Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Кожная пластика при лечении остеомиелитических язв нижних конечностей

Л\ИН ИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВД\АТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи УДК 617.584-002.44-02 : 616.71-018.46-002-089

ФЛХРУТДИНОВ Рашид Зайдуллович

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность 14.00.22 — травматология п ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

(п форме научного доклада)

Ленинград 1989

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСССР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ШЧКО-ИССЛЕДОВАТгЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДШ вмени Р.Р.ВРЗДША

На правах рукописи УДК 617.584-002.44-02:616.71-018.46-002-089

«5АХРУТДШ0В Рапшд Зайдуллович

КОЖНАЯ ШАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИГОТЕСКИХ ЯЗВ НИВНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность 14.00.22 - травматология и ортопедии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (в форме научного доклада)

Ленинград 1989

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте (ректор - доктор медицинских наук, профессор Р.С.Орлов).

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Д.НИКИТИН

кандидат медицинских наух, доцент А.В,РАК

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии С0СР, профессор С.С.ТКАЧЕНКО

доктор медицинских наук, профессор М. В. ГРИНЕВ

Ведущее учреждение — Ленинградский государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования Ерачей им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится " ^ " ^ 1989 год®

в 13 часов на заседании Специализированного ученого совета К 084.20.01 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научнс исследовательского института травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вреде на (197046, Ленинград, парк им. В.И.Ленина, 5).

С научным докладом можно ознакомиться в научной библиотеке инств тута.

Автореферат разослан " ¡989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук А.И.ЛАБРОВ

М-13126. 19.10.89 г. Формат 60x84 1/16. Зан. 1728. Тираж 120. Объем 2 п.л. Бесплатно.

Отпечатано на ротапринте типографии ДЦНТП 191011, Ленинград, Невский пр., Б8

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема гнойных хирургических инфекций в настоящее время является важнейшей проблемой современной медицины и здравоохранения. Это связано с увеличением нагноений после открытых переломов, после "чистых" операций на опорно-двигательной системе, вследствие возраставшей хирургической активности, широкого распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (В.И.Стручков, 1978; А.В.Каплан с соазт., 1985; А.В.Рак, 1988 и др.).

Наиболее тяжелой формой этих гнойных осложнений является остеомиелит, особенно в сочетании с хроническими язвами, которые встречаются от 0,9$ до 54% (Б.М.Миразимов, 1967;'А.Я.Григорян с соавт., 1972; В.И.Игнатьев, 1979; И.П.Карташев, I960; И.Д.Канорский, 1983; F! Ld-^rot Q.t iL., 1963; U. ßmekner, 1970).

Государственная и социальная суть проблемы лечения такой категории больных состоит прежде всего в том, что ото лица наиболее работоспособного возраста (20-50 лет), которые становятся нетрудоспособными па длительный срок (5-10 лет) с высоким удельным весом инвалидности (10-67Я вплоть до полной утраты трудоспособности (Р.П.Аскерханова, I960; В.Л.Зотикова, М.М.Синявский, 1969; И.П.Карташев, 1980; A.A. Киршин, 1985; &-. UoU&O-U-m t 1971).

Трудности их лечения обусловлены анатомическими и патофизиологическими особенностями заболевания, распространенными и прогрессирующими местными нейроваскуляторными расстройствами, что приводит к хроническому течению заболевания. Существующие"методы консерватив-гого лечения в большинстве случаев (2Q/5-IOQ&) малоэффективны. Разработанные к настоящему времени оперативные методы лечения остео-лиелитических язв нижних конечностей не совсем удовлетворяют хирургов из-за возникающих осложнений и рецидивов, которые встречаются 5Т 19,6% до 5б£ случаев (П.А.Ананьев, А.Т.Анисшова, 1950; Т.Е.Гяи-

\

\

лорыбов, 1958; М.С.Пятигорская, i960; А.Т.Литовченко, 1965; Г.Д.Ни-китип, И.П.Карташев, 1966; И.П.Карташев, 1981; Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., 1984; В.И.Никитенко, 1985; К, Bu-rfiand, 1976). Вопросы оперативного лечения больных с остеомиелитическими язвами с использованием кожной пластики и послеоперационной иммобилизации разработаны недостаточно и требуют дальнейшего совершенствования.

Цель работы. Разработать показания и новые способы оперативного лечения остеомиелитических язв нижних конечностей с использованием конной пластики на основании лечебно-тактической классификации.-

Задачи исследования. /

1. Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелитических язв.

2. Установить показания к оперативному лечению остеомиелитиче-ческих язв нижних конечностей на основании лечебно-тактической классификации.'

3.' Разработать рациональные и усовершенствовать существующие кожно-пластические операции применительно к различным видам остеомиелитических язв.'

4.' Определить принципы и разработать технику наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной пластике.'

5.' Изучить основные причины осложнений и обосновать меры по их предупреждению.'

6. Провести сравнительную оценку результатов лечения и разработать практические рекомендации."

Научная новизна работы.

В результате исследований на большом клиническом материале (202 больных) изучены особенности остеомиелитических язв, определена сущность и разработана их лечебно-тактическая классификация.

Даны принципы и разработана техника наложения сложных гипсовых

повязок при различном положении сопряженных нижних конечностей.

Разработаны новые способы кохно-гпластичееких операций (авторские свидетельства № 1146022, 1222250) и доступы я очагам остеомиелита.

Усовершенствована лечебная тактика в пред-и послеоперационном периодах лечения остеоыиелетических язв. Всего по теме диссертации получено 2 изобретения и I положительное решение на изобретение, 17 рационализаторских предложений (из них 4 - отраслевого значения» выданные ИЗ РМСР).

Практическая значимость работы.

Дан анализ результатов оперативного лечения с использованием ложной пластики у больных с остеомиелитическеми язвами нижних конечно стей. Показано, что выбор рационального метода операции можно осуществить с помощью разработанной и внедренной в практику рабочей схеиа лечебно-тактической классификации'остеомиелитических язв."

Дано определение остеомиелитической язвы как особого вида хронической язвы. Использование в пред- и послеоперационном периодах гелевина позволило улучшить результаты лечения остеомиелитических язв. Разработаны и внедрены в практику новые способы кожно-пласти-ческих операций, детально описана техника наложения гипсовых повязок при перекрестной пластике.

Предложенные методы оперативного лечения расширяют возможности хирургического лечения больных с остеомиелитическими язвами, способствует сокращению сроков лечения, могут быть использованы в широкой хирургической практике и позволяют добиваться хороших и удовлетворительных результатов до 9156.1 л Апробация работы.

Основные положения исследования доложены и обсугдены на:

- итоговых научно-практических конференциях аспирантов, клики-

о

чеоаюс ординагоров и молодых ученых Ленинградского санитарно-гигпе-нического .медицинского института (1Э82, 1984);

-научно-практической конференции травматологов, ортопедов и-хирургов Ленинградской области (1982)';

- заседаниях научного.общества травматологов-ортопедов Ленинграда (В 855, 1982; » -864, '872,-1$83; Та 886, 1984);

- на заседаниях секции' пластической хирургии научног.о общества хирургов имени Н.И.Пиро'гоЬа196, 203, 1982; й 212 , 216, 1983);

- межобластной научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактики и лечения- гнойных осложнений в травматологии и ортопедии" (Пушкинские Горы, 1984);

- выездной сессии Ученого Совета ЛНИИГО им; Р.Р.Вредена (Новгород, 1986);

- научно-практической конференции; травматологов-ортопедов и хирургов Мурманской области совместно'с выездной сеосией Ученого Совета ЛНИИГО щ. Р.Р.Вредена (Мурманск, 1987);

- УП зональной научно-практической, конференции травматологов-ортопедов Архангельской области совместно о выездной сессией ЛНИИГО им. Р.РоВредена (Архангельск, 1988);

-- II республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Карельской АССР совместно .р выездной сеосией ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Петрозаводск^ 1389).'

Разработанные способы кожной пластики остеомиелитических язв нижних конечностей, тактика пред- и послеоперационного ведения больных включены в программу обучения студентов ЛСШИ, олушателей ШК.'

Основные положения исследования и разработанные методики внедрены в ряде практических лечебных учреждений:-

1. клинике травматологии и ортопедии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института;

2. травматологическом отделении'Ленинградской -областной клинической больницы; - ~ • .--. '-•

, 3; Кингисеппской,.Сланцевской и Тихвинской ЦРБ Ленинградской ; области;. * . . '

. 4.',больнице И 36 г. Кронштадта;

•5. Островской и Пушкино-Горской'ЦРБ Поковской области;

6.-- травматологических отделениях,Новгородской и Псковской областных .больниц; ■ 4

7. городской больнице й I г.' Каспийска ДАССР;

8.' Запорожской ббластной клинической больнице; ■ ■

9. ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена; ■

10.' клинике травматологии и ортопедии. Оренбургского медицинского института. ■ .

• Новым методикам кожной пластики оотеомиелитических язв -и технике наложения сложных гипсовых повязок 'обучено 27 врачей,- проходивших специализацию и обучавшихся в клинической ординатуре в, Клинике -травматологии й ортопедии ЛС1Ш;

"Способ кожной пластики оотеомиелитических язв конечност^й"-(а.с. № 1146022) удостоен бронзовой медали Главного комитета ВДЙХ СССР (удостоверение № 59594).

Публикация результатов исследования.

По материалам диосертации опубликовано 19 научных работ, изданы методические рекомендации, получены 2 авторских свидетельства и I положительное решение на изобретение, защищены 17 рационализаторских предложений (из них 4 - отраслевого значения, выданные МЗ РСФСР).

Основные положения, выдвинутые на защиту.

1. Лечение оотеомиелитических язв нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев должно быть хирургичеоким.

2. Выбор способа оперативного вмешательства может быть осуще-

ствлен с помощью разработанной я&уд лечебно-тактической классификации остеомиелите ских язв* л •-.'.

3. "Разработанные новые способы кожной пластики с, успехом могут применяться при лечении остеомпелятпческихязв.,, : . .

4. Несвободная кожная пластика требует■ иммобилизации..конечности лонгетами, а при перекрестной-пластике - сложными гипсовыми повязками по рекомендуемым схемам." - . - ■

Работа выполнена по основному'плану НИР ЛСИИ 0« «^регистрации 01629054322). Клинические исследования выполнены в клинике травматологии, ортопедии, военно-волевой хирургия"и стоматологии ■ , (зав. - к.м.н., доцент А.В.Рак) ЛСГМИ.- Микробиологичеркие исследования проводились в бактериологической лаборатории.ЛСГМИ (зав. -Л.Б.Траястрем), гистологические - в гистологической.лаборатории ЦНИЛ'ЛСГШ (сг.я.с. Е.А.Михеева) и на кафедре патологической анато-! мии ЛСГМИ (зав. - д.м.н., профессор Н.М.Анячков)^

Автор овладел основными методами исследования, самостоятельно провел сбор, анализ и статистическую обработку' материала И'проопе-рировал 90$ больных. В изобретениях и рационализаторских предложе- ' днях им представлены новые способы кожной пластики, оперативные доступы, устройство и принципы наложения сложных гипсовых повязок.'

Автор при выполнении работы изучил 185 источников' отечественной и 96 - зарубежной литературы.

' Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведены клинические наблюдения, обследование и лечение 202 больных с остеомиелитическими язвами различного генеза, располагающимися на 204 нижних конечностях. У двух больных язвы были двусторонними в пяточных областях. Мужчин было 163 (80,7$), женщин - 39 (19,3$; в возрасте от 15 до 66 лет. Преобладание лиц мужского пола с остеомиелитическими язвами связано о более частым получением мужчинами

/

травм как в военное, так и в мирное время (Г.Д.Никитш с соавт., 1976; И.Д.Канорский, 1983; С.А.Линник, 1988 и др.). Средний возраст больных составил 38 лег. Мухчшы работоспособного возраста составили 98,7$, пенсионного - 1,3%; кенщины - 82,1% и 17,9$ соответственно. Наиболее часто остеомиелитические язвы локализовались на голени (127 больных), причем у подавляющего большинства (113) язвы располагались В' средней и низшей трети этого сегмента конечности. Реже они были на стопе (66 больных) с преимущественными поранениями ее заднего отдела (54), очень редко - на бедре (8) и в области надколенника (I) (рис. I); относительно стороны поражения существенной

Рио. I. Частота (в %) и локализация остеомиелитических язв.

Давность существования остеомиелитических язв у наших больных исчислялась от 2-3 месяцев до 41 года (что свидетельствует об упорстве заболевания и трудности лечения, которое применялось подавляющему большинству больных - 93$).

При оценке роли профессионального фактора в возникновении ос-

;' ч'-IO- ■ • —' V *. теомиелетических язв in не назлп зависимости возникновения их а характера трудовой деятельности. -115 вольных (575?) икзли инвалидность I-fl групп с преобладанием-инвалидов П,группы (99-<М,1?)„

Вадм больным проводило и. комплексное, обследование,' включающее клинические, рентгенологические, микробиологические,.биохимические, морфологические,:физические, статистические методы исследования, . .. Результаты исследования и их обсуждение.' . • •

До настоящего'времени в литературе нет единого мнения'о наименовании 'язв, возникших в сочетании или на фоне-'"затихшего".остеомиелита. Основным: проявлением остеомиелита,1 требувпда применения кожной пластики,, являе'тся. так -называемая осуеомиелитичеркад язва. Тра-дициошо под бытовым словом и научным термином "язва" принято понимать гранулирующий, дефект кожи или слизистой оболочки, имеющий малую наклонность к', заживлении вследствие патологических изменений грануляций'и нарушения процесса эпит'елизации (ШЭ.,' 1964)'." .

До настоящего времени в литературе и обиходной речи практических хирургов широко распространен термин "трофическая,язва", хотя совершенно очевидно, что всякой язве предшествует и сопутствует нарушение, трофики тканей,обычно сосудистого характера,- Поэтому правильнее длительно незаживающие дефекты покровов именовать хроническими язвами, понимая под этим всегда присутствующее нарушение трофики в отличие от .острых язв, образующихся за короткое время."

В числе хронических язв следует сделать лишь терминологическое исключение нейротрофическим язвам, при которых имеется повреждение нерва, обеспечивающего нормальную трофику в зоне иннервации. Различная тяжесть поражения тканей и индивидуальные особенности хронических язв затрудняют проведение стандартного оптимального лечения. Успешность его возможна только при учете этиопатогенетических факторов, вызывающих и поддерживающих язвенный процесс. В связи с этим

сяраведливо предложение А.В.Григоряна с соазт. (1972) о целесообраз-яостд выделения в отдельную группу заболевания, совмещающего.в себе признаки многих других заболеваний, но тлеющего единое происхождение, 'к пригару, остеомиелит. Единство происхоздения, патогенеза и ялипического' течения дефектов покровных тканей при хроническом ос-. -тесмлелпте дают основание выделить особую группу хронических язв - ". язвы остеомиелитиЗеские;

Таким' образом-, остеомиелитическими язвами следует считать дефект метких тканей над костью* ''причиной незаживления которых является хродическое гнойно-некротическое воспаление не только кости, но и окружающих мягких-тканей нередко на.фоне" уже "затихшего" или-. ябывиего" остеомиелита./ .

. Изучая, больных с "гнойным/ поранением костей, сочетающихся' с- дефектами покровных тканей,'ш убедились-, чта гнойно-некротический/' процесс может переходить с костной ткани на мышца и кожу.и наоборот, длительный, воспалительный процесс; "в. мягких тканях или особенно "зс утрата пли травма могут привести к.развитию:гнойного процесса в .остной ткани. ■ . '.'• ."..•'-'.".:'.'

Мы выделяем 2 фор,а остеомиеллтяческпх язз г.-Первичные - они возникают-первично вследствие 'повреждения;, ткани/; ■'/ ¿ снаружи (механическая травма, огнестрельные повреждения,, отмороге-ния). В этих случаях травма приводит,к'утрате, кожи, и образованию.'•.',--: : ее дефекта с обнажением кости и.последующимгнойным,воспалением'-.'.;.. ■ '. или некрозом.--' .- - '..'■' ■ , -.'.--' . - ■'- '/..

Вторичные - язвы, возникающие вследствие, ряда'СЙсте1Щых,. :сосудисткх>.'- ; яейрогешшх и других заболеваний, когда при дефектах'мягких-тканей ? обнажением\кооти возникает' кортикальный остеомиелит (остит),' что; '.•/,. осложняет положение, и тогда хроническая язва превращается-в,остер- '. гше.типическую, излечение которой без вмешательства на'костя :с'таног-вится невозможным. .

Первичные остеомиелитические язвы наблюдались у 166 больных и составили 82,2£. Посттравматический остеомиелит был причиной образования язвы у 94 больных (46,6?). У 88 из них он возник как осложнение открытого перелома костей низших конечностей (у 6 из них -после образования пролежня под гипсовой повязкой). Огнестрельный остеомиелит был причиной образования язв у 36 больных (17,85$). Послеоперационный остеомиелит после оперативного лечения переломов сочетался с язвенным дефектом мягких тканейу25 больных (12,4^). Язвы после отморожений, осложненных остеомиелитом, сформировались у II больных (5,4$). Вторичные остеомиелитические язвы встречались значительно реже (17,8$).' При гематогенном остеомиелите они наблюдались у 33 больных (16,3$6) и у 3 больных (1,555) - с хроническим остеомиелитом в результате нейротрофическях расстройств, связанных с травмой спинного мозга и врожденной миелодисплазией. Таким образом, первичные остеомиелитические язвы встречались в 4,6 раз чаще, чем вторичные.

Несмотря на определенные различия между этиологическими факторами остеомяелитических язв, хирургу приходится иметь Дело с глубокими изменениями в,мягких тканях. Значение этиопатогенетического фактора при длительном существовании язвы заметно утрачивается, и на первый план выступают, как правило, местные особенности кожных, мышечных, костных дефектов и окружающих их Рубцовых тканей.

По нашим гистологическим данным на поверхности остеомиелитиче-ских язв чаще всего выявляются участки изъязвившегося эпидермиса с фиброзом и хроническим воспалением подлежащей ткани. При более глу-ооком поражении хроническое воспаление, как правило, выражается в лимфо-длазмоцитаряой инфильтрации сосочкового и сетчатого слоев дермы. На иераферии язвесшого дефекта часто обнаруживается акантоз и гетеркератоз. Таккл образом, гистологическая картина остеошелл-тических язв яеспецифична и не отличается от других хронических язв.

При лечении хронического остеомиелита нижних конечностей приходится сталкиваться с дефекта:.® покровных тканей, которые- могут быть представлены обширными рубца:,-л,' свищами и язвами. _ -

В отличие от .хронических язв другого происхождения, • которые могут закрываться лри консервативном.лечении,.общепризнано, что ос-теомиелитические язвы нижних конечностей в меньшей степени способны самостоятельно закивать, а потому хирургический метод лечения является единственным радикальным способом, лечения (Г.Д.Зайцев и Алл Бадалов, 1972; М.М.Синязскпй, 1973;- И.-П.-Картащев-, 1980; Г.Д.Никитин и соавт., 1985; М.Вги.скп<г'г , 1970'; Е 2 С.у И&Г Д,.

1965).

Нами создана лечебно-тактическая классификация остеомиелитиче-сккх язв, позволяющая практическому врачу выбрать рациональный оперативный метод в каждом конкретном случае (рис„ 2).

остеоныемггцческие Я1ВЫ

?3!ц01о-с»ище1ой остеоыиекит

Рзгцою-ияеиини остеогниенит

ПОСТОСТСО»Аи^ИТМ*

ческие

яиы ми па-СОКОМ (с по-ПОСТ«!*«) остеоние-тте

5«м соит*. юциес« с н«. сросшимися пегекомдян и нож ними састмьмн

НООО .кокни ПМСТИК» («е реысо сочеичии)

цпп-мооо, «оссгто8»е-

иие мягкотм

ииого ье»еки

Й4ТИП-ЮСТ.

ни г.исткк^ иш чо"

ЯМЫ пги Пем »

когтим. >к- оплети.

иои1 осте- .итихшего

о(Лн«иите остеомие-

»НТК

1 1

ркхзо. юким

КОИНШ гшсгмт

(\UCTUM

Шм.пге!-рми(иие« I

ОЦЧКОШ

1оЕЮи».чес-т»еннме оптом» -

геооо.ю«-

И» ПИкетА.

^^¿^гЧ^Ии« ноисчкосгц ^ гигэюцм« зим

^ шик ими .»кгзргически» «гиоткь очии «тволиенити. -нмсгостнми Остеосичтгу

Рис. 2, Лечебно-тактическая классификация остеошелитяческих язв»

Остеомиелятические язвы делятся на две большие группы: язвы

вследствие имеющегося остеомиелита (рубцово-язвеншй и ру0цово-сви-щевой остеомиелит) и язш, оставшиеся после клинического излечения' остеомиелита (постоотеомиелитические язвы).

Остеомиелитические язвы могут быть одиночными и множественными, . одно- и двусторонними, обширными и ограниченными, первичными и вторичными.

Под термином "рубцово-язвенный остеомиелит*1 следует понимать наличие рубцовоизмененной кожи и язвы в области очага хронического остеомиелита (рис. За).

Сочетание обширных рубцов кожи с остеомиелитическими свищами мы называем рубцово-срищевым остеомиелитом (рио. 36).

Лечебная тактика.диктует обоснованность деления рубцово-язвен-н'ого и рубцово-свщевого остеомиелита на следующие подгруппы: язвы вследствие остита (кортикального остеомиелита)'; язвы вследствие истинного (глубокого, с полостями) остеомиелита; язвы, сочетающиеся с ложными суставами и яесросшимися переломами, осложненными остеомиелитом.

Постостеомиелитичеокие изменения характеризуются в основном трофическими расстройствами только' мягких тканей в виде хроничеоких язв, изъязвившихся рубцов в области стоййо затихшего или излеченно-

/

рубцово-язвеяный остеомиелит 'рубцово-свищевой остеомиелит, посто'стеомиелитическая язва».

• Особую группу' составляют-язвы с признаками малигнизации (кера-.'тоакантовда, рак и др.), которые могут развиваться при длительно су-■ йаствующих ооте6?.шелитпческих язва±. Преобладали больные с рубцово-'. язвенным -(113) и рубцово-свищйвым ос.теомиёлитом (61), которые вме-.' с те, составили 174 больных;. постостеомиелитические язвы наблюдались у '28 больншг. - ' , ' • , . ' ; ; ■ 1.. Таким- образом, .выбор.рационального метода операции в основном • ^ -должен фазироваться на индивидуальных,особённостях больных, особен. яостях-остеомиелитических язв,.их локализации, вида, а также выраженности рато логических4 изменений в тканях-конечности. ; 4 Площадь остеомиелит ячейкой яЬвы'в 59,8$ превышала 6 см , у 25 • боЛных^ достигала, 26 см и. более, У 16,2% наших больных язвы по сво-

- 'им размерам были"обширными» Если же учесть, что площадь, рубцовоиз-мененной -кожи у' больных- колебалась от 2 ом - до 12 см' , то площадь

- 'образовавшееся кожного дефекта'после иссечения рубцов и язвы соста-вила.-от.50 до 100 см , а у 8 больных - 'свыше 100 см . Отсюда процент больных с обширными дефектами кожи во время кожно-пластических операций Достигает 80$.

Бактериологическое исследование отделяемого из остеомиелити-ческих язв, проведенное у 115 больных, не показало существенного различия микрофлоры с глубокими очагами остеомиелита. Рост микробов не получен в трех случаях. Обычно в посевах преобладал рост стафилококка (в 95 случаях), что составило 54,6,» от общего числа выделея-

Рис. 3. а -. б. -в -

ных штаммов.1 В виде монокультуры он обнаружен в 4в,9?, в ассоциации с другими микробами - в 59,1/5 в основном с грамотрицательной флорой.1 В посевах были обнаружены: протей в 20,1?, кишечная палочка в 8?, синегнойная палочка в 7?, стрептококк в 6,3?, клебсиелла в 2,3? и паракишечная палочка в 0,6?.' В 2 посевах было обнаружено присутст-

ции.' Таким образом, в 67,8? микрофлора остеомиелитических язв была представлена различными микробными ассоциациями и в 32,2? - как мо-ношфекция.'

В предоперационном периоде для очищения язвенной поверхности от гнойных и некротических тканей проводили перевязки о протеолити-ческими ферментами, хлоргекоидин биглюконатом, гелевином.

Для обезболивания отдавали предпочтение перидуральной анестезии.

Кожнонхластическив операции (198) выполнены 196 больным.* Из них одному больному производилась итальянская пластика по поводу двусторонней остеомиелитической язвы, а второму - пластика деэпителизиро-ванными лоскутами в связи с наличием двух язв на одном сегменте конечности^- 9 больным выполнена ампутация конечности, причем у 3 из них после предварительно выполненной кожной пластики и у 6 в связи с абсолютными противопоказаниями к кожной пластике.

Переходя к описанию различных методик кожной пластики при хроническом оотеоыиелите, мы наряду с употреблением общепринятых терминов "свободная" и "несвободная" (т.е. лоскутом на летающей ножке) будем для краткости пользоваться наименованиями "итальянский лоскут"; "индийский лоскут", "русский лоскут" (филатовский стебель), "дерма-томный лоскут", "деэпителизированнкй лоскут", понимая под ними лоскуты кожи, применяемые при соответствующем методе пластики кожи.1 Под "сочетанннии" кожно-пластическими операциями мы понимаем операции с пластикой дефектов другими тканями (с мышцей, о костью, с кожно-ки-ровыми лоскутами), применяемыми одновременно или последовательно у

клинического проявления анаэробной инфек-

одного больного. Под "комбинированной" кок.чой пластикой следует понимать одновременное использование двух и более методов кожной пластики (например, итальянская + свободная кожная пластика; итальян-екая + индийская + свободная пластика и т.п.).

Кожную пластику, выполняемую сразу после радикальной операции (как ее заключительный момент), мы называем первичной кожной пластикой. Под вторичной кожной пластикой мы понимаем свободную кожнун пластику, которая выполняется позднее на гранулирующую поверхность после трансмиопластики или местной мышечной пластики, если края кожной раны над пересаженной мышцей не спивались или разошлись.

Показания к операции и выбор рационального метода кожной пластики определяли с помощью лечебно-тактической классификации остео-миелитических язв (рис. 2). При наличия язв в сочетании с полостным остеомиелитом или с ложными суставами показаны сходные кохно-пласти-ческие операции сочетаяного характера с применением мышечной или костной аутопластики-для глубоких отделов раны и закрытия мягкоткан-ного дефекта кожно-фасциальннмл лоскутами, выкроенными по "итальянскому" или "индийскому" принципам (после предварительно выполненной РХ000). При распространенном остеомиелите со склонностью к обострениям должна применяться двухэтадная операция: устранение очага остеомиелита с восстановлением полноценного (с жировой клетчаткой) кожного покрова (I этап) и ликвидация дефекта кости с помощью кос" ной пластики или чрескостного остеосштеза. При язвах вследствие остита (или кортикального остеомиелита) показано иссечение язвы мягких тканей, свищей и грануляций с окружающими рубцами, неполная продольная или моделирующая резекция коси; с удалением пораженного кортикального слоя. Для закрытия образовавшегося мягкотканного дефекта, дном которого является кость, могут бить применены любые

"несвободные" кохно-пластические операции." Для ликвидации. остеомие литияе'оких ,язв. на фЬясе'"затихшего" остеомиелита достаточно.иссечь ',". ' язву.ж окрукакядиёее.рубцовоизмененные :мягкиё'ткани и с. целью за-.' ' мещения'дефекта использовать любой вад'^йесвободаой^ /коуной- плаоти-ки.'-При обширных,- -запущенных, упорно рецвдивирующих'и циркулярной > расположенных; язвах-, 'особенцо при •малш'низации.язвы'показана, аш'у-' V. тация конечности. 'Обязательное' микроскопическое исследование уда-/ :. . ленных. тканей- .(по показаниям .с\ экспресс.^биопс^ей) ;йногда "обнаружи--ч.- вает-"кей^тоайшт.ому ■-. опухоль," гистологически .'считаюдоюся' доброка-•• '■ . ^ествейяой,.'а.клинически,потенциально"злокачественной-. При ее.' о^а-ч ч! бильцой форме (без призн^ов шфи;шт^1лрующ.его. ро_ста). показ8но ,пол-/-.,' ное-иссечение язвы, рубцов;;.'грануляций'и-пораженных,участкйв:кости У ", согласно абластйчеойим требованиям,' а' затем .'замещение мягкотканног и кбстного'дефекеа^о^одав&р^еквЬлла^ операций; •.;•''* ',",-"'

V' _ . Традиционные. ме«цв-несйобйдцой. кожной -пластики'(итальййскй,.' ■•- ' . -индийский', • филатодскиЗ стебель)'достаточно-хо^ешо известны хирурга ." ■ - < • ч<^ей .'щлотдке широко .щй-'аа^уёис^/.йал^окад.пла'отйка

;"'- 4 цо;общепринятой -технике■.выполнейа-.1р.1>.раз^чпрйзем.у 67 .болЬак-^.' .* без;,сдчетшия,:9,'кЬмбшшрц1 й-дру1т^-плас<гнеок^/методами...Показ.

V ние'м;;к: ит'альядокой 'пластике- в',-пяйс?ои", .виде- У .этта:случаях'.явились обпйрнбсть мнгкотканных дефектов и'^поверхностное гнойное' поражение г:.,' кости,- Комбинированная итальянская пластика выполнена 5 больным - ".-: ..--(кш^вн^вя'й' индийо|сой' пластикой -у ¿.дольних; со сближением'.мо-. • ;. - билизованных краёв рады - у 2 и с .'мостовидной кожной пластикой - у 1.бо,дьного). Эти комбинации были вызваны, невозможностью полного закрытая, дефектов только одним итальянским «оскутом. Сочетаняая итал янская- пластика произведена 29 больными 25 больным выполнена транс-дерматомиопластика (ТДШ - одновременное взятие кожного и мышечнОг - - ловкутов с другой конечности) с использованием портняжной мышцы' (И

икроножной (6), внутренней широкой (I), а также в 2 случаях в сочетании с-костной аутопластикой. ГДШ показана при: I. глубоких гнойных полостях большеберцовой, пяточной и других костях стопы (предплюсны) с наличием обширных рубцово-язвеняых изменений кожи и мягких тканей, после удаления которых остается значительный раневой дефект или неприкрытая кость; 2. гнойных ложных суставах большеберцовой кости со свищами и спаянными неподвижными рубца.™, препятствующими применению одномоментных операций - местной мышечной и свободной ко-о1ной аутопластики, а также в случаях, где нельзя применить чреско-стный остеосинтез.- После хирургической обработки .мышечный лоскут восполняет полость ложного сустава, кожный лоскут восстанавливает подвижную кожу. Ложный оустав излечивается оперативно вторым этапом; 3. остеоартритах голеностопного сустава о некрозом таранной кости и обширными рубцово-язвеняыми изменениями кожи. Шшечный лоскут здесь замещает полость после астрагалэктомии, а кожный лоскут - мягкоткан-ный дефект. Итальянская пластика в сочетании о местной миопластикой и с костной аутопластикой выполнена по 2 раза на голени, что показано при небольших по размерам очагах остеомиелита и при низкой вирулентности микробного возбудителя, гнойного воспаления. Пересадка итальянского лоокута о бедра на голень производилась 31 раз, с бедра на стопу - 28, с голени на голень - 35, с голени на стопу - 6 и с голени на надколенник - I раз.'

Оилатовская пластика из-за-многоэтаяяооти и длительности лечения нами применялась редко - 4 операции по общепринятой методике.5

Меотно-пластичеокие операции, (сближение мобилизованных краев раны, плаотиза индийским, мостовщщым, деэпителизированным.лоскута- . ма л различные сочетания этах приемов) произведены 70 больным (71 операция). Индийская и моотовйдная кожные пластики в "чистом" виде выполнены соответственно в 14 и 5 случаях на голени при поверхностном остеомиелита и при постостеоииёлитаческих язвах. Индийская (5). ч мостовидная.(3) кожная пластика в сочетании с местной миопластикой

•выполнены 8 больным (6 на голени и 2 на бедре). На голени чаще используется передняя большеберцовая мышца или часть медиальной голо яп икроножной мышцы. Методика применялась нами с успехом при рубцо во-язвенном остеомиелите у 2 больных в области большого вертела бе ра — были использованы мышечные лоскуты из "¡тЯЖ^*^ Л«и два индийских лоскута .с проксимальной дистальяоЗ ножной; Сочетание индийских (4) н мостовидных (2) лоску sob с костной аутопластикой выполнено у 6 больных на голени. Лояку ча выкраиваются с таким расчетом, чтобы после их перемещения они полностью замещали костный и косный дефекты.' Одяому больному выпо; кеда сочетанная индийская пластика с трансмиопластикой на голени.

В процессе работы нами усовершенствованы и разработаны новые варианты местно-лластических операций.' Разработан способ кожной ш стики остеомиелитических язв конечностей (A.C.- В II46022). Способ осуществляют следующим образом: производят разрез кони, подкожной клетчатки и фасции до кости. Затем осуществляют хирургическую обр< ботку очага остеомиелита, которая заключается в некрэктомии и мод лирующей резекции костя. Кокно^юдкоано-фасциальные лоскуты моОбж зуют путем отсепаровывания от подлежащих тканей. В наиболее углуб ленной части костной раны формируют два перекрестных канала, прох дящих под углом 50-70° друг к другу с выходом на противоположную сторону конечности.' Сформированные кожно-подкожногфасциальяые лос ты прошивают П-образйыми швами из толстых лавсановых нитей, котор с помодьш проводника проводят через сформированные каналы в дне костной раны и выводят на противоположную сторону конечности.; Поя каждый из пвов подкладывают стерильный марлевый шарик, и путем на гивалия нитей лоскуты плотно прилегают к костной ране, а нити на противоположной стороне конечности фиксируют с подкладыванием по; узел марлевых париков. Затем накладывают швы на кожу раны.

Способ козноЗ пластики остеомиелитических язв голени (а. с.' й 1222250) осуществляют следующим образом: производят хирургичеы

обработку очага остеомиелита, включающую иссечение язвы с рубцово-измеяеяной кожей в окружности и моделирующую резекцию болыпеберцо-вой кости (с приданием костной полости желобообразной формы). IIa задней поверхности голени по средней линии производят линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции голени до мышц длиной, превышающей продольный размер раны на передней поверхности голени на 1/3„ Два кожно-подкожяо-фасциальных лоскута на двух питающих ножках каждый формируют путем отслойки их от подлежащих тканей по окружности голени. На каждой из боковых стенок костной раны шилоь?. формируют по два параллельно идущих канала. Перемещенные на -костную рану мос-товодные лоскуты кожи, отступя от кожного края раны на 0,5г1 см, прошиваются П-образными швами в подкладкой под них стерильных марлевых шариков. Нити от П-образных швов проводят через сформированные костные каналы и выводят на боковые поверхности голени.' Кожные края смещенных кпереди лоскутов сшиваются между собой.- Путем натяжения нитей от П-образных швов лоскуты плотно прилегают к дну костной полости.' Нити, прижимающие кожные лоскуты к кости, завязывают на боковых сторонах голени с подкладкой под них марлевых шариков.' Мягко тканный дефект на задней поверхности голени закрывается перфорировании.! дерма-томным лоскутом.1

Нами предложены различные варианты трансоссальной фиксации ложных лоскутов при местно-^ластических операциях. Например, при язве пяточной области54 операция осуществляется следующим образом. Разрез кожи начинается от пяточного бугра и продолжается по одной из боковых сторон пятки на границе с подошвенной поверхностью, затем на уровне предплюсны он переходит на подошву (не более, чем на 1/3 ее ширины),. Распатором мягкие ткаяд во всю толщу отслаиваются от пяточной кости. При таком разрезе* удается максимально мобилизовать подо-

Здесь и далее так обозначены наши рационализаторские предложения.

пвекный лоскут. Производится хирургическая обработка очага,-секве-стрэктомии, иссечение гнойных бурс,- При сложном рельефе косгной раны с помощью долота производится моделирующая резекция пяточной кости. Рана промывается, и подошвенный лоскут "примеряется"/ к образовавшемуся дефекту. В случае его ригидности на нем мощно, произвести продольные разрезы апоневроза и подкожной клетчатки.' Намечаются (как У- , минимум) 2 точки фиксации лоскута, которые доланы соответствовать наибольший углублениям костной раны.' В этих точках шилом формируется каналы в пяточной кости на боковые и противоположные поверхности стопы, которые доланы перекрещиваться.' В намеченных точках подошвенный лоскут А-образно прошивается толстыми лавсановыми нитями, которые проводятся через костные каналы к после приближения кожного_лоскута к обработанной кости с натяжением фиксируется на марлевых шариках. В случае образования избытка кожи и наличия рубца на краях раны последние иссекаются. Необходимости дренировать рану обычно не возникает. Трансоссальная фиксация должна осуществляться не- менее 1,5-2 недель (рис. 4).

I

I

Рис. 4. Трансоссальная фиксация кожных лоскутов пяточной области.

При остеоммлогических язвах, локализующихся по передней по-

верхности средней трети голенп (при кортикальном остеомиелите), нами предложен следующий способ кожной пластики35; производится окаймляющий язву разрез кожи в пределах здоровых мягких тканей. Больше-берцовая кость уплощается. Затем по средаей линии задней поверхности голени производится разрез кожи, подкожной клетчатки и фасшг: голени,длиной, превышающей длиняик ршш передней поверхности голекг; в среднем на 2/5. В результате отслойки кожно-подкожно-фасциальныг. лоскутов от подлежащих тканей образуются две широкие кожные ленты. Эти лоскуты легко" перемещаются кпереди я без натяжения сшиваются между собой над костью. Образовавшийся вторичный дефект на задней

Пластика деэпителизированными лоскутами кожи* применялась нами или в аезмышечной зоне, например, на стопе, или при утрате мышечной ткани на бедре.' Чаще к таким операциям приходилось прибегать при расположении небольших остеомиелитических полостей на наружной поверхности нижних конечностей, где выполнение итальянской пластики затруднено. Методика операции заключается в образовании у края обработанной костной полости лоскута кожи с подкожной жировой' клетчаткой на проксимальной ножке такой длины, чтобы после поворота лоскута

дистальный его конец свободно достигал дна полости. Соотношение длины и ширины лоскута должно составлять не более 3:1. С той частью лоскута, которая погружается в полость, острым скальпелем должен быть срезан эпидермис. ФиксаЦкя лоскута производится путем прошивания его дистального конца кетгутовоЛ "китью, проводимой через костное отверстие на противоположную сторону конечности и завязываемой на марлевом шарике (или ране). Образовавшийся донорский кожный дефект за-'

кожным лоскутом.

Свободная кожная пластика (первичная) выполнена двум больным с рубцово-язвеняым остеомиелитом голени с неудачными исходами.

Для достижения положительного исхода кожяо-пластической операции большое значение придается послеоперационному ведению больных. Все больные получают антибиотики, препараты, улучшающие периферическое кровообращение, общеукрепляющую терапию, по показаниям - иммуностимуляторы.

Успешное выполнение любой кожно-пластической операции, а в особенности при перекрестной пластике во'многом определяется качеством гипсовой иг,мобилизации. Мы различаем простые и сложные гипсовые повязки. I. Простые гипсовые повязки (лонгетные, циркулярные, оконча-тые). Этот вид иммобилизации необходим после любой местпопластиче-ской операции на нижних конечностях. Гипсовая повязка накладывается так, чтобы были обездвижены все суставы, вызывающие при движении

смещение ложного лоскута'-или краев кожной раны на оперированном .участке/ Оперлрозакная.коне'чно'йть фиксируется в га&ом положении, при котором облегчается-венозной отток крови и имеется наименьшая, степень натяжения кожного; -лоскута на; питающей ножке при околосуставной. локализации'очага.остеомиелиту..Описанный вид иммобилизации в течение 7-14 дней -был- применен;у '64 больных за исключением 6 человек, о ставлёнши^ в послеоперационном-периодё без щмОбилизавди вовсе. Отказ от иммобилизации может быть допущен после небольшой по масштабам.кожной.пластики.й в случаях анкилоза ближайшего к месту пластики сустава на.конечности.1.Осложнений при этом виде гипсовой фиксации ад не-наблюдали".- 2, 'Сложные гипсовые повязки (лонгетно-цир-кулярные повязки при-сопряжённом положении нижних конечностей)5. Гипсовая повязйа обеспечивает- одно дз главных условий перекрестной пластики - фиксацию-несвободного лоскута на ножке в оптимальном положении и создание ему максимального покоя. Показаниями к наложению сложных гипсовых повязок явились выполненные итальянская пластика (76 раз, из пих повторно - в 6 олучаях) и трансдерматомиопластика (25 раз).* Противопоказаниями к наложению сложной гипсовой повязки мы считаем непереносимость кожей некоторых больных гипса, преклонный возраст больных (старше 65 лет), тяжелые сопутствующие соматические заболевания, выраженный остеохондроз позвоночника, деформирующий артроз крупных суставов и сосудистые заболевания нижних конечностей, психические заболевания, ожирение 3-4 степени. При наложении сложных гипсовых повязок необходимо соблюдение следующих основных правил: I." наложение повязок производится на операционном столе сразу после окончания операции в период действия анестезии; 2: обязательна иммобилизация коленных и голеностопных суставов обевх конечяоотей. Кажущееся лишним обездвпягаание голеностопного сустава необходимо, так как при этом устаняется продольное скольжение гипсовой порязкя на

-■¿Ь -

бедре, травмирующее пересаженный'мягкотканный лоокут; 3. повязка должна быть лоягетно-циркулярной и начинаться от'верхней трети бедер; 4. сопряженные конечности должны иметь, минимум три точки фиксации между собой; 5. повязка должна быть подкладочной1на всем_протяжении с использованием серой' (негигроскопичной) ваты; 6. в наложении повязки необходимо участие не менее 4 человек -(хирург, два помощника, гипсовый техник); 7. повязка должна быть по возможности'легкой и удобной для больного; 8. по окончании наложения-повязки обязательно формирование в ней "окон" для наблюдения за лоскутом и перевязок. Наш разработаны и описаны техника:наложения сложных гипсовых повязок при всех вариантах перекрестной .пластики-5 .'.Из осложнений-в связи со сложной гипсовой повязкой имели место следуйте': I. сдавление гипсовой повязкой любого сегмента конечности ¿ результате нарушения техники наложения гипсовой повязки - 4 случая; 2, появление потертостей от краев гипсовой повязки, а также в местах отсутствия ваты -8; 3. возникновение пролежней от давления гипсом в области костных выступов - 3; 4. обострение сопутствующих заболеваний вследствие гиподинамии (мочекаменная болезнь, хронический холецисто-панкреатит, тромбофлебит) - 3; 5.'' временная задержка мочеиспускания и стула в силу непривычного вынужденного положения больного - 12; б.- выраженная контрактура крупных суставов и гипотрофия мышц нижних конечностей после снятия гипсовой повязки - 18; 7." невриты малоберцового нерва - 2." Несмотря на это, благодаря проведенным адекватным мероприятиям ни одно из перечисленных осложнений в итоге не оказало отрицательного влияния на окончательные результаты.

Из 196 больных отдаленные результаты лечения определены у 175 больных, что составило 89,3? в сроки от I года до 30 лет. Оценку результатов осуществляли по трехбалльной системе: I. хороший - восстановлены кожные покровы, достигнуто стойкое клиническое выздоровле-

ние; 2. удовлетворительный - достигнуто излечение остеомиелита, восстановлен полноценный кожный покров, но периодически наступает изъязвление рубцов; 3. неудовлетворительный - выздоровления не наступило, сохранялись свищп, язвы- Наблюдения за больными показали, что положительный результат лачейия достигнут в 91,4? случаев. У 145 больных (82,8$) получены хорошие результаты. У 15 больных они оценены как удовлетворительные (8,65?). Неудовлетворительные исходы установлены в 8,6$ вмешательств. В результате проведенного лечения инвалидность снизилась в 5 раз. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения были: I. невозможность радикального иссечения измененных эканей; 2; неполное замещение костного дефекта пересаживаемыми тканями; 3. чрезмерное натяжение краев раны; 4. выкраивание лоскутов размером меньше дефекта; 5. недостаточный гемостаз; 6.' формирование лоскутов с узкой ножкой.

ВЫВОДЫ:

I. Остеомиелитические язвы являются тяжелым заболеванием опорно-двигательного аппарата, наиболее часто встречаются у лиц работоспособного возраста (73,8$) с высоки?,! процентом инвалидности (10-67$) вплоть до полной утраты трудоспособности;

2.1 Остеомиелитическими язвами следует считать дефект мягких тканей над костью, причиной яезаживления которых является хроническое гнойно-некротическое воспаление не только кости, но и окружающих мягких тканей нередко на фоне уже "затихшего" или "бывшего" остеомиелита.1

З.1 Разработанная нами лечебно-тактическая классификация остеом миелитичеоквх язв нижних конечностей позволяет 'выбрать оптимальный метод операции индивидуально, для каждого больного.

4? Разработанные нами способы кожной пластики о использованием трансосоальной фиксации, а также пластика деэпителизироващщыи ло-

окутами дам ш> локйтедайыё".рёзультатн да .98?,'что:.позволяет рекомендовать их в-хцрургичёсдой практике.*.'. '•-'. ;•.'.. '

5. Окончательный у.спех,зависит не.только, от самой выполненной операция,, но в ензчительной мере я-.от; соблюдения принципов1 наложения гипсовой иммобилизации (особенно при.перекрёстной пластике).

Абсолютными противопоказаниями'' к кожной пластике при остео-миедитических язвах являются:, тяжелые декошеясироваяные сопутствующие заболевания;.ожирение 3-4-степени (перекрестная.пластика);'слоновость ни&них конечностей; 'обширные,-.глубокие-и рецидивирующие язвы; малигнизация язв. . , •'•'."; ■'/; . '

ПРАКТИЧЕСКИЕ ; РЕКОМЕНДАЦИИ . Для выбора рационального оперативного вмешательства может быть использована разработанная нами лечебно-тактическая классификация остеомиелитических язв. 4

Лечение остеомиелитических язв нижних конечностей должно быть преимущественно хирургическим.

Вариант кожной плаотики зависит от индивидуальных особенностей больных, особенностей остеомиелитических язв, их•локализации, вида, а также от выраженности патологических изменений "в-тканях-конечности.

Необходимо стремиться к йыпблнению различных-местнопластичеокиэ операций. При отсутствии такой возможности-показана-перекрестная пластика или свободная пересадка мягких тканей-с -йслользованием микрохирургической техники. ' " ."';.'■•.'.' "

При перекрестной пластике необходимо с.трогбе соблюдение. принципов и »ехники наложения сложных гшсорах повязок,V-

СПИСОК РАБОТ,' ОШТБЛШОВАННЫХ -ГО ТЕМЕ .ДИССЕРТАЦИИ I.'- Возможности .современных' методов'рентгенодиагностики при

хроническом остеомиелите//Созремешше методы диагностики и контроля за эффективностью лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Л.,1981. - С. 70-73.' (Соавт.: Н.А.Карлова, И.А. Агафонов, А.В.Рак, С.А.Линник).

2. О кожной пластике при лечении остеомяелитическпх язв нижних конечностей/Лроничбский остеомиелит. -Л., 1982. - С. 59-63.

3. Иммобилизация нижних конечностей при перекрестной пластике //Вестн.'хир. - 1983. - J53. - С. 95-98. (Соавт.; Г.Д.Нлкитин, И.А. Агафонов, С.'А.Лкнник, А.В.Рак, А.Г.Кравцов, М.Л.Рухман).

4. Отдаленный результат итальянской кожно-мышечной пластики при хроническом послеоперационном остеомиелите и язве голени//Вестн. хир. - 1983. - "£. - С. 155. (Соавт. С.А.Лшник).

5. Гипсовая иммобилизация при перекрестной пластике на нижних кояечностях//Вес?я.хяр. - 1983. - JS6. - С. 155. (Соавт.: Г.Д.Никитин, И.А.Агафонов, А.В.Рак, С.А.Лншик).

6. Результат лечения остеомиелита пяточной кости//Вестн.хир. -1984. - JSI. - С. 149 (Соавт. С.А.Лшник).

7. Принципы и техника наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной пластике//Вестн.хяр. - 1984. - !'£. - С. 152. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

» *

8. Ближайший результат оперативного лечения хронического остеомиелита большеберцовой кости с использованием мышечной и свободной кожной пластики после неудачной аллохондропластики//Вестн.хир. -1984. - Ю. - С. 155. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

9. Отдаленный результат кожной пластики остеомиелитической язвы пяточной области//Вестн.хир. - 1984. - ЯП. - С. 154. (Соавт. : Г.Д.Никитля, С.А.Линник).

10. Принципы и техника наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной лластике//Ортопед., травматол. - 1984. - J&IL, - С. 77. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

II; Остеомиелитические язвы нижних конечностей и их оперативное лечение/Актуальные вопросы профилактики и лечения гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. - Пскср, 1984. - С. 31. (Соавт. И.П.Карташев).

12. Сложная гипсовая повязка для фиксации сопряженных нижних конечноотей при пересадке мягких тканей с одной конечности на другую. Методические рекомендации.' - Л., 1984. - 15 с. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

13. Гнойные осложнения при лечении ортопедических заболеваний крупных суставов/Актуальные вопросы ортопедии. - Л., 1987. - С. 7581. (Соавт.: С.А.Линник, В.В.Хаймин, И?А.Агафонов, Г.П.СаЛДун, Ю.Г. Михайлов).

14. Остеомиелогические язвы после открытых .переломов нижних конечностей/Дечение переломов костей и их последствий. - Л., 1987. ■ - С. 86-88.

15.' Оригинальные методики кожной пластики при лечении остеомие-литических язв//Тезиоы УП зональной научно-практической конференции, травматологов-ортопедов "Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера". - Архангельск, 1968. - С. 94-97. (Соавт. : Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

16. Лечение больных с дефектами длинных трубчатых костей//Тези-сы докладов У Всесоюзного, съезда травматологов-ортопедов. - Москва, 1988. - Ч. П. - С. 34-35. (Соавт.: С.А.Линник, А.В.Рак, И.А.Агафонов, В.Н.Ефимов, Р.Д.Харитонов, В.В.Хаймин).

17. Кожная пластика при подготовке культей конечностей к протезированию/Актуальные вопросы современного протезирования и протезо-строеяия. - Л., 1989. - С.41.

18. Современные принципы лечения хронического остеомиелита/Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний. - Петрозаводск, 1989. - С. 60-81. (Соавт.: А.В.Рак, Г.Д.Някитин, С.А.Линник,

Шт

— ОА —

В.В.Хаймин, И.А.Агафонов, С.А.Филатов).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦ. ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ кожной пластики сстеомиелитических язв конечностей. Авторское свидетельство # 1146022.

2. Способ кожной пластики остеомиелятических язв голени. Авторское свидетельство Д 1222250.

3. Спитый полимер на основе поливинилового спирта и способ его получения. Положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке )} 4250669/23-05 (032048).

4.' Сложная гипсовая повязка для фиксации сопряженных нижних конечностей при пересадке мягких тканей с одной конечности на другую. Удост." на рац.предложение отраслевого знач. Я 0-1960 от 22.4.'83г. выдано МЗ РСФСР.

5. Пластика остеомиелитических полостей деэпителизированяыми кожными лоскутами. Удост. на рацпредложение отраслевого знач.

Л 0-2079 от 30.09.83г. выдано МЗ РСФСР.

6. Кожная пластика при остеомиелитических язвах средней трети голени. Удост. на рац.предложение отраслевого знач. № 0-2П1 от 16.12.83г. выдано МЗ РСФСР. .

7. Способ лечения хронического остеомиелита- голени. Удост. на рацпредложение отраслевого знач." И 0-2437 от 01.03.85г. выдано МЗ РСФСР.

8. Гипсовая иммобилизация при пластических операциях на голенях-» находящихся в сопряженном положении. Удост. на рацпредложение Л 520, выданное 15.06.81г. в ЛСШИ. (Соавт.: Г.Д.Пикитш, С.'А.Лкк-ник).

9. Способ фиксации конечностей при трансмяопластике с бедра на бедро. Удост. на рацпредложение й-'534, выданное 03.II.8ir. в ЛОТ®. -(Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Лияяик).

10. Иммобилизация при несвободной пластике пяточной области. Удост. на рац.предложение Л 538, выданное 16.II.81г. в ЛСП.Ш. (Со— авт.: Г.Д.Никитич, С.А.Линник).

11. Гипсовая повязка при пластике дистального отдела столы итальянским кожным лоскутом." Удост. на рацпредложение гё 542, выданное 03.12.81г.' в Л СПЯ'. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник).

12. Кожная пластика местными тканями очага остеомиелита пяточной области. Удост. на рацпредложение .'5 589, выданное II.10.82г. в ЛСПИ. (Соавт. С.А.Линяик),

13. Шило-проводник. Удост. на рацпредложение Я 642, выданное 16.03.83г. в 1С1Ш. (Соавт.: Г.Д.Никитин, С.А.Линник, И.А.Агафонов).

14. Способ комплексного лечения язв конечностей. Удост. на рац. предложение № 686, выданное 20.10.83г. в ЛСГМИ. (Соавт.: С.А.Линяик, А.А.Киршш).

15. Способ фиксации кожных лоскутов при пластике остеомиелити-ческих язв. Удост. на рацпредложение Я 764, выданное 12.04.84г."' в ЛСШИ. (Соавт. С.А.Линник). *

16. Доступ к подошвенной поверхности пяточной косм при хроническом кортикальном остеомиелите. Удост. на рацпредложение й 948, выданное 07.04.86г. в ЛС1Ж.

17. Способ лечения ложных еуставов и остеомиелитических язв го лени. Удост." на рацпредложение № 1008, выданное I2.0I.87r.- в ЛСГМИ (Соавт.: Г.Д.Никитин, А.В.Рак, С.А.Линник).

18.' Способ восстановления кожного покрова области ахиллова сухожилия. Удост. на рац.'предложение № П56, выданное 26.10.88г. в ЛСШИ. (Соавт.1: С.А.Филатов, В.В.Хаймш).

19. Способ замещения остеомиелитических дефектов нижней трети голени торакодерзашшм кожно-мшечным трансплантатом. Удост. на рацпредложение К 1157, выданное 26.I0.88r.' в ЛСШИ. (Соавт.: С.А. Оилатов, В.В.Хаймш).