Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Коррекция вегетативных нарушений у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде.

На правах рукописи

МИРОНОВА Наталия Александровна

КОРРЕКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

003482065

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

доцент Мишина Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ткачёва Ольга Николаевна

доктор медицинских наук Ярченкова Лариса Леонидовна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по-здравоохранению и социальному развитию».

„Защита диссертации состоится » 2009 г.

в -ГО часов на заседании диссертационного совета Д 208.627.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « » УВлйШ2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеванием не только в Российской Федерации, но и во всем мире (Константинов В. В. и соавт., 2001; Оганов Р. Г., Фомина И. Г., 2006). Адекватный контроль артериального давления (АД) у населения - самый эффективный путь как профилактики развития самой АГ, так и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений (Шальнова С. А., 2001). По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 500 млн женщин в возрасте старше 50 лет. Эпидемиологические данные показывают, что существует связь между менопаузой и повышением сердечнососудистого риска. Она может быть обусловлена существенными изменениями, связанными с эндокринным дисбалансом, который способствует развитию психоэмоциональных, метаболических, вегетативных, сердечнососудистых и других нарушений у женщин, находящихся в климактерическом периоде (КП) (Seals D. R., Esler М. D., 2000; Dubey R. К., Oparil S. et al., 2002; BunyK. A., 2002).

У многих женщин в постменопаузе регистрируются проявления вегетативной дисфункции с повышением симпатического тонуса и угнетением ва-гусных влияний (Шляхто Е. В., Белоусов Ю. Б., Кириченко А. А., 2003; Кис-ляк О. А., Стар'одубова А. В., 2007; Tuomilehto J., 2003). Повышение тонуса симпатической нервной системы в настоящее время рассматривается как один из патогенетических механизмов дестабилизации АД в период климакса. Увеличение симпатической активности может являться пусковым моментом повышения АД, вносить свой вклад в процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы и приводить к повышению сердечно-сосудистого риска в дальнейшем (Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г., 2004; Julius L. et al., 1991; Malik F. S., Lavie С. J., 1997). Вместе с тем, необходимо дальнейшее уточнение роли вегетативных нарушений в патогенезе повышения АД у женщин, находящихся на различных стадиях КП.

Несмотря на довольно большой арсенал антигипертензивных препаратов, их доступность и изученность их свойств, данные эпидемиологических исследований показывают, что частота эффективного лечения АГ составляет немногим более 20% (Шальнова С. А., 2006). Установлено, что с возрастом у женщин эффективность антигипертензивной терапии уменьшается (Подзсш-ков В. И. и соавт., 2005; КобалаваЖ. Д. и соавт., 2006). В связи с этим перспективным направлением в лечении АГ может являться поиск дополнительных методов коррекции процессов, опосредованно влияющих на уровень АД, в том числе - на вегетативную дисфункцию.

Одним из методов коррекции вегетативных нарушений является низко-дозовая лазеротерапия (ЛТ) (Муталова Э. Г. и соавт., 1999, Буйлин В. А., 2002, Москвин С. В., 2006). Углубленные исследования первичных эффектов низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ) позволили установить, что механизм его действия на организм больных зависит от дозы, частоты импульсов и зоны облучения (Бриль Г. Е., 2000; Чейда А. А., 2002; Полосин А. Ю., 2003). Однако требуют дальнейшего изучения вопросы рационального лечения женщин с АГ в КП, с учетом характера и выраженности вегетативных расстройств (Изможерова Н. В., 2002; Кустаров В. Н., 2003; Май-чук Е. Ю., 2003; Кобалава Ж. Д., 2004).

Цель научного исследования - дать обоснование немедикаментозной коррекции вегетативных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в пре- и постменопаузе при использовании низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с учетом особенностей этих нарушений в различные стадии климактерического периода.

Задачи исследования

1. Дать клинико-функциональную характеристику вегетативных нарушений у женщин, страдающих артериальной гипертензией, на различных стадиях климактерического периода.

2. Оценить приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде.

3. Сравнить эффективность различных схем коррекции вегетативных расстройств у женщин, страдающих артериальной гипертензией, в климактерическом периоде.

4. Обосновать использование индивидуализированной лазеротерапии для коррекции вегетативных расстройств и ее оптимальную экспозиционную дозу облучения.

Научная новизна исследования

Уточнены особенности вегетативных нарушений у женщин, страдающих артериальной гипертензией, на различных стадиях климактерического периода, доказана их наибольшая выраженность в период ранней постменопаузы.

Установлена большая приверженность женщин в климактерическом периоде к немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии и вегетативных нарушений.

Доказано, что использование низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения позволяет добиться более эффективной коррекции вегетативных расстройств, по сравнению с применением препарата грандаксин, и определяет быстрое и стойкое достижение целевого уровня артериального давления.

Показаны отличия в динамике вегетативных нарушений при использовании разных схем низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в дополнение к антигипертензивной терапии.

Впервые разработана индивидуализированная схема коррекции вегетативных нарушений с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, которая имеет преимущество по сравнению с применяемыми ранее га счет кратковременности воздействия на ткани в результате изменения режима лазеротерапии с учетом зоны, площади облучения, частоты следования импульсов, экспозиционной дозы излучения, что позволяет повысить безопасность лечения при сохранении высокой эффективности в отношении коррекции вегетативных расстройств.

Практическая значимость исследования

Рекомендованы дополнения к диагностическому комплексу обследования женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде, направленные на выявление вегетативной дисфункции.

Предложено изучение приверженности к медикаментозным и немедикаментозным методам коррекции у женщин с артериальной гипертензией и признаками вегетативной дисфункции в климактерическом периоде для выработки индивидуальной тактики лечения этих пациенток.

Разработан комплексный подход к лечению женщин с артериальной гипертензией с учетом характера вегетативных нарушений и стадии климактерического периода.

Определены показания к дополнению стандартной антигипертензивной терапии курсом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения: наличке премеиопаузы и ранней постменопаузы, признаков вегетативной дисфункции и симпатикотонии по данным оценки вариабельности ритма сердца.

Предложена наиболее эффективная схема применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения для женщин, страдающих артериальной гипертензией, в климактерическом периоде в качестве дополнения к антигипертензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин, страдающих артериальной гипертензией, в климактерическом периоде выявляются вегетативные нарушения, которые имеют свои особенности в различных его стадиях и наиболее выражены первые 5 лет постменопаузы.

2. Присоединение к стандартной антигипертензивной терапии физиотерапевтического воздействия низкоинтенсивным инфракрасным излучением по сравнению с добавлением в стандартную схему лечения препарата грандаксин позволяет добиться у пациенток в пременопаузе и ранней (до 5 лет) постменопаузе более быстрой и эффективной коррекции вегетативных расстройств и нормализации артериального давления.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), 13-й Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Москва, 2006), итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых ИвГМА (Иваново, 2006, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности» (Иваново, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ («Физическая медицина», «Аллергология и иммунология»). Получен патент на изобретение «Способ лечения эссенциальной артериальной гипертензии» № 2296594 от 10.04.2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 2 рисунками. Список литературы включает 326 источников, в том числе 156 отечественных и 180 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Всего обследована 121 женщина с АГ в возрасте от 30 до 60 лет, из них 72 женщины - 44-60 лет с физиологическими нарушениями менструального цикла, связанными с КП, которые находились на диспансерном учете у терапевта и невролога в поликлиниках г. Иванова по поводу АГ. Все пациентки обратились за медицинской помощью в связи с ухудшением самочувствия и дестабилизацией АД. В качестве контроля была сформирована группа, которую составили 49 женщин в возрасте 40,9 ± 0,9 года, страдающих АГ, но не имеющих нарушений менструальной функции.

•Для определения стадии КП использовались современные классификации (ВОЗ, 1980; Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 2002):

1. Пременопауза - от 40 лет (с появления первых клинических проявлений климакса) до наступления менопаузы.

2. Перименопауза - пременопауза и два года после менопаузы.

3. Менопауза - последняя самостоятельная менструация (определяется ретроспективно, через 12 месяцев после прекращения менструаций).

4. Постменопауза - начинается после менопаузы и длится до конца жизни.

Все включенные в исследование пациентки ранее наблюдались у терапевта по поводу эссенциальной АГ 1-2 стадии и были обследованы по месту жительства согласно приказу Минздрава РФ № 4 от 24.01.2003 г. «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации». В исследование не включались лица с вторичными АГ, ассоциированными клиническими состояниями (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения и почечная недостаточность, а также перенесенные инсульт и транзиторная ишемическая атака); сахарным диабетом; патологией щитовидной железы с нарушением ее функции; органической неврологической симптоматикой; феноменом эпилептической активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Из исследования исключались пациенты с нормальным АД на фоне медикаментозной терапии, так как они не нуждались в коррекции лечения.

После сбора анамнеза и консультации гинеколога, которым был выставлен диагноз КП с указанием стадии и сопутствующей генитальной патологии, пациентки с АГ в КП были разделены на три основные группы. В первую вошли 22 женщины, у которых были выявлены клинические проявления климакса (перебои менструальной функции, приливы и др.), но не было зафиксировано менопаузы (стадия пременопаузы). Во вторую включены 30 женщин, находящихся в ранней стадии постменопаузы (у них с момента последней менструации прошло от 2 до 5 лет). Третью группу составили 20 пациенток в поздней стадии постменопаузы (у них с момента последней менструации прошло более 5 лет).

С целью уточнения диагноза и исключения симптоматических АГ всем женщинам проводилось обследование в амбулаторных условиях. Оно включало измерение АД методом Короткова по стандартной методике ВОЗ с регистрацией I и V фазы, общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевая кислота, холестерин, сахар крови), исследование состояния и функции почек (общий анализ мочи, проба Зимницкого, ультразвуковое исследование почек), обследование глазного дна, электрокардиографию (ЭКГ), консультацию невролога. По показаниям проводились эхокардиграфия (ЭхоКГ), исследование активности гормонов щитовидной железы и надпочечников, консультация кардиолога и эндокринолога.

Все пациентки, включенные в исследование, прошли тестирование с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и

оценку признаков вегетативных нарушений по стандартной схеме (Вейн А. М., 1998). В последующем осуществлялся спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) при регистрации ЭКГ на аппарате «Поли-спектр-3» («Нейрософт», Иваново) исходно в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества и Северо-американского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996). При оценке полученных результатов учитывались показатели спектрального анализа, наиболее значимыми из которых являются TP (total power) - общая мощность спектра нейрогумо-ральной регуляции; HF (high frequency) -высокочастотные колебания, отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; LF (low frequency) - низкочастотные колебания, отражающие преимущественно симпатоадреналовую активность; VLF (very low frequency) -колебания очень низкой частоты, отражающие церебральные эрготропные, гуморально-метаболические и другие воздействия на сердечный ритм; LF/HF - показатель баланса симпатических и парасимпатических влияний.

Нейрофизиологическое обследование проводилось в отделении функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 3 г, Иванова» врачом-нейрофизиологом высшей категории О. В. Безруковой. Для исключения феномена эпилептической активности, являющейся противопоказанием к проведению JIT, а также с целью оценки функциональной активности головного мозга всем женщинам в КП осуществлялось электроэнцефалографическое исследование. Проводился индивидуальный визуальный клинический анализ ЭЭГ, записанных на 8-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-1» («Нейрософт», Иваново) по стандартной методике. В последующем осуществлялся количественный анализ амплитуды основных ритмов ЭЭГ с помощью специальной компьютерной программы.

Чтобы оценить влияние JIT и антигипертензивной терапии на мозговой кровоток, всем пациенткам до и после лечения проводилось реоэнцефало-графическое обследование (РЭГ) с помощью 6-канального компьютерного реографа «Рео-Спектр-3» («Нейрософт», Иваново). Осуществлялась последовательная запись во фронтомастоидальных (F-M) и окципитомастоидальных (О-М) отведениях правого и левого полушарий по общепринятой методике. Использовался канал с частотой 100 кГц. Величина калибровочного сигнала- 0,1 Ом. Скорость протяжки ленты - 25 мм/с. Полученные реографиче-ские кривые оценивались качественно и количественно.

Приверженность женщин в КП к лечению оценивали при помощи оригинальной анкеты, составленной на основании аналогичных анкет, разработанных для оценки приверженности к лечению при других хронических заболеваниях (Мажерин Э. П., 2006). В анкетах оценивалась готовность женщин лечиться постоянно или в периоды дестабилизации АД, изучалось предпочтение к медикаментозным и немедикаментозным методам лечения; отно-

шение к количеству и частоте приема таблеток и физиотерапевтических процедур. Учитывали готовность больных соблюдать рекомендации врача по фармакотерапии и ЛТ.

У всех пациенток группы медикаментозного и немедикаментозного воздействия сохранялись те же подгруппы антигипертензивных средств, которые были при включении в исследование. В отдельных случаях, по желанию женщины, препараты 12-часового действия заменялись на медикаментозные средства 24-часового действия из той же фармакологической группы.

В дальнейшем методом конвертов проводилась рандомизация больных с АГ, находящихся в КП (72 человека), на 3 группы. Основную группу составили 35 пациенток, которым к медикаментозной терапии АГ было добавлено физиотерапевтическое воздействие БИЛИ по новой индивидуализированной методике. В группу сравнения вошли 25 женщин, которым дополнительно к основному лечению проводилась ЛТ по традиционной методике. 12 женщинам к антигипертензивной терапии присоединили препарат грандак-син в дозе 150 мг в сутки (группа медикаментозной коррекции).

В группах комбинированного лечения (антигипертензивного в сочетании с физиотерапевтическим) были использованы два режима ЛТ. Первая методика лечения АГ в КП с помощью НИЛИ начиналась с предлучевой тонометрии и включала транскутанное воздействие на паравертебральные области на уровне Civ-ТЬц (с частотой 100 Гц) с каждой стороны. Экспозиционная доза излучения на каждую зону составила 0,2 мДж/см2. Вторая, рекомендованная для лечения в 1994 г. в качестве нормализующей вегетососуди-стые нарушения при патологическом климаксе, предусматривала транскутанное воздействие на периферические симпатические образования (верхний шейный симпатический узел, звездчатый узел, позвоночный нерв) в определенной последовательности с частотой импульсов 300-1500 Гц в течение 1—5 минут и экспозиционной дозой излучения на точку 25-250 мДж/см2 (Краснощекова Л. И., 1996).

После курса ЛТ или дополнительного приема грандаксина повторно проводилось измерение АД в положении сидя, осуществлялись оценка вегетативной регуляции по вопроснику и схеме А. М. Вейна, исследование ВРС, повторная электроэнцефалография и РЭГ.

Через год после проведенного лечения по амбулаторным картам и телефонному опросу была проведена оценка течения АГ у пациенток выделенных подгрупп. Была проанализирована частота обращения женщнн в поликлинику за медицинской помощью в связи с повышением АД и частота их госпитализаций по поводу ухудшения течения АГ.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Если распределение признака в выборке было близким к нормально-

му, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± ш). Для оценки различий между группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли ^критерий Стьюдента. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (проценты) частотами. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия х2- Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при р < 0,05 для двусторонних критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе длительности АГ у женщин КП достоверных межгрупповых различий выявлено не было, во всех трех группах преобладали больные с давностью гипертонии 5 и более лет. В контрольной группе чаще встречались пациентки с недавно (менее 5 лет) зарегистрированной АГ, что могло быть обусловлено более молодым возрастом женщин. При оценке распределения больных по стадиям АГ оказалось, что во всех исследуемых группах от 60 до 70% больных имело II стадию АГ, которая подтверждалась наличием гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ и/ или ЭхоКГ.

Была проведена оценка распространенности факторов риска сердечнососудистых осложнений, таких как избыточная масса тела, отягощенная наследственность и курение. Достоверных различий между основными группами по весу, индексу массы тела и окружности талии выявлено не было. Однако у пациенток на всех этапах КП индекс массы тела оказался достоверно более высоким, чем у женщин контрольной группы (р < 0,05). Усредненные показатели окружности талии во всех четырех группах значительно превышали нормативные значения. Распространенность отягощенной наследственности была достоверно ниже у женщин в пременопаузе по сравнению с контролем. Курящих женщин было статистически значимо меньше среди пациенток с ранней постменопаузой, чем среди женщин с сохраненной менструальной функцией.

По данным амбулаторных карт, уровень холестерина был повышен у 68% женщин первой, у 73% - второй, у 80% - третьей и у 57% пациенток контрольной групп (межгрупповые различия недостоверны). Повышения уровня глюкозы капиллярной крови более 5,5 ммоль/л не было зарегистрировано ни в одном случае.

Достоверных межгрупповых различий усредненных показателей систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления при первичном обследовании женщин выявлено не было, показатели находились

в пределах I степени АГ. Вместе с тем, женщины первых трех групп получали антигипертензивную терапию, тогда как пациентки контрольной группы медикаментозного лечения АГ не получали.

Изучение репродуктивной функции пациенток показало, что во всех исследуемых группах с одинаковой частотой встречались женщины, имеющие в анамнезе роды (68,1-93,9%), аборты (59,1-80%) и выкидыши (12,2-20%). Ни одна из пациенток, включенных в исследование не получала гормональную заместительную терапию. В группе контроля ни одна из женщин не принимала оральные контрацептивы.

При анализе частоты выявления сопутствующих заболеваний установлено, что во всех группах каждая третья пациентка имела признаки диффузного увеличения щитовидной железы без нарушения ее функции и хронический аднексит, каждая четвертая - варикозную болезнь вен нижних конечностей. Женщины в постклимактерическом периоде примерно в 40% случаев имели миому матки, в 20-25% - хронический эндометрит и эрозию шейки матки. Более чем у половины женщин в пременопаузе, 2/3 - в ранней постменопаузе и 75% пациенток в поздней постменопаузе выявлялся сопут-свующий остеохондроз позвоночника.

С момента наступления КП у обследуемых женщин наблюдалось ухудшение течения АГ: отсутствие достижения целевого уровня АД на фоне ранее эффективной антигипертензивной терапии и присоединение симптомов вегетативных расстройств.

Проведен анализ исходного медикаментозного лечения АГ, которое в амбулаторных условиях получали женщины первых трех групп. Для лечения применялись 4 основные группы антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. В 57% случаев пациентки лечились только одним препаратом. 44% из них получали монотерапию бета-адреноблокатором 12-часового действия (атенолол, мето-пролола тартрат). Реже им назначались ингибитор АПФ эналаприл (в 27% случаев) или нифедипин 12-часового действия (в 24%). Диуретик индапамид использовался в качестве монотерапии только у 2 человек (5%). Комбинированную терапию получали 43% женщин, при этом наиболее частой комбинацией было сочетание эналаприла и индапамида. Ни одна из пациенток, взятых в исследование, не проходила обучения в «Школе здоровья для пациентов с АГ». Только в 72% случаев пациенткам давались рекомендации об ограничении употребления соли и изменении двигательного режима.

Учитывая влияние некоторых антигипертензивных средств на состояние вегетативной нервной системы, первоначально был проведен анализ частоты применения бета-адреноблокаторов (с учетом монотерапии и используемых комбинаций препаратов) и антагонистов кальция нифедипинового ряда в исследуемых группах. Оказалось, что частота назначения бета-адреноблокаторов и нифедипина не имела достоверных межгрупповых раз-

личий, это позволило провести сравнительную оценку выраженности вегетативных расстройств.

Наиболее частыми проявлениями вегетативной дисфункции во всех исследуемых группах были: склонность к покраснению лица (в период преме-нопаузы этот симптом встречался у 91% женщин), онемение и похолодание пальцев кистей и стоп (это беспокоило 2/3 женщин второй группы, 86% -первой и 90% - третьей), и повышенная потливость, которую, как правило, отмечали пациентки в пременопаузе (95%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (более чем у 80% больных), снижение работоспособности и повышенная утомляемость (в 90% случаев), нарушение сна (у 86-100% женщин), плохая переносимость жары, духоты и холода (более чем в 90% случаев). Связывали ухудшение самочувствия с переменой погоды от 86 до 96% женщин в КП. Более половины пациенток с АГ беспокоило ощущение «замирания» или «остановки» сердца, а синдром дыхательных расстройств в виде затруднения дыхания и чувства нехватки воздуха встречался примерно у 2/3 респонденток независимо от стадии КП. От 90 до 100% женщин с АГ в КП отмечали повышенную тревожность, раздражительность и чувство страха.

При осмотре пациенток по специальной схеме для выявления признаков вегетативных нарушений более чем у 80% женщин первых трех групп выявлено наличие «сосудистого ожерелья», нарушение дермографизма и локальная Потливость. Лабильность АД имела место у 72% женщин в пременопаузе и у 80% - в постменопаузе. Лабильность пульса выявлялась у 83% пациенток в ранней и у 75% - в поздней стадии постменопаузы. Вегетососудистые кризы и склонность к обморокам чаще отмечали женщины в ранней постменопаузе (83,3%), тогда как в других группах они встречались менее чем у половины больных (41 и 45%, р <0,05).

При межгрупповом сравнении частоты выявления основных симптомов вегетативной дисфункции оказалось, что в пременопаузе достоверно чаще (по сравнению с постменопаузой) женщин беспокоили покраснение лица и повышенная потливость (91 и 95% против 60-63 и 60-80%), а в ранней постменопаузе (по сравнению с пременопаузой и поздней постменопаузой) -головные боли (86,6 против 40-45%).

Большинство обследуемых первых трех групп предъявляли жалобы на «приливы». Наибольшее их количество отмечалось у женщин на ранней стадии постменопаузы: более чем у половины пациенток - от 1 до 10 раз за сутки, у 7% - более 10 раз в день.

При сравнении средних показателей ВРС у женщин в пременопаузе и постменопаузе было выявлено снижение общей мощности спектра во всех группах (в первой группе - 1177 ±156 мс2; во второй - 1024 ± 115 мс2; в третьей - 1188 ±262 мс2), однако достоверными различия были лишь в группе ранней (до 5 лет) постменопаузы по сравнению с таковыми у женщин

с сохраненной менструальной функцией (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствовали о снижении общего функционального состояния у женщин в ранней постменопаузе. Одновременно в данной группе отмечалось статистически значимое снижение мощности парасимпатических (НБ -105,6 ± 19 мс2) и симпатических (1Л7 - 293 ± 32 мс2) влияний по сравнению с группой контроля (765,7 ±246 и 541 ±85 мс2 соответственно) (р<0,05). В группе женщин, находящихся в пременопаузе, наблюдалось увеличение (в процентном отношении) вклада в общую мощность спектра симпатических влияний (в первой группе - 35%, в контрольной - 27 %, р < 0,05).

Анализ баланса активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы выявил относительное преобладание симпатического тонуса у пациенток как первой (коэффициент ГР/НР составил 3,05), так и второй (1_Р/НР - 3,4) группы по сравнению с контролем (ЬЬ7НР - 2,2); при этом самые высокие показатели ЬР/НР отмечались у женщин на ранней стадии постменопаузы.

Ортостатическая проба обнаружила самую низкую вегетативную реактивность у женщин, находящихся в постменопаузе менее 5 лет (коэффициент 30/15 во второй группе - 1,24, в группе контроля - 1,39). Полученные результаты могли свидетельствовать о том, что выявленное у женщин с ранней постменопаузой преобладание симпатического тонуса имеет относительный характер и обусловлено снижением парасимпатической активности.

При проведении ортостатической пробы вегетативное обеспечение сердечной деятельности во всех группах осуществлялось не за счет адекватного преобладания симпатической регуляции сердечного ритма, а за счет избыточных гуморально-метаболических влияний, не способных обеспечить нормальную приспособительную реакцию к нагрузке (Михайлов В. М., 2002). Это подтверждалось абсолютным и относительным преобладанием волн УЫ7 в структуре спектра. Достоверно самая низкая мощность волн ЬР-диапазона и самая малая доля симпатических влияний на сердечный ритм при проведении ортостатической пробы была выявлена у больных второй группы по сравнению с пациентками с сохраненной менструальной функцией (соответственно 313 мс2 и 23,3% - во второй группе; 525 мс2 и 31,5% - в группе контроля), что, по-видимому, свидетельствовало о наиболее сложной адаптации организма женщин в ранней постменопаузе к длительному пребыванию в вертикальном положении.

Приверженность к лечению оценивали у женщин с АГ, находившихся в КП и получавших антигипертензивную терапию (72 человека), большинство из которых составляли лица в возрасте 50-60 лет, страдающие АГ более 5 лет и в настоящее время имеющие ухудшение течения АГ. По результатам анкетирования женщин оказалось, что предпочитали немедикаментозные методы

коррекции АД и вегетативной дисфункции соответственно 54 и 78% пациенток. Более эффективной фармакотерапию признавали только 31,9% больных, и лишь 40,3% женщин считали важным лечиться постоянно. Необходимость комплексной терапии (сочетания фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения) отмечалась 45,8% респонденток (33 женщинами). Более половины больных с АГ (43 человека - 59,7%) считали важным лечиться только в период гипертонических кризов; и только 40,3% (29 человек) были готовы лечиться постоянно. Около 3/4 женщин (55 человек, 76,4%) выразили готовность принимать точно в соответствии с рекомендациями врача не более 3 таблеток, не чаще 2 раз в день. Даже в период обострения заболевания более половины пациенток (56,9%) были готовы принимать лекарственные средства лишь 1-2 раза в сутки; 4-кратный прием медикаментов считали для себя приемлемым только 4,2% респонденток, а более одной четверти анкетированных (27,7%) продолжали быть настроены на нерегулярный прием лекарств. Достоверных межгрупповых различий в структуре мнений пациенток с АГ, находящихся в КГ1, выявлено не было.

Когда женщинам предложили пройти курс JIT, 92,7.% из них (64 человека) согласились на физиотерапевтическое воздействие. В то же время предложение увеличить количество принимаемых медикаментов у 63,7% (44 человек) женщин вызывало отрицательную реакцию. Свое негативное отношение к усилению антигипертензивной терапии они объясняли тем, что не хотят дополнительно принимать «химические» препараты.

После проведения рандомизации оказалось, что сформированные группы являлись сопоставимыми по клиническим, функциональным критериям, а также по характеру антигипертензивной терапии.

После проведенного лечения во всех группах наблюдалось достоверное снижение САД (в первой группе - с 152,9 ± 1,7 до 123 ± 2,4 мм рт. ст., во второй - с 155 ±2,6 до 138,5 ±3,0 мм рт. ст., в третьей - с 152,9 ±2,8 до 133,9 ± 3,4 мм рт. ст.), но в группах, получавших JIT, достоверно снизилось и ДАД (в первой группе с 96,2 ± 1,3 до 82 ± 2,2 мм рт. ст., во второй -с 93,7 ± 1,02 до 83,3 ± 1,8 мм рт. ст.).

При анализе результатов оценки вегетативных нарушений по методике A.M. Вейна установлено, что во всех трех группах уменьшились проявления вегетативной дисфункции (до лечения в первой и второй группах -44 ±2,5 балла, в третьей - 41,8 ±3,5 балла; после лечения - 24,6 ±1,8, 28,7 ±3,6 и 39,2 ±3,7 балла соответственно). В основном это произошло за счет уменьшения частоты таких симптомов, как склонность к покраснению лица, потливость, приступообразные головные боли, раздражительность и тревожность. При повторном осмотре у большинства женщин отмечались нормализация окраски кожных покровов, снижение локальной и генерализованной потливости, уменьшение лабильности АД и сердечного ритма. Вме-

сте с-тем, статистически значимое уменьшение степени выраженности вегетативных расстройств (суммарного показателя в баллах) имело место только среди пациенток, получавших физиотерапевтическое лечение, независимо от использованной методики ЛТ (до лечения - 58,1 ± 2 и 55,6 ± 2,8 балла, после лечения - 37,5 ± 2,07 и 38,1 ± 3,2 балла соответственно). Добавление препарата грандаксин не привело к статистически значимому уменьшению выраженности вегетативных расстройств (59,1 ±3,5 балла до лечения и 56,3 =ь 3,4 балла после), что, возможно, было связано с кратковременностью проведенной медикаментозной коррекции.

При анализе динамики основных параметров ВРС оказалось, что исходно показатели спектрограммы во всех трех группах вмешательства не имели межгрупповых различий. После лечения в обеих группах ЛТ произошло увеличение общей мощности волнового спектра (с 926,8 ± 102 до 1 257,9 ± 126 мс2 в первой группе и с 1 009,4 ± 132 до 1 238 ± 170 мс2 - во второй) и всех его составляющих, а также уменьшение доли волн низкой частоты (% LF) в структуре волнового спектра (соответственно с 34,7 ± 2,7 до 25,7 ± 2,7% и с 30,7 ± 2,7 до 28,4 ± 2,6%). Вместе с тем, статистически значимыми эти различия оказались только в основной группе. В ней же произошло достоверное снижение показателя LF/HF, что свидетельствовало об уменьшении симпатических влияний на сердечный ритм (до лечения - 3,3 ± 0,2, после лечения -2,2 ±0,3). Вегетативная реактивность, оцененная по коэффициенту 30/15, у женщин, получавших ЛТ по индивидуализированной методике, не изменилась, что свидетельствовало о сохранении парасимпатической активности. После ЛТ только в основной группе статистически значимо увеличилось количество женщин с нормальным значением LF/HF (1,5-2,0) с 6 (17,1%) до 15 (42,9%), свидетельствующее о нормализации вегетативного баланса.

До начала ЛТ и через 14 дней от начала лечения было проведено электроэнцефалографическое обследование женщин. Оно осуществлялось с целью регистрации появления феномена эпилептической активности и оценки возможных изменений функциональной активности головного мозга.

При визуальной оценке электроэнцефалографических кривых выявлено, что исходно в группах женщин, получавших ЛТ по индивидуализированной и традиционной методикам, преобладание регулярного а-ритма веретенообразной формы с правильным зональным распределением, свидетельствующего о нормальной функциональной активности головного мозга, встречалось одинаково редко (соответственно у 4 и 3% женщин), что подтверждается данными литературы (Асадулаев М. М., 1994). После физиотерапевтического лечения электроэнцефалографические кривые, соответствующие условной норме, регистрировались у каждой пятой пациентки основной группы (20%) и только каждой восьмой больной группы сравнения (12%). Во всех группах до и после лечения отмечался высокочастотный Р-ритм со средней амплитудой более 15 мкВ. При анализе количественных показателей основных рит-

мов выявлено, что у женщин, получавших ЛТ по традиционной методике, после лечения отмечалось недостоверное повышение амплитуды а-ритма (с 37,28 до 40,8 мкВ соответственно). В основной группе амплитуда а-ритма после лечения возросла статистически значимо (с 38,6 до 46,7 мкВ, р < 0,05), что могло свидетельствовать об улучшении мозговой деятельности. Аналогичные данные были получены при использовании НИЛИ у подростков (Полосин А. Ю., 2000). В группе сравнения количество пациенток, у которых наблюдалось снижение амплитуды и даже отсутствие а-ритма, после лечения не изменилось (12 человек), при этом у каждой второй женщины из данной группы имело место доминирование (3-ритма, что указывало на преобладание десинхронизирующих влияний и усиление восходящей активности неспецифических срединных структур головного мозга, В основной группе после лечения количество женщин, имеющих усиление активирующих влияний срединных мозговых структур, наоборот, снизилось с 51 до 40%. Феномен эпилептической активности не был зафиксирован ни в одном случае (ни до, ни после лечения), что подтверждает безопасность физиотерапевтического лечения с применением обеих методик.

Для оценки влияния различных видов лечения на церебральную гемодинамику было проведено реоэнцефалографическое обследование 72 женщин с АГ в КП. При визуальной оценке реоэнцефалограмм у половины женщин с АГ в КП, независимо от выбранного метода коррекции вегетативных нарушений, сохранялись признаки снижения тонуса мозговых вен и ухудшения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, в 45% случаев определялась вариабельность амплитуды и формы волн с преобладанием сосудистой дистонии по гипертоническому типу, что, вероятно, было обусловлено неустойчивостью сосудистого тонуса и нарушением центральных или местных механизмов сосудистой регуляции, что подтверждается данными литературы (Зенков Л. Р., 1991). Достоверные различия показателей РЭГ до и после лечения были получены только в группе индивидуализированной ЛТ. Женщины, получавшие ЛТ по новой методике, через 14 дней от начала лечения имели статистически значимое повышение пульсового кровенаполнения в бассейне' передней мозговой артерии (реографический индекс вырос с 0,53 ±0,07 до 0,92 ±0,14, р < 0,01) и улучшение венозного оттока в бассейне левой позвоночной артерии (показатель венозного стока снизился с 45,1 ± 4,8 до 26,9 ± 4,1; р < 0,01). В группе сравнения и контроля значимых различий рео-энцефалографических показателей до и после лечения выявлено не было.

В дальнейшем была оценена эффективность ЛТ, проводимой по индивидуализированной и традиционной методикам, в зависимости от стадии КП.

Оказалось, что в ходе проведенной терапии по индивидуализированной методике у пациенток, находящихся в пременопаузе и ранней постменопаузе, достоверно (р < 0,001) снизился уровень как САД (со 155 ±4,8 до 120,5 ± 3,7 мм рт. ст. и со 153 ± 1,8 до 123 ± 4,3 мм рт. ст. соответственно), так

и ДАД (С 99,5 ± 3,2 до 80,5 ± 3,8 мм рт. ст. и с 95,3 ± 1,4 до 81,9 ± 3,6 мм рт. ст.), тогда как у пациенток с постменопаузой больше 5 лет имело место только статистически значимое снижение САД (со 149± 2,6 до 125 ± 3,5 мм рт. ст.). Независимо от стадии КП, во всех трех группах уменьшились суммарные показатели вегетативной дисфункции по схеме и опроснику А. М. Вейна. Однако только у женщин в пременопаузе, по результатам анатиза ВРС, достоверно снизилось соотношение LF/HF с 3,5±0,36 до 1,7±0ДЗ (р<0,001), что свидетельствовало об уменьшении выраженности симпатикотонии в состоянии покоя.

В результате применения JIT по традиционной схеме статистически значимое снижение АД было зарегистрировано только у женщин в постменопаузе (САД во второй группе - со 151 ± 4,5 до 137 ± 5,9 мм рт. ст.; в третьей группе - со 155 ±4,1 до 136,3± 3,5 ммрт. ст.; ДАД во второй группе -с 93 ±1,8 до 86 ±3 ммрт. ст.; в третьей группе - с 96,7 ± 2,5 до 80,6± 1,9ммрт.ст.). Выраженность вегетативных расстройств уменьшилась только в группе пациенток с ранней постменопаузой (с 40,6 ±3,8 до 24,1 ± 5,2 балла - по вопроснику и с 57 ± 4,8 до 36,9 ± 4,9 балла - по схеме Вейна). Динамика показателей ВРС была недостоверна во всех группах.

Таким образом, обе методики JIT оказывают положительное влияние на уровень АД у больных с АГ, находящихся в КП. Однако наилучшая положительная динамика выраженности вегетативных нарушений имела место у женщин, получавших курс JIT по индивидуализированной методике, особенно у пациенток в пременопаузе.

В ходе проведения сравнительной оценки эффективности ЛТ с использованием двух методик, в зависимости от исходной выраженности симпатикотонии, пациентки основной группы и группы сравнения были разделены на подгруппы в зависимости от исходного фонового показателя LF/HF. За пограничное было принято значение LF/HF, равное 2,5. Показатели более 2,5 свидетельствовали о симпатикотонии (Михайлов A.M., 2002). Оказалось, что во всех группах, вне зависимости от исходного значения LF/HF, после проведенного лечения достоверно снизилось САД и ДАД и уменьшились проявления вегетативной дисфункции по данным стандартного опросника и схемы обследования больных. Вместе с тем, в группе женщин с LF/HF более 2,5, получавших ЛТ по новой методике, наблюдалось достоверное снижение показателя LF/HF после лечения с 3,7± 0,2 до 2,4 ± 0,3, а у пациенток, имеющих LF/HF менее 2,5, и у прошедших курс НИЛИ по традиционной методике усредненные значения LF/HF, наоборот, достоверно возросли. Оценка результатов РЭГ выявила, что значимое улучшение показателей отмечалось только в основной группе у женщин с исходной симпатикотонией (реографический индекс до лечения - 0,67 ± 0,07, после лечения - 0,94 ± 0,08, показатель венозного оттока до лечения - 44,6 ± 4,9, после лечения — 31,1 ± 3,1).

Таким образом, наилучшие результаты немедикаментозной коррекции вегетативных расстройств были получены у пациенток, находящихся в пре-

менопаузе и в ранней стадии постменопаузы, имеющих вегетативную дисфункцию по результатам стандартного опроса и обследования и показатель ЬБ/Иг более 2,5, получавших ЛТ по новой индивидуализированной методике.

Исходя из результатов исследования, были сформулированы показания к назначению индивидуализированной методики БИЛИ у женщин с АГ, находящихся в КП:

1) пременопауза и ранняя (до 5 лет) стадия постменопаузы;

2) вегетативная дисфункция (суммарные показатели по вопроснику Вейна более 15 баллов; по схеме Вейна - более 25 баллов;

3) симпатикотония по данным оценки ВРС (ЬР/ОТ более 2,5);

4) приверженность к немедикаментозному лечению;

5) недостаточный контроль АД на фоне стандартной антигипертензивной терапии.

Алгоритм дифференцированного ведения пациенток с АГ, находящихся на различных стадиях КП, представлен на рисунке.

Через год после проведенного лечения по амбулаторным картам и телефонному опросу была проведена оценка течения АГ у пациенток выделенных подгрупп, в ходе которой уточнялось, как часто пролеченные пациентки обращались в поликлинику за медицинской помощью в связи с повышением АД и госпитализировались по поводу ухудшения течения АГ.

Установлено, что после стандартной фармакотерапии в сочетании с приемом грандаксина больные обращались в поликлинику за медицинской помощью в связи с повышением АД от 1 до 3 раз в год, в среднем -1,92 ±0,35. Частота обращений, средние цифры АД, течение АГ, по мнению женщин, были «обычными» (аналогичными тому, с которыми пациентки участвовали в исследовании). Частота госпитализаций у этих женщин в среднем составила 0,83 ± 0,22 в год. Следовательно, в этой группе наблюдения не было существенной динамики течения АГ. Вероятно, выявленное в период лечения улучшение самочувствия и снижение уровня АД у этих женщин было связано с оптимизацией их фармакотерапии и более регулярным контролем АД, что увеличивало приверженность таких пациенток к лечению. Включение в комплекс лечения облучения НИЛИ по традиционной методике привело к некоторому снижению (по сравнению с группой контроля) частоты обращаемости в поликлинику за медицинской помощью в связи с повышением АД, которая в среднем составила 1,65 ± 0,24 обращений в год. По мнению женщин, самочувствие их улучшилось незначительно, жалобы, связанные с вегетативной дисфункцией, сохранялись. Частота госпитализаций в этой группе в среднем составила 0,65 ± 0,17 в год.

Дополнение стандартной фармакотерапии АГ низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением по индивидуализированной методике в дозе 0,2 мДж/см2, включающей облучение паравертебральных областей на уровне С[у-ТЬц. достоверно снизило обращаемость в поликлинику в связи с

Рис. Алгоритм ведения пациенток с АГ в КП

повышением АД, которая составила в среднем 1,18 ± 0,15 в год (р < 0,05 по сравнению с группой медикаментозной вегетокоррекции). По мнению женщин, самочувствие их улучшилось, у 68% больных удалось добиться достижения целевого уровня АД. Частота госпитализаций по поводу ухудшения течения АГ составила в среднем 0,45 ± 0,11 в год. Таким образом, добавление к стандартной антигипертензивной терапии курса НИЛИ по индивидуализированной методике способствовало более стойкому снижению АД (вероятно, за счет коррекции вегетативных расстройств), что проявлялось уменьшением числа обращений в поликлинику и числа госпитализаций в связи с ухудшением течения АГ.

выводы

1. Вегетативные нарушения у женщин с артериальной гипертензией на всех стадиях климактерического периода характеризуются лабильностью артериального давления и пульса, повышенной утомляемостью и нарушением сна, дыхательными расстройствами, кардиалгиями, повышенной тревожностью и раздражительностью. Особенностью вегетативной дисфункции в пременопаузе являются пароксизмы покраснения лица и нарушения потоотделения, в ранней постменопаузе - усиливающиеся приступообразные головные боли и вегетососудистые кризы.

2. Состояние вегетативной регуляции в покое у женщин с артериальной гипертензией, находящихся в пременопаузе, по данным оценки вариабельности ритма сердца, характеризуется снижением общей мощности волнового спектра и увеличением симпатических влияний на сердечный ритм, которые в дальнейшем (в первые пять лет пос-шенопаузы) усиливаются и сопровождаются снижением вегетативной реактивности, после чего выраженность этих проявлений уменьшается. Вегетативное обеспечение деятельности независимо от стадии климактерического периода осуществляется за счет преобладания гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм.

3. При выборе медикаментозных схем коррекции артериальной гипертен-зии и вегетативных расстройств пациентки, находящиеся в климактерическом периоде, отдают предпочтение приему минимального количества лекарственных средств, для достижения целевого уровня артериального давления они предпочитают немедикаментозные, в том числе физиотерапевтические, методы лечения.

4. Присоединение к стандартному медикаментозному лечению артериальной гнпергензии физиотерапевтического воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением способствует более быстрому и выраженному уменьшению вегетативных нарушений и снижению как систолического, так и диастолического артериального давления, по сравнению с добавлением к антигипертензивной терапии препарата грандаксин.

5. Использование низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с частотой 100 Гц и экспозиционной дозой до 0,2 мДж/см2 у женщин с артериальной гипертензией, находящихся в пременопаузе и ранней постменопаузе, с признаками вегетативной дисфункции и симпатикотонии приводит к более эффективной коррекции вегетативных расстройств, функциональной активности головного мозга и церебрального кровотока за счет усиления артериального притока и венозного оттока крови, что сопровождается улучшением самочувствия пациенток и повышением эффективности антигипертензивной терапии, по сравнению со схемой

лазеротерапии, при которой осуществляется воздействие с частотой 300 Гц и экспозиционной дозой до 250 мДж/ см2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщинам с артериальной гипертекзией в климактерическом периоде рекомендуется проводить оценку вегетативной функции с помощью специализированного опросника и схемы обследования больного А. М. Вейна с последующим изучением вариабельности сердечного ритма с целью уточнения характера вегетативных расстройств и определения показаний к дополнению антигипертензивной терапии курсом низкоинтенсивкого инфракрасного лазерного излучения для повышения эффективности лечения.

Показаниями к назначению комплексного лечения с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у женщин с артериальной гипертензией, находящихся в пременопаузе и ранней постаенопаузе, является наличие вегетативной дисфункции с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и отсутствие стойкого эффекта от стандартной антигипертензивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация антигипертензивной терапии у женщин с артериальной гипертензией в сочетании с климактерическим синдромом / Н. А. Миронова, А. А. Чейда, Е. Г. Ефимова // Физическая медицина. - 2005. -№1,-С. 58-60.

2. Реабилитация больных артериальной гипертензией с использованием низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения / Н. А. Миронова, Е. Г. Ефимова, О. В. Калинина // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 37.

3. Способ лечения эссенциальной артериальной гипертензии / О. В. Калинина, Е. Г. Ефимова, Н. А. Миронова // Пат. 2296594 Российская Федерация, МПК А61Ы 2/04, А6Ш 5/067; заявители и патентообладатели Калинина О. В., Ефимова Е. Г., Миронова Н. А. - № 2005122630/14; заявл. 19.07.2005; опубл. 10.04.2007, БИМП №10 (И ч). - С. 366.

4. Оптимизация антигипертензивной терапии за счет немедикаментозных методов лечения у женщин с артериальной гипертензией на фоне климактерического синдрома / Н. А. Миронова, Е. Г. Ефимова II Материалы XIII Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов». - М.: Изд-во Моск. ун-та, 2006. - Т. IV. - С. 507.

5. Анализ приверженности к гипотензивной терапии у женщин с артериальной гипертензией на фоне климактерического синдрома / Н. А. Ми-

ронова, О. В. Калинина, Е. Г. Ефимова // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» : матер, науч.-пракг. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006». - Иваново, 2006.-С. 32-33.

6. Особенности клинических проявлений артериальной гипертонии, вегетативного статуса и мозговой гемодинамики у женщин с гипертонической болезнью в климактерическом периоде / Н. А. Миронова, О. В. Калинина, И.Е.Мишина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности». - Иваново, 2008. - С. 146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВРС вариабельность ритма сердца

ДАД диастолическое артериальное давление

КП климактерический период

ЛТ лазеротерапия

нили низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение

РЭГ реоэнцефалография

САД систолическое артериальное давление

ээг электроэнцефалограмма

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

Ш высокочастотные колебания, отражающие активность

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

ТР общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции

ЬБ низкочастотные колебания, отражающие преимущественно

симпатоадреналовую активность

и/нт показатель баланса симпатических и парасимпатических

влияний

колебания очень низкой частоты, отражающие церебральные

эрготропные и гуморально-метаболические и другие

воздействия на сердечный ритм

МИРОНОВА Наталия Александровна

КОРРЕКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.09.2009. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Роздрава 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеванием не только в Российской Федерации, но и во всем мире (Константинов В. В. и соавт., 2001; Оганов Р. Г., Фомина И. Г., 2006). Адекватный контроль артериального давления (АД) у населения — самый эффективный путь как профилактики развития самой АГ, так и предупреждения сердечнососудистых осложнений (ССО) (Шальнова С. А., 2001). По данным ВОЗ, в настоящее время, в мире насчитывается около 500 млн женщин в возрасте старше 50 лет. Эпидемиологические данные показывают, что существует связь между менопаузой и повышением сердечнососудистого риска. Она может быть обусловлена существенными изменениями, связанными с эндокринным дисбалансом, который способствует развитию психоэмоциональных, метаболических, вегетативных, сердечнососудистых и других нарушений у женщин, находящихся в климактерическом периоде (Seals D. R., Esler М. D., 2000; Dubey R. К., Oparil S. et al., 2002; Burry K. A., 2002).

У многих женщин в постменопаузе регистрируются проявления вегетативной дисфункции с повышением симпатического тонуса и угнетением ва-гусных влияний (Шляхто Е. В., Белоусов Ю. Б., Кириченко А. А., 2003; Кис-ляк О. А., Стародубова А. В., 2007; Tuomilehto J., 2003). Повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС) в настоящее время рассматривается как один из патогенетических механизмов дестабилизации АД в период климакса. Увеличение симпатической активности может являться пусковым моментом повышения АД, вносить свой вклад в процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы (ССС) и приводить к повышению сердечнососудистого риска в дальнейшем (Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г., 2004; Julius, L. et al., 1991; Malik F. S., Lavie C. J., 1997). Вместе с тем, необходимо дальнейшее уточнение роли вегетативных нарушений в патогенезе повышения АД у женщин, находящихся на различных стадиях климактерического периода (КП).

Несмотря на довольно большой арсенал антигипертензивных препаратов, их доступность и изученность их свойств, данные эпидемиологических исследований показывают, что частота эффективного лечения АГ составляет немногим более 20% (Шальнова С. А., 2006). Установлено, что с возрастом у женщин эффективность антигипертензивной терапии уменьшается (Подзол-ков В. И. и соавт., 2005; Кобалава Ж. Д. и соавт., 2006). В связи с этим перспективным направлением в лечении АГ может являться поиск дополнительных методов коррекции процессов, опосредованно влияющих на уровень АД, в том числе - вегетативную дисфункцию.

Одним из методов коррекции вегетативных нарушений является низко-дозовая лазеротерапия (JIT) (Муталова Э. Г. и соавт., 1999, Буйлин В. А., 2002, Москвин С. В., 2006). Углубленные исследования первичных эффектов низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ) позволили установить, что механизм его действия на организм больных зависит от дозы, частоты импульсов и зоны облучения (Бриль Г. Е., 2000; Чейда А. А., 2002; Полосин А. Ю., 2003). Однако требуют дальнейшего изучения вопросы рационального лечения женщин с АГ в климактерическом периоде, с учетом характера и выраженности вегетативных расстройств (Изможерова Н. В., 2002; Кустаров В. Н., 2003; Майчук Е. Ю., 2003; Кобалава Ж. Д., 2004).

Цель научного исследования - дать обоснование немедикаментозной коррекции вегетативных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в пре- и постменопаузе при использовании низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с учетом особенностей этих нарушений в различные стадии климактерического периода.

Задачи исследования

1. Дать клинико-функциональную характеристику вегетативных нарушений у женщин, страдающих артериальной гипертензией, на различных стадиях климактерического периода.

2. Оценить приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде.

3. Сравнить эффективность различных схем коррекции вегетативных расстройств у женщин, страдающих артериальной гипертензией, в климактерическом периоде.

4. Обосновать использование индивидуализированной лазеротерапии для коррекции вегетативных расстройств и ее оптимальную экспозиционную дозу облучения.

Научная новизна исследования

Уточнены особенности вегетативных нарушений у женщин, страдающих артериальной гипертензией, на различных стадиях климактерического периода, доказана их наибольшая выраженность в период ранней постменопаузы.

Установлена большая приверженность женщин в климактерическом периоде к немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии и вегетативных нарушений.

Доказано, что использование низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения позволяет добиться более эффективной коррекции вегетативных расстройств, по сравнению с применением препарата грандаксин, и определяет быстрое и стойкое достижение целевого уровня артериального давления.

Показаны отличия в динамике вегетативных нарушений при использовании разных схем низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в дополнение к антигипертензивной терапии.

Впервые разработана индивидуализированная схема коррекции вегетативных нарушений с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, которая имеет преимущество по сравнению с применяемыми ранее за счет кратковременности воздействия на ткани в результате изменения режима лазеротерапии с учетом зоны, площади облучения, частоты следования импульсов, экспозиционной дозы излучения, что позволяет повысить безопасность лечения при сохранении высокой эффективности в отношении коррекции вегетативных расстройств.

Практическая значимость исследования

Рекомендованы дополнения диагностического комплекса обследования женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде, направленные на выявление вегетативной дисфункции.

Предложено изучать приверженность к медикаментозным и немедикаментозным методам коррекции у женщин с артериальной гипертензией и признаками вегетативной дисфункции в климактерическом периоде для выработки индивидуальной тактики лечения этих пациенток.

Разработан комплексный подход к лечению женщин с артериальной гипертензией с учетом характера вегетативных нарушений и стадии климактерического периода.

Определены показания к дополнению стандартной антигипертензивной терапии курсом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения: наличие пременопаузы и ранней постменопаузы, признаков вегетативной дисфункции и симпатикотонии по данным оценки вариабельности ритма сердца.

Предложена наиболее эффективная схема применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения для женщин, страдающих артериальной гипертензией, в климактерическом периоде в качестве дополнения к антигипертензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин, страдающих артериальной гипертензией, в климактерическом периоде выявляются вегетативные нарушения, которые имеют свои особенности в различных его стадиях и наиболее выражены первые 5 лет постменопаузы.

2. Присоединение к стандартной антигипертензивной терапии физиотерапевтического воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением по сравнению с добавлением в стандартную схему лечения препарата грандаксин позволяет добиться у пациенток в пременопаузе и ранней (до 5 лет) постменопаузе более быстрой и эффективной коррекции вегетативных расстройств и нормализации артериального давления.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Артериальная гипертензия: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, Россия; 2005), 13-ой Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Москва, Россия, 2006), Итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых ИвГМА (Иваново, 2006, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008 год), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ («Физическая медицина», «Аллергология и иммунология»). Получен патент на изобретение «Способ лечения эссенциальной артериальной ги-пертензии» № 2296594, от 10.04.2007.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. Вегетативные нарушения у женщин с артериальной гипертензией на всех стадиях климактерического периода характеризуются лабильностью артериального давления и пульса, повышенной утомляемостью и нарушением сна, дыхательными расстройствами, кардиалгиями, повышенной тревожностью и раздражительностью. Особенностью вегетативной дисфункции в пременопаузе являются пароксизмы покраснения лица и нарушения потоотделения, в ранней постменопаузе - усиливающиеся приступообразные головные боли и вегето-сосудистые кризы.

2. Состояние вегетативной регуляции в покое у женщин с артериальной гипертензией, находящихся в пременопаузе, по данным оценки вариабельности ритма сердца, характеризуется снижением общей мощности волнового спектра и увеличением симпатических влияний на сердечный ритм, которые в дальнейшем (в первые пять лет постменопаузы) усиливаются и сопровождаются снижением вегетативной реактивности, после чего выраженность этих проявлений уменьшается. Вегетативное обеспечение деятельности независимо от стадии климактерического периода осуществляется за счет преобладания гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм.

3. При выборе медикаментозных схем коррекции артериальной гипертензии и вегетативных расстройств пациентки, находящиеся в климактерическом периоде, отдают предпочтение приему минимального количества лекарственных средств, для достижения целевого уровня артериального давления они предпочитают немедикаментозные, в том числе физиотерапевтические, методы лечения.

4. Присоединение к стандартному медикаментозному лечению артериальной гипертензии физиотерапевтического воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением способствует более быстрому и выраженному уменьшению вегетативных нарушений и снижению как систолического, так и диастолического артериального давления, по сравнению с добавлением к антигипертензивной терапии препарата грандаксин.

5. Использование низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с частотой 100 Гц и экспозиционной дозой до 0,2 мДж/ см2 у женщин с артериальной гипертензией, находящихся в пременопаузе и ранней постменопаузе, с признаками вегетативной дисфункции и симпатикотонии приводит к более эффективной коррекции вегетативных расстройств, функциональной активности головного мозга и церебрального кровотока за счет усиления артериального притока и венозного оттока крови, что сопровождается улучшением самочувствия пациенток и повышением эффективности антигипертензивной терапии, по сравнению со схемой лазеротерапии, при которой осуществляется воздействие с частотой 300 Гц и экспозиционной дозой до 250 мДж/ см2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщинам с артериальной гипертензией в климактерическом периоде рекомендуется проводить оценку вегетативной функции с помощью специализированного опросника и схемы обследования больного A.M. Вейна с последующим изучением вариабельности сердечного ритма с целью уточнения характера вегетативных расстройств и определения показаний к дополнению антигипертензивной терапии курсом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения для повышения эффективности лечения.

Показанями к назначению комплексного лечения с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у женщин с артериальной гипертензией, находящихся в пременопаузе и ранней постменопаузе, является наличие вегетативной дисфункции с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и отсутствие стойкого эффекта от стандартной антигипертензивной терапии.