Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Круговое экстрасклеральное пломбирование как способ борьбы с передней пролиферативной витреоретинопатией при открытой травме глаза

I {а правах рукописи

ДОЛГИХ Виктор Михайлович

КРУГОВОЕ ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ БОРЬБЫ С ПЕРЕДНЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

АФТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор ДРОНОВ Михаил Михайлович доктор медицинских наук профессор КУГЛЕЕВ Александр Александрович

Ведущая организация - 3 Центральный военный клиническим госпиталь имени А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится 15 сентября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ Кирова

Автореферат разослан 15 июля 2004 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

Актуальность проблемы. Среди основных причин, определяющих тяжелые исходы прободных ранений с повреждением заднего сегмента глазного яблока, ведущее место принадлежит посттравматической пролиферативной витреоретинопатии (Topping Т.М, Abrams G.W., Machemer R., 1979; Cleary P.E., Ryan S.J., 1979, 1981; Gregor Z., Ryan S.J., 1982, 1983; Трояновский P.Л, 1994, Шишкин MM, 2000, Хорошилова-Маслова И.П,2001).

Установлено, что пролиферативный процесс после проникающих склеральных ранений, локализующихся в области цилиарного тела (ЦТ) и базального витреума (БВ) в сравнении с ранениями в области экватора глазного яблока, характеризуется формированием на поверхности ЦТ циклитических мембран, а также вовлечением в патологический процесс базальных и ретролентальных отделов стекловидного тела, включая периферическую сетчатку (Эль-Жухадара В.Х., 2001). Результаты клинических исследований, проведенных на кафедре офтальмологии ВМедА М.М Шишкиным (2000), свидетельствуют, что ранения такой локализации в 71,8% случаев осложняются развитием передней пролиферативной витреоретинопатией (ППВР). Выявлено, что при ППВР круговые и переднезадние тракции, зарождающиеся на периферии глазного дна, приводят к переднему смещению сетчатки, а в случае прогрессирования пролиферативного процесса становятся- основной причиной развития субатрофии глаза.

Несмотря на успехи витреоретинальной хирургии (ВРХ) в профилактике и лечении данной патологии во многих случаях не удается-достичь благоприятных результатов, профилактическая роль кругового экстрасклерального пломбирования (КЭП) многими авторами оценивается скептически (Максимов И.Б. с соавт., 2001; Spalding S., Sternberg P., 1990; Mittra R.A., Mieler W.F., 1999, Fernandez С F. et al, 2003). Тем не менее, о позитивном влиянии профилактических круговых пломб при прободных ранениях сообщают G.S. Briton et al. (1982), W.L. Hutton et al. (1984), J. Haut et al. (1993), T.W. Stone et al. (2000), J.G. Arroyo, et al. (2003).

Таким образом, к проведению данного исследования нас побудили:

1) высокая частота развития витреоретинальной патологии на глазах с ранениями и разрывами склеры в области ЦТ и БВ*;

2) неоднозначность суждений в оценке возможности профилактики ППВР и отслойки сетчатки КЭП

3) отсутствие работ о применении КЭП при ранениях и разрывах склеры, локализующихся в области ЦТ

Цель и задаче исследования. На клиническом материале изучить возможность профилактики и лечения КЭП передней пролиферативной

* по международной классификации 1SOT - откръ raß^»в^гдAJ<

БИБЛИОТЕКА

С.Пгг«рб

оэ toa

W.

витреоретинопатии, часто осложняющей открытую травму глаза в области ЦТ.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи

1) установить частоту, характер и сроки развития ППВР при открытой травме глаза в области ЦТ и БВ после кругового экстрасклерального пломбирования и без него.

2) Выявить возможность профилактики ППВР круговым экстрасклеральным пломбированием.

3) Изучить влияние кругового пломбирования на ближайшие и отдаленные функциональные и анатомические исходы лечения.

4) Определить показания к профилактическому КЭП

Научная новизна. На основании результатов клинических наблюдений впервые установлено, что выполнение профилактического КЭП в системе этапного лечения открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ ослабляет пролиферативный ответ на периферии глазного дна, снижает риск развития* отслойки сетчатки и субатрофии глаза. В этой связи обоснована целесообразность применения в ходе ранней или отсроченной хирургической обработки (включая ВРХ) при травмах указанной локализации кругового пломбирования как с целью предупреждения развития ППВР, так и для ослабления ее клинических проявлений в случае рецидива.

Практическая значимость. На основании полученных клинических данных сформулированы показания к проведению профилактического КЭП раненым с открытой травмой глаза. Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области ЦТ, осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза. КЭП может быть выполнено офтальмохирургом уже на первых этапах оказания специализированной помощи. При выявлении ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локализации данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту-

1) При ранениях и разрывах склеры с повреждением цилиарного тела и базального витреума пролиферативный ответ на периферии глазного дна можно ослабить включением в состав хирургической обработки кругового экстрасклерального пломбирования.

2) Применение кругового экстрасклерального пломбирования в ходе ВРХ по разработанным нами показаниям улучшает результаты лечения открытой травмы глаза, осложнившейся ППВР.

3) По соотношению эффективность/осложнения применение КЭП при открытой травме глаз в области ЦТ можно рассматривать как весьма эффективное и в то же время достаточно безопасное хирургическое пособие.

Апробация материалов исследований. Результаты работы опубликованы в научных статьях и доложены на нескольких научных конференциях: «Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию проф. Волкова В.В.», Санкт-Петербург, 2001 год; «Пролиферативный синдром в офтальмологии. II Международная научно-практическая конференция», Москва, 2002 год; «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2002 год; «Брошевские чтения», Самара, 2002 год; «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранении глаза и орбиты», Москва, 2003 год; «Лечение пбстравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях», Москва, 2004 год.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает в себя 70 отечественных и 86 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включены 138 пациентов, перенесших открытую травму глаза, из них в 112 наблюдениях (112 глаз) имелись проникающие склеральные ранения, локализующиеся в области ЦТ и БВ, в 26 случаях (26 глаз) контузионные разрывы склеры такой же локализации без существенной потери формы глазного яблока. В основную группу вошли 15 пациентов, которым в ходе хирургического лечения при проведении ПХО или ВРХ было выполнено профилактическое КЭП. В контрольной группе данное оперативное пособие во время лечения не проводили По характеру повреждений глазного яблока обе группы были сравнительно близкими, что позволило провести сравнительный анализ результатов лечения (табл.1)

Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере с использованием прикладной программы «Microsoft Excel 2000» по методу Стьюдента с расчетом средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), показателя достоверности (Р) и критерия Стьюдента (t)

Для изучения сроков, частоты и характера развития ППВР у всех прооперированных раненых наиболее тщательно исследовали периферию глазного дна. В начале при исследовании в проходящем свете по степени рефлекса с глазного дна определяли прозрачность оптических сред, выраженность помутнений в СТ, их подвижность.

Таблица I

Характеристика повреждений глаз_

Количество наблюдений

Характер повреждения • глаз Основная группа (п=75) абс. число (%) Контрольная группа (п=63) абс. число -(%) Статистическая значимость различий (Р)

Длина раны на склере >5 мм 49 (65,3) 38(60,3) >0,05

Повреждение ЦТ, БВ и ПГМ 75 (100) 63 (100) >0,05

Потеря СТ 52 (69,3) 46 (73,0) >0,05

Гипотония (>Т-0 61 (81,3) 52 (82,5) >0,05

ВПИТ 41 (54,7) 27 (42,9) >0,05

Частичный гемофтальм (всего) 74 (98,6) 63 (100) >0,05

Увеит 75(100) 63 (100) >0.05

Поскольку судить о патоморфологическом состоянии структур стекловидной камеры с помощью традиционных для офтальмоскопии диагностических приемов в ряде случаев было затруднительно, дополнительно использовали ультразвуковые исследования. Комплексное изучение стекловидной камеры с помощью щелевой лампы и эхографического датчика В-скана давало наиболее полное представление о состоянии стекловидного тела, его консистенции и структуре. Даже в тех случаях, когда была нарушена прозрачность оптических сред, детальная офтальмобиомикроскопия в комплексе с В-сканированием глазного яблока, позволяли выявить такие важные в прогностическом отношении патологические изменения, как полуподвижные или фиксированные витреальные тяжи и шварты, уплотнение базальных отделов СТ. Если таким раненым выполнялась отсроченная ВРХ, то в ходе витрэктомии проводили дополнительную интраоперационную диагностику.

Особенно тщательному УЗ-сканированию и офтальмоскопическому исследованию подвергали область БВ вблизи зоны ранения. При этом особое внимание обращали на формирующиеся в плоскости БВ напряженные тяжи и шварты. В случае обнаружения периферических складок сетчатки место их локализации наносили на карту-схему глазного дна по меридианам. К бесспорному переднему типу пролиферации относили только те наблюдения, когда выше указанные патологические изменения локализовались более чем в 3-меридианах.

После проведенного лечения к рецидиву ППВР относили случаи, когда наблюдали рецессию угла передней камеры, наличие неравномерно широкого зрачка (при послеоперационной афакии), с заворотом или выворотом зрачкового края. Дислокация хрусталика в сторону ЦТ, его фиксированное состояние также считалось одним из проявлений рецидива ППВР. В необходимых случаях, для уточнения распространенности патологического процесса на периферии глазного дна, проводили биомикроскопию с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Осмотр ретролентальных отделов стекловидного тела на щелевой лампе позволял выявить напряженное состояние стекловидного тела, расположенного вблизи базального витреума, а также инфильтрацию его клетками пигментного эпителия.

Характеристика хирургических методик лечения. В исследуемых группах ранняя и отсроченная хирургическая обработка тяжелых механических повреждении глазного яблока осуществлялась с учетом современных требований военно-полевой офтальмологии и офтальмохирургии.

ПХО с витрэктомией и трансвитреальным удалением В ГИТ проведена лишь в небольшом проценте операций (28,7% в основной группе и 37,2% в контрольной). В остальных случаях хирургическая обработка заключалась в выполнении комплекса экстраокулярных оперативных вмешательств без применения технологий ВРХ (ревизия и ушивание раны, вправление и фиксация выпавших оболочек, диасклеральное удаление ВГИТ). Такая хирургическая тактика была обусловлена следующими основными обстоятельствами: 1) массовым поступлением раненых из зоны боевых действий и необходимостью их быстрой в течение 24-48 часов эвакуации из ВГ первого эшелона (гг.Моздок, Владикавказ, Буйнакск) в другие лечебные учреждения МО (52% в основной и 30% -в контрольной группах); 2) возможностью подготовить и провести в оптимальные сроки после травмы необходимую оптико-реконструктивнюю хирургию, включая ВРХ (35% в основной группе, 43 % -в контрольной).

В основной группе ВРХ выполнена 57 раненым (76%), в контрольной - 45 пострадавшим (71,4%). Из всех витреоретинальных вмешательств большая часть проведена в клинике офтальмологии ВМедА (85,3% в основной группе и 73,8% - в контрольной). В остальных случаях первичные витреоретинальные операции были выполнены в офтальмологическом отделении 1602 ОВГ. При проведении ВРХ особое внимание обращали на щадящую санацию базальных отделов стекловидного тела и максимально полное удаление ЗГМ. В необходимых случаях, чтобы не вызвать дополнительную хирургическую травму сетчатки, интраокулярно в витреалыгую полость вводили жидкие перфторорганические соединения (перфтордекалин,

перфтороктилбромид). В необходимых случаях вокруг мест залегания ВГЙТ, «зон рикошета», а также участков подозрительных на разрывы сетчатки проводили барьерную эндолазеркоагуляцию глазного дна излучением диодного лазера. В конце операции витреальную полость заполняли изотоническим раствором натрия хлорида, а также, если этого требовали обстоятельства, осуществляли ее тампонаду газовоздушной смесью на основе перфторпропана или силиконовым маслом.

Для проведения КЭП применяли мелкопористый силиконовый жгут диаметром 4-5 мм. Укорочение жгута проводили на 12 мм от исходных расчетрв периметра глазного яблока. Когда состояние поврежденного глаза позволяло применить контактные методы исследования, расчет периметра глаза проводили по данным А- или В- сканирования. В случае наличия противопоказаний к их проведению, ориентировались на ультразвуковые параметры другого (неповрежденного) глаза. Круговую пломбу накладывали сразу за местом прикрепления сухожилий наружных прямых мышц и фиксировали к эписклере перекидными П-образными швами с помощью нити толщиной 5/0 (дакрон, нейлон). В толщу пломбы с целью предупреждения инфицирования вводили антибиотик широкого спектра действия. Концы пломбы сшивали «торец в торец», предварительно обработав их спиртовым 5% раствором йода или 1% -брилиантового зеленого.

КЭП при проведении ПХО выполнено в 40,0% наблюдениях (30 глаз), в ходе ВРХ круговая пломба наложена в 60,0% случаев (45 глаз). При ПХО круговую пломбу фиксировали к склере только после тщательной герметизации раны, вправления выпавших оболочек, иссечения выстоящего СТ (или частичной витрэктомии) и восстановления тургора глаза. При проведении ВРХ большинство витреоретинальных операций начинали с предварительного наложения круговой пломбы до начала витрэктомии и снижения тургора глаза (82,4%), затем выполняли основные этапы операции. В остальных наблюдениях (17,6%) круговую пломбу накладывали в конце операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Й ЙХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ сроков, частоты и характера развития ШШР после ПХО с КЭП и без него. Установлено, что на глазах без круговой пломбы ранние симптомы проявления ППВР были более выраженными, чем на глазах с профилактическим круговым пломбированием. У раненых основной группы при офтальмобиомикроскопии и ультразвуковом исследовании в 56,7% наблюдений базальные отделы СТ были уплотнены и только 43,3% наблюдений их консистенция была незначительно изменена, тогда как в контрольной группе аналогичные гаменения обнаружены соответственно в 84,4% и 15,6% случаев (р<0,01). Кроме того, в подавляющем проценте

наблюдений (78,6%) на глазах с профилактическим круговым пломбированием вышеперечисленные патологические изменения СТ были ограниченными и локализовались на периферии глазного дна в близи зоны ранения, тогда как у раненых контрольной группы аналогичные изменения регистрировались только в 38,1% случаев (р<0,01). В остальных наблюдениях они носили диффузный характер, распространяясь на пре- и экваториальную области. При этом трансвитреальные тяжи и меридиональные складки сетчатки на крайней периферии глазного дна встречались достоверно реже на глазах с профилактическим круговым пломбированием, чем в контрольной группе (рис.1).

Рис.1. Клинические проявления ППВР в ближайшем периоде после

ПХО

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что включение КЭП в состав ПХО при открытой травме глаза в области ЦТ и БВ, предупреждает развитие ППВР.

Сравнительный анализ результатов применения кругового пломбирования в составе ВРХ и без него Установлено, что после проведения витреоретинальных операций круговой вал вдавленля способствовал «расправлению» периферических складок сетчатки (рис.2). Кроме того, круговая пломба оптимизировала интраоперационную диагностику ППВР за счет лучшей визуализации периферии глазного дна, что привело к уменьшению частоты ее повреждения интравитреальными инструментами. В тоже время центральный скат вала вдавления был менее доступен для интравитреальных вмешательств, чем периферия или вершина вала. Тем не менее, в основной группе ятрогенные разрывы сетчатки отмечены в 5,3% наблюдений, в контрольной - в 15,5% (р<0,01). Также обнаружено, что на глазах, на которых при ПХО была наложена 3

профилактическая круговая пломба, полное удаление СТ происходило легче, ввиду более чаше имеющейся полной отслойки ЗГМ, чем в контрольной группе (47,4% и 33,3% соответственно, р<0,01)

основная группа контрольная группа (р<0,01)

| □ всего гла» с периферическими складками сетчатки (ПВР тип 4-5) <

[Оскладки частично ияи полиостью расправились ■ сроки 2-4 надели после ВРХ

Рис.2. Характер течения ППВР в сроки 2-4 недели после ВРХ в зависимости от наличия КЭП

Отдаленные результаты. Результаты наблюдения за состоянием структур стекловидной камеры на глазах с КЭП в ближайшем и отдаленном периодах после ВРХ в сроки от 6 мес. до 1 года показали снижение частоты рецидивов ППВР (рис.3), что обусловило почти в 2 раза уменьшение частоты возникновения отслойки сетчатки по сравнению с контрольной группой (рис.4). Кроме того, субатрофия глазного яблока вследствие прогрессирования ППВР в основной группе диагностирована в 5,3% наблюдений против 9,5% в контрольной (р<0,05). При этом по данным УЗ-эхобиометрии и электрофизиологических исследований в основной группе признаки субатрофии глаза были не столь резко выраженными, как в контрольной группе. Повторных витреоретинальных вмешательств по поводу отслойки сетчатки из расчета на одного прооперированного больного в основной группе выполнено в 1,9 раза меньше, чем в контрольной (22,8% и 44,4% наблюдений соответственно, р<0,01), а рецидив ранее оперированной отслойки в основной группе диагностирован в 23,1% случаев, в контрольной - в 35,0% наблюдений (р<0,01)

Сведения о частоте диагностирования передней пролиферации на-глазах с отслойкой сетчатки стадии «С» приведены на рис.5; из которого; следует, что в контрольной группе ППВР диагностировалась значительно чаще, чем в основной группе (61,9% против 46,6%, р<0,01).

основная группа > контрольная'

Рис.5. Удельный вес ППВР на глазах с отслойкой сетчатки

Показания к профилактическому круговому пломбированию

В результате наших исследований мы получили данные, которые позволили определить показания к КЭП при открытой травме глаза в области ЦТ и БВ. С этой целью проведен статистический ретроспективный анализ некоторых вероятных факторов риска. Наиболее важными (как по данным литературы, так и собственным наблюдениям) представлялись следующие факторы: протяженность раны склеры в области ЦТ; выпадение витреума в момент травмы или в ходе ПХО и обусловленная этим выраженная гипотония глаза; наличие гемофтальма; состояние сохранившихся зрительных функций, а также степень выраженности ППВР в ближайшем периоде после травмы (табл.2,3)

Из анализа указанных таблиц следует, что в основной и контрольной группах отслойка сетчатки наиболее часто возникала при 3-4-й степени тяжести открытой травмы глаза по В.В. Волкову с соавт. (2003). Кроме того, развитию тяжелой витреоретинальной патологии способствовали такие факторы, как рана склеры в области ЦТ была более 5 мм (56,4% и 76,3% наблюдений соответственно), выпадение витреума (53,8% и 67,4% наблюдений соответственно), гемофтальм (25,7% и 42,9% наблюдений соответственно). По нашим наблюдениям такие травмы в большинстве случаев осложнялись развитием ППВР (59,5% и 63,3% соответственно). По срокам выполнения ВРХ оказалось, что, чем продолжительнее был период от ПХО до отсроченных витреоретинальных вмешательств (оптимальный срок до 2-х недель), тем хуже был прогноз. Однако, даже при позднем проведении ВРХ частота развития отслойки сетчатки в группе с КЭП была достоверно ниже (63,6%), чем в контрольной группе (87,5%)

Частота развития отслойки сетчатки при различной степени тяжести открытой травмы глаза

Основная группа Контрольная группа

тяжести и тесты на > сохранность зрительных функций t ? О и и: L> С возникла отслойкаj сетчатки-абсчисло (%) не возникла отслойка сетчатки абсчисло (%) О Ы U « возникла отслойка сетчатки абс.чнсло С/.) не возникла отслойка сетчатки абс-число (%)

1-я степ. VIS > 0,2 14 (100) 2(143) 12(85,7) 10 (100) 1 (Ю.0) 9(90,0)

2-я степ.

VIS от 0,1 до

0,02 Аутоофталь москоп.(+) 29 (100) 6(20,7) 23(79,3) 14 (100) 5(35,7) 9(64,3)'

Примроза

(+)

3-стст.

VIS

от 0,01 до

I/xprxerta аутоофталь 27 (100) 15 (55£) 12 (44,5) 34-(100) 23(67,6). 11 (32у4)

москоп.(+)

Примроза

(+)

4-я степ. VIS -

1/xpr.inctrU аутоофталь 5(100) 5(100) 5(100) 5(100)

москоп.(-)

Примроза (-)

Частота развития отслойки сетчатки при некоторых факторах риска

Факторы риска Основная группа Контрольная группа {

ВСЕГО (У.) возникла отслойка сетчатки аб&число С/.) не возникла отслойка сетчатки абсчисло (V.) ВСЕ1 О (%) возникла отслойка сетчатки ж&с.число (V.) 1 ! ие возникла | отслойка сетчатки абсчисло (*/.)

Размер раны склеры в области ЦТ >5 мм 49 (100) 22 (5М) 17(43,6) 381 (100) 29(763) 9(23.7)

Размер раны склеры в области ЦТ <5 мм 26 (100) 6(23.1) 20(76,9) 25 (100) 5 (20,0) 20(80,0)

Потеря СТ 52 (100) 28(533) 24(46^) 46 (100) 31 (67,4) 15(32,6)

ВГД<Г-1 61 (100) 21 (34,4) 40(65,6) 52 (100). 31 (59,6) 21 (40,4) >

Гемофгальм 74 (100) 19(25,7) 55(743) 63 (100) 27(42,9) 36(57,1)

ВРХ проведена в сроки свыше 2-х иелель после ПХО 22 (100) 14(63,6) 8(36,4) 16 (100) 14 (87,5) 30 (12.5)

4 и 5 тип ПВР выявленный до4нед. после травмы 42 (100) 25 (59,5) 17 (40,5) 53 (100) 35 (66,0) 18(34,0)

Таким образом, при открытой травме глаза в области ЦТ и БВ профилактическое КЭП целесообразно выполнить в ходе ранней или отсроченной хирургической обработки при наличии комплекса признаков:

- выявления после травмы при первичном осмотре низких зрительных функций поврежденного глаза,

- установления выпадения в ходе травмы или при хирургической обработке СТ;

- обширной раны склеры в области ЦТ (длиной более 5 мм);

- выявления гемофтальма.

При проведении ВРХ операцию следует предпринимать в случаях диагностирования явных признаков развития ППВР:

1) формирования напряженных трансвитреальных тяжей и шварт в плоскости БВ независимо от протяженности раны в области ЦТ (4-ыйи 5-ый тип ПВР);

2) наличия грубых меридиональных складок сетчатки, локализующихся на периферии глазного дна более чем в 3-х меридианах и видимых офтальмоскопически (4-ый тип ПВР);

3) выявления в ходе ВРХ в области БВ циклитических мембран направленных в сторону периферической сетчатки с ее смещением (5-ый тип ПВР).

В остальных случаях, ввиду не столь высокого риска развития тяжелой витреоретинальной патологии, от наложения профилактической круговой пломбы при открытой травме глаза в области ЦТ (зона II) можно воздержаться при условии наблюдения за пациентом витреоретинальными специалистами.

Функциональные исходы лечении. Сравнительные данные функциональных исходов лечения в сроки наблюдения от 6 мес до 1 года представлены на рис.6. Из диаграммы видно, что благодаря применению современных методов хирургического лечения, в том числе использованию новейших технологий ВРХ, высокую остроту зрения 0,1 и выше удалось получить в обеих группах почти в 40% наблюдений. Тем не менее, в контрольной группе удельный вес глаз с остротой зрения от 0,05 до 0,09 был значительно меньше, чем в основной группе (24,0% и 47,6% соответственно, р<0,01). Одной из основных причин такой низкой остроты зрения являлась рубцовая деформация сетчатки, в контрольной группе она встречалась в 1,3 раза чаще, чем в основной. В общей сумме различные патологические изменения со стороны внутриглазных структур составили в основной группе 77,3%, в контрольной - 92,0% (р<0,01).

' Рис.6 Острота зрения в отдаленные сроки после травмы

Осложнения профилактического кругового пломбирования. Осложнения профилактического кругового пломбирования наблюдались как в ходе выполнения самой операции, так в послеоперационном периоде, при этом частота их возникновения существенно не отличалась от частоты таких же осложнений, которые встречаются при экстрасклеральной хирургии отслоек сетчатки Наши наблюдения показали, что эти осложнения, не оказали существенного влияния на течение послеоперационного периода и исходы лечения (табл.4).

• . Количество i Частота Вид осложнений ' ■ случаев j (%) Исход

Перфорация глазного яблока 2 2,6 благоприятный

Кровоизлияния внутрь глаза 1 1.3 благоприятный

Прорезывание склеральных швов 3 4,0 благоприятный

Ишемия переднего отрезка 1 1,3 благоприятный

Инфицирование пломбы 3 4,0 благоприятный

Обнажение пломбы 3 4,0 благоприятный

Биомеханизм положительного действия профилактического КЭП. Сопоставляя данные литературы и наши собственные наблюдения мы пришли к заключению, что биомеханизм положительного действия профилактического КЭП обусловлен спецификой развития раневого процесса при повреждении анатомических структур периферии глазного дна В отличие от склеральных ранений в области заднего полюса глаза, при ранениях ЦТ пролиферативный процесс характеризуется более интенсивным воспалением и особым характером швартообразования (Эль-Жухадар В.Х., 2001) Фиксация шварты к периферической сетчатке вызывает ее переднее смещение с формированием периферических разрывов (Ryan S. et al., 1979), фиксация к ЦТ обуславливает клинику циклита, нарушение офтальмотонуса. Результатом профилактического КЭП является формирование кругового вала вдавления, вершина которого приходится на заднюю границу БВ и периферическую сетчатку. Именно благодаря этому компенсируется тракционное воздействие на периферическую сетчатку со сторону сокращающейся пролиферативной ткани, а также ослабляются круговые тракции, зарождающиеся в трехмерном остове основания СТ. Еще один механизм положительного воздействия профилактического КЭП связан с ослаблением пролиферативной реакции. Экспериментальные исследования В.Х. Эль-Жухадара (2001) убедительно свидетельствуют о менее выраженном

пролиферативном ответе в зоне ранения у животных, которым на область ушитой склеральной раны подшивали губчатую силиконовую пломбу.

Мы предполагаем, что после тяжелых механических повреждений глаз, локализующихся в области ЦТ и БВ, особенно сопровождающихся выпадением витреума в ходе травмы или ПХО, формируется патологическая фиксация СТ в ушитой ране при определенном дефиците его объема. Вследствие этого развивается напряженность структур оставшегося СТ, которое со временем (2-3 недели) усиливается вследствие пролиферации. Клинически это проявляется ограничением подвижности СТ, появлением в рстролентальном пространстве неподвижных фибрилл СТ, веером расходящихся из области ранения. Формирование задней отслойки СТ частично компенсирует напряжение, но оно сохраняется в области БВ. Нарастающее механическое тракционное воздействие на внутренние оболочки глаза в области ушитой раны, на ЦТ усиливает уже имеющееся нарушение гематоофтальмологического барьера. Следствием этого является усиление пролиферативного ответа. В подтверждение этого предположения можно отметить то, что пролиферация клеточной культуры фибробластов происходит более активно на напряженной коллагеновой решетке, чем на ненапряженной (Porter R. et al., 1998). Авторы объясняют данный феномен тем, что механические сигналы, исходящие от напряженной структуры СТ, каким-то образом стимулируют пролиферативную активность фибробластов. В этой ситуации ослабление нарастающих тракций с помощью профилактического КЭП ведет к уменьшению пролиферативного ответа. Кроме того, круговой вал вдавления в плоскости задней границы БВ компенсирует тракционные силы, остающиеся в этой зоне после ВРХ, и ослабляет их при рецидиве ППВР. В итоге снижается риск возникновения новых или разблокирования старых разрывов сетчатки, тракционного смещения ЦТ и его отслойки.

ВЫВОДЫ

1. При хирургической обработке открытой травмы глазного яблока в области ЦТ и БВ применение КЭП в 1,5 раза уменьшает риск развития ППВР по сравнению с хирургическим лечением без КЭП.

2. При открытой травме глаза указанной локализации, осложнившейся ППВР, применение КЭП в составе ВРХ снижает частоту ее рецидивов в 1,4 раза.

3. Применение КЭП при хирургии открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ снижает риск развития отслойки сетчатки в 1,4 раза, субатрофии глаза - в 1,8 раза.

4. Полученные данные позволяют выработать показания к КЭП при открытой травме глаза, определяют сроки, условия применения данной операции.

Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области ЦТ (более 5 мм), осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза.

Круговое пломбирование может быть выполнено офтальмохирургом уже на первых этапах оказания специализированной помощи. При развитии явных признаков ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локализации данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ.

5. Осложнения, связанные с применением круговой пломбы в ходе хирургии открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ существенно не отягощают течение послеоперационного периода и не влияют на результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области ЦТ, осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза.

2. Круговое пломбирование может быть выполнено офтальмохирургом уже на первых этапах оказания специализированной офтальмологической помощи раненым с открытой травмой глаза в области ЦТ и БВ (зона II).

3. При развитии ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локализации данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ в случаях:

- формирования напряженных трансвитреальных тяжей и шварт в плоскости БВ независимо от протяженности раны в области ЦТ (4-ый и 5-ый тип ПВР);

наличия грубых меридиональных складок сетчатки, локализующихся на периферии глазного дна более чем в 3 меридианах и видимых офтальмоскопически (4-ый тип ПВР);

- выявления в ходе ВРХ в области БВ циклитических мембран направленных в сторону периферической сетчатки с ее переднем смещением (5-ый тип ПВР).

4. В случае отсутствия возможности выполнения данной операции при имеющихся показаниях пациенты должны быть направлены в офтальмологический центр, укомплектовавший специалистами по витреоретинальной хирургии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шишкин М.М., Долгих В.М. Влияние профилактического кругового пломбирования склеры на результаты хирургического лечения прободных склеральных ранений, осложнившихся развитием пролиферативной витреоретинопатии. // Современные технологии лечения витреоретиналъной патологии: СБ. науч. статей / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2002. - с.312-318.

2. Шишкин М.М., Долгих В.М. О профилактическом круговом пломбировании склеры при прободных склеральных ранениях. // Брошевские чтения: Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Брошевского /Под редакцией Г.П.Котельникова. - Самара: «Офорт»; СамГМУ, 2002г. - стр.366-367.

3. Шишкин М.М., Долгих В.М. О профилактической роли кругового пломбирования в комбинированной хирургии прободных склеральных ранений. // Офтальмология в начале XXI века. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 19-21 сентября 2002 г.) Под общей редакцией проф.В.В.Бакутина. Издательство «Светопись», 2002. часть 1.-С.65-68.

4. Долгих В.М., Шишкин М.М.. К вопросу о профилактике отслойки сетчатки при проникающих склеральных ранениях с помощь профилактического кругового пломбирования склеры. // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конференция, посвященной 80-летию проф. Волкова В.В. 25-26 июня 2001 года. Сборник научных статей. СПб, 2001. с.247-248.

5. Шишкин М.М., Долгих В.М. О значении кругового пломбирования в профилактике посттравматической пролиферативной витреоретинопатии после прободных ранений с повреждением заднего сегмента глазного яблока. // Пролиферативный синдром в офтальмологии. II Международная научно-практическая конференция 29-30 ноября 2002 года. Тезисы конференции. М., 2002. с.79-80.

6. Долгих В.М. Шишкин М.М. О показаниях к применению профилактического кругового пломбирования при огнестрельных проникающих ранениях глазного яблока. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты», Москва, 2001, с.49-50.

7. Шишкин М.М, Бойко Э.В., Долгих В.М. Отдаленные результаты применения профилактического кругового пломбирования при прободных ранениях с повреждением заднего сегмента глазного яблока. // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офталъмохирургии. Часть I. Екатеринбург, 2003. с. 169.

8. Бойко Э.В., Долгих В.М. Показания к профилактическому круговому эписклеральному пломбированию при открытой травме глазного яблока. // Материалы научно-практической конференции «Лечение постравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях». Москва, 2004. с.26-28.

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ

БВ - базальный витреум

ВГ - военный госпиталь

ВГИТ - внутриглазное инородное тело

ВРХ - витреоретинальная хирургия

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

КЭП - круговое экстрасклеральное пломбирование

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПГМ - передняя гиалоидная мембрана

ППВР - передняя ПВР

ПХО - первичная хирургическая обработка

СТ - стекловидное тело

ЦТ - цилиарное тело

Формат 60x84'/,, Заказ № НЮ

Подписано в печать 1, с ¡г лу

Объем 1*/ч пл_ Тираж экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

»15346

Актуальность

В настоящее время, по мнению ведущих офтальмологов страны (Волков В.В. с соавт., 2003), тяжелые механические повреждения глаз с научной и практической точки зрения рационально подразделять на открытую и закрытую травму глаза согласно международной классификации ISOT. По этой классификации к открытой травме глаза следует относить механические повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности фиброзной капсулы глаза на всю ее толщу (прободные ранения глазного яблока и его контузионные разрывы), к закрытой травме — повреждения с сохранением ее целостности (непроникающие ранения и контузии). Исходя из того, что в нашей стране еще не наступил полный переход на международную классификацию открытой травмы глаза, в представленной работе наряду с современной терминологией используется и традиционная.

Как швестно, повреждения глаз по-прежнему являются одной из наиболее социально значимых проблем в офтальмологии ввиду значительной распространенности среди людей трудоспособного возраста и тяжести исходов. Статистический анализ, проведенный рядом отечественных ученых, показал, что в России за последние годы в структуре причин инвалидности по зрению травма вышла на первое место, составив 22,8% первичных инвалидов, а среди лиц трудоспособного возраста этот показатель достиг почти 30% (Гундорова Р.А., Мошетова JI.K., Максимов И.Б., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000). Согласно результатам исследований Е.А.Батищевой с соавт. (2000), в офтальмологических клиниках Москвы при тяжелых прободных ранениях и контузиях глаз в 21% случаев прибегали к энуклеации и почти столько же травм заканчивались субатрофией глаза.

По данным Главного офтальмолога МО, глазной травматшм среди военнослужащих на протяжении последних лет не имеет тенденции к снижению. Частота одних только прободных ранений составляет от 11% до 20% от всех глазных травм (Шишкин М.М., 1999).

Как и прежде, особенно тяжелым течением отличаются прободные ранения с повреждением заднего сегмента глазного яблока (Поляк Б.Л., 1957, 1972; Sternberg P. et al., 1984, 1989; Гундорова Р.А. и соавт. 1986; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1989, 1999; Cardillo J.et al., 1997; Шишкин М.М., 1999). В мирное время частота подобных травм у военнослужащих составляет до 58,6% по отношению ко всем прободным ранениям.

При боевых повреждениях ситуация еще более осложнится. Если прежде, в условиях Великой Отечественной Войны, боевые повреждения глаз составляли 1-2% к общему числу ранений (Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т.7), то в условиях современных локальных войн, как свидетельствуют отечественные и зарубежные материалы, их удельный вес возрос до 5,6 % (Волков В.В., 1979; Skoulondis А., 1981; Tsoumis Р., 1981; Даниличев В.В, Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1992, Шишкин М.М. и соавт., 2001). Кроме того, применение новейших видов вооружения привело к значительному утяжелению огнестрельных повреждений глаз и к росту сочетанных травм. По наблюдениям Р.Л.Трояновского, Б.В.Монахова (1989), во время войны в Афганистане (1980-1989) прободные ранения сопровождались повреждением цилиарного тела - в 47%, сетчатки и сосудистой оболочеки - в 61%, обширными кровоизлияниями в полость глаза в 76% случаев, а ВГИТ диагностировали у каждого второго раненого. Во время боевых действий в Чеченской республике (1994-1996) сочетанный характер ранений превалировал над изолированными и составил среди раненых с боевыми повреждениями глаз 73% (Даниличев В.Ф., 2000).

За последние годы претерпели изменения основные положения военно-медицинской доктрины относительно системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Если опыт оказания специализированной помощи глазным раненым в Афганистане (1980-1989 гг.) свидетельствовал о возможности выполнения одномоментной исчерпывающей микрохирургической обработки тяжелых механических повреждений глаз в условиях офтальмологического отделения Кабульского госпиталя (Трояновский Р. Л., 1984; Даниличев В.В, Трояновский P.J1., Монахов Б.В., 1992; Дронов М.М., 1993), то последние военные события на Северном Кавказе (1994-1996 гг., 1999-2001 гг.) показали целесообразность максимального сокращения сроков и этапов медицинской эвакуации с созданием условий для оказания офтальмохирургической помощи в хорошо оснащенных высокоспециалшированных медицинских учреждениях тыла страны. (Шишкин М.М. Куликов А.Н., Шуматов Г.И., Воробьев И.В., 2001). В этих условиях оказание ранней специализированной помощи глазным раненым в госпитале первого эшелона будет регламентироваться не только тяжестью открытой травмы органа зрения, но и наличием повреждений других органов и систем. Как показал анализ историй болезни раненых, получивших огнестрельные осколочные ранения глаз в период боевых действий в Чеченской республике, частой причиной позднего поступления глазных раненых в витреоретпнальный центр являлось их тяжелое общее состояние, обусловленное повреждением жизненно важных органов (Даниличев В.Ф., 2000).

Известно, что среди основных причин, определяющих тяжелые исходы прободшлх ранений с повреждением заднего сегмента глазного яблока, ведущее место принадлежит посттравматической пролиферативной витреоретинопатии (Topping Т.М., Abrams G.W., Machemer R., 1979; CIcary P.E., Ryan S.J., 1979, 1981; Gregor Z., Ryan S.J., 1982, 1983; Трояновский PJL, 1994; Шишкин M.M., 2000, Хорошилова-Маслова И.П., 2001). Ранения такой локализации почти в половине случаев (до 51%) осложняются тяжелой витреоретинальной патологией (Трояновский Р. Л., 1994; Шишкин М.М.,1999)

В последние годы благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям установлены некоторые особенности развития раневого процесса в стекловидной камере глаза в зависимости от локализации прободного ранения.

Согласно результатам исследований В.Х.Эль-Жухадара (2001), пролиферативный процесс после проникающих склеральных ранений, локализующихся в области цилиарного тела (ЦТ) в сравнении с ранениями в области экватора глазного яблока, характеризуется формированием на поверхности ЦТ циклитических мембран, а также вовлечением в патологический процесс базальных и ретролентальных отделов стекловидного тела, включая периферическую сетчатку. По данным автора применение в эксперименте локального экстрасклерального пломбирования в ходе ПХО способствует ослаблению пролиферативиого ответа.

В тоже время результаты клинических исследований, проведенных на кафедре офтальмологии ВМедА М.М. Шишкиным (2000), свидетельствуют, что ранения такой локализации в 71,8% случаев осложняются развитием передней пролиферативной витреоретипопатией (ППВР). Выявлено, что при ППВР круговые и переднезадпие тракции, зарождающиеся на периферии глазного дна, приводят к переднему смещению сетчатки, а в случае прогрессировать пролиферативиого процесса становятся основной причиной развития субатрофии глаза. По его мнению, особенность ППВР состоит в том, что ее развитие происходит в труднодоступной для осмотра анатомической зоне и, как следствие этого, от 18% до 23% случаев диагностируются только в ходе витреорстинальной хирургии (Шишкин М.М., 2000). Кроме того, подтвержден тезис о том, что чрезмерная операционная травма ЦТ и зоны БВ при хирургических манипуляциях в стекловидной камере является одной из причин развития избыточной пролиферативной реакции на крайней периферии глазного дна (Шишкин М.М., 2000; Lewis Н. et al., 1991).

Тем не менее, первичная витрэктомия считается основным методом предупреждения посттравматической ПВР при открытой травме глаза. По данным ряда авторов (Волков В.В. и соавт., 1975; Быков В.П., 1984; Глинчук Я.И. и соавт., 1994; Трояновский P.J1., 1994; Столяренко Г.Е. и соавт., 1996; Гундорова Р.А., 1986; Шкворченко Д.О. и соавт., 2002; Ahmadieh Н. et al., 1993; Peyman G.A., 1994; Alfaro D.V., Liggett P.E., 1999) витреоретинальная хирургия улучшает исходы лечения пациентов с травматическими повреждениями структур стекловидной камеры глаза, но в случаях ранений, затрагивающих ЦТ и БВ, даже при применении самых современных технологий вернуть предметное зрение удается только в 36,9% наблюдений (Шишкин М.М., 2000).

Исходя из экспериментальных исследований В.Х.Эль-Жухадара (2001), а также данных R.Porter (1998) следует, что активную клеточную пролиферацию фибробластов вокруг зоны ранения ЦТ можно предупредить, если создать круговой вал вдавления по задней границе БВ и ослабить напряженный коллагеновый каркас основания СТ. Кроме того, при развитии ППВР круговое вдавление склеры дало бы возможность оптимюировать динамическое наблюдение за периферией глазного дна у данной категории раненных, а в ряде случаев предупредить дислокацию сетчатки путем дополнительной ее поддержки за счет КЭП. Однако опыт отечественных и зарубежных офтальмологов в этой области весьма ограничен и базируется на немногочисленных наблюдениях и противоречивых выводах. Так, о позитивном влиянии профилактических круговых пломб при прободных ранениях сообщают G.S. Briton et al. (1982), W.L. Hutton et al. (1984), J. Haut et al. (1993), T.W. Stone et al. (2000). По их данным профилактическое круговое пломбирование, выполненное в ходе хирургической обработки, снижает частоту возникновения тракционной отслойки сетчатки. В то же время V. Hermsen (1984) дает отрицательную оценку этой операции, получив при проведении схожих операций обратный результат. Его точку зрения отчасти разделяют И.Б. Максимов с соавт., (2001) которые считают, что сформированные в этих случаях «песочные часы» задерживают отслойку заднего гиалоида, создают трудности при последующей витрэктомии и не препятствуют нарастанию витреоретинальной пролиферации. Другие авторы полагают, что вопрос о профилактическом круговом пломбировании при открытой травме глаза продолжает оставаться открытым и требует дальнейшего изучения (Spalding S., Sternberg P. 1990; Mittra R.A., Mieler W.F., 1999).

Таким образом, к проведению данного исследования нас побудили:

1) высокая частота развития витреоретинальной патологии на глазах с травматическими повреждениями зоны ЦТ и БВ;

2) неоднозначность суждений в оценке возможности профилактики ППВР и отслойки сетчатки круговым экстрасклеральным пломбированием;

3) отсутствие работ о применении профилактического кругового пломбирования при ранениях и разрывах склеры, локализующихся в области ЦТ и БВ.

Цель исследования

На клиническом материале изучить возможность профилактики и лечения круговым экстрасклеральным пломбированием передней ПВР, часто осложняющей открытую травму глаза с повреждением ЦТ.

Для ее доелгжения были поставлены следующие задачи:

1) Установить частоту, характер, сроки развития ППВР при ранениях и разрывах склеры, локализующихся в области ЦТ и БВ, после кругового экстрасклерального пломбирования и без него.

2) Выявить возможность профилактики ППВР круговым экстрасклеральным пломбированием.

3) Изучить влияние кругового пломбирования на ближайшие и отдаленные функциональные и анатомические исходы лечения.

4) Определить показания к профилактическому КЭП

Научная новизна

На основании результатов клинических наблюдений впервые установлено, что выполнение профилактического КЭП в системе этапного лечения открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ ослабляет пролиферативный ответ на периферии глазного дна, снижает риск развития отслойки сетчатки и субатрофии глаза. В этой связи обоснована целесообразность применения в ходе ранней или отсроченной хирургической обработки (включая ВРХ) при травмах указанной локалюации кругового пломбирования как с целью профилактики развития ППВР, так и для ослабления ее клинических проявлений в случае рецидива.

Практическая значимость

На основании полученных клинических данных сформулированы показания к проведению профилактического кругового пломбирования раненым с открытой травмой глаза. Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области ЦТ, осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза. Круговое пломбирование может быть выполнено офтальмоххгрургом уже на первых этапах оказания специализированной офтальмологической помощи. При развитии ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локалгоащш данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ.

Применение КЭП в ходе этапного лечения открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ:

• предупреждает развитие ППВР;

• ослабляет клинические проявления ППВР в случае рецидива;

• уменьшает частоту отслойки сетчатки (тракционной или регматогенной);

• оптимизирует динамическое наблюдение за состоянием структур стекловидной камеры у данной категории раненных;

• оптимширует проведение ВРХ у пациентов, у которых появилась необходимость в ней.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При ранениях и разрывах склеры с повреждением цилиарного тела и базального витреума* пролиферативиый ответ на периферии глазного дна можно ослабить включением в состав ПХО кругового экстрасклерального пломбирования.

2. Применение кругового экстрасклерального пломбирования в ходе ВРХ по разработанным нами показаниям улучшает результаты лечения открытой травмы глаза, осложнившейся ППВР.

3. По соотношению эффективность/осложнения применение круговой экстрасклеральной пломбы при открытой травме глаз в области ЦТ (зона II) можно рассматривать как весьма эффективное и в то же время достаточно безопасное хирургическое пособие.

Апробация материалов исследований

Результаты работы опубликованы в научных статьях и доложены на нескольких научных конференциях: «Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию проф. Волкова В.В.», Санкт-Петербург, 2001 год; «Пролиферативиый синдром в офтальмологии. II Международная научно-практическая конференция», Москва, 2002 год; «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2002 год; «Брошевские чтения», Самара, 2002 год; «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты», Москва, 2003 год; «Лечение по международной классификации - открытая травма глаза в зоне II постравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях», Москва, 2004 год.

Внедрение результатов исследования

Предложенный способ профилактики и ослабления ППВР при тяжелых механических повреждениях глаз внедрен в клинике глазных болезней ВМедА (Санкт-Петербург), в офтальмологической клинике Национального Медико-хирургического Центра МЗ РФ (Москва), а также в офтальмологическом отделении 1602 ОВГ (Ростов-на-Дону). Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе в Военно-медицинской академии на факультетах подготовки военных ординаторов, усовершенствования и повышения квалификации врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Связь работы с плановыми исследованиями

Работа выполняется в рамках темы НИР ВМедА «Профилактика постравматической передней пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки круговым экстрасклеральпым пломбированием».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает в себя 71 отечественных и 86 зарубежных источника.

выводы

1. При хирургической обработке открытой травмы глазного яблока в области ЦТ и БВ применение КЭП в 1,5 раза уменьшает риск развития ППВР по сравнению с хирургическим лечением без КЭП.

2. При открытой травме глаза указанной локализации, осложнившейся ППВР, применение КЭП в составе ВРХ снижает частоту ее рецидивов в 1,4 раза.

3. Применение КЭП при хирургии открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ снижает риск развития отслойки сетчатки в 1,4 раза, субатрофии глаза - в 1,8 раза.

4. Полученные данные позволяют выработать показания к КЭП при открытой травме глаза, определяют сроки, условия применения данной операции.

Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области ЦТ (более 5 мм), осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при ншких зрительных функциях поврежденного глаза.

Круговое пломбирование может быть выполнено офтальмох1грургом уже на первых этапах оказания специализированной помощи. При развитии явных признаков ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локализации данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ.

5. Осложнения, связанные с применением круговой пломбы в ходе хирургии открытой травмы глаза в области ЦТ и БВ, существенно не отягощают течение послеоперационного периода и не влияют на результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволили выработать рекомендации по применению КЭП при открытой травме глаза в области ЦТ и БВ.

1. Показаниями к КЭП являются: проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной более 5 мм в области ЦТ, осложнившиеся выпадением СТ и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза. Круговое пломбирование может быть выполнено офтальмохирургом уже на первых этапах оказания специализированной офтальмологической помощи. При развитии ППВР после перенесенной открытой травмы глаза указанной локализации данное хирургическое пособие следует проводить при выполнении ВРХ в случаях:

- формирования напряженных трансвитреальных тяжей и шварт в плоскости БВ независимо от протяженности раны в области ЦТ (4-ый и 5-ый тип ПВР);

- наличия грубых меридиональных складок сетчатки, локализующихся на периферии глазного дна более чем в 3 меридианах и видимых офтальмоскопически (4-ый тип ПВР);

- выявления в ходе ВРХ в области БВ циклитических мембран, направленных в сторону периферической сетчатки с ее переднем смещением (5-ый тип ПВР).

2. В случае отсутствия возможности выполнения данной операции при имеющихся показаниях пациенты должны быть направлены в офтальмологический центр, укомплектованный специалистами по витреоретиналыюй хирургии.

3. Техника проведения КЭП.

Для проведения КЭП следует использовать мелкопористый силиконовый жгут диаметром 4-5 мм. Укорочение жгута надо проводить на 12 мм от исходных расчетов длины экватора глазного яблока. Когда состояние поврежденного глаза позволяет применить контактные методы исследования, расчет длины экватора глаза следует проводить по данным А-или В- сканирования. В случае наличия противопоказаний к их проведению, можно ориентироваться на ультразвуковые параметры другого (неповрежденного) глаза. Круговую пломбу надо накладывать сразу за местом прикрепления сухожилий наружных прямых мышц и фиксировать к эписклере перекидными П-образными швами с помощью нити толщиной 5/06/0 (дакрон, нейлон). В толщу пломбы с целью предупреждения инфицирования необходимо ввести антибиотик широкого спектра действия. Концы пломбы надо сшивать «торец в торец», предварительно обработав их спиртовым 5% раствором йода или 1% - брилиантового зеленого.

116