Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Костно-реконструктивное лечение аномалий развития тканей и приобретенных деформаций челюстно-лицевой области у детей

На правахрукописи

Семенов Михаил Георгиевич

Костно-реконструктивное лечение аномалий развития тканей и приобретенных деформаций челюстно-лицевой области у детей

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации"

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: чл.- кор. РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, доцент Ермолаева Людмила Александровна з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

Соловьев Михаил Михайлович доктор медицинских наук Лимберг Алла Александровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится чь ¡^/О^^бМ 2004 г. в V/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

- Актуальность исследования. При врожденных и приобретенных дефектах и деформациях костей лицевого черепа у детей анатомические и функциональные нарушения усугубляются с ростом ребенка, вызывая нарушения функции жевания, дыхания, речеобразования, принося моральные страдания больным и их близким.

В связи с этим костно-реконструктивные операции у детей показаны в любом возрасте, что признается большинством современных авторов [Котов ГА, 1987; Давыдов Б.Н., 2000; Дьякова С. В., 2002, 2003; Рогинский В.В., 2002; AmanatN., 1991; Padwa B.L., 1994; Collins M., 1998].

Потребность в увеличении объема такого рода операций, уточнении возрастных показаний, усовершенствовании оперативных методов лечения у детей в настоящее время несомненна. Это связано с ростом числа травм и посттравматических деформаций костей лица, опухолей и диспластических процессов челюстных костей, а также в связи с кардинальными изменениями в подходах к лечению детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями тканей челюстно-лицевой области, применением новых эффективных ортодонтических методов лечения, повышением требований к исходам лечения и медико-социальной реабилитации больных этой группы [Водо-лацкий М.П., 1993; Арсенина О.И., 1998; Marchac D., 1990].

С середины прошлого века в нашей стране [Дубов М.Д., 1960; Булато-вская Б.Я., 1970; Блохина СИ., 1990, 1995; Каспарова Н.Н., 1991; Водолацкий М.П., 1993; Рогинский В.В., 2000] были созданы диспансерные центры наблюдения и лечения детей с ВРВГН. Одним из первых в 1961 г. подобное учреждение в Ленинграде было организовано ААЛимбергом, с 1976 года Городской центр диспансерного наблюдения и лечения детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области [Козлов В.А., 1982; Котов ГА, 1987; Рубежова И.С., 1989]. Аналогичные центры существуют также за рубежом [Raulo Y., 1981; Sandy J.R., 2001]. Первоначально предназначенные в основном для диспансерного наблюдения за больными с ВРВГН, Центры постепенно взяли на себя функцию оказания ортодонтической и ортопедической помощи детям с челюстно-лицевыми дизостозами, а в дальнейшем - с после-воспалительными, посттравматическими, опухолевыми деформациями костей лицевого черепа. Определение последовательности (этапности) лечения больных с врожденной и приобретенной костной патологией челюстно-лицевой области, придание Центрам координирующей функции в комплексной реабилитации этой категории больных являются очередными задачами в организации их работы [Дьякова СВ., 2002; Рогинский В.В., 2002; Якубов Р.К., 2002].

Среди современных методов реконструктивно-восстановительной хирургии костей лицевого черепа существуют несколько основных типов операций: остеотомия костей лица, использование для реконструктивных операций свободных (неваскуляризированных) костных трансплантатов и имплантатов, использование васкуляризированных трансплантатов, компрессионно-дист-ракционный остеосинтез. Каждый из этих видов операций, их комбинации в той или иной степени могут быть груктивной

челюстно-лицевой хирургии. Однако основным методом лечения по распространенности, разнообразию решаемых задач, доступности в большинстве клиник по-прежнему остается свободная костная трансплантация [Бельченко В.А.,1996; Рогинский В.В., 1998; Habal M.B., 1996].

При планировании костно-пластических операций большое значение имеет выбор пластического материала [Давыдов Б.Н., 1996; Бельченко В.А., 2002; Топольницкий О.З., 2002]. В различные периоды истории развития реконструктивных операций на лицевом черепе при выборе костно-пластичес-кого материала (аллогенной или аутогенной костной ткани) предпочтение детских челюстно-лицевых хирургов определялось, главным образом, травматич-ностью операции, ближайшими и отдаленными результатами лечения, в том числе влиянием оперативного вмешательства на рост костей лица, и необходимостью повторной операции. Аллогенные трансплантаты не всегда обладают требуемыми пластическими свойствами, они медленнее ассимилируются, чаще вызывают гнойно-воспалительные осложнения, отличающиеся более упорным течением [Локтев Н.И., 1991; Barlett S.P., 1992]. Применение алло-генной кости сравнительно часто приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения, обусловленным, главным образом, иммунным конфликтом. Это проявляется значительной резорбцией костной ткани, что требует повторения костно-пластических операций [Иоаннидис Г.П., 1984; Ульянов С.А., 1996]. В последние годы особую актуальность приобретает безопасность трансплантируемой биологической ткани в связи с возможностью переноса тяжелых инфекционных заболеваний: гепатита В, С, синдрома приобретенного иммунодефицита и других инфекций. В целом, в последнее десятилетие, по данным литературы, применение аллогенной костной ткани в восстановительной хирургии стало более ограниченным и показано, в основном, при невозможности использования аутокостной ткани [Salyer K.E., 1992; Ellis Е., 1993; Habal M.B., 1994].

В то же время, аутокостная пластика, особенно за рубежом, в последние годы приобрела дальнейшее развитие. Это связано как с усовершенствованием техники забора и моделирования трансплантата (уменьшением травматич-ности операции), способов его фиксации, в частности, с применением мини-пластин с шурупами, перфорированных титановых сеток [Munro I.R., 1989; Blake G.B., 1990], так и с использованием принципиально новых донорских участков для забора аутокостной ткани (из костных покровов черепа, костей лицевого черепа и др.) [Crafts P.D., 1989; Penfold C.N., 1992; Barone СМ., 1997; Hong Y., 2002].

Основным недостатком аутокостной пластики является травматичность забора трансплантата, которая зачастую, по мнению М.П.Водолацкого (1982), превосходит по тяжести основную операцию в челюстно-лицевой области. Ряд авторов [Назаренко М.Ю.,1990; Бельченко В.П., 2002; Gas С, 1999] считают, что дополнительная травма донорского места у детей может привести к определенным осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде (патологическому перелому, гемо- и пневмотораксу, длительным болям и др.), а также задержке, роста донорского отдела с последующим развитием трудно

преодолимых деформаций. Другим недостатком аутокостных трансплантатов является частое несоответствие их размера и формы восполняемому дефекту. Одним из возможных путей решения этой проблемы может быть оптимизация метода забора саженца на донорском участке в точном соответствии с размерами и рельефом восполняемого костного дефекта на лице. Подобные работы с использованием морфометрических исследований у пациентов были выполнены рядом авторов [Антонова О.В., 1996; Бельченко В.А., 1996]. Определенной проблемой является постепенная убыль (резорбция) пересаженной ткани и необходимость повторного применения аутотрансплантата [Goodrich J.T. 1992; el-Sheikh M.M., 1999], особенно при его стандартном, без учета области реконструкции на лицевом черепе, использовании. Например, по данным ВАБельченко (1996), до 50% ткани из ГПК при пересадке на среднюю зону лица резорбируется, в то же время убыли покровных черепных трансплантатов и рецидива заболевания при аналогичных операциях не было отмечено ни у одного больного. До 50% резорбции, по данным W.A. Borstlap (1990), отмечается при пластике щели альвеолярного отростка ауторебром, и резорбция практически отсутствует при пластике костью из подбородочного отдела челюсти. Особенно противоречивы данные литературы по этой проблеме при аутокостной пластике врожденных костных деформаций лица у детей [Sadove A.M., 1990; Perrott D.H., 1994]. В связи с этим, наряду с улучшением методик реконструктивных операций с использованием аутокостной ткани, весьма перспективным представляется проводить реконструкцию костных дефектов и деформаций небиологическими (синтетическими) материалами.

Традиционными синтетическими материалами при реконструкции костей лицевого черепа являются имплантаты из металлических сплавов, особенно титана [Павлов Б.Л., 1973; Семкин В.А., 1996; Beals S.P., 1987; Gruss J.S., 1989; Valentino J., 1994; Choi B.H., 2001; Meningaund J.P., 2001]. Применение титановых конструкций может варьировать от микропластин-скрепителей до объемных и сложных по форме эндопротезов [Неробеев А.И., 1995; Шамсут-динов А.Х., 2001; Семкин ВА, 2002; Kummoona R., 1978; Abu-Serriah M., 2000;KamyszekT.,2001].

Использование керамических изделий в медицинских целях, по сравнению с другими имплантатами, имеет сравнительно небольшую историю, с начала 60-х годов прошлого столетия [Халберт С, 1998; Smith L., 1963; Wilman

G., 1995]. Наибольшее распространение в клинике получила алюмооксидная керамика, которая отличается высокой коррозийной стойкостью, износостойкостью, биоинертностью, биосовместимостью, биоустойчивостью [Гвенетадзе З.В., 1991; Иванова Л.П., 1996; Чудаков О.П., 1999; Heimke G., 1985; Oonishi

H., 1992]. Изделия из керамики могут быть применены в виде скрепителей-минипластин для остеосинтеза переломов челюстей [Чудаков О.П., 1999], пластического материала (эндопротезов) для контурной и опорно-контурной пластики деформации или изъяна верхней и средней зоны лица [Прохватилов Г.И., 2002; Mercier J., 1996], и особенно эффективно, по мнению J. Mercier (1996), для реконструкции посттравматических деформаций орбиты, части нижней челюсти с мыщелковым отростком [Козлов В А, 2000]. Эндопротезы

представляют собой индивидуально изготавливаемые изделия из алюмоок-сидной керамики восполняющие деформацию или изъян кости лице-

вого черепа. Перспективным представляется использование не только монолитной, но и пористой формы керамики отдельно или в комбинации с другими остеопластическими материалами [Соловьев М.М., 2000, 2003]. В то же время, по данным литературы, практически отсутствует опыт применения керамических эндопротезов в детской практике. Общим недостатком всех имп-лантатов, применяемых в качестве челюстно-лицевых эндопротезов, является трудность индивидуального подбора изделия с учетом сложной (стереометрической) формы деформации или изъяна кости лицевого черепа [Бажанов Н.Н., 2000; Безруков В.М., 2000; Шалумов А.-С.З., 1998].

Все вышеперечисленное позволяет нам обоснованно определить цель и задачи собственных исследований проблемы лечения детей с патологией костей лицевого черепа.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями костей лицевого черепа, путем обоснования выбора и внедрения в клиническую практику методов оперативного их исправления с использованием аутокостного пластического материала и имплантатов.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты встречаемости у детей костной патологии челюстно-лицевой области, требующей реконструктивно-восстановительного лечения (по материалам городского детского челюстно-лицевого стационара г. Санкт-Петербурга).

2. Определить эффективность проведения костно-реконструктивных операций с использованием различных пластических материалов (аутогенной и аллогенной костной ткани), а также сроков и методов оперативного лечения при патологии челюстно-лицевой области врожденного и приобретенного характера в детском возрасте.

3. Экспериментально оценить возможность применения и определить оптимальные условия для использования керамических и титановых имплан-татов в реконструктивно-восстановительном лечении патологии нижней челюсти в растущем организме.

4. Разработать методики и определить эффективность использования керамических имплантатов на этапах реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа.

5. Усовершенствовать имеющиеся методы аутокостной пластики нижней челюсти у детей, в том числе с использованием оригинального титанового скрепителя и керамического монолитно-пористого имплантата.

6. Обосновать оптимальный выбор метода лечения переломов-вывихов мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте.

7. Определить последовательность и организационную структуру учреждений, предназначенных для реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте.

Научная новизна работы

1. Дана клиническая оценка различных методов лечения врожденной и приобретенной костной патологии челюстно-лицевой области у детей.

2. В условиях эксперимента обосновано применение керамических и титановых эндопротезов с опорно-удерживающей функцией при костно-реконс-труктивных операциях на нижней челюсти.

3. На основании результатов обследования больных в отдаленном периоде, патоморфологического изучения регенератов, экспериментальных исследований рекомендованы методы оперативного лечения врожденной и приобретенной костной патологии челюстно-лицевой области с оптимальным выбором пластического материала. Предложен метод лечения нижней микрогна-тии у детей с использованием керамического имплантата и разработан оригинальный скрепитель для костной пластики. На изобретения получены патенты РФ.

4. Обоснована последовательность и объем оказания хирургической помощи больным с патологией лицевого черепа с учетом сопутствующей патологии челюстно-лицевой области, а также других систем и органов.

5. Определены показания к оптимальному выбору метода лечения переломов-вывихов мыщелкового отростка челюсти в детском возрасте.

6. Разработаны алгоритмы оказания помощи и определена организационная структура диспансерного наблюдения детей с врожденной и приобретенной патологией костей лицевого черепа.

Практическая ценность работы

1. Разработана последовательность (алгоритмы) комплексной реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти с применением оперативных, ортодонтическо-ортопедических и логопедичес-ских методов лечения.

2. Предложены усовершенствованные методы восполнения изъянов нижней челюсти у детей аутокостными трансплантатами, в том числе, с использованием универсального скрепителя и комбинированного керамического имплантата из алюмооксидной керамики.

3. Показана целесообразность использования керамических и металлических имплантатов на этапах реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти.

4. Предложены методы раннего лечения посттравматических изъянов ветви челюсти после переломов-вывихов мыщелкового отростка у детей.

5. Обоснованы рекомендации по диспансерному наблюдению детей с врожденной и приобретенной костной патологией челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту

1. Костно-реконструктивное лечение врожденной и приобретенной патологии костей лицевого черепа у детей, в том числе нижней челюсти, должно быть осуществлено, по показаниям, в любом возрасте.

2. Костно-пластические операции в детском возрасте имеют, как правило, этапный и промежуточный характер, решая конкретную задачу по исправлению деформации кости и развитию мягких тканей в данном возрастном периоде.

3. Аутогенная костная пластика является предпочтительным методом лечения по сравнению с использованием других костных трансплантатов, в том числе различных видов ашюгенной костной ткани.

4. Алюмооксидные керамические и титановые эндопротезы могут служить альтернативным пластическим материалом аутокостным трансплантатам, используемым на отдельных промежуточных этапах хирургической реабилитации больного в период его роста.

5. Разработанное нами устройство (скрепитель) для костной пластики (патент РФ № 2207083) обеспечивает надежную фиксацию фрагментов челюсти при ее реконструкции, уменьшает травматичность операции, сокращает ее сроки, способствует более быстрому заживлению костной раны. Предложенный нами у детей способ костно-реконструктивного лечения нижней микро-гнатии с использованием керамического имплантата (патент РФ № 2201159) позволяет снизить травматичность операции, сократить период реабилитации после ее проведения, сохранить донорскую кость для последующих этапных операций.

6. Вследствие особенностей клинического течения переломов-вывихов мыщелкового отростка у детей, операция реплантации головки челюсти является, как правило, единственным методом устранения возникающих изъянов и предотвращения развития посттравматических деформаций нижней челюсти у пострадавших.

Реализация и внедрение результатов исследований

Разработанные методы лечения пациентов с врожденной и приобретенной патологией костей лицевого черепа внедрены в клиническую практику отделений экстренной и плановой челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А.Раухфуса г. Санкт-Петербурга, городского Центра лечения детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области (на базе ТМО № 38) и стоматологической поликлиники № 5 г. Санкт-Петербурга, Учебно-клинического центра стоматологии медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедре детской и подростковой стоматологии с курсом интернатуры, кафедре ортодонтии СПб МАПО.

Личный вклад автора в проведенные исследования

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, методов его выполнения, участии в выполнении экспериментальной и морфологической части исследования, разработке показаний и методов оперативного лечения больных с различной патологией костей лицевого черепа с использованием различных костно-пластических материалов, личном оперировании и лечении больных на всех этапах их медицинской реабилитации, работе с архивными историями болезни, статистической обработке и анализе результатов исследований.

Апробация работы

1. 17-й Международный конгресс ассоциации челюстно-лицевых хирургов, 24-26 июня 1992 г., Санкт-Петербург, Россия.

2. 1-я Всероссийская конференция "Стоматология и здоровье ребенка", 24-25 октября* 1996 г., Москва, Россия.

3. III Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-24 июня 1998 г., Санкт-Петербург, Россия.

4. IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-25 июня 1999 г., Санкт-Петербург, Россия.

5. V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 30 мая-1 июня 2000 г., Санкт-Петербург, Россия.

6. VI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 31 мая-2 июня 2001 г., Санкт-Петербург, Россия.

7. Конференция "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" 18 мая 2001 г., МАЛО, Санкт-Петербург, Россия.

8. IV Всероссийская конференция детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка" 23-25 декабря 2001 г., Санкт-Петербург, Россия.

9. VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 28 мая-30 июня 2002 г., Санкт-Петербург, Россия.

Представлены 3 доклада и демонстрации на заседаниях секции пластической хирургии хирургического общества им. Н.И.Пирогова и заседаниях секции детской стоматологии Научного общества стоматологов г. Санкт-Петербурга.

Публикации. Опубликовано 37 научных работ по теме диссертационного исследования. Из них: 3 учебно-методических пособия, 14 статей в российских и иностранных журналах, 18 статей в сборниках научных работ, 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 30 таблиц, 89 рисунков.

Библиографический указатель включает 503 работы, в том числе 260 отечественных и 243 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследований

Нами обследованы больные детского возраста с различной патологией костей лицевого черепа, находившиеся на лечении в клинике челюстно-лице-вой хирургии ДГБ №19 им. К.А.Раухфуса с 1979 по 2002 гг. Всего под наблюдением было 604 больных с врожденной и приобретенной патологией лицевого черепа, которые нуждались в костно-реконструктивном лечении, в том числе: с аномалиями развития костной ткани (75,8%), приобретенными деформациями (16,4%) и переломами костей лицевого черепа, главным образом нижней челюсти (4,0%), опухолями и опухолеподобными образованиями челюстей (3,8%). Более подробно изучены больные с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти, а также средней зоны лица (скуловых костей, носа, верхней челюсти) - всего 245 человек.

Среди больных с аномалиями развития лицевого черепа основную группу составили больные с челюстно-лицевыми дизостозами, в том числе с синдромами Ш жаберных дуг 89 (90%) из 99 больных. Приобретенная костная патология челюстно-лицевой области (146 человек) была, в основном, у детей после перенесенных воспалительных заболеваний и родовой травмы нижней челюсти (59,7%), посттравматических деформаций костей лицевого черепа (кроме родовой травмы) - (8,2%), травмы лица (16,4%), последствия лечения опухолей и диспластических процессов челюстей (15,8%). Наиболее значительную группу составляли больные с последствиями перенесенных в раннем детском возрасте гематогенного остеомиелита нижней челюсти или родовой травмы. Они были объединены в одну группу в связи с тем, что характер поражения челюсти в области ВНЧС в раннем возрасте во многих наблюдениях приводил к сходной клинической и рентгенологической картине патологии сустава с развитием деформирующего остеоартроза, анкилоза, нижней микро-гнатии. Эти нарушения, как правило, возникали к 1-2-му году жизни ребенка и требовали применения подобных оперативных и ортодонтических методов лечения. В результате проведенных исследований было выявлено, что в период новорожденности и грудном возрасте основной причиной деструкции нижней челюсти был гематогенный остеомиелит, который в 71% наблюдений лежал в основе развившегося анкилозирования ВНЧС и нижней микрогнатии. В 56% наблюдений гематогенный остеомиелит челюсти возникал спустя 1-4 недели после родов на фоне так называемого пупочного сепсиса. В 15% наблюдений причиной анкилозирования ВНЧС и нижней микрогнатии была родовая травма, в 8% наблюдений установить причину первичного поражения челюсти не представлялось возможным.

Нами проведен анализ исходов острых одонтогенных остеомиелитов челюстей (17000 наблюдений) за более чем двадцатилетний период. Несмотря на увеличение числа больных с одонтогенной инфекцией в детском возрасте, число больных с деструктивной и хронической формами течения воспалительного процесса челюсти имеет тенденцию к снижению. Ни в одном наблюдении у детей с деструктивными (0,33%) и хроническими (0,17%) остеомиели-

тами челюстей от всех наблюдаемых за этот период больных с одонтогенной инфекцией не потребовалось реконструктивного лечения имеющихся деформаций челюсти. Эти данные свидетельствуют о том, что при соответствующей организации стоматологической помощи детскому населению в условиях мегаполиса, своевременном и правильном стационарном лечении можно достичь хорошего ближайшего и отдаленного результата лечения больных с одонто-генной инфекцией.

Кроме последствий приобретенных деформаций нижней челюсти после воспалительных заболеваний и родовой травмы, был осуществлен анализ ее посттравматических деформаций, в том числе после переломов-вывихов мы-щелкового отростка челюсти (61 больной). Переломы-вывихи мыщелкового отростка составляют до 37% всех видов переломов данной локализации у детей. Выявлено, что у больных с этим видом повреждения, лечившихся консервативно-ортопедическими методами, в отдаленном периоде всегда в той или иной степени имелись постгравматические деформации челюстно-лицевой области, в основе которых лежит нижняя микрогнатия.

При изучении потребности в восполнении костных изъянов и устранении деформаций у больных после оперативного лечения опухолей, дисплас-тических процессов и кист челюстей выявлено, что в реконструктивном лечении нуждается не более 5% от числа всех больных с новообразованиями.

Изучение сопутствующей патологии челюстно-лицевой области, других систем и органов у больных с врожденной и приобретенными костными деформациями лица имеет большое практическое значение. Любая сопутствующая патология у больных с устойчивыми деформациями костей лицевого черепа оказывает влияние на специализированное хирургическое лечение: его сроки, очередность, объем оказания хирургической помощи, послеоперационную реабилитацию больных и отдаленные результаты лечения. При отсутствии надлежащей коррекции соматических заболеваний происходит отсрочка оперативного вмешательства на лице, что приводит при выраженной нижней микрогнатии к продолжительной дыхательной обструкции, хронической гипоксии, замедлению физического и психического развития ребенка. Своевременный, как можно более ранний, разрыв этого "порочного круга" является первоочередной задачей в реабилитации больных этой категории. Для уточнения характера сопутствующей патологии представлен анализ заболевания 186 больных с врожденными и рано приобретенными деформациями лицевого черепа, нуждающихся в длительном реконструктивном лечении. Произведено сравнение заболеваний опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, мочеполовой систем, психо-физического состояния и ряда заболеваний (кожно-аллергических, эндокринных и прочих), а также уточнена сопутствующая патология челюстно-лицевой области у больных с челюстно-лицевыми дизостозами. Выявлено, что у больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа наиболее часто имела место патология опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем. Однако у пациентов с приобретенной патологией костей эти нарушения отмечены почти в два раза чаще, чем у пациентов с аномалиями развития: соответст-

венно в 50,6% и 27,25% наблюдений заболевания опорно-двигателыюй системы и 21,8% и 13,1% - сердечно-сосудистой системы. В остальных группах сравнения по заболеваниям других систем и органов эта разница была менее выражена. В целом, число сопутствующих соматических заболеваний на одного больного с приобретенной патологией составило в среднем 1,75, а на больного с врожденной патологией лицевого черепа - 0,96. Больные с приобретенными заболеваниями лицевого черепа нуждаются в более длительной и тщательной подготовке к реконструктивно-восстановительному лечению, которое желательно осуществлять в условиях диспансерного наблюдения.

В детской клинике при проведении костно-пластических операций выбор замещающего пластического материала и методы закрепления костных сегментов имеют первостепенное значение, т.к. 98 % всех реконструктивных операций на нижней челюсти у детей выполняются с использованием костно-пластического материала.

У 406 больных, в том числе у 348 больных с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области, использовали аллогенную костную ткань, преимущественно (339 наблюдений) ДАКТ. ДАКТ была основным костнопластическим материалом также у 42 больных с приобретенными деформациями и у 15 больных с новообразованиями челюстей. В 327 наблюдениях это были гетеротопические, в остальных наблюдениях - ортотопические трансплантаты. В 27 наблюдениях при реконструкции нижней челюсти была применена ДАКТ, приготовленная из эмбриона. Широкое применение ДАКТ в качестве пластического материала было обусловлено утверждениями некоторых авторов о способности при эктопической пересадке ДАКТ индуцировать остеогенез [Ханин А.А., 1977; Савельев В.И., 1984, 1987; Urist M.R., 1965]. У ряда больных (106 наблюдений) с опорно-удерживающей и контурной целью в реконструктивных операциях на лицевом черепе был использован аллоген-иый замороженный или консервированный хрящ.

В 186 клинических наблюдениях при лечении аномалий развития тканей лица (70 больных), приобретенных деформациях и переломах костей лицевого черепа (106 больных), опухолей и дисплазий челюстных костей (10 больных) в качестве костно-пластического материала были использованы аутогенные костные трансплантаты из ГПК, ребра, нижней челюсти.

У ряда больных для восполнения изъянов и устранения деформаций челюстей были применены небиологические пластические материалы - керамические и титановые имплантаты.

Экспериментальные и морфологические иссследования, направленные на обоснование выбора пластического материала для костно-реконструктивных операций челюстно-лицевой области у детей

С целью обоснования использования различных видов трансплантатов и имплантатов при реконструктивных операциях на лице у детей нами был проведен ряд экспериментальных и морфологических исследований.

У 30 больных в возрасте 4-16 лет с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти было предпринято изучение костных регенератов после операций с использованием ДАКТ, аутотрансплантатов из ГПК, ребра, а также исследование анкилозированной кости из области ВНЧС. Забор регенератов производили при повторных операциях у больных в сроки от двух до 10 лет после первичных костно-пластических операций. Из линии остеотомии челюсти на месте пересаженного ранее трансплантата отделяли небольшие костные фрагменты регенерата, подвергая их в дальнейшем гистологическому исследованию. В качестве группы сравнения использовали костный материал у больных с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией, у которых ранее не было реконструктивных операций. Кроме того, у части больных проведено изучение регенератов из края ГПК с целью определения "морфологической состоятельности" донорского места и возможности его использования при повторных операциях. Всего исследовано 108 гистологических препаратов.

Во всех наблюдениях свыше двух лет после операции ткань трансплантата не определялась, вследствие рассасывания и замещения ее новообразованной костью. В представленном материале наблюдали однотипные процессы, свидетельствующие о нарушении остеогенеза в местах оперативного вмешательства. Отмечены некротические и дистрофические изменения костной ткани с признаками несовершенного костеобразования, произошедшего ранее: наличие пустых клеточных лакун, больших бесклеточных полей, зигзагообразных и волнистых линий склеивания. Морфологическая картина регенерата не зависела от давности трансплантации. Костеобразование происходило преимущественно на поверхности балок, а не в их толще (со стороны гаверсовых каналов). Это позволяет утверждать, что большие размеры трансплантата не являются необходимым условием для костеобразования. С этой точки зрения выгоднее использовать относительно мелкие костные саженцы, суммарная поверхность которых больше для костеобразования, чем у крупного саженца. Однако это обстоятельство не всегда выполнимо в клинике, где с опорно-удерживающей функцией целесообразнее использовать крупные фрагменты трансплантатов.

Оптимальным методом трансплантации в детской практике остается применение саженцев из ГПК. При их использовании в регенератах преобладает жизнеспособная зрелая кость или имеются процессы текущего костеобра-зования. При трансплантации аллогенной костной ткани сосуды в регенератах почти не определяются, что приводит к нарушению трофики и появлению очагов дистрофии, некрозов и нарушению кровообращения.

Морфологическое исследование края ГПК через несколько лет после взятия трансплантата показало, что на месте иссечения фрагмента кости определялась зрелая губчатая кость, местами с включением волокнистой, поверхность края была неровной, в межбалочных пространствах губчатой кости располагался кроветворный костный мозг, отсутствовали изменения дистрофического характера, которые могли бы вызвать нарушение роста кости и препятствовать ее использованию для последующей трансплантации.

Для сравнительной оценки биосовместимости керамических и титановых имплантатов in vivo в эксперименте на молодых крысах и определения перспективы их использования при реконструктивных операциях на челюстях у детей было проведено экспериментальное исследование.

В четырех сериях опытов (по 12 животных в каждом) для фиксации ветви челюсти после ее остеотомии использовали монолитные и пористые алю-мооксидные керамические и титановые имплантаты, а также проводили остеотомию челюсти без ее фиксации. Через 1, 2, 3 месяца после операции животные были подвергнуты эвтаназии с использованием летальных доз гексенала. Нижнюю челюсть с имплантатом подвергали макроскопическому и рентгенологическому исследованию, затем готовили гистологические препараты.

При макроскопическом исследовании было выявлено, что во всех сериях опытов имело место замедление роста оперированной половины челюсти, с ее укорочением в среднем на 1 мм, а также утолщением челюсти в области угла и тела. Подвижности отломков и имплантата не отмечено ни в одном наблюдении. При микроскопическом исследовании отчетливых различий в темпе формирования мозоли при фиксации керамическим и титановым имплан-татом не определялось. При использовании титана и монолитной керамики между ними и костью формировалась соединительнотканная капсула, которая отсутствовала при применении пористой керамики. Керамическая монолитная пластина, плотно прилежащая к челюсти, отделялась с трудом, после ее удаления было заметно, что она непосредственно контактирует с губчатым веществом кости. Определялось активное костеобразование с отложением ос-теоида на поверхности балок. Остеогенез происходил десмальным (прямым) путем, минуя хрящевую стадию, первоначально сформированная волокнистая кость постепенно замещалась зрелой пластинчатой.

Таким образом, вокруг монолитных керамических и титановых имплан-татов уже через месяц после операции отмечена умеренная реактивная асептическая реакция со стороны окружающих тканей и образование фиброзной капсулы. Результаты операций на животных не выявили существенных различий при использовании монолитных керамических и титановых имплантатов.

В очередной серии опытов использована Т-образная керамическая комбинированная пластина, состоящая из монолитной основы и пористой части. Последняя помещалась между остеотомированными частями челюсти. Пористая керамика (А12О3) характеризовалась содержанием основного вещества 99,97%, открытой пористостью 65-85%, удельным объемом пор 76,2 мм3/г, удельной поверхностью пор 31,064 см/г, размером макропор 160-500 мкм, размером микропор 1-10 мкм.

После выведения животных из эксперимента в сроки 1, 2, 3 месяца, наряду с антропометрическими, рентгенологическими и другими методами исследования, костный материал подвергали изучению с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии. Через 1 месяц кость на границе с пористой керамической пластиной в целом имела строение губчатой. Межбалочные пространства губчатой кости были заполнены кроветворным (красным) костным мозгом. Через два месяца пористая керамика с еще большим усилием

отделялась от фрагментов челюсти, дефект был заполнен губчатой костью на большом протяжении с явлениями перестройки в пластинчатую кость. Через три месяца гистологическая картина дефекта характеризовалась снижением базофилии линии склеивания между костными пластинами, что свидетельствовало о ее созревании. В исследуемых препаратах не отмечали частиц керамики внутриклеточно или внеклеточно, например, в результате истирания. При использовании сканирующей электронной микроскопии (электронный микроскоп ^М-35 С 1ЕОЬ, Япония) выявлено, что через месяц после имплантации пористой керамики в ее поры оказалась внедренная в виде "шипов" костная ткань. В сроки два, три месяца уже явственно определяли заполнение пор "язычками" вновь образованной костной ткани. В то же время, граница контакта монолитной керамики и кости была представлена, как и у предыдущей группы крыс, соединительнотканной прослойкой.

Таким образом, результаты экспериментальных и морфологических исследований показали, что пористая по структуре алюмооксидная керамика, помещенная между остеотомированными фрагментами челюсти, обладает выраженной остеоинтеграционной способностью к окружающей костной ткани.

Методы лучевой диагностики на этапах подготовки и оценки эффективности костно-реконструктивного лечения патологии лицевого черепа в детском возрасте

Актуальность обсуждения вопросов лучевой диагностики при лечении больных с патологией костей лицевого черепа обусловлена тенденцией в современной медицине к стандартизации диагностических и лечебных методов, в частности, оптимального выбора диагностических (рентгенологических) схем обследования в процессе реабилитации больных в детском возрасте. Нами проведена оценка характерных рентгенологических признаков патологии лицевого черепа у больных с синдромами 1-11 жаберных дуг, приобретенной патологией нижней челюсти и ВНЧС, новообразованиями челюстных костей, переломами мыщелкового отростка челюсти. Выявлены преимущества применения различных методов визуализации костной патологии лица: особенности традиционного рентгенологического исследования, в том числе орто-пантомографии и томографии, КТ, КТ по спиральной программе, УЗ исследования. Определена последовательность обследования этой категории больных.

Жесткие требования к уровню лучевой нагрузки при рентгенологическом обследовании детей на всех этапах реабилитации заставляют клиницистов использовать альтернативные методы диагностики. Проведено исследование и обоснована возможность использования УЗ остеометрии, в частности, при определении динамики восстановления плотности кости после реконструктивных операций с использованием аутогенных костных трансплантатов.

Измерение скорости УЗ волны осуществляли методом поверхностного прозвучивания на постоянной базе в 50 мм между центрами датчиков стандартного УЗ прибора (аппарат УК 10). Исследованию подвергали: оперированную и неоперированную ветвь челюсти, край ГПК в месте забора транс-

плантата и интактную сторону таза. В результате измерений получены показатели скорости прохождения УЗ волны в этих точках в предоперационный, послеоперационный (через 1 месяц) и отдаленный периодах (спустя 0,5-3 года) после операции. Скорость прохождения УЗ волны в кости напрямую связана с ее плотностью, что позволяет опосредственно судить об изменении плотности ткани на различных этапах реабилитации больного и может явиться одной из характеристик восстановления костной структуры оперированной челюсти.

Полученные данные показали:

- после костно-реконструктивного лечения нижней челюсти с использованием пластического материала из ГПК и постепенного восстановления функциональной нагрузки на оперированную челюсть ее плотность с течением времени возрастает;

- в месте забора трансплантата из ГПК в отдаленном периоде происходит постепенное увеличение плотности костной ткани по сравнению с доопе-рационным и послеоперационным уровнями;

- УЗ остеометрия может быть альтернативным рентгенологическому исследованию методом объективной оценки восстановления костной ткани оперированной челюсти и донорского места ГПК на отдельных этапах диспансерного наблюдения больных.

Сравнительная характеристика эффективности методов оперативного лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти

При подготовке к оперативному лечению детей с врожденной и приобретенной костной патологией лица перед хирургом встает ряд задач, связанных с обеспечением гомеостаза у больных во время оказания анестезиологического пособия. Высокая вероятность наличия аномалий развития и приобретенных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системы, других систем и органов, характер и объем костно-реконструктивных операций на нижней челюсти, особенно при использовании аутокостной трансплантации, требуют индивидуального подхода в анестезиологическом обеспечении больного в до-, интра- и послеоперационном периодах. Необходимо предусмотреть при интубации трахеи использование фиброволоконной эндоскопической оптики, в крайнем случае - проведение плановой или экстренной трахеостомии. Важным аспектом интраоперационного ведения больного является инфузионно-трансфузионная коррекция его гемодинамики и гипотермии, что предусматривает обязательное осуществление мониторинга больного во время операции. Из-за длительной операции и наркоза, возможной гиповен-тиляции, гипотермии, посттравматического отека, гематом в полости рта и глотки, вероятных нарушений проходимости верхних дыхательных путей необходимо сохранение эндотрахеальной трубки in situ и искусственной вентиляции легких после операции в течение одних-двух суток.

Оперативные методы лечения больных с синдромами 1 II жаберных дуг» другими челюстно-лицевыми дизостозами. включали в себя следующие группы операций:

- реконструктивные операции на костях лицевого черепа, главным образом нижней челюсти, направленные на восстановление недоразвитой или удлинение деформированной ветви и тела челюсти, исправление прикуса;

- местно-пластические операции по устранению сопутствующих пороков развития лица: устранение ВРВГН, расщелины угла рта (макростомы), удаление кожно-хрящевых рудиментов и дермоидных кист лица и т.д.;

- контурная пластика лица;

- ортогнатические операции.

Общее количество костно-реконструктивных операций у больных этой группы составило 152, в том числе с использованием аутогенной кости - 62 и аллогенной кости - 77 операций. У ряда больных использовали в качестве пластического материала аллогенный хрящ или имплантаты.

Оперативное лечение для исправления деформации нижней челюсти у больных с синдромами I—II жаберных дуг и других челюстно-лицевых дизо-стозов включало восстановление концевого отдела ветви челюсти при его отсутствии (59 операций), удлинение ветви челюсти при ее резком укорочении (40 операций), а также операции контурной пластики в качестве самостоятельной операции (66 операций) на ветви и теле челюсти.

После реконструктивных операций на нижней челюсти всем больным производили дополнительное закрепление смещенной в требуемое положение челюсти индивидуальными межчелюстными прокладками и резиновой тягой, ортодонтическими шинами (по типу шины Ванкевич).

Оперативное лечение приобретенной патологии нижней челюсти (203 операции) осуществлено у больных после перенесенных воспалительных заболеваний (гематогенных и одонтогенных остеомиелитов), посттравматических деформаций, переломов челюсти в области мыщелкового отростка, опухолей и диспластических образований. Основную группу составили больные с анкилозированным ВНЧС и нижней микрогнатией, после воспалительных заболеваний, произошедших в первые месяцы (до года) жизни ребенка, и родовой травмы. Костно-реконструктивные операции у них (131 операция) были представлены следующим образом:

1. Устранение анкилоза ВНЧС и формирование нового сустава (артро-пластика): путем создания диастаза между фрагментами челюсти и ее вытяжением, или с последующей закладкой в диастаз биологического материала в виде лоскутов на ножке из жевательной мышцы, кожно-жировых трансплантатов, или артропластикой костно-хрящевым реберным (реже из ГПК или челюсти) аутотрансплантатом.

2. Устранение анкилоза ВНЧС и нижней микрогнатии одновременно -основной тип операций (76 из 131 операции - всего 58%) при этой патологии у детей: с последующей пересадкой по задне-наружной поверхности ветви челюсти аллогенного хрящевого трансплантата, с последующей артропласти-кой аллогенной или аутогенной костью (фигурным трансплантатом из ГПК, ребра), с использованием металлических или керамических имплантатов.

3. Лечение только нижней микрогнатии, как правило, уже после устраненного анкилоза ВНЧС в более раннем возрасте, путем: удлинения ветви и

тела челюсти только остеотомией (при снижении высоты ветви челюсти не более 10-15 мм, незначительном нарушении прикуса), удлинения ветви и тела челюсти после остеотомии и свободной пересадки трансплантата или керамического имплантата в изъян, образовавшийся после перемещения челюсти в требуемое положение (при микрогнатии и укорочении ветви челюсти, как правило, более 15 мм и выраженном нарушении прикуса).

4. Контурная пластика при незначительной недостаточности костных и мягких тканей в области нижней челюсти и при отсутствии функциональных нарушений (как самостоятельная операция).

Основными видами применяемого костно-пластического материала при данных операциях были аутогенные (72 наблюдения) и аллогенные, преимущественно ДАКТ (42 наблюдения), ткани.

Лечение больных с анкилозированным ВНЧС и нижней микрогнатией -одна из наиболее сложных проблем рекоструктивно-восстановительной хирургии челюстно-лицевой области у детейл

Под нашим наблюдением находилось 86 (66%) больных с анкилозированным ВНЧС из 131 больного с приобретенной патологией нижней челюсти, в том числе 15 больных- с двухсторонним поражением суставов.

В отдаленном периоде наблюдения (до 15-17 лет после операции) проанализированы результаты лечения анкилоза ВНЧС у 53 (62%) из 86 больных. У 34 из них операция признана успешной, у 19 больных в отдаленном периоде после операции имело место ограничение движения челюсти в области оперированного сустава с открыванием рта не более 20 мм. Такой результат лечения признан неудовлетворительным.

Причинами рецидивов заболевания после лечения анкилозированного ВНЧС могли быть:

- неправильно выбранные методика оперативного лечения и костнопластический материал;

- нарушение техники оперативного вмешательства и раннего послеоперационного ведения больного;

- отсутствие или неадекватность ортодонтического лечения;

- наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей проведению полноценной послеоперационной реабилитации.

Вероятность развития рецидива анкилоза ВНЧС была выше у детей в преддошкольном и дошкольном возрасте, в связи с неполноценным ортодон-тическим лечением после операции.

При повторной операции по устранению рецидива анкилоза ВНЧС возможно использование двух методик: фиксация на концевой (суставной) отдел трансплантата прокладки из дермо-жирового лоскута, применение керамического эндопротеза. Дермо-жировой лоскут брали из края кожной раны над ГПК и фиксировали на суставном конце трансплантата хромированным кетгутом или викрилом. Методика применена нами у 8 больных с положительным отдаленным результатом.

Лечение посттравматических деформаций нижней челюсти - восстановление целостности тела челюсти, а также устранение анкилоза ВНЧС и ниж-

ней микрогнатии (после перелома-вывиха мыщелкового отростка) было осуществлено с удовлетворительным отдаленным результатом у 5 больных. У этих больных аутокостные трансплантаты из ГПК выполняли опорную функцию и подвергались ранней функциональной нагрузке.

Особенности хирургических методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей. На основании анализа результатов консервативно-ортопедических методов лечения и результатов длительного наблюдения исходов травмы у больных с переломами-вывихами мыщелкового отростка челюсти предложены оперативные методы их лечения. Операции осуществляли у детей с 3-летнего возраста по типу остеосинтеза или реплантации отростка, последние составили 23 (75%) из 31 всех операций на отростке.

Методика операции. Оперативное вмешательство осуществляли подчелюстным или позадичелюстным доступом под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. После обнажения ветви челюсти пальпатор-но определяли мыщелковый отросток и освобождали его от фиброзных спаек. Часто отросток был плотно внедрен в области компактной внутренней пластинки ветви челюсти и с трудом выводился наружу. Затем вне раны на нем фиксировали скрепитель и устанавливали его в требуемое положение с фиксацией к большему отломку челюсти титановыми шурупами, спицей или проволочными швами. Во избежание возможного повреждения сосудов и нервных стволов, этот этап операции должен быть выполнен с предельной осторожностью.

У 5 больных для лечения ранних посттравматических деформаций нижней челюсти после "высоких" переломов-вывихов мыщелкового отростка использовали модификацию операции, предложенную А.А. Жилоновым с соавт. (1985) и Н.И. Локтевым с соавт. (1996): реплантация головки мыщелкового отростка с фиксацией его к остеотомированному фрагменту ветви челюсти.

Результаты хирургического лечения оценены у всех 31 больных в сроки до 11 лет после операции по завершении, в основном, роста костей лицевого черепа. В целом, хороший результат оперативного лечения перелома мыщел-кового отростка отмечен в 26 наблюдениях, после реплантации головки мы-щелкового отростка - у 20 (87,0 %) больных, удовлетворительный - у 2 (8,7 %) больных, неудовлетворительный - у 1 (4,3 %) больного.

Основная цель лечения больных с доброкачественными опухолями и диспластическими процессами челюстей в детском возрасте состоит в радикальном, по возможности, удалении новообразования и раннем восстановлении целостности и функции поврежденного органа. По характеру лечения можно выделить три группы костно-пластических операций на челюсти после удаления новообразований:

- заполнение (пломбирование) костных полостей, образованных после удаления опухолей, опухолеподобных образований, одонтогенных кист;

- восстановление промежуточного или концевого дефекта нижней челюсти биологическим или синтетическими пластическими материалами, что было представлено: первичными и вторичными костно-пластическими операциями по устранению изъянов и деформаций после удаления новообразований, повторными операциями при рецидиве заболевания, осложнениях первичных и вторичных операций;

- контурной пластикой ветви и тела челюсти, дефекта альвеолярного отростка с использованием различных трансплантатов и имплантатов.

Наиболее сложная задача возникала при восполнении промежуточных или концевых дефектов челюсти значительных размеров с использованием пластического материала. Первичные реконструктивные операции были осуществлены больным с использованием всех видов пластических материалов: аутогенного реберного и из ГПК трансплантатов, ДАКТ, керамических и титановых эндопротезов. В отдаленном периоде наблюдения при анализе костной пластики промежуточных и концевых дефектов нижней челюсти выявлено:

- использование костных трансплантатов при первичных, вторичных и повторных операциях, а также контурной пластики в сроки от 1 года до 8 лет после операции показало значительную резорбцию регенератов во всех наблюдениях. В связи с этим у части больных потребовалось проведение повторных операций, главным образом, для формирования контуров лица;

- анализ отдаленных результатов применения эндопротезов у больных в сроки от 0,5 года до 6 лет после операции выявил осложнения у двоих больных, потребовавшие повторных вмешательств: перелом керамического эндо-протеза челюсти и рецидив амелобластомы, приведший к деформации и прорезыванию (выдавливанию опухолью) титанового эндопротеза в полость рта.

Таким образом, восполнение изъянов челюстей, особенно при первичных реконструктивных операциях, желательно осуществлять титановыми или керамическими эндопротезами. При стойкой ремиссии заболевания возможно их замещение в подростковом возрасте (не ранее 15-16 лет) аутокостными трансплантатами. В течение всего периода реабилитации больные должны с заместительной целью использовать съемные зубные протезы.

Использование керамических и титановых имплантатов на этапах реконструктивного лечения патологии нижней челюсти. Одним из общепризнанных недостатков применения любого трансплантата является постепенная убыль регенерата, что особенно актуально у детей в связи с ростом лицевого черепа и необходимостью проведения повторных корригирующих операций. В реконструктивной хирургии лица не прекращается поиск небиологических пластических материалов, которые обладают высокой устойчивостью к резорбции и способны сохранять свои размеры и форму в течение длительного времени после операции.

У ряда больных после радикального удаления опухолей с резекцией или экзартикуляцией части челюсти мы применяли стандартные титановые эндо-протезы, изготовленные из титана марки ВТ 1-00 на объединениях "Электроприбор" г. Санкт-Петербурга или "Конмет" г. Москвы.

Альтернативным методом может быть использование индивидуальных керамических эндопротезов, имитирующих ветвь челюсти с мыщелковым отростком или иную часть челюсти. Эндопротезы изготавливали в лаборатории медицинской керамики СПб НИИ огнеупоров по предварительным расчетам на основе рентгенограмм и КТ, выполненных по спиральной программе.

В результате проведенных экспериментально-клинических исследований были предложены две формы алюмооксидной керамики для реконструктивных операций. Монолитная керамика с опорно-удерживающей функцией может быть использована самостоятельно, а пористая, из-за сравнительно небольшой прочности, только в сочетании с монолитной керамикой или титановой сеткой, выполняющих роль жесткого каркаса. Пористой керамикой можно заполнять костные полости и осуществлять контурную пластику лица. С использованием керамических эндопротезов прооперировано 10 больных в возрасте от 7 до 14 лет. В первом варианте (6 наблюдений) эндопротез восполнял недостающую или сильно деформированную ветвь челюсти у больных с синдромом 1—11 жаберных дуг (4 наблюдения), с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией (2 наблюдения). Во втором варианте (4 наблюдения) керамический эндопротез восполнял изъян, образовавшийся после резекции части тела челюсти у больных с новообразованиями.

Операции осуществляли следующим образом. Под общим обезболиванием подчелюстным доступом скелетировали ветвь челюсти. При лечении больных с синдромами жаберных дуг моделировали укороченную ветвь челюсти, подготавливая на ней ложе для протеза. Для этого удаляли костные экзостозы и выравнивали наружную сторону угла и части ветви челюсти. Устанавливали керамический эндопротез с упором в суставную впадину или, чаще, под основание черепа. У больных с опухолью челюсти производили резекцию и удаление пораженного участка кости. Керамический эндопротез с отверстиями под стандартные шурупы из набора для остеосинтеза фиксировали к частям челюсти. На 12-14-е сутки после операции больных выписывали из клиники с рекомендацией ортодонтического и ортопедического лечения.

Сравнивая керамические и титановые эндопротезы в экспериментальных и клинических исследованиях, можно отметить, что технические характеристики этих изделий во многом идентичны (механическая прочность, биосовместимость, инертность и т.д.). В то же время, первый опыт использования эндопротезов дает возможность выделить ряд отличий и определить предпочтительную область их применения. Показанием для применения титано-. вых эндопротезов у детей может быть замещение промежуточного или концевого дефекта кости после удаления опухолей или дисплазий нижней челюсти. В этом случае титановый эндопротез обладает определенным преимущест-

вом перед трансплантатами или эндопротезами из монолитной керамики, которое состоит в возможности его коррекции по длине, форме, величине изгиба и т.д. Это важно в тех случаях, когда на дооперационном этапе обследования больного сложно оценить истинный объем поражения челюсти и, соответственно, изготовить индивидуальный эндопротез. Керамический эндопро-тез целесообразно использовать для возмещения устойчивых, давно сформированных врожденных (концевой отдел ветви челюсти при челюстно-лице-вом дизостозе) или приобретенных (анкилоз ВНЧС) деформациях челюсти.

Костно-пластические операции с использованием титановых и керамических эндопротезов могут быть методом выбора лечения у тех детей, которым в процессе роста требуется проведение неоднократных реконструктивных операций на челюсти. По окончании, в основном, роста лицевого черепа у них возможно проведение завершающей операции с использованием свободных или васкуляризированных аутогенных трансплантатов

Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти

Результаты лечения больных с различной костной патологией челюстно-лицевой области оценивали по нескольким критериям: непосредственный результат (заживление костной раны), ближайший результат (до 1 года), отдаленный результат (от 1 года до 16-18 лет после операции); завершенность лечения в детском возрасте и потребность в дальнейшем реконструктивном лечении во взрослом периоде.

Нами проведено сравнение отдаленных результатов лечения при использовании аллогенной и аутогенной костной ткани у детей с пороками развития и рано приобретенными (до 1 года) деформациями нижней челюсти

Осложнения при заживлении костной раны в виде ее нагноения, пролежней от трансплантатов, лигатурных свищей, частичного или полного отторжения саженца у больных с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюсти после аллогенной и аутогенной костной пластики можно представить следующим образом:

Аллогенная кость Аутогенная кость Врожденная патология 7 из 84 (8%) 9 из 67 (13%)

Приобретенная патология 11 из 42 (26%) 5 из 72 (8%)

У 7 (8%) больных с челюстно-лицевыми дизостозами при использовании аллогенной кости отмечено нагноение послеоперационной раны и последовавшее за этим удаление части или всего трансплантата. Аналогичные осложнения при аутокостной пластике были у 9 (13%) больных, из них у 4 - с частичным или полным отторжением трансплантата.

При использовании аллогенной костной ткани у больных с приобретенной патологией нижней челюсти осложнения после операции отмечены в 11 (26%) наблюдениях (все - после артропластики): нагноение раны (10 наблюдений), в том числе с частичным или полным отторжением трансплантата (6

наблюдений), некроз кожных краев раны (1 наблюдение). При использовании аутогенной кости у больных с приобретенными деформациями челюсти нагноение раны было у 5 из 72 больных (7%), из них у 2 больных с отторжением трансплантата.

В сроки от 1 месяца до 10-12 месяцев после всех видов костно-пласти-ческих операций существенно улучшалась форма лица и прикуса больного, происходила нормализация жевания, внешнего дыхания, речи, других функций организма.

Спустя 1 год и более после операций начинали выявляться существенные различия в результатах лечения. Высокая степень резорбции регенерата после аутогенной и аллогенной костной пластики, в том числе ДАКТ, отмечена при всех типах операций контурной и частично опорно-контурной пластики у детей разного возраста с врожденной патологией челюсти. Более устойчивые отдаленные результаты лечения были у детей с врожденными и приобретенными деформациями после использования трансплантатов с целью ар-тропластики (при анкилозе ВНЧС) и восстановлении концевого отдела вет-ви челюсти (при челюстно-лицевых дизостозах) или при удлинении ветви челюсти (при микрогнатии) после остеотомии с последующей пересадкой кости между остеотомированными фрагментами челюсти.

Отдаленные результаты в сроки до 12 лет после операции прослежены у 36 больных с челюстно-лицевыми дизостозами при использовании в качестве пластического материала аллогенной кости. Удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 6 (38%) из 16 больных после восстановления концевого отдела ветви челюсти и у 6 (86%) из 7 больных после удлинения ветви челюсти косо-вертикальной остеотомией с фиксацией между ее фрагментами аллогенного материала. У них решена основная задача первичной реконструкции челюсти и в дальнейшем не потребовалось повторных операций, как с целью восстановления ветви челюсти, так и для устранения микрогнатии.

28 больным с неудовлетворительными отдаленными результатами после пластики челюсти ДАКТ проведено 34 повторные операции (6 больным -по две операции), причем 28 из них в первые пять лет после первичной реконструкции челюсти.

В отдаленном периоде, в сроки до 12 лет после операций с использованием аутокостной ткани, прослежены результаты лечения у 37 больных с че-люстно-лицевыми дизостозами. При восстановлении концевого отдела ветви челюсти (14 больных) получено 8 (57%) положительных результатов лечения. После удлинения ветви челюсти с использованием аутокости (18 больных) положительные результаты лечения отмечены у 14 (78%) больных.

Во всех 13 наблюдениях после самостоятельной операции контурной пластики с использованием в качестве пластического материала ДАКТ и во всех 5 аналогичных наблюдениях после использования аутокостной ткани в сроки до десяти лет после операции произошла практически полная резорбция саженца. Характерно, что даже при хорошем стабильном результате операции по восстановлению и удлинению ветви челюсти ни в одном наблюдении вспо-

могательная операция контурной пластики не привела к формированию устойчивого контура пересаженной ткани.

В отдаленном периоде, в сроки до 16 лет после реконструктивных операций с использованием аллогенной ткани (преимущественно ДАКТ), результаты лечения оценены у 27 больных с приобретенной деформацией нижней челюсти. Удовлетворительный результат лечения больных при устранении анкилоза ВНЧС и нижней микрогнатии: был в 11 (52%), а неудовлетворительный - в 10 (48%) наблюдений.

Отдаленный результат лечения был удовлетворительным в сроки до девяти лет после устранения анкилоза ВНЧС с использованием аутогенной кости у 23 больных: в 4 (67%) наблюдениях только после устранения анкилоза ВНЧС, и в 19 (73%) - при устранении одновременно анкилоза сустава и нижней микрогнатии. Удовлетворительный результат лечения нижней микрогна-тии после остеотомии, перемещения фрагментов челюсти в требуемое положение и восполнения образованного изъяна кости полнослойным фигурным аутотрансплантатом из ГПК отмечен у всех 10 обследованных больных.

В возрасте до 18 лет лечение завершено у 25 больных с челюстно-лице-выми дизостозами. 17 больных с синдромом 1-11 жаберной дуги в возрасте от 4 до 16-18 лет продолжают находиться под диспансерным наблюдением.

Лечение завершено у 33 больных с приобретенной патологией нижней челюсти, из них у 30 больных с хорошим результатом и 3 у больных - с неудовлетворительным результатом лечения. На различных этапах хирургичес-ко-ортодонтического лечения в настоящее время находятся 22 больных с нижней микрогнатией и микрогенией, в основном это дети в возрасте до 14-16 лет.

Устройство для костной пластики нижней челюсти и способ его применения

Результаты костно-реконструктивных операций в значительной степени зависят от вида применяемого костного скрепителя. Использование стандартных титановых минипластин, проволочных швов, скрепителей из металла с памятью формы в качестве фиксаторов костных трансплантатов выявляет однотипные недостатки, наличие которых не соответствует требованиям клиники:

- при использовании трансплантатов значительных размеров стандартные титановые минипластины, швы не могут одновременно зафиксировать несколько фрагментов (например, два остеотомированных фрагмента челюсти и трансплантат между ними). В таких случаях применяют вторую пластину или подбирают другой вид скрепителя, что удлиняет время операции, увеличивает ее травматичность и не всегда гарантирует создание необходимой жесткости и надежности скрепления;

- не исключается ротационная подвижность трансплантата между фрагментами челюсти;

- ограничена возможность коррекции формы скрепителя во время операции, особенно при сложном рельефе поверхности кости.

Нами, совместно с к.т.н. О.П.Шаболдо, ведущим научным сотрудником ЦНИИ материалов, после исследований по материаловедению и биомеханике, был предложен скрепитель из титановой пластины (титан марки ВТ1-00) толщиной 0,5-1,0 мм. Скрепитель состоит из расширенной округлой или овальной центральной части с отверстиями под шурупы и отходящих от нее под определенным углом 3-4 "ножек", также имеющих отверстия под шурупы. Концы ножек могут быть заострены и изогнуты под углом к плоскости кости, чем достигается дополнительная фиксация скрепителя к челюсти.

Использование скрепителя для костной пластики позволяет:

- сократить продолжительность операции за счет уменьшения времени, потраченного на фиксацию скрепителя сначала к трансплантату, а затем к остеотомированным фрагментам челюсти;

- уменьшить травматичность операции за счет наложения только одного скрепителя и ограниченного количества шурупов;

- добиться надежности и жесткости скрепления всех составляющих: трансплантата и двух фрагментов челюсти.

Скрепитель может быть использован со стандартным набором инструментов для остеосинтеза, имеющимся в отделении челюстно-лицевой хирургии, а также может быть изготовлен на серийном промышленном производстве. Устройство применимо в клиниках челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, но оптимально его использование при костно-пластических операциях на нижней челюсти у детей.

Способ костно-реконструктивного лечения нижней микрогнатии. Недостатки методов аутокостной пластики: травматичность забора трансплантата, частое несоответствие его размера и формы восполняемому изъяну или деформации, постепенная резорбция пересаженной ткани и необходимость повторного применения трансплантатов в ходе многоэтапного лечения больного, проблема подбора соответствующего донорского места у больного при повторных операциях - делают актуальными разработку и внедрение в детскую клинику синтетических пластических материалов. Наряду с титановыми имп-лантатами, большие перспективы имеют алюмооксидные керамические имп-лантаты, в том числе при комбинации монолитной и пористой составляющих в одном керамическом эндопротезе. При разработке такого эндопротеза мы исходили из потребности использования в детской практике при операциях на ветвях челюсти именно временного, на период роста, пластического материала. В дальнейшем, по окончании роста больного, предполагается замена имп-лантата биологическим пластическим материалом.

Сущность предлагаемого способа лечения заключается в следующем. Для устранения нижней микрогнатии осуществляют остеотомию ветви челюсти, перемещают ее фрагменты в заданное положение, заполняют образовавшийся диастаз имплантатом из пористой керамики и фиксируют его к челюс-' ти титановой сеткой и шурупами (вариант 1). Пористый имплантат может быть предварительно закреплен на монолитной керамической пластине, выполняющей роль накостного скрепителя, и вместе с ней фиксироваться шуру-

пами к челюсти (вариант 2). Со временем пористый имплантат прочно фиксируется в новом положении за счет прорастания в него окружающих тканей.

В процессе роста больного при нарастании признаков микрогнатии производят повторную операцию. В первом варианте удаляют титановую сетку, производят остеотомию пористой керамической части ветви челюсти, перемещают ее до требуемого положения и заполняют вновь образованный диастаз (изъян) новым блоком пористой керамики, дополнительно фиксируя ее титановой сеткой, как при первичной операции. Во втором варианте производят распил монолитной керамической пластины и пористого керамического имп-лантата, перемещают фрагменты челюсти и в образованный диастаз помещают необходимый по размерам новый фрагмент пористой керамики, уже предварительно зафиксированный на монолитной керамической пластине, имеющей отверстия под шурупы.

Использование данного способа костно-реконструктивного лечения нижней челюсти у детей позволяет:

- снизить травматичность лечения и сократить реабилитационный период после операции;

- смоделировать пористый керамический имплантат требуемого размера и формы по ходу оперативного вмешательства;

- увеличить временные периоды между этапными операциями, так как потребность в них будет определяться лишь изменением размеров челюсти в процессе роста ребенка, а не резорбцией пластического материала;

- сохранить интактной донорскую кость для последующей операции.

После завершения, в основном, роста костей лица (16-18 лет) на заключительном этапе проводят реконструкцию нижней челюсти с использованием свободной или васкуляризированной аутокости.

Оперативные методы костно-реконструктивного лечения деформаций

средней зоны

Костно-реконструктивные операции средней зоны лица были осуществлены у 382 больных. При лечении ВРВГН, ОПОДНВГ подобные операции имели вспомогательное значение, сопровождая, как правило, местно-пласти-ческую операцию на мягких тканях лица. Подробный анализ результатов лечения больных этой группы возможен только с учетом оценки методик хейло-ринопластики, последующих корригирующих операций носа и верхней губы, ортодонтического лечения, что не является задачей нашего исследования, в отличие от результатов лечения 23 больных с челюстно-лицевыми дизостоза-ми и приобретенными (в том числе после удаления опухолей) устойчивыми костными деформациями средней зоны лица.

Оперативное лечение с целью реконструкции скуловых костей и носа произведено у восьми больных с челюстно-лицевыми дизостозами и зубо-че-люстными деформациями (11 операций) в виде контурной и опорно-контур-

ной пластики с использованием различных пластических материалов или без их применения при сегментарной остеотомии верхней челюсти и костей носа.

Реконструкцию посттравматических деформаций скуло-орбитального комплекса (четверо больных) и наружного носа (трое больных) осуществляли с применением только аутогенных материалов. У троих больных для формирования стенок орбиты с целью коррекции положения глазного яблока или создания ложа для эндопротеза глаза использовали аутогенную кортикальную пластину из ГПК, а также аутореберные костные и хрящевые ткани. Посттравматические деформации костей носа были устранены у больных с помощью аутореберных костно-хрящевых или хрящевых трансплантатов.

Хороший непосредственный и ближайший эстетический результат оперативного лечения был у всех больных с врожденной и приобретенной костной патологией средней зоны лица.

Длительное диспансерное наблюдение за больными с челюстно-лицевы-ми дизостозами после операций с использованием аллогенной и аутогенной костной и хрящевой ткани выявило, в целом, нестабильные результаты лечения. В области скуловых костей после контурной пластики отмечена значительная резорбция пересаженной ткани. Более устойчивые результаты лечения были при контурной и опорно-контурной пластике носа. Реконструкция посттравматических деформаций спустя 2 года и более после операции привела к хорошему результату при контурной и опорно-контурной пластике носа аутореберными костно-хрящевыми и хрящевыми трансплантатами, а также стенок орбиты кортикальными пластинами из ГПК. При использовании костных саженцев на скуловую кость, нижний край орбиты с контурной целью со временем отмечена значительная резорбция пересаженной ткани.

Таким образом, применение аллогенной костной и хрящевой ткани для контурной пластики скуловой области и, в меньшей степени носа, при лечении челюстно-лицевых дизостозов неэффективно, а использование с этой же целью аутокостных тканей должно иметь ограниченный характер. Лечение приобретенных деформаций носа, стенок орбиты с использованием аутогенных костных и хрящевых трансплантатов вполне обосновано и может быть рекомендовано в детской клинике.

Комплексная реабилитация больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте

За период с 1982 по 2002 гг. в Центре для детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области под наблюдением ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов, кроме более 3000 детей с ВРВГН, находилось 245 детей и подростков в возрасте от 2 лет до 21 года с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией различной этиологии, с челюстно-лицевыми дизостозами, посттравматическими деформациями и новообразованиями челюстей. Комплексную реабилитацию этих больных осуществляли в клиниках детской и взрослой челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических и ортопедических клини-

ках диспансерного Центра для детей с аномалиями развития тканей челюст-но-лицевой области, в клинике патологии голоса и речи детей (СПб НИИ уха, горла, носа и речи), ряде других лечебных учреждений города.

Лечение сопутствующей патологии у больных с деформацией костей лицевого черепа

Сопутствующие пороки развития тканей челюстно-лицевой области отмечены у 84 (85%) больных с челюстно-лицевыми дизостозами. Определение сроков и объема оказания хирургической помощи этой категории больных осуществляли с учетом необходимости хирургическо-ортодонтического лечения, прежде всего, ведущей костной патологии лицевого черепа.

В первые дни после рождения ребенка с челюстно-лицевым дизосто-зом, сопровождаемым ВРВГН, возникает потребность в изготовлении плавающего небного обтуратора, разобщающего полости рта и носа. После подготовительного ортодонтического этапа, проводимого в диспансерном Центре, ребенку в возрасте 3-6 месяцев осуществляли местно-пластическую операцию ВРВГ. Методика операции определяется типом расщелины (полная, неполная, одно- или двухсторонняя), размерами деформации верхней губы и носа, результатами предоперационного ортодонтического лечения, другими факторами. Операции по поводу ВРВГ на протяжении длительного времени разрабатывались сотрудниками нашей кафедры, что нашло отражение в ряде научных работ [Козлов В.А., 1982; Цыплакова М.С., 1986; Котов Г.А., 1987; Котов Г.А., Муратов И.В., 1999; Клюева С.К., Котов Г.А., 2000 и др.]. При односторонней полной ВРВГ операцию обычно осуществляли по методике Миро-Лимберга-Обуховой с дополнением элементов пластики, предложенных В.И.Знаменским (1968). Операция при двухсторонней ВРВГ проводили по линейно-параллельной методике Миро-Лимберга или по методике Хагедорна-Барского.

В последнее десятилетие в клинике отказались от проведения радикальной уранопластики в связи с проведением вмешательств у детей с расщелиной неба в более раннем возрасте [Котов Г.А., Муратов И.В., 1999]. Операции по так называемой "щадящей" методике осуществляются нами у детей с расщелиной мягкого и частично твердого неба в срок до 1-1,5 лет, с полными односторонними расщелинами неба, как правило, до 3-летнего возраста. При широких срединных и двухсторонних расщелинах восстановление неба завершается к школьному периоду. Это касается лечения детей как с изолированной формой этой аномалии (только ВРВГН), так и лечения больных с челюст-но-лицевыми дизостозами, у которых ВРВГН является сопутствующим пороком развития.

Местную пластику при врожденной расщелине угла рта - макростоме -осуществляли у больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Это объясняется тем, что, в отличие от ВРВГ, вызывающей нарушения дыхания, сосания и др., ма-кростома в первые годы жизни ребенка, как правило, не вызывает функциональных нарушений. В более старшем возрасте у таких больных может страдать функция речи, что позволяет в отдельных случаях отложить операцию до

2-3-летнего возраста.

Пороки развития лица и шеи, сопровождающие челюстно-лицевые ди-зостозы, в виде кожных и кожно-хрящевых рудиментов, эпидермальных кист, врожденных свищей лица и шеи, как правило, не вызывают функциональных нарушений у больного. Их оперативное лечение осуществляли у больных в дошкольном периоде или одновременно при операциях ведущей, более тяжелой патологии лица. Особое внимание обращали на возможность использования кожно-хрящевых рудиментов околоушной области в предстоящей реконструкции ушной раковины.

Восстановление ушной раковины при врожденной микроотии (анотии) и приобретенных изъянах у детей

Микроотия (анотия), как составная часть синдрома I—II жаберных дуг и ряда других челюстно-лицевых дизостозов, отмечена у 89 (90%) из 99 больных этой группы. Под наблюдением находились также 26 больных с абортивной и неполной формой данного синдрома, у которых была микроотия П-]У степени. Им осуществляли только реконструкцию ушной раковины.

В нашей клинике применяется отопластика по методике, предложенной ЯТашег (1959) и получившей развитие в работах (1993), Б.Бгей

(1999), других авторов. Суть методики заключается в использовании цельного реберного хряща больного для создания каркаса наружного уха Реконструкцию ушной раковины у детей по этой методике целесообразно начинать с 5-6-летнего возраста, в период завершения, в основном, формирования наружного уха. Операции в этом возрасте проводят только у больных с неполной или абортивной формой синдрома т жаберных дуг, когда отсутствуют грубые деформации костей лицевого (ветви челюсти) и мозгового (височной кости) черепа. При выраженном дефиците костных и мягких тканей у больных с полной формой синдрома эту операцию лучше начинать после реконструкции нижней челюсти и ортодонтического лечения, направленного на нормализацию взаимоотношения зубных рядов, т.е. после 12-14 лет. Проведение ото-пластики в этом возрасте обусловлено и другими соображениями: низким расположением границы волосяного покрова, особенно заметным до начала реконструкции челюсти, недостаточным запасом кожи и подкожной жировой клетчатки в заушной области и т.д. Предварительные этапы лечения, например, местную пластику мочки уха или удаление кожно-хрящевых рудиментов, можно проводить с 2-летнего возраста.

За последние девять лет оперировано 48 больных. Первый этап реконструкции ушной раковины в возрасте 5-11 лет осуществлен у 29 детей, в возрасте 12-16 лет - у 19 детей. Причинами микроотии в 41 наблюдениях были пороки развития (проявление челюстно-лицевого дизостоза), в 6 наблюдениях - травмы (укусы), нанесенные животными, в 1 наблюдении - последствия ожога пламенем. Лечение завершено у 14 больных, в том числе у двоих - с посттравматическими изъянами ушных раковин.

Таким образом, в оперативном лечении сопутствующих пороков раз-

вития лица нуждается большинство больных с челюстно-лицевыми дизо-стозами, что требует определенной последовательности его проведения и выбора оптимальных методов лечения, т.е. разработки алгоритма всего процесса реабилитации. Последовательность оперативного лечения у больных с множественными пороками развития лица определяется необходимостью прежде всего восстановления нарушенных функций организма и создания условий для "физиологической", а затем социальной адаптации больного.

Алгоритмы комплексной реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте

В основу концепции реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа положен принцип необходимости начала комплексного, в том числе костно-реконструктивного, лечения сразу после ее выявления.

В схемах предлагаемых алгоритмов представлены этапы лечения, начиная с постановки диагноза, до завершения реабилитации детей и, при необходимости, обоснование продолжения лечения в более старшем возрасте (после 18 лет). Алгоритмы разработаны, прежде всего, для лечения больных с дефектами и деформациями нижней челюсти. В представленных схемах, кроме сроков, методов оперативного лечения костной патологии лица, рекомендуемых пластических материалов, даны рекомендации по срокам и объему лечения сопутствующей патологии лица. Алгоритмы составлены для лечения больных в условиях функционирования стройной системы оказания медицинской помощи, т.е. Центра по диспансерному наблюдению за больными с аномалиями развития и приобретенными деформациями лицевого черепа, и представлены:

I. Алгоритмом выбора методов лечения больных с челюстно-лицевыми дизостозами.

II. Алгоритмами выбора методов лечения больных с приобретенной патологией лицевого черепа. В этом разделе рассмотрены четыре основные схемы, которые позволяют выбрать оптимальный путь лечения в зависимости, в основном, от анатомо-функциональных нарушений и возраста больного.

A. Алгоритм выбора методов лечения больных при рано приобретенной (в основном до года) патологии нижней челюсти после гематогенного остеомиелита и родовой травмы челюсти.

Б. Алгоритм выбора методов реабилитации больных с посттравматическими деформациями костей лицевого черепа (кроме родовой травмы).

B. Алгоритм выбора методов лечения больных после удаления опухолей и опухолеподобных образований челюстей.

Г. Алгоритмы выбора метода лечения детей с переломами-вывихами мыщелкового отростка челюсти.

Выводы

1. На материале 245 наблюдений показано, что устойчивые деформации нижней челюсти врожденного и приобретенного характера у детей составляют 92% среди всей патологии лицевого черепа, причем в 78 % наблюдений они имеются уже к 1-му году жизни ребенка.

Приобретенные деформации нижней челюсти у детей, сопровождаемые анкилозированием ВНЧС и нижней микрогнатией, в 66 % наблюдений развиваются до 6 лет, в том числе в 62% - в возрасте до 1 года. Причиной возникновения подобных стойких деформаций нижней челюсти в 71% наблюдений является гематогенный остеомиелит челюсти, в 15% - родовая травма.

2. Диагностика врожденных деформаций тканей челюстно-лицевой области осуществляется при рождении ребенка, что обеспечивает в 100% наблюдений их плановое этапное лечение и полную медицинскую реабилитацию в условиях Центра диспансерного наблюдения с первого дня рождения до 18-20 лет.

3. Костно-реконструктивное лечение аномалий и приобретенных деформаций лицевого черепа должно осуществляться, начиная с раннего возраста.

Выбор костно-пластического материала зависит от сроков проводимого вмешательства: на промежуточных этапах рационально использовать алло-генные материалы и имплантаты; на этапе заключительного вмешательства предпочтение следует отдавать аутогенным тканям.

4. Адекватное лечение больных с острым одонтогенным остеомиелитом челюсти в детском возрасте позволяет добиться выздоровления в 99,83% наблюдений. Хронические остеомиелиты челюсти, составляющие 0,17% от числа всех больных с одонтогенными остеомиелитами, не приводят к выраженной деформации челюсти, требующей реконструктивного лечения.

5. Отдаленные результаты костно-пластических операций у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями нижней челюсти показали:

А. - при восстановлении концевого отдела ветви челюсти у больных с синдромами 1-П жаберных дуг с использованием аллогенной кости (ДАКТ) удовлетворительный результат лечения отмечен у 38 %, а с аутогенным трансплантатом - у 57% больных, обследованных в отдаленном периоде;

- при устранении анкилозированного ВНЧС и нижней микрогнатии с использованием ДАКТ удовлетворительный отдаленный результат был у 52%, а с использованием аутокости - у 72 % больных;

Б. - при удлинении ветви челюсти (устранение микрогнатии) у больных с врожденной или приобретенной патологией челюсти при использовании ал-логенной и аутогенной кости удовлетворительные результаты лечения отмечены соответственно у 86% и 50% (врожденная патология) и у 78% и 100% (приобретенная патология) больных.

Только использование аутогенных костных трансплантатов (в том числе из ГПК) у больных для лечения нижней микрогнатии приобретенного харак-

тера дает стабильный удовлетворительный результат лечения во всех наблюдениях.

6. Использование всех видов аллогенной и аутогенной костной ткани с целью контурной пластики в отдаленном периоде не приводит к ожидаемому результату лечения - сохранению контура пересаженной ткани.

Контурная пластика на нижней челюсти с использованием костных трансплантатов как самостоятельная операция неэффективна.

7. При экспериментальном исследовании монолитных керамических и титановых имплантатов, использованных для реконструктивно-восстанови-тельных операций на нижней челюсти, существенной разницы на границе "кость-имплантат" не отмечено. Вокруг имплантатов происходит формирование соединительнотканной капсулы. В пористую керамику, помещенную между остеотомированными фрагментами челюсти, начиная со второго месяца, врастает соединительная ткань, прочно фиксирующая имплантат в заданном положении.

8. Керамические и титановые эндопротезы в детской практике могут быть применены в тех случаях, когда в процессе длительной реабилитации больных требуется проведение неоднократных реконструктивных операций на нижней челюсти, т.е. на промежуточных этапах лечения.

Керамические эндопротезы целесообразно использовать для возмещения устойчивых, рано сформированных приобретенных или врожденных деформаций челюстных костей, а также при рецидивах анкилоза ВНЧС. Титановые эндопротезы предпочтительнее применять для возмещения промежуточных и концевых изъянов после удаления новообразований челюстей.

9. Предложенное нами устройство (скрепитель) для остеопластики нижней челюсти позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить ее травматичность, добиться надежного и жесткого скрепления всех составляющих реконструируемой челюсти (костного трансплантата и двух фрагментов челюсти). Скрепитель может быть использован со стандартным набором инструментов и шурупов, применяемых для остеосинтеза в челюстно-лицевой травматологии.

10. Операция реплантации головки мыщелкового отростка челюсти у детей при ее переломах-вывихах является обоснованным и зачастую единственным методом лечения этого вида повреждений. Раннее устранение посттравматического изъяна нижней челюсти при переломе-вывихе мыщелкового отростка предотвращает развитие выраженных посттравматических деформаций челюстно-лицевой области в отдаленном периоде.

11. Разработанные алгоритмы лечения больных с патологией лицевого черепа в детском возрасте обеспечивают возможность выбора оптимального метода хирургического лечения на всех этапах реабилитации, особенно у больных с врожденной и рано приобретенной патологией нижней челюсти.

12. Оптимальный результат лечения детей с врожденной и приобретенной патологией лицевого черепа может быть достигнут только при обеспечении их комплексной реабилитации в условиях диспансерного центра.

Практические рекомендации

1. Разработанный нами алгоритм комплексной реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте, а также сопутствующей патологией, может быть использован в работе Центра по лечению детей с аномалиями развития тканей и приобретенными деформациями челюстно-ли-цевой области, в работе отделений детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтами и другими специалистами, участвующими в оказании помощи этой категории больных, и обеспечивать возможность выбора оптимального метода их лечения и реабилитации.

2. Предложены усовершенствованные методы аутокостной пластики при лечении патологии нижней челюсти в детском возрасте, в том числе с использованием оригинального устройства (скрепителя) и комбинированного керамического имплантата из алюмооксидной керамики.

3. Разработаны показания для использования керамических и титановых эндопротезов на этапах реабилитации больных в детском возрасте с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти.

4. Предложены методы раннего оперативного лечения (реплантация головки мыщелкового отростка) при посттравматических изъянах ветви челюсти после переломов-вывихов мыщелкового отростка у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Semenov M.G. The treatment results of children mandible condylar process fractures / G.A Kotov, V.I. Znamenski, M.G. Semenov // 17th Congress of International Association for Maxillo-Facial Surgery, June 24-26, 1992.-St.Petersburg, 1992.-P.70.

2. Семенов М.Г. Ближайшие результаты реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти у ребенка 6 лет / Г.А Котов, В.И. Знаменский, М.Г. Семенов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1993.-№ 7-12.-С.141.

3. Семенов М.Г. Костная аутопластика при лечении повреждений и посттравматических деформаций лицевого черепа в детском возрасте / Г.АКотов, М.Г.Семенов // Матер. I Республиканской конференции "Стоматология и здоровье ребенка". -Москва, 1996.-С.72.

4. Семенов М.Г. Острые одонтогенные деструктивные остеомиелиты нижней челюсти у детей / Г.А Котов, А.И. Сафонов, М.Г. Семенов, Ю.И. Лисицин // BICTHHK стоматологи (Одесса).-1997.-№ 2.-С.233-237.

5. Семенов М.Г. Применение эндоскопической техники при интубации больных в челюстно-лицевой хирургии детского возраста / А.Е. Орлов, Л.В. Эпштейн, Г.А Котов, М.Г. Семенов, Ю.И. Лисицин // Матер. Ш Международной конференции челюстно--лицевых хирургов и стоматологов.- СПб., 1998.-С.62.

6. Семенов М.Г. Свободная пересадка костных и хрящевых трансплантатов в реконструктивно-восстановительн / М.Г. Семенов,

БИБЛИОТЕКА СПетербург ОЭ МО «КГ ?

ГА Котов, Ю.И. Лисицин, И.В. Муратов, В.П. Саенко // Матер. III Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 1998.-С.75.

7. Семенов М.Г. Применение новых технологий в закреплении отломков при травме и реконструктивно-восстановительных операциях костей лица у детей / ГА Котов, М.Г. Семенов, Ю.И. Лисицин, И.В. Муратов, В.П. Саенко // Матер. IV Международной конференции челюстно--лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., I999.-C.79-80.

8. Семенов М.Г. Применение аллогенной костной ткани при лечении детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области / Г.А. Котов, М.Г. Семенов, А.И. Сафонов // Вютник стоматологи (Одесса).- 1999.-№ 1.-С.26-28.

9. Семенов М.Г. Способ закрытия переднего и среднего отделов неба при уранопластике / И.В. Муратов, Г.А. Котов, М.Г. Семенов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1999.-№ 3.-С.50-52.

Ю.Семенов М.Г. Применение свободных костных трансплантатов в реконструк-тивно-восстановительной хирургии лица у детей / М.Г. Семенов, Г.А. Котов, Ю.И. Лисицин, И.В. Муратов, В.П. Саенко, М.Б. Трушко / Опыт работы детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса: Сб. трудов.- СПб.: Изд-воГПМА, 1999.-С.87-90.

П.Семенов М.Г. Новые технологии закрепления отломков при лечении травмы и реконструктивных операциях костей лицевого черепа у детей / М.Г. Семенов, Г.А Котов, Ю.И. Лисицин, И.В. Муратов, В.П. Саенко / Опыт работы детской городской больницы № 19 им. КАРаухфуса: Сб. трудов. -СПб.: Изд-во ГПМА, 1999.-С.135-137.

12.Семенов М.Г. Классификация врожденных расщелин и изъянов неба после уранопластики. Клинико-эмбриопатогенетические принципы / В.А Козлов, И.В. Муратов, Г.А Козлов, М.Г. Семенов, С.С. Мушковская // Стоматология.-2000.-№1.-С.58-61.

13.Семенов М.Г. Костно-реконструктивное лечение аномалий развития тканей и приобретенных деформаций челюстно-лицевой области / В.А Козлов, М.Г. Семенов, С.С. Мушковская, Г.А Котов, Д.Ш. Девдариани // Матер. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СПб., 2000.-С.72.

Н.Семенов М.Г. Применение спиральной компьютерной томографии при диагностике и планировании костно-реконструктивных операций челюстно-лице-вой области у детей / М.Г. Семенов, Г.А Котов, И.В. Муратов, Ю.И. Лисицин, В.П. Саенко // Матер. V Международной конференции челюстно-лице-вых хирургов и стоматологов. - СПб., 2000.-С.115-116.

15.Семенов М.Г. Ортодонтическое лечение на этапах реабилитации больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте / М.Б. Трушко, М.Г. Семенов, ГА Котов, И.В. Муратов // Матер. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СП6..2000.-С.128-129. •

16.Семенов М.Г. Переломы нижней челюсти у детей. Учебное пособие / М.Г. Семенов, А.В. Васильев - СПб.: СПб МАПО, 2000.-24 с.

17.Семенов М.Г. Восстановление ушных раковин при врожденных и приобретенных изъянах у детей / ГА Котов, М.Г.Семенов, В.П. Саенко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2000.-№ 3.-С.5О-52.

18.Семенов М.Г. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Учебное пособие / В.А. Козлов, А.В. Васильев, М.Г. Семенов - СПб.: СПб МАПО, 2000.-33 с.

19.Семенов М.Г. Клинико-экспериментальное обоснование применения керамических имплантатов в реконструктивно-восстановительной хирургии лица у детей / М.Г. Семенов, Н.А. Кондратьева // Матер. VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2001.-С.106.

20.Семенов М.Г. Применение керамических имплантатов в реконструктивной хирургии лица у детей / М.Г. Семенов, Н.А. Кондратьева / Сб. трудов СПб МАПО: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.-СПб.: СПб МАПО, 2001.-С.224-225.

21.Семенов М.Г. Одонтогенные остеомиелиты челюстей детского возраста / А.И. Сафонов, М.Г. Семенов // Матер. 4-й Всеросссийской конференции детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка".- СПб., 2001.-С.152-153.

22.Семенов М.Г. Отдаленные результаты лечения переломов-вывихов мыщел-кового отростка нижней челюсти у детей / М.Г. Семенов, Г.А. Котов, Ю.И. Лисицин, И.В. Муратов, В.П. Саенко // Матер. 4-й Всероссийской конференции детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка",-СПб.,2001.-С.153-155.

23.Семенов М.Г. Ортодонтическое лечение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями нижней челюсти в условиях городского диспансерного центра / М.Б. Трушко, М.Г. Семенов, Т.Н. Пантелеева // Матер. 4-й Всероссийской конференции детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка".- СПб., 2001.-С. 195-197.

24.Семенов М.Г. Особенности анестезиологического обеспечения костно-ре-конструктивных операций при патологии нижней челюсти / Н.А. Гордеев, Н.А. Гордеева, М.Г. Семенов, Г.А. Котов // Стоматология детского возраста и профилактика.-2001.- № 3.-С.55-58.

25.Семенов М.Г. Сравнительная оценка использования керамических и титановых имплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти в эксперименте на крысах / М.Г. Семенов, А.А. Лойт, Н.А. Кондратьева // Клиническая имплантология и стоматология.-2002.-№ 1-2.-С. 12-15.

26.Семенов М.Г. Перспективы использования алюмооксидной керамики в реконструктивной хирургии лица у детей / В.А. Козлов, М.Г. Семенов, Н.А. Кондратьева, Л. И. Петрова, В.Б. Огородников // Матер. VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.-СПб., 2002.-С.75.

27. Семенов М.Г. Модифицированный способ лечения нижней микрогнатии у детей / М.Г. Семенов, В.А. Козлов // Матер. VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2002.-С.135-136.

28.Семенов М.Г. Использование комбинированного керамического монолитно-пористого имплантата при костно-реконструктивных операциях на нижней челюсти у детей / М.Г. Семенов, В.А. Козлов, Н.А. Кондратьева, Л.И. Петрова, В.Б. Огородников // Матер. VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002.-С.136.

29.Семенов М.Г. Пористая керамика - перспективный пластический материал для костно-реконструктивных операций на нижней челюсти у детей (экспериментальное исследование) / М.Г. Семенов, Н.А. Кондратьева // Институт стоматологии.-2002.-№ 2.-С.56-57.

30.Семенов М.Г. Использование керамических эндопротезов в реконструктивной хирургии нижней челюсти у детей / В.А. Козлов, М.Г. Семенов, Н.А. Кондратьева// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -2002.-№ 2.-С.71-73.

31.Семенов М.Г. Комплексное лечение больного при нагноении операционной раны после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти в детском возрасте / М.Г. Семенов, А.И. Сафонов, Т.Н. Зубарева // Институт стоматологии.-2002.- № 3.-С.48-49.

32.Семенов М.Г. Физиотерапевтическое лечение в комплексной реабилитации больных с патологией костей челюстно-лицевой области в детском возрасте / М.Г. Семенов, Т.Е. Михайловская // Клиническая имплантология и стоматология.- 2002.- № 3-4.-С.30-33.

33.Семенов М.Г. Патоморфологическая характеристика регенератов после кост-но-реконструктивных операций на нижней челюсти в детском возрасте / М.Г. Семенов, Л.О. Анисимова // Клиническая имплантология и стоматология.- 2002.- № 3-4.-С.ЗЗ-3 7.

34.Семенов М.Г. Способ костно-реконструктивного лечения нижней челюсти у детей / М.Г. Семенов // Патент РФ № 2201159.

35.Семенов М.Г. Костно-реконструктивное лечение врожденных и приобретенных деформаций челюстей в детском возрасте. Учебное пособие / В.А. Козлов, М.Г. Семенов. - СПб.: СПбМАПО, 2003.-36 с.

36.Семенов М.Г. Костно-пластические операции на нижней челюсти у детей с использованием оригинального титанового скрепителя / М.Г. Семенов, В.А. Козлов, О.П. Шаболдо // Институт стоматологии.-2003.-№ 1.-С.52-55.

37.Семенов М.Г. Скрепитель для костной пластики / М.Г. Семенов, В.А. Козлов, О.П. Шаболдо // Патент РФ № 2207083.

Тип. "Издательский дом СПбМАГО". Зак. 676. Тираж 100 экз. Подписано в печать 05.01.04г.

Р-2453

РНБ Русский фонд

2004-4 27935

При врожденных и приобретенных дефектах и деформациях костей лицевого черепа у детей анатомические и функциональные нарушения усугубляются с ростом ребенка, вызывая нарушения функций жевания, дыхания, речеобразования, принося моральные страдания больным и их близким.

В связи с этим костно-пластические реконструктивные операции у детей показаны в любом возрасте, что признается большинством современных авторов [68, 69, 122, 195, 220, 263, 290, 301,420,497].

Потребность в увеличении объема такого рода операций, уточнении возрастных показаний, усовершенствовании оперативных методов лечения у детей в настоящее время несомненна. Это связано с ростом числа травм и посттравматических деформаций костей лица, опухолей и диспластических процессов челюстных костей, а также в связи с кардинальными изменениями в подходах к лечению детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями тканей челюстно-лицевой области, применением новых эффективных ортодонтических методов лечения, повышением требований к исходам лечения и реабилитации больных этой группы [5, 44, 401].

С середины прошлого века в нашей стране [29, 65, 98] были организованы диспансерные центры наблюдения и лечения за детьми с ВРВГН. Одним из первых в 1961 г. подобное учреждение в г. Ленинграде было организовано А.А.Лимбергом, с 1976 года Городской центр диспансерного наблюдения и лечения детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области [123, 137, 203]. Аналогичные центры существуют также в других регионах страны [25, 26, 44, 197] и за рубежом [437, 454]. Первоначально осуществляя в основном только диспансерное наблюдение за больными с ВРВГН, эти лечебные учреждения постепенно взяли на себя функцию оказания ортодонтической и ортопедической помощи детям с челюстно-лицевы-ми дизостозами, а в дальнейшем - послевоспалительными, посттравматическими, опухолевыми деформациями костей лицевого черепа. Определение последовательности (этапности) лечения больных с врожденной и приобретенной костной патологией челюстно-лицевой области, придание центрам координирующей функции в процессе комплексной реабилитации этой категории больных являются очередными задачами в организации их работы [68, 195,255].

Современные методы реконструктивно-восстановительной хирургии костей лицевого черепа включают: остеотомию костей лицевого черепа, использование для реконструктивных операций свободных (неваскуляризиро-ванных) костных трансплантатов, имплантатов, использование васкуляризи-рованных трансплантатов, компрессионно-дистракционный остеосинтез. Каждый из этих методов, а также их комбинации в той или иной степени могут быть применены в детской реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Однако основным методом лечения по распространенности, разнообразию решаемых задач, доступности в большинстве клиник по-прежнему остается свободная костная трансплантация [17, 196, 350].

При планировании костно-пластических операций большое значение имеет выбор пластического материала [17, 18, 61, 62, 234]. В различные периоды истории развития реконструктивных операций на костях лицевого черепа при выборе костно-пластического материала (аллогенной или аутогенной костной ткани) предпочтение детских челюстно-лицевых хирургов определялось, главным образом, травматичностью операции, ближайшими и отдаленными результатами лечения, в том числе, влиянием оперативного вмешательства на рост костей лица, и необходимостью повторной операции. Ал-логенные трансплантаты не всегда обладают требуемыми пластическими свойствами, они медленнее ассимилируются, чаще вызывают гнойно-воспалительные осложнения, отличающиеся упорным течением [144, 270]. Применение аллогенного костного трансплантата сравнительно часто приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения, обусловленным, главным образом, иммунным конфликтом. Это проявляется значительной резорбцией костной ткани, что требует повторения костно-пластических операций [87, 234]. В последние годы особую актуальность приобретает безопасность трансплантируемой ткани в связи с возможностью переноса тяжелых инфекционных заболеваний: гепатита В, С, синдрома приобретенного иммунодефицита и других инфекций. В целом, в последнее десятилетие, по данным литературы, применение аллогенной костной ткани в восстановительной хирургии стало более ограниченным и показано, в основном, при невозможности использования аутокостной ткани [323, 351, 448].

В то же время, использование аутокостной пластики, особенно за рубежом, в последние годы приобрело дальнейшее развитие. Это связано как с усовершенствованием техники забора и моделирования аутотрансплантата (уменьшением травматичности операции), усовершенствованием способов фиксации трансплантатов, в частности, с применением минипластин с шурупами, перфорированных титановых пластинок, [276, 412, 429], так и с использованием принципиально новых донорских участков для забора аутокостной ткани (из костных покровов черепа, отдельных участков костей лицевого черепа и др.) [271, 305, 358, 422].

Основным недостатком аутокостной пластики является травматич-ность забора костного трансплантата, которая зачастую, по мнению М.П.Во-долацкого (1982), превосходит по своей тяжести основную операцию в че-люстно-лицевой области. Ряд авторов [19, 163, 337] считают, что дополнительная травма в месте забора трансплантата у детей может привести к определенным осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде (патологическому перелому, гемо- и пневмотораксу, длительным болям и др.), а также задержке роста донорского отдела с последующим развитием трудно преодолимых деформаций. Другим недостатком аутокостных трансплантатов является частое несоответствие их размера и формы восполняемому дефекту. Одним из возможных путей решения этой проблемы является оптимизация метода забора трансплантата на донорском участке в точном соответствии с размерами и рельефом восполняемого костного Дефекта на лице.

Подобные работы с использованием морфометрических исследований у пациентов во взрослом возрасте были проделаны рядом авторов [5, 17]. Определенной проблемой является постепенная убыль (резорбция) пересаженной ткани и необходимость повторного применения аутотрансплантата [342, 459], особенно при его стандартном, без учета области реконструкции на лицевом черепе, использовании. Например, по данным В.А.Бельченко (1996), до 50% трансплантата из ГПК при пересадке на среднюю зону лица резор-бируется, в то же время, убыли покровных черепных трансплантатов и рецидива заболевания при аналогичных операциях не было отмечено ни у одного больного. До 50% резорбции, по данным W.A. Borstlap et al. (1990), отмечается при пластике щели альвеолярного отростка ауторебром, и резорбция практически отсутствует при пластике костным фрагментом из подбородочного отдела челюсти. Особенно противоречивы литературные данные по этой проблеме при аутокостной пластике врожденных костных деформаций лица у детей [424, 446]. В связи с этим, наряду с улучшением методик реконструктивных операций с использованием аутокостной ткани, весьма перспективным представляется проводить реконструкцию костных дефектов и деформаций небиологическими материалами.

Традиционными пластическими материалами при реконструкции костей лицевого черепа являются имплантаты из металлических сплавов и особенно из титана [173, 211, 272, 292, 348, 404, 478]. Применение титановых конструкций при лечении патологии челюстно-лицевой области в настоящее время может варьировать от минипластин-скрепителей до объемных и сложных по форме эндопротезов [164, 165, 212, 247, 261, 377, 391].

Применение керамических изделий в медицинских целях, по сравнению с другими имплантатами, имеет сравнительно небольшую историю, с начала 60-х годов прошлого столетия [238, 466, 494]. Наибольшее распространение в клинике получила алюмооксидная керамика, которая отличается высокой коррозийной стойкостью, износостойкостью, биоинертностью, биосовместимостью, биоустойчивостью [51, 82, 245, 356, 418].

Изделия из керамики могут быть применены в виде скрепителей-мини-пластин для остеосинтеза переломов челюстей [245], пластического материала (эндопротезов) для контурной и опорно-контурной пластики деформации или изъяна верхней и средней зоны лица [187, 406], и особенно эффективны, по мнению J. Merrier (1996), для реконструкции посттравматических деформаций орбиты, фрагмента нижней челюсти с мыщелковым отростком [110]. Эндопротезы представляют собой индивидуально изготавливаемые изделия из алюмооксидной керамики (А120з), восполняющие деформацию или изъян кости лицевого черепа. Перспективным представляется использование не только монолитной, но и пористой формы керамики отдельно или в комбинации с другими остеопластическими материалами [214, 215]. Одним из общих недостатков всех имплантатов, применяемых в качестве челюстно-лицевых эндопротезов, является трудность индивидуального подбора изделия с учетом сложной, стереометрической формы деформации или изъяна кости лицевого черепа [10, 14, 246].

Все вышеперечисленное позволяет нам обоснованно определить цель и задачи собственных исследований проблемы лечения детей с патологией костей лицевого черепа.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями костей лицевого черепа, путем обоснования выбора и внедрения в клиническую практику методов оперативного их исправления с использованием аутокостного пластического материала и имплантатов.

Для выполнения цели предполагается решить следующие задачи:

1. Провести анализ частоты встречаемости у детей костной патологии челюстно-лицевой области, требующей реконструктивно-восстановительного лечения (по материалам городского детского челюстно-лицевого стационара Санкт-Петербурга).

2. Определить эффективность проведения костно-реконструктивных операций с использованием различных пластических материалов (аутогенной и аллогенной костной ткани), а также сроков и методов оперативного лечения при патологии челюстно-лицевой области врожденного и приобретенного характера в детском возрасте.

3. Экспериментально оценить возможность применения и определить оптимальные условия для использования керамических и титановых имплантатов в реконструктивно-восстановительном лечении патологии нижней челюсти в растущем организме.

4. Разработать методики и определить эффективность использования керамических имплантатов на этапах реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа.

5. Усовершенствовать имеющиеся методы аутокостной пластики нижней челюсти у детей, в том числе с использованием оригинального титанового скрепителя и керамического монолитно-пористого имплантата.

6. Обосновать оптимальный выбор метода лечения переломов-вывихов мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте

7. Определить последовательность и организационную структуру учреждений, предназначенных для реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте.

Положения, выносимые на защиту

1. Костно-реконструктивное лечение врожденной и приобретенной патологии костей лицевого черепа у детей, в том числе, нижней челюсти, должно быть осуществлено, по показаниям, в любом возрасте.

2. Костно-пластические операции в детском возрасте имеют, как правило, этапный и промежуточный характер, решая конкретную задачу по исправлению деформации кости и развитию мягких тканей в данном возрастном периоде.

3. Аутогенная костная пластика является предпочтительным методом лечения по сравнению с использованием других костно-пластических трансплантатов, в том числе различных видов аллогенной костной ткани.

4. Алюмооксидные керамические и титановые эндопротезы могут служить альтернативным пластическим материалом аутокостным трансплантатам, используемым на отдельных промежуточных этапах хирургической реабилитации больного в период его роста.

5. Предложенное нами устройство (скрепитель) обеспечивает при костной пластике надежную фиксацию фрагментов челюсти при ее реконструкции, уменьшает травматичность операции, сокращает ее сроки, способствует более быстрому сращению фрагментов челюсти.

6. Вследствие особенностей клинического течения переломов-вывихов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей, операция реплантации головки челюсти является, как правило, единственным методом устранения возникающих изъянов и предотвращения развития посттравматических деформаций нижней челюсти у пострадавших.

Научная новизна

1. Дана клиническая оценка различных методов лечения врожденной и приобретенной костной патологии челюстно-лицевой области у детей.

2. В условиях эксперимента обосновано применение керамических и титановых эндопротезов с опорно-удерживающей функцией при костно-ре-конструктивных операциях на нижней челюсти.

3. На основании результатов обследования больных в отдаленном периоде, патоморфологических исследований регенератов, экспериментальных исследований, рекомендованы методы оперативного лечения врожденной и приобретенной костной патологии челюстно-лицевой области с оптимальным выбором пластического материала. Предложен метод лечения нижней микрогнатии у детей с использованием керамического имплантата, разработан оригинальный скрепитель для костной пластики. На изобретения получены патенты РФ.

4. Обоснована последовательность и объем оказания хирургической помощи больным с патологией лицевого черепа с учетом сопутствующей патологии челюстно-лицевой области, а также патологии других систем и органов.

5. Определены показания к оптимальному выбору метода лечения переломов-вывихов мыщелкового отростка челюсти в детском возрасте.

6. Разработан алгоритм оказания помощи и определена организационная структура диспансерного наблюдения детей с врожденной и приобретенной патологией костей лицевого черепа.

Практическая ценность работы

1. Разработана последовательность (алгоритм) комплексной медицинской реабилитатации больных с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти с применением оперативных, ортодонтическо-ортопедичес-ких и логопедических методов лечения.

2. Предложены усовершенствованные методы восполнения изъянов нижней челюсти у детей аутокостными трансплантатами, в том числе с использованием универсального скрепителя и комбинированного керамического имплантата из алюмооксидной керамики.

3. Показана целесообразность использования керамических и металлических имплантатов на этапах реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти.

4. Предложены методы раннего лечения посттравматических изъянов ветви челюсти после переломов-вывихов мыщелкового отростка у детей.

5. Обоснованы рекомендации по диспансерному наблюдению больных в детском возрасте с врожденной и приобретенной костной патологией че-люстно-лицевой области.

Реализация и внедрение результатов исследований

Разработанные методы лечения пациентов с врожденной и приобретенной костной патологией тканей челюстно-лицевой области внедрены в клиническую практику отделений экстренной и плановой челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А.Раухфуса г. Санкт-Петербурга, городского Центра лечения детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области (на базе ТМО № 38) г. Санкт-Петербурга, стоматологической поликлиники № 5 г. Санкт-Петербурга, Учебно-клинического центра стоматологии медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедре детской и подростковой стоматологии с курсом интернатуры, кафедре ортодонтии СПбМАПО.

Апробация работы

1. 17-й Международный конгресс ассоциации челюстно-лицевых хирургов, 24-26 июня 1992 г., Санкт-Петербург, Россия.

2. 1-я Всероссийская конференция "Стоматология и здоровье ребенка", 24-25 октября 1996 г., Москва, Россия.

3. III Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-24 июня 1998 г., Санкт-Петербург, Россия.

4. IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-25 июня 1999 г., Санкт-Петербург, Россия.

5. V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 30 мая-1 июня 2000 г., Санкт-Петербург, Россия.

6. VI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 31 мая-2 июня 2001 г., Санкт-Петербург, Россия.

7. Конференция "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины "18 мая 2001 г., МАЛО, Санкт-Петербург, Россия.

8. IV Всероссийская конференция детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка " 23-25 декабря 2001 г., Санкт-Петербург, Россия.

9. VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 28 мая-30 июня 2002 г., Санкт-Петербург, Россия.

Представлены 3 доклада и демонстрации на заседаниях секции пластической хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова и заседаниях секции детской стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга.

Опубликовано 37 научных работ по теме диссертационного исследования. Из них: 3 учебно-методические пособия, 14 статей в российских и иностранных журналах, 18 статей в сборниках научных работ, 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 89 рисунков.

Библиографический указатель включает 503 работы, в том числе 260 отечественных и 243 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и на кафедре детской и подростковой стоматологии с курсом интернатуры СПбМАПО.

Клинические исследования выполнены на базах кафедры - отделении челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А.Раухфуса и Центра по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области г. Санкт-Петербурга.

Проведение клинических и экспериментальных исследований осуществлено при участии сотрудников СПбМАПО, кафедр, а также сотрудников других учреждений, которые оказали неоценимую помощь в работе.

Мы выражаем глубокую признательность научному консультанту по нашей работе чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессору кафедры че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО Владимиру Александровичу Козлову за его ценные рекомендации и замечания на всех этапах проводившихся исследований.

Мы также также благодарим за большую помощь в нашей научной работе профессора кафедры детской стоматологии СПбМАПО Г.А. Котова; врача-ортодонта городского Центра по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области М.Б. Трушко; к.м.н. JI.O. Анисимо-ву и к.м.н. А.Г. Кирилина (НИИ травматологии и ортопедии), логопеда А.С.Герасимову (СПб НИИ уха, горла, носа и речи), к.т.н. О.П. Шаболдо (ЦНИИ материалов), к.т.н. В.Б.Огородникова и к.х.н. Л.П.Иванову (НИИ огнеупоров).

Выводы

1. На материале 245 наблюдений нами показано, что устойчивые деформации нижней челюсти врожденного и приобретенного характера у детей составляют 92 % среди всей патологии лицевого черепа, причем в 78% наблюдений они имеются уже к 1- му году жизни ребенка.

Приобретенные деформации нижней челюсти у детей, сопровождаемые анкилозированием ВНЧС и нижней микрогнатией, в 66 % наблюдений развиваются до 6 лет, в том числе в 62% - в возрасте до 1 года. Причиной возникновения подобных стойких деформаций нижней челюсти в 71% наблюдений является гематогенный остеомиелит челюсти, в 15% - родовая травма.

2. Диагностика врожденных деформаций тканей челюстно-лицевой области осуществляется при рождении ребенка, что обеспечивает в 100% наблюдений их плановое этапное лечение и полную медицинскую реабилитацию в условиях Центра диспансерного наблюдения с первого дня рождения до 18-20 лет.

3. Костно-реконструктивное лечение аномалий и приобретенных деформаций лицевого черепа должно осуществляться, начиная с раннего возраста.

Выбор костно-пластического материала зависит от сроков проводимого вмешательства: на промежуточных этапах рационально использовать ал-логенные материалы и имплантаты; на этапе заключительного вмешательства предпочтение следует отдать аутогенным тканям.

4. Адекватное лечение больных с острым одонтогенным остеомиелитом челюсти в детском возрасте позволяет добиться выздоровления в 99,83% наблюдений. Хронические остеомиелиты челюсти, составляющие 0,17% от числа всех больных с одонтогенными остеомиелитами, не приводят к выраженной деформации челюсти, требующей реконструктивного лечения.

5. Отдаленные результаты костно-пластнческих операций у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями нижней челюсти показали:

А. - при восстановлении концевого отдела ветви челюсти у больных с синдромами I-II жаберных дуг с использованием аллогенной кости (ДАКТ) удовлетворительный результат лечения отмечен у 38 %, а с аутогенным трансплантатом - у 57% больных, обследованных в отдаленном периоде;

- при устранении анкилозированного ВНЧС и нижней микрогнатии с использованием ДАКТ удовлетворительный отдаленный результат был у 52% больных, а с использованием аутокости - у 72 % больных;

Б.- при удлинении ветви челюсти (устранение микрогнатии) у больных с врожденной или приобретенной патологией челюсти при использовании аллогенной и аутогенной кости удовлетворительные результаты лечения отмечены соответственно у 86% и 50% у больных (врожденная патология) и у 78% и 100 % (приобретенная патология) больных.

Только использование аутогенных костных трансплантатов (в том числе из ГПК) у больных для лечения нижней микрогнатии приобретенного характера в отдаленном периоде дает стабильный удовлетворительный результат лечения во всех (100%) наблюдениях.

6. Использование всех видов аллогенной и аутогенной костной ткани с целью контурной пластики в отдаленном периоде не приводит к удовлетворительному результату лечения - сохранению контура пересаженной ткани.

Контурная пластика на нижней челюсти с использованием костных трансплантатов как самостоятельная операция неэффективна.

7. При экспериментальном исследовании монолитных керамических и титановых имплантатов, использованных для реконструктивно-восстанови-тельных операций на нижней челюсти, существенной разницы на границе "кость-имплантат" не отмечено. Вокруг имплантатов происходит формирование соединительнотканной капсулы. В пористую керамику, помещенную между остеотомированными фрагментами челюсти, начиная со второго месяца послеоперационного периода, врастает соединительная ткань, прочно фиксирующая имплантат в заданном положении.

8. Керамические и титановые эндопротезы в детской практике могут быть применены в тех случаях, когда в процессе длительной реабилитации больных требуется проведение неоднократных реконструктивных операций на нижней челюсти, т.е. на промежуточных этапах лечения.

Керамические эндопротезы целесообразно использовать для возмещения устойчивых, рано сформированных приобретенных или врожденных деформаций челюстных костей, а также при рецидивах анкилоза ВНЧС. Титановые эндопротезы предпочтительнее применять для возмещения промежуточных и концевых изъянов после удаления новообразований челюстей.

9. Предложенное нами устройство (скрепитель) для остеопластики нижней челюсти позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить ее травматичность, добиться надежного и жесткого скрепления всех составляющих реконструируемой челюсти (костного трансплантата и двух фрагментов челюсти). Скрепитель может быть использован со стандартным набором инструментов и шурупов, применяемых для остеосинтеза в челюстно-лицевой травматологии.

10. Операция реплантации головки мыщелкового отростка у детей при ее переломах-вывихах является обоснованным и зачастую единственным методом лечения этого вида повреждений. Раннее устранение посттравматического изъяна нижней челюсти при переломе-вывихе мыщелкового отростка предотвращает развитие выраженных посттравматических деформаций челюстно-лицевой области в отдаленном периоде.

11. Разработанные алгоритмы лечения больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте обеспечивают возможность выбора оптимального метода хирургического лечения на всех этапах реабилитации, особенно у больных с врожденной и рано приобретенной патологией нижней челюсти.

12. Оптимальный результат лечения детей с врожденной и приобретенной патологией лицевого черепа может быть достигнут только при обеспечении их комплексной реабилитации в условиях диспансерного центра.

Практические рекомендации

1. Разработанный нами алгоритм комплексной реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте, а также сопутствующей патологией может быть использован в работе Центра для детей с аномалиями развития тканей и приобретенными деформациями челюстно-лице-вой области, в работе отделений детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтами и другими специалистами, участвующими в оказании помощи этой категории больных, и обеспечивать возможность выбора оптимального метода их лечения и реабилитации.

2. Предложены усовершенствованные методы аутокостной пластики при лечении патологии нижней челюсти в детском возрасте, в том числе с использованием оригинального устройства (скрепителя) и комбинированного керамического имплантата из алюмооксидной керамики.

3. Разработаны показания для использования керамических и титановых эндопротезов на этапах реабилитации больных в детском возрасте с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти.

4. Предложены методы раннего оперативного лечения (реплантация головки мыщелкового отростка) при посттравматических изъянах ветви челюсти после переломов-вывихов мыщелкового отростка у детей, что обеспечивает возможность нормального формирования костей лицевого черепа и прикуса пострадавших.