Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция рубцовых изменений кожи лица методом ранней повторной дермабразии

На правах рукописи

ФИСЕНКО ГАЛИНА ИВАНОВНА

КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ЛИЦА МЕТОДОМ РАННЕЙ ПОВТОРНОЙ ДЕРМАБРАЗИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ и СР РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Виссарионов Владимир Алексеевич

доктор биологических наук Борхунова Елена Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Адамян Арнольд Арамович

доктор медицинских наук, профессор Шафранов Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГУ Центральный научно исследова-

тельский институт стоматологии МЗ РФ. Отделение реконструктивной и пластической хирургии.

Защита состоится «_»_2005 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН по адресу: 115093, Москва, ул.Б.Серпуховская, Д-27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, ул. Б.Серпуховская, д.27).

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.

\

\

SI/P6Y-/30

4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Большое количество людей страдает от различных повреждений кожи, приводящих к развитию ее Рубцовых изменений. Наибольшие проблемы создают рубцы, локализующиеся на эстетически значимых участках головы и тела, особенно на лице [М.С.Васильева, 1982]. Этиология их различна: они могут быть вызваны механическими травмами, последствиями термических травм (ожоги или отморожения), химических ожогов (кислотами или щелочами), радиационного облучения. Рубцы могут развиваться после некоторых дерматозов, вызывающих глубокие деструктивные процессы в коже, а также различных нарушений микроциркуляции тканей, ведущих к трофическим язвам, которые могут приводить к грубому рубцеванию. [О.Д.Мяделец, В.П.Адаскевич, 1997; В.Г.Акимов с соавт., 1992].

Даже незначительные рубцовые изменения и деформации кожи у лиц с лабильной психикой могут приводить к патологическим изменениям в психоэмоциональной сфере вплоть до суицида [С.А. Шамов, 1982]. Особую группу представляют пациенты, перенесшие ожоговую травму. Избавление от физических страданий не устраняет тяжелых моральных страданий из-за ощущения своей неполноценности. Несомненно, что при ведении таких больных из всех лечебных мероприятий именно эстетическая коррекция Рубцовых изменений кожи приобретает ведущее значение [О.С.Озерская, 2002]. В связи с этим становится актуальной проблема выбора наиболее адекватного и по возможности -универсального метода улучшения внешнего вида пациентов с рубцами. Хирургические методы (дерматензия, современные способы пластической микрохирургии, клеточной и тканевой трансплантации), дермато-хирургические (пилин-ги, микрокристаллическая дермабразия, лазерная абляция, криодеструкция) не являются универсальными, что связано с морфологической и клинической неоднородностью рубцов кожи [В.В.Шафранов с соавт., 1998; Н.Кадонцева, 2000; J.E. Fulton, 1990; Ж.Л Сешо, 1997; Люк де Вандре, 1998]. Все это определяет необРОС. ■>• ГГТ.НАЯ ' Г »!1)Л-»0"' - х С Jlf.ef^'M 200 ^Pk_

ходимость поиска новых подходов к ведению больных с Рубцовыми изменениями кожи. Одним из наиболее эффективных методов сглаживания поверхности рубцовой ткани является дермабразия - метод с помощью которого можно проводить механическое выравнивание кожи [J. Е. Fulton 1987; T.Alt, 1991; А. Aronsson, 1997] Преимущество этого метода перед другими в том, что повреждению в ходе операции подвергается лишь эпидермис и верхняя часть сосочко-вого слоя дермы. Такая поверхностная травма, подобная ссадине, обеспечивает оптимальное заживление раневой поверхности. Однако в случаях глубоких ат-рофических или слишком массивных гипертрофических рубцов однократная операция не всегда приводит к желаемому результату. Традиционно повторная дермабразия обычно проводится через 8-12 месяцев после первого вмешательства, а в случае необходимости повторяется вновь спустя такое же время [А. Aronsson, 1997]. Все это способствует увеличению продолжительности лечебного процесса до нескольких лет, что не устраивает ни пациента, ни врача

Первые попытки проведения нами ранней повторной дермабразии (РПД) на небольших по площади поверхностях сразу после завершения эпителизации показали, что в этой модификации операция проходит технически проще, легче переносится пациентами и позволяет получать более выраженные эстетически результаты. Привлекательность данной технологии обусловлена еще и значительным сокращением сроков лечения от нескольких лет до нескольких недель. В связи с этим возникла необходимость теоретического обоснования применения ранней повторной дермабразии для коррекции рубцовых изменений кожи с анализом течения репаративных процессов и определением дифференцированного подхода к планированию лечебного процесса. Учитывая многообразие клинических форм рубцов кожи, чрезвычайную важность приобретает создание алгоритма лечения больных.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранних повторных дермабразий.

>

Задачи исследования

1. Обосновать метод ранней повторной дермабразии на базе анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений.

2. Определить клинико-морфологические корреляции в течении репаративной регенерации кожи после базовой и ранних повторных дермабразий.

3. Провести профилографические исследования рельефа кожи после лечения пациентов методом ранней повторной дермабразии.

4. Разработать алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица с использованием метода ранней повторной дермабразии.

Научная новизна

Впервые разработан н теоретически обоснован метод коррекции рубцовых изменений путем ранней повторной дермабразии (патент Российской Федерации на изобретение за № 2232554 от 20 июля 2004).

Впервые изучены морфологические изменения кожи после ранней повторной дермабразии, в том числе неоднократной. Выявлены корреляции между клинической картиной и морфологической характеристикой регенеративных процессов в коже.

Впервые проведены профилографические исследования, демонстрирующие восстановление рельефа кожи после ранней повторной дермабразии рубцовых изменений.

Впервые обоснован и разработан алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица, предусматривающий планирование этапности дермабразий при различных клинических проявлениях патологического процесса.

Практическая значимость На основании анализа проведенных клинико-морфологических и профило-графических исследований разработан и внедрен в практику Института пластической хирургии и косметологии МЗ и СР РФ метод ранней повторной дермабразии при рубцовых изменениях кожи лица.

3 I

Использование разработанного алгоритма лечения больных с поверхностными Рубцовыми деформациями кожи лица позволило повысить клиническую эффективность лечения больных при сокращении продолжительности лечебного процесса

Результаты проведенных профилографических исследований показали возможность их использования в качестве методики экспертной оценки результатов лечебного процесса.

Внедрение в практику

Метод внедрен в практику отделения дерматохирургии Института пластической хирургии и косметологии МЗ и СР РФ, врачебно-косметологической лечебницы г. Алма-Аты. Теоретический раздел работы используется в проведении учебного процесса по циклу «Дермато-хирургические технологии в коррекции поверхностных изменений кожи».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ранняя повторная дермабразия, проводимая по молодой биосинтетически активной ткани на уровне сосочкового слоя дермы и поверхностных слоев рубца, сопровождается активной репаративной регенерацией кожи и быстрым заживлением раневой поверхности с выравни-ванием рельефа кожи при атрофических и гипертрофических рубцах, что подтверждается проведенными морфологическими и профилографическими исследованиями.

2. Разработан алгоритм лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии, позволяющий прогнозировать количество операций и общие сроки лечебного процесса в зависимости от параметров (высоты или глубины) рубца относительно уровня здоровой кожи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов в терапевтической косметологии» (Москва, 2000); 2-ом Международном конгрессе по косметологии и эстети-

4

ческой медицине (Москва, 2003); 4-м Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003); 4-м Национальном Конгрессе эстетической медицины (Москва. 2003), 1-м Всероссийском Конгрессе дер-мато-венерологов (Санкт-Петербург, 2003), 2-й Всероссийской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» (Москва. 2003), 3-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии' Наука и практика», (Москва 2004).

Получен патент РФ на изобретение «Способ устранения рубцовых изменений кожи лица» № 2232554 (июль,2004) Приоритет изобретения 26.07.2002г., заявка №2002119749/14(021428).

Апробация диссертации проведена на заседании ученого совета института Пластической хирургии и косметологии МЗ СР РФ от 24 сентября 2004 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 статей в журналах, сборниках и 2-х тезисов в материалах Международных конгрессов и получен 1 патент.

Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований с представлением материала и методов исследования, описания и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62-мя рисунками, содержит 20 таблиц Библиографический указатель включает 124 источника, в том числе 99 отечественных и 25 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы В группу наблюдения были включены 117 пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица, из них 92 женщины (70,8%) и 25 мужчин (29,2%) в возрасте от 16 до 62 лет. Атрофические посттравматические рубцы диагностированы у 40 человек (34,2%), рубцы после акне (атрофические) - у 40 (34,2%), гипертрофи-

5

ческие - у 17 (14,4%), смешанные посттравматические - у 10 (8,6%), послеожо-говые (смешанные) - у 10 (8,6%). Время существования рубцов составило от 1 года до 10 лет, площадь варьировала от 1 см2 до размеров всего лица при после-ожоговых рубцах. Пациентам проводилось лечение методом базовой и ранних повторных дермабразий.

Метод базовой дермабразни: для обезболивания применялась местная инфильтрационная (1% раствор тримекаина) или внутривенная анестезия. Выравнивание рубцовых изменений кожи лица проводилось методом дермабра-зии с использованием современного аппарата «Дерма-4» со скоростью вращения фрез свыше 60 тыс.об/мин. Эпидермис снимался нейлоновой щеткой, а верхняя часть сосочкового слоя дермы - алмазной или металлической фрезой до появлением мельчайших капель крови. Выступающие или западающие по сравнению с уровнем здоровой кожи участков рубца «плюс/минус-ткань» выравнивались до уровня здоровой кожи металлической фрезой. Раневая поверхность обрабатывалась 5-6-кратно 5% раствором марганцовокислого калия. Тактику дальнейшего лечения определялась с учетом оставшихся рубцовых изменений после полной эпителизации раневой поверхности к 10-му - 14-му дню. Если после базовой операции или ранней повторной дермабразии разглаживание рубцовой поверхности не происходило полностью, планировали следующий этап операции дермабразии (РПД) спустя 10-14 дней после снятия струпа и полной эпителизации поверхности.

Методика ранней повторной дермабразии (РЦЦ) имеет некоторые отличия от базовой операции:

1.В связи с меньшей болезненностью, связанной с повреждением нервных окончаний кожи при базовой операции, обезболивание проводилось с помощью поверхностной накожной анестезии кремом «Эмла», который наносился на операционное поле под окклюзивное покрытие за 40 мин. до операции или производилось опрыскивание операционного поля 10% раствором лидокаина-спрея непосредственно перед операцией.

2 Для РПД использовалась только металлическая фреза.

3 После РПД результаты лечения значительно превосходят эффект базовой операции и повторных дермабразий. проводимых в поздние сроки спустя 8-12 месяцев.

4 Общие сроки лечения с применением метода ранних повторных дермабразий сокращались по сравнению с традиционным лечением от нескольких лет до нескольких недель

Морфологические исследования. Изучено 186 образцов операционного материала (рубцово-измененная кожа), из них 25 до операции, 54 после базовой и ранних повторных дермабразий Для светооптических исследований (СОИ) образцы (25 до операции, 54 регенерата кожи после базовой и ранних повторных дермабразий) фиксировали в 10%-м нейтрализованном растворе формалина, заливали в парафин и окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксин-фукселином для изучения общей морфологической картины и для определения состояния коллагеновых и эластических волокон Окрашенные препараты изучали с помощью микроскопа Yenamed в проходящем свете. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) использована для изучения особенностей фибро-архитектоники дермы и рельефа поверхности эпидермиса по общепринятым методикам (Ровенских Ю А..1979; Саркисов Д С., Перов Ю JI ,1995) Исследования проведены на микроскопе Phillips SEM-515. Изучено 16 образцов (6 - до операции, 10 регенератов кожи после базовой и ранних повторных дермабразий) Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ) использована для исследования образцов кожи через 14 суток после базовой и ранних повторных дермабразий Изучено 12 образцов (6 до операций, 6 - после) Материал заливали в эпон и эпон-аралдит по общепринятой схеме (Саркисов Д С , Перов Ю Л ,1995) Ультратонкие срезы, окрашенные уранилацетатом и цитратом свинца, изучали на микроскопах Phillips ЕМ-420. Исследования методом ТЭМ проведены на базе НИИ Морфологии человека РАМН совместно с д м н. Т Г Бархиной С помощью

метода микроскопической морфометрии (ММ) изучали толщину зон кожи,

7

коллагеновых волокон, количество капилляров и фибробластов в поле зрения. Измерения произволили па микроскопе J10M0 с помощью стандартной окулярной линейки Подсчет элементов проводили в стандартном поле зрения при увеличении в 450 раз Исследовано 79 образцов (25 до операции. 54 после базовой и ранних повторных дермабразий)

Профилографические исследования проведены лля оценки изменений микрорельефа кожи с помощью прибора Perthometer C5D (№ 6250107 Mahr Perthen, Германия) Обследовано 30 пациентов с атрофическими, гипертрофическими и смешанными рубцами до операции, после базовой, 1-й, 2-й и 3-й ранней повторной дермабразии С поверхности рубцовой ткани до и после проведенных дермабразий делали слепки с помощью силиконового материала для оттисков в форме замазки Стомафлекс солид ("Дентал", Прага), который с высокой точностью воспроизводит рельеф поверхности кожи, не оставляя следов и долго сохраняя первоначальную форму С поверхности слепков с помощью щупа мотопривода профилографа измеряли два параметра рельефа' шероховатость (R) -средняя арифметическая значений неровностей (пиков или экстремумов) по 5-ти значениям при максимальной высоте и глубине отдельных значений в пределах базовой длины Rmax (относ ед), а также общий профиль (Р) - ширина и глубина неровностей (пиков) при максимальной высоте отдельных значений в пределах базовой длины Rmax Контрольными служили слепки, взятые с аналогичных участков интактной кожи того же пациента

Все цифровые исследования были статистически обработаны по стандартной программе Microsoft Excel с вычислением среднего арифметического (М), ошибки среднего (ш) и уровня достоверности с использованием t - критерия Стьюдента при уровне значимости р = 0,05 [В M Зайцев с соавт., 2003]

иш

Результаты собственных исследований я их обсуждение

Результаты клинических исследований

Клинический анализ результатов лечения пациентов проводили по специальным разработанным тематическим картам, в которых учитывали выраженность рубцового процесса (высота или глубина рубца относительно уровня здоровой кожи) и количество проведенных операций и оценка результатов лечения. Для удобства исследования рубцы подразделяли на гипертрофические («плюс-ткань»), атрофические («минус-ткань») и смешанные («плюс/минус ткань») и простым измерением определяли их глубину и высоту. Для повышения эффективности коррекции рубцово-измененной кожи и уменьшения сроков лечения ранние повторные операции дермабразии проводились на 10-14 сутки после предыдущей операции столько раз, сколько требовалось в каждом конкретном случае. Всего 117-ти пациентам было проведено 324 операций, из них базовых 117. Количество пациентов, которым была проведена одна РПД, составило 97 человек, две РПД - 72 человека, три РПД - 38 человек. Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Итоговый результат по всем проведенным операциям следующий: хороший результат получен в 88,9% случаев (104 пациента). Он характеризовался полным или значительным выравниванием рельефа рубцово-измененной кожи под уровень здоровой кожи. Хорошо поддаются коррекции гипертрофические рубцы и атрофические посттравматические. Смешанные рубцы и атрофические рубцы после акне, высота/глубина которых не превышала 5 мм. Удовлетворительный результат достигнут в 8,5 % случаев (10 пациентов). Он проявлялся частичным выравниванием рельефа рубцово-измененной кожи и наблюдался у пациентов с выраженными смешанными (послеожоговыми и посттравматическими) рубцами глубиной/высотой до 5 мм. Неудовлетворительный результат наблюдали в 2,6 % случаев (3 пациента) в виде незначительного выравнивания рельефа рубцово-измененной кожи. Обычно его регистрировали при выраженных рубцовых изме-

нениях, высота или глубина которых превышала 5 мм (послеожоговые рубцы, глубокие атрофические рубцы) Как правило, это наблюдалось на промежуточных этапах лечения Пациентам рекомендовалось в дальнейшем продолжить лечение При анализе результатов по этиологии рубцов получены следующие данные Хорошие результаты получены после коррекции гипертрофических рубцов в 100,0% случаев, атрофических рубцов после акне - в 85,0% случаев, атрофи-ческих посттравматических - 80,0 %, послеожоговых (смешанных) рубцов в 70,0% случаев Удовлетворительные результаты отмечали в 30,0 % случаев после коррекции ожоговых рубцов, в 20,0% случаев - смешанных постгравматиче-ских. в 7,5% случаев - рубцов после акне Неудовлетворительные результаты наблюдали у пациенюв с рубцами после конглобатных акне в 7,5% случаев

Таблица 1.

Характеристика результатов лечения в зависимости от типа рубца

I

Типы рубцов

Кол-во

Результаты

хороший

Удовлетв.

Неудовлетв.

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

пациентов пациентов пациентов

• Атрофические 40 38 95,0 2 5,0 - -

постгравматич. • После акне 40 34 85,0 3 7,5 3 7,5

• Гипертрофические 17 17 100,0 - - !

• Смешанные - -

постравматичес- 10 8 80,0 2 20,0

кие

• Смешанные ! послеожоговые 1 10 7 70,0 3 30,0

ВСЕГО 117 104 10 1 3

При анализе результатов лечения 117 больных было установлено, что подавляющее большинство хороших исходов достигнуты после коррекции гипертрофических рубцов - 100,0%, атрофических посттрав матическич - 95,0%, рубцов после акне - 85,0%, смешанных (атрофически-гипертрофических посттравматических) в 80,0%, послеожоговых (смешанных) -70,0 %

■ хороши й-95,0%

■ удовл -5,0%

А) Гипертрофические рубцы Б) Атрофические посттравматические

щ

■ хороший-70,0% □ удовл.-30,0%

■ хороший- 100%

а хороший-80,0% □ удовл.-20,0%

В) Смешанные посправматические Г) Послеожоговые (смешанные) рубцы

■ хороший-85,0% □ удовл.-7,5%

■ неуд.-7,5%

В хороший-88,9% □ удовл.-8,5% И неуд.-2,6%

Д} Рубцы после акне (атрофические) Е) Итоговый результат

лечения 117 пациентов

Рис 1 Результаты коррекции атрофических (посттравматических) рубцов после акне (атрофических), смешанных (атрофически-гипертрофических) посттравматических и смешанных по-слеожоговых

Удовлетворительные результаты были получены в 30,0% случаев при по-слеожоговых (смешанных) рубцах, и в 20,0 % случаев при посттравматических (смешанных) рубцах, в 7,5% при рубцах после акне и в 5 % - при атрофических посттравматических Неудовлетворительные результаты имели место при рубцах после конглобатных акне - 7,5 % (табл.1, рис 1) При воздействии на кожу с ат-рофическими рубцами хорошие и удовлетворительные результаты также состав-

ляют высокий процент, но для их достижения требовалось большее количество ранних повторных дермабразий.

Итак, наилучшие результаты наблюдали при коррекции гипертрофических рубцов различных размеров: после 3-х РПД в 100% случаев получен хороший результат. Это связано с более эффективным выравниванием возвышающегося над уровнем здоровой кожи гипертрофического рубца - «плюс-ткани», чем с углубленным атрофическим - «минус-тканью». При атрофических посттравматических рубцах и рубцах после акне с параметрами глубины и высоты до 1,5-2,0 мм хороший результат может быть достигнут и после базовой операции. С увеличением глубины и высоты рубцов обязательно требуется 2-3-я РПД. Самыми сложными для исправления являются смешанные посттравматические и после-ожоговые рубцы (размеры от 3,5-4,0-5,0 мм и выше). Однако хорошие и удовлетворительные результаты мы получаем и при этих рубцах после 2-й и 3-й РПД , что определяется выравниванием гипертрофического компонента рубцово-измененной кожи.

Итак, при параметрах высоты (гипертрофические участки, «шпос-псань») и глубины (атрофические участки, «минус-ткань») до 2,0 мм хороший результат может быть получен после базовой операции, а от 2,0 до 3,5 мм большинство хороших результатов достигается после 1-ой РПД. При параметрах глубины и высоты от 3,5 до 5,0 мм и выше хорошие и удовлетворительные результаты получаются после 2-й и 3-й РПД.

Итоговый анализ всех прооперированных пациентов показал, что количество хороших и удовлетворительных результатов увеличивается после каждой последующей операции (табл. 2). Таблица 2.

Динамика результатов коррекции рубцов после проведенных операций

Оценка результатов Базовая операция 1-я РПД 2-я РПД 3-я РПД

Хороший 174 % 25£% 47,2 % 653%

Удовлетворительный 17,1 % 35,1 •/. 33,4 % 26,3 %

Неудовлетворительный 65,8% 39,1 % 19,4 % 7,9 %

Кол-во оперированных пациентов 117 97 72 38

При анализе общего количества хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов установлено, что они составляют соответственно 88,9%, 8,5% и 2,6 % от общего числа пролеченных пациентов (табл. 3).

Таблица 3.

Итоговый результат лечения пациентов с рубцово-измененной кожей _после базовой и трех ранних повторных дермабразий_

Результат Кол-во пациентов %

Хороший 104 8*9

Удовлетворительный 10

Неудовлетворительный 3

ВСЕГО 117 100

На основании анализа проведенных клинических исследований был разработан алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии (табл. 4). Он позволяет определите необходимое количество операций ранней повторной дермабразии в зависимости от глубины атрофического и высоты гипертрофического рубца по сравнению с уровнем здоровой кожи. Учитывая, что при дермабразии фреза погружается в эпидермис и сосочковый слой дермы (толщина каждого из этих слоев от 90-80 до 100 мкм), можно определить, что наибольшая глубина снимаемого слоя при базовой и каждой последующей операции составляет около 150-180-200 мкм. Выявлено, что количество РПД зависит от выраженности Рубцовых изменений. Чем глубже или выше рубцы по отношению к поверхности интактной кожи, тем большее количество РПД требуется для получения хорошего или удовлетворительного результата. Разработанный алгоритм лечения позволяет прогнозировать необходимое количество дермабразий для получения желаемого эффекта, а, следовательно, прогнозировать продолжительность сроков и результаты лечения. Алгоритм прост для практического применения. Для его реализации врачу достаточно измерить глубину атрофического или высоту гипертрофического рубца по сравнению с уровнем здоровой кожи у пациента. Замеры проводятся с помощью тонкой деревянной палочки и обычной измерительной линейки.

13

Таблица 4.

Алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица

методом ранней повторной дермабразии

Вертикальный размер рубца по отношению к уровню здоровой Рекомендуемое количество операций Предполагаемые

кожи в мм сроки лечения,

Высота глубина Базовая 1-я 2-я 3-я в сутках

«плюс-ткань» «минус-ткань» операция РОД РПД РПД

1,5-2 -1,5-2 + от 7 до 10-14

2-3,5 - 2 - 3,5 + + 22-24

3,5-5 -3,5-5 + + + 36-38

более 5 Более - 5 + + + + 49-52

Рис 2 Линейный атрофический рубец области переносицы «минус-ткань»-А) до операции, Б) после базовой операции

Рис 3 Гипертрофический рубец области спинки носа «плюс-ткань» А) - до операции, Б) - после базовой операции

Рис 4 Пациентка с атрофически-гипертрофическим (смешанным) постгравматическим рубцом в области переносицы и левого верхнего века «плюс/минус-ткань». А) - до лечения, (Б) - после базовой операции, В) - после 1-й ранней повторной дермабра-зии,

Г) - после 2-й ранней повторной дермабразии (Каждая последующая операция выполнялась на 14-е сутки от начала предыдущей операции)

Большой интерес для обоснования технологии выполнения дермабразий представляет анализ морфологических изменений, происходящих в коже после данного хирургического вмешательства

Установлено, что через 14 суток после базовой дермабразии формируется

»

эпителизированный регенерат кожи, соединительнотканная часть которого пред* ставлена молодой биосинтетически активной тканью, хорошо васкуляризован-^ ной и богатой активно синтезирующими фибробластами, фиброкластами, макро-\ фагами, лимфоцитами, плазмоцитами Именно на эту биосинтетически активную, молодую соединительную ткань оказывается повторное воздействие, что вызывает активный репаративный ответ.

Через 14 суток после 1-й ранней повторной дермабразии в области обработки рельеф кожи неровный, сохраняются углубления и возвышения. Вся поверх-

ность, подвергнутая дермабразии, эпителгоирована. При этом гистологически определяются области 3-х типов, граничащие между собой. Области 1-го типа - заживающие сошлифованные участки здоровой кожи, возвышающиеся между рубцами, не отличающиеся от вышеописанных. Глубже находится сетчатый слой дермы обычного строения с явлениями макрофагальной инфильтрации. Области 2-го типа соответствуют частично ошлифованным после базовой дермабразии гипертрофическим и неглубоким атрофическим рубцам. Удаленный слой рубца замещен эпителизированным тонковолокнистым соединительнотканным регенератом. Далее визуализируется слой рубцовой ткани, не затронутый при операции, с явлениями макрофагальной инфильтрации. Области 3-го типа соответствуют глубоким атрофическим рубцам, не затронутым при базовой дермабразии, в ткани которых определяется макрофагальная инфильтрация, что соответствует ремоделированию рубцовой ткани.

После 2-й ранней повторной дермабразии определяется большее сглаживание поверхности, при этом определяются области 1 и 2 типов, по структуре соответствующие вышеописанным. Не затронутые шлифовкой области уже не определяются.

Через 21 сутки после 3-й дермабразии определяется эпителизированный соединительнотканный регенерат. При этом наблюдаются области 2-х типов: близкие по строению к органотипическим, а также представленные эпителизированным регенератом тонковолокнистого строения.

Через 1-1,5 мес. после 2-х- и 3-х-кратной ранней повторной дермабразии наблюдаются 2 варианта морфологической картины:

. при послеожоговых и обширных посттравматических рубцах происходит замещение значительной поверхностной части рубца соединительнотканным регенератом при сохранении рубцовой ткани в глубоких слоях (вуалирование рубца), что наблюдается на рисунке 5. . при линейных атрофических посттравматических и рубцах после акне наблюдается восстановление кожи, близкое к полной регенерации (рис.6).

16

Рис 5 Регенерат кожи через 1,5 мес после 3-й дермабразии послеожогового рубца А план 1 - эпидермис, 2 - соединительнотканный регенерат (Т), рубцовая ткань (р) Б - соединительнотканный регенерат, замещающий сошлифованный рубец А - гематоксилин и эозин, х40 Б - гематоксилин и эозин, х160

Рис 6 Регенерат кожи через 1 месяц после 3-й дермабразии рубцов после акне Область, строение которой близко к структуре кожи

А - план 1 - эпидермис, 2 - сосочковый слой дермы, 3 - сетчатый слой дермы вф - волосяные фолликулы, сж - сальные железы Б - волосяные фолликулы (вф)

В - основные и связочные пучки коллагеновых волокон в сосочковом слое дермы (СЭМ) А - гематоксилин и эозин, 80 Б - пикрофуксин-фукселин, х160 В - сканоэлекгронограмма, хЗЮ

При исследовании образцов дермы методом трансмиссионной электронной микроскопии через 14 суток как после базовой, так и после ранних повторных дермабразий нами выявлена повторяющаяся, аналогичная морфологическая картина, свидетельствующая о том, что в дерме присутствуют самые различные популяции клеток, участвующие в метаболических реакциях. Основные клеточные популяции, обнаруженные в изученных препаратах, составляют фибробла-сты, фиброкласты, макрофаги, плазмоциты, лимфоциты, активизация которых способствует увеличению численности фибробластов и продукции полноценного коллагена. Определяется гипертрофия и гиперплазия коллагеновых фибрилл Наблюдается значительное количество фибробластов. активно продуцирующих коллаген Вместе с тем, среди клеток фибробластической популяции в нашем материале встречаются и фиброкласты. осуществляющие деградацию поврежденного и излишнего коллагена, что служит одним из механизмов предотвращения избыточного рубцевания (рис 7). Присутствие в образцах дермы лимфоцитов и плазмоцитов свидетельствует об интенсификации иммунологических реакций

Рис 7 Дерма, сосочковый слой 14-е сутки после 2-й ранней повторной дермабразии рубцов после акне

А) Активные макрофаги (М) и фибро- Б) Фиброкласт (ФК) в участках регенерации

бласты (Ф) в участках регенерации Ув 15 000

Ув 10 000

Итак, дермабразия вызывает поверхностную механическую травму (ссадину), а заживление послеоперационной поверхности происходит под струпом. Как известно, результат заживления под струпом может приближаться к результату заживления первичным натяжением, которое считается идеальным (Серов В.В.Шехтер А.Б.,1981; О.Оеппапп, 2000). В дальнейшем наблюдается тенденция к ремоделированию регенерата и приобретение им структурной организации, близкой к органотипической при линейных атрофических рубцах и рубцах после акне, или же признаки ремоделирования рубцовой ткани с размягчением и истончением рубца при обширных посттравматических и послеожоговых рубцах. Эта принципиальная закономерность выявлена нами во всех случаях При после-ожоговых рубцах и обширных посттравматических рубцах поверхностная их часть, снятая во время операции, замещается тонким мягким эпителизированным соединительнотканным регенератом. Важно отметить, что резорбция излишнего коллагена происходит не только с помощью фиброкластов, обнаруженных нами при электронно-микроскопическом исследовании, но и за счет макрофагальной инфильтрации рубцовой ткани, что можно расценить как признак ее инволюции, приводящей в дальнейшем к размягчению рубца. Процесс это, безусловно, гораздо сложнее, но суть его в том, что он способствует обеспечению тонкой регуляции образования фиброархигектоники кожи и является серьезным адаптационно-приспособительным механизмом обновления рубцовой ткани.

Профнлографические исследования

Результаты профилографических исследований позволяют констатировать положительную динамику в улучшении рельефа кожи после РПД, что хорошо коррелируется с клиническими и морфологическими данными.

Как видно из рисунка 8 (А, Б, В) и профилограмм (а), б), в), г), д), е), шероховатость и профиль рубцово-измененной кожи после акне после проведенной базовой и 1-ой ранней повторной дермабразии отчетливо видно выравнивание рельефа рубца практически до уровня здоровой кожи.

19

А и

V 1 \

а)

б)

Рис 8 Пациентка А с рубцами после акне а) шероховатость, б) профиль в области щек до операции рубцов до операции

И

"» в) ' г)

Та же пациентка после базовой операции дермабразии

в) шерохова гост ь, г) профиль

после базовой операции

Та же пациентка после 1 -ой РПД в) шероховатость, г) профиль

после 1-ой РПД

Установлено, что метод ранней повторной дермабразии эффективен для выравнивания рельефа рубцово-измененной кожи. Преимущество его перед другими методами заключается в том, что операция проводится на небольшой глубине

с полным сохранением нижележащих слоев и хорошо контролируется, причем после каяедой последующей операции результаты неизменно улучшаются. Это связано с тем, что, проводя повторную операцию дермабразии в ранние сроки, мы воздействуем на молодую биосинтегически активную соединительную ткань регенерата, репаративный ответ которой оказывается более выраженным, чем ответ зрелой рубцовой ткани, получаемый в случаях повторения операции через 8-12 месяцев (по традиционной схеме).

Выводы

1. Ранняя повторная дермабразия является хорошо контролируемым и высокоэффективным методом коррекции рубцовых изменений кожи различного гене-за, позволяющая не только значительно сокращать сроки лечения (от нескольких лет до нескольких недель), но и достигать хорошего эстетического эффекта

2. Для получения оптимального результата лечения при базовой и ранних повторных дермабразиях целесообразно удалять только поверхностные слои кожи с сохранением структуры глубжележащих слоев При базовой операции удаляются эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы, при ранней повторной дермабразии - эпидермис и поверхностный слой регенерата общей толщиной до 150 - 200 мкм.

3. Морфологически подтверждено, что при ранней повторной дермабразии, проводимой на 10-14 сутки по молодой биосинтегически активной ткани, происходит стимуляция репарации как со стороны рубцовой ткани, так и со стороны окружающей неповрежденной кожи, пограничные участки которой затрагиваются при проведении операции. Клинический эффект разглаживания рубцовой поверхности обусловлен заживлением обработанной поверхности либо по типу полной регенерации при небольших рубцах, либо формированием в поверхностной части грубых, обширных рубцов тонковолокнистого мягкого соединительнотканного регенерата, вуалирующего подлежащую рубцовую ткань, в которой также наблюдаются признаки инволюции (макрофагальная резорбция, наличие фиброкластов).

4. Установлено, что количество ранних повторных дермабразий не влияет на скорость заживления оперированной поверхности (как и при базовой операции заживление наступает на 7-8 сутки), но в то же время приводит к неизменному улучшению результата лечения. Количество повторных дермабразий в клинической практике обычно составляет от 1-й, 2-х, реже - 3-х, 4-х операций.

5. Ранние повторные дермабразии позволяют добиться выравнивания рельефа кожи с приближением его параметров (шероховатости и профиля) к нормальным значениям, что подтверждено профилографилографическими исследованиями. А сам метод профилографии может служить эффективным методом экспертной оценка

6. Алгоритм коррекции Рубцовых изменений кожи путем ранней повторной дермабразии позволяет прогнозировать количество вмешательств, сроки лечения и клинический результат в зависимости от выраженности рубцового процесса

Практические рекомендации Поскольку повторная ранняя дермабразия является достаточно эффективным методом коррекции Рубцовых изменений кожи лица и значительно сокращает сроки лечения, ее рекомендуется проводить при лечении выраженных Рубцовых изменений (при глубине или высоте рубца по отношению к уровню здоровой кожи более 2-х мм).

Оптимальный промежуток времени между базовой и последующими ранними повторными дермабразиями составляет 10-14 суток.

Планирование этапов и сроков проведения повторных дермабразий следует с учетом алгоритма лечения больных, принимая во внимание, что при каждой операции дермабразии возможно снятие поверхностного слоя толщиной от 150 до 200 мкм. Учитывая небольшую контролируемую глубину вмешательства (эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы при полном сохранении нижележащих слоев) при ранних повторных дермабразиях возможно проводить её на ранних сроках существования рубцов, так как в эти сроки молодая рубцо-вая ткань дает активный репаративный ответ на оперативное вмешательство.

22

Операцию ранней повторной дермабразии можно проводить с применением поверхностной анестезии (5%-й крем «Эмла», 10%-й раствор лидокаина-спрея), ввиду еб малой болезненности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Фисенко Г.И. Комплексное лечение Рубцовых деформаций кожи //Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. М.1998.С. 142-146.

2. Фисенко Г.И. Результаты гистологического исследования кожи лица после дермабразии и химиоабразии //Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. М.1998. С.151-154.

3. Фисенко Г.И., Жигульцова Т.И., Ермолаев В.К. Современная техника, анестезия и применение модифицированных повязок при дермабразии //Акт. вопр.пластич., эстетич. хирургии и дерматокосметологии. М. 1998. С. 154-148.

4 Фисенко Г.И. Метод ранней повторной дермабразии для коррекции рубцовых изменений кожи // Эстетическая медицина. 2003. №4.Т.2. С.315-322.

5. Фисенко Г.И., Жигульцова Т.И. Способ эффективной коррекции рубцовых изменений лица методом ранней повторной дермабразии //Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. //Тез. докл. IV Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с междунар. участием. Под редакцией К.П. Пшениснова. Изд-во Параллакс. Ярославль. 2003. С. 115.

6. Фисенко Г.И. О некоторых аспектах применения повторной дермабразии в ранние сроки // Вестник эстетической медицины.2003.№3,Т.2. С 183. Тез.докл. на Ш Нац. конгрессе эстетической медицины Россия, Москва, 5-7 сентября 2003.

7. Фисенко Г.И. Микрошлифовка и дермабразия как методы выбора в дерматокосметологии //Вестник последипломного медицинского образования 2003. №3-

4.Т.20. С.79-82.

8. Фисенко Г.И. Применение метода повторной дермабразии в ранние сроки для коррекции рубцовых изменений кожи лица //Вестник последипломного медицинского образования. 2003. №3-4.Т.20. С. 82.

23

9. Фисенко Г.И. Метод ранней повторной дермабразии рубцовых гоменений кожи лица //Актуальные вопросы пластической хирургии и дерматокосметологии. Сб.науч.трудов международного форума по пластической хирургии и дерматокосметологии. М. 2003. С.31-32.

10.Фисенко Г.И. Микрошлифовка и дермабразия (сравнительный анализ методов)//Эстетическая медицина. 2004.№2.Т.З. С. 165-170.

11. Фисенко Г.И., Жигульцова Т.И. Повышение эффективной коррекции Рубцовых изменений кожи лица методом равней повторной дермабразии.// Cosmetik international, спец. выпуск 2003. С. 50.

12. Фисенко Г.И., Жигульцова Т.И Тактика врача дермато-хирурга при коррекции рубцов после акне методом ранней повторной дермабразии // Сб.науч.трудов ФГУП Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. М.2004. С. 112-114.

13.Фисенко Г.И. Микрошлифовка и дермабразия, как методы выбора при устранении нарушений рельефа кожи лица // Сб.науч.трудов ФГУП Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. Акт. вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. М. 2004. С. 108-111.

Изобретения

1. Получен патент РФ № 2232554 (июль, 2004) на Способ устранения Рубцовых изменений кожи лица. Авторы: Виссарионов В.А., Фисенко Г.И., Жигульцова Т.Н. Приоритет изобретения 26.07.2002, заявка № 2002119749/14 (021428).

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47202

Актуальность темы. Большое количество людей страдает от различных повреждений кожи, приводящих к развитию ее рубцовых изменений. Наибольшие проблемы создают рубцы, локализующиеся на эстетически значимых участках головы и тела, особенно на лице [М.С.Васильева, 1982]. Этиология их различна: они могут быть вызваны механическими травмами, последствиями термических травм (ожоги или отморожения), химических ожогов (кислотами или щелочами), радиационного облучения. Рубцы могут развиваться после некоторых дерматозов, вызывающих глубокие деструктивные процессы в коже, а также различных нарушений микроциркуляции тканей, ведущих к трофическим язвам, которые могут приводить к грубому рубцеванию. [О.Д.Мяделец, В.П.Адаскевич, 1997; В.Г.Акимов с соавт., 1992].

Даже незначительные рубцовые изменения и деформации кожи у лиц с лабильной психикой могут приводить к патологическим изменениям в психоэмоциональной сфере вплоть до суицида [С.А. Шамов, 1982]. Особую группу представляют пациенты, перенесшие ожоговую травму. Избавление от физических страданий не устраняет тяжелых моральных страданий из-за ощущения своей неполноценности. Несомненно, что при ведении таких больных из всех лечебных мероприятий именно эстетическая коррекция рубцовых изменений кожи приобретает ведущее значение [О.С.Озерская, 2002]. В связи с этим становится актуальной проблема выбора наиболее адекватного и по возможности - универсального метода улучшения внешнего вида пациентов с рубцами. Хирургические методы (дерматензия, современные способы пластической микрохирургии, клеточной и тканевой трансплантации), дермато-хирургические (пилинги, микрокристаллическая дермабразия, лазерная абляция, криодеструкция) не являются универсальными, что связано с морфологической и клинической неоднородностью рубцов кожи [В.В.Шафранов с соавт., 1998;

Н.Кадонцева, 2000; J.E. Fulton, 1990; Ж.Л. Сешо, 1997; Люк де Вандре, 1998]. Все 5 это определяет необходимость поиска новых подходов к ведению больных с Рубцовыми изменениями кожи. Одним из наиболее эффективных методов сглаживания поверхности рубцовой ткани является дермабразия, то есть механическое выравнивание кожи [J. Е. Fulton 1987; T.Alt, 1991; A. Aronsson, 1997]. Преимущество этого метода перед другими в том, что повреждению в ходе операции подвергается лишь эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы. Такая поверхностная травма (подобная ссадине) обеспечивает оптимальное заживление раневой поверхности. Однако в случаях глубоких атрофических или слишком массивных гипертрофических рубцов однократная операция не всегда приводит к желаемому результату. Традиционно повторная дермабразия обычно проводилась через 8-12 месяцев после первого вмешательства, а в случае необходимости повторялась вновь спустя такой же срок [A. Aronsson, 1997]. Все это способствовало увеличению продолжительности лечебного процесса до нескольких лет, что не устраивало ни пациента, ни врача.

Первые попытки проведения нами ранней повторной дермабразии (РГЩ) на небольших по площади поверхностях сразу после завершения эпителизации показали, что в этой модификации операция проходит технически проще, легче переносится пациентами и позволяет получать более лучшие результаты. Привлекательность данной технологии обусловлена ещё и значительным сокращением сроков лечения. В связи с этим возникла необходимость теоретического обоснования применения ранней повторной дермабразии для коррекции рубцовых изменений кожи с анализом течения репаративных процессов и определением дифференцированного подхода к планированию лечебного процесса. Учитывая многообразие клинических форм рубцов кожи, чрезвычайную важность приобретает создание алгоритма лечения больных.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранних повторных дермабразий.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1.Обосновать метод ранней повторной дермабразии на базе данных литературы и собственных клинических наблюдений.

2.0пределить клинико-морфологические корреляции в течении репаративной регенерации кожи после базовой и ранних повторных дермабразии.

3. Провести профилографические исследования рельефа кожи после лечения пациентов методом ранней повторной дермабразии.

4. Разработать алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица с использованием метода ранней повторной дермабразии.

Научная новизна

Впервые разработан и теоретически обоснован метод коррекции рубцовых изменений путем ранней повторной дермабразии (патент Российской Федерации на изобретение за № 2232554 от 20 июля 2004).

Впервые изучены морфологические изменения кожи после ранней повторной дермабразии, в том числе неоднократной. Выявлены корреляции между клинической картиной и морфологической характеристикой регенеративных процессов в коже.

Впервые проведены профилографические исследования, демонстрирующие восстановление рельефа рубцовых изменений кожи после ранней повторной дермабразии.

Впервые обоснован и разработан алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица, предусматривающий планирование этапности дермабразий при различных клинических проявлениях патологического процесса.

Практическая значимость исследования

На основании анализа проведенных клинико-морфологических и профилографических исследований разработан и внедрен в практику Института пластической хирургии и косметологии МЗ и CP РФ метод ранней повторной дермабразии при рубцовых изменениях кожи лица.

Использование разработанного алгоритма лечения больных с поверхностными Рубцовыми деформациями кожи лица позволило повысить клиническую эффективность лечения больных при сокращении продолжительности лечебного процесса.

Результаты проведенных профилографических исследований показали возможность их использования в качестве методики экспертной оценки результатов лечебного процесса.

Внедрение в практику

Метод внедрен в практику отделения дерматохирургии Института пластической хирургии и косметологии МЗ и CP РФ, врачебно-косметоло-гической лечебницы г. Алма-Аты. Теоретический раздел работы используется в проведении учебного процесса по циклу «Дермато-хирургические технологии в коррекции поверхностных изменений кожи».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ранняя повторная дермабразия, проводимая по молодой биосинтетически активной ткани на уровне сосочкового слоя дермы и поверхностных слоев рубца, сопровождается активной репаративной регенерацией кожи и быстрым заживлением раневой поверхности с выравниванием рельефа кожи при атрофических и гипертрофических рубцах, что подтверждается проведенными морфологическими и профилографическими исследованиями.

2. Разработан алгоритм лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии, позволяющий прогнозировать количество операций и общие сроки лечебного процесса в зависимости от параметров (высоты или глубины) рубца относительно уровня здоровой кожи. 8

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

• научно-практической конференции Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов в терапевтической косметологии» (Москва, 2000);

• 2-ом Международном конгрессе по косметологии и эстетической медицине (Москва, 2003);

• 4-м Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003);

• 4-м Национальном Конгрессе эстетической медицины (Москва, 2003);

• 1-м Всероссийском Конгрессе дермато-венерологов (Санкт-Петербург, 2003);

• 2-й Всероссийской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» (Москва, 2003);

• 3-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: Наука и практика», (Москва 2004).

По материалам исследования опубликовано 11 научных статей в журналах, сборниках и 2 тезисов в материалах конференций и международных конгрессов.

Получен патент РФ на изобретение: «Способ устранения рубцовых изменений кожи лица» № 2232554 (июль,2004). Приоритет изобретения 26.07.2002г., заявка №2002119749/14(021428).

Апробация диссертации проведена на заседании ученого совета института Пластической хирургии и косметологии МЗ CP РФ от 24 сентября 2004 г.

выводы

1. Ранняя повторная дермабразия является хорошо контролируемым и высокоэффективным методом коррекции рубцовых изменений кожи различного генеза, позволяющая не только значительно сокращать сроки лечения (от нескольких лет до нескольких недель), но и достигать хорошего эстетического эффекта.

2. Для получения оптимального результата лечения при базовой и ранних повторных дермабразиях целесообразно удалять только поверхностные слои кожи с сохранением структуры глубжележащих слоев. При базовой операции удаляются эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы, при ранней повторной дермабразии - эпидермис и поверхностный слой регенерата общей толщиной максимально до 180 - 200 мк.

3. Морфологически подтверждено, что при ранней повторной дермабразии, проводимой на 10-14 сутки по молодой биосинтетически активной ткани, происходит стимуляция репарации как со стороны рубцовой ткани, так и со стороны окружающей неповрежденной кожи, пограничные участки которой затрагиваются при проведении операции. Клинический эффект разглаживания рубцовой поверхности обусловлен заживлением обработанной поверхности либо по типу полной регенерации при небольших рубцах, либо формированием в поверхностной части грубых, обширных рубцов тонковолокнистого мягкого соединительнотканного регенерата, вуалирующего подлежащую рубцовую ткань, в которой также наблюдаются признаки инволюции (макрофагальная резорбция, наличие фиброкластов).

4. Установлено, что количество ранних повторных дермабразий не влияет на скорость заживления оперированной поверхности (как и при базовой операции заживление наступает на 7-8 сутки), но в то же время приводит к неизменному улучшению результата лечения. Количество повторных дермабразий в клинической практике обычно составляет от 1-й, 2-х, реже - 3-х, 4-х операций.

126

5. Ранние повторные дермабразии позволяют добиться выравнивания рельефа кожи с приближением его параметров (шероховатости и профиля) к нормальным значениям, что подтверждено профилографилографическими исследованиями. А сам метод профилографии может служить эффективным методом экспертной оценки.

6. Алгоритм коррекции рубцовых изменений кожи путем ранней повторной дермабразии позволяет прогнозировать количество вмешательств, сроки лечения и клинический результат в зависимости от выраженности рубцового процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку повторная ранняя дермабразия является достаточно эффективным методом коррекции рубцовых изменений кожи лица и значительно сокращает сроки лечения, ее рекомендуется проводить при лечении выраженных Рубцовых изменений (при глубине или высоте рубца по отношению к уровню здоровой кожи более 2-х мм).

Оптимальный промежуток времени между базовой и последующими ранними повторными дермабразиями составляет 10-14 суток.

Планирование этапов и сроков проведения повторных дермабразий следует с учетом алгоритма лечения больных, принимая во внимание, что при каждой операции дермабразии возможно снятие поверхностного слоя толщиной до 150

180 -200 мк, что соответствует 1,5 - 1,8 - 2,0 мм. Учитывая небольшую контролируемую глубину вмешательства (эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы при полном сохранении нижележащих слоев) при ранних повторных дермабразиях, возможно проводить её на ранних сроках существования рубцов, так как в эти сроки молодая рубцовая ткань дает активный репаративный ответ на оперативное вмешательство. Операцию ранней повторной дермабразии можно проводить с применением поверхностной анестезии (5%-й крем «Эмла», 10%-й раствор лидокаина-спрея), ввиду её малой болезненности.

127