Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Спице-стержневой наружный чрескостный остеосинтез в лечении некоторых деформаций конечностей

0Л

1 7 0*1 1856

На правах рукописи

БЕЙЛИК олзг Викторович

СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВОЙ НАРУЖНЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ДЕФОРМАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.СО.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ 1996

Работа выполнена на кафедре ортопедии, травматологии и 8.П.Х.. кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета. 7-ой городской больницы г. Саратова.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

- Доктор медицинских наук, профессор

- Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:.

- Доктор медицинских наук, профессор ■ - Кандидат медицинских наук

Ведущее учреждение: Н. -Новгородский научно-исследовательский институт травматологии' и ортопедии.

Защита диссертации состоится ¿СО&^¡А 1ээв г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 034.27.01

Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Московское шоссе. 2а).

С диссертацией моено' ознакомится в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара. ул.Лрци-буиевская. 171).

Автореферат разослан " ее&7ёС^ъ^ь г.

М.Д.АБРАМОВ Н.В.ОСТРОВСКИЙ

В. М. АРШИН В.Ф. КУКСОВ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Д. ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Наружная чрескостаая фиксация превалирует в системе лечебных мероприятий, направленных на устранение различных деформаций конечностей (Илизаров Г. А.. 1986; Попова Л. Н.. 1986. 1993; Корнилов Н. В.. 1993; Ceballos Mesa А. 1981; Green S.. 1989; Palley D.. 1989; Wall A. et ail.. 1994). Для 55-883 больных этот метод является единственным, обеспечивающим оптимальную анатомо-функ-циональнув и трудоаув реабилитацию (Никитин Г.Д.. 1986; Лазарен-коВ.И.. 1993).

Ведущее место в лечении различных деформаций конечностей занял спицевой остеосинтез. наиболее широко реализованный использованием аппарата Г. А.Илизарова. Его отличает большая универсальность. высокая степень управляемости на различных уровнях и направлениях, решение широкого круга лечебных задач (Илизаров Г.А.. 1975, 1978, 1983, 1985, 1990; Ариин В.И.. 1978; Сидоренко O.K. и соавт., 1982; Введенский С.П. и соавт.. 1982; Зырянов С.Я., 1983. 1995; Краснов А.Ф., 1984. 1991; Рубленик И.М. и соавт., 1993; Каримов Х.И. и соавт., 1993; Bianchi-Malocchl А.. 1984; Messing, 1988; Cattaneo R. et all., 1988; Canutl M. et ail.. 1989; Fleming B. et ail.. 1989: Grant A. et ail., 1990; Drudovic S. et ail.. 1990).

Остеосинтез стеряневыии аппаратами нашел широкое применение в травматологии (Кора А.А. и соавт.. 1986. 1988: Коцкович И.М. и соавт., 1986; Рынденко В.Г. и соавт., 1986: Ткаченко С.С.. 1986; Коваленко Н.А., 1990; Фурдюк В.В. и соавт.. 1991; ШищукВ.Д.. 1991; Haraer R. et all., 1987: Rubka V. et all., 1989; Wllcla-eelc-Wasserman H. et ail., 1994: Bazan J. et ail., 1994) и реже при устранении многоплоскосткых деформаций конечностей. (Пбпсуй-вапка А. К. и соавт.. 1990; КостокА.й., 1992; Wagner H., 1972.

1978; Guarnlero R. et all.. 1992; Faillie J. et all.. 1994; Zar-zyck D. et all., 1994). Стремление оптимизировать наружный чрес-костный остеосинтез. используя преимущества известных методов (Аршин В.N., 1976; Краснов А.Ф., Савин А.«., 1983; Юшаров Г.А. и соавт., 1986: Кор* A.A. и соавт., 1986; Осыпив Б.А. и соавт.. 1986; СтецулаВ.И.. 1987; Hellinger J. et all.. 1980; psorn V. et all., 199Q; Lazonlc M.. 1990; Rajaclch N. et all.. 1992; Ve-lazgues R. et all., 1993) и необходимость исключения их недостатков. (Анкин Л.И., 1985; Пустовойт Б.А.. 1986; Девятое A.A.. 1990; РощинскиЯ U.M. и соавт.. 19S0; Шевцов В.И. и соавт.. 1993; Hardy M.. 1987; Louis И. et all.. 1987; Poul J. et all., 1988) привело к появлению комбинированных спице-стержневых аппаратов внешней фиксации. Применение последних в основном при травмах плеча, предплечья. Седра. голени, подтвердило целесообразность метода (Демьянов В.М, и соавт.. 1986; Грязнухии З.Г. и соавт.. 1986; Громак Г.Б.. 1992; Крисюк А.П. и соавт.. 1992. 1993; Карп-цов В.И. и соавт. 1993; Пустовойт Н.И.. 1995; Pltto Е. et all.. 1990; Raiewskl F. et all.. 1994). выявило его преимущества (ШеЯ-ко A.n.. 1991, Катаев И.А. и соавт.. 1991. 1992. 1993. Горячев А.И. и соавт.. 1993; Ыирзоян А.Э. и соавт.. 1993; Cattaneo R. et all., 1994) и необходимость дальнейшего совершенствования и изучения (Илизаров Г. А. . 1983; Демьянов В.М. и соавт. 1986; Иванов O.K. и соавт.. 1986; Кор* А.А..и соавт., 1987; Катаев И.А. и соавт.. 1993; Мурашка В.И. и соавт.. 1993; Багиров А.Б.. 1993).

В литературе отсутствуют сведения о сравнительной оценке кесткости фиксации костных Фрагментов спицевыми. стержневыми и спице-стер*невых системами наружного чрескостного остеосинтеза.

Нуждаются, в обосновании безопасные коридоры и зоны установки стержневых фиксаторов на различных участках сегментов конечностей.

Требуется разработка оригинальных технологий монтажа, определение принципов устранения деформаций конечностей, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения сложного контингента больных, методом спице-стержневого наружного чрескостного остео-синтеза. Вышеизложенное стало основанием для настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и дать обоснование способам устранения некоторых деформаций конечностей методом спице-стержневого наружного чрескостного остеосинтеза.

Задами иссл<?д<?вздия

1. Дать сравнительную оценку жесткости спицевого. стержневого и спице-стержневого метода наружной чрескостной фиксации.

2. Дать анатомо-хирургкческое обоснование монтажа стержневых и спице-стержневых систем фиксации на различных отделах сегментов костей конечностей.

3. Разработать технологии монтажа и принципы устранения некоторых деформаций конечностей аппаратами внешней фиксации спице-стержневого типа.

4. Провести анализ лечения больных с различными деформациями конечностей методом спице-стержневого наружного чрескостного остеосинтеза.

Результаты решений поставленных задач в проведенном исследовании выносятся на защиту диссертации. Научная новизна

- установлено, что жесткость фиксации костных Фрагментов с использованием спице-стержневого наружного чрескостного остеосинтеза выше по сравнению со спицевым и стержневым;

- определены безопасные направления и зоны установки стержневых и спицевых фиксаторов на раз'личных уровнях сегментов

конечностей;

- разработаны приема управления и принципы монтажа комбинированных спице-стеряяевых аппаратов внешней Фиксации, обеспечивающие коррекцию некоторых деформаций конечностей.

Практическая .цешсхь

- разработаны оригинальные способы Фиксации костных фрагментов при устранении некоторых деформаций плеча, предплечья, бедра, голени и стопы с использованием спице-стержневой системы наружной чрескостной фиксации;

- разработан дастракционный аппарат (рац.предл. N 2144; Заявка на полезную модель Я 96100984, 16.01.96 г.). позволяющий вручную осуществлять процесс микродистракции при исправлении различных деформаций конечностей;

- усовершенствованы конструкции деталей внешних опор наружного чрескостного аппарата, оптимизирован процесс управляемого перемещения его внешних опор;

- использование спице-стержневой наружной чрескостной фиксации позволило упростить технологию выполнения остеосинтеза и сократить число осложнений.

Реализация результатов исследования

Спице-стержнеаая нарушая чрескостная фиксация при устранении различных деформаций сегментов конечностей внедрена в работу:

Отделения реконструктивно-восстановительной хирургии Саратовского ожогового центра; клиники ортопедии, травматологии и БПХ Саратовского Государственного медицинского университета; в клинике Донецкого научно-исследовательского института травматологии и ортопедия; в учебный процесс кафедры ортопедии, травкато-

логки и ВПХ: кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского медицинского университета.

АпрдОздоя, рзО.ш

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Современные методы лечения ран'1 (г.Пущино, 18.12.93 г.). на VI съезде травматологов-ортопеяоЕ СНГ (г.Ярославль, 16.09.93 г.), на международной конференции, посвященной тридцатилетию Польского товарищества ортопедов-травматологов (Польша, г. Вроцлав. 13.09.94 г.): на заседании общества травматолов-ор-топедов г.Саратова (г.Саратов. 29.09.94 г., протокол N 312), на конференции, посвященной 30-летию кафедры.военно-полевой хирургии (г.Саратов. 26.05.95 г.), на межкафедральной конференции, кафедр ортопедии травматологии и ВПХ и оперативной хирургии Саратовского медицинского университета (17.05.96 г.).

Об^ем работу: Диссертация состоит из введения, обзора литературы. описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения и выводов и приложения. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, включает 21 таблицы и 53 рисунка. Библиография: 229 источников, из них 151 на русском и 78 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. .

Сравнительное исследование жестсти,,,различных шсмов Фиксации фрагментов костей проведено на 30 образцах свежих, не-мацерированных большеберцовых костей, длиной не менее 200 мм. Каждую кость устанавливали в кольцевых опорах аппарата Илизарова. соединенных стяжными стержнями из комплекта этого аппарата.

В первой серии экспериментов кольцевые опоры связивалн с костью при помощи спиц.

Во второй серии экспериментов кольцевые опоры связывали с ' костью посредством стержней.

В третьей серии экспериментов кольцевые опоры соединяли с костью комбинацией спиц и стержней.

В каждой серий выполнено по 10 исследований.

Стержни, консольно закрепленные в губчатых отделах кости, имели на одном конце резьбу с шагом 3 мм и высотой витка до 1.2 мм. при угле'наклона витка стержня 15* и угле наклона передней поверхности витка 30°. Острый конец стержня отличался трехгранной заточкой с углом 40е, режущие кромки острого конца имели внутреннюю подточку. На той части стержня, которую укрепляли в аппарате, имелась метрическая резьба Мб. длина стержня 95 мм.

Каждую, установленную в аппарате Илизарова кость, распиливали посередине и обеспечивали создание плеча рычага, величиной 100 мм, необходимого для приложения силы. Аппарат размещали, на специальной установке для определения жесткости фиксации фрагментов кости. При этом принимали, что жесткость представляет собой способность системы сопротивляться действию внешних сил без упругой деформации.

Для исследования использовали метод статического нагружения концов Фрагментов кости и измерения величины их смещения. При этом руководствовались действующими стандартами и имеющимися научно-методическими рекомендациями по определению механических свойств материалов, проведению механических испытаний и обработке их результатов.

Предварительно принимали, что смещение концов кости происходит под действием приложенной к ним нагрузки только из-за деформации фиксирующих элементов, деформацию самой кости не учитывали.

Для определения жесткости фиксации, оценки ее равномерности при различных направлениях поперечной нагрузки, а также для учета влияния этих направлений на оценку истинного значения жесткости. нагрузку прикладывали с поочередным угловым изменением ее радиального направления через каждые 30®.

При каждом нагружении свободного конца отдела кости его смещение от исходного положения измеряли с помощью неподвижно закрепленного индикатора типа ЛИЗ, имеющего погрешность измерения 0,001 мм. Эффективность Фиксации отделов кости оценивали путем определения степени равномерности их смещений при • угловом-изменении направления нагрузки, а также за счет сравнения значений среднеуглового смещения отделов кости при различных способах их фиксации.

Результаты эксперимента обрабатывали методами вариационной статистики.

ТопограФо-анатокические исследования проведены на 5-ти трупах мужчин 35-45 лет, поступивших в Саратовское областное Сюро судебной-медицинской экспертизы. На каждом трупе выполнено по 12 распилов сегментов конечностей, всего 60 наблюдений.

Возрастной подбор материала соответствует контингенту боль-

пых, чаще нуждающихся в восстановительном лечении.

Все исследованные трупы были мезаморфного типа телосложения.

В метаФизарные отделы плечевой, локтевой, лучевой, бедренной. большеберцовой и в губчатые отделы таранной и пяточной костей стержневые Фиксаторы устанвливали простым вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из элементов комплекта аппарата Г. А. йлизарова.

В диафизарных отделах трубчатых костей уотанавку стержней предваряло формирование канала перьевым сверлом.

Спицы Киршнера устанавливали в различных отделах костей общепринятым методом о использованием дрели.

На уровнях установки стержней и спиц производили поперечный распил сегментов конечностей. На плече: в зоне проксимального метафиза - на уровне хирургической шейки; в зоне диафиза в средней его трети; в зоне дистального метафиза - на уровне над мыщелков плечевой кости.

На предплечье распил выполняли: в зоне проксимального метафиза - на уровне локтевой кости и головки лучевой кости; в зоне дистального метафиза лучевой кости, ориентируясь на верхний край анатомической табакерки.

На бедре распил осуществляли в зоне проксимального метафиза - на межвертельном уровне; в зоне диафиза - в средней его трети; в зоне дистального метафиза - на уровне надшаелков бедренной кости. На голени распил производили: в зоне проксимального метафиза большой берцовой кости - на уровне ее бугристости; в зоне диафиза - на уровне средней трети: в'зоне дистального метафиза -у основания лодыжек.

На стопе выполняли распил в косо-фронтальной плоскости через шейку таранной и пяточную кости.

Контуры анатомических образований и фиксаторов наносили

тушь» на прозрачную пленку. Полученные данные заносили в протокол. На разрезах по указанным уровням изучали взаимодействие установленных фиксаторов с анатомическими образованиями конечностей.

Клинические наблюдения представляют опыт.применения наружной чрескостной фиксации у 90 больных с различными деформациями конечностей, находившихся на лечениях с ноября 1992 г. по март. 1996 г. в ?-й городской больнице г Саратова.

Наиболее часто оперировали больных с деформациями нижних конечностей - 76 наблюдений (84.455). Реже - больных с деформациями верхних конечностей - 14 наблюдений (15.6Я). У 10 больных наблюдались деформации одновременно двух разноименных сегментов конечностей.

Показаниями для оперативного лечения во всех случаях были следующие деформации конечностей: укорочения, вальгусныэ или ва-русные деформации, ограничения движений в суставах конечностей, дефекты костей.

Всего было произведено 128 операция. При этом, за одну операцию считали операцию по поводу деформации одного сегмента конечностей. 28 больным операции производили - на 2 сегментах конечности.

В процессе оперативного лечения был использован стандартный аппарат Г.А.Илизарова и аппарат для внешней фиксации "Остеомеха-ник". разработанный в Донецкой КИИ травматологии и ортопедии И.А.Катаевым. В качестве фиксирующих элементов, устанавливаемых в кости, использовали спицы, входящие в стандартный комплект аппарата Г. А. Илизарова и стержни, входящие в набор аппарата "Осте-омеханих".

- 10 -РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования ' обусловлены необходимость» разработки и обоснования способов устранения некоторых деформаций конечностей методом спице-стержневого наружного чрескостного осте-осинтеза.

Установлено, что жесткость фиксации фрагментов костей с па-мощью стержней в комбинации с диаметрально расположенной спицей в 1.5 раза (на Ш) превышает таковую при использовании перекрестных спиц. Равномерность жесткости спице-стержневой системы при изменении направления поперечной силы на 35* выше в сравнении с спицевой Фиксацией в наружном чрескостном аппарате.

Использование только стержневых Фиксаторов повышает жесткость фиксации на 455? и увеличивает равномерность жесткости на 23%, по сравнению с применением спицевого варианта связи аппарата с костью. Жесткость комбинированной спице-стержневой наружной чрескостной фиксации превышает на 6% жесткость чисто стержневой Фиксации, равномерность жесткости при этом выше на 165?.

Обнаружено, что резьбовые соединения продольных стяжных стержней обладают склонностью к самоогворачиванию. что ослабляет жесткость аппарата и вызывает его перекос. Для устранения указанного недостатка рекомендуем. у одной пары противолежавдх стержней соединять их части правой резьбой, у другой пара левой резьбой.

При определении направлений а зон установки стержневых фиксаторов на различных уровнях сегментов конечностей исходили из следующего: стержни не должны проходить через мышечные массивы, не должны Фиксировать сухожилия и препятствовать движении в суставах конечностей, должны проходить через минимальное количество кишечных лож.

Соответственно этим требованиям:

В проксимальный метафиз плеча стержень устанавливали на уровне хирургической шейки плечевой кости в косо фронтальной плоскости, в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь.

В дистальный метафиз плеча стержень устанавливали со стороны латерального надмьщелка в косо фронтальной плоскости, в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь.

В проксимальный метафиз локтевой кости стержень устанавливали на уровне головки лучевой кости в сагиттальной плоскости, в направлении спереди-назад, перпендикулярно оси кости.

В дистальный метафиз лучевой кости стержень устанавливали на уровне проксимального края анатомической табакерки во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости.

В проксимальный метафиз бедренной кости винт-стержень вводили следующим образом: проксимальный стержень вводили на уровне большого вертела в косо сагиттальной плоскости, в направлении сверху-вниз, снаружи-внутрь. Дистальный стержень вводили в мея-вертельной зоне во Фронтальной плоскости в направлении снаружи-внутрь, перпендикулярно оси кости;

На уровне диафиза бедренной кости стержень устанавливали во Фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении снаружи-внутрь.

На уровне дистального метафиза бедренной кости сквозной стержень устанавливали во Фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении снаружи-внутрь.

На уровне проксимального■ метафиза большеберцовой кости винт-стержень устанавливали в косо сагиттальной плоскости, перпендикулярно оси кости, направление введения стержня соответственно: снаружи-внутрь, спереди-назад, снутри-кнаружи, спереди-назад. Точки введения фиксаторов располагали снутри и снаружи от бугристости большой берцовой кости, плоскости введения стерж-

- 12 -

ней находились под углом, близким к 90е.

На уровне диафиза большой берцовой кости стержень устанавливали во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении снутри-кнаружи.

На уровне дистального метафиза большой берцовой кости стержень устанавливали в косо сагиттальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении спереди-назад, снаружи-кнутри;

На стопе в таранную кость винт-стераень вводили в оейку. в .косо-сагиттальной плоскости, спереди-назад, снутри-кнаружи. Точка введения располагалась медиальнее или латеральное сухожилия передней мышцы голени.

Б пяточную кость винт-стержень устанавливали на уровне пяточного бугра, латеральнее от места прикрепления ахиллова сухожилия, в направлении сзади-наперед, снаружи-внутрь.

Разработаны принципы установки спице-стержневых аппаратов внешней Фиксации на сегментах конечностей. При коротком проксимальном. либо длстальном фрагменге(> следуя двухопорному принципу связи компрессионно-дастракционного аппарата с фрагментом кости предложено устанавливать стервневые фиксаторы в комбинации со спицами'в метафизарных отделах кости, установку стеряня осуществлять простым вкручиванием. Фиксаторы следует закрепить в полукольце. либо кольце аппарата Илизарова. При длинном Фрагменте необходимо устанавливать в зоне метафизов один или два винт-стержня, а в зоне диафкаов стеркень в комбинации со спицей. Установку стержня с затупленным концом в диафизчрмом отделе кости должно предварять формирование канала перьевым сверлом.

Для закрепления стержней вблизи суставов предложена Салка с отогнутым концом.

Выработаны принципы устранения некоторых видов деформаций конечностей с использованием спице-стеряневого пршша связи

- 13 -

Фрагментов костей в аппарате внешней фиксации.

Для устранения деформаций по длине для профилактики анте-курвационной деформации дистального фрагмента следует устанавливать винт-стераень в короткий проксимальный фрагмент. На проксимальной опоре, а месте связи ее с продольном дистракторами. целесообразен м он тая полусферя""ских пар. Таким образом, мы предупреждали неравномерное воздействие мышечных групп и возможные деформации Фрагментов костей.

Для устранения многоплоскостных деформация "под углом" разработан метод поиска истинной плоскости деформации для установки управляемой тяга. Метод позволяет одномоментно устранить имеющуюся деформацию кости, расположенную в разных плоскостях. Предложенные расчеты темпов перемещения управляющего дистрактора с использованием теории подобных треугольников, позволяют просто рассчитывать темпы дистракции как при устранении обычных угловых, так и торсионннх деформаций. Дозированное устранение деформаций по шрине с использованием стержня, закрепленного в кронштейне на внешней опоре, позволяет сразу после остеотомии осуществлять перемещение костного Фрагмента по ширине в ходе операции. либо в послеоперационном периоде при неточной центрации вневних опор относительно оси фрагментов кости.

Разработано устройство ручного дозирования малых перемещений без использования гаечного ключа-дистрахционный аппарат. Это устройство позволяет пациенту поворотом рукой осуществлять перемещение храповой гайки на строго заданную величину, например. перемещение на 1 км может быть выполнено за 12 приемов поворотом гайки каждый час на 30°. Специальная храповая скоба, взаимодействующая с полуцилиндрическими канавками гайки, обеспечивает точное дозированное перемещение, не допускает поворот ее в противоположную сторону.

- м -

Нами разработаны способы оперативной коррекции некоторых, деформаций конечностей с помощью слице-стержневой наружной чрсс • костной фиксации. При устранении укорочений плеча и варусных деформаций локтевого сустава, стержни, установленное в проксимальном и дистальном метафизе плечевой кости в комбинации со спицами и укрепляемые на балках и кольцевых опорах, позволяют создать большую стабильность остеоскнтеза. Это предотвращает возникновение вторичных деформаций дистального фрагмента при удлинении и оптимизирует процесс коррекции варусной деформации локтевого сустава.

При устранении деформаций костей предплечья использование стержней позволяет оставить нейтральным луче-локтевое сочленение на уровне головки лучевой кости. Это снижает вероятность развития стойких ротационных контрактур после снятия аппарата.

Для замещения дефекта локтевой кости предложено использовать крючкообразно изогнутую спицу, проведенную интрамедуллярно через дастальный Фрагмент, За нее целесообразна дистракция для удлинения локтевой кости.

Использование спице-стержневого остеосинтеза на бедре предусматривает установку стержней в проксимальный метафиз бедренной кости, крепление их производится либо на балке, либо на опоре 1/4 окружности. В диафизарных отделах кости использование комбинированного принципа связи снижает количество спицевых фиксаторов. Все это позволило проводить операции на обычном операционном столе, пользоваться обычной кроватью, облегчило выполнение физиологических нужд для больного.

Внедрение спице-стераневой наружной чрескостной фиксации увеличило возможности ортопедических вмешательств, позволило осуществить реконструктивные операции на бедре у детей младшего возраста, расширило показания к амбулаторному ведению больных с

- 15 -

деформациями проксимального отдела бедра.

Использование спице-стержневого принципа связи при устранении деформация голени позволяет максимально сохранить функциональные возможности сегмента не в ущерб жесткости фиксации, облегчить движения в холенном и голеностопном суставах, ускорить процесс реабилитации больных я послеоперационный период.

Применение спице-стержневоя наружной чрескостной фиксации при устранении деформаций стоп с сведением стержней в пяточную и таранную кости, позволяет снизить трудоемкость выполнения остео-синтеза и более эффективно осуществлять управляющее воздействие на Фрагменты костей стопы с целью коррекции имеющейся деформации.

Таким йбразом, спице-стержневой остеосинтез упрощает технологию выполнения оперативного вмешательства, облегчается установка элементов связи опор с костью, установка стержней производится простым вкручиванием рукояткой без использования дрели, меньве число элементов, нуждающихся в предварительном натягивании перед закреплением на внешней опоре. Количество установленных 8 кости Фиксаторов почти в два раза меньше, чем при использовании только сшщевых конструкций, в целом ниже трудоемкость устранения деформация.

Использование спице-стержневой наружной чрескостной Фиксации в лечений больных с деформациями различных сегментов конечностей позволило добиться "отличных" и "хороших" результатов лечения у 96.1% больных [по квалификации С.С. Гирголава (1939) с добавлениями К. С.Терновой (1977)1. Осложнения, повлекшие ухудшение результатов лечения, отмечены у 3-х больных (3,3%); у одной больной результат лечения удовлетворительный (1,1%); у двух больных (2.2%) работа с аппаратом внешней фиксации была прекращена в ранний послеоперационный период.

Осложнения, не повлекшие ухудшения результатов лечения, отмечены в 5 наблюдениях (З.эх от общего числа оперативных вмешательств) ; к ним относили: воспаление мягких тканей вокруг спиц, потребовавшее удаление фиксаторов в 3 случаях (2.3Ж наблюдений); перелом стержня произошел в одном случае (0,8$ наблюдений), из-за его заводского Срака; неврит малоберцового нерва - в I наблюдении (0.85Е вмешательств) при коррекции варусной деформации голени.

Наиболее часто осложнения возникали при лечении бедра (3.956). при устранении деформаций голени (1.6% набл.) и стоп (0.8%). Суммарно осложнения возникли в 6,ЗЖ случаях, что в 1,7-2 раза ниже, чем при наружной чрескостной Фиксации по Г.А. Илиза-рову (Г. А. Илизароэ, 1982).

При устранении деформаций плеча "отличные" результаты достигнуты в 42,955 набл.; "хорошие" результаты - в 57,1% наблюдений.

При устранении деформаций предплечья отличные результаты отмечены в 42.9% наблюдений, "хорошие" - в 57. IX набл.

При устранении деформаций бедра результат лечения оценен как "отличный" у 42,356 наблюдений; "хороший" - в 46,2% наблюдений; "удовлетворительный" - в 3,8% наблюдений; "неудовлетворительный" - у 7.7* больных.

При устранении деформаций голени "отличные" результаты составили 84.6% наблюдений; "хорошие" - 15,4% наблюдений.

При устранении деформаций стопы "отличные" результаты лечения у 52.8% больных, "хорошие" - в 47,2% наблюдений.

Отдаленные результаты лечения изучены у 88,956 больных в сроки от 3 месяцев до 2 лет. "Отличные" результаты констатированы в 55* наблюдений, "хорошие" - в 41.3« наблюдений, "удовлетворительные" в 1,2% наблюдений и "неудовлетворительные" - в 2,53? наблюдений.

"Удовлетворительные" и "неудовлетворительные" исходы лечения Оыли результатом ословнений, имевших место в период коррекции деформаций.

ВЫВОДЫ

1. Спице-стерялевоЯ комбинированный наружный чрескостный остеосинтез обеспечивает наиболее жесткую фиксацию костных Фрагментов, по сравнению со спицевым и стержневым.

2. Новые топографо-анатомические сведения о безопасных зонах установки стержневых Фиксаторов позволяют избежать повреждения пакных анатомических образования и предотвратить функциональные ограничения.

3. Спице-стержневой наружный чрескостный остеосинтез отличает сравнительная простота выполнения и меньший риск воспалительных осложнений.

4. Спнце-стержневоЯ наружный чрескостный остеосинтез является эффективным методом устранения некоторых деформаций конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В проксимальный метафиз плеча стержень следует устанавливать на уровне хирургической шейки плечевой кости в косо-Фронтальной плоскости, в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь.

В дистальный кетафиз плеча стержень целесообразно вводить со стороны латерального надмыщелка в косо-фронтальной плоскости, в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь.

2. В проксимальный метафиз локтевой кости стержень необходимо устанавливать на уровне головки лучевой кости в сагатталь-

ной плоскости, в направлении спереди-назад, перпендикулярно оси кости.

В дистальный метафиз лучевой кости стержень рекомендуем устанавливать на уровне проксимального края анатомической табакерки во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости,

3. В проксимальный метафиз бедренной кости стержень вводится следующим образом; проксимальный стержень вкручивается на уровне большого вертела в косо-сагиттальной плоскости, в направлении сверху-вниз, снаружи-внутрь. Дистальный стержень вкручивается в межвертельной зоне во фронтальной плоскости в направлении снаружи-внутрь, перпендикулярно оси кости:

На уровне диафиза бедренной. кости стержень целесообразно утанавливать во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости. в направлении снаружи-внутрь.

На уровне дистального метафиза бедренной кости сквозной стержень устанавливается во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении снаружи-внутрь.

4. На уровне проксимального метафиза большой берцовой кости стержень следует устанавливать в косо-сагиттальной плоскости, перпендикулярно оси кости; направление введения стержней соответственно: снаружи-внутрь, спереди-назад и изнутри-кнаружи, спереди-назад. Точки введения фиксаторов располагаются изнутри и снаружи от бугристости большой берцовой кости, плоскости введения стержней находятся под углом, близким к 90°.

На уровне диафиза большой берцовой кости стержень необходимо устанавливать во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении изнутри-кнаружи.

На уровне дистального метафиза большой берцовой кости стержень устанавливается в косо-сагиттальной плоскости, перпендикулярно оси кости, в направлении спереди-назад, снаружи-кнутри;

5. На стопе в таранную кость стержень следует вводить в шейку, в косо-сагиттальной плоскости, спереди-назад, изнутри-кнаружи. Точка введения располагается медиальнее или лате-ральнее сухожилия передней мышцы голени.

В пяточную кость стержень устанавливается на уровне пяточного бугра, латеральнее от места прикрепления ахиллова сухожилия. в направлении сзади-наперед, снаружи-внутрь.

6. Монтаж опор аппарата внепней фиксации необходимо производить следующим образом: при коротком проксимальном, либо дис-тальном Фрагменте, стержневые фиксаторы в комбинации со спицами устанавливаются в метафизарных отделах кости. Установка стержня осуществляется простым вкручиванием. Фиксаторы закрепляются в полукольце.'либо кольце аппарата Илиззрова. При длинном фрагменте в зоне метафизов устанавливаются один или два стержня, а в зоне даафизов - стержень в комбинации со спицей. Установка стержня с затупленным концом в диафизарном отделе кости предваряется Формированием канала перьевым сверлом. Стержни вблизи суставов крепятся на балке с отогнутым концом.

7. Для устранения деформаций по длине следует устанавливать стержень в короткий проксимальный Фрагмент. На проксимальной опоре, в месте связи ее с продольным дистракторами, монтируется полусферические пары.

8. Устранение деформации "под углом". На кольцевых опорах аппарата внесшей фиксации устанавливаются одноплоскостные шарниры и резьбовые направляющие в истинной плоскости деформации. Поиск плоскости деформация осуществляется по адаптированной к ортопедической терминологии методике Г.Монжа. Рентгенография реформированного сегмента выполняется в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях: передне-задней и боковой с включением двух смежных суставов. На рентгенограммах карандашом отмечаются по

линейке линии щелей суставов. К этим линиям восстанавливаются перпендикуляры от вершины деформации. Обе точки восстановленных перпендикуляров на оси суставов соединяются продольной линией. Восстанавливается перпендикуляр из вершины деформации на эту линию и измеряется длина этого отрезка в миллиметрах. На листе бумаги вычерчиваются две взаимно-перпендикулярные оси. Горизонтальная ось обозначается буквами "Л" и "М", то есть латерального и медиального отклонения вершины деформации, а вертикальная ось-буквами "П" и "3", то есть переднего и заднего и отклонения вершины деформации. На этих осях откладываются соответствующие отклонения вершины деформации во внутренне-наружном и передне-заднем направлениях, ранее установленные по рентгенограммам. Из найденных точек восстанавливаются перпендикуляры, на пересечении которых оказывается горизонтальная проекция вершины деформации. Соединив эту точку с центром пересечения осей, находится отклонение плоскости деформации от сагиттальной или фронтальной плоскостей. в соответствии с этим производится ориентация шарниров на опорах аппарата таким образом, чтобы их ось находилась на вершине деформации и была перпендикулярна ее плоскости. Тяга, управляющая перемещением опоры относительно установленных шарниров, монтируется в плоскости деформации на ее вогнутой стороне.

9. Устранение деформаций по ширине производится следующим образом: создается диастаз 2-3 км между фрагментами с помощью продольных резьбовых стяжек . и дозированным перемещением стержня в кронштейне с помощью гаек, относительно его длинной оси, осуществляется перемещение фрагмента кости по ширине.

10. Для устранения торсионной деформации на противоположных опорах, ближайших к уровню деформации, следует устанавливать, как минимум, 3 пары консольных балок, попарно соединенных резьбовыми стяжками. Ежесуточный темп перемещения управляющих тяг.

сближающих консольные балки, так соотносится с величиной перемещения крайних точек регенерата, как радиус кости на уровне деформации к радиусу установленных опор.

11. Для расчетов темпов перемещения управляющего дистрактора используется теория подобных треугольников, в соответствии с которой ежесуточной темп при; оста регенерата в зоне формируемого клиновидного диастаза, в его наиболее удаленных от вершины точках, прямо пропорционален ежесуточному приросту дистракции на управляющем дистракторе. как удаление крайних точек регенерата от вервины деформации к расстоянию от этой вервины до крайних точек управляющего дистрактора. Две последние величины измеряются с помощью миллиметровой линейки либо на рентгенограмме, либо непосредственно на конечности пациента в аппарате внешней Фиксации.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение некоторых деформаций верхних и нижних конечностей слицевыми и сгаше-стержневыми аппаратами внешней фиксации /Соавт. Абрамов И. Л. //Современные проблемы медицинской науки: Мат. науч. -практ. конф.- Саратов. 1994.- С. 101.

2. Treatraent ог сЗеГогтШез Ьу регоззеоиз osteoaynthesls/ Et all. Abraraov í4.//Cíilrurgia narzado» ruchv J ortopedia pols-Xa. - 1994.- Llx, supl. 3,- P. 419.

3. Применение спице-стеряневой наружной чрескостной фиксации в лечении больных с послеоаоговыми контрактурами и деформациями конечностей/Соавт. Абрамов!!. Л., Кузнецов Н. М. //Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в иного профильно;* госпитале: Тез. науч. конф. - Красногорск, 1995. - С. 64-65.

4. Лечение остеоартритсв и деформаций конечностей при об-

ширных ранах покровных тканей/Соавт. Белянский Н.В., Кузнецов Н.М //Актуальные проблемы совершенствования специализированной меди--цинской помощи в многопрофильном госпитале: Тез. науч. конф.-Красногорск. 1995. - С. 66

5. Лечение варусных деформаций голеней спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации/Соавг. Абрамов И.Л.. Елистратов В.Н., Катаев И.А.//Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Тез. науч. конф. - Саратов. 1995. - С. 11-12.

6. Применение спице-стержневых аппаратов внешней фиксации в комплексном лечении гнойной инфекции костей и суставов осложненной деформациями конечностей/Соавт. Абрамов H.H.// Хирургическая анатомия, техника и патофизиология: Сб.науч. тр.- Санкт-Петербург. 1995. - С. 107.

7. Що робити у випадку неусШху закритого вправл1ння врод-женого звиху стегна?/Соавт. Катаев И.А.. Лобко О.Я.. Черныш В.И// Теоретичн1 та практичн1 аспекты проблемы дегенеративно дистрофичних и нейротрофичных уражень опорно-рухового аппарата: Мат. науч.-практ. конф.- К1ев, 1995.' - С. 32-35.

8. Спице-стержневой наружный чрескостный остеосинтез в лечении некоторых деформаций конечностей/ Соавт. Островский Н.В.. Дьяченко В.Н., Катаев И.А. // Учебно-методические рекомендации -Саратов. 1996. - 15 стр.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ фиксации при лечении деформации стоп. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2136, выданное Саратовским медицинским университетом^зб1 ноября 1995 г. (Соавт. К.А.Катаев).

2. Способ наружной чрескостной фиксации при лечении деформаций бедра. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2137, выданное Саратовским медицинским университетом"30 ноября

4. Способ Фиксаций при лечении деформаций предплечья. Удостоверение на рационализаторское предложение !( 2139. выданное Саратовским медицинским университетом 30 ноября 1995 г. (Соавт. И.А.Катаев).

5. Способ фиксации при замещении дефектов трубчатых костей. Удостоверение на рационализаторское предложение Я 2140. выданное Саратовским медицинским университетом 3)0 ноября 1995 г. (Соавт. И.А.Катаев).

6. Способ наружной чрескостноЯ фиксации при лечении деформации плеча. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2141. выданное Саратовским медицинским университетом з-О ноября 1995 г. (Соавт. И.А.Катаев).

7. Способ . леченья разгибагельных контрактур коленного сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2142. выданное Саратовским медицинским университетом 30 ноября 1995 г. {Соавт. И.А.Катаев).

8. Устройство для устранения деформаций 8 аппаратах внешней Фиксации. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2143. выданное Саратовским медицинским университетом 30 ноября 1995 г. (Соавт. И.А.Катаев).

9. Дистракционный аппарат. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2144. выданное Саратовским медицинским университетом 30 ноября 1995 г. (Соавт. И.А.Катаев).

10. Балка с отогнутым концом для фиксации стержней. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2145, выданное Саратовским медицинским университетом 30 ноября 1995 г. (Соавт. И.А.Катаев).

Заявка на полезную модель К 96100984 от 16.01.96 г. Дистракционный аппарат. (Соавт. И.А.Катаев. М.Л.Абрамов).

Заявка на изобретение N 96100997 от 16.01.96 г. Способ Фиксации при лечении деформации стоп. (Соавт. И.А.Катаев, М.Л.Абрамов).