Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургия опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок

На правах рукописи

БЕЛОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ КРЫЛОВИДНО-НЕБНОИ И ПОДВИСОЧНОЙ ЯМОК

14.01 Л 8 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

Санкт-Петербург 2014

005551805

005551805

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Гуляев Дмитрий Александрович

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

Чеботарев Сергей Яковлевич

Официальные оппоненты: Черебилло Владислав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Бекяшев Али Хасьянович доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ФГБУ «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Защита диссертации состоится »б^иА^ pjp^O 14г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 чтри ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» Минздрава РФ (191014, г. Санкт-Петербург, Маяковского, Д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В хирургии основания черепа данная область одна из наиболее труднодоступных. Она отличается от других не только сложной локализацией, но и широкой возможностью и высокой частотой распространения опухолей через естественные анатомические сообщения в смежные регионы, такие как носоглотка, полость рта, глазница, наружное и внутреннее основание черепа (Ketcham A.S. 1985; Krespi Y.P.; 1989; Donald P.J., 1991; Janeckal.P., 1993).

В связи с этим к хирургии крыловидно-небной и подвисочной ямок (КИЯ, ПВЯ) последние десятилетия отмечается повышенный интерес, о чем свидетельствует целый ряд работ, направленных на детальное изучение хирургической анатомии (Пуцилло М. В., 2002; Vrionis F.D., 1996; Bejjani G.K., 1998;). Много работ посвящено и результатам лечения злокачественных и доброкачественных опухолей, менингоэнцефалоцеле, аневризмам верхнечелюстной артерии и посттравматическим реконструкциям (Коновалов А. Н.,1998; Conner H. W. 1998, Kapadia S.B. 1996).

В числе патологий области крыловидно-небной и подвисочной ямок преобладают злокачественные опухоли с агрессивным типом роста (Пачес А.И.,2000; Janecka I.P., 1993). Достаточно часто для осуществления адекватной резекции опухоли необходимо прибегать к расширенным и комбинированным доступам (Sundaresan N., 1988; Delfini R., 1993; De Monte F., 2001, Sekhar L.N., 2006) Формирование послеоперационного дефекта после проведения основного этапа операции требует применения различных видов пластики (Белов А. И., 2001).

Несмотря на небольшие размеры областей, частота вовлечения их при разных типах опухолей краниофациальной локализации достаточно высока и находится в пределах от 40% до 80% (Черекаев В.А., 1995; Таняшин C.B., 2005). Доля же радикального удаления составляет 30-45% в публикациях семидесятых и девяностых годах двадцатого века и до 60-80% в современной литературе в зависимости от типа патологии, ее распространенности и выбранной хирургической тактики (Krespi Y.P., 1989; Donald P.J., 1991; Irish J.C., 1994; Bilsky, M.H. 2005).

В структуре злокачественных опухолей передне-латерального отдела основания черепа порядка 90% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и саркомы с тем или иным преобладанием по разным данным (Donald P.J., 1991; Janecka I.P.,1993; Hentschel S.J., 2010). Наиболее частый источник роста - сино-назальный тракт. По данным Hentschel S.J. (2010), распространение в подвисочная ямка наблюдается в 75%, верхнечелюстную пазуху 42%, орбиту 27%, решетчатую и основную пазуху по 17-19%, нижнюю челюсть 8%. Интракраниальное распространение выявляется приблизительно в 40% случаях (Hentschel, S.J., 2010). Частота рецидивов ассоциируется с типом опухоли и составляет от 40 до 70%,

включая локальный и отдаленный уровень. Медиана безрецидивного периода составляет 0,6 и 1,6 года с саркомами высокой и низкой степенью злокачественности соответственно, при аденокарциноме - 3,3 и при плоскоклеточном раке — 4,6 года; 2-летняя выживаемость составляет от 40% до 80%, а 5-летняя - от 20% до 55% по разным данным (Krespi Y.P., 1989; Donald P.J., 1991; Irish J.C., 1994; Bilsky M.H., 2005). Существенными факторами, влияющими на эти сроки, являются гистологическая природа, мозговая и периневральная инвазия, наличие системных метастазов, возраст более 65 лет. Так, по данным Feiz-Erfan с соавт. (2007), в группе 212 больных интрадуральная инвазия выявлена у 28, среди них при сроке 5-летнего наблюдения у 11 (39%) признаков заболевания не было выявлено, 11 (39%) умерли и у 6 (21%) возник рецидив (Feiz-Erfan I., 2007).

Говоря о доброкачественных опухолях, необходимо отметить, что основная масса их с данной локализацией представлена ювенильной ангиофибромой, менингиомой, шванномой и аденомой (Улитин А. Ю., 1997; Day J.D., 1998; Al-Mefty О., 2002,). Если ювенильная ангиофиброма имеет первоначальное расположение в носоглотке, то остальные доброкачественные опухоли распространяются, как правило, из полости черепа (20-30% базальных менингиом и 25% шванном имеют краниофациальное распространение) (Черекаев В.А., 2006; Radkowski D., 1996). Процент рецидивирования менингиом при тотальном удалении составляет 10-15%, а при частичном - от 30 до 85% (Тиглиев Г.С., 2001; Adegbite A.V., 1983; Pieper D.R., 1999). При ювенильной ангиофиброме I-II стадиях 5%-10%, а при III - 40%-50% (Черекаев В. А. 2006).

Помимо опухолевого поражения в области крыловидно-небной и подвисочной ямок встречаются и другие патологии, а именно менингоцеле и менингоэнцефалоцеле (около 1% от всех энцефалоцеле), аневризмы верхнечелюстной артерии (в литературе зафиксировано около 80 случаев), посттравматические деформации, различные гранулематозные заболевания (Conner Н., 1998; Rogers S.N., 1995; Dare А.О., 2001,Kantas I., 2006,). Данные виды патологии с такой локализацией крайне сложны в диагностическом плане и требуют особого дифференцированного лечебного подхода.

Таким образом, на сегодня в хирургии крыловидно-небной и подвисочной ямок существует целый ряд нерешенных задач. Не существует общепринятого алгоритма выбора хирургического доступа: транс-фациального, краниобазального или эндоскопического; а также выбора методики резекции. Нет четкого представления о необходимости применения того или иного вида пластики послеоперационного дефекта.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок.

Задачи исследования

1. Провести анатомо-топографическое сравнение трансфациальных, краниобазальных и комбинированных доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам на основании измерения основных параметров.

2. Внедрить способы пластического закрытия дефектов передне-латерального отдела основания черепа и определить основные показания к ним.

3. Разработать алгоритм выбора доступов на основе их топографо-морфологических характеристик и зависимости от особенностей распространенности опухоли и ее гистологический структуры.

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных с опухолями подвисочной и крыловидно-небной ямками.

5. На основании оценки катамнестических данных сравнить возможности удаления опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок из различных доступов.

Научная новизна

1. В ходе исследования выявлены закономерности изменений параметров основных доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам в зависимости от топографо-морфологической изменчивости основания черепа.

2. Проведено комплексное сравнение доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам на основании топографо-морфологических и клинических исследований.

3. Предложен и внедрен в практику алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям крыловидно-небной и подвисочной ямок.

4. Проанализированы ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок в зависимости от объема опухоли, ее распространенности и гистологической структуры, выбора хирургического доступа и степени радикальности оперативного вмешательства.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:

-алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям крыловидно-небной и подвисочной ямок;

-детально разработана и изложена тактика и техника хирургических вмешательств в области крыловидно-небной и подвисочной ямок;

-выявлены основные симптомокомплексы поражения структур крыловидно-небной и подвисочной ямок;

- внедрена в практику методика хирургического закрытия дефектов передне-латерального отдела основания черепа.

Все перечисленное в совокупности позволило существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок и повысить процент радикальности, а вместе с ним и длительность безрецидивного периода у больных с данными формами патологии в нейрохирургических клиниках.

Положения, выносимые на защиту

Выбор хирургического доступа к крыловидно-небной и подвисочной ямкам должен строиться на основании анализа не только топографо-анатомических соотношений в операционной ране (локализация, распространенность опухоли, ее отношение к магистральным сосудам); но и клинических данных, как то: степень анаплазии опухоли, возраст больного, онкологическая задача операции и возможность пластического закрытия дефекта основания черепа и «мертвого пространства».

Имеющийся способ оценки доступов к основанию черепа устарел и требует иного, основанного на комплексном анализе топографо-анатомических параметров и клинических данных, подхода.

Радикальность удаления опухолей данной группы больных обусловлена выбранным доступом, распространенностью опухоли, и вовлечением в неопластический процесс внутренней сонной артерии.

Любой объем пострезекционного мертвого пространства, не сообщающегося с внешней средой и имеющего ригидные стенки, требует интраоперационного пластического закрытия.

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа анатомо-морфологической части: 15 фиксированных препаратов у трупов, чья смерть была не связана с патологией исследуемой области; и клинической части: лечения 59 больных с опухолями области крыловидно-небной и подвисочной ямок, из которых 6 (10,17%) пациентов были оперированы автором, 20 (33,9%) операций выполнены при его непосредственном участии и 33 (55,93%) архивных наблюдения. Весь представленный материал получен, обобщен и анализирован диссертантом. Основные положения диссертации опубликованы в 28 печатных работах, в том числе в 5 журналах, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, ГОУ ДПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы № 26, Ленинградской областной клинической больницы).

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013), на II Японско-российском нейрохирургическом симпозиуме (Иокогама, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на IV международном конгрессе "Опухоли головы и шеи" (Иркутск, 2011), на конференции Европейской ассоциации неврологических хирургов (Братислава, 2012, Тель-Авив, 2013), на 634 заседании Санкт-Петербургской Ассоциации Нейрохирургов им.проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции по нейрохирургии «Петрозаводск 2013» (Петрозаводск, 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 44 отечественных и 113 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования

Анатомическая часть работы выполнена на 15 фиксированных препаратах «голова-шея» у трупов обоего пола, чья смерть не связана с патологией исследуемой области (исследование выполнено на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова).

Моделировались доступы к крыловидно-небной и подвисочной ямкам, при этом использовался хирургический инструментарий, предназначенный для проведения нейрохирургических операций, для выполнения остеотомии использовался высокооборотный бор, в том числе с осциллирующими пилами. Были воспроизведены трансзигоматический, орбитозигоматический доступы, субтемпоральный доступ по Фишу типа Э, стандартный гемифациальный транслокационный доступ и преаурикулярный супра-субтемпоральный доступ по Секару. Получено 15 протоколов для каждого доступа.

Распределение материала по половому и возрастному признаку представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение материала по половому и возрастному признаку по ВОЗ

Пол Возраст (лет) Всего

Менее 44 45-59 60-74 75-89

Мужской 0 5 4 0 9

Женский 0 3 3 0 6

Итого 0 8 7 0 15

Таким образом, материал для исследования можно считать относительно однородным по возрастной принадлежности, относящейся к среднему и пожилому возрасту (по возрастной периодизации ВОЗ, возрастной периодизации, предложенной A.A. Маркосяном (1974); Ю.А. Ермолаевым (1985) и Приказу МЗ СССР № 466 от 28.04.79).

Методика исследования включала следующие этапы:

1. Краниометрия

2. Замер параметров доступов при их моделировании

3. Зарисовка и протоколирование полученных результатов.

4. Фотографирование основных этапов моделирования доступов.

5. Статистическая обработка полученных данных.

С целью определения типов черепа при помощи штангенциркуля и медицинского тазомера вычислялся цефальный индекс.

Дефальный индекс определялся по формуле:

(Ширина / Длина) х 100; где ширина - расстояние между точками наибольшей ширины мозгового черепа, длина — расстояние от крайней точки лба (в районе Глабеллы) до крайней точки затылка.

Распределение материала по черепному указателю представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение материала по черепному указателю

Цефальный индекс

Категория Абс. число %

<77 6 40

77-80 4 26,7

>80 5 33,3

Итого 15 100

Замер параметров доступов проводился с помощью сантиметровой линейки, циркуля и транспортира. Для измерения были выбраны следующие параметры. '

Глубина операционного действия - соответствует глубине операционной раны.

Угол операционного действия - образован стенками конуса операционной раны.

Зона доступности - отношение площади дна раны к аппретуре раны. С целью отбора пациентов для клинической части исследования был проведен тщательный ретроспективный анализ 75 историй болезни больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок и смежных регионов, в результате которого из исследования были исключены пациенты, находившиеся на госпитализации без проведенного хирургического лечения, с плохим общим состоянием здоровья (индекс Карновского менее 30%), серьезными заболеваниями внутренних органов в стадии декомпенсации, с

синхронными и метахронными опухолями, а также с психическими дисфункциями, препятствующими адекватному сбору информации.

В исследование были включены только те больные, которые наблюдались у онколога и проходили комплексное лечение в зависимости от гистологической природы опухоли, включая лучевую и химиотерапию либо в пред-, либо в послеоперационном периоде. Исследуемое хирургическое лечение являлось частью планируемой терапии онкологического больного.

Таким образом, исследование основано на анализе комплексного обследования и хирургического лечения 59 больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок и смежных регионов, находившихся на лечении во II и IV отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2004 по 2013 гг. Все пациенты подписали письменное информированное согласие на хирургическое вмешательство. Возраст больных варьировал от 14 до 71 года. Средний возраст составил 46 лет (Сред ± 1,91 Ст.откл = 38;58). Разделение больных по возрасту представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (лет) Всего

14-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Мужской 12 6 9 5 0 32

Женский 8 10 3 5 1 27

Всего 20 16 12 10 1 59

Женщин было 27, мужчин — 32, соотношение мужчины/женщины составило 1,19:1. Сходные тендерные детерминации сохраняются в большинстве нозологических форм. Все пациенты оперированы. Гистологический диагноз верифицирован при биопсийном исследовании операционного материала. Разделение больных по гистологическому строению опухолей представлено в табл. 4.

Принимая во внимание необходимость выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в зависимости от объема и распространенности опухолевого поражения, применяемой хирургической технологии, все больные разделены на 3 основные группы.

1 группа — больные, которым в качестве хирургического подхода были выбраны краниобазальные доступы. В эту группу вошли 29 пациентов, 12 из которых с доброкачественными опухолями и 17 со злокачественными.

2 группа - больные, которым в качестве хирургического подхода были выбраны трансфациальные доступы. Данную группу составили 15 пациентов, из них 3 с доброкачественными опухолями и 11 со злокачественными.

3 группа - 15 пациентов с гигантскими опухолями передне-латерального отдела основания черепа злокачественной природы, основной

хирургической технологией у которых явилась олок-резекция с последующей пластикой пострезекционного дефекта регионарными лоскутами.

Таблица 4

Гистологическое строение опухоли Количество больных

Абс. ч. %

Аденокарцинома 13 22,03

Анапластичесая менингиома 10 16,94

Менингиома Grade I-II 7 11,86

Плоскоклеточный рак 5 8,47

Назофарингеальный рак 4 6,79

Невринома, шваннома 4 6,79

Хордома 2 3,4

Остеобластокластома 2 3,4

Меланома 2 3,4

Фиброзная дисплазия 2 3,4

ЗООПН 1 1,69

Хондросаркома 1 1,69

Базально-клеточный рак 1 1,69

Амелобластома 1 1,69

Гемангиома 1 1,69

Рабдомиосаркома 1 1,69

Переходноклеточный рак 1 1,69

ЮАФ 1 1,69

Всего 59 100%

Распределение больных по локализации опухоли и по соотношению пораженных анатомических структур представлено в табл. 5, 6.

Таблица 5

Распределение больных по локализации опухоли__

Локализация, отдел Интракраниальное распространение Без интракраниального распространения Всего

КНЯиПВЯ 9 1 10

Передне-латеральный 27 5 32

Центральный 5 1 6

Латеральный 5 2 7

Передне-латеральный 3 0 3

и латеральный

Латеральный и 0 1 1

центральный

Всего 49 10 59

Таблица 6

Соотношение пораженных опухолью анатомических областей

Локализация Всего %

Подвисочная ямка 59 100

Интракраниально 49 83,1

Крыловидно-небная ямка 45 76,3

Орбита 32 54,2

Носоглотка окологлоточное пространство 23 39

Клиновидная пазуха 20 33,9

Решетчатая кость 15 25,4

Околоушно-жевательная область 11 18,6

Пирамида 7 11,7

Ротовая полость 4 6,8

Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое, неврологическое, отоневрологичское, рентгено-радио-логическое, офтальмологическое, исследования. Помимо общей оценки тяжести состояния проводился анализ его составляющих, а именно: уровня сознания больных, размеров опухоли и ее локализации, выраженности клинических проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии.

Стадии компенсации больных с опухолями основания черепа выделены на основе принципов определения фазы течения процесса (Арутюнов А.И., 1970; Лихтерман Л.Б., 1979; Федоров С.Н., 1980) в сочетании с разработанными в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова клиническими критериями (Олюшин В.Е., 1983). Степень социальной адаптации больных оценивалась на основании шкалы Карновского, а также на основании шкалы ЕСЖТС (ЗЬСЗ-СЗО и (ЗИЗ-Н&№5 (шкала качества жизни больных опухолями, в том числе области головы и шеи). Определение стадии заболевания и классифицирование неопластического процесса проводилось на основании соответствующих нозологии классификационных схем. Раковые опухоли сталировались на основании классификации ТЫМ/рТЫМ 7 издания 2009.

Все больные, вошедшие в данное клиническое исследование, оперированы. Наиболее часто (наблюдений) использовались птериональный и орбитозигоматический доступы (по 20,3%), реже использовался трансзигоматический доступ (6,8%). Кроме того, применялись трансфациальные доступы в различных модификациях (25,4%). 15 (25,4%) больным проведена блоковая краниофациальная резекция. Применяемые доступы и частота их использования представлены в табл. 7.

Таблица 7

Хирургические доступы и число оперированных больных._

Хирургические доступы Количество больных %

Краниофациальная блок-резекция 15 25,4

Птериональный 12 20,3

Орбитозигоматической 12 20,3

Гемифациальный транслокационный 9 15,3

Трансзигоматический 4 6,8

Трансмандибулярный ретрофарингеальный 2 3,4

Расширенный нижний транслокационный 2 3,4

Подвисочный доступ по Фишу типа В 1 1,7

Расширенный латеральный транслокационный 1 1,7

Расширенный бимедиальный транслокационный 1 1,7

Всего 59 100%

Технические средства, использованные при проведении хирургических вмешательств:

1) операционные микроскопы: «OPMI Pentero», «Moller» (Германия);

2) лупа нейрохирургическая «Karl Storz» (Германия);

3) ультразвуковой дезинтегратор «CUSA EXel» (США);

4) ультразвуковой дезинтегратор «Soring» (Германия);

5) высокооборотная хирургическая дрель «Aesculap».

Послеоперационная летальность по серии наблюдений составила 6,8%.

Все умершие больные подвергнуты аутопсии.

Катамнез прослежен у 59 (100%) больных на протяжении от 3-х до 110 месяцев после операции. Для пациентов с рецидивами заболевания оформляли отдельные редуцированные карты обследования. Оценка результатов лечения дана по состоянию на январь 2013 года.

В нашем исследовании мы не ставили задач по улучшению диагностики опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок на основе данных анализа нейровизуализационного комплекса. Проблемы дифференциального диагноза, особенностей нейровизуализационной картины таких новообразований достаточно детально освещены в современной литературе. Поэтому мы остановимся на основных направлениях и методиках диагностического комплекса, примененного в исследовании.

В настоящее время нет стандартного протокола исследования пациентов с опухолями исследуемого региона. Поэтому наиболее целесообразным подходом является совместное обсуждение пациента курирующим хирургом и радиологом, основанное на клинических симптомах, данных предварительного исследования, а иногда и на результатах нейровизуализационного сканирования, обусловливающих необходимость изменения программы диагностического комплекса.

Таблица 8

Диагностический комплекс у больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок_

Группы больных KT MPT АГ Стереолитография Всего

1 группа 13 24 1 1 39

2 группа 7 13 0 3 23

3 группа 12 16 2 2 32

Всего 32 53 3 5 92

Результаты лечения больных опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок оценивались на основании ближайших и долгосрочных показателей качества жизни. Первые характеризуют такие параметры, как устранение болевого синдрома, оценку двигательной активности и психоэмоционального статуса. Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались на основании шкал качества жизни. При этом учитывалось увеличение или уменьшение показателей по шкале Карновского или EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-H&N35, но и определенный уровень (сумма баллов) социальной адаптации пациента.

Хранение и обработка результатов исследований осуществлялась на основе базы данных, реализованной с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel для операционной системы Microsoft Windows - 7. Полученные в процессе исследования медико-биологические и клинические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Планирование исследования проводилось с учетом требований вариационной статистики, и осуществлялось стандартными статистическими методами с расчетом числовых характеристик случайных величин, включающих в себя расчет 95%-го доверительного интервала. Для оценки долгосрочного результата лечения использовались статистические таблицы с построением графиков выживания Каплана-Майера, для чего были разработаны формализованные индивидуальные карты больных, данные о которых вносили в программы электронных таблиц. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box&Whisker Plot».

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Обоснование наличия или отсутствия достоверных различий нами делалось в том случае, если мы имели одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Опухоли крыловидно-небной ямки и смежных регионов встречаются достаточно редко. Учитывая данное обстоятельство, а также то, что к моменту постановки диагноза они достигают больших и гигантских размеров, хирургическое лечение опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок представляет крайне сложную задачу с порой весьма неудовлетворительными последствиями. Для улучшения результатов лечения данной группы больных было проведено последовательное исследование, состоящее из двух этапов: топографо-анатомического, заключающегося в анализе доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам, и клинического, заключающегося в катамнестическом анализе результатов лечения больных с опухолями данной локализации. В известной нами литературе ранее не встречались такого рода исследования. Необходимость в сопоставлении топографо-анатомического и клинического материала возникла в связи с несоответствием показаний и ограничений доступов, выполняемых на трупе и в ходе операции.

На основании проведенного топографо-анатомического исследования следует, что если опухоль предпочтительно располагается в крыловидно-небной ямке, окологлоточном пространстве и/или распространяется по наружному основанию черепа с небольшим интракраниальным ростом, то, наиболее адекватными окажутся трансфациальные доступы, а именно группа транслокационных подходов. При преимущественной локализации в подвисочной ямке необходимо прибегать к орбитозигоматическому и комбинированным доступам. Трансзигоматический доступ можно использовать, если большая часть узла находится интракраниально и есть лишь незначительное латеральное экстракраниальное распространение.

Кроме того, опираясь на результаты топографо-анатомического исследования, можно сделать вывод, что трансзигоматический доступ, учитывая угол операционного действия при крайней брахицефальной форме черепа 14°, не позволяет работать в крыловидно-небной ямке и не позволяет визуализировать окологлоточное пространство. В клинической же практике при больших размерах опухоли это вполне удается.

Операционный доступ — не простое геометрическое понятие, оно включает в себя ряд биологических и физиологических признаков. Применительно к нейрохирургии необходимо принимать во внимание наличие и чередование органов и тканей, не допускающих не только смещения и растяжения, но даже лишних прикосновений.

Таким образом, мы можем судить об адекватности того или иного доступа, анализируя результаты замеров выше перечисленных параметров только косвенно. Необходимо учитывать еще целый ряд факторов. А принимая во внимание, что главной задачей доступа является возможность выполнения оптимального хирургического приема, то оценивать необходимо помимо статистических данных и непосредственно результаты операций.

Учитывая вышеописанное, в основу клинического исследования легло разделение больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок на группы по принципу выбранного доступа и их сравнение. Таким образом, исследование включало три группы: больные, которым были выбраны краниобазальные доступы; трансфациальные доступ; и отдельная группа пациентов после краниофациальной резекции опухоли. Суммарно для удаления опухолей подвисочной и крыловидной ямок у исследуемых больных было использовано 10 различных хирургических технологий, что еще раз подчеркивает актуальность данного исследования и необходимость проведения сравнительного анализа хирургических методик.

Анализ материала показал, что при разных условиях каждый доступ позволяет выполнить радикальное удаление опухоли исследуемой области, в том числе и трансзигоматический, и даже птериональный. Под этими условиями в первую очередь подразумевается распространенность и морфологические особенности опухоли.

С другой стороны, исследование показало, что краниобазальные доступы в целом в подавляющем большинстве случаев не позволяют выполнить адекватное удаление опухоли в отличие от трансфациальных подходов. Другими словами, идеальные условия для выбора того или иного краииобазального доступа в хирургии опухолей подвисочной и крыловидно-небной ямки встречаются в менее одной трети случаев. В этой связи уместно привести описание «идеального» хирургического доступа к основанию черепа. Согласно данным зарубежной литературы, он должен отвечать следующим требованиям: широкий подход ко всему патологическому очагу; минимальная тракция мозга или ее отсутствие вообще; минимальное количество осложнений; отсутствие возникновения дополнительного дефицита, связанного с доступом; легкое и быстрое исполнение; создание условий для соответствующей реконструкции. Сопоставляя с этими критериями по результатам исследования краниобазальные доступы можно сделать вывод, что они имеют плохую визуализацию анатомических структур; глубокую и узкую операционную рану; высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований, сложность в ревизии смежных регионов и, в ряде случаев, невозможность выполнить адекватную онкологическую резекцию. В противоположность этому трансфациальные доступы соответствуют всем критериям «идеального» доступа. Описанный недостаток трансфациальных доступов в виде высокого риска загрязнения раны орофарингеальной бактериальной флорой с последующим инфицированием в нашем исследовании не был подтвержден. Кроме того, вообще не было получено достоверных отличий в количестве и структуре осложнений.

На основе топографо-анатомического и клинического исследования, их сопоставления и сделанных выводов, нами был разработан алгоритм выбора доступа к опухолям крыловидно-небной и подвисочной ямкам (рис. 1).

Предложенный алгоритм предлагает выбор хирургического коридора, направления доступа и предполагаемого способа пластического закрытия дефекта основания черепа на основании направления роста опухоли, ее топографо-анатомических взаимоотношений и гистологической структуры. В связи с тем, что большинство краниобазальных доступов не позволяют удалить опухоль единым блоком, они показаны только в случаях доброкачественных опухолей. Исключение составляет преаурикулярный супра-, субтемпоральный доступ (если его рассматривать в структуре краниобазальных доступов), который по своим характеристикам приближается к транслокационным доступам.

Рис. 1. Алгоритм выбора доступа к опухолям крыловидно-небной и подвисочной ямкам

Как показывает клинический опыт, крыловидный отросток клиновидной кости является, своего рода, барьером к медиальным отделам наружного основания черепа, без резекции которого невозможна их визуализация. При использовании краниобазальных доступов манипуляции на крыловидном отростке затруднены в связи с глубиной, узостью хирургической раны, а также необходимостью тракции ткани мозга. Таким образом, данная анатомическая структура является критической для любого краниобазального доступа.

Анализируя клинический материал в отдельности, были получены достоверные отличия в группах, указывающие на преимущество трансфациальных доступов и методики блок-резекции над краниобазальными доступами. Это проявлялось в большем проценте радикального удаления, улучшения качества жизни после операции, увеличения сроков безрецидивного периода. Метод удаления опухоли и степень радикального удаления - независимые понятия, и первое лишь частично влияет на второе. Другими словами, при удалении опухоли единым блоком могут остаться фрагменты, резекция которых невозможна в связи с, например, вовлечением в строму магистральной артерии. С другой стороны, радикального удаления можно добиться и путем кускования, хотя при этом риск рецидива будет гораздо выше.

За последнее время взгляды на противопоказания к хирургии неоднократно менялись в сторону их уменьшения. Тем не менее, и сегодня данный вопрос представляется дискутабельным. Обычно указывают на следующие противопоказания для удаления опухолей основания черепа: наличие отдаленных метастазов, менее 30% по шкале КагпоГхку, распространение на область турецкого седла, ската, большого затылочного отверстия, обширная инфильтрация ткани мозга, вовлечение кавернозного синуса, поражение медиальных отделов пирамиды височной кости. По нашему мнению, вовлечение опухолью кавернозного синуса, верхушки пирамиды и обширное поражение мозговой ткани не является противопоказанием к удалению опухоли. Что касается вовлечения опухолью внутренней сонной артерии, то перспективным направлением может явиться проведение предварительной деструктивной или реструктивной манипуляции на ней с последующим удалением опухоли в блоке.

Именно работа с внутренней сонной артерией и ее ветвями при опухолях передне-латерального отдела основания черепа является тем препятствием, которое в большинстве случаев не позволяет выполнить тотальное удаление. И именно с ней была связана существенная часть осложнений, в том числе и летальных из-за неконтролируемого эрозивного кровотечения. Говоря об осложнениях в целом, необходимо подчеркнуть, что риск их развития, в том числе, зависит от качества заживления раны, восстановления экстра-интракраниального барьера и элиминации мертвого пространства, то есть проведения адекватной реконструкции. При этом принципиальными моментами при ее проведении являются уверенность в жизнеспособности используемой для пластики ткани, что достигается сохранением ее кровоснабжения в течение и после операции. Принимая во внимание все эти факторы, нами был разработан способ пластики дефектов передне-латерального отдела основания черепа расщепленной височной мышцей совместно с титановым сетчатым трансплантатом (приоритетная справка №2013111699 от 12.02.2014). Предложенный способ позволил во всех случая произвести адекватную реконструкцию пострезекционного дефекта.

При анализе катамнестических данных было выявлено, что показатели двух и пятилетней выживаемости соответствовали современным данным мировой литературы с одной стороны и указывали на преимущество методик трансфациальной хирургии и краниофациальной блок-резекции с другой (рис. 2). Однако следует отметить, что продолжительность жизни, как один из показателей оценки отдаленных результатов, зависит, прежде всего, от гистологической структуры опухоли и ее биологического поведения у конкретного больного и не всегда зависит от способа лечения пациента. В связи с этим, в современной нейроонкологии, в особенности при злокачественных опухолях, важную роль и, возможно, ведущее значение имеет качество жизни больного. Не смотря на то, что изучению этого аспекта можно посвятить отдельную работу, нами также были получены статистические доказательства преимуществ в пользу последних двух методик.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Время (мес.)

Доброк. Злокач.

Рис. 2. Катамнез больных опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок по степени злокачественности

Таким образом, для эффективного хирургического лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок, увеличения сроков безрецидивного периода и выживаемости, а также улучшения качества жизни, как основных критериев адекватности лечения, необходимо применение дифференцированной тактики с использованием всех современных методик доступов, методик резекции опухоли и реконструкции пострезекционного дефекта.

ВЫВОДЫ

1. С топографо-анатомической точки зрения гемифациальный транслокационный доступ с углом операционного действия 96,5±2,91% и зоной доступностью 0,66 ± 0,02 достоверно (р<0,01) превосходит все краниобазальные доступы более чем в два раза, в том числе преаурикулярный супра-, субтемпоральный, и является методом выбора при опухолях крыловидно-небной и подвисочной ямок.

2. Форма черепа достоверно (р<0,05) влияет на все параметры доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам. Удлинение формы черепа в передне-заднем направление в сторону крайней долихоцефальной формы черепа увеличивает угол операционного действия, зону доступности и уменьшает глубину раны при краниобазальных доступах. Расширение формы черепа до крайней брахицефальной формы уменьшает угол операционного действия, зону доступности и увеличивает глубину раны. При гемифациальном транслокационном доступе отмечается противоположная тенденция.

3. Трансфациальные доступы достоверно (р<0,001) чаще позволяют выполнить радикальное удаление (80% случаев против 27,59% случаев краниобазальных доступов), а также достоверно (р<0,05) улучшают качество жизни больных и увеличивают срок безрецидивного периода на 6 месяцев и более.

4. Краниобазальные доступы могут применяться только при доброкачественных опухолях с экстракраниальным ростом в подвисочную и крыловидно-небную ямку без распространения за крыловидный отросток клиновидной кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор краниобазального доступа при опухолях крыловидно-небной и подвисочной ямок показан только в случаях доброкачественных опухолей при отсутствии медиального их распространения за крыловидный отросток клиновидной кости в сторону центрального отдела основания черепа.

При злокачественных опухолях, поражающих передне-латеральный отдел основания черепа с интракраниальным ростом следует выполнять трансфациальные доступы, а при обширной распространенности новообразования и, особенно, поражении кожного покрова -краниофациальную блок-резекцию с последующей реконструкцией перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами.

Для предотвращения развития послеоперационных осложнений необходимо проведение адекватных реконструктивных мероприятий, направленных на улучшение заживления раны, восстановление экстра-интракраниального барьера, элиминацию мертвого пространства и нивелирование косметического и функционального дефекта.

Помимо борьбы за улучшение показателей выживаемости, особое внимание необходимо уделять качеству жизни больных после хирургического вмешательства в раннем и позднем послеоперационном периоде как основному фактору последующей социальной адаптации, а также фактора, самого по себе влияющего на выживаемость.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белов, И.Ю. К вопросу об основных направлениях в реабилитации пациентов, перенесших краниофациальную резекцию опухолей основания черепа / Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев // Вестн. всерос. гильдии протез.-ортопед. - 2010. - № 3 (41), спец. вып. - С. 219.

2. Белов, И.Ю. Хирургическое лечение опухолей крылонебной и подвисочной ямок / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев, В. Е. Олюшин, Н. В. Калакуцкий // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2010. - С. 293.

3. Belov I.Yu.' Surgery of tumors of the pterygopalatine fossa and infratemporal fossa Chebotarev / V. Olyushin, N. Kalakutsky, D. Gulyaev // Second Japanese-Russian Neurosurgical Symphosium. - Yokohama, Japan, 2010. -P. 61.

4. Белов, И.Ю. Блок-резекция пирамиды височной кости в качестве лечения злокачественных новообразований средней и задней черепной ямок / Д. А. Гуляев, И. В. Яковенко, С. Я. Чеботарев // Пироговская хирургическая неделя: Материалы Всерос. форума. - СПб., 2010. - С. 892.

5. Белов, И.Ю. Комбинированные трансфациальные и краниобазальные доступы к опухолям подвисочной и крылонебной ямок / Д. А. Гуляев, И. В. Яковенко, С. Я. Чеботарев // Пироговская хирургическая неделя: Материалы Всерос. форума. - СПб., 2010. - С. 892-893.

6. Белов, И.Ю. Модификация блоковой резекции при хирургическом лечении злокачественных опухолей области пирамиды височной кости / И. В. Яковенко, Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев // Пироговская хирургическая неделя: Материалы Всерос. форума. - СПб., 2010.- С.900-901.

7. Белов, И.Ю. О способах краниофациальной реконструкции после блок-резекций опухолей основания черепа / И. В. Яковенко, Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев // Пироговская хирургическая неделя: Материалы Всерос. форума.-СПб., 2010,- С.901-902.

8. Белов, И.Ю. Принципы применения трансфациальных доступов в лечении опухолей медиальных и латеральных отделов основания черепа / Д. А. Гуляев, И. В. Яковенко, С. Я. Чеботарев // Рос. нейрохир. журн. им. профессора А.Л. Поленова. - 2011. - Т. III, спец. вып. - С. 307.

9. Belov I.Yu. Surgery of the pterygopalatine fossa and adjacent structures / D. Gulyaev, S. Chebotarev, V. Gorban // Fifth annual meeting asian gamma knife academy. - Saint-Petersburg, Russia. - 2011. - C. 55.

10. Белов, И.Ю. Опыт использования трансмандибулярного доступа при удалении опухолей пара- и ретрофарингеального пространств, опухолей верхних шейных позвонков и ската / С. Я. Чеботарев, Д. А. Гуляев, В. В. Горбань // Онкохирургия. - 2011. - Т. 3, № 5. - С.17-19.

11. Белов, И.Ю. Ренинервация лицевой мускулатуры у пациентов, перенесших краниофациальную резекцию опухолей основания черепа / Д, А. Гуляев, С. Я. Чеботарев, И. Ю. Белов, Н. А. Примак // Человек и его здоровье: Материалы XVII Рос. нац. конгр. - СПб., 2011. - С. 17.

12. Белов, И.Ю. Основные направления в реабилитации больных, перенесших краниофациальную блок-резекцию по поводу опухолей основания черепа / Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев, Д. А. Кондюков, Е. Н. Шевченко, Н. А. Примак, В. В.Горбань // Клин, больница. - 2012. - № 2-3 (02).-С. 49-51.

13. Белов, И.Ю. Базальное менингоцеле с локализацией в крыловидно-небной, подвисочной ямках и клиновидной пазухе: случай из практики и обзор литературы / Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев, В. В. Горбань, Н. А. Примак // Рос. нейрохир. журн. им. профессора А.Л. Поленова. -2012. - T. IV, № 2. - С. 44-47.

14. Белов, И.Ю. Особенности болевого синдрома у больных с опухолями крыловидно-небной ямки и смежных регионов Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев, В. В. Горбань, Н. А. Примак // Материалы Международного симпозиума по проблемам боли. - СПб., 2012. - С. 37-38.

15. Белов, И.Ю. Опыт хирургического лечения злокачественных опухолей переднего отдела основания черепа с распространением в крылонебные ямки / Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев, Н. А. Примак, М. С. Преображенский // Рос. нейрохир. журн. им. профессора A.J1. Поленова. -

2012. - T. IV, спец. вып. -С. 233.

16. Белов, И.Ю. Особенности хирургии гигантских опухолей основания черепа / С. Я. Чеботарев, М. С. Преображенский Д. А. Гуляев // Рос. нейрохир. журн. им. профессора A.JI. Поленова. - 2012. - T. IV, спец. вып. - С. 283-284.

17. Белов, И.Ю. Хирургическое лечение опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок с интраорбитальным распространением / Гуляев Д.А., Примак H.A., Чеботарев С.Я., Вавилов В.Н., Калакуцкий Н.В., Горбань В.В., Саввина И.А., Рутковский Р.В. // Онкохирургия. - 2013. - № 5, спец. вып. 1. - С. 12-13.

18. Белов, И.Ю. Хирургическое лечение шванном тройничного нерва / Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Примак H.A., Петров A.A., Лахина Ю.С. Онкохирургия. - 2013. - № 5, спец. вып. 1. - С. 13-14.

19. Белов, И.Ю. Хирургическое лечение хордом основания черепа / Примак H.A., Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Годанюк Д.С. // Онкохирургия. -

2013. - № 5, спец. вып. 1. - С. 19.

20. Белов, И.Ю. Особенности лимфооттока от слизистой альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти, крыловидно-челюстной

складки, ретромолярной области, задних отделов слизистой щеки / Чеботарев С.Я., Горбань В.В., Петрищин B.JI. // Онкохирургия. - 2013. - Т. 5, № 2. -С. 67-71.

21. Белов, И.Ю. Выбор доступа к опухолям основания черепа -смена приоритетов / Гуляев Д. А., Примак Н.А., Чеботарев С. Я., Горбань В.В., Петров А.А., Годанюк Д.С., Извекова Т.О., Каурова Т.А. // Рос. нейрохир. журн. им. профессора A.J1. Поленова. - 2013. - T. V, спец. вып. - С. 171.

22. Белов, И.Ю. Хирургическое лечение опухолей тройничного нерва / Гуляев Д. А., Примак Н.А., Петров А.А., Годанюк Д.С., Чеботарев С. Я., Горбань В.В., Лахина Ю.С. // Рос. нейрохир. журн. им. профессора A.JI. Поленова. - 2013. - T. V, спец. вып. - С. 179-180.

23. Белов, И.Ю. Злокачественные опухоли окологлоточного пространства и крыловидно-небной ямки с интракраниальным распространением / Чеботарев С. Я., Гуляев Д. А., Примак Н.А., Горбань

B.В., Саввина И.А., Рутковский Р.В. // Рос. нейрохир. журн. им. профессора АЛ. Поленова. - 2013. - T. V, спец. вып. - С. 230-231.

24. Белов, И.Ю. Сочетанное заболевание: рак придаточных пазух носа и аденома гипофиза - актуальный случай нейрохирургической практики / В. С. Сидорин, Д. А. Гуляев, Н. А. Примак // Рос. нейрохир. журн. им. профессора А.Л. Поленова. - 2013. - T. V, спец. вып. - С. 379.

25. Белов, И.Ю. Хирургия области крыловидно-небной и подвисочной ямок Материалы 634 заседания Санкт-Петербургской Ассоциации Нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина, Гуляев Д.А., Чеботарев

C.Я., Примак Н.А., Горбань В.В., Годанюк Д.С, Красношлык П.В., Петров А.А., Каурова Т.А., Извекова Т.О., Васькова Н.Л. - СПб., 2013. - С. 2-3

26. Belov I.Yu. Airway management during general anaesthesia maintenance of craniofacial block-resection: tracheostomy or tracheal intubation? / I. Savvina., D. Gulyaev, N. Lesteva, S. Chebotarev, R. Rutkovsky, I. Belov, N. Primak // 2 nd European airway congr. - Istambul, Turkey, 2013. - P. 29.

27. Белов, И.Ю. Реабилитация больных с обширными дефектами орбиты после тяжелой травмы и резекции по поводу распространенных опухолей / Чеботарев С.Я., Гуляев Д.А., Горбань В.В. // Хирург. - 2014. - № 1.-С. 18-22.

28. Белов, И.Ю. Качество жизни больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок до и после хирургического лечения / Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Примак Н.А., Горбань В.В. // Онкохирургия. - 2014. -Т. 6, № 1. - С. 13-16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗООПН - злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

КНЯ - крыловидно-небная ямка ПВЯ - подвисочная ямка

ПСПбГМУ - Первый Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет РНХИ - Российский научно-исследовательский

нейрохирургический институт РАМН - Российская академия медицинских наук ЮАФ - ювенильная ангиофиброма

Подписано в печать 23.07.2014 Формат 60х841/[б Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 24/07 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)