Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническое значение показателей метаболизма соединительной ткани при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

1 о Ф£В

На правах рукопяса

КАЛИНИН Олог Витальевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗ АТШй ММА£ОЛИЗМА СОШШТЕШЮЙ ТКАЯЯ ПИ! ШЮРРАГИЧЕСКО;}

лихорадке с почечным снщцшзм

14.СО. 10 - инфекционные- болйзнн-

Автореферат.....• .

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

1996

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академия

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.И.Рябов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,' профессор К.Н.Островсккй доктор медицинских наук, профессор В.И.Лучшев

Ведущая организация - Московская медицинская акадешя им. И.М.Сеченова

Защита состоится 1597 г.

//}ге>

2 " часов на заседании диссертационного Совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии по адресу: 11112Э, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного

Совета, кандидат медицинских

наук М.Н.Шменова

.Актуальность темы. , -Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГЛЕС характеризуется высоким уровнем заболеваемости в эндемичных регионах, тяжелым течением и частым развитием аиэ-неугрожаемых осложнений ( Е. А.Ткач енко, 1S89; E.ÏÏ. Лещиновая, 2990).

Клиническая картина ГЖ! в значительной мере определяется степенью выраженности почечной патологии, проявления которой могут варьировать от незначительных изменений в мочевом осадке до развития тяжзлопротекающей острой аочечнай недостаточности (В.И.Рощупкин,1977; Б.3.Сиротин,1979). При морфологическом описана:: почек у больных ГЛПС многими авторами отмечается существенное повреждение соединительнотканных структур, характеризующееся значительным отеком и гомогенизацией рыхлой соединительной ткани, выраженным распадом коляагеновых волокон и формированном участков нефросклероза (В.Г.Чудаков, 1S63; Т.А.Башкярав,1979; М.И.Петрачко и соавт. ,1991; J. Ldfidevirtà, 1S71)

Несшиеся в литературе данные изучения метаболизма полимеров соединительной ткани (коллагена, гликозаминогликаяов, гликопротеидов) при ГЛПС немногочисленны. 3 частности, в крови у больных ГЛ1С было выявлено увеличенное содержание гликозаминогли-канов (гиалуроновой кислоты) и повышение активности расщепляющего гликоЗашногликаны фермента - гиалуронвдазн (Л.А.Олофинский,

1387; А.К.Пиотрович, З.В.Сиротина.1988) . 3 единичных исследова-

i

ниях при изучении, содержания гликопротеидов у больных ГШС по уровню концентрации сиаловых кислот в крови и моче было установлено повышение этих показателей, что объясняли усиленным синтезом гликопротеидов и их выходом из поврежденных тканей (Г.С.Ковальский, И.С.Старостина, 19V7) .

В связи с изложенным представляется важным определить значение показателей обмена полимеров соединительной ткани для характеристики степени развития патологии яочех у больных ГЛПС а выявятьпрячины, ведущие х повреждение соединительнотканных почечных стиратр, а также оценить возможность фармакологической коррекции метаболизма соединительной ткани при этом заболевании-

Цель работы. Изучить клиническое значение ряда показателей метаболизма полимеров соединительной ткана у больных ГЛПС.

Задачи- исследования.

-1. Изучить состояние метаболизма соединительной ткани у больных ГЛПС путем определения показателей обмена коллагена, гликозашногяиканов и гликопротендов.

2. Выявить зависимость показателей обмена полимеров соединительной тканв от периода и степени тяжести ГЛПС.

3. Определить значение данных метаболизма соединительной ткани в оценке и прогнозировании тяжести течения острой почечной недостаточности при ГЛПС.

4. Установить связь показателей обмена полимеров соединительной ткани и уровня активности нейтрофильных лейкоцитов у обследованных больных.

5. Оценить влияние глюкокортикостероидной терапии на показатели обмена коллагена, глакозаманогликанов и глахопро-теццов.

Натчная новизна. На основании комплексного изучения показателей обмена соединительной ткани впервые были получены дан- . ныа, указывающие на значительные нарушения метаболизма коллаге-. на, гликозаминогликанов и гликопротендов у больных ГЛПС; установлена зависимость показателей обмена полимеров соединительной'

ткани от степени тяжести л периода болезни: выявлена взаимосвязь изученных показателей я уровня активности нейтрофнльнкх лейкоцитов; отмечено положительное влияние глюкокортикостероидаой терапии на состояние метаболизма гликоцротеидов у большее ГЛПС.

Практическая значимость. Результата изучения показателей распада гликоцротеидов послужили основанием дет разработки сно-соба прогнозирования тяжести течения острой почечной недостаточности у больных ГЛПС, что способствует проведении интенсивной терапии в ранние сроки заболевания. Показатели метаболизма коллагена, гликозашногликанов и гликопротеидов указывают яа степень повреждения соединительнотканных структур в почках у больных ГЛПС. Представлено дополнительное патогенетическое обоснование глюкокортикостероидаой терапии.при ГЛПС.

Внедрение в практику. По материалам диссертации подготовлено и зарегистрировано в 1591 г. изобретение "Способ прогнозирования развития острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом" (авторское свидетельство Л 1704082). На основания полученных результатов в работу лечебных отделений Республиканской инфекционной клинической больницы г. Ижевска было внедрено рационализаторское предложение "Спосес прогнозирования развития анурии у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом" (удостоверений Я 8.95 от 31.03 1995 г./ . Материалы диссертации наши отражение при разработке информационных писем "Биохтаческие методы анализа показателей обмена биополимеров соединительной ткани" (Ижевск, 1989) и "Способы прогнозирования тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом* (Ижевск, 1993) .

Адгообашя работа. Результата работы доложены на научно-практической. конференции "Актуальные вопросы изучения клоэдзого энцефалита н геморрагической лихорадни в юс природах очагах* (Ижевск, 1990), на Международном симпозиума по геьюррагнчзсксй лихорадке с почечным синдромом (Ленинград, 1991), та съезда ярачей-инфекциошктоз (Суздаль, 1992), на Всероссийской конференции "инфекционистов (Волгоград, 1995).

Публикации. По'материалам диссертации опубликовано 9 работ. Обьзм и структура. Работа изложена на 128 страницах машшо-пксного текста, включает 25 таблиц и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (182 источника, из них 131 отечественный, 51 иностранный ) .

га зздсту-

1. Нарушения обмена коллагена, гликозалиногликанов я гликояротв-идов у больных ГЛПС характеризует степень развития почечной патологии.

2. Показатели обмена полимеров соединительной ткани могут быть использованы для оценки степени тяжести и прогнозирования течения ГЛПС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе представлены результаты обследования 177- больных ГЛПС, находившихся на лечения в Республиканской инфекционной клинической больнице г.Ижевска. Легкая степень тяжести болезни была отмечена у 26, среднетяжелая - у 98, тяжелая - у 53 чел.

Диагноз ГЛПС основывался на данных типичных проявлений клиники заболевания и эпидемиологического анашеза. Клинический

диагноз во всех случаях был подтвержден иммунологически обнаружением достоверного нарастания титра антител к вирусу ГЛПО, исследованных в динамике заболевания с помощи метода флюоресцирующих антител. При оценка степени тяжести и периода заболевания у обследование больных использовали рекомендации В.И.Рощупкика (1977) .

Помимо общепринятых лабораторных методов, характаризу&цих функционально-морфологическое состояние почек, у большое ГЛПС проводили исследование метаболизма соединительной ткани и изучение активности нейтрофильных лейкоцитов.

Состояние обмена коллагена оценивали по концентрации оксипролинсодержалдах соединений в моче и крови, а также по уровню активности коллагенолитических ферментов в плазме крови. Об обмене глшеозашногликанов судили по уровню гликозамкноглнкан-урии. Метаболизм гликопротеидов изучали путек определения в моче и крови сиаловых кислот, связанных с гликопротеидами и с продуктами их распада. Для определения вышеперечисленных показателей обмена полимеров соединительной ткани использовали метода, разработанные П.Н.Шараевым и соазт. (1986,3350).

Функциональную активность нейтрофилов исследовали с помощью теста с красителем нитросиним тетразолием по методу (. $1^и<3.г1 (1975) в модификации Б.С.Нагоева (1982).

Контрольная группа состояла из 30 здоровых лиц.

Полученные результаты были обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различия сравниваемых показателей определяли с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

метаболизм коллагена Состояние синтеза коллагена оценивали по уровни б е л -ковосвязанного оксипролина (БСО) , выделяющегося из соединительной ткани в кровь и мочу в процессе образования коллагеновых волокон (табл. 1;.

Таблица 1

Содержание белковосвкзанного оксипролина в моче и крови больных ГШС

Показателя Степень Периода болезни Контроль

тяжести о ли гурии полиурии реконвалесценции

БСО в моче, легкая 135,9+7,4" 75,6±4,6" 51,9*6,1 41,5+6,1

мкМ/сутки средняя 286,4*6,9" 101,913,8" 6$,2*4,1"

тяжелая 328,4±6,1" 166,2±5,3" 84,2±4,5"

БСО в крови .легкая 60,1±3,0" 50.742,7" 47,2*3,1 46,6*1,0

мкУ/л средняя 66,8+2,3" 61,7*2,8" 51,6*3,0

тяжелая 72,1+2,5" 63,0±3,0". 54,4+2,8"

Примечание: " - достоверное отличие от контроля Ср<0,05)

В результате изучения концентрации БСО в моче и крови больных ГЛПС было выявлено существенное усиление коллагенсинтетичес-кого процесса, наиболее выраженное в олигуряческом периоде заболевания. В политическом периоде интенсивность образования коллагена уменьшалась и в периоде реконвалесценции приближалась к нормальному уровню. При этом была прослежена связь величин БСО со степенью тяжести болезни: более высокие показатели отмечались в группе больных с тяжелым течением ГЛПС.

Установленная наш достоверная зависимость показателей кадлагаюобразовагая " от перяода и степени тяжести заболевания свидетельствует о патоморфологнческих изменениях, происходящих в организме больных ГЯЮ. Вероятно, усилеиае синтеза коллагена связано с компенсаторной реакцией соединительной ткани, направленной ва восстановление разрушенных коллагеновых структур. Подтверждением этому могут служить данные сойоставлеяая величия БСО с показателями распада коллагена.

Изучение распада коллагена проводили путем определения мочевой экскреции и сывороточной концентрации пептадяосвязатаого я свободного оксипрояина, образушшхся при расг,зплешш годлаг-е-яа, а также но уровни активности колдагенаигтичесют фермэнтсз 'в плазме крови (таблицы 2, 3, 4).

Из данных таблицы 2 видно, что содержание п в п т и д -несвязанного оке и пролива (ПСО) находи-, лось в четкой зависимости от периода и степени тяжести заболевания. У больных тяжелой формой ГЛПС содержание ПСО в моче было выше нормального уровня в 7,6 раза, в крови - в 2,5 раза. В по-лиуряческом периоде у этих больных: соответствующие показатели превышали норму в 3,5 и 1,5 раза, а в периоде реконвалесцендии существенно не отличались от данных, полученных у здоровых. При среднетяжелом и легаш течении ШЮ отмечалась та же динамика изменения уровня ПСО, но увеличение показателей было в. меньшей мере. В олигурическом периоде была отмечена достоверность различия между показателями ПСО в зависимости от степени тяжести заболевания (р <0,05) .

Таблица2

Содержание пептидносвяванного оксяпролияа в моче и ировя больных ГШЮ Ofc/л)

Показатели Стзсйнь Периоды болэзни Контроль

тягэсти гшгураж полиурии реконвалесцвндии

ПСО в мо"о, легкая 532,8±36,5" 228,6±29,6" 141,4+20,5 140,ВДД мкЦ/сутки средняя 846,6±28,1" 348,1+25,1" 137,§±10,6 тяжелая 1069,3ii31,2" 490,6±31,9" 154,3±25,8

ПСО в крови, легкая 13,4±1,1" 12,1±1,0" Ю,4±1,4 9,7±0,5 мкЫ/л средняя 19,640,8" 12,8±Р,9" 11,5±1,1 тяжелая 23,9*0,8" 14,9±1,0В 11,9±1,2

Примечание: " - достоверное отличие от контроля Ср< 0,05)

При корреляционном анализе между показателями ПСО и ВСО была установлена прямая корреляционная связь (в крови л с 40,44, в ыоче л« +0,38) . Это указывает на существенную сопряженность процессов распада и синтеза коллагена в организме больных ГЛПС. '

Об усиленной катаболизме коллагена при ГЛПС свидетельствует также результаты определения мочевой, экскреции и сывороточной концентрации свободного о к с и п р о л л н а ' (СО) , представленные в таблице 3.

Таблица 3

Содержание свободного оксияролина в моче и крови больных ГДПС (М±/п)

Показатели Ствпень Периоды болезгш Контроль

тяжести олигурии полиуриа реконваяесцэнцйи

СО в моче, легкая 60,9+6,8" 28,9±8,4 15.4±4,1 15.2+0,6

мкМ/сутки средняя 105,6+4,6" 31,2±3,8И 22,0±3,0

тяжелая .141,4±6,1" 34,6±5,3" 24,3±5,2

СО в крови, легкая 1?,3±0,8" 14,2±Р,8 14,0±1,3 14,1+0,7

мкМ/л средняя " 20,8±0,8" 15,1±0,Э 14,3±1,2

тяжелая 26,1±1,1" 16,4±1,2 13,8±1,4

Примечание: " - достоверное отличие от контроля (р<0,05)

Наиболее высокое содержание СО в моче и крови больных ГЖС было обнаружено в олигурическом периоде. Найвдалась отчетливая зависимость повышения уровня СО от степени тяжести заболевания: было установлено достоверное различие между средними величинами полученными в олигурическом периоде при разных по степени тяжести формах ГЛПС (р < 0,05 ) .

При сравнении показателей, характеризующих распад коллагена на пептиды (ПСО) и аминокислота (СО) , можно отметить более быстрое снижение до нормы величин СО. Этим, в какой-то мере, подчеркивается последовательность восстановления 1 катаболизма коллагена у больных ГЛПС: в первую очередь-нормализуется глубо-

кгй гадролзз при сохраняющемся усиления поверхностного распада коляагака.

Нарастание интенсивности распада коллагена, выявленное у больных Г.ЧПС, можно объяснить увеличением активности расщепляющих коллаген ферментов. Это подтверждается результатами изучения коялагенолитнческой активности (КЛА) плазмы крови.

Таблица 4

Коллагенолитическая активность плазмы крови у больных ГЛИС, мкМ/л/час

Степень Периода болезни Контроль

тяжести олигурии полиурии реконвалесценции

13,0*1,2" 7,3+1,1 7,1±1,2 7.7±0,6

23,6±1,6" 9,3±1,0 9,2+1,4 28,2±1,3" 9,7±2,0 6,8±0,7

Примечание: " - достоверное отличие от контроля (р< С,05)

Увеличение уровня КЛА было выявлено в олигуричвском периоде: у больных с легкой формой ГЛПС показатель превышая нормальную величину в 1,7 раза, со среднетяжелой - в 3,1'раза, с тяжелой - в 3,7 раза. В полиуряческом периоде уровень КЛА плазмы крови у больных ГЛПС снижался до нормального.

Повышение уровня КЛА в олигуричвском периоде ГЛПС и быстрое снижение показателя до норш в периодах полиурии и реконвалесценции можно объяснить следующим образом. Как известно, кол-лагеноеттичэские фермента синтезируются клетками фагсштарной

легкая средняя тяжелая

системы и ввделяются при взаимодействии фагоцитов с антигенами (Д.Н.Маянский, 1921). По~ввдимому, данашна уровня Ш. отражает реакцию фагоцитов на присутствие чужеродных агентов в организма больных ГЛПС в одягурическом периоде.

По данным ряда авторов,' в олигурическом периоде ГЛПС аяти-гевные структуры локализуются в почечной ткана больных (Р.М.Фаэ-лыева и соавт., 1586; 1акг Тао, 1991; Е.иоктеп й Следует предположить, что выявленная у обследованных больных усиленная секреция коллагенолитических ферментов из фагоцитов происходит в оснозном в почках и приводит к повреждению коляа-гвнсодэржапих почечных структур.

Подтверждением почечной лока 1изацга распада коллагена у больных ГЛПС может служить гот факт, что количество экскр&-"яру-еинх с мочой низкомолвкулярши. метаболитов коллагена (ПСО и СО) превышает уровень возможной 2.x фалътрации из крязя. При помощи клиренсовых расчетов нами было установлено, что у больных ГЛПС " в олигурическом периоде содержание продуктов распада коллагена в моче в 1,5-2 раза Превышает их количество, которое могет быть профильтровано в почечных клубочках из крови.

Следствием усиленного раслада коллагена в почках, по-видимому, является повреждение коллагеновых структур, отмеченное рядом авторов при патоморфологичаском описании почек у больных ГЛПС (В.Г.Чудаков, 1963ЬаЬсЫ^а, 1571) . Деструкция колла-. гановых волокон, образующих базальные мембраны почечных клубочков, канальцев и сосудов, возможно, приводит к повышению их проницаемости, способствуя тем самым развитию отека и клеточной инфильтрации почечного интерсгкотя, а тагсш появлению патологических элементов в моче больных ГЛПС.

Связь нарушен^ метаболизма коллагена с развитием почечной патология при ЕШС была подтверждена результатами проведенного наш корреляционного анализа между показателями обмана коллагена и некоторыми данными функционально-морфологического состояния почек. Шло установлено, что с увеличением уровней Ш., СО, SCO и БСО отмечается нарастание азотемия, олигурии.цротеинурии и увеличивается содержание в моче эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Таким образом, в итоге проведенных исследование были получены данные, указывайте на активацию процессов распада л синтеза коллагена при ГД1С, а также была выявлена определенная значимость показателей обмена коллагена для характеристики степени повреждения колаэгенсодержащих структур в почках у больных ГЛПС.

динамика г л як о з а м и н о г л и к а я у р и и

Состояние метаболизма гликозашногликанов (ГАГ) оценивали по уровню гликозамияогликанурии, характеризующему поступление в мочу клзкомолекуляряых продуктов деполимеризации тканевых ГАГ.

У больных ГЛПС в олигурическом периоде было выявлено значительное увеличение экскреции ГАГ с мочой. При атом, показатели гликозаминогликанурпи находились в тесной зависимости от степени тяжести заболевания: содержание ГАГ в моче больных тяжелой формой ГЛПС превышало величины, найденные у больных со сраднетяке-лой формой, почти в 1,5 раза, а со отношению к данным, полученным у больных с легким течением ТЛЮ, более, чем в Z раза.

С угасанием симптомов болезни, в политическом периоде, уровень гликозашноглакануриж у больных легко! и среднеаяжалой формами ГЛПС приближался к норыальнеиу, что указывает на быстрое прекращение усиленной деполимеризации тканевых ГАГ. Пра тяжелом

течении ГДЗС нормализация катаболизма ГАГ была отмечена только в периоде ре&ойвалесцвядаи.

Таблица 5

Уровень глнкозаминогчшканурии у больных ШПС мкМ/сутки (М+/П.)

Степень Периода бояезшг Контроль

тяжести олигурии полиурии рековвалесаенции

легкая " 77,6±10,7" 35,1+5,4 31,1±6,7 34,2±2,1 средняя 111,3±6,5" 41,5±4,Э 35,2±3,7

тяжелая 167,1±Ю,2" 69,8±9,Г 34,6±8,7

Примечание: " - достоверное отличив от контроля (р<0,05)

Повышение уровня гликозаминогликанурин у больных ГШ) может служить указанием на повреждение соедештельяой ткани, сопровождавшееся расщеплением "ГАГ й^внсво'бождениём их шзкомолекуля^яых фрагментов из ткани. Известно, что деполимеризация ГАГ способствует развитию янтерстициальяого отека при воспалительном процессе в почках (Б.Й.Иулутко, 1983) . Следует предположить, что при ГЛПС усиленное расиеплениеГАГ в почках, ведущее к нарастанию

интерстициального отека и тем.самым.к сдавленно почечных сосудов

«

и канальцев, усугубляет нарушение моча образ ованяя. Это в определенной мере подтверждается , ванными полученной нами достоверной корреляционной связи:, с повышением уровня гликозаминоглгкаяурии у больных ГЛПС было отмечено нарастание азотемии и олигурии, увеличивалось содержание в моче патологических элементов.

Выявленная в наших исследованиях отчетливая зависимость уровня' глекозаминогликанурии от периода-и степени тяжести ГЛГС

указывает на возможность применения данного показателя в.качестве биохимического критерия оценки повреждения соединительной ■ткани в организме больных. Учитывая установленную наш тесную сзязь показателей гаикозаминоглшсанурии с клиническими признака-I.® поражения почек, следует ггризкать, что увеличение почав ой &кс-кредаа ГАГ у больных ГШС характеризует развитие почечной патологии,

по к а з а т е л и обмена г л и к о п р о т е и д о в Содержание глакопротеидов в моче и крови больных Г.ШС изучали путем определения гликопро те и дев я з а к к ы х с и а л о в... к х кисло т (ПЖ), являодамя сведа^ческим маркером этих белков.

. Таблица 6 . Содержание гликопротеидсвязанных сиаловых кислот , в моче и яреда больных ГШС (Цде)

Показатели Ствпень Периода болезни Контроль

тяжести олнгурии полиурии реконвалесценции ;

ГСК в мочэ, легкая 201,3±26,9" 15,0±4,1" 12,2±5,4 5,1^3,1 : мкМ/сутки средняя 403,9+21,1" 56,1±$,8П 29,2±5,8" . тяжелая 544,0±20,0" 79,5±13,9" 34,1*4.6"

ГСК в крови, легкая 3073+113" 2724±142" 2411±83 2267±60 мкН/л средняя 3097+86" 2953±92" 256Э±102"

тяжелая. 3417±75" 3125±114** 2931±134" '

Примечание; " - достоверное отличие от контроля (р<г 0,05)

Было установлено значительное, увеличение показателей ГСК: в • олигурическом периоде ГЛ1Ю, наиболее выраженное при тяжелом те-

ченяи заболевания. В периодах полиурпи и реконвалесценщга уровень содержания ГСК в моче и 1фовя постепенно укэнызался, однако оставался внте нормального. .

. Повшеняое содержание ГСК' в крош больных ГЛЕС ыаает указн-вать как на усиленный синтез глакспротеидов, так и на их высвобождение из поврежденных тканей." Высокий уровень мочевой экскреции ГСК, по-видимому, характеризует состояние проницаемости почечного фильтра для глижопротеидов, постутающах в мочу из крови я из ткани почек. .

Интенсивность распада гликопротеидов у больных ГШС оценивали по уровню продуктов их гидролиза - свободных я олигоглико-пептидсвязанных сиаловых кислот (таблицы 7 и 8).. ' . : . - . ... Таблица 7 .

Содержание свободных сиаловых кислот . ,.

в моче и крови больных ЕЛПС (М±я)

Показатели СтвП9НЬ Периода болезни Контроль

тяжести олигуриж полиурии реконвалесценции •

ССК в моче, легкая , .80,3±15,5Н 20,7±7,0 6,7+3,7 6,3±2Д мкц/сутки средняя, 126,2±11,1"; 44,8±6,7" 11,8±4,1 .

тяжелая 152,8±11,5" 53,7410,4" 15,5±6,3

ССК в крови, легкая 200,9±19,6" 84,4+6,7 £1,4+5,2 88,0+4,1 мй4/л средняя 232,0ь12,6" 107,7±5,6" 83,6±8,5 тяжелая 289,7±15,2" 123,2±9,2" 97,3±11,5

Примечание:

-достоверное отличие от контроля (р<0,05)'

В результате изучения концентрации с в о б о д н ы х с и а л о в н х кислот (ССК) в моче а хровх большое ПШС было найдено значительное повышение юс уровня в олигуричес-ком периоде заболевания, с последующим снижением до нормы в периоде реконвалесценци'и. При этом была прослежена зависимость уровяя ССК от степени тяжести ГЖС: средние величины, полученные у тяжелобольных, были достоверно выше, чем при легкой форме заболевания (р<0,05).

На основания представленных в таблице 7 данных, можно высказаться об усиленном отщеплении сиаловых кислот от гликопротеидов в организме больных ГШС. Как известно, сиаловые кислоты располагаются в составе гликопротеидов поверхностно и в значительной мере предохраняют эти белки от воздействия, протеолити-ческих ферментов (Г.Я.Видершайн, 1976). В связи с этим можно предположить, что потеря сиаловых кислот способствует более глубокому гидролизу гликопротеидов,. подтверждением чему служат результаты следующих наблюдений. - .

Значительное пиление расдада " гликопротеидов - у ~ больных ГЛПС было выявлено при определении-в* моче и крови о л и г о -гликопептидс в'я з анннх еиаловы х кислот' (ОСК), выовобоадашихся из состава гликопротеидов при их глубоком гидролизе.

Динамика величин содержания ОСК характеризуется значительным подъемом показателей в олигурвческом периоде болезни, быстрым, (более, чем в 2 раза) их уменьшением в периоде полиурии и нормализацией средних величин, в периоде рекоквалесценции.

Таблица 8

Содержание олигогликопептвдсвязанных сиаловнх кислот в моче и крова больных ГШС (Ц±/п)

Показатели Стеяень Периоды болезни Контроль

тяжести олигурия полиурии реконвалесценцаи

ОСК в ыочэ, легкая 113,9±13,3" 25,5+7,4" 10,7±4,1 Э,Б±2,6 мкМ/сутки средняя 179,5+11,4" 46,6+5,6" 14,0±4,8 тяжелая 236,1±18,5" 72,2+9,5" 17,Р±5,3 ОСК в крови, легкая 454,4±13,0" 284,1+10,9" 237,5+8,5 223,5±11,8 мкМ/л средняя 6С7,5+26,3" 236,4±11,8" 247,5+14,8

тяжелая 819,9+27,4" 341,1±14,4" 254,6±17,7

Примечание: " - достоверное отличив от контроля (р< С,С5)

Показатели мочевой экскреции и сывороточной концентрации ОСК находились в четкой зависимости от тяжести течения ГЛПС. Так, в периодах олигурии и полиурии содержание ОСК у больных с различной степенью тяжести болезни достоверно отличалось мадцу собой (р< 0,05).

С усаленным распадом гликопротеидов могут быть связаны отдельные звенья патогенеза почечного синдрома при ГЛПС, В частности, известно, что сиадовые кислота гликопротеадоа клубочко-вой мембраны обеспечивают анионные свойства глдаеруляряого фильтра и тал самым препятствуют выходу в мочу плазматических бегаэдв (В.В.Серов, 1995). Сиаловыа кислоты рлккопротеЕДОв стенок сосудов дакроциркуляторного русла поддерживают отрицательный заряд поверхности зндотапия п препятствуют адгёзизно-агрегационным

взаимодействиям в крови, способствуя нормальной шкроциркуляцаи (А.М.Чернух в соавт. ,1584). В связи с изложенным можно предположить , что протеинурия и нарушение ыикроциркуляции крови в почках при ГЛПС являются следствием значительного отщепления сиаловых кислот от гликопротеидов в почечной ткани.

Значение усиленного распада гликопротеидов в развитии почечной патологии при ГЛПС подтверждается результатами корреляционного анализа между показателями обмена гликопротеидов и данными, функционально-морфологического состояния почек у обследованных больных. Было установлено, что с повышением мочевого и сывороточного содержания продуктов распада гликопротеидов (ОСК и ССК) усиливаются проявления азотемии, олигурии и увеличивается содержание в моча белка,' зрятроцптов, лейкоцитов, цилиндров. Каяболео тесная взаимосвязь была прослежена при сопоставлении величин сывороточной концентрации ОСК с такими показаталяаза развития острой почечной недостаточности, как уровень содержания в крови мочевшш'(л=+0,92), креагинина С/•=+0,86) и величиной суточного диуреза (/"¿-0,74) . ■ ;

Отмеченная наш у больных ТШС тесная связь содержания в крови ОСК с уровнями азотемии и олигурии послужили основанием для разработки признаков прогнозирования тяжести течения острой почечной недостаточности (01Ш) при этом заболевании. Под наблюдением находилось 47 больных ГЛПС, обследованных в ранние сроки. (3-6 день болезни) до появления отчетливых симптомов ОПН. В' последующем, с 5-7 дни болезни, у этих больных развилась типичная клиническая картина ОПН, протекавшей в разных по тяжести течения вариантах. Было установлено, что у 23 больных, в крова которых, содержание ОСК находилось в пределах СМ+б) от 328 до

653 ыкМ/л, в последующем развивалась ОПН, протекавшая баз значительной олигурии и гиперазотемии (диурез не менее 0,5 л в сутки, креатинин не более, чем в 3 раза выше нормы) . У 16 больных, уровень ОСК в крови которых на 3-6 день болезни составлял от 654 до 891 мкМ/л (Ц±6), с 5-7 дня болезни развивалась ОПН, протекавшая в олигурическом варианте (диурез 0,1 - 0,5 л в сутки, сывороточный креатинин в 3-6 раз выше нормы). У 8 больных, содержание ОСК в крови которых находилось в пределах (М±б) 908 - 1068 хвШ/л, в последующем развилась тяжелая форма ОПН с анурией г значительной гиперазотемией (креатинин в 6 и более раз выше нормы), в связи с чем потребовалось применение экстракорпорального гемодиализа. Таким образом, определение уровня ' сывороточной концентрации ОСК в ранние сроки болезни мокет быть использовано для прогнозирования тяхести точения острой почечной недостаточности при ГШС в' целях организации рациональной терапии бальных.

В итоге изучения показателей обмена гликопротеядов у больных ГШС было установлено увеличение мочевой экскреции и сывороточной концентрации гликопротеядов и продуктов их распада, находившееся в зависимости от периода и степени тяжести заболевания. Била выявлена связь усиленного распада гликопротеядов с развитием почечной патологии, что явилось основанием для разработки способа прогнозирования тяжести течения острой почечной недостаточности при ГШС.

Полученные в наших исследованиях данные указывают на усиленный распад коллагена, гликозаминогликанов и гликопротеидов в организме больных ГШС. Как известно, при воспалительном про-"

цессе распад полимеров соединительной ткани происходит под действием гидролитических ферментов, продуцируемых клетками фагоцитарной системы, и в первую очередь нейтрофилами (Д.Н.Иаянский, 1991; В.В.Серов, В.С.Пауков, 1995). На основании этого нами изучалась связь показателей, одмв в а полимеров со е д инительной ткани с активностью нейтр о ф и л о в у больных ГЛПС.

Функциональное состояние найтро^ильных лейкоцитов, исследованное наш по данным теста с красителем нитросияим твтразолием (НСТ-тест), характеризовалось значительным повышением активности этих "клеток в олигурическом периоде и постепенным снижение« . к нормальному уровню в периодах полиурии и реконвалесценции.

Уровень активности нзйтрофилоз соответствовал динамике показателей распада полимеров соединительной ткани и находился в одинаковой с ш зависимости от периода и степени тяхасти ГШС.

По результатам корреляционного анализа была выявлена прямая тесная связь между уровнем активности нейтрофалов и показателями, характеризующими интенсивность распада коллагена, гликозамино-гликанов и гликопротелдов.

На основании полученных данных можно предполагать, что усиление распада полимеров соединительной ткани у больных ГЛПС связано с активацией нейтрофильных лейкоцитов, происходящей в ходе развития воспалительного процесса.

Для определения возможности фармакологической коррекция нарушений обмена коллагена, гликозаминогликанов и гликопротелдов при ГЛПС вами было изучено в л к я н и е г л ю к о к о р -тикостероидной терапии на показатели ме-

таболизма полимеров соединительной ткани. Основанием втоау сослужили данные о способности глвкокортикостероадов препятствовать высвобождению гидролитических ферментов кз фагоцатоз я тем самым уменьшать тканавую деструкция при воспалении (В.К.Лзяахкн и соавт., 1988).

Было установлено, что у больных тяжелой формой ГЛПС, получавших в олигурическом периоде преднизолси (внутривенно, в дозе 60-30 мг в сутки, в течении 4 дней), отмечалось более быстрое восстановление нормального уровня показателей распада глзко-протеидов в крови в-сравнении с данными, полученными в контрольной группа. Положительный э$фвкт преднизолона на показатели обмана гликопротеидов сопровождался более быстрым исчезновением -ряда клинических симптомов (сокращение продолжительности лихорадки, болей в пояснице и гяперазотемии).

За основании полученных нами данных механизм повреждения соединительно тканных почечных структур щи ГЛПС может быть представлен следующим образом.

В олигурическом периоде ГЛПС в организме больных происходит активация фагоцитов, взаимодействующих с фиксированными в почечной ткани антигенами. Подтверждением этому служит установленное наш повышение активности иейтрофилов и вырабатываемых ими коллагенолитическта ферментов в крови обследованных больных. Под действием ферментов, секретируемых активированными вей-трофилаии, происходит усиленный распад коллагена, гликозамиво-гликанов а гликопротеидов. Об интенсивном катаболизме указан" ных полимеров соединительной ткани свидетельствует выявленное нами увеличение мочевой экскреции и сывороточной концентрации

продуктов их распада. С усиленным распадом полимеров соединительной ткани могут быть связаны отдельные звенья патогенеза-почечного синдрома щи ШС. В частности, деструкция жояяагеаа . клубочковых, канаяьцашх и сосудистых базальных мембран, возможно, приводит к повывюяш их проницаемости, что способствует клеточной инфильтрации почечной ткани а появлению в моче патологических элементов. Дзполгызризацая гликозакиногликанов способствует развитию интерегионального отека, который щявояат к сдав-лзнию почечных канальцев в сосудов, тем садом усугубляя наруЕэ-ш& мочеввделительно! функция лочэк. Отепление сиалошх кислот от гликопротеидов является причиной утрата анионных свойств клубочкового фильтра я эндотелия почечных капилляров, что может рассматриваться как одна из причин протеинурии в нарушения ю~ кроциркулящш крови в дочках при ГЖЮ.

Наряду с повышенным распадом, в олигурическоы периоде ГЛПС нами было выявлено усиленное коллагенооброзование и увеличенное содержание гликопротеидов, • что, вероятно, характеризует реакцию соединительной ткани, направленную на восстановление поврежденных соединительнотканных структур.

Постепенная нормализация показателей распада полимеров в полиураческом. и ренонвалэсцентном периодах отражает уменьшение тканевой деструкции , в связи с угасанием воспалительного процесса. В то же время, сохраняющееся совывениа уровня показателей синтеза коллагена и содержания гликопротеидов свидетельствует о незавершенности патологических изменений в соединительнотканных образованиях организма реконвалесцентов ГЖЮ. .

Таким образом, в итоге проведенного исследования наш било показано, что в организме больных ГШС нарастает интенсивность распада и синтеза полимеров соединительной ткани. IIa основании установленной зависимости изученных показателей от периода и тяжести течения заболевания, а также достоверной взасмосглэи с клиническими признаками почечной патологии, было сделано заключение о возможности применения показателей обнова коллагена, гликозаминогликанов и гликопротеидов для оценки степени повреждения соединительнотканных почечных структур у больных ГЛПС. Выявлено важное клиническое значение показателя содержания оли-гогликопептидсвязаккых сиаловых кислот в крови, определение ко уорого в ранние сроки болезни может быть использовано дяя прогнозирования тяжести течения острой почечной недостаточности яри ГШС. В реконвалесцентном периоде ГЛПС показатели мочевой экскреции и сывороточной концентрации белновосвязанного оксиприли-на и глжкопротекдсвязаняых сиаловых кислот могут служить критериями контроля за состоянием выздоровления. Было отмечено положительное влияние глюкокортикостероидной терапии на состояние обмена гликопротеидов: применение преднизалона в лечении больных тяжелой формой ГШС сопровождалось более быстрой нормализацией сывороточного содержания продуктов гидролиза этих белков. В качестве причины, ведущей к усиленному распаду полимеров соединительной ткани в организме больных ГЛПС, определена роль нейтрофильньк лейкоцитов, их активация и секреция ими гидролитических ферментов.

ВЫВОДЫ

1. В организме большее ГЛПС усаливаются процессы распада коллагена, гликозаминогликаноа и гликопротеидов.

2. Состояние метаболизма указанных полимеров соединительной ткани находится в тесной зависимости от степени развития патологического процесса: выявлена зависимость показателей обмана коллагена, гликозаманогликанов и глакопротеадов от степени тяжести и периода ГЛПС.

3. Увеличение продуктов метаболизма полимеров соединительной ткани в моче и. крови больных ГЛПС сопряжено с развитием почечной патологии.

4. Наибольшее клиническое значение имеют показатели распада гли-копротеидов: для прогнозирования тяжести течения острой почечной недостаточности у больных ГЛПС информативно повышение уровня

о лиг огликопептисвяз ачных сиаловых кислот в крови.

5. Установлена взаимосвязь усиленного распада коллагена, глакоз-аминогликанов и гликопротеидов с активацией нейтрофмьных лейкоцитов при ГЛПС.

6. Отмечено положительное влияние глюкокортикостероидной терапии на состояние метаболизма гликопротеидов у больных ГЛПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШИЩЩШ В клинических условиях для оценки степени развития Почечной патология у болъшх ГШС предлагается учитывать показатели сбаа-на коллагаяа, глакозамизогликанов и гликопротедцоз.

Для прогнозирования тяжести течения острой почечной недостаточности щи ШЛО рекомендуется определение урсптя олагогликооен-тидсвязашшх сяаловых кислот в крови.

Дано патогенетическое обоснование дрггмоазгшя глвкокортзхо-старогдяой терапии при ГЛПС, учитывая ее положительное влзяннв на состояние обмана глет.озротеядоз.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЖ-ДИССЕРТАЦИИ

1. Биохимические методы анализа показателей обмена биогошмерсв соединительной ткани: Информационное письмо / П.Н.Шараов,В.ГЛ1ва-нов, В.И.Рябов и др. - Ижевск, 198S. - 15 с.

2. Малинин О.В., Шараев П.Н., Рябов В.И. Значение показателей ' обмена коллагена в оценке состояния почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Тезисы докл. научно-лракт. кснф. "Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах". - Ижевск, 1990. -

С. 192-123.

3. Определение свободного и связанного оксипролина в моче / П.Я.Шараев, Е.А.Ботникова, В.М.Йзанов к др. // Лаборат. дело -1990. - й 12. - С. 23-25.

4. Рябов В.З., Шараев П.Н., Малинин О.В. Оксипролинурия у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Казанский мед. журн. - 1991. - № 2. - С. 126-128. ..

5. Значение гидролитических ферлентов в патогенезе ГЛПС к возможности коррегирувдей терапии / В.И.Рябов, О.В.Малинин, П.Н.Еа-раев, Г.А.Калинина // Тезисы докл. Международного симпозиума по геморрагической лихорадке с почечным синдромом. - Ленинград, .1991. - С. 20.

6. Шарае.з П.Н., Калинин О.В. Способ прогнозирования развития . острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке

с почечным синдромом // Изобретения, - 1992. - £ 1. - С. 179.

7. Малинин О.В.. Шараев D.E., Рябов В.И. Некоторые показатели метаболизма биополимеров соединительной ткани у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Материалы научно-практ. конф. посвященной 6С-летшэ Ижевского медицинского института. - Ижевск, 19S3. - С. 79-81.

8. Малинин О.В., Малинина Г.А. Способы прогнозирования течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом: Информационное письмо. - Ижевск, 1S93. - 9 с.

9. Малинина Г.А,, Рябов В.И., Малинин О.В. Функциональная активность нейтрофяльннх гранулоцетов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Курн. микробиол. эшдешол. иммунобиол. -1994. - * 1. - С. 100-103.