Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

На правах рукописи

АБУТАЕВА БАЛЗИНА ДУЙСЕНБАЕВНА

КОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40- урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2008

003459341

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аляев Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты:, Доктор медицинских наук, профессор

Калрин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович

Ведущее учреяедепие: ФУВ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «1 () » СЗ 200^года в ЛЗ часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 Московской медицинской

академии им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан «_»_200 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Частота метастатических изменений в скелете при РПЖ составляет 54-85%, а при ПKP — от 20 до 40%, с преимущественной локализацией поражений в позвоночнике, костях таза, проксимальной части бедренной и плечевой кости, ребрах, костях свода черепа (Матвеев Б.П., 1977; Galasko C.S., 1986; Coleman R.E., 1994).

При неоднозначных результатах сканирования и нормальном рентгенологическом исследовании показано выполнение KT или МРТ, при котором чаще всего выявляется литическое поражение, не определяемое ранее при обычном исследовании (Nielsen O.S. et al., 1991). Метод KT показывает изменения костных структур, по не оказывает существенной помощи в ранней диагностике костных метастазов (Zimmer W.D. et al., 1985; DafTner R.H. et al., 1986). MPT позволяет изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента и его соотношение с сосудисто-нервным пучком (Stark D.D., Bradley W.G., 1988).

Достижения последних лет в изучении молекулярных механизмов костного ремоделирования способствовали поиску чувствительных и специфичных биохимических показателей, отражающих интенсивность процессов резорбции и формирования костной ткани, а также оценку их значимости в диагностике и мониторинге поражения скелета.

Появление бисфосфонатов в клинике значительно расширяет возможности врача в терапии больных с костными изменениями, облегчает участь пациентов, значительно улучшает их качество жизни (Sato М., Grasser U., 1990; O'RourkeN.P. et al., 1993).

Отсутствие единого мнения по поводу тактики обследования и наблюдения больных раком почки и предстательной железы с различными костными изменениями на сегодняшний день, подтверждает то, что данная проблема еще не до конца изучена и является актуальной с практической и научной точки зрения. Вопрос тактики в отношения больных раком почки и предстательной железы с различными пограничными костными изменениями практически не изучен. Очевидно, насколько важно установление истинного характера костных изменений, на определение лечебной тактики и объема пособия у больных раком почки. Своевременная диагностика и определения характера поражения скелета также необходима для правильного планирования лечебных мероприятий при раке простаты. Следовательно, имеющиеся в арсенале современного уролога диагностические возможности должны быть использованы для наиболее точного стадирования рака.

Цель работы: Улучшение результатов диагностики и лечения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями. Задачи исследования:

1. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком почки (прежде всего метастатических).

2. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком простаты.

3. Определить наиболее информативные методики выявления костных изменений и установления их характера, а также последовательность и объем их выполнения.

4. Оценить влияние костных изменений на выживаемость больных раком почки и раком простаты.

5. Уточнить информативность маркеров костного обмена при лечении метастазов бисфосфонатами.

6. Определить влияние костных изменений на тактику лечения у больных с впервые выявленной опухолью почки и впервые выявленным раком простаты.

Научная новизна

Уточнен алгоритм использования методов лучевой диагностики для раннего выявления костных метастазов и дифференциальной диагностики выявленных

костных изменений, подозрительных на метастаз, у больных раком почки и простаты, а также для динамического наблюдения за установленными костными изменениями. Определена диагностическая значимость маркеров костного обмена для оценки динамики метастатического процесса у больных раком простаты. Предложены тактические варианты лечебной тактики у пациентов с неустановленным (не смотря на исчерпывающие методы исследования) характером костных изменений (обязательное установление, вплоть до биопсии; операция с последующим регулярным наблюдением за костными изменениями; операция с последующим использованием бисфосфонатов).

Практическая значимость

Внедрение в практику результатов проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почки и простаты с различными костными изменениями. Разработан выбор диагностической тактики при раке почки и простаты с различными костными изменениями метастатического и неметастатического характера. Уточнено место определения маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными методами диагностики и динамического наблюдения за костными изменениями метастатического и неметастатического характера у больных раком почки и простаты являются остеосцинтиграфия и МРТ/КТ.

2. Костные изменения при раке почки установлены у 7,5% больных. Костные метастазы при раке почки составляют 2,2%.

3. Костные изменения при раке простаты установлены у 8,5% больных, среди них метастазы при раке простаты составляют 5,9%.

4. Наличие костных изменений неметастатического характера не должно влиять на выбор лечебной тактики.

5. При костных метастазах у больных раком почки предпочтительна органоуносящая, а не органосохраняющая операция

6. С целью уменьшения клинических проявлений метастазов в кости эффективна терапия бисфосфонатами.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова — «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504

Апробация работы

Материалы диссертации представлены:

• на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, 17 ноября 2008 года.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, при обследовании и лечении больных раком почки и простаты. Результаты проведенных исследований используются в обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 18 диаграмм, 52 рисунков. Список литературы включает 222 источников, из них 81 отечественных, 141 зарубежных.

Содержание работы Характеристика обследованных пациентов

По результатам лучевого обследования костей скелета больных, находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 2002 по апрель 2008 г.г., были получены следующие данные. Из 722 больных раком почки костные изменения диагностированы у 54 (7,5%) пациентов. Среди этих костных изменений метастазы были у 16 (2,2%) больных, изменения неметастатического характера - у 38 (5,3%) пациентов.

Из 1124 больных раком простаты у 96 (8,5%) больных установлены различные костные изменения. Из них костные метастазы диагностированы у 67 (5,9%) больных, изменения неметастатического характера - у 29 (2,6%) пациентов.

Таким образом, в работу были включены 54 больных раком почки и 96 больных раком простаты с различными костными изменениями. Средний возраст больных раком почки составил 62,2±8,4 лет. Средний возраст больных раком простаты составил 66,7±7,9 лет. Срок наблюдения составил от 2 месяцев до 6 лет.

У всех больных диагноз рака почки был верифицирован морфологически после операций или пункционных биопсий.

РПЖ во всех наблюдениях был подтвержден данными гистологического обследования (трансректальной биопсии предстательной железы).

Сцинтиграфию скелета применяли всем пациентам в целях выявления метастазов в костной системе. После сцинтиграфии всего скелета и выявления областей с повышенным накоплением РФП проводили рентгенологическое исследование этих областей. При неоднозначных результатах исследования выполнялись КТ или MPT, а также проводилось динамическое наблюдение.

Данные об объеме лучевого обследования костей скелета больных раком почки и простаты представлены в таблицах №1 и №2.

Таблица №1

Объем лучевого обследования костей скелета больных ракой почки (п~54)

Вид исследования Количество больных

abs. %

Рентгенография скелета 54 (100%)

Остеосцинтиграфия 54 (100%)

КТ 25 (46,3%)

МРТ 4 (7,4%)

Таблица №2

Объем лучевого обследования костей скелета больных раком простаты (п=96)

Вид исследования Количество больных

abs. %

Рентгенография скелета 96 (100%)

Остеосцинтиграфия 96 (100%)

МРТ 27 (28,1%)

КТ 15 (15,6%)

Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные и

инструментальные методы исследования. Больным РПЖ определялся уровень ПСА. Для изучения метаболизма костной ткани проводилось исследование биохимических маркеров костной резорбции (Р-СгсжЬрз) и костеобразования (остеокальцин). Оценка болевого синдрома, а также КЖ пациентов проводили с помощью комплекса оптимальных для этих целей диагностических методов. Интенсивность болей в костях оценивали по пятибалльной Шкале вербальных оценок (ШВО) ("боли нет" - О баллов; "слабая" - 1 балл; "умеренная" - 2 балла; "сильная" - 3 балла; "нестерпимая"

- 4 балла). Эффективность обезболивания - по изменениям показателей ШВО.

При контрольном обследовании, проведенном в сроки от 2 месяцев до 6 лет от начала лечения основного заболевания, всем пациентам была выполнена сцинтиграфия скелета, при необходимости рентгенологическое исследование и дополнительные методы лучевого обследования.

Показатели изменений в метастатическом очаге рака почки и простаты в процессе лечения основного заболевания классифицировались следующим методом: исчезновение всех признаков метастатического очага - полная регрессия, снижение интенсивности и уменьшение размеров зон поглощения нуклида в очагах метастазов, рассасывание некоторых участков метастатических опухолей в костях с восстановлением в них нормального поглощения нуклида - частичная регрессия, отсутствие изменений в очагах метастазов в костях - стабилизация, появление новых очагов метастазов, усиление интенсивности накопления нуклида и степени распространенности очага повышенной радиоактивности - прогрессирование.

В зависимости от характера костных изменений все больные были подразделены на 2 основные группы. Первую группу составили 38 больных ПКР и 29 больных РПЖ с костными изменениями неметастатического характера: дегенеративно-дистрофическими и воспалительно-травматическими изменениями, а также доброкачественными образованиями костей. А во вторую группу вошли 16 пациентов раком почки и 67 пациентов раком предстательной железы с костными метастазами.

Для удобства мы разделили обследуемых больных каждой группы на две подгруппы, согласно имеющемуся диагнозу и в зависимости от характера костных изменений:

- больные раком почки с костными изменениями неметастатического характера

- больные раком простаты с костными изменениями неметастатического характера

- больные раком почки с костными метастазами

- больные раком простаты с костными метастазами

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки с костными изменениями неметастатического характера

По результатам лучевого обследования костей скелета у 38 больных раком почки были установлены различные костные изменения неметастатического характера. Возраст пациентов колебался от 37 до 78 лет, средний 62,32±9,57 лет.

У 2 (5,3%) больных при обследовании выявлены метастазы в легких без клинических проявлений. У 1 из них метастазы в легких появились через 11 месяцев после нефрэктомии.

Из 38 пациентов раком почки нефрэктомия выполнена у 28 (73,7%), резекция почки - у 5 (13,1%) больных. У 3 (7,9%) больных с двусторонним раком почки были выполнены нефрэктомия и резекция контралатеральной почки. 2 (5,3%) пациентов не оперированы в связи с тяжелым интеркуррентным фоном. При морфологическом исследовании у большинства больных установлен умереннодифференцированный светлоклеточный почечноклеточный рак.

Анализируя результаты комплексного лучевого исследования костной системы у 38 больных раком почки, получены такие данные: первичные доброкачественные опухоли костей выявлены у 8 (21%) больных, изменения воспалительно-травматического характера - у 6 (15,8%) и дегенеративно-дистрофические заболевания - у 12 (31,6%). Только в 12 (31,6%) наблюдениях по результатам обследования сомнительные очаги были расценены как ложноположительные, вследствие перенесенной бывшей травмы (табл. №3).

Таблица №3

Результаты лучевого обследовапия костей скелета больных раком почки _(п=38) _

Костные изменения Количество больных

аЬэ. %

Дегенеративные заболевания 12 31,6%

Доброкачественные опухоли 8 21%

Воспалительно-травматические изменения 6 15,8%

Ложноположительные результаты 12 31,6%

Итого 38 100%

Ни у одного из пациентов выявленные костные изменения клинически не проявлялись.

Опыт обследования больных с костными изменениями неметастатического характера, показал, что остеосцинтиграфия оказалась более информативным методом исследования для выявления дегенеративно-дистрофических и травматических изменений костей скелета. А рентгенологическое исследование является одним из основных методов исследования в диагностике первичных доброкачественных опухолей костей. В 5 (13,1%) наблюдениях при рентгенографии были обнаружены доброкачественные опухоли костей, не установленные при сцинтиграфии. В 16 (42,1%) наблюдениях рентгенологическое исследование оказалось неинформативным.

Комплексное обследование с современными лучевыми методами исследования расширяют возможности диагностики костных изменений ПКР. С помощью КТ и МРТ-исследований в 5 (13,1%) наблюдениях удалось установить причину патологического накопления РФП в костях скелета, не выявленного при рентгенографии: у 2 - выявлены дегенеративные изменения, в 2 наблюдениях -переломы ребер, в 1 (2,6%) наблюдении диагностирована доброкачественная опухоль (гемангиома) позвонка. А также в 2 (5,3%) наблюдениях подтвердился травматический генез перелома, у 2 (5,3%) - дегенеративные изменения позвоночника, а также у 1 (2,6%) больного исключен остеолитический метастаз.

Таким образом, комплексное лучевое исследование у больных раком почки с костными изменениями позволило не только исключить метастатические изменения в скелете, но и уточнило особенности характера патологического процесса.

Эти сомнительные участки изменения костной системы, выявляемые на рентгенограммах и сцинтиграммах, требовали в дальнейшем динамического контроля для исключения «трансформации» костных изменений в метастазы.

При динамическом наблюдении за больными с поражениями скелета дегенеративно-дистрофического характера, констатирована стабилизация, либо нормализация контрольной сцинтиграфической картины. Это доказывает зависимость включения радионуклида в костную ткань от кровотока и обмена веществ в исследуемой зоне. При рентгенологическом исследовании также отмечено отсутствие признаков метастатического поражения костей.

При наблюдении за больными с костными изменениями травматического характера также выявлена положительная динамика. У больных с анамнестическими компрессионными переломами поясничного позвонка по данным рентгенографии отмечена стабилизация поражения с нормализацией сцинтиграфической картины.

У больных с переломами ребра в анамнезе до оперативного лечения при контрольной остеосцинтиграфии установлено снижение интенсивности накопления РФП в области бывшего перелома.

В группе больных с первичными доброкачественными опухолями костей отмечено, что характеристика изменений костей соответствовали картине полученной на дооперационном этапе основного заболевания. При динамическом наблюдении не отмечено увеличение размеров или изменения структуры образования.

У 12 (31,6%) больных с сомнительными очагами гиперфиксации индикатора (ложноположительные результаты), связанные с бывшей травмой, при контрольном обследовании отмечено снижение интенсивности накопления радионуклида у 5 (13,2%) пациентов, а у 7 (18,4%) - нормализация сцинтиграфической картины.

Таким образом, при динамическом наблюдении во всех случаях мы отметили отсутствие прогрессирование костных изменений по данным лучевых методов исследования.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком простаты с костными изменениями неметастатического характера

Обследовано 29 больных раком простаты с различными неметастатическими костными изменениями.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 53 до 83 лет, средний 6б,97±8,06.

У подавляющего большинства больных гистологически определялась умереннодифференцированная аденокарцинома простаты

Из 29 больных РПЖ простатэктомия была выполнена у 8 (27,6%), HIFU-терапия -у 16 (55,2%) (у 11 (37,9%) из них в сочетании с гормональной терапией), различные виды гормональной терапии - у 5 (17,2%) пациентов.

Исходный уровень ПСА составил от 4,11 нг/мл до 159,87 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 22 (75,9%) пациентов, от 20 до 100 нг/мл - у 5 (17,2%), более 100 нг/мл - у 2 (6,9%) больных.

При изучении показателей, отражающие метаболизм костной ткани отмечено, что исходный уровень остеокальцина находился в пределах нормальных значений 1б,92±4,85 нг/мл (N<26,3). Незначительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции (З-Crosslaps 0,45±0,35 нг/мл (N< 0,3).

Анализируя результаты комплексного лучевого исследования костей скелета у 29 больных раком предстательной железы, получены следующие данные: дегенеративно-дистрофические заболевания выявлены у 17 (58,6%) больных, изменения воспалительно-травматического характера - у 4 (13,8%), первичные доброкачественные опухоли костей - энхондрома - у 2 (6,9%) (обнаружены только при МРТ и КТ). Только в 6 (20,7%) наблюдениях по результатам обследования сомнительные очаги были расценены как ложноположительные, следствие перенесенной бывшей травмы (таб.№4).

Таблица №4

Результаты лучевого обследования костей скелета больных раком простаты

(»=29)

Костные изменения Количество больных

abs. %

Дегенеративные заболевания 17 58,6%

Воспалительно-травматические изменения 4 13,8%

Доброкачественные опухоли 2 6,9%

Ложноположительные результаты 6 20,7%

Итого 29 100%

Ни у одного из пациентов выявленные костные изменения клинически не проявлялись.

По результатам лучевого обследования костей скелета отмечено, что сцинтиграфия в большинстве случаев позволила установить дегенеративно-дистрофические и воспалительно-травматические изменения скелета. А рентгенологическое исследование оказалось неинформативным в 12 (41,4%) наблюдениях. С помощью КТ и МРТ в 6 (20,7%) наблюдениях удалось выявить причину патологической гиперфиксации РФП не установленной при рентгенографии. В 2 наблюдениях выявлены доброкачественные опухоли костей (энхондрома), у 3 -дегенеративные изменения, у 1- перелом ребра. А также в 5 (17,2%) наблюдениях подтвердились дегенеративные изменения скелета.

Таким образом, комплексное лучевое исследование расширяет возможности диагностики костных изменений у больных раком простаты, оно позволило не только исключить метастатические изменения в скелете, но и уточнило особенности характера патологического процесса.

Мы также провели динамическое наблюдение за этой группы больных. Во всех случаях мы отметили отсутствие прогрессирование костных изменений по данным лучевых методов исследования.

За время наблюдения в группе больных с первичными доброкачественными опухолями костей отмечено отсутствие малигнизации. У больных с поражениями скелета дегенеративно-дистрофического и воспалительно-травматического характера, при контрольной остеосцинтиграфии констатирована стабилизация, либо нормализация сцинтиграфической картины.

У б (20,7%) больных с сомнительными очагами гиперфиксации индикатора (ложноположительные результаты), связанные с бывшей травмой, при контрольном обследовании отмечено снижение интенсивности накопления радионуклида у 2 (6,9%) пациентов, а у 4 (13,8%) - нормализация сцинтиграфической картины.

Таким образом, проведенный анализ результатов свидетельствует о том, что костные изменения неметастатического характера, выявленные у больных раком почки и простаты, не «трансформируются» в метастазы. Несмотря на это, выявленные костные изменения неметастатического характера должны учитываться и прослеживаться на протяжении всего периода лечения, но не должны влиять на выбор лечения. Выживаемость пациентов раком почки и простаты с костными изменениями неметастатического характера оценивалась на основе логранговой модели Каплана-Мейера, а также путем прямого наблюдения. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты - 63 месяца. Отмечено, что костные изменения неметастатического характера не оказывают влияния на результаты течения и лечения больных раком почки и предстательной железы.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки с костными метастазами

При обследовании у 16 больных раком почки были установлены костные метастазы. Возраст пациентов колебался от 48 до 71 лет, средний 61,25±6,9.

У 3 (18,7%) пациентов изменения в костях скелета сочетались с метастазами в легких, у 4 (25%) - с множественными метастазами в других органах: легкие, надпочечники, поджелудочная железа, плевра, медиастинальные лимфатические узлы, печень, брюшина и мягкие ткани.

Из 16 пациентов раком почки нефрэктомия выполнена у 10 (62,5%), резекция почки - у 2 (12,5%) (у 1 (6,3%) больного с двусторонним раком почки была выполнена резекция почки с обеих сторон), эмболизация почечной артерий с паллиативной целью - у 2 (12,5%). В связи с тяжелым интеркуррентным фоном и распространенностью опухолевого процесса симптоматическое лечение проводилось у 2 (12,5%) больных. Адъювантную иммунотерапию получили 3 (18,7%) пациентов. Лучевая терапия костного метастатического очага проводилась у 3 (18,7%) больных.

При морфологическом исследовании у больных преобладал умереннодифференцированный светлоклеточный почечноклеточный рак. Значимой разницы в распределении степени дифференцировки опухолевых клеток при метастазах и других костных изменениях у больных раком почки не выявлено (Р=0,185).

У подавляющего большинства больных раком почки размер первичного образования составил больше 7 см. При сопоставлении размеров первичного опухолевого узла отмечено, что у больных раком почки с костными метастазами средний размер образования составил 8±3,3 см, у больных с костными изменениями неметастатического характера - 5,6±2,5 см. Таким образом, можно говорить, что имеется определенная зависимость между поражением костной системы и размером первичного опухолевого узла.

При изучении показателей, отражающие метаболизм костной ткани отмечено, значительное увеличение среднего значения маркера резорбции р-Сгс^арв 0,72±0,11 нг/мл (N<0,3). Исходный уровень остеокальцина составил 13,43±4,5 нг/мл (N<26,3).

У 4 (25%) пациентов были боли в костях скелета связанные с костными метастазами, у 2 (12,5%) из них они являлись единственными клиническими

проявлениями заболевания и во время обследования обнаружена опухоль почки. А у остальных 12 (75%) пациентов выявленные костные метастазы клинически протекали бессимптомно. Локализация болей четко определялась больными. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 1 больного была «слабая» боль, у 1 -«умеренная», у 2 - «сильная».

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой информативности остеосцинтиграфии для выявления костных метастазов. При явных костных метастазах сцшггиграфия подтвердила патологически высокое накопление РФП у 13 из 16 больных раком почки, а у 5 пациентов она позволила обнаружить метастатические поражения скелета, которые не определялись при рентгенографии. А в 3 (18,7%) наблюдениях при отрицательном результате рентгенологического и сцинтиграфического исследования, только при КТ диагностированы костные метастазы (таб. №5).

Таблица №5

Результаты лучевого обследования костей скелета у больных раком почки

(в=16)

Результаты лучевого исследования Число больных

аЬэ. %

С(+),Р(+) 8 50%

С(+),Р(-) 5 31,2%

С (-), Р (-), КТ (+) 3 18,7%

Всего 16 100%

Примечание: с - сцинтиграфия, р - рентгенография, кт - компьютерная томография, (+) -положительные результаты, (-) - отрицательные результаты.

Таким образом, для исключения или подтверждения наличия костных метастазов необходимо выполнять сцинтиграфию скелета. Рентгенологический метод нельзя отнести к ранним методом диагностики. В 8 (50%) наблюдениях рака почки рентгенологическое исследование костей оказалось неинформативным, а в одном наблюдении изменения на рентгенограмме требовали дифференциальной диагностики между гемангиомой и метастатическим поражением позвонка. Только при КТ-исследовании установлен остеолитический метастаз.

Современные лучевые методы расширяют возможности диагностики костных метастазов ПКР. С помощью КТ при остеологических метастазах удалось

визуализировать мягкоткаиый компонент опухоли, оценить его распространенность на задние структуры позвонка, а также степень деформации позвоночного канала. КТ позволила обнаружить метастатическое поражение скелета, которое не определялось при рентгенографии и сцинтиграфии у 3 (18,7%) больных, у 1 пациента - установить метастатический характер поражения подозрительного участка, выявленного на сканограмме и на рентгенограмме. Также в одном наблюдении удалось обнаружить дополнительные очаги метастатического поражения скелета, которые не были выявлены при рентгенографии и сцинтиграфии. Осложнения костных метастазов -патологические переломы позвонков - установлены у 3 (18,7%) пациентов.

В нашей работе мы провели динамическое наблюдение за состоянием костной ткани у этой труппы больных. За время наблюдения 3 (18,7%) пациентам после выполненной радикальной нефрэктомии проводилась дистанционная лучевая терапия солитарного костного метастаза грудного и поясничного отделов позвоночника с целью обезболивающего эффекта (суммарная очаговая доза от 30 до 40 Гр). Оценку результатов лечения проводили сразу же по окончании лечения и при дальнейшем наблюдении за больными. У 1 (6,3%) больного из них, учитывая, вторичные изменения в легких дополнительно проведена иммунотерапия Рофероном-А, у второго - терапия золедроновой кислотой (бисфосфонат). Также адыовантную иммунотерапию (роферон-А) получили 2 (12,5%) пациентов. Остальные пациенты находились под наблюдением без назначения специфического лечения по поводу костных метастазов.

За время наблюдения после проведенного лечения (хирургическое, лучевое, иммунотерапия) по данным сцинтиграфии и рентгенографии частичная регрессия костных метастазов установлена - у 3 (18,7%) больных, стабилизация - у 6 (37,5%) и прогрессирование - у 7 (43,7%) пациентов. Ни в одном наблюдении мы не отмечали полной регрессии метастатического процесса.

Выживаемость пациентов оценивалась на основе логранговой модели Каплана-Мейера. Медиана выживаемости у больных раком почки с костными метастазами составила 23 месяца.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования показал, что выявление костных изменений у больных раком почки, даже очень подозрительных на метастатические, не должно быть причиной отказа от оперативного лечения

(нефрэктомии или резекции почки). Если выявляемые костные изменения сомнительны как метастазы, регулярный контроль позволит установить динамику процесса. При явных костных метастазах избавление больного от первичного очага позволит надеяться на стабилизацию процесса и большую эффективность дополнительных методов лечения.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком простаты с костными метастазами

По результатам лучевого обследования костей скелета костные метастазы

выявлены у 67 больных раком предстательной железы. Возраст больных составил от 49 до 82 лет, средний 66,54±7,9 года.

У подавляющего большинства больных гистологически определялась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома простаты. При раке простаты отмечено значимое преобладание больных с низкой степенью дифференцировки при метастатическом поражении скелета (р=0,001).

Из 67 больных РПЖ различные виды гормональной терапии проводилась у 49 (73,1%), ЮТи в сочетании с гормональной терапией - у 14 (20,9%), лучевая и гормональная терапия - у 4 (6%).

Исходный уровень ПСА составил от 2,56 нг/мл до 5000 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 18 (26,9%) больных, от 20 до 100 нг/мл - у 30 (44,8%), более 100 нг/мл - у 19 (28,4%) пациентов.

При исследовании исходный уровень остеокальцина составил 24,2± 1,59 нг/мл (N<26,3). Значительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции {}-Сго851ар$ 0,63±0,5 нг/мл (N<0,3).

У 40 (59,7%) пациентов костные метастазы протекали бессимптомно. А у 27 (40,3%) больных были боли в костях скелета связанные с костными метастазами, у 10 (14,9%) из них они являлись первыми клиническими проявлениями заболевания. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 5 (7,5%) больных была «слабая» боль, у 10 (14,9%) - «умеренная», у 11(16,4%) - «сильная», у 1 (1,5%) -«нестерпимая». У 1 (1,5%) больного отмечена компрессия спинного мозга на уровне ТЫ-ТЬ8 с признаками миелопатии и нарушением функции тазовых органов.

Костные метастазы у 5 (7,5%) больных сочетались с поражением легких.

Опыт обследования больных свидетельствует о том, что для исключения или подтверждения наличия метастазов при РПЖ необходимо выполнять сцинтиграфию скелета. Сцинтиграфия обладает высокой разрешающей способностью по сравнению с рентгенографией, являясь единственным объективным показателем распространенности вторичного опухолевого процесса. Диагноз метастатического поражения скелета был поставлен у 66 (98,5%) из 67 больных раком простаты. Сцинтиграфия позволила обнаружить поражение скелета, которое не определялось при рентгенографии у 26 (38,8%) больных. Только в I (1,5%) наблюдении при отрицательном результате рентгенологического и сцинтиграфического исследования, при МРТ-исследовании диагностирован костный метастаз (табл. №6).

Таблица №6

Результаты лучевого обследования костей скелета у больных раком простаты

Результаты лучевого исследования Число больных

abs. %

С(+),Р(+) 40 59,7%

С(+),Р(-) 26 38,8%

С(-),Р(-),МРТ(+) 1 1,5%

Всего 67 100%

Примечание: с - сцинтиграфия, р - рентгенография, мрт - магнитно-резонанасная томография, (+) - положительные результаты, (-) - отрицательные результаты.

Рентгенологический метод не является ранним методам диагностики. В 26 (38,8%) наблюдениях рентгенологическое исследование костей оказалось неинформативным. Осложнения костных метастазов - патологические переломы - установлены у 5 (7,5%) пациентов.

Современные лучевые методы расширяют возможности диагностики костных метастазов РПЖ. С помощью КТ у 6 (8,9%) больных удалось визуализировать остеопластический метастаз опухоли, оценить его распространенность и состояние кортикального слоя кости.

МРТ является методом выбора ранней диагностики костного метастаза, она позволила изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента. МРТ-исследование оказалось более информативным для определения состояния спинного мозга и выявления его сдавления. При МРТ выявлен солитарный

метастатический очаг, который не определялся при рентгенографии и сцинтиграфии у 1 (1,5%) больного, а у 5 (7,5%) больных также были установлены дополнительные очаги метастатического поражения скелета.

Все эти пациенты за время наблюдения продолжали получать специфическое лечение по поводу распространенного РПЖ. При динамическом наблюдении по данным сцинтиграфии и рентгенографии полная регрессия метастатического процесса отмечена у 5 (7,5%), частичная регрессия - у 11 (16,4%) больных, стабилизация - у 32 (47,8%) и прогрессировать - у 19 (28,3%) пациентов. У больных с прогрессировавшем метастатического процесса, в 3 (4,5%) случаях зафиксированы патологические переломы на фоне остеопластических метастазов: у 2 (3%) -переломы ребер, у 1 (1,5%) - перелом костей таза в области вертлужной впадины.

При динамическом наблюдении за 26 (38,8%) больными с отрицательной рентгенологической картиной у 18 (26,9%) из них метастазы при рентгенографии были выявлены спустя 3-10 месяцев после установления диагноза, у 8 больных -через 12 месяцев.

С целью улучшения качества жизни больных раком простаты с метастазами в кости в последнее время активно используется препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота (Зомета).

С целью профилактики осложнений костных метастазов у 35 (52,2%) пациентов проводилась терапия золедроновой кислотой. Возраст больных находился в диапазоне от 52 до 78 лет, средний 65,3±7,5 лет.

У всех больных гистологически определялась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома простаты.

Из 35 больных РПЖ в сочетании с золедроновой кислотой гормональная терапия проводилась у 28 (80%), ЮТи и гормональная терапия - у 7 (20%).

Исходный уровень ПСА составил от 2,56 нг/мл до 5000 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 10 (28,6%) больных, от 20 до 100 нг/мл - у 14 (40%), более 100 нг/мл - у 11 (31,4%).

Золедроновую кислоту вводили в виде внутривенной инфузии в течение 15 минут 1 раз в 3-4 недели в дозе 4 мг. Период наблюдения составил от 4 месяцев до 1 года, оценка результатов проводилась после 4-6-8 курсов терапии золедроновой кислотой. Результаты оценивали на основании сцинтиграфического и рентгенографического

исследований, а также изучали значение определения р-СговзЫрв, являющегося маркером костной резорбции, и остеокальцина (ОК), связанного с активностью остеокластов, для оценки возможного прогностического значения данных маркеров на течение метастатического процесса в костях. Исходный уровень остеокальцина в группе составил 28,5±3,7 нг/мл (N<26,3). Значительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции Р-Сгозз1арз 0,83±0,14 нг/мл (N<0,3).

До лечения золедроновой кислотой 16 (45,7%) пациентов беспокоили боли в костях, у 1 (2,9%) из них отмечена компрессия спинного мозга на уровне ТЫ-ТМ с признаками миелопатии и нарушением функции тазовых органов. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 2 (5,7%) больных была «слабая» боль, у 5 (14,3%)- «умеренная», у 8 (22,9%) - «сильная», у 1 (2,9%) - «нестерпимая» (таб. №7).

Таблица №7

Оценка интенсивности болей в костях по ШВО у больных раком простаты до

и после терапии зометой (п=35)

Интенсивность боли по ШВО До лечения зометой После лечения зометой

абс. % абс. %

0 - боли нет 19 54,3% 31 88,6%

1 - «слабая» 2 5,7% 3 8,6%

2 - «умеренная» 5 14,3% 1 2,9%

3 - «сильная» 8 22,9% 0 0%

4 - «нестерпимая» 1 2,9% 0 0%

Всего 35 100% 35 100%

Как видно из таблицы объективный эффект терапии зометой оценен у всех больных. После введений золедроновой кислоты у 16 (45,7%) больных достигнуто значительное уменьшение боли в костях - 12 (34,3%) пациентов не нуждались в приеме обезболивающих средств (0 по шкале ШВО). А 3 (8,6%) больным требовались лишь периодический прием анальгетиков (1 по шкале ШВО). 1 (2,9%) больной смог отказаться от ежедневного приема анальгетиков, в том числе наркотических (2 по шкале ШВО). Достижение обезболивающего эффекта, отразилось на динамике активности пациентов. У больных отмечено улучшения физической активности.

Все эти пациенты за время наблюдения продолжали получать специфическое лечение по поводу распространенного РПЖ. За время наблюдения по данным сцинтиграфии и рентгенографии полная регрессия метастатического процесса отмечена у 3 (8,6%), частичная регрессия - у 9 (25,7%) больных, стабилизация - у 19 (54,3%) и прогрессировать - у 4 (11,4%) пациентов.

На протяжении терапии не было зарегистрировано ни одного костного осложнения. Отмечена динамика показателя маркеров костного обмена. Значимого изменения уровня остеокальцина при лечении золедроновой кислотой в изучаемой группе не отмечено. После лечения золедроновой кислотой уровень остеокальцина составил 23,4±3,1 нг/мл (р=0,223).

При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое (р =0,008) снижение этого показателя. Уровень [!-СгоББ^рз после лечения составил - 0,3б±0,3 нг/мл. Таким образом, наиболее чувствительным показателем лечения золедроновой кислотой является снижение уровня маркера резорбции.

Без применения бисфосфонатов исходный и контрольный показатель костного синтеза и резорбции составил соответственно 16,9±3,9 и 40,2±3,7 нг/мл (р=0,001) и 0,47±0,2 и 0,69±0,3 нг/мл (р=0,007). Как видно, отмечается повышение маркеров костного обмена без лечения бисфосфонатами, что свидетельствует об усилении костного метаболизма (таб. №8).

Таблица №8

Дипамика изменения маркеров костного обмена на фоне терапии зометой и

без лечения зометой (п=67)

Маркеры костного обмена На фоне терапии зометой Без лечения зометой

До лечения После лечения Р Исходный Контрольный Р

Остеокальцина (нг/мл) 28,5±3,7 23,4±3,1 р=0,223 16,9±3,9 40,2±3,7 р=0,001

(З-СгоБэкрз (нг/мл) 0,83±0,14 0,36±0,3 р=0,008 0,47±0,2 0,69±0,3 р=0,007

Итого, на фоне применения золедроновой кислоты костный метаболизм больных диссеминированным раком простаты снизился и приблизился к нормальному уровню.

Таким образом, контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами является критерием длительности применения препарата.

Следует отметить хорошую переносимость золедроновой кислоты. Ни у одного больного не было зарегистрировано каких-либо серьезных токсических реакций. Из возможных нежелательных эффектов у 3 (8,6%) пациентов наблюдались, усиление болей и появление гриппоподобного синдрома в день введения препарата. Эти явления самостоятельно купировались на 2-3-и сутки.

На основании опьгта применения золедроновой кислоты можно с уверенностью говорить о патогенетическом обосновании применения этого препарата у больных раком простаты с костными метастазами. Таким образом, Золедроновая кислота является эффективным препаратом в комплексной терапии РПЖ с костными метастазами и позволяет длительное время стабилизировать состояние костной системы.

Медиана выживаемости у больных раком простаты с костными метастазами составила 59 месяцев. Значимое снижение выживаемости больных раком почки с костными метастазами (23 месяца, р=0,003) может быть обусловлено прогрессированием опухолевого процесса и отсутствием в широкой клинической практике лекарственных средств, которые тормозят прогрессирование опухолевого процесса. При раке простаты гормональная терапия и лечение бисфосфонатами создают условия стабилизации заболевания.

ВЫВОДЫ

1. «Костные изменения» при первичном установлении диагноза рак почки выявлены у 54 (7,5%) из 722 больных. Среди этих костных изменений метастазы были у 16 (2,2%) больных, изменения неметастатического характера - у 38 (5,3%) пациентов.

2. «Костные изменения» установлены у 96 (8,5%) из 1124 больных раком простаты. Из них костные метастазы установлены у 67 (5,9%) больных, изменения неметастатического характера - у 29 (2,6%) пациентов.

3. Для оценки костной системы первым методом обследования должна быть остеосцинтиграфия (информативность 94%). Целенаправленное рентгенологическое исследование выявленных при остеосцинтиграфия костных изменений предусматривает выполнение рутинной рентгенографии (информативность 58%), для дифференциальной диагностики используется КТ и МРТ.

методов исследования отмечено отсутствие «трансформации» костных изменений в метастазы. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты - 63 месяца. Медиана выживаемости (на протяжении 6 лет наблюдении) больных раком почки с костными метастазами составила - 23 месяца. При раке простаты аналогичный показатель составил 59 месяцев.

5. Уровень маркеров костной резорбции значительно выше у больных с костными метастазами, по сравнению с больными костными изменениями неметастатического характера. При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое снижение этого показателя. Уровень Р-Crosslaps до и после лечения составил 0,83±0,14 нг/мл и 0,36i0,3 нг/мл соответственно. Золедроновая кислота снизила боли в костях у 45,7% больных с метастазами. Контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфоиатами является критерием длительности применения препарата.

6. Выявленные костные изменения неметастатического характера учитываются и прослеживаются на протяжении всего периода лечения, но не влияют на выбор лечения. Установления костного метастаза не должно быть причиной отказа от оперативного лечения у больных с впервые выявленной опухолью почки. У больных РПЖ с костными метастазами назначение гормонотерапии и золедроновой кислоты является методом выбора и позволяет добиваться стойкой объективной и субъективной ремиссии, и улучшает качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления и дифференциальной диагностики костных изменений установленных у больных раком почки и простаты, необходимо использовать остеосцинтиграфию и рентгенографию костей скелета.

2. При неоднозначных результатах исследования следует выполнять МРТ или КТ. При этом ведущим методом диагностики является MPT. КТ рекомендована для установления изменений, локализованных в ребрах и черепе.

3. Установленные костные изменения неметастатического характера не должны влиять на выбор лечения как у больных раком почки и, так и у больных раком предстательной железы.

4. Для улучшения качества жизни и снижения возникновения патологических переломов у больных РПЖ с проводимым лечением МАБ показано назначение бисфосфонатов, которые позволяют длительное время стабилизировать состояние костной системы.

5. Для установления длительности применения бисфосфонатов показано определение уровня маркеров костного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аляев Ю.Г., Демидко Ю.Л., Винаров А.З., Безруков Е.А., Абутаева Б.Д. Применение золедроновой кислоты при месгнораспространенном раке простаты. // Врачебное сословие. №4,2006 г. Стр. 3-5.

2. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Безруков Е.А., Демидко Ю.Л., Абутаева Б.Д. Золедроновая кислота и метаболизм костной ткани больных местнораспространенным и диссеминированным раком простаты на фоне андрогенной депривации. // Онкоурология. Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2006 г. Стр.19.

3. Аляев Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Нарушение костного метаболизма и его коррекция при местнораспространенном раке предстательной железы. // Consilium medicum. №4,2007 г. Стр. 33-36.

4. Аляев Ю.Г., Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Безруков Е.А., Абутаева Б.Д. Минеральная плотность кости и длительность гормональной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы. // Онкоурология. Материалы П конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 4-5 октября

2007 г. Стр. 18.

5. Аляев Ю.Г., Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Безруков ЕЛ., Абутаева Б.Д. Уровень паратгормона у больных местнораспространенным раком предстательной железы, получающих зомету. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007 г. Стр. 19.

6. Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Применение золедроновой кислоты для коррекции нарушений костного обмена при местнораспространенном раке простаты. // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сборник трудов VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 2007 г. Стр. 220-222.

7. Аляев Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Нарушения костного метаболизма при местнораспространенном раке предстательной железы. // Врач. №10,2007 г. Стр. 34-36.

8. Демидко Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Безруков Е.А. Костный обмен при местнораспространенном и диссеминированном раке простаты. // Онокоурология. №2, 2008 г. Стр. 40-44.

9. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко ЮЛ., Безруков Е.А., Абутаева Б. Д. Обоснование применение зометы у больных местнораспростарненым раком простаты. // II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008». Москва, 7-8 февраля

2008 г. Стр. 10-11.

10. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А., Абутаева Б. Д. Плотность костной ткани и выживаемость больных с местнораспространенным раком предстательной железы. // Мужское здоровье и долголетие. 6-й Российский научный Форум. Москва, 19-20 февраля 2008 г. Стр. 15.

11. Абутаева Б. Д., Демидко ЮЛ. Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы. Н Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сборник трудов IX Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 2008 г. Стр. 117-118.

12. Абутаева Б.Д., Демидко ЮЛ., Безруков Е.А. Частота нарушений костного обмена и их влияние на результаты лечения местнораспространенного рака простаты. II Онкоурология. Материалы III конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 2-3 октября 2008 г. Стр. 26-27.

ММА им.И.М.Сеченова

Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Особенности метастазирования в кости рака почки и предстательной железы.

1.2. Диагностика костных изменений при раке почки и предстательной железы.

1.3. Биохимические маркеры костного ремоделирования.

1.4. Лечение рака почки и предстательной железы с костными метастазами

Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки и простаты с костными изменениями дегенеративно-дистрофического, травматического характера и доброкачественными опухолями костей.

3.1. Оценка данных больных раком почки с костными изменениями.

3.2. Результаты динамического наблюдения за больными раком почки с костными изменениями.

3.3. Оценка данных больных раком предстательной железы с костными изменениями.

3.4. Результаты динамического наблюдения за больными раком предстательной железы с костными изменениями.

Глава IV. Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки и простаты с костными метастазами.

4.1. Оценка данных больных раком почки с костными метастазами.

4.2. Результаты динамического наблюдения за больными раком почки с костными метастазами.

4.3. Оценка данных больных раком предстательной железы с костными метастазами.

4.4. Результаты динамического наблюдения за больными раком простаты с костными метастазами.

4.5. Применение зометы в лечении рака предстательной железы с костными метастазами.

Введение диссертации по теме "Урология", Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна, автореферат

Актуальность темы.

Заболеваемость злокачественными опухолями в России, как и во всех развитых и развивающихся странах неуклонно растет (29). В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4%. При этом около 68% составляет рак органов мочевыделительной системы и 32% - рак предстательной железы (2).

РПЖ является в настоящее время одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин и в некоторых странах (Швеция, Германия) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, а в США вышел на первое место по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место после рака легкого в структуре смертности (178, 189). В России РПЖ составляет 4% всех онкологических и 31,7% - онкоурологических заболеваний (1, 106). Среди главных причин смерти рак предстательной железы находится на 5-м месте у мужчин 55—69 лет и на 4-м — у мужчин 70 лет и старше (2).

Опухоль почки составляет от 2 до 3% всех злокачественных новообразований у взрослых (80, 93, 146). Почечноклеточный рак среди урологических опухолей занимает 3-е место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря (21, 81). На долю ПКР приходится около 90% всех опухолей почки. В структуре умерших от злокачественных новообразований на его долю приходится 2,7% (2).

При злокачественных опухолях предстательной железы и почки нередко возникают метастатические поражения костей и нарушения минерального обмена (51, 134, 190). Частота метастатических изменений в скелете при РПЖ составляет 54-85%, а при ПКР - от 20 до 33-40%, с преимущественной локализацией поражений в позвоночнике, костях таза, проксимальной части бедренной и плечевой кости, ребрах, костях свода черепа (40,105,134).

Метастатические изменения в костях вызывают выраженные функциональные и морфологические изменения, и, в конечном счете, являются главной причиной значительного ухудшения качества жизни больных и могут быть причиной смерти (51, 190, 195).

Клиническое распознавание и дифференциальная диагностика метастатических опухолей костей представляют трудную и ответственную задачу.

Диагностика метастатических опухолей скелета основывается на данных клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований. Отдавая должное успехам существующих клинико-рентгенологических и морфологических методов исследования скелета, все же следует отметить, что процент диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, поскольку обычное рентгенологическое исследование скелета оказывается полезным лишь в прогрессирующей стадии (67). Следует отметить, что рентгенологические признаки костных метастазов разнообразны, а патогномоничные проявления скудны. Применение остеосцинтиграфии с осгеотропными РФП позволяет визуализировать изменения в скелете в целом на ранних этапах их развития (67). Несмотря на высокую чувствительность остеосцинтиграфии в выявлении метастазов, метод весьма неспецифичен. Повышенное накопление РФП может наблюдаться при различных по своей природе патологических процессах (130). Выраженный полиморфизм метастатических поражений определяет и значительную вариабельность сцинтиграфических проявлений (67). При радиоизотопном исследовании вообще результаты принято считать сомнительными, если имеет место накопление препарата, менее чем на 40% превышающее накопление в симметричном участке здоровой кости, особенно на фоне нормальной рентгенологической картины. В этих случаях необходимо повторить исследование через 1-3 месяца. При первичном или вторичном злокачественном процессе в костях через этот срок накопление изотопа существенно увеличится (33).

При неоднозначных результатах сканирования и нормальном рентгенологическом исследовании показано выполнение КТ или МРТ, при котором чаще всего выявляется литическое поражение, не определяемое ранее при обычном исследовании (174).

Метод КТ показывает изменения костных структур, но не оказывает существенной помощи в ранней диагностике костных метастазов (108, 222). МРТ позволяет изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента и его соотношение с сосудисто-нервным пучком. В целом большинство авторов приходят к выводу, что при МРТ-исследовании только на основании оценки интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях нельзя дифференцировать злокачественную инфильтрацию костного мозга и другие патологические процессы (209, 222). Таким образом, используемые в клинической практике инструментальные методы исследования скелета обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, что затрудняет раннюю диагностику метастазов в кости, правильное планирование терапии, а также наблюдение за течением процесса и оценку эффективности проводимого лечения (78, 212).

Таким образом, отсутствие единого мнения по поводу тактики обследования и наблюдения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями на сегодняшний день, подтверждает то, что данная проблема еще не до конца изучена и является актуальной с практической и научной точки зрения.

Следует отметить, что большинство исследований посвящено изучению маркеров костных метастазов и выработке тактики лечения при различных метастатических поражениях рака почки и предстательной железы, в то время как вопрос тактики в отношении больных раком почки и предстательной железы с различными пограничными костными изменениями практически не изучен.

Если учесть, что последние десятилетия характеризуются выявлением «маленьких», нередко бессимптомных новообразований почки и у этих больных при технической осуществимости резекция почки в пределах здоровых тканей признана целесообразной и допустимой в правовом отношении, становится очевидным, насколько важно установить достоверность характера костных изменений у этих пациентов. Понятно, что при наличии костных метастазов целесообразность осуществления органосохраняющей операции у таких пациентов весьма сомнительна при отсутствии абсолютных показаний. Более того, если костные изменения трактуются как метастазы, у больных с повышенным риском операции и нефрэктомия представляется нецелесообразной. Очевидно, насколько важно установление истинного характера костных изменений, на определение лечебной тактики (оперировать, не оперировать) и объема пособия (нефрэктомия, резекция почки).

Также, точная диагностика и правильное определение стадии процесса имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных раком предстательной железы. Необходимо отметить, что радикальными методами являются оперативный (радикальная простатэктомия) и лучевой (дистанционная или интерстициальная лучевая терапия). Поэтому, стандартные виды лечения при локализованном и местно-распространенном раке простаты включают лучевую терапию, радикальную простатэктомию или динамическое наблюдение. Результаты лечения таких пациентов весьма обнадеживающие. Пациентам, у которых диагностируется распространенный РПЖ, гормонотерапия является методом выбора и позволяет добиваться стойкой объективной и субъективной ремиссии. Данный вид лечения имеет паллиативный характер, как правило, существенно не влияет на общую выживаемость, однако значительно улучшает качество жизни. Таким образом, своевременная диагностика и определения характера поражения скелета необходима для правильного планирования лечебных мероприятий при раке простаты. Следовательно, имеющиеся в арсенале современного уролога диагностические возможности должны быть использованы для наиболее точного стадирования рака.

Объем наших исследований включает 54 больных раком почки и 96 больных раком предстательной железы.

Цель работы: Улучшение результатов диагностики и лечения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями.

Задачи исследования:

1. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком почки (прежде всего метастатических).

2. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком простаты.

4. Оценить влияние костных изменений на выживаемость больных раком почки и раком простаты.

5. Уточнить информативность маркеров костного обмена при лечении метастазов бисфосфонатами.

Научная новизна

Уточнен алгоритм использования методов лучевой диагностики для раннего выявления костных метастазов и дифференциальной диагностики выявленных костных изменений, подозрительных на метастаз, у больных раком почки и простаты, а также для динамического наблюдения за установленными костными изменениями. Определена диагностическая значимость маркеров костного обмена для оценки динамики метастатического процесса у больных раком простаты. Предложены тактические варианты лечебной тактики у пациентов с неустановленным (не смотря на исчерпывающие методы исследования) характером костных изменений (обязательное установление, вплоть до биопсии; операция с последующим регулярным наблюдением за костными изменениями; операция с последующим использованием бисфосфонатов).

Практическая ценность работы

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Костные изменения при раке почки установлены у 7,5% больных. Костные метастазы при раке почки составляют 2,2%.

4. Наличие костных изменений неметастатического характера не должно влиять на выбор лечебной тактики.

6. С целью уменьшения клинических проявлений метастазов в кости эффективна терапия бисфосфонатами.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных раком почки и простаты, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы"

выводы

3. Для оценки костной системы первым методом обследования должна быть остеосцинтиграфия (информативность 94%). Целенаправленное рентгенологическое исследование выявленных при остеосцинтиграфии костных изменений предусматривает выполнение рутинной рентгенографии (информативность 58%), для дифференциальной диагностики используется КТ и МРТ.

4. При динамическом наблюдении (в течение от 2 месяцев до 6 лет) за больными костными изменениями дегенеративно-дистрофического и травматического характера, с первичными доброкачественными опухолями костей, а также ложноположительными результатами, во всех наблюдениях по данным лучевых методов исследования отмечено отсутствие «трансформации» костных изменений в метастазы. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты — 63 месяца. Медиана выживаемости (на протяжении 6 лет наблюдении) больных раком почки с костными метастазами составила — 23 месяца. При раке простаты аналогичный показатель составил 59 месяцев.

5. Уровень маркеров костной резорбции значительно выше у больных с костными метастазами, по сравнению с больными костными изменениями неметастатического характера. При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое снижение этого показателя. Уровень p-Crosslaps до и после лечения составил 0,83±0,14 нг/мл и 0,36±0,3 нг/мл соответственно. Золедроновая кислота снизила боли в костях у 45,7% больных с метастазами. Контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами является критерием длительности применения препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна

1. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Состояние онкоурологической помощи больным в России, 1997// Клиническая онкология. — 1999. — Т1. №1— С. 3-5.

2. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. //Онкоурология.-2005.-№1.- С.6-8.

3. Алексеев Б.Я. Гормональная терапия в комбинированном лечении рака предстательной железы // Вместе против рака. — 2004. №3. - С. 35-38.

4. Алексеев Б.Я., Шегай П.В. Таргетная терапия распространенного рака почки. // Онкоурология. — 2007. №4. - С. 6-11.

5. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почке. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук. Москва, 1989.

6. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. — М., 2005 г. — 221 стр.

7. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Чалый М.Е. Лечение локализованных и распространенных форм рака простаты методом HIFU // Онкоурология. Материалы I конгресса РООУ. 4-5 октября, 2006. С. 20-21.

8. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли костей (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1975.

9. Ахмедов Б.П., Фузайло И.Э. Клинические проявления метастазов опухолей легких // Здравоохр. Таджикистана. 1979. - №2. — С. 59-61.

10. Беспалов Г.С. Закономерности метастазирования опухолей в костях. — Л., Медицина, 1971. 175 с.

11. Бухаркин Б.В. Современная медикаментозная гормональная терапия первично выявленного диссеминированного рака предстательной железы // Русский медицинский журнал. 2003. - Т.П. - №11. - С. 688-690.

12. Бухаркин Б.В., Аксенов A.A. Применение антиандрогенов в монорежиме при лечении рака предстательной железы // Онкоурология.-2005. №3. - С. 2-4.

13. Волкова М.И. Сорафениб (нексавар): новые возможности лечения распространенного почечно-клеточного. // Вместе против рака. — 2007. №3-4.-С. 1-5.

14. Габуния Р.И. и соавт. Радиоизотопная диагностика метастатического поражения костей с помощью пирофосфата олова 99шТс // Методические рекомендации. Обнинск. - 1981. - С. 6-12.

15. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. — М.: Медицина, 1995. — 351 с.

16. Гончар М.А., Попов А.И. // Урология и нефрология. 1985. - №2. — С. 29-31.

17. Гриценко С.Е. Современные возможности лучевой терапии больных с костными метастазами рака предстательной железы. Дисс. на соиск. уч. ст. канд. медицинских наук. Москва, 2002.

18. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. М., 2002.

19. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки. — Москва, 2002.

20. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные заболевания в России и странах СНГ в 2003 году. М., 2004.

21. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. Лечение местнораспространенного и диссеминированного рака почки // Вместе против рака. Врачам всех специальностей. 2006. - №1.

22. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. ОНЦ РАМН, 1996.

23. Зедгенидзе Г.А. Перестройка костной структуры при остеодистрофиях // Вестник Рентгенологии. — 1957. №5. — С. 63-70.

24. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. Т. 3. М., 1984. С. 394.

25. Каллистов В.Е., Николаев А.П., Алиев М.Д., Тепляков В.В., Матякин Г.Г., Одинцов C.B., Валиев А.К., Чуприк-Малиновская Т.П. Хирургическое лечение метастазов в кости // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. — 2003.-№2.-С. 76-81.

26. Карлова H.A. Лучевая диагностика остеопений различного генеза. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1993.

27. Кондратьева А.П. Зомета (золедроновая кислота) — новый бисфосфонат в лечении костных метастазов и опухоль индуцированной гиперкальциемии // Современная онкология. 2001. — ТЗ. - №4. С. -171-173.

28. Корытова Л.И., Сухов В.Ю., Шутко А.Н., Карелин М., Хазова Т.В. Применение Метастрона в лечении больных с костными метастазами. Пособие для врачей. СПб, ЦНИРРИ. - 1997. - 15 с.

29. Коссинская Н.С., Майкова-Строганова B.C. Рентгенодиагностика метастатических поражений позвоночника. — В кн.: Актуальные проблемы рентгенологии. — Л.: Медгиз, 1960. — С. 46-52.

30. Крылов В.В., Карякин О.Б., Дроздовский Б.Я. Радионуклидная терапия в лечении больных раком предстательной железы с метастазами в кости // Онкоурология. 2006. - №1. - С.61-68.

31. Лагунова И.Г. Вторичные опухоли скелета. В кн.: Опухоли скелета. — М., 1962.-С. 118-153.

32. Лануман Ю.В. Опухолей костей (клиника, диагностика, лечение). Томск, 1990. С.40.

33. Лемберг A.A. Метастазы раковых опухолей в костную систему. (Клинико-рентгенологическое и гисто-рентгенологическое исследование) — Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Л., 1954. — 24 с.

34. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей // Томск, 2004. Стр. 279-293.

35. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. Руководство для врачей. М., МЕДпресс, 1999.

36. Мавричев A.C., Суконко О.Г., Красный С.А.// Научно-практическая конференция онкологов республики Беларусь, 6-я: тезисы докладов.- Минск, 1994.-С.143

37. Маринбах Е.Б. Рентгеновское исследование при раке предстательной железы. Вопросы практической урологии. Под редакцией А.П. Фрумкина. М., 1949.-С. 74-83.

38. Матвеев Б.П. Клиника, диагностика и лечение распространенного рака почки. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук. Москва, 1977.

39. Матвеев Б.П., Васильева H.H., Курбанов Ж.Х. // Мед. журн. Узбекистана. 1981. - №11.- С. 24-27.

40. Матвеев Б.П., Кутателадзе Т.О. Тактика лечения больных раком почки с метастазами в кости // Урология и нефрология. — 1990. №5. — стр. 20-22.

41. Матвеев Б.П. Возможности в лечении метастазов рака почки // Плениум Всероссийского общества урологов. —1995.

42. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы: Методические рекомендации. М., 2000.

43. Матвеев Б.П. Лечение диссеминированного рака предстательной железы: опыт онкологического научного центра РАМН. Тезисы докладов симпозиума «Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний». С. 5-7.

44. Матвеев Б.П., Карякин О.Б., Аляев Ю.Г., Русаков И.Г., Шаплыгин JI.B. Зомета в лечении больных распространенным РПЖ (результаты Российского многоцентрового исследования) // Современная онкология. 2004. — Т 6. -№3. —С. 111-113.

45. Матвеев Б.В. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук. Москва, 2001.

46. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Интерферон альфа-2а (Роферон) в лечении распространенного почечно-клеточного рака почки // Спец. выпуск журнала "Вместе против рака". — 2005. №1.

47. Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека. Минск, 1989. С. 479-480.

48. Моисеенко В.М., Блинов H.H. Метастатическое поражение костей при солидных опухолях и возможности использования клодроната (бонефос) в клинической онкологии // Вопросы онкологии. 1996. — Т.42. - №2. - С. 1730.

49. Моисеенко В.М., Блинов H.H. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей. СПб., 1996. - 32с.

50. Нестеренко В.М. Паллиативная помощь онкобольным с метастатическим поражением костей скелета. Дисс. на соиск. уч. ст. канд. медицинских наук. Москва, 1998.

51. Нуднов А.Г., Кошелева Н.В., Гашева Е.В. MP-диагностика опухолей мягких тканей // Вестник рентгенологии. 1999. - № 6. — С. - 35-39.

52. Нестеренко В.М., Новиков Г.А., Борисов В.И. Причины развития, типы и клинические проявления костных метастазов // Паллиативная медицина и реабилитация.-1998. №6. - С. 38-41.

53. Обезболивание при раке и паллиативное лечение. Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева, 1992.

54. Общее руководство по радиологии в 2 т. / Ред. Н. Petterson. Пер. с англ. -NICER., 1995. -1318 с.

55. Огнерубов С.А. Маркеры костного метастазирования при раке предстательной железы. Дисс. на соиск. уч. ст. канд. медицинских наук. Москва, 2000.

56. Орлов В.А., Срыбных С.И., Морозова М.П. Одномоментная нефрэктомия и лобэктомия легкого при раке почки // Урология и нефрология.- 1988. -№3.- С. 63-64.

57. Остеопороз: диагностика и терапия // Roche / Diagnostics.

58. Павлов A.C., Симакина Е.П., Виноградов Л.И. Особенности комплексного лечения больных раком предстательной железы. Сб. докладов конференции. М., 1996.

59. Павлов A.C., Костромина К.Н. Перспективы комплексного лечения рака предстательной железы. Материалы 2-й конференции онкоурологов. 1997.

60. Петрова A.C., Соколова В.К., Богатырев В.Н. Возможности цитологической диагностики костных опухолей // Арх. патол.- 1995. — Вып.5.- С. 30-34.

61. Позмогов А.И., Кныш И.Т., Киндзельский Л.П. Диагностика метастазов раковых опухолей в кости: Метод, рекомендации. — К.:Б. и., 1976.18 с.

62. Портной A.C., Гроздовская Ф.Л. Рак и аденома предстательной железы. Л.: Медицина. - 1984. - С. 82-96.

63. Портной A.C. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы. Л., 4-е изд., 1989.

64. Поцыбина В.В., Касаткин Ю.Н. Остеосцинтиграфия. Уч. пособие. М., 2002.

65. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: в 2 т. -М.: Медицина, 1964. Т.1. - 530 е., Т 2 - 572 с.

66. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Прак. Руковоство для врачей. М.: Издатель Мокеев, 2000. - 195 с.

67. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. Лечение гормонорефрактерного рака предстательной железы: роль эстрацита. // Современная онкология. — 2004. -№3. —С. 3-6.

68. Семенов Д.В. Обоснование комплексной паллиативной терапии костных метастазов в онкоурологии. Дисс. на соиск. уч. ст. канд. медицинских наук. Москва, 2000.

69. Сивков A.B., Ощепков В.Н., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Применение агониста гонадотропин-рилизинг гормона Бусерелина-депо у больных раком предстательной железы // Вместе против рака. — 2004. — Спец. выпуск.

70. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. — М.: Медицина, 1983.-203 с.

71. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек. М.: Медицина, 1978. - 184с.

72. Трофимова Н.Б. Лекарственное лечение больных со злокачественными опухолями мочеполовой системы. М., 1989.

73. Фигурин K.M. Результаты хирургического лечения больных с солитарными метастазами рака почки // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний (сб. трудов). Вып. I. Под ред. Б.П. Матвеева. -M., 1987.-С. 43-46.

74. Фигурин K.M., Подрегульский К.Э. Рак почки. Русский медицинский журнал. 1998. т. 6, 10.

75. Чибисова М.А. МРТ в диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний костей//Мед. радиология. — 1993.- Т. 38. — №9. — С. 13-16.

76. Чиссов В.И., Старинский В.В, Ременник JI.B. Основные показатели состояния специальной онкологической помощи населению России в 1998 г. -М., 1998.-168 с.

77. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные заболевания в России в 2003 году.- М., 2005.- С. 98-99; 195-196.

78. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.A. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения России в 2004 году. М., 2005. 25 с.

79. Agrawal Р.К., Goel М.М., Chandra Т., Agrawal S. Predictive value of fine needle aspiration cytology of bone lesions // Acta Cytol. 1997. — Vol. 41. — P. 659-665.

80. Alfredo Berruti, Luigi Dogliotti, Marcello Tucci. Metabolic bone disease induced by prostate cancer: rationale for the use of bisphosphonates. J Urology 2001; 166: 2023-31.

81. Althausen P., Althausen A., Jenings L.C., Mankin H.J. Prognostic factors and surgical treatment of osseous metastases secondary to renal cell carcinoma // Cancer. 1997. -V. 80, №6. - P. 1103-1109.

82. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. — Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2004.

83. Aoki J., Yamomoto I., Hino M. et al. Sclerotic bone metastasis. Radiologic patologic correlation // Radiology. - 1986. - Vol. 159. - P. 127-132.

84. Asdorian P.L., Weidebaum M., DeWald R.L. et al. The pattern of vertebral involvement in metastatic vertebral breast cancer. — 1990. 264 p.

85. Atzpodien J., Kirchner H., llliger H.J. et al. TL-2 in combination with IFN-alpha and 5-FU versus tamoxifen in metastatic renal cell carcinoma: long-term results of a controlled randomized clinical trial. Br J Cancer 2001;85:1130-6.

86. Atzpodien J., Kirchner H., Jonas U. et al. // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 22.-P. 1188-1194.

87. Bartl R. Clinical Osteology, Bone Biopsy, Bisphosphonates. Published by Boehringer Mannheim (1995).

88. Boccardo F., Rubagotti A., Barichello M. et al. Bicalutamide monotherapy versus flutamide plus gosereline in prostate cancer patients: results of an Italian Prostate Cancer Project study. J Clin Oncol 1999; 17: 2027-38.

89. Bommer K.K., Ramzy I., Mody D. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis and management of bone lesions // Cancer Cytopathol. 1997. - Vol. 81.-P. 148-156.

90. Boring, Squires T.S., TongcT et al. Cancer Statistics: 1994. CA Cancer J Clin; 44:7-26, 1994.

91. Bud R.S., Hadgson G.S., Hare W.S.C. Relation of radionuclide uptake by to the rote of calcium mineralization. — Vol. 62, №736. — P. 318-320.

92. Bukowski R.M. Cytokine combinations: therapeutic use in patients with advanced renal cell carcinoma // Semin. Oncol. — 2000; 27: 204-212.

93. Buthiau D, Khayat D. CT and MRI in oncology. (Eds)/ Berlin/Hiedelberg: Springer - Verlag, 1998. - 347 p.

94. Calvo M.S., Eyre D.R., Gundberg C.M. Molecular basis and clinical application of biological markers of bone turnover. — Endocrine Rev. — 1996. — Vol. 17 (4). P. 333-363.

95. Casey R.1, Love W.2, Mendoza C.3, Reymond D.4, Zarenda M.5 Zoledronic acid as adjunct to androgen deprivation therapy reduces bone loss in men with prostate cancer. Eur Urol Suppl 2006; 5(2):57.

96. Chakraborty S., Das T., Unni P.R. et al. 177Lu labeled polyaminopshonates as potential agents for bone pain palliation // Nuc. Med. Communications. — 2002; 23:67-74.

97. Charles P., Hasling C. et al. Assessment of bone formation by biochemical markers in metabolic bone diseases: separation between osteoblastic activity at cell and tissue level. Calcif. Tissue Int. - 1992. - Vol. 51. P. 406-411.

98. Clarke N.W., Holbrook I.B., McClure J. et al. Osteoclast inhibitionby pamidronate in metastatic prostate cancer: a preliminary study // Br. J. Cancer. — 1991. -Vol. 63. P.420-423.

99. Clarke N.W., McClure J. and George NJ.R. Disodium pamidronate idetifies differential osteoclastic bone resorption in metastatic prostate cancer // Br. J. Urology. 1992.- Vol. 69. - P. 64-70.

100. Coleman R.E, Purohit OP. Cancer Treat Rev 1993; 19: 79-103.

101. Coleman R.E., Paterson A.H., Conté P.E., Tyrrel C.J., Walls J. et al. Advances in the management of metastatic bone disease. The breast. — 1994. — Vol.3.-P. 181-185.

102. Coleman R.E. Incidence and distribution of bone metastases // Metastatic Bone Disease. Berlin: Springer-Berlag. - 1994. - Vol. 186. - P. 20-30.

103. Coleman R.E. Skeletal complications of malignancy. Cancer. 1997; 80:1588-1594.

104. Crawford E.D., Eisenberger M.A., McLeod D.G. et al. A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in prostatic carcinoma. N Engl J Med 1989;321:419-24.

105. Daffner R.H., Lupetin A.R., Dash N. et al. MPI in the detection of malignant infiltration of bone marrow // Am. J. Roent. — 1986. — Vol. 146., №2. — P. 353-358.

106. Debryne F.M.J. Systemic pain control for bone metastases from prostatic cancer // Radbourd University Hospital, Nijmegen, The Netherlands. 1992.

107. Delmas P.D. Schlemer A et al. Urinary excretion of pyridiniline crosslinks correlates with bone turnover measured on iliac crest biopsy in patients vertebral osteoporosis. — J. Bone Miner. Res. — 1991. — Vol. 6. P. 639-644.

108. Delmas P.D., Garnero P. Biological markers of bone turnover in osteoporosis. In "Osteoporosis", eds. J. Stevenson and R. Lindsay. — Chapman & Hall Medical, London. 1998. - P. 117-136.

109. Denis L., Smith P.H., Cameiro de Moura J.L. et al. Orchiectomy vs. Zoladex plus flutamide in patients with metastatic prostate cancer. Eur Urol 1990; 18 (Suppl 3): 34-40.

110. Denis LJ, Cameiro de Moura J.L., Bono A. et al. Goserelin acetate and flutamide versus bilateral orchiectomy: a phase III EORTC trial (30853). Urology 1993; 42: 119-30.

111. Denis L, Bartsh G, Khoury S. eds. Prostate cancer. Proceedings of the 3 rd International Consultation on Prostate cancer. Health Publications 2003; pp. 25860, 276-7.

112. De Kernion J.B. Treatment of advanced renal cell carcinoma — Traditional methods and innovative approaches // J. Urol. — 1983. Vol. 130, №1. — P. 2-7.

113. Doughty D., Lambert G., Hirst A. Improved total-body irradiation dosimetry // Brit. J. Radiol. 1987. - Vol. 60, №3. - P. 269-278.

114. Durr H.R., Maier M., Pfaler M. et al. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma // Clin. Orthop. 1999; 367:283290.

115. EAU Guidelines on Prostate Cancer: Eur. Urology 48(2005) 546-51.

116. Elomaa I. et al.: Effect of oral clodronate on bone pain — A controlled study in patients with prostatic carcinoma. Int Urol Nephrol 1992; 24.2:159-66.

117. Enrique O., Zhongyun P., Parma E.P. et al. Efficacy and toxicity of Sm-153- EDTMP in the palliative treatment of painful bone metastases // World J. Nucl. Med.- 2002; l(l):21-27.

118. Eriksen E.F., Brixen K., Charles P. New markers of bone metabolism: clinical use in bone disease. Europ. J/ of Endocrinol. - 1995. - Vol. 132. P. 251263.

119. Eijavec, Klanjscek, Budihna. The value of the detection of bone metastases by use of Sr85 // 7 Congresso de Electroradiologes de Cultura Latina I Congresso de la Associacion Europea de Radiologia. — Barcelone, 2-8 obril, 1967. -P. 420-420.

120. Escudier B., Eisen T., Stadler W.M. et al. Sorafenib in Advanced Clear-Cell Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2007;356(2): 125-34.

121. Finck W., Hamann D. Therapeutic concept for patients with generalized metastasis // Exp. And Clin. Med. 1986. - Vol. 11.- Suppl. - P. 49-57.

122. Flanders A. et al. A review of normal tisse hydrogen NMP relaxation times and relaxation mechanismus. — 1988, 1990. — 321 p.

123. Fleisch H. Bisphosphonates in Bone Disease From the laboratory to the patient // The Parthenon Publishing group Ltd. — New York. London. — 1995. -176 p.

124. Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease. Academic press. 2000.

125. Fletcher B.D., Scoles P.V., Nelson A.D. Osteomyelitis in children: detection by magnetic resonance // Radiology. — 1984. — Vol. 150, №1. — P. 57-60.

126. Fogelman J. Radionuclide imaging in the assesmant bone disease // Curr. Imag. 1989. - Vol. 1, №2. - P. 119-127.

127. Fossa S.D., Urianstad M.K., Talle K. Behandlung av langtkommen adenocarcinoma renis // T. norske laegeforch. — 1975. Vol. 95, №13. — P. 806809.

128. Fowler J.E., Whitmore W.F. The response of metastatic adenocarcinoma of the prostate to exogenous testosterone. J Urol 1981;126:372-5.

129. Fred Saad, Donald M. Gleason, Robin Murray. Long-term efficacy of Zoledronic Acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 196 (11).

130. Galasko C.S. Incidence and distribution of bone metastases // Clin. Orthop. 1986.-Vol. 210.-P. 14-21.

131. Gittes R. Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 1991;324:236-45.

132. Gleave M.E., Coupland D., Drachenberg D. et al. Ability of serum prostate-specific antigen levels to predict normal bone scans in patients with newly diagnosed prostate cancer // Urology. 1996. - Vol. 47. - P. 708-712.

133. Golimbu M., Al-Askari S., Tessler A., Morales P. Aggressive treatment of metastatic renal earner // J. Urol.- 1986. Vol. 136, №4. - P. 805-807.

134. Guise TA, Mundy GR. Endocr Rev 1998; 19: 18-54.

135. Halperin E.C., Harisiadis L. The role of radiation therapy in the management of metastatic renal cell carcinoma // Cancer 51:614, 1983.

136. Harada M., Iida M., Yamaguchi M. et al. Analysis of bone metastasis of prostate adenocarcinoma in 137 autopsy cases // Adv. Exp. Med. Biol. — 1992. — Vol. 324.-P. 173-182.

137. Hienert G., Latal D., Rummelhardt S et al. // Z. Urol. Nephrol.- 1987.- Bd 80, №12.- S. 669-674.

138. Houston S.J., Rubens R.D. The systemic treatment of bone metastases // Clin. Orth. Rel. Res. 1995. - Vol. 312. - P. 95-104.

139. Huk W.J., Cademann G., Friedmann G. MR1 of central nervous system disease // Springer Verlag. — Berlin. - Heidelberg. — 1990. — 450 p.

140. Iversen P. et al. Urology 2000; 164:1579-82.

141. Jacqmin D., van Poppel H., Kirkali Z., Mickisch G. Renal cancer //Eur. Urol.- 2001;39:361-369.

142. Jankegt R.A., for the Anandron International Study Group. Total androgen blockade with the use of orchiectomy and nilutamide (Anandron) or placebo as treatment of metastatic prostate cancer. Cancer 1993; 72(Suppl): 3874-7.

143. Jemal A., Murray T., Samuels A. et al. // CA. Cancer J. Clin.- 2003. Vol. 53.-P. 5-26.

144. Jitt J.R., Hollinger Ch.G., Zinsmeister A.R., Pairolero P.C. Pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma // Chest. — 1983. — Vol. 84, №4. P. 442-445.

145. Jonas D., Weber W., Beckert H. et al.// Uroi.int/ 1984.- Vol. 39, № 2. -P. 110-113.

146. Jonas D., Weber W., Beckert H., Thomas B., Dorn B., Muller H., Stutte H.J. Surgery of the primary tumor of metastasizing renal carcinoma // Urol. int. — 1984. Vol. 39, №2. - P. 110-113.

147. Kanis J.A., O'Rourke M., McCloskey E. Consequences of neoplasia induced resorption and the use of clodronate (Review) // Int. J. Oncol. — 1994. -Vol. 5.-713-731.

148. Karlson P: Kurzes Lehrbuch der Biochemie. 13. Aufl. (1988) Stuttgart, New York: Georg Thieme.

149. Katsunuma N. Molecular mechanisms of bone collagen degradation in bone resorption // J. Bone Miner Metab. 1997. - Vol. 15. - P. 1-8.

150. Kirkali Z., Tuzel E., Mungan M.U. Recent advances in kidney cancer and metastatic disease // BJU Int.- 2001; 88(8): 818-824.

151. Kreicbergs A., Bauer H.C., Brosjo O. et al. Cytological diagnosis of bone tumours // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78. - P. 258-263.

152. Kress B.C. Bone alkaline phosphatase in normal and diseas processes. — In: Calcium Regulationg Hormones and Markers of Bone Metabolism Measurement and Interpretation. Heidelberg // Clin. Lab. Publications, 1997. — P. 171-182.

153. Kylmala T., Tammela T., Risteli L. et al. Evaluation of the effect of oral clodronate on skeletal metastases with type I collagen metabolites. A controlled trial of the. Finnish prostate cancer group // Eur. Cancer. 1993. — Vol. 29A. — P. 821-825.

154. Labrie F., Dupont A., Belanger A. et al. // Endokr. Rev. 1986. - Vol. 7, №1. — P. 67-74.

155. Ljunghall S., Rastad J., Akerstrom G. Comparative effect of calcitonin and clodronate in hypercalcaemia // Bone. 1987. - Vol. 8 (Suppl). - P. 79-83.

156. Lokich J., Harrisin J.H. Renal cell carcinoma: Natural history and chemotherapeutic experience. J. Urol., 114:371-374, 1975.

157. Lorente J.A., Morote J., Raventos C. et al. Clinical efficacy of bone alkaline phosphatase and prostate specific antigen in diagnosis of bone metastasis in prostate cancer// J. Urology 1996. - Vol. - 155, №4. - P. - 614-618.

158. Lote K., Walloe A., Bjersand A. Bone metastases: prognosis, diagnosis and treatment // Acta Radiol Oncol 25:227-231,1986.

159. Maldazys I.D., deKernion J.B. Prognostic factors in metastatic renal carcinoma//J. Urol., 136:376, 1986.

160. Maxwell P.H., Wiesener M.S., Chang G.W. et al. The tumour suppressor protein VHL targets hypoxia-inducible factors for oxygen-dependent proteolysis. Nature 1999;399:271-5.

161. Mickisch G.H., Garin A., Madej M., Sylvester R. Tumour nephrectomy plus interferon-a is superior to interferon-alone in metastatic renal cell carcinoma // J. Urol. 2000; 163: 778A.

162. Mickisch G., Carballido J., Hellsten S., Schlulze H., Mensink H.: Guidelines on Renal Cell Cancer.//Eur. Urol.- 2001; 140:252-255.

163. Motzer R.J., Russo P. Systemic therapy for renal cell carcinoma. J. Urol 2000; 163:408-17.

164. Motzer R.J., Mazumdar M. // Urologe A. 2004. - Bd 43, Suppl. 3. - S. 135-136.

165. Mundy G.R. Pathophysiology of cancer — associated hypercalcaemia // Sem. Oncol. 17 (Suppl. 5). 1990. - P. 10-15.

166. Mundy G.R., Boyce B. and Yoneda T. Mechanisms of osteolytic bone destruction. — In: Metastatic Bone Disease: Fundamental and Clinical Aspects // Springer Verlag Berlin Heidelberg. 1994. - P. 86-92.

167. Nielsen O.S., Munro A.J., Tannok I.F. Bone metastases pathophysyology and management policy // J. Clin. Oncol. 1991. - Vol. 9, №3. - P. 509-524.

168. Oesterling J.E., Bilharttz D.L., Tindale D.L. Clinically useful serum markers for adenocarcinoma of the prostate II: // Prostate-specific antigen. American Urological Association Update Series 10. 1991. - P. 137.

169. O'Rourke N.P., McCloskey E.V., Vasicaran S. et al. Effective treatment of malignant hypercalcaemia with a single intravenous infusion of clodronate // Brit. J. Cancer. 1993. - Vol. 67.- P. 560-563.

170. Pantuck A.J., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Nephrectomy and interleukin-2 for metastatic renal-cell carcinoma // N. Engl. J. Med. 2001. - 345. - P. 17111712.

171. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2001; 2: 533-43.

172. Patel S., Lyons A.R., Hosking D.J. Drugs used in the treatment of metabolic bone disease. Clinical pharmacology and therapeutic use // Drugs. -1993. Vol. 46. - P. 594-617.

173. Patridge N.C., Jeffrey J., Ehlich L.S. et al. Hormonal regulating of the production collagenase and collagenase inhibitor activity by rat osteogenic sarcoma cells. Endocrinology. - 1987. - Vol. 120. P. 1956-1962.

174. Pedersen B.J., Ravn P., Bonde M: Type I Collagen C-Telopeptide Degradation Products as Bone Resorption Markers. J Clin Ligand Assay 1998; 21:2; 118-127.

175. Price C.P. Multiple forms of human serum alkaline phosphatase: Detection and quantitation // Ann. Clin. Biochem. 1993. - Vol. 30. - P. 355-372.

176. PCTCG. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomized trails. The Lancet, 2002, V. 355, p. 1491-1498.

177. Rao B. Ramanath, de Voogt H.J., Geldof A.A. et al. // J. Steroid Biochem. 1988. - Vol. 31, №4. - P. 731-737.

178. Reddy E.K., Robinson R.G., Mansfield C.M. Strontium-89 for palliation of bone metastases // J. Natl. Med. Assoc. 1986. - Vol. 78. - P. 27-32.

179. Redmond J., Sprinng D.B., Munderloh S.N. et al. Spinal computer tomography scanning in the evolution of metastatic disease // Cancer. — 1984. — Vol. 54, №2. P. 253-258.

180. Ries L.A.G., Kosary C.L., Hankey B.F. et al. (eds) SEER Cancer Statistics Review 1973-1995 Bethesda, MD: National Cancer Institute, 1998.

181. Robinson R.G. Strontium-89: precursor targeted therapy for pain relief of blastic metastatic disease // Cancer. 1993. - Vol. 72 (11, Suppl). - P. 3433-3435.

182. Rodan G. Interleukin 6: an osteotropic cytokine // J. Bone Min. Res. -1992. Vol. 7. - P. 475-478.

183. Rubens R.D., Fogelman I. Bone metastases: diagnosis and treatment // Springer Verlag. - London. - 1991. - 248 p.

184. Rubens R.D. Nature of metastatic bone disease. — In: Metastatic Bone Disease: Fundamental and Clinical Aspects // Springer Verlag Berlin Heidelberg. — 1994.-P. 12-19

185. Rubens R.D. Bone metastases: the clinical problem // European Journal of Cancer. 1998. - Vol. 34 (2). - P. 210-213.

186. Russel L.G., Rogers M.J, Frith J.C. et al. // J. Bone Miner Res 1999; 14 (Suppl. 2): 53-6.

187. Saad F., Coleman R.E., Cook R., Brown J.E., Smith M., Hei Y.J., Chen Y.M. Predictors of clinical outcome in patients with prostate cancer and bone metastases: prognostic significance of fractures and bone markers. Eur Urol Suppl 2006; 5(2):55

188. Saitoh H. et al. // J. Urol.- 1982.- V.127.- P. 1092.

189. Sato M., Grasser U. Effect of bisphosphonates on isolated rat osteoclasts as examined by reflected light microscopy // J. Bone Min. Res. — 1990. Vol. 5. P. 31-40.

190. Schmidbauer G., Ecke H. Diagnosis and therapy of metastasis-induced pathologic fractures // Acta Orthop. Belg. 2002; 66(3):58-l 1.

191. Seibel M.J. Clinical use of pyridinium crosslinks // Calcium Regulating Hormones and Markers of Bone Metabolism: Measurement and Interpretation. — Heidelberg. Clin Lab Publications. 1997. - P. 157-170.

192. Shahinian V.B., Kuo Y.F., Freeman J.L., Goodwin J.S. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352:154-64.

193. Skinner D.G., Pritchett T.R., Leiskovsky G., Boyd S.D., Stiles Q.R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 1989 Sep 210:3 387-92.

194. Smith M.R., McGovern F.J., Fallon M.A., Schoenfeld D., Kantoff P.W, Finkelstein JS. Low bone mineral density in hormone-naive men with prostate carcinoma. Cancer 2001; 91:2238-45.

195. Spirnak J.P., Resnick M.I. Clinical staging of prostatic cancer: new modalities // Urol. Clin. North. Am. 1984. - Vol. 12 (2). - P. 221.

196. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging // The C.V. Mosby Company. — St. Louis, Washington, Toronto. 1988. - 1518 p.

197. Swanson D.A., Orovan W.L., Johnson D.E., Giacco G. Osseous metastasis secondary to renal cell carcinoma. Urology, 18:556:1981.

198. Taube T. Tumour invasion to bone. Histomorphometric analysis of the bone disease induced by myelomatosis, breast cancer and prostate cancer. Helsinki. -1994.-81 p.

199. Tubiana-Hulin M. Incedence, prevalence and distribution of bone metastases // Bone. 1991. - Vol. 12. - P. 9-10.

200. Turner J.H. Treatment of painful skeletal metastases // Alasbimn J. Special Issue: 8-th World Congress of Nuclear Medicine. 2002; Sept. 17.

201. Van Hoof Y.O., van Oosterom A.T., Lepoutre L.G., Broe M.E. Alkaline phosphatase isoenzyme patterns in malignant disease // Clin. Chem. — 1992. — Vol. 38.-P. 2546-2551.

202. Van Straalen J.P., Sanders E., Prummel M.F. and Sanders G.T.B. Bone-alkaline phosphatase as indicator of bone formation // Clin. Chem. Acta. — 1991. — Vol. 201. -P.27-34.

203. Vidanna E., Bross D.J., Pikren J.W. Neoplasma, 1976, V. 23, 323-332.

204. Vivante H.A., Bidolegui C., Croci A.H., Ingelmo P., Andres R., Pozzoni C., Romanella J.J. Evaluation of Strontium-89 therapy for cancer pain from bone metastases//Prensa Medica Argentina, 1998. 85/5 (554-570).

205. VogelzandN.J., Stadler W.M. Kidney cancer. Lancet; 352:1691, 1989.

206. Weston R, Hussain A, Stephenson RN, George E, Parr NJ. Presented at: British Association of Urological Surgeons Annual Meeting; June 23-27, 2003; Manchester, UK.

207. Withold W., Schulte U., Reinauer H. Method for determination of bone alkaline phosphatase activity: analytical performance and clinical usefulness in patients with metabolic and malignant bone diseases // Clin. Chem. 1996. — Vol. 42, №2.- P. 210-217.

208. Zajaczkowski Т. О лечении больных с опухолью почки. Polski Przege. Chir. 1975, №2. - P. 273-277.

209. Zimmer W.D., Bergguist Т.Н., McLeocl R.A. et al. Bone tumor: magnetic resonance imaging verses computed tomography // Radiology. — 1985. Vol. 155. -P. 709-718.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

Оглавление диссертации Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций