Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Криооментогепатопексия в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии у детей

Г Б ОД

I 5 ДЕК 1396

На правах рукописи

КАШИРИН СергеЛ Дмитриевич

Криооментогепатопексия в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии у детей

14. 00. 27 — хирургия

14. 00. 35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАРНАУЛ - 1995

Работа выполнена на ка4едре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В. А. Кожевников.

Офицнальныа оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Оскретков, кандидат медицинских наук Е. А. Шумаков

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита диссертации состоится 7 2' 1996 г.

в часов на заседании диссерташйшого совета Д. 084.25.02

т специальностям 14.00.27 — хирургия, 14.00.35 — детская хирургия при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (ул. Папанинцев, 144).

Автореферат разослан „ о? 1595 г.

/

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор мед. наук, профессор

Ю. А. ВЫСОЦКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема хирургического лечения тортальной гипертензии у детей далека от разрешения, несмотря та наличие значительного количества способов лечения (А. Г. "Гугачев, 1971; М. Д. Пациора, 1979). До настоящего времени эсновной целью лечения является ликвидация кровотечений из ¡ен пищевода и желудка (Maksoud J.G., 1991; Boles Т. Е., 1991).

Наиболее надежным методом предотвращения кровотечения три портальной гипертензии у детей остаются операции веноз-юго шунтирования (А. Ф. Леонтьев, В. М. Сенякович, 1992). Здним из важных недостатков данного лечения является сниже-тие портальной перфузии печени (А. Ю. Разумовский, 1995), в >езультате чего страдают качество и продолжительность жизни юльных.

Проблема применения сосудистых анастомозов у детей сопря-кена с целым рядом дополнительных трудностей и осложнений. С ним прежде всего относятся малый диаметр или полное отсут-:твие нормальных анатомических образований портальной сис-емы пригодных для анастомозирования. высокая частота тром-юза шунта (J. G. Raffensperger, 1990), рецидивы пищеводно-келудочных кровотечений (P. JI. Ратнер, Б. А. Борок, 1990). По (анным Е. W. Fonkalsrud (1990) рецидивы кровотечений после )азличных шунтирующих операций у детей возникли в 17-90% :лучаев.

Среди большого числа паллиативных операций, предложенных (ля остановки и профилактики гастроэзофагальных кровотечений, шибольшее распространение получили эндоскопическое склеро-■ирование вен пищевода и гастротомия с прошиванием вен пи-цевода и кардиального отдела желудка (А. Ф. Леонтьев, В. М. Сенякович, 1986; Sh. Sherlock, 1990). Эффект от таких операция [асто бывает непродолжительный, и требуются повторные хирур-ические вмешательства, которые ухудшают течение заболевания i делают еще более сложным дальнейшее лечение ребенка.

До настоящего времени в комплексе различных паллиативны вмешательств применялась оментогепатофиксация (Б. А. Коро лев, В. А. Гагушин, 1973, Т. В. Нарциссов, 1976). Для более тес ного контакта сальника с поверхностью печени и стимуляции надежных сращений между ними использовались различные спо с о бы обработки поверхности печени (методом скарификации электрокоагуляции, обработки спиртом) (А. Г. Пугачев, 1.971) Дальнейшие исследования и клинические наблюдения показал; малую эффективность подобных вмешательств в силу выражен ного рубцевания в зоне контакта сальника с печенью и образо вания гемодинамически малозначимых анастомозов (В. Г. Ако пян, 1982).

Новые перспективы применения оментогепатопексии откры ваются в связи с достижениями криохирургии в гепатологи; (Б. И. Альпсрович, 1992). Интерес к криогенному методу вызва] наличием органотипической регенерации на месте крионскроз; обильной васкуляризации и отсутствием грубой соединительно; ткани (В. А. Кожевников, 1988; К. С. Терновой, 1988). Однак в настоящее время нет исследований по применению криоген ного метода при лечении портальной гипертензии. Не изучеш режимы криовоздействия на печень у детей.

Цель исследования: повышение эффективности комплексно го лечения портальной гипертензии у детей путем разработки применения метода криооментогепатопексии.

Задачи исследования:

1. Исследовать в эксперименте возможность оментогепатопск сии при криогенной обработке печени для создания дополнитель ных естественных порто-портальных анастомозов.

2. Провести сравнительную оценку криооментогепатопексии оментогепатопексии после электрокоагуляции поверхности печен в эксперименте.

3. Разработать и внедрить в клинику метод криооментогепа топексии для лечения портальной гипертензии у детей.

4. Исследовать клинические особенности и отдаленные резул! таты лечения портальной гипертензии с применением метод криооментогепатопексии.

Научная новизна исследования. Впервые предложен мето криооментогепатопексии с помощью портативной и электронно криогенной аппаратуры. Проведен комплекс клинико-экспери

:нталъных исследований по изучению различных методов омен-»гепатопсксии. Исследована морфолошческая картина тканей и |не фиксации сальника к печени. На основании полученных дан- ' лх впервые выработаны оптимальные научно обоснованные ре-имы криовоздействия на печень у детей при лечении порталь-зй гипертензии.

Практическая ценность работы. В практику лечения такой южной категории больных детей, как больные с различными эрмами портальной гипертензии, внедрен новый метод лечения, редложенная методика расширила возможности паллиативных терапий, позволяя избежать сложных, небезопасных для жиз-I пациента хирургических вмешательств.

Применение криооментогепатопексии позволило улучшить :зультаты лечения портальной гипертензии у детей, снизить 1стоту рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений на ,3%, уменьшить число повторных хирургических вмешательств. Положения, выносимые на защиту.

1. Криообработка поверхности печени жидким азотом с по-едующей оментогепатопексией приводит к формированию до->лнительной сети естественных порто-портальных сосудистых [астомозов.

2. Криооментогепатопексия, примененная в комплексном хи-ргическом лечении, является эффективным методом лечения >ртальной гипертензии у детей.

Апробация материалов диссертации и внедрение в практику.

Материалы диссертации доложены на Российской научной 1нференции СНО по детской хирургии «Актуальные вопросы ¡рургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» . Иваново, 1995), краевой конференции хирургов Алтая Барнаул, 1995), заседании ассоциации детских хирургов Аля (г. Барнаул, 1995), Российской научно-практической конфе-нции «Актуальные вопросы детской хирургии и интенсивной рапии, анестезиологии с реаниматологией» (г. Барнаул, 1995). тробация диссертации проведена на расширенном заседании федры детской хирургии Алтайского государственного меди-[нского университета (протокол N 8 от 28.06.96 г.). Разработанный метод лечения портальной гипертензии внед-н в практику хирургического отделения Алтайской краевой инической детской больницы, в практику детских хирургиче-

ских отделений N 1 и N 2 городской муниципальной большп N 5 г. Барнаула.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано В печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практическ рекомендаций. Указатель литературы содержит 138 отечественн] и 69 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 16 таблиц ми, 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты клинико-экспериме тальных исследований. Эксперименты выполнены на 21 крол ке породы «Шиншилла», весом от 2,5 до 3,0 кг. Клиническ наблюдения включали комплексное обследование 51 ребенк! различными формами портальной гипертензии в возрасте от 1 14 лет и результаты 65 хирургических вмешательств (из них повторных), выполненных у 51 ребенка.

Экспериментальные исследования проведены в лаборатор: физико-хирургических методов лечения (рук. - проф. В. А. К жевникоВ) Алтайского государственного медицинского универс тета (ректор - проф. В. М. Брюханов). В соответствии с зада1 ми-исследования выполнено две серии опытов. Первая сер опытов проведена на 9 кроликах для отработки режимов кри воздействия на печень с целью последующей оментогепатопе сии. В трех группах животных (по 3 кролика в каждой) произ! дили криодсструкцию 1/3 передней поверхности печени жидк: азотом с помощью портативного криогенного аппарата Репнш ва-Шафранова, диаметр криоаппликатора 2 см, время криоапги кации 15, 30, 45 секунд в каждой группе соответственно, тем1 ратура рабочей части криоинструмента - 160°С.

Вторая серия опытов (12 животных) проведена с целью р; работки методики криооментогепатопексии и сравнительн оценки криооментогепатопексии с методом оментогепатофик< ции после электрокоагуляции поверхности печени.

Методы исследования и полученные результаты.

По ходу выполнения опытов реальное распределение темпе -1тур в ткани регистрировали с помощью медь-константановых рмопар, запаянных в инъекционные иглы, показатели которой ¿водились на прибор «В7-27». Температура ткани в зоне кон-кта аппликатора и печени была - 150°С, на границе с ледяным >лем 0°С. По мере удаления от крионаконечника вглубь темпе-[Тура тканей повышалась и на границе с зоной замораживания 'ставила - 12°С. Глубина крионекроза печени в зависимости от >емени криоаппликации представлена в таблице 1. Для гисто-(гичсского исследования брали участки ткани из очага криовоз-йствия с прилежащей здоровой тканью. Полученный материал иксировали в 10% нейтральном формалине. Окраску срезов юизводили гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-13он. Проводилась световая микроскопия гистологических пре-фатов. Сравнительный анализ разной по времени криообработ-\ печени показал, что криодеструкция в течение 30 секунд на-эолес приемлема из-за малой травматичное™, и в то же время )статочной деструктивности для стимуляции процессов рсгенетик.

Таблица 1

ГЛУБИНА КРИОНЕКРОЗА ПЕЧЕНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ КРИОАППЛИКАЦИИ

Группа животных п Экспозиция (сек.) Диаметр аппликатора (см) Глубина крионекроза (см)

группа 3 15 2 0,1

группа 3 30 2 0,3

I группа 3 45 2 0,35

Во второй серии опытов осуществляли оментогепатопексию эсле криообработки поверхности печени в течении 30 сек. (6 ивотных) и электрокоагуляции аналогичной поверхности пече-л (6 животных). Морфологическому изучению подвергли ткань гчени с прилегающей тканью сальника. Исследование проводи-1 через 1,5 и 3 мес. для выявления сформировавшихся струк-

турных изменений. Макроскопически через 3 мес. в группе ж! вотных с криооментогепатопексией на границе «сальник-печен: отчетливо прослеживались кровеносные сосуды небольшого Д1 аметра. В группе животных с оментогепатопексией после эле] трокоагуляции поверхности печени отмечаются плотные сращ< ния сальника с печенью без видимой васкуляризации. Микрс скопически в зоне криооментогепатопексии определялась пер< ориентация внутрипеченочных вен с образованием контакта прилежащей тканью сальника. Одновременно обнаруживалс феномен «врастания» сальника в паренхиму печени в виде кл! новидных соединительнотканных прослоек. В этом месте наблк дался непосредственный контакт переориентированных внутр* печеночных вен с кровеносными сосудами врастающего сальш ка, что указывает на возможность образования анастомозов мещ сосудами сальника и печени.

При исследовании зоны «сальник-печень» после электрокос гуляции поверхности печени не наблюдется феномен «врастания ткани сальника, сосуды сальника располагаются вне паренхим: печени. Между тканью сальника и печени обнаружена бессос) листая соединительнотканная прослойка.

Общая характеристика собственных клинических наблюден»!

В основу настоящей работы положен опыт лечения 51 ре беи ка с различными формами портальной гипертензии, находивших ся в клинике детской хирургии Алтайского государственного ме дицинского университета с 1983 по 1995 годы. В таблице 2 пред ставлено распределение больных по возрасту и полу.

Таблица

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

Возраст (годы)

Количество детей

Итого

мальчики

девочки

1-3 4-7 8-10

6 15 4 6

3 7 5 5

9 22 9 11

11-14

Всего

31

20

51

В ходе выполнения работы все оперированные дети были размены на две группы - основную, в которую включены 35 боль-ых, и группу сравнения в количестве 16 больных. Основную >угту составили дети, в комплексе хирургического лечения ко->рых выполнялась криооментогепатопексия. Детям, вошедшим группу сравнения, хирургическое лечение проводилось без крио-иентогепатопексии, в период до внедрения клиническую прак-1ку данного метода. В таблице 3 представлено распределение гтей основной и сравниваемой группы по форме портальной тертензии.

По тяжести заболевания нами все больные были разделены на группы. Первую группу больных с легким течением порталь-ой гипертензии составили 11 детей, у которых не отмечалось ищеводно-желудочных кровотечений. Во вторую группу детей э средней степенью тяжести включены 22 больных, у которых э1ло 1-2 пищеводно-желудочных кровотечения. Третью группу зставили 18 больных с тяжелым течением, в анамнезе которых аблюдалось 3 и более пищеводно-желудочных кровотечений. Из I наблюдаемого ребенка у 40 детей было от 1 до 4 пищеводно-слудочных кровотечений.

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЛЬНЫХ ПО ФОРМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Группа больных Форма портальной гипертензии

вне-печеночная: внутри-печеночная смешанная Итого

снсишая группа луппа сравнения 31 14 3 2 1 35 16

СЕ10 45 5 1 51

Методы исследования включали комплекс общепринятых ди-■¡гостичсских тестов, отражающих выраженность гиперсплениз-а, гсмморагического синдрома, функциональное состояние по-зк и наличие основных синдромов поражения печени: цитоли-1, мезснхимально-воспалительной реакции, холестаза, наруше-

нис бслково-синтетической и дезинтоксикационной функци печени. В число обязательных исследований входили также эхе графия печени, селезенки, поджелудочной железы и почек, ЭК1 Наряду с общепринятыми методами обследования больных про веден ряд специальных исследований, включавших: фиброэзофа гогастроскопию (ФЭГС), рентгенографию пищевода с барием, допплерографию сосудов портальной системы, спленопортогра фию, операционную биопсию печени.

Результаты исследования. При проведении фиброэзофагога строскопии учитывали наличие варикозных вен пищевода и же лудка, их протяженность, степень напряжения и выбухания просвет пищевода, выраженность воспалительных изменени] слизистой оболочки. Стадию расширения вен оценивали по и диаметру (A. Dagradi, 1966) : 1 ст. - 2-3 мм, II ст. - 3-4 мм 111 ст. - 4-5 мм и IV ст. свыше 5 мм. У всех наблюдаемых боль ных выявлены варикозно расширенные вены пищевода различ ной стадии. У 5 больных была II ст., у 16 - III ст., у 30 - IV ст варикозного расширения вен пищевода. У больных с III-IV ст отмечались выраженные явления эзофагита.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и двойка: допплерография проводились на ультразвуковом аппарате SSD 2000 («ALOCA», Япония) с использованием секторных датчико] с частотой 3,5 и 5 МГц. С помощью двойной допплерографш определяли среднюю скорость кровотока (см/сек) и объемны! кровоток (мл/мин/кг) в верхней брыжеечной, селезеночной и во ротной венах. При внепеченочной портальной гипертензии noj воротной веной подразумевали одну из крупных коллатералей ] печеночно-двенадцатиперстной связке, в которой и проводшн измерения параметров кровотока (таб. 4,5).

Таблица •

СРЕДНЯЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА (см/сек) В ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕНАХ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И БОЛЬНЫХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Исслсдуемыс Здоровые Внспечсночная ПГ р

сосуды и=15 п=15

Воротная иена •25,46+2,55 15,62+2,12 <0.01

Селезеночная вена 33,72+3,35 22,31+2,15 <0,05

Верхняя брыжеечная вена ' 16,15+4,2 -

Таблица 5

ОБЪЁМНЫЙ КРОВОТОК (мл/мин/кг) В ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕНАХ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И БОЛЬНЫХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Исследуемые сосуды Здоровые п=15 Внепсченочная ПГ п=15 Р

Воротная пена 24,56+3,21 10,88+4,14 <0,05

Селезеночная иена 13,15+1,33 20,11+2,26 <0.05

Верхняя брыжеечная пена 16,32+4,46 -

Наши исследования показывают, что при внепеченочной портальной гипертензии средняя скорость кровотока в воротной вене снижена на 38,64% по сравнению со здоровыми детьми (р<0,01), в селезеночной снижена на 33,83% по сравнению с нормой (р<0,05). Объемный кровоток в воротной вене у больных снижен на 55,7% (р<0,05). Объем крови, протекающей по селезеночной вене у больных внепеченочной формой портальной гипертензии, на 52,92% превышает объем крови, протекающей по селезеночной вене у здорового ребенка (р<0,05).

Из ангиографических методов исследования сосудов портальной системы мы применяли чрезкожную и интраоперационную спленопортографию. Чрезкожная спленопортография выполнялась до операции по методике, описанной А. Г. Пугачевым (1971). Во время интраоперационной спленопортографии контраст (ве-рографин 70% 1 мл/кг массы ребенка) вводили в один из крупных венозных стволов в воротах селезенки. Выполнено 7 исследований у 6 больных. При этом у четверых больных выявили облитерацию основного ствола воротной вены. У двоих больных воротная вена на протяжении была расширена, извита, в области ворот печени контрастировался конгломерат сосудов, бифуркация воротной вены не прослеживалась. Ангиографическая картина соответствовала кавернозной трансформации воротной вены.

При оценке результатов, полученных с помощью ультразвуковой допплерографии и спленопортографии, установлено, что чувствительность ультразвукового метода в диагностике внепеченочной формы портальной гипертензии не уступает рентгеноконтрас-тным сосудистым исследованиям.

Морфологическое исследование печени заключалось в интра-операционной биопсии. Всем больным с внутрипеченочной формой портальной гипсртензии морфологически подтвержден диагноз цирроза печени. У троих больных выявлена микронодуляр-ная и у двоих макронодулярная форма цирроза. У'больной со смешанной формой портальной гипертензии морфологическая картина соответствовала портальному циррозу печени. У 41 больного с внепеченочной портальной гипсртензией обнаружены вторичные изменения в печени, которые заключались в различной степени дистрофии печеночных клеток, умеренно выраженной инфильтрации перипорталъной соединительной ткани лимфоид-ными клетками и умеренным фиброзом перипортальной соединительной ткани. И лишь у четырех больных не обнаружено сколько-нибудь значимых морфологических отклонений.

Лечение больных портальной гипертензией

Показанием к хирургическому лечению служило наличие портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода, независимо от наличия пищевод но-желудочных кровотечений. Комплекс хирургического вмешательства в основной группе больных включал следующее: производилась верхне-срединная лапа-ротомия, спленэктомия, перевязка левой желудочной артерии и вены, гастротомия с прошиванием подслизистых варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Заключительным этапом выполнялась криооментогепатопек-сия. Следует отметить, что спленоэктомия производилась по строгим показаниям у больных с выраженным, стойким гипер-спленизмом.

Больным группы сравнения выполнялся аналогичный объем хирургического вмешательства без криооментогепатопексии.

Техника выполнения криооментогепатопексии: после мобилизации печени путем пересечения венечной и серповидной связок, 1/3 диафрагмальной поверхности печени обрабатывалась жидким азотом с помощью криогенного аппарата заливного типа Репникова-Шафранова или автоматической криогенной установки «Криоэлектроника-2» аппликационным способом с экспозицией 30 сек., диаметр аппликатора 3-4 см. На обработанную поверхность печени накладывался большой сальник и дополнительно

фиксировался к пояснично-реберной части диафрагмы тремя кстгутовыми швами (авторское свидетельство на изобретение N 2033759 от 30.04.95 г.).

В зависимости от сроков выполнения операции были распределены на плановые, профилактические и экстренные (табл. 6)

Таблица 6

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ПО СРОКАМ ВЫПОЛНЕНИЯ

Вид операции Количество операций Итого

первпчные повторные

Плановые 29 5 34

Экстренные 11 9 20

Профилактические 11 - 11

ВСЕГО 51 14 65

Плановые операции выполнены детям, в анамнезе которых были пищеводно-желудочные кровотечения или после тщательной предопорационной подготовки сразу после кровотечения. Экстренные операции выполняли при невозможности консервативной остановки кровотечения. Профилактические вмешательства проведены пациентам из отдаленных районов с высоким риском возникновения кровотечений по данным ФЭГС.

Троим« больным из основной группы с тяжелым течением заболевания и рецидивом пищеводно-желудочного кровотечения после хирургического лечения выполнены шунтирующие операции. Одной больной наложен мезентерико-кавальный Н-шунт и двоим детям мезентерико-кавальный анастомоз бок-в-бок. У двоих больных из группы сравнения выполнен один сплено-реналь-ный анастомоз и один мезентерико-кавальный анастомоз бок-в-бок.

Результаты лечения и их обсуждение

Непосредственные и отдаленные результаты лечения изучены у всех оперированных больных. Длительность наблюдения составила 8 лет.

Данные двойной допплерографии (табл. 7,8), полученные на 10 сутки после операции в основной группе больных, показыва-

ют, что после операции прошивания варикозно-расширенных гастроэзофагальных вен и перевязки левой желудочковой артерии и вены, без спленэктомии, в результате перераспределения кровотока происходит недостоверное увеличение скорости и достоверное (р<0,05) увеличение объема кровотока по воротной вене. У больных, которым была дополнительно выполнена сплен-эктомия, средняя скорость кровотока и объемный кровоток по воротной вене достоверно (р<0,05) снизился в результате полного выключения из портального кровотока крови, притекающей от селезенки. В верхней брыжеечной вене при этом несколько увеличился объемный кровоток, что, по-видимому, связано с прекращением сброса крови по естественным коллатералям из верхней брыжеечной вены в селезеночную.

Таблица 7

СРЕДНЯЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА (см/сек) В ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕНАХ У БОЛЬНЫХ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ТИПЕРТЕНЗИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Исследуемые сосуды Цо операции п=15 10 сутки после операции

без еллен-эктомни п=7 Р со сплен-эктомией п=8 Р

Воротная вена 15.62+2,12 18,3+6,8 >0,5 9,3+2,05 <0,05

Селезеночная вена 22.31+2,15 23,5+5,51 >0,5 - -

Верхняя брыжеечная вена 16.15+4,2 16,3+3,9 >0,5 17,2+6,3 >0,5

Таблица 8

ОБЪЕМНЫЙ КРОВОТОК (мл/мин/кг) В ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕНАХ У БОЛЬНЫХ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Исследуемые сосуды До операции п=15 10 сутки после операции

без спленэктомии п=7 Р со силен-эктомией п=8 Р

Воротная вена 10,88+2,0 17,98±2,21 <0,05 6,15 + 1,3 <0,05

Селезеночная вена 20,11+2,26 21,9±6.9 >0,5 - -

Верхняя брыжеечная вена 16,32+4,46 16,5+4,1 >0,5 18,6 + 6,6 >0,5

В отдаленные сроки после операции показатели гемодинамики в воротной и в верхней брыжеечной вене снизились, как в сравнении с ранним послеоперационным, так и дооперационным периодом. Эффект снижения объемно-скоростных характеристик в висцеральных венах в отдаленном послеоперационном периоде мы связываем с формированием новых, окольных путей кровотока, в том числе и через оментированную печень.

По результатам ФЭГС на 12 сутки после операции у всех оперированных больных обнаружены спавшиеся, не выступающие в просвет пищевода подслизистые вены. Данный эффект связан непосредственно с прошиванием вен и спленэктомией. В дальнейшем (через 6 мес.) по мере невелирования «гипотензивного» влияния спленэктомии стала проявляться отрицательная динамика в виде нарастания диаметра и протяженности варикозных вен пищевода. В отдаленном послеоперационном периоде (1-2 года) у части больных из основной группы наступило обратное развитие варикозных вен, что может быть связано с частичной декомпрессией портальной системы за счет криооментогепатопексии. В группе сравнения за этот же период произошло нарастание варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Оценка результатов лечения производилась отдельно в каждой группе (табл. 9).

Таблица 9

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕИЗИЕЙ

Группа больных Число больных Рецидив кровотечения через Результат лечения Летальные исходил

1г. 2г. Зг. 4г. хор. УДОВ. неуд.

Основная

группа 35 4 - - - 16 15 4 -

(45,7%) (42,8%) (11,4%)

Группа

сравнения 16 - 3 5 3 2 3 11 3

(12,5%) (18,7%) (68,7%) (18,7$)

ВСЕГО 51 4 3 5 3 18 18 15 3

К хорошим результатам отнесены случаи, когда больные не предъявляли жалоб, отсутствовали варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, были нормальные показатели лабораторных данных.

Удовлетворительными считали результаты, для которых было характерно: отсутствие кровотечений при сохранившихся расширенных венах пищевода и желудка, уменьшение диаметра и протяженности гастроэзофагальных вен. Наличие нормальных лабораторных показателей, отсутствие жалоб.

К неудовлетворительным результатам (без эффекта) отнесены случаи, когда у больных рецидивировали гастроэзофагаль-ные кровотечения, сохранился или появился впервые после операции асцит, прогрессирующее ухудшение функционального состояния печени.

Рецидивы кровотечения в основной группе у четверых больных, с тяжелым течением заболевания, возникли в течение первого года после операции. Этого времени недостаточно для формирования гемодинамически значимых анастомозов между сальником и печенью, а возникшее кровотечение, приводя к срыву компенсации портальной гемодинамики и ухудшению общего состояния ребенка, ухудшает и условия для формирования коллатерального кровообращения. Следовательно, чем раньше начато лечение больного, тем больше вероятность получения хороших результатов.

У больных с тяжелым течением заболевания с тремя и более рецидивами пищеводно-желудочного кровотечения, по причине малых промежутков между кровотечениями и неблагоприятных условий для формирования коллатерального кровотока через оментированную печень, показаны операции венозного шунтирования.

Таким образом, применение криооментогепатопексии в комплексном хирургическом лечении лортальной гипертензии у детей позволяет улучшить результаты лечения, снизить число рецидивов гастроэзофагальных кровотечений на 57,3%.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методика криооментогепатопексии, примененная в комплексном лечении портальной гипертензии у детей, является эффективным методом лечения, позволяющим до-

биться положительных результатов у 88,5% больных, снизить число реЦидивов пищсводно-желудочных кровотечений на 57,3%, избежать летальных исходов.

2. Экспериментально установлено, что криооментогспатопек-сия приводит к формированию порто-портальных сосудистых апастомозов между сальником и печенью, оптимальным временем криовоздействия при этом является 30 секунд.

3. Электрокоагуляция поверхности печени с последующей оментогепатопексией приводит к образованию соединительной ткани на границе соединяемых тканей, что препятствует формированию сосудистых анастомозов.

4. Применение криооментогепатопексии, по данным ФЭГС, в отдаленном послеоперационном периоде приводит к уменьшению диаметра и протяженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, а снижение объемно-скоростных характеристик в висцеральных венах, по результатам сканирования, свидетельствует о формировании коллатерального кровотока через оментированную печень.

5. При тяжелом течении портальной гипертензии с тремя и более рецидивами пищеводно-желудочных кровотечений и необходимости повторных хирургических вмешательств целесообразно выполнение операций порто-кавального шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наличие портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка является показанием к хирургическому лечению независимо от наличия пищеводно-желудочных кровотечений.

2. Для выполнения криооментогепатопексии целесообразно применение малогабаритного, автономного криогенного аппарата заливного типа Репникова-Шафранова, МАК-1 или нашей модификации МАК-2.

3. Криообработке должна подвергаться 1/3 диафрагмальной поверхности печени аппликационным способом в течение 30 секунд.

4. Метод криооментогепатопексии необходимо сочетать с перевязкой левой желудочной артерии и вены, прошиванием под-слизистых варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированное микроволновое и криогенное воздействие на биоткани в эксперименте и клинике //В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Барнаул, 1995., - с. 251-252 (соавторы: Ю. В. Тен, В. В. Шафранов, В. А. Цыганов, В. А. Кожевников, С. Ф. Воронков).

2. Криооментогепатопексия в комплексном лечении портальной гипертензии у детей // В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Барнаул, 1995, - с. 62-64 (соавтор В. А. Кожевников).

3. Спленэктомия при заболеваниях системы крови у детей // В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии, •ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Барнаул, 1995., - с. 4043 (соавторы: М. Д. Жуков, Г. П. Осецкий, В. И. Головко).

4. Экспериментальное обоснование криооментогепатопексии // В кн.: Актуальные вопросы хирургии детского возраста. Тез. докладов III Российской конференции по детской хирургии. Ярославль, 1996., . - с. 116-117 (соавторы: В. А. Кожевников, Н. Ю. Луковский).

5. Использование углекислого лазера при хирургической патологии у детей // В кн.: Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ. Барнаул, 1996, - с. 84-86 (соавторы: В. А. Кожевников, Н. И. Агапов).

6. Портальная гипертензия у детей. Клиника. Диагностика. Лечение // В кн.: Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ. Барнаул, 1996, - с. 86-89 (соавторы: В. А. Кожевников, А. С. Игнатьева).

7. Первый опыт хирургического лечения детей с хроническими диффузными заболеваниями печени // Материалы V съезда врачей инфекционистов, микробиологов и эпидемиологов Алтайского края. Барнаул, 1996, - с. 110-113 (соавторы: В. А. Кожевников, А. С. Оберт, Л. Е. Якоб).

8. Сравнительная морфология зоны оментогепатопексии // В кн.: Вопросы теоретической и прикладной морфологии. Барнаул, 1996, -с. 98-99 (соавторы: В. А. Кожевников, Н. Ю. Луковский).

ГИПП 'Алтай-, 1996 г. 5433-100.