% 95% ДИ ;%: 95% ДИ

Чувствительность 86 79-91 87 74-94 нз

Специфичность 97 95-98 98 95-99 нз

ППЗ 89 83-94 91 78-97 нз

ОПЗ 96 94-98 97 94-99 113

Распространенность стенозов 22 19-25 17 13-22 нз

Точность 95 93-96 96 93-98 нз

Сегменты, исключенные из анализа из-за плохого качества изображений 6 4-8 7 4-10 нз

Значения чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения, точности в группах ЭЛТ и МСКТ были сопоставимы: во всех сравнениях статистически значимых различий выявлено не было (см. табл. 2), в том числе при анализе в подгруппах по коронарным артериям (ПНА, ОА и ПКА). Это доказывает примерно равные возможности данных методик в диагностике гемодинамически значимых (>50%) стенозов коронарных артерий. И в то же время, поскольку в настоящее время выпуск систем ЭЛТ временно приостановлен, а методика МСКТ, напротив, бурно развивается и потенциально (при увеличении

количества рядов детекторов) имеет более широкое клиническое применение, целесообразно обратить большее внимание именно на МСКТ,

4. КТ-ангиогра фи я п диагностик« рестенозов и окклюзнй коронарных стентов.

Среди 140 пациентов (980 сегментов) у 24 пациентов в коронарных артериях были установлены стенты. У 15 больных стенты были установлены только и одном коронарном сегменте, у 7 - в двух, у 2 пациентов - в трех и более сегментах Всего анализировалось 37 сегментов со ста ¡там и. Из них 10 сегментов (27%) было исключено из-за плохого качества изображений.

По данным KAI1, ре стеноз стснтов наблюдался в 9 случаях (распространенность рестенозов стентов в исследуемой подгруппе пациентов составила 33%). 5 из них были правильно выявлены с помощью КТ-ангиографии (чувствительность составила 56%). Специфичность КТ-анги о графин в диагностике рестенозов стснтов КА со стали л а 89% (см. рис.3).

Рис, 3. Диагностическое значение КТ-аншографнн в выявлении стенозов и окклюзий коронарных стентов по сравнению с КАГ.

Чувствительность ППЗ ОПЗ Точность

Специфичность

Таким образом, рестенозы стентов коронарных артерий можно выявить при прмощи К'Г-а и географии. Одним из недостатков данного исследования является малое число больных с гемо ди и а м и ч ее ки значимыми стенозами коронарных артерий в области стентов (7 случаев), что служит причиной довольно широкого 95% доверительного интервала для чувствительности (25-84%). Тем не менее, можно отмстить, что чувствительность выявления рестенозов стентов коронарных артерий для КТ-ангиографии уступает чувствительности выявления стенозов в коронарных

артериях, не подвергавшихся реваскуляризации, хотя эти различия и не являются статистически значимыми. Однако, поскольку КТ-ангиография обладает более высокой специфичностью (88%, 95% ДИ 64-98%), потенциально она может играть важную роль в исключении рестенозов стентов.

5. Влияние кальциевого индекса на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий.

В литературе описано, что высокий кальциевый индекс может являться одним из факторов, затрудняющих интерпретацию изображений КА, полученных с помощью КТ. Для уточнения этих данных из общей группы пациентов случайным образом было выбрано 56 человек (52 мужчины, 4 женщины, средний возраст 54+10 лет), которые были разделены на две подгруппы в зависимости от величины кальциевого индекса. В группу 1 вошли пациенты с кальциевым индексом в пределах возрастной нормы (п=19, 34%), в группу 2-е кальциевым индексом выше возрастной нормы (п=37, 66%). Подгруппы пациентов были сопоставимы по возрасту. Общее значение кальциевого индекса в группе больных составило 207±267 (от 0 до 1090). Значения кальциевого индекса в двух указанных группах пациентов представлены в табл.3.

Табл. 3. Значения кальциевого индекса у пациентов в двух анализируемых группах пациентов. ____

параметр Группа 1 КИ возрастная норма (п=19) Группа 2 КИ выше возрастной нормы (п=37) Р •

Суммарный КИ (шкала Агатстона) 8+14 (95%ДИ 1,3-13,8) 326±275 (95%ДИ 234-417) <0.0001

КИ ствола ЛКА 0,05±0,2 (95%ДИ 0-1,4) 17,4+41,6 (95%ДИ 3,6-31,3) 0.026

КИПНА 5+9 (95%ДИ 0,9-9) 169+155 (95%ДИ 117-221) <0.0001

КИ ОА 0,6+1,7 (95%ДИ 0-1,3) 54±86 (95%ДИ 25,6-83) <0.0001

КИ ПКА 1,9+5,2 (95%ДИ 0-4,2) 81+127 (95%ДИ 38,6-123,3) <0.0001

В группе 1 было проанализировано 133 сегмента (19 пациентов). Из них было исключено 4 сегмента со стентами и 9 сегментов из-за плохого качества изображений КТ-ангиографии. В группе 2 анализировалось 259 сегментов (37 пациентов). В 8 сегментах были установлены стенты, 19 сегментов были исключены в связи с плохим качеством изображения.

По результатам КАГ гемодинамичееки значимые стенозы были обнаружены в 11 сегментах (9%, 95% ДИ 5-16%) в первой группе и в 70 сегментах (30%, 95% ДИ 25-36%) во второй группе (р<0,0001).

При сравнении показателей чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения, точности диагностики для выявления стенозов КА в двух анализируемых группах различия были статистически незначимыми (см. табл. 4).

Таким образом, хотя выраженный кальциноз и может являться препятствием к оценке изображений коронарных артерий, полученных методом КТ-ангиографии, в коронарных сегментах, доступных для анализа, кальциевый индекс не оказывает существенного влияния на диагностическое значение КТ-ангиографии.

Табл. 4. Диагностическое значение КТ-ангиографии для определения гемодинамичееки значимых стенозов КА в группах больных с нормальным и

показатель Группа 1 КИ 5 нормы Группа 2 КИ > нормы Р

% 95% ДИ % 95% ДИ

Сегменты, исключенные из анализа из-за плохого качества изображений КТ-ангиографии 7 4-13 8 5-12 нз

Чувствительность 55 28-79 86 75-92 нз

Специфичность 99 94-100 96 91-98 нз

ППЗ 86 46-99 90 80-95 нз

ОПЗ 96 90-98 94 89-97 нз

Распространенность стенозов 9 5-16 30 25-36 113

Точность 95 89-98 93 88-95 нз

6. Влияние уровня общего холестерина в крови н фракции выброса левого желудочка на диагностическое значение КТ-ангиографин коронарных артерии.

Из общей группы пациентов случайным образом было выбрано 40 больных (38 мужчин, 2 женщины, средний возраст 58+10 лет), из них у 31 человека (77,5%) по данным биохимического анализа крови был нормальный уровень холестерина крови (< 6,2 ммоль/л), повышенный - наблюдался у 9 пациентов (22,5%). Подгруппы пациентов были сопоставимы по возрасту. Уровень холестерина у больных,

выбранных для данного анализа, составил 5,6±1,4 ммоль/л (от 3,8 до 8,9 ммоль/л). При разделении больных на подгруппы уровень холестерина крови в первой группе составил 5,0+0,7 ммоль/л, во второй - 7,8+0,7 ммоль/л (р<0,0001).

В группе 1 (с уровнем холестерина в пределах нормальных значений) было проанализировано 217 сегментов (31 пациент). Из них было исключено 16 сегментов со стентами и 25 сегментов из-за плохого качества КТ-ангиографии. В группе 2 (с повышенным уровнем холестерина) анализировалось 63 сегмента (9 пациентов). В 3 сегментах были установлены стенты, один сегмент был исключен в связи с плохим качеством изображений.

По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы были обнаружены в 36 сегментах (20%) в первой группе и в 11 сегментах (18%) во второй группе больных (р>0,05).

Чувствительность и специфичность метода для выявления стенозов КА в первой группе составили 92% и 98% соответственно, во второй группе - 82% и 96%. При сравнении показателей в двух группах различия были статистически незначимыми.

Кроме того, из общей группы пациентов случайным образом был выбран 31 больной (30 мужчин, 1 женщина, средний возраст 58±10), из них у 23 человек (74%) по данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка соответствовала нормальным значениям (>55%), у 8 человек (26%) - была снижена. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту. Фракция выброса в группе больных, выбранных для данного анализа, составила 54+10% (от 25 до 74%). При разделении больных на подгруппы, фракция выброса в первой группе составила 59+4% и во второй 39±8% (р<0.0001).

В группе 1 (с фракцией выброса в пределах нормальных значений) было проанализировано 175 сегментов (23 пациента). Из них было исключено 17 сегментов со стентами и 11 сегментов из-за плохого качества КТ-ангиографии. В группе 2 (со сниженной фракцией выброса) анализировалось 56 сегментов (8 пациентов), из них было исключено 8 сегментов в связи с плохим качеством изображений.

По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы были обнаружены в 31 сегменте (21%) в первой группе и в 14 сегментах (29%) во второй группе больных (р>0,05).

Чувствительность и специфичность метода для выявления стенозов КА в первой группе составили 94% и 97% соответственно, во второй группе - 100% и 97%. При сравнении всех показателей в двух группах различия были статистически незначимыми.

Повышенный уровень общего холестерина в крови способствует развитию атеросклеротического поражения артериального сосудистого русла, в том числе коронарного. Поэтому можно ожидать как большую распространенность стенозов коронарных артерий в группе больных с повышенным холестерином, так и влияние уровня холестерина на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий. Для усугубления этого потенциального влияния мы приняли за точку разделения групп с нормхчьным и повышенным уровнем общего холестерина в крови величину 6,2 ммоль/л, которая выше значения, рекомендуемого в настоящее время кардиологами в качестве верхней границы нормы для общего холестерина. В данной работе не было выявлено существенного влияния уровня холестерина крови на диагностическую значимость КТ-ангиографии коронарных артерий.

Кроме того, мы проверили, влияет ли величина фракции выброса левого желудочка на результаты КТ-ангиографии. Уменьшение фракции выброса изменяет заполнение коронарных артерий контрастным веществом, что теоретически может оказать влияние на диагностическое значение КТ-ангиографии. Статистически значимых различий чувствительности и специфичности КТ-ангиографии для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий между двумя группами (с пониженной и нормальной фракцией выброса) получено не было. Таким образом, мы получили, что повышенный уровень общего холестерина в крови и сниженная фракция выброса левого желудочка не оказывают существенного влияния на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий.

7. Оценка межисследоватсльского согласия при КТ-ангиографии КА.

В настоящее время большинство методов лучевой диагностики, в том числе КТ-ангиография, становятся стандартизованными. Это означает, что исследование, проведенное в одном медицинском учреждении, должно полностью соответствовать такому же исследованию в другой кл'инике. Однако, заключение врача-рентгенолога все равно зависит от некоторых внешних факторов (образование, опыт работы в

данной области и пр.). Для оценки степени влияния субъективного фактора на интерпретацию изображений КТ-ангиографии коронарных артерий мы определили значение межисследовательского согласия.

Дня оценки межисследовательского согласия из общей группы пациентов случайным образом был выбран 31 человек (28 мужчин, 3 женщины, средний возраст 54+13 лет). Результаты КТ-ангиографии КА в этой подгруппе независимо друг от друга оценивали два исследователя. Для оценки степени совпадения заключений вычислялся коэффициент каппа.

Всего анализировалось 217 сегментов коронарных артерий. 9 из них были исключены из-за плохого качества изображений (4%). В 15 сегментах были установлены стенты, в данном анализе они не учитывались.

По данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы КА были обнаружены в 44 из 193 оцениваемых сегментов (23%). КТ-ангиография (по данным исследователя №1) подтвердила наличие стенозов в 38 случаях из 44. Исследователь №2 правильно выявил стенозы в 31 сегменте из 44.

Коэффициент К составил 0,72, что иллюстрирует хорошую степень межисследовательского согласия, то есть высокую вероятность совпадений результатов заключений двух исследователей, независимо анализировавших КТ-данные одних и тех же пациентов.

* * *

Таким образом, данная работа показала, что КТ-ангиография является малоинвазивным методом, который с высокой чувствительностью (87%) и специфичностью (97%) позволяет выявлять гемодинамически значимые стенозы проксимальных и средних сегментов коронарных артерий. Тем не менее, в настоящее время КТ не может полностью заменить КАГ. Причиной тому служит ряд ограничений метода:

• пока еще недостаточное по сравнению с КАГ временное и пространственное разрешение;

• артефакты у пациентов с нарушениями сердечного ритма;

• некорректная оценка коронарных сегментов с выраженным кальцинозом.

По результатам нашего исследования в качестве основного »оказания к выполнелию КТ-амгиографии коронарных артерии можно рекомендовать уточнение показаний к КАГ у пациентов с сомнительным диагнозом ИБС (рис. 4). КТ-ангиография коронарных артерий обладает достаточно высоким отрицательным прогностическим значением (96%) - это значит, что при отсутствии стеною и по данным КТ можно с высокой допей вероятности исключить ИБС. Однако, при выявлении стенозов коронарных артерий пациент в любом случае должен быть направлен на КАГ.

В настоящее время фирмы-производители компьютерных томографов уже объявили о создании МСКТ нового поколения - с плоскими детекторами с 256 рядами или МСКТ с двумя трубками, позволяющими удвоить количество детекторов. Возможно, новые системы позволят еще больше улучшить качество изображений КТ коронарных артерий. В этом случае, показания к выполнению этого исследования будут изменены.

Рис. 4. Диагностический алгоритм: необходимость проведения КАГ у пациентов с сомнительным диагнозом ИБС или наличием множества факторов развития ИБС в зависимости от результатов КТ-ангиография.

Пациенте со мнительный диагнозом ИМС или наличием множества факторов риска

есть стщоз'КЛ-,

).'. !•! СЖГ'ЮЪ)-: КЛ

I {ео^хо.'р! мпс^т. прове дев и я

-КАГ е.чедует оценить с -учетом клинических- данных

.Папнёпту рекомендуете»! ■ нрОвеСТЙ К Л!

22

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления гемодинамически значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с КАГ составляют 86% и 97% соответственно.

2. Чувствительность и специфичность МСКТ- и ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий сопоставимы между собой (87% и 98% для МСКТ, 86% и 97% для ЭЛТ).

3. Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в диагностике рестенозов и окюпозий коронарных стентов составляют 56% и 89% соответственно.

4. Выраженный кальциноз коронарных артерий, сниженная фракция выброса левого желудочка, повышенный уровень общего холестерина в крови не оказывают существенного влияния на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий.

5. КТ-ангиография коронарных артерий, выполненная на современных томографах, позволяет оценить наличие стенозов проксимальных и средних сегментов КА с точностью 95% при исключении 6% сегментов из-за плохого качества изображений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение КТ-ангиографии коронарных артерий рекомендуется пациентам с сомнительным диагнозом ИБС или наличием множества факторов риска развития ИБС для уточнения показаний к проведению КАГ.

2. При выявлении стенозов коронарных артерий по данным КТ-ангиографии пациент должен быть направлен па КАГ.

3. При отсутствии стенозов коронарных артерий по данным КТ-ангиографии целесообразность проведения КАГ необходимо оценить с учетом клинических данных.

4. Диагностическая надежность КТ-ангиографии в выявлении рестенозов и окклюзий стентов недостаточна (чувствительность 56%, специфичность 89%), поэтому метод пока не может быть рекомендован для клинической практики. КТ-ангиографию коронарных стентов следует проводить в специализированных кардиологических учреждениях.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Ustuzhanin D., Vesselova Т., Sinitsyn V.E., Ternovoy S.K. Influence of coronary-lesions severity on diagnostic value of contrast-enhanced electron beam computed tomography,// Eur Radiol. - 2002. - Vol.12. - Suppi.l. In the book of abstracts of European Congress of Radiology ECR. - Vienna: 2002. - P. 379.

2. Ustuzhanin D., Vesselova Т., Sinitsyn V.E., Ternovoy S.K. Diagnostic value of contrast-enhanced electron beam computed tomography for detection of coronary arteries stenoses in patients with unstable angina // Eur Radiol. - 2002. - Vol.12. - Suppi.l. In the book of abstracts of European Congress of Radiology ECR. - Vienna: 2002. - P. 379-380.

3. Устюжанин Д., Веселова Т., Синицын В., Терновой С., Матчин 10. Диагностическая значимость электронно-лучевой томографии коронарных артерий с контрастным усилением у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и нестабильной стенокардией // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб, 2003. - С. 172.

4. Веселова Т., Михайлов Д., Устюжанин Д., Сииицын В., Терновой С. Пятилетний опыт применения электронно-лучевой томографии с контрастным усилением для выявления гемодинамически значимых стенозов проксимальных и средних сегментов коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб, 2003.-С. 188-189.

5. Устюжанин Д., Веселова Т., Михайлов Д., Синицыи В., Терновой С. Диагностическое значение электронно-лучевой томографии с контрастным усилением для выявления гемодинамически значимых стенозов проксимальных и средних сегментов коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца // Материалы научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики». - М., 2004. - С. 144-145.

6. Синицыи В.Е., Устюжанин Д.В. Мультиспиральная компьютерная томография: исследование коронарных артерий // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2006. - №1. - С. 20-25.

7. Устюжанин Д.В., Синицын В.Е. КТ-ангиография коронарных артерий // Кардиология. -2006. -№10. - С. 78-85.

Список сокращений:

БСК - болезни системы кровообращения

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

КИ - кальциевый индекс

КТ - компьютерная томография

JIKA - левая коронарная артерия

МРТ- магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Нз - статистически незначимые различия

OA - огибающая артерия

ОПЗ - отрицательное прогностическое значение

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ППЗ - положительное прогностическое значение

СКТ - спиральная компьютерная томография

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХС - уровень общего холестерина в крови

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЛТ - электронно-лучевая томография

PACS - система для просмотра, передачи и архивирования изображений (picture archiving and communication system)

Принято к исполнению 22/01/2007 Исполнено 23/01/2007

Заказ № 44 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

По данным Всемирной Организации "Здравоохранения. болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре причин смертности и мире, причем смертность от ишеми1ческой болезни сердца составляет 43% от других БСК [167].

По мерс все более широкого использования на практике хирургических (дорто- н мамшрокоронарное шуитнрананис КШ) н эндоваскулярных (чрескожная транслюмннальная баллонная анг иопластика и стенгнрованне) методов лечения ИБС, получение диагностических изображении коронарных артерий (ка) с помощью различных методов приобретает Особую важность Оно необходимо для определения показаний н/илн противопоказаний к операциям* выбора оптимальной тактики проведения операции, динамической оценки эффективности операции (оценка состоятельности шунтов после KIJJ или наличия рестснозоа после ангиопластики). Единственным надежным методом визуализации коронарных артерий является рснттеноконтрастная коронарная ангиография (КАГ).

КАГ широко применяется в клинической практике на протяжении многих лет. Методика проведения КАГ стандартизирована, риск осложнений сведен к минимуму. Тем не менее, КАГ является ннвазнйиым методом диагностики. Современной тенденцией н диагностике является стремление к использованию неинвазнвиых методов, где это возможно. В идеале. КАГ следует совмещать с ангиопластикой и стснтиро&аи не м, либо проводить для окончательного определении показаний н тактики Kill, тогда как для диагностических целей желательно использовать исннвазнвиыс методы

Примечательно, что в обзорной статье про коронарную ангиографию в эру ангиопластики, опубликованной в журнале Heart в 2005 г., основное внимание в разделе «перспективы на будущее» было обращено на неннвззнвпые методы диагностики стенозов коронарных артерий [39].

Авторы отмечают, что хотя КАГ н является «золотым стандартом» обследования пациентов с предполагаемой ИБС для оценки состояния коронарных артерий перед реваскулярнзацисй, быстрое улучшение качества изображений н пространственного разрешения мультнепнральной компьютерной томографии (МСКТ) сделало этот мегод серьезным конкурентом КАГ. Так, результаты коронарной ангиографии с использованием 1б-спнральной КТ уже показали значения чувствительности и специфичности метода 95% и 98%, соответственно, для выявлении стенозов коронарных артерий >50% у пациентов с атипичными болями в грудной клетке или стабильной стенокардией при сравнении с КАГ [108]

Нскнвазивные методы исследования удаюсь внедрить в клиническую практику для диагностики стенозов большинства артерий человеческого организма; возможно выполнение магнитно-резонансной (МРТ) ангиографии ннтракраннапьных артерий, дуплексного ультразвукового сканирования экстракранналыгых отделов магистральных артерий головы. КТ- или МРТ-аортографкн, КТ- или МР-ангнографни почечных артерий, артерий конечностей, Однако, клиническое значение неннвазивной коронарной ангиографии до настоящего времени остается спорным вопросом, несмотря на то, что cutc в начале 3990-х гг. в статьях зарубежных авторов были высказаны соображения, что кенн вшивная МРТ- или электронно-лучевая (ЭЛТ) ангиография вскоре заменят диагностическую коронарную ангиографию. Первые публикации по применению ЭЯТ, КТ н МРТ для выявления стенозов КА появились в конце J 980-х - начале J 990-я гг. В то время наилучших результатов удалось добиться при использовании ЭЛТ Появление 4-, 16- н 64-срсэовой МСКТ увеличивает возможности для проведения неннвазивной коронарной ангиографии и, возможно, изменит подход к выбору метода получения изображений К А для диагностических целей в клинической практике.

МСКТ в России начали применять для получения изображений коронарных артерий в течение последних нескольких лет {1.3,4,5], Однако, клиническое значение этих методов и показания к их использованию до сих пор детально не анализировались

Цель работы

Определить клиническое значение КТ-ангнпграфии для неиназзивной диагностики стенозов и окклюзнй коронарных артерий у пациентов с ИБС.

Задачи исс нмонлиня

J. Определить чувствительность и специфичность КТ-ангиографнн для выявления гемодннамнчсскн значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с КАГ у пациентов с ИБС.

2. Сравнить '(уветантельноегь и специфичность МСКТ- н ЭЛТ-ан] и01'рафни коронарных артерий.

3. Оценить значение КТ-ангиографнн в диагностике рсстенозов и окклюзнй коронарных стентов.

4- Определить влияние некоторых факторов (кальциноз коронарных аргернй, фракция выброса левого желудочка, уровень обшего холестерина в крови) на диагностическое значение КТ-ангиографин коронарных артерий.

5 Определить место КТ-ангиографнн коронарных артерий » клиническом обследовании пациентов с имеющейся или предполагаемой ИБС.

Flayч пая новиша

Впервые в России определено диагностическое значение КТ-ангиографин у пациентов с ИБС'- Проведено сравнение МСКТ- и ЭЛТ-ангнографнн коронарных артерий. Впервые оценено значение КТ-ангиографин а диагностике рестенозов у пациентов после стентирования коронарных артерий.

Практический мячнчость

В работе получены объект иные доказательства того, что КТ-аигиографию можно использовать й рутинной клинической практике для выявления гемодинами чески значимых стеною» К Л у пациентов с ИБС» а также рестеиоэов у пациентов, перенесших стентированне КА. Определено диагностическое значение КТ-ангнографшг к даны рекомендации к применению метода в клинической практике

Основные положении, выноси мыс па гащнту

1. КТ-ангиография коронарных артерий - перспективный метод нсинвазнвной диагностики стенозов коронарных артерий, который может применяться при обследовании пациентов с ИБС.

2. КТ-ангиография обладает высокой чувствительностью и специфичностью дли диагностики гемодннамнчески значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с инвазивной коронарной ангиографией у пациентов с ИБС.

3. Методики компьютерной томографии могут применяться в диагностике окклюзнй стентов у пациентов с ИБС. перенесших стентированне коронарных артсрий

4. На диагностическое значение КТ-ангнографни коронарных артерии не оказывают существенного влияния такие факторы, как фракция выброса левого желудочка, уровень общего холестерина крови и коронарный кальциевый индекс.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л- Мясннкова РКП ПК Росздрава. а также кафедры лучевой диагностики н лучевой терапии ММ А им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, hi них 3 статьи. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит ИЗ введения, 4 глав, выводов, списка литературы (5 отечественных и 162 -зарубежных работ). Работа иллюстрирована J 9 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления гемодннамически значимых (>50%) стенозов проксимальных н средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с КАГ составляют 86% и 97% соответственно.

2. Чувствительность и специфичность МСКТ- и ЭЛТ-ангнографин коронарных артерий сопоставимы между собой (87% и 98% для МСКГ, 86% н 97% для ЭЛТ).

3. Чувствительность и специфичность КТ-ангнографии в диагностике рестснозов и окклюзнй коронарных стентов составляют 56% и 89% соответственно,

4. Выраженный кальциноз коронарных артерий, сниженная фракция выброса левого желудочка, повышенный уровень общего холестерина в крови не оказывают существенного влияния на диагностическое значение КТ-ангнографии коронарных артерий.

5. КГ-ангнографня коронарных артерий, выполненная на современных томографах, позволяет оценить наличие стенозов проксимальных и средних сегментов коронарных артерий с точностью 95% при исключении 6% сегментов из-за плохого качества изображений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение КТ-ангиографии коронарных артерий рекомендуется пациентам с сомнительным диагнозом ИБС или наличием множества факторов риска развития ИБС для уточнения показаний к проведению КАГ.

2, При выявлении стенозов коронарных артерий по данным КТ-ангиографнн пациент Должен быть направлен на КАГ

3. При отсутствии стенозов коронарных артерий по данным КТ-ан( йог рафии целесообразность проведения КАГ необходимо оценить с учетом клинических данных.

4, Диагностическая надежность КТ-ангиографнн а выявлении рестеноэов и окклюзнй стентов недостаточна (чувствительность 56%, специфичность 89%), поэтому метод пока не может быть рекомендован для клинической практики. КТ-анлюграфию коронарных стентов следует проводить в специализированных кардиологических учреждениях.