Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Костно-минеральные нарушения у детей с хронической болезнью почек

На правах рукописи

МОЛЧАНОВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

КОСТНО-МИНЕРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Москва -2012

005051558

005051558

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: ./.м:: , , .

доктор медицинских наук, профессор Петросян Эдита Константиновна

Официальные оппоненты: ■■-■.¡^

доктор медицинских наук, профессор, Цветкова Любовь Никифоровна

профессор кафедры . ..,...,..

пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой

госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России

Настаушева Татьяна Леонидовна

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

Защита состоится «.........» ................................. 20__ года в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по ' адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1 / ; ; ■ ,■•■■

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Костно-минеральным нарушениям, как серьезному осложнению хронической болезни почек (ХБП), в последнее время уделяется все больше внимания. Почки играют важную роль в поддержании гомеостаза кальция и фосфора, поэтому снижение их функции ведет к дисбалансу этих важнейших для организма элементов. Особенно эта проблема актуальна для детского возраста, так как у детей нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к более тяжелым осложнениям, чем у взрослых.

Улучшение диагностики болезней почек, а также успехи современной заместительной почечной терапии привели к значительному увеличению числа детей с ХБП и продолжительности их жизни. Согласно эпидемиологическим исследованиям частота регистрации новых случаев ХБП 3-5 стадии в среднем в Европе составляет 11-12 человек на 1 млн. детского населения в возрасте до 19 лет в год (НагатЬа! I. и соавт., 2011). Большое значение придается улучшению качества жизни пациентов. В связи с этим очень важными становятся ранняя диагностика и коррекция костно-минеральных нарушений у детей с ХБП.

В настоящее время достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза и лечении костно-минеральных нарушений. Это во многом связано с выявлением новых механизмов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, открытием рецепторов витамина Д (УОЯ), кальций-чувствительных рецепторов (СаБЯ), фактора роста фибробластов (РОР-23) и появлением новых препаратов для коррекции фосфорно-кальциевых нарушений. С внедрением в практическую медицину геномики появились новые данные о влиянии различных мутаций и полиморфизмов генов, кодирующих рецепторы, на их функцию.

Костно-минеральные нарушения развиваются уже на ранних стадиях ХБП (Волгина Г.В., 2004). Они являются одной из причин сердечно-сосудистых заболеваний, приводят к задержке роста у детей, неразрывно связаны с таким тяжелым патологическим состоянием, как вторичный гиперпаратиреоз. Эти осложнения вызывают инвалидизацию, увеличение сроков госпитализации и повышение смертности детей с ХБП.

Поэтому чрезвычайно актуальным становится изучение особенностей развития и течения костно-минеральных нарушений у детей с ХБП. Решение этой проблемы будет способствовать их лучшему выявлению и более ранней коррекции, значительно повышая тем самым качество и продолжительность жизни больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности формирования костно-минеральных нарушений у детей с ХБП и установить влияние полиморфных маркеров гена кальций-чувствительного рецептора на развитие у них вторичного гиперпаратиреоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту и характер костно-минеральных нарушений у детей с хронической болезнью почек 2-5 стадии.

2. Определить зависимость между выраженностью костно-минеральных нарушений и стадиями хронической болезни почек у детей.

3. Оценить динамику костно-минерального обмена у детей, перенесших аллотрансплантацию трупной почки (АТТП).

4. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров гена кальций-чувствительного рецептора, А9868, Я99(Ю, С>1011Е, с развитием вторичного гиперпаратиреоза у детей с ХБП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрической практике изучены особенности и частота встречаемости нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей со 2-5 стадиями ХБП. На основании проведенного исследования сделан вывод о том, что паратгормон (ПТГ) является важнейшим маркером фосфорно-кальциевых нарушений, а также, что сниженный уровень ПТГ и повышенный уровень общего белка в крови являются факторами, предрасполагающими к образованию внескелетных кальцификатов. Доказано, что даже через год после АТТП у детей могут сохраняться выраженные костно-минеральные нарушения, требующие коррекции. Впервые в российской популяции в целом и среди детей с ХБП изучена частота встречаемости А9868, К59СЮ и С31011Е полиморфизмов гена СаБЫ. Проведенное исследование выявило зависимость между носительством различных генотипов полиморфных маркеров 119900 и <31011Е гена СаЭЯ и формой фосфорно-кальциевых нарушений у детей с ХБП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе показано, что именно значения ПТГ отражают истинное состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей с ХБП. Доказано, что у детей, имеющих 990й и 1011Е полиморфизмы гена СаБЯ, с большей вероятностью будет наблюдаться более низкий уровень ПТГ. Выявлена опасность низкого уровня ПТГ и высокого уровня общего белка у детей, как факторов, предрасполагающих к образованию внескелетных

кальцификатов. Показана необходимость контроля и коррекции фосфорно-кальциевых нарушений у детей даже через год после АТТП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У большинства детей с ХБП при обследовании выявляются различные нарушения костно-минерального обмена.

2. Прогрессирование ХБП у детей характеризуется отставанием в физическом развитии.

3. У детей отмечается прямая корреляция между длительностью заболевания и выраженностью нарушений фосфорно-кальциевого обмена, сохраняющаяся даже после проведенного АТТП.

4. Исследование полиморфных маркеров гена CaSR на ранних этапах формирования ХБП позволит предположить особенность фосфорно-кальциевого обмена у пациента и оптимизировать его коррекцию.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нефрологии (зав. отделением - д.м.н. Ю.Б. Юрасова), отделения диализа (зав. отделением - И.В. Дьяченко), отделения по пересадке почки (зав. отделением - д.м.н. АЛ. Валов) ФГБУ Российской Детской Клинической Больницы Минздравсоцразвития (главный врач - д.м.н., профессор H.H. Ваганов), а также применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии №1 (зав. кафедрой - д.м.н., профессор П.В. Шумилов) Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова (и.о. ректора - д.м.н., профессор А.Г. Камкин).

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной педиатрии №1 Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова 28 июня 2012г. Материалы и основные положения диссертации доложены на 44 Ежегодной научной встрече Европейского общества детских нефрологов (Хорватия, 2011), IX Российском конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2011), X Российском конгрессе по детской нефрологии (Ростов-на Дону, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 172 источника (13 отечественных, 159 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В работе были проанализированы результаты обследования 155 человек. Из них 115 детей, наблюдавшихся в отделениях нефрологии (зав. отд. - к.м.н. М.Б. Сагалович /зав. отд. - д.м.н. Ю. Б. Юрасова) и пересадки почки (зав. отд. - д.м.н. А. Л. Валов) Российской детской клинической больницы (гл. врач - д.м.н., проф. H.H. Ваганов) с 2008 по 2012гг., и 40 взрослых без заболеваний почек, составивших контрольную группу.

Структура исследования представлена на рисунке 1.

Обследовано 115 детей с ХБП 2-5 стадии, из них 66 мальчиков, 49 девочек. Средний возраст больных составил 11,6±4,1(1,4-17,3) лет. Средняя продолжительность болезни -9,4±4,9(1-17) лет, средний возраст детей в момент дебюта заболевания - 2,3±3,9(0-15,1) лет.

Стадии ХБП определялись в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая вычислялась по формуле Шварца.

Распределение больных по стадиям ХБП представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям ХБП

Стадия ХБП Число детей

2 7

3 26

4 9

5 73

У детей, находившихся в отделении по пересадке почки, в подавляющем большинстве случаев диагноз был установлен на основании данных, полученных из сопровождающих документов. В отделении нефрологии диагноз ставился на основании клинических и лабораторных данных, рентгеноурологического обследования и морфологического исследования биоптата почки.

Из 73 детей с ХБП 5 стадии 56 на момент обследования получали заместительную терапию диализом, 39 - гемодиализом (ГД), 17 - перитонеальным диализом (ПД). Остальным 17 планировалось введение в программу диализа, но на момент обследования они его еще не получали. Средняя длительность диализа составила 16,7±17,9 (0,5-108,0) месяцев.

б

Обследовано 155 человек

115 детей с ХБП 2-5 стадии

40 человек без заболеваний почек

80 детей с ХБП 2-5 I. Генетический анализ I

стадии |

25 детей с ХБП 5 стадии, перенесших АТТП

III. Анализ клинических особенностей до АТТП и через 1, 3 и 12 месяцев после

II. Анализ клинических особенностей

1

Лабораторные показатели (ПТГ, Са, Р, ЩФ, креатинин, общий белок)

СКФ

Фосфорно-кальциевое произведение

Рост, масса тела

Рисунок 1. Структура исследования

4%

15%,.......

7

□ Гипоплазия

И Кистозная дисплазия

□ Гемолитико-уремический синдром

£3 Обструктивная уропатия

Б Хронический гломерулонефрит

□ Онкологическое заболевание

И Тубулолатия

□ Наследственный нефрит

Ш Травма

ЕЗ Амилоидоз

Рисунок 2. Структура заболеваний, приведших к ХБП у детей исследуемой группы

Из 115 детей 25 были обследованы до и после трансплантации почки. Средний возраст на момент трансплантации составил 13,7±2,7 (7,5-17,0) лет. Средняя длительность заболевания до АТТП была 11,0±4,1 (2,0-16,0) лет. Восстановление функции трансплантата после операции трансплантации почки происходило в различные сроки. С момента пересадки почки все больные начинали получать иммуносупрессивную терапию глюкокортикостероидами, ингибиторами кальциневрина и препаратами микофеноловой кислоты.

Для оценки состояния костно-минерального обмена анализировались анамнестические и клинические данные (жалобы, данные физикального обследования, возраст начала заболевания, длительность диализного периода), а также лабораторные показатели и результаты инструментальных методов исследования (данные рентгенографического исследования).

У детей после АТТП исследовались показатели крови в первые дни после операции и через 1, 3 и 12 месяцев после нее, а также определялись рост, масса тела и СКФ через 12 месяцев после операции.

Лабораторные исследования проводились в клинической, биохимической и иммунологической лабораториях РДКБ и включали в себя исследование креатинина, общего белка, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и паратгормона крови. Интактный ПТГ в крови измерялся методом иммуноферментного анализа (Diagnostic Systems Laboratories, Inc.).

Для определения повышения и понижения уровня ПТГ в крови для каждой отдельной стадии мы использовали нормы, предложенные KDOQI (NKF/KDOQI, 2005).

Помимо этого, у всех детей вычислялось фосфорно-кальциевое произведение в

крови.

Соответствие роста и массы тела детей возрастным нормам оценивалось при помощи дентальных таблиц, разработанных National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, USA, 2000.

Все дети с целью коррекции фосфорно-кальциевого обмена, получали препараты кальция, активные метаболиты витамина Д и фосфор-связывающие препараты. Поскольку всем пациентам терапия назначалась по общим принципам, в дальнейшем мы не учитывали ее влияние в своем исследовании.

Генетическое исследование было проведено у 80 из 115 человек. Изучалась частота встречаемости A986S, R990G и Q1011E полиморфизмов гена CaSR. Эти 80 человек были выбраны случайно. Для проведения анализа у всех детей брали по 5 мл цельной венозной крови в пробирку фирмы Vacutainer с ЭДТА.

В качестве популяционного контроля использовали выборку из 40 человек (14 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 32,9±11,5 лет) без хронических заболеваний почек.

Генетическое исследование проводилось в лаборатории арбовирусов в Научно-исследовательском институте вирусологии имени Д.И. Ивановского (зав. лабораторией -проф., д.м.н. Н.В. Логинова).

Нами были исследованы 3 однонуклеотидных полиморфизма в гене CaSR (A986S, R990G, Q101 IE), располагающиеся в 7 экзоне на длинном плече Зй хромосомы.

Геномная ДНК была выделена из лейкоцитов крови с использованием коммерческого набора ДНК-сорб В фирмы «Интерлабсервис» Россия по инструкции. Амплификация интересующего фрагмента гена была проведена с использованием 5'-TCACACAGGAAACAGCTATGACGGTCACCTTCTCACTGAGCTT -З'-Casr 21 (прямой) и 5'-GAGCTGTTGGGTGGGATAGAAC-3 ' -Casr22 (обратный) праймеров по программе-95*С- 3 мин, и 35 циклов 95*С-20 сек, 64*С-30*, 72*С-40 сек с использованием 1.25 ед на реакцию в реакционном объеме 25 мкл фермента HS Taq полимераза фирмы «Евроген» Россия. Полученные ПЦР фрагменты были очищены с использованием хроматографических колонок illustra Microspin S-300 HR фирмы «Life Technologies» США, сиквенс фрагментов проводился с праймера М13 forv: 5'-TCACACAGGAAACAGCTATGAC-3' при использовании набора v3.1 по стандартной программе фирмы «Applied Biosystems» США. Электрофорез проводили на генетическом анализаторе ABI Prizm 3130.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы для статистического анализа «Statistica 7,0». При обработке данных для протяженных переменных рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (ст). Для проверки статистической значимости различий частотных показателей использовали критерий у} по Пирсону. При количестве наблюдений меньше 5 использовался точный критерий Фишера. Достоверными считались различия при р < 0,05; 0,05 < р < 0,1 рассматривали как тенденцию к различию. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями, применялся непараметрический анализ ANOVA, критерий Стьюдента (t), коэффициент корреляции. О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента регрессии R. Достоверными считали корреляции с р<0,05. Для описания относительного риска развития заболевания рассчитывали отношение шансов (OR). Вычисления производили с помощью программы Calculator for confidence intervals of odds ratio (David Hutchon). OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации; OR > 1 как положительную ассоциацию («повышенный риск развития патологии»), OR < 1 - как отрицательную ассоциацию аллеля или генотипа с заболеванием («пониженный риск развития патологии»). Также рассчитывали величину доверительного интервала (CI, confidence interval) - интервала значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение рассматриваемого параметра, в данном случае, значение OR.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ причин, приводящих к развитию ХБП, у 115 обследованных нами детей показал, что наибольшую группу составили дети с диагнозами обструктивная уропатия и гипоплазия почек (по 23%) и ГУС (19%). Наиболее редко встречались диагнозы тубулопатия, наследственный нефрит (по 4%), онкологические заболевания (3%), амилоидоз и травма (по 1%).

При изучении заболеваний, приведших к формированию ХБП в зависимости от возраста детей, было выявлено, что в самой младшей группе (от 0 до Зх лет) у 34% больных был поставлен диагноз ГУС, у 22% - обструктивная уропатия. Во второй группе (от 4 до 6 лет) 60% составила гипоплазия почек и по 20% - ГУС и тубулопатии. В третьей группе (от 7 до 10 лет) преобладал диагноз обструктивная уропатия - у 31% детей, практически столько же - 28% - составил диагноз ГУС, на третьем месте находилась гипоплазия почек (22%). В четвертой, самой многочисленной группе (от И до 17 лет), наибольшую долю составили дети с обструктивными уропатиями (27%), затем с гипоплазиями (23%) и хроническими гломерулонефритами (18%).

ю

Поскольку отставание в физическом развитии - это одно из самых заметных осложнений ХБП у детей, и причиной его во многом являются фосфорно-кальциевые нарушения, мы изучали показатели роста и массы тела у всех исследуемых детей в зависимости от диагноза, длительности заболевания и длительности проводимого диализа (у детей с ХБП 5 стадии).

Было выявлено, что при ХБП 2-4 стадии большинство детей имели рост и массу тела в пределах нормы, но при ХБП 5 стадии отмечалось значительное отставание в росте и массе. У 41,1% детей рост и у 45,2% масса находились ниже 3 центиля (рис.3).

60 46--

36 - ;; 30 - - § а. 26 Шрост

20 16 10 -6 -- I 1 I 1а п _ m

<3 3-10 10-26 26-60 60-76 76-90 90-37 >97 центили

Рисунок 3. Характеристика массо-ростовых показателей у детей с ХБП 5 стадии

(п=73)

Наибольшее отставание в росте и массе в группе с ХБП 2-4 стадии продемонстрировали дети с диагнозами наследственный нефрит и кистозная дисплазия почек (рост - F=l,6941, р=0,14362; масса - F=2,1287, р=0,06694). Однако эти данные не были достоверными. В группе детей с ХБП 5 стадии самое большое отставание в росте и массе продемонстрировали дети с обструктивной уропатией и ГУС (рост - F=2,6074, р=0,01260; вес - F=l,5733, р=0,14284).

У детей с ХБП 2-4 стадии при увеличении длительности заболевания средние показатели роста и массы находились примерно на уровне средневозрастных показателей. При увеличении длительности заболевания больше 10 лет они имели тенденцию к постепенному снижению, но все еще находились в пределах возрастных норм (рост -F=0,67155, р=0,51673; масса тела - F=0,12769, р=0,88049). У детей с ХБП 5 стадии средние показатели роста имели тенденцию к постепенному понижению при увеличении длительности заболевания (F=2,6332, р=0,07896). В дальнейшем эти показатели снижались уже ниже 10 центиля. Средние показатели массы у этих же детей также имели тенденцию к постепенному понижению, и даже уже в первой группе, с длительностью менее 5 лет,

находились ниже 10 центиля (F=0,5701, р=0,94463).

Показатели роста у детей с ХБП 5 стадии, по мере увеличения длительности диализа, имели тенденцию к постепенному снижению (F=l,3187, р=0,27611). Средние показатели массы у всех детей на диализе были ниже 10 центиля, и масса ребенка, получавшего диализ дольше всех, была ниже 3 центиля (F=l,3786, р=0,26081).

Отсутствие достоверности в исследовании, на наш взгляд, могло быть связано с малым количеством детей в исследуемых группах. Для сравнения, при проведении аналогичного исследования физического развития у детей с ХБП по данным Российского регистра детей с ХПН за 2008г., в которое входило 960 человек, отмечалось достоверное отставание в росте и массе тела у детей с гипоплазией почек, тубулопатиями, онкологическими заболеваниями при ХБП 2-4 стадии. При ХБП 5 стадии отмечалось достоверное снижение роста у детей с кистозной дисплазией, гипоплазией, тубулоинтерстициальным нефритом и обструктивными уропатиями (Молчанова М.С. и соавт., 2011).

Эти данные коррелируют с результатами других исследований (Kari J.A. и соавт., 2005, Fine R.N. и соавт., 2010) и могут быть объяснены тем, что кистозная дисплазия, гипоплазия и обструктивная уропатия относятся к врожденным заболеваниям и проявляются уже на первом году жизни ребенка. Как показали Betts и соавт. в своем исследовании, дети, у которых ХБП развилась в первом периоде роста (от 0 до 2 лет), показывали значительное снижение скорости роста, приводящее к тому, что к 2 годам их стандартное девиационное отклонение роста (SDS) находилось ниже -2. Во втором периоде (от 2 лет до начала подросткового возраста) дети с ХБП имели нормальную скорость роста, но уже не могли догнать своих сверстников и, следовательно, сохраняли значительное отставание. Дальнейшее снижение роста происходило в подростковом возрасте, когда детям с ХБП не удавалось совершить пубертатный скачок роста (Fine R.N., 2010, Betts P.R. и соавт., 1974).

При тубулопатиях отставание в росте является основным признаком заболевания, развивающимся вследствие электролитных нарушений (потери натрия и калия, развития ацидоза или алкалоза) в организме (Gil-Peña Н. и соавт., 2010).

С другой стороны, в группах больных с диагнозами хронический гломерулонефрит и поражение почек при системных заболеваниях отмечалось гораздо менее выраженное отставание в росте, несмотря на проводимую у этих детей гормональную терапию, способствующую развитию остеопороза. Это может быть объяснено тем, что данные заболевания относятся к приобретенным и дебютируют, как правило, в раннем школьном или подростковом возрасте, когда дети уже успевают достичь средневозрастных показателей роста и массы.

При изучении данных регистра было выявлено гораздо больше детей со

сниженными показателями роста и массы. У 37% детей с ХБП 2-4 стадии рост и у 32,4% масса были ниже 3 центиля. В настоящем исследовании только у 4,8% рост и 11,9% масса были в этом же диапазоне. Возможно, дети, вошедшие в настоящее исследование и постоянно наблюдающиеся в отделении нефрологии РДКБ, получали более адекватную терапию с целью коррекции нарушений, приводящих к задержке роста и веса.

У детей с ХБП 5 стадии по данным и регистра, и настоящего исследования распределение роста и массы по центилям было примерно одинаковым.

То же наблюдалось и при изучении зависимости роста и массы от длительности заболевания. У детей по данным регистра на 2-4 стадиях ХБП рост и масса были значительно ниже. На 5 стадии результаты практически совпадали.

Показатели роста у детей по данным регистра при увеличении длительности заболевания постепенно увеличивались, но все равно оставались значительно сниженными по сравнению с аналогичными показателями у здоровых детей. Значения массы у этих же больных имели тенденцию к постепенному повышению, а затем, при продолжительности заболевания более 10 лет, начинали снижаться.

При ХБП 5 стадии по данным регистра у детей отмечалось достоверно значимое снижение роста в зависимости от длительности заболевания, а также тенденция к снижению массы.

В данном случае мог играть роль тот факт, что у детей с ХБП при достижении ими третьего периода роста (пубертатный период), когда у здоровых детей наблюдается ростовой скачок, рост, наоборот, практически полностью прекращается (Fine R.N., 2010, Betts P.R. и соавт., 1974), а также то, что на 5 стадии ХБП наибольшей степени достигают проявления ренальной остеодистрофии.

У больных с ХБП 5 стадии отмечается достоверное снижение показателей роста и массы тела в зависимости от длительности диализа. Такие результаты представляются объяснимыми, поскольку на 5 стадии ХБП все упомянутые выше факторы, способствующие нарушению роста, проявляются с наибольшей силой.

Анализируя показатели фосфорно-кальциевого обмена на разных стадиях ХБП, мы отметили повышение ПТГ, Р, СахР и ЩФ по мере прогрессирования заболевания. У 89,6% детей с ХБП 2-5 стадии имелось нарушение костно-минерального обмена, у 73,9% из них имелся вторичный гиперпаратиреоз, у 15,7% - гипопаратиреоз.

Уже при 2 стадии ХБП у 57% детей отмечалось повышение уровня ПТГ, при 3 стадии доля пациентов с гиперпаратиреозом существенно увеличивалась и составляла 73%, при 4 и 5 стадиях повышение ПТГ отмечалось уже у 77% и 75% детей соответственно. Повышение ПТГ при 4 и 5 стадиях ХБП было достоверным (р<0,05) (табл.2).

Таблица 2

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ у детей в зависимости

от стадии ХБП

стадии ПТГ, пг/мл Са, ммоль/л Р, ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

2 (п=7) 80,3±51,1 2,38±0,15 1,25±0,3 3,0±0,76 192,8± 136,9

3 (п=26) 211,9±382,0 2,4±0,17 1,5±0,25 . 3,6±0,65 233,4± 170,5

4(п=9) 467,0±576,8 * 2,38±0,11 1,74±0,33 4,2±0,92 257,1±146,7

5(п=73) 1036,6±674,6# 2,2±0,33 2,2±0,68 4,87±1,67 319,5±300,6

* - р< 0,05 в сравнении с показателями на 2 и 3 стадиях ХБП

# - р< 0,05 в сравнении с показателями на 2, 3 и 4 стадиях ХБП

Можно говорить о том, что прогрессирование ХБП явно отражается на таких показателях, как ПТГ, Р, СахР и ЩФ. Эти данные согласуются со всеми аналогичными исследованиями (Волгина Г. В., 2004, Отс М. и соавт., 2002, Рожинская Л. Я., 2000). Объясняются они тем, что по мере прогрессирования ХБП, усиливается нефросклероз. При этом снижается секреция кальцитриола и экскреция фосфора, развивается гиперфосфатемия. Низкий уровень кальцитриола, одного из важнейших гормонов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, вызывает снижение всасывания Са в кишечнике и падение его уровня в крови. В ответ на это секретируется ПТГ и вызывает повышение Са, мобилизуя его из костей и усиливая его реабсорбцию в почках. При этом вновь увеличивается Р, вымываясь из костей вместе с Са. Длительное повышение уровня Р и снижение кальцитриола в крови, а также снижение чувствительности костей и почек к ПТГ, приводит к хроническому повышению уровня ПТГ. При этом за счет повышения фосфора повышается СахР.

Отсутствие значимых различий между уровнями Са на всех стадиях ХБП объясняется именно действием ПТГ, который у большинства больных обеспечивает нормальную концентрацию Са, усиливая резорбцию костной ткани. Это, в свою очередь, отражается на уровне ЩФ, которая синтезируется остеобластами и является маркером повышенного обмена кости.

При изучении связей между уровнями ПТГ, Са и ЩФ у всех детей с ХБП была выявлена достоверная зависимость. Чем ниже был уровень Са в крови, тем выше уровень ПТГ (Я=-0,44, р<0,05). Чем выше уровень ПТГ, тем выше уровни ЩФ (11=0,42, р<0,05) и фосфора (¡1=0,26, р<0,05). И, соответственно, чем выше уровень Са, тем ниже ЩФ (11=-0,34, р<0,05).

Нами был проведен анализ средних значений показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от этиологии ХБП, с целью выяснить, влияют ли на фосфорно-

кальциевый обмен заболевание, приведшее к ХБП. При этом было выявлено, что наибольшие показатели ПТГ (775,9±714 пг/мл) отмечаются у больных с врожденной патологией почек, более того и разброс значений ПТГ в этой группе был наименьшим. Для больных с ХГН был характерен более выраженный разброс значений ПТГ, но, в отличие от больных с наследственным нефритом и ГУС, уровень ПТГ был значимо более высоким (613,7±658,5 пг/мл уэ. 401,6±286,8 и 279,0±413,7 пг/мл)(р=0,027) (рис.4). Это можно объяснить тем, что врожденные заболевания почек имеют наиболее ранний дебют, и гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ) развивается при них раньше, чем при других болезнях.

Р(4, 105) =2.В545. р=,02724

Диагнозы

Рисунок 4. Зависимость уровня ПТГ от заболеваний, приведших к развитию ХБП

Поскольку у детей с ХБП могут развиваться разные формы костно-минеральных нарушений (с низким и высоким оборотом кости), мы оценили значения Са, Р, СахР и ЩФ в зависимости от уровня ПТГ. Для этого мы распределили детей в зависимости от целевых значений ПТГ для разных стадий ХБП по КЕ>0(31. У 73,9% детей отмечался вторичный гиперпаратиреоз (1024,6±668,3 пг/мл), а у 15,7% - гипопаратиреоз (88,2±49,2 пг/мл). При пониженных уровнях ПТГ отмечалось повышение фосфора (1,97±0,68 ммоль/л уб. 2,19±0,68 ммоль/л), что может быть связано со снижением фосфатурии, обусловленной ПТГ, поскольку он усиливает экскрецию Р канальцами почек.

Для увеличения статистической значимости мы провели расчет средних значений показателей Са, Р, СахР и ЩФ в зависимости от уровня ПТГ отдельно для каждой стадии ХБП. Малое число детей с гипопаратиреозом на 2-4 стадиях не позволили нам включить их в исследование, поэтому мы изучали эту группу только на 5 стадии.

Основные полученные тенденции вполне соответствуют современным представлениям о патологических изменениях фосфорно-кальциевого обмена при ХБП (табл.3).

Наиболее важным результатом, несомненно, можно считать выявление гиперпаратиреоза уже на 2 стадии у 57,1% детей (106,4±54,1), что лишний раз подчеркивает значимость раннего выявления и коррекции фосфорно-кальциевых нарушений, часто не учитываемую нефрологами, в то время как своевременное лечение могло бы привести к менее выраженным нарушениям у детей на поздних стадиях болезни.

Значения ПТГ в группах с гиперпаратиреозом достоверно повышались к 5 стадии.

Таблица 3

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ у детей с различными уровнями ПТГ в

зависимости от стадии ХБП- --------

стадии ПТГ ПТГ, пг/мл Са,ммоль/л Р,ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

2 (п=4) высокий 106,4±54,1 2,4±0,2 1,2±0,35 2,9±0,9 268,3±133,2

3 (п=19) высокий 273,5±433,3 2,4±0,16 1,5±0,2 3,5±0,5 232,1±195,2

4 (п=7) высокий 578,4±615,1 2,3±0,1 1,7±0,34 3,95±0,9 264,3± 167,2

5(п=55) высокий 1041,3±625,6* 2,2±0,3 2,2±0,7 4,74±1,6 360,5±309,6

5 (п=15) низкий 97,97±47,5# 2,4±0,3 2,3±0,7 5,4±1,94 207,9±258,1

*- р<0,05 у детей с ХБП 5 стадии в сравнении с детьми со 2 стадией

#- р<0,05 у детей с ХБП 5 стадии с гипопаратиреозом в сравнении с детьми с 5 стадией с гиперпаратиреозом

Показатели Р, СахР и ЩФ у детей с гиперпаратиреозом повышались в зависимости от стадии ХБП, также как и в целом у детей по стадиям. Значения Са практически не менялись.

Обращало на себя внимание то, что у детей с гипопаратиреозом на 5 стадии ХБП средние значения ПТГ были даже ниже, чем на 2 с гиперпаратиреозом. Са в группе с гипопаратиреозом был несколько выше, чем в группе с гиперпаратиреозом на этой же стадии, что является одним из объяснений снижения ПТГ. ЩФ в группе детей с гипопаратиреозом была ниже, чем гиперпаратиреозом, что указывает на снижение оборота кости. СахР в группе с низким ПТГ достигает наиболее высоких цифр за счет повышения Са, что является характерным признаком адинамической болезни кости, при которой наблюдается наибольший риск развития внескелетных кальцификатов. Повышение СахР является крайне опасным для детей с ХБП, поскольку доказано, что его высокие значения связаны с образованием кальцификатов в стенке сосудов и повышением летальности.

При увеличении длительности заболевания отмечалось значимое повышение ПТГ. Это может объясняться тем, что при большей продолжительности болезни усиливается гиперплазия ПЩЖ, вызванная хроническим повышением Р, снижением кальцитриола в крови и необходимостью постоянной повышенной секреции ПТГ (Волгина Г. В., 2004, Волгина Г. В. и соавт., 2000, Отс М. и соавт., 2002). Кроме того, в группу детей с продолжительностью заболевания больше 5 лет попала основная часть детей с ХБП 5 стадии. Уровни Са, Р и СахР не менялись. Уровень ЩФ коррелировал с уровнем ПТГ (табл.4).

Таблица 4

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ у детей с различной длительностью

заболевания

Длительность заболевания ПТГ, пг/мл Са, ммоль/л Р, ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

<2 лет (п=16) 212,17±186,2 2,4±0,24 1,9±0,7 4,6±1,92 185,8±131,4

2-5 лет (п=15) 557,7±651,6 2,3±0,19 2,06±0,73 4,68±1,42 284,7±253,3

> 5 лет (п=84) 1245,3±683,8" 2,25±0,32 1,96±0,66 4,33±1,48 307,3±277,4

*- р<0,05 у детей с продолжительностью болезни больше 5 лет в сравнении с детьми с

продолжительностью болезни меньше 2 лет

У ряда детей были клинические проявления костно-минеральных нарушений. К ним относились: боли в костях (п=19), кожный зуд (п=3), который мог быть связан с гиперфосфатемией, отставание костного возраста (п=2), переломы (п=4). Кроме того, была группа детей (п=9) с выраженными деформациями скелета в виде вальгусной деформации ног, искривления пальцев. У двоих детей образовались внескелетные кальцификаты. У 7 человек отмечалась пониженная плотность кости на денситометрии (п=7).

У детей с деформациями скелета были самые высокие уровни ПТГ и ЩФ. То есть имелись признаки, свидетельствующие о развитии фиброзного остеита.

У детей с внескелетными кальцификатами ПТГ тоже был повышен, но ЩФ была ниже, что указывало на более низкий оборот кости. Р и СахР были значимо более высокими по сравнению с остальными группами. СахР было почти в 2 раза выше нормы, что и объясняло образование внескелетных кальцификатов. Риск их развития связан как раз с повышением СахР и приемом слишком больших доз активных метаболитов витамина Д (табл.5).

Таблица 5

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ в группах детей, имеющих и не имеющих нарушения скелета

Нарушения скелета ПТГ, пг/мл Са, ммоль/л Р, ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

Деформации скелета (п=9) 3011,3*855,6* 2,25±0,21 1,52±0,68 , 3,34±1,35 699,0±423,7

Внескелетные кальцификаты (п=2) 1161,6±820,9 2,2±0,37 3,3±0,69* - 7,35±0,31# 276,0±316,8

Без видимых изменений скелета (п=104) 523,7±577,9 2,28±0,3 1,98±0,63 : 4,46±1,49 252,0±210,2

р<0,05 у детей с деформациями скелета в сравнении с детьми с внескелетными кальцификатами

*- р<0,05 у детей с внескелетными кальцификатами в сравнении с детьми с деформациями скелета

#- р<0,05 у детей с внескелетными кальцификатами в сравнении с детьми с деформациями скелета

Известно, что костный метаболизм зависит от многих факторов, в том числе от уремии, ацидоза, белкового обмена. Мы изучили показатели ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ у детей в зависимости от общего белка крови. Было установлено, что у 26,1% детей белок крови был ниже 60 г/л.

При анализе результатов было отмечено, что при более высоком белке крови (>80 г/л) повышается концентрация Са и снижается уровень ПТГ. Соответственно при снижении белка (<60 г/л) Са снижается, а ПТГ значимо повышается (табл.6).

Таблица 6

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ у детей в зависимости от общего белка в крови

Общий белок ПТГ, пг/мл Са, ммоль/л Р, ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

Низкий, <60 г/л (п=30) 1259,9±624,5' 2,1±0,33 2,08±0,7 4,3±1,55 276,8±297,4

Нормальный, 60-80 г/л (п=82) 601,0±670,6 2,32±0,3 1,92±0,7 4,42±1,53 297,5±249,8

Высокий, >80 г/л (п=3) 194,5±151,1 2,5±0,1 2,1±0,7 5,34±1,9 119,7±116,6

*-р<0,05 у детей с низким белком в сравнении с детьми с нормальным и высоким белком

Получена достоверная зависимость между значениями сывороточного Са и количеством общего белка в крови (рис.5).

Р(2,112)=7,б158, р=,00079

1.9 -1---'-

> 80 60-Ю < 60

" ' Об. белок Г/Л

Рисунок 5. Зависимость уровня Са в крови от уровня общего белка

Выявленную зависимость можно объяснить тем, что повышенный белок обеспечивает лучшую доставку ионов Са до ПЩЖ, подавляя синтез ПТГ. И, наоборот, при снижении белка Са падает. Однако стоит отметить, что при повышении белка выше верхней границы нормы, Са повышается значительно и способствует увеличению СахР, что может привести к риску развития внескелетных кальцификатов.

Не было установлено зависимости значений Р и ЩФ от показателей белка в крови.

Тяжелые нарушения костно-минерального обмена у детей с ХБП 5 стадии стали причиной обследования детей после АТТП.

С одной стороны АТТП является оптимальным методом заместительной почечной терапии у детей, нормализуя все показатели и функции организма. С другой стороны, существуют исследования, доказывающие, что нарушения костно-минерального обмена могут сохраняться у пациентов еще долгие годы после операции (вико I. и соавт., 2011).

Мы обследовали 25 детей, которым была выполнена АТТП (17 мальчиков, 8 девочек). Средний возраст детей составил 14,1±3,15 (7,5-18,0) лет. До операции все дети получали заместительную почечную терапию диализом (17 человек - ГД, 8 человек - ПД). Средняя продолжительность диализной терапии составила 9,57±6,3 (0,6-21,0) месяцев.

Было выявлено значимое снижение ПТГ уже через месяц после АТТП, но потом в течение года после операции ПТГ практически не менялся. Даже через год ПТГ оставался повышенным у 56% детей. Вероятно, это обусловлено сохраняющейся гиперплазией ПЩЖ, которая сформировалась до операции и заставляет железы секретировать повышенное количество ПТГ даже после нее. Поскольку клетки ПЩЖ живут долго, почти 30 лет, с однажды возникшей гиперплазией очень трудно справиться. Этим и объясняется

то, что в некоторых исследованиях у детей даже через 10 лет после АТТП сохраняется повышенный уровень ПТГ, который требует различных методов коррекции, вплоть до паратиреоидектомии, так как может приводить к значительному снижению плотности кости (Sanchez С.Р. и соавт., 1998).

Таким образом, более раннее и адекватное лечение вторичного гиперпаратиреоза при ХБП будет способствовать более быстрой нормализации уровня фосфорно-кальциевого обмена после АТТП.

Гиперкальциемия, достоверно выявленная через 3 месяца после АТТП, также связана с сохраняющимся гиперпаратиреозом.

Сразу после трансплантации у детей было отмечено значимое снижение Р крови, вплоть до развития гипофосфатемии у 16% детей. Это явление описано во многих работах и связано с повышенным ПТГ, который усиливает экскрецию фосфора почками в условиях нормализации костного обмена, поскольку трансплантат начинает вырабатывать нормальное количество кальцитриола (Sakhaee Kh., 2010). Т.е. фосфор перестает вымываться из костей, зато усиленно выводится почками. Иногда гипофосфатемия после трансплантации требует медикаментозной коррекции.

Показатели ЩФ значимо не менялись после АТТП, зато СахР, как и Р, значимо снижалось уже в первые дни после операции (табл.7).

Таблица 7

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ

ПТГ, пг/мл Са, ммоль/л Р, ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

До трансплантации 576,9±519,5* 2,24±0,3 2,19±0,68" 4,93±1,78* 155,7±100,1

Сразу после трансплантации 2,15±0,3 1,32±0,5 2,65±0,9 147,6±116,9

Через 1 месяц 115,5±95,4 2,32±0,3 1,3:0,35 3,06±0,79 160,7=1:126,1

Через 3 месяца 116,8±93,3 2,36±0,17* 1,55±0,27 3,65±0,7 128,8±52,3

Через 1 год 105,1±85,9 2,4±0,12 1,63±0,33 3,9±0,74 119,5±58,4

*- р<0,05 у детей до АТТП в сравнении с остальными группами

р<0,05 у детей через 3 мес. после АТТП в сравнении с детьми до * - р<0,05 у детей до АТТП в сравнении с остальными группами 5- р<0,05 у детей до АТТП в сравнении с остальными группами

Чем больше была продолжительность заболевания, предшествующего АТТП, тем больше повышались ПТГ и ЩФ после нее, что, вероятно, обусловлено более выраженной гиперплазией ПЩЖ при большей продолжительности болезни (табл.8).

Таблица 8

Средние значения ПТГ, Са, Р, СахР и ЩФ через 1 год после АТТП в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания, гг. ПТГ, пг/мл Ca, ммоль/л Р, ммоль/л СахР ЩФ, ЕД/л

<5 лет (п=2) 44,0±38,2 2,43±0,04 1,29±0,01 3,12±0,01 88,5±23,3

5-10 лет (п-9) 108,8±77,9 2,34±0.14 1,73±0,4 4,1±1,04 119,3±70,7

>10 лет(п=14) 111,4±95,7 2,44±0,11 1,6±0,23 3,9±0,47 124,3±56,9

Не было отмечено зависимости показателей ПТГ после АТТП от его значений до операции. Видимо, существуют различия в чувствительности костной ткани к ПТГ у разных детей, и не всегда степень гиперплазии ПЩЖ коррелирует с его уровнем.

Как и другие исследователи (Evenepoel Р. и соавт., 2004, Messa Р. и соавт., 1998), мы не нашли связи между клиренсом креатинина и уровнем ПТГ. Очевидно, сохраняющийся гиперпаратиреоз зависит в большей степени не от функции трансплантата, а от степени гиперплазии ПЩЖ до АТТП.

Патогенез вторичного гиперпаратиреоза изучен достаточно хорошо. Процесс увеличения секреции ПТГ у больных с ХБП можно считать физиологичным, поскольку она растет в ответ на потребность организма в повышенном ПТГ. Однако, остается неясным, почему у одних пациентов ПТГ остается в пределах целевых значений для каждой стадии ХБП, а у других растет гораздо сильнее, превышая нормы в десятки раз. Кроме того, у некоторых больных ПТГ вообще снижается ниже нормы. Причины адинамической болезни кости, при которой отмечается низкий оборот кости и низкий ПТГ, до конца не изучены. Считается, что на нее могут влиять такие факторы, как пожилой возраст и диабет (Борисов A.B. и соавт., 2005). Но этим нельзя объяснить ее наличие у детей без диабета. Адинамическую болезнь кости может вызывать лечение слишком большими дозами препаратов Ca и активных метаболитов витамина Д. Но в нашем исследовании все дети получали лечение по общим принципам, и, тем не менее, уровни ПТГ у них существенно различались.

Когда стала известна роль VDR и CaSR в регуляции костно-минерального обмена, возникло предположение, что мутации и полиморфизмы их генов также могут на него влиять. Эти идеи начали находить подтверждение в исследованиях (Dusso А. и соавт., 1998, Pearce S. и соавт., 1996). В частности было выявлено, что некоторые полиморфизмы гена CaSR могут влиять на его чувствительность к ионам Ca и таким образом действовать на синтез ПТГ (Cole D. и соавт., 2001).

Одной из задач нашего исследования являлось изучение ассоциации полиморфных маркеров гена CaSR с развитием вторичного гиперпаратиреоза у детей с ХБП. Из 115 детей мы обследовали 80 человек на частоту встречаемости трех полиморфизмов гена

CaSR (A986S, R990G и Q1011E). Полученные показатели сравнивались с данными контрольной группы, в которую были включены 40 взрослых без заболеваний почек.

При проведении анализа частоты встречаемости аллелей и генотипов A986S, R990G, Q1011E в общей группе больных и в контрольной группе значимых различий получено не было.

Для изучения ассоциации полиморфизмов гена CaSR с уровнем ПТГ дети были разделены на группы с гипер- и гипопаратиреозом в зависимости от целевых значений ПТГ для каждой стадии ХБП по KDOQI.

При таком разделении и в общих группах, и по стадиям ХБП было выявлено значимое увеличение частоты встречаемости аллеля Q и генотипа Q1011Q у детей с гиперпаратиреозом по сравнению с группой с гипопаратиреозом и с контролем. Т.е. с аллелем Q был ассоциирован более высокий уровень ПТГ, а с аллелем Е (замена глутамина на глутаминовую кислоту в CaSR) более низкий (рис.6). Эти данные совпадают с результатами, полученными учеными из Турции (Eren Р. и соавт., 2009). Они также выявили связь между генотипом Q1011Q и повышением ПТГ.

12.5 87.5 17,6 82.4 3.5__ 96 5

контроль гипопаратиреоз гиперпаратиреоз

(п=40) (п=17) (п=57)

Рисунок 6. Частота генотипов полиморфного маркера <£1011Е гена СаДЯ у детей с гипо- и гиперпаратиреозом по сравнению с контрольной группой (по КОО(21) (¡(2 = 2,84,

р=0,09)

Также мы изучали зависимость показателей крови от полиморфизмов CaSR в группах, которые были получены при распределении детей в зависимости от лабораторных норм ПТГ крови. Т. е. мы приняли, что у всех детей с ПТГ больше 62 пг/мл имеется

гиперпаратиреоз. А у детей с 4-5 стадией ХБП с ПТГ меньше 62 пг/мл имеется гипопаратиреоз. При таком распределении больных результаты получились иными.

При анализе группы детей с гипопаратиреозом отмечалось значимое увеличение частоты встречаемости аллеля в и генотипа 1199(Ю по сравнению с группами контроля и с гиперпаратиреозом. Т.е. с аллелем в (замена аргинина на глицин во внутриклеточном концевом сегменте Са8Я) был связан более низкий уровень ПТГ (рис.7).

Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными в работах итальянских и японских ученых (СогЬейа в. и соавт., 2006, У ало вЬ. и соавт., 2000). В группе наших пациентов также была выявлена зависимость между аллелем в в 990 полиморфизме и пониженным уровнем ПТГ у больных с ХБП и не было отмечено связи между уровнем ПТГ и полиморфизмом А9868.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

12,5 50 18.6

81,4

шИИН

07,5

ЩщЩ1|||

контроль (п=40)

гипопаратиреоз гиперпаратиреоз (п=8) (п=70)

Рисунок 7. Частота генотипов полиморфного маркера Н990С гена СаЗЯ у петгй сгипо-и гиперпаратиреозом по сравнению с контрольной группой (согласно нормативам лаборатории РДКБ) (/2=7,03, р=0,008)

Нами не было выявлено ассоциации полиморфизмов с уровнями Са, ЩФ и СахР в

крови.

Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что у детей с ХБП нарушение костно-минерального обмена наблюдается уже на второй стадии болезни. Более того, у детей с ХБП наблюдаются различные формы костного метаболизма, обусловленные генетическими факторами. Группой наибольшего риска по формированию тяжелого гиперпаратиреоза, в дальнейшем отражающегося на массо-ростовых показателях пациентов, являются дети с врожденными заболеваниями почек.

выводы

1. Нарушения костно-минерального обмена обнаружены, у 89,6% детей с ХБП 2-5 стадии, у 73,9% из них имеется вторичный гиперпаратиреоз, у 15,7% - гипопаратиреоз. Достоверно выраженный гиперпаратиреоз чаще определяется у больных с врожденными заболеваниями почек (Р(4, 105)=2,8545, р=0,027).

2. Для детей с ХБП характерно отставание в физическом развитии, имеющее прогрессирующий характер. При увеличении длительности заболевания и диализа рост и масса тела у детей с ХБП 5 стадии имеют тенденцию к постепенному понижению. У 41,1% детей с ХБП 5 стадии рост и у 45,2% масса тела находятся ниже 3 центиля.

3. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена выявляются у детей уже на 2 стадии ХБП, и, по мере увеличения стадии, они прогрессируют. Гиперпаратиреоз отмечается у 57% детей со 2 стадией, у 73% с 3 стадией, у 77% с 4 стадией и 75% с 5 стадией. Уровень ПТГ у детей при 5 стадии ХБП достоверно выше, чем при других (р<0,05). По мере прогрессирования заболевания наблюдается повышение Р, СахР и ЩФ, в то время как уровень Са не меняется. У детей с деформациями скелета отмечается самый высокий уровень ПТГ (р<0,05), в группе с внескелетными кальцификатами - самые высокие уровни Р и СахР (р<0,05).

4. Отмечается прямая корреляционная зависимость между уровнями ПТГ и Р (11=0,26, р<0,05) и обратная между уровнями ПТГ и Са (Я=-0,44, р<0,05). Снижение уровня Са коррелирует с повышением уровня ЩФ (Я—О,34, р<0,05). .

5. При снижении общего белка крови достоверно снижается уровень Са (р<0,05) и повышается ПТГ. При повышении общего белка крови ПТГ снижается, а Са и СахР повышаются, увеличивая риск образования внескелетных кальцификатов.

6. После АТТП средние показатели ПТГ, Р, СахР и ЩФ значительно снижаются уже через 1 месяц ({><0,05), но тем не менее у многих больных показатели ПТГ остаются повышенными, а затем в течение года практически не меняются. У 56% детей через 1 год после АТТП сохраняется гиперпаратиреоз. У 16% детей сразу после АТТП развивается гипофосфатемия. Показатели ПТГ после АТТП зависят от длительности заболевания, а не от функции трансплантата или уровня ПТГ до операции, т.е. уровень ПТГ после АТТП в большей степени зависит от выраженности гиперплазии ПЩЖ, чем от других показателей.

7. Носительство генотипа 1Ю полиморфного маркера 119900 гена СаБЯ ассоциировано с гипопаратиреозом (х2=7,03, р=0,008), полиморфизм 001011 у детей с ХБП предрасполагает к более высокому уровню ПТГ (х2 = 2,84, р=0,09).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ХБП необходимо начинать исследование костно-минерального обмена с целью выявления его нарушений уже на 2 стадии болезни. Коррекцию костно-минеральных нарушений следует проводить, опираясь на значения ПТГ, поскольку остальные показатели лабильны и не отражают истинного состояния фосфорно-кальциевого обмена.

2. Сниженный уровень ПТГ и повышенный уровень общего белка в крови являются факторами, предрасполагающими к образованию внескелетных кальцификатов.

3. Детям, перенесшим АТТП, рекомендуется контролировать и корректировать фосфорно-кальциевый обмен даже через год после операции.

4. Наличие у детей с ХБП 990G и 1011Е полиморфизмов гена CaSR должно учитываться при проведении у них коррекции фосфорно-кальциевого обмена, так как эти дети имеют предрасположенность к развитию гипопаратиреоза и адинамической болезни кости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Молчанова М.С. Вторичный гиперпаратиреоз у детей после трансплантации почки / М.С. Молчанова, Э.К. Петросян, A.JI. Валов // Материалы VII съезда Научного общества нефрологов России. - 19-22 октября 2010г. М. - С. 221-222.

2. Molchanova M.S. Secondary hyperparathyroidism in children after kidney transplantation / M.S. Molchanova, E.A. Molchanova, E.K. Petrosyan // Pediatric Nephrology. -sept 2010. - V 25, №9. - P. 1908.

3. Молчанова М.С. Анализ нарушения роста у детей с хронической болезнью почек V стадии / С.Э. Казымова, М.С. Молчанова, Э.К. Петросян // Вестник РГМУ, Специальный выпуск №1. - 2011. - С. 376-377.

4. Molchanova M. Analysis of growth and weight disorder in children with stage 2-5 chronic kidney disease in Russian Federation / S. Kazymova, M. Molchanova, E. Petrosyan et al // Pediatric Nephrology. - Sept. 2011. - Vol. 26 N 9. - P. 1607.

5. Молчанова М.С. Анализ нарушения роста и веса у детей с хронической болезнью почек II-V стадии в России по данным Российского регистра детей с ХПН / М.С. Молчанова, Э.К. Петросян, С.Э. Казымова и др. // Клиническая нефрология. - 2011. -№4. - С. 26-30. ' '

6. Молчанова М.С. Опыт применения цинакальцета у детей с хронической болезнью почек 5-й стадии / М.С. Молчанова, Э.К. Петросян, Т.Е. Панкратенко и др. // Клиническая нефрология. - 2011. - №4. - С. 45-49.

7. Молчанова М.С. Роль полиморфного маркера R990G гена кальций-

чувствительного рецептора в регуляции уровня паратгормона у детей с хронической болезнью почек II—V стадий / М.С. Молчанова, Е.Е. Тихомиров, Л.П. Быкова и др. // Клиническая нефрология. - 2012. - №1. - С. 36-40.

8. Molchanova М. R990G polymorphism of the calcium-sensing receptor and serum parathyroid hormone level in children with stage 2-5 chronic kidney disease / M. Molchanova, E. Tikhomirov, E. Petrosyan // Pediatric Nephrology. - 2012. - Vol. 27. - P. 1776-1777.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТТП - аллотрансплантация трупной почки ВЗП - врожденные заболевания почек ГД - гемодиализ

ГУС - гемолитико-уремический синдром

НН - наследственный нефрит

ОУ - обструктивная уропатия

ПД - перитонеальный диализ

ПТГ - паратгормон

ПЩЖ - паращитовидные железы

Р - фосфор

Са - кальций

СахР - кальций-фосфорное произведение СКФ - скорость клубочковой фильтрации ХБП - хроническая болезнь почек ХГН - хронический гломерулонефрит ЩФ - щелочная фосфатаза

CaSR - calcium-sensing receptor (кальций-чувствительный рецептор) FGF-23 - fibroblast growth factor 23 (фактор роста фибробластов 23) NKF/KDOQI - National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative (Инициативная группа качества лечения почечных заболеваний Национального фонда исследования почек) SDS - standard deviation score (стандартное девиационное отклонение) VDR - vitamin D receptor (рецептор витамина Д)

•' Подписано в печать: 04.12.2012 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 710 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Костно-минеральным нарушениям, как серьезному осложнению хронической болезни почек (ХБП), в последнее время уделяется все больше внимания. Почки играют важную роль в поддержании гомеостаза кальция и фосфора, поэтому снижение их функции ведет к дисбалансу этих важнейших для организма элементов. Особенно эта проблема актуальна для детского возраста, так как у детей нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к более тяжелым осложнениям, чем у взрослых.

Улучшение диагностики болезней почек, а также успехи современной заместительной почечной терапии привели к значительному увеличению числа детей с ХБП и продолжительности их жизни. Согласно эпидемиологическим исследованиям частота регистрации новых случаев ХБП 3-5 стадии в среднем в Европе составляет 11-12 человек на 1 млн. детского населения в возрасте до 19 лет в год [80]. Большое значение придается улучшению качества жизни пациентов. В связи с этим очень важными становятся ранняя диагностика и коррекция костно-минеральных нарушений у детей с ХБП.

В настоящее время достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза и лечении костно-минеральных нарушений. Это во многом связано с выявлением новых механизмов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, открытием рецепторов витамина Д (\ТЖ), кальций-чувствительных рецепторов (СаБК), фактора роста фибробластов (РОР-23) и появлением новых препаратов для коррекции фосфорно-кальциевых нарушений. С внедрением в практическую медицину геномики появились новые данные о влиянии различных мутаций и полиморфизмов генов, кодирующих рецепторы, на их функцию.

Костно-минеральные нарушения развиваются уже на ранних стадиях ХБП [1, 3, 7, 8]. Они являются одной из причин сердечно-сосудистых заболеваний, приводят к задержке роста у детей, неразрывно связаны с таким тяжелым патологическим состоянием, как вторичный гиперпаратиреоз. Эти осложнения вызывают инвалидизацию, увеличение сроков госпитализации и повышение смертности детей с ХБП.

Поэтому чрезвычайно актуальным становится изучение особенностей развития и течения костно-минеральных нарушений у детей с ХБП. Решение этой проблемы будет способствовать их лучшему выявлению и более ранней коррекции, значительно повышая тем самым качество и продолжительность жизни больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности формирования костно-минеральных нарушений у детей с ХБП и установить влияние полиморфных маркеров гена кальций-чувствительного рецептора на развитие у них вторичного гиперпаратиреоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту и характер костно-минеральных нарушений у детей с хронической болезнью почек 2-5 стадии.

2. Определить зависимость между выраженностью костно-минеральных нарушений и стадиями хронической болезни почек у детей.

3. Оценить динамику костно-минерального обмена у детей, перенесших аллотрансплантацию трупной почки (АТТП).

4. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров гена кальций-чувствительного рецептора, А9868, Я99СЮ, С>1011Е, с развитием вторичного гиперпаратиреоза у детей с ХБП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрической практике изучены особенности и частота встречаемости нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей со 2-5 стадиями ХБП. На основании проведенного исследования сделан вывод о том, что паратгормон (ПТГ) является важнейшим маркером фосфорно-кальциевых нарушений, а также, что сниженный уровень ПТГ и повышенный уровень общего белка в крови являются факторами, предрасполагающими к образованию внескелетных кальцификатов. Доказано, что даже через год после АТТП у детей могут сохраняться выраженные костно-минеральные нарушения, требующие коррекции. Впервые в российской популяции в целом и среди детей с ХБП изучена частота встречаемости А9868, К99(Ю и (^1011Е полиморфизмов гена СаБЯ. Проведенное исследование выявило зависимость между носительством различных генотипов полиморфных маркеров 119900 и С)1011Е гена СаБЯ и формой фосфорно-кальциевых нарушений у детей с ХБП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе показано, что именно значения ПТГ отражают истинное состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей с ХБП. Доказано, что у детей, имеющих 99СЮ и 1011Е полиморфизмы гена Са8Ы, с большей вероятностью будет наблюдаться более низкий уровень ПТГ. Выявлена опасность низкого уровня ПТГ и высокого уровня общего белка у детей, как факторов, предрасполагающих к образованию внескелетных кальцификатов. Показана необходимость контроля и коррекции фосфорно-кальциевых нарушений у детей даже через год после АТТП.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нефрологии (зав. отделением - д.м.н. Ю.Б. Юрасова), отделения диализа (зав. отделением - И.В. Дьяченко), отделения по пересадке почки (зав. отделением - д.м.н. А.Л. Валов) ФГБУ Российской Детской Клинической Больницы Минздравсоцразвития (главный врач - д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов), а также применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии №1 (зав. кафедрой - д.м.н., профессор П.В. Шумилов) Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова (и.о. ректора - д.м.н., профессор А.Г. Камкин).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной педиатрии №1 Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова 28 июня 2012г. Материалы и основные положения диссертации доложены на 44 Ежегодной научной встрече Европейского общества детских нефрологов (Хорватия, 2011), IX Российском конгрессе по детской нефрологии (Москва,

2011), X Российском конгрессе по детской нефрологии (Ростов-на Дону,

2012).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 172 источника (13 отечественных, 159 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения костно-минерального обмена обнаружены у 89,6% детей с ХБП 2-5 стадии, у 73,9% из них имеется вторичный гиперпаратиреоз, у 15,7%) - гипопаратиреоз. Достоверно выраженный гиперпаратиреоз чаще определяется у больных с врожденными заболеваниями почек (Р(4, 105)=2,8545, р=0,027).

2. Для детей с ХБП характерно отставание в физическом развитии, имеющее прогрессирующий характер. При увеличении длительности заболевания и диализа рост и масса тела у детей с ХБП 5 стадии имеют тенденцию к постепенному понижению. У 41,1% детей с ХБП 5 стадии рост и у 45,2% масса тела находятся ниже 3 центиля.

3. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена выявляются у детей уже на 2 стадии ХБП, и, по мере увеличения стадии, они прогрессируют. Гиперпаратиреоз отмечается у 57% детей со 2 стадией, у 73% с 3 стадией, у 77% с 4 стадией и 75% с 5 стадией. Уровень ПТГ у детей при 5 стадии ХБП достоверно выше, чем при других (р<0,05). По мере прогрессирования заболевания наблюдается повышение Р, СахР и ЩФ, в то время как уровень Са не меняется. У детей с деформациями скелета отмечается самый высокий уровень ПТГ (р<0,05), в группе с внескелетными кальцификатами - самые высокие уровни Р и СахР (р<0,05).

4. Отмечается прямая корреляционная зависимость между уровнями ПТГ и Р (11=0,26, р<0,05) и обратная между уровнями ПТГ и Са (Я=-0,44, р<0,05). Снижение уровня Са коррелирует с повышением уровня ЩФ (Я=-0,34, р<0,05).

5. При снижении общего белка крови достоверно снижается уровень Са (р<0,05) и повышается ПТГ. При повышении общего белка крови ПТГ снижается, а Са и СахР повышаются, увеличивая риск образования внескелетных кальцификатов.

6. После АТТП средние показатели ПТГ, Р, СахР и ЩФ значительно снижаются уже через 1 месяц (р<0,05), но тем не менее у многих больных показатели ПТГ остаются повышенными, а затем в течение года практически не меняются. У 56% детей через 1 год после АТТП сохраняется гиперпаратиреоз. У 16% детей сразу после АТТП развивается гипофосфатемия. Показатели ПТГ после АТТП зависят от длительности заболевания, а не от функции трансплантата или уровня ПТГ до операции, т.е. уровень ПТГ после АТТП в большей степени зависит от выраженности гиперплазии ПЩЖ, чем от других показателей.

7. Носительство генотипа 1Ю полиморфного маркера Я99(Ю гена СаБЯ ассоциировано с гипопаратиреозом (%2=7,03, р=0,008), полиморфизм С>СН011 у детей с ХБП предрасполагает к более высокому уровню ПТГ (%2 = 2,84, р=0,09).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ХБП необходимо начинать исследование костно-минерального обмена с целью выявления его нарушений уже на 2 стадии болезни. Коррекцию костно-минеральных нарушений следует проводить, опираясь на значения ПТГ, поскольку остальные показатели лабильны и не отражают истинного состояния фосфорно-кальциевого обмена.

2. Сниженный уровень ПТГ и повышенный уровень общего белка в крови являются факторами, предрасполагающими к образованию внескелетных кальцификатов.

3. Детям, перенесшим АТТП, рекомендуется контролировать и корректировать фосфорно-кальциевый обмен даже через год после операции.

4. Наличие у детей с ХБП 99(Ю и 1011Е полиморфизмов гена Са8Я должно учитываться при проведении у них коррекции фосфорно-кальциевого обмена, так как эти дети имеют предрасположенность к развитию гипопаратиреоза и адинамической болезни кости.