Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция вагинальной микрофлоры после деструктивного лечения интраэпителиальных поражений шейки матки

На правах рукописи

Калинина Варвара Сергеевна

КОРРЕКЦИЯ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ПОСЛЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01. — «Акушерство и гинекология» 03.00.07. — «Микробиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический

университет» МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Кафарская Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев В.М.

доктор медицинских наук, профессор, з.д.н РФ Афанасьев СИ.

Ведущее учреждение — Российский Университет Дружбы Народов

[«^ » 2004 года вч

Защита состоится часов на заседании диссертацион-

ного совета К 208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127066 г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУ по адресу: ул. Вучетича,

д. 10а.

Автореферат разослан Ученый секретарь

2004г.

диссертационного совета, доктор медицинских наук

Умаханова М.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время рак шейки матки, занимающий второе место среди онкологических опухолей у женщин, является заболеванием, развитие которого можно предотвратить в случае своевременного выявления и правильного лечения в стадии плоскоклеточного интраэпители-ального поражения (ПИП) [Bergeron С. et al., 1992; Kjaer S.K., 1992; Critchlow C.W.etal., 1995].

Исследованиями последних десятилетий доказана этиологическая роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии неоплазии шейки матки [De Wolf C.J.M., 1997; Frisches H.G. et al., 1996; Ho G. Y.et al., 1998]. Одним из перспективных направлений дальнейшего изучения цервикального онкогенеза является поиск инициирующих кофакторов, которыми наряду с нарушениями в системе иммунитета, особенностями сексуального поведения, другими сек-суально-трансмисивными инфекциями могут быть и заболевания, вызванные условно-патогенной флорой [Gissman L., 1992; Dilner J., 1997]. Так, в литературе имеется немало данных о взаимосвязи между цервикальной патологией и бактериальным вагинозом [Platz-Christensen JJ. et al., 1994; Takac I., 1998; Reid G., Bruce AW., 2003]. Бактериальные полиамины, продуцируемые факультативно-анаэробной флорой, обладают канцерогенными свойствами и могут си-нергично взаимодействовать с ВПЧ [Osman N. E.et al., 1998; Sekowska A. et al., 1998; Klein R. D., 1999]. Вместе с тем, другими исследователями взаимосвязь между заболеваниями шейки матки и состоянием микроэкологии влагалища не подтверждается [Frega A. et al. 1997; Boyle D.C. et al. 2003; Наумкина Е.В., Рудаков Н.В., 2004]. В этой связи остается актуальным изучение характера изменений в составе микробиоценоза влагалища у пациенток с ПИП шейки матки.

Нормальная цервико-вагинальная микрофлора, являясь естественным физиологическим барьером, обеспечивающим устойчивость генитального

тракта к действию различных инфекционных агентов, представляет собой чувствительную систему, реагирующую на изменения со стороны организма в целом. Поэтому широкое использование в медицинской практике химиотерапев-тических и антибактериальных средств может оказывать отрицательное воздействие на нормальную флору генитального тракта, усиливать дисбиотиче-ские нарушения и снижать эффективность лечения ПИП шейки матки [Reid G., 1999; Antonio M., A. et al., 1999]. Это важно учитывать при выборе средств санации перед деструкцией и эксцизией атипичного эпителия, а также при подборе препаратов для профилактики осложнений после хирургических вмешательств.

Нормализация микробиоценоза влагалища является важным этапом лечения любой патологии нижнего отдела генитального тракта, поскольку влагалищный дисбиоз — это предпосылка к воспалительным заболеваниям органов таза, невынашиванию беременности и преждевременным родам, а также - возрастание риска ИППП.

Наиболее физиологичным, безопасным и перспективным на сегодняшний день представляется использование для восстановления влагалищного биоценоза пробиотиков - препаратов, состоящих из микроорганизмов, «оказывающих благотворное влияние на здоровье носителя» [Никонов A.IL, 1999; Famularo G.et al., 2001; Lepargneur J.P., Rousseau V., 2002; Hillier S.L. et al., 2004]. В настоящее время в акушерской и гинекологической практике с этой целью используются такие препараты, как «Ацилакт», «Лактобактерин», «Бифидумбак-терин» и т.д. Общий недостаток данных средств заключается в том, что они обладают низкой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпи-телиоцитам и не позволяют добиться стойкого терапевтического эффекта [Ка-фарская Л.И., 2002; Reid G., 2000; Reid G., Booking A., 2003;]. Следовательно, необходим поиск новых, более микробиологически обоснованных, биотерапевтических препаратов.

В связи с вышесказанным, адекватная оценка и эффективная коррекция влагалищного микроценоза являются необходимыми составляющими лечения заболеваний шейки матки и определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности лечения влагалищных дисбиозов в комплексной терапии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.

Задачи исследования:

1. Определить видовой и количественный состав микрофлоры влагалища у здоровых женщин и пациенток с ПИП шейки матки.

2. Изучить динамику в составе микрофлоры влагалища после деструктивного лечения ПИП на фоне применения антибактериального и бактерийных препаратов.

3. Сравнить результаты использования разных лекарственных форм биотерапевтического препарата Жлемик у изучаемой категории больных.

4. Определить оптимальный способ коррекции микрофлоры влагалища после деструкции ПИП шейки матки.

5. Оценить эффективность деструктивного лечения ПИП шейки матки в зависимости от способа бактериальной коррекции.

Научная новизна: впервые было проведено комплексное изучение состояния аэробного и анаэробного звеньев вагинального микробиоценоза у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки различной степени тяжести.

Проведен анализ эффективности бактерийных препаратов содержащих как кишечные штаммы лактобактерий (Лактобактерин), так и вагинальные штаммы (новый пробиотик Жлемик), исследовано влияние антибиотиков Доксициклин и Нистатин на качественный и количественный состав микрофлоры в нижнем отделе генитального тракта у больных с ПИП шейки матки.

Предложен эффективный метод коррекции дисбиотических нарушений вагинальной флоры после деструктивного лечения плоскоклеточных ин-траэпителиальных поражений шейки матки.

Практическая значимость работы: на основании изучения видового и количественного состава вагинальной микрофлоры у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки клинически обоснована целесообразность бактерийной коррекции влагалищной микрофлоры на этапе репарации после деструктивного лечения ПИП.

Проведенный сравнительный анализ эффективности различных способов бактериальной коррекции позволил отказаться от применения антибиотиков, как средств профилактики воспалительных осложнений после деструктивного лечения шейки матки.

Предложен способ коррекции вагинальных дисбактериозов с помощью биотерапевтического препарата, содержащего высокоадгезивные и антагонистически активные штаммы влагалищных лактобацилл, позволяющий предупреждать развитие инфекционных осложнений.

Содержание работы Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре акушерства и гинекологии дневного лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. проф. И.Б. Манухин). Комплекс микробиологических исследований проводился на кафедре фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ (зав.- д.м.н., проф. Л.И. Кафар-ская). Цитологическое и гистологическое исследования выполнялись на базе отделения патоморфологии опухолей (зав. — д.м.н. проф. Г.А Франк) МНИОИ им. ILA. Герцена МЗ РФ.

Объектом для изучения состояния микробиоценоза влагалища стали 115 женщин репродуктивного возраста с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением шейки матки, подтвержденным гистологическим исследованием.

В результате обследования у 84 пациенток был установлен диагноз плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени тяжести (Н-ПИП), а у 31 пациентки диагноз плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени тяжести (В-ПИП).

Всем обратившимся проводилось обследование, включавшее колыгоско-пию, цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования. Комплексное лечение заключалось в проведении лазер-вапоризации ПИП шейки матки с помощью СО2-лазера с последующим назначением препаратов для коррекции микробиоценоза- В зависимости от метода коррекции микрофлоры влагалища больные были разделены на З-группы.

Первую группу составили 20 пациенток, которым после лазер-вапоризации был рекомендован антибактериальный препарат Доксициклин по 1-ой таблетке 2 раза в день и Нистатин по 500.000 ЕД 3 раза в день с целью профилактики кандидоза на протяжении 10 дней.

Вторую группу представили 30 больных с ПИП шейки матки, которым был рекомендован лиофилизированный пробиотик Лактобактерин с 5-го дня после лазер-вапоризации в виде орошений влагалища на ночь в течение 10 дней.

Третья группа больных использовала эубиотик Жлемик. В подгруппе За (32 пациентки) после лазер-вапоризации был назначен лиофильно высушенный биопрепарат Жлемик в виде вагинальных орошений, который применялся с 5-го дня после деструктивного лечения, на ночь, на протяжении 10 дней. Для приготовления водной взвеси использовалась стерильная вода для инъекций в объеме 5мл. В подгруппе 36 (23 пациентоки) после деструкции был назначен биопрепарат Жлемик в виде вагинальных свечей по аналогичной схеме.

Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследований являлось вагинальное отделяемое, забор которого осуществляли стерильными ложечками Фолькмана из заднего свода влагалища, а транспорти-

ровку проводили в строго анаэробных условиях. Для культурального исследования из исследуемого материала готовили 10-кратные серийные разведения в растворе Хенкса (рН 6,8-7,0). По 0,1мл соответствующих разведений вагинального содержимого засевали на различные питательные среды.

Средний возраст изучаемых больных с ПИП шейки матки составил 24,3 года. При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии у наблюдаемых пациенток выявлен высокий инфекционный индекс. Чаще всего встречались хронические воспалительные заболевания органов дыхания и мочевыво-дящих путей, а также вирусные респираторные инфекции. Заболевания желудочно-кишечного тракта в 28,7 % были представлены дисбактериозом кишечника.

Средний возраст наступления менархе в группах обследованных женщин составил 12,6 лет. При обращении у 18,3 % пациенток отмечались жалобы на нерегулярные менструации. Для 20,9 % больных характерным являлось раннее начало половой жизни. Обращал на себя внимание и тот факт, что 49,6 % наблюдаемых (57 женщин) имели более 2-х половых партнеров.

Как показали данные акушерского анамнеза, большинство обследованных пациенток имели беременности, закончившиеся родами в 40% случаев. Наиболее часто у пациенток отмечалось искусственное прерывание беременности, уровень которого достигал 70,4% случаев. Обращала на себя внимание сравнительно высокая частота у больных с ПИП шейки в анамнезе преждевременных родов и самопроизвольного прерывания беременности (7,8 % и соответственно, 16,5 %).

При изучении структуры гинекологических заболеваний у обследованных пациенток обращал на себя внимание высокий уровень ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза, что может быть свидетельством сниженной резистентности как макроорганизма в целом, так и нарушением местных защитных факторов — вагинального микробиоценоза.

На момент проведения лазерной вапоризации и взятия материала для первого посева ИППП у больных с ПИП шейки матки отсутствовали. Однако, 68 пациенток (59,2 % случаев) предъявляли жалобы на обильные слизистые выделения, не сопровождаемые зудом, а в 29,6 % (34 женщины) на чувство дискомфорта в области наружных половых органов. В 86 % случаев указанные жалобы отмечались на протяжении 12 — 18 месяцев. 45,2 % наблюдаемых женщин (52 пациентки) имели в анамнезе деструктивное лечение, а 27,8 % (32 случая) были подвергнуты ему дважды.

При кольпоскопии площадь ПИП у пациенток в нашем исследовании варьировала от 15% до 75%, наиболее часто встречалось поражение шейки матки, занимающее от 25 % до 50% площади эктоцервикса.

Результаты собственных исследований. Микробиоценоз влагалища был изучен у 115 женщин репродуктивного возраста с ПИП шейки матки: у 84 больных с Н-ПИПи у 31 с В-ПИП.

Развернутое микробиологическое исследование отделяемого из заднего свода влагалища осуществлялось перед проведением деструктивного лечения, а затем через 3 недели и по прошествии 2 месяцев после лазервапоризации.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин репродуктивного возраста, которым было проведено микроскопическое и бактериологическое обследование.

В результате проведенной работы было установлено, что у 19 из 20 здоровых женщин (95%) в микробном пейзаже влагалища преобладали молочнокислые палочки, среднее количество которых составило в исследуемом материале 7,5 ±0,1 (107-10^) КОЕ/г. Бифидобактерии выявлялись в 30 % случаев в количестве 4,7 ±0,1 КОЕ/г (таблица 1). Среди других анаэробных микроорганизмов наиболее часто встречались такие представители, как пептострепто-кокки и бактероиды (5,0 % случаев), а их содержание составило соответственно 2,4 ± 0,1 КОЕ/г и 2,2 ± 0,1 КОЕ/г.

Таблица! .Состав вагинальной микрофлоры уздоровыхженщин

Название микроорганизма Частота обнаружения Количество микроорганизмов (КОЕ/г)

абс %

Lactobacillus 19 95 7,5 ± 0,3

Bifidobacterium 6 30 4,7 ± ОД

Staph, epidermides 4 20 4,2 ± 0,1

Staph, aureus 1 5 3,9 ±0,1

Staph, saprophyticus 2 10 4,1 ±0,2

Escherichia coli 5 25 3,4 ±0,2

Klebsiella 0 0 0

Proteus sp. 0 0 0

Enterococcus 4 20 2,8 ±0,1

Candida 1 5 3,1 ±0,2

Peptostreptococcus 1 5 2,4 ±0,1

Propionibacterie 0 0 0

Mobiluncus 0 0 0

Clostridium 0 0 0

Bacteroides 1 5 2,2 ±0,1

Fusobacterium 0 0 0

Veilonella spp. 0 0 0

Данные литературы свидетельствуют, что грамположительные строго анаэробные пептострептококки являются третьей составляющей микрофлоры Додерлейн, частота встречаемости которых составляет в норме от 40 до 90% при количественном уровне от 103 до 104 КОЕ/г [Муравьева В.В., 1997; Шен-деров Б.А., 1998; ЬепЬе^ И.Б., 1995; Яйё в., 1999].

Факультативно-анаэробная флора преимущественно была представлена стафилококками - 35 % случаев при количественном уровне 4,2 ± 0,1 КОЕ/г в вагинальном отделяемом. Следующими по частоте высевания среди факультативно-анаэробных бактерий стали энтеробактерии. Этот вид микроорганизмов у наших пациенток был представлен E.coli и обнаруживался в 25,0 % случаев в количестве 3,4 ± ОД КОЕ/г.

Стрептококки в нашем исследовании встречались в 20 % наблюдений и были представлены серологической группой D — энтерококками, количество которых составило 2,8 ±0,1 КОЕ/г в изучаемом материале.

Грибы рода Candida были выявлены у 5 % пациенток в количестве 3,1 + 0,2 КОЕ/г при полном отсутствии жалоб и клинических проявлений.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что влагалищный микробиоценоз у здоровых женщин характеризуется видовым многообразием на фоне преобладания лактобактерий. Содержание пероксид-продуцирующих лактобацилл и бифидобактерий в высоких концентрациях формирует во влагалище естественный барьер бактериальной защиты.

Бактериологическая оценка микрофлоры влагалища у пациенток с ПИП шейки матки. Полученные данные показали, что у 90,4 % больных с ПИП шейки матки отмечаются дисбиотические отклонения различной степени выраженности. Наиболее показательным было снижение количества и частоты обнаружения лактобактерий, которые выявлялись у 80 % наблюдаемых. В группе с Н-ПИП шейки матки у 68 пациенток содержание молочнокислых палочек колебалось от 105 КОЕ/г до 103 (5,0 - 3,0) КОЕ/г, а в 19,0 % (16 случаев) они при бактериологическом анализе не выделялись. У больных с диагнозом В-ПИП шейки матки в 7-ми случаях (22,6 %) при посеве на специальную среду роста лактофлоры не обнаружено, что свидетельствует о снижении ее содержания ниже 103 КОЕ/г.

Следует отметить, что уровень подавления молочнокислой флоры в группе обследованных с В-ПИП шейки матки был более выраженным по сравнению с группой Н-ПИП

При анализе состава условно-патогенной микрофлоры у пациенток с ПИП шейки матки наиболее часто обнаруживались такие грамположительные факультативно-анаэробные бактерии, как стафилококки (таблицы 2 и 3).

Кроме того, увеличение частоты обнаружения факультативно-анаэробных микроорганизмов наблюдалось за счет роста энтерококков, выявляемых практически с одинаковой частотой (33,3 % и 323 %)ив одинаковом количестве (4,3 ± 0,1 и 4,2 ± 0,2 КОЕ/г) у пациенток с Н-ПИП и в группе с В-ПИП шейки матки, что достоверно выше показателей здоровых женщин (р < 0,05). Грамот-рицательные энтеробактерии определялись в 22,6 % и 35,5 % случаев у больных с Н-ПИП и В-ПИП, соответственно.

Особенное внимание обращало на себя выявление в 11,9 % при Н-ПИП такого микроорганизма, как Klebsiella в количестве 5,7 ± 0,2 КОЕ/г. В группе с диагнозом В-ПИП при частоте встречаемости 6,5 % ее количество соответствовало 5,4 ±0,1 КОЕ/г. Как показали исследования прошлых лет, эти факультативно-анаэробные грамотрицательные палочки, относящиеся к виду энтеро-бактерии, во влагалищном отделяемом встречаются сравнительно редко (в 2 -5% случаев) [21,56,126,139,170].

У пациенток с ПИП шейки матки наблюдался высокий уровень контаминации влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В группе с Н-ПИП шейки матки частота выявления этого микроорганизма превысила показатели у здоровых женщин почти 4 раза, а у больных с В-ПИП этот показатель был больше в 2 раза (19,0 % и 9,7 %).

Частота обнаружения таких грамположительных анаэробных кокков, как пептострептококки почти в 3 раза превысила показатели здоровых наблюдаемых и их количество было достоверно выше показателей нормоценоза (р <

0,001). Приведенные в таблицах №№ 2 и 3 данные также свидетельствуют, что, помимо количественных отличий в составе микробиоценоза, при ПИП шейки матки существуют видовые изменения.

Таблица 2. Частота выявления условно-патогенной флоры у пациенток с ПИП шейки матки

Название микроорганизма Нормоценоз n=20 Н-ПИП n=84 В-ПИП n=31 ПИП n=115

Абс % Абс % Абс % Абс %

Lactobacillus 19 95 68 81,0 24 77,4 92 80,0

Bifidobacterium 6 30 12 14,3 4 12,9 1 13,9

Staph. epidermides 4 20 25 29,8 13 41,9 38 33,0

Staph. aureus 1 5 5 6,0 5 16,1 10 8,7

Staph. saprophyticus 2 10 16 19,0 9 29,0 25 21,7

Escherichia coli 5 25 19 22,6 11 35,5 30 26,1

Klebsiella 0 0 10 11,9 2 6,5 12 10,4

Proteus sp. 0 0 0 0 0 0 0 0

Enterococcus 4 20 28 33,3 10 32,3 38 33,0

Candida 1 5 16 19,0 3 9,7 19 16,5

Peptostreptococcus 1 5 12 14,3 5 16,1 17 14,8

Propionibacterium 0 0 0 0 0 0 0 0

Mobiluncus 0 0 0 0 0 0 0 0

Clostridium 0 0 0 0 0 0 0 0

Bacteroides 1 5 54 64,3 19 61,3 73 63,5

Fusobacteriura 0 0 0 0 0 0 0 0

Veilonella spp. 0 0 17 20,2 3 9,7 20 17,4

Таблица 3. Количественная характеристика микробиоценоза у пациенток с ПИП шейки матки

Название микроорганизмов Количество микроорганизмов (КОЕ/г)

Нормоценоз Н-ПИП В-ПИП ПИП

Lactobacillus 7,5 ±0,3 4,4 ±0,3** 4,2 ±0,4** 4,3 ±0,3 **

Bifidobacterium 4,7 + 0,2 3,9 ± 0,2 • 3,6 ±0,4 * 3,8 ±0,3*

Staph, epidermides 4,2 ±0,1 5,5 ±0,6 * 4,6 ±0,2 5Д±0,5

Staph, aureus 3,9 + 0,1 4,1 ±0,4 3,9 ±0,2 4,0 ±03

Staph, saprophytics 4,1 ±0,2 4,1 ± ОД 4,0 ±0,1 4,1 ±0,1

Escherichia coli 3,4 ±0,2 3,8 ± 0,3 3,5 ±0,4 3,7 ±0,3

Klebsiella 0 5,7 ± ОД 5,4 ±0,1 5,7 ±0,1

Enterococcus 2,8 ±0,1 4,3 ±0,1 * 4Д ± 0,2 * 4,3 ±0,1 *

Candida 3,1 ±0,2 4,0 ±0,3 * 3,1 ±0,1 3,9 ±0,2 *

Peptostreptococcus 2,4 ±0,1 5,8 ±0,2*« 5Д ± 0,4 ** 5,6 ±0,4 **

Bacteroides 2,2 ±0,1 4,4 ± ОД*» 4,2 ±0,2** 4,3 ± ОД **

Veilonella 0 6,9 ±0,3 4,5 ± ОД 6,5 ± ОД

р - достоверность различия с группой здоровых женщин * -р<0,05 ; **-р<0,001

Таким образом, анализ состояния микробиоценоза влагалища у пациенток с ПИП шейки матки свидетельствует как о качественных, так и о количественных изменениях в составе бактерий. Прежде всего, обращает на себя внимание снижение содержания основных представителей флоры Додерлейн, особенно выраженное у пациенток в группе с В-ПИП. Это подавление собственной индигенной флоры послужило причиной увеличения роста таких условно-патогенных микроорганизмов, как стафилококки, энтерококки, энтеро-бактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida. В некоторых случаях их содержание превышало показатели здоровых женщин в несколько раз. Кроме того, у обследованных пациенток появились в высоких концентрациях такие редкие для нормоценоза бактерии, как клебсиелла и вейлонеллы. Содержание последних у наблюдаемых с Н-ПИП было достоверно выше в сравнении с группой В-ПИП (р < 0,001). Повышение содержания представителей условно-патогенной флоры одновременно с выраженным угнетением молочнокислых бактерий позволило расценить характер вагинальной микрофлоры как дисбио-тический.

Результаты коррекции микрофлоры влагалища на этапе репарации после лазер-вапоризации ПИП шейки матки. Подтвержденный бактериологически дисбактериоз нижнего отдела генитального тракта у пациенток с ПИП, как низкой, так и высокой степени тяжести, явился основанием для проведения коррекции микробиоценоза. В нашем исследовании мы сравнили результаты применения различных эубиотиков, а также оценили целесообразность назначения антибактериальных препаратов после деструктивного лечения шейки матки.

В зависимости от использованного препарата больные с ПИП были разделены следующим образом:

1 группа - 20 больных, которым после лазер-вапоризации были назначены антибактериальный препарат Доксициклин и антимикотик Нистатин;

2 группу составили 30 больных с ПИП шейки матки, которым после деструкции был рекомендован лиофилизированный пробиотик Лактобактерин в виде орошений влагалища по выше указанной схеме;

3 группа, объединившая подгруппы За и 36, использовала эубиотик Жле-мик. В подгруппе За, включившей 32 пациентки, был предложен лиофильно высушенный биопрепарат Жлемик в виде вагинальных орошений; в подгруппе 36 (23 пациентки) применяли Жлемик в виде вагинальных свечей.

Микробиологическое исследование всем пациенткам проводилось на 3-й сутки после отмены препаратов, использовавшихся для коррекции вагинального биоценоза. Повторный посев осуществлялся через 1,5 месяца после окончания лечения.

У пациенток 1-ой группы после применения препарата Доксициклин по результатам посева наблюдался рост дефицита основных представителей микрофлоры Додерлейн. Лактобациллы в количестве 3,8 ± 0,4 КОЕ/г были выявлены только у 25% пациенток, а содержание бифидобактерий составило 3,6 ± 0,3 КОЕ/г при частоте выделения 10%.

В составе условно-патогенной вагинальной флоры также наблюдались изменения. Снизился количественный уровень таких аэробных бактерий, как стафилококки. Кроме того, частота обнаружения кишечной палочки после проведенного лечения составила 30%, а количественный уровень соответствовал 3,0 ± 0,2 КОЕ/г, в то время как такой представитель рода энтеробактерий, как Кпебсиелла, был элиминирован полностью. Достоверно снизился уровень энтерококков (р < 0,01), которые после терапии определялись только у трех пациенток (15%) в количестве 3,2 ± 0,3 КОЕ/г. Однако количественный уровень выявленных у пяти пациенток дрожжеподобных грибов рода Candida после терапии вырос и составил 4,6 ± 0,3 КОЕ/г.

Положительной тенденцией в изменении вагинального микробиоценоза явилось снижение содержания и частоты выявления представителей анаэробной флоры.

Повторное бактериологическое исследование через 1,5 месяца после окончания терапии выявило реколонизацию влагалища условно-патогенной микрофлорой при сохранившемся дефиците палочек Додерлейн Так, лакто-бактерии определялись у четырех больных (25% случаев) в количестве 3,4 ± 0,3 КОЕ/г, что достоверно ниже показателей до лечения. Частота выявления и количественный уровень бифидобактерий стали незначительно выше: 15% случаев при содержании 3,8 ± 0,3 КОЕ/г.

Содержание дрожжеподобных грибов рода Candida, выявленных у 40% больных составило 4,8 ± 0,2 КОЕ/г, что достоверно выше показателей до проведения терапии (р < 0,01).

Увеличился уровень и анаэробной составляющей вагинального микробиоценоза.

Обобщая результаты бактериологических исследований, проведенных в различные сроки после применения препарата доксициклин, можно сказать, что достигнутый сразу после его отмены терапевтический эффект был практически полностью утрачен к моменту проведения повторного посева. Через два месяца после лазер-вапоризации у пациенток 1-ой группы возобновилась колонизация влагалища условно-патогенными штаммами микроорганизмов. Количественный уровень как аэробных, так и анаэробных бактерий достиг и даже несколько превысил их показатели до лечения. Наряду с этим, к моменту повторного исследования усугубился дефицит основных представителей микробиоценоза влагалища - лактобацилл.

Результаты бактериологического исследования на третьи сутки после отмены пробиотика Лактобактерин (через 2 недели после лазер-вапоризации шейки матки) продемонстрировали, что в 83,3% случаев содер-

жание лактобактерий достигло в среднем 6,7 ± 0,5 КОЕ/г и стало достоверно выше показателей до лечения. Однако у 5 женщин (в 16,7% случаев) лактобактерий не высевались. Частота выявления бифидобактерий в указанной группе составила 30,0%, а количественный уровень соответствовал 4,2 ± 0,2 /г.

В содержании таких представителей вагинальной условно-патогенной микрофлоры как стафилококки после бактериотерапии значительных изменений не наблюдалось. Наиболее выраженным было снижение количества сапрофитного стафилококка, которое составило 3,6 ± 0,3 КОЕ/г при частоте выделения 23,4%. Достоверно снизился во 2-ой группе количественный уровень другого представителя этого рода, Клебсиеллы (р < 0,001). Содержание такого облигатно-анаэробного кокка, как вейлонелла, стало достоверно ниже и при частоте выделения 30% составило 4,5 ± 0,2 КОЕ/г.

Однако наряду с положительными изменениями в составе вагинального микробиоценоза после использования препарата Лактобактерин было замечено, что содержание таких анаэробных микроорганизмов, как бактероиды по-прежнему несколько превышало норму и составило 4,6 ± 0,4 КОЕ/г при практически той же частоте выявления - 53,3%, в то время как до начала лечения не превышало 4,3 ± 0,2 КОЕ/г. Кроме того, дрожжеподобные грибы рода Candida после проведенной терапии обнаружены у шести пациенток (20%) в количестве 4,7 ± 03 КОЕ/г, что было достоверно выше показателей до лечения (р < 0,05).

Бактериологическое исследование, проведенное через 1,5 месяца после завершения бактериотерапии, продемонстрировало, что содержание лактоф-лоры снизилось до 5,6 ± ОД КОЕ/г, а частота выделения составила 76,6% что, тем не менее, было достоверно выше показателей до лечения. Бифидобактерий выявлялись в 33,3% случаев в количестве 4,1 ± 0,3 КОЕ/г.

Содержание таких представителей условно-патогенной микрофлоры влагалища как стафилококки практически достигло тех же значений, что и до ле-

чения. Так, эпидермальный стафилококк высевался в 40% случаев, а его количество составило в среднем 5Д ± 0,3 КОЕ/г. Сапрофитный стафилококк был выявлен у 8-ми пациенток (26,7%) в количестве 4,0 ± 0,4 КОЕ/г. Наиболее высокими оказались показатели золотистого стафилококка, выделенного у 13,4% больных 2-ой группы в количестве 4,3 ± 0,3 КОЕ/г. Также к исходному уровню вернулось содержание других представителей условно-патогенной микрофлоры. По-прежнему достоверно превышало норму содержание и частота высевания дрожжеподобных грибов рода Candida.

В анаэробной составляющей вагинального биоценоза наблюдалось увеличение частоты выделения пептострептококков и бактероидов (30% и 80% соответственно) при практически том же их количественном содержании (5,7 ± 0,5 и 4,8 + 0,3 /г КОЕ/г). Наряду с этим количество вейлонелл, составляющее 5,6 ± 0,2 КОЕ/г при частоте выявления 20%, оставалось достоверно более низким по сравнению с показателями до лечения.

Обобщая приведенные выше результаты можно сказать, что сразу после использования биопрепарата Лактобактерин были отмечены определенные положительные изменения в составе влагалищного микробиоценоза. Прежде всего, обращало на себя внимание увеличение частоты выделения и количества лактобактерий и бифидобактерий. Кроме этого отмечалась тенденция к снижению содержания таких представителей условно-патогенной микрофлоры, как стрептококки, кишечная палочка, сапрофитный стафилококк и достоверное снижение количества Клебсиелл. Однако терапевтический эффект оказался нестойким и через 1,5 месяца после прекращения лечения бактериологическое исследование подтвердило дефицит молочнокислой флоры и наличие тех же дисбиотических нарушений, что и до начала лечения.

По данным бактериологического исследования, проведенного на 3-ий день после отмены бактерийного препарата Жлемик, количество лактобактерий увеличилось до 107 - 108 КОЕ/г в подгруппе За, а в подгруппе 36 до 108-109

КОЕ/г в изучаемом материале. Это соответствовало и даже несколько превышало показатели у здоровых женщин. Сравнивая количество лактофлоры в подгруппах За и 36 с уровнем молочнокислых палочек до лечения можно сказать, что это различие было достоверно в обоих случаях (р< 0,001). Содержание бифидобактерий составило, соответственно, 4,6 ±0,1 КОЕ/г и 4,8 ± 0,2 КОЕ/г, что было достоверно выше показателей в группе с ПИП шейки матки до лечения (р < 0,05).

В процессе нормализации микробного статуса влагалища были отмечены качественные и количественные изменения в составе условно-патогенной флоры, наиболее существенные среди энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов.

Надо отметить, что содержание кишечной палочки в подгруппе 36 стало достоверно более низким (р < 0,05), чем у больных с ПИП до терапии. Наряду с этим обращало на себя внимание выраженное снижение содержания такого микроорганизма, как Klebsiella. Анализируя изменения состояния вагинального микробиоценоза на фоне применения эубиотика Жлемик, следует также отметить уменьшение содержания таких анаэробных микроорганизмов, как бактероиды и пептострептококки.

Повторное бактериологическое исследование состояния вагинального микробиоценоза было проведено через 1,5 месяца после коррекции пробиотиком Жлемик. Основную массу микроорганизмов составляли лактобациллы, количественный уровень которых по-прежнему соответствовал 108-109 КОЕ/г.

Результативность проведенного лечения также подтверждалась дальнейшим снижением частоты выделения представителей условно-патогенной флоры и уменьшением их содержания.

Наиболее показательными были изменения, наблюдаемые в составе представителей анаэробной микрофлоры влагалища. Так, бактероиды были выявлены только у половины пациенток подгруппы За, их количество не пре-

вышало 2,4 ± 0,2 КОЕ/г. В подгруппе 36 эта микроорганизмы были обнаружены у пяти пациенток (21,7%), а их количественный уровень соответствовал 2,2 ± 0,3 КОЕ/г. Другие представители анаэробной флоры, пептострептококки, в подгруппе За выделялись только у двух больных (6,25%) в количестве 3,1 ± ОД КОЕ/г, а в подгруппе 36 вообще не обнаруживался.

Таким образом, результаты микробиологического изучения коррекции дисбиотических отклонений после деструктивного лечения ПИП шейки матки подтвердили эффективность бактерийного препарата Жлемик. Антагонистически активные и обладающие выраженной способностью к адгезии в отношении вагинальных эпителиоцитов штаммы лактобацилл, входящие в состав этого пробиотика, эффективно восстанавливали микробиоценоз влагалища, способствуя повышению колонизационной резистентности, что позволило подавить рост условно-патогенных микроорганизмов и пролонгировало терапевтический эффект.

Результаты лазер-вапоризации ПИП шейки матки на фоне бактериальной коррекции. Жалобы через 2 месяца после лазер-вапоризации сохранились у 50% пациенток 1-ой группы: у 30% на умеренные слизистые выделения из половых путей, у 20% - в сочетании с зудом или жжением. Во второй группе симптомы, характерные для кандидозного вульвовагинита, обнаруживались у 26,7% пациенток, кроме того, 16,7% женщин беспокоили выделения из половых путей и чувство периодического дискомфорта. В 3-ей группе умеренные бели сохранились у 9,1% больных, жалобы на выделения с зудом предъявляла одна пациентка (1,8%).

Результаты кольпоскопического исследования, которое было проведено всем пациенткам через два месяца после лазер-вапоризации, показали, что у 89% больных 3 группы, 80% больных 2 группы и 75% - первой группы на эк-тоцервиксе до наружного зева визуализировался типичный МПЭ. Наличие атипичного эпителия — УБЭ, кольпоскопически диагностировано у 1 пациент-

ки 3 группы, 2-х пациенток 2-й группы ив 1 случае в 1-й группе. У всех пациенток УБЭ располагался у наружного зева и имел четкие границы.

В 7 случаях в области наружного зева визуализировалась ЗТ с наличием ОПЖ на фоне нежного УБЭ, который мы предварительно расценили как незрелый МПЭ ЗТ. Окончательная интерпретация этих кольпоскопических находок осуществлялась с учетом результатов морфологических исследований. У двух пациенток 2-й и 1-й групп в ЗТ шейки матки имелся единичный очаг эндометриоза. И, наконец, у 1 пациентки 1-ой группы на передней губе шейки матки по периферии зоны деструкции присутствовала грануляционная ткань.

Следует также отметить, что в результате проведения Шиллер-теста у 8 пациенток 3 группы и у трети пациенток 2 и 1 групп (10 и 7 больных, соответственно) визуализировались признаки диффузного кольпита (К), наиболее выраженного по периферии эктоцервикса и в переднем влагалищном своде. Значительно реже в 3-ей и 2-ой группах пациенток присутствовали симптомы очагового кольпита (ОК). У пациенток же 1-ой группы, напротив, ОК диагностирован с той же частотой, что и К (35%).

Цитологическое исследование с целью оценки эффективности проведенного лечения выполнялось одномоментно с кольпоскопией. Его результаты диагностировали Н-ПИП у 5-ти пациенток (во всех случаях МПЭ с наличием признаков ВПЧ). У 22 пациенток в мазках обнаружены реактивные изменения (воспаление, гипер-, паракератоз), причем с большей частотой во 2-й и 1-й группах.

Результатами последующей электроэксцизии наличие ПИП шейки матки подтверждено у 4-х пациенток с кольпоскопическими признаками атипичного эпителия. Во всех этих случаях гистологически обнаружен койлоцитоз МПЭ.

Таким образом, деструктивное лечение ПИП было эффективным у 96,2% пациенток: в 95,0% случаев в 1-й группе, 93,3% - во 2-й и в 98,2% случаев в 3-ей группе. Осложнения лазер-вапоризации в виде эндометриоза и грануляций

наблюдались у 3 (2,9%) пациенток. В последующем диагноз эндометриоза был подтвержден повторным колыгоскопическим исследованием и клинически, а наличие грануляционной ткани - прицельной биопсией. Очаги эндометриоза и грануляционная ткань подверглись повторной лазерной деструкции: в первом случае на фоне КОК, во втором - на фоне соответствующей санации.

Повторная кольпоскопическая и цитологическая оценка результатов эффективности лазер-вапоризации производилась через 6 месяцев после деструктивной терапии.

Кольпоскопических признаков атипичного эпителия не обнаружено ни у одной наблюдаемой пациентки.

Цитологические признаки ВПЧ-инфекции выявлены у 2-х женщин, в 11 случаях сохранились реактивные изменения МПЭ.

Подводя итог проведенной работе, следует отметить, что наиболее эффективным методом коррекции вагинального микробиоценоза является применение биотерапевтического препарата Жлемик. Представляя собой молочнокислые бактерии, полученные из генитального тракта здоровых женщин, этот пробиотик обеспечивает их длительное приживление и является, по существу, патогенетической терапией вагинальных дисбиозов.

Выводы

1. В составе вагинальной микрофлоры практически здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия условно-патогенных микроорганизмов доминирующее положение занимают лактобактерии, частота выявления которых составляет 95%, а количество в среднем соответствует 7,5 КОЕ/г.

2. Плоскоклеточные интраэпителиалыше поражения шейки матки сочетаются с дисбиотическими отклонениями вагинальной микрофлоры, которые проявляются в повышении количества и частоты выделения как анаэробных,

так и аэробных условно-патогенных бактерий на фоне снижения уровня лак-тобактерий в среднем до значений 4,3 КОЕ/г.

3. Применение после деструктивного лечения ПИП шейки матки антибактериального препарата Доксициклин в сочетании с полиеновым антибиотиком Нистатин усиливает выраженность дисбиотических нарушений в составе влагалищной микрофлоры, подавляя индигенную кислотпродуцирующую флору до 3,8 КОЕ/г и способствуя росту как аэробных, так и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

4. Использование для терапии дисбиоза влагалища пробиотика Лактобакте-рин на восстановительном этапе после деструктивного лечения ПИП сопровождается кратковременным терапевтическим эффектом, что проявляется в повышении содержания молочнокислых палочек до 5,6 КОЕ/г и уменьшении уровня аэробных микроорганизмов (стрептококков и энтеробактерий) с последующим усугублением дисбиотических отклонений (повышение пролиферации как аэробного, так и анаэробного звена вагинального микроценоза).

5. Использование после лазервапоризации биотерапевтического препарата Жлемик обеспечивает эффективное и длительное восстановление вагинального биоценоза, что позволяет считать его назначение на этапе репарации оптимальным способом коррекции дисбиотических нарушений в лечении ПИП шейки матки. Наибольшую микробиологическую и клиническую эффективность демонстрирует пробиотик Жлемик в форме вагинальных суппозиториев.

6. Эффективность лазервапоризации ПИП шейки матки принципиально не зависит от способа коррекции вагинального микробиоценоза. Вместе с тем, сохранившиеся дисбиотические нарушения после антибактериальной терапии в 45% случаев, а после лечения Лактобактерином в 30%, сопровождались реактивными изменениями плоского эпителия.

Практические рекомендации

1. Учитывая наличие у больных с ПИП шейки матки дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры с выраженным дефицитом лактобактерий не рекомендуется предварительно обследованным и санированным пациенткам после лазер-вапоризации назначать антибактериальные препараты.

2. На этапе репарации после лазер-вапоризации ПИП шейки матки для восстановления микробиоценоза влагалища рекомендуется препарат Жлемик, содержащий высокоадгезивные штаммы живых лиофилизированных лактобактерий. Указанный препарат не обладает побочными действиями и обеспечивает длительный терапевтический эффект. Рекомендованная к применению схема заключается в ежедневном введении препарата с 5-ых суток после операции в виде вагинальных суппозиториев 1 раз в день в течение 10 дней. Допустимо применение препарата в виде орошений, предварительно приготовленной водной взвесью, по аналогичной схеме.

Список опубликованных работ

1. Минкина Г.Н., Кафарская Л.И., Калинина B.C. Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища после деструктивного лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. // Материалы 11 научно-практической конференции «Болезни шейки матки и влагалища». М,2002.-С.46-48.

2. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Кафарская Л.И., Калинина B.C., Козопо-лянский В.Ф. Сравнительный анализ эффективности применения препаратов Жлемик и Лактобактерин в комплекснойтерапии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. // Материалы 4 Российского конгресса «Мать и дитя». М., 2002., Часть 2, С.250.

3. Минкина Г.Н., Кафарская Л.И., Калинина В.С.ДСрапопшна Т.П., Козопо-лянский В.Ф. Опыт применения препарата-пробиотика Жлемик после лазер-вапоризации атипичного эпителия шейкиматки. // Материалы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2003., С. 274-275.

4. Калинина B.C. Применение препарата-пробиотика Жлемик в комплексном лечении больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки. // Материалы конференции молодых уче-ныхМГМСУ. М.,2003., С.24-25.

5. Минкина Т.Н., Калинина B.C., Минкина О.В. Вагинальный микробиоценоз при папилломавирусной инфекции шейки матки // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций,передаваемых половым путем» 27-28 ноября 2003 г. - М., 2003.-С. 78.

6. Калинина B.C., Минкина Г.Н., Крапошина Т.П. Особенности микробиоценоза влагалища у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиаль-

ными поражениями шейки матки. // Тез. Российского конгресса «Гени-тальные инфекции и патология шейки матки». — М, 2004. - С.50.

7. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Калинина B.C. Микробиоценоз влагалища и патология шейки матки. Возможности коррекции дисбиотических состояний. // Поликлиническая гинекология (клинические лекции) под редакцией проф. В.Н. Прилепской. - М. «МЕДпресс-информ», 2004. -С.37-46.

»2)4 8 0

РНБ Русский фонд

2005-4 19977

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-Za, тел. 250-92-06 www.postator.ru

В настоящее время рак шейки матки, занимающий второе место среди онкологических опухолей у женщин, является заболеванием, развитие которого можно предотвратить в случае своевременного выявления и правильного лечения в стадии плоскоклеточного интраэпителиалыюго поражения (ПИП) [67, 88, 105, 161,111, 132].

Исследованиями последних десятилетий доказана этиологическая роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии неоплазии шейки матки [91, 109, 120, 203]. Одним из перспективных направлений дальнейшего изучения цервикального онкогенеза является поиск инициирующих кофакторов, которыми наряду с нарушениями в системе иммунитета, особенностями сексуального поведения, другими сексуально-трансмисивными инфекциями могут быть и заболевания, вызванные условно-патогенной флорой [97, 111]. Так, в литературе имеется немало данных о взаимосвязи между цервикаль-ной патологией и бактериальным вагинозом [65, 70, 131, 162, 192]. Бактериальные полиамины, продуцируемые факультативно-анаэробной флорой, обладают канцерогенными свойствами и могут синергично взаимодействовать с ВПЧ [80, 82, 133, 159, 183]. Вместе с тем, другими исследователями взаимосвязь между заболеваниями шейки матки и состоянием микроэкологии влагалища не подтверждается [35, 74, 108]. В этой связи остается актуальным изучение характера изменений в составе микробиоценоза влагалища у пациенток с ПИП шейки матки.

Нормальная цервико-вагинальная микрофлора, являясь естественным физиологическим барьером, обеспечивающим устойчивость генитального тракта к действию различных инфекционных агентов, представляет собой чувствительную систему, реагирующую на изменения со стороны организма в целом. Поэтому широкое использование в медицинской практике хи-миотерапевтических и антибактериальных средств может оказывать отрицательное воздействие на нормальную флору генитального тракта, усиливать дисбиотические нарушения и снижать эффективность лечения ПИП шейки матки [170, 60, 64]. Это важно учитывать при выборе средств санации перед деструкцией и эксцизией атипичного эпителия, а также при подборе препаратов для профилактики осложнений после хирургических вмешательств.

Нормализация микробиоценоза влагалища является важным этапом лечения любой патологии нижнего отдела генитального тракта, поскольку влагалищный дисбиоз — это предпосылка к воспалительным заболеваниям органов таза, невынашиванию беременности и преждевременным родам, а также - возрастание риска ИППП.

Наиболее физиологичным, безопасным и перспективным на сегодняшний день представляется использование для восстановления влагалищного биоценоза пробиотиков — препаратов, состоящих из микроорганизмов, «оказывающих благотворное влияние на здоровье носителя» [80, 117, 118, 148]. В настоящее время в акушерской и гинекологической практике с этой целью используются такие препараты, как Ацилакт, Лактобактерин, Бифи-думбактерин и т.д. Общий недостаток данных средств заключается в том, что они обладают низкой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам и не позволяют добиться стойкого терапевтического эффекта [103, 148, 170]. Следовательно, необходим поиск новых, более микробиологически обоснованных, биотерапевтических препаратов.

В связи с вышесказанным, адекватная оценка и эффективная коррекция влагалищного микроцепоза являются необходимыми составляющими лечения заболеваний шейки матки и определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения влагалищных дисбиозов в комплексной терапии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

Задачи исследования

1. Определить видовой и количественный состав микрофлоры влагалища у здоровых женщин и пациенток с ПИП шейки матки.

2. Изучить динамику в составе микрофлоры влагалища после деструктивного лечения ПИП на фоне применения антибактериального и бактерийных препаратов.

3. Сравнить результаты использования разных лекарственных форм биотерапевтического препарата Жлемик у изучаемой категории больных.

4. Определить оптимальный способ коррекции микрофлоры влагалища после деструкции ПИП шейки матки.

5. Оценить эффективность деструктивного лечения ПИП шейки матки в зависимости от способа бактериальной коррекции.

Научная новизна работы

Впервые было проведено комплексное изучение состояния аэробного и анаэробного звеньев вагинального микробиоценоза у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки различной степени тяжести.

Проведен анализ эффективности бактерийных препаратов содержащих как кишечные штаммы лактобактерий (Лактобактерин), так и вагинальные штаммы (новый пробиотик Жлемик), исследовано влияние антибиотиков Доксициклин и Нистатин на качественный и количественный состав микрофлоры в нижнем отделе генитального тракта у больных с ПИП шейки матки.

Предложен эффективный метод коррекции дисбиотических нарушений вагинальной флоры после деструктивного лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.

Практическая значимость

На основании изучения видового и количественного состава вагинальной микрофлоры у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиаль-ными поражениями шейки матки клинически обоснована целесообразность бактерийной коррекции влагалищной микрофлоры на этапе репарации после деструктивного лечения ПИП.

Проведенный сравнительный анализ эффективности различных способов бактериальной коррекции позволил отказаться от применения антибиотиков, как средств профилактики воспалительных осложнений после деструктивного лечения шейки матки.

Предложен способ коррекции вагинальных дисбактериозов с помощью биотерапевтического препарата, содержащего высокоадгезивные и антагонистически активные штаммы влагалищных лактобацилл, позволяющий предупреждать развитие инфекционных осложнений.

Выводы

1. В составе вагинальной микрофлоры практически здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия условно-патогенных микроорганизмов доминирующее положение занимают лактобактерии, частота выявления которых составляет 95%, а количество в среднем соответствует 7,5 КОЕ/г.

2. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки сочетаются с дисбиотическими отклонениями вагинальной микрофлоры, которые проявляются в повышении количества и частоты выделения как анаэробных, так и аэробных условно-патогенных бактерий на фоне снижения уровня лактобактерий в среднем до значений 4,3 КОЕ/г.

3. Применение после деструктивного лечения ПИП шейки матки антибактериального препарата Доксициклин в сочетании с по-лиеновым антибиотиком Нистатин усиливает выраженность дисбиотических нарушений в составе влагалищной микрофлоры, подавляя индигенную кислотпродуцирующую флору до 3,8 КОЕ/г и способствуя росту как аэробных, так и анаэробных условно- патогенных микроорганизмов.

4. Использование для терапии дисбиоза влагалища пробиотика Лактобактерин на восстановительном этапе после деструктивного лечения ПИП сопровождается кратковременным терапевтическим эффектом, что проявляется в повышении содержания молочнокислых палочек до 5,6 КОЕ/г и уменьшении уровня аэробных микроорганизмов (стрептококков и энтеробактерий) с последующим усугублением дисбиотических отклонений повышение пролиферации как аэробного, так и анаэробного звена вагинального микроценоза).

5. Использование после лазервапоризации биотерапевтического препарата Жлемик обеспечивает эффективное и длительное восстановление вагинального биоценоза, что позволяет считать его назначение на этапе репарации оптимальным способом коррекции дисбиотических нарушений в лечении ПИП шейки матки. Наибольшую микробиологическую и клиническую эффективность демонстрирует пробиотик Жлемик в форме вагинальных суппозиториев.

6. Эффективность лазервапоризации ПИП шейки матки в среднем составляет 96% и принципиально не зависит от способа коррекции вагинального микробиоценоза. Вместе с тем, сохранившиеся дисбиотические нарушения после антибактериальной терапии в 45% случаев, а после лечения Лактобактерином в 30% сопровождаются реактивными изменениями плоского эпителия.

Практические рекомендации

1. Учитывая наличие у больных с ПИП шейки матки дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры с выраженным дефицитом лактобактерий, предварительно обследованным и санированным пациенткам не рекомендуется назначать в качестве профилактики воспалительных осложнений после лазер-вапоризации антибактериальные препараты.

2. На этапе репарации после лазер-вапоризации ПИП шейки матки для восстановления микробиоценоза влагалища рекомендуется препарат Жлемик, содержащий высокоадгезивные штаммы живых лиофилизированных лактобактерий. Указанный препарат не обладает побочными действиями и обеспечивает длительный терапевтический эффект. Рекомендованная к применению схема заключается в ежедневном введении препарата с 5-ых суток после операции в виде вагинальных суппозиториев на основе oleo Cacao, 1 раз в день в течение 10 дней. Допустимо применение препарата в виде орошений предварительно приготовленной водной взвесью в кипяченой воде, на ночь по аналогичной схеме.