Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Коррекция уродинамических нарушений у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в период полиурии и реконвалесценции

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

0420135^743

КОРЖАВИН ВИТАЛИЙ ГЕРМАНОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ УРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В ПЕРИОД ПОЛИУРИИ И РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

14.01.23 - урология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Проф. Р.И. Сафиуллин

Саратов - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................10

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ГЛПС 10

1.2. Современные методы лечения ГЛПС............16

1.3. Кровеносное микроциркуляторное русло нижних мочевыводящих путей....................................20

1.4. Основные методы оценки микроциркуляции................29

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ..........32

2.1. Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных........................................32

2.2. Методы исследования больных..............................35

2.3. Характеристика медикаментозных препаратов................43

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования . 44

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГИМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ

СИНДРОМОМ..............................................45

3.1. Результаты обследования больных ГЛПС....................45

3.2. Клиническая характеристика больных со среднетяжелой формой

ГЛПС..................................................51

3.3. Клиническая характеристика больных с тяжелой формой ГЛПС . 53

3.4. Результаты обследования больных ГЛПС в периоде полиурии . . 55

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ С

ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ............64

4.1. Анализ мочеиспускания и микроциркуляции у больных 65

геморрагической лихорадкой с почечным синдромом с инфравезикальной обструкцией в основной группе.....

4.2. Анализ мочеиспускания и микроциркуляции у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом с инфравезикальной обструкцией в контрольной группе .... 80

4.3. Сравнительный анализ результатов лечения у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом с инфравезикальной обструкцией в исследуемых группах ... 95

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................102

ВЫВОДЫ..........................109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................110

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..................111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БХ - биохимический анализ крови

КТ - компьютерная томография

МП - мочевой пузырь

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

СНМП - синдром нижних мочевых путей

ГЛПС - геморрагическая лихлрадка с попчечным сидромом

АД - артериальное давление

ИК - иммунные комплексы

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ИФА - иммунофлюоресценция

АГ - артериальная гипертензия

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, систематическое изучение которой было начато в нашей стране в начале 30-х годов прошлого века, и в современный период продолжает играть важную роль в патологии человека. ГЛГТС - вирусный нетрансмиссивный зооноз, в России занимающий первое место по заболеваемости среди природноочаговых инфекций.

За период с 2000 по 2009 гг. 74 890 случаев ГЛПС было зарегистрировано в 58 из 83 субъектов Российской Федерации (в среднем, 5,2 случая на 100 тыс. населения).

Почти 90% всех зарегистрированных в РФ случаев заражения ГЛПС приходится на Приволжский Федеральный округ. Особенно высокие показатели отмечены в республике Башкортостан (54,7) и Удмуртской республике (54,1). Именно в них, на территории активнейших природных очагов расположены крупные населенные пункты, что способствует распространению заболевания.

Большая часть случаев ГЛПС в этом регионе приходится на городских жителей (64,6%). Мужчины болеют ГЛПС в 2-4 раза чаще, чем женщины, при этом в 75% в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет.

По мнению ряда исследователей, поражение микроциркуляторного русла, обусловленное действием вируса, играет ведущую роль в развитии основных синдромов ГЛПС. Абдурашитов Р.Ф. (1975) при биомикроскопии конъюнктивы и других органов обнаружил внутрисосудистые изменения в виде замедления кровотока, периваскулярного отека, наличия сладжа эритроцитов, которые способствуют замедлению кровотока.

В ряде работ, проведенных у взрослых больных ГЛПС, доказана роль ДВС-синдрома в патогенезе развития острой почечной недостаточности

(Фазлыева P.M. с соавт., 1995, Хунафина Д.Х., 1998). Исследования, проведенные К.В.Буниным с соавт. (1976), В.Б.Мальхановым с соавт. (1998), указывают на генерализованные нарушения микроцирокуляции при ГЛПС, распространяющиеся на все компоненты микроциркуляторного русла.

При наблюдении за нашими пациентами мы заметили, что у части мужчин в период полиурии появляются жалобы на нарушения мочеиспускания, которые не укладываются в классическую картину полиурии.

В литературе мы не нашли объяснения этому феномену. В связи с этим, нам представляется целесообразным изучить состояние нижних мочевых путей у мужчин больных ГЛПС в периоде полиурии и реконвал есценции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом с нарушением акта мочеиспускания путем оценки и коррекции нарушений уродинамики и микроциркуляции нижних мочевых путей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить характер мочеиспускания у мужчин больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

2. Изучить особенности уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при нарушении мочеиспускания в полиурическую стадию и период реконвалесценции.

3. Изучить особенности микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря и уретры у больных геморрагической лихорадкой с

почечным синдромом при нарушении мочеиспускания в полиурическую стадию и период реконвалесценции.

4. Разработать методы коррекции микроциркуляторных и уродинамических и изменений в полиурическую стадию геморрагической лихорадки с почечным синдромом и периоде реконвалесценции.

5. Сравнить результаты лечения больных исследуемых групп.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены уродинамические изменения у пациентов с ГЛПС в стадиях полиурии и реконвалесценции при которых эти изменения наиболее выражены.

2. Впервые изучены нарушения микроциркуляции стенки мочевого пузыря и уретры при ГЛПС.

3. Выявлено что применение а1-адреноблокаторов в течение 3 месяцев и увеличение дозы пентоксифиллина в первые две недели, с последующим приемом в течение 3 месяцев, в стандартной дозировке улучшает показатели микроциркуляции в стенках мочевого пузыря и уретры при синдроме нижних мочевых путей при ГЛПС.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данная работа показала эффективность лазерной допплеровской флоуметрии при исследовании изменений микроциркуляции в стенке уретры и мочевого пузыря при ГЛПС.

В клиническую практику внедрен малоинвазивный метод определения уровня микроциркуляции стенки нижних мочевыводящих путей у больных ГЛПС при СНМП, с использованием лазерной допплеровской флоуметрии, что позволяет контролировать эффективность лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ГЛПС изменения микроциркуляторного русла нижних мочевыводящих путей, которые даже после проведенного лечения, полностью не восстанавливаются.

2. При консервативной терапии синдрома нижних мочевых путей при ГЛПС показатели микроциркуляции не восстанавливаются до нормального уровня, но имеет выраженный клинический эффект и позволяет минимизировать отрицательные отдаленные последствия перенесённой ГЛПС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты доложены на Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2008-2012), заседаниях кафедры урологии с курсом ИПО БГМУ, «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2009, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2009, 2011, 2013).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы внедрены в Клинике ГБОУ БГМУ Минздрава России, в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» (г. Уфа), ГБУЗ ГКБ, МБУЗ «Городская клиническая больница № 8 ГО г. Уфа» , ГБУЗ МЗ РБ «Городская клиническая больница №21» г. Уфа

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертационной работы представлены в 3 публикациях, в журналах рецензируемых ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертационного исследования изложен на 132 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 7 рисунками и 36 таблицами. Использованно 215 литературных источников, из них 66 зарубежных и 149 отечественных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ГЛПС.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом -природно-очаговая острая инфекция, вызывается вирусом Hantaan (Совещание ВОЗ 1985 г.). Заболевание характеризуется лихорадкой, системным поражением мелких сосудов, геморрагическим синдромом, поражением почек с нередким развитием острой почечной недостаточности [24,25,177].

Эпидемиологические исследования показывают распространение хантавирусной инфекции в странах Европы, Азии, США [32, 33, 50, 51, 77,174 178, 183, 185, 196,202, 209,213]. В настоящее время известно, что род хантавирусов включает не менее десяти серологических типов вирусов, каждый из которых связан с определенным видом грызуна — природного хозяина [117].

Патогенными для человека являются следующие серотипы — Hantaan (HTN), Puumala (PUU), Seoul (SIO), Dobrava, Sin Nombre (SNV). Отмечено что ГЛПС, обусловленная вирусом HTN, чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, в то время как вызванная вирусами PUU, SIO - в легкой форме с минимально выраженным геморрагическим синдромом [124,125]. SNV - возбудитель хантавирусного пульмонарного синдрома, который был выделен в 1993 году от больных и грызунов в США [72,81,197].

Большой S - сегмент является РНК - зависимой РНК полимеразой и осуществляет транскрипцию и репликацию генома [82,137,138].

Средний M - сегмент кодирует гликопротеины вирусной оболочки Gl и G2. Они нейтрализуют вирус специфическими антителами и имеют свойства гемагглютинации. Роль этих молекул состоит в фиксации вирусов к поверхности клеток и проникновении их в цитоплазму в начальной стадии инфекции [39,87,104,137,138,139].

8 - сегмент меньший по размеру кодирует нуклекапсидный N белок. Потенциальным преимуществом сегментированного генома является возможность различных сочетаний сегментов, придающих вирусам новые генетические черты. Предполагается наличие еще не охарактеризованных серотипов вируса, что косвенно подтверждается разнообразной клинической картиной заболевания [39,47,136].

Токсический эффект вирусных белков, влияющих на нормальный метаболизм клетки, так же влияет на клиническое течение ГЛПС. Наиболее вероятно токсическим белком являются продукты трансляции М-сегмента, антитела к 02 гликопротеину могут долго влиять на метаболические процессы не выявляются. Мишенью действия токсических белков являются мембранные белки клеток кровеносных сосудов эпителиальной природы [88].

Помимо эндотелиальных клеток, хантавирусы способны инфицировать первичные и вторичные клеточные линии тканей организма (моноциты, клетки легких, почек, слюнных желез) [90,94,124,125].

Репликация вирусной РНК происходит в цитоплазме инфицированных клеток. Вирионы почкуются в эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи, затем они высвобождаются благодаря экзоцитозу через клеточную мембрану [81,87].

Активацию иммунитета - факторов специфической и неспецифической защиты - вызывает внедрение вируса в организм. Выраженность патологических изменений в организме зависит от вирулентности и патогенности возбудителя, инфицирующей дозы [81,90,117].

Эндемичность этого заболевания для Республики Башкортостан была установлена в конце 50-х годов, когда появились первые публикации о типичном течении ГЛПС в данном регионе под названием инфекционный «нефрозонефрит», «уральская геморрагическая лихорадка». Природные очаги ГЛПС локализованы в широколиственных

лесах Башкирского Предуралья и Южного Урала. Крупные вспышки ГЛПС в Башкортостане были отмечены в 1964 году (32,3 на 100 тыс. населения), в 1968 г. (44,7), в 1975 г. (81,2), в 1980 г. (45,7), в 1983 г (167,0), в 1988 г. (73,1), в 1991 г. (73,9), в 1994 г. (100,7). Самая крупная вспышка наблюдалась в 1997 году [131]. В эпидемический сезон этого года заболеваемость достигла наивысшего за все время регистрации показателя и составила 224,5 на 100 тыс. населения. Причиной резкой активизации природных очагов в 1997 году явилось увеличение численности грызунов в связи с благоприятными погодными условиями [69,77,83].

За период с 2000 по 2009 гг. 74 890 случаев ГЛПС было зарегистрировано в 58 из 83 субъектов Российской Федерации (в среднем, 5,2 случая на 100 тыс. населения) [31].

Почти 90% всех зарегистрированных в РФ случаев заражения ГЛПС приходится на Приволжский Федеральный округ. Особенно высокие показатели отмечены в республике Башкортостан (54,7) и Удмуртской республике (54,1). Расположение крупных населённых пунктов на территории активных природных очагов многократно увеличивает риск заражения населения [64,91,139].

Большая часть случаев ГЛПС в этом регионе приходится на городских жителей (64,6%). Мужчины болеют ГЛПС в 2^4 раза чаще, чем женщины, при этом в 75% в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет [68,91,99,103].

Установлена зависимость уровня заболеваемости среди населения от зараженности грызунов, в частности рыжих полевок [117,118], ведущая эпидемиологическая роль которых как источника инфекции была доказана в 1978 году H.W. Lee [185].

Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду с экскрементами [112]. Основной путь заражения воздушно-пылевой (80%).

Обычно регистрируется два сезонных пика заболеваемости ГЛПС -весенне-летний и летне-осенний. При этом случаи заболевания могут регистрироваться в течение всего года. [122,130].

Данные о патогенезе ГЛПС получены при сравнении аутопсийного материала и клинических наблюдений [12,21,35,44,62,162]. Известно, что при ГЛПС в первую очередь поражаются кровеносные сосуды и поэтому наиболее ярко выражены патоморфологические изменения именно в кровеносном русле.

Т.А. Башкирев, Л.С. Лейбин при исследовании трупного материала выявили универсальное поражение сосудов с мелкоточечными кровоизлияниями на серозных и слизистых оболочках, а также в различных внутренних органах, гистологически выраженную дистрофию паренхиматозных клеток, выраженный отек, локальные некрозы [11,12].

Результатом вирусного повреждения является массивное разрушение эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости, нарушению гистогематических барьеров. Плазморрея приводит к развитию серозно-геморрагического отека соединительной ткани и как следствие, нарушению функций органов

[36,37,107,121,127,141,164,165,181,214]. Наряду с реологическими сдвигами, важную роль в патогенезе ГЛПС играют функциональные нарушения микроциркуляции [121,141,146,210]. Исследования Ю.Л. Федорченко, A.M. Шамсиевой [133,134,145] доказали наличие нарушений микроциркуляции в виде сосудистой агрегации эритроцитов, вызывающей замедление кровотока и стаз. Кроме того происходит уменьшение соотношения диаметров артериол и венул. Всё это ведёт к появлению и нарастанию периваскулярного отёка [44].

Вирус повреждает клетки эндотелия, а так же клеточные элементы крови [27,28,40,56,189,190,200,201]. Обнаружено повышение агрегационной способности тромбоцитов, обусловленное высвобождением из разрушенных клеток биологически активных веществ (БАВ),

усиливающих коагуляционный потенциал крови. Кислородные радикалы, продуцируемые тромбоцитами и нейтрофилами, тоже могут играть определенную роль в повреждении эндотелия

[10,53,55,58,123,134,182,188].

Гиперактивация тромбоцитов и эритроцитов, выявляемая при тяжелой форме ГЛПС, приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов, сладжа, которые могут блокировать сосуды микроциркуляторного русла и сыграть пусковую роль в развитии ДВС синдрома [33,84,157,198]. По данным Д.Х. Хунафиной [141], в патогенезе ГЛПС имеет значение повреждение эндотелия сосудов, нарушения в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях гемостаза.

Присоединение ДВС синдрома усугубляет течение ГЛПС, приводит к развитию таких осложнений как, острая почечная недостаточность (ОПН), токсико-инфекционный шок (ТИШ), некрозы коркового слоя почек, усиливает дистрофические и некротические процессы в органах [