Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Критерии прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей при лимфоме Ходжкина и остром лимфобластном лейкозе

На правах рукописи

ШАПОЧНИК Александр Петрович

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА И ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии ФГТПС Оренбургской государственной медицинской академии и на база Научно - методического центра при кафедре клинической генетики Российского государственного медицинского университета МЗ РФ.

Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор ЛЕБЕДЬКОВА Светлана Евгеньевна

Доктор биологических

наук ТУРКИНА Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор ВОЛЯНИК Маргарита Николаевна

Доктор медицинских наук,

профессор ХАЙРЕТДИНОВА Татьяна Борисовна

Ведущая организация: НИИ детской гематологии МЗРФ

Защита диссертации состоится «21 » июня 2005 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01. при Оренбургской государственной медицинской академии: 460000, г. Оренбург, ул. Советская,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « í » мая 2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор биологических наук, профессор

ZQûG - У

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Изменения со стороны сердечно - сосудистой системы (ССС) являются одними из частых осложнений при проведении цитостатической полихимиотерапии (ITXT) у больных с онкогематологическими заболеваниями в частности с ОЛЛ и JTX, что требует прогнозирования этих заболеваний.(Ва1е8 F.M.,, Poplack D.S., 1992).

Внедрение методов ультразвуковой диагностики, в частности эхокардиографии, оказало существенное влияние на усовершенствование диагностического процесса, расширение возможностей оценки состояния сердечно - сосудистой системы на этапе комплексного лечения (Баскл Г., 1980; Белозеров Ю.М., 1995,1997,2001; Абдуллаев Р.Я., Шиллер Н., Фостер Э., 1998; Воробьев A.C., Бутаев Т.Д., 1999; Колоденок В.И., Захаров В.П., 1992; Мухарлямов Н.М., 1981,1987; Braunwald Е., 1997; Weyman А., 1994; Otto С.М., 1995; Дворяковский Н.В., 2000; Schiller N.B., Share N., 1998; Белоконь H.A., 1987, 1991; Беляева Л.М., 1999; Meyer R.A., 1988).

В клинико - морфологическом (Валентей Л.В., Старовойтов В.А., Лешкович Г.Е. и соавт., 1994; Shwarts C.L., Trusdell S.S. et al., 1995) и патоморфологическом (Mackay В., Ewer M., Carrasco С. Et al., 1994; Doroshow J.H., 1996) исследованиях ССС позволило выделить в течение заболевания несколько наиболее неблагоприятных периодов по развитию у больных сердечной недостаточности (СН) с указанием факторов, оказывающих преимущественное (первоочередное) влияние на этих этапах. Первым таким этапом является острый период болезни, когда в основном оказывается системное воздействие опухоли на организм (Гершанович М.Л., 1998; 2001). До начала лечения больных регистрируются такие нарушения электрокардиографической функции сердца, как: синусовая тахикардия, нарушения проводимости, повышение биоэлектрической активности миокарда левого желудочка, диффузные изменения миокарда, удлинение электрической систолы. Комплекс выявляемых изменений указывает на выраженные нарушения в морфофункциональном состоянии миокарда, поскольку затронуты все его основные функции (Павлова М.П., Алейникова О.В., Кувшинников В.А. и соат., 1996). Изменение процессов реполяризации желудочков сердца являются следствием нарушения метаболизма миокарда в виду наличия метаболической гипоксии (Кузьмина А.П., 1990; Леонтьева И.В., 2000), повышения интенсивности перекисного окисления липидов (Карагезян К.Г., 1985; Кувшинников A.B., 1989) и нарушения липвдного обмена.

Повышение эффективности лечения онкогематологических заболеваний у детей стало возможным в связи с широким применением антрациклиновых антибиотиков в современных химиотерапевтических протоколах. По мере накопления опыта в использовании данных препаратов возникла мысль о связи изменений функционального состояния сердечной мышцы с кумулятивной дозой и длительностью применения антибиотиков антрациклинового ряда (Bilingham М.Е., Bristow M.R., Glarstin et al., 1977; Minow R., Benjamin R., Lee L. et al., 1977). Так на фоне повышения эффективности лечения онкогематологических заболеваний, возникла серьезная проблема антрациклиновой кардиотоксичности (Курмашов В.И., Гаврилова И.Е., Маякова С .А. ьндя I

I библиотека I

Важную роль в развитии сердечных осложнений играет кумулятивная доза этих препаратов, но описаны тяжелые осложнения даже при относительно небольших суммарных дозах, особенно при сочетании с облучением органов грудной клетки (Тимаков А.М., 1994; Lipshultz S.E., Colan S.D., 1995).

Однако не изучены факторы риска и их объединения, определяющие тяжесть поражения ССС, возможность их прогнозирования с учетом диагноза и этапа лечения. Представленные в литературе исследования липидного обмена и дислипидемий у эндокринологических и других соматических больных, проводились в основном при манифестных формах заболеваний, но не исследовались у больных при JIX и ОЛЛ. И также до настоящего времени не изучен вопрос об эффективности применения препаратов Предуктал MR и Кудесан у детей с изменениями со стороны ССС, возникшими в результате проведения химиотерапевтического лечения по поводу ОЛЛ и ЛХ.

Цель исследования - установить изменения со стороны сердечно -сосудистой системы у детей при ОЛЛ и ЛХ на разных этапах заболевания и разработать критерии прогноза развития ССЗ у данной группы пациентов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить морфо - функциональные особенности сердечно - сосудистой системы и их структуру на разных этапах заболевания при ОЛЛ и ЛХ.

2. Изучить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний у детей при ОЛЛ и ЛХ и на основании факторного анализа выявить наиболее значимые их объединения, определяющие тяжесть и прогноз.

3. Изучить характер дислипидемий у детей при ЛХ и ОЛЛ и их связь с патологией сердечно - сосудистой системы.

4. Оценить эффективность применения Предуктала и Кудесана у детей с изменениями сердечно - сосудистой системы при ОЛЛ и ЛХ.

Научная новизна исследования. Впервые изучена структура изменений со стороны ССС у детей при ОЛЛ и ЛХ, определена связь развития этих изменений с различными факторами: наследственностью, пре- и постнатальной патологией, перенесенными инфекционными и соматическими заболеваниями. На основе этого установлены факторы риска и разработаны критерии прогноза сердечно - сосудистых заболеваний. Определены абсолютный, атрибутивный риски и отношение шансов развития осложнений и разработаны критерии прогноза поражения сердечно - сосудистой системы у детей страдающих ОЛЛ и ЛХ. Доказана эффективность применения препаратов Предуктал MR и Кудесан при изменениях со стороны сердца у детей при ОЛЛ и ЛХ.

Практическая значимость. Данные исследования позволили установить структуру сердечно - сосудистых осложнений у детей при ОЛЛ и ЛХ на разных этапах заболевания, коррекцию этих изменений препаратами Предуктал MR и Кудесан. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения групп риска по развитию ССЗ у детей при ОЛЛ и ЛХ

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях онкогематолгии и кардиоревматологии Областной детской клинической больницы. Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий,

4

при чтении лекций врачам-кардиологам, гематологам и врачам педиатрам на кафедре факультета постдигагомной подготовки специалистов ОрГМА, а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов «Синдром увеличения левого желудочка», утвержденное учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических ВУЗов (05.12.02 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 1998), региональной научно -практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2002), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (г. Москва, 2004), научно - практической конференции педиатров России (г. Москва, 2004), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург).

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Максимальные изменения электрической функции миокарда и морфометрических параметров сердца при OJIJI и ЛХ возникают во время комплексного лечения и сохраняются в течение 6 месяцев после его окончания. Ведущее место в нарушении электрической функции сердца занимают: номотопные нарушения ритма, нарушения проводимости, а также ишемические изменения в миокарде желудочков.

2. Для детей с изменениями ССС при OJIJI и JIX, характерно наличие ДЛП с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм.

3. Наиболее значимыми для прогнозирования развития ССЗ при OJIJI и JIX являются сочетание наследственной отягощенности, воздействия пренатальных факторов и факторов, приводящих к хронической гипоксии плода; перенесенные детские инфекции; факторы, возникшие в результате заболевания и его лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 151 источник: 45 отечественных и 106 зарубежных. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В введении обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный изменениям со стороны сердечно -сосудистой системы у детей при OJIJI и JIX в результате применения современных агрессивных схем терапии. Анализ литературных источников подтвердил актуальность проведения данного исследования.

Вторая глава «Материалы и методы исследования», в ней отражены характеристика больных и методика проведения исследования, методологической основой которого явилось использование клинико -инструментальных, лабораторных методов и критериев оценки полученных результатов.

В обследование включен 101 пациент с ОЛЛ и ЛХ, находившийся на лечении в онко - гематологическом отделении ГУЗ ОДКБ г Оренбурга с 1995 по 2004 годы. Возраст на момент постановки диагноза и лечения от 2 до 16 лет Количество детей с ЛХ - 45, с ОЛЛ - 56 Пациенты получали лечение по протоколу АЬЬ-ВРМ90 при ОЛЛ и ОАЬ-НБ90 при ЛХ.

Обследование проводилось в два этапа: первый - опрос родителей ребенка по составленной анкете, включающей в себя данные о семье, перенесенных заболеваниях, генеалогический, акушерский анамнезы, анамнез жизни и заболевания ребенка.

Второй - клиническое обследование. На втором этапе обследование проводилось как в общей группе пациентов, так и возрастных группах 3-5 лет, 6-10 лет, 11 - 16 лет. Углубленное обследование включало: ЭКГ с 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных») и 6 грудных однополюсных в горизонтальном положении пациента после 10-15 минутного покоя. Суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ - ВР в 3-х ортогональных отведениях по Франку (Х,У,7) с последующей фильтрацией в диапазоне 40 - 250 Гц. Уровень шума после усреднения 200 - 500 кардиоциклов не превышал 0,7 мкВ при стандартной ЭКГ. Эхокардиография в М- и В -режимах, допплерометрию и цветное допплеровское картирование. При исследовании использовались следующие количественные показатели: диаметр левого желудочка в конце диастолы (КДР); диаметр левого желудочка в конце систолы (КСР); толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ); толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Рассчитывались показатели центральной гемодинамики: конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО); конечно-систолический объем левого желудочка (КСО); ударный объем (УО); минутный объем (МО); индекс насосной и сократительной способности миокарда левого желудочка - фракция изгнания (ФИ), процент укорочения внутреннего диаметра левого желудочка (А 8%).

Оценку диастолического расслабления ЛЖ проводили с помощью импульсной допплер - ЭХО - КГ из апикального доступа в четырехкамерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана. Оценка показателей осуществлялась по сравнению с нормативными данными (Белозеров Ю.М., 2001).

•Исследование липидного спектра сыворотки крови (фосфолипиды, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина, общие липиды) и мембраны эритроцитов (фосфолипиды, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина) проводилось в Научно - методическом центре при кафедре клинической генетики Российского государственного медицинского университета, методом Шталь Э. (1969), количественную оценку хроматограмм проводили на денситометре Карл Цейс Иена ЕЯ - 65 м после окрашивания пятен

6

фосфорно - молибденовой кислотой. Определение ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП проводили методами, стандартизированными в ГНИЦ профилактической медицины. Оценка результатов проводилась по центильным таблицам С.Е.Лебедьковой (1986) Лабораторные исследования включали: общий анализ крови, подсчет миелограммы, коагулограмму и проводились по общепринятым методикам. Методики унифицированы и стандартизованы, контроль качества исследования проводился в центре внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований ГНИЦ ПМ МЗ РФ (руководитель лаборатории Малахов В.Н.).

Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Г.Ф.Лакин, 1990) с использованием программы Ехе1. В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмана и факторный анализ (программы в^йвйса и БРРБ) с использованием метода главных компонентов и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (А.Афифи, С.Эйсен, 1982). Значимость каждого фактора оценивалась по показателям абсолютного, атрибутивного рисков и отношения шансов.

В третьей главе «Сравнительная характеристика электрофизиологических и морфометрических показателей сердца у детей при ЛХ и ОЛЛ» на основании обобщения данных, полученных в результате проведенного исследования, представлены данные об изменениях со стороны ССС у детей при ОЛЛ и ЛХ на разных этапах заболевания. Определено, что в общей группе пациентов с ЛХ и ОЛЛ, основные изменения ЭКГ регистрировались во время проведения комплексного лечения и через шесть месяцев после его окончания. Некоторые изменения электрической функции сердца такие как: синусовая тахикардия, удлинение интервала Р<3, синдром удлиненного <ЗТ, нарушение процессов реполяризации в значительной степени сохранялись и через три года от момента окончания комплексного лечения (таб.1). Максимальное восстановление синусового ритма у 78,75% пациентов выявлено лишь в группе 11-16 лет, 22,22% в группе от 3 до 5 лет и 50% от 6 до 10 лет. Таблица 1.

Электрокардиографические изменения у детей при ЛХ и ОЛЛ на разных этапах заболевания и их сравнительная характеристика

ЭКГ-характер истина N До лечения Во время лечения Через 6 месяцев Через 1 год Через 3 года

% ГП % ш % ш % ш % ш

Синус, ритм 101 25,64 з,з 15,38* 2,7 18,42 2,9 42,86*** 3,8 65,22** 3,6

Номотопные нарушения ритма

Син.Тахи кар 101 46,15 3,8 58,97* 3,7 63,16 3,7 40** 3,7 21,74*** 3,1

С-м слаб. СУ 101 0 0 2,56* 1,2 2,56 1,2 2,56 1,2 2,56 1,2

Сочетанное нарушение образования и проведения импульса

Удлинен. рд 101 0 0 5,26** 1,7 5,26 1,7 11,43** 2,4 13,84 2,4

Укороч. РС> 101 23,08 3,2 35,9** 3,6 23,08** 3,2 5,26*** 1,2 4,35 1,2

ЭКГ синдромы

Удлинен. <)Т 101 30,77 3,5 48,73*** 3,7 47,37 3,8 37,14* 3,7 26,09** 3,3

СРРЖ 101 40,38 4,1 47,37 3,7 26,03* 2,1 0* * * 0 0 0

Нагр. на ЛЖ 101 25,64 з,з 56,41*** 3,8 34,21*** 3,6 31,43 3,5 26,09 1,2

Нагр. на ЛП 101 12,82 2,5 25,64** 3,3 7,69*** 2 7,69 2,1 2,56** 1,2

Нар.пр. реполяр. 101 71,79 3,4 92,31*** 1,4 71,79*** 3,4 67,43 3,4 15,22** 3,8

Ишемия миокарда

Пер. стенка ЛЖ 101 7,69 2 7,69 2 0*** 0 0 0 0 0

Зад. стенка ЛЖ 101 5,26 1,7 13,94** 2,5 2,65*** 1,2 0 0 0 0

Бок. стенка ЛЖ 101 7,69 2 13,94* 2,2 0*** 0 0 0 0 0

Верхушка 101 7,69 2 10,26 2,3 2,56** 1,2 0 0 0 0

Перегоро дка 101 0 0 5,26** 1,7 0** 0 0 0 0 0

Сниж. вольт. (ЗЯБ 101 10,26 2,3 23,08** 3,2 10,26** 2,3 2,56** 1,2 0 0

С-м Кардиалг ии 101 13,94 2,5 15,38 2,7 2,56*** 1,2 0 0 0 0

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с предыдущим исследованием, **- р<0,01 по сравнению с предыдущим исследованием, ***- р<0,001 по сравнению с предыдущим исследованием.

Синусовая тахикардия через три года преобладала у детей в возрасте от 3 до 5 лет и составляла 44,42% наблюдаемых. Минимальное количество

8

пациентов с синусовой тахикардией 14,29% в группе старше 10 лет.

В 3-5 лет ■ 6-10лет □ 11-16 лет

Рис. 1. Динамика синусовой тахикардии у детей при ЛХ и ОЛЛ.

Укорочение интервала РО через три года сохранялось в возрастных группах от 3 до 5 лет и 11 - 16 лет. Синдром удлиненного интервала ОТ сохранялся во всех группах и к третьему году наблюдения был зафиксирован у 11,11%- 28,57% пациентов.

й 1Г___П_ п1

«О $

со з-

Й к

о. о

0) ф

т г

т гт

о. 2 ф

т

со

Р) я

а> щ

а. о

О) 1т

3-5 лет ■ 6-10лет □ 11-16лет

Рис.2. Укорочение интервала РО у детей при ЛХ и ОЛЛ.

60 50

50 40 30 20 10 о

0 3-5 лет ■ 6-10лет □ 11-16лет

до во время через 6 через 1 через 3 лечения лечения месяцев год года

Рис. 3. Синдром удлиненного интервала QT у детей при ЛХ и ОЛЛ

Максимальное количество пациентов с нарушением процессов реполяризации 71,43% к третьему году динамического наблюдения, зафиксировано в группе 6 -10 лет, минимальное 22,12% в группе детей младшего возраста. Ишемия миокарда, снижение вольтажа комплекса QRS, симптом кардиалгии, максимально регистрировались на фоне проведения комплексного лечения, во всех возрастных группах, в единичных случаях через 6 месяцев. При ЭКГ - BP, несмотря на отсутствие регистрации поздних потенциалов желудочков у детей исследуемых групп, качественная оценка временных и амплитудных параметров показала, что среднее значение Tot QRS, LAS - 40 и RMS - 40 находятся на границе пороговых и имеют достоверные отличия от данных, полученных при обследовании детей контрольных групп, не получавших комплексную терапию по поводу ЛХ и ОЛЛ. Таким образом, из всего выше изложенного следует, что комплексное лечение ЛХ и ОЛЛ (ПХТ + ДЛТ) оказывает необратимое влияние на проводящую систему сердца, вызывая, ее органическое поражение.

Комплексный анализ двухмерной, одномерной эхокардиографии и данные допплерокардиографии, позволяют судить о тенденции к снижению сократительной функции миокарда, диастолической дисфункции левого желудочка, относительно возрастных норм. При этом нарушения как систолической, так и диастолической функции максимально проявляются во время проведения комплексного лечения и через 6 месяцев после его окончания, во всех возрастных группах. Установлено, что число пациентов с увеличением КДР во время лечения и через 6 месяцев с достоверностью (р<0,001) больше, чем до его начала. Так же увеличивалось количество больных с увеличением КДО и УО. Утолщение ЗСЛЖ и МЖП отмечалось на первых трех этапах обследования.

Число детей со снижением ФИ до лечения составляло 2,64% и их количество достоверно увеличивалось (30,77% р<0,001) во время его проведения и оставалось без изменений через 6 месяцев с нормализацией ФИ у части пациентов через 1 год. Число детей с увеличением массы миокарда левого желудочка было прямо пропорционально количеству детей с увеличением КДР.

Таблица 2.

Динамика эхокардиографических изменений, на разных этапах заболевания.

Пациенты Параметры До лечения Во время лечения Через 6 месяцев Через 1 год Через 3 года

п % (М±т) п % (М±т) п % (М±т) п % (М±т) п % (М±т)

Увеличение КДР 31 30,77±3,5 69 68,45±3,2*** 69 68,45±3,2 49 48,72±3,7** 23 23,08±3,2**

Увеличение КСР 16 15,38±2,7 22 22,08±2,9 34 34,21 ±3,6 16 15Д8±2,7** 3 2,63±1,2***

Утолщение МЖП 23 23,08±3,2 18 17,95±2,9 16 15,38±2,7 10 10,26±2,3 0 0***

Утолщение ЗСЛЖ 1 10 10,2б±2,3 18 17,95^2,9 16 15,38±2,7 8 7,69±2,0** 8 7,69±2,0

Увеличение КДО 32 31,45±3,5 68 67,43±3,4*** 63 63,16±3,4 44 44,15±3,7** 22 22,08±2,9**

Увеличение КСО 26 25,64±3,3 26 25,64±3,3 44 44,15±3,7** 16 15,38±2,7** 3 2,63±1,2**

Увеличение УО 32 31,45±3,5 60 56,41 ±3,8** 63 63,16±3,7 47 46,15±3,8** 22 22,08±2,9***

Увеличение МО 32 31,45±3,5 60 56,41±3,8** 63 63,16±3,7 47 46,15±3,8** 22 22,08±2,9***

Увеличение ДБ 10 10,262,3 31 30,77±3,5** 36 35,9±3,6 23 23,08±3,2 3 2,63±1,2***

Снижение ФИ 3 2,63±1,2 31 30,77±3,5*** 31 30,77±3,5 10 10,66±2,3*** 8 7,69±2,0

УвеличениеММЛЖ 31 30,77±3,5 69 68,45±3,2*** 69 68,45±3,2 49 48,72±3,7** 23 23,08±3,2**

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05); ** - различия достоверны (р<0,01); *** - различия достоверны (р<0,001) по сравнению с предыдущими данными.

Также установлено, что ПМК I - II ст с митральной регургитацией и ПТК с трикуспидальной регургитацией, у максимального количества больных (13,94%) были выявлены через шесть месяцев после курса лечения. С тенденцией к снижению через 1 - 3 года. Кроме того, имела место регургитация на ЛА. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что перечисленные изменения, характеризующие увеличение левого желудочка, не являются проявлениями соединительнотканной дисплазии, а являются следствием комплексной терапии болезни Ходжкина и острого лимфобластного лейкоза Установлено, что КСР, КСО, ФИ и толщина стенок ЛЖ, восстанавливаются в более ранние сроки по сравнению с такими показателями как КДР, КДО, УО и процент циркуляторного укорочения миокардиальных волокон. При проведении многоэтапного обследования у 23,08% пациентов изменения со стороны ЛЖ регистрировались через 3 года после окончания лечения, из них у 7,69% со снижением ФИ. Определено, что диспансерным наблюдением за такими детьми можно считать сроки: до начала терапии; во время лечения; через 6-12-36 месяцев после его окончания, а в дальнейшем определяются индивидуально.

Глава 4. «Нарушение липидного обмена у детей при ЛХ и ОЛЛ»,

посвящена исследованиям липидного обмена у детей при ЛХ и ОЛЛ. Установлено, что ДЛП характеризовалась преимущественно гиперхолистеринемией за счет эфиров холестерина с изменением соотношения СХС/ЭХ (1:2) из-за повышения уровня СХС. Увеличение фракций ТГ и более выраженное повышение НЭЖК свидетельствует не только об усилении липолиза, но и липогенеза, а повышение соотношения НЭЖК/ТГ свидетельствует о дисбалансе в системе «липолиз - липогенез». Из транспортных форм отмечено повышение ЛПОНП и ЛПНП и снижение уровня ЛПВП (р<0,05).Значительное повышение фосфолипидов и свободного холестерина в сыворотке крови сопровождается снижением их содержания в мембранах эритроцитов, в то время как в отношении НЭЖК, ТГ и ЭХ тенденция к увеличению сохраняется, что свидетельствует о перераспределении ФЛ и СХС.

Проведенный корреляционный анализ между гиперхолистеринемией и изменениями со стороны ССС установил умеренную положительную корреляцию при ОЛЛ (г=0,46,р<0,05) и ЛХ (г=0,41, р<0,05).

Полученные в результате изучения липидного спектра крови данные свидетельствуют о наличии выраженной связи ДЛП непосредственно с заболеванием, а не с изменениями морфометрических показателей сердца. При этом имеются данные, что перегрузка эритроцитов липидами не только отражает глубину развития в них гипоксии, нарушает сродство гемоглобина к кислороду, но и оказывает дополнительное неблагоприятное воздействие на их функциональную активность (Жиленко М.И., 1985; Кузьмин А.И., 1988; Шетегета Л. А., 1987).

Таким образом, рассматривая ДЛП как метаболический синдром, возникающий в следствие комплексного воздействия на организм опухолевого процесса и цитостатической терапии, и характеризующий перераспределение ФЛ и СХС, так же увеличение уровня ЛПОНП и ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, а так же учитывая то, что уровень холестерина липопротеидов высокой

12

плотности - наиболее стабильный показатель, не зависит от пола и возраста и его снижение наступает раньше, чем проявляются первые клинические признаки.

Принимая во внимание умеренное повышение индекса атерогенности у обследуемых, позволяет считать, что дети, выздоровевшие от злокачественных заболеваний в частности ОЛЛ и ЛХ, составляют группу умеренного риска по развитию у них раннего атеросклероза и сердечно - сосудистых заболеваний и требуют диспансерного наблюдения, обследования в катамнезе педиатром и кардиологом.

Глава 5. «Факторы риска развития ССЗ у детей с ЛХ и ОЛЛ». В

данной главе представлены результаты анализа факторов риска (ФР), , выявленных у детей при ЛХ и ОЛЛ, имевших изменения со стороны сердечно -

сосудистой системы на разных этапах заболевания и программного лечения. В основу был положен многофакторный подход, который позволил выделить * объединения наиболее значимых факторов, способствующих развитию

середечно - сосудистых заболеваний у детей выздоровевших от ЛХ и ОЛЛ. При определении факторов риска развития ССЗ у детей с ЛХ и ОЛЛ нами изучалась взаимосвязь изменений со стороны ССС со следующими группами факторов: наследственная отягощенность; факторы, действующие в пре-, интра-, и раннем постнатальном периодах; острые и хронические заболевания, перенесенные детьми в разные периоды жизни; факторы, возникшие в результате заболевания и его лечения.

Установлено, что наибольшую распространенность из факторов риска ССЗ у детей с изменениями ССС при ОЛЛ и ЛХ, имеют: наличие в генетическом анамнезе ишемической болезни сердца - 33,34%, артериальной гипертензии -47,06%, также распространенными факторами являлись, рождение ребенка от третье и более беременностей - 23,08%, гестозы первой половины беременности

- 43,1% и угроза прерывания беременности - 34,9%. При проведении комплексного лечения ДЛТ в СОД 60 - 100 Гр. И более 100 Гр., а так же суммарная доза антрациклиновых антибиотиков более 300 мг. Полученные данные о распространенности факторов риска у детей с изменениями со стороны ССС при ОЛЛ и ЛХ показали, что с достоверно высокой частотой по отношению к контрольной группе встречается не один фактор, а сочетание многих факторов. Учитывая, полученные данные мы определили степень значимости, как

1 отдельных факторов, так и их объединений в развитии ССЗ.

Для оценки влияния ФР нами использованы показатели абсолютного и атрибутивного рисков, а так же отношение шансов.

Высокую степень по показателям АР воздействия ФР на развитие ССЗ у детей при ЛХ и ОЛЛ не имел ни один ФР во всех группах. Среднюю степень по нашим данным оказавают: ИБС в генанамнезе - 36,3%, АГ - 36,95% и ревматизм

- 35,145. Также третья и более беременность (32,79%), ветряная оспа и корь (36,11%), скарлатина (34,21%), лейкоцитоз (более 20,0 т/л) на момент постановки диагноза (39,83%), тромбоцитопения (41,18%), повышение уровня фибриногена (46,43%). Такую же степень влияния оказывает ДЛТ в СОД 30 - 60 Гр. - 32,04%; 60 - 100 Гр. - 30,89% и более 100 Гр - 35,14%. Суммарная доза ААБ более 300 мг. - 30,78%.

При оценке вклада ФР по АтР, зависимость развития ССЗ у детей при OJUI и JIX на 60% (высокая степень) была выявлена по отношению к наличию у матери во время беременности патологии щитовидной железы (АИТ, узловой зоб) - 67,68%. Вклад средней степени значимости (40 - 60%) по АтР осуществляют такие факторы как: ИБС, АГ. Воздействие в перинатальном периоде оказывают: третья и более беременность - 45,39%, наличие в анамнезе перенесенных детских инфекций: ветряная оспа и корь, скарлатина, также лейкоцитоз - 44,77%, тромбоцитопения - 41,10%, ДЛТ в СОД более 100 Гр. -40,14%.

По показателю отношения шансов вероятность развития ССЗ у детей при JIX и ОЛЛ возрастает в два и более раза при наличии следующих ФР: ревматизма в генанамнезе - 5,4, острого нарушения мозгового кровообращения -2,18, возраст матери во время беременности 30 лет и более - 2,86, третья и более беременность - 5,9, угроза прерывания беременности - 2,84, патология щитовидной железы у матери во время беременности - 4,3, перенесенные детские инфекции за исключением краснухи, повышение уровня фибриногена -5,33, укорочение АПТВ - 2,44, синдром кардиалгии - 5,4, ДЛТ в СОД 60 - 100 Гр. И более 100 Гр. ААБ в СД 250 - 300 мг. и более 300 мг.

Распределение факторов на высокую, среднюю и низкую степени влияния по показателям АР, АтР и ОШ не было идентичным, что свидетельствует о неравном биологическом воздействии, оказываемом данными факторами в отношении риска развития ССЗ у детей при ОЛЛ и ЛХ. На основании факторного анализа, проведенного с применением методов главных компонентов и нормального варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок, нами установлено, что значимыми оказались только 46.

Итогом всего исследования явилась разработка бальной шкалы формирования групп риска по прогнозированию развития ССЗ у детей при ЛХ и ОЛЛ. С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов разработаны три группы риска по возможному развитию ССЗ у детей при ЛХ и ОЛЛ. В случае превышения суммы баллов +10 (порог А), данные дети относились к группе высокого риска развития ССЗ. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее - 10 (порог В), вероятность возникновения ССЗ считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находилась в диапазоне установленных порогов А и В (- 10 + 10), то обследуемый ребенок относился к группе умеренного риска по развитию ССЗ.

Таблица 3.

Критерии формирования групп риска развития ССС у детей при ЛХ и ОЛЛ

Факторы 1 1 ДК+ ДК-

Наследственность

1 ИБС 1,98 0,2 -0,6

2. АГ 2,01 0,8 -0,6

3. Ревматизм 2,84 0,08 -0,6

4. Инсульт 2,54 3,0 -0,4

Пренатальные факторы риска

5. Возраст матери при берем. 30 лет и более 3,55 4,0 -0,6

6. Беременность 3-я и более 2,63 13,6 -1,1

7. Гестозы первой половины 1,96 -0,6 0,8

8. Угроза прерывания беременности 3,6 9,0 -0,5

9. Патология ЩЖ у матери 2,21 -1,5 -1,2

10. Асфиксия 2,01 2,55 -1,3

Заболевания, перенесенные детьми в разном возрасте

11. Ветряная оспа 4,23 1,5 -1,9

12. Ветряная оспа + краснуха 3,86 4,0 -0,6

13. Корь 2,79 3,0 -0,4

14. Ветряная оспа + корь 6,71 10,6 -0,6

Факторы, возникшие в результате заболевания и его лечения

15. Лейкоцитоз (более 20,0 т/л) 3,12 1,4 -0,8

16. Повышение уровня фибриногена 5,48 4,3 -3,0

17. Укорочение АПТВ 4,09 2,6 -1,2

18. Кардиалгия 7,16 12,8 -0,9

19. ДЛТ в СОД более 30 Гр. 3,74 6,0 -1,2

20. ААБ в СД более 300 мг. 2,63 13,6 -1,1

ГЛАВА 6. «Динамика электрофизиологических и морфометрических показателей сердца у детей при ОЛЛ и ЛХ до и после лечения Предукталом и Кудесаном». В настоящее время в кардиологической практике широко используются препараты, обладающие антиоксидантной активностью и стимулирующие энергетический метаболизм в митохондриях за счет увеличения синтеза АТФ, а так же связывающие свободные радикалы и препятствующие накоплению Са2+ в клетках миокарда. К ним относятся -Предуктал МИ (триметазидин) и Кудесан (убихинон, Кор 10).

В настоящей главе представлены результаты сравнительного анализа

15

электрофизиологических, морфофункциональных показателей сердца до и после лечения Предукталом МЯ и Кудесаном, на основании данных электрокардиографии и ЭХО - кардиографии.

С целью оценки эффективности применения препаратов Предуктал МЯ и Кудесан было обследовано 22 ребенка с ОЛЛ и ЛХ до и после лечения. Дозы препаратов и длительность применения препаратов были следующие:

Предуктал МЛ детям отЗ до 7 лет 10 мг/сут. в 2 приема, дети старше 10 лет 40 мг/сут в два приема. Длительность терапии 30 дней.

Кудесан назначался у детей до 5 лет 5 капель 3 раза в день, у детей от 5 до 10 лет 8 капель 3 раза в день, у детей старше 10 лет 15 капель 2 раза в день. Общий срок лечения 60 дней.

На основании результатов анализа электрокардиографии, проводимой у детей с ОЛЛ и ЛХ до и после лечения, чаще отмечалась (Таб.4.), положительная динамика при нагрузке на миокард правого желудочка, которая имела место у 50% обследуемых до лечения и у 4,55% после лечения (р<0,01). Аналогичные результаты регистрировались и при нагрузке на миокард правого предсердия у 13,68% пациентов и отсутствие таковой после лечения (р<0,01). Нагрузка на миокард левого желудочка (Таб.4., Рис.4.) отмечалась у 72,27% до лечения и 31,82% (р<0,001) после последнего, также хорошо коррегировалась нагрузка на миокард левого предсердия 13,68% и отсутствие ее после лечения (р<0,001).

Из номотопных нарушений ритма (Таб 4., Рис.4.) синусовая тахикардия до лечения встречалась у 72,73% пациентов и у 40,91% (р<0,01) после. Значительно реже с достоверностью (р<0,01) была частота регистрации синусовой брадикардии 22,73% и 4,55%.

Из эктопических нарушений ритма нами были выявлены; активные -экстрасистолия; пассивные - право-предсердный ритм. Экстрасистолия регистрировалась у 18,18% детей и полностью исчезала поле приема Предуктала МЛ и Кудесана (р<0,001).

Право-предсердный ритм достоверно (р<0,01) купировался проводимой терапией 22,27% и 4,55% соответственно.

Среди нарушений проводимости нами были выявлены неполные блокады правой и левой ножек пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречалась у 72,72% детей до терапии и у 68,18% после, что не имело достоверных отличий (р>0,05), тогда как неполная блокада левой ножки пучка Гиса, до лечения встречавшаяся у 13,64% пациентов, полностью исчезала после лечения (р<0,01).

Из сочетанных нарушений образования и проведения импульса был выявлен синдром укороченного интервала РО у 36,36% детей до и у 4,55% (р<0,001) после лечения (Рис.5.).

Кроме вышеизложенных изменений, нами были определены ЭКГ-синдромы (Таб.4, Рис.6.) в виде удлиненного интервала ОТ у 59,01% до проводимой терапии и у 31,81% (р<0,01) после. Также значительно снизился процент регистрации синдрома ранней реполяризации желудочков с 50% до 9,01% (р<0,001).

Таблица 4.

Электрокардиографические изменения у детей с ОЛЛ и ЛХ до и после

ЭКГ-признаки N До лечения После лечения Р

п % m п % m

1 Нагр. на ПЖ 22 11 50 7,5 1 4,55 3,1 <0,001

2 Harp на ПП 22 3 13,68 5,2 0 0 0 <0,01

3 Нагр. на ЛЖ 22 16 72,73 6,7 7 31,82 7 <0,001

4 Нагр. на ЯП 22 7 31,84 7 0 0 0 <0,01

Номотопные нарушения ритма

5 синус тахикардия 22 I 16 72,73 6,7 9 40,91 7,4 <0,01

6 синус брадикардия 22 I 5 22,73 6,3 1 4,55 3,1 <0,01

Эктопические нарушения ритма

7 экстрасистолия 22 4 18,18 5,8 0 0 0 <0,01

8 правопредс. ритм 22 6 22,27 6,7 1 4,55 3,1 <0,01

Нарушение проводимости

9 НБПНПГ 22 17 72,73 6,3 15 68,18 7 >0,05

10 НБЛНПГ 22 3 13,64 5,2 0 0 0 <0,01

Сочетанное нарушение образования и проведения импульса

11 укорочение Р(2 22 8 36,36 7,3 1 4,55 3,1 <0,001

12 удлинение РО 22 3 13,68 5,2 2 9,09 4,3 >0,05

ЭКГ - син дромы

13 удлинение QT 22 13 59,03 7,4 7 31,81 7 <0,01

14 СРРЖ 22 11 50 7,5 2 9,09 4,3 <0,001

15 наруш.пр.реполяр. 22 15 68,18 7 7 31,82 7 <0,01

Ишемия миокарда

16 перед, стенка ЛЖ 22 6 27,27 6,7 0 0 0 <0,001

17 задняя стенка ЛЖ 22 5 22,73 6,3 0 0 0 <0,001

18 боковая стенка ЛЖ 22 5 22,73 6,3 0 0 0 <0,001

19 перегородка 22 4 18,18 5,8 0 0 0 <0,001

20 верхушка 22 5 22,73 6,3 0 0 0 <0,001

21 снижение ОЯБ 22 12 54,55 7,5 3 13,64 5,2 <0,001

22 кардиалгия 22 10 45,45 7,5 0 0 0 <0,001

■ нагрузка на ПЖ Ш нагрузка на ЛЖ

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%

Рис.4. Динамика нагрузки на миокард ЛЖ и ПЖ до и после лечения

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рис.5.Динамика номотопных, эктопических нарушений ритма, а также интервала Р(3 до и после лечения.

Анализ сегмента БТ и зубца Т показал, что нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков, (изменении амплитуды и конфигурации зубца Т и смещение сегмента 8Т по отношению к длине) до лечения имело место у 68.18% пациентов и снизилось до 31,82% (р<0,01) после окончания последнего.

''"x.'f.- '«J.»**^'^. . , fy iß.. •• ш. „х'.л

удлинение QT

СРРЖ

нарушение пр реполяризации

Идо лечения ■ после лечения

Рис.6. Изменение ЭКГ-синдромов на фоне лечения Предукталом MR и Кудесаном.

Ишемия миокарда: по передней стенке левого желудочка (Т(-) в VI,V2, I и avl) в 27,27% случаев; задней стенке левого желудочка (Т(-) в III, avF) 22,73%; боковой стенке левого желудочка (Т(-) V5, V6) 22,73%; и верхушки сердца (Т(-) V4) 22,73%, полностью купирована с достоверностью (р<0,001) полностью купированы после терапии Предукталом MR и Кудесаном. Также полностью исчезли такие изменения как депрессия комплекса QRS и синдром кардиалгии (р<0,001).

В результате проведенного обследования (Таб.5.) видно, что увеличение размеров левого желудочка сердца КДР было у 50% пациентов до лечения Предукталои и кудесаном и с достоверностью (р<0,05) снижалось после лечения до 31,8%. Количество пациентов с увеличение КСР колебалось от 18,18% до и 4,9% после лечения с достоверностью (р<0,01).

Таблица 5.

Динамика морфометрических показателей левого желудочка у детей при ЛХ и ОЛЛ до и после лечения Предукталом MR и Кудесаном

Параметры До лечения После лечения Р

п %(М±т) п %(М±т)

Увел-ниеКДР 11 50,0±7,5 7 31,84±7,0 <0,05

Увел-ниеКСР 4 18,18±5,8 1 4,55±3,1 <0,01

Увел-ниеКДО 11 50,0±7,5 7 31,84±7,0 <0,05

Увел-ниеКСО 7 31,84±7,0 1 4,55±3,1 <0,001

Увел-ниеУО 11 50,0±7,5 7 31,84±7,0 <0,05

Увел-ниеМО 13 59,09±7,3 7 31,84±7,0 <0,05

Сн.ФИ 7 31,84±7,0 0 0 <0,001

При анализе объемных показателей левого желудочка было выявлено, что увеличение КДО до лечения было у 50% пациентов, а после терапии у 31,8% человек (р<0,05). Процент детей с увеличение КСО составлял 31,8% до и 4,5% после терапии Предукталом и Кудесаном (р<0,001).

Число детей с увеличенным УО до лечения составляло 50% и 31,8% после терапии (р<0,05), процент детей с увеличением МО до лечения составлял 59,09% и достоверно снизился после применения Предуктала и Кудесана до 31,8% (р<0,05).

Дети со снижением ФИ до лечения составляли 31,81%, после проведенной терапии, детей со снижением ФИ, выявлено не было.

Таким образом, положительный эффект в виде значительного улучшения процессов реполяризации, от терапии Предукталом и Кудесаном, отмечался у 47,68% детей. Полностью купированы явления ишемии миокарда. Ни в одном случае не отмечена отрицательная динамика БТ - Т нарушений.

У 47,79% пациентов произошла нормализация сердечного ритма. Получена положительная динамика со стороны длительности интервала ОТ, синдрома ранней реполяризации желудочков. Также отмечена положительная динамика в виде нормализации размеров левого желудочка, его объемных показателей и ФИ.

Полученные результаты позволяют рекомендовать схему последовательного приема Предуктал - Кудесан, как терапию при нарушениях со стороны сердечно - сосудистой системы у детей при ЛХ и ОЛЛ как во время проведения комплексного лечения, так и в период ремиссии.

Выводы

1. Максимальные изменения электрической функции миокарда и морфометрических параметров сердца при ОЛЛ и ЛХ возникают во время проведения комплексного лечения (ПХТ + ДЛТ) и сохраняются через 6 месяцев после его окончания. В структуре изменений электрической функции миокарда ведущее место занимают: номотопные нарушения ритма сердца, нарушения проводимости в виде укорочения и удлинения ОТ, а также ишемические изменения в миокарде желудочков и снижение электрической активности сердца.

2. Увеличение размеров левого желудочка, сопровождающиеся его диастолической дисфункцией, снижением сократительной способности миокарда, по данным эхокардиографии, являются следствием комплексной терапии ЛХ и ОЛЛ, с нормализацией морфометрических показателей, в большинстве случаев (76,12%) к третьему году от момента окончания лечения.

3. Для детей с изменениями ССС при ОЛЛ и ЛХ, характерно наличие ДЛП с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм (ОХС, СХС, ТГ, СХЛПНП, СХЛПОНП), при этом гиперхолистеринемия (ОХС - 8,09 мМоль/л) имеет умеренную положительную корреляционную связь с основным заболеванием.

4. Патология со стороны ССС при ОЛЛ и ЛХ относится к группе мультифактериальных. Выделено три объединения факторов риска, включающих: наследственную отягощенность по ССЗ; пренатальные

20

факторы и факторы, приводящие к хронической гипоксии плода; перенесенные детские инфекции; факторы, возникшие в результате заболевания и его лечения (нарушения в системе гемостаза, лейкоцитоз (более 20, т/л), ДЛТ и СДААБ).

Определены критерии формирования групп высокого, среднего и низкого рисков для прогнозирования развития ССЗ у детей при OJIJI и ЛХ с учетом оценки значимости, информированности и пороговых значений сумм диагностических коэффициентов ФР. Схема последовательного приема Предуктал - Кудесан, является эффективной для терапии нарушений со стороны ССС при ОЛЛ и ЛХ, как во время проведения комплексного лечения, так и во время ремиссии

Практические рекомендации

Для оценки степени риска развития патологии ССС у детей при ОЛЛ и ЛХ, рекомендуется использовать разработанные нами критерии прогноза с выделением групп высокого, среднего и низкого рисков развития ССЗ.

Детям, имеющим высокий и средний риски развития патологии ССС, показано проведение электрокардиографического и

эхокардиографического обследований.

В план обследования детей с изменениями со стороны ССС при ОЛЛ и ЛХ необходимо включать: суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ - BP и изучение липидного спектра крови.

Детям с изменениями со стороны ССС при ОЛЛ и ЛХ показано проведение ЭКГ и ЭХО - КГ до начала терапии, во время лечения, через 6 - 12-36 месяцев после его окончания.

Для эффективной терапии нарушений со стороны ССС при ОЛЛ и ЛХ рекомендуется внедрить разработанную схему последовательного приема Предуктал - Кудесан на всех этапах заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Шапочник А П. Оценка эффективности применения протокола DAL-HD90 при лечении болезни Ходжкина у детей за период 1994 - 1997 гг. по данным ОДКБ г. Оренбурга / А.П. Шапочник // Тезисы докладов региональной конференции молодых ученых и специалистов. -Оренбург, 1998. - с. 49 - 50.

Шапочник А.П. Синдром удлиненного интервала QT у детей на фоне программного лечения острой лейкемии / А.П. Шапочник// Тезисы докладов региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2002. - с. 148 - 150. Лебедькова С.Е., Говорун З.А., Каган H.H., Шапочник А.П., Япаров Д.Ш., Масленникова Г.П., Чулис Т.М. Синдром увеличения левого желудочка // Пособие для врачей, (утверждено УМО - 590, от 05.12.2002 г.). - Оренбург, 2003. - 12 с.

4. Лебедькова С.Е., Шапочник А.П. Сравнительная характеристика электрофизиологических изменений у детей с острым лимфобластным лейкозом и лимфомой Ходжкина до и после лечения триметазидином в сочетании с убихиноном / С.Е. Лебедькова, А.П.Шапочник // Вопросы современной педиатрии «Сборник материалов научно - практической конференции педиатров России. Фармакотерапия в педиатрии». - 2004,-т.З, п.З. - с. 61.

5. Лебедькова С.Е., Туркина Т.И., Говорун З.А., Шапочник А.П., Масленникова Г.П. Липидный спектр крови и мембран эритроцитов у детей с увеличением размеров левого желудочка при экстракардиальной патологии / С.Е. Лебедькова, Т.И. Туркина, З.А. Говорун, А.П. Шапочник // Тезисы всероссийского конгресса «Детская кардиология». Москва. -2004. - с. 101 - 102.

Принятые сокращения.

ААБ - анибиотики антрациклинового ряда

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желедочка

КДО — конечно - диастолический объем левого желудочка

КСО — конечно - систолический объем левого желудочка

КСР - конечно - систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛХ - лимфома Ходжкина

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

НЭЖК - неэстерефицированные жирные кислоты

ОЛ - общие липиды

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОХС - общий холестерин

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ПХТ - полихимиотерапия

СД - суммарная доза

СОД - суммарная облучаемая доза

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССС - сердечно - сосудистая система

СХС - свободный холестерин

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФИ - фракция изгнания

ФЛ - фосфолипиды

ФР - фактор риска

ЭКГ - ВР - электрокардиография высокого разрешения ЭКГ - электрокардиография ЭХО - КГ - эхокардиография ЭХС - эфиры холестерина

Р"9 1 0 2

РНБ Русский фонд

2006-4 4978

Шапочник Александр Петрович Критерии прогноза развития сердечно - сосудистых заболеваний у детей при лимфоме Ходжкина и остром лимфобластном лейкозе. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.04.2005. Формат 60x84/16 Усл.печ.л.2,0. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз.