"Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями"

Петриков, Сергей Сергеевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:"Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петриков, Сергей Сергеевич Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему "Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями"

на правах рукописи

ОУ34 г'ьа г ^

ПЕТРИКОВ СЕРГЕИ СЕРГЕЕВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

14.0037 - анестезиология и реаниматология 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 Г"'........ч

Москва-2009

003476972

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Валентина Ивановна Картавенко

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Евгеньевич Буров Доктор медицинских наук, профессор Халид Хамедович Хапий Доктор медицинских наук, профессор Александр Дмитриевич Кравчук

Ведущая организация:

ГУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится «(^ » а^гч^З/^Р ЕоО^ л-

в « АУ » часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б.Сухаревская пл. д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан « _С^&С*^ЬрЪ^ч^ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

• АВМ - артсриовенозная мальформация

• АД - артериальное давление

• ВЧД - внутричерепное давление

• ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

• И002 - индекс доставки кислорода

• ИГКДО - индексированный глобальный конечно-диастолический объем

• ИОПСС - индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление

• КТ - компьютерная томография

• САК - субарахноидальное кровоизлияние

• СИ - сердечный индекс

• ЦПД - церебральное перфузионное давление

• ЧМТ - черепно-мозговая травма

• ШКГ - Шкала Комы Глазго ■

• Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

• O2ER - коэффициент экстракции кислорода

• РаС02 - напряжение углекислоты в артериальной крови

• РаОг - напряжение кислорода в артериальной крови

• РЬЮ2 - напряжение кислорода в веществе головного мозга

« Svj02 - насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены

• ТЬг - температура головного мозга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями является крайне актуальной проблемой современной медицины. Черепно-мозговая травма и разрывы артериальных аневризм головного мозга остаются одними из главных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Белкин А.А., 2006; García А., 2006]. Основной причиной летальных исходов является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемпческих повреждений головного мозга [Miller J.D. и др., 1982; Bouma G.J. и др., 1991; Robertson С. и др., 1993; Chesnut R.M. и др. 1995].

К факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию [Chesnut R.M. и др., 1993, 1995; Ryttlefors М. и др., 2007]. Наиболее значимыми из них являются артериальная гипотензия и гипоксемия [Шахнович

A.Р., 1974; Неговский В.А., 1999; Gopinath S.P. и др., 1999; Schwarz S. и др., 2002; Chesnut R.M. и др., 2003; Nordstrom С.Н., 2007; Raslan А., и др., 2007]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию вторичной ишемии мозга на исходы заболевания, в литературе практически отсутствуют данные об изменениях церебральной оксигенации и метаболизма под воздействием факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

B.В. и др., 1996; Nordstrom С.Н., 2003; De Georgia М.А., 2004; Bratton S.L. и др., 2007]. Несмотря на то, что многие из этих методик были разработаны давно, место каждой из них в диагностике вторичной ишемии мозга не определено. Некоторые авторы отмечают, что определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (Svj02) является методом оценки оксигенации во всей крови, оттекающей от головного мозга, поэтому SvjOj может не отражать ишсмшо в отдельных регионах головного мозга [Cruz J. и др., 1985; Garlick R. и др., 1987; Hans Р. и др., 1991; Lewis S. и др., 1998; Valadka А.В. и др., 2000; Hlatky R. и др., 2003; Carre Е. и др., 2007]. Измерение РЬЮг также имеет ограничения. Напряжение кислорода в веществе мозга может зависеть от расположения датчика [Zauner А.

и др., 1995; Hoffman W.E. и др., 1996; Kiening K.L. и др., 1996; Menzel М. и др., 1998]. Некоторые авторы выявили значительную разницу в напряжении кислорода в интактном и пораженном веществе головного мозга [Kiening K.L. и др., 1998; Sarrafzadeh A.S. и др., 1998].

Интенсивная терапия вторичных повреждении головного мозга направлена на снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, коррекцию гипоксемии, артериальной гипотензии и гипертермии. Однако данные о влиянии различных методов лечения на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также развивающихся осложнениях этих агрессивных мероприятий интенсивной терапии в литературе практически отсутствуют.

Таким образом, проблема диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов интенсивной терапии, используемых для предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной.

Цель исследования

Разработать принципы диагностики, лечения и профилактики вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Задачи исследования

1. Оценить диагностические возможности различных методов оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации.

2. Определить влияние гипертермии, напряжения кислорода в артериальной крови, гипервентиляции, показателей системной гемодинамики на внутричерепное давление, показатели церебральной оксигенации и метаболизма.

3. Оценить влияние состава и тактики инфузионной терапии на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.

4. Определить влияние различных инфузионных сред на структуру эритроцитов человека.

5. Исследовать эффекты гиперосмолярных растворов на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.

6. Оценить влияние 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия) на внутричерепное давление, мозговой кровоток, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

7. Провести анализ выживаемости и неврологических исходов у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении инвазивного мониторинга внутричерепного давления.

Научная новизна исследования

1. Разработаны принципы диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга. Определена диагностическая ценность методов оценки церебральной оксигенации и метаболизма при выявлении вторичных ишемических повреждений головного мозга.

2. Проведена комплексная оценка влияния напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови, температуры тела и концентрации гемоглобина в артериальной крови на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм. На основании полученных данных определены показания для проведения гемотрансфузии, установлен уровень гипертермии, требующий коррекции, выявлен уровень напряжения углекислоты в артериальной крови, не влияющий на оксигенацию и метаболизм головного мозга. Определена эффективность нормобарической гипероксии в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями.

3. Впервые исследовано влияние волемического статуса на напряжение кислорода в веществе головного мозга и церебральный метаболизм. Получены новые данные, которые позволили выделить группу пациентов, наиболее чувствительных к воздействию гиповолемии.

4. Определено влияние различных растворов для инфузии на структуру эритроцитов человека. Впервые выявлена возможность уменьшения неблагоприятного влияния гипертонических растворов хлорида натрия на эритроциты человека при добавлении раствора гидроксиэтилкрахмала.

5. Впервые изучены эффекты различных гииеросмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Получены данные, свидетельствующие об отсутствии изменений метаболизма мозга под влиянием раствора маннитола и выраженном улучшении церебрального метаболизма при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в комбинации с раствором гидроксиэтилкрахмала.

6. Получены новые данные, свидетельствующие о развитии дисфункции митохондрий в клетках головного мозга при развитии внутричерепного кровоизлияния различного генеза.

7. Установлено значение инвазивного измерения внутричерепного давления и методов оценки оксигенации и метаболизма головного мозга в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Доказано, что проведение многокомпонентного нейромониторинга позволяет снизить летальность и увеличить частоту выздоровления с хорошими неврологическими исходами.

8. На основании анализа показателей многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде заболевания, определены факторы риска неблагоприятного исхода у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Высокое внутричерепное давление, низкое церебральное перфузионное давление, выраженное уменьшение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Практическая значимость

1. Разработаны принципы диагностики, профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

2. Разработана методика многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, использование которой позволяет оперативно коррегировать тактику интенсивной терашш и сопровождается снижением летальности и увеличением частоты выздоровления больных с хорошими неврологическими исходами.

3. Установлена прогностическая значимость различных показателей многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

4. Разработана методика использования гиперосмолярных растворов для снижения внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями на основании данных многокомпонентного нейромониторинга.

5. Разработаны принципы инфузионной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методики оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную значимость в диагностике ишемии головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены может находиться в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния необходимо мониторировать как ЗуЮг, так и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина

кислородом в луковице яремной вены следует поддерживать в пределах 71-90%, а РЬгСЬ - выше 20,1 мм рт. ст.

2. Факторы вторичного ишемического повреждения оказывают неблагоприятное влияние на состояние головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Гипертермия сопровождается увеличением внутричерепного давления за счет увеличения кровенаполнения головного мозга. Гипервентиляция приводит к снижению перфузии мозга с развитием его ишемии. Внутричерепная гипертензия сопровождается уменьшением церебральной перфузии и нарушением метаболизма как пораженных, так и условно «интактных» отделов головного мозга.

3. Для коррекции тактики интенсивной терапии и прогнозирования исходов заболевания больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить многокомпонентный нейромониторинг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в пораженном и условно «интактном» веществе мозга.

4. Нормобарическая гипероксия приводит к выраженному увеличению напряжения кислорода как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга, однако не сопровождается улучшением церебрального метаболизма.

5. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо мониторировать показатели системной гемодинамики и поддерживать состояние нормоволемии. Коррекция гиповолемии у пациентов с уровнем отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга более 30 и менее 100 сопровождается выраженным улучшением церебрального метаболизма. Поддержание гиперволемии у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга не имеет преимуществ перед тактикой обеспечения нормоволемии и сопровождается ухудшением легочного газообмена и нарастанием внесосудистой воды легких.

6. У больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, для обеспечения нормальной оксигенашш и метаболизма головного мозга необходимо поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.

раствора машштола не влияет на тканевое напряжение кислорода и метаболизм мозга, а введение 7,2% раствора хлорида натрия в 6% растворе ГЭК 200/0.5 сопровождается улучшением оксигенацни мозга и активацией процессов гликолиза. 8. Растворы для инфузии оказывают существенное влияние на морфологию эритроцитов. Гипертонические растворы хлорида натрия ухудшают структуру эритроцитов человека, что может влиять на транспорт кислорода, однако это негативное влияние может быть уменьшено при помощи добавления к гипертоническому раствору хлорида натрия раствора гидроксиэтилкрахмала.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, включены в программы мастер-классов и семинаров по хирургии и интенсивной терапии больных с геморрагическими инсультами, разрывами артериальных аневризм головного мозга и пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

• На 18-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Амстердам, 2005 год;

• На 6-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2005 год;

• На Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005 год;

• На 7-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2006 год;

• На IV съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год;

• На 19-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Барселона, 2006 год;

• На научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга», Москва, 2006 год;

• На втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007 год;

• На международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, Ольгинка, 2007 год;

• На Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум», Архангельск, 2007 год;

• На 20-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Берлин, 2007 год;

• На Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 год;

• На П1 съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2007 год;

• На 2 Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007;

• На межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Актуальные вопросы инфузинно-трансфузионной терапии при критических состояниях», Екатеринбург, 2007;

• На 4 научно-практической конференции «Клуб нейрореаниматологов», Екатеринбург, 2007;

• На 8-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыне, 2007 год;

• На VI Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2007 год;

• На международном конгрессе «Euroneuro 2008», Маастрихт, 2008 год;

• На Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008 год;

• На 9-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыне, 2008 год;

• На VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008;

• На 21-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Лиссабон, 2008 год;

• На городской научно-практической конференции «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2008;

• На П1 конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы в виде статей и тезисов в

журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Из них - 8 в центральной

печати, рекомендованной ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы (содержащего 42 отечественных и 298 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 268 страницах машинописи, включает 76 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

С 2002 по 2009 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИ скорой помощи имени НЛЗ.Склифосовского были обследованы 530 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго. Средний возраст пациентов составил 44,2±14,5 лет. Мужчин было 380, женщин - 150. У 350 больных (66%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 121 (23%) - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 39 (7%) - геморрагический инсульт, у 20 (4%) - разрыв артериовенозной мальформации.

Для решения поставленных задач методом случайной выборки обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. У 69 больных (55%) была тяжелая ЧМТ, у 29 (23%) - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 15 (12%) -геморрагический инсульт, у 12 (10%) - разрыв артериовенозной мальформации). Средний возраст пострадавших с тяжелой ЧМТ составил 43,4±16,9 лет. Мужчин было 56, женщин -13. Большинству больных были выполнены оперативные вмешательства по удалению внутричерепных гематом. Исключение составили 8 пациентов, у которых ушиб головного мозга не сопровождался формированием внутричерепной гематомы. Из них семи больным (10%) выполнили только установку датчика измерения ВЧД, а одного не оперировали. Средний возраст больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга составил 47,9±12,2 лет. Мужчин было 13, женщин - 16. Клипирование артериальной аневризмы было выполнено 76% пациентов. Оценка по шкале W.Hunt-R.Hess перед включением в исследование у 5 больных была 1 (17%), у 9 - 2 (31%), у 8 - 3 (28%), у 7 - 5 (24%), Средний возраст больных с геморрагическим инсультом составил 56,7±9,3 лет. Мужчин было 9, женщин - 6. Все больные были оперированы. Семи пациентам была выполнена пункционная аспирация и локальный фибринолиз внутримозговой гематомы, восьми больным - удаление внутримозговой гематомы. Средний возраст больных с разрывом артериовенозных мальформаций составил 33,7±10,5 лет. Мужчин было 5, женщин - 7. У четырех больных была АВМ 4-5 балла по классификации R.F. Spetzler и N.A. Martin, у

8 пациентов - 2-3 балла. Все больные были оперированы. Восьми пациентам было выполнено иссечение мальформации, трем - эмболизация АВМ, одному - только установка паренхиматозного датчика измерения ВЧД.

Методы обследования Клинико - неврологический осмотр

Юшнико-неврологический осмотр проводили всем пациентам при поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые 4 часа (при необходимости чаще). Оценивали уровень бодрствования, наличие очаговых и дислокационных симптомов. Для количественной оценки уровня бодрствования использовали Шкалу Комы Глазго. Тяжесть состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга оценивали при помощи шкалы W.Hunt - R.Hess. Для оценки артерио-венозных мальформации использовали классификацию R.F. Spetzler и N.A. Martin. Исходы заболевания оценивали при помощи Шкалы Исходов Глазго.

Компьютерная томография головного мозга Компьютерную томографию головного мозга проводили всем больным в первые -вторые сутки после поступления в отделение реанимации (п=530). Исследование осуществляли на спиральном томографе «Hispeed СТ\е» (General Electric, США). КТ выполняли сотрудники лаборатории радиоизотопных методов исследования и КТ. Сканирование мозга осуществляли после выполнения боковой сканограммы параллельно орбито- меатапыюй линии с толщиной срезов и шагом томографа 5 и 10 мм. При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводили повторную КТ головного мозга. При нарастании или появлении новой неврологической симптоматики проводили экстренное КТ исследование.

Лабораторное обследование При поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые сутки (при необходимости чаще) всем пациентам определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина плазмы крови, кислотно-основное состояние венозной и артериальной крови, концентрацию натрия и калия в плазме крови. Проводили общеклиническое исследование мочи.

Рентгенография органов грудной клетки При поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые 4 суток (при необходимости чаще) всем пациентам проводили рентгенографию грудной клетки в прямой

проекции при помощи передвижного рентгеновского аппарата. Оценивали состояние легочной ткани и наличие каких либо патологических изменений (признаки пневмонической инфильтрации, гидроторакса, пневмоторакса, ателектаза).

Дигнтальная субтракционная ангиог рафии Дигитальную субтракционную ангиографию всех интракраниальных сосудистых бассейнов проводили 121 больному с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, 28 больным с геморрагическим инсультом и 20 пациентам с разрывами АВМ для установления источника кровоизлияния. Исследование проводили на аппарате фирмы «General Electric», США сотрудники отделения ангиографии.

Транскраниальная допплерография Транскраниальную допплерографию проводили 105 пациентам с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга для оценки динамики церебрального сосудистого спазма с первых суток нахождения в отделении реанимации. Для проведения исследований использовали аппарат для транскраниальной допплерография «MultiDop Т», DWL Elektronische Systeme GmbH, Германия. Исследование проводили совместно с сотрудниками лаборатории ультразвуковых методов исследования.

Измерение внутричерепного давления Измерение внутричерепного давления осуществляли 75 больным. Мониторинг ВЧД проводили при помощи вентрикулярных и паренхиматозных датчиков. Для определения давления в желудочках головного мозга использовали гидравлические системы «Hanni-Set» (Германия) и монитор «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Паренхиматозное измерение проводили в полушарии, контрлатеральном основному поражению. После установки паренхиматозного датчика для измерения ВЧД в обязательном порядке проводили КТ головного мозга для визуализации положения датчика в веществе мозга.

Оценка системной гемодинамики Показатели системной гемодинамики определяли у 41 пациента методом транспульмональной термодилюции при помощи монитора «Agilent» М1166А (Германия) с интегрированным модулем «Р1ССО plus» либо отдельного монитора «Р1ССО plus» (Германия). Для проведения измерений катетеризировали одну из подключичных или внутренних яремных вен, а также устанавливали специальный катетер с термистором Pulsiocath PV2015L20 (Германия) в бедренную артерию в проксимальном направлении. Артериальный катетер использовали для постоянного измерения АД, определения

температуры крови и взятия проб артериальной крови. В катетер, установленный в центральную вену, в течение 7 сек вводили 10 - 15 мл физиологического раствора хлорида натрия, охлажденного до 7°С и менее. Температуру вводимого раствора фиксировали термодатчиком, закрепленным на центральном венозном катетере. Термодатчик, расположенный на конце артериального катетера, находящегося в бедренной артерии, фиксировал температуру холодовой метки после прохождения малого круга кровообращения. По полученным данным монитор выстраивал кривую термодилюции и по методу Стьюарта-Гамильтона рассчитывал параметры системной гемодинамики. Для избежания ошибок, связанных с введением раствора, каждый раз проводили три последовательных термодилюции и рассчитывали средние значения полученных показателей.

Измерение артериального давления

Артериальное давление измеряли как инвазивно (61 больной), так и неинвазивно (469 больных). Для постоянной оценки АД проводили катетеризацию лучевой артерии или использовали катетер в бедренной артерии, установленный для проведения транспульмональной термодилюции.

Определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены Исследование насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены проводили у 46 больных. Для измерения Svj02 устанавливали катетер для катетеризации центральных вен ретроградно в луковицу внутренней яремной вены. После установки верифицировали положение катетера при помощи рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции (при правильной установке кончик катетера проецировался на уровень сосцевидного отростка височной кости). Исследование проб венозной крови проводили в лаборатории (газоанализатор «ABL 800», Radiometr, Дания).

Определение напряжения кислорода в веществе головного мозга Измерение PbrCh проводили 6 больным. Для определения РЬЮг через специальное устройство для фиксации («bolt»), в пораженное и условно «интактное» вещество головного мозга устанавливали полярографические электроды с длинной мембраны 13 мм («REVOXODE Brain Oxygen Catheter-Micro-Probe», Германия) и датчики измерения температуры мозга («TRERMOCOUPLE Brain Temperature Catheter-Micro-Probe», Германия). Положение датчиков в веществе головного мозга визуализировали при помощи компьютерной томографии. После установки датчики подсоединяли к монитору «LICOXcw® Tissue Oxygen Pressure Monitor» (Германия).

Тканевой микродиализ

Тканевой микродиализ проводили 10 пациентам. Через фрезевое отверстие, либо через специальное устройство для фиксации («boit»), в пораженное и условно «интактное» вещесгво головного мозга устанавливали специальные двуполостные катетеры (СМА 70, Швеция), конечный отдел которых представлен полупроницаемой мембраной (длина мембраны 10 мм, поры 20000 Дальтон). Положение катетеров в веществе головного мозга визуализировали при помощи компьютерной томографии. После установки катетера к его внутреннему каналу подключали специальный инфузионный насос с раствором, близким по электролитному составу к интерстициалыюй жидкости мозга (Perfusion Fluid CNS, Швеция) и начинали перфузию со скоростью 0,3 мкл/мин. Для накопления достаточного количества диализата требовалось 15 - 20 минут. После этого микропробирку помещали в специальный биохимический анализатор, позволяющий определять концентрацию глюкозы, глицерола, лактата и пирувата («ISCUS Clinical Microdialysis Analyser», Швеция).

Методы интенсивной терапии Всем больным проводили стандартную интенсивную терапию. Инфузионную терапию осуществляли комбинацией коллоидных и кристаллоидных препаратов. Объем и структуру инфузии определяли при помощи расчета потребностей больных в жидкости и/или на основании данных инвазивного мониторинга системной гемодинамики. Энтеральное питшше начинали с первых суток нахождения больного в отделении реанимации из расчета 20 - 25 ккал на кг массы тела в сутки. Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких с дыхательным объемом 8-10 мл на кг идеальной массы тела. Стремились поддерживать РаСОг в пределах 30 - 40 мм рг. ст. При появлении признаков острого повреждения легких или острого респираторного дистресс синдрома уменьшали дыхательный объем до 6-7 мл/кг идеальной массы тела. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30 - 40°. Обезболивающие и седативные препараты использовали при необходимости проведения инвазивных процедур (трахеосгомия, катетеризация сосудов) и психомоторном возбуждении пациента.

Методы оценки глобальной и регионарной церебральной оксигеиации в диагностике ишемии головного мозга Для определения чувствительности методов оценки церебральной оксигенации обследовали 6 больных. У 4 пациентов была тяжелая ЧМТ, у 2-х - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, осложненное выраженным ангиоспазмом. Всем больным проводили инвазивный мониторинг ВЧД, оценивали Tbr, РЬгОг и определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Церебральную

оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном (пор) и условно «интактном» (инт) веществе головного мозга. Пята больным измеряли показатели системной гемодинамики и Б^СЬ. Провели сопоставление показателей РЬЮ2, 5у]Ог и церебрального метаболизма при развитии глобальной и регионарной ишемии головного мозга.

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции гипертермии Провели анализ 36 эпизодов коррекции гипертермии у 1 пациентки с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и 4 пострадавших с тяжелой ЧМТ. При возникновении гипертермии (повышение температуры артериальной крови более 38°С) ее корригировали при помощи физических (охлаждающий матрас «В1апке1го1 II», США) и медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные средства). До и после коррекции гипертермии определяли Ра02, РаС02, ВЧД, ТЬг, РЬг02, 5у/02, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга.

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при изменении напряжения кислорода в артериальной крови Обследовали 7 больных (САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга - 2, тяжелая ЧМТ - 5). Определяли Ра02, РаС02, ВЧД, ТЬг, РЬЮ2, 5ур2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга. Провели анализ динамики исследуемых показателей при К02 21- 30% (10 исследований), 40-50% (11 исследований) и 90-100% (12 исследований).

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при изменении напряжения углекислоты в артериальной крови

Обследовали 8 больных (САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга - 3, тяжелая ЧМТ - 5). Определяли Ра02, РаС02, ВЧД, ТЬг, РЬЮ2, 3^02, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга. Провели анализ динамики исследуемых показателей при различном уровне РаС02 (14 исследований).

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигснацнн н метаболизма при коррекции волемического статуса

Обследовали 8 больных (САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга - 3, тяжелая ЧМТ - 5). При возникновении гиповолемии (ИГКДО менее 680 мл/м2) проводили ее коррекцию в/в введением 6% р-ра ГЭК 130/0.4/9:1 (Волювен). Средний объем введенного ГЭК составил 500 мл (6-8 мл/кг), время инфузии 40-60 минут. Провели анаши 41 эпизода коррекции гиповолемии у обследованных больных. Исходно и после окончания инфузии ГЭК определяли PaOj, РаСОг, ВЧД, ТЬг, РЬЮг, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициалыюй жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга.

Определение дннамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции анемии Провели анализ 22 эпизодов гемотрансфузии у 3 пациентов с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и 5 пострадавших с тяжелой ЧМТ. Объем перелитой эритроцитарной массы составил 300±25 мл, средняя продолжительность гемотрансфузии - 93±37 минут. До начала и сразу после окончания гемотрансфузии определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, индекс доставки кислорода, ЦПД, РаОг, РаСОг, ВЧД, ТЬг, РЬЮг, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга Определение изменений морфологии эритроцитов под воздействием различных средств для инфузии Изучение морфологии эритроцитов человека проводили в лабораторных и клинических условиях. Для проведения исследований in vitro использовали венозную кровь 10 здоровых добровольцев мужчин в возрасте от 30 до 45 лет. Пробы крови инкубировали с 10% р-ром NaCl, 10% р-ром глюкозы, 20% р-ром альбумина, декстраном (Реополиглюкин), ГЭК 130/0.4/9:1 (Волювен) и 7,2% р-ром NaCl в 6% р-ре ГЭК 200/0,5(ГиперХАЕС) в течение 15 мин при температуре 37°С. В качестве контроля использовали полученную от тех же лиц кровь, которую инкубировали в аналогичных условиях без добавления инфузионных сред. В процессе клинических исследований обследовали 36 пострадавших с тяжелой ЧМТ. В течение 40 минут проводили инфузию 6% р-ра ГЭК 130/0,4/9:1 (Волювен) - 500 мл (10 человек), 10% р-ра NaCl - 200 мл (15 человек), 10% р-ра глюкозы - 400 мл (11 человек). Пробы венозной крови пациентов забирали до введения препаратов, непосредственно после

инфузии и через 60 минут после ее окончания. 10% р-р №С1 и использовали для коррекции внутричерепной гипертензии. Морфометричеекие исследования эритроцитов проводили при помощи компьютерной системы анализа изображения "МЕКОС - Ц" (Россия). Оценивали важнейшие геометрические параметры эритроцитов и проводили определение процентного содержания нормальных и патологических типов эритроцитов. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями.

Оценка эффектов гипероемолярных растворов на перфузию, оксигенацию и

метаболизм головного мозга Провели анализ 39 эпизодов коррекции повышенного ВЧД при помощи гипероемолярных растворов у 3 пациентов с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и 5 пострадавших с тяжелой ЧМТ. Стойкое повышение ВЧД выше 20 мм рт. ст. считали показанием для терапии гиперосмолярными растворами. Для снижения ВЧД использовали в/в введение 15% р-ра Маннитола, 400 мл, (0,5 - 1 г/кг) в течение 15-20 мин (п = 22) либо р-ра «ГиперХАЕС» (7,2% р-р ШС1 в 6% р-ре ГЭК 200/0,5), 250 мл, в течение 5 -15 мин (п=17). До начала исследования и через 30 и 120 минут после введения растворов определяли РаОг, РаСОг, ВЧД, ЦПД, ТЪг, РЬЮг, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга. Фиксировали время, когда ВЧД вновь становилось выше 20 мм рт. ст. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями и между группами.

Внутричерепное давление, церебральная оксигенация и метаболизм у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга при проведении 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия)

Провели сравшстельную оценку ВЧД, биохимического состава интерстициальной жидкости мозга и напряжения кислорода в веществе мозга при состоянии нормоволемии и гиперволемии в сочетании с артериальной гипертензией и гемодилюцией у 7 больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по ШКГ. У всех больных на момент проведения исследования был выявлен выраженный ангиоспазм по данным транскраниалыюй допплерографии.

Оценка исходов заболевания у больных с внутричерепными кровоизлияниями Для определения исходов заболевания обследовали 125 больных. У 69 пациентов (55%) была тяжелая ЧМТ, у 29 (23%) - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 27 (22%) - паренхиматозное кровоизлияние вследствие геморрагического

инсульта или разрыва АВМ. 65 больным (52%) проводили мониторинг ВЧД и-осуществляли интенсивную терапию, направленную на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст. Десяти пациентам (8%) помимо измерения ВЧД определяли биохимический состав ингерстициальной жидкости головного мозга и осуществляли терапию, направленную не только на поддержание ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение уровня отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25 (группа с «расширенным мониторингом»). У 6 больных этой группы оценивали напряжение кислорода в веществе головного мозга и проводили терапию, направленную на поддержание РЬЮг более 20 мм рт. ст. Пациентам контрольной группы (50 человек (40%)) измерение ВЧД не проводили и осуществляли стандартную интенсивную терапию. У всех обследованных больных оценивали исходы заболевания при выписке из стационара по Шкале Исходов Глазго. Полученные результаты сравнивали между группами.

Прогностическая значимость показателей многокомпонентного нейромониториига у больных с внутричерепными кровоизлияниями Для определения прогностической значимости показателей многокомпонентного нейромониторинга обследовали 8 больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния (САК после разрыва артериальной аневризмы головного мозга - 3, тяжелая ЧМТ - 5). Исходы заболевания: выздоровление без неврологического дефицита - 3 больных (37,5%), вегетативное состояние - 2 пациента (25%), смерть - 3 (37,5%). Причиной летальных исходов у всех больных была дислокация головного мозга вследствие его отека и ишемии. Многокомпонентный нейромониторинг начинали с конца первых - начала вторых суток после наступления коматозного состояния. Проанализировали данные, полученные при помощи использованных методов обследования в течение первых суток после начала нейромониторинга у больных с различными исходами заболевания.

Статистическая обработка Перед началом статистических расчетов определяли «нормальность» распределения при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Межгрупповые сравнения осуществляли при помощи критерия Стьюдента при «нормальном» и Манна-Уитни при «ненормальном» распределении. Выполняли дисперсионный анализ повторных изменений. Оценку внутригрупповых различий проводили при помощи критерия Уилкоксона. Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее 0,05. Данные представлены в формате М±а (М - средняя арифметическая, а - стандартное отклонение) при «нормальном» и в формате Медиана (25 и 75 персентели) при «ненормальном» распределении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Использование мегодов оценки церебральной оксигенацнн в диагностике ишемии головного мозга

Анализ полученных данных показал, что методы оценки глобальной и регионарной церебральной океигенации имеют различную чувствительность в диагностике ишемии головного мозга. Мы выявили только 7 эпизодов снижения З^Ог до 60% и менее у обследованных больных. Низкие значения 5у]02 сочетались с наименьшими показателями напряжения кислорода как в пораженном (пор), так и в условно «интактном» (инт) веществе мозга. Так, при уровне Б^Ог 60% и менее РЬг02(„нт) составило 16,6±13,6 мм рт. ст., а РЬг02(ПоР) - 19,5±9,4 мм рт. ст. Уровень 5^02 61% и более соответствовал нормальным значениям тканевого напряжения кислорода. При уровне З^'Ог 60% и менее отметили выраженное снижение концентрации глюкозы в условно «интактном» и умеренное понижение этого показателя в пораженном веществе мозга (0,5(0,5 ;0,5) ммоль/л и 1,1(0,6;2,95) ммоль/л соответственно). На фоне низкой концентрации глюкозы активность гликолиза была крайне низкой, что характеризовалось снижением концентрации пирувата в интерстициальной жидкости мозга. В условиях нарушенной доставки глюкозы и сниженного тканевого напряжения кислорода наблюдали уменьшение активности окислительного фосфорилирования, которое проявлялось нарастанием отношения лактат/пируват как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга (33,8 (27,6;39,9) и 28,8 (2б,8;31,4) соответственно).

При уровне Бург 91% и более отметили умеренное снижение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга на фоне нормального тканевого напряжения кислорода (РЬг02(И1ГГ) - 47,7±19 мм рт. ст., РЬЮ2(Пор) -35,1±10,9 мм рт. ст.). Концентрация пирувата была немногим ниже нормальных значений, что свидетельствовало о протекании процессов гликолиза. Несмотря на сохранность гликолиза процессы окислительного фосфорилирования были серьезно нарушены, что выражалось в увеличении отношения лактат/пируват как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга (34(28,4;39) и 34,6(28,5;40,5) соответственно). Нарушение оксилительного фосфорилирования в условиях нормальной тканевой океигенации может свидетельствовать о нарушении функции митохондрий.

Наилучшее состояние церебрального метаболизма выявили при уровне насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены 70,1-90%. При этом уровне 5у]02 отношение лактат/пируват в большинстве случаев было в пределах нормальных значений и составляло 24,5(19,1;31,5) в условно «интактном» и 24,8 (19,9;33) в пораженном веществе мозга.

Количество эпизодов снижения РЬгОг значительно превышало частоту десатурации в луковице яремной вены. Мы выявили 35 эпизодов снижения РЬЮ2 ниже 15 мм рт. ст. (ишемический порог) и 65 эпизодов уменьшения РЬЮг до 15,1-20 мм рт. ст. Снижение РЬЮз сопровождалось нарушением церебрального метаболизма, которое проявлялось нарастанием отношения лактат/пируват как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга. Наилучшее состояние метаболизма головного мозга было выявлено при уровне РЬгСЬ более 20,1 мм рт. ст. Следует отметить, что при снижении как РЬЮг^нт) так и РЬЮ2(пор) до 15 мм рт. ст. и менее средние значения Б^Ог превышали 60%. То есть, насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены находилось в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга.

Влияние факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга и методов их коррекции на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм

Полученные данные свидетельствуют о различном влиянии факторов вторичного повреждения головного мозга на ВЧД, оксигенацию и метаболизм головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Гипертермия

Гипертермия приводила к существенному росту ВЧД и не оказывала влияния на оксигенацию и метаболизм головного мозга. Коррекция гипертермии сопровождалось снижением ВЧД с 15±6 до 13±6 мм рт. ст. (р<0,05). ЦПД практически не изменилось и составило 83±20 мм рт. ст. на высоте лихорадки и 77±13 мм рт. ст. после снижения температуры тела. РЬгОг как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга в условиях гипертермии находилось в пределах нормальных значений и не претерпело существенных изменений при снижении температуры тела (Табл. 1). В условиях неизменного тканевого напряжения кислорода при коррекции гипертермии отметили тенденцию к уменьшению 5\]СЬ, что свидетельствовало об уменьшении кровенаполнения головного мозга. Отсутствие динамики РЬгОг в условиях изменяющегося ЦПД свидетельствовало о сохранной ауторегуляции мозгового кровотока у обследованных больных.

Исходная концентрация метаболитов в интерстициальной жидкости как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга свидетельствовала о незначительном нарушении церебрального метаболизма (Табл. 2). Снижение температуры крови не привело к каким-либо серьезным изменениям метаболизма головного мозга.

Отметили тенденцию к повышению концентрации пирувата как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга.

Таблица 1

Динамика показателей церебральной оксигенации, температуры мозга и температуры крови при коррекции гипертермии

Этапы исследования Параметры

SvjO¡ (%) (п=23) РЬгОдии, (мм рт. ст.) (п=28) PbrOSnop) (мм рт. ст.) (п=28) ТЬг(н|1Т) СС) (п=28) ТЬг(110р) СС) (п=28) Ткр СС) (п=28)

Исходно 76±6 35,2±11,5 30,9±10 38,4±0,4 38,5±0,4 38,7+0,4

После коррекции гипертермии 73±7 35,5+12,1 29,7±11,2 37,5±0,4* 37,5 ±0,4* 37,5+0,4*

п - количество исследований; * - р<0,05 по сравнению с исходными показателями

Таблица 2

Динамика показателей биохимического состава интерстициальной жидкости головного мозга при коррекции гипертермии

Параметры Показатели на этапах исследования

Исходно После коррекции гипертермии

Глюкоза,,,,,„ (ммоль/л) (п = 34) 0,8(0,5;1,0) 0,7 (0,4; 1,2)

Глюкоза(„ор) (ммоль/л) (п = 34) о,7(о,б;1,о) 0,8 (0,5;1,1)

Лактат(икт) (ммоль/л) (п = 34) 2,1(1,3:3,1) 2 (1,5:3,3)

Лактат||к,р) (ммоль/л) (п = 34) 2 (1,3:2,9) 2,2 (1,3;2,9)

Пируват«,,,,,) (мкмоль/л) (п = 30) 82 (59;148) 97 (70:144)

Пируват^, (мкмоль/л) (п = 30) 75 (53:115) 82(59:110)

Лактаг/Г1ируваг(„,п| (п = 30) 25,5 (21,5:27,5) 23,6(21,5:28,2)

ЛактатЛ1ируват(,„р, (п = 30) 25 (22,4;29,5) 25 (23,1:29,9)

Глицерол(ннт| (мкмоль/л) (п = 34) 135 (82:237) 152 (69;228)

Глицерол(|„р) (мкмоль/л) (п = 34) 98(47:216) 146 (52;244)

п - количество исследований

Напряжение кислорода во вдыхаемой смеси

Изменение напряжения кислорода в артериальной крови не оказывало серьезного влияния на ВЧД и ЦПД. При РЮ2 21-30% ВЧД составило 12±2 мм рт. ст., 40-50% -10±3 мм рт. ст., 90-100% - 11+6 мм рт. ст. Уровень ЦПД при К02 21-30% был 87±13 мм рт. ст., 4050% - 88±13 мм рт. ст., 90-100% - 90+11 мм рт. ст. Поддержание Ра02 в пределах 102±37 мм

рт. ст. не сопровождалось уменьшением напряжения кислорода в веществе головного мозга ниже ишемического порога (15 мм рт. ст.) и нарушением церебрального метаболизма как в пораженных, так и в условно «интактных» отделах мозга (Табл. 3,4).

Таблица 3

Динамика РаОг и показателей церебральной оксигенации при различной КОг

ио2 Параметры

8У}02(%) РЬгОа11„,)(и»1 рт. сг.) РЬгОх,мр)(*чи рг. ст.) РаОгСмм рт. ст.)

21-30% 75±1 (п=7) 31,4(26,3:38,1) (п=5) 26,3(23,1:39,3) (п-5) 102±37

40-50% 81±5(п=6) 56,8(45,5:65)* (п=5) 45(26,8;55,9)* (п=5) 171±30*

90-100% 88±9*(п=8) 79,3(53,9;151,4)*(п=6) 91,8(57,1;163,3)* (п=6) 360±59*

п - количество исследований; * - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Увеличение Ра02 приводило к выраженному повышению Бу^СЬ и РЬЮ2 как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга, но не сопровождалось какими-либо значимыми изменениями церебрального метаболизма (см. табл. 3,4).

Таблица 4

Динамика церебрального метаболизма при различной

Параметры ИОд

21-30% 40-50% 90-100%

Глюкоза,™,, (ммоль/л) 1,1 (0,3;1,2) (п = 10) 1 (0,2;1,3) (п = 11) 1,2 (0,15:1,4) (п= 12)

Глюкчлашир| (ммоль/л) 1,35 (0,4; 1,9) (п = 8) 1 (0,5;1,8) (п = 9) 1 (0,3:1,4) (п = ю)

Лактат(1тт) (ммоль/л) 1,3(0,4;1,4)(п = 10) 1,6 (0,15:2,5) (п= И) 1,8 (0,2;2,7) (п= 12)

Лакгат(Шф( (ммоль/л) 1,7 (0,7;3,7) (п = 8) 1,9 (0,7:2,4) (п = 9) 2.4 (0,6:3,3) (п= 10)

Пнруват(1шт| (мкмоль/л) 77 (56; 102) (п = 9) 85,5 (80;122,3) (п= 10) 88 (11:114,5) (п = 11)

Пируват(П01,1 (мкмоль/л) 100 (30,8;135,3) (п = 8) 102(62,3:109,3) (п = 8) 105 (27;119) (п = 9)

Лактат/Пвруват(яет) 20,2 (18,5,*29,3) (п = 8) 19,4(18,2:23,4) (п = 10) 19,3(18:31,5) (я = 11)

Лактат/Пируват(„„р) 20,9 (16,4;27,4) (о - 8) 22,7(18,8:28,7) (п = 8) 23,8 (19,6:26,6) (п = 9)

Глнцерол(инт| (мкмоль/л) 108(59;150) (п = 9) 68(41:195) (п = 11) 82(42:155) (п= 12)

Глицерол(„„р) (мкмоль/л) 97(32:233) (п = 8) 234(32:306) (п = 9) 205(23:233) (п = 10)

п - количество исследований

Напряжение углекислоты в артериальной крови

Увеличение напряжения углекислоты в артериальной крови с 25,4±4,8 мм рт. ст. до 33,6+3,9 мм рт. ст. привело к повышению ВЧД с 13±7 до 19±11 мм рт. ст. (р<0,05). ЦПД значимо не изменилось и составило 82±10 мм рт. ст. при проведении гипервентиляции и 78±12 мм рт. ст. после коррекции РаС02. Увеличение РаС02 сопровождалось выраженным

повышением З^Ог, РЬЮ2(шгг) и РЬгСЬ^ор), что в условиях практически неизменного РаСЬ (166±48 мм рт. ст. до и 162±24 мм рт. ст. после коррекции птервентиляции) свидетельствовало об улучшении перфузии головного мозга (Табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей церебральной оксигенацпи при коррекции гипервентиляцин

Этапы исследования Параметры

8*|С>2 (%) (п=11) РЬгОдян,) (мм рт. ст.) (п=5) РЬгОдпор) (мм рт. ст.) (п=5)

Исходно 71±8 34,3±14,6 23,5±12,9

После коррекции гипервенгиляции 81±5* 55,5 ±26,5* 42±17*

п - количество исследований; * - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Коррекция РаСОг привела к значимому увеличению концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости условно «интактного» вещества мозга и сопровождалась тенденцией к увеличению концентрации пирувата<инт), что свидетельствовало об активации процессов гликолиза (Табл. б). Следует отметить, что увеличение РаС(>2 не привело к активации гликолиза и окислительного фосфорилирования в пораженных участках мозга.

Таблица 6

Динамика церебрального метаболизма при коррекции гипервентиляции

Параметры Показатели на этапах исследования

Исходно После коррекции гипервентиляцин

Глюкоза(И11Т) (ммоль/л) (п = 11) 0,63(0,35:1,35) 1,1 (0,6:2)*

Глюкоза,„„р, (ммоль/л) (п = 11) 0,8(0,48:1,4) 0,86 (0,6:1)

Лактат(н„т> (ммоль/л) (п = 11) 1,8(0,25:3,4) 2,7 (0,8:3,3)

ЛактаГ(1Н,р1 (ммоль/л) (п = 11) 3,8 (2Л;5,5) 3,4 (2;5,5)

Пируват<нн1) (мкмоль/л) (п = 11) 83,5(13:135,5) 92 (56,5:139)

Пируват(Мр) (мкмоль/л) (п = И) 101 (37:164) 92(54,5:161)

Лактат/Пируват^н,) (п = 11) 20,8(16,9:29,3) 20(18:31,1)

Лак-татЛ1ируват„вр| (п = И) 32,7 (24,4:36) 33 (23.3:35,5)

п - количество исследований; * - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Волемический статус

Коррекция гиповодемнн сопровождалась значимым увеличением преднагрузки сердца и сердечного выброса (Табл. 7). В процессе исследования ВЧД не изменялось. Введение ГЭК привело к повышению ЦПД с 77±1б мм рт. ст. до 85+16 мм рт. ст. (р<0,05) и

не сопровождалось существенной динамикой РЬгОг и изменениями церебрального метаболизма (Табл. 8).

Таблица 7

Динамика показателей системной гемодинамики н внесосудистой воды легких при коррекции гиповолемии(п = 41)

Этапы исследования Параметры

АДср (мм рт. ст.) чсс (уд в мин) СИ (л/мин/м2) игвдо (мл/м2) иопсс (дин*сск*см'5/м2) ивсвл (мл/кг)

Исходно 93±15 90±20 4,1±0,8 604±67 1808±636 7,4*0,9

После коррекции гиповолемии 100±13* 86±19 5+1* 720±79* 1741±619 7,7±1

Нормальные значения 90- 100 60-90 3-5 680 - 800 1200 - 2000 <7

п - количество исследований ; * - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Таблица 8

Динамика показателей церебральной оксигенации (п = 31) и метаболизма (п = 41) при коррекции гиповолемии

Параметры Показатели на этапах исследования

Исходно После коррекции гиповолемии

РЬгОа„„,(мм рт.сг.) 26,7(19,1:38,1) 30 (22,8:36,1)

РЬгОадор, (мм рт. ст.) 28,1 (19,8:33,6) 27,5 (22,1:32,1)

Глюкоза(|||П) (ммоль/л) 1 (0,5:1,3) 0,9 (0,4:1,3)

Гл10К01а(1„р, (ммоль/л) 0,8 (0,4-,1,1) 0,8 (0,3:1,2)

Лактат(и1(т, (ммоль/л) 2,6±1,5 2,4±1,2

Лактат(п<,р| (ммоль/л) 2,5 (1,6:3,4) 2,3 (1,7:3,2)

Пируват(н||Т| (мкмоль/л) 99(72:139) 101 (79:134)

Пируват(пяр) (мкмоль/л) 79 (58:114) 81(59:115)

Лактат/Пируват,а1(г| 26 (20;32) 26,7(21,6:31,2)

Лактат/Пируват(„,р, 29,5 (24;43,1) 28,1 (25;34,9)

Глицерол<икт1 (мкмоль/л) 186 (104:253) 180(80:231)

Глицерол(„„р, (мкмоль/л) 122(66:251) 108 (61:270)

п - количество исследований

Однако, при исходном уровне отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга более 30 и менее 100 (п=14) коррекция волемического статуса приводила к значимому увеличению концентрации пирувата и снижению отношения лактат/пируват (Табл. 9). При

этом не отметили существенной динамики напряжения кислорода в веществе как пораженного, так и условно «интактного» вещества мозга.

Таблица 9

Динамика церебральной окснгенации п метаболизма при коррекции гнповолемни у больных с исходным уровнем отношения лактат/1шруват(„0р) более 30 и менее 100 (п=14)

Параметры Показатели на этапах исследования

Исходно После коррекции гиповолемии

РЬгОздшт) (мм рт, ст.) 19,4(14,1;39) 22,9 (17;37,4)

РЬг02(,„,р) (мм рт. ст.) 28,1 (21,3:33,8) 29,7(23,9:37,6)

Глюко:ш(1ШГ) (ммоль/л) 0,8 (0,5;1,5) 0,9 (0,5:1,8)

Глюкоза^) (ммоль/л) 1,1 (0,4;1,1) 1 (0,4;1,2)

Лактат(1ип) (ммоль/л) 3,1±1,1 2,7±0,9

Лакгат^р, (ммоль/л) 3,2 (2,2;5,7) 3,3 (2,1;4,8)

Пируват(1шт) (мкмоль/л) 104,3±35,1 102,1±33,2

Пируват,,,,,,, (мкмоль/л) 76,5 (58,3;136,8) 99,5(62,8:139,3)*

Лакгат/Нируват(1ШТ) 27,7 (23,4:31,7) 29,6(21,1:35,9)

Лакгат/Пируваг(11„р| 42,2(35,6:64,3) 33 (28,4:56)*

Глниерол<||нт| (мкмоль/л) 196(131:256) 206 (125:232)

Глицерол(аор; (мкмоль/л) 119(69:151) 101 (69;158)

п - количество исследований ; * - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Каких-либо отличий во влиянии волемического статуса на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и пострадавших с тяжелой ЧМТ не выявили.

При анализе влияния 3-Н терапии на состояние церебральной оксигенации и метаболизма у больных с ишемическим ангиоспазмом вследствие САК после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Обнаружили, что состояние гиперволемии характеризовалось высокой преднагрузкой сердца, гемодилюцией и артериальной гипертензией и сопровождалось повышением внесосудистой воды легких и наихудшими показателями легочного газообмена (Табл. 10). Напряжение кислорода и метаболизм в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга при различном состоянии волемического статуса существенно не различались (Табл. 11,12).

Таблица 10

Показатели системной гемодинамики и виесосудистой воды легких при различном волемическом статусе у больных с ишемическим аигноспазмом

п - количество наблюдений; * - р < 0,05 по сравнению с нормоволемией

Волемический статус Параметры

п А Дер (мм рт. ст.) СИ (л/мин/м2 ) игкдо (мл/мг) нопсс (дии*сек* см'7мг) ивевл (мл/кг) цвд (мм рт. ст.) ЦПД (мм рт. ст.)

Нормоволемня 95 100±11 4,4±1 724±28 1795±524 6,8±1,7 10±3 81±14

Гиперволемия 19 111±12* 4,7±0,6 848±38* 17673:307 7,7±1,1* 11±2» 89±14*

Таблица 11

Показатели РЬгОг при различном волемическом статусе у больных с ишемическим аигноспазмом

Волемический статус Параметры

п РЬг02(,н,)(мм рт. ст.) РЬгОг(лор) (мм рт. ст.)

Нормоволемня 58 28,6 (22;35,9) 24,7 (19^,30,8)

Гиперволемия 9 26,9 (22,8;32,4) 30,6 (24,9;46)

п- количество наблюдений

Таблица 12

Показатели церебрального метаболизма при различном волемическом статусе у больных с ишемическим аигноспазмом

Параметры Волемический статус

Нормоволемия Гиперволемия

Количество наблюдений 91 19

Глюкоза(1шт) (ммоль/л) 0,75 (0,5:1.7) 1,3(0,75:2,1)

Глюкоза(1тр) (ммоль/л) 0,7 (0,4;1,4) 0,95 (0,6:1,4)

Лакзаг,»«,, (ммоль/л) 2,1 (1,6:3,1) 2,3 (2,1:2,8)

Лактаг(1и,р) (ммоль/л) 2,1 (1,5:4,2) 4 (1,7:5)

Пируват(т|Т) (мкмоль/л) 81 (65:110) 75 (71;94)

Пиру ват,„ф| (мкмоль/л) 74 (48;96) 83 (53;103)

Лактат/Пируват,,,»,! 26 (20:32,4) 30(25,6:33,1)

Лактат/Пируват(1,„р) 30,9 (25,3;39) 31,9(25,4:47,2)

Глицерол(11„) (мкмоль/л) 123 (76;206) 148(118:160)

Глицерол(тр) (мкмоль/л) 86 (55:158) 63 (60;1(М)

Кониентраиия гемоглобина в артериальной крови

Анемия оказывала различное влияние на оксигенацию и метаболизм пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Концентрация гемоглобина в артериальной крови исходно составляла 6,9 ± 1,0 г/дл, а Ж)02 - 435,1 ± 88,05 мл/мин/м2. Уменьшение доставки кислорода не сопровождалась какими-либо серьезными нарушениями оксигенации и метаболизма в условно «интактном» веществе мозга за исключением снижения концентрации пирувата до 89,3 ± 43,5 мкмоль/л и увеличения концентрации глицерола до 116 (57,5; 198) мкмоль/л (Табл. 13). В пораженных отделах мозга отметили уменьшение концентрации пирувата до 97,3 ± 42,7 мкмоль/л, увеличение концентрации глицерола до 129,5 (51,3; 268) мкмоль/л и отношения лактаг/пируват до 28 (21,6;32,1) на фоне нормального тканевого напряжения кислорода.

Таблица 13

Динамика тканевого напряжения кислорода и биохимического состава интерстициалыюн жидкости головного мозга при проведении гемотранефузии (№=22)

Показатели До гемотранефузии После гемотранефузии

РЬгОД1шт,(ммрт.ст.) 37,8 ± 16,6 40,1 ± 15

РЬг021|юр)(мм рт. ст.) 32,2 ± 13,6 36,1 ± 14,6

Глюкоза^,,,,) (ммоль/л) 1,3 ±1 1,2 ±1

Глюкозащор) (ммоль/л) М ±0,7 1,1 ±0,8

Лакгат(1Ш1) (ммоль/л) 2,3 ± 1,6 2,2 ± 1,4

Лакгат(пор) (ммоль/л) 3,4 ±2,7 3,2 ±2,4

П11руваТ(„в,1 (мкмоль/л) 89,3 ±43,5 91 ±45,9

Пируват^,,,, (мкмоль/л) 97,3 ±42,7 96,8 ±50,1

Лактат/Пируват(,гаг) 22 (20; 30,8) 21,9(18,4:26,5)

Лактат/Нируват,,„,,,, 28 (21,6:32,1) 23,4 (19,2;34)

Глниерол1ш1Т) (мкмоль/л) 116(57,5; 198) 97,5 (72,5; 161,5)

Глицерол(1к,р) (мкмоль/л) 129,5 (51,3:268) 96(51,3:291,8)

Переливание эритроцитарной массы сопровождалось повышением концентрации гемоглобина в артериальной крови с 6,9 ±1,0 г/дл до 8,7 ± 1,2 г/дл (р<0,05) и ростом АДср с 97,6 ± 13,1 мм рт. ст. до 104,7 ± 11,3 мм рт. ст. (р<0,05). При этом значимых изменений сердечного индекса, ЦПД и доставки кислорода не отметили (ЦПД до гемотранефузии - 83,9 ± 12,6 мм рт. ст., после - 90 ± 11,7 мм рт. ст.; СИ - 4,5 ± 0,6 л/мин/м2 и 4,5 ± 0,8 л/мин/м2; ИОСЬ - 435,1 ± 88,05 мл/мин/м2 и 487,4 ± 187,9 мл/мин/м2 соответственно). Увеличение концентрации гемоглобина не привело к значимым изменениям тканевого напряжения кислорода и метаболизма в условно «интактном» веществе мозга. В пораженных отделах

мозга мы наблюдали тенденцию к снижению отношения лактат/пируват до нормальных значений.

Влияние гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга

Внутричерепное давление до введения 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» не различалось и составило 29+5 мм рт. ст. Введение исследуемых препаратов привело к значимому снижению ВЧД через 30 и 120 минут после окончания инфузии. Однако «ГиперХАЕС» оказывал более выраженное влияние на ВЧД на всех этапах исследования. Через 30 минут после введения 15% р-ра Маннитола ВЧД составило 17±5 мм рт. ст., а «ГиперХАЕСа» - 11±5 мм рт. ст. (р<0,001 по сравнению с 15% р-ром Маннитола). Продолжительность снижения ВЧД ниже 20 мм рт. ст. составила 121+58 минуты при использовании 15% р-ра Маннитола и 258+122 минуты при применении р-ра «ГиперХАЕС» (р<0,001). Использование 15% р-ра Маннитола сопровождалось значимым увеличением ЦПД через 30 минут после окончания инфузии, а применение р-ра «ГиперХАЕС» привело к выраженному повышению ЦПД через 30 и 120 минут после окончания введения препарата (ЦПД исходно составляло 71+14 мм рт. ст., через 30 минут - 93+11 мм рт. ст. (р<0,05), через 120 минут - 87±15 мм рт. ст. (р<0,05)). До использования 15% р-ра Маннитола РЬЮ2(инт) составляло 33,1 (22,8-52) мм рт. ст., РЬЮ2(пор) 27,3 (22,1-45,1) мм рт. ст., а р-ра «ГиперХАЕС» - 34,2 (23,8-47,5) мм рт. ст. и 25 (21-36,2) мм рт. ст. соответствешго (Рис. 1, 2).

РЬгО, ИН1 (мм рт.ст.)

Рисунок 1. Динамика РЬгСЬ(ипт) при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» (столбики - медиана; планки погрешности: нижняя - 25 персентиль, верхняя - 75 персентиль)

РЬЮзпор (мм рт.ст.)

Рисунок 2. Динамика РЬЮгСпор) при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями (столбики - медиана; планки погрешности: нижняя - 25 персентиль, верхняя - 75 персентиль)

Введение исследованных препаратов сопровождалось тенденцией к увеличению РЬг02 как в условно «интактном», так и в пораженном веществе мозга. Однако, использование «ГиперХАЕСа» привело к значимому росту РЬгОгСлор) через 30 минут после окончания инфузии.

Исходно у пациентов обеих групп было отмечено выраженное снижение концентрации глюкозы и пирувата и незначительное повышение концентрации глицерола в интерстициальной жидкости как в пораженном, так и в условно «интактном» вещеегве мозга. До введения 15% р-ра Маннитола: глюкоза(инт) - 0,7 (0,4-1,2) ммоль/л, глюкоза(пор) -0,6 (0,4-0,9) ммоль/л, пируват(инт) - 79,5 (65,5-124) мкмоль/л, пируват(пор) - 90 (59-125) мкмоль/л, глицерол(инт) - 89 (66-133) мкмоль/л, глицерол(пор) - 59 (49-136) мкмоль/л. До использования р-ра «ГиперХАЕС»: глюкоза(инт) - 0,7 (0,4-1,0) ммоль/л, глкжоза(пор) - 0,5 (0,4-1,0) ммоль/л, пируват(инт) - 95 (59-133) мкмоль/л, пируват(пор) - 68 (50-115) мкмоль/л, глицерол(инт) - 107 (59-167) мкмоль/л, глицерол(пор) - 91 (46-245) мкмоль/л. Отношение лактат/пируват несколько превышало нормальные значения как в условно «интактном», так и в пораженном веществе мозга и составило: до применения 15% р-ра Маннитола - 29,8 (24,8-32,7) (ЛУП(инт)) и 29,2 (25,9- 37,4) (Л/П (пор)), до использования «ГиперХАЕСа» - 27 (22-30,7) (Л/П (инт)) и 29,9 (26,4-35,3) (Л/П (пор)).

Введение 15% р-ра Маннитола не привело к каким либо изменениям концентрации глюкозы, пирувата, отношения лактат/пируват и глицерола в интерстициальной жидкости как условно «интактного», так и пораженного вещества мозга на всех этапах исследования.

Отметили значимое увеличение лактата(инт) через 30 мин и лактата(пор) через 30 и 120 минут после окончания инфузии препарата. Концентрация лактата(инт) составляла 2,5 (1,53,8) ммоль/л исходно и 2,7 (2-4,9) ммоль/л через 30 минут, а лактат(пор) - 3,2 (1,4-4,5) ммоль/л исходно и 4,1 (1,7-5,5) ммоль/л и 4 (2-5,6) ммоль/л через 30 и 120 минут после введения 15% р-ра Маннитола соответственно. Концентрация лактата увеличивалась несмотря на отсутствие значимой динамики концентрации пирувата, что свидетельствовало о продолжающемся анаэробном гликолизе и, возможно, о митохондриальной дисфункции.

Инфузия р-ра «ГиперХАЕС» сопровождалась значимым ростом концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости как условно «интактного» так и пораженного вещества головного мозга. Возможно, что данный эффект был связан с более продолжительным эффектом препарата на ВЧД и ДПД. Однако, не исключено, что полученные эффекты были связаны с улучшением микроциркуляции вследствие введения «ГиперХАЕСа» (Рис. 3, 4).

Глюкоза^ (ммоль/л)

15% Маннитол

ГиперХАЕС

Рисунок 3. Динамика концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости условно «интактного» вещества головного мозга при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» (столбики - медиана; планки погрешности: нижняя - 25 персентиль, верхняя - 75 персентиль) * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями

Концентрация пирувата в условно «интактном» веществе мозга увеличивалась с 95 (59-133) мкмоль/л до 121 (78-130) мкмоль/л (р<0,05) через 120 минут после окончания инфузии «ГиперХАЕСа», а в пораженном с 68 (50-115) мкмоль/л до 93,5 (75-126,5) мкмоль/л (р<0.05) и 123 (85,3-149,8) мкмоль/л (р<0,05) (через 30 и 120 минут соответственно).

Глюкоза1Юр (ммоль/л)

1,6 т-

* 1

15% Маниитол ГиперХАЕС

Рисунок 4. Динамика концентрации глюкозы в интеретициальной жидкости пораженного вещества головного мозга при использовании 15% р-ра Маннитола а р-ра «ГиперХАЕС» (столбики - медиана; планки погрешности: нижняя - 25 персентиль, верхняя - 75 персентидь) * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями,т - р<0,05 по сравнению с 15% р-ром Маннитола

Отношение лактат/пируват несколько увеличивалось в интеретициальной жидкости условно «интактного» вещества мозга и оставалось стабильным в пораженных отделах мозга. Исходно отношение Л/П(инт) составило 27 (22-30,7), через 30 минут после окончания инфузии «ГиперХАЕСа» - 28,3 (26,1-31,7), через 120 минут - 31,9 (25,9-38,7) (р<0,05), а отношение Л/П(пор) - 29,9 (26,4-35,3) исходно, 30,5 (25,9-34,1) и 31,3 (26,7-32,9) через 30 и 120 минут после введения препарата. Отсутствие активации процессов окислительного фосфорилнрования в условиях достаточного напряжения кислорода и сохранном гликолизе может быть расценено как проявление дисфункции митохондрий. Концентрация глицерола в интеретициальной жидкости как условно «интактного» так и пораженного вещества головного мозга существенно не изменялась при введении как 15% р-ра Маннитола так и р-ра «ГиперХАЕС». В процессе проведения исследования мы не отметили каких-либо побочных эффектов при использовании исследованных препаратов.

Роль многокомпонентного нейромониториш а в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями

Проведение терапии, направленной на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., сопровождалось снижением летальности на 12% и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом на 6%.

Так, осуществление ВЧД-ориентрированной терапии у пострадавших с тяжелой ЧМТ сопровождалось снижением летальности с 63 до 59%, у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга - с 73 до 70%, у пациентов с паренхиматозными кровоизлияниями вследствие геморрагического инсульта или разрыва АВМ - с 82 до 50%.

Расширение возможностей мониторинга за счет применения тканевого микродиализа и определения РЬгСЬ позволило существенно изменить структуру исходов. Использование терапии, направленной не только иа поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25 , сопровождалось снижением летальности до 40% и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита на 30% по сравнению с больными, которым не проводили мониторинг ВЧД и на 29% по сравнению с пациентами, которым определяли ВЧД.

При анализе данных многокомпонентного иейромониторинга в остром периоде внутричерепного кровоизлияния выявили существенную разницу показателей многокомпонентного иейромониторинга между больными, которые выздоровели без неврологического дефицита, умерли и перешли в вегетативное состояние. Внутричерепное давление у больных, выздоровевших без неврологического дефицита, и пациентов, перешедших в вегетативное состояние, достоверно не отличалось (13±4 и 16±10 мм рт. ст. соответственно). Наибольшие показатели ВЧД отметили у умерших больных (19±8 мм рт. ст.). Наименьшие показатели PbrCh и наибольшие значения OiER отметили у пациентов, перешедших в вегетативное состояние (Табл. 14).

Таблица 14

Показатели церебральной оксигенации в остром периоде внутричерепного кровоизлияния

Исходы Кол-во исследований Показатели

PbrOj,,«) (мм рт. ст.) РЬгОлир) (мм рт. ст.) o2er

Выздоровление без неврологического дефицита (п =3) 31 47,5 (37,9;57,2) 41(30,2:56,9) 0,13±0,1

Вегетативное состояние (п =2) 13 22,7(15,1;27)* 27,5(20,5:30,3)* 0,27±0,1*

Умерли (п =3) 19 38,2(35,4;47,5)' 42,8(34,5:51,6)' 0,16±0,1'

п - количество больных; * - р < 0,05 по сравнению с больными, выздоровевшими без неврологического дефицита;1 - р < 0,05 по сравнению с больными, перешедшими в вегетативное состояние

Концентрация глюкозы в условно «интактном» веществе головного мозга не отличалась между группами и находилась в пределах нормальных значений (Табл. 15).

Таблица 15

Показатели церебрального метаболизма в остром периоде внутричерепного кровоизлияния

Показатели Исходы

Выздоровление без неврологического дефицита (п =3) Вегетативное состояние (п =2) Умерли (п =3)

Количество исследований 36 24 44

Глюкоза,„„) (ммоль/л) 1,4±0,4 1,4±0,6 1,4 ±0,9

Глюкоза,,„р) (ммоль/л) 2±0,б 0,8±0,4* 1,1+0,7*''

Лаьтат<„„„ (ммоль/л) 1,7 (1,5:2,5) 1,7(1,5:2) 1,3 (0,3:3)

Лактат(110р) (ммоль/л) 2,0(1,6;3,1) 1,8(1,3:8,5) 2,9 (0,9:5,4)

Пируват(|шт| (мкмоль/л) 88 (80; 102) 75 (66;86)* 37,2 (16;88) *'т

Пируват,,^ (мкмоль/л) 108 (105;120) 38,5 (32,5:56,5)* 83 (36; 144) *'т

Лактат/Пируват,ит) 22,4±4 22,4*4,2 28,Ш4,Э*Л

Лактат/Пируват,,^ 19 (15,5:24,9) 26,3 (22;258)* 33,5 (20,8:43)*

ГлнцсроЛ(„т) (мкмоль/л) 115(66,5:184,5) 87,5 (54,5;104)* 56 (8;173)*

Глицеролщор) (мкмоль/л) 78 (50;155) 85 (58:1065) 107 (31:339)'

Однако концентрация глюкозы в пораженном веществе существенно различалась и была наименьшей у умерших больных и пациентов, перешедших в вегетативное состояние. Концентрация пирувата была снижена как в пораженном так и в условно «интактном» веществе мозга у всех пациентов, однако наибольшие значения этого показателя отметили у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Наименьшие значения Пируват (инт) отметили у умерших больных, а Пируват (пор) - у пациентов, перешедших в вегетативное состояние, У больных, выздоровевших без неврологического дефицита, отношение Лактат/Пируват не превышало нормальные значения как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга. У пациентов, перешедших в вегетативное состояние, отметили нормальные показатели отношения Лактат/Пируват в условно «интактном» веществе головного мозга и повышение этого показателя с пораженной стороны. Наибольшие значения отношения Лактат/Пируват с обеих сторон наблюдали у умерших больных. Следует отметить, что концентрация глюкозы в артериальной крови была наибольшей у умерших больных и пациентов, перешедших в вегетативное состояние

(7,6+1,6 и 6,9±1,7 ммоль/л соответственно), и наименьшей у больных, выздоровевших без неврологического дефицита (5,9+1,2 ммоль/л).

Влияние инфузиоиных сред на структуру эритроцитов человека

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что растворы для инфузии, применяемые для интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, по-разному влияют на структуру эритроцитов человека. 10% р-р №С1 вызывал выраженные изменения морфологии эритроцитов, и степень этих изменений возрастала с увеличением количества добавляемого в кровь раствора. Так, инкубирование с кровью 10% р-ра хлорида натрия в соотношении 1/40 (2,5% от пробы крови) приводило к снижению количества нормоцитов с 95,7+1,4% до 62,1+1,3% (р<0,05). Создание большей концентрации (5% от пробы крови, соотношение 1/20) сопровождалось более выраженной реакцией эритроцитов. Количество нормоцитов уменьшалось до 38,2 ± 1% (р<0,05). При добавлении 10% р-ра №С1 в соотношении 1/10 (10% от пробы крови) лишь 7,7±0,7% эритроцитов сохраняли нормальную форму, а создание 20% концентрации (соотношение 1/5) приводило к патологическим изменениям практически всех эритроцитов (количество нормоцитов составляло 4,1+0,5%). Важно отметить, что выраженные изменения морфологии эритроцитов наблюдали уже при добавлении 10% р-ра ЫаС1 в пробу в количестве 2,5% и 5% от объема крови, что соответствовало той концентрации, которая создается в крови пациентов в реальной клинической практике при лечении внутричерепной гипертензии (100 - 200 мл 10% раствора хлорида натрия). При инфузии 200 мл 10% р-ра №С1 в крови больных наблюдали уменьшение количества нормоцитов с 72,3+1,3% до 54,4±1,2% (р<0,05), которое сохранялось и через 60 минут после окончания введения препарата (количество нормоцитов - 55,6+1,2%). Использование 10% р-ра глюкозы вызывало заметно меньшие структурные изменения эритроцитов как в эксперименте, так и в клинической практике. При добавлении в кровь 10% р-ра глюкозы до концентраций 5% и 10% мы не обнаружили заметных отклонений морфометрических показателей эритроцитов от контрольных величин. Создание большей концентрации (20% от пробы крови, соотношение 1/5) приводило к достоверному, но несущественному уменьшению количества нормоцитов до 92,5±1,4% (р<0,05). Инфузия 400 ли 10% раствора глюкозы также не приводила к значимым изменениям морфологии эритроцитов. Количество нормоцитов составляло: до введения - 96+1,2%, после - 94±1,1%, через 60 минут - 9б±1,4%. Добавление в пробы крови «Волювена», 20% раствора альбумина и «Реополиглюкшм» в различных соотношениях не оказывало достоверного влияния на структуру эритроцитов.

Обращало на себя внимание отсутствие патологических изменений эритроцитов при добавлении к крови «Волювена» и «Реополиглюкина» даже в пропорции 1 к 1 с кровью (содержание препаратов в крови 50%). Инфузия 500 мл 6% Волювена также не вызывала изменений морфологии эритроцитов (количество нормоцитов: 89,1±1,7% до инфузии, 87,3+1,7% непосредственно после ее окончания и 88,1±1,3% через 60 минут).

Добавление в кровь препарата «ГиперХАЕС» в количестве 1% от объема пробы крови не вызывало каких-либо достоверных изменений морфологии эритроцитов. Количество нормоцитов составляло 95,7+1,5%. Однако создание более высокой концентрации препарата в крови (2,5%) приводило к достоверному снижению числа нормоцитов до 88,5+1,3%. При дальнейшем увеличении содержания «ГиперХАЕСа» в крови мы наблюдали уменьшение количества нормоцитов и увеличение числа эритроцитов с измененной морфологией. При 20% содержании препарата в пробе крови (соотношение 1/5) количество нормоцитов составляло лишь 13,2±1,3%. Анализируя влияние на морфологию эритроцитов сопоставимых концентраций 10% р-ра NaCl и «ГиперХАЕСа», мы отметили явное преимущество последнего препарата. Так при 5% содержании 10% NaCl и р-ра «ГиперХАЕС» в пробах крови количество нормоцитов было значительно больше при использовании «ГиперХАЕСа» (57,3±1,2% против 38,2%±1% при применении 10% NaCl). Интересные данные были получены при исследовании влияния на структуру эритроцитов сочетанного использования 10% р-ра хлорида натрия с Реополиглюкином. В пробу крови сначала добавляли Реополиглюкин в соотношении 1/5 (20% от пробы крови), а затем 10% р-р NaCl в различных соотношениях. При использовании данной комбинации препаратов при 2,5% концентрации 10% р-ра NaCl в пробах крови мы отметили значительное снижение количества нормоцитов до 60,9±1,3%. Дальнейшее увеличение концентрации хлорида натрия приводило к прогрессивному снижению количества нормоцитов (до 11,1±0,8% при 10% концентрации 10% р-ра NaCl в пробах крови). Следует отметить, что влияние исследуемой смеси на структуру эритроцитов практически не отличалось от эффектов, полученных при изолированном использовании 10% р-ра NaCl.

ВЫВОДЫ

1. Установили, что факторы вторичного ишемического повреждения головного мозга по-разному влияют на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм. Гипертермия приводит к повышению ВЧД, не оказывая существенного влияния на оксигенацию и метаболизм мозга, гипервентиляция сопровождается снижением ВЧД и

нарушением церебральной перфузии, а развитее внутричерепной гипертензии характеризуется выраженным нарушением перфузии и метаболизма головного мозга.

2. Увеличение напряжения кислорода в артериальной крови приводит к выраженному повышению напряжения кислорода в веществе головного мозга, однако не сопровождается изменениями метаболизма как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга.

3. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить одновременное определение как глобальной, так и регионарной церебральной оксигенации, и поддерживать Б^Ог на уровне 71-90%, а РЬЮг - 20 мм рт. ст. и более.

4. Увеличение концентрации гемоглобина в артериальной крови больных с внутричерепными кровоизлияниями до 80 г/л и более сопровождается нормализацией отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга.

5. Применение гиперосмолярных растворов является эффективным методом коррекции внутричерепной гипертензии, однако использование 7,2% р-ра Ь'аС1 в 6% ГЭК 200/0.5 по сравнению с 15% р-ром Маннитола приводит к более продолжительному снижению ВЧД и увеличению церебрального перфузионного давления, а также сопровождается существенным улучшением церебрального метаболизма.

6. У больных с выраженным нарушением метаболизма в пораженном веществе мозга коррекция гиповолемии при помощи ГЭК 130/0.4/9:1 сопровождается улучшением церебрального метаболизма в условиях неизменного тканевого напряжения кислорода.

7. Поддержание состояния гиперволемии на фоне гемодилюции и артериальной гипертензии не сопровождается улучшением церебральной оксигенации и метаболизма у больных с ишемией мозга вследствие субарахноидалыюго кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Использование гиперволемии приводит к снижению отношения РаСЬЯчСЬ до 229±119 и увеличению внесосудистой воды легких до 7,7±1,1 мл/кг.

8. Растворы альбумина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1 и глюкозы не оказывают влияния на морфофункциональные характеристики эритроцитов. Среди гипертонических растворов хлорида натрия, используемых для коррекции внутр1гчерепной гипертензии, наименьшим влиянием на морфологию эритроцитов обладает 7,2% р-р ИаС1 в 6% ГЭК 200/0.5.

9. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, сопровождается снижением

летальности на 12% и повышением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 6%. Осуществление интенсивной терапии, направленной не только на коррекцию ВЧД, но и обеспечение нормального церебрального метаболизма, приводит к снижению летальности на 30% и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 18%.

10. Показатели многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде внутричерепного кровоизлияния имеют прогностическое значение. Факторами риска развития летального исхода являются: уровень ВЧД более 19 мм рт. ст., концентрация глюкозы в артериальной крови более 7,6 ммоль/л, отношение лактат/пируват в веществе мозга более 25, уровень глюкозы в пораженном веществе мозга менее 1,1 ммоль/л и концентрация пирувата в условно «интактном» веществе мозга менее 37,2 мкмоль/л.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Для профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга больным с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по ШКГ необходимо осуществлять многокомпонентный нейромониторииг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в веществе пораженного и условно «интактного» вещества мозга.

2. При определении оксигенации головного мозга следует сочетать измерение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены и прямое определение напряжения кислорода в веществе мозга.

3. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены необходимо поддерживать в пределах 71-90%, а напряжение кислорода в веществе головного мозга -выше 20,1 мм рт. ст. Снижение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены до 70% и менее иЛшн уменьшение РЬг02 до 20 мм рт. ст. и менее следует расценивать как проявление выраженной ишемии головного мозга.

концентрации пирувата в условно «интактиом» веществе мозга 37,2 мкмоль/л и менее и повышения отношения лактат/пируват как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга выше 25.

5. При проведении интенсивной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, необходимо поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови 100 - 150 мм рт. ст. Не следует стремиться к проведению нормобарической гипероксии.

6. Для уменьшения риска возникновения ишемии головного мозга при проведении респираторной поддержки необходимо избегать выраженной гипервентиляции. Следует поддерживать напряжение углекислоты в артериальной крови на уровне 30 мм рт. ст. и выше.

7. Следует контролировать центральную температуру тела и не допускать ее повышения более 38°С.

8. Для обеспечения достаточной оксигенации головного мозга необходимо поддерживать церебральное перфузионное давление более 80 мм рт. ст.

9. Тактику инфузионной терапии необходимо определять на основании показателей системной гемодинамики. Следует поддерживать состояние нормоволемии (ИГКДО 680800 мл/м2), вовремя коррелировать гиповолемгао (ИГКДО менее 680 мл/м2), и избегать птерволемии (ИГКДО более 800 мл/м2).

10. Для обеспечения нормальной оксигенации и метаболизма головного мозга следует поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.

11. Повышение ВЧД до 21 мм рт. ст. и более требует немедленной коррекции.

12. При выборе гиперосмолярного раствора для коррекции внутричерепной гипертензии следует отдавать предпочтение использованию комбинированного препарата 7,2% р-ра хлорида натрия и 6% ГЭК 200/0.5.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мониторинг внутричерепного давления и церебральной оксигенации в условиях реанимационного отделения / Петриков С.С., Царенко C.B., Крылов B.B. II 4 Московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки, Москва, 15-16 декабря 2005 г.-С .69-70.

2. Influence of hyperoxya on the brain tissue oxygenation and intracranial pressure / S.S. Petrikov, S.V. Tsarenko, V.V. Krylov // European society of Intensive Care Medicine, 18ш Annual Congress, Amsterdam, 25-28 September 2005. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine.-2005.-Vol.31.-Suppl.I.-S.105.

3. Церебральная оксигенация и внутричерепное давление при различных концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси / Петриков С.С., Царенко C.B., Крылов В.В. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 6-й сессии МНОАР. - 2005. - №5. - С.39.

4. Мониторинг церебральной оксигенации в условиях отделения нейрореанимации / Крылов В.В., Петриков С.С., Царенко C.B. // Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - №3(17). - С.24-25.

5. Влияние концентрации кислорода во вдыхаемой смеси на оксигенацию головного мозга и внутричерепное давление /Петриков С.С., Царенко C.B., Крылов В.В. // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г.-СПб.,2005.-С.361.

6. Влияние ннфузнонных сред на морфологию эритроцитов человека /Бурова О.О., Гусев A.A., Петриков С.С., Гусев С.А., Басырева Л.Ю. // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4. - С. 85-88.

7. Влияние 6% раствора Волювена (гидроксиэтилкрахмал 130/0,4) на структуру эритроцитов больных с внутричерепными кровоизлияниями / Бурова О. О., Гусев А. А., Петриков С.С., Царенко С. В., Гусев С. А. // Материалы IV Съезда Нейрохирургов России, Москва. - 2006. - С. 421-422.

8. Влияние гипертермии на церебральную оксигенацию и внутричерепное давление /Царенко C.B., Петриков С.С. // Материалы IV Съезда Нейрохирургов России, Москва. - 2006. - С. 443.

9. Voluven (HES 130/0.4), 10% NaCl and 40% Glucose influence on the erythrocyte morphology /Petrikov S.S., Tsarenko S.V., Burova O.O., Gusev A.A., Gusev S.A.// European Society of Intensive Care Medicine, 19 Annual Congress, Barcelona, Spain 24-27 September 2006. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine. - Vol. 32. - Suppl. 1. - September 2006. - S283.

10. Hypertonic saline and mannitol effectiveness evaluation in patients with intracranial hypertension / Tsarenko S.V., Vilchinskiy K.E., Petrikov S.S., Krylov V.V. // European Society of Intensive Care Medicine, 19 Annual Congress, Barcelona, Spain 24-27 September 2006. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medcine. - Vol. 32. - Suppl. 1. - September 2006. -S 185.

11. Коррекция внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой /Петриков С.С., Ефременко С.В., Крылов В.В. // Научно-практическая конференция «Хирургия повреждений черепа и мозга». -Москва. - 2006. - Труды НИИСП им. Н.В.Склифосовского Т. 194. - С. 26-30.

12. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы /Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Царенко С.В., Гаврилов А.Г., Петриков С.СЛ Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2006. - №1. - С. 3-8.

13. Протокол диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (проект) /С.В. Царенко, С.С. Петриков, В.В. Вахницкая // «Анестезиология и реаниматология».-2006.-№ 6.-С.69-72.

14. Инфузионно-трансфузионная терапия. От теории к практике /Петриков С.С. //Вести, интенсив. терапии.-2007.-№1.-С.95-96.

15. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и центральную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Крылов В.В., Солодов А.А. // Вестн. интенсив. терапии.-2007.-№2.-С.61-65.

16. Влияние гипероксии на церебральную оксигенацию и состояние окислительного стресса у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Давыдов Б.В., Клычникова Е.В. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов, 17-18 мая 2007 г.-М., 2007.-С.63.

17. Влияние гиперосмолярных растворов на легочный газообмен и внесосуднстую воду легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Солодов А.А. // Безопасность больного в анестезиологии -реаниматологии: прогр., материалы докл. V науч. конф., каталог участников выставки, г.Москва, 28-29 июня 2007 г.-М.,2007.-С.52.

18. Влияние гиперосмолярных растворов на центральную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Солодов А.А. И Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». - Архангельск. - 2007. - С. 160-161.

19. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление и церебральную оксигенациго у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Солодов А.А. // Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». - Архангельск. -2007. - С. 159-160.

20. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний /Петриков С.С., Солодов А.А. // Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». - Архангельск. -2007. - С. 161.

21. Внутричерепная гипертензия. Современные методы диагностики и лечения /Петриков С.С., Крылов В.В. // III съезд анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа 4-5 октября 2007 Материалы. (Новости Анестезиологии и реаниматологии, 2007. - №3. - Стр. 60-63).

22. Нейромониторинг при тяжелой черепно-мозговой травме. Факторы риска. /Петриков С.С., Талыпов А.Э., Шалумов А.З., Левченко О.В., Пурас Ю.В., Солодов А.А. // Всероссийская научно -практическая конференция «Высокие медицинские технологии» 25-26 сентября 2007, Сборник материалов, Стр. 131-132.

23. Infusion strategy in patients with intracranial hemorrhage / Petrikov S.S., Krylov V.V., Solodov A.A. // European Society of Intensive Care Medicine, 20 Annual Congress, Berlin, Germany, 7-10 October 2007. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 33, Suppl. 2, September 2007,

57.

24. Effects of hypertonic solutions on the intracranial pressure and cerebral oxygenation in patients with the intracranial hemorrhage / Petrikov S.S., Krylov V.V., Solodov A.A. // European Society of Intensive Care Medicine, 20 Annual Congress, Berlin, Germany, 7-10 October 2007. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 33, Suppl. 2, September 2007,

58.

25. Effects of 15% Mannitol, 10% NaCL and HyperHAES on the intracranial pressure and cerebral oxygenation in patients with the intracranial hemorrhage / Petrikov S.S., Solodov A.A., Krylov V.V. // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья, 1-3 октября, 2007. Материалы, Стр. 26.

26. Оценка и коррекция внутричерепной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Кузнецова И.В., Солодов А.А., Крылов В.В.// VI московская ассамблея «Здоровье столицы» 13-14 декабря 2007 г. Тезисы докладов. - С. 114-115.

27. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Давыдов Б.В., Крылов В.В.// «Анестезиология и реаниматология». - №2.- 2008. - С. 36-39.

28. Первый опыт одновременного двухстороннего мониторирования оксигенации и метаболизма головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Крылов В.ВJI «Анестезиология и реаниматология» - №2.2008,- С. 73- 75.

29. Интенсивная терапия больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм головного мозга / Петриков С.С., Крылов В.В. // Неврология, приложение к журналу «Consilium Medicum». - №1. - 2008. -С.19-21.

30. Нейромониторинг у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Крылов В.В., Хамидова JI.T. // Неврология, приложение к журналу «Consilium Medicum». - №1. - 2008. - С.9-13.

31. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение / Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. // Неврология, приложение к журналу «Consilium Medicum». - №1. - 2008. - С.14-18.

32. Оксигенация и метаболизм головного мозга при коррекции анемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. - 2008. -С. 171-172.

33. Влияние гиперосмолярных растворов на церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Гусейнова Х.Т., Титова Ю.В. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. - 2008. -С. 169-170.

34. Коррекция гемодинамики у больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм головного мозга / Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Солодов А.А. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. -СПб.-2008.-С. 167.

35. Многоцентровое сравнительное исследование эффективности гиперосмолярных растворов в лечении внутричерепной гипертензии / Полунин Ю.С., Белкин A.A., Голицов М., Громов В., Крылов В.В., Петриков С.С., Рудник Е., Солодов A.A., Шаталов В., Щеголев А.В // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.СЛолушина. - СПб. - 2008. - С. 167-168.

36. Влияние контролируемого дренирования цереброспинальной жидкости на церебральную оксигенацию, метаболизм и системную гемодинамику/ Петриков С.С., Гусейнова Х.Т., Титова Ю.В., Солодов A.A. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. - 2008. - С. 149.

37. Мониторирование оксигенации и метаболизма головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов A.A., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т. И Материалы IX сессии МНОАР 28 марта 2008 г., стр. 32.

38. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Петриков С.С. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. - 2008. -С. 205.

39. Изменение показателей оксигенации и метаболизма головного мозга при коррекции гиповолемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Титова Ю.В. // Материалы IX сессии МНОАР 28 марта 2008 г., стр. 39.

40. Церебральная оксигенация и метаболизм при внутричерепной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов A.A. // Материалы IX сессии МНОАР 28 марта 2008 г., стр. 37.

41. Динамика церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции волемического статуса у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Титова Ю.В. // Тезисы VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 27 - 30 апреля 2008 г. -С. 229.

42. Influence of intracranial pressure measurement on the outcome in patients with intracranial hemorrhage / Guseinova H„ Petrikov S., Krylov V. // European Society of Intensive Care Medicine, 21 Annual Congress, Lisbon, Portugal, 21-

24 September 2008. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 34, Suppl. 1, September 2008, S85.

43. Влияние 15% раствора маннитола и 7,2% раствора NaCl в комбинации с 6% раствором гидроксизтилкрахмала 200/0,5 (ГиперХАЕС) на внутричерепное давление, оксигенацию и метаболизм головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А. // Тезисы VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 27 - 30 апреля 2008 г. - С. 225 - 226.

44. Hemotransfusion impact on cerebral oxygenation and metabolism / Titova U., Petrikov S., Krylov V., Guseinova H., Solodov A. // European Society of Intensive Care Medicine, 21 Annual Congress, Lisbon, Portugal, 21-24 September 2008. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 34, Suppl. 1, September 2008, S93.

45. Hypertonic solutions effects on intracranial and cerebral perfusion pressures / Polushin Y., Belkin A., Krylov V., Petrikov S., Golicov M„ Gromov V., Rudnik E., Schegolev A., Shatalov V., Solodov А. И European Society of Intensive Care Medicine, 21 Annual Congress, Lisbon, Portugal, 21-24 September 2008. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 34, Suppl. 1, September 2008, S214.

46. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние / Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. // «Справочник поликлинического врача». -2008. - №4.. С.70-73/

47. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление и системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Алашеев А.М, Белкин А.А., Голиков М.В., Громов B.C., Гусейнова Х.Т., Крылов В.В., Лейдерман И.Н., Полушин Ю.С., Рудник Е.Н., Солдатов А.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Шаталов В.И., Щеголев А.В. //«Интенсивная терапия» специальный выпуск. - 2008. - С. 3-10.

48. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение / Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. //«Болезни сердца и сосудов». - Том 3. - №1. - 2008. - С.52-56.

49. Влияние волемического статуса на церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Солодов А.А., Крылов В.В. // Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями: Материалы городской научно-практической конференции. Том 206. Москва.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2008. - С.9-12.

50. Влияние гемотрансфузии на оксигенацию и метаболизм головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Титова Ю.В., Петриков С.С., Гусейнова Х.Т., Солодов A.A., Крылов В.В. // Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями: Материалы городской научно-практической конференции. Том 206. Москва.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2008. - С.4-7.

51. Влияние гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга / Петриков С.С., Крылов В.В., Солодов A.A., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Хамидова Л.Т. // Общая реаниматология. - 2008. - Том IV. - №6. - С.57-64.

52. Состояние желудочно-кишечного тракта и метаболизм глюкозы как лимитирующие факторы парентерально-энтерального питания у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Крылов В.В., Рык A.A. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №2. - С. 34-38/

53. Внутричерепное давление, церебральная перфузия и метаболизм в остром периоде внутричерепного кровоизлияния / Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Солодов A.A., Хамидова JI.T., Крылов В.В. // Вопросы нейрохирургии имени H.H. Бурденко. - 2009. - №1. - С. 11-17.

Оглавление диссертации Петриков, Сергей Сергеевич :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями (обзор литературы).

1.1 Диагностика вторичных повреждений головного мозга.

1.1.1 Измерение внутричерепного давления.

1.1.1.1 Методы измерения внутричерепного давления.

1.1.1.2 Выживаемость и неврологические исходы у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении инвазивного мониторинга внутричерепного давления.

1.1.2 Определение церебральной оксигенации.

1.1.2.1 Югулярная оксиметрия.

1.1.2.2 Прямое определение напряжения кислорода в веществе головного мозга.

1.1.2.3 Чувствительность методов оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации в диагностике ишемии головного мозга.

1.1.3 Исследование метаболизма мозга.

1.2 Влияние факторов вторичного повреждения головного мозга и методов их коррекции на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм.

1.2.1 Напряжение кислорода в артериальной крови.

1.2.2 Концентрация гемоглобина в артериальной крови.

1.2.3 Параметры системной гемодинамики.

1.2.4 Напряжение углекислоты в артериальной крови.

1.2.5 Температура тела.

1.2.6. Внутричерепная гипертензия.

1.3 Влияние различных инфузионных сред на структуру эритроцитов человека.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Петриков, Сергей Сергеевич, автореферат

Актуальность темы.

Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями является крайне актуальной проблемой современной медицины. Черепно-мозговая травма и разрывы артериальных аневризм головного мозга остаются одними из главных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [3, 17, 21, 172].

Основной причиной летальных исходов является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждений головного мозга [80, 94, 255, 298].

К факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию [94, 95, 308]. Наиболее значимыми из них являются артериальная гипотензия и гипоксемия [26, 41, 107, 137, 149, 271, 292]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию вторичной ишемии мозга на исходы заболевания, в литературе практически отсутствуют данные об изменениях церебральной - оксигенации и метаболизма под воздействием факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Основными методами мониторинга, позволяющими зафиксировать развитие вторичного ишемического повреждения мозга, являются определение внутричерепного давления, оценка насыщения гемоглобина кислородом в луковице. яремной вены, измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга (РЬгОг) и тканевой микродиализ [19, 122, 178, 270]. Несмотря на то, что многие из этих методик были разработаны давно, место каждой из них в диагностике вторичной ишемии мозга не определено. Некоторые авторы отмечают, что определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (Svj02) является методом оценки оксигенации во всей крови, оттекающей от головного мозга, поэтому Svj02 может не отражать ишемию в отдельных регионах головного мозга [58, 110, 121, 127, 173, 175, 187]. Измерение РЬгОг также имеет ограничения. Напряжение кислорода в веществе мозга может зависеть от расположения датчика [65, 188, 261, 312]. Часть авторов выявили значительную разницу в напряжении кислорода в интактном и пораженном веществе головного мозга [60, 85].

Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга направлена на снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, коррекцию гипоксемии, артериальной гипотензии и гипертермии. Однако данные о влиянии различных методов лечения на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также развивающихся осложнениях этих агрессивных мероприятий интенсивной терапии в литературе практически отсутствуют.

Таким образом, проблема диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов интенсивной терапии, используемых для. предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной.

Цель исследования: Разработать принципы диагностики, лечения и профилактики вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Задачи исследования

4. Определить влияние различных инфузионных сред на структуру эритроцитов человека.

5. Исследовать эффекты гиперосмолярных растворов на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.

Научная новизна

• Разработаны принципы диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга. Определена диагностическая ценность методов оценки церебральной оксигенации и метаболизма при выявлении вторичных ишемических повреждений головного мозга.

• Проведена комплексная оценка влияния напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови, температуры тела и концентрации гемоглобина в артериальной крови на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм. На основании полученных данных определены показания для проведения гемотрансфузии, установлен уровень гипертермии, требующий коррекции, выявлен уровень напряжения углекислоты в артериальной крови, не влияющий на оксигенацию и метаболизм головного мозга. Определена эффективность нормобарической гипероксии в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями.

• Впервые исследовано влияние волемического статуса на напряжение кислорода в веществе головного мозга и церебральный метаболизм. Получены новые данные, которые позволили выделить группу пациентов, наиболее чувствительных к воздействию гиповолемии.

• Определено влияние различных растворов для инфузии на структуру эритроцитов человека. Впервые выявлена возможность уменьшения неблагоприятного влияния гипертонических растворов хлорида натрия на эритроциты человека при добавлении раствора гидроксиэтилкрахмала.

• Впервые изучены эффекты различных гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Получены данные, свидетельствующие об отсутствии изменений метаболизма мозга под влиянием раствора маннитола и выраженном улучшении церебрального метаболизма при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в комбинации с раствором гидроксиэтилкрахмала.

• Получены новые данные, свидетельствующие о развитии дисфункции, митохондрий в клетках головного мозга при развитии внутричерепного v кровоизлияния различного генеза.

• Установлено значение инвазивного измерения внутричерепного давления и методов оценки оксигенации и метаболизма головного мозга в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Доказано, что проведение многокомпонентного нейромониторинга позволяет снизить летальность и увеличить частоту выздоровления с хорошими неврологическими исходами.

• На основании анализа показателей многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде заболевания, определены факторы риска неблагоприятного исхода у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Высокое внутричерепное давление, низкое церебральное перфузионное давление, выраженное уменьшение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Практическая значимость

2. Разработана методика многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, использование которой позволяет оперативно коррегировать тактику интенсивной терапии и сопровождается снижением летальности и увеличением частоты выздоровления больных с хорошими неврологическими исходами.

5. Разработаны принципы инфузионной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.

Положения, выносимые на защиту

1. Методики оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную значимость в диагностике ишемии головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены может находиться в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния необходимо мониторировать как Svi02, так и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены следует поддерживать в пределах 71-90%, а РЬЮ2 - выше 20,1 мм рт. ст.

6. У больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, для обеспечения нормальной оксигенации и метаболизма головного мозга необходимо поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.

7. Использование гиперосмолярных растворов является эффективной мерой коррекции повышенного внутричерепного давления. Влияние различных гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга различно. Применение 15% раствора маннитола не влияет на тканевое напряжение кислорода и метаболизм мозга, а введение 7,2% раствора хлорида натрия в 6% растворе ГЭК 200/0.5 сопровождается улучшением оксигенации мозга и активацией процессов гликолиза.

8. Растворы для инфузии оказывают существенное влияние на морфологию эритроцитов. Гипертонические растворы хлорида натрия ухудшают структуру эритроцитов человека, что может влиять на транспорт кислорода, однако это негативное влияние может быть уменьшено при помощи добавления к гипертоническому раствору хлорида натрия раствора гидроксиэтилкрахмала.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, включены в программы мастер-классов и семинаров по хирургии и интенсивной терапии больных с геморрагическими инсультами, разрывами артериальных аневризм головного мозга и пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• На 18-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Амстердам, 2005 год;

• На 6-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2005 год;

• На Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005 год;

• На 7-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2006 год;

• На IV съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год;

• На 19-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Барселона, 2006 год;

• На научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга», Москва, 2006 год;

• На международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, Ольгинка, 2007 год;

• На Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум», Архангельск, 2007 год;

• На 20-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Берлин, 2007 год;

На Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 год;

На III съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2007 год;

На 2 Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007;

На межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Актуальные вопросы инфузинно-трансфузионной терапии при критических состояниях», Екатеринбург, 2007;

На 4 научно-практической конференции «Клуб нейрореаниматологов», Екатеринбург, 2007;

На 8-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2007 год;

На VI Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2007 год; На международном конгрессе «Euroneuro 2008», Маастрихт, 2008 год; На Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008 год; На 9-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2008 год;

На VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008;

На 21-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Лиссабон, 2008 год;

На городской научно-практической конференции «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2008; На III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, международных конгрессов, съездов, симпозиумов. Из них - 8 в центральной печати, рекомендованной ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему ""Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями""

ВЫВОДЫ

1. Установили, что факторы вторичного ишемического повреждения головного мозга по-разному влияют на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и Метаболизм. Гипертермия приводит к повышению ВЧД, не оказывая существенного влияния на оксигенацию и метаболизм мозга, гипервентиляция сопровождается снижением ВЧД и нарушением церебральной перфузии, а развитие внутричерепной гипертензии характеризуется выраженным нарушением перфузии и метаболизма головного мозга.

3. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить одновременное определение как глобальной, так и регионарной церебральной оксигенации, и поддерживать Svj02 на уровне 71-90%, а Pbr02 — 20 мм рт. ст. и более.

4. Увеличение концентрации гемоглобина в артериальной крови больных е. внутричерепными кровоизлияниями до 80 г/л и более сопровождается нормализацией отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга.

5. Применение гиперосмолярных растворов является эффективным методом коррекции внутричерепной гипертензии, однако использование 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0.5 по сравнению с 15% р-ром Маннитола приводит к более продолжительному снижению ВЧД и увеличению церебрального перфузионного давления, а также сопровождается существенным улучшением церебрального метаболизма.

7. Поддержание состояния гиперволемии на фоне гемодилюции и артериальной гипертензии не сопровождается улучшением церебральной оксигенации и метаболизма у больных с ишемией мозга вследствие субарахноидаль-ного кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Использование гиперволемии приводит к снижению отношения Pa02/Fi02 до 229=Ы19 и увеличению внесосудистой воды легких до 7,7±1,1 мл/кг.

8. Растворы альбумина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1 и глюкозы не оказывают влияния на морфофункциональные характеристики эритроцитов. Среди гипертонических растворов хлорида натрия, используемых для коррекции внутричерепной гипертензии, наименьшим влиянием на морфологию эритроцитов обладает 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0.5.

9. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, сопровождается снижением летальности на 12% и повышением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 6%. Осуществление интенсивной терапии, направленной не только на коррекцию ВЧД, но и обеспечение нормального церебрального метаболизма, приводит к снижению летальности на 30% и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 18%.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Для профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга больным с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по ШКГ необходимо осуществлять многокомпонентный нейромониторинг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в веществе пораженного и условно «интактного» вещества мозга.

3. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены необходимо поддерживать в пределах 71-90%, а напряжение кислорода в веществе головного мозга - выше 20,1 мм рт. ст. Снижение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены до 70% и менее и/или уменьшение РЬгОт до 20 мм рт. ст. и менее следует расценивать как проявление выраженной ишемии головного мозга.

4. При определении тактики интенсивной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния особое внимание следует обращать на наличие у пациента факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания: ВЧД 19 мм рт. ст. и более, концентрации глюкозы в артериальной крови 7,6 ммоль/л и более, концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости пораженного вещества мозга 1,1 ммоль/л и менее, концентрации пирувата в условно «интактном» веществе мозга 37,2 мкмоль/л и менее и повышения отношения лактат/пируват как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга выше 25.

5. При проведении интенсивной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, необходимо поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови 100— 150 мм рт. ст. Не следует стремиться к проведению нормобарической гипероксии.

7. Следует контролировать центральную температуру тела и не допускать ее повышения более 38°С.

9. Тактику инфузионной терапии необходимо определять на основании показателей системной гемодинамики. Следует поддерживать состояние нормоволемии

ИГКДО 680-800 мл/м ), вовремя коррегировать гиповолемию (ИГКДО менее 680 мл/м2), и избегать гиперволемии (ИГКДО более 800 мл/м ).

11. Повышение ВЧД до 21 мм рт. ст. и более требует немедленной коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутричерепные кровоизлияния являются одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [15, 17, 19, 172]. При возникновении как травматического, так и нетравматического внутричерепного кровоизлияния развивается первичное и вторичное повреждение вещества мозга [340]. Основной задачей интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является профилактика и лечение вторичных ишемических повреждений головного мозга [8, 34, 58, 94, 259, 316]. К основным факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер- и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию [94, 95, 308]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию вторичной ишемии мозга на исходы заболевания, практически отсутствуют данные об изменениях церебральной оксигенации и метаболизма под воздействием факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Основными методами диагностики вторичного ишемического повреждения мозга, являются определение внутричерепного давления, оценка насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга и тканевой микродиализ [19, 20, 122, 178, 270, 340]. Однако алгоритм их использования в диагностике вторичной ишемии мозга не определен. Данные о диагностической значимости методов оценки церебральной оксигенации противоречивы [65, 85, 121, 173, 188].

Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга направлена на снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, коррекцию гипоксемии, артериальной гипотензии и гипертермии. Однако, нет убедительных данных о влиянии различных методов лечения на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также развивающихся осложнениях этих агрессивных мероприятий интенсивной i терапии.

С 01.01.2002 по 01.03.2009 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского были обследованы 530 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго (ШКГ). Средний возраст пациентов составил 44,2±14,5 лет. Мужчин было 380 (72%), женщин — 150 (28%). У 350 больных (66%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 121 (23%) - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 39 (7%) - геморрагический инсульт, у 20 (4%) - разрыв артериовенозной мальформации.

Для решения поставленных задач методом случайной выборки обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. Средний возраст пациентов составил 45,1±15,6 лет. Мужчин было 83 (66%), женщин — 42 (34%>). У 69 больных (55%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 29 (23%) - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 15 (12%>) - геморрагический инсульт, у 12 (10%) — разрыв артериовенозной мальформации. Угнетение уровня бодрствования у всех пациентов на момент включения в исследование составляло 4-8 баллов по ШКГ.

Большинство пациентов были оперированы. Измерение внутричерепного давления осуществляли 75 больным. Мониторинг ВЧД проводили при помощи вентрикулярных и паренхиматозных датчиков. I

Оценку системной гемодинамики проводили у 41 больного методом транспульмональной термодилюции. У 10 пациентов исследовали биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. У 6 больных определяли напряжение кислорода в веществе головного мозга, у 10 — биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга.

Всем больным проводили стандартную интенсивную терапию. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30 - 40°. Обезболивающие и седативные препараты использовали при необходимости проведения инвазивных процедур (трахеостомия, катетеризация сосудов) и психомоторном возбуждении пациента.

Для определения значимости методов оценки церебральной оксигенации в диагностике ишемии головного мозга обследовали 6 больных. У 4 больных была тяжелая ЧМТ, у 2-х - САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга и определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Пяти больным измеряли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и исследовали насыщение гемоглобина в луковице яремной вены.

Для определения динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции гипертермии провели анализ 36 эпизодов коррекции гипертермии у 5 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. У 1 пациентки было субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы внутренней сонной артерии, у 4 пострадавших -тяжелая изолированная черепно-мозговая травма. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Трем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Четырем пациентам определяли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. При возникновении гипертермии (повышение температуры артериальной крови более 38°С) ее снижали при помощи физических (охлаждающий матрас «Blanketrol II», США) и медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные средства). До и после коррекции гипертермии определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, Pbr02, сердечный индекс, индекс глобального конечно-диастолического объема, вариабельность ударного объема сердца, индекс внесосудистой воды легких, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, Svj02, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга.

Для определения динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при различном напряжении кислорода в артериальной крови обследовали 7 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Пяти пациентам определяли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. Определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, РЬгСЬ, сердечный индекс, индекс глобального конечно-диастолического объема, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, SvjCb, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга. Оценили динамику исследуемых показателей при фракциях кислорода во вдыхаемой смеси 21- 30% (10 исследований), 40-50% (11 исследований) и 90-100% (12 исследований).

Динамику ВЧД, церебральной оксигенации и метаболизма при различном напряжении углекислоты в артериальной крови определили у 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем пациентам проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления и измеряли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции. Семи больным определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга оценивали у трех пациентов. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Шести пациентам измеряли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. Определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, Pbr02, сердечный индекс, индекс глобального конечно-диастолического объема, вариабельность ударного объема сердца, индекс внесосудистой воды легких, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, Svj02, рН артериальной крови, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение РаОг/ИОг, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга.

Провели анализ динамики исследуемых показателей при различном уровне РаССЬ.

Для оценки влияния волемического статуса на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм обследовали 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. При возникновении гиповолемии (индекс глобального конечно-диастолического объема менее 680 мл/м") проводили ее коррекцию в/в введением 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1 (Волювен, «Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ», Германия)). Средний объем введенного ГЭК составил 500 мл (6 - 8 мл/кг), время инфузии 40 — 60 минут. Проанализировали 41 эпизод коррекции гиповолемии у обследованных больных. Исходно и после окончания инфузии ГЭК определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, Pbr02, сердечный индекс, ИГКДО, вариабельность ударного объема сердца, индекс периферического сосудистого сопротивления, внесосудистую воду легких, церебральное перфузионное давление, рН и BE артериальной крови, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы в плазме крови, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости мозга.

Для определения влияния анемии на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм обследовали 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. У обследованных больных проанализировали 22 эпизода гемотрансфузии. До начала и сразу после окончания гемотрансфузии определяли концентрацию гемоглобина артериальной крови, парциальное давление кислорода в артериальной крови, сердечный индекс, среднее артериальное давление, индекс доставки кислорода, церебральное перфузионное давление, Tbr, РЬгСЬ, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга.

Влияние различных средств для инфузии на эритроциты человека исследовали в лабораторных и клинических условиях. Для проведения исследований in vitro использовали капиллярную кровь 10 здоровых добровольцев мужчин в возрасте от 30 до 45 лет. К пробам крови добавляли 10% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы, 20% раствор альбумина, «Реополиглюкин» (Биохимик, Россия), «Волювен» (6% раствор ГЭК 130/0.4/9:1) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия), «ГиперХАЕС» (7,2% р-р NaCl в 6% р-ре ГЭК 200/0,5) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия). Пробы крови инкубировали с инфузионными средами в течение 15 мин при температуре 37°С, после чего из них были изготовлены стандартизованные мазки в виде монослоя клеток. В качестве дополнительного контроля использовали полученную от тех же лиц кровь с антикоагулянтом, которую инкубировали в аналогичных условиях без добавления инфузионных сред. В процессе клинических исследований обследовали 36 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и угнетением уровня бодрствования до 5 — 8 баллов по Шкале Комы Глазго на 1 - 7 сутки от начала заболевания. Инвазивный мониторинг ВЧД осуществляли у 28 больных. В течение 40 минут проводили инфузию следующих растворов: «Волювен» (6% раствор ГЭК 130/0,4/9:1) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ) 500 мл - 10 человек; 10% раствор хлорида натрия 200 мл - 15 человек; 10% раствор глюкозы 400 мл - 11 человек. Пробы венозной крови пациентов забирали до введения препаратов, непосредственно после инфузии и через 60 минут после ее окончания. Определяли осмоляльность плазмы, концентрацию глюкозы в плазме крови и состояние структуры эритроцитов. Морфометрические исследования эритроцитов проводили при помощи компьютерной системы анализа изображения "МЕКОС - Ц" (Россия). Оценивали важнейшие геометрические параметры эритроцитов и проводили подсчет эритроцитарной формулы (определение процентного содержания нормальных и патологических типов эритроцитов). В каждой пробе было проанализировано не менее 2000 клеток.

Провели анализ 39 эпизодов коррекции повышенного внутричерепного давления при помощи гнперосмолярных растворов у 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Шести пациентам измеряли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены.

Стойкое (в течение 15-20 минут), повышение внутричерепного давления выше 20 мм рт. ст., не купируемое обычными мерами коррекции ВЧД (подъем головного конца кровати, поддержание нормотермии и нормоксии, гипервентиляция до напряжения углекислоты в артериальной крови 30 — 35 мм рт. ст.), считали показанием для терапии гиперосмолярными растворами.

Для снижения ВЧД использовали внутривенное введение 15% раствора Маннитола («Манит», ОАО «Биохимик», Саранск), 400 мл, (0,5 - 1 г/кг) в течение 15-20 мин (п = 22) либо раствора «ГиперХАЕС» (7,2% р-р NaCl в 6% р-ре гидроксиэтилкрахмала 200/0,5) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия), 250 мл, в течение 5 -15 мин (п=17). До начала исследования и через 30 и 120 минут после введения растворов определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, РЬЮ2, коэффициент экстракции кислорода, сердечный индекс, индекс функции сердца, индекс глобального конечно-диастолического объема, вариабельность ударного объема сердца, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, Svj02, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы в плазме крови, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга. Биохимические показатели интерстициальной жидкости головного мозга, Tbr и Pbr02, определяли в условно «интактном» и пораженном веществе головного мозга. Фиксировали время, когда ВЧД вновь становилось выше 20 мм рт. ст.

Для оценки влияния 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия) на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями обследовали 7 больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по Шкале Комы Глазго. Все обследованные больные были оперированы. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления и определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции. Трем пациентам исследовали биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга определяли у двух больных. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга.

Шести пациентам измеряли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. У обследованных больных провели сравнительную оценку ВЧД, биохимического состава интерстициальной жидкости мозга и напряжения кислорода в веществе мозга при гиповолемии, нормоволемии и гиперволемии в сочетании с артериальной гипертензией и гемодилюцией.

Для определения исходов заболевания при проведении различной тактики интенсивной терапии обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. У 69 больных (55%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 29 (23%) — САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 27 (22%) - паренхиматозное кровоизлияние вследствие геморрагического инсульта или разрыва артериовенозной мальформации. Угнетение уровня бодрствования у всех пациентов на момент включения в исследование составляло 4-8 баллов по ШКГ.

65 больным (52%) проводили мониторинг внутричерепного давления и осуществляли терапию, направленную на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст. Десяти пациентам (8%) помимо измерения ВЧД определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга (группа с «расширенным мониторингом»). Данным больным проводили интенсивную терапию, направленную не только на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25. У шести больных этой группы оценивали напряжение кислорода в веществе головного мозга и старались поддерживать Pbr02 на уровне 20 мм рт. ст. и более. Больным контрольной группы (50 человек (40%)) измерение ВЧД не проводили и осуществляли стандартную тактику интенсивной терапии. У всех обследованных больных оценивали исходы заболевания при выписке из стационара по Шкале Исходов Глазго. Полученные результаты сравнивали между группами.

Для определения прогностической значимости различных показателей многокомпонентного нейромониторинга обследовали 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями в первые - вторые сутки после развития коматозного состояния. Средняя продолжительность коматозного состояния составила 11 ±8 суток. Исходы заболевания: выздоровление без неврологического дефицита - у 3 больных (37,5%), вегетативное состояние развилось у 2 пациентов (25%), умерло 3 (37,5%). Причиной летальных исходов у всех больных была дислокация головного мозга вследствие его отека и ишемии.

Всем пациентам проводили инвазивный мониторинг ВЧД, определение показателей системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимического состава интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным были установлены датчики для определения температуры и напряжения кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены измеряли шести пациентам. Мониторирование ВЧД, системной гемодинамики и показателей церебральной оксигенации и метаболизма начинали с конца первых - начала вторых суток после наступления коматозного состояния. Проанализировали данные, полученные при помощи использованных методов обследования в течение первых суток после начала нейромониторинга у больных с различными исходами заболевания. Полученные данные сравнивали между пациентами, выздоровевшими без неврологического дефицита, умершими больными и пациентами, перешедшими в вегетативное состояние.

Анализ полученных данных позволил предположить, что методы оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную чувствительность в диагностике ишемии головного мозга. Мы выявили только 7 эпизодов снижения SvjCb у обследованных больных. Уменьшение Svj02 сопровождалось содружественной динамикой тканевого напряжения кислорода и ишемическим паттерном церебрального метаболизма. Отметили снижение Pbr02 и нарастание отношения лактат/пируват как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе головного мозга. Следует отметить, что нормальному состоянию оксигенации и метаболизма головного мозга соответствовал диапазон Svj02 70,1-90%. Повышение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены до 91% и более было характерно для выраженного нарушения метаболизма головного мозга, по-видимому, связанного с нарушением функии митохондрий. Таким образом, серьезные нарушения церебрального метаболизма отражали значения Svj02 менее 70% и более 91%.

Количество эпизодов снижения напряжения кислорода в веществе головного мозга значительно превышало частоту десатурации в луковице яремной вены. Мы выявили 35 эпизодов снижения Pbr02 ниже 15 мм рт. ст. (ишемический порог) и 65 эпизодов уменьшения Pbr02 до 15,1-20 мм рт. ст. Снижение напряжения кислорода в веществе мозга сопровождалось нарушением церебрального метаболизма, которое проявлялось нарастанием отношения лактат/пируват как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга. Наилучшее состояние метаболизма головного мозга было выявлено при уровне Pbr02 более 20,1 мм рт. ст. Было выявлено, что при развитии регионарной ишемии мозга средние значения Svj02 превышали 60%. То есть, насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены может находиться в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга. Таким образом, для точной диагностики и своевременного лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга в остром периоде коматозного состояния у больных с внутричерепными кровоизлияниями необходимо мониторировать как насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, так и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены следует поддерживать в пределах 71-90%, а Pbr02 - выше 20,1 мм рт. ст.

Полученные данные свидетельствуют о различном влиянии факторов вторичного повреждения головного мозга на состояние головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Увеличение температуры крови до 38,7±0,4°С приводило к существенному росту внутричерепного давления и не оказывала влияния на оксигенацию и метаболизм головного мозга. При коррекции температуры крови до 37,5±0,4°С отметили тенденцию к снижению насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены с 76±6% до 73±7%, что может свидетельствовать об уменьшении мозгового кровотока. Следовательно, наиболее вероятным механизмом снижения ВЧД в условиях снижения температуры тела является уменьшение кровенаполнения мозга. Температура крови у обследованных больных практически полностью совпадала с температурой головного мозга.

Напряжение кислорода в артериальной крови не оказывало серьезного влияния на внутричерепное давление. Следует отметить, что поддержание Ра02 в пределах 102±3 7 мм рт. ст. не сопровождалось уменьшением напряжения кислорода в веществе головного мозга ниже ишемического порога (15 мм рт. ст.) как в пораженных, так и в условно «интактных» отделах мозга. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси приводило к выраженному увеличению Pbr02 как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга. Однако улучшение тканевой оксигенации не привело к каким-либо изменениям метаболизма головного мозга. Следует отметить, что исходно (при Fi02 0,21-0,3) отношение лактат/пируват в интерстицальной жидкости головного мозга находилось в пределах нормальных значений.

Проведение выраженной гипервентиляции до напряжения углекислоты в артериальной крови 25,4±4,8 мм рт. ст. приводило к снижению внутричерепного давления, которое достигалось за счет ограничения перфузии мозга. На высоте гипервентиляции отметили выраженное уменьшение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости как пораженного, так и условно «интактного» вещества мозга. Увеличение РаС02 до 33,6±3,9 мм рт. ст. сопровождалось улучшением мозгового кровотока и повышением ВЧД. Существенной динамики отношения лактат/пируват в интерстциальной жидкости мозга не обнаружили. Следует отметить, что эффекты гипервентиляции проявлялись в основном в условно «интактном» веществе мозга. Это могло быть связано с лучшим состоянием ауторегуляции мозгового кровотока в неповрежденных отделах мозга.

Мы не отметили значимого влияния гиповолемии на церебральную оксигенацию и метаболизм. Возможным объяснением данного факта может являться то, что, несмотря на выраженное снижение преднагрузки сердца, сердечный выброс и артериальное давление оставались в пределах нормальных значений. Однако в 14 случаях (34%) гиповолемия сопровождалась выраженными нарушениями церебрального метаболизма в виде снижения концентрации пирувата и нарастания отношения лактат/пируват в пораженном веществе головного мозга при достаточном уровне РЬЮ2. Данные изменения свидетельствовали о нарушении как процессов гликолиза, так и окислительного фосфорилирования. Коррекция волемического статуса позволяла полностью устранить гиповолемию и значимо увеличить сердечный выброс и артериальное давление. Следует отметить, что инфузия ГЭК 130/0.4/9:1 не сопровождалась какими-либо изменениями кислотно-основного состояния крови и не приводила к увеличению внесосудистой воды легких и нарушению легочного газообмена даже при исходно повышенной проницаемости легочных капилляров. При исходном умеренном нарушении церебрального метаболизма коррекция. гиповолемии не сопровождалась изменениями церебральной оксигенации и метаболизма. Однако при выраженном нарушении метаболизма в пораженном веществе мозга нормализация волемического статуса приводила к значимому увеличению концентрации пирувата и снижению отношения лактат/пируват в интерстициальной жидкости этих отделов мозга. При этом напряжение кислорода в пораженном веществе мозга как в условиях гиповолемии, так и при нормоволемии находилось в пределах нормальных значений, что свидетельствовало о достаточной церебральной перфузии. Возможно, что наблюдаемые нами изменения могут быть связаны не только с коррекцией волемического статуса, но и со свойствами используемого I коллоидного препарата. Известно, что применение ГЭК 130/0.4/9:1, в отличие от других инфузионных сред, сопровождается выраженным улучшением микроциркуляции и тканевой оксигенации. Таким образом, улучшение метаболизма пораженных отделов головного мозга может быть следствием улучшения микроциркуляции под воздействием ГЭК 130/0.4/9:1.

Интересные данные были получены при анализе влияния 3-Н терапии на состояние головного мозга у больных с ишемическим ангиоспазмом вследствие САК после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Состояние гиперволемии характеризовалось высокой преднагрузкой сердца (ИГКДО 2 848±38 мл/м~ при нормальных значениях 680 — 800 мл/м ), гемодилюцией концентрация гемоглобина в артериальной крови - 82±18 г/л) и артериальной гипертензией (АДср - 111±12 мм рт. ст.). Несмотря на более высокие показатели АДср и ЦПД при гиперволемии напряжение кислорода в веществе как пораженного так и условно «интактного» вещества головного мозга при различном состоянии волемического статуса существенно не различалось. Мы также не отметили каких-либо серьезных различий в метаболизме головного мозга при гиперволемии в сравнении в нормоволемией. Следует отметить, что состояние гиперволемии сопровождалось более высоким значением внесосудистой воды легких и наихудшими показателями легочного газообмена и оксигенации артериальной крови.

Влияние анемии на оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также определение показаний к проведению гемотрансфузии являются крайне актуальными вопросами интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что даже выраженная анемия не всегда сопровождается нарушениями оксигенации и метаболизма головного мозга, несмотря на значительное снижение доставки кислорода. Основные изменения метаболизма мозга происходят в его пораженных отделах и выражаются в увеличении отношения лактат/пируват в условиях нормального тканевого напряжения кислорода. Повышение отношения лактат/пируват при нормальных значениях РЬгОг характерно для нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях. Переливание эритроцитарной массы сопровождалось тенденцией к увеличению доставки кислорода, но не приводило к каким-либо значимым изменениям церебральной оксигенации. Возможным объяснением данного факта является то, что во всех рассмотренных эпизодах гемотрансфузии исходный уровень тканевого напряжения кислорода как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга был выше ишемического порога в 15 мм рт. ст., т.е. церебральная перфузия не была нарушена. Мы также не выявили значимых изменений концентраций глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношения лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Однако было отмечено уменьшение отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга до нормальных значений, что может свидетельствовать об улучшении метаболизма этих отделов головного мозга. Следует отметить, что нормализация отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга происходила при концентрации гемоглобина в артериальной крови более 8,0 г/дл и возможно именно этот уровень гемоглобина можно рассматривать в качестве показания для переливания , крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Результаты нашего исследования подтверждают значимое снижение ВЧД при использовании как 15% р-ра Маннитола, так и р-ра «ГиперХАЕС».

Отметили значимую разницу в длительности эффектов исследованных препаратов. При использовании 15% р-ра Маннитола уровень ВЧД менее 20 мм рт. ст. удавалось поддерживать 121±58 минут, а «ГиперХАЕСа» - в течение 258±122 минут. В клинических условиях данная разница имеет существенное значение, так как использование больших доз гиперосмолярных препаратов может приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов. Введение гиперосмолярных растворов не оказала существенного влияния на системную гемодинамику за исключением значимого повышения сердечного индекса через 30 минут после введения р-ра «ГиперХАЕС». До начала исследования мы опасались, что инфузия комбинированного препарата гипертонического р-ра NaCl с гидроксиэтилкрахмалом в условиях нормоволемии может привести к развитию гиперволемии. Однако этого не произошло. На всех этапах исследования после введения р-ра «ГиперХАЕС» нами не отмечено существенной динамики показателей волемического статуса. Несмотря на схожие эффекты на системную гемодинамику влияние исследованных нами препаратов на метаболизм головного мозга существенно отличалось.

Введение 15% р-ра Маннитола практически не оказало влияния на концентрацию исследованных метаболитов в интерстициальной жидкости как условно «интактного» так и пораженного вещества мозга. Несмотря на снижение ВЧД, повышение ЦПД и нормальное напряжение кислорода в веществе мозга интенсивность процессов гликолиза и окислительного фосфорилирования не изменилась. Концентрация глюкозы и пирувата оставалась значительно сниженной по сравнению с нормальными значениями на всех этапах исследования. Тем не менее, концентрация лактата увеличивалась, несмотря на отсутствие значимой динамики концентрации пирувата, что свидетельствовало о продолжающемся анаэробном гликолизе и, возможно, о митохондриальной дисфункции.

Инфузия р-ра «ГиперХАЕС» приводила к значимому росту концентрации глюкозы как в условно «интактном» так и пораженном веществе мозга на всех этапах исследования. Инфузия р-ра «ГиперХАЕС» сопровождалась активацией гликолиза как в условно «интакном» так и пораженном веществе мозга, однако в пораженном веществе рост концентрации пирувата был более выражен на всех этапах исследования. Повышение концентрации пирувата сопровождалось нарастанием интерстицальной концентрации лактата. Можно предположить, что в «пораженном» веществе мозга помимо активации гликолиза происходило дальнейшее окисление пирувата в дыхательной цепи, так как в условиях выраженного роста концентрации пирувата отношение лактат/пируват не изменялось на всех этапах исследования. В условно «интактном» веществе мозга процессы окислительного фосфорилирования были нарушены, так как усиление гликолиза сопровождалось нарастанием отношения лактат/пируват, что в условиях нормального снабжения кислородом свидетельствует о развитии «метаболического кризиса», связанного с дисфункцией митохондрий.

Проведение терапии, направленной на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находившихся в коматозном состоянии, сопровождалось снижением летальности с 70% до 58% и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом с 22% до 28%. У пострадавших с тяжелой ЧМТ проведение ВЧД-ориентированной терапии сопровождалось снижением летальности с 63 до 59% и увеличением частоты выздоровления с неврологическими исходами 1-2 по ШИТ с 29% до 33%>. Следует отметить, что больные, которым мониторировали ВЧД, в основном выздоравливали без неврологического дефицита, а пациенты, которым осуществляли стандартную терапию - с минимальным неврологическим дефицитом. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга сопровождалось снижением летальности с 73 до 70% и увеличением частоты выздоровления с исходами 1-2 по ШИТ с 13 до

30%. Важно отметить, что 14% пациентов, которым не мониторировали ВЧД, выздоровели с грубым неврологическим дефицитом или перешли в вегетативное состояние. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с паренхиматозными кровоизлияниями вследствие геморрагического инсульта или разрыва АВМ сопровождалось снижением летальности с 82 до 50%. Проведение ВЧД-ориентированной терапии не улучшало неврологические исходы заболевания.

Проведение терапии, направленной не только на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25, сопровождалось снижением летальности и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом как у пострадавших с тяжелой ЧМТ, так и у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, находившихся в коматозном состоянии. Следует отметить, что расширение возможностей наблюдения за состоянием головного мозга больных с внутричерепными кровоизлияниями, находившихся в критическом состоянии, за счет применения тканевого микродиализа и определения напряжения кислорода в веществе мозга позволяло лучше диагностировать вторичные ишемические повреждения головного мозга и оперативно менять тактику интенсивной терапии, что, по-видимому, и сказалось на структуре неврологических исходов заболевания.

Проведение многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде поражения головного мозга позволило выявить существенную разницу показателей у умерших больных и пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита и перешедших в вегетативное состояние. У умерших больных отметили наибольшие среди обследованных больных показатели ВЧД. Уровень ЦПД был достоверно ниже, чем у пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита, и не отличался от показателей больных, перешедших в вегетативное состояние. Следует отметить, что средние значения ЦПД превышали 70 мм рт. ст., уровень, рекомендуемый международными руководствами по лечению больных с внутричерепными кровоизлияниями. Концентрация глюкозы в артериальной крови у умерших больных была наибольшей среди всех пациентов. Однако высокое содержание глюкозы в плазме крови не сопровождалось повышением концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга. Концентрация глюкозы в пораженном веществе мозга была достоверно меньше аналогичного показателя у пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита. Индекс функции сердца у умерших больных был снижен в сравнении с остальными пациентами, однако находился в пределах нормальных значений. Данный показатель характеризует взаимосвязь между преднагрузкой и сердечным выбросом и его уменьшение может свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда. Объяснением данного факта может служить больший возраст умерших больных по сравнению с другими обследованными пациентами. Уровень ВЧД у больных, перешедших в вегетативное состояние, существенно не отличался от пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита. ЦПД превышало 70 мм рт. ст., однако было достоверно ниже в сравнении с группой выздоровевших без неврологического дефицита. Концентрация глюкозы в артериальной крови превышала нормальные значения и была достоверно выше чем у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Несмотря на это концентрация глюкозы в пораженном веществе мозга была наименьшей среди всех обследованных больных. Снижение концентрации глюкозы сопровождалось низкими значениями концентрации пирувата с пораженной стороны и повышением отношения Лактат/Пируват. Напряжение кислорода как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга у данной группы пациентов хотя и находилось в пределах нормальных значений, но было наименьшим среди обследованных больных. Данный факт может свидетельствовать о распространенном нарушении церебральной перфузии. Наименьшие значения ВЧД, концентрации глюкозы в артериальной крови и лучшие показатели системной гемодинамики, напряжения кислорода и метаболизма мозга были получены у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Следует отметить, что уровень ЦПД у этих пациентов существенно превышал значения этого показателя у остальных больных и составлял 90±15 мм рт. ст.

Анализ данных, полученных при исследовании влияния средств для инфузии на морфологию эритроцитов показал, что препараты по-разному влияют на структуру эритроцитов человека. Гипертонический раствор хлорида натрия вызывал существенные изменения морфологии эритроцитов как при исследованиях в лаборатории, так и при использовании в клинической практике. Гипертонический раствор глюкозы практически не оказывал влияния на структуру эритроцитов как in vitro, так и при использовании у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Исследованные коллоидные растворы (человеческий альбумин, декстран (Реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмал (Волювен) in vitro не оказывали влияния на морфофункциональные характеристики эритроцитов.

Инфузия ГЭК 130/0.4/9:1 (Волювен) пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой также не вызывала каких-либо изменений структуры эритроцитов. Среди растворов, используемых для коррекции внутричерепной гипертензии («ГиперХАЕС», 10% раствор NaCl, комбинация «Реополиглюкина с 10% раствором NaCl) наименьшее влияние на морфологию эритроцитов оказывал препарат «ГиперХАЕС».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петриков, Сергей Сергеевич

1. Башкиров, М.В. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия / М.В. Башкиров, А.Р. Шахнович, А.Ю. Лубнин // Рос. Журн. Анестезиол. и Интенсив. Тер. 1999. - №1. — С.4-11;

2. Белкин, А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью / А.А. Белкин // Интенсивная терапия. 2005. - №1. - С.33-38;

3. Белкин, А.А. Синдром острой церебральной недостаточности (ОЦН) / А.А. Белкин // Интенсивная терапия. — 2006. №3. - С.127-135;

4. Влияние гипервентиляции на мозговой кровоток и метаболизм у пострадавших с черепно-мозговой травмой / И.Г. Бобринская и др. // Вестник Интенсивной Терапии. 2002. - 2. - С.36-39;

5. Грузман, А.Б. Углеводный обмен в головном мозге при коматозных состояниях. Механизмы глюконеогенеза / А.Б. Грузман, Х.Х. Хапий //Анестезиология и реаниматология. — 1991. №3. - С. 17-21;

6. Гусейнов, Т.Ю. Углеводный обмен мозга в условиях гипоксии / Т.Ю. Гусейнов //Анестезиология и реаниматология. — 1991. №3. — С.14-17;

7. Дорфман, А.Г. Реанимация и интенсивная терапия травмы груди и черепа (патофизиология, клиника, диагностика и лечение): автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1997. 32С.;

8. Дубова, С.Б. Влияние реополиглюкина на мозговой кровоток / С.Б. Дубова, И.Н. Вяльцева, В.И. Салалыкин // Нейрохирургическая патологиясосудов мозга / под ред. А.Н. Коновалова, А.П. Ромоданова, Ю.М. Филатова, Ф.М. Лясс, Н.Я. Васина. -М. 1974. - С.30-37

9. Использование растворов гидроксиэтилкрахмала — 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан) и 6% ГЭК 130/о,4 (Волювен) в нейроанестезиологии / А.Н. Кондратьев и др. // Анестезиология и реаниматология. 2008. - №2. - С. 27- 30;

10. Караваев, Б.И. Влияние гемодинамики на оксигенацию головного мозга / Б.И. Караваев, Р.Н. Лебедева // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. — М.,1998. С. 124;

11. Картавенко, В.И. Динамика ВЧД при ИВЛ / Картавенко В.И. // Вестник практической неврологии. 1999. - 5. - С. 165-168;

12. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов и др. // Вопросы нейрохирургии.- 1982.- №4.- С.3-6;

13. Курдюмова, Н.В. Гипертоническая гиперволемическая гемодилюция при церебральном вазоспазме / Н.В. Курдюмова, В.Г. Амчеславский // Вестник Интенсивной Терапии. 2004. - 3. — С.23-26;

14. Лебедев, В.В. Гематоэнцефалический барьер в практической нейрохирургии / В.В. Лебедев // Нейрохирургия. 2006. - 2. - С. 6-11;

15. Лебедев, В.В. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния /В.В. Лебедев и др. -М., 1996. -217С.;

16. Лебедев, В.В. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: Учебное пособие / В.В. Лебедев и др. М., 2005. - 360 С.;

17. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. М.: Медицина, 2000. - 567 С.

18. Москаленко, Ю.Е. Внутричерепная гемодинамика: биофизические аспекты / Ю.Е. Москаленко и др.. Наука, Ленинградское отделение, 1975.-203С.;

19. Неговский, В.А. Некоторые неврологические аспекты реаниматологии /

20. B.А. Неговский // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №4. - С.З-6;

21. Обоснование принципов интенсивной терапии в нейрохирургии / Э.Б. Сировский и др. //Вестник интенсивной терапии. 1992. - №1. — С.38-43;

22. Организация лечения больных с синдромом острой церебральной недостаточности в РАО Свердловской области / А.А. Белкин и др. // Вестник Интенсивной Терапии. 2004. - 3. - С. 18-22;

23. Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы / А.А. Потапов и др. // Росс. журн. анестез. и интенсив, тер. — 1999. -№1.-С.71-76;

24. Отек мозга как причина критических состояний у нейрохирургиечских больных / Э.Б. Сировский и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1990. №6. - С.22-26;

25. Первый опыт применения мониторинга ауторегуляции мозговых сосудов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / А.В. Ошоров и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2008. №2. - С. 61- 64;

26. Петухов, Е.Б. Повреждение легких активными формами кислорода при хирургической патологии / Е.Б. Петухов, JI.A. Головина, И.Ю. Лапшина // Вестник интенсивной терапии. — 1994. №2. — С.24-29;

27. Пути оптимизации интенсивной терапии на догоспитальном этапе / В.Д. Слепушкин и др. // Вестник интенсивной терапии. 1997. - №4. - С.10-13;

28. Синдром острой церебральной недостаточности как концепция нейрореаниматологии / А.А. Белкин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2008. - №2. - С. 4- 8;

29. Слепушкин, В.Д. Алгоритм ведения интенсивной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.Д. Слепушкин, Р.В. Ежов, В.И. Кочиева // Вестник интенсивной терапии. — 2002. №1. — С.54-56;

30. Таранова, И.И. Церебральная оксиметрия в практике анестезиолога-реаниматолога нейрохирургического профиля / И.И. Таранова, В.Н. Кохно // Анестезиология и реаниматология. — 2008. №2. - С. 64- 67;

31. Хапий, Х.Х. Углеводный обмен в головном мозге при коматозных • состояниях / Х.Х. Хапий, А.Б. Грузман // Анестезиология и реаниматология. 1990. - №6. - С.26-29;

32. Царенко, С.В. Интенсивная терапия при внутричерепных кровоизлияниях: автореф. дисс. докт. мед. наук. М, 2000. - 37С.;

33. A synopsis of brain pressures: which? when? are they useful? / M. Czosnyka et al. // Neurol Res. 2007. - Vol.29. - №7. - P.672-679;

34. Accuracy of continuous jugular bulb oximetry in the intensive care unit / W.M. Coplin et al. // J Neurosurgery. 1998. - 42. - P.533-539;

35. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance and spectroscopy study / M.W. Parsons et al. // Ann Neurol. — 2002. — 52. -P. 20- 28;

36. Administration of excitatory amino acid antagonists via microdialysis attenuates the increase in glucose utilization seen following concussive brain injury / T. Kawamata et al. // J Cereb Blood Flow Metab. 1992. - 12. -P. 12-24;

37. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial / J.P. Muizelaar et al. // J Neurosurg. — 1991.-75.-P. 731-739;

38. Alberti, K.G. Lactic acidosis and hyperlactatemia / K.G. Alberti, R.D. Cohen, H.F. Woods//Lancet. 1974.-2.-P. 1519-1560;

39. Andersen, B.J. Functional compartmentalization of energy production in neural tissue / B.J. Andersen, A. Marmarou // Brain Res. 1992. — 585. — P.190-195;

40. Andersen, J.B. Post-traumatic selective stimulation of glycolysis / B.J. Andersen, A. Marmarou // Brain Res. 1992. - 585. - P. 184-189;

41. Arbour, R. Aggressive management of intracranial dynamics / R. Arbour // Crit Care Nurse. 1998. - 18. - P. 30-40;

42. Arterial and cerebral venous blood: arterial venous differences in man / E.L. Gibbs et al. // J Biol Chem. 1942.-144. - P.325;

43. Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute (6 to 22 hours) intracerebral hemorrhage / W.J. Powers et al. // Neurology. — 2001. 57. — P. 18-24;

44. Bedside biochemical monitoring of the penumbra zone surrounding an evacuated acute subdural haematoma / N. Stahl et al. // Acta Neurol Scand. -2003.- 108.-P.211-215;

45. Bedside detection of brain ischemia using intracerebral microdialysis: subarachnoid hemorrhage and delayed ischemic deterioration / O.G. Nilsson et al. //Neurosurgery. 1999.-45.-P. 1176-1184;

46. Bedside microdialysis: a tool to monitor cerebral metabolism in subarachnoid hemorrhage patients? / A.S. Sarrafzadeh et al. // Crit Care Med. 2002. - 30. -P. 1062-1070;

47. Bedside microdialysis: an amazing tool in the management of head-injuried patients / E. Carre et al. // 4-th International Conference on Clinical Microdialysis. 2007. - P. 19-20;

48. Bergo, G.W. Effect of exposure to oxygen at 101 and 150 kPa on the cerebral . . circulation and oxygen supply in conscious rats / G.W. Bergo, I. Tyssebotn // Eur J Appl Physiol. 1995.-71. -P.475-484;

49. Bifrontal Measurements of Brain Tissue-p02 in Comatose Patients / K. L. Kiening et al. // Acta Neurochirugica. 1998. - Suppl. 71. -P. 172-173;

50. Blood transfusion and increased risk for vasospasm and poor outcome after subarachnoid hemorrhage / M.J. Smith et al. // J Neurosurg. — 2004. -Vol.101.-№1.-P. 1-7;

51. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome / J. Reith et al. // Lancet. 1996. - 347. - P. 422-425;

52. Bonvento, G. The astrocyte-neuron lactate shuttle: a debated but still valuable hypothesis for brain imaging / G. Bonvento, A. Herard, B. Voutsinos-Porche // J Cereb Blood Flow Metab. 2005. - 25. P. 1394-1399;

53. Brain oxygen tension in severe head injury / W.A. Van den Brink et al. // Neurosurgery. 2000. - 46. - P.868-878;

54. Brain oxygen, CO2, pH and temperature monitoring: evaluation in the feline brain / A. Zauner et al. // Neurosurgery. 1995. -37. -P. 1168-1177;

55. Brain temperature, body core temperature, and intracranial pressure in acute cerebral damage / S. Rossi et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2001. — Vol.71. №4.-P.448-454;

56. Brain tissue oxygen tension response to induced hyperoxia reduced in hypoperfused brain / R. Hlatky et al.// J Neurosurg. 2008. - Vol.108. - №1. -P. 53-58;

57. Brain Tissue p02 and Outcome after Severe Head Injury / J. Dings et al. // Neurological Res. 1998.-20. - Suppl. l.-pp. 71-75;

58. Brain Tissue p02 in Relation to Cerebral Perfusion Pressure, TCD Findings and TCD-C02-Reactivity after Severe Head Injury / J. Dings et al. // Acta Neurochir. 1996. - 138. - pp. 425-434;

59. Brain Tissue p02-Monitoring in Comatose Patients: Implications for Therapy / K. L. Kiening et al. // J. Neurological Res.-1997.- 19.- P. 233-240;

60. Brown, G.C. Nitric oxide regulates and cell functions by inhibiting cytochrome oxidase / G.C. Brown // FEBS Lett. 1995. - 369. - P. 136-139;

61. Busija, D.W. Hyperthermia increases cerebral metabolic rate and blood flow in neonatal pigs / D.W. Busija, C.W. Leffler, M. Pourcyrous // Am J Physiol. — 1988.-255.-H343-H346;

62. Carlson, A.P. Retrospective evaluation of anemia and transfusion in traumatic brain injury / A.P. Carlson, C.R. Schermer, S.W. Lu // J Trauma. 2006. -Vol.61. -№3.-P. 567-571;

63. Carter, L.P. Cerebral blood flow (CBF) monitoring in intensive care by thermal diffusion /L.P. Carter, M.E. Weinand, K.J. Oommen // Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993. - 59. - P.43-46;

64. Cerebral arteriovenous oxygen difference as an estimate of cerebral blood flow in comatose patients / C. Robertson et al. // J Neurosurg. — 1989. — 70. — P.222-230;

65. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head ihjury: Relationship to intracranial hypertension / W.D. Obrist et al. // J Neurosurg. 1984.-61.-P. 241-253;

66. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children: part 2. Autoregulation / J.P. Muizelaar et al. // J Neurosurg. 1989. - 71. -P. 72-76;

67. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part I: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI / J.P. Muizelaar et al. // J Neurosurg. 1989. - 71. - P.63-71;

68. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia / G.J. Bouma et al. // J Neurosurg. 1991. -75. — P.685-693;

69. Cerebral energy metabolism following fluid-percussion brain injury in cats / A. W. Unterberg et al. // J Neurosurg. 1988. - 68. - P.594-600

70. Cerebral hyperglycolysis following severe traumatic brain injury in humans: a positron emission tomography study / M. Bergsneider et al. // J Neurosurg. -1997. 86. -P.241-251;

71. Cerebral metabolism and intracranial hypertension in high grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients / A.S. Sarrafzadeh et al. // Acta Neurochir Suppl. 2005. - 95. - P.89-92;

72. Cerebral oxygen vasoreactivity and cerebral tissue oxygen reactivity / A. J. Johnston et al. // Br J Anaesth. 2003. - 90. - P.774-786;

73. Cerebral Oxygenation in Contusioned vs. Nonlesioned Brain Tissue: Monitoring of pti02 with LICOX and Paratrend / A.S. Sarrafzadeh et al. // Acta Neurochirugica. 1998. - Suppl. 71. - P. 186-189;

74. Cerebral oxygenation in patients after severe head injury: monitoring and effects of arterial hyperoxia on cerebral blood flow, metabolism andintracranial pressure / M. Menzel et al. // J Neurosurg Anesthesiol. — 1999. — 11.-P. 240-251;

75. Cerebral perfusion pressure and risk of brain hypoxia in severe head injury: a prospective observational study / A.J. Marin-Caballos et al. // Crit Care. — 2005. Vol.9.- №6. - R670-R676;

76. Cerebral vasomotor responsiveness during 100% oxygen inhalation in cerebral ischemia / S. Nakajima et al. // Arch Neurol. 1983. - 40. - P. 271-276;

77. Cerebral venous oxygen saturation studied using bilateral samples in the jugular veins / N. Stocchetti et al. // Neurosurgery. 1994. - 34. - P. 38-44;

78. Chan, K.H. Multimodality monitoring as a guide to the treatment of intracranial hypertension after severe brain injury / K.H. Chan, N.M. Dearden, J.D. Miller //Neurosurgery. 1993. - 32. - P.547-553;

79. Chance, B. Reaction of oxygen with the respiratory chain in cells and tissues / B. Chance//J Gen Physiol. 1965. - 49.-P. 163-188;

80. Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe head trauma: hypoperfusion, hyperemia, and vasospasm / N.A. Martin et al. // J Neurosurg. 1997. - 87. -P. 9-19;

81. Charbel, F.T. Cerebral interstitial tissue oxygen tension, рН, НСОЗ, C02 / F.T. Charbel // Surg Neurol. 1997. - 48. - P.414-417;

82. Chesnut, R.M. Secondary brain insults after injury: clinical perspectives / R.M. Chesnut // New Horizons. 1995. - Vol.3. - №3. - P. 366-375;

83. Chesnut, R.M. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury / R.M. Chesnut, L.F. Marshall, M.R. Klauber // J Trauma. 1993.-34.-P. 216-222;

84. Chmiel, B. Influence of some infusion fluids on red blood cells deformity in vitro / B. Chmiel, S. Kusmierski, B. Turczynski // Wiad Lek. 2000.- Vol.53.-№3-4 .-P.l 46-150;

85. Chmiel, В. Organ preservation solutions impair deformability of erythrocytes in vitro / B. Chmiel, L. Cierpka // Transplant Proc.-2003.-Vol.35.-№6.-P.21632164;

86. Christman, J.W. Redox regulation of nuclear factor kappa B: therapeutic potential for attenuating infammatory responses / J.W. Christman, T.S. Blackwell, B.H. Juurlink // Brain Pathol. 2000. - 10. -P.153-162;

87. Christman, J.W. The role of nuclear factor-kappa В in pulmonary diseases / J.W. Christman, R.T. Sadikot, T.S. Blackwell //Chest. 2000. - 117. -P.1482-1487;

88. Circulatory volume expansion therapy for aneurismal subarachnoid haemorrhage / G.J.E. Rinkel et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2000. Issue 2;

89. Clinical cerebral microdialysis: a methodological study / P.J. Hutchinson et al. // J Neurosurg. -2000. 93. - P. 37-43;

90. Clinical cerebral microdialysis: brain metabolism and brain tissue oxygenation after acute brain injury / J. Meixensberger et al. // Neurological Research. — 2001. -23. -P.801-806;

91. C02 reactivity and brain oxygen pressure monitoring in severe head injury h

92. J.A.C. Suazo et al. // Crit Care Med. 2000. - Vol 28. - № 9. - P. 3268-3273;

93. Cohen, R.D. Intracellular pH: measurement, control and metabolic interrelationship / R.D. Cohen, R.A. lies // CRC Crit Rev Clin Lab Sci. 1975. - 6. -P.101-143;

94. Cold, G.E. Does acute hyperventilation provoke cerebral oligemia in comatose patients after acute head injury? / G.E. Cold // Acta Neurochir (Wien). — 1989. -96.-P. 100-106;

95. Comparison of brain tissue oxygen tension to microdialysis-based measures of cerebral ischemia in fatally head-injured humans/ A.B. Yaladka et al. // J Neurotrauma. 1998. - 15. -P.509-519;

96. Comparison of jugular venous oxygen saturation and brain tissue Po2 as monitors of cerebral ischemia after head injury / S.P.Gopinath et al. // Crit Care Med. 1999. - 27. -P. 2337- 2345;

97. Consensus meeting on microdialysis in neurointensive care / B.M. Bellander et al. // Int Care Med. 2004. - 30. - P.2166-2169;

98. Continuous measurement of jugular venous bulb oxygen saturation in neurosurgical patients / P. Hans et al. // Acta Anaecthesiol Belg. -1991.-42. -P.213-218;

99. Continuous monitoring of brain tissue P02: A new tool to minimize the risk of, ischemia caused by hyperventilation therapy / J. Dings et al. // Zentralbl Neurochir.- 1996.-57.-P. 177-183;

100. Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation / Cruz J. et al. // J Neurosurg. 1990. -73. -P.725-732;N

101. Continuous monitoring of cerebral substrate delivery and clearance: initial experience in 24 patients with severe acute brain injuries / A. Zauner et al. // Neurosurgery. 1974. - 1. - P. 1082-1093;

102. Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters / H.M. Fernandes et al. // Acta Neurochir Suppl. 2000. - 76. - P. 463-466;

103. Continuous monitoring of jugular bulb oximetry in the intensive care unit / M. Sheinberg et al. // J. Neurosurgery. 1992. - 76. - 212-217;

104. Continuous monitoring of jugular bulb saturation and the effect of drugs acting on cerebral metabolism / R. Bullock et al. // Acta Neurochir. 1993. - Suppl. 59. - P.113-118;

105. Correlation between jugular bulb oxygen saturation and partial pressure of brain tissue oxygen during C02 abd 02 reactivity tests in severely head-injured patients / J. Fandino et al. // Acta Neurochirurgica. — 1999. — 141. — P.825-834;

106. Critchley, G.R. Cerebral blood flow and tissue oxygenation monitoring during aneurysm surgery / G.R. Critchley, K.S. O'Neill, B.A. Bell // Neurol Res. -1998. 20. - Suppl.l. - S44-S47;

107. Cruz, J. An additional therapeutic effect of adequate hyperventilation in severe acute brain trauma: normalization of cerebral glucose uptake / J. Cruz // J Neurosurg. 1995. - Vol.82. - №3. -379-385;

108. Cruz, J. Cerebral lactate-oxygen index in acute brain injury with acute anemia: assessment of false versus true ischemia / J. Cruz, O.J. Hoffstad, J.L. Jaggi // Crit Care Med. 1994.-Vol.22. - №9.-P. 1465-1470;

109. Cruz, J. Hypoxic insults in acute brain injury / J. Cruz, S.T. Allen, M. Miner // Crit Care Med. 1985. - 13. - P. 284;

110. De Georgia, M.A. Multimodal monitoring in neurocritical care /М.А. De Georgia // Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2004. - Vol.71. - Suppl.l. -S.16-17;

111. De Salles, A.A. Hyperglycemia, cerebro-spinal fluid lactic acidosis, and cerebral blood flow in severely head-injuried patients / A.A. De Salles, J.P. Muizelaar, H.F. Young // Neurosurgery. 1987. - 21. - P.45-50;

112. Dearden, M.N. Technical considerations in continuous jugular venous oxygen saturation measurement / M.N. Dearden, S. Midgley // Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993. - 59. - P.91-97;

113. Del Castillo, M.A. Monitoring neurologic patients in intensive care / M.A. Del Castillo // Cuit Opin Crit Care. 2001. - 7. - P.49-60;

114. Detailed monitoring of the effects of mannitol following experimental head injury / F.D. Brown et al. // J Neurosurg.- 1979.- 50.- P.423-432;

115. Determinating cerebral perfusion pressure thresholds in severe head trauma / S. Lewis et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien). 1998. - 71. -P.l74-176;

116. Differences and similarities in albumin and red blood cell flows through cerebral microvessels / A. Tajima et al. // Am J Physiol. — 1992. — 262. -H1515-H1524;

117. Diffusion limited oxygen delivery following head injury / D.K. Menon et al. // Crit Care Med. 2004. - 32. - P.1384-1390;

118. Dings, J. Brain tissue p02-monitoring: catheter stability and complications / J. Dings, J. Meixensberger, K. Roosen // Neurol Res. 1997. - 19. - P.241-245;

119. Does an increase in cerebral perfusion pressure always mean a better oxygenated brain? A study in head-injured patients / J. Sahuquillo et al. // Acta Neurochirurgica. 2000. - 76(Suppl). - P. 457 - 462;

120. Doung, T.Q. Effect of hyperoxia, hypercapnia and hypoxia on cerebral interstitial oxygen tension and cerebral blood flow / T.Q. Doung, C. Iadecola;' S.G. Kim // Magnetic Resonance in Medicine. 2001. - 45. - P. 61-70;

121. Dynamic changes in local cerebral glucose utilization following cerebral concussion in rats: evidence of hyper- and subsequent hypometabolic state / A.Yoshino et al.//Brain Res. 1991. - 561.-P. 106-119;

122. Dynamic changes of cerebral oxygenation measured by brain tissue oxygen pressure and near infrared spectroscopy / M. Holzschuh et al. // J Neurological Res. 1997. - 19. - P.246-248;

123. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank / R.M. Chesnut et al. // Acta Neurochir (Suppl). 1993. - 59. - P. 121125;

124. Early effects of mannitol in patients with head injuries assessed using bedside multimodality monitoring / P.J. Kirkpatrick et al. // Neurosurgery. — 1996. -Vol.39.- №4. -P.714-720;

125. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium / A.I. Maas et al. // Acta Neurochir (Wien). 1997.- 139. -P.286-294;

126. Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy on mortality in patients with moderate to severe head injury / L.A. Mclntyre et al. // Neurocrit Care. -2006. Vol.5. -№ 1.-P.4-9;

127. Effect of cerebral perfusion pressure augmentation on regional oxygenation and metabolism after head injury / A. J. Johnston et al. // Crit Care Med. — 2005.-33.-P. 189-195;

128. Effect of hyperoxia on regional oxygenation and metabolism after severe traumatic brain injury: Preliminary findings / J. Notje et al. // Crit Care Med'.- 2007. Vol. 35. - №12. -P.l- 9;

129. Effect of hypertonic saline on cerebral blood flow in poor grade patients with subarachnoid haemorrhage / M.Y. Tseng et al. // Stroke. 2003. - 34. -P.1389-1397;

130. Effect of hyperventilation on extracellular concentrations of glutamate, lactate, pyruvate, and local cerebral blood flow in patients with severe traumatic brain injury / D.W. Marion et al. // Crit Care Med. 2002. - Vol.30. - №12. -P.2619-2625;

131. Effect of hypocapnea on CBF and extracellular intermediates of secondary brain injury/ P.B. Letarte et al. // Acta Neurochir Suppl. 1999. - 75. - P.45-47;

132. Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intensive care on functional outcome after severe head injury / Cremer O.L. et al. // Crit Care Med. 2005. - 33. - P.2207-2213;

133. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury / A.D. Mendelow et al. // J Neurosurg. 1985. - 63. - P. 43-48;

134. Effects of anoxia on cerebral metabolism and electrolytes in man / J.S. Meyer et al. //Neurology. 1965.- 15.-P.892-901;

135. Effects of body position on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke / S. Schwartz et al. // Stroke. 2002. -33. - P.497-501;

136. Effects of cerebral perfusion pressure and increased fraction of inspired oxygen on brain tissue oxygen, lactate and glucose in patients with severe head injury / M. Reinert et al. // Acta Neurochir (Wien). 2003. - Vol.145. - №5. - P.341-349;

137. Effects of cerebral perfusion pressure on brain tissue PO2 in patients with severe head injury / P. Bruzzone et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien). — 1998.-71.-P.lll-113;

138. Effects of fluid-percussion brain injury on regional cerebral blood flow and pial arteriolar diameter / D.S. Dewitt et al. // J Neurosurg. 1986. -64. - P. 787-794;

139. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke / S. Schwartz et al. // Stroke. 2002. - 33. - P. 136-140;

140. Effects of hypervolemia and hypertension on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation after subarachnoid hemorrhage / E. Muench et al. // Crit Care Med. 2007. - Vol.35. - №8. -P. 1844-1851;

141. Effects of mannitol bolus administration on intracranial pressure, cerebral extracellular metabolites, and tissue oxygenation in severely head-injuredpatients / О. W. Sakowitz et al. // J Trauma.- 2007.- Vol.62.- №2.- P.292298;

142. Effects of replacement fluids on plasma viscosity used for therapeutic plasma exchange / O. Arslan et al. // Ther Apher Dial. 2004.- Vol.8. - №2. - P. 144147;

143. Ehrly, A.M. Effect of low molecular dextran on the microrheological properties of erythrocytes / A.M. Ehrly, C. Vogeler // Bibl Anat. 1975.-13. -P. 122-126;

144. Evaluation of a regional oxygen saturation catheter for monitoring Sjv02 in head injured patients / A.M. Ritter et al. // J Clin Monit. 1996. - 12.- P.285-291;

145. Excitotoxic damage in neurotrauma. Fact or fiction? / X. Di et al. // Rest Neurol Neurosci. 1996. - 9. - P.231-241;

146. Extended neuromonitoring: New therapeutic opportunities? / A. Zauner et al. // Neurological Research. 1998. - 20(Suppl 1). - P. 85-90;

147. Extra- and intracellular pH in the brain during ischemia, related to tissue lactate content in normo- and hypercapnic rats / K. Katsura et al. // Eur J Neurosci. — 1992. 4. -P.166-176;

148. Feldman, Z. Monitoring of cerebral hemodynamics with jugular bulb catheters / Z. Feldman, C.S. Robertson // Crit Care Clin. 1997. - 13.-P.51-57;

149. Feo, C. The influence of suspension osmolality and erythrocyte volume on cell deformability / C. Feo, W.M. Phillips // Nouv Rev Fr Hematol.-1982.-Vol.24.-№5.-P.295-299;

150. Fluid resuscitation of patients with multiple injuries and severe closed head injury: experience with an aggressive fluid resuscitation strategy / J.York et al. // J Trauma. 2000. - Vol.48. - №3. - P. 376-379;

151. Fluid thresholds and outcome from severe brain injury / G.L. Clifton et al. // Crit Care Med. 2002. - Vol.30. - №4. - P. 739-745;

152. Focal cerebral hyperemia after focal head injury in humans: a benign phenomena? / D.E. Sakas et al. // J Neurosurg. 1995. - 83. - P.277-284;

153. Focal ischemia due to traumatic contusions documented by stable xenon-CT and ultrastructural studies / M.L. Schroder et al. // J Neurosurg. — 1995. — 82. P.966-971;

154. Frank, J.I. Management of intracranial hypertension / J.I. Frank // Med Clin North Am. 1993. - 77. - P. 61-76;

155. Fremont-Smith, F. The nature of the cerebrospinal fluid / F. Fremont-Smith // Arch Neurol Psychiatry. 1927. - 17.-P.317-331;

156. Further experience in the management of severe head injury / J.D. Miller et al. // J Neurosurg. 1981. - 54. - P.289-299;

157. Garcia, A. Critical care issues in the early management of severe trauma / A. Garcia // Surg Clin North Am.- 2006. Vol.86. - №6. - P. 1359-1387;

158. Garlick, R. The use of intermittent and continuous recordings of jugular venous bulb oxygen saturation in the in unconscious patient / R. Garlick, D. Bihari // Scand J Clin Lab Invest Suppl. 1987. - 188. - P.47-52;

159. Gibbs, E.L. Bilateral internal jugular blood: Comparison of A-V defferences, oxygen dextrose ratios and respiratory quotients / E.L. Gibbs, W.G. Lennox, F.A. Gibbs // Am J Psychiatry. 1945.- 102. - P. 184-190;

160. Global and regional techniques for monitoring cerebral oxidative metabolism after severe traumatic brain injury / A.B. Valadka et al. // Neurosurg Focus. -2000.-9.-P.1-3;

161. Glycerol as a marker for post-traumatic membrane phospholipid degradation in rat brain / N. Marklund et al. // Neuroreport. 1997. - 8. - P. 1457-1461;

162. Graham, D.I. The pathology of brain ischaemia and possibilities for therapeutical intervention / D.I. Graham // Br J Anaesth. 1985. -57. -P.3-17

163. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / S.L. Bratton et al. // J Neurotrauma. 2007. - 24. - Suppl 1. - S.l-106;Haiat, C. Effect of poststroke pyrexia on stroke outcome. A meta-analysis of studies in patients /

164. C. Haiat, S. Hajat, P. Sharma// Stroke. -2000. -31. P. 410-414;

165. Heidrich, H. Blood viscosity during long-term intravenous infusion of low-molecular dextran / H. Heidrich, T. Wachta // Dtsch Med Wochenschr.- 1978.-Vol.103. №7.-P.298-302;

166. Henker, R.A. Comparison of brain temperature with bladder and rectal temperatures in adults with severe head injury / R.A. Henker, S.D. Brown,

167. D.W. Marion // Neurosurgery. 1998. - 42. - P. 1071-1075;

168. Henzler, D. Factors contributing to fatal outcome of traumatic brain injury: a pilot case control study / D. Henzler, D.J. Cooper, K. Mason // Crit Care Resusc. 2001. - Vol. 3. - №3. - P. 153-157;

169. High cerebral perfusion pressure improves low values of local brain tissue O2 tension (PtiCb) in focal lesions / N. Stocchetti et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien). 1998. -71. - P.162-165;

170. Hillered, L. Translational neurochemical research in acute human brain injury: the current status and potential future for cerebral microdialialysis / L. Hillered, L. Persson, D.A. Hovda // J Neurotrauma. 2005. - Vol.22. - №1. - P.3-41;

171. Hlatky, R. Intracranial hypertension and cerebral ischemia after severe traumatic brain injury / R. Hlatky, A.B. Valadka, C.S. Robertson // Neurosurg Focus. 2003.-Vol.14. - №4.- e2;

172. Hoffman, W.E. Brain tissue oxygen, carbon dioxide, and pH in neurosurgical patients at risk for ischemia / W.E. Hoffman, F.T. Charbel, G. Edelman // Anaesth Analg. 1996. - 82. - P.582-586;

173. Holbach, K.H Cerebral energy metabolism in patients with brain lesions at normo- and hyperbaric oxygen pressures / K.H. Holbach, A. Caroli, H. Wassmann //J Neurol. 1977. - 217. -P. 17-30;

174. Hung, O.R. Head elevation reduces head-rotation associated increased ICP in patients with intracranial tumors / O.R. Hung, G.M.T. Hare, S. Brien // Can J Anaesth. 2000. - 47. - P. 415-420;

175. Hyperventilation following head injury: effect on ischemic burden and cerebral oxidative metabolism / J.P. Coles et al. //Crit Care Med. 2007. - Vol.35. -№2.-P. 568-578;

176. Hyperventilation-induced cerebral ischemia in patients with acute brain lesions: demonstration by xenon-enhanced CT / W.A. Stringer et al. // AJNR Am J Neuroradiol. 1993. - 14. - P.475-484;

177. Hypotension, Hypoxia, and Head Injury. Frequency, Duration, and Consequences / G. Manley et al. // Arch Surg. -2001. 136.-P.l 118-1123;

178. Imberti, R. Cerebral tissue P02 and Sjv02 changes during moderate hyperventilation in patients with severe traumatic brain injury / R. Imberti, G. Bellinzona, M. Langer // J Neurosurg. 2002. - 96. -P. 97-102;

179. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma / A. Marmarou et al. // J Neurosurg. 1991. - 75(Suppl). - S59-S66;

180. Impact of pyrexia on neurochemistry and cerebral oxygenation after acute brain injury / N. Stocchetti et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005. -Vol.76. - №8.-P.l 135-1139;

181. Impaired cerebral mitochondrial function after traumatic brain injury in humans / B.H. Verweij et al. // J Neurosurg. 2000. - 93. - P.815-820;

182. Improved outcome after severe head injury with a ne therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation / C. Eker et al. // Crit Care Med. 1998. - Vol.26. - №11. - P. 1881-1886;

183. Incidence and prognostic significance of fever following intracerebral hemorrhage / S. Schwartz et al. // Neurology. 2000. - Vol.54. - №2. -P.354-361;

184. Increase in cerebral aerobic metabolism by normobaric hyperoxia after traumatic brain injury / M.M. Tisdall et al. // J Neurosurg. 2008. - Vol.109.- №3. P. 424-432;

185. Increased inspired oxygen concentration as a factor in improved brain tissue oxygenation and tissue lactate levels after severe human head injury / M. Menzel et al. // J Neurosurg. 1999. - 91. -P. 1-10;

186. Increases in cardiac output can reverse flow deficits from vasospasm independent of blood pressure: a study using xenon computed tomographic measurement of cerebral blood flow / M. Joseph et al. // Neurosurgery. -2003.-Vol. 53. №5.-P. 1044-1051;

187. Influence of dextran 40 and dextran 70 on the adhesion of erythrocytes to endothelial cells / X. Huang et al. // Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 1998. - Vol.15. - №3. - P.239-242;

188. Influence of Hyperventilation on Brain Tissue p02, pC02, and pH in Patients with Intracranial Hypertension / G.H. Schneider et al. // Acta Neurochirugica.- 1998. -Suppl. 71.-P. 62-65;

189. Influence of inspired oxygen on glucose-lactate dynamics after subdural hematoma in the rat / M. Reinert et al. // Neurol Res. 2002. - Vol.24. - №6.- P.601-606;

190. Influence of oxygen therapy on glucose-lactate metabolism after diffuse brain injury / M. Reinert et al. // J Neurosurg. -2004. Vol.101. - №2. - P.323-329;

191. Intensive care management of head-injured patients in Europe: a survey from the European brain injury consortium / Stocchetti N. et al. // Intensive Care Med. 2001. - 27. - P. 400-406;

192. Intracerebral microdialysis and bedside biochemical analysis in patients with fatal traumatic brain lesions / N. Stahl et al. // Acta Anaesthesiol Scand. -2001.- 45.-P. 977-985;

193. Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury / Lane P.L. et al. // Can J Surg. 2000. - 43. - P. 442-448;

194. Intraoperative monitoring of substrate delivery during aneurysm and hematoma surgery: initial experience in 16 patients / E.M. Doppenberg et al. // J Neurosurg. 1997. -87. - P.809-816;

195. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury / D.I. Graham et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989. - 52. -P.346-350;

196. Jauch, E.C. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management / E.C. Jauch, B. Elias // Air Med J. 1999. - 18. -P.62-67;

197. Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale / B. Jennett, M. Bond // Lancet.-1975.-Vol. 1.-P.480-484;

198. Jugular venous desaturation and outcome after head injury / S.P.Gopinath et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994. - 57. - P. 717-723

199. Kaku, D.A. Neuroprotective effects of glutamate antagonists and extracellular acidity / D.A. Kaku, R.G. Giffard, D.W. Choi // Science. 1993. -260. -P.1516-1518;

200. Kann, O. Mitochondria and neuronal activity / O. Kann, R. Kova'cs // Am J Physiol Cell Physiol. 2007. - 292. - C641-C657;

201. Kety, S.S. The determination of cerebral blood flow in man by the use of nitrous oxide in low concentrations / S.S. Kety, C.F. Schmidt // Am J Physiol.- 1945.- 14.-P.353-366;

202. Kety, S.S. The nitrous oxide method for the quantitative determination of cerebral blood flow in man: theory, procedure and normal values / S.S. Kety, C.F. Schmidt // J Clinical Invest. 1948. - 27. - P.476^183;

203. Krebs, E.G. Protein kinases / E.G. Krebs // Curr Top Cell Regul. 1972. -5. -P.99-133;

204. Kudo, T. Importance of monitoring the circulating blood volume in patients with cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage / T. Kudo, S. Suzuki, Т. Iwabuchi//Neurosurgery. 1981.- Vol.9. -№5.-P. 514-520;

205. Kuschinsky, W. Capillary circulation in the brain / W. Kuschinsky, O.B. Paulson // Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1992. - 4. - P.261-268;

206. Lack of improvement in cerebral metabolism after hyperoxia in severe head injury: a microdialysis study / S. Magnoni et al. // J Neurosurg. 2003. - 98.- P.952-958;

207. Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis are decreased by pentobarbital coma in head-injured patients / Goodman J.C. et, al. // J. Neurotrauma. 1996. - 13. - P. 549-556;

208. Lang, E.W. Intracranial pressure: monitoring and management / E.W. Lang, R.M. Chestnut // Neurosurg Clinic North Am. 1994. - 5. - P. 573-605;

209. Lassen, N.A. Cerebral steal during hypercarbia and the inverse reaction during hypocapnia observed by the 133xenon technique in man / N.A. Lassen, R. Palvolgyi // Scand J Clin Lab Invest. 1968. - 102(Suppl): D;

210. Le Roux, P.D. Blood transfusion during aneurysm surgery / P.D. Le Roux, J.P. Elliott, H.R. Winn // Neurosurgery. 2001. - Vol.49. - №5. - P.l068-1074;

211. Lee, E.J. Anemic hypoxia in moderate intracerebral hemorrhage: the alterations of cerebral hemodynamics and brain metabolism / E.J. Lee, Y.C. Hung, M.Y. Lee // J Neurol Sci. 1999. - Vol. 1. - №164(2). - P.l 17-123;

212. Lee, E.J. Marked anemic hypoxia deteriorates cerebral hemodynamics and brain metabolism during massive intracerebral hemorrhage / E.J. Lee, Y.C. Hung // J Neurol Sci. 2001. - Vol.l5. - №190 (1-2). - P.3-10;

213. Lennox, W.G. Relationship of unconsciousness to cerebral blood flow and to anoxemia / W.G. Lennox, F.A. Gibbs, E.L. Gibbs // Arch Neurol Psych. — 1935.-34.-P. 1001-1013;

214. Lewelt, W. Autoregulation of cerebral blood flow after experimental fluid percussion injury of the brain / W. Lewelt, L.W. Jenkins, J.D. Miller // J Neurosurg. 1980. - 53. -P.501— 514;

215. Lewis, S.B. Detection of cerebral venous desaturation by continuous jugular bulb oximetry following acute neurotrauma / S.B. Lewis, J.A. Myburgh, P.L. Reilly // Anaesth Intensive Care. 1995. - 23. - P: 307-314;

216. Loaiza, A. Glutamate Triggers Rapid Glucose Transport Stimulation in Astrocytes as Evidenced by Real-Time Confocal Microscopy / A. Loaiza, O. Porras, L. Barros // The Journal of Neuroscience. 2003. - 23(19). - P. 73377342;

217. Lopez-Barneo, J. Oxygen-sensing by ion channels and the regulation of cellular functions / J. Lopez-Barneo // Trends Neurosci. — 1996. 19.-P.435-440;

218. Low Brain Tissue Oxygen Pressure: Incidence and Corrective Therapies / F. Artru et al. // Neurological Res. 1998. - 20. - Suppl. 1. - pp. 48-51;

219. Magistretti, P. Astrocytes Couple Synaptic Activity to Glucose Utilization in the Brain / P. Magistretti, L. Pellerin // News Physiol. Sci. 1999. - 14. - P. 177- 182;

220. Management of brain-injured patients by evidence-based medicine protocol improves, outcomes and decreases hospital charges / Fakhry S. et al. // J Trauma. 2004. - 56. - P. 492-500;

221. Management of increased intracranial pressure: a, review for clinicians / P. Marik et al. // J Emerg Med. 1999. - 17. - P. 711-719;

222. Management of severe head injury: institutional variations in care and effect on outcome / Bulger E.M. et al. // Crit Care Med. 2002. - 3 0. - P. 1870-1876;

223. Mannitol Decreases ICP but Does not Improve Brain-Tissue p02 in Severely Head-Injured Patients with Intracranial Hypertension / R. Hartl et al.// Acta Neurochir Suppl. 1997. - 70. -P. 40-42;

224. Marion, D.W. Acute regional cerebral blood flow changes caused by severe head injuries / D.W. Marion, J. Darby, H. Yonas // J Neurosurg. 1991. — 74. — P. 407-414;

225. Marshall, L.F. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I: the significance of intracranial pressure monitoring / L.F. Marshall, R.W. Smith, H.M. Shapiro // J Neurosurg. 1979. - 50. - P.20-25;

226. Mcintosh, Т.К. Therapeutic approaches for the prevention of secondary brain injury / Т.К. Mcintosh, D.H. Smith, E. Garde // Eur J Anaesthesiol. 1996. -13. -P.291-301;

227. McLaughlin, M.R. Cerebral blood flow and vasoresponsivity within and around cerebral contusions / M.R. McLaughlin, D.W. Marion // J Neurosurg. — 1996.-85.-P. 871-876;

228. Measurement of brain tissue oxygenation performed using positron' emission^. tomography scanning to validate a novel monitoring method / A.K. Gupta et al.// J Neurosurg. 2002. - 96. - P.263-268;

229. Measurement of local oxygen partial pressure (P02) of the brain cortex in cases of brain tumours / F. Assad et al. // Adv Neurosurg. — 1984. 12. — P. 263-266;

230. Measuring brain tissue oxygenation compared with jugular venous oxygen saturation for monitoring cerebral oxygenation after traumatic brain injury / A.K. Gupta et al. // Anesth Analg. 1999. - 88. - P.549-553;

231. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care / P.A. Jones et al. // J Neurosurg Anesthesiol. 1994. — 6. — P.4-14;

232. Metabolic Changes in the Brain during Transient Ischemia measured with Microdialysis / C. Robertson et al. // Neurological Res. 1998. - 20. - Suppl. 1.-P. 91-94;

233. Metabolic crisis without brain ischemia is common after traumatic brain injury: a combined microdialysis and positron emission tomography study / P.Vespa et al. // J Cereb Blood Flow Metab. 2005. - 25. - P. 763-774;

234. Microdialysis to monitor cerebral metabolic changes in severe head injury patients / E. De Micheli et al. // 4-th International Conference on Clinical Microdialysis. 2007. - P.22.

235. Microdialysis to study neurometabolic changes in patients with subarachnoid hemorrhage / E. De Micheli et al. // 4-th International Conference on Clinical Microdialysis. 2007. - P.21;

236. Microscopic investigation of erythrocyte deformation dynamics / R. Zhao et al. // Biorheology. 2006. - Vol.43. - №6. - P.747-765;

237. Miller, J.D. Early insults to the injured brain / J.D. Miller, R.C. Sweet, R. Narayan // JAMA. 1978. - 240. -P. 439^142;

238. Miller, J.D. Secondary insults to the injured brain / J.D. Miller, D.P. Becker // J R Coll Surg Edinb. 1982. - 27. - P. 292-298;

239. Mitochondrial metabolism underlies hyperoxic cell damage / J. Li et al. // Free Radical Biology and Medicine. 2004. - 36. - P.1460-1470;

240. Monitoring brain oxygen tension in severe head injury: the Rotterdam experience / W.A. Van den Brink et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien). -1998. -71.-P. 190-194;

241. Monitoring cerebral oxygenation: experimental studies and preliminary clinical results of continuous monitoring of cerebrospinal fluid and brain tissue oxygen tension / A.I. Maas et al. // Acta Neurochir Suppl. 1993. - 59. -P. 50-57;

242. Monitoring of Brain Tissue p02 in Traumatic Brain Injury: Effect of Cerebral Hypoxia on Outcome / T.F.Bardt et al. //. Acta Neurochirugica. — 1998. -Suppl.71. pp. 153-156;

243. Monitoring of cerebral oxygen metabolism in the jugular bulb: Reliability of unilateral measurements in severe head injury / M. Menzel et al. // J Cereb Blood Flow Metab.- 1998.- 18.-P. 332-343;

244. Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injuries: brain tissue PO2 versus jugular vein oxygen saturation / K. L. Kiening et al.// J Neurosurg. 1996. - 85. -P.751-757;

245. Monitoring of intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury:an Austrian prospective multicenter study / W. Mauritz et al. // Intensive Care Med. 2008. - Vol.34. - №7. - P. 1208-1215;

246. Multimodal monitoring in patients with head-injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation / A. W. Unterberg et al. // J Trauma.-1997,- 42.- Suppl. 5. S.32-37;

247. Multiparameter brain tissue monitoring correlation between parameters and . identification of CPP thresholds / P.G. Al-Rawi et al. // Zentralbl Neurochir. -2000.-61.-P. 74-79;

248. Multiparametric continuous monitoring of brain metabolism and substrate delivery in neurosurgical patients / A. Zauner et al. // Neurol Res. 1997. — 19. -P.265-273;

249. Munar F., Ferrer A. M., de Nadal M. et al. Cerebral hemodynamic effects of 7.2% hypertonic saline in patients with head injury and raised intracranial pressure // J Neurotrauma.- 2000.- Vol.17.- №1.- P.41-51.

250. Neurochemical monitoring and on-line pH measurements using brain microdialysis in patients in intensive care / H. Landolt et al. // Acta Neurochir Suppl. 1994. -60. -P.475-478;

251. Neurochemical monitoring using intracerebral microdialysis in patients with subarachnoid hemorrhage / L. Persson et al. // J Neurosurg. 1996. — 84. — P. 606-616;

252. Nitric oxide production is enhanced in rat brain before oxygen-induced convulsions / I.T. Demchenko et al. // Brain Res. 2001. - 917. - P.253-261;

253. Nordstrom, C.H. Assessment of critical thresholds for cerebral perfusion pressure by performing bedside monitoring of cerebral energy metabolism / C.H. Nordstrom // Neurosurg Focus. 2003 - 15(6). - P. E5;

254. Nordstrom, C.H. Markers of TBI / C.H. Nordstrom // 4-th International Conference on Clinical Microdialysis. 2007. - P.34;

255. Oxidation of cerebral cytochrome aa3 by oxygen plus carbon dioxide at hyperbaric pressures / F. Hempel et al. // J Appl Physiol. 1977. - 43. - P. 873-879;

256. Oxygen-dependent regulation of mitochondrial energy metabolism by nitric oxide / Y. Takehara et al. // Arch Biochem Biophys. 1995. - 323. - P.27-32;

257. Packed red blood cell transfusion increases local cerebral oxygenation / M.J. Smith et al. // Crit Care Med. 2005. - Vol. 33. - № 5. - P.l 104-1108;

258. Pathophysiology, treatment and outcome following severe head injury in children / DA. Bruce et al. // Childs Brain. 1979. - 5. - P.174-191;

259. Pellerin, L. How Astrocytes Feed Hungry Neurons / L. Pellerin // Molecular Neurobiology. 2005. - 32(1). - P. 59-72;

260. Pellerin, L. Glutamate uptake into astrocytes stimulates aerobic glycolysis: a mechanism coupling neuronal activity to glucose utilization / L. Pellerin, P J. Magistretti // Proc Natl Acad Sci USA. 1994. - 91. - P. 10625-10629;

261. Persistently reduced levels of extracellular glucose early after traumatic brain injury correlate with poor outcome at six months: A microdialysis study / P.Vespa et al. // J Cereb Blood Flow Metab. 2003. - 23. - P. 865-877;

262. Persson, L. Chemical monitoring of neurosurgical intensive care patients using intracerebral microdialysis / L. Persson, L. Hillered // J Neurosurg. — 1992. — 76. P.72-80;

263. Pial arteriolar vessel diameter and C02 reactivity during prolonged hyperventilation in the rabbit / J.P. Muizelaar et al. // J Neurosurg. 1988. -69. - P.923-927;

264. Poor-grade aneurismal subarachnoid haemorrhage: relationship of cerebral metabolism to outcome / A.S. Sarrafzadeh et al. // J Neurosurg. 2004. — Vol.100. -№3. - P.89-92;

265. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury / C. Robertson et al. // Crit Care Med. 1999. - 27. - P.2086-2095;

266. Production and clearance of lactate from brain tissue, cerebrospinal fluid, and serum following experimental brain injury / S. Inao et al. // J Neurosurg. -1988. 69. -P.736-744;

267. Protective effects of plasma replacement fluids on erythrocytes exposed to mechanical stress / R. Siimpelmann et al. // Anaesthesia. — 2000. — Vol.55. -№10. -P.976-979;

268. Pyrexia in head-injured patients admitted to intensive care / N. Stocchetti et al. // Intensive Care Med. 2002. - Vol.28. -№11.- P. 1555-1562;

269. Rabinstein, A.A. Treatment of brain edema / A. A. Rabinstein // Neurologist. — 2006.- 12.-P. 59-73;

270. Raslan, A. Medical management of cerebral edema / A. Raslan, A. Bhardwaj // Neyrosurg Focus. 2007. - Vol. 22. - №5. -P.l-9;

271. Regional cerebrovascular and metabolic effects of hyperventilation after severe traumatic brain injury / M.N. Diringer et al. // J Neurosurg. 2002. - Vol.96.- №1. P.103-108;

272. Relationship between plasma glucose, brain lactate, and intracellular pH during cerebral ischemia in gerbils / D.J. Combs et al. // Stroke. — 1990. 21. — P.936-942;

273. Relationship of Brain Tissue p02 to Outcome after Severe Head Injury / A.B. Valadka et al. // Crit Care Med. 1998. - Vol.26. - №9. - P. 1576-1581;

274. Results of a prospective randomized trial for treatment of severly brain-injured patients with hyperbaric oxygen / G.L. Rockswold et al. // J Neurosurg. — 1992. -76.-P.929-934;

275. Rheological characteristics of erythrocytes incubated in glucose media / S. Shin et al. // Clin Hemorheol Microcirc.- 2008. Vol.38. - №3. -P.153-161;

276. Robertson C. Desaturation episodes after severe head injury: influence on outcome / C. Robertson // Acta Neurochir. 1993. - Suppl. 59. -P.98-101;

277. Role of bedside microdialysis in the diagnosis of cerebral vasospam following aneurismal subarachnoid hemorrhage / A. W. Unterberg et al. // J Neurosurg.- 2001. Vol.94.-№5. - P.740-749;

278. Rostrup E., Larsson H.B., Toft P.B., Garde K., Henriksen O. Signal changes in gradient echo images of human brain induced by hypo- and hyperoxia / S. Rossi et al. //NMRBiomed. 1995. - Vol.8. - № 41. - P. 41-47;

279. Sakowitz, O.W. Markers of aneurismal subarachnoid hemorrhage and delayed ischemia / O.W. Sakowitz // 4-th International Conference on Clinical Microdialysis. 2007. - P.35;

280. Salvant, J.B. Changes in cerebral blood flow and metabolism related to the presence of subdural hematoma / J.B. Salvant, J.P. Muizelaar // J Neurosurg. — 1993. 33. -P.387-393;

281. Sarrafzadeh A.S., Sakowitz O.W., Callsen T.A. et al. Detection of secondary insults by brain tissue p02 and bedside microdialysis in severe head injury / A.S. Sarrafzadeh et al. // Acta Neurochir Suppl. 2002. - 18. - P.319-321;

282. Saul, T.G. Effect of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury / T.G. Saul, T.B. Ducker // J Neurosurg. — 1982.-56.-P. 498-503;

283. Schroder, M.L. Documented reversal of global ischemia immediately after removal of an acute subdural hematoma / M.L. Schroder, J.P. Muizelaar, A.J. Kuta // J Neurosurg. 1994. - 80. - P. 324-327;

284. Schweizer, M. Nitric oxide potently and reversibly deenergizes mitochondria at low oxygen tension / M. Schweizer, C. Richter // Biochem Biophys Res Commun. 1994. - 204. - P. 169-175;

285. Secondary insults in severe head injury—do multiply injured patients do worse? / A. Sarrafzadeh et al. // Crit Care Med. 2001. - Vol.29. - №6. - P.l 1161123;

286. Secondary insults in subarachnoid hemorrhage: occurrence and impact on outcome and clinical deterioration / M. Ryttlefors et al. // Neurosurgery. — 2007.-Vol.61. №4.-P.704-714;

287. Severe Traumatic Brain Injury in Austria IV: intensive care management / Mauritz W. et al. // Wien Klin Wochenschr. 2007. - 119. - P.46-55;

288. Siesjo, B.K. Mechanisms of secondary brain injury / B.K. Siesjo, P. Siesjo // Eur J Anaesthesiol. 1996. - 13. - P.247-268;

289. Significance of intracranial hypertension in severe head injury / J.D. Miller et al.// J Neurosurg. 1977. -47. -P.503-516;

290. Simultaneous continuous measurement of р02, pC02, pH and temperature in brain tissue and sagittal sinus in a porcine model / M. Menzel et al. // Acta Neurochir. 1998. - Suppl. 71. - P. 183-185;

291. Simultaneous intracerebral microdialysis and positron emission tomography in the detection of ischemia in patients with subarachnoid hemorrhage / P. Enblad et al. // J Cereb Blood Flow Metab. 1996. - 16. - P.637-644;

292. Sjv02 monitoring in head-injured patients / C. Robertson et al. // J Neurotrauma. 1995. - 12. -P.891-896;

293. Small volume resuscitation with HyperHaes improves pericontusional perfusion and reduces lesion volume following controlled cortical impact injury in rats / U. Thomale et al. // J Neurotrauma. 2004. - Vol.21. - №12. -P. 1737-1746;

294. Smith, M. Multimodal monitoring in the NICU: possibilities and obstacles / M. Smith // 4-th International Conference on Clinical Microdialysis. 2007. -P.57-58;

295. Souter, M.J. Validation of the EdsLab dual lumen oxymetry catheter for continuous monitoring of jugular bulb oxygen saturation / M.J. Souter, P.J.D. Andrews // J Neurotrauma. 1995. - 12. - P.471;

296. Specialist neurocritical care and outcome from head injury / Patel H.C. et al. // Intensive Care Med. 2002. - 28. - P. 547-553;

297. Stocchetti, N. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury / N. Stocchetti, A. Furlan, F. Volta // The Journal of Trauma. -1996. Vol.40. - №5. - P. 764-767;

298. Stollings, J.L. Oxygen therapeutics: oxygen delivery without blood / J.L. Stollings, L.J. Oyen // Pharmacotherapy. 2006. - Vol. 26. - № 10. - P. 14531464;

299. Studies of tissue Р02 in normal and pathological human brain cortex / J. Meixensberger et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993. - 59. - P.58-63;

300. Suarez, J.I. Hypertonic saline for cerebral edema and elevated intracranial pressure / J.I. Suarez // Cleve Clin J Med.- 2004.- 71.- P.9-13;

301. Siimpelmann, R. Haemoconcentration by gelatin-induced acceleration of erythrocyte sedimentation rate / R. Siimpelmann, A. Gunther, R. Zander // Anaesthesia.- 2000.-Vol.55. №3. - P.217-220;

302. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury / K.H. Chan et al. // J Neurosurg. 1992. - 77. - P. 55-61;

303. The influence of total body hyperthermia on brain haemodynamics and blood-brain barrier in dogs / H. Katsumura et al. // Acta Neurochir (Wien). — 1995. -Vol.135. -№1-2. -P:62-69;

304. The use of hyperventilation in the treatment of plateau waves in two patients with severe traumatic brain injury: Contrasting effects on cerebral oxygenation / R. Imberti et al. // Journal of Neurosurgical Anesthesiology. — 2000. 12(2).1. P. 124-127;

305. Thresholds for hypoxic cerebral vasodilation in volunteers / A.K. Gupta et al. // Anesth Analg. 1997. - 85. - P. 817-820;

306. Timmons, S.D. The life-saving properties of blood: mitigating cerebral insult after traumatic brain injury / S.D. Timmons // Neurocrit Care. 2006. - Vol.5.- №1. P.1-3;

307. Torella F., Haynes S.L., McCollum C.N. Cerebral and peripheral oxygen saturation during red cell transfusion / F. Torella, S.L. Haynes, C.N. McCollum // J Surg Res. 2003. - Vol.110. - №1. - P.217-221;

308. Tracer oxygen distribution is barrier-limited in the cerebral microcirculation / I.G. Kassissia et al. // Circ Res. 1995. -77. -P. 1201-1211;

309. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury: a preliminary study / S.R. Leal-Noval et al. // Intensive Care Med. -2006. -Vol.32. -№11.-P.1733-1740;

310. Traumatic brain injury and spinal cord injury: pathophysiology and acute therapeutic strategies / R.D. Zavonte et al. // Top Spinal Cord Inj Rehabil. -1999. Vol.5. - №2 - P. 21-40;

311. Treatment of refractory intracranial hypertension in severe traumatic brain injury with repetitive hypertonic/hyperoncotic infusions / R. Hartl et al. // Zentralbl Chir. 1997. - 122(3). - P. 181 -185;

312. Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon-enhanced computerized tomography / G.J. Bouma et al. // J Neurosurg. 1992. - 77. - P. 360-368;

313. Ungerstedt, U. Functional correlates of dopamine neurotransmission / U. Ungerstedt, C. Pycock // Bull Schweiz Akad Med Wiss. 1974. - 30. - P. 4455;

314. Ungerstedt, U. Microdialysis — principles and applications for studies in animals and man / U. Ungerstedt // J Intern Med. 1991. - 230. - P.365-373;

315. Van Santbrink, H. Continuous monitoring of partial pressure of brain tissue oxygen in patients with severe head injury / H. Van Santbrink, A.I. Maas, С.J. Avezaat //Neurosurgery. 1996. -38. -P. 21-31;

316. Venkatesh B. Monitoring cerebral perfusion and oxygenation: an elusive goal / B. Venkatesh // Critical Care and Resuscitation. 2005. - 7. - P.195-199;

317. Venkatesh В., Brock T.H.C., Hendry S.P. A multiparameter sensor for continuous intra-arterial blood gas monitoring: a prospective evaluation / B. Venkatesh, T.H.C. Brock, S.P. Hendry // Crit Care Med. 1994. - 22. -P.588-594;

318. Vinas, F.C. Bedside invasive monitoring techniques in severe brain-injured patients / F.C. Vinas // Neurol Res. 2001. - 23. - P. 157-166.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:"Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями"

Автореферат диссертации по медицине на тему "Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями"

Оглавление диссертации Петриков, Сергей Сергеевич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Петриков, Сергей Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему ""Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями""

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петриков, Сергей Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций