Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Криовискохирургия рефрактерной глаукомы

На правах рукописи

Эль-Айди Ирина Сергеевна

криовискохирургия рефрактерной глаукомы

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Р ш ш

005058640

Москва - 2013

005058640

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института -заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Киселева Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, главный научный сотрудник отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения Ведущая организация: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Защита состоится «14» мая 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан « » апреля 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.Н. Киселева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома в мире занимает лидирующую позицию по необратимой слепоте и слабовидению. В России первичная инвалидность вследствие глаукомы составляет от 14 до 28% [Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006; Нероев В.В., 2009]. Несмотря на современные достижения медикаментозных методов лечения, хирургия глаукомы на сегодняшний день остается одним из эффективных способов стабилизации глаукомного процесса. Одними из трудноизлечимых являются рефрактерные формы глаукомы, которые зачастую резистентны не только к консервативным, но и к хирургическим методам лечения даже при комбинированных многоэтапных воздействиях.

При решении проблемы хирургического лечения рефрактерной глаукомы выявляются два основных направления: операции фильтрующего типа, когда гипотензивный эффект достигается за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по вновь созданным путям, и деструктивные вмешательства, когда нормализация офтальмотонуса происходит с помощью снижения продукции ВГЖ. При рефрактерной глаукоме фистулизирующие операции зачастую эффективны только с применением цитостатиков или дренажной хирургии.

Циклодеструктивные вмешательства в основном проводятся при неоваскулярной глаукоме. Существуют разные методики проведения циклокоагуляции, в том числе лазерное, крио, диатермальное воздействие. Эффективность применения подобных методов колеблется от 40 до 80% [Binder P.S., 1975; Волков В.В., 1993; Heuring А.Н., 1998; Beiran I., 2000; Нестеров А.П., Shah P., 2001; Кравченко A.B., Мазунин И.Ю., 2009]. Однако проведение циклодеструктивных вмешательств часто сопровождается потерей остаточных зрительных функций из-за ранней послеоперационной гипертензии, воспалительных осложнений, гипотонии в отдаленном периоде; в редких случаях избыточное криовоздействие на цилиарное тело может привести к развитию субатрофии глазного яблока.

В хирургическом лечении рефрактерных форм глаукомы часто используют циклодиализ для оттока жидкости в супрахориоидальное пространство. При этом для обеспечения доступа водянистой влаги недостаточно образования щели между склерой и поверхностью цилиарного тела, важно длительное сохранение после операции вновь созданного пути оттока, по которому влага могла бы беспрепятственно поступать из передней камеры в задний отдел глаза. Для предотвращения быстрого зарастания сформированных путей оттока и связанного с этим повышения офтальмотонуса в хирургическом лечении используют различные дренажи. Однако любой дренаж не лишен недостатков. Среди основных осложнений дренажной хирургии можно выделить: гипотонию, ограничение подвижности глазного яблока, декомпенсацию роговицы. Гипотония может вести к таким серьезным осложнениям как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, корнеальная декомпенсация [Yoshizumi М.О., 1982; Нестеров А.П., 1995; Paysse Е., 1996; Nguyen Q.H., Valimaki J., 1998].

Для сохранения зрительных функций и достижения гипотензивного эффекта при тяжелых формах глаукомы рекомендуется использовать комбинированную хирургию, включающую создание новых путей оттока и снижение секреции ВГЖ [Артеменко Н.И., 1997; Веселовская З.Ф., 1998; Bartz-Schmidt K.U., 1999; Scott, 2000; Engin G., 2004; Бакунина H.A., 2006].

Наиболее правильный подход при лечении рефрактерных форм глаукомы - сочетание более щадящих методов циклодеструктивных вмешательств и циклодиализа с профилактикой раннего закрытия образованной щели между склерой и цилиарным телом.

Это обстоятельство явилось основанием для разработки новой модификации антиглаукоматозной операции, гипотензивная эффективность которой обеспечивается двойным механизмом: снижением продукции внутриглазной жидкости за счет локальной циклокриокоагуляции цилиарного тела и созданием циклодиализной щели.

Цель работы: Разработка модификации хирургического вмешательства при глаукоме, совмещающего снижение продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути.

Задачи работы

1. Разработать новую модификацию антиглаукоматозной операции с двойным механизмом действия: снижением продукции водянистой влаги и улучшением увеосклерального пути оттока.

2. Изучить в эксперименте клинико-морфологическую реакцию глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ с введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель.

3. На основе комплексного корреляционного анализа сравнить гипотензивную эффективность традиционной циклокриопексии и разработанной операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

4. Провести сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений предложенного вмешательства и традиционной циклокриопексии.

5. Определить показания для проведения криовискохиругического вмешательства.

Научная новизна

1. Впервые разработана модификация антиглаукоматозной операции, заключающаяся в циклокриокоагуляции одной трети цилиарного тела и создании циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением вискоэластика (патент РФ № 2393827 от 10.07.10).

2. Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в снижении продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, при этом введение вискоэластика препятствует закрытию циклодиализной щели и способствует достижению длительного гипотензивного эффекта после операции при терминальных формах глаукомы.

3. Разработаны показания к проведению криовискохирургического вмешательства, изучены ранние и поздние послеоперационные осложнения и

разработаны методы их профилактики и лечения.

Практическая значимость

Предлагается новое комбинированное вмешательство - сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела, которое является патогенетически обоснованным методом лечения рефрактерных форм глаукомы с доказанной высокой гипотензивной эффективностью.

Использование в хирургии глаукомы нового вмешательства не требует специального технического оснащения и может быть рекомендовано к широкому применению в офтальмологических стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработана модификация антиглаукоматозной операции - сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом и введением вискоэластика в циклодиализную щель для пролонгирования гипотензивного эффекта.

Экспериментально на кроликах доказана эффективность и безопасность новой операции, обусловленная введением вискоэластика в формированную циклодиализную щель.

В клинике при сравнительном анализе с традиционной круговой циклокриопексией доказано, что при локальной циклокриопексиии за счет уменьшения объема процедуры снижается риск осложнений после операции; циклодиализный компонент с введением вискоэластика способствует формированию дополнительного пути оттока, чем достигается пролонгация гипотензивного эффекта и существенно увеличивается отток ВГЖ из полости глаза.

Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции показана при терминальных болящих формах глаукомы.

Внедрение в практику

Разработанная модификация антиглаукоматозной операции — сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом, внедрена в практику работы отделения глаукомы ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им.

Гельмгольца» Минздрава России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всемирном глаукомном конгрессе (Париж, 2011), научно-практической конференции НЛТ клуб Россия (Москва, 2011, 2012), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 7 публикациях, из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из которых 93 отечественных и 154 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика экспериментального материала

Экспериментальная часть работы выполнена на 20 кроликах (40 глаз) породы шиншилла массой 3,5-4,0 кг, находившихся во время исследования в одинаковых условиях содержания. Хирургическое вмешательство проводилось под общей анестезией (внутримышечно вводили 2,0 мл кетамина, 2,0 мл ксила и 1,0 мл физиологического раствора). На опытном (правом) глазу в циклодиализную щель вводили 0,3 мл вискоэластика (провиск - 1% гиалуронат натрия, производство А1соп, США). Герметизацию склерального разреза не проводили, конъюнктиву после репозиции фиксировали 2 узловыми швами. На контрольном (левом) глазу операцию осуществляли аналогичным образом, но без введения вискоэластика.

В послеоперационном периоде как на опытных, так и на контрольных глазах проводилась инсталляционная антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 14 дней.

В течение первых двух недель после операции биомикроскопию глаз кроликов проводили каждый день, затем 1 раз в неделю. Животных выводили из эксперимента через 1 мес. (10 кроликов) и 3 мес. (10 кроликов) методом воздушной эмболии путем введения в ушную вену 10 мл воздуха. По истечении 15-20 мин глаза энуклеировали, фиксировали в 10% формалине, затем проводили по спиртам, ксилолу, заключали в парафин.

Для гистологического изучения готовили серийные срезы глаз толщиной 6-7 мкм, окрашивали гематоксилином с эозином. Препараты изучали под микроскопом и фотографировали с помощью микровизора.

Характеристика клинического материала

Клиническая часть работы основана на исследовании офтальмологического статуса, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 76 больных (76 глаз) с терминальной глаукомой, из которых 46 пациентов (46 глаз) составили основную группу, а 30 пациентов (30 глаз) — контрольную. Больным основной группы было произведено предложенное криовискохирургическое вмешательство, контрольной -стандартная криопексия цилиарного тела на 360°.

В исследовании участвовали пациенты с терминальной болящей первичной (48 пациентов, 48 глаз) и вторичной неоваскулярной глаукомой (28 пациентов, 28 глаз). Вторичная глаукома была обусловлена тромбозом ЦВС или ее ветвей (14 пациентов, 14 глаз) и ретинопатией на фоне сахарного диабета (14 пациентов, 14 глаз).

Основная часть больных предъявляли жалобы на периодические или постоянные боли в области глаза и/или соответствующей половине головы.

За 4-26 мес. до настоящего вмешательства 8 пациентам из основной и 5 пациентам из контрольной групп были выполнены фистулизирующие операции, но нормализации ВГД достигнуто не было и сохранялся болевой

синдром.

При обследовании пациентов проводились визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, электронная тонография, ультразвуковое исследование состояния сред и оболочек глаза.

До операции все больные находились на максимальном гипотензивном режиме, как правило, сочетании ß-блокатора и ингибитора карбоангидразы, нередко в комбинации с пероральным приемом ингибиторов карбоангидразы. ВГД варьировало от 26 до 49 мм рт. ст.

Так как в группах исследовались пациенты с терминальной стадией глаукомы, у всех обследуемых отсутствовало предметное зрение: полное отсутствие зрительных функций или неправильная светопроекция отмечено у 70 пациентов, правильная светопроекция - у 6 пациентов.

При высоком ВГД наблюдалась застойная инъекция глазного яблока и отек роговицы. Практически у всех пациентов офтальмоскопия была затруднена из-за помутнения хрусталика и стекловидного тела (вследствие гемофтальма). На участках глазного дна, доступных для осмотра, определялась картина посттромботической или пролиферативной диабетической ретинопатии, атрофия ДЗН. Степень рубеоза оценивали в соответствии с классификацией Wand М. с соавт. (1985г.) Рубеоз радужки 1-ой степени — новообразованные сосуды по зрачковому краю радужки, УПК открыт; П-ой степени - новообразованные сосуды во всех зонах радужки, УПК открыт; 111-й степени - новообразованные сосуды во всех зонах радужки, неоваскуляризация УПК, единичные зоны синехиального закрытия УПК; IV-ой степени -новообразованные сосуды во всех зонах радужки, УПК закрыт.

Осмотр больных проводился накануне операции, ежедневно во время нахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го мес. наблюдения, 1 раз в мес. в течение 2-6 мес. наблюдения и далее 1 раз в 3 мес. Полный объем исследований, включающих тонографию, проводили спустя 1 мес. после операции, затем через 6,12 мес. и далее каждые полгода.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась на

персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ БТАТЮЛСА 7.0.

Методики хирургических вмешательств

Предложенная модификация антиглаукоматозной операции была проведена на 46 глазах пациентов, составляющих основную группу. Операцию проводили под местной анестезией: ретробульбарно 2% раствор лидокаина 2,0 мл. Вмешательство выполняли в нижнем квадранте глазного яблока. Формировали конъюнктивальный лоскут основанием к своду. Далее выполняли циклодиализ: в 3 мм от лимба концентрично ему осуществляли разрез склеры длиной около 1,5 мм, через который шпателем разделяли цилиарное тело от склеры с прохождением конца инструмента в переднюю камеру (рис. 1).

Рис. 1. Схема выполнения вмешательства: 1 - выполнение циклодиализа, 2 - криокоагуляты в области проекции цилиарного тела.

В циклодиализную щель вводили 0,3 мл вискоэластика (провиск - 1% гиалуронат натрия, производство А1соп, США) для профилактики закрытия щели в послеоперационном периоде. С помощью криохирургической системы Сгус^аг фирмы ПОКС (Нидерланды) на склеру наносили криокоагуляты,

расположенные в два ряда (по 6 в каждом) протяженностью на 1/3 проекции цилиарного тела (рис. 1). Диаметр контактной площадки использованного наконечника составлял 2,5 мм, экспозиция криовоздействия 60 с. Герметизацию склерального разреза не проводили, конъюнктиву после репозиции фиксировали 2 узловыми швами.

В контрольную группу было включено 30 человек (30 глаз). Этим пациентам выполнялась криопексия цилиарного тела на 360° традиционным способом без дополнения циклодиализом.

Оперативное вмешательство в контрольной группе выполняли следующим образом: ретробульбарно вводили 2% раствор лидокаина 2,0 мл, проводили круговой разрез конъюнктивы по лимбу, при необходимости выполняли гемостаз. Криоаппликатором с диаметром наконечника 2,5 мм на зону проекции цилиарного тела в 2 мм от лимба в каждом из 4-х квадрантов наносились по 4 криокоагулята (время воздействия 60 сек). Криокоагуляты не наносились в проекции 3 и 9 ч, что соответствует зоне прохождения длинных цилиарных артерий, а также в проекции ранее проведенных фистулизирующих вмешательств. В конце операции конъюнктива фиксировалась у лимба в меридиане 3 и 9 ч узловыми швами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Эффективность циклодеструктивной операции в сочетании с циклодиализом по данным эксперимента По результатам экспериментального исследования, в первые 3-4 дня после операции у всех животных зарегистрирована умеренная конъюнктивальная инъекция глазного яблока с незначительным количеством слизистого отделяемого. При визуализации поверхности глазного яблока какой-либо разницы в состоянии опытных и контрольных глаз отмечено не было. Начиная с конца первой недели и до окончания эксперимента, все 40 глаз клинически оставались спокойными.

Через 1 мес. после проведения хирургического вмешательства при гистологическом исследовании на 8 опытных и 5 контрольных глазах в области

циклодиализной щели визуализировался фиброзный рубец, состоящий из рыхлой соединительной ткани с широкими щелевидными пространствами между коллагеновыми волокнами. В опытных глазах щелевидный рубец был более выражен по сравнению с контрольными глазами. Фиброзная рубцовая ткань постепенно переходила в перихориоидальное пространство (11X11). В то же время в двух контрольных глазах и одном опытном выявлен плотный фиброзный рубец, блокирующий угол передней камеры (УПК).

Через 3 мес. на 7 опытных и 2 контрольных глазах на месте циклодиализа сохранялся рыхлый фиброзный рубец с щелевидными пространствами между волокнистыми структурами, что предполагает сохранение сформированного пути оттока водянистой влаги. На 3 опытных и 8 контрольных глазах на месте циклодиализа наблюдался плотный фиброзный рубец, блокирующий УПК.

Различий в гистологической картине воспалительной реакции опытных и контрольных глаз в различные сроки после операции не выявлено, в тканях радужной оболочки отмечена незначительная воспалительная реакция с разрушением пигмента и образованием пигментных макрофагов. Локальная деструкция цилиарного тела в зоне нанесения криокоагулятов во все сроки соответствовала тяжести хирургической травмы и не отличалась на опытных и контрольных глазах.

Известно, что водянистая влага содержит антипролиферативные факторы, способствующие замедлению регенераторных процессов в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде фильтрация влаги из передней камеры в ПХП по сформированному циклодиализному туннелю способствовала разрыхлению и увеличению проницаемости формирующейся рубцовой ткани. Наличие вискоэластика, заполняющего туннельное пространство в течение первых дней после хирургического вмешательства, препятствует смыканию стенок туннеля и миграции фибробластов в заполненную гиалуронатом натрия полость. В опытных глазах это позволяет сохранить порозный туннель из передней камеры в ПХП между ишемизированными криокоагуляцией локальными участками цилиарного тела.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что в опытной и контрольной группах выраженность воспалительной реакции идентична, однако в отдаленные сроки наблюдения в опытной группе сохранение рыхлого рубца в зоне циклодиализа наблюдалось чаще (70%), нежели чем в контроле (20%)., что позволяет думать о более эффективном функционировании сформированных путей оттока в случае дополнительного введения вискоэластика в циклодиализную щель.

Оценка эффективности комбинированного вискохирургического вмешательства по результатам клинических исследований

Лечение пациентов в раннем послеоперационном периоде было идентично в опытной и контрольной группах. В послеоперационном периоде назначались инсталляции антибиотиков (0,3% флоксал или 0,5% офтаквикс), стероидов (максидекс или 0,1% дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (0,1% диклоф) 3 раза в день, для достижения циклоплегии применяли 1% раствор атропина 2 раза в день. С первых суток в течение 5-6 дней парабульбарно вводился раствор дексаметазона (2 мг).

В контрольной группе сохранялся ранее выработанный гипотензивный режим, а в дальнейшем в каждом конкретном случае решался вопрос о необходимости и продолжительности местной гипотензивной терапии.

В опытной группе, так как криопексия цилиарного тела сочеталась с циклодиализом, уже в первые сутки большинству пациентов гипотензивный режим был отменен.

В контрольной группе в первые часы после вмешательства почти у всех пациентов имелся болевой синдром той или иной степени выраженности, купирование которого достигалось внутримышечным введением анальгетиков.

В опытной группе болевой синдром был менее выражен: 12 пациентам (26,1%) возникла необходимость внутримышечного введения анальгетиков (баралгин 5,0, трамал 2,0), в 10 случаях (21,7%) болевой синдром был купирован пероральным применением анальгетиков, остальные пациенты (52,9%) в обезболивании не нуждались.

Болевой синдром в течение следующих 3-4 дней отмечался у 12 пациентов (40%) контрольной группы и в течение 2 дней лишь у 2-х пациентов (4,4%) основной группы.

Таким образом, в опытной группе благодаря значительному уменьшению объема криопексии болевой синдром у пациентов в раннем послеоперационном периоде значительно уменьшился.

Из клинически значимых осложнений раннего послеоперационного периода в группах можно выделить гипертензию, экссудативную реакцию, гифему, отслойку сосудистой оболочки.

Гипертензия в первые несколько суток после криопексии являлась проявлением реактивного синдрома в ответ на раздражение во время манипуляций в зоне цилиарного тела. В опытной группе гипертензия наблюдалась на 5 глазах (10,9%), средняя продолжительность ее составила 1,5±0,16 дней. В контрольной группе гипертензия отмечалась в 3 раза чаще (18 глаз, 60%) и продолжительность ее была в 3 раза больше (4,2±0,13 дня). Осложнение купировали местным назначением гипотензивного режима.

Экссудативная реакция в виде фибринозного выпота в переднюю камеру появлялась на 2-3 день после вмешательства: в 15 (32,6%) случаях в основной и в 24 (80%) случаях - в контрольной группе. Наряду с противовоспалительной терапией, включающей применение нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов в виде инсталляций и инъекций в таких ситуациях применялись парабульбарные инъекции гордокса и внутривенное введение кортикостероидов. В течение 3-5 дней наблюдался регресс фибринозного выпота в передней камере. Средняя продолжительность экссудативной реакции составила 3,1±0,16 и 4,2±0,13 дней соответственно (Р<0,01).

Гифема отмечалась в 12 (26,1%) случаях в основной и в 4 (13,3%) - в контрольной группе. Большая частота гифемы в основной группе связана с процедурой проведения циклодиализа. Для ее лечения применяли местные инъекции аминокапроновой кислоты и гепарина. Как правило, гифема

рассасывалась к 5-14 дню после операции.

ЦХО была выявлена в 3 (6,5%) случаях в основной группе и в одном (3,3%) случае в контрольной группе; при невысокой ЦХО проводилась консервативная терапия.

Таким образом, выявленные осложнения в послеоперационном периоде в группах исследования были одинаковы, однако, соотношение их было разное. В опытной группе с меньшей частотой встречалась гипертензия (10,9%) и экссудативная реакция (32,6%), в отличие от контрольной группы - 60% и 80% соответственно.

Эффективность предлагаемой циклодеструктивной операции в сочетании с циклодиализом в клинических группах исследования оценивали по динамике изменения внутриглазного давления - по данным тонометрии и тонографии. Оценка показателей зрительных функций не имела клинического значения в связи с исходно низкой остротой зрения и отсутствием возможности проведения периметрии в группах исследования.

При проведении оценки результатов операций в группах использовали понятие клинической эффективности вмешательства, которая оценивалась по следующим критериям:

- полный успех — тонометрическое ВГД меньше 25 мм рт. ст. без дополнительной гипотензивной терапии, отсутствие болевого синдрома;

- частичный успех - а) тонометрическое ВГД меньше 25 мм рт. ст. с применением 1 -2 местных антиглаукоматозных препаратов или б) купирование болевого синдрома, ВГД менее 29 мм рт. ст. на гипотензивном режиме, отсутствие ирритации глазного яблока на слепых глазах.

- неуспех - ВГД более 29 мм рт. ст., наличие болевого синдрома.

Таким образом, в ряде случаев отсутствие болевого синдрома при

субкомпенсации ВГД на слепых глазах расценивалось как частичный клинический успех.

В контрольной группе на 7-й день после операции минимальное ВГД составило 17 мм рт. ст., а максимальное его значение 29 мм рт. ст. В среднем

уровень ВГД составлял 22,6±0,57 мм рт. ст. Необходимо отметить, что к этому времени основная часть пациентов находилась на гипотензивном режиме (95,3%).

В опытной группе значения внутриглазного давления колебались от 15 до 24 мм рт. ст., в среднем составлял 19,4±0,48 мм рт. ст. В отличие от контрольной группы большинству пациентов гипотензивный режим был отменен (83,4%).

При выписке из стационара (7-12 день) полный гипотензивный эффект был достигнут в 41 (89,1%) случае основной группы и на 16 (53,3%) — контрольной, частичный — на 5 глазах (10,9%) основной и на 14 (46,7%) — контрольной. Компенсация ВГД в группах с частичным гипотензивным эффектом достигалась двукратными инсталляциями р-блокаторов и/или ингибиторов карбоангидразы.

Через месяц после операции средний уровень офтальмотонуса в опытной группе составил 18,2±0,63 мм рт. ст., а в контрольной группе — 20,2±0,78 мм рт. ст. Полный гипотензивный успех был достигнут на 39 (84,8%) глазах основной группы и на 19 (63,3%) — контрольной, частичный — на 7 (15,2%) глазах основной и на 11 (36,7%) — контрольной. Болевой синдром был купирован во всех случаях.

К 6 месяцу наблюдений ВГД оставалось нормализованным у 35 (87,5%) больных основной группы (у 7 пациентов находящихся на гипотензивном режиме), составляя в среднем 19,6±0,45 мм рт. ст.: у 5 (12,5%) пациентов офтальмотонус на гипотензивном режиме сохранялся в пределах от 28 до 30 мм рт. ст., при отсутствии болевого синдрома. В контрольной группе у 22 (73,3%) больных ВГД было компенсировано (из них у 10 пациентов с помощью антиглаукоматозных препаратов) и составило в среднем 22,1±0,55 мм рт. ст.

Через 12 мес. после вмешательства средний показатель офтальмотонуса составил в основной группе 20,3±0,72 мм рт. ст.; в контрольной - 23,7±0,83 мм рт. ст. На гипотензивном режиме находилось 8 (20%) пациентов основной и 12 (40%) - контрольной группы. Нормализация офтальмотонуса, несмотря на

применение антиглаукоматозных препаратов, в основной группе отсутствовала на 8 (20%) глазах, болевой синдром отсутствовал у всех пациентов. В контрольной группе у 10 (33,3%) пациентов отмечен неуспех операции, из них у 3 сохранился болевой синдром.

К 24 мес. после операции ВГД оставалось достоверно сниженным по сравнению с исходным уровнем в обеих группах и составляло в среднем 21,5±0,34 и 24,7±0,57 мм рт. ст. (р<0,001). На гипотензивном режиме находились 8 (20%) пациентов основной и 14 (50%) - контрольной группы. У 8 пациентов основной группы и 12 - контрольной, несмотря на гипотензивный режим, ВГД составляло 28-32 мм рт. ст.

Р<0,005-достоверно относительно показателей до проведения вмешательства

Рис. 2. Динамика ВГД в основной и контрольной группах после проведения хирургического вмешательства.

У 6 больных контрольной группы и у 2 пациентов из основной группы повышение ВГД сопровождалось периодическими болями в области глаза и соответствующей половине головы. Из них у 2 пациентов в контрольной и одному - в основной группе, в сроки 8, 18, 24 месяцев была выполнена повторная криопексия цилиарного тела, позволившая нормализовать офтальмотонус в течение всего дальнейшего срока наблюдения, однако 3 пациентам в контрольной группе была проведена энуклеация глазного яблока из-за выраженного болевого синдрома и отсутствия гипотензивного эффекта.

Остальные 14 пациентов (7 - основной и 7 контрольной группы) дополнительному хирургическому лечению не подвергались, так как, несмотря на субкомпенсацию офтальмотонуса, больные не предъявляли жалоб на наличие болевого синдрома.

По результатам анализа данных тонометрии необходимо отметить, что во всех группах в течение всего срока наблюдения отмечено достоверное снижение офтальмотонуса по сравнению с исходным уровнем. Очевидна значительная гипотензивная эффективность комбинированного криовискохирургического вмешательства по сравнению с изолированной криопексией (рис. 2).

В процентном соотношении по сравнению с исходными показателями в опытной группе ВГД снизилось на 42,7%, а в контрольной группе на 31,6%.

Следовательно, уровень офтальмотонуса при криовискохирургическом вмешательстве в сроки наблюдения до 24 месяцев достоверно ниже, чем при круговой криопексии цилиарного тела.

Таблица 1

Динамика гидродинамических показателей в послеоперационном периоде*

Срок наблюдения Ро (мм рт. ст.) С (мм3/мин • мм рт. ст.) Б (мм3/мин)

Исходные 31,4±0,79 0,08±0,005 1.31±0.11

30,3±0,81 0,07±0,004 1,21±0,13

1 мес. 14.3±0.51 0.18±0.006 0.97±0,05

17,2±0,45 0,1 ±0,007 0,67±0,04

б мес. 15.7±0,35 0.16±0,004 1,01±0,06

18,3±0,63 0,09±0,005 0,78±0,06

12 мес. 17,2±0,48 0,15±0,005 1.17±0,05

19,5±0,76 0,09±0,006 0,89±0,05

24 мес. 18,6±0,53 0,15±0,006 1.22±0.07

21,7±0,65 0,08±0,007 0,94±0,05

* — числитель основная группа, знаменатель — контрольная; достоверно по отношению к исходным данным (р<0,001)

При анализе результатов тонометрических данных в отдаленные сроки

наблюдения выявлено, что в основной группе нормализация офтальмотонуса достигнута в 60% случаев (24 глаз) без гипотензивного режима; в 20% случаев (8 глаз) на медикаментозном режиме; а в 20% случаев (8 глаз) уровень офтальмотонуса превышал 25 мм рт. ст., т.е. в основной группе гипотензивная эффективность зарегистрирована в 80%.

В контрольной группе гипотензивный эффект был достигнут в 14,2% случаях (4 глаз) - без назначения гипотензивного режима, в 50% (14 глаз) — на гипотензивном режиме, а неудачный исход отмечен в 42,8% случаев (12 глаз), т.е. в контрольной группе успех достигнут в 64,2% случаев.

По данным тонографических исследований отмечено достоверное снижение истинного ВГД в обеих группах за весь период наблюдения по сравнению с исходными показателями (табл. 1).

Коэффициент легкости оттока, значительно сниженный до операции (0,08±0,007 мм3/мин • мм рт. ст.), после криовискохирургического вмешательства возрастал более чем в 2 раза. К концу срока наблюдения он вновь постепенно снижался, составляя в среднем 0,14±0,007 мм3/мин • мм рт. ст., оставаясь достоверно выше по сравнению с исходным показателем.

Максимальное снижение продукции камерной влаги отмечалось в обеих группах в первый месяц после операции. Со временем продукция камерной влаги возрастала, но даже к концу наблюдения оставалась достоверно ниже по сравнению с предоперационными данными.

Таким образом, исследование гидродинамики показало, что снижение ВГД после криовискохирургического вмешательства было достигнуто как за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости, так и за счет угнетения ее продукции. После криопексии снижение ВГД обусловлено угнетением продукции камерной жидкости.

Оценка результатов зрительных функций была нецелесообразна, так как в группах исследования пациенты либо имели низкую остроту зрения, либо зрение полностью отсутствовало.

Динамику течения рубеоза оценивали по степени рубеоза в баллах:

отсутствие рубеоза - 0 балл, I степень рубеоза - 1 балл, II - 2 балла, Ш - 3 балла, IV степень - 4 балла. Баллы суммировались и делились на число глаз. Снижение количества или полное исчезновение новообразованных сосудов наблюдалось практически на всех глазах как в опытной, так и в контрольной группе. Степень рубеоза уменьшилась после вмешательства более чем в 2 раза (табл. 2). В течение 2-го года наблюдения прогрессирование рубеоза имело место в 6 случаях (2 - в основной и 4 - в контрольной группе).

Гипотензивная эффективность предложенного криовискохирургического вмешательства к 24 мес. сроку наблюдения составила 60%, а включая больных, компенсированных на медикаментозном режиме - 80%. В контрольной группе гипотензивный успех (полный + частичный) составил 60%.

Таблица 2

Динамика рубеоза радужки

Срок Число глаз опыт/контроль Динамика рубеоза в баллах

Основная группа Контрольная группа

Исходный 17/11 2,4±0,12 2,3±0,14

1 мес. 17/11 1,1±0,05* 1,3±0,09*

6 мес. 15/10 1,1±0,06* 1,4±0,11*

12 мес. 14/10 1,3±0,08* 1,6±0,11*

18 мес. 14/9 1,4±0,08* 1,7±0,12*

24 мес. 13/8 1,4±0,1* 1,8±0,11*

* — достоверность изменения по сравнению с исходными данными - р<0,001

К концу периода наблюдения клиническая эффективность (полный эффект + частичный эффект) после криовискохирургического вмешательства наблюдалась в 97,5% случаев, после изолированной криопексии - в 83,3%.

Таким образом, терминальная болящая и терминальная болящая неоваскулярная глаукома отличаются повышенной резистентностью как к консервативному, так и к хирургическому лечению. Одним из методов выбора по-прежнему остаются циклодеструктивные вмешательства, основой которых является ультразвуковое, лазерное или криовоздействие на цилиарное тело с целью угнетения продукции водянистой влаги.

20

Необходимость воздействия на различные звенья патогенеза при терминальной глаукоме обусловливает целесообразность разработки комбинированного вмешательства, включающего криопексию цилиарного тела и циклодиализ с дополнительным введением вискоэластика для профилактики спадания циклодиализной щели, стимулируя активацию увеосклерального пути оттока. При этом одномоментно достигается эффективное решение взаимосвязанных проблем, являющихся основой механизмов, приводящих к неконтролируемой гипертензии, и прерывается цепочка, патогенетические звенья которой определяют неоваскулярную глаукому как самую тяжелую и наименее благоприятную в прогностическом отношении форму заболевания. Снижение выработки внутриглазной жидкости в результате криопексии цилиарного тела — известный метод снижения ВГД при неоваскулярных формах глаукомы, однако, благодаря уменьшению объема этой процедуры снижается риск послеоперационных осложнений; циклодиализный компонент с введением вискоэластика для пролонгирования эффекта позволяет существенно увеличить выведение внутриглазной жидкости из полости глаза.

Эффективность нового вмешательства становится очевидной уже в раннем послеоперационном периоде, поскольку выраженная реактивная гипертензия, свойственная изолированным деструктивным операциям, в основной группе выявлялась достоверно реже и продолжительность ее была короче, чем в контрольной группе. Доказана безопасность и эффективность метода у больных неоваскулярной глаукомой с рубеозом радужки 1-Ш степени. При этом наблюдалось значительное снижение степени рубеоза на всех глазах.

Гипотензивная эффективность криовискохирургического вмешательства при сроке наблюдения 24 месяца составила 80%, клиническая эффективность -97,5%, а при изолированной криопексии - 60 и 83,3% соответственно.

Таким образом, новое комбинированное вмешательство (сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела) является патогенетически обоснованным методом с высокой клинической и гипотензивной эффективностью. Операция может быть рекомендована к

применению в широкой сети специализированных офтальмологических клиник.

ВЫВОДЫ

1. Разработана модификация антиглаукоматозной операции с двойным механизмом гипотензивной эффективности — снижением продукции внутриглазной влаги и улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, совмещающая циклокриокоагуляцию 1/3 цилиарного тела и создание циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением в нее вискоэластика.

2. Экспериментально доказано, что клинико-морфологическая реакция глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ в контрольной группе и с дополнительным введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель в опытной группе по степени выраженности воспалительного компонента идентична, однако наличие в отдаленные сроки наблюдения рыхлого рубца в зоне циклодиализа в опыте в 70% случаев (против 20% в контроле) позволяет предполагать более длительное функционирование сформированного пути оттока водянистой влаги.

3. Показано, что гипотензивный эффект через 24 мес. после выполнения изолированной криопексии составил 60%, в то время как при криовискохирургическом вмешательстве — 80%, что обусловлено уменьшением объема криопексии и снижением риска послеоперационных осложнений; циклодиализный компонент с введением вискоэластика позволяет пролонгировать эффект операции за счет существенного увеличения оттока внутриглазной жидкости из глаза.

4. Анализ осложнений хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде показал их идентичность в опытных и контрольных группах. В опытной группе с меньшей частотой встречалась гипертензия (10,9%) и экссудативная реакция (32,6%), в отличие от контрольной группы - 60% и 80% соответственно. Однако чаще встречалась гифема (26,1%), связанная с

процедурой циклодиализа.

5. Показанием для проведения комбинированного антиглаукоматозного вмешательства - сочетания циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела являются терминальные формы глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с терминальной болящей глаукомой целесообразно проводить комбинированное антиглаукоматозное вмешательство - сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и локальной криопексией цилиарного тела, так как оно позволяет не только снять болевой синдром, снизить внутриглазное давление, но и уменьшить процент послеоперационного воспаления по сравнению с круговой циклокриопексией.

2. Новая комбинированная операция проводится под эпибульбарной анестезией, легко переносится больными, что позволяет рекомендовать ее широкое применение в офтальмологических стационарах.

3. Критериями отбора при проведении локальной криоциклопексии в сочетании с циклодиализом являются больные с терминальной болящей первичной и неоваскулярной глаукомой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киселева O.A., Бессмертный A.M., Андреева Л.Д., Филиппова О.М., Эль-Айди И.С. Экспериментальное обоснование нового циклодеструктивного вмешательства // Сб. научных трудов X Всероссийская школа офтальмолога. - М., 2011. - С. 57-59.

2. Kiseleva О., Bessmertny A., Filippova О., El-Aidi I. Novel cryodestructive technique for refractory glaucoma treatment // World glaucoma congress abstract book. Paris, 2011. - P. 267-268.

3. Киселева O.A, Бессмертный A.M., Косакян C.M., Эль-Айди И.С. Новое циклодеструктивное вмешательство в лечении терминальной глаукомы // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием «IV Российский

общенациональный офтальмологический форум». Том 1. - М., 2011. - С. 273-275.

4. Киселева O.A., Бессмертный A.M., Косакян С.М., Эль-Айди И.С. Комбинированное хирургическое лечение терминальной глаукомы // Сб. научных статей IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2011». - М„ 2011. - С. 134-137.

5. Киселева O.A., Бессмертный A.M., Косакян С.М., Эль-Айди И.С. Комбинированное хирургическое вмешательство при терминальной глаукоме // Офтальмология. - 2012. - № 3. - С. 33-35.

6. Киселева O.A., Бессмертный A.M., Косакян С.М., Эль-Айди И.С. Варианты хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы // Сб. научных статей X междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2012». - М„ 2012. - С. 160-163.

7. Киселева O.A., Бессмертный A.M., Косакян С.М., Эль-Айди И.С. Криовискохирургия рефрактерных форм глаукомы // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - № 2. - С. 26-29.

Патент по теме диссертации Способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы // Патент на изобретение № 2393827 от 10.07.2010 (Киселева O.A., Бессмертный A.M., Филиппова О.М., Косакян С.М., Эль-Айди И.С.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление ВГЖ - внутриглазная жидкость ДЗН - диск зрительного нерва HB Г - неоваскулярная глаукома ПХП - перихориоидальное пространство УПК - угол передней камеры ЦВС — центральная вена сетчатки ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Подписано в печать 04.04.2013 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1,39 печ. л. Тираж 100 экз.

Отпечатано: цифровая типография «Принт-Копи» 170024, Тверь, пр. Ленина, 18/1. Тел. 8(4822) 44-57-08. Веб-сайт: \у\у\у.принт-копи.рф, www.print-copy.ru. Заказ № 15