Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа. Техника, ближайшие и отдаленные результаты

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ АНТОН МИХАЙЛОВИЧ

КРАНИОФАЦИАЛЬНЫЕ БЛОК-РЕЗКЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. ТЕХНИКА, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Черекаев Член-корреспондент РАМН, профессор И.В. Решетов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.Н. Древаль Доктор медицинских наук А.В. Голанов

Ведущее учереждение: НИИ неврологии РАМН

Защита состоится « »_на заседании

диссертационного совета

(Д 001.025.01.) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (125047, г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, РАМН.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.А. Лошаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным канцер-регистра МЦ УД Президента РФ за 1990-2001 годы злокачественные опухоли лицевого скелета, носовых пазух, орбит составляют 5% от всех злокачественных новообразований человеческого организма. По данным отечественных авторов злокачественные опухоли лицевого скелета и околоносовых пазух составляют -2-3% среди всех злокачественных новообразований (А.И.Пачес, 1983; А.М.Сдвижков, 1997).

В зарубежной литературе приводятся более высокие цифры: краниофациальные злокачественные опухоли составляют приблизительно 8% от всех злокачественных опухолей головы и шеи, среди них злокачественные опухоли глаза и орбиты - 0,5-1,8%, верхней челюсти - 1,5-3,0%, полости носа и околоносовых пазух - 0,2-1,4%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5% (D.T. Cody, D.Lawrence, 1999; C.M.Miriam et al., 2000).

Злокачественные опухоли краниофациальной локализации в основном исходят из экстракраниальных тканей (эпителиальной выстилки околоносовых пазух, слезных и слюнных желез, экстракраниальной мышечной ткани, периферических нервов, лимфоидной ткани). Они характеризуются агрессивным деструктивным ростом, за счет чего быстро выходят за пределы одной анатомической зоны, поражая кости лицевого скелета, мягкие ткани лица, структуры орбиты, околоносовые пазухи, подвисочную, крылонебную ямки, поражают основание черепа и внедряются в интракраниальное пространство.

В настоящее время, согласно универсальной онкологической

классификации TNM ( Т- ря^прплтрянртт^ ппуулгш- N -ГГ'"

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ!

1 БИБЛИОТЕКА I

СПмврИргйДл I

лимфатических узлов, регионарных и отдаленных; М- метастазирование опухоли) все оперируемые больные (75-90%) относятся к 3 стадии заболевания (ТЗ N-0 М-0), в которой нет регионарных и отдаленных метастазов, а на первом плане стоит местное распространение процесса и вовлечение в нее нескольких анатомических зон.

Подход к лечению злокачественных опухолей является многоплановым и имеет существенные отличия от такового при доброкачественных образованиях основания черепа. Комбинированный метод лечения, применение которого является обязательным при злокачественных опухолях, включает в себя хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор способа лечения, комбинация их и последовательность применения зависят от гистологической природы и распространения патологического процесса.

В топической диагностике и определении стадии опухолевого процесса ведущую роль играют методы КТ, МРТ, УЗИ головы и шеи.

Для установления гистологической природы применяется предоперационная биопсия опухоли, которая рассматривается как неотъемлемая часть диагностического комплекса. В зависимости от локализации патологического процесса производятся следующие виды биопсий - открытая, пункционная, трансназальная, эндоскопическая и стереотаксическая.

По литературным данным правильно выбранная тактика лечения позволяет добиться 5-летнего безрецидивного периода в 40-60% наблюдений (Janecka, Ketcham, Kraus, McCuteheon). Однако, опыт накопленный в мире представлен единичными публикациями. Они показывают перспективность этого направления краниофациальной хирургии и актуальность дальнейших исследований. Необходимо дальнейшее развитие комплексных методов лечения злокачественных опухолей основания черепа, вместе с пластической реконструкцией

дефектов мягких тканей и основания черепа. Таким образом, все вышеуказанное обосновывает актуальность данного исследования.

Цель работы

Совершенствование хирургического этапа комплексного лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями, распространяющимися на основание черепа.

Задачи работы

1. Сформулировать показания и противопоказания к выполнению блок-резекций у больных со злокачественными опухолями, поражающими основание черепа.

2. Совершенствовать существующие варианты краниофациальных блок-резекций злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.

3. Обосновать целесообразность применения различных методов пластики дефектов основания черепа после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа в зависимости от распространенности дефекта.

4. Обосновать методику ведения больных со злокачественными краниофациальными опухолями до и после операции.

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты у больных со злокачественными краниофациальными опухолями после блок-резекций.

Научная новизна

Заключается в разработке оптимальных методик хирургического этапа комплексного лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями. В совершенствовании различных методов блок-резекций основания черепа в зависимости от распространенности процесса и методов пластики дефектов. Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов после блок-резекций и менее радикальных методов хирургического лечения (частичным удалением, полным удалением фрагментированием) у больных со злокачественными краниофациальными опухолями.

Практическая значимость

Разработана оптимальная методика обследования больных со злокачественными, краниофациальными опухолями, позволяющая выбрать радикальный или паллиативный метод лечения в зависимости от характера и стадии процесса. Разработаны и апробированы в клинике варианты краниофациальных блок-резекций и пластики дефектов у больных со злокачественными опухолями основания черепа.

Основные положения, выносимые на защиту

Для определения показаний к краниофациальной блок-резекции злокачественной опухоли основания черепа необходимо тщательное обследование, включая биопсию для определения характера и распространенности процесса, оценки общего состояния больного. При наличии генерализации процесса, метастазирования и тяжелого соматического соматического состояния больного блок-резекция противопоказана. Следует отметить, что окончательное решение о возможности блок-резекции и реальных границах принимается во время операции. Операция, начавшись, как блок-резекция, может закончиться фрагментарным удалением всей опухоли или частичным удалением.

Границы блок-резекции у больных со злокачественными опухолями основания черепа зависят от распространенности процесса. Условно можно выделить три вида блок-резекции: А) передняя или срединная; Б) передне-боковая; В) боковая. При краниофациальных блок-резекциях нет четких рекомендаций, какой слой прилежащих к опухоли тканей, должен быть включен в блок, а все классификации краниофациальных блок-резекций, как говорилось выше, имеют условный характер. После удаления блока целесообразно для повышения радикальности дополнительное иссечение сомнительных тканей, которые могут быть инфильтрированы распространяющейся опухолью.

Разработаны дифференцированные методы пластики дефектов после краниофациальных блок-резекций. У больных со значительной распространенностью опухолевого процесса (две и более анатомических зоны), при наличии большого дефекта после удаления, эффективно применение свободных аутодонорских лоскутов на сосудистой ножке (сальниковый, мышечный, кожно-мышечный, кожко-костно-мышечный), при менее распространенном процессе (одна анатомическая зона) эффективно применение местных перемещенных лоскутов (надкостничный лоскут, височная мышца).. Принципиально важно использование двух инструментальных наборов для нейрохирургического и пластического этапов операции. Если производится забор висцерального лоскута, мы считаем целесообразным разделение поля между бригадами хирургов занавеской.

Наиболее грозным осложнением после краниофациальных блок-резекций является послеоперационная ликворея. Установка люмбального дренажа и адекватная противовоспалительная терапия позволяет уменьшить риск послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа.

Наш опыт показал, что краниофациальная блок-резекция улучшает общие результаты комплексного лечения краниофациальных злокачественных опухолей.

Сравнение результатов удаления опухоли методом блок-резекции и традиционными методами показывает существенные приемущества данного метода. Пятилетняя выживаемость (с и без рецидивов) составила 53 %. 3-х летний безрецидивный период составил 31,2; 5-летний 21,8.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, МНИОИ им. П.А.Герцена, ГКБ № 6 г.Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на научной конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко ( 2001 г.), на Поленовских чтениях в РНХИ им. Поленова (2001 г.), на обществе нейрохирургов Москвы и Московской области (2003 г.), на Европейском съезде нейрохирургов (Лиссабон 2003 г).

Основные положения работы представлены в публикациях в журнале «Вопросы нейрохирургии» (№ 4, 2001; № 2, 2002; № 2, 2004 (сдана в печать)), сборнике «Актуальные вопросы нейрохирургии» (2001), сборнике «Поленовские чтения» (2001), в материалах III съезда нейрохирургов России (2002).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (19.12.2003 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 145 страницах, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, приложения. В работе имеется 4 таблицы, 5 диаграмм, 45 рисунков и фотографий. Библиографический указатель содержит 29 отечественных и 214 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

Настоящее исследование является результатом совместной работы НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и Московского Научно-Исследовательского Онкологического Института им. П.А.Герцена МЗ РФ за период с 1996 по 2001 год.

За этот период совместной бригадой оперировано 69 больных со злокачественными краниофациальными опухолями. Из них 39 мужчин, 30 женщин (диагр. 1) в возрасте от 8 до 74 лет. Большинство больных были в возрасте от 36 до 60 лет.

Распределение больных по полу

■ мужчины 39 О женщины 30

Следует отметить, что только 32 больным из этой группы удалось выполнить блок-резекцию. Остальные больные, которым удалялась

опухоль по частям, или выполнялись паллиативные операции, выделены в контрольную группу. Таким образом, только 46,4 % была произведена блок-резекция (диагр. 2).

В своей работе мы руководствовались следующими общепринятыми принципами определения блок-резекций:

• Формирование и удаление блока тканей, внутри которого находится опухоль.

• Дополнительная резекция и коагуляция тканей, которые не могут быть включены в блок (инфильтрированная твердая мозговая оболочка, кавернозный синус, кора головного мозга).

• Пластическая реконструкция дефекта местными тканями и/или свободными васкуляризированными лоскутами.

[Методы ХСфурГЙЧБСКОР© ШЧ6КЕАЯ

больныз: со злокачественными

□ биопсия § □ чгстычноэ удаление 20

□ полно© уд&пёни© 12 Г" блок-резекция 32

План обследования больных со злокачественными краниофациальными новообразованиями включал в себя три основных раздела:

1) определение локализации, распространенности на основании общего осмотра, риноскопии, эндоскопии, КТ, МРТ

2) определение характера и стадии процесса с помощью биопсии и радиоизотопного сканирования всего тела, УЗИ шеи и брюшной полости, рентгенографии легких для поиска регионарных и отдаленных метастазов

3) оценка общего состояния больных, многие из которых получали курсы лучевой и полихимиотерапии.

По универсальной онкологической классификации ТКМ ( Т-распространенность опухоли; К- состояние лимфатических узлов, регионарных и отдаленных; М- метастазирование опухоли) все оперируемые больные относятся к 3 стадии заболевания (ТЗ N-0 М-0), в которой нет регионарных и отдаленных метастазов, а на первом плане стоит местное распространение процесса.

У всех больных имелась гистологическая верификация опухоли до операции.

Распределение больных по гистологической структуре опухоли

Преобладающими в гистологической картине были эпителиальные опухоли (35 больных). Среди эпителиальных опухолей преобладали плоскоклеточный рак (17 больных) и аденокистозный рак (8 больных), из мезенхимальных- рабдомиосаркома (4 больных) (диагр.

В той группе больных, которым производилась блок-резекция - 9-больных были ранее оперированы в других учреждениях, 5- больным была проведена дооперационная лучевая терапия, 8- химиотерапия, 5- комбинация лучевой и химиотерапии.В послеоперационном периоде лучевая и/или химиотерапия проводилась 29 больным. По приемущественной локализации опухоли больные распределились следующим образом (диагр. 4).

Распределение больных по приемущественной локализации опухоли

У 20 больных была верификация границ блока по данным ультразвукового исследования мягких тканей головы и шеи. Для закрытия дефектов во всех наблюдениях была применена методика двух или трехслойной пластики.

3).

боковая 4

передне-боковая 10

Ю

Во всех наблюдениях дефект твердой мозговой оболочки закрывали свободным лоскутом жировой клетчатки из передней брюшной стенки с фиксацией швами, фибрин-тромбиновым клеем и тахокомбом. Во всех наблюдениях производилось отграничение твердой мозговой оболочки надкостнично-фасциальным лоскутом на ножке. В 15 наблюдениях потребовались более сложные методы пластики в связи с распространенностью дефекта: у 3 больных лоскутом большого сальника, у 4 больных кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота, у 6 больных лоскутом большой грудной мышцы, у 2 больных кожно-мышечным лоскутом передней зубчатой мышцы и фрагментами 5-го и 7-го ребер.

При значительной распространенности процесса в глотке, в отдельных случаях, целесообразно после блок-резекции формирование трахеостомы, что было в 2-х наших наблюдениях, в одном из них трахеостома была закрыта на 8-е сутки после операции; во втором -больной выписан с трахеостомой для дальнейшего лечения.

Люмбальный дренаж мы устанавливали перед операцией всем больным и удаляли его на 8-10 сутки в зависимости от размеров дефекта твердой мозговой оболочки.

Назогастральный зонд так же устанавливался перед операцией и в зависимости от распространенности блока удаляется на 7-15 сутки после операции.

Таким образом в нашей работе для получения статистически достоверных результатов было выделено две группы больных:

1) Основная - (32 человека) те больные, которым удалось выполнить блок резекцию.

2) Контрольная - (37 человек) те больные, которым выполнялись паллиативные операции.

По приемущественной локализации удаляемой опухоли мы выделяем следующие виды блок-резекций:

Рис.1 Схематическое изображение передней (срединной) краниофациальной блок-резекции

Передняя краниофациалыная блок-резекция (рис 1,2,3) применяется при локализации опухоли в решетчатой пазухе, глазнице, носоглотке. В блок включается носоглотка, решетчатая и основные пазухи, ольфакторная ямка В зависимости от распространенности патологического процесса блок расширяется за счет глазницы, верхнечелюстной пазухи и крылонебной ямки Дефекты твердой мозговой оболочки закрываются свободными фрагментами жировой клетчатки, и сверху укладывается перемещенный лоскут надкостницы. Возникающие обширные дефекты костей и мягких тканей закрываются кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с формированием из его кожной поверхности области неба и основы для глазного протеза Кожно-мышечный лоскут формируется из широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, большой грудной мышцы, прямой мышцы живота При распространенном нарушении целостности твердой мозговой оболочки эти дефекты целесообразнее закрывать лоскутом большого сальника на сосудистой ножке Так же как и в других случаях блок-резекций удаление покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки) зависит от степени инфильтрации

ц

последних Как правило, в процесс вовлекаются мягкие ткани в области височной мышцы, далее в медиальном направлении мышечный массив крылонебной ямки, кости основания средней черепной ямки и парафарингеальная клетчатка Книзу распространение опухоли обычно идет в направлении восходящего отдела дуга нижней челюсти и по межфасциальным пространствам и клетчатке шеи. При поражении покровных тканей расположенных над костями свода черепа (чешуя лобной, височной костей) всегда имеется их сопутствующая инфильтрация опухолью.

Рис. 2 КТ бочьного Х-ва до операции со злокачественной краниофациальной опухолью (стрелками указан дефект основания черепа)

Рис. 3 MPT б-го Х-ва после срединной блок-резекции, с пластикой дефекта сальниковым лоскутом (стрелками указан трансплантат).

Рис.4 Схематическое изображение боковой краниофациальной блок-резекции

Боковая краниофациальная блок-резекция (рис 4,5,6):

применяется при локализации опухоли в глазнице, верхне-челюстной пазухе, подвисочной ямке, нижней челюсти, пирамиде височной кости. В блок включаются структуры формирующие подвисочную ямку, суставной

и венечный отростки нижней челюсти, наружные отделы пирамиды височной кости, верхнечелюстной пазухи, глазницы, включая основание передней черепной ямки, формирующей крышу глазницы. Дефекты зарываются по тем же принципам, что и при передних блок-резекциях.

Рис.5 КТ б-ой Б-р с плоскоклеточным неороговевающим раком, поражающим основание черепа до операции.

Рис.6 КТ б-ой Б-р после боковой

крзниофациальной блок-резекции с пластикой дефекта мышечно-реберным лоскутом (стрелками указан трансплантат и фрагмент ребра).

Рис.7 Схематическое изображение передне-боковой краниофациальной блок-резекции

Передне-боковая краниофациальная блок-резекция (рис. 7,8,9): применяется при локализации опухоли в глазнице, верхнечелюстной пазухе, носоглотке. По сути, данная блок-резекция является наиболее обширной т.к. распространенность опухоли наиболее велика. Данная операция сочетает в себе, по возможности, обе ранее описанные блок-резекции и отличается от предыдущих, разве что большим объемом удаляемых тканей. Дефекты закрываются по тем же принципам.

Рис.8 КТ и МРТ б-й П-й со злокачественной краниофациальной опухолью до операции

(стрелками указан дефект основания черепа)

_

Рис.9 КТ б-й П-й после переднее-боковой краиофациалыгой блок-резекции с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом (стрелками указан трансплан гат)

В заключение, считаем необходимым, остановиться на некоторых технических приемах, использование которых при всех видах блок-резекций направлено на улучшение результатов операции. Для повышения абластики, при удалении опухоли и неизмененных тканей широко используются коагуляционные инструменты (лазер, аргоновый коагулятор, монополярный коагулятор, ультразвуковой дезинтегратор, плазменный генератор) в режимах резания тканей или в качестве термообработки удаляемых участков и сомнительных тканей после удаления блока. На этапе удаления опухоли предпочтительно работать в сухой ране, не допуская даже незначительного кровотечения или выделения ликвора. Неизмененные ткани, которые не включаются в удаляемый блок, должны отграничиваться от патологических тканей салфетками или ватниками. В

процессе удаления тканево-опухолевого блока производится контрольное, срочное гистологическое исследование в области перифокальной зоны для подтверждения радикальности удаления. И, наконец, абсолютно необходимо исключить такие манипуляции как промывание операционное раны различными растворами и применение перекиси водорода для остановки кровотечения. Соблюдение этих принципов позволяет избежать возможного имплантационного метастазирования опухоли, и значительно повысить радикальность удаления опухоли.

Так же считаем необходимым отметить, что приводимые здесь методики операций при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, хотя и являются сложными, трудоемкими для хирурга и травматичными для пациента, в то же время при правильном отборе больных и соблюдении основных хирургических принципов дают относительно удовлетворительные результаты, как с точки зрения радикальности, так и с точки зрения функционального и косметического эффекта.

Среди встречающихся осложнениях при краниофациальной блок-резекции наиболее грозным является послеоперационная ликворея. Большой объем удаляемых тканей, зачастую начиная от кожи и заканчивая твердой мозговой оболочкой естественно предполагает большой риск ликвореи (раневой или через воздухоносные полости прилежащие к основанию черепа. Самым лучшим способом избежать этого потенциально фатального осложнения является выполнение ряда мероприятий в ходе операции. Основным из этих мероприятий является надежное закрытие образующихся дефектов, предпочтительно аутотканями. Этот прием абсолютно обязателен при краниофациальных блок-резекциях. Вторым не менее важным фактором является установка люмбального дренажа перед операцией и сохранение его функционирования до 7-10 дней после операции, с обязательным ежедневным клиническим контролем за состоянием ликвора. Применение этих профилактических мероприятий в

сочетании с соответствующей консервативной терапией позволяет до минимума снизить количество послеоперационной ликвореи.

При анализе осложнений операций при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа мы впервые столкнулись со своеобразным осложнением, возникающем после резекций большого массива тканей и аутотрансплантации. Клинически это осложнение проявлялось на 3-4 сутки после операции нарастанием общемозговых симптомов - снижением уровня сознания, нарастанием менингиальной реакции, реже появлением очаговых нарушений соответственно зоне мозговой ткани, прилежащей к области оперативного вмешательства. При компьютерно-томографическом контроле отмечалось нарастание локального отека мозгового вещества. В целом клинико-диагностические признаки были характерны для интоксикационных проявлений, поэтому мы определяли это осложнение как токсическую реакцию. Причинами такой реакции являются, во первых большая раневая поверхность с включениями коагуляционного некроза и во-вторых большой объем трансплантируемых тканей, причем оба этих субстрата располагаются либо вплотную к мозговому веществу, либо в непосредственной близости от него. На 3-4 сутки после операции при развитии аутолитической реакции в области оперативного вмешательства возникает массивное всасывание продуктов распада коагулированных тканей и микронекрозов трансплантата, которое в свою очередь оказывает раздражающее и токсическое воздействие Возникшие реакции удавалось купировать консервативно назначением дезинтоксикационной, противоотечной и сосудистой терапии. Однако при достаточно выраженной реакции эффект консервативной терапии может быть недостаточным, и нарастание отека и смещения может привести к развитию дислокационного синдрома. Поэтому в ходе операции целесообразно, предусматривая возможность развития подобных осложнений, обратить внимание на надежность изоляции мозга от операционной раны и дополнительно иссекать некротические участки,

остающиеся после удаления опухолевого блока. Токсическую реакцию необходимо дифференцировать от другого вида осложнения -несостоятельности трансплантата, проявление которого аналогичны предыдущему, однако тактика лечения существенно отличается. Причинами этого осложнения являются трансплантация большого массива свободных тканей, несостоятельность сосудистого анастомоза, сдавление или перегиб питающей ножки трансплантата. Механизм развития клинических проявлений аналогичен механизму развития токсической реакции - некроз пересаженных тканей и сопровождающие его процессы аутолиза вызывают явления интоксикации, однако учитывая объем некротизированных тканей, степень выраженности интоксикации значительно выше и развитие несостоятельности трансплантата требует немедленного его удаления с последующей ретрансплантацией.

Помимо вышеизложенных, могут иметь место традиционные осложнения, такие как повторные послеоперационные кровотечения и местные гнойно-воспалительные процессы. Их проявления и меры предупреждения и лечения достаточно хорошо известны и нет необходимости останавливаться на них более подробно.

Результаты хирургического лечения.

При оценке результатов хирургического лечения злокачественных краниофациальных опухолей учитывались три основных параметра:

1) радикальность удаления опухоли по данным КТ и МРТ;

2) послеоперационные осложнения в раннем и позднем послеоперационных периодах;

3) безрецидивный период.

В наших наблюдениях, в той группе больных, которым выполнялась блок-резекция интраоперационной и ранней послеоперационной летальности не было. По данным КТ с контрастированием и МРТ, выполненных в данных наблюдениях отсутствовали признаки остатков опухоли. В последующем контрольные КТ и/или МРТ выполнялись 1 раз в

3 месяца в течение 2 лет, а затем 1 раз в полгода. Осложнения в виде отторжения трансплантата были в 2-х наблюдениях: в первом на вторые сутки после операции, во втором на шестые сутки после операции. Они не явились причиной ликвореи и менингита в связи с эффективностью надкостничного лоскута на ножке, которым была отграничена твердая мозговая оболочка. В 5 наблюдениях были произведены повторные микрохирургические операции с применением других видов лоскутов. Сроки наблюдения за больными составили от 3-х до 6-ти лет. За этот период от диссеминации процесса погибло 12 больных (37,5%) в сроки от 1 месяцев до 2-х лет, от причин не связанных с основным патологическим процессом 1 больной (3,1%). У 10-и больных (31,2%) безрецидивный период составил 3 года. У 7-и больных (21,8%) безрецидивный период составил 5 и более лет. В этой группе больных были 5 больных с эпителиальными опухолями, 1 с мезенхимальной, 1 со злокачественной опухолью хондроидного ряда. Этим больным производились косметические коррегирующие операции пластическими хирургами. 12 больных были оперированы по поводу рецидива, из них 5 с опухолями эпителиального ряда, 4 с опухолями мезенхимального ряда, 3 с опухолями хондроидного ряда. 7 больным была произведена лимфаденэктомия в связи появлением метастазов в шейные лимфоузлы.

3 года и более выжили 19 больных (59,4 %), 5 лет и более 17 (53%).

В контрольной группе больных, (в лечении которых применялись паллиативные операции) интраоперационной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде погибло 2 (5,4%) больных от диссеминации процесса. В течение первого года жизни умерло 16 (43,2%) больных. В сроки от 1-го до 3-х лет умерло еще 7 (18,9 %) больных. С 5-ю больными связь была утеряна. Таким образом, 3 года и более выжили 7 больных (18,9%). Всем этим пациентам неоднократно выполнялись повторные, паллиативные оперативные вмешательства (лимфаденэктомии, гастростомии, трахеостомии, удаление рецидивов опухолей).

Табл. 1 Выживаемость больных со злокачественными краниофациальными опухолями.

Сроки наблюдения (лет) Основная группа (кол-во больных) Контрольная группа (кол-во больных)

До 1-го года 19 (59,4%) 19 (51,3%)

1-3 19(59,4%) 12 (32,4%)

3-5 17 (53,0%) 7 (18,9%)

Выводы

1. Для определения показаний к краниофациальной блок-резекции злокачественной опухоли основания черепа необходимо тщательное обследование, включая биопсию для определения характера и распространенности процесса, оценки общего состояния больного. При наличии генерализации процесса, метастазирования и тяжелого соматического соматического состояния больного блок-резекция противопоказана.

2. Границы блок-резекции у больных со злокачественными опухолями основания черепа зависят от распространенности процесса. Условно можно выделить три вида блок-резекции: А) передняя или срединная; Б) передне-боковая; В) боковая.

3. Разработаны дифференцированные методы пластики дефектов после краниофациальных блок-резекций. У больных со значительной распространенностью опухолевого процесса (две и более анатомических зоны), при наличии большого дефекта после

удаления, целесообразно применение свободных аутодонорских лоскутов на сосудистой ножке (сальниковый, мышечный, кожно-мышечный. кожно-костно-мышечный), при менее распространенном процессе (одна анатомическая зона) эффективно применение местных перемещенных лоскутов (надкостничный лоскут, височная мышца).

4. Установка люмбального дренажа и адекватная противовоспалительная терапия позволяет уменьшить риск послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа.

5. Наш опыт показал, что краниофациальная блок-резекция улучшает общие результаты комплексного лечения краниофациальных злокачественных опухолей. Сравнение результатов удаления опухоли методом блок-резекции и традиционными методами показывает существенные приемущества данного метода. Пятилетняя выживаемость (с и без рецидивов) составила 53 %. Безрецидивный 3-х летний период составил 31,2%; 5-летний -21,8%.

Практические рекомендации

При формулировке показаний и противопоказаний к краниофациальной блок-резекции в каждом конкретном случае следует основываться на трех основных параметрах: 1) локализация и распространенность новообразования, 2) гистологическая природа опухоли, 3) стадия развития заболевания. Гистологический диагноз, устанавливаемый на дооперационном этапе, во-первых определяет обоснованность хирургического лечения, вне зависимости от предполагаемой радикальности операции и во-вторых временные параметры проведения оперативного вмешательства (в соотношении с

другими видами комбинированного лечения). Параметры

распространения опухолевого процесса и стадии заболевания основываются на данных инструментальных методов обследования (КТ, МРТ, УЗ И и др.) и определяют показания к хирургическому лечению и объему оперативного вмешательства - радикальное, паллиативное или симптоматическое. Гистологическая природа опухоли. Для эпителиальных опухолей, которые составляют большинство в группе злокачественных опухолей, поражающих основание черепа операция является показанной только после предварительного применения лучевой и/или химиотерапии, независимо. Подобная схема лечения целесообразна, т.к. предварительное лучевое и химиотерапевтическое лечение снижают риск имплантационного метастазирования и в ряде случаев позволяют добиться уменьшение объема опухоли и тем самым расширить показания к оперативному вмешательству.

Для злокачественных опухолей костной, хрящевой и мягких тканей (остеобласгокластома, остеосаркома, хондросаркома, и другие виды сакром), хирургическое лечение является предпочтительным и проводится самостоятельно, как первый этап лечения. Это связано с тем, что эта группа опухолей имеет инкапсулированую форму роста и, кроме того, менее эффективно поддается лучевому воздействию.

При хондросаркомах единственно эффективным методом является широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Исключение составляют ювенильная форма саркомы - т.н. саркома Юинга, при которой ведущими методами являются химиотерапевтический и лучевой, а оперативное лечение применяется лишь в случаях неэффективности консервативного лечения и при возникновении осложнений со стороны первичного очага, не позволяющих проводить химиолучевое лечение (распад опухоли, кровотечения).

В группе опухолей лимфоретикулярного ряда - лимфомы, плазмоцитомы, гистиоцитомы хирургическое лечение имеет наименьшее

значение. При установлении гистологического диагноза такой опухоли предпочтение должно отдаваться лучевому лечению (плазмоцитомы, гистиоцитомы) или химиотерапевтическим методам (лимфомы, лимфосаркомы), которые в подавляющем большинстве случаев позволяют добиться стойкой ремиссии опухоли без применения хирургического метода.

Противопоказания к выполнению блок-резекции

- Опухоли лимфоидного ряда

- Множественные отдаленные и регионарные метастазы

- Обширная инфильтрация ткани мозга

- Вовлечение кавернозного синуса

- Поражение медиальных отделов пирамиды височной

кости

- Тяжелый соматический статус больного

Оптимальным методом пластики дефектов основания черепа после удаления краниофациальных злокачественных опухолей является герметичное закрытие базального дефекта твердой мозговой оболочки свободным лоскутом жировой клетчатки с фиксацией швами и фибрин-тромбиновым клеем с дополнительной пластикой дефекта основания черепа лоскутом надкостницы лобно-теменной области на питающей ножке. В случаях распространенных дефектов (две и более анатомических зоны), при наличии большого дефекта после удаления, целесообразно применение свободных аутодонорских лоскутов на сосудистой ножке (сальниковый, мышечный, кожно-мышечный, кожно-костно-мышечный).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дефекты основания черепа после удаления краниофациальных опухолей (классификация, пластическое закрытие). // Актуальные

вопросы нейрохирургии, М, 2001: 43-55. Соавт.: А.И.Белов,

A.Г.Винокуров, Л.М.Цикаришвили.

2. Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2001, 4: 5-10. Соавт.: В.А.Черекаев, А.И.Белов, И.В.Решетов, Д.Н.Капитанов, А.Г.Винокуров

3. Распространенная краниофациальная хондросаркома. // Вопросы нейрохирургии 2001 ;4: 28-31. Соавт.: Черекаев В.А., Коршунов А.Г, Пронин И.Н., Цикаришвшш В.М., Винокуров А.Г., Белов А.И.

4. Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа. // Вопросы нейрохирургии 2004; 2 (сдана в печать); Соавт.: Черекаев В.А., Решетов И.В., Белов А.И.

5. Пластическое закрытие дефектов основания черепа после удаления опухолей краниофациального распространения. Материалы 3 съезда нейрохирургов России. С-Петербург, 2002:633; Соавт.: А.И.Белов,

B.А.Черекаев, И.В.Решетов, А.Г.Винокуров.

6. Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа. Материалы 3 съезда нейрохирургов России. С-Петербург, 2002:100; Соавт.: ВАЧерекаев, И.В.Решетов, А.И.Белов.

7. Трансорбитальный-трансэтмоидальный доступ к опухолям основания черепа. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. 2001: 9-10, Москва; Соавт.: Бекяшев А.Х., Винокуров А.Г., Белов А.И., Черекаев В.А.

8. Особенности пластики дефектов основания черепа после удаления опухолей краниофациального распространения. Поленовские чтения; 2001:73-74, Санкт-Петербург; Соавт.: Белов А.И., Винокуров А.Г.

9. Пластика дефектов после удаления опухолей краниоорбитального распространения. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. 2001: 11-12, Москва; Соавт.: Белов А.И., Винокуров А.Г.

10.Дефекты основания черепа после удаления краниофациальных опухолей (классификация, пластическое закрытие). Актуальные вопросы нейрохирургии. Москва 2001: 43-55; Соавт.: Белов А.И., Винокуров А.Г., Цикаришвили В.М., Бекяшев А.Х.

11.The reconstruction of skull basedefects following the removal of tumors with craniofacial extension. 12th European Congress of Neurosurgery. Abstract book. 2003:182; et all Belov A, Tcherekaev V., Reshetov I., Vinokurov A., Bekyashev A.

12.Menegment of cramiofacial malignant tumors. 12th European Congress of Neurosurgery. Abstract book. 2003:415; et all Tcherekaev V., Reshetov I., Belov A.

Заказ №719. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

i-554»

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями включает в себя совершенствование диагностики с целью выявления ранних стадий заболеваний, разработку эффективных методов комплексного лечения, включая лучевую и химиотерапию и хирургическое удаление патологического процесса в пределах здоровых тканей.

По данным канцер-регистра МЦ УД Президента РФ за 1990-2001 годы злокачественные опухоли лицевого скелета, носовых пазух, орбит составляют 5% от всех злокачественных новообразований человеческого организма. По данным отечественных авторов злокачественные опухоли лицевого скелета и околоносовых пазух составляют -2-3% среди всех злокачественных новообразований (А.И.Пачес, 1983; A.M.Сдвижков, 1997).

В зарубежной литературе приводятся более высокие цифры: краниофациальные злокачественные опухоли составляют приблизительно 8% от всех злокачественных опухолей головы и шеи, среди них злокачественные опухоли глаза и орбиты - 0,5-1,8%, верхней челюсти - 1,5-3,0%, полости носа и околоносовых пазух - 0,2-1,4%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5% (D.T. Cody, D.Lawrence, 1999; C.M.Miriam et al., 2000).

Злокачественные опухоли краниофациальной локализации в основном исходят из экстракраниальных тканей (эпителиальной выстилки околоносовых пазух, слезных и слюнных желез, экстракраниальной мышечной ткани, периферических нервов, лимфоидной ткани). Они характеризуются агрессивным деструктивным ростом, за счет чего быстро выходят за пределы одной анатомической зоны, поражая кости лицевого скелета, мягкие ткани лица, структуры орбиты, околоносовые пазухи, подвисочную, крылонебную ямки, в значительной части поражают основание черепа и внедряются в интракраниальное пространство.

В настоящее время, согласно универсальной онкологической классификации TNM ( Т- распространенность опухоли; N- состояние лимфатических узлов, регионарных и отдаленных; М- метастазирование опухоли) все оперируемые больные (75-90%) относятся к 3 стадии заболевания (ТЗ N-0 М-0), в которой нет регионарных и отдаленных метастазов, а на первом плане стоит местное распространение процесса и вовлечение в нее нескольких анатомических зон.

Подход к лечению злокачественных опухолей является многоплановым и имеет существенные отличия от такового при доброкачественных образованиях основания черепа. Комбинированный метод лечения, применение которого является обязательным при злокачественных опухолях, включает в себя хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор способа лечения, комбинация их и последовательность применения зависят от распространения и гистологической природы патологического процесса.

В топической диагностике и определении стадии опухолевого процесса ведущую роль играют методы КТ, МРТ, УЗИ головы и шеи.

Для установления гистологической природы применяется предоперационная биопсия опухоли, которая рассматривается как неотъемлемая часть диагностического комплекса. В зависимости от локализации патологического процесса производятся следующие виды биопсий - открытая, пункционная, трансназальная, эндоскопическая и стереотаксическая.

По литературным данным правильно выбранная тактика лечения позволяет добиться 5-летнего безрецидивного периода в 40-60% наблюдений. Однако, опыт накопленный в мире представлен единичными публикациями. Они показывают перспективность этого направления краниофациальной хирургии и актуальность дальнейших исследований. Необходимо дальнейшее развитие комплексных методов лечения злокачественных опухолей основания черепа вместе с пластической реконструкцией дефектов мягких тканей и основания черепа. Таким образом, все вышеуказанное обосновывает актуальность и своевременность данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование хирургического этапа комплексного лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями, распространяющимися на основание черепа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сформулировать показания и противопоказания к выполнению блок-резекций у больных со злокачественными опухолями, поражающими основание черепа.

2. Совершенствовать существующие варианты краниофациальных блок-резекций злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.

3. Обосновать целесообразность применения различных методов пластики дефектов основания черепа после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа в зависимости от распространенности дефекта.

4. Обосновать методику ведения больных со злокачественными краниофациальными опухолями до и после операции.

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты у больных со злокачественными краниофациальными опухолями после блок-резекций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Заключается в разработке оптимальных методик хирургического этапа комплексного лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями. В совершенствовании различных методов блок-резекций основания черепа в зависимости от распространенности процесса и методов пластики дефектов. Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов после блок-резекций и менее радикальных методов хирургического лечения ( частичное удаление, полное удаление фрагментированием) у больных со злокачественными краниофациальными опухолями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана оптимальная методика обследования больных со злокачественными краниофациальными опухолями, позволяющая выбрать радикальный или паллиативный метод лечения в зависимости от характера и стадии процесса. Разработаны и апробированы в клинике типовые варианты краниофациальных блок-резекций и пластики дефектов у больных со злокачественными опухолями основания черепа.

Выводы:

1. Для определения показаний к краниофациальной блок-резекции злокачественной опухоли основания черепа необходимо тщательное обследование, включая биопсию для определения характера и распространенности процесса, оценки общего состояния больного. При наличии генерализации процесса, метастазирования и тяжелого соматического соматического состояния больного блок-резекция противопоказана.

2. Границы блок-резекции у больных со злокачественными опухолями основания черепа зависят от распространенности процесса. Условно можно выделить три вида блок-резекции: А) передняя или срединная; Б) передне-боковая; В) боковая.

3. Разработаны дифференцированные методы пластики дефектов после краниофациальных блок-резекций. У больных со значительной распространенностью опухолевого процесса (две и более анатомических зоны), при наличии большого дефекта после удаления, целесообразно применение свободных аутодонорских лоскутов на сосудистой ножке (сальниковый, мышечный, кожно-мышечный, кожно-костно-мышечный), при менее распространенном процессе (одна анатомическая зона) эффективно применение местных перемещенных лоскутов (надкостничный лоскут, височная мышца).

4. Установка люмбального дренажа и адекватная противовоспалительная терапия позволяет уменьшить риск послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа.

5. Наш опыт показал, что краниофациальная блок-резекция улучшает общие результаты комплексного лечения краниофациальных злокачественных опухолей. Сравнение результатов удаления опухоли методом блок-резекции и традиционными методами показывает существенные приемущества данного метода. Пятилетняя выживаемость составила (с и без рецидива)53 %. Безрецидивный трехлетний период составил 31,2%; пятилетний 21,8%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поданным канцер-регистра МЦ УД Президента РФ за 1990-2001 годы злокачественные опухоли лицевого скелета, носовых пазух, орбит составляют 5% от всех злокачественных новообразований человеческого организма. [ 1о данным отечественных авторов злокачественные опухоли головы и шеи составляют -2-3% среди всех злокачественных новообразований (А.И.11ачес, 1983; А.М.Сдвижков. 1997).

В зарубежной литературе приводятся более высокие цифры; краниофациальные злокачественные опухоли составляют приблизительно 8% от всех злокачественных Опухолей головы и шеи, среди них злокачественные опухоли глаза и орбиты - 0,5-1,8%, верхней челюсти - 1,5-3,0%, полости носа и околоносовых пазух - 0,2-1,4%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5% (D.T. Cody, D.Lawrence, 1999; C.M.Miriam et al., 2000).

Сложным является вопрос об определении показаний к блок-резекциям. Однозначно такие операции противопоказаны при лимфоидных опухолях, не имеют смысла и при наличии множественных отдаленных и регионарных метастазов. При наличии регионарных метастазов в шейные лимфатические узлы возможно дополнение блок-резекции лимфаденэктомией. Противопоказана блок-резекция при наличии обширной инфильтрации ткани мозга, вовлечение кавернозного синуса, пирамиды височной кости. Также противопоказана эта операция и у больных с тяжелым соматическим статусом. В каждом конкретном случае вопрос о тактике лечения решается коллегиально с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов.

Основной принцип краниофациальной резекции- формирование и удаление блока тканей, внутри которого находится опухоль. При этом, в зависимости от локализации процесса, толщина включенной в блок непораженной опухолью ткани может быть различной.

Основой для группировки краниофациальных блок-резекий является принцип локализации и распространенности опухоли в пределах основания черепа. В имеющихся в литературе сообщениях рассматриваются в основном две большие группы операций - блок-резекция краниофациальной области и блок-резекция основания передней черепной ямки. При этом описание этих групп практически всегда приводится как различные методы лечения, вне связи между собой. Это, по-видимому, обусловлено приемущественной специализацией конкретных клиник (общая онкология, ЛОР-хирургия, нейрохирургия). В то же время речь идет о резекции одних и тех же краниофациальных структур с применением отличающихся друг от друга доступов или являются этапами одной операции.

Краниофациальные блок-резекции - наиболее часто встречающийся в литературе обобщающий термин, которым обозначаются операции связанные с удалением фрагментов передних отделов основания черепа и любого участка лицевого скелета и мягких тканей лица. Эти операции имеют наиболее «длинную» историю и наиболее хорошо отработаны. На сегодняшний день в крупных хирургических центрах накоплен достаточно большой опыт краниофациальных резекций (CataNano 1994, Behmand 1996, George 1997). Классифицировать эти вмешательства по объему в пределах лицевого скелета и передних отделов основания достаточно сложно, т.к. характер оперативного вмешательства зависит только от распространенности опухолевого процесса. Поэтому в большинстве исследований применяется обобщенное понятие «craniofacial resection», и систематизировать краниофациальные резекции можно лишь по направлению основного доступа. С хирургической точки зрения для планирования операции можно условно выделить передние, боковые и комбинированные (передне-боковые) краниофациальные резекции, выполняемые через трансфациальный, транскраниальный или комбинированный хирургические доступы.

Блок-резекция, выполняемая трансфациальным доступом. Применение этого метода возможно при краниофациальном распространении новообразования в том случае, когда имеется только инвазия основания черепа без вовлечения в процесс базальной твердой мозговой оболочки и при отсутствии интракраниального распространения опухоли. При этом виде операций доступ к опухоли осуществляется через мягкие ткани и костные структуры лицевого скелета. В связи с,тем, что наиболее часто краниофациальной резекции подлежат больные с опухолями, исходящими из околоносовых пазух и/или полости носа основным субстратом подлежащим удалению является, как правило, половина верхней челюсти и затем прилежащие к ней отделы полости носа и носоглотки (слизистая носовых ходов и перегородки), ротовой полости (твердое и мягкое небо), орбиты (костные структуры и мягкие ткани глазницы, включая глазное яблоко), решетчатого лабиринта (слизистая и костные перемычки), основной пазухи, мягких тканей и костей скуловой зоны. Доступ для резекции верхней челюсти осуществляется либо по Муру, либо трансорально с поднадкостничным выделением половины верхней челюсти. При вовлечении в патологический процесс кожи лица (область носа, щеки, скулового отростка) эти участки покровных тканей также включаются в опухолевый блок. При интактности кожных покровов конфигурация разреза кожи определяется так, чтобы при отведении мягких тканей можно было обеспечить возможность удаления блока опухоли с костями лицевого скелета. После отведения неизмененных мягких тканей производится мобилизация половины верхней челюсти. В случае распространения опухоли в глазницу, мягкие ткани и костные стенки глазницы также выделяются для удаления вместе с основным опухолевым блоком. При вовлечении в процесс одной из стенок глазницы, обязательным является удаление прилежащей части жировой клетчатки, а при распространении новообразования в полость глазницы и инфильтрации ее мягких тканей или глазного яблока, предпочтительно полное удаление всех тканей глазницы. Выделение и резекция участка основания черепа в области крыши глазницы и клеток решетчатого лабиринта является наиболее сложным техническим моментом операции, и в некоторых случаях может быть проведено после удаления основного блока.

Блок-резекция, выполняемая транскраниальным доступом предполагает подход к опухоли со стороны основания черепа и удаление как внутричерепной, так и лицевой части новообразования, приемущественно со стороны основания черепа. Этот вид краниофациальных блок-резекций применяется в основном при распространении опухоли в большей степени в передних отделах основания черепа (основание передней черепной ямки) и формировании интракраниального узла, чаще по средней линии, без приемущественной латерализации. При подходе к основанию передней черепной ямки выполняется костно-пластическая или резекционная трепанация передней стенки лобной пазухи. Затем резецируется задняя стенка. Исключение составляют случаи прорастания опухолью костных и кожных структур. Это обстоятельство заставляет включать измененные ткани в опухолевый блок и соответственно доступ через мягкие ткани и кость лобной области осуществлять вокруг измененного участка с отступом от последнего на 1-2 см. После этапа трепанации, удаляются передние отделы решетчатой пазухи, осуществляется экстрадуральный доступ к основанию передней черепной ямки. Ширина обнажения основания передней ямки зависит от распространенности патологического процесса с учетом отступа по неизмененным тканям на 1-2 см. При распространении опухоли на базальную твердую мозговую оболочку, желательно не разъединять измененную ее часть с опухолевой массой, а разрезав вокруг по неизмененным участкам, включить измененную оболочку в блок и далее осуществить подход интрадурально. Мобилизация патологических структур в области переносицы, надбровных дуг, решетчатого лабиринта и, если необходимо, тканей одной или обеих глазниц является наиболее сложным этапом операции. Для его осуществления после резекции решетчатого лабиринта, верхней и медиальной стенок глазницы с одной или двух сторон. После этого становится возможным резекция кости в задних отделах решетчатого лабиринта на границе с основной пазухой. После мобилизации стенок решетчатой пазухи становятся возможными манипуляции в орбите с одной или двух сторон, а после удаления клеток решетчатого лабиринта отрывается доступ в полость носа и основную пазуху. При инфильтрации одной или обеих боковых стенок решетчатого лабиринта помимо резекции их необходимо также удаление прилежащей части клетчатки глазницы с соответствующей стороны. В случае значительной макроскопической инвазии клетчатки глазницы предпочтительным является полное удаление содержимого глазницы. Проведение этих этапов удаления блока тканей с опухолью значительной сложности не представляет. Если патологический процесс распространяется вниз, на лицевой скелет, а чаще всего это область верхнего и среднего отделов полости носа, дополнительное иссечение мягких тканей носа и носовой перегородки также возможно со стороны основания черепа. Распространение опухоли кзади на область основной пазухи при рассматриваемой локализации редко происходит далее разрушения передней стенки пазухи. Мобилизация задних отделов решетчатого лабиринта позволяет, резецируя переднюю стенку основной пазухи включить в блок удаляемых тканей и интрасфеноидальную часть опухоли. По окончанию основного этапа удаления опухолевого блока производится дополнительная резекция и коагуляция «сомнительны тканей», а затем частичное восстановление целостности резецированных тканей. Это относится, прежде всего, к базальной твердой мозговой оболочке лобной области для избежания послеоперационной ликвореи. Закрытие ее дефектов можно осуществлять различным образом и разными тканями (надкостничный лоскут, свободная жировая клетчатка, височная мышца и др.), с обязательным отграничением от воздухоносных путей трансплантатом на питающей ножке. Это обусловлено тем, что применение свободных лоскутов любых тканей или аллотрансплантатов в ситуации прямого сообщения их с воздухоносными придаточными пазухами и полостью носа неизбежно приводит, в лучшем случае к рассасыванию, в худшем к гнойному расплавлению с опасностью распространения последнего на оболочку и возникновения вторичного гнойного менингоэнцефалита. Трепанационный лоскут передней стенки лобной пазухи укладываются на место, и также отграничивается от воздухоносных пазух трансплантатом на питающей ножке (чаще всего лоскутом надкостницы), если он не был включен в блок удаляемых тканей.

Блок-резекция, выполняемая комбинированным доступом, по сути, представляет собой поэтапное применение двух приведенных выше методик и используется при значительном распространении опухолевого процесса, как интракраниально, так и на область лицевого скелета. В случаях, когда интракраниальное распространение опухоли требует подхода и мобилизации последней со стороны полости черепа, а объем патологического процесса в области лицевого скелета делает необходимым широкую резекцию тканей лица, можно считать показанной комбинированную операцию. В этом случае обычно первым этапом осуществляется транскраниальный подход. После мобилизации интракраниального компонента производится удаление опухолевого блока со стороны лицевого доступа. Применение комбинированного подхода позволяет при широкой резекции мягких тканей лица и лицевого скелета осуществить полное удаление опухолевого блока под визуальным контролем состояния базальной твердой оболочки и мозга.

Для более четкого планирования границ краниофациальной резекции в зависимости от локализации и приемущественной распространенности процесса по топографическим признакам, как мы уже говорили, условно выделяют переднюю, передне-боковую, боковую краниофациальные резекции. Следует отметить, что окончательное решение о возможности блок-резекции и реальных границах принимается во время операции. Операция, начавшись как блок-резекция, может закончиться фрагментарным удалением всей опухоли или частичным удалением.

Если ограничений при формировании блока носоглотки, верхнечелюстной и решетчатой пазух нет, то при выделении блока в области передней черепной ямки в него можно включить твердую оболочку, ольфакторные нервы, возможно включение инфильтрированной базальной коры.

Есть ограничения при формировании блока в области зрительного канала, верхней и нижней глазничных щелей. Здесь после удаления основного блока производится дополнительное иссечение твердой мозговой оболочки в области зрительного канала, верхней и нижней глазничных щелей, передних отделов кавернозного синуса.

Сложности возникают и в случаях поражения одной из глазниц с вовлечением решетчатой пазухи, включая медиальную стенку противоположной глазницы. При этом в блок включена пораженная глазница, решетчатая пазуха, а из другой «здоровой» глазницы в блок можно включить прилежащие отделы надкостницы, жировой клетчатки. При поражении обеих глазниц формирование блока, включая оба глаза возможно теоретически, реально же у таких больных применяются паллиативные методы лечения.

Таким образом, при краниофациальных блок-резекциях нет четких рекомендаций, какой слой прилежащих к опухоли тканей, должен быть включен в блок, а все классификации краниофациальных блок-резекций имеют условный харктер. В передней черепной ямке это может быть 3-5 мм, в носоглотке и верхнечелюстной пазухе 2-3 см. При прорастании опухолью кожных покровов инфильтративно или по рубцу от предыдущей операции или биопсии, кожа включается в блок. Если кожа мобильна и между ней и опухолью имеется слой непораженных тканей, она в блок не включается. После удаления блока целесообразно для повышения радикальности дополнительное иссечение сомнительных тканей, которые могут быть инфильтрированы распространяющейся опухолью.

Планирование и организация блок-резекции с последующей микрохирургической аутотрансплантацией тканей у онкологического больного имеет большое значение. Необходимо, чтобы хирург и анестезиолог заранее планировали свои действия во время и после операции для снижения риска возникновения непредвиденных ситуаций, которые могут негативно повлиять на исход лечения. Лечение онкологических больных имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать. Оно, как правило, состоит из нескольких компонентов: операции, лучевой и химиотерапии. Оптимальной является реализация всех компонентов лечения без негативного влияния друг на друга и в целом на организм больного. Планировать лечение с учетом влияния каждого компонента целесообразно еще на поликлиническом этапе. С радиотерапевтом необходимо заранее обсудить поля, дозы и сроки облучения для выбора оптимального реципиентного сосуда вне указанных полей. Для исключения лучевых реакций следует соблюдать сроки выполнения операции после предоперационного облучения. При планировании послеоперационного облучения необходимо выяснить оптимальные сроки начала лечения, а также поля облучения. На основании рекомендаций радиотерапевта нужно исключить из полей облучения массивные металлоконструкции. Это требует индивидуального планирования этапа остеосинтеза.

С химиотерапевтом необходимо обсудить пути введения, дозы и состав лекарств, особенно имеющих высокую гистотоксичность, которые применялись в предоперационном периоде, а также сроки начала адъювантной химиотерапии. С учетом полученных сведений хирург может приступать к планированию операции. При дооперационном обследовании определяют состояние реципиентных и донорских сосудов, топографию опухоли, ее взаимосвязь с реципиентными сосудами и нервами. Полезным приемом является предоперационная разметка операционного поля к зоне удаляемой опухоли, с помощью которой четко обозначают границы опухоли, ход сосудисто-нервных пучков и др.

На донорский зоне размечают площадь планируемого трансплантата и взаимоотношение его фрагментов. Общую площадь лоскута из покровных тканей намечают, как правило, по трафарету планируемого дефекта.

На основание предоперационной разметки приступают к планированию положения больного на операционном столе с учетом возможности работы двух бригад хирургов. Этот подход весьма важен. Продолжительность оперативного вмешательства, включая удаление опухоли, выкраивание трансплантата, его пересадку с

Рис.45 Типовая позиция хирургических бригад

Решетов И.В. с соавт. «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии») микрохирургическим этапом и пластику дефекта, составляет 7- 10 часов в зависимости от варианта трансплантата и сложности дефекта. Параллельное удаление опухоли и выкраивание трансплантата позволяют сократить время минимум на 2 ч.

С учетом этого нами разработаны типовые позиции хирургических бригад в зависимости от зоны операции (рис.45). Принципиально важно использование двух инструментальных наборов для нейрохирургического и пластического этапов операции. Если производится забор висцерального лоскута, мы считаем целесообразным разделение поля между бригадами хирургов занавеской.

Разработанная методика планирования данных операций у онкологических больных позволяет повысить их качество и сократить продолжительность оперативного вмешательства.