Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ксеногенные биоматериалы, обработанные диэпоксидом, в реконструктивной хирургии артерий

На нравах рукописи

ИВАНОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

КСЕНОГЕННЫЕ БИОМАТЕРИАЛЫ, ОБРАБОТАННЫЕ ДИЭПОКСИДОМ, В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АРТЕРИЙ

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск — 2005

Работа выполнена в кардиохирургичееком очделении Государственного учреждения «Научно-прсливодстпсппая проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН»

Научные консультанты:

д-р медицинских наук, профессор, академик РАМН Барбараш Леонид Семенович д-р медицинских наук, профессор Журавлева Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук д-р медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Семенов Игорь Иванович Шипулин Владимир Митрофанович Кайдорин Александр Георгиевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (113811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27)

Защита состоится 21 сентября 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.И. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: 630055, г. Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, e-mail diss2002&maH ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК Росздрава»

Автореферат разослан а августа 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ленько И.В

ámdL. ¿ß Mtf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Болезни системы кровообращения занимают первую строчку в структуре общей смертности населения России и в показателях инвали-дизации, в первую очередь, среди лиц трудоспособного возраста [Харченко В.И. 1998; Бокерия J1.A., 2001]. В стране ежегодно регистрируется свыше 400 ООО инсультов, летальность при которых превышает 30%, и треть больных, перенесших инсульт, приобретает стойкую инвалидность [Анри М., 1999; Мартемьянов C.B., 2003; Джибладзе Д.Н., 2004]. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют 20%, что соответствует 2-3% от общей численности населения России [Кательницкий И.И., 2003]. Примерно 10% населения старше 50 лет страдает атеросклеротическим поражением периферических артерий и 90% ампутаций проводится по этому поводу [Покровский A.B., 2003; Трегубенко А.И., 2003]. У 50-75% больных продолжительность жизни после больших ампутаций 01раничена 5 годами [Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., 1997]. При этом современные хирургические технологии позволяют минимизировать риск практически любой реваскуляризиругащей операции, улучшить качество и сроки жизни [Абалмасов К.Г., 2004; Мартемьянов C.B., 2004]. Дачными обстоятельствами обусловлена высокая потребность в артериальных реконструкциях.

В свою очередь, артериальные реконструкции хотя и являются наиболее действенным методом лечебной и профилактической помощи, но все же относятся к симптоматическим видам лечения, так как не устраняют развитие облитерирующего заболевания и, в большинстве случаев, позволяют добиться лишь временного регионального реваскуляризирующего эффекта [Покровский A.B., 1989; Белов Ю.В., 2002; Hertzer N.R., 1995; Quiñones W.J., 1995; Rutherford R.B., 1997]. По этой причине больные с окклюзионно-сгенотическими поражениями артерий требуют очень взвешенного подхода к выбору объема, характера, этапности хирургического вмешательства, а также оптимального, для конкретной клинической ситуации, заменителя [Кательницкий И.И., 2003; Покровский A.B., 2003; Brewster D.C., 1995; Veith F.J., 1995].

Возможности использования лоскутов из аутогенных, синтетических или биологических тканей для ушивания артериотомических ран с целью сохранения нормального диаметра реконструированного сосуда и устранения эффекта стенозирования наиболее полно рассмотрены лишь в хирургии сонных артерий. Причем до сих пор вопросы выбора пластических материалов для закрытия артериотомий каротидной бифуркации являются предметом широкой дискуссии [Вардугин И.В., 1999; Покровский A.B., 1999; Фокин A.A., 1999; Джибладзе Д.Н., 2003; Чернявский A.M., 2004; Hertzer N.R., 1995; AbuRahma A.F., 1998; Archie J.P., 1999]. Что касается вопросов применения заплат для реконструкции артерий нижних конечностей, то в современной литературе они освещены крайне скудно [Королев Б.Н., 1999; Inahara Т., 1995].

Еще одной серьезной проблемой является дефицит аутогенных тканей, которые можно без ущерба использовать в качестве артериальных протезов [Покровский A.B., 1996; Stoney R.J.. 1995; Towne J.B., 1995]. Особенно остро этот вопрос стоит у больных, нуждающихся в протяжённых реконструкциях, в первую очередь, артерий инфраингвинальной зоны [Княжев В.В.,

2000; Седов В.М., 2004; Whittemore A.D., 1995]. Проблема ?ЯДОЙ«К*«Атем, Jm>

применение большой подкожной вены - на сегодняшний день лучшего сосудистого заменителей - по различным причинам невозможно в 15-40% случаев [Покровский A.B., 1996; Kempczinski R.F., 1995]. Кроме того, в условиях артериального кровотока после имплантации аутовенозных трансплантатов и лоскутов в них возникают процессы фиброзироваиия, атеросклеротической дегенерации, интималь-ной гиперплазии [Пекарский В.В., 1990; Зублевич Т., 1999; Давидович Л., 2002; Davies M.G., 1995; Glowes A.W., 1995; Town J.B., 1995]. Существенным недостатком аутовенозной трансплантации, особенно у пожилых, соматически тяжелых больных в экстремальной клинической ситуации - при острой ишемии конечности, кровотечении или нагноении, является дополнительная операционная травма окружающих тканей и увеличение продолжи гельности хирургического вмешательства [Покровский A.B., 2004; Dardik H., 1995; Veith F.J., 1995].

Перечисленные обстоятельства постулируют поиск материалов, способных в той или иной мере заменить аутовену или же сохранить её для последующего применения [Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., 1997; Бальцер К., 1999; Покровский A.B., 2003; Rosenthal D., 1990; Pevec W.C., 1992; El-Massry S., 1994; Brewster D.C., 1995].

Многочисленные попытки вернуть в хирургическую практику артериозаменители из ксеногенных тканей продиктованы их реальными преимуществами. Таковыми признаются: хорошие гидродинамические характеристики, сохранение архитектоники и конфузорности артерии, наличие нулевой хирургической порозности, возможность получения банка протезов различных типоразмеров и, как правило, хорошие имплантаци-онные свойства [Алябьев B.C., 1996; Криковцов A.C., 1996; Королев Б.Н., 1999; Brewster D.C., 1995]. Однако низкие механические и тромбогенпые характеристики, чрезвычайно высокий процент тканевой дегенерации остаются главными причинами негативного отношения к биопротезам [Кахель Т., 1990; Hasson I.E., 1986; Kempczinski R.F., 1995].

Интенсивные поиски экспериментально-клинического характера доказали, что определяющая роль в возникновении перечисленных негативных эффектов принадлежит способу консервации биологических тканей [Журавлева И.Ю., 1995; Барба-раш Л.С., 1996; Бурцев П.Ю., 2001; Golomb G., 1987; Okoshi T., 1990]. Эти исследования позволили обосновать необходимость замены глутаральдегидной обработки биоматериалов эпоксидной, которая, сохраняя преимущества гидродинамических, упруго-деформативных и прочностных характеристик ксеногенных материалов, повышает их устойчивость к структурной и кальциевой дегенерации [Лучанкин A.A., 1995; Криковцов A.C., 1996; Tu R., 1993; Lee J.M., 1994]. В итоге были разработаны и апробированы в клинике оригинальные биопротезы, обработанные 5% раствором диэпоксида: «КемАнгиопротез» - для инфраингвинального шунтирования, «Кем-Периплас» - для боковой пластики артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации. Основой для их изготовления служат, соответственно, внутренние грудные артерии крупного рогатого скота и ксеногенный перикард.

Предварительные результаты их клинического применения вызывают определенный оптимизм [Ивченко O.A., 1999; Покровский A.B., 1999; Степаненко А.Б., 1999; Дуданов И.П., 2001; Чернявский A.M., 2002,2004]. Однако до сих пор нет анализа долгосрочных (свыше 5 лет) результатов операций с использованием большого количе<ртва,зп0ксиобработанных биопротезов, не определена их клиническая эффек-

тивность в сравнении с аутовенозными трансплантатами, тсу югнуют данные о структуре и частоте осложнений после реконструкций артерий нижних конечностей лоскутами «КемПериплас», нет подтверждений эксперимешальнмх данных об устойчивости к структурной и кальциевой дегенерации. Также назрела необходимость в уточнении показаний к применению эпокснобработаиных биопротезов и выяснению путей оптимизации результатов операций с их использованием

Цель исследования: Выполнить комплексную оценку клинической эффективности эпоксиобработашшх биопротезов при реконструкции артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации, детализировать показания к применению артериозаменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас», наметить пути дальнейшей оптимизации результатов операций с их использованием. Задачи исследования:

1. Выполнить анализ результатов 8-летнего клинического применения биопротезов «КемАнгиопротез» для бедренно-подколенно-берцовых реконструкций и «КемПериплас» для боковой пластики артерий нижних конечностей и карогидной бифуркации.

2. Выполнить сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов инфраингвинального использования «КемАнгиопротезов» и аутовены.

3. Выявить факторы, влияющие на результаты операций с использованием эпоксиобработашшх артериальных биопротезов и лоскутов в каротидной позиции и при реконструкции артерий нижних конечностей.

4. Обосновать возможные пути оптимизации результатов клииического использования эпоксиобработанных биоматериалов в реконструктивной хирургии артерий

5. Стандартизировать показания к применению «КемАнгиопротеза» и лоскутов «КемПериплас» для региональной реваскуляризации нижних конечностей и реконструкций бифуркации сонных артерий.

Научная новизна:

-Впервые выполнена клиническая оценка 8-летнего применения эпоксиобработанных биопротезов «КемАигиопротез» и ксеноперикардиальных лоскутов «КемПериплас» для 604 реконструкций артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации с проведением комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов.

-Впервые функциональная эффективность «КемАнгиопротезов» в бедренно-подколенно-берцовой позиции оценена в сравнении с аналогичной группой артериальных реконструкций реверсированными сегментами большой подкожной вены.

-Впервые обоснованы показания к использованию эпоксиобработанных протезов и лоскутов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации, определены пути повышения эффективности операций с их применением Практическая значимость:

1. Результаты исследования позволяют расширить возможности использования биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» при решении вопросов прямой реваскуляризации нижних конечностей и экстракраниального каротидного бассейна.

2. Сравнительное изучение эпоксиобработанных бионротезоп и венозных трансплантатов при реконстрз'кции артерий бедре! шо-подколенно-берцовой зоны позволяет обосновать клиническую эффективность реваскуляризации «КемАнгиопрочезами», опреде-

лить основные причины возникновения специфических осложнений, разработать дифференцированный подход к выбору артериозамешггеля для каждой конкретной ситуации

3 Анализ большого клинического материала позволил обосновать выполнение мероприятий, снижающих риск возникновения специфических осложнений при использовании эпоксиобработанных биопротезов, либо позволяющих своевременно выполнить их коррекцию.

4. Применение практических рекомендаций по использованию биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПериплас», соблюдение технических особенностей их имплантации в сосудистое русло позволяют оптимизировать результаты хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации.

Положения, выносимые па защиту:

1. Хирургические удобства сосудистых заменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» обусловлены определенными преимуществами используемых ксеноген-мых тканей, способом обработки биоматериалов консервантами из класса эпокси-соединений, стандартизацией основных технических приемов этапов имплантации биопротезов в артериальное русло нижних конечностей и каротидную бифуркацию.

2. Применение «КемАнгиопротезов» позволяет снизить продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, а также выполнить эффективную реконструкцию артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны, в первую очередь, при отсутствии или непригодности аутопены, либо при надколенном использовании в качестве первичного имплантационного материала.

Применение лоскутов «КемПериплас» позволяет закрывав аргериотомии любой локализации и протяженности, обеспечивая реконструированным сосудам достаточную функциональную эффективность.

3 Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом лечения больных с ЦВБ, в первую очередь, пациентов с ТИА. Цереброваскулярные осложнения 1.0 стороны каротидного бассейна, подвергшегося реконструкции, определяет морфологическая структура стенозирующей бляшки и присутствие АГ.

4. Результаты инфраингвинапьных реконструкций с использованием «КемАнгиопротезов» в ближайшие сроки после имплантации лишь незначительно уступают результатам операций с применением лучших периферических артериозаменителей - реверсированных сегментов большой подкожной вены Однако в отдаленные сроки наблюдения показатели первичной проходимости венозных трансплантатов достоверно выше

5. Эффективность функционирования «КемАнгиопротезов» достоверно определяют факторы локальной и системной ¡емодинамики. типичные для периферических артериальных реконструкций вне зависимости от вида артериозаменителя: протяженность реконструкции, выраженность исходной ишемии конечности, состояние путей «оттока» на голени, наличие ИБС и АГ.

Клиническая эффективность боковой пластики артерий нижних конечностей заплатами из лоскутов «КемПериплас» достоверно уменьшается по мерс дисталлиза-ции зоны имплантации, выраженности исходной ишемии и несостоятельности путей «оттока» на голени. При этом протяженность заплаты не оказывав! значимого влияния на отдаленные результаты операций. Наоборот, в каротидной позиции

протяженность заплаты достоверно увеличивает частоту рестемозирования сонных артерий. Частоту каротидных рестенозов также определяет степень исходного мозгового дефицита и выраженность стенозирующей атеросклеротической бляшки

6. При использовании «КемАнгиопротезов» в структуре осложнений преобладают тромбозы, наиболее частыми причинами которых являются- несостоятельность путей «оттока», прогрессирование облитерирующего заболевания и наличие выраженных неоинтимальных стенозов зон анастомозирования. Частое тромбозов связана со сроками функционирования биопротезов.

Клинические результаты применения эпоксиобработанных артериозаменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» демонстрируют низкий риск развития структурной и кальциевой дегенерации.

7. Оптимизация результатов операций может быть достигнута за счет улучшения гемосовместимости эпоксиобработанных биопротезов, совершенствования технических приемов имплантации, а также широкого внедрения в хирургическую практику эндоваскулярных методов коррекции анастомотических неоинтимальных стенозов.

8. «КемАнгиопротезы» являются протезом выбора для реконструкции периферических артерий при отсутствии и непригодности аутовены в условиях тяжелой ишемии конечности, первичном использовании в надколенной позиции, необходимости одномоментной двухэтажной реконструкции артерий. Лоскуты «КемПериплас», применяемые для боковой пластики каротидной бифуркации и артерий нижних конечностей, являются альтернативой заплатам из аутовены.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста и состоит из введения, разделов, содержащих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Указатель литературы содержит 200 отечественных и 181 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 67 таблицами и 69 рисунками.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены: на III, IY, IX и X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996, 1998, 2003,2004 гг.); на Y Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999 г.); на 6-ой (XI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1997 г); на 10-ой (XIY) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кемерово, 1999 г): на 12-ой (XYI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001 г.); на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005 г.); на II научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2000 г.); на Юбилейной научно-практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии» (Екатеринбург, 2000 г.); на I и П научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1997 и 1998 гт.); на IY научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН (Кемерово, 2000 г.); на Всероссийской конференции «Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2001 г.); на

заседаниях Общества сосудистых хирургов (Новосибирск. 2002 г ) и Кузбасскою научного центра (Кемерово, 2004 г ); 45,ь International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery (Venice, Italy, 1996), 23rd World Congress of the International Society for Cardiovascular Surgery (London, UK, 1997); 47th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery (Paris, France, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из которых статей в центральной печати - 7, материалов в сборниках зарубежных конференций - 4, материалов съездов, Всероссийских и международных конференций - 26.

Личный вклад автора. Автором выполнены все операции у больных исследуемой (реконструкции «КемАнгиопротезами») и в группе сравнения (реконструкции аутовенозными трансплантатами), а также около половины всех реваскуляризи-рующих операций на артериях нижних конечностей и каротидной бифуркации с использованием ксеноперикардиальиых лоскутов «КемПериплас». Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

Результатом изучения проблемы клинического использования диэпоксиобра-ботанных биоматериалов в сердечно-сосудистой хирургии стало также присуждение в 2001 году премии Правительства Российской Федерации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования составили результаты 604 операций с применением эпоксиобработанных биопротезов у 490 больных с облитерирующими заболеваниями сонных и артерий нижних конечностей, выполненных в период с 1994 по 2002 годы в отделениях сердечно-сосудистой хирургии и сосудистой хирургии Кемеровского кардиологического центра.

Для реконструкций использовали готовые биопротезы «КемАнгиопротез» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/20010202/3555-02) и «КемПериплас» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/20050900/3188-02). Данные биопротезы включены в общую классификацию биологической продукции и разрешены к клиническому применению (сертификат соответствия на «КемАнгиопротез» № РОСС 1Ш.ИМ07.В00655, на «КемПериплас» - № РОСС RU.HM07.B00654). Для инфраингвинальных реконструкций использовали «КемАнгиопротезы» с внутренним диаметром 4-7мм, длиной от 23 до 64см и толщиной стенки 1-1.2мм. Для закрытия артериотомий применяли лоскуты «КемПериплас» протяженностью от 2,5 до 16см и толщиной от 0,6 до 1мм. При этом ширина заплаты не превышала 11,3см и зависела исключительно от размеров (диаметра) реципиентной артерии.

В 315 случаях для бедренно-подколенпо-берцового шунтирования применили «КемАнгиопротезы» (I группа реконструкций), в 109 случаях для боковой пластики артерий нижних конечностей использовали заплаты «КемПериплас» (И группа реконструкций), еще в 180 случаях заплаты имплантировали в зону каротидной бифуркации после выполнения из них «классической» эндартерэктомии (III группа реконструкций). Причем у 46 пацие1ггов перечисленные реконструкции были произведены с двух сторон; в 68 случаях биологические протезы и лоскуты использовали повторно либо сочетали их применение в нескольких сосудистых бассейнах.

При выполнении операций на арпериях нижних конечностей и карошдпоП бифуркации использовались общепринятые хирургические методики |]>слои Ю В , 2000, Покровский A.B., 2001; Мартсмьянов С В , 2003; Ruthcrford R В . 1995, Towne J В , 1995J

Исходная клинико-функциональная характсрис гика больных исследуемых групп свидетельствовала о наличии типичных для облизерирующих заболеваний грубых изменений артериального кровотока, требовавших «прямой» хирургической коррекции (табл. 1, 2, 3).

Таблица /.

Характеристика больных, перенесших иифранш пиналмшо реконструкцию артерий биопротезами «КемАнгиопроге!» (I группа реконструкций)

Инфраингвннальныс реконструкции (п=315)

надколенные (п=239) подколенные (п=52) берцовые (п=24) ВСЕГО

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. %

Мужчины 219(91,6) 48 (92,3) 21 (87,5) 288 91,4

Женщины 20 (8,4) 4 (7,7) 3(12,5) 27 8,6

Возраст (лет) mi (ср60Ш5) 43-73 (ср 61,7-17,5) 36-79(ф 57,9*9,8) ср 60,4±9,2

Причииы облитерации артерий

Атеросклероз 229 (95,8) 52 (96,2) 22 (91.7%) 303 96,2

Аортоартериит 8(3,3) - - 8 2.5

Эндартериит - - 2 (3,8) 2 0,6

Травма 2 (0.8) - - 2 0,6

Факторы риска

ИБС 102 (42.7) 25(48,1) 1 12(50) 139 44,1

ЦВБ 51 (21,3) 10(19,2) 9(37,5) 70 22,2

Гипертония 88 (36,8) 26 (50) 7 (29,2) 121 38,4

Диабет 23 (9,6) 7(13,5) 1 (4.2) 31 9,8

Табакокурение 209 (87,4%) 47 (90,4%) 22(91.7) 278 88,3

Рапсе перенесенные операции на ренаскуляризнруемой конечности

На путях «притока» 43(18) 16(30,8) 7 (29,2) 66 21

На путях «оттока» 29(12,1) 23 (44,2) 16(66,7) 68 21,6

Нереконструктивные 10(4,2) 14(26,9) 9 (37,5) 33 10,5

Первичная операция 186 (77,8) 24 (46,2) 8(33.3) 218 69,2

Степень ишемии конечности **

Хроническая II б 93 (38,9) 16(30.8) 6(25) 115 36,5

Хроническая III 79 (33,1) 14(26.9) 8(33,3) 101 32,1

Хроническая IY 52(21,8) 16(30,8) 7 (29,2) 75 23,8

Острая I б 9 (3,8) 4 (7,7) 2 (8,3) 15 4,8

Острая II а 6(2,5) 2 (3,8) 1 (4.2) 9 2,8

Состояние путей «оттока» на голени

Проходима 1 артерия голени 123 (51,5) 27 (51,9) 17(70,8) 167 53

Проходимы 2 артерии голени 97 (40,6) 22 (42,3) ^ 6 (25) 125 39,7

Проходимы 3 артерии голени 19(7,9) 3 (5,8) 1 (4,2) 23 7,3

Таблица 2.

Характеристика больных с боковой пластикой артерий нижних конечностей биопротезами «КемПериплас» (II группа реконструкций)

Зона имнлантании заплаты (п=](19) ВСЕГО

подвздошный сегмент (п=18) ОБА (п=34) ГБА (п=22) ПБА (п=28) ниже колена (п=7)

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Мужчины 18(100) 34(100) 21 (95,5) 26 (92,9) 4(57,1) 103 94,5

Женщины - - 1 (4,5) 2(7,1) 3 (42,9) 6 5,5

Возраст (лет) 38-67 (ср.52,9±7,4) 36-75 (ср 55,9*9,1) 49-74 (сп63,1±ад 45-85 46-76 (ср 62,6*6,9) ср 57,9±9,5

Причины окклюзиопно-стенотического поражения артерий

Атеросклероз 17(94,4) 33 (97,1) 22(100) 28(100) 7(100) 107 98,2

Аортоартериит 1 (5,6%) - - - - 1 0,9

Эндартериит - 1 (2,9) - - - 1 0,9

Факторы риска

ИБС 6 (33,3) 16(47,1) 9 (40,9) 10(35,7) 5(71,4) 46 42,2

ЦВБ 2(11,1) 8 (23,5) 9 (40,9) 5(17,9) 2 (28,6) 26 23,9

Гипертония 7 (38,9) 13(38,2) 11 (50) 7(25) 5(71,4) 43 39,4

Диабет 3(16,7) 2 (5,9) 1 (4,5) 2(7,1) 2 (28,6) 10 9,2

Табакокурение 17(94,4) 34(100) 21 (95,5) 26 (92,9) 5(71,4) 103 94,5

Ранее перенесенные операции на реваскулиризируемой конечности

На путях «притока» 1 (5,6) 3 (8,8) 5 (22,7) 5(17.9) 1(14,3) 15 13,8

На путях «оттока» 4 (22,2) 11 (32,4) 9 (40,9) 2(7,1) 2 (28,6) 28 25,7

Нереконструктившле 2(11,1) 6(17,6) 6 (27,3) 2(7,1) 1 (14,3) 17 15,6

Операция первичная 12(66,7) 20 (58,8) 12(54,5) 20 (71,4) 4(57,1) 68 62,4

Степень ишемии конечности **

Хроническая II б 10(55,6) 9(26,5) 4(18,2) 12(42,9) - 35 32,1

Хроническая Ш 4(22,2) 10 (29,4) 14 (63,6) 6(21,4) 2 (28,6) 36 33

Хроническая 1У 4 (22,2) 9 (26,5) 1 (4.5) 6(21,4) 1 (14,3) 21 19,3

Острая I б - 2 (5.9) 1 (4.5) 3(10,7) 3 (42,9) 9 8,3

Острая II а - 4(11,8) 2(9,1) 1 (3.6) 1 (14,3) 8 7,3

Состояние путей «оттока» на голени

Проходима 1 артерия голени 6(33,3) ' 7 (50) 12(54,5) 15(53,6) 3 (42,9) 53 48,6

Проходимы 2 артерии голени 12(66,7) 14(41,2) 8 (36,4) 11 (39,3) 4(57,1) 49 45

Проходимы 3 артерии голени - 3 (8,8) 2(9,1) 2(7.1) - 7 6,4

* 'Примечание: классификация хронической ишемии проведена согласно рекомендациям Российского консенсуса «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения па-

циентов с хронической ишемией нижних конечностей» поя рук А В Покровского, 2001; острая ишемия - по классификации В.С.Савельева, 1970.

Таблица 3.

Характеристика больных, которым артериотомии каротидной бифуркации закрывали лоскутами «КемПериплас» (iii группа реконструкции)

Реконструкции карогодной бифуркации лоскутами «КемПериплас» (п = 180)

абс. %

Мужчины 162 90 ,

Женщины 18 10

Возраст (лет) 37-80 (ср 59,6*8,7)

Причина стенотического поражения сонных артерий

Атеросклероз 180 100

Факторы риска

ИБС 100 55,6

Гипертония 99 55

Диабет 17 9,4

Табакокурение 121 67,2

Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей 104 57,8

Степень сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации Е.В.Шмидта, 1985)

Бессимптомное течение 16 8,9

Дисциркуляторная энцефалопатия 103 57,2

Транзиторные ишемические атаки 32 17,8

Завершенный инсульт 29 16.1

Степень генерализации облитсрируимцего поражении -жстракраниальнмх apiepnii

Одностороннее поражение ВСА 99 55

Двухстороннее поражение ВСА 54 30

Сочетание поражения ВСА и других брахиоцефальных артерий 27 15

Состояние зкетракраниальных артерий на стороне кэ

Стеноз ВСА >75% 93 51,7

Стеноз ВСА 50-75% 68 37,8

Стеноз ВСА <50% 19 10,6

>75% стенозы позвоночной и подключичной артерий 13 . 7,2

Состояние экстракраннальных артерий на контрлатеральной стороне

Окклюзия ВСА 27 15

Стеноз ВСА >75% 15 8,3

Стеноз ВСА 60-75% 12 6,7

>75% стенозы позвоночной и подключичной артерий 14 7,8

Морфоструктура стенознруюишх каротидных бляшек

Плотные, однородные 75 41,7

Мягкие, рыхлые, с атероматознымп язвами или пристеночными тромботическими наложениями 49 27,2

Неоднородные, с внутрибляшечным распадом или неровной, изъязвленной поверхностью 56 31,1

Для определения функцноначьной эффективности «КемАнгиопротсзов» использовали две группы больных, оперированных одним хирургом в период с 1994 по 2002гг

В группу сравнения были включены 77 пациентов, коюрмм выполнили 92 операции с использованием биопротезов (табл. 4). В 48 (52.2%) случаях дисгалышй анастомоз формировали выше щели коленного сустава, в 28 (30,4%) - с дисгальным отделом подколенной артерии, в 16 (17,4%) - с берцовыми артериями. У 9 больных биопротезы имплантировали в кровеносное русло обеих нижних конечностей, а 6 пациентов перенесли реоперации с повторным использованием биопрочезов.

Таблица 4.

Характеристика больных с «КемАнгиопротезлми» (группа сравнения)**

Дистальный анастомоз (п=92) ВСЕГО

выше колена (п=48) ниже колена (п=44)

абс. % абс. % абс. %

Мужчины 38 79,2 39 88,6 77 83,7

Женщины 10 20,8 5 11,4 15 16,3

Возраст (лет) 35-81 (ср. 61,3±9,9)

Прнчииы окклюзионно-стенотического поражения артерий

Атеросклероз 45 93,8 42 95,4 87 94,6

Аортоартериит 3 6,2 1 2,3 4 4,3

Эндартериит - - I 2,3 1 1,1

Факторы риска

ИБС 24 50 26 59.1 50 54,3

ЦВБ 16 33.3 15 34,1 31 33,7

Гипертония 15 31,3 17 38,6 32 34,8

Диабет 5 10,4 6 13,6 П 12

Ранее перенесенные операции на рсваскулнризнрусмой конечности

На путях «притока» 6 12,5 15 34,1 21 22,8

На пу!ях «оттока» 3 6,3 21 47,7 24 26,1

Нереконструктивные 1 2.1 12 27,3 13 14,1

Первичная операция 39 81,3 17 38,6 Г 56 60,9

Степень ишемии

Хроническая ишемия II б 31 64,6 18 40,9 49 53,3

Хроническая ишемия III 10 20,8 13 29,5 23 25

Хроническая ишемия IY 4 8.3 10 22.7 14 15,2

Острая ишемия I б 2 4,2 1___ 2 2.3 4,6 3 3,3

Острая ишемия II а 1 2,1 3 3,3

Состояние путей «оттока» па голени

Проходима 1 артерия голени 24 50 22 50 46 50

Проходимы 2 артерии голени 19 39,6 20 45,5 39 42.4

Проходимы 3 артерии голени 5 10,4 2 4,5 7 7,6

Контрольную группу составили 79 больных, которым выполнили 87 аналогичных реконструкций реверсированными сегментами большой подкожной вены. В 35 (40,2%) случаях их использовали для надколенной, в 41 (47,1%) - для бедренно-подколенной и в 11 (12,6%) - для бедренно-берцовой позиций (габл. 5). В 6 случаях реконструкцию артерий аутовеной выполнили с двух сторон, в 2 случаях - повторно.

Таблица 5.

Характеристика больных с аутовенознмми трансплантатами (контрольная группа) **

Дис1 альный анасюмоз (п=87)

выше колена (п=35) ниже колена (п=52) ВСЕГО

абс. % абс. % абс. %

Мужчины 32 91,4 47 40,4 79 90,8

Женщины 3 8,6 5 9,6 8 9,2

Возраст (лет) 34-91 (ср 60.9±9,7)

Причины окклюзионно-стеноткчсского поражения артерии

Атеросклероз 34 97,1 46 88,5 80 92

Аортоартериит - - 1 1,9 1 1,1

Эвдартериит - - 4 7,7 4 4,6

Последствия травмы 1 2,9 1 1,9 2 2,3

Факторы риска

ИБС 10 28,6 22 42,3 32 36,8

ЦВБ 7 20 15 28,8 22 25,3

Гипертония 8 22,9 24 46,2 32 36,8

Диабет 3 8,6 3 5,8 6 6,9

Ранее перенесенные операции на реваскуляризпруемой конечности

На путях «притока» 5 14,3 8 15,4 13 14,9

На путях «оттока» 8 22,9 14 26,9 1 22 25,3

Нереконструктивные 2 5,7 2 3.8 4 4,6

Первичная операция 23 65,7 36 69,2 59 67,8

Степень ишемии

Хроническая ишемия II б 26 74,3 15 28,8 41 47,1

Хроническая ишемия Ш 3 8,6 23 44,2 26 29,9

Хроническая ишемия IY 4 П,4 10 19,2 14 16,1

Острая ишемия I б 2 5,7 3 5,8 5 5,7

Острая ишемия II а - - 1 1,9 1 1,1

Состояние путей «оттока» на голени

Проходима 1 артерия голени 8 22,9 24 46,2 32 36,8

Проходимы 2 артерии голени 23 65,7 26 50 49 56,3

Проходимы 3 артерии голени 4 11,4 2 3,8 6 6,9

"Примечание: по всем указанным признакам (т.е полу, возрасту, генезу заболевания, факторам риска и т.д) между пациентами обеих вышеприведенных групп статистически достоверных различий не выявлено

Применение «КемАнгиопротеза» у 107 (34%) пациентов было продиктовано исключительно отсутствием или непригодностью аутопсны. Причем 78 (24,8%) больных данной группы имели Ш-1У степень хронической или же острую ишемию конечности, как правило, на фоне неудовлетворительного «опока» на голени, и по этой причине сохраняли высокий риск ампутации. В подобных си туациях реконструкцию периферических артерий биопротезом рассматривали как своеобразную операцию «отчаяния» (табл. 6).

Таблица 6,

Характеристика группы сольных с операцией «отчаяния»

Нсдрснно-иадколсннмс Недрснно-нодколснпо-бсрцовые ВСЕГО

ИБС 14 (42,5%) 25 (53,2%) 39 (50%)

Гипертония 16(51,6%) 19 (40,4%) 35 (44,9%)

Диабет 9 (29%) 6(12,8%) 15(19,2%)

ЦВБ 9 (29%) 14 (29.8%) 20 (42,6%) 23 (29,5%)

Хроническая ишемия Ш 15(48,4%) 35 (44.9%)

Хроническая ишемия IY 14(45,2%) 19(40,4%) 33 (42,3%)

Острая ишемия I б 1 (3,2%) 5 (10.6%) 6 (7,7%)

Острая ишемия II а 1 (3,2%) 3 (6,4%) 35 (74,5%) 4(5,1%)

Проходима 1 артерия голени 24 (77,4%) 59 (75,6%)

Проходимы 2 артерии голени 7 (22,6%) 12 (25,5%) 33 (70,2%) 19(24,4%)

Повторная операция 11 (32.3%) 44 (56,4%)

По всем группам 31 (13%) 47 (61,8%) 78(100%)

У 54 (17,2%) больных применение биопроясзов было дечерминировано необходимостью сохранения вены для повторных вмешательств или ЛКШ У 33 (10,5%) пациентов с диабетом, острой ишемией или при необходимости одномоментной двухэтажной пластики артерий, их использовали для сокращения времени и травматично-сти операции. В 121 (38,4%) случае «КемЛнгиопротезы» применяли как первичный имплантационный материал для надколенных реконструкций (табл 7)

Таблица 7.

Показания к применению «КемАнгиопротезов» (1 группа реконструкций)

Причины использования бионротезов Еедренио-на/цсолсннмс Бедрепио-иодколенно-берцовме ВСЕГО

Отсутствие пригодной аутовены 55 (23%) 52 (68,4%) 107 (34%)

Первичное надколенное шунтирование 121 (50,6%) - 121 (38,4%)

Сохранение аутовены для другой операции 40(16,7%) 14(18,4%) 54(17,2%)

Тяжесть состояния 23 (9,6%) 8(10,5%) 31 (9,8%)

Инфекция - 2 (2,6%) 2 (0,6%)

По всем группам 239 (100%) 76 (100%) 315 (100%)

Применение ксеноперикардиального биопротеза «КемПериплас» во всех случаях было обусловлено сохранением нормальной геометрии (диаметра) реконструированного сосуда и профилактикой эффекта остаточного стенозирования, возникающего при исполнении прямого артериотомного шва

В 136 (43,2%) случаях больным I группы реконструкций выполнили изолированную шунтирующую операцию «КемАнгиопротезом», в 179 (56,8%) - её дополнили другим видом артериальной пластики, симпатэктомией или же их сочетанием. Всего выполнили 236 таких вмешательств, однако в 101 случае это были лишь местные эндартерэктомии зон апастомозирования, что обычно рассматривается, как необходимая хирургическая манипуляция при имплантации любого ар1ериозаменителя. Так, в контрольной и группе сравнения структура дополнительных вмешательств путей ар-

териалыюго «притока» и «оттока» была типичной и однородной, как при реконструкциях биопротезами, так и венозными трансплантатами (табл 8).

Таблица 8.

Структура дополнительных вмешательств в группах срдпнения и контроля

«Кем Ангнопро гсзы» (n=92Í Ау говенозные трансплантаты (п=87>

Дистальпмй анастомоз ВСЕГО Дистальный анастомоз ВСЕГО

выше колена (абс.) ниже колена (абс) выше колена (абс) ниже колена (абс )

Аорто-бедренное шунтирование 1 3 4 2 2 4

Протезирование подвздошного сегмента 3 4 7 - 2 2

Тромбэктомия из протеза 1 4 5 - 3 3

Протяженные эндартерэктомии из подвздошных артерий 2 2 4 6 4 10

Резекция аневризмы ОБА - 1 1 - - _

Профундопластика 3 5 8 3 6 9

Местная эндартертромбэктомия из бедренных артерий 15 8 23 11 11 22

Местная эндартерэктомия из подколенной или берцовых артерий 2 5 7 6 4 10

Разгрузочная АВФ в зоне дистального анастомоза - 9 9 - 2 2

Поясничная симиатэктомия 3 5 8 6 15 21

ИТОГО 30 46 76 34 49 83

Изолированная реконструкция 21 17 38 (413%) 13 19 32 (36,8%)

Изолированную эндартерэктомию и пластику артерий нижних конечностей лоскутом «КемПериплас» выполнили в 46 (42,2%) случаях. У 63 (57,8%) больных её сочетали с другим хирургическим вмешательством (табл. 9).

Таблица 9.

Структура сочетанных операций у больных И группы реконструкций

Зона имплантации заплаты (п=109) ВСЕГО

Операция подвздошный сегмент (абс.) ОБА (абс) ГБА (абс.) ПБА (абс.) ниже колена (абс.)

Аорто-бедренное шунтирование - 1 8 3 - 12

Протезирование подвздошного сегмента 2 1 2 1 - 6

Эндартертромбэктомии из подвздошных артерий - 9 2 2 - 13

Надлобковое шунтирование - 1 1 - - 2

Инфраингвинальное шунтирование биопротезом 2 1 6 - - 9

-//-// шунтирование аутовеной - 2 - - 1 3

Профундопластика 1 - | - - - 1

Поясничная симиатэктомия 10 10 8 4 1 33

ИТОГО 15 25 27 10 2 79

Каротидную эндартсрэктомию лишь у 6 (3,3%) пациентов сочетали с одномоментной реконструкцией магистральных или периферических артерий конечностей

Максимальные сроки наблюдения за больными с «КсмАншонро тезами» в бед-ренно-надколенной позиции составили 95 месяцев, в бсдрспно-подколснно-берцовой - 89 месяцев. Средняя продолжительность наблюдений 23,9 t20,1 и 19,7±16,8 месяцев, соответственно Средние сроки наблюдений за пациентами, которым для пластики артерий нижних конечностей использовали биопрогезы «КемПериплас», составила 23,5±19,1 месяца, максимальные 97 месяцев. Аналогичные показатели после реконструкции бифуркации сонных артерий составили 32.7124,1 и 95 месяцев, соответственно В контрольной и группе сравнения максимальные сроки составили 96 и 95 месяцев, соответственно, средние -34,5±22,2 и 29,2±22,1.

Проходимость «КемАнгиопротезов» и артериальных реконструкций лоскутами «КемПериплас» оценивали по Рекомендуемым стандартам лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Российского Консенсуса [Покровский A.B., 2001]. При выявлении «асимптомного» осложнения считали, что оно наступило в середине временного интервала между настоящим и предыдущим обследованием. Возникновение инсульта после КЭ или развитие повторного каротидного стеноза в зоне реконструкции рассматривали как основные признаки клинической неэффективности реконструктивной операции с использованием расширяющей заплаты.

При анализе результатов, в первую очередь, оценивались показатели первичной проходимости, как наиболее важной функциональной характеристики любого сосудистого протеза. Для удобства восприятия старались демонстрировать их в единые для сравниваемых групп сроки наблюдений При рсваскуляризации нижних конечностей скрупулезно рассматривали группу реконструкций «КсмАнгиопротезами», так как истинная функциональная значимость цельного биопротеза, каковым является «КемАн-гиопротез», и заплаты, для которой используется лишь небольшой фрагмент «КемПе-рипласа», всё же не одинакова. При демонстрации данных о проходимости «КемАнгиопротезов» нередко акцентировали внимание на результатах надколенных реконструкций Во-первых, эта группа самая многочисленная, что имеет значение при выполнении статистического анализа. Во-вторых, условия артериального кровотока в над-копенной позиции гемодинамически наиболее благоприятные. Последнее обстоятельство в некоторой мере приуменьшает роль путей «оттока» на голени (т.е. позволяет считать данную группу менее зависимой от условий локальной гемодинамики).

Для исследования применяли следующие инструментальные методы'

1. Дуплексное сканирование с цветным каршрованием кровотока и импульсной допплерографией. Выполняли на аппаратах «Sonos-2500» (Hewlett Packard, США) и «Ultramark-9» (ALT, США) линейным датчиком с частотой 5 и 7,5 Мгц.

2. Эхокардиография. Трансторакалыюе и трансэзофагеалыюе исследование проводили на аппарате «Aloka-5500» (Aloka, Япония) датчиками с частотой 3,5 и 2,5 Мгц.

3. Поэтажная манометрия артерий нижних конечностей с определением лоды-жечно-плечевого индекса. Выполняли на аппарате «Angiodop-2» (DMS, Франция) с помощью ультразвукового карандашного датчика с частотой 4 и 8 Мгц.

4. Транскраниальная допплерография. Использовали аппарат «Ангиодин» (Биосе, Россия) и датчик с частотой 2 Мгц.

5. Селективная аорто-артериография. Проводили па аш иофафичсскоч комплексе «Angioscop D-33» с дигиталыгой субтракционной системой Digiiron 3 WACJ (Siemens, Германия) Коронарографито - на аппарате «Coroscop-Plus» (Siemens, Германия)

6. Морфологическое исследование Выполняли на базе Кемеровского областного патологоанатомического бюро в рамках комплексной программы по изучению эпоксиобработанных биопротезов клапанов сердца и сосудов

7 Статистическая обработка Использовали пакет оашсгичсских программ «Microsoft Excel» и «Statistica 5 0» StatSoft Inc. (USA) Рассчитывали значения средней арифметической величины (М), критерия Стьюдента и стандартной ошибки (±т) Частоту встречаемости качественных показателей сравнивали с помощью таблиц сопряженности с использованием критерия х2 Пирсона и х7 функции максимачьного правдоподобия [Реброва О Ю., 2002]. При анализе отдаленной проходимости арте-риозаменителей использовали метод с применением таблиц жизни (life table) по программе MS-DOS «Кwikstat 2 11» [Grunkemeier G.L , 1977] За величину порогового уровня статистической значимости были приняты значения: р<0,05 (существуют достоверные отличия между средними величинами) и р>0,05 (достоверные различия между средними величинами исследуемых групп отсутствуют).

Для изучения возможностей совершенствования эпоксиобработанных биопротезов была проведена оценка влияния оптимизированных способов консервации на сорбционные свойства и рельеф поверхности, а также визуальная оценка модифицированных поверхностей после кратковременного контакта с кровыо in vitro. Были изучены 60 сегментов ВГА крупного рогатого скота Для дополнительной иммобилизации использовали нефракциоиированный гепарин двух типов- I - «Biochemie», Австрия и II - «Синтез», Россия, а также низкомолекулярный гепарин «Clexane» (энок-сапарин), «Rhone-Poutenc Rorer», Франция. Образцы 1 -й (контрольной) группы обрабатывали 5% раствором ДЭЭ (патент РФ №>2008767). Образцы 2а и 26 групп консервировали аналогично, но с дополнительной модификацией нефракционированным гепарином I и II, соответственно [патент РФ №2008767]. Образцы 3-й группы были обработаны 5% раствором ДЭЭ с дополнительной иммобилизацией низкомолекулярного гепарина «Клексан». Образцы 4-й группы обрабатывали 5% раствором смеси эпоксидных соединений с различной длиной цепи и количеством эпоксигрупп (патент РФ №2122321). Образцы 5-й группы обрабатывали 5% раствором смеси эпоксисоедине-ний с дополнительной иммобилизацией гепарина. Образцы 6-й группы обрабатывали 5% раствором смеси эпоксидных соединений с дополнительной иммобилизацией низкомолекулярного гепарина «Клексан». Иммобилизацию генаринами проводили в растворе антикоагулянта с концентрацией 100 ME/мл при pi 1 7,4 и температуре 37 С

Количество иммобилизованного гепарина определяли следующим образом.

Казедый образец биоматериала после отмывки от несвязанного антикоагулянта заливали 2,5 мл раствора толуидинового синего с концентрацией 0,01 г/л В качестве контрольных использовали сосудистые сегменты 1-й и 4-й групп Образцы сорбировали краситель в течение 24 часов, после чего определяли оптическую плотность раствора толуидинового синего в опытных и контрольных пробах, а также плотность самого красителя на кинетическом спектрофотометре «UV/Vis Ultraspec Plus» (LKB-Pharmacia) (X=630 нм). Количество гепарина рассчитывали по формуле-

A* Dw-D^ _ Dr,.-P. ._V. 1000, mrn m K E

где A - концентрация гепарина (мкг/г), D,c.D,„,i\ - оптическая плогноспь раствора толуи-динового синего, опытной и контрольной пробы, соответственно, V - объем пробы (мл), ш1Т, аи,- массы опытного и контрольного образца (г), г - коэффициент экс гинкции, равный-

с D. , cl

где D - оптическая плотность, с - концентрация раствора толуидинового синего (г/л), I -длина оптического пути (см).

Кроме этого, для определения адсорбированного гепарина использовали радиоактивные П-метки - проводили модификацию образцов биоматериала вышеуказанными гепаринами, мечеными [H] 3+(0,4 GCi/ml) в ЗАО «Биосан» (г. Новосибирск). После чего эти образцы трижды отмывали в дистиллированной воде, затем растирали в фарфоровой ступке с добавлением кварцевого песка. Далее полученную гомогенную смесь растворяли в б мл дистиллированной воды. После оседания песка отбирали аликвоту надосадочной жидкости (500 мкл) и помешали ее в емкость, содержащую 4 мл сцинтилляционной жидкости ЖС-8. Детекцию общей радиоактивности проб выполняли на счетчике «Mini-Beta» (Pharmacia/LKB) с перерасчетом количества иммобилизованного гепарина на 1 мг сухой массы образца.

Оценку гемосовместимых свойств внутренней поверхности сосудистых сегментов проводили in vitro. Для этого образцы стандартных размеров (длина - 6см, диаметр - 4,5-5мм) всех 6 групп закрепляли на штуцерах магистралей многоканального перистальтического насоса «ZALFMP peristaltic pump type 315» (Poland). Магистрали с фиксированными образцами заполняли свежей нитратной донорской кровью, причем для каждого образца использовали отдельную емкость для рециркуляции Скорость циркуляции крови составила 0,1 л/мин, время контакта образцов с кровью - 3 минуты при температуре 37 С. Образцы промывали 0,9% раствором хлорида натрия, в том же режиме циркуляции, в течение 7 минут.

Рельеф поверхности биоматериала исследовали методом сканирующей электронной микроскопии. Для этого использовали сегменты образцов одинаковой длины (1см), отобранные до и после контакта с кровью. Биоматериал готовили следующим образом: образцы отмывали в дистиллированной воде 3 раза по 20 минут, затем помещали в смесь 4% формалина и 1% глутаральдегида при t = 4 С па 12 часов, далее - в 2% раствор окиси осмия на 1 час. После 2-кратной отмывки образцы сушили до полного высыхания (аппарат для вакуумной сушки). Формирование электропроводящего золотого покрытия проводили иа вакуумном посту. Затем образцы помещали в растровый электронный микроскоп «LEO 1430 VP» (Cart Zeiss, Germany).

Для изучения качественных характеристик динамики сорбции белков время контакта с кровью составило 30, 60 и 90 минут, соответственно. Затем белки крови десор-бировали с внутренней поверхности сосудистых сегментов в растворы 2 M NaCl и 6 M мочевины 2 раза по 30 минут при комнатной температуре. Полученный раствор подвергали диализу против веронал-медииалового буфера (рН=8,6) и концетрировали до объема 0,2мл с повторным диализом в веронанал-мединаловом буфере Идентифицировали белки методом двумерного иммуноэлектрофореза в агарозном геле с моно- и поли-специфнчсскими антасыворотками против всех сывороточных белков крови человека.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первую очередь, необходимо отметит ь хорошие имплантационные (хирургические) свойства биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПсриплас», которые значительно облегчают проведение артериальных реконструкций Полагаем, что это обусловлено диэпоксидной обработкой, после ко юрой сосудистые заменители сохраняют свои исходные пластические и биомеханические характеристики их прочность и эластичность не отличается от кативших ар1ерий и ксеноперикарда [Лучан-кин A.A., 1996; Барбараш Л С. 1996] Поэтому эноксиобработанныс биопротезы хорошо растягиваются как в продольном, так и радиальном направлениях, обладают достаточной каркасностью, отлично моделируются и легко прошиваются Также данные биопротезы имеют оптимальные соотношения диаметров, толщины стенок и упруго-деформативных свойств, поэтому их очень удобно анастомозировать с артериями реципиентов. При наложении швов стснки биопротезов не прорезаются и не фрагментируются, что позволяет формировать анастомозы «на весу», накладывая первоначально до 5-7 швов. Незначительная кровоточивость зон анастомозирования полностью избавляет от необходимости переливания донорской крови.

«КемАнгиопротезы» сохраняют конфузорность естественных артерий, не «складываются» как аутовена при формировании анастомозов или АВФ. При функциональной нагрузке он» способны сгибаться равномерно, без «изломов» и гемодинамических градиентов, что важно при их расположении в проекции коленного сустава. Лоскуты «КемПериплас» обладают достаточной плотностью, хорошо расправляются по краям артериотомической раны, не деформируются и не «гофри руются» по линии анастомозирования Биопротезы обладают нулевой хирургической порозностыо, поэтому не требуют предварительного «замачивания». Невозможность кровотечения через стенку протеза препятствует образованию парапро-тезной гематомы и снижает риск инфекционных осложнений.

Нужно отметить и высокую биологическую совместимость эпоксиобработан-ных ксеногенных материалов с реципиентными тканями, что подтверждает отсутствие у больных в послеоперационном периоде каких-либо общих или местных аллергических реакций, лабораторных изменений крови, необъяснимой гипертермии и лихорадки, появления грубых рубцов в зонах инкорпорации биопротезов Последнее обстоятельство существенно облегчает любые повторные реконструкции

Особенности морфологической адаптации биопротезов с артериями реципиентов позволяют, в случаях возникновения непроходимости, успешно выполнять из «КемАн-гиопротезов» различные виды тромбэктомий. Причем они наиболее эффективны в сроки до 2 недель после наступления тромбоза и в первые 6 месяцев после имплантации Применение биопротезов позволяет сохранить аутогенный пластический материал, подобрать заменитель необходимого диаметра и длины, сообразно возникшей клинической ситуации, выполнить неограниченное число имплантаций и т.д Оригинальная упаковка привносит дополнительные удобства для транспортировки бионротезов, длительно сохраняет их стерильность и готовность к непосредственному применению.

Долгосрочный опыт использования биологических протеюв п клинике способствовал выявлению некоторых технических моментов при операциях с их применением, что, в конечном счете, позволило обосновать и стандартизировать про-

цессы имплантации артериозаменителей «КсмАнгиопротез» и «КсмПсриплас», сделать хирургический этап максимально простым, быстрым и удобным.

Так, операционная сестра «отмывает» биопро)ез or консерванта при выполнении анестезии или хирургического доступа, причем в полной мере - » течение I часа, в 500мл физиологического раствора с его 3-х кратной сменой В дальнейшем, по ходу операции, необходимо избегать высыхания имплантируемого биопротеза или лоскута. При использовании «КемПерипласа» важно правильно «ориентировать» внутреннюю поверхность заплаты по отношению к токовой поверхности артерий реципиента При реконструкции «КемЛигиопротезом» целесообразно первоначал!,но формировать центральный анастомоз для проведения антеградного преклогинга Полагаем, что эта процедура обязательна, так как ещё до завершения реконструкции позволяет включить в кровоток ГБА и тем самым уменьнпггь интраоперационную ишемию, полностью «расправить» биопротез, проверить его герметичность, определить оптимальную длину (из-за хорошей растяжимости он требует небольшого продольного натяжения), добиться абсолютного гемостаза линии швов, выявить возможные дефекты внутренней поверхности. После преклотинга протез нужно тщательно отмыть от крови и провести по ходу сосудистого пучка в дистальную рану для дальнейшего анастомозиро-вания. При формировании анастомозов предпочтителен непрерывный обвивной шов круглой иглой с полипропиленовой нитью 6/0-8/0, причем «на весу» и лучше с боковой стенки, так как это исключает инвагинацию протеза в област и «пятки».

Результаты, полученные при анализе продолжительности операций в группе сравнения и контроля, свидетельствуют, что артериальные реконструкции «Ке-мАнпюпротезом» были в среднем на 42±18,6 минуты короче, чем при использовании трансплантатов из реверсированной аутовены (р^О.ОО 1) Помимо этого, применение биологических протезов позволяет уменьшить травматичность операции, так как отсутствует необходимость забора сегментов аутовены для шунтирования или использования в качестве расширяющей заплаты.

В различных группах артериальных реконструкций биопротезами «КемАнги-опротез» и «КемПсриплас» были получены следующие результаты.

Госпитальная летальность среди больных I, II и III групп составила 0,6%, 2,8% и 0,6%, соответственно. После выписки из стационара смертность больных была обусловлена преимущественно сердечно-сосудистыми заболеваниями - типичными причинами смерти пациентов с облитерирующими заболеваниями [Джибладзе Д.Н., 2003; Bensard D.D., 1995; Hertzer NR., 1995; Quiñones WJ. 1995]. Так, у больных I группы реконструкций ИБС и ЦВБ в структуре летальности составили 37% и 29,6%, соответственно. У больных Ш группы летальность от коронарных причин составила 36,4%, от цереброваскулярных - 48,5%.

Первичная проходимость «КемАнгиопротсзов» (I группа) в сроки до 8 лет для 239 надколенных реконструкций составила 37,5%, для 52 бедреино-подколенных -7,4%, для 24 бедренно-берцовых реконструкций, но в сроки наблюдения до 4,5 лет, - 14,9% (рис. I). Однако статистически достоверные различия в проходимости биопротезов в бедренно-подколенной и бедренно-берцовой позиции отсутствовали (р>0,05), что обусловлено малочисленностью больных с берцовыми реконструкциями и различными сроками наблюдений.

Рис I Кривые первичной проходимости биопротезов «КемАнгиопротез» в инфраии-гвинапыюй позиции А - бедренно-надколенные, В - бедренно-подкоченпые С - Оедреино-берцовыереконструкции (Рл-Рв -0.001, РгРс Гв-Рг>0,05)

После артериальных реконструкций «КемАнгиопрогсзами» был отмечен достоверный прирост ЛПИ на 0,13-0,64 (в среднем на 0,39±0,05) В таблице 10 отражена динамика дооперационных и ближайших, как правило, на момент первого контрольного обследования (т е через 3 месяца после хирургического лечения) показателей ЛПИ.

Таблица Ю.

Динамика показателей ЛПИ до и после операции (1 группа реконструкций)

Реконструкции До операции После операции

показатели ЛПИ показатели ЛПИ

надколенные 0,32-0,58 (ср 0,49±0,04) 0,81-1,2 (ср.0,91±0.05) р-0,001

подколенные 0,28-0,43 (ср 0,34±0,05) 0,64-0,86 (ср 0,8±0,03) р-0,015

берцовые 0,19-0,28 (ср 0,2±0,05) 0,32-0,61 (ср.0,45±0,06) р-0,02

ВСЕГО 0,19-0,56 (ср.0,39±0,05) 0,32-1,2 (ер.0,78±0,05) р=0,016

При отсутствии у пациентов с ишемией «покоя» и кожно-нскротическими изменениями пригодной аутовены возможности прямой реваскуляризации, как правило, ограничены, а угроза ампутации высока [Княжев В.В., 1999; Brewster D.C , 1983, 1995]. Причем риск потери конечности значительно возрастает при повторных реконструкциях или вмешательствах на артериях ниже щели коленного сустава [Veith F.J., 1995]. В подобных ситуациях «отчаяния» первичная проходимость «КемАнгиопротезов» в сроки наблюдения до 6 лет составила: для надколенной по-

зиции 33,2%, для бедренно-подколенно-берцовой 12,8% (р=0,04) Для сравнения, проходимость эпоксиобработанных биопротезов при их надколенном использовании в качестве первичного имплантационного ма1ериала была почт в 2 раза выше - 60,3% (рис. 2) Эги результаты сопоставимы с данными о проходимости ангио-протезов из дакрона и PTFE - после бедренных реконструкций выше щели коленного сустава в сроки до 5 лет они не превышают 60% [Покровский А.В., 2004; Prendiville E.L., 1990; Rosenthal D„ 1990; Aalders G L., 1992, El-Massry S., 1994; Whittemore A.D., 1995].

100

- Надколенные реконструкции при ситуациях "отчаяния" п=31

- Подколенио-берцовые реконструкции при ситуациях "отчаяния" г» =47

- -А- -Биопротезы при надколенных реконструкциях в

качестве первичного пластического материала п=121

16 24 32 40 48 Сроки наблюдения (месяцы)

56

64 72

Рис 2 Кривые первичной проходимости « КемЛнгиопротехх!» в ситуациях «отчаяния» и при испочьзовании в качестве первичного пластического материала дчя надколенных реконструкций (I группа)

После реконструктивных операций с применением ксеноперикардиальных лоскутов «КемПериплас» общий показатель первичной проходимости магистральных и периферических артерий нижних конечностей составил 55,3% в сроки наблюдения до 8 лет. При этом отсутствие тромботических осложнений (в зависимости от зоны имплантации расширяющей заплаты) составило: после боковой пластики подвздошных артерий 94,3% в сроки наблюдения до 48 месяцев, ОБА -96,9% в сроки наблюдения до 88 месяцев, ГБА - 95,2% в сроки наблюдения до 72 месяцев, ПБА - 29,2% в сроки наблюдения до 97 месяцев, артерий подколенно-берцового сегмента - 68,6% в сроки наблюдения до 36 месяцев (рис. 3) И хотя при сравнении между собой перечисленные показатели не имеют статистически достоверных различий (min р=0,08) они полностью сопоставимы с результатами использования в аналогичных условиях других расширяющих заплат, в том числе из аутогенной большой подкожной вены [Королев Б.A., I999; Герасимов В.Г., 2001; lnahara Т., 1995].

100

75

х «

X

I 50 с: и о

о

и >%

О

25 -

, 84,8%

<—1 д д д д д дд

94,3%

95,2%

96,9%

к—х—х—х-

68.6%

-х—Я—х

дддддддд

—•— реконструкция подвздошных артерий п=18 —О— реконструкция ОБА п=34

.....реконструкция Г6А п=22

Л реконструкция ПБА п=28 —X— реконструкция подколенно-берцового сегмента п=7

29,2% Д А Д Л Д 1

-1-1-1-Г"

16 24 32 40 48 56 64 72 Сроки наблюдения (месяцы)

80 88 96

Рис 3 Кривые отсутствия тромбозов артерий подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента в зонах имтантации заплат из лоскутов «КемПериппас» (р>0 05)

Отсутствие цереброваскулярных осложнений и рестенозов после КЭ в сроки наблюдения до 8 лет составило 69,6% и 65,1%, соответственно (рис. 4)

100

г?

X X в

X %

Ц

о о

а н

о

75

50

-о---о -

—Г —

> 69,6% 65^1%

- -о — Отсутствие мозговых сосудистых осложнений —■—Отсутствие каротидных рестенозов

9 18 27 36 45 54 63 72 81 90 99 Сроки наблюдения (месяцы)

Рис 4 Кривые отсутствия мозговых осложнений и рестенозов после КЭ и закрытия артериотомий бифуркации сонных артерий заплатами из ксеноперчкардиачьных лоскутов «КемПериппас» (п=180)

Совокупный операционный риск Ю (т.е инициальная летальность инсульт) составил 3,3%, что соответствуе i приемлемому риску периопреционных ишемических осложнений у больных с цереброваскулярной недостаточностью [Куперберг Е.Б., 1997; Стин С.Н., 2000; Покровский A.B., 2003, Hertzer N R , 1995]

После операций у 78 (43,3%) пациентов было о i мечено улучшение в виде стойкого регресса исходного неврологического дефицита. Причем в группе с ТИА оно составило 90,6%, что свидетельствует о высокой эффективности IO у данной категории больных. У пациентов с ЗИ хирургическое лечение было наименее эффективным

В целом, у оперированных больных III группы в сроки наблюдения до 8 лет произошли следующие осложнения на стороне реконсфуированного сосудистого бассейна: в 15 (8,3%) случаях возникли ишемические, в 2 (1,1%) - геморра! ические инсульты, в 5 (2,8%) - отмечены кровотечения, в 2 (1,1%) нагноения. У 11 (6,1%) больных осложнения были обусловлены изолированной или сочетанной травмой ветвей черепных нервов, у 13 (7,2%) больных после КЭ выявили рестснозы.

Острое нарушение мозговог о кровообращения после операции чаще отмечали у больных с ЗИ - в 5 (17,2%) случаях от числа всех пациентов данной подгруппы В то же время, статистический анализ полученных результатов определил наличие достоверных различий в риске возникновения инсульта лишь у больных с различной морфострукту-рой стенозирующей бляшки, а также у пациентов с АГ. Так, у больных с мягкой каро-тидной бляшкой показатели отсутствия цереброваскулярных осложнений в сроки до 90 месяцев составили 74%, неоднородной - 85,1%, плотной - 97% (р<0,05) Если на бифуркации располагались эмболоопасные атеросклерогнческие бляшки, то риск развития инсульта существенно увеличивался - в сроки до 8 лет показатель отсутствия цереброваскулярных осложнений составил лишь 45,9%, в то время как при отсутствии угрозы артерио-артериалыюй эмболии он был существенно выше - 94,9% (р~0,03).

У пациентов с АГ показатель отсутствия мозговых осложнений составил 81,9%, при отсутствии гипертонии - 88,7% (р^0,04). Вероятно, это обусловлено морфоструктурой каротидных стенозов у больных, страдающих гипертонией: у них она большей частью представлена гетерогенными (т.е. эмболоопасными) бляшками [Михайлова Е.В., 2003]. В настоящем исследовании среди 99 больных с АГ у 59 (59,6%) стеноз ВСА был обусловлен именно атероматозной бляшкой.

При сравнении результатов инфраингвинального применения «КемАнгиопро-тезов» и аутовенозных трансплантатов было установлено, что в сроки до 8 лет первичная проходимость биопротезов после надколенных реконструкций составляет -36,8%, после «протяженных» реконструкций с точкой дистального анастомоза ниже щели коленного сустава - 11%. Соответствующие показатели для аутовены были достоверно выше - 56,7% и 25,6%. соответственно. Однако актуарные кривые первичной проходимости этих двух артериозаменителей наиболее «близки» в ближайший постимлантационный период (т.е. до I года) и максимально различаются к 4 году после имплантации. Полученные данные свидетельствует в пользу достаточной тромборезистентности эпоксиобработанных биопротезов в ближайшие сроки после операций, во всяком случае, в данном временном интервале показатели проходимости «КемАнгиопротезов» сопоставимы с аналогичными результатами шунтирования аутовеной (рис. 5 и 6).

Рис.5 Кривые первичной проходимости «КемАнгиопротезов» и аутовенозных трансплантатов (группы сравнения и контроля) в надколенной позиции (р~0,02)

Сроки наблюдения (месяцы)

Рис 6 Кривые первичной проходимости «КемАнгиопротезов» и аутовенозных трансплантатов (группы сравнения и контроля) в бедренно-подколенно-берцовой позиции (р'-0,02)

Статистически достоверно было определено, что проходимость «КемАнгиопротезов», помимо протяженности инфраингвинальной реконструкции (т.е. точки формирования дистального анастомоза), зависит от путей «оттока» на голени, выраженности исходной ишемии конечности, а также наличия у больных ИБС и АГ. Перечисленные обстоятельства можно отнести к гемодинамическим факторам, так как именно они определяют локальную и системную гемодинамику, являются типичными, в целом традиционными причинам, определяющими проходимость любых пе-

риферических артериозаменигелей, включая аугоненозные трансплантаты [Швальб П.Г., 1995; Гавриленко A.B., 1997; Покровский A.B., 2004; El-Massry S., 1994; Comerota, A.J., 1995; Cutler B.S., 1995, Taylor L.M , 1995; Whittemore A.D., 1995].

При наличии одной неизмененной артерии голени показатели первичной проходимости биопротезов (1 группа) в сроки до 56 месяцев после надколенных реконструкций составили 25,1%, после бедреино-подколенно-берцовых - 9,2% (р<0,05). При проходимости двух берцовых артерий это! показатель возрос до 60,1% и 19,4%, соответственно (р<0,05) У больных с нормальной региональной гемодинамикой аналогичные показатели были ещё выше - 67,8% и 45%, соответственно (р>0,05). Анализ групп сравнения и контроля выявил идентичные тенденции в проходимости аутовенозных трансплантатов- в сроки до 55 месяцев проходимость «КемАнгиопротезов» при наличии у больных одной проходимой артерии голени составила 13%, двух артерий - 39,9%, трех берцовых артерий - 80% (рис. 7).

Рис 7 Кривые первичной проходимости «КемАнгиопротезов» в группе сравнения в зависимости от путей «оттока» на гопгни (P^Pa^O.OOl. Pi-Pc=0,049; Рв-Рс>0,05. А - проходима I артерия гочени, В - проходимы 2 артерии голени С - проходимы 3 артерии голени)

Аналогичные показатели проходимости аутовены в те же сроки после операции составили - 48,5%, 63,9% и 75%, соответственно (РА-Р8=0,03; РА-РС>0,05; Рв-Рс>0,05).

Первичная проходимость КемАнгиопротезов» (I группа) после надколенных реконструкций в сроки до 80 месяцев у пациентов с хронической ишемией II б степени составила 51,3%, у больных с ишемией III и IY степени - лишь 31,7% (р=0,001). При формировании дистального анастомоза ниже щели коленного сустава аналогичные показатели в сроки до 1 года составили 69,5% и 50%, в сроки до 8 лег - 18,7% и 9,2%, соответственно (р>0,05). В группе сравнения у больных с «перемежающейся хромотой» общая первичная проходимость биопротезов в сроки до 72 месяцев составила 37,8%, при более тяжелой ишемии - 6,8% (р=0,001). При реконструкциях аутовеной (группа контроля) эти показатели составили 55% и 39,3%, соответственно (р=0,01).

Причем у больных с «перемежающейся хромотой» показатели первичной проходимости биопротезов и венозных трансплантатов к 7 году были идентичными (рис. 8 и 9).

Сроки наблюдения (месяцы)

Рис.8. Кривые общей первичной проходимости «КемАнгиопротезов» в группе сравнения в зависимости от выраженности исходной ишемии конечностей (р -0,001)

100

л к о о

X

§

к &

25 --

хроническая ишемия И б степени п=41

- хроническая ишемия ПНУ степени или острая ишемия конечности п=46

18 27 36 45 54 63 Сроки наблюдения (месяцы)

72 81

90 99

Рис 9. Кривые общей первичной проходимости аутовенозных трансплантатов в группе контроля у больных с разчичной степенью исходной ишемии конечностей (р=0,01)

В группе надколенных реконструкций «КемАнгиопротезами» (I группа) показатели первичной проходимости в сроки до 8 лет при наличии и отсутствии у больных ИБС составили 34,8% и 44.7%, соответственно (р=0,04), АГ - 29,3% и 46,2%, соответственно (р=0,01). В группе сравнения у пациентов ИБС общая первичная проходимость биопротезов в инфраингвиналыюй позиции я сроки до 7 лет составила 18,1%, без ИБС - 28,9% (р=0.04). Аналогичные показатели проходимости аутове-

нозных трансплантатов (контрольная группа) при наличии и отсутствии у больных ИБС составили 26,8% и 31%, соответственно (р=0,049), АГ - 29,3% и 49,5%, соответственно (р=0,046) Причем сочетание ИБС и АГ в 1,5-2,5 раза увеличивает риск непроходимости артериозаменителей (рис. 10). Так, первичная проходимость «Ке-мАнгиопротезов» в надколенной позиции (1 группа) при наличии у пациентов этих двух заболеваний в сроки до 6 лет составила 32,4%, у больных без ИБС и АГ - 53,2% (р=0,008). В соответствующих условиях показатели проходимости аутовены (контрольная группа) составили 33,6% и 84,7%, соответственно (р=0,007).

Рис 10 Кривые первичной проходимости «КемАнгиопротезов» в надмоченной позиции (I группа реконструкций) при наличии и отсутствии у бочьных ИБС и АГ (р-0,008)

Эффективность реваскуляризации нижних конечностей биопротезами «Кем-Периплас» достоверно снижалась по мере дисталлизации зоны имплантации заплаты, выраженности исходной ишемии и несостоятельности «оттока» на голени.

Так, в сроки до 7 лет отсутствие тромботических осложнений после реконструкции артерий подвздошного и общебедренного сегментов (т е. в наиболее выгодных гемодинамических условиях) составило 95,9%, после пластики артерий дистальнее ОБА - 33,9% (р=0,04). В сроки до 63 месяцев показатели первичной проходимости реконструированных ксеноперикардиапьным лоскутом сегментов составили: у пациентов с одной проходимой артерией голени 63,5%, двух артерий - 85,2%, трех берцовых артерий - 100% (РА-РВ=0,04; Рд-Рс=0,049; Рв-Рс>0,05). У больных с «перемежающейся хромотой» первичная проходимость в сроки до 90 месяцев составила 76,9%, при более тяжелой ишемии эти показатели были существенно ниже - 40,4% (р=0,048).

Кроме этого, были получены интересные данные о проходимости артерий в зависимости от длины имплантированной заплаты. Анализировались операции, которые выполняли в наименее выгодных условиях локальной гемодинамики - то есть на ПБА, ГБА и артериях подколенно-берцовой зоны. При этом для закрытия артериото-

мий у одних пациентов использовали заплату длиной 5см и менее, у дрхгих - более 5см. В первой группе в сроки до 7 лет первичная проходимость составите 46.6%. во второй - 87,4% (р=0,02), то есть протяженность расширяющей заплаты негативно не влияла на результаты реконструкции Полагаем, что данный факт обусловлен, во-первых, характером самого оперативного вмешательства - как правило, при использовании коротких заплат выполняли «закрытую» либо «полуоткрытую», а длинных «открытую» тромбэндартерэктомиго, где существует полный визуальный контроль за качеством проведения этой хирургической манипуляции Во-вторых, хорошими биомеханическими и тромборезистентными свойствами биопротезов «КемПериплас».

Наоборот, анализ результатов применения биопротезов «КемПериплас» в каро-тидной позиции (III группа реконструкций), где больным выполняли совершенно однотипные вмешательства, но различной протяженности, выявил обратную клиническую ситуацию. У пациентов с короткой ( < Зсм) расширяющей заплатой отсутствие рестеиозирования сонной артерии в сроки до 8 лет после КО составило 88,4%, в то время как у больных с заплатой более Зсм аналогичные показатели были значительно хуже - 38,8% (р=0,037). Полагаем, что полученные результаты можно объяснить необходимостью проведения более длинной продольной артериотомии. а также присутствием более обширной травмы внутренней поверхности сонных артерий, которая сопровождает любую эндартерэкгомию, особенно протяженную [Покровский A.B., 2002; Казанчян П.О., 2002; Александров Ю.В., 2003; Coslanlini S., 1997].

Анализ других возможных причин рестенозировання зоны КЭ выявил статистически достоверную корреляцию между их возникновением и степенью исходного сосудисто-мозгового дефицита. В сроки до 8 лет показатели первичного отсутствия рестенозов при БТ составили 67,2%, при ДЭ - 84,4%. при ТИА - 92%, после ЗИ - 86,9% (рис. 11).

100

>х s

X

X §

5

о

50

0) а

—О— А - бессимптомное течение п=16 -О—В - дисциркуляторная энцефалопатия п=103 -■- - С - транзиторные ишемические атаки п=32 ♦ —D-завершенный инсульт п=29

25

18 27 36 45 54 63 Сроки наблюдения (месяцы)

72

81 90

99

Рис 11 Кривые отсутствия рестенозов после КЭ и пластики каротидиой бифуркации биопротезом «КемПериплас» в зависимости от исходной степени ЦВН А - БТ. В -ДЭ С -ТИА. Л - ЗИ (РЛ-Рв-0.046. Р4-Рс=0.049, Рл-Ро>0,05, Рв-Р, '0,01. Ро-Рс =0.047. Р„-Ро >0,05)

Рестенозы после КЭ чаще отмечали у пациентов с асимптомным течением ЦВБ (у 25% больных этой группы) и при наличии гсмодинамически незначимого стеноза ВСА (у 15,8% больных этой группы) В ю же время, част 01а ресгенозов не зависела от морфоструктуры бляшки, стенозирующен просвет ВСА (табл. 11)

Таблица 11.

Характеристика рестенозов в зависимости от исходной выраженности ЦВН, степени стенозирования ВСА и структуры каротидной бляшки

Характеристика каротидного рестеиоза Исходная степень ЦВН Среди всех больных (п-180)

БТ (п=16) ДЭ (п=106) ТИА (п=32) ЗИ (п=29)

рестевоз <50% 1 (6,3%) 2(1,9%) 1 (3,1%) 1 (3,4%) 5 (2,8%)

рестеноз >50% 3(18,8%) 4 (3,8%) - 1 (3,4%) 8 (4,4%)

резидуальный рестеноз 1 (6,3%) 1 (0,9%) - - 2(1,1%)

рецидивный рестеноз 2(12,5%) 4 (3,8%) 1 (3,1%) 1 (3,4%) 8 (4,4%)

миоинтимальный рестеноз ! (6,3%) ! (0,9%) - 1 (3,4%) 3(1,7%)

сроки выявления (месяцы) 3-32 (ср 20) 7-84 (ср 36) 28 6-22 (ср 14) ср. 25,5± 14,3

Всего ресгенозов (п=13) 4 (25%) 6 (5,7%) 1 (3,1%) 2 (6,9%) 13 (7,2%)

Характеристика каротидного рсстсиоза Исходная степень стеноза ВСА Среди всех больных (п=180)

< 50% (п=19) 50-75% (п=Г.8) > 75% (п=93)

рестеноз <50% - - 5 (5.4%) 5 (2,8%)

рестеноз >50% 3(15,8%) 2 (2,9%) 3 (3,2%) 8 (4,4%)

резидуальный рестеноз - - 2 (2,2%) 2(1,1%)

рецидивный рестеноз 3(15,8%) 2 (2,9%) 3 (3,2%) 8 (4,4%)

миоинтимальный рестеноз - - 3 (3,2%) 3 (1,7%)

сроки выявления (месяцы) 32-84 (ср. 57,7) 18-30 (ср. 24) 3-30 (ср. 13,9) ср. 25,5±14,3

Всего ресгенозов (п=13) 3(15,8%) 2 (2,9%) 8 (8,6%) 13 (7,2%)

Характеристика каротидного рестеиоза Исходная структура сгенозирукнцсй бляшки Среди всех больных (п<*180)

мягкая (п=49) неоднородная (п=56) плотная (п=75)

рестеноз <50% 1 (2%) 1 (1,8%) 3 (4%) 5 (2,8%)

рестеноз >50% 3 (6,1%) 3 (5,4%) 2 (2.7%) 8 (4,4%)

резидуальный рестеноз 1 (2%) 1 (1,8%) 3~(4%) 2(1,1%)

рецидивный рестеноз 2(4,1%) 3 (5,4%) 8 (4,4%)

миоинтимальный рестеноз 1 (2%) - 2 (2,7%) 3(1,7%)

сроки выявления (месяцы) 6-57 (ср. 22,8) 3-32 (ср 21,8) 7-84 (ср 30,8) ср. 25,5±14,3

Всего ресгенозов (п=13) 4 (8,2%) 4 (7,1%) 5 (6,7%) 13 (7,2%)

Как правило, каротидные рестенозы выявляют при ДС во время контрольного осмотра, т.к. чаще они протекают бессимптомно. Причем необходимость повторной операции возникает лишь в 1,2-3,6% случаев (Непгег N Я., 1995]. В настоящем исследовании из 13 больных с рестенозом лишь у 1 в бассейне реконструированной ВСА через 7 лет после КЭ произошел инсульт, причем геморрагический. Ещё у 2

больных возникли жалобы, обусловленные прогрессирующей ДЭ, что потребовало реоперации У остальных не было каких-либо цереброваскулярных осложнений или отрицательной динамики по отношению к исходному неврологическому статусу.

Анализ результатов применения «КемАнгиопротезов» и «КемПерипласа» при реваскуляризации нижних конечностей не определил возникновения новых специфических осложнений Скорей они отражали общеизвестные проблемы реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей [Покровский A.B., 2003; Brewster D.C., 1995; Whittemore A D., 1995]. При использовании «КемАнгиопрогезов» (1 группа реконструкций) тромбозы в структуре осложнений составили 45,1% (142 случая), инфекционные осложнения - 4,1% (13 случаев), кровотечения - 1% (3 случая), аневризмы и эктазии - 1,9% (6 случаев). Полагаем, что анализ результатов инфраингви-нального применения биопротезов и аутовенозных трансплантатов (группы сравнения и контроля) представляет наибольший интерес. Это обусловлено большими сроками наблюдений за пациентами этих групп, а также возможностью сравнительной оценки результатов выполненных операций (табл. 12).

Таблица 12.

Структура осложнений после инфраингвииальных реконструкций в группах сравнения и контроля

Группа сравнения - больные с «КсмАнгнопротсзами» (п= =92)

Дистальный анастомоз всего

Вид осложнения выше колена (п=48) ниже колена (п=44) (п=92)

абс. % абс. % абс. %

Тромбоз 21 43,8 33 75 54 58,7

Нагноение 2 4,2 1 2,3 3 3,3

Кровотечение 1 2,1 - - 1 1,1

Биодеградация 1 2,1 2 4,5 3 3,3

Всего осложнений 25 52,1 36 81,8 61 66,3

Нет осложнений 23 47,9 8 18,2 31 33,7

Группа контроля - больные с аутовеной (г 1=87)

Дистальный анастомоз всего

Вид осложнения выше колена (п-35) ниже колена (п=52) (11=87)

абс. % абс. % абс. %

Тромбоз 8 22,9 20 38,5 28 32,2

Нагноение 1 2,9 2 3,8 3 3,4

Кровотечение 1 2,9 3 5,8 4 4,6

Всего осложнений 10 28,6 25 48,1 35 40,2

Нет осложнений 25 71?4 27 51,9 52 59,8

В целом, при применении аутовены частота тромбозов примерно в 2 раза ниже, чем при использовании биопротезов. При этом результаты представленного исследования сопоставимы с данными литературы. Так, в надколенной позиции 5-летняя проходимость аутовенозных трансплантатов варьирует от 65 до 75%, в бедренно-

подколенно-берцовой позиции от 39 до 66% Ашиопротезы из сишетических тканей в аналогичных ситуациях функционируют значшельно хуже - от 38 до 59% и от 12 до 38%, соответственно зонам ар1ериал!>ных реконструкций [Грусс Й Д., 1995; Гавриленко А.В , 200!, Покровский А В., 2003, 2004; Pevec W С , 1992; El-Massry S , 1994; Brewster D C., 1983, 1995; Veith F.J., 1986, 1995; Whitlemore A.D., 1989, 1995].

При пластике артерий нижних конечностей лоскутами «КемПериплас» (II группа реконструкций) тромбозы были отмечены в 13(11,9%) случаях, нагноения -в 3 (2,8%), кровотечения - в 2 (1,8%). Полученные данные сопоставимы с результатами аналогичного применения заплат из других пластических материалов, в том числе и из аутовены [Королев Б А., 1999; Bandyk D.F., 1995; Glynn M.F.X , 1995].

Тромбозы «КемАнгиопротезов» были наиболее частым осложнением при ре-васкуляризации нижних конечностей. Их возникновение, в первую очередь, связано со сроками наблюдений (табл. 13).

Таблица 13.

Количество «КемАнгиопротезов» и частота их тромбозов в различные сроки после инфраи11гвиналы1ых реконструкций (I группа)

Интервалы наблюдений (в месяцах) Количество биопротезов в инфраингвипалмгой позиции и частота их тромбозов Частота тромбозов в наблюдаемом интервале

надколенные (п=239) подколенные (п=52) берцовые (п=24) всею (п=315)

! протезы тромбозы протезы тромбозы протезы тромбозы протезы j тромбозы

до 1 месяца 239 14 52 3 24 2 315 !9 6%

1 -6 месяцев 225 22 47 7 22 8 294 37 12,6%

6-18 месяцев 195 26 37 12 14 4 246 42 17,1%

18-36 месяцев 156 19 21 10 9 2 186 31 16,7%

36-60 месяцев 58 5 11 3 5 2 74 10 13,5%

>60 месяцев 18 2 5 1 - 23 3 13%

Итого 239 88 52 36 24 1 18 315 142 45,1%

Также частота фомбозов коррелировалась с протяженностью артериальной реконструкции и гсмодинамическими условиями функционирования биопротезов после имплантации. Данные факторы уже рассматривали при анализе результатов первичной проходимости. Однако существуют и другие причины тромботических осложнений после реконструкции артерий ниже паховой складки.

Так, в госпитальном периоде тромбозы чаще были следствием технических ошибок (в группах сравнения и контроля они составили 3,2% и 1,1%, соответственно) или недооценкой дистального сосудистого русла (табл 14). Тромбозы, возникшие в промежутке от 1 месяца до 1-1,5 лет, как правило, были обусловлены локальными факторами состоянием путей «оттока» и «притока», выраженностью гиперплазии неоинтимы в местах анастомозирования и зонах хирургической коррекции. Через 1,5-2 года после операции непроходимость биопротезов чаще была связана с прогрсссировапием облитерирующего заболевания - атеросклероза. В большинстве случаев тромбозы возникали на фоне сочетания нескольких перечне-

ленных факторов, один из которых все же был ведущим. Так, к группах сравнения и контроля наиболее часто встречались следующие причины трочботических осложнений- несостоятельность путей «оттока» - 16,3% и 10,3%, соответственно, прогрессирование облитерирующего заболевания - 14,1% и 8%, соответственно, гиперплазия неоинтимы - 12% и 3,4%. соответственно (табл 14)

Таблица 14.

Причины возникновения непроходимости «КемАнгиопрогмов» и веношых трансплантатов в ипфраингвинулыюн потки (I руппы сравнения и контроля)

Причины тромботических осложнений Биопротез (п=92) Аутовена (п=87)

тромбозы (п=54) тромбозы (п=28)

количество долевой % количество долевой %

технические и тактические ошибки 3 (3,2%) 5,6 1 (1,1%) 3,6

несостоятельность путей «притока» 4 (4,3%) 7.4 2 (2,3%) 7,1

несостоятельность путей «оттока» 15(16,3%) 27.8 9(10,3%) 32,1

выраженная гиперплазия неоинтимы 11 (12%) 20,4 3 (3,4%) 10,7

прогрессирование основного заболевания 13 (14,1%) 24,1 7 (8%) 25

ИБС, сердечная недостаточность, гипотония 3 (3,2%) 5,5 - -

дегенерация биопротезов 1 (1,1%) 1,8 - -

инфекция 1 (1,1%) 1.8 -

дефекты трансплантата - - 6 (6,9%) 21,4

травма конечности 1 (1,1%) 1,8 - -

причина облитерации артериального заменителя не ясна 2 (2,2%) 3,7 - -

ВСЕГО 54 (58,7%) 100% 28 (32,2%) 100%

Анализ результатов применения «КемАнгиопротезов» определил некоторые особенности их функционального поведения в условиях периферического артериального кровотока. Так, в анастомозах часто возникали гиперпластические неоинтималь-иые стенозы. Этот факт подтверждают контрольные ангиографические и ультразвуковые исследования, а также повторные операции Считаем, что гиперплазия неоинтимы, в первую очередь, обусловлена недостаточно четким соблюдением геометрии зон анастомозирования, так как не \чтывалась хорошая растяжимость эпоксиобработан-ных биопротезов, особенно в условиях повышенной гемодинамнческой нагрузки

Тромбозы «КемАнгиопротезов», как правило, ограничивались зоной анастомозов и поэтому редко усугубляли исходную (доимплантационнуго) ишемию конечности. Непосредственно в самом биопротезе, исключая зоны анастомозов, тромботиче-ские массы никогда плотно не фиксировались к внутренней поверхности. Данные обстоятельства позволяли не только иметь резерв времени для необходимого предоперационного лечения и обследования больных, но и создавали благоприятные условия для выполнения тромбэктомий. Вторичная проходимость «КемАнгиопротезов» после тромбэктомий составила 37,9% в сроки последующего наблюдения до 4,5 лег.

В основе причин развития инфекционных и геморрагических осложнений при реваскуляризации нижних конечностей б и оп)МГСЗ«АЛ иИйАЛ рот ет» и «Кем-

еибдютЕкл •

СЯмсрбиК { о9 т шп |

Периплас» лежали традиционные и общеизвестные факторы риска. Для нагноений это' травма лимфоузлов, критическая ишемия конечности, лимфорея, кожные некрозы операционных ран, их плохое дренирование, повторные хирургические вмешательства, интраоперационная кровопотеря. тяжесть и продолжительность операции [Затевахин ИИ, 1996; Восканян 10 Э . 1999. Черняков ЮВ, 2002; Bandyk D.F, 1995] Для возникновения послеоперационных кровотечений определяющую роль играли технические погрешности этапа имплантации (чаще грубые манипуляции), каогулопатии на фоне тяжелой ишемии и применения дезагрегантов-антикоагулянтов, не коррегированная АГ [Фнтслева П.Б, 1995, Bcrgqvisl D., 1987; Glynn M.F X., 1995; Whittemore A.D. 1995] Перечисленные факторы в различном сочетании присутствовали у всех больных, имевших названные осложнения.

В целом, частота инфекционных осложнений при использовании биопротезов для реконструкции артерий нижних конечностей и результаты их лечения сопоставимы с соответствующими показателями применения аутовены [Bandyk D.F., 1995]. Также не было отмечено принципиальной разницы в поведении «КемАнгио-протезов» по сравнению с другими артериозаменителями при наличии глубокой раневой инфекции. Поэтому вопросы тактики и лечения этих больных решали в соответствии с общепринятыми положениями практической ангиологии [Гаври-ленко A.B., 1997; Восканян IO Э , 1999; Bandyk D F., 1995]. В то же время, эпокси-обработанные биопротезов все же имеют ряд преимуществ при лечении больных с высоким риском инфекционных осложнений, о чем свиде1ельствуют результаты применения «КемАнгиопротезов» в условиях гнойной раны [Терешин О.С., 1999; Гене А П., 2001] Так, в настоящем исследовании большинство пациентов 1 группы имели хроническую критическую ишемию конечности в 101 (32,1%) случае это была ишемия «покоя», в 75 (23,8%) некрозы стопы или i олени Однако лишь у 11 (6,3%) из них возникли нагноения Полагаем, что эют факт обусловлен отсутствием порозности стенок биопротезов, минимальной кровопотерей (так, частота геморрагических осложнений в группе сравнения была в 4 раза ниже, чем при использовании аутовены в контрольной группе), сокращением травматичности и продолжительности операции, что способствует сохранению общего гомеостаза. Вышеизложенные обстоятельства позволяют предложить «КемЛнгиопротезы» для «обходного» шунтирования при угрозе эрозивного кровотечения на фоне нагноений.

Структурная дегенерация является, пожалуй, самым специфичным осложнением при использовании биопротезов Поданным литературы к 4 годам после имплантации аневризмы и эктазии биопротезов встречаются в 57% случаев [Brewster D.C., 1995; Whittemore A.D , 1995]. Другие авторы считают, что в сроки 5 лет и более этот показатель приближается к 100% [Somogui Е , 1982: Hasson I Е , 1986; Karkow W S„ 1986]. Конечно эпоксиобработанные биопротезы, как любые неаутогеиные биоматериалы, подвержены структурной деградации, о чем свидетельствуют результаты морфологических исследований образцов имплантированных ранее биопротезов - присутствие в тканях реципиентов в сроки до 88 месяцев вызывает в биопро тезах участки разволок-нения и фрагментации коллагеновых волокон Однако есть ещё один дополнительный фактор, которыр увеличивает риск развития аневризм в «КемАнгиопротезах» На наш взгляд, таковым является толщина (истончение) его адвентициального слоя.

•"<г>\. -I . i

В настоящем исследовании часюга аневризм и эктазий оказалась довольно низкой - в сроки до 8 лет их обнаружили лишь у 6 (1.9%) больных в период от 4.5 до 56 месяцев после имплантации Причем случаи ле1енерации имели место лишь при использовании «КемАнгиопротезов» Целый ряд клинико-морфологнческих находок свидетельствует о значительной устойчивости эпоксиобработаннмх биопротезов к структурной дегенерации. Это подтверждает низкая частота возникновения аневризм и эктазий после реконструкций «КемАнгиопрогезами» (причем без какой-либо укрепляющей парапротезной сетки), отсутствие подобных изменений среди подавляющего большинства больных с АГ, о чем свидоельствукм результаты ДС или контрольной ангиографии, и всего лишь 3 случаями кальгшфпкации, причем микроскопической, из 49 исследованных образцов биопсийного операционного материала (в 41 случае это были «КемАнгиопротезы», находившиеся в кровеносном русле до 88 месяцев; в 8 - заплаты из «КемПерипласа», функционировавшие до 59 месяцев). Полагаем, что перечисленные факты можно объяснить лишь способом обработки ксеногенных биоматериалов консервантом, который обладает выраженной активностью поперечной сшивки коллагена, деструктурирует большинство клеточных элементов и минимизирует риск развития кальциевой дегенерации [Журавлева И.Ю., 1995; Лучанкин A.A., 1995; Барбараш J1.C , 1996; Чес-нов Л.С., 2001].

Результаты применения «КемПерипласа» для закрытия артериотомий бифуркации сонных артерий скорее свидетельствуют об известных проблемах каротидной хирургии. Так, осложнения госпитального периода в большинстве своём были связаны с техническими ошибками, характером стенозпруюгцей атеросклероти чес кой бляшки и отсутствием должного внимания к гемодинамическим факторам риска, в первую очередь, к АГ. Геморрагические осложнения были обусловлены кровотечением из линии швов по причине широкого шага между стежками либо повышенной кровоточивостью мягких тканей на фоне подъема системного артериального давления. При этом не отмечено кровотечений непосредственно из мест проколов заплаты иглой, что косвенно свидетельствует в пользу хороших биомеханических свойств ксеноперикардиальных лоскутов Повреждения черепных нервов были связаны с хирургической травмой или воздействием местных факторов - гематомы, отека или воспаления. Местные факторы определили и временный характер данного осложнения у 81,8% больных, имевших клинику нейропатии Нагноения после КЭ явились следствием массивного инфицирования операционной раны и заплаты.

Однако перечисленные осложнения КЭ все же в большей степени были связаны с характером и объемом хирургического вмешательства, поэтому их нельзя рассматривать как строго протезнообусловленные В то же время, 3 (1,7%) осложнения, на наш взгляд, связаны именно с имплаггтированным биопротезом У одного пациента через 1,5 месяца после КЭ диагностировали нагноение и эрозивное кровотечение У другого через 7 месяцев выявили гемодинамически значимый рестеноч вследствие грубого локального «набухания» ксеногенной заплаты, вероятно, из-за её недостаточной «отмывки». Ещё в одном случае в зоне имплагггации биопротеза через 1,5 недели возникла ложная аневризма, вероятно инфекционного генеза Все больные были реоперированы, но лечение было эффективным лишь у 2 пациентов

Результаты морфологического исследования в целом свидетельствуют о хорошей адаптации биопротезов «КемПериилас» и «КемАигиопротез» в тканях реципиентов При этом можно выделить общие закономерное!и динамики структурных трансформаций эпоксиобрабоганныч биопро 1сюи после имплантации

1. Первичная асептическая воспалительная реакция, в результате которой происходит организация анастомозов, образование нсоинтнмм и неоадвентиции.

2 Период относительной стабильности, длительность которого зависит от течения послеоперационного периода, адекватной подготовки бнопротеза к имплантации (имеет значение тщательность «отмывки» от консерванта) и особенностей организма реципиента (в том числе темпов прогрессирования облитерирующего заболевания) Морфологически это выражается в отсутствии структурных изменений коллагеновых и эластических волокон

3. Дальнейшее функционирование биопротезов в условиях высокой гемодина-мической нахрузки артериального кровотока неизбежно приводит к возникновению дистрофических (эласто- и коллагенолитических) процессов в биоткани. Однако степень и темпы проявления этих процессов различны, что во многом и определяет функциональную эффективность того или иного сосудистого биопротеза

Проведенные исследования позволили выделить несколько факторов, безусловно, влияющих на отдаленные клинические результаты использования эпокси-обработанных биопротезов Наиболее очевидными представляются следующие-

1. Реактивный ответ организма реципиента на шовный материал. О вероятности таких реакций свидетельствуют случаи хронического асептического воспаления в зонах анастомозирования биопротезов, которые выявляли при микроскопии в различные сроки после имплантации. Нельзя исключить также взаимосвязь гиперплазии неоинтимы в анастомозах с реакцией на шовный материал

2 Гемосовместимость самого биопротеза, которую, очевидно, можно улучшить на основе современных достижений в разработке биоматериалои

Этим аспектам был посвящен экспериментальный фрагмент настоящей работы. Известно, что различные эпоксидные соединения и их смсси состав которых может варьировать бесконечно, оказывают различное влияние на рельеф и сорбци-онные свойства внутренней (токовой) поверхности биопрогезов [Барбараш Л С., 1996; Борисов В.В , 1999]. Причем, чем грубее и неоднороднее рельеф, тем выше его избирательная сорбционная активность в отношении фибриногена и иммуноглобулинов - высокомолекулярных белков, провоцирующих тромбообразование При этом выбор эпоксидного консерванта затруднен тем, что влияние эпоксидов на свойства поверхности индивидуально для каждого биоматериала - то есть, для каждого вида биопротезов требуется подбор «своего» консерванта [Кудрявцева Ю А , 1997; Барбараш Л.С., 2001].

Проведенные экспериментальные исследования позволили получить ряд дополнительных данных по этому вопросу Так, сравнение поверхностей, полученных в результате базовой консервации, демонстрирует преимущество эпоксидной смеси - в этих образцах микрорельеф был более однороден и упорядочен, макрогофры отсутствовали, а микрогофры были сглажены Дополнительная обработка нефракционированным гепарином приводила к дополнительному сглаживанию

микро- и макрогофр Однако наиболее ровная поверхность была позучспа в результате базовой консервации эпоксидной смесыо с модификацией клексаном

Результаты количественного определения различных иммобилизованных гепа-ринов демонстрируют две характерные закономерности Данные, полученные методом связывания толуидинового синего, совпадают с результатами метода радиоактивной метки в отношении нефракционированных гепарнпов При этом количество иммобилизованного гепарина «Biochemie» почти в 2 раза меньше по сравнению с отечественным гепарином II, что объясняется более высокой степенью очистки гепарина «Biochemie», а известно, что коваленгная иммобилизация гепарина происходит преимущественно за счет свободны* аминофуггп, имеющихся как в структуре молекулы гликозаминогликана (каковым является сам гепарин), так и в молекулах связанных с ним протеинов [Барбараш JT С., 1995; Журавлева И IO , 1995J. Следовательно, чем менее эффективна технология очистки фармакологического препарата, тем больше количество реакционно-способных свободных аминогрупп, что, в итоге, находит отражение в увеличении суммарного количества иммобилизованного антикоагулянта

Метод определения иммобилизованного гепарина, основанный на связывании с толуидиновым синим, по-видимому, неприменим в отношении низкомолекулярных гепаринов - в частности, клексана Так. с помощью наиболее точного радиоактивного метода в образцах удается обнаружить 5,27±0,47 мг клексана на 1 г массы сухого образца, в то время как по связыванию толуидинового синего - на 33% меньше

В целом, результаты исследования доказывают, что использованные методы позволяют иммобилизовать на биоматериал 5-6 мг/г гепаринов, а антитромботиче-ская модификация гепарином считается эффекшвной, если удается иммобилизовать не менее 3,5-4 мг аитикоагуляша на 1 i сухой ткани [Новикова С П., 1988)

Согласно результатам настоящего исследования, оптимальным рельефом и наименьшей контактно-активационной активностью обладают эпоксиобработан-ные поверхности, дополнительно модифицированные клексаном. Можно предполагать также, что модификация гепаринами, молекулы которых несут негативный заряд высокой плотности, положительно влияет на сорбцнонные свойства этих поверхностей. Действительно, при 3-минутном контакте с кровью поверхности образцов, модифицированных клексаном. покрываются ровным гидрофильным слоем белков, заполняющим как микро-, так и макрогофры.

Близки по структуре, вне зависимости от способа базовой консервации, и контактировавшие с кровью поверх носп и. модифицированные нефракционированным гепарином. Однако рельеф их грубее по сравнению с модифицированными клексаном, слой белка негомогенный. сорбированные белки как бы подчеркивают неровности, имевшиеся до контакта с кровью Наиболее неблагоприятным изменениям подвергаются при контакте с кровью немодифицированные образны: сорбированные белки образуют хаотично расположенные, деформирующие слои, подчеркивая имевшиеся и образуя новые микро- и макрогофры. В особенности это характерно для образцов, консервированных диглицидиловым эфиром этиленгликоля

При исследовании сорбцнонной активности поверхностей по отношению к протеинам крови было установлено, что состав белковых слоев и динамика их формирования в первые часы контакта с кровью различны, в зависимости от способа об-

работки образцов В течение первых 30 минут на нсмоднфицированнмх поверхностях адсорбируется преимущественно альбумин и небольшое количество трансфер-рина В течение 2-го и 3-го часа контакта с кровыо количество этих белков постепенно убывает, через 90 минут трансферрии уже полностью отсутствует, а через 4 часа на поверхности, обработанной диглицидиловым эфиром этиленгликоля, обнаруживаются только иммуноглобулины IgA и IgG. На поверхностях образцов, консервированных эпоксидной смесыо, убывание альбумина менее ощутимо, и через 4 часа белковый слой представлен, как IgA и фрагментами других иммуноглобулинов, так и альбумином. Значительный интерес представляет динамика сорбции белка поверхностями, модифицированными клексаном. В течение первых 30 минут здесь также преобладает альбумин в комплексе с небольшим количеством траисферрина. Затем альбумин начинает десорбироваться и в образцах, консервированных эпок-сисмесью в сочетании с клексаном, исчезает вообще - его вытесняют IgA и IgG. Однако через 4 часа иммуноглобулины уходят с поверхности и вновь замешаются альбумином. В образцах 2-й и 5-й групп, модифицированных нефракционированным гепарином, тенденция аналогична, но процесс более сглажен. Так, вытеснение альбумина иммуноглобулинами отмечено однократно - через 60 минут контакта с кровью; через 90 минут вновь появляются альбумин и трансферрии; однако через 4 часа поверхность содержит, помимо этих двух белков, и иммуноглобулины.

Эти результаты пока трудно поддаются интерпретации. Тем не менее, можно однозначно трактовать как позитивный результат вторичную адсорбцию альбумина к 4-му часу на поверхностях, модифицированных клексаном, а окончательное замещение альбумина иммуноглобулинами на поверхностях, обработанных традиционным диэлоксидом - как негативный результат.

Таким образом, результаты настоящего исследования убедительно показывают, что базовая консервация эпоксидной смесыо оригинального состава с последующей иммобилизацией клексана обладает выраженными преимуществами по сравнению с традиционным способом обработки по схеме «диэпоксид + нефрак-ционированный гепарин» Новый метод позволяет создать поверхность, обладающую меньшей контактно-активациоиной способностью, более гладким и упорядоченным рельефом. Сорбционная активность такой поверхности явно смещена в сторону альбумина. Можно надеяться, что внедрение нового способа обработки в практику производства ксеногенных ангиопротезов позволит снизить частоту тромбозов и улучшить результаты артериальных реконструкций.

Кроме этого, минимизация риска развития неоингимальных аиастомотических стенозов позволяет надеяться на существенное улучшение результатов реконструктивных операций с применением эпоксиобработанных биопротезов Для этого, в первую очередь, необходимо сохранить во время реконструкции нормальный (исходный) диаметр артерии в зоне анастомозирования, чтобы уменьшить турбулентность локального кровотока [Зублевич Т., 1999; Лаврентьев A.B., 2003; Moore W.S., 1995; Baan J„ 1997].

По-видимому, определенную роль при формировании гиперплазированиой неоинтимы играет избирательная сорбция шовным материалом грубых белков плазмы. Так, при изучении методом СЭМ поверхностей «КемАпгиопротезов» был выявлен следующий феномен. До контакта с кровыо в зоне лигирования (методом прошива-

ния) боковой ветви биопротеза хорошо визуализируется нить Рго1епе 6/0. с ровными четкими контурами. Однако после 3 минут контакта с кровью, при отсчтствии значительных трансформаций самой токовой поверхности биопротеза, шовный материал уже «окутан» массивными напластованиями фибриллярных белков (фото 1)

Фото / Микроскопия внутренней поверхности « КемАнгиопротеза» с нипичием про-леновой нити до и через 3 минуты после контакта с кровью

Высока вероятность, что в зоне анастомозов такие изменения могут в дальнейшем приводить к адгезии тромбоцитов и образованию тромбов, грубым структурным изменениям по линии швов, вызывающим сужение или окклюзию просвета анастомоза. Это предположение подтверждают результаты морфологического изучения «Ке-мАнгиопротезов», удаленных по поводу тромбоза в сроки до 88 месяцев после имплантации: в 6 случаях обнаружили признаки выраженного хронического воспаления в местах присутствия шовного материала - здесь выявляли воспалительно-клеточную инфильтрацию и участки гран} лечатозного воспаления. В свою очередь, любой воспалительный процесс вокруг швов не позволяет завершить их инкапсуляцию, приводит к миграции гладкомышечныч клеток в зону анастомоза, формированию рубцовой ткани, гиалиновой дегенерации, что повышает риск развития миоштгимальной гиперплазии и стенозирования анастомозов [Белоярцев Д Ф., 2003; Лазаренко В А, 2003; Тю-качев В.Е., 2003]. Поэтому вполне целесообразно при первичном применении эпокси-обработанных биопротезов использовать нити 7/0 или 8/0, которые за счет своего малого объема создают минимальную площадь контакта с тканями реципиента, следовательно, вызывают меньшее воспаление. Дополнительно минимизировать площадь соприкосновения шовного материала с артериями реципиента можно за счет формирования наиболее короткого анастомоза - «прямого» или «косого» под углом 45°

Полагаем, что существует ещё целый ряд «хирургических» возможностей для оптимизации результатов артериальных реконструкций. В первую очередь, это

строгое соблюдение всех технологических требований при подготовке биопротезов к имплантации в кровеносное русло. Функциональную эффективность зон анасю-мозирования можно оптимизировать и за счет предпочтительного использования анастомозов по типу «конец-в-копец» (причем как для «КсмАнгиопротезов», так и для аутовенозных трансплантатов). Данное обстоятельсз во подтверждают клинические результаты. Так, при формировании центрального и дисталыюго анастомозов «конец-в-конец» первичная проходимость «КсмАнгиопротезов» (I группа) в сроки до 64 месяцев после надколенных реконструкций была лучше, чем при ана-стомозировании «конец-в-бок» - на 40,4% и 21,9%, соответственно (рис. 12).

100

л ь о о 2 X

а о к о о. с

-о— центральный анастомоз "конец-в-конец" л«125

центральный анастомоз "конец-в-бок" п=114 -•— дистапьный анатомоз "конец-в-конец" п=в6 -диетальный анастомоз "конец-в-бок" п=173

16 24 32 40 48 56 Сроки наблюдения (месяцы)

Рис 12 Кривые первичной проходимости «КсмАнгиопротезов» в надко ¡енной позиции (I группа реконструкций) при различных типах цешпрачьного и дисталыюго анастомозов (р=0.001 и 0,02, соответственно)

В группе протяженных инфраингвинальных реконструкций в сроки до 64 месяцев при протезировании биопротезов соответствующие показатели были на 14,8% выше, чем при шунтировании (р=0,001). При формировании дистальпых анастомозов «конец-в-конец» и «конец-в-бок» они составили 23,4% и 5,5%, соответственно (р=0,013).

В группах сравнения и контроля результаты первичной проходимости после бедренно-подколенно-берцовых реконструкций также были лучше при протезировании: для «КемАнгиопротезов» и аутовены на 27,1% и 14.2%, соответственно (р=0,001 и 0,005). Формирование дистальных анастомозов биопротезов и артерий реципиентов по типу «конец-в-конец» (группа сравнения) было на 8.3% лучше, чем анастомозирование «конец-в-бок» (р=0,03).

При плохом «оттоке» на голени целесообразно в зоне дис гальпого анастомоза формировать разгрузочную АВФ Такой подход подтверждают результаты представленного исследования. Так; первичная проходимость «КемАнгиопротезов» (I группа) после протяженных подколенно-берцовых реконструкций в сроки наблюдения до 4,5 лет при наличии АВФ составила 30%, при её отсутствии - 13,8%

(р>0,05). Причем во всех случаях тромбозы биопротезов возникли лишь после закрытия фистулы, которая функционировала ближайшие 3-6 месяцев

Баллонная рснтгенэндоваскулярпая ангиопластика является ещё одним перспективным направлением оптимизации отдаленных результатов операций с применением артериозаменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» Считаем, что срок от 3-6 до 12 месяцев после операции является наиболее опасным периодом для развития значимых неоинтимальных стенозов Диспансеризация, ультразвуковые и раптенкоптраст-ные исследования помогают своевременно решить вопросы о необходимости ангиошт-стики у оперированных больных и тем самым продлить проходимость артериальных реконструкций. Об этом свидетельствуют результаты данного исследования

Анализ результатов долгосрочного клинического использования зпоксиобра-ботанных биопротезов позволил пересмотреть и стандартизировать показания к их применению. Так, «КемАнгиопротезы» целесообразно использовать •

■ как протез выбора для инфраингвинальных реконструкций у больных с хронической ишемии Ш-ГУ степени при отсутствии или непригодности аутовепы (т.е. угрозе ампутации);

■ как протез выбора для первичных надколенных реконструкций с целью сохранения подкожной вены как перспективы для других реваскуляризирующих операций;

"при острой ишемии, когда для спасения конечности решающим фактором является время от момента окклюзии до восстановления артериального кровотока;

"для «обходного» шунтирования у больных с признаками инфицирования зоны артериальной реконструкции (например, при открытой травме сосудов или нагноениях после прямой реваскуляризации);

•для временной реваскуляризации конечности с целью развития коллатерального кровообращения и скорейшего заживления трофических язв (в первую очередь, у тяжёлых пациентов с двухэтажной окклюзией и обширными кожными некрозами голени и стопы, а также у больных с воспалительными заболеваниями артерий).

У пациентов молодого возраста со стойкой АГ, в связи с повышенным риском развития структурной дегенерации, применение «КемАнгиопротезов» для протяженных артериальных реконструкций должно быть более взвешенным и решаться строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. У больных с ИБС и показателем ФИ из левого желудочка менее 0.45 шунтирующая операция на инфраингвинальных артериях нецелесообразна в связи с непродолжительным клиническим эффектом и высоким риском коронарных расстройств.

Использование «КемПериатаса» для пластики артерий нижних конечностей и ка-ротвдной бифуркации с целью сохранения исходной геометрии сосуда и профилактики эффекта стенозирования, на наш взгляд, не имеет противопоказаний При этом заплата из эпоксиобработанного ксеноперикарда является альтернативой заплатам из аутовены Пожалуй, единственным моментом, требующим особого внимания, но который ни коим образом не затрагивает необходимость применения расширяющей заплаты в целом, являются данные о незначительной клинической эффективность КЭ у больных с асимптомными стенозами. В настоящем исследовании бессимптомный стеноз ВС А был выявлен у 16 пациентов, как правило, в сочетании с окклюзионно-стеиотическим поражением коронарных или артерий нижних конечностей. Пока-

занием для КЭ было наличие эмболоопаснон бляшки или выраженный, гемодина-мический стеноз ВСА Однако результаты \нрур[ическ<>1 о лечения в этой фуппс были наименее бла| оприятными. у 12,5% больных произошел инсульт, у 25% - после операции выявили рсстеноз. Поэтому показания к КЭ у нацистов с БТ должны быть очень взвешенными и обдуманными. При этом, в первую очередь, необходимо учитывать характер стенозируюшей атеросклеротической бляшки.

Таким образом, опыт клиническою применения артсриозамени гелей «КемАн-гиопротез» и «КемПериплас» свидетельствует, то они обладают рядом бесспорных преимуществ и могу! достаточно широко использоваться для реваскуляризирующих операций у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации. Надеемся, что дальнейшее изучение проблемы применения эпоксиобработанных биопротезов в реконструктивной сосудистой хирургии позволит определить истинную значимость данных артериозаменителей.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов 8-летнего применения «КемАнгиопротезов» для реконструкции артерий ниже паховой складки и ксеноперикардиальных лоскутов «КемПериплас» для закрытия артериотомий нижних конечностей и каротидной бифуркации, свидетельствует о клинической эффективности эпоксиобработанных биопротезов.

2. Эффективность реконструкций «КемАнгиопротсзами» подтверждает 47,9% больных, не имевших осложнений после операции Первичная проходимость биопротезов в бедренно-подколенно-берцовой позиции в сроки до 6 месяцев, 3 и 7 лет составляет 76,8%, 45,9% и 29,3%, соответственно.

Применение биопротезов «КемПериплас» позволяет успешно закрывать арте-риотомии любой локализации и протяженности, обеспечивая сосудам нормальный диаметр и предупреждая эффект стенозирования. В сроки до 8 лет первичная проходимость артерий нижних конечностей после пластики лоскутами «КемПериплас» составляет 55,3%, отсутствие цереброваскулярных осложнений и рестенозов после КЭ 69,6% и 65,1%, соответственно.

3 Эпоксиобработанные биопротезы обладают широкой вариабельностью типоразмеров, хорошо моделируются, прочны, эластичны, биологически инертны, имеют нулевую хирургическую порозность. «КемАнгиопротезы» сохраняют кар-касность и конфузорность нативных сосудов, что привносит дополнительные удобства при анастомозировании их с артериями реципиента.

4 Сравнительный анализ результатов инфраингвинальных реконструкций свидетельствует, что функциональная эффективность «КемАнгиопротезов» в первые 6 месяцев после имплантации не уступает аутовене, однако в сроки до 8 лет проходимость аутовены выше- на 19,9% после надколенных и 14,6% после подколенно-берцовых реконструкций (р=0,02). Использование биопротезов уменьшает продолжительность операции (в среднем на 42±18,6 минуты), снижает риск геморрагических осложнений.

5. Первичную проходимость «КемАнгиопротезов» определяет протяженность артериальной реконструкции, степень ишемии нижних конечностей, состояние системной и локальной гемодинамики, тип анастомозирования.

Так, в сроки до 4 лет проходимость «КемАнгиопротезов» в бедренно-надколенной позиции составляет 46,6%, бедренно-подколепной - 22,3%, бедренно-

берцовой - 14,9% (р<0,05). После надколенных реконструкций аналогичные показатели в сроки до 6 лет у больных с «перемежающейся хромотой» были на 16,4% лучше, чем у пациентов с хронической ишемией НМУ степени (р=0,001), а у больных ИБС и артериальной гипертонией они были хуже, нежели при отсутствии данных заболеваний, соответственно, на 9,9% (р=0,04) и 16,9% (р=0,01) В сроки до 4,5 лет при окклюзии двух берцовых артерий проходимость «КемАпгиопротезов» в надколенной позиции составляет 25,1%. подколепно-берцовой - 9,2%. При окклюзии одной берцовой артерий - 60,1% и 19,4%, соответственно. При отсутствии окк-люзирующего поражения артерий голени - 67,8% и 45%, соответственно (р<0,05) Формирование центрального и дистального анастомозов но типу «конец-в-конец» улучшает результаты проходимости по сравнению с анасюмозированием «конец-в-бок» после надколенных реконструкций на 34,1% и 21,9%, после подколенно-берцовых - на 14,8% и 17,9%, соответственно (р<0.05).

6. Результаты боковой пластики артерий нижних конечностей заплатами «КемПериплас» достоверно ухудшаются по мере дистализации зоны реконструкции, увеличения степени исходной ишемии и несостоятельности путей «оттока» на голени. При этом протяженность имплантированной заплаты не оказывает негативного влияния на отдаленные результаты. Напротив, в каротидной позиции показатели отсутствия рестенозирования были достоверно выше при использовании заплат протяженностью менее Зсм - на 49,6% (р=0,037).

7. При использовании «КемАпгиопротезов» в структуре осложнений преобладают тромбозы - 45,1%. Основными причинами их развития являются' несостоятельность путей «оттока» (16.3%), прогрессированпс облитерирующего заболевания (14,1%), наличие выраженных неошпимальных стенозов в анастомозах (12%). Полагаем, что развитие неоинтимы обусловлено не соблюдением геометрии зон анастомозирования и применением нерассасывающихся нитей.

Частота тромботических осложнений связана со сроками функционирования биопротезов - незначительна (6%) в 1-й месяц после имплантации, что демонстрирует их низкую тромбогенность. и максимальна (25.1%) в сроки от 1 до 18 месяцев после операции, т.е. в период инкорпорации в ткани реципиента.

8. Клинические результаты свидетельствуют о низком риске структурной и кальциевой дегенерации эпоксиобработанных биопротезов. Частота аневризм при использовании «КемАпгиопротезов» составляет 1,9% в сроки до 8 лет. При применении лоскутов «КемПериплас» случаи биодеградации отсутствовали.

9. Оптимизация результатов применения эпоксиобработанных биопротезов в ре-констру!сгивной хирургии артерий возможна за счет: внедрения в практику новых моделей, обработанных эпоксидной смесыо в сочетании с клексаном; предпочтительного использования анастомозов «конец-в-конец»: применения нитей малого диаметра и разгрузочных АВФ при плохом «оттоке» на голени: широкого использования эцдоваскулярных методов коррекции анастомотических стенозов; сохранения после боковой пластики артерий или формирования анастомозов нормальной геометрии зоны реконструкции.

10. «КемАнгиопротезы» являются материалом выбора для инфраингвиналь-ного протезирования при отсутствии или непригодности аутовены в условиях критической ишемии нижних конечностей, первичных надколенных реконструкциях,

инфицировании и угрозе эрозивного кровотечения, необходимости одномоментной двухэтажной реконструкции.

Для закрытия артериотомий каротидной бифуркации и артерий нижних конечностей «КемПериплас» является альтернативой расширяющим заплатам из аутовены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Независимо от зоны имплантации, «КемАнгиопротезы» можно использовать при отсутствии или непригодности аутовены в условиях тяжелой ишемии конечности, несущей угрозу ампутации, а также при одномомешной двухэтажной реконструкции артерий у больных с острой или хронической ишемией Ш-1У степени.

Лоскуты «КемПериплас» применяются для закрытия артериотомий любой локализации с целью профилактики эффекта стснозирования. При этом в каротидной хирургии лучше использовать заплаты протяженностью до Зсм

2. При выборе артериозаменителя необходимо учитывать, что ИБС и АГ (особенно их сочетание) несут значительный риск тромботических осложнений. Нецелесообразно применять «КемАнгиопротезы» у пациенток с ИБС и показателем ФИ левого желудочка менее 0,45. При бессимптомном течении каротидного стеноза показания к эндартерэктомии должны быть достаточно вескими - наличие эмболо-опасной бляшки или субтотальный стеноз ВСА.

3. При имплантации эпоксиобработанных биопротезов «КемПериплас» и «КемАнгиопротез» в артериальное русло необходимо- отмывать биопротезы от консерванта в 500мл физиолошческого раствора (с трёхкратной сменой) в течение 60 минут, акцентируя внимание на внутренней поверхности;

- при использовании «КемАнгиопротезов» обязательно выполнять ангеград-ное замачивание кровыо, а заплаты «КемПериплас» нужно правильно «ориентировать» по отношению к внутренним (токовым) поверхностям;

- в дальнейшем, по ходу операции, необходимо избегат ь высыхания имплантируемого биопротеза или лоскута;

- из-за хорошей растяжимости эпоксиобработанных ксеногенных тканей целесообразно выполнять небольшое продольное па1яжение биопротезов, особенно при выполнении протяженных инфраингвинальных реконструкций:

- при «плохом оттоке» на голени целесообразно формировать разгрузочную АВФ;

- после анастомозирования или боковой пластики артерий диаметр реконструируемых сосудов не должен превышать их нормальные (исходные) размеры;

- эффективно и удобно формировать анастомозы «на весу», начиная с боковой стенки, нитями 7/0-8/0. Для «КемАнгиопротезов» функционально наиболее оправданы короткие «косые» анастомозы по типу «конец-в-конец»;

- до или во время реконструкций биопротезами оправдано внутривенно введение антибиотиков широкого спектра действия, а перед пережатием артерий - 5 тыс. единиц гепарина без его последующей нейтрализации:

4. Использование эпоксиобработанных биопротезов не требует продолжительной антикоагулянтной терапии - достаточно в ближайшие 5-7 дней применять гепарин из расчета 10 тыс. единиц/сутки, подкожно

5 Если тромбоз «КемАнгиопротеза» произошел в госпитальном периоде, то целесообразно выполнить ретроградную тромбэктомию с обязательным устране-

нием причины артериальной непроходимости F-сли тромбоз возник в течение 1-6 месяцев после операции, то тромбэктомия возможна, но её эффективность почти в 2 раза ниже При этом тромбэктомию нужно сочетать с резекцией или прямой реконструкцией зон анастомозирования Если же давность тромбоза превысила 2 недели, то лучше выполнить повторную шунтирующую операцию.

6. Послеоперационное обследование больных с биопрогезами должно осуществляться в период наибольшего риска развития анасгомотичсских стенозов (т.е через 3-12 месяцев после операции), а затем ежегодно, причем с обяза)ельным выполнением дуплексного сканирования. У пациентов, перенесших реваскуляризацию нижних конечностей, данное исследование лучше сочетать с динамической поэтажной допплерометри-ей и при наличии градиента свыше 30 мм.рт.ст. выполнять контрольную ангиографию.

7. При обнаружении гемодинамически значимого неоинтимального стеноза в зоне анастомозирования сосудистого биопротеза с артерией реципиента необходимо, в первую очередь, использовать эндоваскулярные методы коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах.

1. Клиническая оценка результатов применения биопротезов, обработанных эпоксидными соединениями, в инфраингвинальных реконструкциях артерий / Л.С.Барбараш, А.С Криковцов, С.В Иванов, А А Лучанкин, А И.Ануфриев, И.Ю.Журавлева//Ангиология и сосудистая хирургия -1996 №2 - С 93-103

2 Отдалённые результаты и показания к каротидной эндаргсрэкгомии при стенозе внутренней сонной артерии в свете клинических и ультразвуковых сопоставлений / ИМ Смирнова, В.Г.Абалмасов, С В.Иванов, С М.Локтионова // Аналы хирургии -Москва, 1998 -№2. - С.61-66

3. Выбор сосудистого протеза для бедренно-подколенных артериальных реконструкций с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава / А.С.Криковцов, С.В.Иванов, А И Ануфриев, Л.С.Барбараш//Антология и сосудистая хирургия -1998 -Т4,№2 -С 102-109.

4 Использование сосудистых биопротезов нового поколения для бедренно-листально-подколенных и бедренно-берцопы\ артериальных реконструкций / С В Иванов, А С Криковцов, А.А.Капустин, Л.С Барбараш//Антология и сосудистая хирургия -1998 -Т.4,№3-4 -С 79-89.

5. Барбараш Л С Результаты использования для бедреино-подколеино-берцовых артериальных реконструкций биопротезов, обработанных диэпоксидом, и аутогенной вены в сроки до 3 лет после операции / Л.С Барбараш, С D Иванов, А С Криковцов // Сибирский медицинский журнал -1998 -Т.13,№1-2 - С.22-24

6 Пятилетний опыт применения биопрогезов, обработанных диэпоксидом для восстановительных операций на артериях ниже паховой складки / Л С Барбараш, А.С Криковцов, С.В Иванов. А И Ануфриев. А.А Капустин, А М Путинцев. С Г Кокорин // Ангиология и сосудистая хирургия -1999. - Т.5, № 3. - С 44-54.

7. Пути и перспективы совершенствования инфраингвинальных артериальных биопротезов / И.Ю.Журавлева. Ю А Кудрявцева, С.В Иванов, И А.Климов, Л С.Барбараш // Патология кровообращения и кардиохирургия -2005 № 1 - С 78-83.

Тезисы докладов н сборники научных работ.

8. Новые ксенобиопротезы из внутренней грудной артерии быка, консервированные эпоксисоединением, в реконструкции артерий / Л С Барбараш, А А Лучанкин, А.С.Криковцов, С.В Иванов, Я Л Эльгудин, И Ю.Журавлева // Тезисы Международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии» -Москва, 1995. Ангиология и сосудистая хирургия -1995. № 2. - С.43

9. Барбараш Л.С. Сравнитетьная клиническая оценка использования биопротеза, обработанного диэпоксидом, н аутовенозного шунтирования в бедренно-подколенно-

берцовых реконструкциях / Л С Барбараш. А С Криковцов, С В Иванов // Материалы симпозиума «Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии» -Кемерово, 1995 -С 154-163

10 The Application of Bovine Internal Mammaiy Artery Grafts Prc-lreated with Diepoxy Compound in Infrainguinalis Surgery / L.Barbarasli, A.Krikovtsov, S Ivanov, I Zhouravliova // Abstracts 45th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery -Venice, Italy Cardiovascular Surgery -1996. Vol 4 - P 24

11 Результаты клинического использования сосудистых биопротезов, обработанных даэпоксидом, в инфраингвинальных реконструкциях / Л С Барбараш, А С Криковцов, С.В Иванов, И Ю Журавлев // Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва. 1996 Грудная и сердечно-сосудистая хирурти -1996.№6.-С 263-264.

12 Барбараш Л.С Биопротезы «Поток» в инфраииг вимальных реконс грукциях при отсутствии аутогенного пластического материала / Л С Барбараш, А.С Криковцов, С.В Иванов // Тезисы конференции «Актуальные проблемы хирургии» -Томск, 1997 - С.70.

13 Выбор тактики хирургического лечения атеросклеротических окклюзии бедренной артерии /АС Криковцов, А И.Ануфриев, С В Иванов А А Капустин, Л С Барбараш// Тезисы докладов 6-ой (XI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Москва, 1997 - С.54.

14 Application ероху treated bioprostheses from bovine internal mammary artery for femoropopliteal bypass grafting / L.S.Barbarash, A S Krikovtsov, S V Ivanov, I.Yu Zhouravliova // Abstracts YII International Symposium «Cardiac Bioprostheses» -Barcelona, Spain -1997. - P 100.

15 Three-year Results of the Epoxy-treated Vascular Bioprostheses Application for Femoropopliteal and Femoro-tibial Bypass Grafting / L S Barbarash, A S Krikovtsov, S V.Ivanov, I.Yu Zhouravliova // Abstracts 23rd World Congress of the International Society for Cardiovascular Surgery -London, UK. Cardiovascular Surgery -1997 -Vol 21 - P. 108

16. Гидродинамическая оценка кондуитов для операции aopra-Kopoi iapuoi о шунтирования / Г В Моисееиков, С.В Иванов, Л А.Рсева. А С Криковцов // Тезисы 1 научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» -Кемерово, 1997 - С 21

17 Сравнительная оценка некоторых механических свойств нативных, ксеногенных артерий и биопротезов, обработанных глутаральдегидом и диэпоксидом / С.В.Иванов, Г.В Моисеепков, А.А Лучанкин, Ю.И.Лобастов, А.С.Криковцов // Там же, - С 22-23.

18. 3-х летнее использование консервированного ксеноперикарда в качестве заплаты для ангиопластики при каротидной эндартерэктомии / Л С.Барбараш, А С Криковцов, А.И Ануфриев, С В Иванов, И М Смирнова // Там же, - С 42-43

19 5-лстний опыт использования ксеногенных биопротезов артерий / Л С Барбараш, АС Криковцов, А А Капустин, С.В.Ивапов и др // Тезисы II ежегодной сессии «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» -Кемерово, 1998 -С.6-7.

20 Original Bioprotheses from the Bovine Internal Mammary Artery A 4-Year Experience in 146 Patients / L.S.Barbarash, A.S.Krikovtsov, S.V.Ivanov, A A.Kapustin, A I Anufriev // Abstracts 47th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery -Paris, France Cardiovascular Surgery.-1998 Vol 5 - P 43

21 4-х летний опыт использования ксеногенных биопротезов, обработанных эпоксисоединениями, в хирургии периферических артерий / Л С.Барбараш, А.С.Криковцов, С В.Иванов, С Г Кокорин, А.И.Ануфриев, А.А Капустин // Тезисы докладов и сообщений IY Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 1998 - С. 109

22 3-х летние результаты пластики каротидной бифуркации ксеноперикардом / Л С Барбараш, А И Ануфриев, С.В Иванов, А С Криковцов // Тезисы II сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева -Москва, 1998 -С 49

23 Опыт применения заплат из диэпоксиобработанного ксеноперикарда при каротидной эндартерэктомии / Л С Барбараш, С.В Иванов, С Г Кокорин, А С Криковцов, И М Смирнова // Материалы III сессии НЦ ССХ хирургии им А Н Бакулева -Москва, 1999 - С 45

24. Клилико-ультразвуковые и лабораторные сопоставления при атероскчсротическом стенозе внутренней сонной артерии в свете показаний к каротидной эндартерэктомии / И.М.Смирнова, С.В.Иванов, С M Локтионова, С Б Тен, И А.Лазукина // Материалы Y Международного симпозиума «Повреждения мозга» -Санкт-Петербург, 1999 - С 361-364

25 Клинические результаты 5-лешего использования биопротезов, обработанных 5% раствором диэпоксида, для реконструкции артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны / Л.С.Барбараш, А.С.Криковцов, С.В.Иваиов и др // Материалы 10 (X1Y) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургои.-Кемерово. 1999 -С 12-14

26 Оптимизация результатов хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий ниже паховой складки / Л.С.Барбараш, А.С.Криковцов, С В Иванов и др // Там же - С 14-15

27 Отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии с использованием консервированного ксеноперикарда /Л С.Барбараш, И M Смирнова, И А Лазукина, С.В.Иванов, А.С.Криковцов // Там же, - С. 15-16.

28. Клинические результаты использования диэпоксиобрабоганных биопрогезов для реконструкции артерий ниже паховой складки 6 летний опыт / Л С Барбараш, С.В.Иванов, А.С.Криковцов, И.Ю.Журавлева, А.А Капустин // Материалы Y Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Новосибирск, 1999 - С 98

29. Новые организационные подходы в диагностике и лечении церебральных ишемий / И.М.Смирнова, И АЛазукина, С.Б.Тен, С.В.Иваиов // Тезисы научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного и спинного мозга». -Омск, 2000 -С. 101 -105

30. Новые модели биологических протезов и материалов в сердечно-сосудистой хирургии / Л.С.Барбараш, А.С.Криковцов, И.Ю.Журавлева, С.Г.Кокорин, С В.Иванов и др. // Материалы научно-практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии». -Екатеринбур! 2000 - С 44-45

31 Применение ксеногенных биологических тканей, обработанных диэпоксидом, в реконструкции различных артериальных бассейнов / Л С.Барбараш, С.В Иванов, И.Ю Журавлева, А.С.Криковцов, С.Г.Кокорин // Материалы международного конгресса «Человек и сердце. Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков». -Нижний Новгород, 2000. - С. 61

32. Использование диэпоксиобработанных биопротезов для реконструкции артерий ниже паховой складки у больных с сахарным диабетом / Л.С.Барбараш. С.В.Иванов, А.И.Ануфриев, С.Г.Кокорин, И Ю.Журавлева // Материалы Российскою научного форума «Хирургия 2000». -Москва, 2000 - С 488-489.

33 Сопоставление результатов дуплексного сканирования и морфологического изучения атеросклеротических бляшек бифуркации сонных артерий / С.В.Иванов, И.М.Смирнова, И.Н.Сизова, С.Г Кокорин и др. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы». -Кемерово. 2000. - С 66-67.

34. Использование заплат из ксеноперикарда, обработанного раствором диэпоксида, для пластики артерий после каротидной эндартерэктомии / Л С Барбараш, С В Иванов, С.Г.Кокорин, А.И.Ануфриев // Материалы II научных чтений, посвященных памяти академика РАМН Е H Мешалкииа -Новосибирск, 2ООО. - С. 174-175

35. Результаты применения диэпоксиобработанных сосудистых биопротезов диаметром 46 мм для реконструкции артерий ниже щели коленного сустава / Л С.Барбараш. С.В.Иванов, КЮ.Журавлева, А.И.Ануфриев, С.Г.Кокорин, М.Г Зинец // Там же. - С. 177-178

36. Использование для артериальной пластики карогидной бифуркации ксеноперикардиальных заплат «КемПериплас» / Л С.Барбараш, С.В Иванов, А.И.Ануфриев, И.Ю.Журавлева и др. // Тезисы IY научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. -Кемерово, 2000. - С.79-81.

37. Использование сосудистых биопротезов «КемАнгиопрогез» для протяженных реконструкций периферических артерий нижних конечностей с низкой точкой

дистального апастомоы / Л С Барбараш, С В Иванов, И Ю Журавлева Л И Ануфриев. С Г Кокорин, Г В Моисеенков, М Г.Зинец // Там же, -С 81-81

38 Применение эпоксиобработанных ксеноперикардиальных заплат для закрытия артериотомных ран после каротидной эндартерэктомии (6-летний опыт) / Л.С.Барбараш, С.В Иванов, И.Ю Журавлева, А.И.Ануфриев, С Г Кокорин // Материалы Всероссийской конференции «Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии» -Кемерово, 2001 - С.14-16

39. Использование в реконструктивной хирургии периферических артерий нижних конечностей эпоксиобработанных биопротезов с точкой дисгалг.ного анастомоза ниже щели коленного сустава / Л С Барбараш, С.В Иванов, И Ю Журавлева и лр // Гам же, - С 19-21.

40 Барбараш Л.С Клиническое использование ксеногсннмх биопротезов, обработанных эпоксисоединениями, в сроки свыше 5 лет после имплантации в периферическое артериальное русло нижних конечностей / Л.С Барбараш, С.В.Иванов, И.Ю.Журавлева // Материалы 12 (XYI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Казань, 2001 - С.6-8

41. Опыт использования заплат из ксеноперикарда, обработанного глутаральдегидом и диэпоксидом, для пластики каротидной бифуркации / Л.С Барбараш. С.В.Иванов, И.Ю.Журавлева, И.М.Смирнова, Я.В.Казачек // Тезисы докладов и сообщений YIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2002 Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. -Т.З, № 11 - С 150

42 Опыт применения аутовены и эпоксиобработанных биопротезов в реконструкции инфраингвннальных артерий / С В Иванов, Л С.Барбараш, И Ю Журавлева, А И.Ануфриев, М.Г.Зинец И Тезисы докладов IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2003 Бюллетень НЦ ССХ им. А Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания -Т 4, № 11 - С. 348

43. Ксеноперикард. консервированный диэпоксидом - материал выбора в хирургии ка-ротидных артерий' 10-летний клинический опыт / А И Ануфриев, С.В.Иванов, Я В.Казачек, Л.С Барбараш // Тезисы докладов и сообщений X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, -2004 Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания -Т.5, № 11. - С 101.

44. Применение биопротезов «КемАнгиопротез» для протяженных реконструкций артерий нижних конечностей / С.В.Иванов, И Ю.Журавлева. А И Ануфриев, М.Г.Зинец, Л.С.Барбараш // Там же, - С. 338.

45. Применение ксеногенных биопротезов КемАнгиопротез» и «КемПериплас» в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации / С.В Иванов, И Ю Журавлева, А.И.Ануфриев, Л С Барбараш и др // Там же, - С. 341

46 Применение эпоксиобработанных ксеноперикардиальных биопротезов в реконструктивной хирургии каротидных артерий / С.В.Иванов, ШО.Журавлева, А.И.Ануфриев, Л.С.Барбараш // Материалы I съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. -Улан-Удэ. -2005 - С 49-50.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АВФ - артериовенозная фистула КЭ - каротидная эндартерэктомия

АГ - артериальная гипертония ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

БТ - бессимптомное течение заболевания ОБА - общая бедренная артерия

ВПКЧ - вена пупочного канатика человека ПБА - поверхностная бедренная артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия ТИА - транзиторная ишемическая атака ГБА - глубокая бедренная артерия ФИ - фракция изгнания левого желудочка

ДС - дуплексное сканирование ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ЦВН - цереброваскулярная недостаточность

ЗИ - завершенный инсульт ЭПС - эпоксисоединспия

ИБС - ишемическая болезнь сердца PTFE - политетрафторэтилен

Соискатель —-- С.В. Иванов

j

»14977

РНБ Русский фонд

2006-4 11733

Болезни системы кровообращения стабильно занимают первую строчку в структуре общей смертности населения России. На протяжении последнего десятилетия показатели смертности составляют 53-55% [19, 98]. В этой группе свыше 36% умирает от цереброваскулярных причин, 7,3% - от болезней артерий, артериол и капилляров [98]. Параллельно смертности увеличивается число инвалидов, в первую очередь, среди лиц трудоспособного возраста [98, 153]. В стране ежегодно регистрируется свыше 400 ООО инсультов, летальность при которых превышает 30%, а треть больных приобретает стойкую инвалидность [2, 95]. Всё это приводит к огромным финансовым затратам [153, 174]. И.И.Кательницкий (2003) сообщил, что в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы 20% составляют облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, что соответствует 2-3% от общей численности населения России [69]. По данным А.В.Покровского с соавт., (2003), примерно 10% населения старше 50 лет страдает атеросклеротиче-ским поражением периферических артерий и 90% ампутаций выполняется по этой причине [71, 128, 175]. Причем у 50-75% больных продолжительность жизни после больших ампутаций ограничена 5 годами [24]. В тоже время современные хирургические технологии позволяют минимизировать риск практически любой реваскуляризирующей операции, улучшить качество и сроки жизни. Всё это в совокупности обусловливает высокую потребность в артериальных реконструкциях.

Однако артериальные реконструкции, хотя и являются наиболее действенным методом лечебно-профилактической помощи, все же относятся к симптоматическим видам лечения, так как не устраняют развития облитери-рующего заболевания и, в большинстве случаев, позволяют добиться лишь временного реваскуляризирующего эффекта [86, 127, 131, 166, 228]. По этой причине больные с окюпозионно-стенотическими поражениями артерий требуют очень взвешенного подхода к выбору объема, характера и этапности хирургического лечения, а также оптимального, для конкретной клинической ситуации, сосудистого протеза [69, 120, 138, 186, 241, 369].

При этом одной из основных проблем является дефицит аутогенных тканей, пригодных для использования в качестве заменителя пораженных артерий [132; 359, 366]. Особенно остро этот вопрос стоит у больных, нуждающихся в протяжённых реконструкциях, в первую очередь, артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны [26, 30, 165, 197, 375]. Проблема усугубляется тем, что применение большой подкожной вены - лучшего сосудистого заменителя - по различным причинам невозможно в 15-40% случаев [122, 132, 199]. Кроме того, в условиях артериального кровотока аутовенозные трансплантаты и лоскуты зачастую подвергаются фиброзированию, атеросклеротической дегенерации, интимальной гиперплазии [36, 61, 72, 107, 260, 277, 366].

Существенным недостатком аутовенозного шунтирования, особенно у пожилых, соматически тяжелых больных, в экстренной клинической ситуации - при острой ишемии конечности, кровотечении, нагноении и т.д., является дополнительная хирургическая травма окружающих тканей и увеличение продолжительности операции [258, 369].

Перечисленные обстоятельства стимулируют поиск материалов, способных в той или иной мере заменить аутовену или же сохранить её для последующего применения [6, 24, 120, 138, 228, 270, 326].

Возможности использования лоскутов из аутогенных, синтетических или неаутогенных биологических тканей для закрытия артериотомных ран с целью профилактики стенозирования реконструированного сосуда наиболее полно рассмотрены лишь в хирургии сонных артерий [16, 95, 130, 131, 150, 204, 207, 312]. Причем до сих пор вопросы выбора пластического материала для закрытия артериотомий каротидной бифуркации являются предметом широкой дискуссии [18, 25, 68, 78, 139, 172, 285].

Что касается вопросов применения заплат для реконструкции магистральных и периферических артерий нижних конечностей, то они в современной литературе освещены крайне скудно [42, 290].

Многочисленные попытки внедрить в хирургическую практику ксено-генные биологические протезы продиктованы их неоспоримыми преимуществами: сохранением архитектоники и конфузорности нативной артерии, нулевой хирургической порозностью, возможностью серийного производства протезов различных типоразмеров, а также отличными имплантационными свойствами [42, 48, 73, 83, 154, 200, 228]. Однако низкие биомеханические и гемосовместимые характеристики, чрезвычайно высокий процент тканевой дегенерации остаются главными причинами, лимитирующими использование биологических ангиопротезов [70, 132, 284, 294].

В настоящее время известно, что эти негативные эффекты детерминированы методом консервации биоматериала [7, 50, 88, 136, 280, 324]. В конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века был обоснован новый способ обработки с использованием в качестве основного консерванта представителя обширного химического класса эпоксидных соединений - диглицидилового эфира этиленгликоля (диэпоксида). Данный способ позволил существенно улучшить гидродинамические, упруго-деформативные и прочностные характеристики ксеногенных материалов, а также повысить их устойчивость к структурной и кальциевой дегенерации [83, 88, 299, 367]. Результатом многолетних исследований явилось создание оригинальных биопротезов: «Ке-мАнгиопротез» — для инфраингвинального шунтирования, и «КемПериплас» - для боковой пластики артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации. Сырьем для их изготовления служат, соответственно, внутренние грудные артерии и перикард крупного рогатого скота.

Первые клинические результаты, полученные при использовании этих биопротезов, были признаны удовлетворительными [7, 18, 25, 51, 56, 168].

Однако до настоящего времени не было выполнено комплексного анализа долгосрочных (свыше 5 лет) результатов операций с использованием большого количества эпоксиобработанных биопротезов, не была оценена их клиническая эффективность в сравнении с аутовенозными трансплантатами, отсутствовали данные о структуре и частоте осложнений после реконструкций артерий нижних конечностей лоскутами «КемПериплас», не прошли клиническую проверку экспериментальные данные об устойчивости к структурной и кальциевой дегенерации. Кроме того, по мере накопления опыта работы с эпоксиобработанными биопротезами стала очевидной необходимость уточнения показаний к их применению и определение путей дальнейшей оптимизации клинических результатов.

Цель исследования: Выполнить комплексную оценку клинической эффективности эпоксиобработанных биопротезов при реконструкции артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации, детализировать показания к применению артериозаменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас», наметить пути дальнейшей оптимизации результатов операций с их использованием.

Задачи исследования:

1. Выполнить анализ результатов 8-летнего клинического применения эпоксиобработанных биопротезов «КемАнгиопротез» для бедренно-подколенно-берцовых реконструкций и «КемПериплас» для боковой пластики артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации.

2. Выполнить сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов инфраингвинального использования «КемАнгиопротезов» и ау-товенозных трансплантатов.

3. Выявить факторы, влияющие на результаты операций с использованием эпоксиобработанных артериальных биопротезов и лоскутов в каротидной позиции и при реконструкции артерий нижних конечностей.

4. Обосновать возможные пути оптимизации результатов клинического использования эпоксиобработанных биоматериалов в реконструктивной хирургии артерий.

5. Стандартизировать показания к применению «КемАнгиопротеза» и лоскутов «КемПериплас» для региональной реваскуляризации нижних конечностей и реконструкций бифуркации сонных артерий.

Научная новизна исследования:

-Впервые выполнена клиническая оценка 8-летнего применения эпоксиобработанных сосудистых биопротезов «КемАнгиопротез» и ксенопери-кардиальных лоскутов «КемПериплас» для 604 реконструкций артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации с проведением комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов.

-Впервые функциональная эффективность «КемАнгиопротезов» в бед-ренно-подколенно-берцовой позиции оценена в сравнении с аналогичной группой артериальных реконструкций реверсированными сегментами большой подкожной вены.

-Впервые обоснованы и стандартизированы показания к использованию эпоксиобработанных биопротезов и лоскутов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации, определены возможные пути повышения эффективности операций с их применением.

Практическая ценность и реализация результатов работы:

Результаты настоящего исследования позволяют расширить возможности практического использования эпоксиобработанных сосудистых биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» при решении вопросов прямой реваскуляризации нижних конечностей и экстракраниального каротид-ного бассейна.

Сравнительное изучение эпоксиобработанных биопротезов и аутове-нозных трансплантатов при реконструкции артерий бедренно-подколенноберцовой зоны позволяет обосновать клиническую эффективность реваску-ляризации «КемАнгиопротезами», определить основные причины развития специфических осложнений, разработать дифференцированный и индивидуализированный подход к выбору артериозаменителя.

Анализ большого клинического материала позволил обосновать выполнение мероприятий, снижающих риск возникновения специфических осложнений при использовании эпоксиобработанных биопротезов, либо позволяющих своевременно выполнить их коррекцию.

Применение практических рекомендаций по использованию биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПериплас», соблюдение технических особенностей их имплантации в сосудистое русло позволяют оптимизировать результаты хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации.

Успешный опыт применения сосудистых эпоксиобработанных биопротезов в нашей клинике позволил начать их клиническое использование в ведущих специализированных центрах России: институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Научном центре хирургии РАМН, НИИПК им. E.H. Мешалкина, областной, железнодорожной и 12 городской больницах г. Новосибирска, Челябинской больнице № 8 МСЧ ЧТЗ, областных клинических учреждениях г.г. Томска, Тюмени, Владивостока и Кирова, Барнаульской железнодорожной больнице и т.д.

В хирургических стационарах Кузбасса (в частности, в больнице восстановительного лечения г. Прокопьевска и 29 городской больнице г. Новокузнецка) используются предложенные в работе практические и технические рекомендации по применению эпоксиобработанных сосудистых биопротезов.

Материалы настоящего диссертационного исследования применяются при проведении занятий и чтении лекций в Кемеровской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургические удобства сосудистых заменителей «КемАнгиопро-тез» и «КемПериплас» обусловлены определенными преимуществами используемых ксеногенных тканей, способом обработки биологических материалов консервантами из класса эпоксисоединений, стандартизацией основных технических приемов этапов имплантации биопротезов в артериальное русло нижних конечностей и каротидной бифуркации.

2. Применение «КемАнгиопротезов» позволяет снизить продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, а также выполнить эффективную реконструкцию артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны, в первую очередь, при отсутствии или непригодности аутовены, либо при надколенном использовании в качестве первичного имплантационного материала.

Применение лоскутов «КемПериплас» позволяет закрывать артерио-томии любой локализации и протяженности, обеспечивая реконструированным сосудам достаточную функциональную эффективность и предупреждая эффект стенозирования.

3. Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом лечения больных с ЦВБ, в первую очередь, пациентов с ТИА. Цереброваскулярные осложнения со стороны каротидного бассейна, подвергшегося реконструкции, определяет морфоструктура стенозирующей бляшки и присутствие АГ.

4. Результаты инфраингвинальных реконструкций с использованием «КемАнгиопротезов» в ближайшие сроки после имплантации лишь незначительно уступают результатам аналогичных операций с применением лучших периферических артериозаменителей - реверсированных сегментов большой подкожной вены. Однако в отдаленные сроки наблюдения показатели первичной проходимости аутовенозных трансплантатов достоверно выше.

5. Эффективность функционирования «КемАнгиопротезов» достоверно определяют факторы локальной и системной гемодинамики, типичные для периферических артериальных реконструкций вне зависимости от вида арте-риозаменителя: протяженность реконструкции, выраженность исходной ишемии конечности, состояние путей «оттока» на голени, наличие ИБС и АГ.

Клиническая эффективность боковой пластики артерий нижних конечностей заплатами из лоскутов «КемПериплас» достоверно уменьшается по мере дисталлизации зоны имплантации, выраженности исходной ишемии конечности и несостоятельности путей «оттока» на голени. При этом протяженность заплаты не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты операций. Наоборот, в каротидной позиции протяженность заплаты достоверно увеличивает частоту рестенозирования сонных артерий после операции. Частоту каротидных рестенозов также определяет степень исходного мозгового дефицита и выраженность стенозирующей атеросклеротической бляшки.

6. При использовании «КемАнгиопротезов» в структуре осложнений преобладают тромбозы, наиболее частыми причинами которых являются: несостоятельность путей «оттока», прогрессирование облитерирующего заболевания и наличие выраженных неоинтимальных стенозов зон анастомозирова-ния. Частота тромбозов связана со сроками функционирования биопротезов.

Клинические результаты применения эпоксиобработанных артериоза-менителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» демонстрируют низкий риск развития структурной и кальциевой дегенерации.

7. Оптимизация результатов операций может быть достигнута за счет улучшения гемосовместимости эпоксиобработанных биопротезов, совершенствования технических приемов имплантации, а также широкого внедрения в хирургическую практику эндоваскулярных методов коррекции анастомоти-ческих неоинтимальных стенозов.

8. «КемАнгиопротезы» являются протезом выбора для реконструкции периферических артерий при отсутствии и непригодности аутовены в условиях тяжелой ишемии конечностей, первичном использовании в надколенной позиции, необходимости одномоментной двухэтажной реконструкции артерий. Лоскуты «КемПериплас», применяемые для боковой пластики каротидной бифуркации и артерий нижних конечностей, являются альтернативой заплатам из аутовены.

286 ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов 8-летнего применения «КемАнгиопротезов» для реконструкции артерий ниже паховой складки и ксеноперикардиальных лоскутов «КемПериплас» для закрытия артериотомий нижних конечностей и ка-ротидной бифуркации, свидетельствует о клинической эффективности эпок-сиобработанных биопротезов.

2. Эффективность реконструкций «КемАнгиопротезами» подтверждает 47,9% больных, не имевших осложнений после операции. Первичная проходимость биопротезов в бедренно-подколенно-берцовой позиции в сроки до 6 месяцев, 3 и 7 лет составляет 76,8%, 45,9% и 29,3%, соответственно.

Применение биопротезов «КемПериплас» позволяет успешно закрывать артериотомии любой локализации и протяженности, обеспечивая сосудам нормальный диаметр и предупреждая эффект стенозирования. В сроки до 8 лет первичная проходимость артерий нижних конечностей после пластики лоскутами «КемПериплас» составляет 55,3%, отсутствие цереброваскулярных осложнений и рестенозов после КЭ - 69,6% и 65,1%, соответственно.

3. Эпоксиобработанные биопротезы обладают широкой вариабельностью типоразмеров, хорошо моделируются, прочны, эластичны, биологически инертны, имеют нулевую хирургическую порозность. «КемАнгиопротезы» сохраняют каркасность и конфузорность нативных сосудов, что привносит дополнительные удобства при анастомозировании их с артериями реципиента.

4. Сравнительный анализ результатов инфраингвинальных реконструкций свидетельствует, что функциональная эффективность «КемАнгиопротезов» в первые 6 месяцев после имплантации не уступает аутовене, однако в сроки до 8 лет проходимость аутовенозных трансплантатов выше - на 19,9% после надколенных и на 14,6% после подколенно-берцовых реконструкций (р=0,02). Использование биопротезов уменьшает продолжительность операции (в среднем на 42±18,6 минуты) и снижает риск геморрагических осложнений.

5. Первичную проходимость «КемАнгиопротезов» определяет протяженность артериальной реконструкции, степень ишемии нижних конечностей, состояние системной и локальной гемодинамики, тип анастомозирования.

Так, в сроки до 4 лет проходимость «КемАнгиопротезов» в бедренно-надколенной позиции составляет 46,6%, бедренно-подколенной - 22,3%, бед-ренно-берцовой - 14,9% (р<0,05). После надколенных реконструкций аналогичные показатели в сроки до 6 лет у больных с «перемежающейся хромотой» были на 16,4% лучше, чем у пациентов с хронической ишемией 1П-1У степени (р=0,001), а у больных ИБС и артериальной гипертонией они были хуже, нежели при отсутствии данных заболеваний, соответственно, на 9,9% (р=0,04) и 16,9% (р=0,01). В сроки до 4,5 лет при окклюзии двух берцовых артерий проходимость «КемАнгиопротезов» в надколенной позиции составляет 25,1%, подколенно-берцовой - 9,2%. При окклюзии одной берцовой артерий - 60,1% и 19,4%, соответственно. При отсутствии окклюзирующего поражения артерий голени - 67,8% и 45%, соответственно (р<0,05). Формирование центрального и дистального анастомозов по типу «конец-в-конец» улучшает результаты проходимости по сравнению с анастомозированием «конец-в-бок» после надколенных реконструкций на 34,1% и 21,9%, после подколенно-берцовых - на 14,8% и 17,9%, соответственно (р<0,05).

6. Результаты боковой пластики артерий нижних конечностей заплатами «КемПериплас» достоверно ухудшаются по мере дистализации зоны реконструкции, увеличения степени исходной ишемии и несостоятельности путей «оттока» на голени. При этом протяженность имплантированной заплаты не оказывает негативного влияния на отдаленные результаты. В каротидной позиции напротив показатели отсутствия рестенозирования были достоверно выше при использовании заплат протяженностью менее Зсм - на 49,6% (р=0,037).

7. При использовании «КемАнгиопротезов» в структуре осложнений преобладают тромбозы - 45,1%. Основными причинами их развития являются: несостоятельность путей «оттока» (16,3%), прогрессирование облитерирующего заболевания (14,1%>), наличие выраженных неоинтимальных стенозов в анастомозах (12%). Полагаем, что развитие неоинтимы обусловлено не соблюдением геометрии зон анастомозирования и применением нерассасывающихся нитей.

Частота тромботических осложнений связана со сроками функционирования биопротезов — незначительна (6%) в 1-й месяц после имплантации, что демонстрирует их низкую тромбогенность, и максимальна (25,1%) в сроки от 1 до 18 месяцев после операции, т.е. в период инкорпорации в ткани реципиента.

8. Клинические результаты свидетельствуют о низком риске структурной и кальциевой дегенерации эпоксиобработанных биопротезов. Частота аневризм при использовании «КемАнгиопротезов» составляет 1,9% в сроки до 8 лет. При применении лоскутов «КемПериплас» случаи биодеградации отсутствовали.

9. Оптимизация результатов применения эпоксиобработанных биопротезов в реконструктивной хирургии артерий возможна за счет: внедрения в; практику новых моделей, обработанных эпоксидной смесью в сочетании с клексаном; предпочтительного использования анастомозов «конец в конец»; применения нитей малого диаметра и разгрузочных АВФ при плохом «оттоке» на голени; широкого использования эндоваскулярных методов коррекции анастомотических стенозов; сохранения после боковой пластики артерий или формирования анастомозов нормальной геометрии зоны реконструкции.

10. «КемАнгиопротезы» являются материалом выбора для инфраин-гвинального протезирования при отсутствии или непригодности аутовены в условиях критической ишемии нижних конечностей, первичных надколенных реконструкциях, инфицировании и угрозе эрозивного кровотечения, необходимости одномоментной двухэтажной реконструкции.

Для закрытия артериотомий каротидной бифуркации и артерий нижних конечностей ксеноперикардиальные лоскуты «КемПериплас» являются альтернативой расширяющим заплатам из аутовены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Независимо от зоны имплантации, «КемАнгиопротезы» можно использовать при отсутствии или непригодности аутовены в условиях тяжелой ишемии конечности, несущей угрозу ампутации, а также при одномоментной двухэтажной реконструкции артерий у больных с острой или хронической ишемией Ш-1У степени.

Лоскуты «КемПериплас» применяются для закрытия артериотомий любой локализации с целью профилактики эффекта стенозирования. При этом в каротидной хирургии лучше использовать заплаты протяженностью до Зсм.

2. При выборе артериозаменителя нужно учитывать, что ИБС и АГ (особенно их сочетание) несут значительный риск тромботических осложнений. Нецелесообразно применять «КемАнгиопротезы» у пациентов с ИБС и показателем ФИ левого желудочка менее 0,45. При бессимптомном течении каротид-ного стеноза показания к эндартерэктомии должны быть достаточно вескими — наличие эмболоопасной бляшки или субтотальный стеноз устья ВСА.

3. При имплантации эпоксиобработанных биопротезов «КемПериплас»-и «КемАнгиопротез» в артериальное русло необходимо:

- тщательно отмывать биопротезы от консерванта в 500 мл физиологического раствора (с его трёхкратной сменой) в течение 60 минут, акцентируя внимание на внутренней поверхности;

- в дальнейшем избегать высыхания имплантируемого биопротеза;

- при использовании «КемАнгиопротезов» обязательно выполнять ан-теградное замачивание кровью, а заплаты «КемПериплас» нужно правильно «ориентировать» по отношению к внутренним (токовым) поверхностям;

- из-за хорошей растяжимости эпоксиобработанных ксеногенных тканей целесообразно выполнять небольшое продольное натяжение биопротезов, особенно при выполнении протяженных инфраингвинальных реконструкций;

- при «плохом оттоке» на голени целесообразно формировать АВФ;

- эффективно и удобно формировать анастомозы «на весу», начиная с боковой стенки, нитями 7/0-8/0. Для «КемАнгиопротезов» функционально наиболее оправданы короткие «косые» анастомозы по типу «конец-в-конец»;

- после анастомозирования или боковой пластики артерий диаметр реконструируемых сосудов не должен превышать их нормальные (исходные) размеры;

- до или во время реконструкций биопротезами оправдано внутривенно введение антибиотиков широкого спектра действия, а перед пережатием артерий - 5 тыс. единиц гепарина без его последующей нейтрализации;

4. Использование эпоксиобработанных биопротезов не требует продолжительной антикоагулянтной терапии — достаточно в ближайшие 5-7 дней применять гепарин из расчета 10 тыс. единиц/сутки, подкожно.

5. Если тромбоз «КемАнгиопротеза» произошел в госпитальном периоде, то целесообразно выполнить ретроградную тромбэктомию с обязательным устранением причины острой артериальной непроходимости. Если тромбоз возник в течение 1-6 месяцев после операции, то тромбэктомия возможна, но её эффективность почти в 2 раза ниже. При этом тромбэктомию необходимо сочетать с резекцией или прямой реконструкцией зон анастомозирования. Если же давность тромбоза превысила 2 недели, то лучше выполнить повторную шунтирующую операцию.

6. Послеоперационное обследование больных должно осуществляться в период наибольшего риска развития анастомотических стенозов (т.е. через 3-12 месяцев после операции), а затем ежегодно, причем с обязательным выполнением дуплексного сканирования. У пациентов, перенесших реваскуляризацию нижних конечностей, ДС лучше сочетать с поэтажной допплерометрией и при наличии градиента свыше 30 мм.рт.ст. выполнять контрольную ангиография.

7. При обнаружении гемодинамически значимого неоинтимального стеноза в зоне анастомозирования сосудистого биопротеза с артерией реципиента нужно, в первую очередь, использовать эндоваскулярные методы коррекции.

291