Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Критерии прогнозирования эффективности гипербарической оксигенации в комплексной интенсивной терапии больных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями

2 9 0 19 1

Министерство здравоохранения РСФСР Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

УДК 615.-089:616.94 На правах рукописи

ЗАПРУДИ НА Галина Гениадовна

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОН ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.37 — Анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк — 1991 г.

Работа выполнена на кафедре апестезиолопш-реанима-тологии Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слепушкин

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Г. В. Кондрашш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ровипа

доктор медицинских наук, профессор И. И. Тютрин

Ведущее учреждение:

ВНЦХ АМН СССР, Москва

Защита состоится « /У » ¿7 ^П-Ц _ 1991 года

ц ¡0 часов на заседании специализированного совета К 084.52.02 Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (Новосибирск, 630091, Красный проспект, 52, т. 20-08-20)

Автореферат разослан « » 1991 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук В. В. СТЕПАНОВ

Актуальность работы. Ведущая роль в генезе расстройств метаболизма при гнойно-септических процессах отводится гипоксии и дефициту энергетиче кого баланса клетки (В.В.Эстрин с соавт.,1981; Г.М.Коротаев с соавт.,1981; Е.В.Потемкина с соавт. ,1984).

Среди методов, способствующих ликвидации гипоксии,гипербарической оксигенации (ГБО) отводится одно из ведущих мест. Положительные результаты получены при включении ГБО в комплексную терапию разлитых перитонитов (В.А.Нацистов,1973; В.Й. Медведев,1975; В.И.Гроховский,1981; С.П.Коломейцева,А.И.Алту-

нии,1965;В.А.Белов с соавт. Д985;М.С.Маргулис с соавт. ,1965),

в

сепсиса и гнойно-септических состояний (В.3.Еландинский,1979; В.М.Молодкин,1980;Ю.Н.Белокуров с соавт.,1983,1985; В.И.Гуров с соавт.,1985;З.Л.Т1ю!а а1,1986).

Однако, в литературе есть я другое мнение, что у категории крайне тяжелых больных гипербарическая оксигенация не приносит желаемого эффекта (1.А.Гасанова,1985;В.И.Зубкин, А.Ю.Ак-сельрод,1985).

Столь.противоречивые факты,по всей вероятности,обусловлены тем, что ГБО применяли у больных с неодинаковым исходным функциональным состоянием.

Гипербарический кислород, способный мобилизовать универсальные фактора адаптации организма, при перенапряжении реакций адаптации или неадекватной их использовании в интенсивной терапии может оказаться пусковым моментом для токсического проявления кислорода (А.Н.Леонов,1984). Среди факторов токсического эффекта кислорода одно из ведущих мост занимают образующиеся при воздействии кислорода перекиси и, особенно,перекиси липидсв (С.Н,Ефуни,1970; А.М.Герасимов,1981; Э.Я.Каплан,

Е.А.Демуров,1381; С.В.Шницер, А.А.Аксельрод, Р.В.Становицкий, 1980; D.b.Gilbert ,1972). распад которых приводит к появлению разнообразных вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), обладающих мемСраноповреждающим действием (В.Б.Каган с соавт.,1962; Ю.А.Владимиров с соавт., 1962; ¿.З.Меерсон,1982; J.rridovich .1981; В.А.Freeman J.D.Crapo ,1982; К.P.Burton ,1984; В.Ншшяопа ,1985).

Исследованиями последних лет установлено, что чем длительнее в организме существует кислородное голодание, тем резче выражены повреждения клеточных мембран из-за усиления перекисного окисления липидов (Л.З.Меерсон,1984; M.Wakono , t.No-guchl ,1977; В.Hammond ,1985). При таких условиях можно ожидать более быстрое развитие признаков токсического действия кислорода. Особую важность представляет то обстоятельство, что изменения метаболизма, имещие относения к кислородной интоксикации, возникают еще задолго до появления клинически выраженного токсического действия кислорода (С.Н.Ефуни.Е.Е.Дему-ров,Т.С.Зокина.1986).

Изменения метаболизма на клеточном уровне способны отражать цитохимические показатели зрелых нейтрофилов периферической крови (В.А.Алмазов,С.И.Рябов,19бЗ;А.И.Михеев с соавт.,1370; Б.А.Павлов, В.А.Колпаков,1974; В.Т.Морозова,1977; Б.С.Ня.гоев,

1979; Ы.Г.Шубич, B.C.HaroeB.I9eO;M.Karnovs*y л962; j.^turson .

1985).

Клинико-экспериментальные исследования подтверждают соответствие характера изменений ферментативной активности в клетках периферической крови и в клетках других тканей (В.Л.Тимо-щук.1976; И.А.Комиссарова,1984). Определение активности щелочной фосфатазы (¡ЦЗ), пероксидазы (ПО), цитохромокездазы (ЦХО).

содержания гликогена в нейтрофилах периферической крови является одним из наиболее доступных методов прижизненного ко;гг роля метаболических нарушений на клеточном уровне (Р.Н.Лебедева с соавт. ,1978;М.С.Маргулис с соавт.,1978) и наиболее информативным, так как изменения цитохимических показателей намного опережают избиения клинических и лабопяторных данных (Г.Л.Билич,Э.С.Богословская,1976;Б.А.Дгтантемироз,1979).Активность !ДЗ,ПО,ЦХ0,содержание гликогена в зрелых нейтрофилах периферической крови находятся в тесной зависимости от вида.формы, фазы и степени тяжести гнойно-септического процесса (Б.С. Каплан,1972;М.Г.Шубич,Б.С.Нагоев,1980;В.В.Нестерова с соавт., 1984),Снижение активности окислительно-восстановитмьных ферментов, содержания гликогена при гнойно-септических состояниях рассматривается как крайне неблагоприятный прогностический признак (Б.С.Каплан,1972;В.А.Авакимян,19б7; Е.Г.Костылев, 1980), повышение - как проявление защитно-приспособительных процессов, имеющих важное значение в развитии, течении и исходе заболевания Ш.С.Маргулис с соавт. ,1978;В.И.Караццин. В.М.Будневич,1980).

Литературные данные о влиянии гипербарической оксигена-ции на цитохимические показатели зрелых нейтрофилов периферической крови крайне немногочисленные. В основном это работы экспериментального характера. Данных об изменениях цитохимических показателей зрелых нейтрофилов периферической крови под влиянием терапевтических режимов ГБО у гнойно - септических хирургических больных в доступной литературе мы на встретили.

Цель исследования. Уточнить показатели клеточного метаболизма, которые.позволили бы прогнозировать эффективность

1Б0 у Сольных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями.

Основные задачи исследования:

- уточнить степень информативности клинических и биохимических показателей как показателей эффективности ГБО;

- выявить наиболее существенные,определяемые експресс -методом, цитохимические показатели зрелых нейтрофилов периферической крови, информирующие о состоянии клеточного метаболизма и дающие возможность прогнозировать эффективность ГБО;

- изучить состояние клеточного метаболизма у больных с гнойно-септическими хирургическими заСслеганиями;

- определить изменения клеточного метаболизма у гкойно-септических больных под влиянием ГЕО;

- выяснить возможные механизмы изменений цитохимических показателей зрелых нейтрофилов периферической крови под ялил-ниом ГБО.

Научная новизна.работа. В работа впервые изучено влияние терапевтических режимов ГБО на содержаще гликогена и октив-ность цитохикически определяемых ферментов зрелых нейтрофилоо периферической крови у гнойно-септических хирургически'1: больных. Впервые содержание гликогена и активность ПО б зрелых нейтрофилах периферической крови определена как показатели различного уровня изменений внутри клеточного метабол^-.: Зпег -вые доказано, что исходное содервение гликогена и активность ¡10 мо^ут служить критериями прогнозирования &фф,8ктивноцти ГБО

у хирургических больные о гноПно-септгческими процессами." —-————........—■— ---------------1-----■—■——------—■ —— — -—------

Нйучнал новизна полтаерядается положительным решением на чзобг-этпгае "Спосоо определения показаний к гипербаточескоЯ оксигенации при гнойно-септических заболезаниях"от ¿5.04.90.

Клинически состояние всех больных расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. Объективными критериями при определении состояния больных служили лейкоцитарная реакция, лейкоцитарный игщекс интоксикации, температура, степень выраженности одышки, тахикардия, состояние легочной ткани по рентгенологическим данным, наличие признаков почечно-печеночной недостаточности по клинико-биохимическим данным. Всем больным проводился разработанный в клинике комплекс интенсивной терапии.решающий следующие задачи; I) "оптимальная" комбинация двух-трех, антибиотиков с учетом вида возбудителя, при необходимости с внутривенным, внутриартериальным, интраперитонеальным введением; 2) обеспе-

в

чение удовлетворительного уровня вентиляции легких и оксигена-ции; 3) улучшение перфузии тканей и соответственно транспорта кислорода; 4) обеспечение организма энергетическими субстратами; 5) коррекция электролитного баланса,КЩС,системы гемостаза, иммунной системы, 1Б0 вклвчалась в комплекс лечения обычно на вторые сутки послеоперационного периода, проводилась в барокамере СКА-МГ. Сеансы ГБО проводились ежедневно до улучшения состояния больного, по одному сеансу в день, при перитонитах в среднем по 3, сепсисах - по 5. При ухудпении состояния ограничивались одним сеансом. Время компрессии составляло 15 мин., декомпрессии - 15-17 мин., экспозиция на основном режиме - 40 мин., давление - 1,6-1,8 ата. До сеанса ГБО и через 10-15 мин. юеле него определялось содержание в плазме венозной крови гидроперекисей липидов по модифицированной методике В.Б.Гаврилова I М.И.Мишкорудной (1983), содержание в венозной крови молочной I пировиноградной кислот энзимным методом, показатели КЩС и га-ювый состав крови определяли микрометодом Аструпа, рН и рО^ эритроцитов по методике Г.Х.Пятницкой (1976), активность лак- 7 -

татдегидрогеназы íЛДГ) определялась на анализаторе ЛП - 900 (йинляндия). Объектом для цитохимического исследования служила периферическая кровь. Оценка результатов проводилась по методу Kaipiow (1955), основанному на определении степени интенсивности реакции по количеству окрашенного вещества в цитоплазме клетки. Оценка результатов проводилась при световой микроскопии препаратов: под иммерсионным увеличением микроскопа подсчитывалось ICO клеток зрелых нейтрофилов и в кавдой из клеток определялась интенсивность окраски цитоплазмы. Отсутствие окраски цитоплазмы при любой реакции принималось за отрицательный результат. 1-я степень реакции - слабое диффузное окрашивание цитоплазмы клетки или наличие единичных окрашенных гранул; 2-я степень - умеренное диффузное окрашивание цитоплазма или заполнение гранулами почти всей' клетки; 3-я степень - интенсивное окрашивание цитоплазмы или заполнение гранулами полностью цитоплазмы. Результат выражался в условных единицах. Активность I4Í определялась по методу Хейхо в модификации А.ГЛихеева (I97Q), ПО - по методу Грэхем-Кнолля (В.Б.Лецкий,1373), ЦХО - no w»og (1954), содержание гликогена определялось по методике А.П.Шабодаш (1948). При анализе использовались данные нормальных го химических показателей зрелых нейтрофилов порифериадскол крови для жителей промышленного центра Западной Систр-,« (Г.С.Суржикова, 2981): Ща - 65,87^2,56 усл.ед., ПО - 26I,-¿c-I,94 усл.ед., ЦХО -278,3±2,92 усл.ед., гликоген - 238,4¡¿3,25 усл.ед.

рН эритроцитов венозной крови у здоровых составило 7,29-0,009, pOg эритроцитов венозной крови равнялось 60,0 -3,3 мм рт.ст., артериальной - 89,324,2 т рг.ст. (Р./-."."памер, 1979).

- В -

Все расчеты проведены на ЭВМ "СМ-4" с использованием стандартного пакета прикладных программ по математической статистике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ Информативность клинических показателей состояния больных как показателей эффективности ГБО. Клинический анализ эффективности ГБО проведен у 62 больных. Клинический эффект ГБО расценивался как хороший,если уже через сутки после первого сеанса ГБО отмечалось уменьшение степени одышки, тахикардии, уменьшение количества застойного содержимого в желудке при перитонитах, удовлетворительный если выше перечисленные изменения констатировались к 3-м суткам. Хороший результат наблюдался у 2Ь% больных, удовлетворительный - у 505?, У 5 из 62-х больных отмечалось ухудшение состояния, явно связанное с проведением уже первого сеанса ГБО. Проявлялось в усилении степени одышки, тахикардии, стойкой гипертермии, периферическом вазоспазме, что укладывалось в клинику кислородной интоксикации. Анализируя истории болезни мы пришли к выводу, что у больных с одинаковой степенью тяжести патологического процесса может быть принципиально разная реакция на ГБО, т.е. такие клинические показатели как артериальное давление, частота дыхания, частота сердечных сокращений не могут служить критериями прогнозирования эффективности ГБО. Информативность биохимических показателей {Щр.электролиты,лактат.пируват,активность ДДГ) У всех обследованных больных в исходном состоянии имела место различной степени выраженности артериальная гипоксемия (в среднем рО^ арт. составляло 65,5^1,9 мм рт.ст.), умеренно выраженная гипокалиемия и трансминерализация ( К пл. 3,78^0,12

ммоль/л, К зритр. 85.27i2.88; На пл. 132,3^1,3 ммоль/л, Ил аритр. 15,4^1,04). Исходное содержание молочной кислоты составляло 1,52-0,12 ммоль/л, пировиноградной - 0,146^,009,активность ЛДГ - 8,8^0,6 мккат/л. В зависимости от исходного РН венозной крови и эритроцитов больные были разделены на 3 группы. В 1-й группе при исходно нормальных величинах рН крови и эритроцитов после сеанса ГБО не отмечено достоверных сдвигов рН. Во 2-й группе при исходно нормальном рН венозной крови (7,41-0,01) сеанс ГБО не влиял на данный показатель, однако внутриэритроцитарный ацидоз (рН 7,13^0,01) под влиянием ГЬО исчезал (7,24^0,01; р/0,01). В случае комбинации плазменного и эритроцитарного ацидоза (3-я группа) под влиянием ГБО происходил сдвиг в щелочную сторону как одного, так и другого показателя: ?,29±0,02 и 7,35±С,02 ^¿0,05), 7.12-0,01 и 7,2(20,01 (р^0,01). Степень артериальной гипоксемии после сеанса ГБО не уменьшалась (р0.> арт. после ГБО 60,0^3,8 мм рт.ст.). РО£ венозной крови до ГБО составляло 38,3^1,9 мм рт.ст., после 42,9^2,8. Однако, измерение р&£ внутри эритроцитов показывало на значительный прирост насыщения 0^; до ГБО р0£ арт.эритроцитов 79,3^10,4 мм рт.ст., после - 130,2*6,6 (р£0,С01), р02 вен. эритроцитов до ГБО 32,0 мм рт.ст., после 53,0^4,0 (р^0,05). Достоверных изменений под влиянием ГБО таких показателей, как содержание электролитов, молочной, пировиноград-ной кислот не обнаружено. Имелась лишь тенденция к нормализации в процессе курса лечения. Активность ЛДГ после проведенных сеансов ГБО у одних больных снижалась, у других повышалась еще больше.

Таким образом, анализ полученных'данных свидетельствует о малой информативности биохимических показателей (КЩО.элект-

- Ю -

ролити, лактат, пируват, активность ЛДГ) и о невозможности их использования в качестве критериев прогнозирования эффективности ГБО.

Информативность цитохимических показателей

зрелых нейтрофилов периферической крови У обследованного нами контингента больных активность была выше нормы в 2,7 раза Ц76,4£6,5 усл.ед.),что подтверждало наличие токсемической фазы у больных перитонитом и генерализацию инфекции у больных сепсисом. Активность ЦХО была повышена до 293,(Аз,9 усл.ед. (р£0,01). Повышение активности 1Щ> и ЦХО свидетельствовало о значительной степени выраженности процессов гликолиза и повышенной интенсивности тканевого дыхания. Достоверного изменения активности 1ВД,ЦХ0 в течение сеанса ГБО не наблюдалось. Через сутки после проведенного сеанса ГБО активность ЦХО повышалась еще больше, до 313,5^7,3 усл.ед. (р^0,05), после третьего сеанса возвращалась к исходному уровню. Активность ЩЭ снижалась до 146,98,1 усл.ед. ^¿0,05), на 4-е сутки лечения. Повышение активности ЦХО, свидетельствующее о еще большем повышении интенсивности клеточного дыхания, по всей вероятности, обусловлено повышением внутриклеточного р0£, явившегося следствием проведенного сеанса ГБО. Возвращение активности ЦХО после третьего сеанса к исходным показателям, также как и снижение активности на четвертые сутки лечения при положительном течении заболевания, расценивалось нами как косвенные показатели улучшения энергетической обеспеченности клеток. Исходное содержание гликогена и активность ПО в зрелых нейт-рофилах периферической крови (150-287 усл.ед. и 217-298 усл. ед., соответственно) колебалось от резко сниженных до резко

повышенных показателей по сравнению с нормой, что свидетельствовало о совершенно различном уровне метаболической адаптации клетки. ПО - фермент, участвующий в прямом окислении и тесно связанный с синтезом макроэнергетических соединений. Основным же назначением ПО, по мнению В.Н.Чумакова и Г.Д.Мироновой (1976) является защита митохондрий от повреждающего действия гидроперекисей. Главным источником энергии нейтрофила является глюкоза, которая или прямо утилизируется, или накапливается в цитоплазме в виде гликогена. Поскольку клинико-зксперименталь-ные исследования подтверждают соответствие характера изменений ферментативной активности в клетках периферической крови и в клетках других тканей (В.Л.Тим01цук,1976; H.A.Комиссарова,1904), а метаболизм гликогена в нейтрофилах в известной степени отражает состояние углеводного обмена в организме (О.О.Петрикос, 1967; В.И.Аиллипова,197б), то активность ПС и содержание гликогена а зрелых нейтрофилах периферической крови могут служить показателями различного уровня изменений клеточного метаболизма. По уровню метаболической адаптации клеток, в основе которого лежало исходное содержание гликогена и исходный уровень активности ПО, обследованные больные были разделены на 4 группы:

1-я группа - больше о выраженным напряжением систем энергообразования, но с сохраненными клеточными механизмами компенсации, т.е. повышенным содержанием гликогена и повышенной активностью ПО;

2-я группа - больные с выраженным напряжением систем внер-гообраэования, но с признаками истощения компенсаторных механизмов образования и разрушения гидроперекисей, т.е. сниженной активностью ПО;

3-я группа - больные с исходно сниженным содержанием гликогена, но компенсаторно повыпенной активностью ¡10, вез кожным клеточным энергодефицитом;

4-я группа - больные с истощением клеточных механизмов компенсации, т.е.сниженной активность» ПО и сниженным содержанием гликогена и, вероятнее всего, выраженным дефицитом энергетического баланса клеток.

Изменения клинико-лабораторных данных под влиянием ГБО у Сольных с различным клеточным метаболизмом 1-ю группу составили 49 больных, у 6 из которых имел место гинекологический сепсис.у 2-х - акушерский,у 3-х больных - сепсис, гематогенный остеомиелит,у 3-х - одонтогенный и отогенньм сепсис, у 2-х - сепсис, связанный с наличием под-диафрагмальных гнойников, у 33-х - разлитой фибринозно-гной-кый перитонит. Хоровая эффективность ГБО отмечена у 30% больных, удовлетворительная - у 555?, отсутствие эффекта наблюдалось у 15*. Летальный исход имел место у 1255 болы^лс. Значительнее позетение активности цитохимически определяемых ферментов - 163,7^9.4 усл.ед.. р/0,001-, ЦХ0-330.9 ~ 6,5 усл.ед., р£0.001; ¡10 - 276,6*1.9 усл.ед., р^0,0С<1) и содержания гликогена (266,,4 усл.ед., р^0,001) у больных этой группы подтверждало наличие выраженного напряжения систем энергообразования, но энергетический дефицит, судя по биохимическим показателям метаболизма, у этих больных отсутствовал (содержание в венозной крови молочной кислоты, пировино-градной, активность ЛДГ, внутриэритроцитарное рН но отличались от общепринятых данных нормы). Исходное р0£ артериальной крови у больных этой группы было равно 66,0&3,78 мм рт.ст. Содержание гидроперекисей липидов плазмы венозной крови сос-

тавляло 2,06^0,27 усл.ед.оптич.плотности. Достоверны" изменений под влиянием ГБО в содержании молочной, пировиноградной кислот, активности ЛДГ обнаружено не было. Отсутствие под влиянием терапевтических режимов ГБО достоверных изменений цитохимических показателей свидетельствует о том, что ГБО не срывает уже функционирующие механизмы клеточной компенсации. Повышение содержания гидроперекисей липидов через сутки после первого сеанса ГБО до 3,55^0,33 усл.ед.оптич.пл. (р£0,01) и снижение после второго до 2,54^0,02 (р^.0,02) обусловлено, по-видимому, адаптационным увеличением мощности антиоксидант-ных систем, контролирующих уровень своОоднорадикального пере-кисного окисления.

2-я группа представлена больными с исходно повышенным содержанием гликогена (267,0^4,0 усл.ед., р£0.001),но сниженной активностью НО (232,5^3,5 усл.ед., р^0,001). В эту группу В01ЫИ 15 больных (у 2-х больных имел место гинекологический сепсис, у 13 - разлитой фибринозно-гнойный перитонит).Хорошая эффективность ГБО отмечена у 35£ оольных, удоалетворительная-- у 45%, отсутствие эффекта - у 20$. Летальный исход отмечен у 133£. У больных этой группы биохимическое исследование венозной крови показало повышенное, по сравнени» с исходны)« показателями больных 1-й группы, содержание молочной кислоты (1,454^0,17 ммоль/л), тогда как содержание пировиноградной было сниженным до 0.108^0,009 ммоль/л (р£0,02). Исходный внутриаритроцитарный рН определялся в пределах нормы (7,28^ 0,018), исходное артериальной крови Сило равно 69,6^1,93 мы рт.ст. Активность ЛДГ, по сравнению с аналогичным показателем больных 1-й группы, была повышена до 8,6^0,6 мккат/л (р^О.Сй). Исходное содержание гидроперекисей липидов било

таким же как у больных 1-й группы - 2,02^0,23 усл.ед. оптич. плотности. Биоэнергетический &**5>ект ГБО у больных этой группы проявлялся активизацией прямого окисления, косвенно подтверждаемой повышением исходно сниженной активности ПО уже после первого .сеанса ГБО (252,5^6,4 усл.ед., р^0,02) и повышением до нормы после третьего (269,3^3,4 усл.ед.,р>£Р,001).-См.рис.1.

I СЕАНС

до ГБО пост

II сине

до ГБО ПОСЛЕ

III С1АХС

до ГЫ поен

*г< и

но

но

5!« зо

гм

165 245

ги: 21» 1вС"

ш 1«;

I!» ¡Ю

-цхо

.......Г---«- —«

—ИГР

Рис.1. Изменение цитохимических показателрй зрелых нмтрсфилоэ под влиянием ГБО у болымх 2-й группы. Обозначения * - р/0,02; * - р/0,001

За счет уменьшения клеточного энергодефицита к третьим суткам терапии отмечалась тенденция к уменьшению содержания молочной (1,08 - 0Д1 ммоль/л) и повышению пировиноградной (0,138^0,02 ммоль/л) кислот. Достоверного изменения активности ЛДГ под влиянием ГБО но обнаружено. К третьему сеансу ГБС отмечено снижение содержания гидроперекисей липидов до I,17— 0,07 усл.ед.оптич.плотности (р/0,02), что свидетельствует об ослаблении под влиянием ГБО степени активации процессов сво-боднорадикального перекиского окисления липидов,вероятнее всего за счет уменьаения клеточного энергодефицита и возрастания

мощности онтиоксидантных систем.

В 3-ю группу отнесены больные с исходно сниженным содержанием гликогена (189,0*9,7 усл.ед., p¿C,CCl), но повышенной активностью ПО (280,0*3.1 усл.ед., р£0,001). В нее вошли 18 больных (5 больных с разлитым фибринозко-гнойным перитонитом, б - гинекологическим сепсисом, 2 - гематогенным остеомиелитом, 5 - сепсисом другой этиологии). Летальность в данной группе больных составила 22$. Эффективность ГБО как удовлетворительная расценена только у 50% больных. Парциальное давление 0^ артериальной крови было равно 63,1-2,87 мм рт.ст. Исследование внутриэритроцитарного рН показало наличие выраженного ацидоза (7,13*0,03, р£0,01), исходная активность ЛДГ была повышена до 11,02*1,66 мккат/л (р^/0,02) .содержание гидроперекисей липидов по сравнению с исходным содержанием ГИЛ у больных 1-й группы регистрировалось повышенным до 3,06*0,22 усл.ед.оптич.пл. ^¿0,002). о.Ь.Лоп^оп , к.¿\Aiberti (1983) считают, что причиной внутриклеточного ацидоза является снижение утилизации ионов Н* вследствие уменьшения синтеза АЙ в клетке и возникающим онергодефицитом связано дефосфорилиро-вание мембранных белков, которое является мембраноповреждаю-ЩИМ фактором (Т.Ьагг1Л а1.,1976;К.А.Не1/нег1 е1 а1. ,1981). Отсутствие повышения содержания молочной (1,068*0,12 ммоль/л) и пировяноградной (0,164*0,0329 ммоль/л) кислот в исходном состоянии у больных втой группы обусловлено, по-видимому.сниженным содержанием субстрата для окисления, что подтверждается значительным снижением содержания в нейтрофилах гликогена и ингибированием ацидозом гликолиза.

Уменьшение внутриклеточного ацидоза ужо после первого снанса ГБО (рН 7,21*0,06, р/0,01) и нормализация после второ-

Рис.2. Изменение показателей гомеостаза под влиянием ГБО у больных 3-Й группы. Обозначения: *- Р/0.002; х- р£0,02; " - р£0Д.

го сеанса (pli 7,26^0,03, р£0,02) свидетельствуют об уменьшении клеточного энергодефицита. Тенденция к повышению содержания молочной кислоты (1,165^0,19 шоль/л), вероятнее всего.связана с исчезновением кнгибируюцего влияния ацидоза на активность ферментов гликолиза и является а данном случае подтверждением повышения интенсивности гликолиза.Повышение содержания гликогена (235,1-7,7 усл.ад. ,р£р,001) до нормальных значены к третьему сеансу ГБО могло объяснить восстановлением процессов ресинтеза гликогена в связи с уменьшением энергодефицита. Уменьшение энергодефицита приводит к мембраностабилиэируюцему эффекту ГБО, которое под-тверлдается снижением со второго сеанса ГБО содержания гидроперекисей липидов (2,05^0,23 усл.ед.оптич.пл., р£0.02) и нормализацией к третьим суткам лечения активности ЛДГ (7,405^1,608 мккат/л, p¿0,GI), являющийся универсальным

внутриклеточным ферментом.

В 4но группу вошли Сольные с исходно сниженным содержанием гликогена (203,3*6.6 усл.ед., р/0,001) и сниженной активностью ПО (239,0*4,9 усд.ед., р£0,001). Группа составила 4 человека с наличием гинекологического сепсиса, 4 - с разлитым гнойным перитонитом, I — с гематогенным остеомиелитом.Процент летальности в отой группе наибольший - 7Ь% (из 9 Сольных погибло 7), .тогда как процент улучшения состояния больных был минимален: состояние улучшилось после проведенного сеанса ГБО только у 2-х больных с .перитонитом. У 5.больных этой группы состояние после проведенного сеанса ГБО ухудоилось.что проявлялось в усилении степени одышки, тахикардии, стойкой гипертермии. У 2-х больных летальный исход отмечен на вторые сутки послеоперационного периода (больные с разлитым перитонитом),у 5 - на третьи-пятые. Исходное р0£ артериальной крови было равно 64,2*4,76 мм рт.ст. Исследование внутриартериального рН показало наличие у всех больных выраженного ацидоза (рН 7,08 * 0,02, р£0,001). Содержание ;пировиноградной кислоты было повышено до 0,186*0,02), молочной до 2,348*0,33 ммоль/л (р£0,002). Исходное содержание активности ЛДГ было повышено до 13,6*1,16 ыккат/л ($¿0,001), содержание гидроперекисей липидов было повышено до 3,83*0,5 усл.ед.оптич.пл. (р^.0,02) по отношению к исходным показателям содержания ГШ у больных 1-й и 2-й групп).

После проведенного «сеанса ГБО отсутствовали какие-либо изменения рН эритроцитов,, «активности ЛДГ, содержания пировино-граднсй кислоты. Отмечалось повышение содержания молочной кислоты до 3,608*0,58 ммоль/л (р/0,1). повышение содержания гидроперекисей липидов до 4.;63*0,22 усл.ед.оптич.пл. после первого сеанса и до 5,4*0,14 (р£0,05) после второго. Анализ измене' - 18 -

V

зл

1«днс АДГ Мхтат доГБО поем

71*- т* ИДО- <,ом-

ЦЯО

ИИ»

МЯО

Дао 2,5» » У

2.0»

II С1ЛИС

/лпю

Рис.3. • Изменение под влиянием: ГБО показателей гомеостаэа у больных. 441 группы. Обозначения: * -р/с", 001-0, СС2; х~р£0,05} * -р/0,02 ния под влиянием ГБО цитохимических показателей показал отсутствие какой-либо динамики этих показателей.

Таким образом,сохранение внутриклеточного ацидоза,значительно повышенной активнооти ЛДГ, отсутствие какой-либо динамики цитохимкчеоких показателей у бальных 4-Я группы свидетельствовали об отсутствии корригирувщего влияния гипербарического киолорода. Еще большее повышениемуже пооле первого сеанса ГБО содержания молочной киолоты,гидроперекисей липвдов параллельно о ухудшением ооотояния более- чем у половины больных не позволили нам проходить последнюю оеаноы ГБО.

вывода

I. Клинические (артериальное давление,частота дыхания, частота сердечных сокращений) и биохимические (НЩС.электроли-ти,лактат,пируват,активнооть ЛДГ) показатв-ли могут служить критериями оценки эффективности ГБО,но не критериями прогнозирова-

-19- '

ния её эффективности.

2. Критериями прогнозирования эффективности ГБО у гной-но-оептических хирургичеоких больных могут служить содержание гликогена и активность перокоидазы зрелых нейтрофилов периферической крови.

3. Наибольшую клиническую эффективность ГБО можно прогнозировать у больных о исходно повышенный содержанием гликогена и повышенной активноотыо перокоидазы,либо о повышенным уровнем одного из них.При исходно низком содержании гликогена и низкой активностью перокоидазы применение ГБО не целесообразно.

Ц. По содержание в зрелых нейтрофилах периферической крови у больных о гнойно-септическими процессами гликогена и активности перокоидазы выявлено 3 уровня изменений клеточного метаболизма: 1-й - компенсации,характеризующийся повышением содержания гликогена и активности перокоидазы; 2-й -субкомпенсации,характеризующийся или снижением содержания гликогена,или снижением активности перокоидазы; 3-й - декомпенсации (истощения),цитохимически подтверждаемый сниженным содержанием гликогена и сниженной активностью перокоидазы. .

5. У больных с компенсированным клеточным метаболизмом ГБО не,вызывает изменения цитохимических показателей.У больных с субкомпенсацией ГБО выводит клеточный метаболизм на уровень компенсации (содержание гликогена возрастало до нормы посла второго сеанса ГБО,актизность.перокоидазы возрастала уже после первого сеанса,пооле третьего - приближалась к норгт мальнын величинам). У больных с истощением клеточных механизмов компенсации уже .на первом сеансе ГБО можно прогнозировать проявление токсического эффекта кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С цель» прогнозирования эффективности ГБО у всех больных с гнойно-септичоокими хирургическими заболеваниями необходимо в зрелых нейтрофилах периферической крови определять содержание гликогена и активность пероксидазы.

2. Реализация этого исоледозапия осуаествляетоя забором крови из пальца о последующим приготовлением мазка кроги и окраской на содержание гликогена и активность перокоидазн.

3. Включение в комплексную интенсивную терапия ГБО целесообразно больним с исходно повиизнным содержанием гликогена и повыаенной активностью пероксидазц,либо с повышенным уровнем одного из них.

U. Применение ГБО у больных с исходно сниженным содержанием гликогена и сниженной активностью перохсидазп не целесообразно.

Список работ,опубликованных по тема диссертации

1. Кокдранин Г.В. .Запрудика Г.Г.,Иванова A.A. ,Вучк 1\В., Серебреннихоп B.C. .Михайловиче» Р.й. ГБО при разлитом гнойном перитоните,сея сисе.// В сб.: 7-й Международный конгресс

по гипербарическоя нед^иинг.-Тез.док i. -Москва, IS3I.-C. 7D.

2. Запру дина Г. Г. .Кондранин Г.В. Влияние ПХ> на функции почек.// В сб.: б-я В?-. со о зная конференция по водно-солевому обмену.-Тез.докл.-'¡oreоно ¡рек,I98i.-С. Iii.

'J. Запрудика Г..' Докдра:п-:: Г.З. Влияние ГБО на гзко-коагуляция при ра-,д;;гс:'. п ..,. л1-.// В сб.:Клинико-анатоми-чеокиг аспект« днесьмииирзжлного анутрисоо>диотого свертывания . -Хенинград, 1966. -С. 55-58.

4. Запрудчна 0.Г. .Слепуггин и Д. .Компании Г.В. .Крамер P.A..Вялова З.Н. Из .¿нения внутриклеточных показателей

-21-

эритроцитов у Сольных с гиойно-септическиии осложнениями под влиянием ГБО. // В сб.: Современные вопросы анестезиологии и реаниматологии.-Новокузнецк,1969. -С.153-155.

5. Кондрашн Г.В., Запрудина Г.Г., Иванова A.A., Дрязгов Б.Ы. Одиннадцатилетний опыт применения ISO в реанимации и клинической практике.// В сб.: Современные вопросы анестезиологии и реаниматологии.-Новокузнецк,1989.-С.146-148.

6. Запрудина Г.Г., Вусик Г.В., Суржикова Г.С., Иорозкхи-на O.A., Иванова A.A. Изменение цитохимических показателей зрелых нейтрофилов периферической крови как критерий эффективности ГБО при гнойно-септических заболеваниях.// В сб.: Всесоюзный симпозиум по гипербарической оксигенации.-Тез .докл. -Москва,1989.-С.37-38.

7. Запрудина Г.Г., Суржикова Г.С., Слепушкин В.Д., Ковд-раник Г.В., Сырнева Л.Г., Крамер P.A. Цитохимические показатели зрелых нейтрофилов периферической крови как критерии прогнозирования эффективности ГБО у гнойно-септических хирургических больных.// Лаб. дело.-1990.-Н.-С.71-73.

8. Слепушкин В.Д., Коцдранин Г.В., Запрудина Г.Г., Иванова A.A., Дрязгов Б.Ы., Серебренников B.C. Влияние ГБО на функции здоровой и больной почки.// В сб.: II—й Международный нефрологический конгресс.-Тез.докл.-Иркутск,1990.-С.86.

9.,Слепушкин В.Д., Запрудина Г.Г., Суржикова Г.С..Иванова A.A. Способ определения показаний к гипербарической оксигенации при гнойно-септических заболеваниях (положительное решение по заявке » 4624342/30-14 (176210) от 25.04. 90 с приоритетом от 21.12.88).