Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита

Сундуй, Луиза Шыыраповна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сундуй, Луиза Шыыраповна Красноярск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита

На правах рукописи

Сундуй Луиза Шыыраповна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Красноярск- 2009

003485048

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии им. проф. А.М. Дыхно

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович кандидат медицинских наук Коноваленко Алексей Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; тел. (3912) 20-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

Актуальность проблемы

Распространенный гнойный перитонит остается одним из самых тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии. Сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми хирургическими заболеваниями, травмами органов брюшной полости, которые сопровождаются распространенным гнойным перитонитом (В. Lamme et al., 2004; J.W.O. van Till et al., 2008). Несмотря на постоянное совершенствование хирургических вмешательств, интенсивной терапии перитонита, результаты лечения нельзя признать удовлетворительными (JI.A. Лаберко с соавт., 2005; U. Giessling et al., 2002). Летальность остается чрезвычайно высокой, по данным отечественных и зарубежных хирургов этот показатель при перитоните колеблется от 30% до 50%, а при тяжелом абдоминальном сепсисе достигает 80% (Б.К. Шуркалин, 2000; В.К. Гостищев с соавт., 2002; H. Dupont et al., 2000; H-L. Evans et al., 2001; M.E. Sewnath et al., 2001; S. Weijer et al., 2003; S.Q. van Veen et al., 2005; O. Ruler et al., 2007).

Общеизвестно значение бактериального фактора в этиологии перитонита. Вид и вирулентность микроорганизмов во многом определяют особенности патогенеза, клиническую картину и исход заболевания (Е.Г. Григорьев с соавт., 1996). В большинстве случаев при перитоните отмечается полимикробный характер инфекции (F. Vyhnanek et al., 2005). Аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов встречаются в 70-80% случаев перитонита (В.М. Буянов с соавт., 1998). По мнению ведущих специалистов в области хирургической инфекции особое значение следует придавать локальному микробиологическому мониторингу и разработке рациональных режимов антибактериальной терапии с учетом антибиотикорезистентности микроорганизмов.

В патогенезе перитонита важную роль играют нарушения микроциркуляции, реологических свойств крови (И.М. Царапкин с соавт., 1999), барьерной функции тонкой кишки (В.Н. Чернов с соавт., 2002; N.A. Barekzi et al., 1999), а также транслокация кишечной флоры с развитием портальной и системной бактериемии (И.В. Домарадский с соавт., 2002; В.Е. Милюков с соавт., 2005). Следствием нарушений микроциркуляции является неадекватность кровоснабжения органов и тканей, что приводит к тканевой гипоксии смешанного генеза, которая является одной из ведущих причин тяжелых метаболических нарушений (Б.П. Кудрявцев с соавт., 1997).

Эндогенная интоксикация считается одним из ведущих факторов пато-

генеза тяжелых форм распространённого перитонита. Важный компонент эн-дотоксикоза - окислительный стресс (В.Г. Цуман с соавт:., 2005).

Процессы свободнорадикального окисления непрерывно протекают во всех органах и тканях, и представляют собой один из типов нормальных метаболических процессов (В.А. Ступин с соавт., 2005). Система антиокси-дантной защиты относится к основным клеточным факторам естественной резистентности организма. Сложная, многоуровневая система антиоксидант-ной защиты осуществляет контроль над синтезом активных форм кислорода (АФК) и активностью процессов ПОЛ (Ю.С. Винник с соавт., 2002). В физиологических условиях существует равновесие между АОЗ и интенсивностью свободнорадикальных реакций. Нарушение этого равновесия, неконтролируемая продукция АФК приводит к формированию окислительного стресса (Г.А. Рябов с соавт., 2000). Роль окислительного стресса в патогенезе распространенного гнойного перитонита исследована недостаточно.

Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с распространенным гнойным перитонитом с помощью методов, воздействующих на систему поддержания окислительно-восстановительного равновесия приобретает все большую популярность. Одним из таких методов является гипербарическая оксигенация. Гипербарическая оксигенация способствует коррекции нарушений микроциркуляции и устранению тканевой гипоксии (A.B. Бельков с соавт., 2001), нормализации метаболизма посредством коррекции кислородзависимых обменных процессов (С.А. Борухов с соавт., 1988; В.Д. Малышев с соавт., 1994). Исследования, проведенные Г.Г. Ждановым и соавт. (1988) доказали, что ГБО оказывает положительное воздействие на активность процессов ПОЛ в крови, создавая при различных заболеваниях (в зависимости от исходного уровня ПОЛ) оптимальный уровень интенсивности свободнорадикальных процессов.

Лишь единичные работы посвящены изучению метаболических эффектов и оценке клинической эффективности ГБО при распространенном гнойном перитоните. Приведённые данные подтверждают актуальность проблемы и доказывают необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом.

Задачи исследования:

1. Провести оценку этиологии вторичного распространенного гнойно-

го перитонита по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра. Исследовать количественный, качественный состав и антибиотикоре-зистентность микрофлоры у больных с РГП.

2. Изучить патогенез синдрома системной воспалительной реакции при РГП с учетом динамики изменений параметров системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации на активность процессов перекисного окисления липидов, систему глутатионовой анпюкси-дантной защиты у больных с РГП.

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методику лечения распространенного гнойного перитонита, включающую локальный микробиологический мониторинг, этиотропную антибактериальную герашда и гипербарическую оксигенацию.

Научная новизна работы

Впервые проведен сравнительный анализ этиологии вторичного распространенного гнойного перитонита в лечебных учреждениях первичного звена и Краевой клинической больницы.

Исследован микробиологический пейзаж, антибиотикорезистектность микрофлоры, эффективность антимикробной терапии на этапах оказания медицинской помощи.

Изучены некоторые аспекты патогенеза окислительного стресса у больных с РГП. Исследована активность системы ферментативной антиокси-дантной защиты, перекисного окисления липидов, установлены закономерности патологии системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, характерные для больных с интраабдоминальной хирургической инфекцией.

Исследовано влияние гипербарической оксигенации на динамику изменений активности ферментов, характеризующих состояние системы антирадикальной защиты, а также клинические симптомы синдрома энтеральной недостаточности.

Предложена методология лечения, основанная на использовании в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита микробиологического мониторинга, адекватной антибактериальной терапии и гипербарической оксигенации.

Практическая значимость работы

Разработаны принципы локального микробиологического мониторин-

га, выбора оптимальных режимов антибактериальной терапии у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Уточнены показания к включению в комплекс лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните гипербарической оксигенации, а также критерии, позволяющие принимать решение о прекращении курса ГБО.

Внедрение в клиническую практику эффективной антибактериальной терапии, основанной на результатах исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам, рациональной по режимам и продолжительности гипербарической оксигенации позволили снизить летальность и улучшить результаты лечения больных с РГП.

Основные положения, выносимые на защиту

Ведущая роль в этиологии вторичного гнойного перитонита на начальном этапе принадлежит бактериям семейства ЕгйегоЬайепасеае. Впоследствии, начиная с третьей санации, возрастает частота микробных ассоциаций и высеваемость возбудителей госпитальной инфекции - грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих Р-лактамазы расширенного спектра, си-негнойной палочки, обладающих высокой резистентностью к большинству антибиотиков.

Одной из ведущих причин развития окислительного стресса при РГП является снижение активности ферментативной системы антиоксидантной защиты. Дисбаланс в системе антиоксиданты - прооксиданты приводит к повышению интенсивности процессов перекисного окисления липидов.

Гипербарическая оксигенация способствует восстановлению эффективности системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, регрессу симптомов энтеральной недостаточности и системного воспалительного ответа.

Комплексный подход к лечению РГП, основанный на локальном микробиологическом мониторинге, рациональной антибактериальной терапии и гипербарической оксигенации позволяет улучшить результаты лечения больных с интраабдоминальной инфекцией.

Внедрение результатов исследования

Клиническая апробация метода проведена в Красноярском краевом гнойно-септическом центре, лечебных учреждениях первичного звена в районах Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургиче-

ских болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии им. проф. А.М. Дыхно ГОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. Юбилейной конференции, посвященной 60-летию со дня рождения заведующего кафедрой общей хирургии, профессора Ю.С. Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2008 г.

2. Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти академика Б.С. Гракова, Красноярск, 2008 г.

3. Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Железногорск, 2008 г.

4. На 675 заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, Красноярск, 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Издано учебно-методическое пособие для врачей «Современная тактика лечения распространенного гнойного перитонита».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, самостоятельном выполнении хирургических вмешательств у больных с РГП, наборе и систематизации клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов исследования.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии им. проф. A.M. Дыхно Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Д.В. Чердан-цев) на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра. Биохимические исследования активности процессов перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы проведены на кафедре биохимии и физиологии человека и животных Сибирского федерального университета (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор A.A. Савченко) под руководством профессора Н.М.Титовой.

Глубоко признательна за помощь и содействие в проведении работы профессору А.Г. Соколовичу, сотрудникам кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии им. проф. А.М. Дыхно, коллективу Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующему отделением гнойной хирургии А.В. Степаненко, заведующей бактериологической лабораторией JI.H. Копытко и профессору СФУ Н.М.Титовой.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в клинике кафедры хирургических болезней №2 на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра. Набор клинического материала проводился в период с 2004 по 2008 годы.

Всего обследовано 130 пациентов с распространённым гнойным перитонитом, среди них 55 (42,3%) женщин и 75 (57,7%) мужчин. Возраст пациентов колебался от 16 до 79 лет, средний возраст составил 46,9 ± 8,4 лет. Давность начала заболевания у всех больных превышала 24 часа. Диагноз устанавливался на основании анамнестических, клинических данных, лабораторных показателей, а также результатов инструментальных методов исследования.

В зависимости от задач исследования больные были разделены на 2 группы. Распределение больных по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам

№п/п Группы Характеристика групп Количество больных

1. Группа сравнения Традиционная терапия 87

2. Исследуемая группа Микробиологический мониторинг, рациональная антибактериальная терапия, гипербарическая ок-сигенация 43

Итого: 130

Оценка тяжести перитонита проводилась по величине Мангеймского индекса перитонита (МИЛ). МИЛ предусматривает выделение 3 степеней тяжести перитонита на основании балльной оценки присутствующих у пациентов факторов риска. Для первой степени тяжести величина МИЛ составля-

ет менее 20 баллов, для второй от 20 до 30 баллов, а для третьей - более 30 баллов. Тяжесть состояния пациентов и прогноз вероятности летального исхода оценивали при помощи интегральной шкалы SAPS.

Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от источника перитонита. После устранения источника перитонита проводили санацию брюшной полости при помощи аппарата «Гейзер», либо большими объемами (до 10 л) изотонических изотермических водных растворов антисептиков. Операцию завершали интубацией кишечника, дренированием брюшной полости четырьмя и более трубчатыми силиконовыми дренажами. Плановые санации брюшной полости проводились после наложения лапаро-стомы по принятой в клинике методике.

В 1 группу вошли больные, получавшие традиционное лечение, включающее антибактериальную, респираторную, инфузионную терапию, нутри-тивную поддержку, детоксикацию.

У больных 2 группы проводился микробиологический мониторинг с коррекцией антибактериальной терапии в зависимости от результатов микробиологического исследования. В исследуемой группе тюнинг антибактериальной терапии проводился чаще, чем в группе сравнения. Лечение пациентов 2 группы было также дополнено гипербарической оксигенацией. ГБО применялась в комплексном лечении распространенного перитонита в послеоперационном периоде, после радикальной хирургической санации очага инфекции. Сеанс ГБО проводился в одноместной барокамере «Енисей - 3» («Сибцветметавтоматика», Россия) под избыточным давлением от 0,5 до 1,0 атм в течение 60 минут, 1-2 раза в сутки. Всего проводилось от 6 до 12 сеансов ГБО.

Микробиологические методы исследования

Забор перитонеального экссудата для исследования выполнялся во время операции перед санацией брюшной полости, а также в послеоперационном периоде, повторялся через каждые 6-7 дней в группе сравнения и во время каждой санации в исследуемой группе.

Посев исследуемого материала для выявления аэробной и факультативно-анаэробной флоры осуществлялся на 5% кровяной агар по методу Голда, сахарный бульон, селективные среды Эндо и ЖСА.

При обнаружении роста оценивали количество микроорганизмов (использовали таблицы по методу Голда для пересчета в 1 мл перитонеального

экссудата), производили отсев отдельных колоний на элективные среды с целью их идентификации.

Чувствительность микроорганизмов к противомикробным препаратам изучали диско-диффузионным методом на среде Мюллера - Хинтона с использованием бумажных дисков, пропитанных АБП («БиоРад», Россия). Для определения продукции Р-лактамаз применяли метод двойных дисков.

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови выполняли по традиционной методике. Из рутинных биохимических показателей определяли уровень белка и белковые фракции, концентрацию мочевины, креатинина, билирубина, активность амилазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, амилазы, липазы, электролитов.

Концентрацию прокальцитонина в крови определяли полуколичественным иммунохроматографическим методом с помощью экспресс-теста («БРАМС АГ», Германия).

Биохимические исследования активности процессов перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы выполнены на базе кафедры биохимии и физиологии человека и животных Сибирского федерального университета под руководством профессора Н.М.Титовой. Забор крови для изучения активности процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы осуществляли в первые сутки до операции, после первой санации брюшной полости, на 3-е, 5-е, 8-е, 11-е, 17-е сутки наблюдения. В эритроцитах определяли концентрацию восстановленного глутатиона (TSH) и активность ферментов его метаболизма (ГПО, TST), а так же активность каталазы, глутатионредуктазы и Г6ФД. В плазме определяли активность каталазы, ГПО и TST. Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по концентрации одного из конечных продуктов ПОЛ - МДА.

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое сканирование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства (аппарат LOGIQ 9), компьютерную томографию, пульсоксиметрию.

Статистическая обработка материала

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и ее стандартную ошибку (т). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента и критерий F Фишера.

При использовании критерия I Стьюдента предварительно производилась проверка соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Анализ статистической значимости различий качественных признаков, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения проведен с помощью критерия %2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Результаты и их обсуждение

Наиболее частыми причинами перитонита среди обследованных больных были острая кишечная непроходимость, перфоративная гастродуоде-нальная язва, острые гинекологические заболевания, острый аппендицит (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по этиологии перитонита

Причина перитонита Итого п / %

Острая кишечная непроходимость 29/22,3

Острый аппендицит 15/11,5

Опухоли полых органов брюшной полости 14/10,8

Острые гинекологические заболевания 20/15,4

Повреждения полых органов брюшной полости 14/10,8

Перфоративная гастродуоденальная язва 21 /16,2

Перфорации кишечника различной этиологии 7/5,4

Острый деструктивный холецистит 2/1,5

Несостоятельность межкишечного анастомоза 6/4,6

Прорыв абсцессов в свободную брюшную полость 2/1,5

Всего 130

Распределение больных в зависимости от величины Мангеймского индекса перитонита отражено в таблице 3. В обеих группах преобладали паци-

енты со II степенью тяжести перитонита.

Таблица 3

Распределение больных по величине Мангеймского индекса перитонита

Степень Баллы Группа сравнения Исследуемая группа Итого

тяжести п/% п/% п/%

I Менее 20 18/20,7 10/23,3 28/21,5

II От 20 до 30 54/62,1 26/60,5 80/61,5

III Более 30 15/17,2 7/16,3 22/16,9

У большинства больных перитонит сопровождался выраженными нарушениями со стороны жизнеобеспечивающих систем организма. Показатели шкалы SAPS, превышающие 6 баллов, зарегистрированы более чем у 80% пациентов.

Первично оперированы в районах края 67 больных. Наиболее частыми причинами перитонита были острая кишечная непроходимость (29,9%) и травмы живота с повреждением полых органов брюшной полости (17,9%).

Первично оперированы в Красноярском краевом гнойно-септическом центре 59 пациентов. Наиболее частой причиной перитонита были перфора-тивные гастродуоденальные язвы - 12 (20,3%). Острые гинекологические заболевания были причиной перитонита в 11 случаях (18,6%).

Из 67 пациентов, первично оперированных в ЦРБ, повторно оперированы в КГСЦ 88% пациентов. Наиболее частыми причинами повторных операций были продолжающийся перитонит, несостоятельность швов межкишечных анастомозов, а также швов полых органов. Из 59 пациентов, первично оперированных в КГСЦ, в повторных вмешательствах нуждались 83% больных. Необходимость в повторных операциях была обусловлена, в основном, тяжелой интраабдоминальной инфекцией.

Исследование микробного пейзажа брюшной полости показало, что чаще всего этиологической причиной перитонита являются ассоциации микроорганизмов (табл. 4).

Таблица 4

Высеваемость микробных культур

Анализируемые параметры Всего п/%

Монокультура 49 (20,1%)

Ассоциации - 2 микроорганизма 142 (58,2%)

Ассоциации - 3 микроорганизма 8 (3,3%)

В 66,9% исследований микробное число превышало 106 КОЕ. При анализе результатов первичного посева у больных, оперированных в районах края, выявлено, что в основном высеваются условно-патогенные грамотрица-тельные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae родов Escherichia, Klebsiella, Proteus, Citrobacter (41,5%). Наиболее часто высевалась Е. coli (22,6%).

Анализ результатов первичного посева у больных, оперированных в КГСЦ, продемонстрировал аналогичные закономерности.

Необходимо отметить, что в первичном посеве у больных, оперированных в районах края, в 13,2% выделена Р. аеп^тоэа, в то время как у больных, оперированных в КГСЦ, Р. аеп^тоэа выделена лишь в 5,3% (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Микробный пейзаж при первичном посеве

Количество штаммов

MBKpoopraHH3Mbi Оперированные в районах Оперированные в КГСЦ

края

п % п %

P. aeruginosa 7 13,2 3 5,3

E. coli 12 22,6 19 33,3

Enterobacter spp. - - 2 3.5

Klebsiella pneumoniae 2 3,8 1 1,8

Klebsiella oxytoca 3 5,7 2 3,5

Klebsiella spp. 1 1,9 1 1,8

Proteus spp. 2 3,8 - -

Acinetobacter spp. 1 1,9 1 1,8

Acinetobacter iwoffi - 1 1,8

A. calcoaceticus 1 1,9 - -

MRSA 2 3,8 2 3,5

В последующих посевах, начиная с третьей санации, возрастала частота микробных ассоциаций, отмечалось увеличение доли госпитальных «проблемных» возбудителей, которые обладают высокой резистентностью к большинству антибиотиков. При первой санации частота микробных ассоциаций составляла 60,7%, при второй санации - 73,1%, а при третьей - 79,8%.

Увеличение числа санаций приводило к изменению микробного пейзажа, возрастанию этиологической значимости госпитальных штаммов микроорганизмов. P. aeruginosa была выделена у 17,7% во время второй санации и у 26,3% (р<0,01) больных во время третьей санации, К. pneumoniae - 3,2% и 5,3% соответственно, MRSA - 3,2% и 5,3% соответственно (рис. 1).

30 25 20

15 10 5 0

Рис. 1.

микроорганизмов

Выявлена высокая резистентность микрофлоры к наиболее распространенным АБП. Начиная с третьей санации, были резистентны к цефоперазону-69%, к цефотаксиму - 66,8%, к ципрофлоксацину - 72,9%, к гентамицину-72,9%, амикацину - 62,7%, ампициллину - 83,6% штаммов Е. coli. Среди штаммов Р. aeruginosa к цефоперазону были устойчивы 79,2%, к цефтазиди-му - 68,7%, к цефепиму - 63,8%, к ципрофлоксацину - 72%, к гентамицину-81,2%, к амикацину - 63,7%, к нетилмицину - 76,7%, к карбенициллину устойчивы все штаммы, к меропенему - 54,4%, к имипенему - 41,3%. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте резистентности Е. coli и Р. aeruginosa.

Рост антибиотикорезистентности у грамотрицательных микроорганизмов является серьезной проблемой, оказывающей непосредственное влияние на результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом. Бактерии, продуцирующие БЛРС, устойчивы ко многим антибактериальным препаратам.

В 2004 г. и 2005 г. по результатам перитонеального экссудата не выявлено штаммов, продуцирующих БЛРС. В 2006 г. выделены следующие продуценты ß-лактамаз - Klebsiella spp. (25%) и Е. coli (32%). В 2007 г. 51% штаммов Е. coli и 36% штаммов Klebsiella spp. являлись продуцентами БЛРС. Существенный рост количества антибиотикорезистентных штаммов отмечен в 2007 и 2008 г. В 2008 г. уже 57% штаммов Е. coli и 45% штаммов Klebsiella spp. продуцировали БЛРС.

При оценке состояния параметров системы поддержания окислительно-

Ш P. aeruginosa Ш В. coli

IK. pheumoniae Acinetobacter spp. A. calcoaceticus MRSA

2-я 3-я

санация санация

Частота высеваемости госпитальных штаммов

восстановительного равновесия при распространенном гнойном перитоните было выявлено, что нарушения процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты возникают уже в первые сутки.

У пациентов обеих групп концентрация МДА в 1-е сутки была существенно выше нормальных величин. После 1-й санации брюшной полости концентрация МДА увеличилась в обеих группах. Устранение очага гнойной инфекции и санация брюшной полости не сопровождались уменьшением уровня МДА. Максимальная концентрация МДА у больных обеих групп отмечена на 3-е сутки наблюдения, что является показателем увеличения интенсивности процессов свободнорадикального окисления.

У пациентов 1-й группы, получавшей традиционную терапию, концентрация МДА оставалась повышенной в течение всего периода наблюдения, лишь на 17-е сутки снижаясь до 6,7+0,3 мкмоль/л. Более быстрая нормализация активности перекисного окисления липидов отмечена у больных 2-й группы, получавших ГБО. Начиная с 8-х суток наблюдения, отмечено статистически достоверное снижение показателя (рис. 2).

1 сутки до после 1-й 3 5 8 11 17

операции санации Сутки

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы

при р<0,05

Рис. 2. Динамика изменений концентрации МДА у пациентов 1-2

групп

Высокая активность процессов перекисного окисления липидов при РГП является следствием снижения активности компонентов системы анти-

оксидантной защиты.

Для оценки состояния системы АОЗ определяли содержание восстановленного глутатиона. Изменения концентрации восстановленного глута-тиона в эритроцитах крови в обеих группах представлены на рисунке 3. Минимального значения показатель в обеих группах достигал на 3-е сутки наблюдения. К понижению концентрации восстановленного глутатиона могли привести конформационные изменения в молекуле белка, в результате действия свободных радикалов, токсичных веществ, которые в избытке образуются при распространенном гнойном перитоните.

Начиная с 5-х суток наблюдения, отмечалось повышение содержания восстановленного глутатиона в обеих группах. На 17-е сутки концентрация ГБН (р>0,05) в обеих группах достигала максимальных величин.

операции санации Сутки

Рис. 3. Концентрация восстановленного глутатиона у пациентов

1-2 групп

Статистически достоверных различий в активности каталазы в обеих группах не выявлено на протяжении 5 суток наблюдения (рис.4). Минимальная активность фермента в обеих группах отмечена в первые сутки до операции, что свидетельствует о снижении активности системы АОЗ на фоне высокой интенсивности свободнорадикальных процессов.

Начиная с 3-х суток наблюдения отмечен рост активности фермента в обеих группах. У больных 2-й группы на 8-е, 11-е, 17-е сутки наблюдения отмечено статистически значимое увеличение активности каталазы по сравнению с показателями 1-й группы (р<0,05).

1 сутки до после 1-й 3 5 8 11 17

операции санации Сутки

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы при

р<0,05

Рис. 4. Активность каталазы в плазме крови у пациентов 1-2

групп

Динамика изменений активности глутатион-Б-трансферазы в эритроцитах крови представлена на рисунке 5. На 3-е сутки отмечена минимальная активность Г8Т в обеих группах. Столь выраженное снижение активности фермента приходится на период максимального накопления МДА. Низкая активность ГБТ может быть связана с недостатком Г8Н. Статистически достоверных различий в активности ГБТ в обеих группах не выявлено на протяжении 5 суток наблюдения.

Использование ГБО способствовало росту активности фермента. Начиная с 8-х суток наблюдения активность ГБТ во 2-й группе была достоверно выше, нежели в 1-й группе. Максимальная активность ГБТ во 2-й группе отмечена на 11-е сутки - 11,2±0,1 ммоль/мин/гНв. В группе сравне-

ния восстановление активности фермента происходило лишь на 17-е сутки.

■а

I 6 §

1 группа —Ш—2 группа

1.2*

/ И 8,6«

5,7 >>- ■♦6,6

В"' ^^

i1 3.9 1 Им "

-----

3,4 --Ш2,9

1 сутки до после 1-й операции санации

Сутки

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы

при р<0,05

Рис. 5. Активность ГБТ в эритроцитах крови у пациентов 1-2

групп

ГПО является одним из ключевых ферментов антиоксидантной защиты. Повышение активности ГПО в плазме крови имеет важное значение, поскольку фермент наряду с пероксидом водорода детоксицирует и липо-пероксиды, источником которых в плазме крови являются липопротеины. У больных с распространенным перитонитом происходило изменение активности глутатионпероксидазы в плазме крови (рис.6). Первоначальное снижение активности фермента отмечено на 3-е сутки наблюдения в обеих группах, что может быть связано с высокой активностью свободноради-кальных процессов. Впоследствии с 5-х суток наблюдения отмечено повышение активности фермента в обеих группах. Начиная с 8-х суток, у больных 2-й группы активность ГПО была достоверно выше в сравнении с показателями больных 1-й группы.

1 сутки до после 1-й операции санации

Сутки

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й 1руппы

при р<0,05

Рис. 6. Активность ГПО в плазме крови у пациентов 1-2 групп

Изменения активности Г6ФД в эритроцитах крови в различные сроки наблюдения при распространенном гнойном перитоните представлены на рисунке 7.

В обеих группах минимальные значения параметра зафиксированы на 3-е сутки наблюдения. Впоследствии у пациентов 2-й группы происходило существенное увеличение активности фермента в отличие от показателей больных 1-й группы (р<0,05). На 5-е сутки у больных 2-й группы активность Г6ФД достигла нормальных значений.

операции санации Сутки

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы

при р<0,05

Рис. 7. Активность ГбФД в эритроцитах крови у пациентов 1-2

групп

ГР - флавиновый фермент, поддерживающий высокую внутриклеточную концентрацию восстановленной формы глутатиона.

Представляет интерес динамика изменений активности глутатионре-дуктазы (ГР) (рис. 8). В обеих группах минимальная активность фермента отмечена на 3-е сутки наблюдения, затем начиная с 5-х суток происходило повышение показателя.

На с 5-е сутки наблюдения отмечено значительное повышение активности фермента, 6,5±0,5 мкмоль/мин/гНв по сравнению с исходными показателями. Также во 2-й группе, с 5-х по 17-е сутки наблюдения отмечено статистически значимое повышение активности ГР по сравнению с 1-й группой.

8-г-

В 5

а з

■1 группа

-0—2 группа

'5,5' 6,9* -а 6,8*

4,9 5,6

4,7 4^4,4 j

3,6

3,3

1 сутки до после 1-й операции санации

5 8

Сутки

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы

при р<0,05

Рис. 8. Активность глутатионредуктазы в эритроцитах крови у пациентов 1-2 групп

Полученные данные доказывают, что распространенный гнойный перитонит сопровождается значительными нарушениями процессов ПОЛ и АОЗ. Дисбаланс в системе антиоксиданты - прооксиданты выявляется уже в первые сутки. Наиболее выраженные изменения происходят на 3-е сутки наблюдения. Более быстрая нормализация процессов перекисного окисления липидов, повышение активности АОС происходила у больных 2-й группы, получавших ГБО.

Средние сроки пребывания в стационаре больных первой группы составили 48,3±4,7, второй 37,5±5,4 койко-дней (р<0,05).

Общая летальность в группе сравнения составила 34,5%, в исследуемой группе 27,9%.

Выводы

Ведущая роль в этиологии вторичного гнойного перитонита на начальном этапе принадлежит бактериям семейства Enterobacteriaceae (44,5%). В последующих посевах возрастает частота микробных ассоциаций и высевае-мость возбудителей госпитальной инфекции - Р. aeruginosa (22,9%), Е. coli (12,9%), Acinetobacter spp. (11,5%), К. pneumoniae (5,4%), продуцирующих

р-лактамазы расширенного спектра, обладающих высокой резистентностью к большинству антибиотиков, а также МКБА (4,6%).

Распространенный гнойный перитонит сопровождается развитием окислительного стресса, обусловленного снижением активности ферментативной системы антиоксидантной защиты и высокой интенсивностью процессов перекисного окисления липидов.

ГБО способствует восстановлению активности ферментов антиоксидантной защиты, регрессу симптомов энтеральной недостаточности и системного воспалительного ответа.

Комплексный подход к лечению РГП, основанный на локальном микробиологическом мониторинге, рациональной антибактериальной терапии и гипербарической оксигенации позволил улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом, снизить продолжительность пребывания в стационаре и летальность.

Практические рекомендации

1. Для определения оптимальной стратегии антибактериальной терапии у больных с распространенным гнойным перитонитом целесообразен тщательный локальный микробиологический мониторинг. Забор экссудата для микробиологического исследования необходимо производить во время каждой санации брюшной полости. В тех случаях, когда РГП вызван антибиоти-корезистентной грамотрицательной флорой целесообразно назначение АБП из группы карбапенемов.

2. Для коррекции синдрома системной воспалительной реакции у больных с РГП необходимо использовать ГБО. Продолжительность курса ГБО определяется на основании оценки состояния очага инфекции, динамики восстановления перистальтики кишечника, а также изменений показателей, характеризующих состояние системы антиоксидантной защиты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Компрессионные анастомозы в гнойной абдоминальной хирургии / А.Г. Соколович, A.B. Степаненко, А.О. Суховерхов, Л.Ш. Сундуй // Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Владивосток, 2007.-С. 163-164.

2. Лечение распространенного гнойного перитонита: итоги и перспективы / Л.Ш. Сундуй, Д.В. Черданцев, A.B. Степаненко, К.Ю. Беляев // Актуальные вопросы современной хирургии: сб. науч. тр. посвящ. 60-летию со днярожд. проф. Ю.С. Винника. - Красноярск, 2008. - С. 416-419.

3. Новые возможности иммунокоррекции при распространенном гнойном перитоните / Д.В. Черданцев, Ю.С. Винник, О.В. Первова, Л.Ш. Сундуй и др. // Актуальные вопросы хирургии: сб. ст. краев, науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. Б.С. Гракова. - Красноярск, 2008. - С. 201-211.

4. Новые возможности лечения распространенного гнойного перитонита / Д.В. Черданцев, Ю.С. Винник, О.В. Первова, Н.М. Маркелова, Д.В. Владимиров, Л.Ш. Сундуй // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: матер, регион, науч.-практ. конф. - Железногорск, 2008. - С. 6878.

5. Перитонит: принципы и результаты лечения / Д.В. Черданцев, В.И Иванцов, A.B. Степаненко, К.Ю. Беляев, Л.Ш. Сундуй и др. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: матер, регион, науч.-практ. конф. - Железногорск, 2008. - С. 39-41.

6. Распространенный гнойный перитонит: анализ причин повторных операций и летальности / Л.Ш. Сундуй, Д.В .Черданцев, A.B. Степаненко и др. // Актуальные вопросы хирургии: сб. ст. краев, науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. Б.С. Гракова. - Красноярск, 2008. - С. 174-179.

7. Результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом в ККГСЦ / Л.Ш. Сундуй, Д.В.Черданцев, A.B. Степаненко, К.Ю. Беляев // Первая краевая. - 2008. - №31. - С. 39-41.

8. Современная тактика лечения распространенного гнойного перитонита: метод, пособие / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Л.Ш. Сундуй, О.В.Первова. - Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2009. — 32 с.

9. Соколович, А.Г. Роль антибиотикорезистентности микрофлоры в патогенезе распространенного гнойного перитонита (обзор литературы) / А.Г. Соколович, Л.Ш. Сундуй II Сиб. мед. обозрение. - 2007. - №4. - С. 1014.

10. Сундуй, Л.Ш. Микробиологический мониторинг и проблема ан-тибиотикорезистентности при распространенном гнойном перитоните / Л.Ш. Сундуй // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Хакасия: матер, конф - Абакан, 2009. - С. 193-195.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальный препарат

АОЗ антиоксидантная защита

АФК активные формы кислорода

БЛРС (3-лактамазы расширенного спектра

Г6ФД глюкоза - 6 - фосфатдегидрогеназа

rsH глутатион восстановленный

TST глутатион - S - трансфераза

ГБО гипербарическая оксигенация

ГПО глутатионпероксидаза

ГР глутатионредуктаза

ЖСА желточно-солевой агар

КГСЦ Краевой гнойно-септический центр

МДА малоновый диальдегид

МИП Мангеймский индекс перитонита

ПОЛ перекисное окисление липидов

РГП распространённый гнойный перитонит

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦРБ центральная районная больница

SAPS Simplified Acute Physiology Score

Заказ № ¡40 Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31, 226-31-11.

Оглавление диссертации Сундуй, Луиза Шыыраповна :: 2009 :: Красноярск

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология, этиология перитонита, роль микробного фактора, микробиологический пейзаж при перитонитах.

1.2. Бактериальная транслокация. Особенности нарушения окислительно-восстановительного гомеостаза при перитоните.

1.3. Принципы антибактериальной терапии, химиотерапия перитонита, вызванного антибиотикорезистентной флорой.

1.4. Патогенез окислительного стресса при распространенном гнойном перитоните, возможности коррекции.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО 70 ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Этиология распространенного гнойного перитонита.

3.2. Результаты этапного хирургического лечения.

ГЛАВА 4. МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ. АНАЛИЗ

РЕЖИМОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

4.1. Качественный и количественный состав микрофлоры при пе- ^ ритоните.

4.2. Антибиотикорезистентность микроорганизмов у больных с распространенным гнойным перитонитом.

4.3. Сравнительный анализ результатов первичного посева перитонеального экссудата у пациентов, оперированных в районах Красноярского края и КГСЦ.

4.4. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной терапии при распространенном гнойном перитоните.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИ

ТОНИТЕ. ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сундуй, Луиза Шыыраповна, автореферат

Актуальность проблемы

Распространенный гнойный перитонит остается одним из самых тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии. Сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми хирургическими заболеваниями, травмами органов брюшной полости, которые сопровождаются распространенным гнойным перитонитом [133, 134]. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических вмешательств, интенсивной терапии перитонита, результаты лечения нельзя признать удовлетворительными [32, 151]. Летальность остается чрезвычайно высокой, по данным отечественных и зарубежных хирургов этот показатель при перитоните колеблется от 30% до 50%, а при тяжелом абдоминальном сепсисе достигает 80% [18, 96, 108, 111, И5, 117, 124, 126].

Общеизвестно значение бактериального фактора в этиологии перитонита. Вид и вирулентность микроорганизмов во многом определяют особенности патогенеза, клиническую картину и исход заболевания [89]. В большинстве случаев при перитоните отмечается полимикробный характер инфекции [152]. Аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов встречаются в 70—80% случаев перитонита [10]. По мнению ведущих специалистов в области хирургической инфекции особое значение следует придавать локальному микробиологическому мониторингу и разработке рациональных режимов антибактериальной терапии с учетом антибиотикорезистентности микроорганизмов.

В патогенезе перитонита важную роль играют нарушения микроциркуляции, реологических свойств крови [90], барьерной функции тонкой кишки [92, 121], а также транслокация кишечной флоры с развитием портальной и системной бактериемии [50, 69]. Следствием нарушений микроциркуляции является неадекватность кровоснабжения органов и тканей, что приводит к тканевой гипоксии смешанного генеза, которая является одной из ведущих причин тяжелых метаболических нарушений [56].

Эндогенная интоксикация считается одним из ведущих факторов патогенеза тяжелых форм распространённого перитонита. Важный компонент эндо-токсикоза-окислительный стресс [91].

Процессы свободнорадикального окисления непрерывно протекают во всех органах и тканях, и представляют собой один из типов нормальных метаболических процессов [86]. Система антиоксидантной защиты относится к основным клеточным факторам естественной резистентности организма. Сложная, многоуровневая система антиоксидантной защиты осуществляет контроль над синтезом активных форм кислорода (АФК) и активностью процессов ПОЛ [22]. В физиологических условиях существует равновесие между АОЗ и интенсивностью свободнорадикальных реакций: Нарушение этого равновесия, неконтролируемая продукция АФК приводит к формированию окислительного стресса [57]. Роль окислительного стресса в патогенезе распространенного гнойного перитонита исследована недостаточно.

Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с распространенным гнойным перитонитом с помощью методов, воздействующих на систему поддержания окислительно-восстановительного равновесия приобретает все большую популярность. Одним из таких методов является гипербарическая оксигенация. Гипербарическая оксигенация способствует коррекции нарушений микроциркуляции и устранению тканевой гипоксии [7], нормализации метаболизма посредством коррекции кислородзависимых обменных процессов [8, 52]. Исследования, проведенные Г.Г. Ждановым и соавт. [12] доказали, что ГБО оказывает положительное воздействие на активность процессов ПОЛ в крови, создавая при различных заболеваниях (в зависимости от исходного уровня ПОЛ) оптимальный уровень интенсивности свободнорадикальных процессов.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом.

Задачи исследования:

1. Провести оценку этиологии вторичного распространенного гнойного перитонита по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра. Исследовать количественный, качественный состав и антибиотикорезистент-ность микрофлоры у больных с РГП.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации на активность процессов пе-рекисного окисления липидов, систему глутатионовой антиоксидантной защиты у больных с РГП.

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методику лечения распространенного гнойного перитонита, включающую локальный микробиологический мониторинг, этиотропную антибактериальную терапию и гипербарическую оксигенацию.

Научная новизна работы

Исследован микробиологический пейзаж, антибиотикорезистентность микрофлоры, эффективность антимикробной терапии на этапах оказания медицинской помощи.

Изучены некоторые аспекты патогенеза окислительного стресса у больных с РГП. Исследована активность системы ферментативной антиоксидантной защиты, перекисного окисления липидов, установлены закономерности патологии системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, характерные для больных с интраабдоминальной хирургической инфекцией.

Практическая значимость

Разработаны принципы локального микробиологического мониторинга, выбора оптимальных режимов антибактериальной терапии у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту

Ведущая роль в этиологии вторичного гнойного перитонита на начальном этапе принадлежит бактериям семейства Enterobacteriaceae. Впоследствии, начиная с третьей санации, возрастает частота микробных ассоциаций и высевае-мость возбудителей госпитальной инфекции - грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих р-лактамазы расширенного спектра, синегнойной палочки, обладающих высокой резистентностью к большинству антибиотиков.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

4. На 675 заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, Красноярск, 2008 г. и

Публикации

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита"

Выводы

Ведущая роль в этиологии вторичного гнойного перитонита на начальном этапе принадлежит бактериям семейства Enterobacteriaceae (44,5%). В последующих посевах возрастает частота микробных ассоциаций и высеваемость возбудителей госпитальной инфекции - P. aeruginosa (22,9%), Е. coli (12,9%), Acinetobacter spp. (11,5%), К. pneumoniae (5,4%), продуцирующих р-лактамазы расширенного спектра, обладающих высокой резистентностью к большинству антибиотиков, а также MRSA (4,6%).

Практические рекомендации

1. Для определения оптимальной стратегии антибактериальной терапии у больных с распространенным гнойным перитонитом целесообразен тщательный локальный микробиологический мониторинг. Забор экссудата для микробиологического исследования необходимо производить во время каждой санации брюшной полости. В тех случаях, когда РГП вызван антибиотикорезистентной грамотрицательной флорой целесообразно назначение АБП из группы карбапенемов.

110

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сундуй, Луиза Шыыраповна

1. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной терапии и имму-нокорригирущей терапии / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия. 2002. - №4. - С. 69-74.

2. Абдрашитова, Н.Ф. Состояние эритроцитарной системы ПОЛ-антиокислительная активность у больных хроническим бронхитом вдыхавших и не вдыхавших озон / Н.Ф. Абдрашитова, Ю.А. Романов // Бюл. экспе-рим. биологии и медицины. 2001. - №9. - С. 317—319.

3. Алиев, С.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните / С.А. Алиев, Г.А. Султанов, М.А. Эфендиев // Вестн. интенсивной терапии. — 2003. №2. - С. 20-27.

4. Антиоксиданты в интенсивной терапии / Е.Р. Немцова, М.М. Уткин, А.А. Звягин и др. // Рос. мед. журн. 2006. - №4. - С. 18-22.

5. Багненко, С.Ф. Септический шок в структуре абдоминального сепсиса / С.Ф. Багненко, М.В. Гринев // Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит: тез. докл. IV всерос. науч.- практ. конф. М., 2005. - С. 17.

6. Белобородов, В. Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В.Б. Белобородов // Инфекции в хирургии. — 2003. — №1. — С. 28-30.

7. Бельков, А.В. Изменение функции внешнего дыхания у больных распространенным гнойным перитонитом в условиях гипербарической оксигена-ции / А.В. Бельков, B.JI. Лукич, А.И. Кузнецов // Гипербарическая физиология и медицина. 2001. — №1. - С. 14-18.

8. Борухов, С.А. Влияние гипербарической оксигенации на функции почек и кислотно-основное равновесие крови у больных разлитым перитонитом / С.А. Борухов, Б.М. Скляревич // Анестезиология и реаниматология. — 1988. №6. - С. 68-69.

9. Булынин, В.И. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессив-ных технологий / В.И. Булынин, А.А. Глухов // Хирургия. 1999. — №7. - С.9.11.

10. Буянов, B.M. Хирургический перитонит. От единой классификации — к единой тактике лечения / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, JI.A. Лаберко // Рос. мед. журн. 1998. - №4. - С. 3-10.

11. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестн. Рос. акад. мед. наук. — 1998. №7. - С. 43-51.

12. Влияние гипербарической оксигенации на некоторые показатели перекисного окисления липидов и мембран эритроцитов / Г.Г. Жданов, Е.Е. Николаева, Н.П. Милютина и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1988. — №3. С. 26-27.

13. Влияние экстракорпоральной гемокоррекции на перекисное окисление липидов у больных в критических состояниях / В.В. Чаленко, С.В. Жилкина, Н.К. Пастухова и др. // Трансфузиология и хирургическая гематология. -2001.-№3.-С. 55-59.

14. Воробьев, К.П. Эволюция гипербарической оксигенации в развитых странах / К.П. Воробьев // Материалы Национального конгресса анестезиологов. — Донецк, 2004.-С. 71-72.

15. Глумов, В.Я. Острый перитонит: органопатология, пато- и танатогенез /

16. B.Я. Глумов, Н.А. Кирьянов, Е.Л. Баженов. Ижевск: Изд-во Удм. ун-та, 1993.- 184 с.

17. Гостев, Ю.П. Гипербарическая оксигенация в комплексной интенсивной терапии / Ю.П. Гостев, И.И. Ромашенкова // Воен. мед. журн. 1990. - №2.1. C. 34-36.

18. Гостищев, В. К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению / В.К. Гостищев // Врач. 2001. - №6. - С. 32-33.

19. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 240 с.

20. Григорьев, Е.В. Клинико-патогенетические варианты повреждения гемато-перитонеального барьера при абдоминальном сепсисе / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В. Сибиль // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №6.1. С. 13-15.

21. Григорьев, Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. — Новосибирск: Наука, 2000. — 314 с.

22. Гучев, И.А. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций / И.А. Гучев, В.Н. Французов // Рус. мед. журн. — 2006. — №15.-С. 3-10.

23. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Н.М. Титова, О.В. Первова. Красноярск: Б.и., 2002. - 120 с.

24. Дугиева, М.З. Клиническая эффективность антиоксидантной терапии в хирургической практике / М.З. Дугиева, 3.3. Багдасарова // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №2. - С. 73-76.

25. Ерюхин, И.А. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерю-хин, С.А. Шляпников // Consilium medicum. 2005. - №6. - С. 468-472.

26. Ефименко, Н.А. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций / Н.А. Ефименко, А.С. Базаров // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - №2. - С. 153-166.

27. Зайцев, А.А. Левофлоксацин в лечении хирургических и генерализованных инфекций / А.А. Зайцев // Инфекции в хирургии. 2004. - №1. - С. 17-19.

28. Зайцев, В.Г. Методологические аспекты исследований свободнорадикаль-ного окисления и антиоксидантной системы организма / В.Г. Зайцев, В.И. Закревский // Вестн. Волгоград, мед. акад. 1998. - №4. — С. 11-13.

29. Изменение реологических свойств крови и осмотической резистентностиэритроцитов при активации свободнорадикальных процессов / Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева, О.А. Азизова и др. // Клинич. лаб. диагностика. — 2001. — №3.-С. 42-43.

30. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / JI.A. Лаберко, Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман и др. // Хирургия. 2005. - №2. - С. 29-33.

31. Карпищенко, А.И. Медицинские лабораторные технологии / А.И. Карпи-щенко. СПб.: Интермедика, 1999. - 655 с.

32. Количественный метод определения обсемененности гнойных ран / П.И. Острин, К.Ю. Данилов, Г.В. Родоман и др. // Сов. медицина 1985. -№10. -С. 99-100.

33. Колчина, Е.Я. Применения ГБО у хирургических больных / Е.Я. Колчина // Гипербарическая физиология и медицина. 2005. - №2. - С. 22-24.

34. Коррекция цитофлавином антиоксидантной системы и фосфолипидного спектра / И. Гордюшина, Л. Александрова, А.Петров, М. Романцов // Врач. — 2005. №4. - С. 75-76.

35. Косолапов, В.А. Антиоксидантная защита и перекисное окисление липидов в тканях крыс после гипобарической гипоксии / В.А. Косолапов, О.В. Островский, А.А. Спасов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1998. -№11.-С. 519-521.

36. Костюченко, К.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков // Хирургия.-2005.-№ 4. С. 9-13.

37. Кузин, М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита / М.И. Кузин // Хирургия. 1996. - №5. - С. 9-15.

38. Кузин, М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М.И. Кузин, С.А. Дадвани, М.И. Сорокина// Хирургия. 1994. -№ 5. - С. 8-13.

39. Кулинский, В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред и защита / В.И. Кулинский // Сорос, образов, журн. 1999. -№1. - С. 2-7.

40. Курашвили, Л.В. Липидный обмен при неотложных состояниях / Л.В. Ку-рашвили, В.Г. Васильков. — Пенза: Б.и., 2003. — 198 с.

41. Леонов, А.Н. Гипербарическая оксигенация как метод интенсивной терапии / А.Н. Леонов // Анестезиология и реаниматология. 1996. — №5. - С. 17—20.

42. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия. 2003. - №8. - С. 56-59.

43. Малков, И.С. Разлитой перитонит. Методы хирургического лечения и интенсивной терапии / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, В.Н. Коробков. Казань: Изд-во Казан, гос. техн. ун-та, 2001. - 63 с.

44. Меныцикова, Е.Б. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиок-сиданты / Е.Б. Меныцикова, Н.К. Зенков, С.М. Шергин. Новосибирск: Б.и., 1994.-203 с.

45. Место карбапенемов в комплексной терапии больных с распространенными формами перитонита / Н.Н. Хачатрян, М.Д. Дибиров, И.А. Поляков и др. // Хирургия. 2007. - №7. - С. 51-56.

46. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания МУК 4.2.1890-04. // Клинич. микробиология антимикробная химиотерапия. 2004. -№4.-С. 306-357.

47. Милюков, В.Е. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин // Хирургия. 2005. - №7. - С.40-45.

48. Миронов, П.И. Проблемы и перспективные направления коррекции медиа-торного ответа при сепсисе / П.И. Миронов, В.А. Руднев // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. - С. 54-59.

49. Нарушения процессов перекисного окисления липидов у хирургических больных на этапах лечения /В.Д. Малышев, А.Ф. Потапов, В.Е. Трепилец,

50. B.Ю. Шило // Анестезиология и реаниматология. — 1994. №6. - С. 53-57.

51. Новиков, B.C. Закономерности изменений клеточного звена гемоиммунной системы при гипербарической оксигенации / B.C. Новиков, С.Б. Шевченко // Физиология человека. 1996. - №1. — С. 111—115.

52. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — №5. — С. 3—6.

53. Оболенский, С.В. Реамберин новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: методические рекомендации /

54. C.В. Оболенский. -СПб.: Б.и., 2001. 18 с.

55. Озонотерапия распространённого перитонита в раннем послеоперационном периоде / Б.П. Кудрявцев, С.И. Мирошин, С.И. Семенов и др. // Хирургия. — 1997. -№3.- С. 36-41.

56. Окислительная модификация белков плазмы крови у больных в критических состояниях / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, С.И. Дорохов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №2. - С. 72—75.

57. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях / П.П. Голиков, Н.Ю. Николаева, И.А. Гавриленко и др. // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 2000. — №2. С. 6-9.

58. Оценка состояния антиоксидантной системы при различных заболеваниях / JI.A. Данилова, В.В. Юрьев, Е.В. Франке и др. // Клинич. лаб. диагностика.2001.-№Ю.-С. 37-38.

59. Перекисное окисление липидов и его взаимосвязь с некоторыми особенностями личности больных хирургического профиля / Ю.У. Маньков, Г.Н. Шарапов, В.Б. Хышов и др. // Воен.-мед. журн. 1991. - №4. — С. 44-47.

60. Перитонит как аэробно-анаэробная инфекция / В.И. Кочеровец, А.Н. Коси-нец, Ю.В. Стручков, М.Г. Сачек // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 132-133.

61. Перитонит: практическое руководство / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гель-фанда, М.И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006. - 208 с.

62. Подачин, П.В. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения / П.В. Подачин // Анналы хирургии. 2004. - №2. - С. 5-11.

63. Попов, В.А. Перитонит / В.А. Попов. Л.: Медицина, 1985. - 232 с.

64. Попов, Г.Н. Метод определения пероксидазной активности / Г.Н. Попов, Л.А. Найковская // Гигиена и санитария. 1971. - №10. - С. 89-91.

65. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении неотложных хирургических заболеваний у детей / С.Н. Гисак, Н.Д. Нейно, Т.Р. Иванова и др. // Бюл. гипербарической биологии и медицины. — 1994. — №3-4. С. 70-76.

66. Применение узкоспектрального инфракрасного излучения при лечении перитонитов: методические рекомендации / А.Е. Аталиев, А.Р. Мавлянов, Б.К. Рахимов и др. Ташкент: Б.и., 2003. - 19 с.

67. Противоречивая микроэкология / И.В. Домарадский, Т.Х. Хохоев, О.А. Кондракова и др. // Рос. хим. журн. 2002. — №3. - С. 80-89.

68. Протокол интенсивной терапии больных с перитонитом: протоколы неотложной помощи и интенсивной терапии, рекомендованные 9-ым съездом

69. Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб.: Изд-во "Альтернативная полиграфия", 2005. - 24 с.

70. Разработка индивидуальных режимов проведения гипербарической оксиге-нации / В.М. Женило, В.Н. Чернышов, А.А. Куртасов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №6. - С. 70-72.

71. Распространенный перитонит / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кир-ковский, А.Т. Щастный. М.: Триада-Х, 1998. - 144 с.

72. Регуляция липидов при гнойно-септических заболеваниях / С.Н. Лынев, С.В. Туманян, Н.В. Алекперова и др. // Хирургия. 1990. - №6. - С. 55-59.

73. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / В.И. Никитенко, В.В. Захаров, А.В. Бородин и др. // Хирургия. 2001. - №2. - С. 63-66.

74. Российская Федерация. Приказы. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений / Минздрав СССР, № 535 от 22 апр. 1985.

75. Руководство по гипербарической оксигенации / под ред. С.Н. Ефуни. — М.: Медицина, 1986. 350 с.

76. Сажин, В.П. Современные тенденции хирургического лечения перитонита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Юрищев // Хирургия. 2007. - №11. - С. 36-39.

77. Санационная послеоперационная лапароскопия с бактериологическим экспресс-методом в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом / Г.И. Перминова, Г.В. Родоман, А.А. Соколов и др. // Вестн. хирургии. 1999. - №4. - С. 73-76.

78. Седов, В.М. Аппендицит / В.М. Седов. СПб.: С.-Петерб. мед. изд-во « Эл-би - СПб», 2002. - 232 с.

79. Системная гемодинамика и регионарная микроциркуляция при разлитом перитоните / И.А. Ерюхин, Н.И. Кочетыгов, В.Я. Белый, П.К. Поздняков // Вестн. хирургии. 1985. - №2. - С. 41-46.

80. Слепых, Н.И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости / Н.И. Слепых // Вестн. хирургии. 2000. — №2. — С. 39-43.

81. Соколовский, В.В. Тиоловые антиоксиданты в молекулярных механизмах неспецифической реакции организма на экстремальные воздействия /В.В. Соколовский//Вопр. мед. химии. 1988. -№6. — С.2—11.

82. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, А.В. Каралкин и др. // Анналы хирургии. 1997. - №5. — С. 29-32.

83. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.И. Картавенко, П.П. Голиков, Б.В. Давыдов, А.А. Андреев // Патол. физиология и эксперим. терапия.-2004.-№1.-С. 8-10.

84. Степанов, Н.И. Роль ГБО в интенсивной терапии перитонита / Н.И. Степанов, Д.И. Гончар // Воен.- мед. журн. 1991. - №3. - С. 64.

85. Ступин, В.А. Применение иммуномодуляторов в хирургической клинике: метод, пособие / В.А. Ступин, И.Е. Гридчик, A.JI. Коваленко. М.: Б.и., 2005. - 56 с.

86. Султанов, Г.А. Антиоксиданты и их применение в медицинской практике / Г.А. Султанов, Э.Х. Азимов, К.Г. Ибишов // Вестн. хирургии. 2004. - №4. — С. 94-96.

87. Федин, А.И. Оксидантный стресс и применение антиоксидантов в неврологии / А.И. Федин. М.: Медицина, 2000. - 340 с.

88. Хирургия послеоперационного перитонита / под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана. Иркутск: Изд-во «Спарта», 1996. - 216 с.

89. Царапкин, И.М. Реологические свойства периферической крови при остром разлитом гнойном перитоните и их изменения при инфузионной терапии с применением модежеля / И.М. Царапкин, В.Т. Плешаков, С.С. Бессмельцев // Вестн. хирургии. 1999. - №6. - С. 72-75.

90. Цуман, В.Г. Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей / В.Г. Цуман, А.Е. Машков. М.: Медицина, 2005. — 288 с.

91. Чернов, В.Н. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита / В.Н. Чернов, Б.М. Белик // Хирургия. 2002. - №4. - С. 52-56.

92. Шабанов, В.В. К вопросу о роли свободнорадикального окисления в патогенезе острого панкреатита / В.В. Шабанов, Н.Н. Сарбаева, М.Н. Миляков // Панкреатит острый и хронический: матер, междунар. конгр. хирургов. -Петрозаводск, 2002. Т. 1. - С. 238-239.

93. Шевчук, М.Г. Неклостридиальная анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии / М.Г. Шевчук, М.М. Гудз // Клинич. хирургия. 1991. - № 1. - С. 46^8.

94. Шелестюк, П.И. Перитонит / П.И. Шелестюк, Е.М. Благитко, А.В. Ефремов.

95. Новосибирск: Наука, 2000. 302 с.

96. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б. К. Шуркалин. — М.: Два Мира Прин, 2000. 224 с.

97. Шуркалин, Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. 2007. - №2.- С. 24-28.

98. Экспериментальное изучение влияния озона на течение перитонита и спай-кообразование / A.M. Шамсиев, Д.О. Атакулов, Ш.А. Юсупов и др. // Детская хирургия. 2000. - №6. - С. 22-25.

99. Эндолимфатическая терапия и современные методы детоксикации в лечении перитонита / С.В. Петров, Н.А. Бубнова, А.В. Марченко и др. // Вестн. хирургии. 1996. - №5. - С. 30-32.

100. Яковлев, С. Современные проблемы антибиотикорезистентности в стационаре / С. Яковлев // Врач. 2007. - №1. - С. 9-12.

101. Alden, S.M. Abdominal candidiasis in surgical patients / S.M. Alden, E. Frank, L. Flancbaum // Am. Surg. 1989. - V. 55. - P. 45-49.

102. The assessment of empiric antibiotherapy in acute secondary peritonitis / G.I. Purice, L. Andriescu, R. Danila et al. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. -2006. V. 110, №4. - P. 874-878.

103. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract: catalyst of multiple organ dysfunction syndrome / S. Khinev, D. Tsoneva, K. Dafinova et al. // Khirurgiia (Sofiia). 2000. - V. 56, №2. - P. 20-23.

104. Beutler, E. Red cell metabolism / E. Beutler // A manual of biochemical methods. Orlando: Grune & Stration, 1990. - P.131-134.

105. Bourgoin, A. Therapeutic management of peritonitis / A. Bourgoin, M. Leone, C. Martin // Med. Mai. Infect. 2004. - V. 34, №5. - P. 183-195.

106. Bovine intestinal alkaline phosphatase attenuates the inflammatory response in secondary peritonitis in mice / S.Q. van Veen, A.K. van Vliet, M. Wulferink et al. // Infection and immunity. 2005. - V. 73, №7. - P. 4309^1314.

107. Bulger, E.M. Antioxidants in critical illness / E.M. Bulger, R.V. Maier // Arch. Surg.-2001.-V. 136.-P. 1201-1207.

108. Chalfine, A. Antibiotic treatment of peritonitis / A. Chalfine, J. Carlet // J. Chir. (Paris).- 1999.-V. 136, №1.-P. 15-20.

109. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis / O. Ruler, C. Mahler, K.R. Boer et al. // JAMA. 2007. - V. 298, №8.-P. 865-873.

110. Decreased systemic polymorphonuclear neutrophil (PMN) rolling without increased PMN adhesion in peritonitis at remote sites / D.E. Swartz, A.J.E. Seely, L. Ferri et al. // Arch. Surg. 2000. - V. 135. - P. 959-966.

111. Definition of the role of Enterococcus in intraabdominal infection: analysis of aprospective randomized trial / RJ. Burnett, D.C. Haverstock, E.P. Dellinger et al. //Surgery. 1995.- V. 118.-P. 716-721.

112. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al. // Chest. 1992. - V. 101.-P. 1644-1655.

113. Diagnosis of intra-abdominal infection in the critically ill patient / H-L. Evans, D-P. Raymond, S-J. Pelletier et al. // Curr. Opin. Crit. Care. 2001. - V. 7, № 2. -P. 117- 121.

114. Differential induction of pro- and antiinflammatory cytokines in whole blood by bacteria: effects of antibiotic treatment / J.M.T. Frieling, J.A. Mulder, T. Hendrics et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1997. - V. 41, №7. - P. 1439-1443.

115. The effect of glutathione and N-Acetylcysteine on lipoperoxidative damage in patients with early septic shock / O. Ortolani, A. Conti, A. Raffaele de Gaudio et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - V. 161. - P. 1907-1911.

116. The effect of hyperbaric oxygen treatment on the inflammatory changes caused by intraperitoneal meconium / В. Tokar, A.H. Gundogan, H. Ilhan et al. // Pediatr. Surg. Int. 2003. - V. 19, №9-10. - P. 673-676.

117. The effects of hyperbaric oxygen therapy on colonic anastomosis in rats with peritonitis /1. Sucullu, H. Sinan, A.I. Filiz et al. // J. Invest. Surg. 2008. - V. 21, №4.-P. 195-200.

118. Efficacy of locally delivered polyclonal immunoglobulin against Pseudomonas aeruginosa peritonitis in a murine model / N.A. Barekzi, K.A. Poelstra, A.G. Felts et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1999. - V. 43, №7. - P. 1609-1615.

119. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy / P. Montravers, R. Gauzit, C. Muller et al. // Clin. Infect. Dis. 1996. - V. 23. - P. 486494.

120. Halliwell, B. Free radicals in biology and medicine / B. Halliwell, J.M.C. Gut-teridge. Oxford: Oxford Univ. Press, 1999. - 937 p.

121. Immunoprophylaxis against Kleibsiella and Pseudomonas aeruginosa infections / S.T. Donta, P. Peduzzi, A.S. Cross et al. // J. Infect. Dis. 1991. - V. 174. -P. 537-543.

122. Interleukin-18 facilitates the early antimicrobial host response to Escherichia coli peritonitis / S. Weijer, M.E. Sewnath, A.F. de Vos et al. // Infect. Immun. -2003. V. 71, №10. - P. 5488-5497.

123. Intraabdominal infections: classification, mortality, scoring and pathophysiology / R.G. Holzheimer, K.H. Muhrer, N.L. Allemand et al. // Infection. 1991. -V. 19.-P. 447-452.

124. Johnson, C.C. Peritonitis: update on pathophysiology, clinical manifestations, and management / C.C. Johnson, J. Baldessare, M.E. Levison // Clin. Infect. Dis.- 1997. V. 24. - P. 1035-1047.

125. Kirikae, T. Antibiotic-induced endotoxin release from bacteria and its clinical significance / T. Kirikae, M. Nakano, D.C. Morrison // Rev. Microbiol. Immunol.- 1997. V. 41, №4. - P. 285-294.

126. Koef, M. Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections / M. Koef// Drugs. 2003. - V. 63, №20. - P. 2157-2168.

127. Malangoni, M.A. Current concepts in peritonitis / M.A. Malangoni // Curr.

128. Gastroenterol. Rep. 2003. - V. 5, №4. - P. 295-301.

129. Mannose-binding lectin deficiency facilitates abdominal Candida infections in patients with secondary peritonitis / J.W.O. van Till, P.W. Modderman, M. de Boer et al. // Clin. Vaccine Immunol. 2008. - V. 15, №1. - P. 65-70.

130. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis / B. Lamme, M.A. Boermeester, E.J.T. Belt et al. // Br. J. Surg. 2004. - V. 91. - P. 1046-1054.

131. Mortality in murine peritonitis correlates with increased Escherichia coli adherence to the intestinal mucosa / P.T. Burch, M.J. Scott, G.N. Wortz et al. // Am. Surg. -2004. V. 70, №4.-P. 333-341.

132. Nord, C.E. The normal flora of gastrointestinal tract / C.E. Nord, L. Kager // Neth. J. Med. 1984. - V. 27. - P. 249- 252.

133. The normal human anaerobic microflora / G. Evaldson, A. Heimdahl, L. Kager, C.E. Nord // Scand. J. Infect. Dis. 1982. - V. 35, № 1. - P. 9- 15.

134. NOX, a novel nitric oxide scavenger, reduces bacterial translocation in rats after endotoxin challenge / E. Dickinson, R. Tuncer, E. Nadler et al. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 1999. - V. 277. - P. 1281-1287.

135. Peritonitis, a frequently lethal complication of intermittent and continuous ambulatory peritoneal dialysis / A. Slingeneyer, C. Mion, J.J. Beraud et al. // Proc. Eur. Dial. Transplant. Assoc. 1981. - V. 18. - P. 212-221.

136. Peritti, P. Antibiotic-induced release of bacterial wall components in the pathogenesis of sepsis and septic shock: a review / P. Peritti, T. Mazzei // J. Chemotherapy. 1998. - V. 10, №6. - P. 427-448.

137. Predictive factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in peritoneal fluid in critically ill patients / H. Dupont, C. Paugam-Burtz, C. Muller-Serieys et al. // Arch. Surg. 2002. - V. 137. - P. 1341-1346.

138. The prevalence of gut translocation in humans / P.C. Sedman, J. Macfie, P. Sagar et al. // Gastroenterology. 1994. - V. 107. - P. 643-649.

139. Prognosis in intra-abdominal infections—multivariate analysis on 604 patients / F. Pacelli, G.B. Doglietto, S. Alfieri et al. // Arch. Surg. 1996. - V. 131. - P.641.645.

140. Proposed definitions for diagnosis, severity scoring, stratification and outcome for trials on intraabdominal infection / P-O. Nystrom, R. Bax, E.P. Dellinger et al. //World J. Surg. 1990. -V. 14. - P. 148-158.

141. Prospective comparative observational study on the antibiotic treatment of secondary peritonitis in Germany efficacy and cost analysis / U. Mittelkotter, F. Endter, H.B. Reith et al. // Chirurg. - 2003. - Bd. 74, №12. - S. 1134- 1142.

142. Prospective multicenter comparative study of the management of peritonitis. Quality assurance in severe intra-abdominal infection / H. Scheuerlein, R. Kube, I. Gastinger, F. Kockerling // Zbl. Chir. 2000. - Bd. 125, №2. - S. 199-204.

143. Prospective randomized comparison of imipenem-cilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis / C. Jaccard, N. Troillet, S. Harbarth et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1998. - V. 42, №11. - P. 2966-2972.

144. Saklayen, M.G. CAPD peritonitis: incidence, pathogens, diagnosis and management / M.G. Saklayen // Med. Clin. North Am. 1990. - V. 74. - P. 9971010.

145. Smith, J.A. Treatment of intra-abdominal infections with quinolones / J.A. Smith//Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1991. - V. 10. - P. 330-333.

146. Surgical infections: a microbiological study / S. Saini, N. Gupta, B. Aparna et al. // Braz. J. Infect. Dis. 2004. - V. 8, №2. - P. 118-125.

147. Surgical management of severe peritonitis / U. Giessling, S. Petersen, M. Freitag et al. // Zbl. Chir. 2002. - Bd. 127, №7. - S. 594- 597.

148. Vyhnanek, F.A contemporary situation in the antimicrobial treatment of the secondary peritonitis / F. Vyhnanek, J. Vrankova // Rozhl. Chir. — 2005. — V. 84, №9.-P. 466-471.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита

Оглавление диссертации Сундуй, Луиза Шыыраповна :: 2009 :: Красноярск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сундуй, Луиза Шыыраповна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонита"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сундуй, Луиза Шыыраповна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций