Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Криоваготомия и возможность ее использования при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

о а

министерство здравоохранения российской федерации уральский государственный ордена трудового красного знамени медицинский институт центральная городская клиническая больницаn«1

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ Владимир Ищнонич

УДК 616.33-002, 44-089

КРИОВАГОТОМНЯ И ВОЗМОЖНОСТЬ НЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (Экспсрииеиталь.чо-хлнническое исследование) 14.00.27.-хирургия

Аеторсфсрат

яиссертшии на соисыкне ученой степени кандидат* медицинских наук

Екатеринбург 1994

Работа выполнена в клинике хирургических болезней №2 (Зав. -лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.А.Козлов) Уральского государственного медицинского института на базе Центральной городской клинической больницы № 1 г.Екатеринбурга.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.Л.Козлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских на)*, профессор В.М. Лисиенко кандидат медицинских наук А.И.Никифоров

Ведущее учережденне: Российский Государственный медицинский университет им.Н.И. Пирогова

Защита состоится ' 1995 г. в часов на заседании

специализированного Совета K0S4.10.0J при Уральском Государственном медицинском институте по адресу: 620219, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Екатеринбург, ул.Ермакова, 17)

Автореферат разослан " и/«»/^_1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор Н.П. Макарова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы обусловлена большим количеством больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), требующей хирургического лечения, часто сложностью и неэффективностью применяющихся способов оперативного лечения.

По данных ВОЗ заболеваемость, инвалидность, смертность от ЯБ ДПК во многих странах сохраняется на высоком уровне. В нашей стране Я Б ДПК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний пищеварительной системы и встречается у 3-18 человек на 1000 взрослого населения (Богер М.М., 1986; Василенко В.Х. с соавт., 1987).

Несмотря на успехи в диагностике и лечении ЯБ ДПК, частота осложнений и летальность при этом заболевании остаются высокими (Курыгнн A.A., Румянцев В.В., 1992; Bernerson В. et al., 1990). Более того в последние годы заболеваемость ЯБ ДПК неуклонно повышается. Рост заболеваемости идет, в основном, за счет молодых (до сорока лет) мужчин.

В последнее время мы наблюдаем резкое увеличение числа больных хирургического профиля с ЯБ ДПК. Так, по поводу осложнений Я Б ДПК в 1989 году в нашей клинике было прооперировано 82, а п 1993 году 168 больных с данной патологией.

В настоящее время целесообразность хирургического лечения осложнений ЯБ ДПК не вызывает сомнений, однако вопросы о способах оперативного вмешательства и их модификациях и по сей день являются причинами' многочисленных дискуссий.

Долгое время основным радикальным способом лечения Я Б ДПК была резекция желудка. К положительным сторонам этого вмешательства относится удаление самого язвенного дефекта, низкий процент рецидивов язвы.

К недостаткам резекции желудка следует отнести большую травматичность операции, ее длительность, возможность развития такого осложнения, как несостоятельность культи ДПК.

Это обусловливает высокую летальность при данном вмешательстве у больных с тяжелыми формами осложнений Я Б ДПК.

В отдаленном периоде у 10-15% больных развиваются такие пострезекционные расстройства как демпинг-

синдром, синдром приводящей петли, органические нарушения в виде образования пентических язв, хронического пострезекционного панкреатита, синдрома приводящей петли механической природы. Большим недостатком резекции желудка является длительная потеря трудоспособности.

Неудовлетворенность негативными сторонами резекции желудка явилась причиной поиска новых, менее травматичных, физиологичных и радикальных операций. Наибольшее распространение при лечении ЯБ ДПК получили оргаиосохраняюшне операции, а именно вагото-мии, такие как СПВ, СТВ, расширенная СПВ в различных модификациях.

Не останавливаясь более подробно на достоинствах и недостатках резекции желудка и ваготомии, можно сказать что преимуществом ваготомии является меньшая травматичность, что позволяет снизить послеоперационную летальность и добиться лучших ближайших результатов. Однако и этот вид вмешательства имеет определенные недостатки.

Так стволовая ваготомия. отличаясь технической простотой, малой травматичностью и быстротой исполнения приводит к нарушению функций органов брюшной полости, делает необходимым применение пилороплас-тики. При ее выполнении не всегда удается найти ство/ заднего блуждающего нерва, пересечь, нз-за особенности строения, все его ветви. Следствием этого являете« возможность развития рецидива язвы, постваготомичес-кого снидрома, демпинг-синдрома, диареи, моторно-эва-куаторных расстройств.

Более физиологичным вмешательством является селективная проксимальна« ваготомия. Однако будучи менее травматичной по сравнению с резекцией желудка эта операция достаточно сложна и длиТсЛ;..':г по време ни. требует высокой техпикн исполнения, имеет ряд воз можных осложнений, таких как травма селезенки, ише мическнй некроз стенки желудка. Не всегда удается со хранить основные стволы блуждающего нерва, достич! полноты ваготомии. При ее выполнении производите} механическое рассечение серозного слоя желудка, пару шается целостность его связочного аппарата.

Поэтому выполнение ваготомии по общепринятые традиционным оперативным методикам в ряде случае! встречает трудности. Все это, наряду с положительным«

результатами ваготомии в лечении больных ЯБ ДПК, заставляет искать новые, нетрадиционные способы выполнения этого вмешательства.

Одно нч направлений в решении этой проблемы связано с использованием низких температур в хирургии, а именно с использованием криовоздействия для блокады вагальной иннервации желудка и ДПК, то есть с использованием криоваготомин.

УосогтсЫ Н.е1 а1. (1978) для селективной ваготомии применил жидкий азот для орошения малой кривизны желудка в эксперименте на животных, достигая при этом эффекта ваготомии.Недостатком метода являлась невозможность точной локализации криовоздействием.

Кос^ег.ч В.М. е1 а1. (1980) предпринял попытку внут-рипишеволной стволовой криоваготомин в эксперименте на животных. При выполнении криоваготомин данным способом трудно точно локализовать зону криовоздействия, достичь достаточного холодового влияния на ствол заднего блуждающего нерва, так как последний на указанном уровне не прилегает непосредственно к пищеводу. Кроме того, при данной методике возможно развитие всех послеоперационных расстройств, присущих стволовой ваготомии при обычном исполнении.

Сандомирскии Б.П. с соавт. (1989) предлагает использовать наложение крнозажнма на большой сальник с целью денервании большой кривизны желудка, как дополнение к СПБ. выполняемой обычным путем. Недостатком способа является то, что сама СПВ выполняется обычным оперативным путем, то есть встречает известные технические трудности, длительна, травматична.

Хворостов Е.Д. (1989) предлагает способ криоваго-гомии, заключающийся в денервации желудка при помощи криозажимов, накладываемых на большой и малый сальник вдоль стенки желудка. В данном способе при наложении зажимов на малый сальник трудно избежать повреждения основных стволов блуждающих нервов и, следовательно, достичь выполнения СПВ.

Когут Б.М. с соавт. (1992), изучая морфофункцио-нальные характеристики нервно-регуляторного аппарата желудка после криовоздействия на блуждающий нерв, показывает, что результаты криовоздействия сопоставимы с результатами ваготомии, выполненной обычным оперативным путем.

На основании этого, можно сделать вывод, что несмотря на определенные шаги в-использовании низких температур для достижения вагальной дснервааии желудка, опыт этих исследовании сравнительно невелик, все предложенные способы криоваготомин имеют те или иные недостатки. Это оправдывает поиск новых способов использования криовоздействия с целью достижения эффекта ваготомни.

В нашей клинике Козловым И.В. в 1988 году был предложен оригинальный метод выполнения криовагото-мии. Метод заключается в криодеструкини ветвей блуждающего нерва непосредственно в толще стенки желудка и характеризуется простотой, малой продолжительностью и возможностью уверенно "пересечь" ветви блуждающего нерва, сохранив ствол. В доступной нам литературе подобных работ мы не встретили. Это позволяет считать, что проведение исследований, направленных на экспериментальное и клиническое изучение возможности криоваготомин актуально.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являются разработка простого и эффективного способа криодеструкини ветвей блуждающего нерва и изучение возможности его использования при лечении ЯБ ДПК.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных возможность преимущественного криовоздействия на ветви блуждающего нерва в толще стенки желудка.

2. Изучить влияние криоваготомин на секреторную функцию желудка.

3. Определить временные параметры криовоздействия для криоваготомин.

4. Разработать технику операции криоваготомин и специальный инструментарий для ее выполнения.

5. Применить предложенный способ лечения ЯБ ДПК в клинике.

Научная новизна

Изучена в эксперименте на животных возможность избирательного криовоздействия на ветви блуждающего нерва в толще стенки желудка и определены параметры данного криовоздействия.

Доказано в эксперименте и клинике, что криоваго-омия снижает секреторную функцию желудка.

Разработаны техника операции крноваготомии и спе-нальный инструментарий для ее выполнения.

Предложен новый способ оперативного лечения ЯБ [ПК (положительное решение Госкомизобретений Рос-ии по заявке на патент №93002014 от 3.09.1992).

Практическая ценность работы

Предложен новый технически простой, быстровыпол-имый способ криодеструкции ветвей блуждающего нева, приводящей к уменьшению агрессивности кислот-:о-пептического фактора. Определены параметры дан-ого криовоздействия.

Разработана техника крноваготомии и специальный нструментарий для ее выполнения.

Метод прост в техническом исполнении и легко мо-сет быть обеспечен материально, что делает возможным го применение в практике любого хирургического от-;еления.

Оспошше положения, выносимые на защиту:

1. Криовоздействием в эксперименте удается добить-я преимущественной деструкции ветвей блуждающего (ерва в толще стенки желудка.

2. В эксперименте и клинике по разработанной ме-одике удается добиться уменьшения кислотопродуциру-ощей функции желудка.

3. Б эксперименте и клинике разработана новая методика крноваготомии.

4. Предложенный V разработанный в эксперименте и :линике способ криоьаготомии по сравнению с общеп-жнятыми методиками ваготомии технически более прост, (начительно менее длителен по времени, может быть гепользован в клинике для лечения больных ЯБ ДПК.

Внедрение в практику

Тема работы входила в план научных исследований /ральского Государственного медицинского института. Результаты диссертации внедрены в практику клиники шрургических болезней №2 Уральского Государствен-1ого медицинского института на базе Центральной го-эодской клинической больницы №1 города Екатерин-Зурга.

Апробация работы

Положения работы доложены па итоговой сессии научного общества Уральского Государственного медицинского института (Екатеринбург. 1992),..конференции с участием иностранных специалистов "Малотравматичны«: методы лечения в хирургии" (Екатеринбург, 1993).

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ,, но .теме работы разработано и внедрено 1 изобретение и 3 рационализаторских предложения.

Объем н структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материала исследования изложены на 95 страницах машинописно' го текста, иллюстрированы 3 рисунками, 7 таблицами » 23 фотографиями.¿Указатель литературы включает 15С работ.

Содержание р;боты

Диссертационная работа представляет собой экспе рименталыю-клиническое исследование. Эксперименталь пая часть выполнена на 38 собаках н сострит из не скольких серий опытов на животных, в ходе которы; решались вопросы, связанные с применением крмовоз действия. Это выяснение степени избирательного деист вия низких температур на ветви блуждающего нерва I толще желудочной стенки, изучение влияния криоваго томин на секреторную функцию желудка, определена параметров криовоздействия, разработка техники опера ции и специального инструментария. Клиническая част основана на результатах применения методики криова готом и н для лечения больных Я Б ДПК в отделения: плановой к неотложной хирургии клиники хирургичес ких болезней № 2 Уральского медицинского институт на базе Центральной городской клинической больниш №1 города Екатеринбурга. В настоящее время клиник располагает опытом 60 криоваготомий. В работу вошл; 29 больных, прооперированные до 1 июля 1994 года с сроком наблюдения от 9 месяцев до 3 лет.

Определение возможности и параметров избирательного крноиоздействня на ветви блуждающего нериа в толше стенки желудка и определение ее устойчниостн к низким температурам

Целью данного раздела работы было выяснение возможности использования низких температур для. избирательною. воздействия на ветви блуждающего нерва в толше серозно-мышечного слоя желудка и определение оптимальных параметров этого воздействия.

В качестве хладоагеита нами был выбран жидкий азот, получивший маиболее широкое распространение в современной криохирургии.

Использовались криодеструкторы как собственного, так и промышленного изготовления. Это были вакуумные трубки с резервуарами различных модификаций, а также аппарат для криодеструкиии "Хирана-КСНЗАВ" производства Чехословакии. Все эти аппараты обеспечивают минимальную температуру на рабочей поверхности около -180° С, работают по типу замкнутого контура. то есть непосредственного контакта хладоагеита с охлаждаемыми тканями не происходит. Максимальный угол наклона криодеструкторов по отношению к горизонтальной плоскости 45°.

Экспериментальная база данных, необходимая для определения параметров криовоздействия и.разработки, в последующем, методики криоааготомии, была получена я результате исследования по контактному криовоз-действню, проведенному на животных.

В качестве экспериментальных животных были выбраны собаки, подходящие в силу сходства с человеком анатомического строения желудка и ДПК. Операции на животных проводились под внутривенным наркозом с использованием методов эвтоназии, предусмотренных приказом №755 МЗ СССР от !2.08.1977г. '

При определении оптимальных параметров криовоздействия перед нами стояла задача изучить возможность избирательного влияния холода на нервные волокна блуждающего нерва в толще серозно-мышечного слоя желудка, то есть необходимо было определить такие температурные и временные параметры криовоздействия, при которых наступает деструкция указанных нервных волокон. в то время как другие ткани стенки желудка либо остаются интактными, либо их изменения носят минимальный и" поверхностный характер.

Известно, что реакция ткани на криовоздействие пря мо зависит от вида этой ткани. "Критической" темпера турой, при которой происходят необратимые изменен« в клетках, для большинства видов тканей является ох лаждение до -15-20° С (Кандель Э.И.,1974; Гришеик В.И. с соавт., 1987; Терновой К.С. с соавт., 1988). В т же время отмечается, что нервная ткань обладает значг тельно меньшей устойчивостью к холодовому возденет вию (Хворостов Е.Д. с соавт., 1988; Сандомирский Б.Г с соавт., 1989).

Наши исследования по изучению возможности изб( рательного влияния на нервные ветви в толще стенк желудка базировались на различной чувствительности тк; ней к низким температурам.

Помимо решения этой задачи перед нами стоял а< прос о характере изменений в тканях стенки желудь под влиянием холодового воздействия, определении r.pi мени воздействия, при котором наступает некроз ук занных тканей с последующей перфорацией стенки о; гана. Необходимо было изучение соотношения срокс криовоздействия, достаточных для избирательного вли ния на ветви блуждающего нерва и сроков, приводят! к перфорациям.

Для решения этих задач нами были выполнены н сколько серий опытов.

Известно, что самый эффективным способ криоде трукции - быстрое замораживание с последующим ме ленным отогревом (Терновой К.С. с соавт., 19S8). Кр ме того, выраженность и характер изменений в ткан зависят от температуры их охлаждения и его скорост Поэтому за рабочий рехим температуры во всех опыт был взят максимально низкий температурный уровень 180° С. Применение максимально низкой температуры тому же сокращает, за счет быстроты охлаждения тк ней, сроки самого оперативного вмешательства.

Первая серия опытов была направлена на изучен гистоморфологлческих изменений в тканях при кри воздействии с целью выяснения возможности избнг тельного криовоздействия на ветви блуждающего нер в толще стенки желудка. Опыты выполнены на 18 6t породных собаках массой от 6 до 30 килограммов заключались в контактном криовоздействни на стен желудка с различной временной экспозицией и после; ющим гистоморфологическим исследованием.

Методика заключаюсь в следующем: под внутривенном наркозом выполнялась лапарогомия и при помощи криодеструктора с насадкой круглой формы с диаметром 0.5 см производилось контактное криовоздействие но передней и задней поверхности желудка на расстоянии 1 см от края малой кривизны в нескольких точках от пилороантральиого отдела до кардии с различной экспозицией при температуре рабочей части криодеструктора -180°С. Отогрев тканей носил самопроизвольный характер - за счет тсплопритока со стороны участков, окружающих зойу криовоздействия.

В таблице I представлено время экспозиции криовоздействия на стенку желудка и количество животных, на которых применялось криовоздействие с указанной экспозицией.

Таблица ]

Время криовоздействия на стенку желудка в эксперименте на животных

Враиа экспозиции (сек) |__Количество животных

V " ~....."! 4

; 3 4

5 3

1 ( 10 10

■ 20 4

1 30 8

! 60 б

После проведения криовоздействия лапаротомная рана ушивалась наглухо. Нужно отметить, что в данной серии опытов осложнений, связанных непосредственно с криовоздействием отмечено не было.

С целью изучения гистологических изменений в тканях стенки желудка брались участки стенки в месте криовоздействия. Препараты окрашивались по методикам Ван-Гизона и гематоксилин-эозином. Для изучения нейрогистологических изменений применялась окраска препаратов по методикам Бильшовского и Слинченко. Было изучено более 2000 препаратов. В исследуемом материале нас интересовала реакция нервных волокон в толще серозно-мышечиого слоя на криовоздействие, а также изменения в различных слоях стенки желудка-

серозном, мышечном и в слизистой оболочке, как ос новном морфологическом субстрате язвообразования.

Прежде всего, перед нами стояла задача определит экспозицию криовоздействия, при которой надежно ра-рушаются нервные волокна и в то же время не возник; ет резко выраженных необратимых изменений со сторс ны других тканей стенки желудка, особенно со сторон глубоких слоев - внутреннего мышечного, подслизистс го, слизистого.

Для решения этой задачи мы изучили нзменени! возникающие при крновоздействии с экспозицией 1, : 5, 10, 20 и 30 секунд и 1 минута непосредственно поел воздействия и через 7 суток после его проведения.

Было" выявлено, что уже при экспозиции крново' действия, 1гЗ секунды нервные волокна стенки желудк подвергаются достаточно выраженным дистрофически и деструктивным изменениям, таким как извитость, г» перимпрегнация, варикозные расширения, вплоть до д< зориентации, фрагментации и зернистого распада. Пр этом деструктивные изменения в окружающих тканя носят менее выраженный и, как правило, поверхнос ный характер, захватывая лишь серозный и наружны мышечный слои.

Еще более выраженные изменения нервных волоке прослеживаются при экспозиции криовоздействия 5-! секунд. При этом отмечается деструкция нервных вол< кон практически на всю глубину стенки желуд-.а вплот до слизистого слоя. Изменения в окружающих тканя несколько более выражены, но ка: и в нредыдуще интервале экспозиции носят поверхностный характер ограничиваются, в основном, серозным и наружным м! шечным слоями.

При большей экспозиции криовоздействия (20 сек 1мин.)иаряду с выраженными деструктивными измен* ниями со стороны нервных волокон отмечается грубг деструкция других тканей стенки желудка. При это деструктивные изменения распространяются на всю то; щнлу серозно-мышечного слоя желудка до слизистого.

Приведем некоторые примеры гистологических р< зультатов, полученных непосредственно после криово действия:

1. При крновоздействии на стенку желудка в теч< ние 1 секунды непосредственно после воздействия в о розной оболочке определяется полнокровие сосудов, пр|

гоночное стояние нейтрофилов и их диапедез, встреча-тся инфильтраты, отек. В наружном мышечном слое :рииаскулярныс скопления нейтрофилов, отек, гранн-.1 мышечных подокон неотчетливы, ядра местами де-ормированы. Подобные изменения определяются во «утреннем мышечном слое, но выражены в знзчитель-) меньшей степени. В подслизистом слое и основании пгшстого отмечаются полнокровные сосуды. Структу-1 слизистой оболочки и ее железистый аппарат не из-еиены. В серозном, наружном и внутреннем мышечных юях часть нервных волокон с явлениями фрагмента-ии и дезориентации. Нервные волокна слизистой обо-эчки без изменений.

2. При крновоздействии на стенку желудка в тече-ие 5 секунд непосредственно после воздействия в се-эзиом и наружном мышечном слоях определяются учас-сн некроза, на границе которого с неповрежденной санью в наружном мышечном слое имеются кровонзли-•шя. поля нейтрофилов, отек, расширенные полнокровие сосуды с пристеночным стоянием лейкоцитов. Мы-ечные волокна с нечеткими границами,''набуханием ктоплазмы и деформацией ядер. Во внутреннем мы-ечном слое теже изменения, выраженные значительно еньше, явлений некроза лет. В подслизистом и слнзис->м слоях определяется полнокровие сосудов, диапедез

мелкоочаговые скопления нейтрофилов. Нервные во-экна в участках крионекроза не дифференцируются.

0 внутреннем мышечном (неповрежденном) слое первые волокна извиты, пшеримпрепшроваиы, утолщены, 1СТНЧНО фрагментированы и дезориентированы. В под-

1 излетом и слизистом слоях часть нервных волокон рагмеитирована.

3. При хрновоздсйствин на стенку желудка в тече-ие 10 секунд непосредственно после яоздействия в се-эзпом и наружном мышечном слоях определяются учас-си некроза," отек, кровоизлияния, лейкоцитарная ин-ильтрация. Во внутреннем мышечном слое явлений нероза не определяется, имеются тс же изменения, ко сраженные в меньшей степени. В подслизистом н сли-*стом слоях определяется расширение сосудов, днапе-гз нейтрофилов, отек. Нервные волокна в зоне крио-екроза не дифференцируются. Во внутреннем мышеч-ом слое различаются отдельные фрагменты нервных элокон в виде глыбок. В слизистой оболочке часть

нервных волокон с дистрофическими изменениями по типу извитости, утолщения, пшеримпрегнатш.

4. При крновоздействии на стенку желудка в течение I минуты непосредственно после воздействия от серозной до слизистой оболчкн выраженный некроз, на границе которого в при;и.-жащих тканях определяется отек, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация, расширенные полнокровные сосуды с пристеночным стоянием лейкоцитов. В слизистой оболчке отек, лейкоцитарная инфильтрация. Нервы в зоне некроза не дифференцируются. В слизистой оболочке нервные волокна пшеримпрегнированы, извиты, с участками фрагментации и дезориентации.

Полученные данные говорят о том, что определенным образом подобранные параметры крновоздействия позволяют достаточно избирательно влиять на нервные волокна в толще серозно-мышечного слоя желудка. При этом холодовое воздействие на другие ткани стенки желудка будет носить менее выраженный и более поверхностный характер. Наиболее выгодным в этом отношении будет интервал экспозиции крновоздействия от 1 до ]0 секунд, так как при данном временя развиваются выраженные деструктивные изменения нериных волокон при поверхностном характере изменений в окружающих тканях.

Один из вопросов, стоявших перед нами в ходе дан-нон части эксперимента - исследовать изменения в нервных волокнах к окружающих тканях стенки желудка при выбранной нами оптимальной экспозиции криокоз-действия в отдаленные сроки после его проведения. Необходимо было изучить с одней стороны - сохраняются ли деструктивные изменения в нервах стенки желудка, с другой - не возникают ли какие-либо деструктивные изменения в окружающих тканях в отдаленном периоде.

Исходя из того, что желудок собаки имеет более толстую стенку, чем у человека, н в эксперименте мы имели дело со здоровыми тканями, мы взяли максимальную экспозицию криовоздействий из определенного нами интервала - 10 секунд - и проследили характер морфологических изменений после воздействия в отдаленные сроки - через 6 месяцев и через I год.

Как мы уже писали выше, при криовоздействии на стенку желудка в течение 10 секунд сразу и через 7 суток имеют место выраженные изменения нервных во-

чкон вплоть до слизистого слоя. Деструктивные изме-гния в окружающих тканях захватывают, в основном, грозный и наружный мышечный слои. Во внутреннем ышечном. иодслнзистом, слизистом слоях изменения осят минимальный характер и представлены, как лра-ило, в виде отека, полнокровия сосудов, лейкоцнтар-ой инфильтрации.

При изучении изменений в стенке желудка при воз-ействии с экспозицией 10 секунд в отдаленные сроки ылн получены следующие результаты:

1. При крионоздействии на стенку желудка в тече-ие 10 секунд через 6 месяцев после воздействия в ерозном слое очаговый фиброз, наружный мышечный лой с участками соединительной ткани. Во внутреннем (ышечном и, частично, подслизистом слоях'расширенное полнокровные сосуды. Слизистая оболочка не изме-юна. Нервные волокна в серозном и наружном мышеч-юм слоях в виде отдельных гиперимирегнированых фраг-«ентов. Во внутреннем мышечном слое нервные волок-(а с явлениями дезориентации и фрагментации. Часть гервных волокон в подслизистом и слизистом слоях сохранена. некоторые с деструктивными изменениями.

2. При криовоздействии на стенку желудка в течете 10 секунд через 1 год после воздействия на месте :ерозного слоя очаговое разрастание фиброзной ткани, участки плотной соединительной ткани, врастающей в наружный мышечный слой. Среди участков мышц определяется отдельные глыбки нервных волокон. Последние гиперимпрегнированы, утолщены. Часть нервных во-юкон во внутреннем мышечном слое с явлениями дезориентации. Внутренний мышечный, подслизистый и сли-$истый слои не изменены.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что деструктивные изменения нервных волокон в толще стенки желудка при криовоздействии носят стойкий характер к сохраняются в течение длительного времени. В то же время изменения со стороны окружающих тканей с течением времени не прогрессируют, что прослеживается на примере изменений в серозном и наружном мышечном слоях. Более того, те минимальные изменения, которые имели место со стороны глубоких слоев стенки желудка в ближайшем периоде после воздействия, с течением времени полностью купируются. Так через 1 год после воздействия с экспозицией 10

секунд изменений во внутреннем мышечном, нодслизис-том и слизистом слоях не определяется. Это еще раз подтверждает возможность избирательного влияния хо-лодового фактора на ветви блуждающего нерка в толще стенки желудка.

Второй основной задачей при определении параметров избирательного холодового воздействия на стенку желудка было определение степени безопасности выбранной экспозиции криовоздействня.-Для этого мы изучили изменения нервных волокон и других тканей стенки желудка при экспозиции в 3 - 6 раз превышающей выбранную как непосредственно после воздействия, так и в отдаленные сроки, а также возможность возникновения перфорации.

Как мы писали выше, при экспозиции воздействия 30 секунд и, особенно, 1 минута в ближайшие сроки после воздействия мы видим выраженные деструктивные изменения во всех слоях желудочной стенки. Нами были изучены изменения, возникающие при этой экспозиции в отдаленные сроки - через 1 месяц, 6 месяцев и I год.

Было выявлено, что при экспозициях даже в 3-6 раз превышающих выбранную для избирательной криоваго-томии, общая структура слизистой оболочки в отдаленные сроки сохраняется и использование определенных параметров в клинике является безопасным.

Учитывая непосредственное воздействие холода на стенку желудка, перед нами также стоял вопрос о возможности перфорации стенки органа.

Для определения "запаса прочности" стенки желудка была проведена серия опытов на 8 беспородных собаках массой от 13 до 30 кг. Все животные прошли 7-дневный карантин, на момент операции были здоровы. Под внутривенным наркозом по вышеописанной методике животным выполнялось контактное криовоздействие па стенку желудка с экспозицией 5, 6. 7 и 10 минут вдоль малой кривизны на расстоянии 1см от ее края. В данной серии опытов погибла одна собака. На вскрытии была выявлена перфорация стенки желудка в месте криовоздействня с экспозицией 6 минут, разлитой фнбрн-нозно-гнойный перитонит, что явилось причиной гибели животного. У других животных в этой серии при экспозиции криовоздействня, превышающей 6 минут, осложнений, связанных с перфорацией желудка, выявлено не было. Кроме того, время воздействия, при котором про-

1б

изошла перфорация, превышает оптимальные параметры минимум в 30 раз. Это позволяет судить о достаточно высокой резистентности стенки желудка к холодовому воздействию со стороны серозной оболочки и безопасности данного воздействия.

Полученные данные говорят о том, что даже при небольшом времени экспозиции криовоздействия (1 - 10 секунд) нервные волокна стенки желудка подвергаются выраженным деструктивным изменен!:..м в виде фрагментации, дезориентации, зернистого распада. Гистологические исследования, проведенные в отдаленном периоде (1 год с момента воздействия), свидетельствуют о длительном сохранении деструктивных изменений в нервных волокнах. В то же время изменения со стороны других слоев желудочной стенки при этом времени воздействия менее выражены и носят поверхностный характер, затрагивая главным образом серозный и наружный мышечные слои. Кроме того, те минимальные деструктивные изменения в глубоких слоях стенки желудка, которые имели место в ближайшие сроки после кри-овоздейстзия, в отсроченном периоде носят обратимый характер. Так при экспозиции криовоздействия 10 секунд морфологические изменения в слизистом, подсли-зистом и внутреннм мышечном слоях в отдаленном периоде полностью купируются.

При большей экспозиции холодового воздействия (20 секунд - 1 минута) в глубоких слоях стенки желудка развиваются грубые деструктивные изменения, которые носят необратимый характер. Однако даже при такой экспозиции криовоздействия структура слизистой оболочки желудка сохраняется, что говорит о достаточной безопасности выбранной экспозции.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о возможности избирательного влияния низких температур на ветви блуждающего нерва в толще стенки желудка, обеспечивающего тем самым его парасимпатическую денервацию. Доказан стойкий характер деструктивных изменений в нервах стенки желудка после криовоздействия в течении длительного времени (1 год). Определены оптимальные временные параметры криовоздействия для избирательного влияния на нервы желудочной стенки - при температуре -180°С они будут лежать в интервале от 1 до 10 секунд. Кроме того, доказана достаточно высокая устойчивость стенки же-

лудка к холодовому воздействию со стороны серозной оболочки. Так. если для избирательного криовоздейст-вия-на ветви блуждающего нерва в эксперименте при температуре -180°С достаточно времени от 1 до 10 секунд,, то грубые изменения серозного и мышечных слоев возникают при экспозиции минимум в 3-6 раз превышающей указанный интервал. Перфорация стенки желудка наступает лишь при экспозиции 6 минут, то есть мы имеем как минимум 30-кратный временной "запас прочности" стенки органа к холодовому воздействию. Следовательно, представляется обоснованным применение криоваготомии как вида операции при лечении ЯБ ЛПК.

Разработки техники крпоиаготомш« в эксперименте и инструментария для ее выполнения.

Техника криоваготомии базировалась на оперативной методике выполнения этого вмешательства. Как самая физиологичная и имеющая лучшие ближайшие к отдаленные результаты, была выбрана селективная проксимальная ваготомия. За прототип была взята опера ция типа 1пЬе^, 1969, представляющая собой интрагас тральную билатеральную селективную проксимальнук ваготомию. Вмешательство.заключается в рассечении се розной оболочки желудка вдоль малой кривизны. В пред ложекном нами способе вместо рассечения тканей ис пользовалось холодовое воздействие.

Была проведена серия опытов на 12 беспородны: собаках массой от 6 до 15 кг. Техника криоваготоми! состояла в следующем. Под внутривенным наркозом вы поднялась верхняя срединная лапоротомия. По передне поверхности желудка вдоль малой кривизны. отступя о ее края 1 см производилось криовоздействие путем кои такта насадки криодеструктора со стенкой желудка ввер от ветвей нерва Латарже с сохранением последних. Во" действие осуществлялось поэтапно, путем перестановк насадки криодеструктора на следующий участок.

При достижении кардиального отдела желудка ш правление криовоздействия изменялось - не вдоль мало кривизны, а от нее к углу Гнсса до границы передней задней стенки желудка. Для выполнения криовоздейс вия по задней стенке желудка была применена следуй щая техника. В бессосудистой зоне большого сальни* формируется "окно", что обеспечивает доступ к зад не стенке желудка. При помощи введенного в это окг

криодеструктора осуществляется крновоздействие по задней стенке, по локализации и методики аналогичное производимому по передней. "Окно" в желудочио-обо-дочной связке ушивается. При этом в верхней течке линии крионоздействия по передней и задней стенкам практически соединяются.

Из вышеизложенного раздела работы следовало, что для выполнения криоваготомии следует применять экспозицию хриовоздейстпня 1-10 секунд. Этого времени полностью достаточно для избирательного криопоздей-ствня на ветви блуждающего нерва. В клинике, особенно при стенозах, стенка желудка значительно истончена. Желудок собаки имеет более толстую стенку, чем у человека. Кроме того, в эксперименте мы имели дело с интактными тканями. Нам представлялась нужным изучить влияние криоваготомии на ткани в отдаленном периоде. определить степень безопасности вмешательства в различные сроки после его выполнения. Поэтому мы использовали в эксперименте для ваготомии время экспозиции криовоздействия 30 секунд и 1 минуту, имея при этом минимум пятикратный "запас прочности".

Во всех случаях осложнений, связанных непосредственно с криовоздействисм, не наблюдалось.

Из вышеизложенного описания техники вмешательства следует, что при выполнении крпозаготомш: практически исключены осложнения, типичные для СПВ в традиционном исполнении, а именно:

1) повреждение стенки желудка в области малой кривизны и повреждение пищевода

2) повреждение коротких желудочных сосудов к селезенка

3) пересечение келудочных ветвей блуждающего нерва идущих к пилорическому отделу

4) повреждение основных желудочных сосудов по малой, а при расширенной СПВ и большой кривизне.

При этом отсутствует механическое рассечение тканей. исключается возможность кронотечения, сохраняется кровоснабжение желудка и его связочный аппарат. Кроме того, помимо малой травматичное;» метод прост в техническом исполнении, не требует высокой квалификации хирурга. Применение метода позволяет значительно сократить время операции, что особенно важно у больных с высоким послеоперационным риском. Так время выполнения собственно криоваготомии во всех слу-

чаях не превышало 3-5 минут.

Для оценки эффективности ваготомии нами была про^ ведена серия опытов по изучению рН желудка до I после выполнения криовоздсйствия.

Опыты проведены на 12 беспородных собаках массой от 6 до 15 кг. Методика заключалась в проведешп пристеночной рН-метрии в области тела желудка чере-гастротомию до и после выполнения криоваготомии пс выше изложенной методике.

В таблице 2 даны результаты рН-метрии в облает»! тела желудка до и после криовагоюмни.

Таблица 2

Показатели интраоперацнонной пристеночной рН-мет-рни до и после криоваготомии.

До криоваготомии После крио&аготомии

рН в области тела желудка (М+т1 2.73+0.07 5.88+0.06

Как видно из таблицы, криоваготомия приводит к значительному снижению кислотопродуцирующей функции желудка.

С целью изучения возможности реиннервдции желудка после криоваготомии, нами было изучено состояние кислотопродуцирующей функции желудка после криоваготомии в отсроченном периоде. Для этого у животных через 1 месяц после криовоздействня была выполнена интраоперационная пристеночная рН-метрня. Показатели рН составили 5,9-6,1. что говорит о стойком снижении кислотопродуцирующей функции желудка после криоваготомии.

На основании исследования кислотопродуцирующей функции желудка можно сделать вывод, что криодес-трукция блуждающих нервов в толще серозно-мышечно-го слоя желудка дает эффект выраженной и достаточно стойкой парасимпатической денервацин органа и обеспечивает снижение его кислотопродуцирующей функции.

Для выполнения криоваготомии потребовались разработка и изготовление специального инструментария для криовоздействня на стенку желудка, так как штатный набор хриодеструкторов не соответствовал требованиям вмешательства.

Оперативное вмешательство в предложенном исполнении включало в себя линейное криовоздействие на

:тенку желудка по определенной заданной траектории. Это потребовало выполнение двух условий: одномоментного выполнения криовоздействия на достаточно протяженном участке и возможности изменять по мере не-збходимостн направление этого воздействия. Это необходимо с одной стороны - для быстроты выполнения вмешательства, с другой - для точной локализации прн-южения криовоздействия.

Для оптимизации формы насадок была проведена серия экспериментов на трупах, заключавшаяся в измерении углов операционного поля при криовоздейстпии в различных точках желудка из верхней срединной лапа-ротомин. В результате замеров, проведенных на 10 трупах разной конституции, были получены результаты, приведенные в таблице 3.

. Как видно из таблицы угол наклона криодеструктора при воздействии в различных анатомических отделах сильно варьирует, что не позволяет использовать универсальную насадку на всем протяжении воздействия. С учетом этого нами были разработаны и изготовлены профилированные насадки для криовоздействия в различных анатомических отделах органа. Материалом для изготовления насадок послужила чистая медь, как имеющая один из самых высоких коэффициентов теплопроводности, что обеспечивало быстрое достижение температурного режима криовоздействия.

Таблица 3

Угол операционного поля при криовоздействин в различных зонах желудка

N1 Угол операционного поля (град)

1 - утол желудка 123.3+1.62

г малая кривизна в области тала 36,4+2,87

3 кардиальиый отдел 52.3+1,89

4 дистальный отдел пищевода 33,4+2,01

Исходя нз условий линейного характера криовоздействия, нами была предложена форма насадки в виде треугольника с длиной рабочей грани 33 мм и шириной

2 мм. Длина рабочей грани определялась вышеперечисленным» условиями. Ширина грани определялась требованием к глубине промораживания. Кроме того, при такой форме рабочей грани насадки в меньшей степени наблюдается эффект прилипания инструмента.

Для выполнения хриодеструкцин в области угла желудка и вдоль малой кривизны была предложена насадка с вертикально расположенной плоскостью и нижней рабочей гранью. При этом плоскость насадки расположена перпендикулярно оси криодеструктора. а рабочая грань расположена горизонтально.

Для выполнения криовоздействия в области харди-альиого отдела желудка были разработаны и изготовлены два варианта насадок. Первый вариант аналогичен вышеописанному и отличается тем, что плоскость насадки не вертикальна, а отклонена по отношению к оси криодеструктора под углом 45°. Рабочая грань насадки при этом расположена горизонтально.

Второй вариант насадки предназначается для выполнения криовоздействия в кардиалыюм и субкардиальном отделах желудка у больных с высоким расположением проксимальных отделах желудка, что, как правило,встречается у людей с астеническим типом конституции. Насадка существенно отличается от предыдущих тем, что ее плоскость расположена не перпендикулярно, а по оси криодеструктора. При этом ее рабочая грань расположена не горизонтально, а под углом 45° по отношению к оси криодеструктора.

Для выполнения криовоздействия по задней стенке желудка была изготовлена насадка, аналогичная первому варианту, с той лишь разницей, что ее рабочая граш была обращена не вниз , а вверх.

Предложенные формы насадок сделали возможньи криовоздействие в нужных отделах желудка при соблю дении угла наклона криодеструктора 45° и обеспечат наиболее удобный доступ к этим отделам, следовательж техническую простоту вмешательства.

Таким образом, в результате проведенных экспери ментов была разработана оригинальная техника криова готомии, отличающаяся от традиционной селективно! проксимальной ваготомни технической простотой, ма лой травматичностью, быстротой выполнения и отсут ствием типичных осложнений. Кроме того, в экспери менте была подтверждена эффективность криоваготоми

предложенном техническом исполнении. Для обеспе-;ния возможности применения данной методики были пработаны и изготовлены специальные инструменты, анболее оптимально соответствующие требованиям тех-нки вмешательства.

Все это позволило нам применить разработанную ме-1дики криоваготомни в качестве способа оперативного счення. ЯБ ДПК в клинике.

Применение криоваготомни в клинике

Клинические испытания предложенной методики кри-ваготомии проводились в клинике хирургических бо-езней №2 Уральского государственного медицинского нститута на базе отделений неотложной и плановой ирургин Центральной городской клинической больни-ы №1 г.Екатеринбурга.

До 1 июля 1994 года криоваготоммя была применена рн лечении 29 больных ЯБ ДПК в возрасте от 19 до 68 ет как в плановом, так и в неотложном порядке. Пока-анием к операции практически во всех случаях была 1Б ДПК с осложнениями, такими как кровотечение из звы, перфорация ее, стеноз выходного отдела желудка. $ части случае выполнение СП В по общепринятой ме-одике не представлялось возможным.

Методика криовагогомим, первоначально нспользо-¡анная в клинике, существенно не отличалась от приме-1енной в эксперименте и представляла собой ннтрагас-■ральную билатеральную криоваготомию. Суть ее заклю-1алась в проведении крновоздействия контактным путем ю передней стенке желудка вдоль малой кривизны вверх >т ветвей нерва Латарже, с сохранением - последних, до :убкарднального отдела желудка и оттуда - к углу Гис-;а. После этого формировалось "окно" в желудочно-)бодочной связке и аналогичное контактное воздейст-зие выполнялось по задней стенке желудка с той же юкализацией, что н по передней стенке.

Клиническая апробация вмешательства подтвердила ге его положительные стороны, которые были определены в эксперименте, а именно: малотравматнчность, быстроту выполнения (3-5 минут), техническую простоту. В ходе клинической разработки решено было применить еще один вариант техники криоваготомни.

За прототип была взята операция типа Taylor (1979, 1984), заключающаяся в выполнении передней селектив-

ной проксимальной ваготомни посредством серомиотс мин передней стенки желудка в сочетании с задней ствс ловой ваготомней, то есть комбинированная проксимал! ная ваготомня.

Сущность техники вмешательства состояла в след\ ющем. По вышеописанной методики производилась сс лективная прохсимальная криоваготомия по передне поверхности желудка посредством контактного криовот действия вдоль малой кривизны к углу Гисса. Поел этого выделялся при помощи диссектора и брался н "держалку" ствол заднего блуждающего нерва на уровн абдоминального отдела пищевода. Следующим этапо? операции является контактное крноноздействие ненос редственно на ствол блуждающего нерва с целью крио деструкции последнего н, тем самым, вагальной денер вации задней стенки желудка, после чего криовагото мню можно считать законченной.

Как и первоначально изложенная методика крнова готомни данный способ технически прост, быстровы полним. При его выполнении нет необходимости в до ступе к задней стенке желудка, не страдает связочньп аппарат органа. Крновоздействие на ствол заднего блуж дающего нерва по сравнению с традиционной оператив нон стволовой ваготомней не требует, кроме того, тако го обязательно для последней момента, как лнгнрованнс дистальной и проксимальной культей нерва, так как не происходит иссечения его участка. Это. к тому же, исключает возможность развития кровотечения, обеспечивая надежный гемостаз.

При выполнении расширенной СПВ крновоздействие проводится и вдоль большой кривизны желудка, желательно, между его стенкой и правыми желудочно-саль-пиковыми сосудами. Предусматривается также вариант крновоздействля на ветви блуждающих нервов бдоль малой кривизны в толще малого сальника.

При определении оптимальных параметров криовоз-действия для выполнения селективной проксимальной криоваготомни в клиники мы брали за основу параметры криовоздействия, разработанные в эксперименте. Учитывая, что при температурном режиме криовоздействия -180°С выраженные стойкие дегенеративные изменения в ветвях блуждающего нерва в серозно-мышечном слое желудка наступают ухе в интервале от 1 до 10 секунд, изменения в окружающих тканях при этом носят мини-

1альный и обратимый характер, а перфорация стенки селудка не возникает до 6 минут, то для криовоздейст-ия с целью селективной проксимальной ваготомии в олте стенки желудка в клинике была выбрана экспози-[ия холодового воздействия от 5 до 10 секунд в каждой онкретной точке.

Применение модифицированного способа криоваго-омин потребовало выбора параметров криовоздействия [а ствол заднего блуждающего нерва. Главным критери-м, определяющим время холодового воздействия на нерв, 1Ыло достижение его выраженной анатомической и, как ледствне, функциональной деструкции. Возможность дес-руктивных изменений в охружающих тканях под воз-ействием холода в данном случае уже не являлась отвинчивающим условием для времени криовоздействия, ак как последнее производилось только на ствол задне-о блуждающего нерва, который был выделен изолиро-анно. Кроме того, имело значение и то, что диаметр твола заднего блуждающего нерва значительно превы-нает диаметр ветвей, идущих в толще стенки желудка.

Исходя из этого, с целью усиления эффекта холодо-ого воздействия на ствол заднего блуждающего нерва 1ами было применено максимальное время экспозиции [з определенного в эксперименте интервала, что соста-|Нло 10 сехунд.

При выполнении билатеральной селективной прокси-»альной ваготомии и при передней селективной прокси-1алыюй в комбинированной методики мы использовали гже известный набор насадок, разработанный в эксперименте.

Модифицированный способ, а именно воздействие 1а ствол заднего блуждающего нерва, потребовало раз->аботки новых форм профилированных насадок для кри-»деструктора. Основным требованием, предъявляемым к юследннм была достаточно надежная фиксация насадки 1а стволе блуждающего нерва. Для этого были изготов-1ены два типа насадок, особенностью которых было на-[ичне специальной выемки на рабочей части. Путем на-юження этой выемки на выделенный участок ствола аднего блуждающего нерва и достигалась фиксация на-адки во время криовоздействия. При этом при отсутст-;ии технических сложностей при доступе к нерву, таких ;ак высокое расположение абдоминального отдела яйцевода, и трудности при выделении ствола блуждающе-

го нерва на большом протяжении, используется насад! с широкой рабочей гранью. При наличии вышеуказа! пых технических трудностей применяется насадка с у хой рабочей гранью.

Применение криоваготомии в клинике подтверди; положительные стороны обеих методик, а именно те ническую простоту, быстроту выполнения, малую тра матичность. Необходимо отметить, что ни в одном I случаев применения криоваготомии интраоперационнь осложнений, как связанных непосредственно с крново действием, так и каких-либо других, выявлено не был Во всех случаях время выполнения собственно крнов готомии не превышало 3-5 минут. Кроме того, как п казала клиническая практика, крноваготомия может бы применена в тех случаях, когда выполнение ваготочн традиционным способом встречает те или иные трудно ти. Это позволяет расширить возможности применен ваготомии в клинике.

Течение послеоперационного периода после криоЕ готомии в целом благоприятное. Большинство болын адекватны с первых суток после операции, отмечает раннее восстановление функции желудочно-кншечне тракта. Явления гастростаза, имевшие место в посж пцрационном периоде в ряде случаев, обусловлены, к правило, исходными нарушениями эвакуаторной фу» ими желудка и достаточно легко купируются. Изучен желудочной секреции в ближайшем послеоперационн периоде свидетельствует о стойком угнетении кислот« родукции желудка.

Результаты криоваготомии оценивались по шк; Ушек.

Сроки наблюдения отдаленных результатов соста ли от 9 месяцев до 3 лет. Псе больные осматривал! амбулаторно. При наличии каких-либо жалоб прово, лнсь госпитализация в стационар, ФГДС, исследова! желудочной секреции. Отдаленные результаты изучен] 20 больных. При этом отличный результат получен у человек (55%), хороший - у 8 (40%), плохой - у 1 {59

Плохой результат, выявленный в 1 случае, устан лен в связи с рецидивом язвы через два года по операции, что было выявлено при контрольной ФГ, После проведения курса консервативной терапии я зарубцевалась. Обследован через 3 месяца - данных рецидив язвы нет.

Отдаленные результаты криоваготомии свидетельству-г о благоприятном течении отдаленного послеопераци-(ного периода и адекватности вмешательства.

Таким образом, полученные данные говорят о боль-пй возможности применения криоваготомии в лечении 5 ДПК, особенно у пациентов с осложненными форма-1 Я Б, с тяжелой сопутствующей патологией, в пожи-•м возрасте.

Метод прост в техническом исполнении, требует мало >еменн, может быть выполнен хирургом любой квалн-икашш. Если при выполнении СПВ по общепринятой ;тодике требуется в среднем 1 час, то на криовагото-m затрачивается 3-5 минут. Проведенный эксперимент первый опыт применения в клинике говорит о малой |авматичности способа и надежном снижении кисло-щродуиирующей функции желудка. При этом не рассе-1ются ткани, не накладывается ни один зажим, не де-эрмнруется желудок. На данный способ получено пол-кительное решение на патент №93002014 Госкомизоб-:тений России от 3.09.1992.

шьнейшее повышение эффективности метода и рас-ирения его возможностей связано с накоплением опы-i его применения, совершенствованием техники спосо-I, новых криоинструментов и методик их использова-

Выводы

1. Криовоздействием в эксперименте удается достичь (бирательной деструкции ветвей блуждающего нерва в >лще стенки желудка.

2. Деструктивные изменения ветвей блуждающего не-»а в толще стенки желудка после криовоздействия но-[т стойкий необратимый характер.

3. Оптимальные временные параметры воздействия гя выполнения криоваготомии при температуре -180° лежат в интервале от 1 до 10 секунд.

4. Кр нова готом иен в эксперименте н клинике удает-! достичь стойкого снижения кислотопродуцнрующей ункции желудка.

5. Метод криоваготомии эффективен, технически рост, малотравматичен, быстровыполним.

Практические рекомендации

1. При лечении больных ЯБ ДПК для уменьшения ислотопродуцирующей функции желудка может быть

применена криоваготомия.

2. При выполнении интрагастральной криоваготом! при температуре воздействия -180°С время экспозит воздействия должно составлять 5-10 секунд в кажд< конкретной точке.

При выполнении стволовой криоваготомии при те! пературе воздействия -180°С время воздействия долж! составлять 10 секунд.

3. Криоваготомия как метод лечения ЯБ ДПК мож быть широко внедрена в клиническую практику в уел виях любого хирургического стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козлов В.А., Иванов В.В., Овчинников В.И.. Ст лин A.B. Новые малотрвматичные операции при язве ной болезни двенадцатиперстной кишки И Материа; международной конференции "Малотравматичные мет ды лечения в хирургин."-Екатеригбург, 1992.-С.26-27.

2. Овчинников В.И., Сребовский Ю.Г. Криовагоз мня в лечении язвенной болезни двенадцатиперстн кишки // Тезисы докладов 47 -й научной конференц студентов и молодых ученых. - Екатеринбург: УрГМ 1992. - С.58.

3. Козлов В.А., Козлов И.В., Овчинников В.И. Кр оваготомия в лечении осложненной язвенной болез двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов коне] ренцни "Актуальные вопросы диагностики и лечен больных в городской клинической больнице скорой » дицинской помощи". - Екатеринбург, 1993.- С.59-60.

4. Козлов В.А„ Иванов В.В., Овчинников В.И., С лин A.B. Щядящие операции при лечении хроническ язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перито) том II Тезисы докладов межрегиональной конференг "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной рургии." - Екатеринбург, 1994. - С. 33-34.

5. Овчинников В.И., Бродская И.К., Алюков А. Экспериментальной обоснование использования низ! температур" при выполнениии селективной проксима ной ваготомии // Тезисы докладов научной конфереш "30 лет центральной научно-исследовательской лабо тории". - Екатеринбург, 1994. - С.73-74.

6. Козлов В.А., Козлов И.В., Овчинников В.И. С соб хирургического лечения язвенной болезни двенад типерстной хишки // Положительное решение Госко зобретений России по заявке на патент №93002014.