Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Критерии выбора лечебной тактики и прогноз у больных после имплантации электрокардиостимулятора

^ э:]

На правах рукописи

ПОДЛЕСОВ Александр Михайлович

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

14.00.06 - кардиология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Диссертация выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор В.П.Андрианов доктор медицинских наук профессор Д.Ф.Егоров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Л.Л.Бобров

академик РАМН В.А.Алмазов

доктор медицинских наук профессор Н.Н.Петрнщев

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь им .Н.Н.Бурденко

Защита диссертации состоится « // часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета ■ доктор медицинских наук профессор

НОВИЦКИИ Виктор Александрович

Актуальность проблемы.

Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ они занимают четвертое место среди всех заболеваний этой системы. Гемодинами-чески значимая брадикардия, связанная с различными нарушениями функции синоатриального (CA) узла, встречается у каждого шестисотого больного в кардиологической практике [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1989; Kulbertus U.E. et al., 1973]. С другой стороны, известно, что многие формы нарушений сердечного ритма, осложняющие течение болезней сердца (ИБС, миокардитов, пороков сердца, кардиомиопатий, миокардиодистрофий и др.) подчас бывают резистентными к современной антиаритмической терапии (ААТ) [Кушаковский М.С., 1992]. Л это, в свою очередь, увеличивает риск внезапной смерти, способствует развитию недостаточности кровообращения и инвалидизации таких больных [Кедров АЛ., 1971; КушаковскийМ.С., 1992].

В связи с этим представляет исключительную важность совершенствование консервативных и хирургических методов лечения аритмий сердца [Ефремов А.И., 1994; Лебедев Д.С. и соавт., 1995; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; [Пульман и соавт., 1995; Шубик Ю.В., 1996; Sutton R. et al.,1991], Постоянная электрокардиостимуляция (ЭС) в настоящее время является единственным надежным методом устранения клинически значимой брадисистолии как при ат-риовентрикулярной блокаде (АВБ), так и при различных формах синдрома слабости синусового узла (СССУ) [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1989; Дрогайцев А. Д., 1990; Кушаковский М.С., 1992, Руксин В.В., 1998]. Имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволили снизить смертность больных со сложными нарушениями ритма и проводимости (НРиП), а также облегчить послеоперационную реабилитацию и улучшить "качество" жизни [Колпаков Е.В., 1995; Лещинский Л.А., 1995; Попов С.Е. и соавт., 1995; Трахт Я.Г. и соавт., 1998; Deharo J.C., 1996; Frielingsdorf J., 1996; Irwin М. et al., 1996; Ferguson T.B.. 1997]. В индустриально развитых странах ежегодно выполняется 200-500 таких операций на 1 млн. жителей [Bernstein A.D., Parsonnef V., 1993].

До настоящего времени но разным причинам наиболее распространенной остается изолированная желудочковая ЭС сердца с фиксированной частотой. В ряде случаев ее ближайший клинический и гемодинамический эффект оказывается благоприятным, так как устраняется брадикардия и связанные с ней клинические проявления [Егоров Д.Ф. и соавт., 1991]. В то же время нарушение физиологической последовательности сокращений камер сердца приводит в более отдаленные сроки к целому ряду отрицательных эффектов. К ним следует отнести появление и прогрессирование различных форм мерцательной аритмии (МА), тромбозмболические (ТЭ) осложнения, нарастание степени недостаточности кровообращения (НК) [Домашенко A.A., 1989; Кушаковский М.С., 1992; Hessel son A.B. et al., 1992; Santomauro M., 1994; Sutten

R., Markowitz T., 1994]. Кроме того, y части больных разобщение предсердного и желудочкового ритма приводит к развитию синдрома кардиостимулятора (CK) [Mitsui T. et al., 1969; Furman S., 1994].

В течение последних пяти лет в промышленно развитых странах удельный вес двухкамерных систем ЭС превысил 68%, большинство имплантируемых ЭКС составляют частотно-адаптивные аппараты [Bernstein A.D., Parsonnet V. Bernstein A.D., Parsonnet V., 1993]. С появлением новых мультипрограмми-руемых ЭКС становится исключительно важным совершенствование системы дииамического наблюдения за больными со сложными НРиП после имплантации ЭКС [КоцЯ.И. и соавт., 1995; Семагин А.П. и соавт., 1998; Искендеров Б.Г. и соавт., 1998; Machado С., 1996]. В связи с этим возникает необходимость выявления информативных диагностических методов, ориентируясь на которые, можно успешно программировать работу ЭКС и выбирать адекватную тактику лечения больных [Молодых C.B., 1997; Еременко A.A. и соавт., 1998; Козлов В.Л., 1998; Сумин А.Н. и соавт., 1998; Lewalter T. et al., 1997;Theo-dorakis G.N. et al., 1997]. Представляется важным клинически оценить опыт применения различных ЭКС, в той числе отечественных, использовать его для разработки рекомендаций по лечению больных со сложными нарушениями ритма.

Цель исследования.

Разработать критерии выбора лечебной тактики и оценки прогноза больных с брадитахиаритмиями после имплантации электрокардиостимулятора.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных с синдромом слабости синусового узла при применении различных режимов постоянной электрокардиостимуляции и выявить прогностические признаки неблагоприятного течения заболевания. Проанализировать структуру контингента больных, госпитализированных в отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции за 10 лет.

2. Изучить клинико-функционалыше показатели системы кровообращения и дыхания в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.

3. Провести сравнительную оценку изменений центральной гемодинамики и системы внешнего дыхания при последовательной предсердно-желу-дочковой стимуляции и изолированной желудочковой стимуляции у больных с недостаточностью кровообращения в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.

4. Разработать методику программирования имплантированных ЭКС.

5. Исследовать изменения центральной гемодинамики при различной величине AB задержки у пациентов с имплантированными двухкамерными системами элекгрокардиостимуляции.

6. Изучить влияние базовой частоты постоянной электрокардиостимуляции на клиническое течение стабильной стенокардии напряжения.

7. Проанализировать зависимость оперированных больных от элестро-кардиостимулятора по результатам проспективного наблюдения.

Научная новизна.

Выявлены особенности гемодинамических эффектов "физиологических" режимов ЭС у больных с различными стадиями НК: повышение сердечного индекса (СИ) у больных с НК 0-1 стадии; повышение сократительной способности миокарда и СИ при снижении напряженности компенсаторных гемодинамических механизмов у больных с НК II Л стадии. Установлено, что синхронизация сокращений предсердий и желудочков при постоянной ЭС приводит к повышению эффективности использования кислорода. Выявлено гемо-динамическое преимущество частотно-адаптивной ЭС при нагрузке у больных с сохраненной сократительной способностью миокарда.

Впервые на основании комплексного рандомизированного исследования больных с различными клиническими формами СССУ в отдаленные сроки (до 14 лет, в среднем 6,5 лет) после инвазивного лечения оценены результаты применения разных режимов ЭС при различивтх клинических формах СССУ. Впервые показана возможность длительной эффективной коррекции бради-кардигического компонента при бради-тахиформе (БТФ) СССУ с помощью изолированной предсердной ЭС'. Проанализирована возможность применения антитахикардитических функций современных двухкамерных аппаратов при БТФ СССУ. Показано, что применение различных вариантов изолированной желудочковой ЭС дает худшие отдаленные результаты в сравнении с изолированной предсердной ЭС при БФ СССУ. Отмечена нецелесообразность применения двухкамерной ЭС при этой клинической форме СССУ.

Впервые выделен один из предикторов тяжелого клинического течения СССУ, в том числе после инвазивного лечения, а именно: сочетание СССУ и сверхнормального АВ проведения. Проведен анализ отдаленных результатов инвазивного лечения больных при наличии этого маркера.

Выявлено появление изменений иммунной системы после неосложнен-ного инвазивного трансвенозного лечения больных со сложными НРиП. Оценена частота их появления при различных методах инвазивного лечения. Разработана диагностика, дифференциальная диагностика и тактика ведения таких больных.

Практическая значимость работы.

Отработаны и внедрены в практику метопы программирования больных с двухкамерными и частотно-адаптивными ЭКС. Выделены наиболее информативные клинические и инструментальные критерии, па основании которых проводится контроль за состоянием пациентов с физиологическими ЭКС и

программирование адекватных параметров ЭС. Уточнена тактика применения двухкамерных систем при БТФ СССУ.

Разработаны диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика аутоиммунных нарушений у больных после инвазивного лечения брадптахиаритмий. На основании проведенной работы подтверждена возможность длительной устойчивой коррекции брадикардии при БТФ СССУ с помощью изолированной предсердной ЭС.

Изучены и обобщены материалы но организации стационарной хирургической помощи больным с аритмиями, дана характеристика организации и эффективности лечения больных в стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Изолированная предсердная и управляемая по предсердиям двухкамерная электрокардиостимуляция по сравнению с различными вариантами изолированной желудочковой стимуляции характеризуется существенно меньшей частотой появления различных форм мерцательной аритмии и нарастания степени недостаточности кровообращения, меньшей частотой тромбо-эмболических осложнений в отдаленные сроки после кквазиипего лечения как при брадиформе, так и при бради-тахиформе СССУ. Установленная закономерность не зависит от характера основного заболевания.

2. Предикторами тяжелого течения СССУ после инвазивного лечения являются: 1) наличие в анамнезетахикардитического компонента (прогностически неблагоприятный фактор по появлению постоянной формы мерцательной аритмии и тромбоэмболий на фоне стимуляции); 2) сочетание СССУ и сверхнормального атриовентрикулярного проведения (прогностически неблагоприятно по развитию различных клинических форм мерцательной аритмии, появлению тромбоэмболических осложнений и развитию "синдрома кардиостимулятора").

3. Применение разработанной методики программирования ЭКС позволяет осуществлять адекватную оценку динамики состояния больных и подбирать электрофизиологически, гемодинамически и клинически оптимальные параметры элекгрокардиостимуляции.

4. Разработанная методика определения оптимальной базовой частоты постоянной ЭС у больных со стабильной стенокардией напряжения эффективна, доступна и может применяться не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

5. Необходимо обследование всех больных в отдаленном периоде после абляции ABC и имплантации ЭКС с целью выявления группы зависимых от ЭКС пациентов, что позволит прогнозировать синкопальные состояния и применять, если потребуется, профилактические меры.

Реализация работы.

Результаты исследования используются в учебном процессе и в практической работе кафедр и клиник военно-морской и общей терапии, сердечнососудистой хирургии им. П.Л.Куприянова Военно-медицинской академии, факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Шилова, кардиологии и кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО, Санкт-Петербургском НИИ кардиологии, в Центрах хирургии аритмий и электрокардиостимуляции на базе отделений кардиохирургии городских больниц № 26, 31, Покровской больницы, в Областном кардиологическом диспансере.

Материалы работы доложены на международных симпозиумах «Cardio-stim-94», «Cardiostini-96» (Ницца, 1994,1996); «International symposium arrhythmias - Litluiania-92», «Lithuania-94» (Каунас, 1992, 1994); на 1-ом, 2-ом, 3-ем международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 1998); на конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики» (Санкт-Петербург, ВМедА, 1993); на заседаниях Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (1991, 1992, 1993, 1996, 1997); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (1993, 1998); на Всероссийской научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемичсской болезни сердца и артериальных гипертензий)» (Санкт-Петербург, 1993); па 1-ой Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardio (Санкт-Петербург, 1994); на Сибирском симпозиуме по элекгрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996 г.); на юбилейной конференции, посвяшенной 100-летию Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова 8-11 декабря 1997 г. «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, шести приложений. Текст изложен на 251 листе, иллюстрирован 12 таблицами й 23 рисунками. Указатель литературы содержит 403 источника, из irax 268 иностранных авторов.

Материал и методы исследований

Изучение заболеваемости населения с НРиП, требующими хирургического лечения, а также организации медицинской помощи ему, проводилось по данным 7365 историй болезни выбывших из кардиохирургического отделении городской больницы №26 (на 60 коек) за период 1987-1996 годы и из центра хирургии аритмий и электрокардиостимуляции Покровской больницы (на 20

коек) за период 1989-1996 годы (группа 1). В 1 группе преобладали лица женского пола (58%).

100%

ко% 70% 6(1% 50% 40% 30% 20%, 10% 0%,

0

3

О

В Прочиг

■ ИБС, прогрессирующая стенокардия

□ ПЖТ

0ПСВТ BWPW НПМЛ

В Постоянная форма МА ЕЗСССУ

S Синдром Фредерика

□ АВБ II-III степени

Рисунок 1. Распределение больных, госпитализируемых в отделения ХА и ЭКС, по ведущему синдрому (в % к итогу).

Распределение больных, госпитализируемых в отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (ХА и ЭКС), по ведущему синдрому представлено па рисункс I.

Преобладали различные фор-

мы брадиаритмий. Больные с тахиаритмиями составили 15,3%, из них 5,3% -синдромы предвозбуждсния желудочков и 5,1% - ITMA.

100% -j 90% -80% -70% : 60% -50% • 40% } 30% 20% -10% ;

0%

В Снижение АД

В Отек леггих

Ш ОКН илиОИМ

Ш Тромбоэмболии

В Прогрессировать стенокардии

□ Нарастание НК

□ Синдром MAC

клинич ескни диагноз

Рисунок 2. Клинические проявления заболевания, послужившие непосредственной причиной госпитализации в отделения ХА и ЭКС.

Ведущие клинические проявления, послужившие непосредственной причиной госпитализации в отделения ХА и ЭКС больных с различными клиническими диагнозами, представлены на рисунке 2.

У больных с брадиаритмиями ведущими симптомами в клинике заболевания являлись синдром Морганьи-Адам са-Стокса (MAC) и его эквиваленты (в 79,7%

первичная повторная госпитализация

Всего

И ()-]() Э 11-20 И 21-30 ЕЗ 31-40 | 0 41-50 I □ 51-60 | I □ 61-70 : !□ 71-80 I Н 81 н белее

Рисунок 3. Распределение первичных и повторных больных в отделениях ХА н ЭКС по возрасту.

случаев) или прогрессирующая НК (в 17,2% случаев). В клинике тахиаритмий в 1/5 части случаев преобладала прогрессирующая стенокардия и в более чем 1/3 случаев другие проявления - тромбоэмболии, снижение артериального давления, острая коронарная недостаточность.

Удельный все повторно госпитализированных больных в отделения ХА и ЭКС составляет 46,6%. Большинство составляли лица старших возрастных групп (рисунок 3): 83,3% больных с брадикардиями и 28,4% больных с тахи-кардиями - лица старте 60 лет.

Средний возраст госпитализированных мужчин составляет 63,0+1,7 года, а для женщин -64,8+1,8 года.

Распределение больных с различными клиническими диагнозами в зависимости от длительности аритмического анамнеза представлено на рисунке 4.

Наибольший удельный вес среди всех повторно госпитализированных составляют больные с нарушением стимуляции -29% всех повторных больных (рисунок 5), причем большая их часть (61%) поступает в экстренном

„ „ „ порядке и 34,5% этих

Рисунок 4. Длительность аритмического анамне- - „

_ больных поступают без за больных с различными клиническими диагно-

, „. . предварительного догоспи-

зами (в % к итогу). г _

тального обследования.

Среди всех повторно госпитализированных больных 71,8% поступает в

плановом порядке, что свидетельствует о регулярном амбулаторном на блюде-

нии этих пациентов после выписки из стационара - либо в поликлинике по

месту жительства, либо состоят на диспансерном учете в антиаритмическом

центре, где проходят контроль состояния системы ЭС и сердечного ритма.

16%

□ нарушение ЭКС

19 программирование ЭКС

ЕЭ прогрессирование НК

В неудовлетворительный

эффект первой операции В обследование

ЕЭ изучение отдаленных

результатов Ш гнойно-сегтгические осложнения

□ плановая замена ЭКС

Рисунок 5. Причины повторной госпитализации больных в отделения ХА и ЭКС.

У0%

хо% 7(1% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Из всех поступивших в отделения ХА и ЭКС больных оперативному лечению подверглось 64% пациентов (97,8% операций - плановые, 2,7% - экстренные). При этом пациенты более молодого возраста оперировались реже по сравнению с больными старших возрастных групп (рисунок 6).

В структуре повторных оперативных вмешательств преобладают пособия, связанные с нарушением ЭС (64% всех повторных операций), 20% - связаны с плановой заменой ЭКС, 15%-сгнойно-ин-фекционными осложнениями.

99% первичных и 94% повторных операций выполнялись в плановом порядке. Операции, связанные с нарушениями в работе системы стимуляции, составили 75% экстренных вмешательств, с гнойно-инфекционными осложнениями- 12,7%.

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 463 больных. Для изучения отдаленных результатовинвазивного лечения больных с различными формами СССУ обследовано 359 пациентов в возрасте от 28 до 70 лет в сроки до 14 лет (в среднем 6,5+1,2 лет) после имплантации ЭКС. Среди больных было 126 (35,1%) мужчин и 233 (64,9%) женщин. В зависимости от режима ЭС больные с СССУ разделены на группы А (предсердная ЭС) и V (желудочковая ЭС). В зависимости от АВ проведения, режима ЭС, формы СССУ больные разделены на группы 2,3,4,5 (таблица 1).

- - - — — — Г - □ не

— — — — _ 1 1 — оперировались

— — — _ I — - И повторная

:е — И _ Е __ £ __ Е Е = операция □ первичная

о о о г-> о О о о о операция

возраст (в годах) «о

Рисунок 6. Удельный вес первичных и повторных операций у больных разных возрастных групп.

Таблица 1. Режимы стимуляции в группах больных с СССУ

Группа AB проведение Форма Исследованные ре- Количество

больных СССУ жимы стимуляции больных

АА1М 95

2 нормальное БФ AAJR 3

(>120 имп/мип) DDD 1

AAIM 43

3 нормальное БТФ AAIR 4

DDD 2

DDI 1

DDDR 3

DDIR ч

4 нормальное БФ WIM 65

WIR 2

5 нормальное БТФ WIM 88

WIR -I j

2s сверхнормаггькое БФ AAIM 14

3s сверхнормапьное БТФ AAIM 7

4s сверхнормальное БФ WIM 21

5s сверхнормалыюе БТФ WIM 4

Всего 359

В отдельные дополнительные группы (25, Зэ, 4б, 55) мы выделили 46 больных с сочетанием СССУ и сверхнормального АВ проведения. Ни у одного из этих больных в анамнезе не было каких-либо реципрокных тахикардии. До операции в ходе чреспшцеводного, а у части больных и эндокардиального ЭФИ не было получено данных за функционирование дополнительных проводящих путей и не удалось вызвать какую-либо реципрокную тахикардию. У всех пациентов при ЧП ЭФИ сохранялось проведение 1:1 по АВ узлу при частоте ЭС 200 и более в минуту. ЭРП АВ соединения колебался от 260 до 280 мс. Мы не получили данных за наличие ДПП в ходе ЭФИ в отдаленном периоде после инвазивного лечения. В ходе наблюдения ни у одного из этих больных не было зарегистрировано реципрокных тахикардий.

Различия между группами с нормальной и сверхнормальной АВ проводимостью по возрасту, характеру основного заболевания, стадиям недостаточности кровообращения на момент имплантации, длительности аритмического анамнеза, длительности наблюдения после инвазивного лечения, наличию сопутствующих заболеваний статистически не достоверны.

Больным с БТФ СССУ применялось от 1 до 7 антиаритмических препаратов (в среднем 3,2+0,2) для коррекции тахи-комп.онента.

Оценка НК проводилась в соответствии с классификацией Стражеско-Василенко-Ланга. Распределение больных в зависимости от этиологии НРиП, осложнений основного заболевания, стадий ПК приведены в таблицах 2, 3. Различия между группами по полу, возрасту, характеру основного заболевания, стадиям НК на момент имплантации, длительности аритмического анамнеза, длительности наблюдения после инвазивного лечения статистически не достоверны.

Таблица 2. Этиология нарушений ритма и осложнения основного заболевания до инвазивного лечения у обследованных больных (%)

Группа больных

2 3 4 5 2s 3s 4s 5s D

ИБС, в том числе.

стенокардия IФК 20,2 19,6 9 17,6 9,5 14,3 25 15,9

стенокардия 11 ФК 35,4 39,3 43,2 35,2 57,3 38,2 28,6 50 56,9

стенокардия III ФК 11,1 10,7 14,9 16,5 14,3 6,8

Миокардитический кардиосклероз 21,3 21,4 22,4 18,6 21,4 14,3 28,6 13,6

Сочетание миокардитического кар-

диосклероза и ИБС, в том числе:

стенокардия I ФК 2 1,8 3 1,1

стенокардия II ФК 2 1,8 1,5 2,2 7,1 9,5

стенокардия III ФК 1 14,3

Ревматизм 3 1,8 3 3,3

Миокардиодистрофия 2 1,8 1,5 2,2 7,1 4,7 25

Идиопатические причины 2 1,8 1,5 3,3 7,1 9,5 14,3 6,8

Всего 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Перенесли инфаркт миокарда 13,1 12,5 15 13,2 7Д 4,8 25 20,5

Сочетание с артериальной гипер- 20,2 21,4 20,8 20,9 14,3 57,2 19 25 41

тензией

Таблица 3. Стадии недостаточности кровообращения до инвазивного лечения у обследованных больных (%)

Стадия НК Группа больных

2 3 4 5 2s 3s 4s 5s D

0 10,1 3,6 6 2,2 21,4 14,3 4,8 22,7

I 39,4 44,7 40,3 42,9 35,7 57,2 42,8 50 4,5

IIA 47,5 49,9 50,8 50,6 42,9 28,6 52,4 50 59,2

II Б 3 1,8 3 4,4 13,6

Всего 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Различия между группами по характеру бради-компонента и различия между 3 и 5 группами по характеру тахл-компонента были статистически не

достоверны. В 5 группе тахи-компонент в 67,0% случаев клинически проявился либо раньше, либо практически одновременно с бради-компонентом (в 3 группе - в 50,9% случаев). Кроме того, тахи-компонент в 5 группе характеризовался либо большей частотой пароксизмов (различие между группами статистически не достоверно), либо отличался большей сложностью (например, комбинация нескольких вариантов суправснтрикулярпых тахикардии).

Различия между группами в зависимости от наличия сопу тствующих заболеваний других органов и систем, распределения но группам крови и резус-фактору статистически не достоверны.

В 3 и 5 группах до инвазивного лечения чаще (р<0,05) встречались тром-боэмболические осложнения и острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, различия между 3 и 5 группами по этим показателям статистически не достоверны. Инфаркт миокарда до инвазивного лечения несколько чаще встречался у больных в 4 группе, чем в 2. Несколько чаще у больных 3 и 5 групп и у пациентов 4 группы в сравнении с 2 встречались сопутствующие заболевания других органов. Однако эти различия между группами статистически не достоверны.

У 9 из 144 больных (6,25% - 3 мужчин и б женщин), последовательно поступивших в клинику с февраля 1990 по май 1994 для диспансерного контроля после инвазивной коррекции нарушений ритма сердца, через 2-4 недели после инвазивного лечения постепенно ухудшилась переносимость повседневных нагрузок, мы отметили появление перикардиального экссудата по появлению или нарастанию выраженности симптомов, имитировавших нарастание НК, которые, однако, нельзя было объяснить прогрессированием основного заболевания или возможными нарушениями в системе ЭС. Эти пациенты в последующем сформировали группу 6. Ни у одного из пациентов этой группы до инвазивного лечения не было отмечено наличия жидкости в перикарде при выполнении зхокардиографии. В исследование изначально не включались те случаи, когда наличие жидкости в перикарде можно было бы объяснить какими-либо определенными осложнениями. Средний возраст больных в этой группе составил 54,0+4,38 лет, колебался от 35 до 75 лет.

Группу контроля (группа 7) составили оставшиеся 135 пациентов. Средний возраст больных в этой группе 56,7+2,0 лет (от 19 до 77 лет). Причинами появления нарушений ритма были: ИБС - у 93 (64,6%) больных, миокардити-ческий кардиосклероз - у 28 (19,4%), ревматический миокардиосклероз - у 4 (2,8%), кардиомиопатии - у 4 (2,8%), миокардиодистрофии - у 3 (2,1%), врожденные аномалии проводящей системы сердца - у 8 (5,6%), различные сочетания перечисленных заболеваний и состояний - у 3 (2,1 %), идиопатические причины - у 1 (0,7%) больных.

Имплантация ЭКС проводилась по поводу различных форм СССУ, синдрома бинодальной слабости, полной АВ блокады (ПАВБ). Трансвенозная де-

струкция АВ узла выполнялась по поводу тахисистолической пароксизмалыюй или постояшюй МА, трепетания предсердий. Трансвенозная модификация проводящих путей проводилась при АВ тахикардиях и синдроме WPW. Показания к ннвазивному лечению в группах представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показания к инвазивному лечению в группах 6 и 7

Показания к инвазивному лечению Количество больных

Брадиформа СССУ 19 (13,2%)

Бради-тахиформа СССУ 29 (20,1%)

Синдром бинодальной слабости 14 (9,7%)

Преобретенная полная АВ блокада 50 (34,7%)

Тахисистолическая пароксизмальная МА 23 (16,0%)

Пароксизмапьные суправентрикулярные реци- 7 (4,9%)

прокные тахикардии

Замена системы ЭС без удаления электрода 2(1,4%)

Всего 144

ívíCiOAáMH HHcci3HbtlOiO лечении были, имшшшация предсерднош электрода и ЭС в режимах AAIM/AA1R - у 17 (11,8%) больных; имплантация желудочкового электрода и ЭС в режимах VVIM/VVIR у 54 (37,5%) больных; имплантация предсердного и желудочкового электрода, ЭС в режимах DDD / DDDR - у 35 (24,3%) больных; трансвенозная электродеструкция (ТВЭД) АВ соединения с последующей постоянной ЭС у 32 (22,2%) больных и ТВЭД ДПП без имплантации ЭКС - у 6 (4,2%) больных.

Методами инвазивного лечения в основной группе были: имплантация желудочкового электрода и ЭС в режимах VVIM и VVIR - у 2 больных; имплантация предсердного и желудочкового электрода, ЭС в режимах DDD/ DDDR - у 2; ТВЭД АВ соединения с последующей постоянной ЭС в режимах VVIM, VVIR и DDD — у 3, ТВЭД АВ соединения на фоне постоянной ЭС в режиме VVIM - у 1 и ТВЭД ДП1Т без импланта ции ЭКС - у 1 больной. С целью постоянной ЭС пациентам группы 7 имплантировались электроды: ПЭМК-2, ЭКППР-2, ПЭЭФ, ПЭПУ (СКВ МЕТ, Каменец-Подольский, Украина); LES-165, LES-565 (Tesla, Czechoslovakia); DJP60 up, TIJ53 up, TIJ60 up/bp TIR60 up (Biotronic, GmbH & Со, Berlín, Germany); 43203, 43207 (Intermedies, Inc., Angle-ton, TX, USA); CapSureFix 4068, CapSure 4024,4068 Screw-in, 5024M (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA); 424 M/60 (SiemensElema, Solna, Sweden). У больных группы 6 были имплантированы ЭКППР-2, LES-165, DJPóOup, TIR60up.

В качестве искусственных водителей ритма использовались ЭКС- 500, ЭКС-501 (SSIM, ПО "Ижевский мотозавод", Ижевск; КШЗ, Климовск, Россия), ЭКС-500м (SSIM), ЭКС-444 (DDD) (КШЗ, Климовск, Россия); Dash, Cosmos II, Relay (Intermedies, Inc., USA); Activitrax, Activitrax I, Activitrax II, Legend II, Elite

II, TheraSR, TheraDR (Medtronic, Inc., USA); Sensolog III (Siemens Elema, Sweden); Ergos Ol, Ergos Ol A, Thermos 02,Diplos 06, Ergos 02, Ergos 03 (Biotronic, GmbH & Co, Germany), Delta TRS 937 (CPI, USA). У пациентов группы 6 были имплантированы ЭКС-500м, ЭКС-444, Ergos 01 A, Dash, Diplos 06 и Ergos 02.

Трапсвенозная деструкция проводящих путей проводилась с помощью электрода ПЭД при использовании генератора постоянного тока ДИ-3 и электродов "Ablator", Atakr (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) и "Ada - 100" (Cordelectro, Kaunas, Lietuva) при радиочастотной абляции.

Инвазивные процедуры у всех больных выполнялись по общепринятым методикам одними и теми же высококвалифицированными кардиохирургами Мы не обнаружили каких либо различий в технике вмешательства между больными опытной и контрольной групп. В исследование не включались случаи перикардиальных экссудатов после имплантации миокардиальных электродов, перфорации стенок сердца и после экстракции эндокардиальных электродов. В обеих группах не отмечено признаков полной или неполной перфорации стенок предсердия и/или желудочка в момент установки электрода / электродов, признаков возможных поздних перфораций, дислокации электрода / электродов, стимуляции диафрагмы и диафрагмального нерва, появления гематом, инфекционных и каюгх-либо других осложнений.

Через сутки после имплантации положение электрода контролировалось с помощью рентгенографии грудной клетки в двух проекциях и ЭКГ.

Пороги чувствительности и стимуляции, импеданс электрода/ электродов определялись при имплантации и при последующем наблюдении за больными. Все измерения выполнялись по стандартным методикам.

У 4 больных группы 6 нарушения ритма появились на фоне миокардити-ческого кардиосклероза, подтвержденного при обследованиях в специализированных кардиологических стационарах. У 8 больных этой группы были обнаружены очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит - у 4, периапи-кальные гранулемы - у 3, хронический холецистит - у 4, инфекционная эритема - у 1, реактивный артрит - у 1), 3 пациента были подвержены частым простудным заболеваниям, у 4 больных - отягощенный аллсргологический анамнез.

Для изучения изменений центральной гемодинамики и системы внешнего дыхания при изменении AB синхронизации обследовано 102 пациента; 82 больных с AB блокадами в возрасте от4 до 83 лег (средний возраст 53,2 года), которым по разным причинам имплантированы "физиологические" ЭКС (группа D) и 20 здоровых лиц в возрасте от 49 лет до 51 года (средний возраст 51 год) (группа 8). Распределение больных в зависимости от имплантированных систем и режимов ЭС представлено в таблице 5.

Больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания в исследование не включали. Этиология и характер нарушения проводимости, стадии НК больных группы Б представлены в таблицах 2, 3.

Таблица 5. Имплантированные системы и режимы электрокардиостимуляции у больных группы D

Фирма Марка ЭКС Режим ЭС Количество больных

ЭКС-320 VAT 46

ЭКС-444 DDD 12

Intenncdics Cosmos II DDD 2

Medtronic Minuet DDD 1

Siemens SensoloR III WIR 2

Siemens Synchrony 2020 DDDR 1

Biotronic Thennos02 WIR 7

Biotronic ErgosOl WIR 3

Biotronic Er£os02 WIR 4

lutennedics Dflav DDDR 2

Medtronic Legend Ц DDDR 2

Итого 82

В зависимости от стадии НК обследованные больные разделены на 3 группы : группу 9 составили 12 больных (средний возраст 49,0+4,1 года), из них 10 больных без признаков НК и 2 больных с НК I стадии. Группу 10 составили 26 больных (сред шш возраст 60,9+2 лет) с НК ILA. стадии, группу 11-6 больных (средний возраст 64,5+4,1 года) с НК ИБ стадии.

С целью изучения значения синхронизированной предсердно-желудоч-ковой ЭС у больных обследовано 44 пациента в возрасте от 24 до 83 лет (ср. возраст 58,1+2,0 лет) (группа 12). Мужчин 32 (72,7%), женщин 12 (27,3%).

Больные исследовались по программе, включавшей общеклиническое обследование, ЭКГ, рентгенографию сердца и легких, электрофизиологические исследования, исследование центральной гемодинамики в покое и при нагрузочных тестах, иследование функции внешнего дыхания, биохимические и иммунологические исследования.

Динамика состояния больных прослежена анамнестически по историям болезней в стационарах Военно-медицинской академии (ВмедА), Областного кардиологического диспансера, Центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции больницы №26 и Покровской больницы, Санкт-Петербургского городского аритмологического центра, Санкт-Петербургской МАЛО.

Для оценки состояния центральной гемодинамики использовался метод эхокардиографии (ЭхоКГ). ЭхоКГ обследование включало морфометрию сердца по стандартной методике и определение важнейших характеристик допплеровских потоков. Объемные величины для расчета массы миокарда ле-

вого желудочка вычисляли по формуле L.Teichholz. Данные ЭхоКГ использовались в комплексной оценке стадии НК. ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ проводили с помощью эхокардиографов Sigma Doppler (Kontron); SIM-5000, Sonos-100 (Hewlett Packard) по стандартным методикам.

В соответствии с поставленными задачами, каждый больной группы D проходил программу обследования дважды: в стандартном режиме желудочковой ЭС с фиксированной частотой, который являлся контрольным, и в режиме физиологической ЭС. Это позволяло сопоставить полученные данные у одних и тех же больных и исключало влияние на результаты таких факторов, как возраст и характер индивидуальной сердечной патологии.

Для оценки состояния центральной гемодинамики использовались методы эхокардиографиц (ЭхоКГ) и тетраполярной грудной реографии (ТПГР).

С помощью реографа Р4-02 методом тетраполярной грудной реографии (ТПРГ) [Пушкарь Ю.Т. и соавт., 1977] рассчитывались ударный и минутный объемы и индексы, удельное периферическое сопротивление (УПС).

Исследование показателей функции внешнего дыхания производили на спирографе ПТ400 (Medicor) по стандартной методике [Канаев H.H., Орлова А.Г., 1976] с приведением полученных результатов к альвеолярным условиям (BTPS). Дыхательный объем (ДО) и минутный объема дыхания (МОД) исследовался на спиро1рафе, с приведением результатов к стандартным условиям (STPD). Оценка показателей производилась по нормативам, должным величинам и градациям отклонения от нормы [Канаев H.H., Орлова А.Г., 1976]. Состав выдыхаемого воздуха исследовался с помощью отечественного масс-спектрометра "МХ6262" [Уваров Б.С. и соавт., 1969]. Рассчитывалось парциальное давления кислорода (Ра 02, Ре 02 ) и углекислого газа (Ра С02, Ре С02) в альвеолярном и выдыхаемом воздухе, уровень альвеолярной вентиляции (Va), потребление кислорода (ПОг), коэффициент использования кислорода Гербста (КЙОг).

Образцы капиллярной крови брались в покое. Проводилось исследование кислотно-основного равновесия и газового состава артериализованной крови: концентрация водородных ионов (pH), парциальное давление углекислого газа и кислорода (РС02 и Р02), общий С02 плазмы (ТСО2), актуальный и стандартный избыток оснований крови (ABE и SBE ), насыщение крови кислородом (SAT). Исследование проводилось на аппарате ABL 330 (Radiometr).

С целью изучение особенностей гемодинамического обеспечения физической нагрузки (ФН) при бифокальной и частотно-адаптивной ЭС в качестве нагрузочного теста нами использовалась велоэргометрия (ВЭМ). ВЭМ проводили в положении пациента сидя под постоянным контролем ЭКГ. Пробу начинали с нагрузки 25 Вт (со ступенями по 25 Вт) со скоростью педалирования 60 об/мин. Работа на каждой ступени продолжалась 3 минуты. Критериями прекращения пробы служили клинические [Уманская Е.П., 1994] и/или ЭКГ

[Костылева O.B. и соавт., 1992; Klein Н.О. et al., 1986] признаки. Предлагаемую к выполнению нагрузку определяли в соответствии с полом, возрастом и массой тела испытуемого, при этом величина ее не превышала субмаксимальный уровень. Гемодинамическое обеспечение ФН изучалось методом ТПРГ [Тру-шинский З.К. и соавт., 1992]. Показатели гемодинамики оценивались в покое и на 3 минуте каждой ступени нагрузки. В разных режимах сопоставление гемодинамики проводилось при одинаковом уровне нагрузки.

Ортостатическую нагрузку моделировали путем перевода больного с помощью поворотного стола в течение 7-10 с из горизонтального положения в положение 80 градусов головой вверх на 4 минуты по стандартной методике [Осадчий Л.И., 1982], при этом регистрировалось давление в плечевой артерии и записывалась тетраполярная грудная реограмма. Между изменением режима ЭС и исследованием гемодинамики проходило не меньше 5 минут.

Обследование больных в разных режимах ЭС проводилось в течение одного дня, перерыв между сменой режима ЭС и исследованиями составлял 30-45 минут.

Общеклйничёские, биохимические я иммунологические исследования проводилось по стандартным методикам Центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА и лабораторий клиники военно-морской и общей терапии ВМедА.

Статистическая обработка результатов проводилась по стандартным методикам [Кувакин В.И., 1993]. Статистический анализ проводился с помощью критерия хи-квадрат, коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента корреляции Спирмена, однофакторного и многофакторного дисперсионного анализа, метода стандартизации, непараметрических критериев. В исследовании использовались показатели динамического ряда с применением в необходимых случаях различных способов выражения динамических рядов. Расчеты проводились на ПЭВМ с помощью стандартного пакета статистических программ для социальных и биологических научных исследований SP SS/PC+.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для сравнительной оценки информативности ВсЭФИ и ЧпЭФИ проведено изучение функции автоматизма у 53 больных обоими методами. Электрокардиографически у 12 больных зарегистрированы пароксизмы МА, у 28 -приступы РПНТ. В зависимости от наличия эпизодов выраженной брадисисто-лии, больные были разделены на две группы. В первую (группа Mi) вошли 21 больной, в том числе и 8 больных с приступами мерцательной аритмии предсердий и подозрением на СССУ. Критериями диагностики СССУ являлось наличие одного или двух признаков:

1. Постоянная, не связанная с действием лекарственных препаратов, синусовая браднкардня (ЧСС менее 60 в минуту, при которой не наблюдается учащение сердечного ритма выше 90 в минуту после внутривенного введения 0,025 мг/кг атропина).

2. Документированные на ЭКГ синоатриапьная блокада или эпизоды остановки СУ.

Группу М2 (контрольную) составили 32 больных без признаков СССУ.

Продолжительность спонтанного предсердного кардиоцикла (интервал Л|А0, измеряемая как среднее арифметическое из 10 спонтанных кардиоцик-лов, при ЧпЭФИ не отличалась от полученной во время БсЭФИ. В среднем, эти величины составляли соответственно 823±152 и 837±184 мс, а индивидуальные колебания не превышали 30 мс.

Для исключения зависимости продолжительности послсстимуляционной паузы от частоты спонтанного сердечного ритма, о функции автоматизма СУ судили по продолжительности КВВФСУ.

По данным ВсЭФИ, во время ЭС правого предсердия продолжительность КВВФСУ составила в среднем 468±45,0 мс.

Если считать верхней границей нормального значения КВВФСУ 525 мс, а для выявления КВВФСУ во время ВсЭС и ЧпЭС левого предсердия измерять послестимуляциопнуго паузу, как расстояние между левопредсердным потенциалом А на ЭГ, зарегистрированной из венечного синуса и ЧпЭГ, то патологическое удлинение данного показателя было отмечено у 17 (81%) больных с клиническими признаками СССУ, и у 15 (47%) пациентов без подозрения на СССУ. С другой стороны, когда при ЧпЭС послестимуляционная пауза измерялась как расстояние между последним артефактом электрического импульса и началом спонтанного синусового зубца Р во II отведении ЭКГ, т.е. наиболее распространенным способом, патологическое КВВФСУ определили у 16 (71%) больного первой группы и у б (19%) - контрольной. В первом случае чувствительность метода возросла до 81%, а специфичность снизилась до 60%. Во втором - чувствительность метода составила 71%, а специфичность 75%. Выявлена и статистически достоверная разница при сравнении результатов определения КВВФСУ путем регистрации послестимуляционной паузы в правом ("1" и "3") и левом ("5" и "9") предсердиях, а также во II отведении ЭКГ ("7"):

"Г-"5", р < 0,001; "1"-"7", р < 0,001; "3"-"9", р < 0,001.

При сопоставлении результатов определения КВВФСУ указанными методами установлено наличие прямой линейной зависимости между ними с сильной корреляционной связью.

Для определения причины такого различия продолжительности КВВФСУ, определяемого неинвазивным и инвазивным способами, у всех больных измеряли время межпредсердного проведения, которое составляло от 55 до 120 мс (в среднем 71±11,4 мс). На основании этого, при ВсЭС и ЧпЭС,

норматив продолжительности КВВФСУ был увеличен на усредненную величину определенного в ходе исследования группы Мг, среднего отклонения:

"5" 525 мс + 70 X 2 = 670 мс; "7" 525 мс +'20 + 70 = 620 мс;

"9" 525 мс + 70 X 2 + 20 + 20 = 700 мс.

Это основывалось на гипотезе, что в случае "3", пока волна возбуждения достигает СУ и возвращается к регистрирующему электроду, она должна дважды проходить межпредсердное соединение, а в случае проведения ЧпЭС ("9") - и расстояние от пищевода до миокарда левого предсердия, и наоборот.

В первом случае считаем целесообразным увеличить нормативный показатель ВВФСУ до 1540 мс, КВВФСУ - до 670 мс, а во втором - ВВФСУ до 1580 мс, ККВФСУ - до 700 мс.

Когда во время ЧпЭС измерялась послестимуляционная пауза (как расстояние между артефактом последнего электрического импульса и первым спонтанным синусовым зубцом Р во II стандартном отведении ЭКГ ("7")), нормативный показатель КВВФСУ увеличили до 620 мс (ВВФСУ - до 1490 мс), т.е. добавили время проведения возбуждения от пищевода до левого предсердия и ретроградное время меяспредсердного проведения.

Таким образом, в дальнейшем оценку КВВФСУ проводили с учетом нормативных показателей, изменяемых в зависимости от места ЭС и регистрации предсердного ответа. Следует отметить, что при ЧпЭС - регистрации предсердного ответа на последний вызванный и первый спонтанный синусовый комплексы на ДУЭГ, зарегистрированной с передней поверхности грудной клетки, нормативный показатель КВВФСУ остался неизменным - 525 мс.

У 58 больных в ходе инвазивного и неинвазивного ЭФИ, при помощи учащающей ЭС предсердий оценивалась функция проводимости АВ узла и пучка Гиса (группа П). Точка Венкебаха (тВ) предсердно-желудочковой проводящей системы в среднем составила при эндокардиальной ЭС (независимо оттого, в каком из предсердий проводилась ЭС), 169,6+19,5 имп/мин, а при ЧпЭС - 165,2+21,4 имп/мин.

Сопоставление результатов двух методов указало на их прямую линейную зависимость, определяемую уравнением:

Y = 0,87 X + 32 имп/мин

(где X - тВ при ЧпЭС, Y- тВ при эндокардиальной ЭС) и высокую степень взаимосвязи (г=0,92, р<0,01).

При внутрисердечном исследовании, у 10 больных с подозрением на наличие СССУ, тВ была ниже 130 имп/мин. У этих больных она не превышала данного значения и при ЧпЭС. Только у 6 из всех обследованных больных "точка Венкебаха", определенная во время ЧпЭС и эндокардиальной ЭС предсердий, не совпала. Эго можно объяснить колебанием АВ проводимости, так как внутрисердечное и чреспищеводное ЭФИ у этих больных проводились в разное время.

Клиническое обследование и опенка отдаленных результатов инвазивно-го лечения больных с СССУ.

В результате обследования 359 больных с различными формами СССУ п сроки до 14 лет после операции (в среднем 6,5+1,2 лет) установлено, что применение постоянной ЭС позволило эффективно контролировать частоту сердечного ритма значительной части больных с СССУ.

Однако, отдаленные результаты при разных режимах ЭС существенно отличались. Установлено, что постоянная форма мерцательной аритмии в отдаленном периоде после имплантации ЭКС значительно чаще развивалась у больных с желудочковой ЭС (группы 4 -БФ СССУ и 5 - БТФ СССУ), чем у пациентов с предсердной ЭС (группы 2 - БФ СССУ и 3 - БТФ СССУ): 35,4 % и 13,5 % соответственно (р<0,001). При этом характер основного заболевания, приведшего к нарушению ритма, не влиял на выявленную закономерность.

В целом, характеризуя отдаленные результаты инвазивного лечения больных при сочетании СССУ и сверхнормалыгого АВ проведения, следует отметить более высокий процент осложнений в этой группе по сравнению с больными с СССУ и нормальным АВ проведением. В частности, при.БФ СССУ и сверхнормальном АВ проведении различные формы МА (пароксиз-мальная и постоянная) появлялись раньше, чем в аналогичных группах с нормальным АВ проведением, причем у большинства больных (в группе 2з - в 60,0% случаев, в группе 4б - в.71,4%) в течение первых двух лет наблюдения (в среднем через 1,8+0,5 года). У двух больных группы 2б ПМА протекала с частотой сокращения желудочков от 190 до 220 в минуту и сопровождалась нарушением общего и коронарного кровобращения. Попытки медикаментозной профилактики (ААТ) пароксизмов оказались неудачными. Обеим больным проведена трансвенозная электродеструкция АВ соединения и имплантация ЭКС (УУ1М). У 4 больных группы пароксизмы МА повторялась по 5-7 раз в неделю с частотой сокращений желудочков от 190 до 220 в минуту и протекали с тяжелыми нарушениями общего и коронарного кровообращения. ААТ оказалась неэффективной. У больных с постоянной формой МА на фоне ААТ, приема сердечных гликозидов сохранялась тенденция к тахисистолии, которая сопровождалась нарастанием Ж. Попытки трансвенозной деструкции АВ узла у троих больных оказатась безуспешными, однако, снизив точку Венксбаха, удалось облегчить проведение ААТ.

Среди больных, у которых не было тахикомпонента до имплантации ЭКС (БФ СССУ), ПМА в отдаленные сроки при предсердной ЭС (2 группа) появилась в 4,0 %, при желудочковой ЭС (4 группа) - в 14,9 % (р<0,05). Постоянная форма МА при БФ СССУ в отдаленные сроки появилась в 9,1 % случаев у больных 2-й группы и в 22,4 % в 4-й (р<0,05).

Постоянная форма МА в сроки более 6 лет после инвазивного лечения чаще появлялась у пациентов с БТФ СССУ (р<0,05), предшествующим имплантации. Причем в группе с желудочковой ЭС (5) чаще, чем в группе с пред-сердной ЭС (3) -45,1 % и 21,4 % (р<0,01) соответственно. Нарастание тяжести и учащение пароксизмов МА отмечено у 14,3 % больных 5 группы и у 8,9 % больных 3 группы.

Различные формы МА чаще встречались в группах с сочетанием СССУ и сверхнормального АВ проведения: в группе 2й - в 57,1 % случаев (в I группе - в 13,1 %, р<0,001); в группе 4б - в 71,4 % случаев (в 4 группе - в 37,3 %, р<0,01).

Постоянная форма МА в отдаленном периоде в группах больных с сверхнормальным АВ проведением встречалась чаще, чем в группах с нормальным АВ проведением: 2з-2 - р<0,01, Зэ-З - р<0,05,4$-4 - р<0,01, 5б-5 р<0,01). Характер основного заболевания, приведшего к нарушению ритма, не оказывал влияния на обнаруженную закономерность.

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций (111 - IV степени) по В.Ьошп (1977) в отдаленном периоде чаще встречались у больных с желудоч-

Тк" ,, ---„ ПЬП 1-1 Л о/. 1 1 о/. ..^„т^отптаатпгл

Ли01)П У \____ Ч^ЛУ! ^ V 11 >11II 1\ ^ ирЧ^Д^Ч^рДпил V. /и П /и УУи I ич. А ^ 1 uw.nu,

р<0,01). Следует отметить, что в 27,3 % случаев желудочковая зкстрасистолия в группах 4 и 5 была обусловлена ЭС. Что потребовало введения функции гистерезиса и назначения дополнительных ААП.

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций (III - IV) по В.Ьо\уп (1977) в отдаленном периоде достоверно чаще встречались в группах с сверхнормальным АВ проведением: у больных с предсердной ЭС - 14,3 % и 1,3 % соответственно, р<0,05; у больных с желудочковой ЭС - 20,0 % и 7,0%, р<0,05; группы 4з и 4 - 19,1% и 4,5%, р<0,05. У всех больных группы 4б с желудочковой экстрасисголией высоких градаций было отмечено функционирование ретроградного ВА проведения.

Функционирование ретроградного (ВА) проведения зарегистрировано у 88,0 % больных с сверхнормальной АВ проводимостью и желудочковой ЭС (с нормальной АВ проводимостью - у 56,3% пациентов, р<0,001), в группе 4б - в 85,7 % случаев (в группе 4 таких больных было 50,8%, р<0,01).

Нарастание степени НК в отдаленном периоде чаще отмечалось в группах с желудочковой позицией электрода, чем с предсердной (43,7 % и 20,7 % соответственно, р<0,001). Из них: у 19,2 % больных 2 группы, 23,2 % - 3 группы, 22,4% - 4 группы и у 52,8 % больных 5 группы.

НК 11Б и П1 стадии в отдаленном периоде чаще встречалась у больных 5 группы по сравнению с больными 3 группы (26,1% и 16,1% соответственно, р<0,05), а также в целом у пациентов с желудочковой ЭС, чем у больных с предсердной ЭС (24,7% и 7,1%, р<0,001).

У 76,2% больных 4 группы с нарастанием степени НК было отмечено ВА проведение, среди аналогичной категории пациентов 5 группы - у 92,0%.

Нарастание функционального класса (ФК) стенокардии в отдаленные сроки после инвазивного лечения отмечено у 2,6 % пациентов группы А и у 12,7% группы V (р<0,001): у 1,0 % больных 2 группы, 3,6% - 3 группы, 6,0% - 4 группы и 7,7% больных 5 группы. Инфаркт миокарда за время, прошедшее после инвазивного лечения, развился у 1,8% больных 3 группы, 4,5% - 4 группы и 6,6% больных 5 группы.

Нарастание ФК стенокардии в отдаленные сроки после инвазивного лечения отмечено у 9,5% больных группы Ах (в группе А - в 2,6%), из них у 7,1% пациентов группы 2б (в группе 2 - в 5,1%). Подобная отрицательная динамика ИБС наблюдалась у 20,0% больных группы Уб (в группе V - 12,7%), из них у 14,3% пациентов группы 4к (в группе 4 - 6,0%).

Тромбоэмболические (ТЭ) осложнения за время наблюдения достоверно чаще отмечались у пациентов с сверхнормальным АВ проведением - во всех парах групп (р<0,05). У всех больных группы 45 с ТЭ осложнениями было отмечено функционирование ретроградного ВА проведения.

ТЭ осложнения за время наблюдения чаше встречались у больных с желудочковой ЭС (у 9,0% пациентов группы А и 17,1 % - группы V (р<0,05). Из них: у 5,1 % больных 2 группы, 14,3 % - 3 группы, 10,4% - 4 группы и 22,0 % больных 5 группы. ТЭ осложнения в отдаленном периоде чаще встречались у пациентов с БТФ СССУ, предшествующем имплантации ЭКС, и в группах с желудочковой ЭС (р<0,05). Следует отметить, что среди больных 4 и 5 групп, перенесших ТЭ после инвазивного лечения, у 57,1 % и у 70,0 %, соответственно, было зарегистрировано функционирование ретроградного В А проведения.

Снижение АВ проведения в сроки более 6 лет после инвазивного лечения отмечено у 14,1 % больных 2 группы. В 3 группе таких пациентов было 17,9%, из них 60% случаев связаны с приемом антааритмических препаратов. В целом по группе А снижение АВ проведения отмечено в 15,5 % случаев.

АВ блокада II и III степени развилась у 3,0% больных 2-й и у 3,6% - 3-й группы, в целом по группе А - 3,2% случаев. Только у одного из этих больных до инвазивного лечения отмечено АВ проведение 120 имп/мин.

За время наблюдения у 13,6 % больных группы А был изменен режим ЭС, из них 0,6 % - на №Б и 13,0 % - на

У 5 больных (3,2%) группы А из-за суправентрикулярной тахикардии, труднокорригируемой ААТ, пришлось выполнить икусственную АВ блокаду, в группе V таких больных было 19 (12,0%) (р<0,01).

■ Наиболее часто такая операция выполнялась у больных 5 (15,4 %) и 3 (5,4 %) групп, причем в группе 5 чаще, чем в группе 3 (р<0,05).

Летальные исходы кардиального генеза (внезапная смерть, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, нарастание ШС) за время наблюдения отмечены в 9,0% случаев в группе Айв 23,4% - в группе V (р<0,05). Из них: в 6,0% - во 2 группе, в 17,9% - в 3 группе (р<0,05); в 14,3% - в

4 группе и в 27,5% - в 5 группе (р<0,05). Достоверно чаще (р<0,05) встречались летальные исходы тромбоэмболического генеза в группе — 14,3% (в группе 2 летальные исходы тромбоэмболического генеза отмечены у 3,0% группы). Летальные исходы в группе Уз были связаны с ТЭ головного мозга, острым инфарктом миокарда, фатальным пароксизмом желудочковой тахикардии и составили за время наблюдения 20,0% (в группе V - 20,9%), в группе 4б - 14,3% (в группе 4 летальные исходы кардиального генеза отмечены в 16,4%).

В группе больных с БТФ СССУ и режимами ЭС ЛАЖ, 0011/001 и ОООЛ/ООЖ не отмечено появления постоянной формы МА. Однако у одного больного с режимом ЭС ААЖ на фоне пароксизма МА была тромбоэмболия сосудов головного мозга, закончившаяся летальным исходом.

Таким образом, у больных с сочетанием СССУ и сверхнормального АВ проведения отдаленные результаты были хуже, чем в группе больных с СССУ и нормальным АВ проведением. У них достоверно чаше и в более ранние сроки наблюдалось появление различных форм МА, тромбоэмболические осложнения, желудочковая экстрасисголия высоких градаций. Следует отметить высокую частоту наличия ретроградного В А проведения у больных с сочетанием СССУ и сверхнормального АВ проведения.

У пациентов с БФ СССУ предсердная (АА1 или ААЖ) стимуляция предотвращала возникновение пароксизмальной и постоянной формы мерцательной аритмии, появление тромбоэмболии и застойной сердечной недостаточности. Анализ отдаленных результатов использования предсердной ЭС в сроки более 10 лет после имплантации ЭКС подтвердил прогностическую благоприятность ее применения при БФ СССУ, в сравнении с различными вариантами изолированной желудочковой стимуляции. При нормальной функции АВ узла (точка Венкебаха более 120 в минуту) развитие АВ блокады П-П1 степени в сроки до 14 лет зарегистрировано только в 3,2 % наблюдений. Ухудшение АВ проведения у наших больных в 2/3 случаев определялось необходимостью проведения активной антиаритмической терапии. Однако, изменение режима ЭС с АА1 на ООБ в связи с этим осложнением антиаритмической терапии потребовалось только 1,8 % больных. С учетом полученных отдаленных результатов, представляется нецелесообразным применение двухкамерных аппаратов при БФ СССУ с нормальным АВ проведением.

БТФ СССУ представляется значительно более сложной для подбора терапии, чем БФ. Изучение отдаленных результатов инвазивного лечения 147 больных с БТФ СССУ продемонстрировало высокую эффективность использования предсердной (АА1/ААЖ) ЭС при этой форме СССУ. Применение этого вида ЭС позволило уменьшить частоту прогрессирования ПМА и появления постоянной формы МА, избежать проявлений синдрома ЭКС, улучшило выживаемость в сравнении с аналогичной группой больных .с желудочковой ЭС.

Тромбоэмболические осложнения чаще встречались у пациентов с БТФ СССУ, предшествующем имплантации ЭКС, и являются частой причиной смерти. Причем, ТЭ чаще встречались у больных с желудочковой ЭС, а среди них - у пациентов с ретроградным проведением.

Исходя из полученных нами результатов можно констатировать определенную эффективность применения двухкамерных ЭКС при БТФ СССУ. DDD(R) режим может стать необходимым для больных с БТФ СССУ и нарушением АВ проведения, например на фоне активной антиаритмической терапии. Однако, у многих пациентов с БТФ СССУ АВ проведение не изменено, а предсердная синхронизация нежелательна при появлении наджелудочковой тахикардии. Ограничение же верхнего лимита частоты может ухудшать переносимость физических нагрузок, особенно у молодых людей. Поэтому мы были вынуждены у часта больных обратиться к режимам DDI / DDIR, принимая во внимание данные Vanerio G. и соавт. (1991), что у пациентов с пароксиз-мальной мерцательной аритмией и ПСВТ постоянная форма мерцательной аритмии появляется реже при стимуляции в режиме DDIR, чем в VVIR.

Выявленная высокая прогностическая неблагоприятность сочетания СССУ и сверхнормального АВ проведения по развитию и прогрсссированшо МА и связанных с нею осложнений, возможно, связана с существованием при сверхнормальном АВ проведении парциального шунтового пучка при небольшой дисперсии рефрактерных периодов, недостаточной для появления круга "re-entry" и пароксизмальных реципрокиых тахикардии. Ретроградное распространение импульсов может приводить к функциональной дезорганизации предсердий, появлению "синдрома ЭКС" и более частому развитию МА.

С целью оценки частоты встречаемости выпота в перикарде было обследовано 144 больных (группы б и 7), последовательно поступивших в клинику для диспансерного контроля после инвазивного лечения. В общеклинических анализах крови пациентов этой группы не было отмечено признаков анемии, лейкоцитоза, увеличения СОЭ, существенных изменений лейкоцитарной формулы (количество эозинофилов не превышало верхней границы нормы). Сохранялись нормальные уровни креатинфосфокиназы (КФК) и КФК-МВ фракции; аспартатаминотрансферазы; аланинаминотрансферазы; лактатдегидроге-назы; общего белка; креатишша; азота мочевины; остаточного азота; общего, несвязаного и связаного билирубина; протромбина; электролитов крови.

У пациентов 6 группы через 2-4 недели после инвазивного лечения отмечено повышение уровней С-реактивпого белка (+, ++), сиатовых кислот (р<0,05), иммуноглобулинов G (р<0,01), иммуноглобулинов М (р<0,01), циркулирующих иммунных комплексов (р<0,01). Наблюдалось усиление торможения миграции лейкоцитов на кардиолин (р<0,001). Отмечалось относитель-

ное увеличение субпопуляции Т-супрессоров (Тс) по сравнению с субпопуляцией Т-хелперов (Тх) (р<0,05).

Тимоловая и формоловая пробы были отрицательные. Посевы артериальной и венозной крови стерильные. Реакции непрямой гемагглютинации на туберкулез, сальмонеллез, иерсинеоз, бруцеллез отрицательные.

Лиги-О -стрептолизин и антистрептокиназа в нормальных титрах. Реакция связывания комплемента на токсоплазмоз отрицательная. Антинуклеарный <|)актор, LE-клетки не обнаружены. Реакция Ваалера-Роуза отрицательная.

На контрольных рентгенограммах не обнаруживалось заметного увеличения размеров сердца, плеврального выпота или изменения положения электрода (электродов). ЭКГ признаков перикардиалыюго выпота (на фоне спонтанных комплексов), дислокации электрода (электродов) в основной группе не было Различия в порогах чувствительности, в порогах ЭС, в импедансе электродов при имплантации и при динамическом наблюдении в течение 1-2 лет у больных обеих групп статистически не достоверны.

Наличие жидкости б перикарде было подтверждено при ЭхоКГ.

Больным 6 группы проводилась следующая лекарственная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (Ibuprofen, "Мосхимфармпрепа-раты", Россия или Indometacin, Polfa, Poland); антигистаминные препараты (Tavegil, Eg2s, Hungaria). Двум больным проведен курс лечения иммуномоду-лятором Tymogen ("Цитомед", СПб, Россия).

Препараты назначались в общепринятых дозировках и по общепринятым схемам. По возможности, с учетом порога стенокардии, больным на 5 - 10 ударов в минуту увеличивалась базовая частота ЭС. Ни одному из пациентов 6 группы не назначались стероидные противовоспалительные препараты и не выполнялся перикардиоцентез.

На фоне проводимой терапии больные отмечали улучшение самочувствия через 5-11 дней (в среднем через 7,3+0,6 дней). Зарегистрировано исчезновение перикардиалыюго выпота и нормализацию биохимических и иммунологических показателей крови через 1-2 месяца (23-62 дня, в среднем через 35,6+4,0 дней). После нормализации состояния пациенты 6 группы переводились под диспансерное наблюдение по обычной схеме наблюдения.

Проведенный анализ показал, что при инвазивном трансвенозном лечении нарушений ритма наиболее часто иммунные нарушения встречались после выполнения трансвенозных деструкции и при имплантации двухкамерных систем ЭС (таблица 10).

У двух больных из 6 группы было отмечено накопление жидкости в перикарде и после повторного вмешательства по замене системы ЭС - деим-плантации кардиостимулятора ЭКС-500 (VVI) без удаления электрода и установки частотно-адаптивного стимулятора Dash (WIR) с собственным элек-

тродом. Им снова был проведен курс лечения противовоспалительными и ан-тигистаминными препаратами с положительным эффектом.

Таблица 10. Частота встречаемости выпота в перикарде после неослож-ненного инвазивного лечения в зависимости от вида вмешательства

Виды инвазивного лечения Количество больных с выпотом в перикарде (%)

Имплантация предсердпого электрода -

Имплантация желудочкового электрода 2 (3,7%)

Имплантация предсердного и желудочкового электродов 2 (5,7%)

Трансвснозная электродеструкция (ТВЭД) АВ соединения с последующей постоянной ЭС 4(12,5%)

ТВЭД дополнительных проводящих путей без имплантации ПЭКС 1

Всего 9(6,25%)

Описанные в литературе случаи острого выпотиого перикардита и даже подострой тампонады сердца проявлялись в ближайшие сутки после операции и, как правило, связаны с интраоперационными осложнениями, или возможность таких осложнений не исключалась. В ряде случаев, ввиду непосредственной угрозы для жизни, больным выполнялась перикардиогомия или лери-кардиоцентез. Коуа^К.Б. и соавт. (1993) описали случай синдрома Дресслера после радиочастотной деструкции дополнительных проводящих путей, однако они также не исключали возможность перфорации стенки сердца при выполнении манипуляции. В отличие от приведенных этих данных, у наших больных отмечена постепенность нарастания симптомов, причем через 2 недели после инвазивного лечения. Полученные результаты обследования и наблюдения за больными (клиническая динамика состояния больных, данные электрокардиографии, рентгенологического обследования, зхокардиографии, отсутствие достоверных различий параметров ЭС при имплантации и при дальнейшем длительном наблюдении за больными 6 и 7 групп) исключили наличие полной и неполной перфорации стенок сердца. Ретроспективный анализ хода операций (отсутствие болей в момент имплантации, интермиттирующей стимуляции, изменения конфигурации искусственного комплекса, изменения оси и амплитуды артефакта стимула, эпизодов стимуляции диафрагмы) позволил исключить возможность перфорации в ходе вмешательства.

Время появления симптомов после инвазивного лечения и данные лабораторных и инструментальных методов исследований были подобны проявлениям синдрома Дресслера. При инвазивном лечении нарушений ритма сердца указанная комбинация признаков встречается существенно реже, чем при других видах операций на сердце, что, по-видимому, связано с минимальной

травма-газацией миокарда. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, антишстаминных средств, имм)т№моду.лягоров, а также увеличение базовой частоты стимуляции, как правило, приводит к улучшению самочувствия через 1-1,5 недели. К концу первого - началу второго месяца исчезает перикардиальный выпот, нормализуются биохимические и иммунологические показатели крови.

Причины, способствующие появлению жидкости в перикарде после ин-вазивного лечения нарушений ритма сердца, до конца не ясны. Возможно, они связаны:

1) с характером предшествующего заболевания сердца и активизацией латентной инфекции выполненными манипуляциями или иммунопатологическими процессами в миокарде;

2) с особенностями иммунного статуса пациентов;

3) с особенностями хирургической техники имплантации электродов и выполнения абляции (к примеру, большая частота встречаемости синдрома при имплантации двухкамерных систем, чем однокамерных);

4) с конструктивными особенностями эидокардиальных электродов.

Исходя из выше изложенного, больным даже после неосложнегшого ин-

вазивного лечения нарушений ритма сердца показано выполнение эхокардио-графии через 3 - 4 недели после операции, особенно, если в динамике отмечается нарастание симптомов недостаточности кровообращения.

Исследование центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания при последовательной предсердно-желудочковой электрокардиостимуляции.

У больных 9 группы (с НК 0-1 стадии), при нормальной сократительной способности миокарда (ФВ - 62%, ЛБ - 31,9%), достоверных различий в величине УИ в режиме желудочковой и бифокальной ЭС не выявлено, хотя и отмечена тенденция к понижению УИ при желудочковой ЭС. При переходе к бифокальной ЭС КДО возрастал на 9,1% (р<0,001), что подтверждало вклад активной предсердной систолы в наполнение желудочков. Отмечено повышение СИ на 15% (р<0,01) за счет роста УИ и ЧСС. Статистически достоверных различий между показателями сократительной способности миокарда в режиме желудочковой и бифокальной ЭС не выявлено.

У больных 10 группы при желудочковой ЭС показатели сократительной способности миокарда (ФВ 52,0%, ЛБ 29%) были снижены. УИ и СИ достоверно не отличались от показателей в 9 группе, хотя и отмечалась тенденция к их понижению. Поддержание СИ у больных этой группы требовало привлечения компенсаторных механизмов, о чем свидетельствовали высокие КДО и УПС. С переходом к бифокальной ЭС отмечено повышение ФВ до 59% (р-0,05); УИ на 20,2% (р =0,005) и СИ на 25% (р = 0,002). За счет улучшения внутрисердечиой гемодинамики и повышения сократимости желудочков отме-

чена тенденция к снижению КСО. УПС снижалось на 17% (р=--0,01). Таким образом, у больных 10 группы переход к бифокальному режиму ЭС характеризовался достоверным повышением СИ и сократительной способности миокарда.

При исследовании гемодинамики у больных 11 группы в режиме изолированной желудочковой ЭС показатели сократительной способности миокарда были низкими (ФВ 34%, А Б 17%). При больших размерах сердца (левое предсердие 45 мм, К ДО 166,1 мл и КСО 110,3 мл) отмечалось достоверное снижение УИ и СИ но сравнению с показателями в первых двух группах больных.

С переходом к бифокальной ЭС в данной группе не отмечено достоверного изменения УИ и показателей сократимости миокарда. Повышение СИ (+5,9%) за счет увеличения ЧСС не было достоверным.

Таким образом, синхронизация предсердных и желудочковых сокращений не одинаково эффективна у больных с различными стадиями НК. Наибольшие преимущества данный режим обеспечивает больным с НК ПА стадии.

Для определения оптимальной технической АВ задержки в покое зарегистрирована электромеханическая задержка (ЭМЗ) и время межпредсердного проведения у 54 больных с бифокальными ЭКС без нарушений проведения по предсердиям при частоте стимуляции 70 имп/мин.

В режиме ОБО ЭМЗ левого предсердия колебалась в стимулированных циклах в пределах 80-200 мс (ЭМЗ правого предсердия - 60-130 мс), в среднем 138+34 мс со средней разницей по данному показателю в 46±14 мс между детектированными и стимулированными предсердными циклами.

Время межпредсердного проведения в режиме ПЮ1) составило 76±19 мс.

Отмечена максимальная величина волны А трансмитрального кровотока на Допплер-ЭхоКГ при превышении технической АВ задержки длительности ЭМЗ левого предсердия на 10-70 мс (в среднем 23+14 мс). По мере дальнейшего укорочения АВЗ амплитуда волны А уменьшается, с последующим ее наложением на волну Е, и регистрируется митральная регургитация.

Гемодинамическое обеспечение ВЭМ исследовано у больных 9 и 10 групп. В режиме желудочковой ЭС проба выполнялась с фиксированной частотой сердечных сокращений (68,3+1,67). Максимальная ЧСС при нагрузке у больных 9 группы составила 101,0+3,6 ударов в минуту (р<0,001), у больных 10 группы 97,3+8,2 ( р<0,05).

Средний уровень выполняемой нагрузки у больных 9 группы составил 125 Вт. Больные субъективно хорошо переносили нагрузку, что было связано с достаточным ее гемодинамическим обеспечением в обоих режимах ЭС: повышение СИ составило 37% при желудочковой ЭС и 39% - в режиме бифокальной ЭС.

Повышение СИ при бифокальной ЭС происходило как за счет увеличения ЧСС, так и роста УИ (+13%), что характерно для реакции на физическую нагрузку больных с нетяжелым поражением миокарда.

При сопоставлении гемодинамических параметров при одинаковой нагрузке, в режиме бифокальной ЭС выявлялся более высокий СИ (+ 29%) и более низкое УПС (р <0,05), что свидетельствовало о лучшем гемодинамическом обеспечении ФН при бифокальной ЭС.

Нагрузка, выполняемая больными 10 группы, составила 50-75 ватт, при этом ее гемодинамическое обеспечение было ниже, чем у больных 9 группы.

Повышение СИ при нагрузке в режиме желудочковой ЭС происходило за счет роста УИ и составила только 13,4% ( 2,67 л/минм2 в покое и 3,03 л/мин м2 при нагрузке), что свидетельствовало об истощении инотропного резерва.

В режиме бифокальной ЭС при нагрузке отмечена тенденция к снижению УИ (- 12,4% ). При этом за счет увеличения ЧСС происходило повышение СИ от 3,45 л/мин м2 до 3,90 л/минм2 (+13%) реакция характерная для больных со сниженной сократительной способностью миокарда. При одинаковом уровне нагрузки СИ был на 28% выше в режиме бифокальной ЭС (р-0,07)

При нагрузке УПС снижалось в обоих режимах, что свидетельствовало об адекватной реакции центральной гемодинамики на невысокий уровень ФН у данной группы больных.

Так как в исследование не включались больные с самостоятельными легочными заболеваниями, выявленные изменения функционального состояния аппарата внешнего дыхания мы связывали с кардиальной патологией.

Зависимость степени функциональных нарушений внешнего дыхания (ВД) от тяжести основного заболевания убедительно прослеживалась по выделенным группам больных (9-11): по мере нарастания ПК отмечалось усиление ДН по рестриктивному типу. Наличие тесной взаимосвязи между системой кровообращения и дыхания подтверждалось выявленной корреляционной зависимостью показателей функции внешнего дыхания и параметров центральной гемодинамики, возрастающей по мере усиления Ж (таблица 11).

У больных 9 группы основные показатели функции внешнего дыхания не отклонялись от нормы (ЖЕЛ -105,0% от должных величин, ОФВ) - 118,7%, МВД 112,3%). Достоверной динамики показателей со сменой режима ЭС также не отмечено, что подтверждало достаточное гемодинамическое обеспечение малого круга кровообращышя у больных в обоих режимах ЭС. При этом наблюдалась тенденция к увеличению отношения альвеолярной вентиляции (Уа) к минутному объему дыхания (Уа/ МОД) при бифокальной ЭС, что отражало повышение равномерности вентиляции при синхронизации сокращений предсердий и желудочков.

Таблица 11. Взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания (коэффициенты корреляции, р<0,05)

Показатели центральной моди-намики Респираторные показатели Группа

ЖЕЛ, % ОФВь% МВЛ, %

Конечный систолический объем, мл 0,33 0,56 0,53 9

0,34 0,52 0,59 10

0,23 0,15 0,76 11

Ударный индекс мл/м2 (ЭхоКГ) 0,52 0,54 0,11 9

0,51 0,61 0,39 10

0,87 0,9 0,45 11

Сердечный индекс, л/мин м2 (ЭхоКГ) 0,44 0,36 0,22 9

0,60 ц 0,40 0,34 10

0,89 0,95 0,45 И

Фракция изгнания, % 0,51 0,43 0,19 9

0,37 0,31 0,63 10

0,49 0,33 0,68 И

У больных 10 группы показатели функции внешнего дыхания были ниже показателей в 9 группе (р<0,05), ЖЕЛ составила 88 % от должных величин, что соответствовало клинической стадии НК у данных больных и отражало ухудшение гемодинамики в малом круге кровообращения.

При ЭС в режиме УУ1 наблюдалась компенсаторная пшервеншляция: увеличение МОД до 10,13 л/ мин за счет увеличения частоты дыхания, что указывало на нарушения функционального состояния респираторной системы компенсаторного характера. Компенсация осуществлялась неэкономно: нарастание МОД происходило непропорционально потреблению кислорода. При переходе к бифокальной ЭС, на фоне улучшения гемо динамических параметров, достоверных изменений ЖЕЛ, ОФВ], МВЛ не выявлено. Однако устранялась гипервентиляция: МОД снижался на 19,4% (р=0,1), что мы связываем с улучшением кровообращения в малом круге и повышением эффективности дыхания на фоне улучшения сократимости миокарда и повышения МО.

У больных 11 группы имела место ДН по рестриктивному типу. Показатели функции внешнего дыхания были достоверно (р<0,05) ниже показателей в первых двух группах больных: ЖЕЛ составила 61,1% от должных величин, ОФВ1 69% и МВЛ 54%. На ухудшение состояния респираторной системы также указывало снижение теста Тиффно до 70,3%. При этом отсутствовала гипервентиляция, что, по-видимому, было связано со снижением компенсаторных возможностей, наблюдаемом при выраженной НК.

Со сменой режима ЭС динамики респираторных показателей не выявлено, что указывало на отсутствие изменений в малом круге кровообращения и

соответствовало результатам исследования центральной гемодинамики у данных больных. Достоверных различий в газовом составе альвеолярного воздуха и парциального давления газов артериализованной крови в зависимости от степени НК и режима ЭС у больных не выявлено. При этом насыщение крови кислородом (SAT) у больных 11 группы было достоверно выше (р<0,05), чем у больных 9 и 10 групп, что, по-видимому, было связано с повышением кисло-родсвязывающих свойств гемоглобина, играющим приспособительную роль при НК. Нормальные значения напряжения С02 и Cb и альвеолярном воздухе и крови свидетельствовали об адекватности вентиляции и диффузии газов в покое во всех группах больных, поддерживающейся при значительном снижении гемодинамических и респираторных параметров.

При отсутствии достоверной динамики потребляли кислорода (ПОг) в зависимости от стадии НК и режима ЭС, в первых двух группах больных с переходом к бифокальному режиму наблюдалось достоверное повышение соотношения потребления кислорода в мл к минутному объему дыхания в литрах -коэффициента использования 02 (КИ02): 41,5мл/л при желудочковой ЭС и 48,25 мл/л при бифокальной (р=0,035) в 9 группе; 36,0 мл/л и 44.98 мл/л (р=0,043) в 10 группе, что свидетельствовало о повышении эффективности дыхания на фоне улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения. У 11 группы больных достоверных различий в величине КИ02 при смене режима ЭС не выявлено.

Таким образом, уже у больных с НК I стадии при изолированной желудочковой ЭС не наблюдается полной компенсации утраты вклада предсердной систолы в наполнение желудочков. Восстановление нормальной последовательности сокращений камер сердца приводило к достоверному повышению сократительной способности миокарда с уменьшением привлечения компенсаторных гемодинамических и респираторных механизмов у больных с НК не выше IIА стадии. Отсутствие регистрации существеных гемодинамических преимуществ бифокальной стимуляции у больных с НК IIБ стадии объясняется, по нашему мнению, перегрузкой левого желудочка, так как, не смотря на большие размеры левого предсердия, о его относительно сохранной функциональной способности свидетельствовало наличие синусового ритма.

Нарушения ритма не являются причиной отказа от двухкамерной ЭС. Антиаритмический эффект, обусловленный двухкамерной ЭС, мы наблюдали у 86,7% пациентов со сложными нарушениями ритма и считаем, что использование двухкамерных систем в этих случаях было исключительно важным.

При бифокальной ЭС с AB интервалом 62, 125 и 187 мсек у больных с ЭКС-444 с переходом из горизонтального в ортостатическое положение УО снижался в среднем на 13,2 % (при недостоверной динамике АД).

Достоверных различий в оптимальной АВ задержке в горизонтальном и ортостатическом положении не выявлено, что делает целесообразным ограничиться при выборе АВ интервала одним из этих исследований.

При переходе от желудочковой к бифокальной ЭС с АВ задержкой 62 мсек достоверных различий в СИ и сократительной способности миокарда не отмечено, хотя и наблюдалась тенденция к их повышению: УИ возрастал на 5,8%, СИ на 7,7% , ФВ га 1,2%.

Дальнейшее увеличение АВ интервала приводило к повышению СИ у всех пациентов. Следует отметить, что УИ и СИ при АВ задержке 125 и 187 мс достоверно не различались между собой. По сравнению с желудочковой стимуляцией УИ возрастал в среднем на 16,1% (р<0,05), СИ - на 19,2% (р<0,05).

При отсутствии достоверных различий в показателях УИ и СИ, повышение ФВ и ДБ у больных со сниженной сократимостью миокарда происходило только при одной величине АВ задержки (125 или 187 мсек ). Данную АВ задержку мы оценивали как "оптимальную" для больного. Величина "оптимального" АВ интервала зависела от характера нарушения проводимости и преобладающего режима ЭС.

В целом по группе при переходе от желудочковой к бифокальной ЭС с "оптимальной" АВ задержкой ФВ возрастала от 53,5% до 57,0 % (*-6,7%) (р-0,2). Динамика показателей сократимости не была достоверной, так как в исследование включены больные с различными стадиями НК.

Таким образом, при исследовании центральной гемодинамики с АВ задержкой 62,125 и 187 мс выявлено, что АВ задержка 62 мсек не даст достоверных гемодинамическнх преимуществ по сравнению с желудочковой ЭС у обследованных групп пациентов. УИи СИ при АВ интервале 125 и 187 мс достоверно выше, чем при желудочковой ЭС.

Неблагоприятные эффекты апикальной ЭС в правом желудочке сходны с таковыми при блокаде левой ножки пучка Гиса: инверсия последовательности желудочковой активации создает выраженную асинхронною активации между двумя желудочками и внутри левого желудочка, нарушая движение перегородки. Поэтому следует сохранять нормальную последовательность желудочковой активации и избегать стимуляции желудочков (за исключением случаев неадекватного АВ или внутрижелудочкового проведения). Индивидуальная настройка АВЗ является ключевым моментом для достижения максимального гемодинамического эффекта ЭС в режимах СБВ и ВОйЯ и верхнечастотного поведения этих ЭКС, лимитирующих физическую активность пациента. Оптимальное программирование базовой АВЗ определяется индивидуально как с помощью ДЭхоКГ, так и путем оптимального использования алгоритмов частотной модуляции АВЗ с разумным комбинированием, при возможности, гистерезиса АВЗ и автоматической частотно-адаптированной АВЗ, имитируя та-

ким образом физиологическое линейное соотношение между интервалом РК и частотой сердечного ритма при физической нагрузке.

Таким образом, при определенных обстоятельствах оптимальная АВЗ не является в действительности той задержкой, которая гарантировала бы максимальный левопредсердный вклад, а скорее задержкой, которая обеспечивает наилучший гемодинамический компромисс между временем АВ проведения (которое может быть удлиненным) и нормальной последовательностью желудочковой активации.

С целью прогнозирования сщшопальных состояний при нарушениях постоянной ЭС у 179 больных (группа С) - 93 больных с искусственной 11АВБ (в возрасте от 43 до 76 лет, ср. возраст - 58,4 лет, соотношение мужчин/женщин 44м/49ж) и 86 - с приобретенной ПАВБ (в возрасте от 49 до 88 лет, средний возраст - 69,5 лет, 49м/37ж) изучена динамика спонтанной активности желудочков сердца в сроки от 4 до 15 лет после имплантации ЭКС (в среднем -7,6±2,3 года).

У больных с искусственной ПАВБ в сравнении с ближайшим послеоперационным периодом мы не отметили тенденции к снижению частоты сердечного ритма в отдаленные сроки после операции. У больных с приобретенной ПАВБ отмечен волнообразный характер активности подчиненных водителей ритма, связанный с динамикой основного заболевания. Частота спонтанного ритма у больных с искусственной ПАВБ достоверно не отличалось от таковой у больных с приобретенной блокадой: 40,6±б,8 и 31,9±8,4 имп/мин соответственно. У 88% больных с искусственной ПАВБ зарегистрированы узкие комплексы ОКБ (при приобретенной ПАВБ - 68%). При значительных колебаниях длительности асистолии среднее ее значение у больных с искусственной ПАВБ составило 4,7±3,4 с, а с приобретенной - 4,0±2,6 с (различие статистически недостоверно). Корреляционная зависимость между длительностью асистолии и частотой спонтанного ритма у больных с искусствишой ПАВБ более высокая , чем у больных с приобретенной ПАВБ (:=-0,76 и г=-0,58 соответственно, р<0,05).

Изучение суточного потребления нитроглицерина при ЭС в режиме проведено у 46 больных со стенокардией II <£>К и 32 больных - IIIФК. У всех обследованных больных признаки НК в покое отсутствовали. Регистрировалось среднесуточное количество приступов стенокардии, требовавших приема нитроглицерина, после отмены других антиангинальных препаратов.

У больных с стенокардией II ФК изменения базовой частоты ЭС в пределах от 60 до 75 имп/мин не вызывали достоверных изменений суточного потребления нитроглицерина, в то время как у больных со стенокардией III ФК отмечено наличие сильной взаимосвязи между этими показателями (г=0,81, р<0,05). Пациенты этой подгруппы отмечали субъективное ухудшение само-

чувствия, усиление и увеличение продолжительности приступов стенокардии при увеличении базовой частоты ЭС. В трех случаях у больных со стенокардией III ФК уменьшение базовой частоты ЭС до 60 имп/мин было затруднено из-за появления частой желудочковой экстрасистолии (до 10-12 в минуту). Оптимальная базовая частота ЭС составила у больных II ФК 72,1±2,7 имп/мин, а у больных со стенокардией III ФК - 67,0±2,7 имп/мин (р<0,05).

Динамика суточного потребления нитроглицерина у больных с приобретенной и искусственной ПАВБ не отличалась.

Поскольку наибольшее значение частотная адаптация приобретает при физической нагрузке, важным исследованием для оценки се эффективности и подбора адекватных параметров является изучение центр&тьной гемодинамики во время нагрузочных тестов.

Нами сопоставлены данные исследования гемодинамики в режиме частотной адаптации и при фиксированной частоте у 6 больных из групп 9 и 10 (объединенные в группу 12) и 4 больных из группы 11 (группа 13) во время ВЭМ.

Гемодинамические преимущества частотно-адаптивного режима выявлены только у больных с НК не выше I стадии. При одинаковых показателях гемодинамики в покое, на фоне нагрузки 125 ватг, СИ в режиме частотной ЭС был на 20,3% (р<0,05) выше по сравнению с ЭС с фиксированной частотой).

У больных 13 группы гемодинамических преимуществ режима частотной адаптации не выявлено. В обоих сгимуляционных режимах больные демонстрировали низкую толерантность к физической нагрузке, не превышающую 50 Вт , при этом гемодинамические показатели при фиксированной частоте и в режиме частотной адаптации достоверно не различались между собой.

Таким образом, при снижении сократительной способности миокарда эффект" от частотно-адаптивной ЭС достоверно уменьшается.

Важным аспектом частотно-адаптивной ЭС является использование данного режима при ИБС. По нашим наблюдениям, стенокардия III ФК не является препятствием к имплантации частотно-адаптивного ЭКС: ни у одного пациента при адекватном подборе параметров ЭС усиления ангинозных болей не отмечено.

Значение различных факторов для выбора оптимального верхнего лимита частоты представлено в таблице 12).

Выбор частотно-адаптивного режима ЭС не ограничивается, однако, только наличием стенокардии и состоянием сократительной способности миокарда. Отрицательная корреляционная зависимость выявлена между оптимальным верхним лимитом частоты ЭС и возрастом больного (г = -0,74, р<0,05), а также частотой приступов стенокардии (г= -0,59, р<0,05).

Таблица 12. Взаимосвязь между верхним лимитом частоты ЭС и показателями центральной гемодинамики (р<0,05)

Показатели центральной гемодинамики Коэффициент корреляции (г)

Конечный диастолический объем, мл 0,9

Конечный систолический объем, мл 0,88

Фракция укорочения, % 0,85

Фракция изгнания, % 0,87

Сердечный индекс при ВЭМ, л/мин»м2 0,59

Размер левого предсердия, мм 0,88

В ортостатическом положении в режиме частотной адапации по сравнению со ЭС с фиксированной частотой отмечено повышение частоты на 9,1% и СИ на 8,2% (р = 0, ]). Благоприятный характер этих изменений подтверждала тенденция к снижению УПС (меньше на 6,3%, р = 0,5).

У 88% обследованных больных использован режим частотной адаптации. Наибольший гемодинамический эффект данного режима ЭС выявлен у больных с достаточной сокрашшльний способностью миокарда.

ВЫВОДЫ

1. При сочетании СССУ с сверхнормальным антероградным атриовен-трикулярным проведением в 90% случаев имеет место вентрикулоатриалыюе проведение. Наличие такого сочетания и/или тахикардитического компонента СССУ до инвазивного лечения прогностически неблагоприятно по появлению постоянной формы мерцательной аритмии и тромбоэмболий на фоне электрокардиостимуляции.

2. Разработанная методика программирования АВ задержки позволяет индивидуально подбирать оптимальные параметры электрокардиостимуляции.

3. Искусственная АВ блокада в отдаленные сроки после операции характеризуется ригидным ритмом из нижележащих отделов проводящей системы сердца. При спонтанно развивающейся полной АВ блокаде активность подчиненных водителей ритма волнообразна и связана с динамикой основного заболевания.

4. При синдроме слабости синусового узла, вне зависимости от нозологической формы основного заболевания, изолированная предсердная и управляемая по предсердиям двухкамерная электрокардиостимуляция предпочтительны по сравнению с изолированной желудочковой. Они характеризуются лучшим прогнозом заболевания и меньшей частотой осложнений: фибрилляции предсердий, тромбоэмболий, медленным прогрессированием степени недостаточности кровообращения. Использование изолированной желудочковой электрокардиостимуляции при сохраненном АВ проведении нецелесообразно.

5. Лечение аутоиммунных осложнений, возникающих в сроки до 24 недель после успешного инвазивного лечения брадитахиаригмий, включает, помимо программирования ЭКС, проведение противовоспалительной, антигис-таминной и иммуномодулирующей терапии.

6. Лечение стабильной стенокардии напряжения у больных с имплантированными ЭКС должно включать программирование стимулятора на оптимальную базовую частоту электрокардиостимуляции. Уменьшение частоты стимуляции до минимально достаточной величины позволяет снизить количество потребляемого нитроглицерина у больных стенокардией напряжения ИГ функционального класса.

7. Оценка эффективности профилактического лечения, успешное прогнозирование синкопальных состояний у больных после имплантации ЭКС и выявление зависимости от ЭКС требует комплексного обследования, включающего пробы с отключением ЭКС, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после имплантации системы стимуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ'

1. Комплексное клинико-инструментальное обследование больных перед оперативным вмешательством должно осуществляться как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Необходимо полное предоперационное обследование больных, направляемых в отделения хирургии аритмий, проводить в кардиологических отделениях или амбулаторно. При гладком течении ближайшего послеоперационного периода целесообразен перевод больных для долечивания в кардиологические отделения. •

2. Сочетание СССУ и сверхнормалыюго атриовентрикулярного проведения является показанием к проведению эндокардиального электрофизиологического исследования с целыо оценки субстрата ускоренной АВ проводимости.

3. Оценку КВВФСУ целесообразно проводить с учетом нормативных показателей, зависящих от положения стимулирующего и регистрирующего электродов.

4. При инвазивном лечении больных с бради-тахиформой СССУ и в случае сочетания СССУ и сверхнормалыюго атриовентрикулярного проведения показана имплантация физиологических систем элекгрокардиостимуляции. Приоритет должен быть отдан частотно-адаптивным ЭКС с предсердным управлением. При выборе тактики лечения следует учитывать возможность ухудшения АВ проведения. Больным с бинодатьной слабостью показана имплантация двухкамерных частотно-адаптивных ЭКС.

5. Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий после абляции АВ соединения целесообразно имплантировать частотно-адаптивные электрокардиостимуляторы для повышения уровня гемодинамического обеспечения -нагрузки, особенно у больных с нормальными показателями сердечного ин-

декса и сократительной способности миокарда. При необходимости использования режима DDIR у больных с бради-тахиформой СССУ следует отдать предпочтение кардиостимуляторам с алгоритмом оптимизации PVARP (рефрактерного периода предсердного канала ЭКС после желудочкового события).

6. Обследование больных на различных этапах после операции должно включать нагрузочные пробы. Использование велоэргометрии у больных СССУ после операции позволяет объективизировать жалобы больных, адекватно оценить эффективность элекгрокардиостимуляции, выявить нарушения ритма сердечной деятельности, не определяемые в состоянии покоя, что может явиться одним из критериев в оценке клинического и трудового прогноза больных и корректировать тактику лечения.

7. После инвазивного трансвенозного лечения брадитахиаритмий необходима комплексная клинико-функциональная оценка состояния больных с обязательным выполнением эхокардиографии через 1 месяц после операции. Выявление наличия жидкости в полости перикарда в послеоперационном периоде требует назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, иммуномодуляторов, а также увеличения базовой частоты стимуляции. При наличии перикардиалыюго выпота в анамнезе показана превентивная противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия сразу после повторного вмешательства с последующими повторными эхокар-диографическими исследованиями при динамическом наблюдении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий при ИБС //Ише-мическая болезнь сердца (вопросы патогенеза, диагностики, лечения) /Сборник научных трудов под ред. член-корр. АМН СССР проф. В.А.Алмазова, проф. Л.В.Чирейкина. - Л., 1990.- С. 146-150 (совм. с Д.Ф.Егоровым, А.Б.Вы-говским, С.М.Яшиным).

2. Первый опыт динамического наблюдения больных с имплантированными отечественными элекгрокардиостимуляторами типа "DDD" //2-ая Всероссийская научно-практическая конференция по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции 11-15 ноября 1991 года.- Санкт-Петербург, 1991.- С.44 (совм. с А.О.Нестерко, Д.Ф.Егоровым, С.М.Яшиным, Е.П.Уманской, И.В.Малышевым).

3. Спонтанная активность желудочков сердца при прерывании электросги-муляции у больных с приобретенной и искусственной полной атриовентрику-лярной блокадой сердца //Клиника и лечение инфаркта миокарда и некоторых других неотложных состояний на догоспитальном этапе и в стационаре,- Л., 1991,- С.55-58 (совм. с А.О.Нестерко, Д.Ф.Егоровым, И.Р.Сапожниковым).

4. Respiratory Function Investigation in Patients with Physiological Pacing //1 st International symposium "Arrhythmija - Lietuva92". Abstracts. /Editor - prof. J.Bre-

dikis.-Kaunas, 1992,- P.18 (in collab. D.F.Yegorov, A.O.Nesterko, S.M.Yashin, E.P.Umanskaya, N.V.Sharova).

5. Прогнозирование и профилактика синкопальных состояний и внезапной смерти у больных с полной атриовентрикулярной блокадой при нарушениях постоянной элекгрокардиостимуляции//Кардиология - 1992.- Т.32, N.7-8,-С.64-66 (совм. с Д.Ф.Егоровым, И.Р.Сапожниковьш, А.О.Нестерко, И.В.Малышевым).

6. Первый опыт наблюдения больных с частотно-адаптивными стимуляторами "Thermos 02" // 1-ый международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. 3-я Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца 3-6 февраля 1993 года. Сборник тезисов,-Санкт-Петербург,- 1993,-С.27-28 (совм. с Е.П.Уманской, Н.В.Шаровой).

7. Исследование состояния кардиореспираторной системы у больных с постоянной частотно-адаптивной электрокардиостимуляцией // там же,- С.30-31 (совм. с Д.Ф.Егоровым, А.О.Нестерко, Е.П.Уманской, Н.В.Шаровой, С.М.Яшиным).

8. Использование масс-спектрометрии в оценке состояния кардиореспира-торной системы у больных с физиологическими электрокардиостимуляторами // там же,- С.45-46 (совм. с А.О.Нестерко, Н.В.Шаровой, Е.П.Уманской, Д.Ф.Егоровым).

9. Отдаленные результаты физиологической электрокардиостимуляции // там же-С. 192-193 (совм. с Д.Ф.Егоровым, С.М.Яшиным, А.Б.Выговским).

10. Диспансерно-динамическое наблюдение больных с имплантированными электрокардиостимуляторами //там же,- С. 194-195 (совм. с Д.Ф.Егоровым, Е.П.Уманской, А.И.Ефремовым).

11. Возможности масс-спектрометрии в комплексной оценке состояния респираторной системы у больных с частотно-адаптивными электрокардиостимуляторами //Актуальные вопросы клинической диагностики. Сборник тезисов научной конференции 16-17 февраля 1993 года,- Санкг-Петербург.-1993,- С. 166-167 (совм. с А.О.Нестерко, Н.В.Шаровой, Е.П.Уманской).

12. Диспансерное наблюдение за больными ишемической болезнью сердца с имплантированными электрокардиостимуляторами //Всероссийская научная конференция. Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий). - Санкт-Петербург. - 1993. - С.476-477 (совм. с А.О.Нестерко, Д.Ф.Егоровым, Е.П.Уманской, А.И.Ефремовым).

13. Применение частотно-адаптивных электрокардиостимуляторов у больных ишемической болезнью сердца // там же. -С.477-478 (совм. с А.О.Нестерко, Е.П.Уманской, Н.В.Шаровой, А.И.Ефремовым).

14. Клинико-функциональная оценка секвенциальной электрокардиостимуляции // Вестник аритмологии. - 1994. -Т.2.- С. 19-23 (совм. с А.О.Нестерко, Д.Ф.Егоровым, Е.П.Уманской, Н.В.Шаровой, С.М.Яшиным).

15. Sequential Pacing Patients Functional Evaluation // Eur.J.C.P.E. - 1994, Vol.4, №2. - P. 108 (in collab D.F.Yegorov, A.O.Nesterko, Ye.P.Umanskaya, N.V.Sharo-va).

16. InHnunological Aspects of Antegrade A V Restitution after Saccessful AV Node Ablation in Long-term Follow-up // Aritmia Lietuva '94. 2-nd Biannual International Symposium. Vilnius, September 26-28, 1994,- Vilnius, 1994,- P.87 (in collab. A.I.Yefremov, S.M.Yashin, S.G.Vasilyev, L.A.Kofal).

17. Dressier Syndrome after Invasive Treatment of Cardiac Arrhythmias // Aritmija Lietuva'94. 2-nd Biannual International Symposium. Vilnius, September 26-28, 1994. - Vilnius, 1994. - P.89 (in collab. A.I.Yefremov, S.M.Yashm, S.G.Vasilyev, L.A.Kofal).

18. Functional Evaluation of Sequential Pacing Patients // Aritmija Lietuva '94. 2nd Biannual International Symposium. Vilnius, September 26-28, 1994. - Vilnius, 1994,- P.40 (in coiiab. Ye.P.Umanskaya,N.V.Shaiova, S.M.Yashin, L.A.Kofal,

A.Yu.Zaharov).

19. Long-term Pacing in Sick Sinus Syndrome (SSS) // Aritmija Lietuva '94. 2-nd Biannual International Symposium. Vilnius, September 26-28, 1994,- Vilnius, 1994. -P 41 (in collab. A.O.Nesterko, L.A.Kofal, A.I.Yefremov, Ye.P.Umanskaya,

S.M.Yashin, S.G.Vasilyev).

20. Синдром Дресслера после инвазивного лечения брадитахиаритмий? // Труды 1 -ой Российско-Французской кардиологической конференции иод эгидой ассоциации Intercardio 27-29 марта 1994 г.- Санкт-Петербург. - С.46 (совм. с А.О.Нестерко, А.И.Ефремовым, Д.Ф.Егоровым, С.М.Яшиным, С.Г.Васильевым, С.А.Парцерняком).

21. Особенности реабилитации больных с брадитахиаритмиями после имплантации физиологических электрокардиостимуляторов // там же.- С.44 (совм. с Н.В.Шаровой, Е.П.Уманской, А.И.Ефремовым, Д.Ф.Егоровым, С.М.Яшиным, С.Г.Васильевым, В.И.Дорофеевым).

22. Отдаленные результаты инвазивного лечения пациентов с дисфункцией синусового узла // там же - С. 18 (совм. с А.О.Нестерко, Л.А.Кофаль, А.И.Ефремовым, Е.П.Уманской, Д.Ф.Егоровым, С.М.Яшиным, С.Г.Васильевым).

23. Коррекция хронической недостаточности кровообращения у больных с нарушениями ритма сердца // Вестник аритмологии. - 1995,- Т.4.- С.13 (совм. с

B.П.Андриановым, С.А.Бойцовым).

24. Диспансерное наблюдение больных с имплантированными электрокардиостимуляторами //там же.- С.74 (совм. с Д.Ф.Егоровым, В.П.Андриановым, Е.П.Уманской, Н.В.Шаровой, А.И.Ефремовым, С.М.Яшиным, А.С.Немковым, А.Ю.Захаровым, С.Г.Васильевым, С.В.Ретневым).

25. Исследование функционального состояния системы внешнего дыхания у больных с двухкамерной и Р-синхронизированной стимуляцией // там же.- С.75 (совм. с Д.Ф.Егоров, А.О.Нсстерко, Е.П.Умаиской, Н.В.Шаровой).

26. Тактика ведения больных с синдромом жидкости в перикарде после неосложненного инвазивного лечения брадитахиаритмий // там же. - С. 114 (совм. с Л.А.Кофаль, Т.В.Рыбкина, А.И.Ефрсмовым, В.М.Емельяненко, А.А.Домашенко, С.Г.Васильевым, С.М.Яшиным, С.А.Парцерняком, И.В.Малышевым, А.И.Захаровой).

27. Исследование гемодинамического обеспечения нагрузки у больных с различными стадиями недостаточност и кровообращения при двухкамерной и Р-синхронизированной стимуляции // там же. - С.252 (совм. с Е.П.Умаиской, Д.ФЕгоровым).

28. Клинико-иммунологические аспекты появления жидкости в перикарде после инвазивного лечения нарушений ритма сердца // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Сборник докладов научной конференции 2324 марта 1995 года / Под общей редакцией Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург, 1995 - С.86 (совм.с А.И.Ефремовым, Л.А.Кофаль, Т.В.Рыбкиной, В.М.Емельяненко, С.Г.Васильевым, С.А.Парцерняком. И.В.Малышевым, А.И.Захаровой).

29. Электрофизиологнческие особенности искусственной полной АВ блокады в отдаленные сроки после операции // там же.- С. 143-144 (совм с С.В.Назимовым, Л.А.Кофаль, А.И.Ефремовым, В.М.Емельяненко).

30. Отдаленные результаты инвазивного лечения синдрома слабости синусового узла // там же,- С.206 (совм. с Ю.Л.Шевченко, А.И.Ефремовым, С.В.Назимовым, Л.А.Кофаль, В.М.Емельяненко, Е.П.Умаиской, С.Г.Васильевым).

31. Программирование электрокардиостимуляторов при диспансерном наблюдении//Синдром слабости синусового узла.- Санкт-Петербург, 1995.-С.264-293 (совм. с Д.Ф.Егоровым, О.Л.Гордеевьш, В.П.Андриановым).

32.Исследование центральной гемодинамики у больных с двухкамерной стимуляции при различной величине АВ задержки // Интенсивные методы лечения в клинической практике. Тезисы докладов научно-практической конференции 19 декабря 1996 года. - М., 1996. - С. 179-180 (совм. с Е.П.Умаиской, А.И.Захаровой, Н.В.Шаровой).

33. Unstable angina: atrial pacing patients rehabilitation // Eur.J.C.P.E.- 1996,-Vol.6, N.2, Suppl. -P.l87 (in collab. O.L.Gordeëv, D.F.Egorov).

34. Состояние центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных с постоянной последовательной предсердно-желудочковой стимуляцией // Вестник аритмологии - 1997 - № 6,- С.63-67 (совм. с Е.П.Умаиской, Н.В.Шаровой).

35. Обледование больных с имплантированными "физиологическими" электрокардиостимуляторами на догоспитальном этапе // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997, № 5. - С.75.

36. Структура госпитализации в отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного медицинского института им. акад. И.П.Павлова 8-11 декабря 1997 г. - С.86 (совм. с А.Ю.Захаровым).

37. Совершенствование организации работы специалистов-аритмологов, связанной с лучевой нагрузкой //там же. - С.85-86 (совм. с А.Ю.Захаровым, А.Б.Белевитиным).

38. Догоспитальное обследование больных с имплантированными "физиологическими" электрокардиостимуляторами // Успехи военно-морской терапии и кардиологии. - Санкт-Петербург, 1997 г. - С. 175-179.

Подписано в печать 02.11.98. Печать офсетная. Формат бумаги 60x84/16. Бумага типографская. Объем 2,5 печ.л. Тираж 130 экз. Заказ № 93.

191002, Санкт-Петербург, ул. Ломоносова, И

Санкт-Петербургский государственный университет педагогического мастерства