Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях

На правах рукописи

003458400

ЧЕЧУРИН Николай Сергеевич

/

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2003

Санкт-Петербург 2008

003458400

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Плотников Юрий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Тарбаев Сергей Дмитриевич

Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Защита диссертации состоится «¿Х> ¿ЦъЛ1 2009 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.СЖ6.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Росздрава» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан « » пека С^хЛу 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительные успехи, достигнутые в лечении больных, страдающих кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, благодаря внедрению фиброгастроско-пии, новых противоязвенных препаратов подтверждаются многочисленными публикациями, в которых средняя летальность остается на уровне 10% (Курыгин A.A., 1990; Jensen D.M., 2001; KasemA.M., 2006). Однако эти показатели относятся к пациентам среднего и молодого возраста. У больных старшей возрастной группы, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, проблема лечения язвенных кровотечений далека от своего разрешения. Летальность в этой группе возрастает в 10 раз и составляет от 37 до 70% как при консервативном, так и при оперативном лечении (Горбаш-ко А.И., 1993; Топузов Э.Г., 1995; Banic М„ 2005).

Столь высокий показатель летальности, не имеющий тенденции к снижению в течение последних лет, во многом связан со сложностью лечения больных, отягощенных сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, основные средства профилактики и лечения болезней сердца и сосудов - нестероидные противовоспалительные средства - обладают ульцерогенным действием и приводят к язвенным кровотечениям (Hagenmuller F., Fiore F., 2005).

На фоне хорошо известного факта весенне-осеннего обострения язвенной болезни вопрос об условиях возникновения язвенных кровотечений долгое время оставался в тени. Появившиеся в последние годы публикации демонстрируют существенное влияние метеорологических факторов (температура, влажность воздуха, атмосферное давление) на больных с язвенным кровотечением (Мерков Б.П., 1985; Bendahan J., 1995; Budzynski Р., 2000). В этом направлении открывается большая перспектива научных исследований в экстренной хирургии.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения кровотечений из хронических гастродуоденальных язв при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на результаты хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

2. Изучить клинические особенности язвенной геморрагии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяющие высокую летальность.

3. Изучить влияние изменений атмосферного давления на развитие язвенной геморрагии у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

4. Определить способы предупреждения отрицательного влияния сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и атмосферного давления на результаты лечения пациентов с язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями.

Научная новизна исследования. Впервые установлены особенности язвенных кровотечений при сопутствующих сердечнососудистых заболеваниях: бессимптомное начало; снижение величины допустимой кровопотери до 30 мл/кг; частое осложнение пе-нетрацией (42,4%); зависимость от колебаний атмосферного давления. Выявлены факторы риска рецидива кровотечения и летального исхода. Предложены новые инструменты для эндоскопических манипуляций: свидетельства на полезную модель № 3687 от 22.02.1996 и № 7833 от 12.02.1998.

Практическая значимость исследования. Разработанные принципы выявления наиболее опасных сопутствующих заболеваний и применения для них особой тактики лечения позволяют снизить летальность при язвенных кровотечениях. Использование нового метода прогнозирования возобновления кровотечения дает возможность хирургам уменьшить число рецидивов геморрагии в стационаре. Применение разработанного программного обеспечения значительно упрощает научную работу с медицинской информацией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Из всех сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих язвенному кровотечению, только диабетическая ангиопатия и наличие перенесенного инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения создают наиболее неблагоприятные условия для больных с язвенным кровотечением.

2. Снижение фона атмосферного давления на 5 мм рт. ст. и более способствует развитию кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми

заболеваниями. Это подтверждается пиком поступления таких больных в стационар в периоды снижения атмосферного давления.

3. Хирургическая тактика с использованием принципов метеопрофилактики является одним из способов снижения негативного влияния сердечно-сосудистых заболеваний и изменений атмосферного давления и позволяет снизить летальность на 6%.

Личный вклад автора. Автор лично занимался оперативным и консервативным лечением 79 пациентов исследованной группы, владеет широким спектром необходимых хирургических операций. Автором разработаны и внедрены устройства, облегчающие эндоскопический гемостаз. Автор провел подбор и анализ данных литературы. Им обработана и представлена компьютерная база данных о больных с изучаемым сочетанием заболеваний, внедрена новая программа ввода и вывода данных о пациентах.

Апробация результатов исследования. Результаты диссертационной работы доложены на хирургической конференции СПбГПМА (Санкт-Петербург, 1995 г.), научной конференции больницы № 23 Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001 г.), медицинской комиссии Русского Географического общества при РАН (Санкт-Петербург, 1998 г.), хирургическом обществе им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1999 г., протокол №42), проблемной комиссии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, протокол от 14 04 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Внедрение. Основные научные положения диссертации используются в работе хирургических отделений городской больницы № 4 Святого Великомученика Георгия Санкт-Петербурга, городской Мариин-ской больницы № 16 Санкт-Петербурга, клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России Санкт-Петербурга; используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, кафедры хирургических болезней курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова.

Разработаны и внедрены практические рекомендации для врачей по лечению тематических больных в клинической больнице № 122 ФМБА России (СПб, 2008). По теме диссертации получены два авторских свидетельства: «Униполярный электрод для электрокоагу-

ляции» (свидетельство на полезную модель № 3687 от 22. 02.1996) и «Клипса для скрепления тканей при эндохирургических операциях» (свидетельство на полезную модель № 7833 от 12.02.1998).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 24 таблицы и 8 рисунков. В работе использовано 115 отечественных и 54 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объектом исследования были сведения о 449 больных с язвенным кровотечением (ЯК) с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), проходивших лечение на хирургических отделениях городской Мариинской больницы №16 Санкт-Петербурга и хирургическом отделении больницы №23 Санкт-Петербурга в течение двадцатилетнего периода - с 1975 по 1996 гг. Это составило 32 % от всех 1402 больных с гастродуоденальными кровотечениями, лечившихся в эти сроки. В результате выполненного анализа из всех больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки были исключены пациенты без сопутствующих заболеваний, а также с сопутствующими заболеваниями, существенно не влияющими на витальные функции (вегето-сосудистая дистония, ангио-трофоневрозы, мигрень, и пр.). Были обработаны следующие качественные и количественные клинические показатели: особенности характера ССЗ и ЯК, данные анамнеза, состояние больного в динамике, данные специальных исследований, характер выполненной операции и медикаментозного лечения, развернутый диагноз и результаты лечения. Учитывая большое число исследуемых показателей, анализ статистических данных проводился с помощью компьютерной системы электронных таблиц EXCEL и ACCESS 7.0 для операционной системы Windows 95. Кроме того, был написан оригинальный пакет программ на языке Visual Basic для Microsof Office, который позволял автоматизировать ввод данных из историй болезни и производить их анализ. В результате была создана компьютерная база данных размером 433 Кбайт. Она составлена из комплекта

связанных таблиц, содержащих 328 показателей по каждому больному, что предоставляет возможность выполнения их глубокого сравнительного анализа.

Большинство пациентов такого профиля было в возрасте старше 60 лет (табл. 1).

Таблица I

Распределение исследуемых больных по возрастным группам

Возрастные группы Количество больных

25-44 лет 38 (8,5%)

45-59 лет 95 (21,1%)

От 60 до 74 лет 209 (46,5%)

От 75 и старше 107 (23,9%)

Всего 449 (100%)

В выбранной для исследования группе из 449 больных у 212 имело место одно сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание. Еще большее число пациентов (237 человек) страдали заболеваниями двух и более органов или систем, то есть мультисистемный характер сопутствующей патологии был преобладающим.

Из диагностированных ССЗ наиболее часто встречалось ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), а остальные, примерно 10 из общего числа рассмотренных заболеваний, были равновероятны (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречающихся при язвенном кровотечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Вид сопутствующего заболевания Количество больных Процентное соотношение

Ишемическая болезнь сердца 275 49,8

Нарушения ритма сердца 26 4,8

Порок сердца 8 1,4

Инфаркт миокарда в анамнезе 40 7,3

Артериальная гипертензия 150 27,1

Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 31 5,7

Диабетическая ангиопатия 22 3,9

Всем обследованным больным степень кровопотери определялась на основании клинических и лабораторных данных по методу А. И. Горбашко. У 32 больных определялся объем кровопотери по методу Г. А. Барашкова при помощи установления удельного веса крови больного в стандартных разведениях раствора медного купороса.

Для более точного определения степени кровопотери, объема циркулирующей крови (ОЦК), смертельной и допустимой кровопотери нами был использован метод разведения известного количества полиглюкина в неизвестном объеме крови у 67 пациентов по методике М.С. Григорьева. Метод заключался в определении концентрации полиглюкина в плазме больного с помощью фотоэлектрокало-риметра.

В исследуемой группе больных кровопотеря тяжелой степени отмечалась в 229 (51 %) случаях, средней степени - в 152 (34 %), а легкой степени - в 68 (15 %). Таким образом, преобладали пациенты с тяжелой степенью кровопотери (табл. 3). Основной части больных (299 пациентов), учитывая характер язвенного процесса, характеристики гемостаза и степень кровопотери, в качестве метода остановки кровотечения были выбрано хирургическое вмешательство, остальные пациенты получали гемостатическую терапию.

Таблица 3

Степень кровопотери у оперированных и неоперированных больных

Оперированное Консервативное

Степень лечение лечение

кровопотери Количество Удельный Количество Удельный Количество Удельный

больных вес (%) больных вес (%) больных вес (%)

Тяжелая 184 40,9 42 9,4 226 50,3

Средняя 76 16,9 55 12,3 131 29,2

Легкая 39 8,7 53 11,8 92 20,5

Всего 299 76,5 150 33,5 449 100

Для диагностики источника кровотечения, выбора лечебной тактики и лечебных гемостатических мероприятий широко использовалась фиброгастроскопия. Экстренное эндоскопическое пособие выполнялось всем больным, поступающим с диагнозом «гастродуоде-нальное кровотечение», за исключением отказавшихся от исследо-

вания (67 случаев) и больных, тяжесть состояния которых не позволяла произвести исследование (26 случаев). В исследуемой группе оно было выполнено 364 больным. В 32 случаях, когда диагноз не представлял трудностей (продолжающееся кровотечение) и было показано экстренное оперативное вмешательство, больной, для экономии времени, помещался в шоковую палату рядом с операционной, где параллельно выполнялись предоперационная подготовка, гемотрансфузии и эндоскопическое исследование. При отсутствии показаний к экстренной операции эндоскопическое исследование выполнялось до поступления больного на отделение (в 181 случае). В срочном порядке (на следующий день от поступления) процедура выполнялась при неясном диагнозе и для динамического наблюдения за источником кровотечения (в 51 случае).

При определении степени спонтанного гемостаза во время эндоскопического исследования мы пользовались классификацией, предложенной J. Forrest. Продолжающееся кровотечение (Forrest-la, 1в) выявлено при исследовании у 19 больных. Остановившееся кровотечение (Forrest-2) было обнаружено у 275 пациентов.

При выполнении гемостаза у 5 пациентов нами были использованы оригинальные запатентованные методики - униполярный электрод для электрокоагуляции (свидетельство на полезную модель № 3687 от 22.02.1996 г.) и клипса для скрепления тканей при эндохирургических операциях (свидетельство на полезную модель № 7833 от 12.02.1998 г.). Больным с продолжающимся кровотечением была предпринята эндоскопическая остановка кровотечения с помощью электрокоагуляции и орошения источника кровотечения 96 % спиртом и препаратом «капрофер». Временного гемостаза удалось достичь у большинства пациентов (15 больных). Из-за прогрессирующей декомпенсации функций жизненноважных органов в результате продолжающейся кровопотери на фоне хронических сердечно-легочных заболеваний 7 пациентов были прооперированы в экстренном порядке.

Для выявления взаимосвязи изменения атмосферного давления и возникновения эпизодов язвенной геморрагии была определена временная согласованность между ними на основании изучения 78 историй болезни пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением в период с 1984 по 1996 годы. Возраст больных был от 47 до 85 лет. Мужчин было 57, женщин-21. Тяжелая степень кровопо-

тери отмечена у 64 пациентов, средняя-у 14. Характер сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний среди обследованных пациентов не отличался от основной группы. Данные по атмосферному давлению были получены из таблиц Северо-Западного региона метеорологической станции им Воейкова (Санкт-Петербург).

Клинические особенности изучаемой группы больных

Более чем у половины пациентов с ССЗ (58,4 %) отсутствовал язвенный анамнез, и кровотечение было первым проявлением язвенной болезни. Это часто приводило к ошибочной диагностике основного заболевания и лечению пациентов на непрофильных отделениях. Маскировка клинических проявлений язвенной геморрагии симптомами ССЗ часто была причиной поздней госпитализации больных в стационар (53% больных поступили в стационар через 34 суток и позже после начала кровотечения).

Кроме того, даже выполненное эндоскопическое исследование не давало желаемого диагностического результата. Ввиду объективной трудности выполнения исследования среди больных изучаемой группы не были обнаружены язвы у 12 пациентов (3,3%), обнаружена лишь одна из множественных язв у 18 (4,9%); вместо хронической язвы ошибочно был установлен диагноз рака желудка у 7 (1,9%); острой язвы - у 5 (1,4%). У части больных ошибка в диагнозе привела к выбору ошибочной тактики лечения. Еще чаще - в 78 исследованиях (21 %) - неправильно была установлена локализация язвы.

Трудности установления истинного источника кровотечения увеличивались при наличии конкурирующих источников. Так, эндоскопически были диагностированы дополнительные источники кровотечения в виде кардиальных трещин слизистой (6 больных) и острых язв (4 пациента).

Обращает внимание систематическое занижение реальных размеров язвы при фиброгастроскопии: так, у 148 (41 %) больных указанные в заключении размеры язвы были меньше обнаруженных во время операции (в некоторых случаях на 1,5-2,0 см).

В результате, начиная с 1986 года, нами было принято решение о необходимости выполнения повторного фиброгастроскопического исследования (second look) у больных, не имеющих показаний к экстренной операции. При выполнении повторных исследований

язвы были обнаружены во всех случаях. Допущена была лишь одна ошибка в природе источника кровотечения - поставлен диагноз кровоточащего рака выходного отдела желудка вместо гигантской язвы.

Следует отметить, что сложные для применения стандартных операций язвы были отмечены примерно у 1/3 больных этой группы. Из всех оперированных больных почти у половины (127 пациентов-42,4 %) язвенная болезнь осложнилась пенетрацией. Кроме того, язвы больших размеров - «гигантские» (желудочные - более 3 см и язвы двенадцатиперстной кишки - 2 см и более) отмечались в 71 случае (15,8 % от общей группы). У 8 больных язвенные дефекты превышали 4 см в диаметре. Особенно сложные для оперативного лечения циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки отмечены у 5 пациентов. Множественные язвы были обнаружены у 36 (8%) больных.

При исследовании возможных корреляций между определенным видом ССЗ и особенностями ЯК был выполнен анализ их процентных отношений. Этот параметр определялся в результате деления количества случаев определенного ССЗ в выбранной для исследования группе пациентов на число случаев этого ССЗ в общей группе.

В результате исследования этим методом было установлено, что более чем у 2/3 больных с ЯК, протекающим на фоне диабетической ангиопатии (77,3%), ишемической болезни с инфарктом миокарда в анамнезе (70%), была тяжелая степень кровопотери. В этом можно предположить особенность влияния этих заболеваний на характер ЯК.

При исследовании причин летального исхода выделяется следующая группа ССЗ, представляющая наибольшую угрозу для жизни больного. В нее вошли такие заболевания, как диабетическая ангиопатия, летальность при которой достигает 27,2%, и сердечнососудистые заболевания, осложненные острым инфарктом миокарда (ОИМ) (летальность 7,5%) или острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (летальность 9,6%). Установлено, что такие заболевания, как неосложненная ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь не имеют столь выраженного отрицательного влияния на неблагоприятный исход при условии выполнения правильной тактики лечения.

Соотношение между степенью кровопотери и летальностью представлен в табл. 4.

Таблица 4

Летальность больных с СЗ в зависимости от степени кровопотери

Степень кровопотери Количество больных Умерло (летальность в %)

Тяжелая 229 44 (19,2%)

Средняя 152 17(11,2%)

Легкая 68 0

Всего 449 61 (13,6%)

Отмечается почти прямая зависимость между этими показателями: при легкой степени кровопотери летальность отсутствует, при кровопотере средней степени составляет 17 больных (11,2 %), а при тяжелой степени кровопотери достигает 44 случаев (19,2%), то есть умер каждый пятый больной.

Обнаруженное снижение резистентности больных к кровопотере тяжелой и средней степени должно было отразиться на тактике лечения. Однако без количественной оценки резистентности правильно скорректировать тактику было трудно. Для того чтобы решить эту задачу, мы оценивали по методике М.С. Григорьева два параметра: величину смертельной кровопотери и величину допустимой кровопотери. Точная оценка этих величин из-за больших индивидуальных вариаций чувствительности к кровопотере весьма затруднительна, и исследование ограничилось ориентировочными цифрами.

Допустимая величина тяжелой кровопотери была определена у 44 больных. У больных с язвенным кровотечением без сопутствующих заболеваний она составляла 40-48 мл/кг. При такой кровопотере наблюдались устойчиво хорошие результаты, сравнимые с плановой хирургией. Летальность колебалась от 0,48% до 1,1% и не была связана с кровопотерей. Последнее убеждало в том, что эту величину действительно можно назвать допустимой.

Осложненные сердечно-сосудистые заболевания снижали допустимую кровопотерю до 32-35 мл/кг, отличающуюся от смертельной на 7-8 мл/кг (500-600 мл крови). Среди исследованных больных с сопутствующими заболеваниями наименьшая допустимая кровопотери была у пациентов с с сахарным диабетом и составляла 25-30 мл/кг. Интересно, что количество потерянной при этом крови у больного весом 100-120 кг доходило до 2,5-3 л и равнялось объему допустимой кровопотери больного весом 60-80 кг без сопутствующих заболева-

ний. Определить допустимую кровопотерю при наличии других сопутствующих заболеваний и нетяжелой степени кровопотери не удалось из-за малого количества больных с определенным ОЦК.

Таким образом, при нормальной или незначительно сниженной резистентности к кровопотере у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери рецидив кровотечения менее опасен и больные могут его перенести. Но при снижении устойчивости к кровопотере рецидив кровотечения у больных с вышеперечисленными сопутствующими заболеваниями выходит за пределы допустимой кровопотери и требует предупреждения его ранней операцией.

Роль атмосферного давления в развитии язвенных кровотечении

Влияние различных метеорологических факторов, в том числе колебаний атмосферного давления, на острые хирургические заболевания органов брюшной полости до сегодняшнего дня остается практически не изученным. Здесь заложен большой потенциал дополнительных возможностей для диагностики, прогнозирования и лечения этих жизненнопасных заболеваний.

Как свидетельствуют исследования динамики параметров атмосферного давления, в развитии язвенной болезни есть определенные закономерности. Известно, что обострения ЯБ чаще происходят весной и осенью. Причина этих сезонных обострений связана с усиливающейся в эти периоды циклонической атмосферной активностью. Последняя ассоциирована со снижением атмосферного давления.

В результате наших исследований атмосферного давления установлено, что возникновение и характер ЯК коррелирует с изменением атмосферного давления- резким снижением с последующим подъемом. Кроме того, выявлены определенные различия между развитием кровотечений и динамикой атмосферного давления при локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, а рецидивы кровотечения чаще отмечены при длительном снижении атмосферного давления (рис. 1).

Кроме того, исследованием ССЗ было установлено, что при локализации кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке (ДПК), чаще всего сопутствующим заболеванием была АГ. При желудочной локализации язвы значительно чаще встречалась ИБС. Обнаруженные выраженные отличия между группами дополнительно под-

тверждают и различное влияние изменений атмосферного давления на язвы желудка и ДПК. Наши данные подтверждаются аналогичными исследованиями зарубежных авторов (Bendahan J., 1992; Bud-zynski P, 2000; Nomura Т., 2001).

мм.рт.ст. 770 1

765

760 -

755

750 -

745

□ Язвы ДПК

1Язвы желудка

I 11 гпгв I ■ г"п I I I i I I ^ I

1-е 2-е 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е | 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е сутки

Рис. 1. Динамика атмосферного давления при кровотечении из желудочных и дуоденальных язв.

Резкое снижение атмосферного давления обладает гемодинамиче-ским действием. Прежде всего, оно влияет на венозный элемент сосудистого русла, из-за низкого внутрипросветного давления и более эластической сосудистой стенки. При снижении атмосферного давления увеличивается депонирование венозной крови и, тем самым, снижается ОЦК и нарушается гемодинамика, включая механизмы адаптации. Кроме того, снижение атмосферного давления приводит к расширению газового объема в замкнутых полостях желудочно-кишечного тракта, что увеличивает непосредственное механическое давление на стенку органа. Это давление газов в ДПК значительно выше по сравнению с желудком по причине того, что внутриполост-ное давление в желудке быстрее выравнивается через кардиальный сфинктер, не являющийся абсолютно антирефлюксным.

Особенности расположения и кровоснабжения ДПК, а так же наличие барорецепторов в области связки Трейца, объясняют большую

лабильность к градиенту атмосферного и внутрипросветного давления газа со стороны дуоденальных язв (Витебский Я.Д., 1988).

Наши данные согласуются с литературными источниками (Головина Е.Г., 1993; Nomura Т., 2001 и др.), выявившими два вида реакций организма на колебания атмосферного давления при различной локализации язвы. Отмечаются спастическая реакция, приводящая к обострению бронхиальной астмы и артериальной гипертензии при дуоденальной язве и повышении атмосферного давления, и паралитическая (гипоксической) при желудочной локализации язвы и чаще приводящая к развитию инфаркта миокарда и ОНМК при понижении атмосферного давления.

С учетом приведенных фактов была разработана лечебная тактика, позволяющая улучшить результаты лечения больных с ЯК. Эта лечебная программа включала в себя активную профилактику возникновения осложнений, в том числе и рецидивов кровотечения при язвенной болезни в периоды резкого снижения атмосферного давления.

В основу нашей тактики легли принципы метеопрофилактики рецидива кровотечения у больных с ССЗ оперативными, эндоскопическими методами и с помощью консервативного лечения. Кроме того, выполнялся дифференцированный подход при восполнении кровопотери у больных с различными ССЗ (табл. 5).

Таблица 5

Принципы лечения больных с ЯК и ССЗ с учетом атмосферного давления

Изменение атмосферного давления Язвенная болезнь ДПК с АГ Язвенная болезнь желудка с ИБС

Повышение Профилактика осложнений АГ и ИБС

Контроль АД гипотензивные средства (БАБ , ингибиторы АПФ, ААБ"*, мочегонные и др), антиаг-реганты, антигипоксанты. Мониторинг функций миокарда, устранение ишемии миокарда (антиангинальные препараты, БАБ и др.), улучшение микроциркуляции и реологии крови, кардиопротекторы.

Понижение Предупреждение рецидива кровотечения

Медикаментозное (гемо-статическая терапия) Медикаментозное, эндоскопическое и хирургическое

- ангиотензин-превращающий фермент;

- (3-адреноблокаторы;

- а-адреноблокаторы.

Принципы использованной лечебной тактики

На основе оценки тяжести кровопотери, характера ССЗ и особенностей язвенного процесса имеется возможность использования дифференцированной хирургической тактики лечения. Основной чертой этой тактики, как показано в работе, считается выполнение операции в ранние сроки, в объеме, адекватном язвенному процессу и тяжести состояния больного. Консервативные методы лечения в течение всего исследуемого периода рассматривались как один из вспомогательных путей лечения и использовались с учетом характера кровопотери и ССЗ.

Результаты лечения с учетом параметров атмосферного давления и характера сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Анализ хирургического лечения выполнен за период с 1975 по 1996 годы. Для определения изменений в хирургической тактике лечения и их эффективности были выделены для исследования две клинические группы пациентов. В первую (контрольную) группу вошли больные, лечившиеся на отделении с 1975 по 1985, а во вторую (основную)- с 1986 по 1996 гг. Группы были выделены на основании того, что при лечении больных 1 группы использовалась стандартная хирургическая тактика, а во второй группе применялась лечебная тактика, учитывающая характер ССЗ и параметры атмосферного давления. Для этих групп были изучены истории болезни, на основании которых было выявлено, что характер сопутствующих заболеваний и язвенного процесса в группах различен. Среди больных во второй группе отмечались гораздо более тяжелые ССЗ и более сложный для лечения характер язвенного процесса, чем в первой группе.

Сроки выполнения оперативных вмешательств существенно различались - во второй клинической группе в 2 раза чаще выполнялись экстренные и в 1,5 раза чаще - срочные операции. Причину можно видеть в том, что во второй группе были использованы возможности активной дифференцированной тактики лечения, главные отличия которой состоят в выполнении операций в относительно более ранние сроки с целью исключения возможностей возобновления кровотечения; выполнении операций в объеме, адекватном характеру язвенного процесса - с учетом размеров, локализации язвы,

наличия или отсутствия пенетрации или стеноза и др.; использовании широкого спектра «малых» оперативных вмешательств - пришиваний, выведений, иссечений язвы (табл. 6).

Та блица 6

Виды операций н их удельный вес, выполненных больным с ЯК иа фоне тяжелых О за сравниваемые периоды работы

Вид операции 1975-1985 1986-1996 1975-1996

Резекция по Бильрот-2 109 (71,7%) 76 (51,7%) 185 (61,9%)

Резекция по Бильрот-1 19 (12,5%) 28 (19%) 47(15,7%)

Гастрэктомия 2(1,3%) 0 (0%) 2 (0,7%)

Ваготомия с пилоропластикой 1 (0,7%) 8 (5,4%) 9 (3%)

Иссечение язвы 14 (9,2%) 27(18,4%) 41 (13,7%)

Прошивание сосуда 7 (4,6%) 3 (2,0%) 10 (3,3%)

Выведение язвы из просвета органа 0 (0%) 5 (3,4%) 5(1,7%)

Всего 152 (100%) 147(100%) 299(100%)

В рамках предложенной тактики в последние годы нами дополнительно использовались при диагностике и лечения ЯК факторы внешней среды и характер ССЗ.

С целью определения оптимального времени выполнения оперативного вмешательства нами выполнено следующее исследование. Из относительно небольшой группы больных (31 человек), оперированной в промежуток времени между 1 часом ночи и 6 часами, умерло 13 (летальность — 41,9%), т.е. почти половина больных. Среди больных, оперированных в дневное время (268 человек), умер 31, и летальность составила 11 %.

Кроме того, среди умерших после операции в ночное время, почти у всех (у 12 пациентов или в 92,3 %) причиной смерти была несостоятельность швов. Резкое повышение летальности после операций, выполненных в ночное время, равно как и учащение среди причин смерти несостоятельности швов объясняются, прежде всего, тем, что такого рода операции требуют максимальной внимательности и точности действий со стороны оперирующего хирурга, а нарушение нормального режима сна и бодрствования у оперирующей бригады не способствует этому. В результате был сделан вывод о

том, что при наличии тяжелых ССЗ необходимо воздерживаться от выполнения операций в ночное время.

На основе приведенных выше фактов нами была выполнена коррекция медикаментозной лечебной тактики, которая позволила улучшить результаты лечения больных с ЯК.

Наша лечебная программа включала в себя два основных пункта - более активную профилактику возникновения рецидивов кровотечения при язвенной болезни в периоды резкого снижения атмосферного давления и коррекцию медикаментозной терапии в зависимости от локализации язвы и характера ССЗ.

Суть предложенной схемы состоит в том, что на фоне общепринятой антацидной и гемостатической терапии мы проводили различное лечение в зависимости от характера ССЗ и локализации язвы в желудке или ДПК с учетом параметров атмосферного давления.

Так, в наиболее неблагоприятное по метеорологическим данным время (при развитии циклонической деятельности с резким снижением атмосферного давления) лечение больных с ССЗ проводилось дифференцировано. При наличии у больных ИБС, кроме лечения язвенного кровотечения проводилась активная профилактика ишемии миокарда и ОИМ на фоне кардиомониторирования, постельным режимом, внутривенным назначением антиангинальных препаратов, Р-адреноблокаторов, средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), и т.д. Для снижения риска рецидива кровотечения в полном объеме назначались гемостатические средства (этамзилат, викасол).

Кроме того, выполнялся дифференциированый подход при восполнении кровопотери у больных с различными ССЗ.

Во-первых, на фоне общей для больных с геморрагией ишемии тканей, развитие кровотечения на фоне АГ с высокими цифрами артериального давления само по себе является компенсаторным механизмом и не требует восполнения ОЦК в полном объеме. В случае сочетания ЯК с ИБС, в первую очередь требуются средства профилактики ОИМ, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови. При этом важной проблемой становится улучшение кровоснабжения миокарда. В случае падения атмосферного давления происходит дополнительное депонирование крови в венозной системе, снижение венозного возврата и дополнительное «обкрадывание» миокарда кислородом. В таких ситуациях, кроме

внешних источников - гемотрансфузий, мы использовали у таких больных восполнения глобулярного объема из депонированной в венозной системе крови в результате эластического бинтования и возвышенного положения нижних конечностей, назначения флебо-тоников. Дополнительного улучшения снабжения тканей кислородом добивались при использовании оксигенобаротерапии и антиги-поксантов.

В результате использования разработанной тактики нам удалось добиться снижения летальности. Так, летальность в первой группе составила 17,7 % (умерло 27 больных), а во второй группе — 11,6 % (умерло 17 больных) - табл. 7.

Таблица 7

Число и удельный вес основных причин смерти больных при сочетании ЯК и ССЗ

Причины смерти -

Периоды наблюдения, гг. Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность Несостоятельность швов Тромбоэмболия легочной артерии Рецидивы кровотечения из прошитой язвы Всего

Группа 1 (152 больных - 100%) 13 (9,5%) 11 (7,2%) 1 (0,65%) 2 (1,3%) 27(17,7%)

Группа 2 (147 больных - 100%) 10 (6,3%) 5 (3,4%) 2 (1,4%) 0 (0%) 17(11,6%)

Всего 23 (52,3%) 16 (36,3%) 3 (6,8%) 2 (4,6%) 44 (100%)

Снижение летальности составило 6%. Кроме того, число случаев возобновления кровотечения на отделении снизилось более чем в 1,5 раза. При этом ССЗ и язвенная болезнь отличались относительно большим абсолютным числом СЗ и более сложным для оперативного лечения характером язвенного процесса.

Снижение летальности можно объяснить тем, что в этом временном интервале чаще применялись экстренные и срочные операции, что приводило к уменьшению повторяемости рецидивов крово-

течения в стационаре; использование относительно более широкого спектра хирургических вмешательств обеспечивало профилактику развития несостоятельности швов; улучшение диагностики достигалось на основе повторного выполнения фиброгастроскопии. Эти данные убедительно свидетельствуют о преимуществах использованного нами избирательного метода лечения больных с ЯК и ССЗ.

Перспективу дальнейшего развития дифференцированной лечебной тактики можно видеть в использовании новых хирургических и эндоскопических технологий, улучшении методов ранней диагностики, применении новых медикаментозных средств.

Дальнейшими перспективными исследованиями в вопросах метеозависимости и метеопрофилактики заболеваний, с нашей точки зрения, будет выполнение профилактической желудочно-дуоденаль-ной декомпрессии. Кроме того, целесообразно дальнейшее изучение динамики атмосферного давления при ишемической болезни мозга и сердца для уточнения приведенных данных, а так же для уточнения механизмов патогенеза и профилактики этих заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее неблагоприятны для больных с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением диабетическая ангиопатия (летальность достигает 27,3%); наличие перенесенного инфаркта миокарда (летальность 7,5%) или нарушения мозгового кровообращения (летальность 9,6%).

2. Причины высокой летальности у больных с язвенным кровотечением и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями состоят в развитии рецидивов язвенного кровотечения и обострений сопутствующих заболеваний в периоды колебания атмосферного давления; трудностях диагностики язвенного кровотечения; особенностях локализации, размеров и пенетрации язв, повышающих трудность операции (пенетрация язвы - 42,4%, «гигантские» размеры язвенного дефекта - 15,8%, кардиальная и залуковичная локализация язвы - 23%) и снижении резистентности больных к рецидивной кро-вопотере (допустимая кровопотеря у таких больных снижается на 1518 мл/кг).

3. Язвенные гастродуоденальные кровотечения при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях развиваются на фоне сниже-

ния атмосферного давления на 5 + 0,35 мм рт. ст. и более (р<0,05), что происходит во время возрастания циклонической активности. Среднее атмосферное давление при локализации кровоточащей язвы в желудке составляет 761,3 + 0,3 мм рт. ст., а при дуоденальной язве 756,8 + 0.4 мм рт. ст.

4. Для устранения негативного влияния сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний необходима дифференцированная терапия сердечно-сосудистых заболеваний и хирургическая тактика, позволяющие добиться снижения летальности на 6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятности рецидива кровотечения необходимо учитывать не только эндоскопические признаки устойчивого или неустойчивого гемостаза, количество эпизодов кровотечения, степень кровопотери, но и характер ССЗ, параметры атмосферного давления.

2. В условиях сочетания ЯК и ССЗ, особенно осложненными ОИМ или ОНМК, диабетической ангиопатией, при неудачном эндоскопическом гемостазе и продолжающемся кровотечении следует прибегать к экстренной операции.

3. Консервативное лечение с эндоскопическим гемостазом проводится дифференцировано в зависимости от локализации язвы, характера ССЗ и уровня атмосферного давления.

4. При устойчивом характере гемостаза целесообразно воздерживаться от выполнения оперативных вмешательств в ночное время, используя его для эндоскопической обработки источника кровотечения, гемостатической терапии, медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и кровезамещения. В ночное время следует оперировать больных только при продолжении кровотечения с тяжелой степенью кровопотери.

5. При декомпенсации жизненно важных органов или систем, развившейся вследствие острой кровопотери, необходимо с помощью гемостатических и кровезамещающих мер добиться функциональной стабильности. Если удается в короткий срок выполнить это условие, успех операции при продолжении или рецидиве кровотечения резко увеличивается.

6. Наличие СЗ при легкой степени кровопотери, отсутствии риска рецидива кровотечения и хроническом характере геморрагии сужает показания к оперативному лечению. Отсроченная операция этой группе больных показана при высоком риске малигнизации и агрессивном характере язвенной болезни.

7. Характер оперативного пособия у больных с ЯК и ССЗ определяется с учетом локализации и размеров язвенного дефекта; нередкой пенетрации, в объеме от органосохраняющих операций до традиционных резекций. Вид хирургического вмешательства в большей степени определяется характером язвенного процесса, а так же состоянием больного и результатами лечения, получаемыми в определенном лечебном учреждении.

8. Использование предложенной системы компьютерной обработки и хранения медицинской информации о пациентах с ЯК и ССЗ позволяет быстро получать, систематизировать и анализировать данные о больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чечурин Н.С. Использование компьютерной техники для обработки медицинской информации / A.C. Бехтева, Н.С. Чечурин // Материалы конференции молодых ученых Военно-медицинской академии. - СПб, 1996. - С. 56.

2. Чечурин Н.С. Лечение больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями при сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (обзор литературы) / Н.С. Чечурин // Вестник хирургии,-1999,-№1,-С. 73-76.

3. Чечурин Н.С. Результаты лечения язвенного гастродуоденаль-ного кровотечения, осложненного тяжелыми сопутствующими заболеваниями / Б.И. Мирошников, Н.С. Чечурин // Материалы ежегодной конференции хирургов Санкт-Петербурга. - СПб, 1998. - С. 43.

4. Чечурин Н.С. Особенности язвенных гастродуоденальных кровотечений при сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями / Б.И. Мирошников, Н.С. Чечурин // Материалы ежегодной конференции хирургов Санкт-Петербурга. - СПб, 1998. - С. 25-27.

5. Чечурин Н.С. Униполярный электрод для электрокоагуляции: авторское свидетельство на полезную модель № 3687 от 22.02.1996 / Н.С. Чечурин.

6. Чечурин H.С. Клипса для скрепления тканей при эндохирур-гических операциях: авторское свидетельство на полезную модель № 7833 от 12.02.1998 / A.A. Гостевской, A.B. Мжельский, Н.С. Чечурин.

7. Чечурин Н.С. Результаты оперативного лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в возрасте старше 70 лет / Н.С. Чечурин // Сб. тезисов научной конференции Мариин-ской больницы. - СПб, 1998. - С. 37.

8. Чечурин Н.С. Перспективы использования информационно-компьютерных технологий в медицинском образовании / C.B. Петров, Н.В. Туркина, Э.А. Захрамбеков, Н.С. Чечурин Н Интернет и современное общество : сб. материалов 2-й Всероссийской конференции СПбГУ (29.11 -03.12.1999).-СПб, 1999.-С. 27.

9. Чечурин Н.С. Атмосферное давление при язвенном гастро-дуоденальном кровотечении / C.B. Петров, Н.В. Туркина, Н.С. Чечурин // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегратив-ной антропологии : сб. материалов конференции СПбГУ. - СПб, 1999. - Вып. 3, Т. 2. - С. 32.

10. Chechurin N.S. Optimizing the Surgical strategy in case of Ulcerous gastric and Duodtnal Hemorrage with Severe Concomitant Disease / N.S. Chechurin // Ex consilio. - 1999. - Vol. 3, nov. 3. - P. 35.

11. Чечурин Н.С. Язвенное гастродуоденальное кровотечение у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями / Б.И. Ми-рошников, Н.С. Чечурин // Вестник хирургии. - 2000. - Т. 159, № 1.-С. 106-107.

12. Чечурин Н.С. Роль атмосферного давления в развитии осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний / С.М. Лазарев, Н.С. Чечурин // Юбилейный сборник научных работ кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий СПбГМА им И.И. Мечникова. - СПб, 2007. - С. 129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

СЗ - сопутствующие заболевания

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК - объем циркулирующей крови

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЯБ - язвенная болезнь

ЯК - язвенное кровотечение

ЛР № 020365

Подписано в печать 03.12.2008 г. Заказ № 1401 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3