Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Критерии диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью
На правах рукописи
\
) РУБАНОВА
[ ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ И СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.00.35 - /^тская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2004
Работа выполнена в Московском научно - исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Российском научно-исследовательском институте геронтологии Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководителя:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: доктор технических наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ
Бурков ИА. Шатахина СЛ.
Спиридонов И.Н.
Дронов А.Ф. Леиюшкин А. И.
Защита состоится «_»_2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
ЗХ Землянскяя
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
История развития абдоминальной хирургии неразрывно связана с поиском решения проблемы профилактики послеоперационного спайкообразо-вания, которое Рене Лериш назвал «страшным бичом полостной хирургии». Первое сообщение о причинах спайкообразования было сделано D .Hunter в 1793г., который указал на роль особого вещества «клейковины», образующегося при воспалении брюшины у больных с огнестрельными ранениями живота (Муканов М.У., 1997г). Одним из первых, отметивших связь между спаечным процессом брюшной полости и отложением фибрина в ней при воспалении брюшины, был R. Virhov (1853). Более 100 лет хирурги всего мира ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек (Кулаков В.И., Адамян JIB., Мынбаев O.A., 1998).
Спаечная болезнь у детей, возникающая чаще всего после аппендэкто-мии, встречается с частотой от 0,09 % до 0,11 % (Коновалов А.К., 1996). Среди всех видов кишечной непроходимости, спаечная непроходимость осложняет абдоминальные операции с частотой от 20 до 50% и занимает второе место после инвагинации кишечника (Долецкий CJL, 1979; Исаков Ю.Ф., 1985; Нажмутдинов 3.3., 2000). На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинута масса гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. Это теория сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре (Ковалев МЛ., Рой В.П., 1983; Лукоянова Г.М, 1985); теория индивидуальной склонности к спайкообразованию (Женчевский P.A., 1989); теория ишемии (E.de Rienzi and G.Boeri, 1903; Ellis H., 1980; Балаценко Д.Н., 1996); теория быстрого ацетилирования (Магалашвили Р.Д., 1991; Голубева М.Н., 1992, Сергеев A.B., Коновалов А.К., 1996); конституциональная теория (Раут Е., 1914; Ковалев М.Н., Рой В.П., 1984); теория унифицированного патогенеза спайкообразования (Buckmann R.E., 1976); теория извращенной защитной реакции ограничения патологического очага воспаления в брюшной полости (Нажмутдинов 3.3. и соавт., 2000). '"
Различные толкования о причинах возникновения раннего спайкообра-зования позволяют предположить, что каждая в отдельности не раскрывает сущности патогенеза спайкообразования (Нажмутдинов 3.3., 1998; Кулаков В.И., Адамян JI.B., 1998; Плешаков В.П., 1999). Кроме того, в настоящее время не существует методов прогнозирования спайкообразования на ранних стадиях.
Последние достижения в медицине показали, что структуры биологических жидкостей несут в себе большой пласт о состоянии организма. При этом переход из жидкого состояния в твердое - это не превращение хаоса в порядок, а фазовый переход порядка одного качества в порядок другого качества. То есть при фазовом переходе происходит сжатие информации молекулярного уровня, которая в виде структур становится доступной для исследования. Метод клиновидной дегидратации, разработанный отечественными учеными С.Н. Шатохиной и В.Н. Шебалиным, позволяет получить морфологическую картину тонкого среза неклеточной ткани, так называемой «фации». Это дает возможность оценить интегральную картину происходящих процессов в клеточной ткани и в межклеточной жидкости. Новый подход открывает перспективы в диагностике ранних стадий заболеваний, прогнозировании течения и исхода патологического процесса. С помощью данного метода найдены морфологические маркеры таких патологических состояний, как гипоксия, камнеобразование, воспаление, нарушение микроциркуляции и др. Несомненным достоинством метода является его высокая чувствительность, позволяющая выявлять патологические маркеры на доклинической стадии заболеваний, простота исполнения, возможность скрининго-вой диагностики. В связи с этим поиск критериев раннего спайкообразования в брюшной полоста является актуальной проблемой.
Цель исследования
Снизить количество послеоперационных спаечных осложнений у детей
с аппендикулярным перитонитом путем разработки прогностических критериев спайкообразования в брюшной полости на основе феномена самоорганизации биологических жидкостей.
Задачи исследования
1. Выявить особенности морфологической картины сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью.
2. Определить временную зависимость появления маркеров спайкообразования в перитонеальном экссудате у больных с аппендикулярным перитонитом.
3. Разработать маркеры ранней диагностики и прогнозирования патологического спайкообразования у больных с аппендикулярным перитонитом.
4. Обосновать дифференцированный подход к лечению больных со спаечной болезнью в зависимости от активности спайкообразования по морфологии сыворотки крови.
Научная новизна
Впервые в хирургии в фациях перитонеального экссудата и
сыворотки крови у детей с аппендицитом, аппендикулярным перитонитом и послеоперационной спаечной болезнью выявлены маркеры патологического спайкообразования.
</ Установлена стадийность регенераторных процессов брюшины и патологического спайкообразования по морфологической картине перитонеального экссудата у больных с аппендикулярным перитонитом.
Определена связь между активностью спаечного процесса и морфологией фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
^ Выявлены различия морфологии сыворотки крови у больных
со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью, имеющие дифференциально - диагностическое значение.
^ В соответствии с показателями активности спайкообразования обосновано антиадгезивное лечение.
Практическая значимость
На основании полученных результатов нами разработаны новые критерии ранней диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью. С помощью определения маркеров спайкообразования в динамике наблюдения нами сформулированы прогностические критерии для улучшения результатов лечения больных со спаечными осложнениями в брюшной полости. Это привело к снижению количества послеоперационных спаечных осложнений, таких, как ранняя спаечная кишечная непроходимость до 1 больного в год, сокращению сроков пребывания в стационаре до 10-14 дней при острой спаечной кишечной непроходимости.
Внедрение в практику
Разработанные в результате исследования практические рекомендации #£яОДЬзованы для лечения и диагностики детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.
Теоретические аспекты настоящей работы использованы в материалах лекций для врачей РНИИ геронтологии по циклу «Литое - система».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод клиновидной дегидратации, впервые примененный в детской хирургии, является доступным и информативным методом оценки мо-
лекулярного уровня организации биологической жидкости, с помощью которого выявлены маркеры спайкообразования в брюшной полости.
2. Детям, оперированным по поводу аппендикулярного перитонита, показано исследование перитонеального экссудата в динамике послеоперационного периода с целью прогнозирования риска спайкообразования, о котором можно судить по маркерам-структуре «листа» и фибриновым «скруткам».
3. При положительном прогнозе следует начинать противоспаеч-ную терапию в более ранние сроки, проводить противорецидивное антиадгезивное лечение.
4. Пациентам со спаечной болезнью или оперированным по поводу ранней или поздней спаечной кишечной непроходимости, следует проводить исследование фаций сыворотки крови-исходной и суточной, для определения принадлежности больного к той или иной группе активности процесса спайкообразования.
5. У пациентов с активной степенью образования спаек необходимо проводить противорецидивную противоспаечную терапию, миниинва-зивный адгезиолизис.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 21 таблицей. Список литературы состоит из 111 отечественных и 98 зарубежных источников.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на П Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004), на заседании Проблемной комиссии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (протокол №7 от 29.04.2004).
Содержание работы
Краткая клиническая характеристика бальных, материал и методы
исследования
Работа основана на результатах обследования 90 пациентов детского возраста с аппендикулярным перитонитом, спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского в период с 2001 по 2004 год. Возраст больных от 1 до 15 лет. По возрасту все больные разделены на 3 группы: I - до 3 лет (10 больных), П - от 3 до 7 лет (10), Ш - от 7 до 15 лет (70). Пациентов, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита, было 46, из них 23 больных с неотграниченным перитонитом, 23 - с отграниченными формами перитонита. Больные со спаечной болезнью, не осложненной непроходимостью, составили 27 человек, с острой спаечной кишечной непроходимостью было 12 больных. Пять пациентов страдали другими заболеваниями: гангренозный аппендицит (2), вентральная грыжа (1), незавершенный поворот кишечника (1), дивертикул Меккеля и спаечная болезнь (1). Анамнез заболевания по поводу острой спаечной кишечной непроходимости варьировал от нескольких месяцев до 10 лет, т.е. в основном имела место поздняя спаечная непроходимость.
Обследование больных включало общепринятые клинико-лабораторные исследования (опрос, сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка общего состояния; анализы крови, мочи; показатели кислотно-щелочного состояния организма у больных с перитонитом и острой спаечной кишечной непроходимостью, определение гематокрита, индекса интоксикации). У больных с аппендикулярным перитонитом дополнительно определяли концентрацию фибриногена сыворотки крови и фибринолитическую активность перитонеального экссудата. Всем больным со спаечной болезнью, а также оперированным по поводу аппендикулярного перитонита, производилось ультразвуковое сканирование брюшной полости и методика определение ацетилированного сульфадимезина в 5-часовой пробе мочи по методу Гавриловой-Пребстинга.
У больных с аппендикулярным перитонитом, спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью исследованы сыворотка крови и перитонеальный экссудат методом клиновидной дегидратации. Перитоне-альный экссудат исследовался в 1,2,3,4 и 5 сутки после операции по поводу аппендикулярного перитонита. От каждого больного получали по 2 фации сыворотки крови: в день взятия крови (исходная фация) и через сутки ее хранения в пробирке при I 6-8 °С (суточная фация). Исследованию подвергались натурные образцы фации, их фотографии, полученные при увеличениях в ин-*фвале от * 15 до х45, а также видеоизображения.
Проанализированы 1200 фаций перитонеального экссудата и сыворотки крови пациентов, оперированных по поводу аппендикулярного перитонита. На рис. 1 приведен общий вид фации перитонеального экссудата болэдгого с аппендикулярным перитонитом и ее фрагмент.
Рис. 1. Фация перитонеального экссудата больного П.: а - общий вид (ув. 15) б - фрагмент (ув. 45)
(стрелкой указана трехлучевая трещина) Фация перитонеального экссудата представлена краевой (белковой) и центральной (солевой) зонами (рис. 1а). У всех больных с перитонитом в центральной зоне фации перитонеального экссудата определялись трехлучевые трещины - маркер застойных процессов (рис. 16).
В фациях перитонеального экссудата и сыворотки крови обследованных больных выявляли маркер склерозирования и спайкообразования-структуры «листа» (рис. 2). Образование этих структур связано с появлением определенных групп сывороточных белков, которые при дегидратации свертываются более плотно и стягивают верхние слои фации в отдельных участках (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н, 2001).
а) б)
Рис. 2. Фрагменты фаций перитонеального экссудата (а) и сыворотки крови (б). Стрелками указаны структуры «листа» - маркера спайкообразования.
Ув. 45.
На рис. 3 представлен фрагмент фации перитонеального экссудата с наличием многорядных кольцевых линий, так называемых «скруток».
Рис. 3. Фрагмент фации перитонеального экссудата. Стрелками показаны многорядные кольцевые линии - «скрутки». Ув. 45.
Для автоматической обработки изображений структур фаций использованы методы математического анализа, которые разработаны специально для данных исследований сотрудниками кафедры «Биомедицинские технические системы» МГТУ им. Н.Э.Баумана (зав. каф. докт. техн. наук проф. И.Н. Спиридонов, доц. каф. кавд. техн. наук А.В. Самородов). В частности, определены пространственно-частотные спектры структур фаций исследуемых биологических жидкостей, их средние значения и доверительные интервалы. На основе метода пространственно-частотного анализа изображений был сформирован комплекс характеристик структур фаций, позволяющий автоматизировать процесс их классификации.
Достоверность результатов проведенных исследований определялась с помощью доверительного коэффициента Т (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при 1>2,0, т.е. с уровнем значимости Р<0,05 (95% точности).
Результаты исследования и их обсуждение
У 39 больных со спаечной болезнью (п=27) и острой спаечной кишечной непроходимостью (п=12), доказанной клинически и по данным ультра-сонографии брюшной полости, изучили морфологическую картину фаций сыворотки крови. С этой целью проанализировано 117 исходных и 117 суточных фаций сыворотки крови. Известно, чю выявление признака паюло-
гического состояния юлько в одной из сравниваемых фаций (в исходной или суточной) свидетельствует о неустойчивости патологического процесса, а присутствие маркера в обеих фациях - об устойчивости патологического состояния. В качестве примера исходной и суточной фаций сыворотки крови приводим морфологическую картину больного П., 12 лет со спаечной болезнью, и/б № 1008 (рис. 4)
а) б)
Рис.4. Фации сыворотки крови больного П, 12 лет со спаечной болезнью-а - исходная, б — суточная. Ув. 15.
По выявляемое™ маркера спайкообразования в исходной и суточной фациях сыворотки крови нами были выделены 2 1руппы больных (табл. 1):
- в / группу вошли больные (п=12), у которых маркер спайкообразования не выявлялся в обеих фациях сыворотки крови или определялся только в исходной фации. Это свидетельствовало либо об отсутствии процесса спайкообразования на момент обследования, либо - о неустойчивости данного процесса (у больных с наличием маркера в исходной фации);
- во II группу (п=15) вошли больные, у которых маркер спайкообразования определялся либо только в суточной фации сыворотки крови, то есть имел место завершенный процесс образования спаек (например, ремиссия заболевания); либо он присутствовал в обеих фациях, что свидетельствовало об активном, устойчивом спайкообразовании.
Таблица 1
Сопоставление результатов морфология сыворотки крови и ультра сонографической картины брюшной полости двух групп больных с неосложненной спаечной болезнью
Труп пы Маркер спайкообразования п Данные УЗИ Скорость ацетилиро-вания М±ш Всего
исх. фация сут. фация конгломерат инфильтрат фикс, прядь большого сальника & УЗИ
I 0 0 10 4 3 0 36Д±3,5 0=13,2 7
+ 0 2 2 0 0 51,5±2,7 0=8,4 2
П 0 + 7 6 0 1 56,4±0,05 оИ)Д4 7
+ + 8 10 0 0 66,2±6,1 сг=24,5 10
Итого 27 22 3 1 ~ 27
У 7 из 10 больных с отсутствием маркера спайкообразования в обеих фациях сыворотки крови (группа I) выявлены ультрасонографические признаки спаечной болезни. При более детальном анализе было установлено, что у 3 больных определялся инфильтрат в брюшной полости, что в большей степени свидетельствовало о воспалительном характере данного патологического состояния. После проведения адекватной терапии инфильтраты не определялись ни в одном случае. Конгломераты кишечных петель, выявленные у остальных 4 больных данной группы, имели рыхлую консистенцию и исчезали после проведения одного курса противоспаечной терапии. Данный факт свидетельствовал о низкой активности спаечного процесса у больных с отсутствием в фациях сыворотки крови маркера спайкообразования.
У всех пациентов с устойчивым образованием спаек (II группа) выявлены выраженные ультрасонографические признаки спаечной болезни. При этом конгломераты кишечных петель были плотными, не исчезали после проведения противоспаечной терапии. Спаечный процесс характеризовался
г»
длительным и упорным течением, нуждался в повторном консервативном лечении, а в 4 случаях был проведен лапароскопический адгезиолизис в связи с неэффективностью консервативной терапии. Следовательно, наиболее тяжелое течение спаечной болезни наблюдалось нами у пациентов П группы.
Таким образом, морфологическая картина фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью отражает активность процесса спайкообразо-вания в брюшной полости как устойчивый, неустойчивый или его отсутствие.
Сопоставление выраженности спаечного процесса брюшной полости у 12 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью с наличием маркера спайкообразования в фациях сыворотки крови показано на табл. 2.
Таблица 2
Сопоставление результатов морфологии сыворотки крови и выраженности спаечного процесса брюшной полости у 2 групп больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
Группы больных Маркер спайкооб-разовання в исходной фации Маркер спайкообразования в суточной фации Кол-во больных Обнаружение спаек интраоперационно
I 0 0 2 Единичные штранги. Спаечный процесс выряжен умеренно.
+ 0
п 0 + 10 Множественные вис-церо-висцералыше и висцсро-
+ + париетальные спайки
Всего 12
Из данных табл. 2 видно, что у больных I группы (с отсутствием или неустойчивым спайкообразованием) адгезивный процесс в брюшной полости был слабо выражен, спайки представляли собой лишь единичные штранги, вызвавшие непроходимость. Это позволяло в большинстве случаев ликвидировать кишечную непроходимость лапароскопически. Показателен факт, что у пациентов П группы (с устойчивым спайкообразованием) спаечный про-
цесс по данным лапароскопии, а в ряде случаев и лапаротомии, был представлен множественными висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными сращениями.
У больных I группы преобладала медленная скорость ацетилирования, а у больных II группы - быстрая скорость ацетилирования. Это подтверждало более тяжелое течение спаечной болезни у детей с устойчивым спайкооб-разованием.
Таблица 3
Коэффициенты корреляции показателей пространственно-частотных спектров (РТТЧС, УПЧС) структур листа и скорости ацетилирования больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью
РПЧС УПЧС Скорость ацетилирования, сиаеч-ная болезнь Скорость ацетилирования, спаечная кишечная непроходимость
РПЧС 1,000 0,98 0,99 1,000
УПЧС 0,98 1,000 0,99 0,98
Скорость ацетилирования, спаечная болезнь 0,99 0,99 1,000 -0,99
Скорость ацетилирования, сяа- еч. кишечная непроходимость 1,000 0,98 -0,99 1,000
В табл. 3 показана сильная положительная корреляционная зависимость показателей спектров структур листа в фациях сыворотки крови и скорости ацетилирования у пациентов со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью. Следовательно, маркер спайкообразования в фации сыворотки крови служит объективным и достоверным критерием активности спаечного процесса у детей со спаечной болезнью.
Таким образом, морфологическая картина сыворотки крови больных с острой спаечной кишечной непроходимостью отражает активность спайко-образования в брюшной полости.
Использование критериев спайкообразования в брюшной полости косвенно повлияло на лечение больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью. У большинства больных I группы с отсутствием маркеров спайкообразования или его наличием только в исходной фации базовая консервативная терапия оказалась эффективной. Во П группе больных к моменту поступления у 4 из 11 пациентов были сформированы плотные конгломераты по данным УЗИ. У этих же пациентов отмечался рецидивирующий характер болевого синдрома, периодическое вздутие живота, задержка отхождения стула и газов. Эти симптомы явились показанием к лапароскопии.
Лапароскопическое разделение спаек и устранение кишечной непроходимости выполнялось большему количеству пациентов (7 больных) с острой спаечной кишечной непроходимостью. У 6 больных с активным устойчивым процессом образования спаек по морфологической картине сыворотки крови имели место все виды инвазивного лечения.
Изучены особенности морфологической картины перитонеального экссудата у больных с аппендикулярным перитонитом в динамике исследования. Забор экссудата осуществлялся на 1, 2, 3, 4, 5 сутки послеоперационного периода до момента удаления дренажа. При этом обнаружена временная закономерность появления различных структур в фациях экссудата. Так, спустя 2-3 часа после операции в картине фаций перитонеального экссудата определялись следующие маркеры: воспаления, застойных явлений и интоксикации. Через 10-13 часов после операции эта картина сменялась появлением нечетко выраженных, но заметных структур листа. Через 18-24 часа после операции определялись грубоволокнисше «скрутки» в каждом участке фации, окруженном трещинами (рис. 3). Структура листа в этот момент плохо визуализировалась из-за плотности «скруток». Через 72 часа после операции
морфологическая картина экссудата вновь изменялась: «скрутки» становились нежноволокнистыми, четко визуализировалась структура «листа» -маркер спайкообразования.
Эта временная зависимость проявления разных структур в фациях пе-ритонеального экссудата соответствовала патогенетическим стадиям спайкообразования. В результате исследования доказано, что структура типа «скруток» является ранним предиктором послеоперационного спайкообразования в брюшной полости у пациентов с аппендикулярным перитонитом. Образование «скруток», вероятнее всего, связано с выпадением нитей фибрина и началом образованием соединительнотканной спайки. Доказательством данной гипотезы служило достоверное повышение концентрации фибриногена в сыворотке крови в период между 18-24 часами (время образования «скруток»). Впервые эти структуры были обнаружены нами в ходе настоящего исследования.
Больные с неотграниченным (п=23) и отграниченным (п=23) перитонитами были разделены нами на 2 группы в зависимости от выявления у них в фациях перитонеального экссудата маркера спайкообразования, ультрасоно-графических предикторов спаечного процесса, данных лабораторных методов исследования (скорость ацетилирования, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность экссудата).
Группа I - прогнозируемое спайкообразование. Ее составили 10 больных с неотграниченным и 13 с отграниченным перитонитом.
Группа П - минимальный риск спайкообразования. Ее составили 13 больных с неопраннченными формами перитонита и 10 больных с отграниченным перитонитом. Различные показатели 2 групп больных представлены в таблице 4.
Таблица4
Сравнительная оценка групп больных с аппендикулярным перитонитом
(М±ш)
Диагноз Труп пы N Маркер спайк. п РПЧС листа-10,30 « УПЧС листа-3,5 * Фибриноген, 1824ч; г/л ♦ Фнбрино-литическая активность* Скорость ацетили-рования*
Неот-граничен- I 10 10 0,005 ±0,002 0,13 ±0,03 4,9±0,33 о =0,65 149,7±44,5 а=147,6 36,8±12,6 о =38
ный верит онит П 13 0 0 0 3,7±0,42 о =1,4 186Д±42 ,3 о =154,1 38,4±1,4 о =62
Отгра- I 13 13 0,001 0,02 4,7±0,35 136,3±31Д 41,2±4,6
ничен ный ±0,0002 ±0,02 о =1,9 о =973 о =15,3
перит оннт П 10 0 0 0 4,0*0,7 о =33 254±0,7 о=3,2 393±13 о =5,24
* - различия достоверны (Р<0,05)
ВI группе больных отмечалось:
- наличие маркера спайкообразования во всех фациях экссудата в динамике наблюдения;
- визуализация УЗИ-предикторов спайкообразования в виде конгломератов кишечных петель, инфильтратов, фиксированной пряди большого сальника;
- достоверное повышение концентрации фибриногена сыворотки крови в период образования «скруток» в фациях экссудата, снижение фибриноли-тической активности экссудата, что характерно для процесса образования спаек в брюшной полости.
Во П группе больных маркер спайкообразования в фациях экссудата либо отсутствовал на всем протяжении исследовавния, либо исчезал к 3 суткам послеоперационного периода, что было интерпретировано как физиоло-
гическая регенераторная способность брюшины. У этих больных не отмечалось повышения концентрации фибриногена сыворотки крови через сутки после операции; фибринолитическая активность экссудата существенно не повышалась (табл. 4).
Рис. 5. Концентрация фибриногена в сыворотке крови у больных с не-отграниченным перитонитом.
Как видно из диаграммы, представленной на рис. 5, концентрация фибриногена сыворотки крови через сутки после операции у больных с перитонитом (I группа) достоверно повышалась. В этой группе ультрасоногра-фическими предикторами спаечной болезни в основном являлись конгломераты кишечных петель.
Для оценки коэффициента корреляции пространственных частотных спектров характеристик структур фаций с различными биохимическими показателями был проведен анализ корреляционной связи между ними (табл. 5).
Таблица5
Коэффициенты корреляции основных показателей радиального пространственно-частотного спектра (РПЧС), углового пространственно-частотного спектра (УПЧС) структур листа и скруток с другими биохимическими показателями
Показатели РПЧС УПЧС Фибриноген АСТ ИИ № ФЛА
РПЧС 1,000 0,98 -0,826 0,997 0,604 -0,56 0,222
УПЧС 0,95 1,000 1,000 -0,97 1,000 1,000 1,000
Фибриноген -0,826 1,000 1,000 -0,78 0,05 0,003 -0,69
АСТ 0,997 -н0,97 -0,78 1,000 -0,66 -0,62 0,15
ИИ -0,604 1,000 0,05 -0,66 1,000 0,98 0,56
№ -0,56 1,000 0,003 -0,62 0,98 1,000 0,65
ФЛА 0,222 -1,000 -0,69 0,15 0,56 0,65 1,000
Соответствие структур («лист», «скрутки» в фациях биологических жидкостей), характерных для спайкообразования в брюшной полости и биохимических показателей, косвенно связанных с процессом образования спаек, подтвердил корреляционный анализ. У пациентов I группы с прогнозируемым риском образования спаек выявлена высокая корреляционная зависимость показателей пространственно- частотных спектров структур листа с концентрацией фибриногена сыворотки крови, фибринолитической активностью экссудата (ФЛА), показателями гематокрита и индекса интоксикации. Результаты проведенного сопоставления свидетельствовали о единых механизмах патогенеза спайкообразования в брюшной полости, а маркер спайкообразования достоверно имеет связь с образованием соединительнотканных спаек. Между показателями РПЧС и УПЧС и концентрацией фибриногена имеется сильная обратная корреляция, т.е. чем больше концентрация фибри-
ногена в сыворотке крови через 24 часа после операции, тем меньше значения спектров структур листа. Это подтверждает наши наблюдения, что в период образования скруток фибриновых нитей структура листа практически не визуализируется.
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что морфологическая картина сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью характеризуется наличием маркера спайкообразования - структуры «листа» й отражает активность спаечного процесса в брюшной полости.
2. Послеоперационное спайкообразование на ранних стадиях у детей с аппендикулярным перитонитом проявляется в морфологической картине перитонеального экссудата в виде структуры «листа» - маркера спайкообразования.
3. Морфологическая картина перитонеального экссудата в динамике обследования больных с аппендикулярным перитонитом отражает временную закономерность формирования маркера спайкообразования, соответствующую патогенетическим звеньям образования спаек в брюшной полости.
4. Появление маркера спайкообразования в фациях перитонеального экссудата у детей через 10-18 часов после операции по поводу перитонита наряду с другими методами диагностики (ультрасонография, определение фенотипа ацетилирования, концентрация фибриногена) позволяет достоверно прогнозировать риск раннего спайкообразования.
5. Выявление маркера спайкообразования в фациях сыворотки крови больных со спаечной болезнью (активное спайкообразование) в совокупности с клинической картиной, данными ультрасонографии брюшной полости, являются показанием к лапароскопическому адгезиолизису.
-22-
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплекс исследований в детской хирургии, направленных на прогнозирование спайкообразования в брюшной полости у пациентов с аппендикулярным перитонитом, необходимо дополнить исследованием пери-тонеальной жидкости методом клиновидной дегидратации биологических жидкостей.
2. Показана корреляция между активностью спайкообразования по морфологии сыворотки крови и характером антиадгезивного лечения больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью. У больных с активным процессом спайкообразования произведено большее количество инвазивных вмешательств.
3. Метод клиновидной дегидратации можно рекомендовать в качестве скринингового метода для выявления маркеров спаечного процесса у больных со спаечной болезнью и перенесших спаечную непроходимость для оценки степени активности процесса, назначения противорецидивной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Прогнозирование послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом при исследовании морфологии перито-неального экссудата: Материалы I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 10-летию Академии медико-биологических наук Российских Федерации, 23-25 сентября 2003г., г. Ереван-с. 299 (в соавт. с С.Н. Шатохиной, И.В. Бурковым, В.Н. Шебалиным).
2. Прогнозирование послеоперационного спайкообразования при перитоните методом клиновидной дегидратации: Материалы П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 15-17 октября 2003г~с.423 (в соавт. с С.Н. Шатохиной, И.В. Бурковым, В.Н. Шебалиным).
-233. Связывающая способность альбумина при аппендикулярном перитоните у детей: Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 15-17 октября 2003г., с-370 (в соавт. с Т.Е. Табакиной, Е.С. Воздвиженской).
4. Автоматизация кристаллографических исследований биологических жидкостей человека. // «Биомедицинские технологии и радиоэлектроника», научно-прикладной журнал, 11' 2003, -с. 59-64. Изд-во «Радиотехника», Москва (в соавт. с A.B. Самородовым, В.Н. Шабалиным, С.Н. Шатохиной, RR Спиридоновым, RB. Бурковым и др.).
5. Прогнозирование послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом. // «Детская хирургия», научно-
практический журнал, 2.2004.-е. 19-22.(в соавт. с С.Н. Шатохиной, [В В. Би-
рюковым}, RB. Бурковым, В.Н. Шабалиным).
6. Диагностика послеоперационного спайкообразования у детей со спаечной болезнью при исследовании сыворотки крови методом клиновидной дегидратации: «Неотложная медицина в мегаполисе», научные материалы Международного форума, 13-14 апреля 2004г.-с. 141-142. Москва. Изд-во ПК Геос (в соавт. с СЛ. Шатохиной, RB. Бурковым, В.Н. Шабалиным).
7. Особенности морфологической картины сыворотки крови у детей со спаечной болезнью. //«Вопросы современной педиатрии», научно-практический журнал Союза педиатров России, 2004, том 3, приложение № 1. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрию). Москва, 10-12 февраля, 2004г.-с.356. Изд-во ЗАО «Издат. Дом «Династия» (в соавт. с С.Н. Шатохиной, RB. Бурковым, В Л. Шабалиным, А.К. Коноваловым).
8. Прогнозирование послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». Воронеж, 21-23 апреля 2004г.-с.122 (в соавт. с С.Н. Шатохиной, RB. Бурковым, В.Н. Шабалиным, А.К. Коноваловым).
Отпечатано в ООО «Компания Спугаик+» ЦД № 1-00007 от 23.06.2000 г. Подписано в печать 26.05.2004 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,44
Печать авторефератов 730-47-74,
778-45-60 (сотовый)
i' - S * I
РНБ Русский фонд
2006-4 11967
Оглавление диссертации Рубанова, Людмила Викторовна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.стр. 5
ГЛАВА 1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, профилактики и лечения послеоперационного спайкообразова-ния в брюшной полости у детей (обзор литературы).стр. 11
1.1. Послеоперационные спайки — важная проблема в абдоминальной хирургии .стр. 10—
1.2. Механические, химические факторы, способствующие образованию спаек.стр.
1.3. Иммунные факторы, влияющие на этиопатогенез спайкообразова-ния.стр. 14
1.4. Генетические и аутоиммунные факторы.стр. 15—
1.5. Цитодинамические факторы.стр. 17—
1.6. Диагностика, прогнозирование послеоперационного спайкообразован-ния на современном этапе. Значение морфологической картины биожидкости в ранней диагностике патологических состояний.стр. 18—
1.7. Вопросы профилактики, лечения спаечной болезни.стр. 25 —
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. Материал и методы исследования.стр. 30
ГЛАВА 3. Критерии диагностики активности спаечного процесса у больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью. Тактика лечения больных в зависимости от активности процесса спайкообразова-ния.стр. 51
3.1. Особенности морфологической картины сыворотки крови больных со спаечной болезнью. Определение активности спаечного процесса.стр. 51 —
3.2. Особенности морфологической картины сыворотки крови больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Определение активности спаечного процесса.стр. 57 —
3.3. Выбор тактики лечение больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью в зависимости от активности спаечного процесса.стр.
ГЛАВА 4. Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом .стр. 67
4.1. Временная зависимость прявления структур фаций в перитонеальном экссуте.стр. 67
4.2. Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с неотграниченным аппендикулярным перитонитом.стр. 70
4.3. Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с отграниченным аппендикулярным перитонитом.стр. 73
4.4. Автоматизированная оценка структур фаций перитонеального экссудата.стр. 80
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Рубанова, Людмила Викторовна, автореферат
Актуальность темы
История развития абдоминальной хирургии неразрывно связана с поиском решения проблемы профилактики спайкообразования, которое Рене Лериш назвал «страшным бичом полостной хирургии». Первое сообщение о причинах спайкообразования было сделано D.Hunter в 1793г., который указал на роль особого вещества «клейковины», образующегося при воспалении брюшины у больных с огнестрельными ранениями живота (Муканов М.У., 1997г). Одним из первых, отметивших связь между спаечным процессом брюшной полости и отложением фибрина в ней при воспалении брюшины, был R. Virhov (1853). Более 100 лет хирурги всего мира ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек (Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев О.А., 1998).
Спаечная болезнь у детей, возникающая чаще всего после аппендэктомии, встречается с частотой от 0,09 до 0,11 % и занимает второе место после инвагинации кишечника (Долецкий С.Я., 1979; Исаков Ю.Ф.,1985; Коновалов А.К., 1996; Нажмудинов 3.3., 2000). На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинута масса гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. Это теория сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре (Ковалев М.Н., Рой В.П., 1983; Лукоянова Г.М., 1985); теория индивидуальной склонности к спайкообразованию (Женчевский Р.А., 1989); теория ишемии (E.de Rienzi and Boeri G., 1903; Ellis H., 1980; Балаценко Д.Н., 1996); теория быстрого ацетилирования (Магалашвили Р.Д., 1991; Голубева М.Н., 1992; Сергеев А.В., Коновалов А.К., 1996); конституциональная теория (Рауг Е., 1914; Ковалев М.Н., Рой В.П., 1984); теория унифицированного патогенеза спайкообразования (Buckmann R.E., 1976); теория извращенной защитной реакции ограничения патологического очага воспаления в брюшной полости (Нажмутдинов 3.3. и соав., 2000).
Различные толкования о причинах возникновения раннего спайкооб-разования позволяют предположить, что каждая в отдельности не раскрывает сущности патогенеза спайкообразования. Невозможно представить также единого механизма данного процесса (Далимов К.С., 1990; Кривиц-кий Д.И., Поляков Н.Г., 1990; Нажмутдинов 3.3., 1998; Кулаков В.И., Ада-мян JI.B., 1998; Плешаков В.П., 1999). Существуют также различные подходы к лечению больных со спаечными осложнениями брюшной полости (Fazio V.W., Church J. М., 1988; Исаков Ю.Ф.и соавт., 1990; Одинаев С.О. и соавт., 1990; Semm К., 1995; Донцов Е.С., 1996; Сергеев А.В., Коновалов А.К., 1996). Анализируя литературные данные, можно сделать заключение, что в настоящее время не существует новых методов прогнозирования послеоперационного спайкообразования на ранних стадиях.
Последние достижения в медицине показали, что структуры биологических жидкостей несут в себе большой пласт информации о состоянии организма. При этом переход из жидкого состояния в твердое - это не превращение хаоса в порядок, а фазовый переход порядка одного качества в порядок другого качества. То есть при фазовом переходе происходит сжатие информации молекулярного уровня, которая в виде структур становится доступной для исследования. Метод клиновидной дегидратации, разработанный отечественными учеными С.Н. Шатохиной и В.Н. Шабали-ным, позволяет получить морфологическую картину тонкого среза неклеточной ткани, так называемой «фации». Это дает возможность оценить интегральную картину происходящих процессов в клеточной ткани и в межклеточной жидкости. Новый подход открывает перспективы в диагностике ранних стадий заболеваний, прогнозировании течения и исхода патологического процесса. С помощью данного метода найдены морфологические маркеры таких патологических состояний, как гипоксия, камнеоб-разование, воспаление, нарушение микроциркуляции и др. Несомненным достоинством метода является его высокая чувствительность, позволяющая выявлять патологические маркеры на доклинической стадии заболеваний, простота исполнения, возможность скрининговой диагностики. В связи с этим поиск критериев раннего спайкообразования в брюшной полости является актуальной проблемой на сегодняшний день.
Цель исследования
Снизить количество послеоперационных спаечных осложнений у детей с аппендикулярным перитонитом путем разработки прогностических критериев спайкообразования в брюшной полости на основе феномена самоорганизации биологических жидкостей.
Задачи исследования
1. Выявить особенности морфологической картины сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
2. Определить временную зависимость появления маркеров спайкообразования в перитонеальном экссудате у больных с аппендикулярным перитонитом.
3. Разработать маркеры ранней диагностики и прогнозирования патологического спайкообразования у больных с аппендикулярным перитонитом.
4. Обосновать дифференцированный подход к лечению больных со спаечной болезнью в зависимости от активности спайкообразования по морфологии сыворотки крови.
Научная новизна
S Впервые в хирургии в фациях перитонеального экссудата и сыворотки крови у детей с аппендицитом, аппендикулярным перитонитом и послеоперационной спаечной болезнью выявлены маркеры патологического спайкообразования.
•S Установлена стадийность регенераторных процессов брюшины и патологического спайкообразования по морфологической картине пери-тонеального экссудата у больных с аппендикулярным перитонитом.
S Определена связь между активностью спаечного процесса и морфологией фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
S Выявлены различия морфологии фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью, имеющие дифференциально-диагностическое значение.
S В соответствии с показателями активности спайкообразования обосновано антиадгезивное лечение.
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработаны новые критерии ранней диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью. С помощью определения маркеров спайкообразования в динамике наблюдения установлены прогностические критерии для улучшения результатов лечения больных со спаечными осложнениями в брюшной полости. Это привело к снижению количества ранней спаечной непроходимости кишечника до 1 больного в год, сокращению сроков пребывания больных в стационаре до 10 — 14 дней при спаечной кишечной непроходимости.
Внедрение в практику
Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы для диагностики и лечения детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.
Теоретические аспекты настоящей работы использованы в материалах лекций для врачей РНИИ геронтологии по циклу «Литое - система».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод клиновидной дегидратации, впервые примененный в детской хирургии, является доступным и информативным методом оценки молекулярного уровня организации биологической жидкости, с помощью которого выявлены маркеры раннего спайкообразования в брюшной полости.
2. Детям, оперированным по поводу аппендикулярного перитонита, показано исследование перитонеального экссудата в динамике послеоперационного периода с целью прогнозирования раннего послеоперационного спайкообразования, о котором можно судить по маркерам — структуре «листа» и фибриновым «скруткам».
3. Пациентам со спаечной болезнью или оперированным по поводу спаечной кишечной непроходимости, следует проводить исследование фаций сыворотки крови — исходной и суточной, для определения принадлежности больного к той или иной группе активности процесса спайкообразования.
4. У пациентов с активным процессом образования спаек необходимо проводить противорецидивную противоспаечную терапию, миниин-вазивный адгезиолизис.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы состоит из 110 отечественных и 98 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью"
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что морфологическая картина сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью характеризуется наличием маркера спайкообразования — структуры «листа» — и отражает активность спаечного процесса в брюшной полости.
2. Послеоперационное спайкообразование на ранних стадиях у детей с аппендикулярным перитонитом проявляется в морфологической картине перитонеального экссудата в виде структуры «листа»-маркера спайкообразования.
3. Морфологическая картина перитонеального экссудата у больных с аппендикулярным перитонитом в динамике исследования отражает временную закономерность формирования маркера спайкообразования, соответствующую патогенетическим звеньям образования спаек в брюшной полости.
4. Появление маркера спайкообразования в фациях перитоне-ального экссудата через 10 — 18 часов после операции по поводу перитонита наряду с другими методами диагностики (ультрасонография, определение фенотипа ацетилирования, концентрации фибриногена) позволяет достоверно прогнозировать риск раннего спайкообразования.
5. Выявление маркера спайкообразования в исходной и суточной фациях сыворотки крови больных со спаечной болезнью (активное спайкообразование) в совокупности с клинической картиной, данными ультрасонографии брюшной полости, являются показанием к лапароскопическому адгезиолизису.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплекс исследований в детской хирургии, направленных на прогнозирование спайкообразования в брюшной полости у пациентов с аппендикулярным перитонитом, необходимо дополнить исследованием сыворотки крови и перитонеальной жидкости методом клиновидной дегидратации.
2. Показана корреляция между активностью спайкообразования по морфологии сыворотки крови и характером антиадгезивного лечения больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью. У больных с активным процессом спайкообразования использовано большее количество инвазивных вмешательств.
3. Метод клиновидной дегидратации можно рекомендовать в качестве скринингового метода для выявления маркеров спаечного процесса у больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью и оценки активности процесса, назначения противорецидивной терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рубанова, Людмила Викторовна
1. Абрамов А.Ю. Волков, А.В. Кончугов Р.Ю. Оптимизация хирургической тактики при спаечной тонкокишечной непроходимости //Неотложная хирургия, научный альманах к 115-летию клин. Больницы им. Н А.Семашко, Ярославль, 1999.
2. Адамян JI.B. Экспериментальное обоснование электрофореза гиалу-ронидазы для профилактики п/о спаек //Журнал « Вопросы курортологии», 1995, №3,с 18-20.
3. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения п/о осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии //Вестник хирургии им. И.И.Грекова,1999,158, №3, сбб-70.
4. Андреев Г.Н. К оценки энтеропликации как метода лечения спаечной кишечной непроходимости. Автореферат диссертации на соискание уч. Ст. к.м.н., Алма-Ата, 1967,19 с.
5. Арсютов О.В. Роль гепарина и некоторых биоаминов в патофизиологии спаечной болезни брюшины и влияние магнитно-лазерного воздействия на нее. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., 2000,23с.
6. Баиров Г.А. Острая спаечная кишечная непроходимость у детей //Вестник хирургии, 1972, № 5, с 59 67.
7. Балаценко Д.Н. О влиянии операционной травмы на образование внутрибрюшных спаек и сращений //Вопросы клинической хирургии и клинико-лабораторных исследований, Санкт-Петербург, 1996, с 73-85.
8. Белик Б.М., Боженко В.В. Способы профилактики гипотонии тонкой кишки в условиях острой спаечной кишечной непроходимости. Саранск, 1998.
9. Бернал X. Возникновение жизни. М.: Мир, 1969.- 391с.
10. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. Москва, Медицина, 1989, с 368.
11. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Санкт-Петербург, 1968-168 с.
12. Блюмкин В.Н. Иннервация спаек брюшной полости //Хирургия, 1949-№ 6, с 47-52.
13. Бояринцев Н.И, Николаев Е.В, Довгий А.И. Эндоскопические аспекты в лечении ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости //Актуальные вопросы клинической медицины, сборник научных трудов врачей, Комсомольск-на-Амуре, 1998, с 56-58.
14. Браут Г., Уолкен Дж. Жидкие кристаллы и биологические структуры. М.: Мир, 1982.-198с.
15. Булыгина Н.В. Спаечная непроходимость кишечника у детей //Хирургия, 1976, № 3, с41-44.
16. Васильев Р.Х. Диагностика и лечебная лапароскопия //Ташкент, 1986,287с.
17. Виноградов А.Я. Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений аппендикулярного перитонита у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 1988,21с.
18. Волков В.П., Моисеев А.Ю., Прохоров Т.П. Шинирование тонкой кишки как способ профилактики СКН //Вестник хирургии, 1986, № 5, с 7073.
19. Галанкин Б.Н., Дадвани С.А., Конюхов JI.B. Морфологические критерии остроты перитонита при его лечении этапными санирующими промываниями брюшной полости //Архив патологии, 1989, № 8, с 45-52.
20. Геворкян И.Х. К профилактике первичного и повторного спаечного процесса в брюшной полости //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1984, Т 25, № 3, с 248-253.
21. Гладких С.П. Направленный поиск, получение и исследование новых лекарственных средств на основе концепции металло-лигандного гомео-стаза. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., 199150 с.
22. Гласс JL, Мэки М. От часов к хаосу. Ритмы жизни Мир, 1991 .-240с.
23. Голубева М.Н. Прогнозирование и предупреждение спаечного процесса после операций по поводу перитонита у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 1991.
24. Горяинов В.Ф. Острая спаечная кишечная непроходимость. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., Москва, 1977.
25. Гречаный В.П. Лапароскопия в диагностике острых заболеваний брюшной полости у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н.- Донецк, 1975.
26. Григорьев Е.Е. Послеоперационные спайки брюшной полости, их предупреждение и лечение. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., 1962.
27. Далимов К.С., Низамхаджаев З.М., Хаитов А.Х.: «Спаечная непроходимость после аппендэктомии» //Медицинский журнал Узбекистана, 1990-№ 9 с 21-23.
28. Даурова Т.Г., Андреева С.Д. Метод профилактики перитонеальных спаек после операции на органах брюшной полости //Методические рекомендации, Москва, 1973,7с. 21.
29. Де Же В. Физические свойства жидкокристаллических веществ.- М.: Мир, 1982-175с.
30. Державин В.М., Цветкова Е.М., Иванова М.Н., Берченко В.В, Гор-деева И.П. Профилактика спаек и связанных с ними осложнений при перитоните у детей //Хирургия, 1998, № 1, с 113-116.
31. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапов А.В., Давыдов В.А. Аппендицит и спаечная непроходимость кишечника у детей //Хирургия, 1979, № 2, с 59-65.
32. Донцов Е.С., Чернов В.Н. Профилактика спаечной болезни у больных острым аппендицитом. Современные аспекты неотложной хирургии, Ростов-на-Дону, 199/.
33. Ерюхин М.А., Белый В.Я., Вагнер В.Е. Воспаление как общебиологическая реакция на модели острого перитонита //Санкт-Петербург, Наука, 1989, С262-265.
34. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. Медицина, Москва, 1989-192с.
35. Жук В.А. Клинико-экспериментальные аспекты спаечной болезни //Вестник хирургии 1978, № 9, с 106-108.
36. Земляной А.Г. Диагностика острой непроходимости кишечника //VI съезд хирургов Молдавии: тезисы докладов Кишинев, 1986, с 135-136.
37. Иванова М.Н., Коновалов А.К., Сергеев А.В. Профилактика, диагностика и хирургическое лечение спаечного процесса брюшной полости у детей //Хирургия 1996, № 4, с 67-69.
38. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости //Хирургия, 1985, № 7, с 1114.
39. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., Шумов Н.Д. Диагностика и лечение спаечной непроходимости у детей // Хирургия, 1990, №8, сЗ-7.
40. Каликштейн Д.Б., Мороз JI.A., Черняков B.JI. Значение тезиграфи-ческого исследования мочи //Лаб. дело. -1981. 4N02.-C.79-81.
41. Калинин А.П., Мороз, Л.А. Макеев С.А. О кристаллографическом исследовании сыворотки крови при некоторых эндокринных заболеваниях //Сов. Медицина.-1987.- 4N07.-C.36-39.
42. Камаев С.А. Лапароскопия в раннем п/о периоде. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., 1983.
43. Ковалев М.Н., Рой В.П., Поканевич В.В. Факторы риска возникновения п/о спаечной болезни //Вестник хирургии-1984, №9, с44-47.
44. Ковальчук В.И. Филенко Б.П., Деркачева Л.В. Гнойно-септические осложнения у больных спаечной кишечной непроходимостью и пути снижения летальности при них //Актуальные вопросы гнойно-септической инфекции, сборник трудов. Санкт-Петербург, 1994, с27-28.
45. Колыгин Б.А., Буловская А.Н., Сафонова С.А. Тип ацетилирования у детей, больных лимфогранулематозом //Вопросы онкологии, 1986, Т 32, № 4, с 176-178.
46. Кочнев О.С., Киш И.А. Диагностика и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии Казань, 1988 149с.
47. Кривицкий Д.И., Поляков Н.Г., Малич В.И. Послеоперационные абсцессы брюшной полости «Здоровье», Киев, 1990, сб-11.
48. Кудряшов Б.А. Молекулярные основы триггерного механизма возбуждения противоспаечной системы в организме //Вестник МГУ, серия «Биология», 1986, № 2, с 3 -15.
49. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика). Москва, Медицина, 1998, 1, с 528.
50. Кургузов О.П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Профилактика спаечной болезни (обзор) //Хирургия, 1990, № 10, с 153-160.
51. Лачинский В.И. Патогенетические механизмы развития спаечного процесса у гинекологических больных и его и/о профилактика на основе анализа фенотипа быстрого ацетилирования. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 1995,28 с.
52. Ленюшкин А.И., Ворохобов Л А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей. Москва, 1964.
53. Лирман А.В., Кононенко Е.В., Груздев М.П. и др. Изменение состава желчи у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом //Журнал клинической медицины Т.63.- 4N 09.- 1985.-62- С. 95- 98.
54. Лисиенко В.М., Запецкий Е.В., Кононенко Е.В., Минц Р.И. Экстракорпоральная жидкокристаллическая диагностика холецистита Свердловск, Урал. Ун-т.-1989.-105 с.
55. Лихачев А.В. Новый подход к профилактике спаечного процесса в программе лечения больных бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Омск, 2000.
56. Ломаченко И.Н., Богданов П.А. Хроническая абдоминальная спаечная болезнь у детей и ее осложнения, их профилактика и лечение //Труды Смоленского мед. Института Смоленск, 1977, Т 54, с 102-106.
57. Лубенский Ю.М. Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии. Медицина, 1981, с 100 108.
58. Лукоянова Г.М. Профилактика спаечной кишечной непроходимости у детей //Педиатрия, 1985, № 5, с 68 69.
59. Магалашвили Р.Д. N-ацетилтрансфераза и процесс образования спаек в брюшной полости в эксперименте //Хирургия-1985, №4, с64-67.
60. Магалашвили Р.Д. Диагностика предрасположенности, профилактика и лечение спаечной болезни. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н., Москва, 1991.
61. Магалашвили Р.Д. К вопросу о материальном субстрате предрасположенности к спаечной болезни //Сообщение Грузинской АМН, 1985, № 1, с 157-158.
62. Мазурова В.К., Морозов Э.Ф., Котельников В.Г. Острые перитониты у детей как причина спаечной кишечной непроходимости //Труды Крымского мед. института, 1984, Т 103, с 94-96.
63. Мартышев В.А. Некоторые показатели естественного иммунитета при дисбактериозе //Проблемы гематологии и переливания крови 1978, Т 124, №3, с 34-38.
64. Мексин В.А. Фенотипическое исследование полиморфного ацетилирования у человека. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. Москва, 1985,22 с.
65. Михалевич С.И., Корниевич Н.М, Буйневич В.Д. Профилактика спайкообразования после реконструктивных операций на трубах //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, сборник научных трудов. Минск, 1998, с 94-96.
66. Моисеев А.Ю., Данилов А.И., Долгатов А.Л., Шулутке A.M. Шинирование тонкой кишки при спаечной непроходимости //Хирургия, 1994, № 6, с 159- 160.
67. Мороз Л.А., Теодор И.Л., Шустер М.А. Дифференциальная диагностика аллергического и неаллергического ринита у детей //Вестн. оториноларингологии." 1984. 4N 03. - С. 26-29.
68. Муканов М.У. Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеропариетальными спайками. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1997.
69. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез, принципы профилактики и/о спаек у гинекологических больных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., Москва, 1997,45с.
70. Нажмудинов 3.3. Современные подходы к лечению больных со спаечной кишечной непроходимостью //Труды 14 съезда хирургов Дагестана; Махачкала, 1998, с 281-282.
71. Напалков П.Н. Спорное во взглядах на абдоминальную спаечную болезнь //Вестник хирургии, 1977, № 1, с 38-43.
72. Нефедова Н.Б., Цывенкова Л.А. Кристаллография в диагностике заболеваний гастродуоденальной системы у детей //Вопр. охраны материнства и детства.-1985.-4N010.-C.70.
73. Одинаев С.О., Назаров О.Н., Сафаров А.Н. Наш опыт лечения острой спаечной непроходимости //Здравоохранение Таджикистана-1990, № 4, с 16-17.
74. Осипов В.И. Пролонгированный гидроперитонеум в комплексной профилактики п/о спайкообразования //Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1995,154, №4-6, с70-72.
75. Панцырев Ю.М., Тимофеев М.Е. Выполнение лапароскопических вмешательств в лечении острой спаечной кишечной непроходимости Москва, 1998.
76. Перемыкин И.В., Слесаренко С.С. //Сборник научных трудов, всероссийская научная конференция: Актуальные вопросы хирургии, посвященные 130-летию со дня рождения проф. Н.И.Напалкова, Ростов-на-Дону, 1998.
77. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного перитонита //Хирургия, 1999, № 3, с 32-37.
78. Подымов В.К. Красная волчанка //Ереван, 1981.
79. Рубцов О.Ю., Румянцев И.Г., Степанов Ю.П. //Механизмы спайкообразования брюшной полости при перитоните Клинико-экспериментальные аспекты современной медицины, материалы научной конференции, Саранск, 1999г.
80. Саркисов Д.С. Структурные основы гомеостаза //Гомеостаз. Под ред. П.Д. Горизонтова.-М.,1981.- С. 256 312.
81. Сергеев А.В. Дифференцированное хирургическое и консервативное лечение спаечной болезни в зависимости от степени нарушений регенерации брюшины у детей. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., 1996.
82. Серов В.В., Шихтер А.Б. Соединительная ткань. Москва, Медицина, 1981-312 с.
83. Симонян К.С. Спаечная болезнь. Москва, Медицина, 1966,275 с.
84. Синицина О.Б., Кулаков А.П., Александрович Л.М. Использование иглорефлексотерапии у больных с непроходимостью кишечника //Клиническая хирургия, 1981, №4, с 50 51.
85. Скопинов С.А., Яковлева С.В. Фотоиндуцированные структурные перестройки лиотропного жидкого кристалла в активной среде //Письма в журн. технической физики 1987-Т.13 - Вып.2 - С.68 - 71.
86. Сорали И. Основы и педиатрические аспекты фармакогенетики, Будапешт, 1984.
87. Тарбаев Д.С. Профилактика спаечной болезни //Вестник хирургии, 1982, №6, с 41-44.
88. Топузов B.C. Можно ли связать п/о спаечную непроходимость кишечника у детей с введением антибиотиков //Клин. Хирургия-1967, № 2, с 11-15.
89. Торопов Ю.Д. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения спаечной непроходимости //Клиническая хирургия, 1984, № 2, с 15-19.
90. Федаев А.А. Профилактика спайкообразования брюшной полости при перитоните способом аероионотерапии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук., Саранск, 1998-16 с.
91. Филенко Б.П., Сазонов К.Н., Мирошниченко А.Г., Борсак И.И., Чамаева Б.Д., Иванов А.С. Возможности профилактики спаечной болезни после аппендэктомии //Вестник хирургии им. Грекова И.И., 2000, Т 159, № 2, с 73-79.
92. Харин В.Г. Прогнозирование и профилактика спаечных осложнений раннего и/о периода при перитоните у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 1988.
93. Чернух А.М. Воспаление. Москва, Медицина, 1979.
94. Чухриенко Д.П. Непроходимость кишечника. Киев, 1958.
95. Чухриенко Д.П., Белый М.С., Бондаренко В.А. Спаечная болезнь. Киев: Здоровье, 1972-216 с.
96. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. Монография, Москва, 2001-304 с.
97. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Системная самоорганизация биологических жидкостей организма и старение //Сборник 1 Российского съезда геронтологов и гериартров, Самара, 1999, с 502-505.
98. Шапошников В.И. К вопросу профилактики и лечения спаечной болезни брюшной полости //Актуальные вопросы хирургии, сборник научных работ факультетской хирургической клиники, Челябинск, 1996г.
99. Шорох Г.П., Тарун К.Н., Шиманский Е.И. Ранняя и/о спаечная кишечная непроходимость //Труды НИИ им. Склифосовского, Москва, 1987, Т 69-с 99-104.
100. Adachi S., Maruyama Т., Kondo Т., Todoroki Т., Fukao К. The prevention of postoperative intraperitoneal adhesions by tranilast: N-(3, 4,-dimethoxycinnamoyl) anthranilic acid //Surg-Today. 1999; 29(l):51-4; Japan.
101. Alatas E., Gunal O., Alatas O., Colak O. Octreotide prevents postoperative adhesion formation by suppressing peritoneal myeloperoxidase activity//Hepatogastroenterology. 2000 Jul-Aug;47(34): 1034-6; Greece.
102. Al-Mulhim A. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Experience from a Saudi teaching hospital //Surg-Endosc. 2000 Feb; 14(2): 157-60; Saudi Arabia.
103. Al-Took S., Piatt R., Tulandi T. Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operations //Am-J-Obstet-Gynecol.1999 Feb; 180(2 Pt I): 3135; USA.
104. Bane C., Jennings C. Adhesion reduction as a new treatment innovation // AORN-J 1998 Apr; 67(4): 774-8,781-2; USA.
105. Beck D., Opelka F., Bailey H., Rauh S., Pashos C. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery //Dis-Colon-Rectum. 1999 Feb; 42(2): 241-8; USA.
106. Blachar A., Federle M. Bowel obstruction following liver transplantation: clinical and ct findings in 48 cases with emphasis on internal hernia //Radiology 2001 Feb; 218(2): 384-8; USA.
107. Bowers D., Raybon R., Wheeless C. Hyaluronic acid-carboxymethylcellulose film and perianastomotic adhesions in previously irradiated rats//Am-J-Obstet-Gynecol. 1999 Dec; 181(6): 1335-7; USA.
108. Bremers A.J., Ringers J., Vijn A., Janss R.A., Bemelman W.A. Laparoscopic adhesiolysis for chronic abdominal pain: an objective assessment //J-Laparoendosc-Adv-Surg-Tech-A. 2000 Aug.,10(4): 199-202, USA.
109. Bulajic P., Savic N., Djordjevic Z., Kecmanovic D., Bulajic M., Milicevic M., Knezevic S., Calija B. Role of autologous fibrin tissue adhesive in abdominal surgery//Acta-Chir-Iugosl. 1999; 46(1-2): 43-5; Yugoslavia.
110. Buckmann R., jr., Buckmann P. A physiologic basis for the adhesion-freehealing of deperitonealized surfaces //J. Surg. Res.-1976, Vol. 21-P. 67-76.
111. Burcos T, Barbulescu M, Bordea A, Jitea N, Voiculescu S, Mihai D. The laparoscopic procedures on abdomen with adhesions. //Spitalul Coltea Bucuresti. Chirurgia (Bucur). 2002 Nov-Dec; 97(6): 593-6.
112. Cavallari N., Polistena A., Cavallaro A. Inhability of University of Wisconsin solution to reduce postoperative peritoneal adhesions in rats //Eur-J-Surg. 2000 Aug, 166(8) :650-3; Norway.
113. Chen R., Moore R., Cadeddu J., Schlam P., Hedican S., Lorens S., Kavoussi L. Laparoscopic renal surgery in patients at high risk for intraabdominal or retroperitoneal scarring //J-Endourol. 1998 Apr; 12(2): 143-7; USA.
114. Chosidow D., Johanet H., Montariol Т., Kielt R., Manceau C., Marmuse J.P., Benhamou G. Laparoscopy for acute small-bowel obstruction secondary to adhesions //J-Laparoendosc-Adv-Surg-Tech-A. 2000 Jun; 10(3): 155-9, USA.
115. Cubukcu A., Alponat A., Gonullu N., Ozkan S., Ercin C. An experimental study evaluating the effect of Mitomycin С on the prevention of postoperative intraabdominal adhesions //J-Surg-Res. 2001 Apr; 96(2): 163-6;USA.
116. Cueto-Rozon R.,Bordea A., Barrat C., Gillion J.,F., Catheline J.M., Fagniez P.L., Champault G. Is laparoscopic treatment of adhesions a validapproach for postoperative abdominal pain? G-Chir. 2000 Nov-Dec; 21(11-12): 433-7, Italian.
117. Elbert D., Hubbell J. Reduction of fibrous adhesion formation by a copolymer possessing an affinity for anionic surfaces // J-Biomed-Mater-Res. 1998 Oct; 42(1): 55-65; USA.
118. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction//Eur-Surg-Suppl. 1997; 577: 5-9; UK.
119. Erdogan E., Celayir S., Eroglu E., Yilmaz E. The relation between human leukocyte antigen ( HLA) distribution and intestinal obstruction and adhesions in childhood: preliminary report. //Pediatr-Surg-Int. 2000; 16(5-6): 374-6, Germany.
120. Falk K., Bjorquist P., Stromqvist M., Holmdahl L. Reduction of experimental adhesion formation by inhibition of plasminogen activator inhibitor type 1 //Br-J-Surg. 2001 Feb; 88(2): 286-9; England.
121. Gimbel M., Chelius D., Hunt Т., Spenser E. A novel approach to reducing postoperative intraabdominal adhesions through the inhibition of insulinlike growth factor 1 activity //Arch-Surg.2001 Mar; 136(3): 311-7; USA.
122. Hague В., Honnas C., Berridge В., Easter J. Evaluation of postoperative peritoneal lavage in standing horses for prevention of experimentally induced abdominal adhesions //Vet-Surg. 1998 Mar-Apr; 27(2): 122-6; USA.
123. Hamel C., Pikarsky A., Weiss E., Nogueras J., Wexner S. Do prior abdominal operations alter the outcome of laparoscopically assisted right hemicolectomy?//Surg-Endosc. 2000 Sep; 14(9):853-7; Germany.
124. Haney A., Doty E. A barrier composed of chemically cross-linked hyaluronic acid (Incert) reduced postoperative adhesion formation //Fertil-Steril. 1998 Jul; 70(1): 145-51; USA.
125. Hellebrekers В., Trimbos-Kemper Т., Trimbos J., Emeis J., Kooistra T. Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation // Fertil-Steril. 2000 Aug; 74(2): 203-12; USA.
126. Herrick S., Mutsaers S., Ozua P., Sulaiman H., Omer A., Boulos P., Foster M., Laurent G. Human peritoneal adhesions are highly cellular, innervated and vascularized // J-Pathol. 2000 Sep; 192(1): 67-72; England.
127. Hurst B. Permanent implantation of expanded polytetrafluoroethylene is safe for pelvic surgery. United States Expanded Polytetrafluoroethylene Reproductive Surgery Study Group // Hum-Reprod.1999 Apr; 14(4): 925-7; USA.
128. Inovay J., Szendei G. The place of pelvic adhesions in gynecology. Possibilities of prevention // Orv-Hetil. 1997 Oct -5; 138 (40): 2511-6; Hungary.
129. Jahoda A., Albala D., Dries D., Kovacs E. Fibrin sealant inhibits connective tissue deposition in a murine model of peritoneal adhesion formation // Surgery. 1999 Jan; 125(1): 53-9; USA.
130. Johanet H., Traxer O., Manceau C., Cazin S., Chosidow O., Marmuse J., Benhamou G. Acute occlusions of the small intestine caused by adhesions. Indications and results //Ann-Chir. 1999; 53(9): 859-64; France.
131. Johnson N., Watson A. Postoperative procedures for improving fertileity following pelvic reproductive surgery // Cochrane-Database-Syst-Rev. 2000; 2; England.
132. Jung H. Beitrage zur kristallographischen Blutunters-uchung //Die Pharmazie 1952-Heft 10-S. 628-639.
133. Kluger Y., Weinbroum A., Ben-Avraham R., Galili Y., Klausner J., Rabau M. Reduction in formation of peritoneal adhesions by methylene blue in rats: a dose response study //Eur-J-Surg. 2000 Jul; 166(7): 568-71; Norway.
134. Krebs W. Ein Beitrag zur Pfeifferschen Krebsdiagnostik //Helwet. Chir. Act.,-1947.-В. 14.-4 N03.-S.232.
135. Kumar S. Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen //Am-Surg. 1998 Nov; 64(11): 1094-6; USA.
136. Kuzel D., Fucikova Z., Cibula D., Toth D., Zivny J. Rational laparoscopic intervention in laparoscopically-assisted vaginal hysterectomy: prospective study//Ceska-Gynecol. 1999, Apr; 64(2): 96-9; Czech-Republic.
137. Lai H.S., Chen Y., Chang K.J., Chen W.J. Effects of octreotide on epidermal growth factor receptor, tissue plasminogen activator, and plasminogen activator inhibitor during intraperitoneal adhesion formation.
138. Department of Surgery, National Taiwan University Hospital, Taipei. J. Gastroenterol. 2003; 38 (6): 555-60.
139. Lanvin D., Elhage A., Henry В., Leblanc E., Querleu D., Delobelle-Deroide A. Accuracy and safety of laparoscopic lymphadenectomy: an experimental prospective randomized study //Gynecol-Oncol. 1997, Oct; 67(1): 83-7; France.
140. Lee P., Chi Y., Chang Y., Joo K. Minilaparoscopy to reduce complications from cannula insertion in patients with previous pelvic or abdominal surgery //J-Am-Assoc-Gynecol-Laparosc. 1999, Feb; 6(1): 91-5; Korea.
141. Leon E., Metzger A., Tsiotos G., Schlinkert R., Sarr M. Laparoscopic management of small bowel obstruction:, indications and outcome //J-Gastrointest-Surg. 1998, Mar-Apr; 2(2): 132-40; USA.
142. Malik E., Berg C., Meyhofer-Malik A., Haider S., Rossmanith W. Subjective evaluation of the therapeutic value of laparoscopic adhesiolysis: a retrospective analysis //Surg-Endosc. 2000, Jan; 14(1): 79-81; Germany.
143. Meissner K. Effectiveness of intestinal tnbe splinting: a prospective observational study//Dig-Surg. 2000; 17(1): 49-56; Switzerland.
144. Mentzel M., Hoss H., Keppler P., Ebinger Т., Kinzl L., Wachter N. The effectiveness of ADCON-T/N, a new anti-adhesion barrier gel, in fresh divisions of the flexor tendons in Zone 2 //J-Hand-Surg-Br. 2000, Dec; 25(6): 590-2; Scotland.
145. Milingos S., Kallipolitis G., Loutradis D., Liapi A., Mavrommatis K., Drakakis P., Tourikis J., Creatsas G., Michalas S. Adhesions: laparoscopic surgery versus laparotomy // Ann-N-Y-Acad-Sci. 2000; 900272-85; Greece.
146. Miller G., Boman J., Shrier I., Gordon P. Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction //Br-J-Surg. 2000, Sep; 87(9): 1240-7; England.
147. Muller S., Treutner K., Tietze L., Anurov M., Titkova S., Polidova M., Oettinger A., Schumpelick V.Efficacy of adhesion prevention and impact on wound healing of intraperitoneal phospholipids //j-Surg-Res. 2001, Mar; 96(1): 68-74; USA.
148. Nagler A., Genina O., Lavelin I., Ohana M., Pines M. Halofuginone an inhibitor of collagen type I synthesis, prevents postoperative adhesion formation in the rat uterine horn model //Am-J-Obstet-Gynecol. 1999, Mar; 180 (3 Pt I): 558-63; Israel.
149. Nagler A., Rivkind A., Raphael J., Levi-Shaffer F., Genina O., Lavelin I., Pines M. Halofuginone an inhibitor of collagen type 1 synthesis-prevents postoperative formation of abdominal adhesions //Ann-Surg. 1998, Apr; 227(4): 575-82; Israel.
150. Nakagoe Т., Sawai Т., Tuji Т., Nanashima A., Yamaguchi H., Yasutake Т., Ayabe H. The use of an omental pedicle graft to prevent small-bowel obstruction after restorative proctocolectomy //Surg-Today. 1999; 29(4): 395-7; Japan.
151. Nezhat F.,Crystal R., Nezhat C. Laparoscopic adhesiolysis and relief of chronic pelvic pain // J-Surg-Laparoscop. 2000, Oct-Dec; 4 (4): 281-5; USA.
152. Osada H., Minai M., Tsunoda I., Fujii Т., Tsubata K., Satoh K. The effect of hyaluronic acid carboxymethylcellulose in reducing adhesion reformation in rabbits // J-Int-Med-Res. 1999; 27(6): 292-6; England.
153. Osada H., Takahashi K., Fujii Т., Tsunoda I., Satoh K. The effect of cross-linked hyaluronate hydrogel on the reduction of post-surgical adhesion reformation in rabbits // J-Int-Med-Res. 1999, Sept-Oct; 27(5): 233-41; England.
154. Ovrebo K., Grong K., Vindenes H. Small intestinal perforation and peritonitis after abdominal suction lipoplasty //Ann-Plast-Surg. 1997, Jun; 38(6): 642-4; Norway.
155. Pagnamenta С. Uber die Silikose Zurcherische Arbeitsgemeinschaft zur Erforschung und Bekampfung der Silikose in der Schweiz.-1950- 4N 02.
156. Palmieri В., Gozzi G., Rossini S., Trasciatti S. The prevention of adhesions in surgery. A clinical review and experimental contribution //Minerva-Chir. 1998, Nov; 53(11): 953-62; Italy.
157. Payr E. Zur Biologie der Narbe uber Schiksal. Vorstelluyng uber der Wirkung der Pepsinbehandlung // Zbl. Chir. 1924-21- S21-25.
158. Perret-Gentil M., Sinanan M., Dennis M., Horgan S., Weyrich J., Anderson D., Hudda K. Videoendoscopy: an effective and efficient way to perform multiple visceral biopsies in small animals // J-Invest-Surg. 1999, May-Jun; 12(3): 157-65; USA.
159. Pfeiffer E. Empfindliche Rristallisation als Nachweisvon Formkraften in Blut.-Dresden.: Emil Weises Verlag.-118s.
160. Polymeneas G., Theodosopoulos Т., Stamatiadis A., Kourias E. A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy // Surg-Endosc. 2001, Jan; 15(l):41-3; Germany.
161. Saba A., Godziachvili V., Mavani A., Silva Y. Serum levels of interleukin 1 and tumor necrosis factor alfa correlate with peritoneal adhesion grades inhumans after mayor abdominal surgery //Am-Surg. 1998, Aug; 64(8): 734-6; discussion 737; USA.
162. Schenk C., Scheuerecker H., Glaser F. Laparoscopic adhesiolisis-results following prospective surveillance //Chirurg. 2000, Jan;71(l): 66-71; Germany.
163. Selawry-Lippold A. Sind carcinomatose Prozesse durch die Kupferchlorid-Kristallisations-Methode nachzuweisen? // MedKlinik.-1952.-4N047.-S. 107-111.
164. Southwood L., Baxter G. Current concepts in management of abdominal adhesions INet-Clin-North-Am-Equine-Pract. 1997, Aug; 13(2): 415-35; USA.
165. Soybir G., Koksoy F., Polat C., Ozseker A., Yalcin O., Aker Y., Topuzlu C. The effects of sterile or infected bile and dropped gallstones in abdominal adhesions and abscess formation // Surg-Endosc. 1997, Jul; 11(7): 711-3; Turkey.
166. Stringel G., Berezin S., Bostwick H., Halata M. Laparoscopy in the management of children with chronic recurrent abdominal pain //JSLS. 1999, Jul-Sep; 3(3): 215-9; USA.
167. Talwar S., Laddha В., Jain S., Prasad P. Choice of incision in surgical management of small bowel perforations in enteric fever //Trop-Gastroenterol.1997, Apr-Jun; 18(2): 78-9; India.
168. Tittel A., Treutner K., Titkova S., Ottinger A., Schumpelick V. New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis: a comparative study in the rabbit // Surg-Endosc. 2001, Jan; 15(l):44-6; Germany.
169. Treutner K., Schumpelick V. Prevention of adhesions. Wish and reality // Chirurg. 2000, May; 71(5): 510-7; Germany.
170. Tulandi Т., Chen М., Al-Took S., Watkin К. A study of nerve fibers and histopathology of postsurgical, postinfectious, endometriosis-related adhesions // Obstet-Gynecol. 1998, Nov; 92(5): 766-8; Canada.
171. Vlahos A., Yu P., Lucas C., Ledgerwood A. Effect of a composite membrane of chitosan and poloxamer gel on postoperative adhesive interactions // Am-Surg. 2001, Jan; 67(1): 15-21; USA.
172. Vrijland W., Bonthuis F., Steyerberg E., Marquet R., Jeekel J., Bonjer H. Peritoneal adhesions to prosthetic materialsxhoice of mesh for incisional hernia repair // Surg-Endosc. 2000, Oct; 14(10): 960-3; Germany.
173. Watkins F., Drake D., Holmdahl L., Cox M., Fay M., Edlich R. Peritoneal healing with adhesion formation: current comment //J-Long-Term-EfF-Med-Implants. 1997; 7(2): 139-54; USA.
174. Wiczyk H., Grow D., Adams L., O'Shea D., Reece M. Pelvic adhesions contain sex steroid receptors and produce angiogenesis growth factors //Fertil-Steril. 1998, Mar; 69(3): 511-6; USA.
175. Wullstein.C, Gross.E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Chirurgische Abteilung, Allgemeines Krankenhaus Barmbek, Hamburg, Germany. Br J. Surg. 2003 Sep; 90(9): 1147-51.
176. Yaron Y., Diamond M., Leach R., Wykes S., Smith-Barbour M., Krawetz S. Lysyl oxidase transcripts in peritoneal adhesions and incisional scars //J-Reprod-Med. 1999, Mar; 44(3): 253-6; USA.