Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дермабразия CO2-лазером эпидермально-дермальных дефектов кожи в амбулаторных условиях

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ДОРОНИН ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ДЕРМАБРАЗИЯ СО2-ЛАЗЕРОМ ЭПИДЕРМАЛЬНО-ДЕРМАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ, поликлинике МГУ № 202 г. Москвы и клинике лазерной медицины «Лазермед» г. Тула.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский Университет дружбы народов,

НА Данилин

Е.И. Трофимов П.И.Толстых

кафедра эстетической и пластической хирургии

Защита состоится_в 14 °° на заседании Диссертационного совета К.208.022.01

Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ. Адрес: Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ. Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор В.А.Дербенев

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АГК - Альфагидрокислота

ТХУ кислота - трихлоруксусная кислота

ДИ - Длительность импульса суперимпульсного режима

ДП - Длительность паузы суперимпульсного режима

ИК-излучение - Инфракрасное излучение

ЛИ - Лазерное излучение

ЛХА - Лазерный хирургический аппарат

НИЛИ - Низкоинтенсивное лазерное излучение

СИР - Суперимпульсный режим генерации лазера

С02-лазер - Углекислотный лазер

пер.ед. - перфузионная единица

УФ - Ультра-фиолетовый

РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ ) БИБЛИОТЕКА |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние десятилетия существенно возросло число пациентов, обращающихся в амбулаторные медицинские учреждения по поводу различных дефектов кожи. Наиболее частой причиной обращений является наличие множественных или значительных по размерам дефектов кожи лица, шеи, «декольте» и др. Указанная ситуация прежде всего обусловлена ростом общей культуры общества в целом и повышением индивидуальной требовательности к собственной внешности. Врожденные и приобретенные дефекты кожи, имея неэстетичный вид, в ряде случаев, представляют реальную угрозу здоровью.

Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании традиционных методов коррекции деформаций кожи (дермабразий): механической, химической и других, имеющих длительную историю применения в практической косметологии, ни один из перечисленных методов не позволяет одновременно устранять различные образования и неровности кожи, расположенные поверхностно и на значительной глубине (T.M.Baker, 1999). Исследователи до настоящего времени продолжают поиски наилучшего способа решения рассматриваемой проблемы. С середины 90-х гг. прошлого столетия были сделаны первые попытки, а в наши дни продолжается изучение возможности применения, с целью «шлифовки», излучения СО2-лазера. [О.К.Скобелкин и соавт. 1992, А.В.Гейниц, 2003 и др.].

Проблема совершенствования методов хирургической косметологии, в частности, амбулаторной, является актуальной задачей современной клинической медицины [В.С.Алейников и соавт. 1986, О.К.Скобелкин и соавт. 1996, О.Озерская 2000, Н.Кадонцева 2000, А.Марголина 2001, R.Stolar 1984, S.H.Mandy 1986, R.W.Bernard 2000, A.Rosenbach 2000 и др.].

Неоднозначная оценка исследователями эффективности применения СО2-лазера при дермабразий, отсутствие четких методик, незначительное число отечественных и зарубежных исследований и безусловная перспективность использования современных лазерных аппаратов в хирургической косметологии явились обоснованием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы Разработать методику и внедрить в практику СО2-лазерную дермабразию для улучшения лечения пациентов с эпидермально-дермальными дефектами кожи, а так-же стареющей кожи в амбулаторных условиях.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) На основе применения лазерных хирургических аппаратов нового поколения разработать методику СО2-лазерной дермабразий в амбулаторной кожно-пластической хирургии, изучить особенности при-

менения у пациентов с различными косметическими дефектами кожи и оценить эффективность ее применения.

2) Дать сравнительную оценку эффективности воздействия СО2-лазера в суперимпульсном режиме при различной длительности импульса с другими широко используемыми видами воздействия (механическим, электротермическим и химическим) при устранении дефектов кожи.

3) Определить показания и противопоказания к оперативному лечению пациентов разработанным методом СО2-лазерной дермабразии.

4) На основании морфологических исследований определить глубину и степень повреждений кожи при СО2-лазерной дермабразии. Оценить состояние микроциркуляции методом лазерной доплеровской фло-уметрии.

5) Разработать методику амбулаторной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, направленные на сокращение сроков реабилитации пациентов и снижение возможных послеоперационных осложнений.

Научная новизна полученных результатов. Впервые разработана методика СО2-лазерной дермабразии при применении различной длительности импульса и доказано, что она является высоко эффективной и имеет преимущества по сравнению с другими методами дермабразии (механической, электротермической, химической).

Разработана и внедрена в клиническую практику методика СО2-лазерной дермабразии, основанная на использовании укороченной ДИ 180 мкс СИР, которая по сравнению с традиционно применяемой ДИ - 500 мкс, позволяет использовать ее в проблемных зонах с хорошим и отличным косметическим результатом.

Разработана методика амбулаторной подготовки пациентов к оперативному лечению и быстрой послеоперационной реабилитации, способствующей снижению числа послеоперационных осложнений.

Практическая значимость исследований. Практическая значимость работы определяется выработкой четких рекомендаций к применению СО2-лазерной дермабразии в различных клинических ситуациях. Эти рекомендации позволяют достичь более предсказуемых результатов, по сравнению с существующими методами дермабразии. Предлагаемый метод, существенно облегчая проведение операции, значительно сокращает сроки реабилитации пациентов, а также обеспечивает лучшие косметические результаты по сравнению с существующими, традиционными методиками и предшествовавшими технологиями СО2-лазерной дермабразии.

Практическая ценность проведенных исследований состоит в решении важной социальной задачи, заключающейся в проблеме восстановления внешнего вида человека путем устранения дефектов кожи с применением отечественных хирургических аппаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенные методики лазерной дермабразии в суперимпульсном режиме при применении различной длительности импульса обладают несомненными преимуществами перед методами механической, химической и электротермической дермабразии за счет малой травматичности и высокой контролируемости глубины воздействия, что подтверждается анализом клинических, гистологических исследований и исследований микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии.

2. Разработанная схема предоперационной подготовки и послеоперационного лечения пациентов, перенесших лазерную дермабразию, позволяет ускорить реабилитацию, снизить количество осложнений и улучшить отдаленные функциональные и косметические результаты.

3. Разработанные методы дермабразии С02-лазером в суперимпульсном режиме с укороченной длительностью импульса позволяют выполнять операции в проблемных зонах, обеспечивая при этом отличный и хороший косметический результат.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции клинического отдела ГНЦ Лазерной Медицины МЗ РФ 16 апреля 2004.

Результаты диссертационного исследования доложены на конференции межведомственного ученого совета ГНЦ Лазерной Медицины МЗ РФ 28 января 2004 года, на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (7-8 октября 2004 г, Москва).

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ в периодической медицинской печати.

Внедрение результатов работы Разработанные методы и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений поликлиники № 202 г. Москвы и клиники лазерной медицины «Лазермед» г. Тулы, в отделении пластической хирургии ГНЦ ЛМ МЗ РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 18 рисунками, 34 фотографиями в приложении к диссертации. Библиография содержит ссылки на 88 источников, при этом цитируются работы 38 отечественных и 50 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основано на данных комплексного обследования, хирургического лечения и последующего клинического наблюдения (в сроки от 6 до 18 месяцев) 127 пациентов с обширными или множественными эпидермальными и дермальными дефектами кожи, получивших амбулаторную хирургической помощью.

Было пролечено 30 мужчин (23%) и 97 женщин (76%) в возрасте от 17 лет до 81 года. Средний возраст пациентов находится в пределах от 24±2,4 до 61±19,2 лет.

Для получения обоснованных результатов, все пациенты разделены на контрольные и основные группы. I (контрольная) - состояла из 12 пациентов, у которых применяли традиционное воздействие СО2-лазером в СИР с ДИ импульса 500 мкс, 1-м проходом сканера с глубиной абляции эпидермиса 70-90 мкм (табл. 2). II (контрольная) - состояла из 12 пациентов, которым проводили глубокую дермабразию 2-мя проходами сканера в СИР с ДИ 500 мкс и глубиной абляции 120-150 мкм. III (контрольная) - 12 человек, которым выполняли ремоделирование локальных кожных дефектов в СИР с ДИ 500 мкс 3-мя и более проходами сканера глубиной более 150 мкм.

Основная группа (79 пациентов) была разделена на 3 подгруппы, различающиеся по глубине воздействия ЛИ (I основная подгруппа, II основная подгруппа и III основная подгруппа).

В указанных подгруппах применяли воздействие СО2-лазером в СИР либо только с ДИ 180 мкс, либо производили комбинирование ДИ 180 и 500 мкс.

В I основной подгруппе (50 пациентов) осуществляли дермабразию средней глубины от 90 до 100 мкм. Во II основной подгруппе (17 пациентов) выполняли глубокую дермабразию на 120-150 мкм. В III основной подгруппе (12 пациентов) выполняли ремоделирование локальных кожных дефектов СО2-лазером, устраняя слой эпидермиса и дермы на глубину более 150 мкм (-5001000 мкм и более) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов, пролеченных методами СО2-лазерной дермабразии по группам, в зависимости от глубины воздействия.

Кол-во Возраст Пол пациентов

Группы пациентов (лет) муж Жен

Поверхностная дермабразия СО2-лазером

Проводили всем пациентам на участках демаркационных линий

Дермабразия средней глубины воздействия (п=62) СО2-лазером

I контрольная группа 12 24-42 0 12

I основная подгруппа (п=50)

1. Дефекты после угревой болезни 10 21-34 2 8

2. Стареющая и увядающая кожа 12 42-52 2 10

3. Старческий лентигиоз 14 42-81 1 13

4. посттравматические атрофиче-

ские рубцы (-)ткань 14 17-33 4 10

Глубокая дермабразия (п=29) СО2-лазером

II контрольная группа 12 18-48 2 10

II основная подгруппа (п=17)

1. Фибромы, пигментированные

эпидермальные и дермальные неву- 6 18-68 3 3

сы (до 8 мм)

2. Ксантелазмы 5 22-47 2 3

3. Пигментные гиперкератозы 6 40-62 2 4

Ремоделирование кожных дефектов (п=24) СО2-лазером

III контрольная группа 12 20-44 4 8

III основная подгруппа (п=12)

1. Гипертрофические и келоидные 5 26-48 2 3

рубцы

2. Субдермальные невусы, дерма- 5 22-47 2 3

тофибромы (более 8 мм)

3. Импрегнации (порох) 2 22,26 2 0

Поверхностная химическаядермаб- 4 24-48 0 4

разия (п=4)

Глубокая механическая дермабра- 4 35-40 1 3

зия (п=4)

Глубокая электротермическая дер- 4 30-39 1 3

мабразия (п=4)

ВСЕГО: 127 - 30 (23%) 97(76%)

В работе было проведено сравнение воздействия СО2-лазера в суперимпульсном режиме с ДИ 180 мкс и ДИ 500 мкс с механической, электротермической дермабразией и химическим пилингом. При проведении сравнительного исследования для химической дермабразии применяли 25% раствор трихлорук-сусной кислоты, для механической дермабразии - аппарат с механической фрезой, «Scumann - Schreuss» (Германия), для электротермической шлифовки -аппарат «Refinity Coblation System» (США). Для лазерной дермабразии применяли отечественную аппаратуру: лазерный хирургический аппарат «Ланцет-1» и «Ланцет-2» (Россия) (СОг-лазер, Х- 10,6 мкм в суперимпульсном режиме: пиковая мощность фиксированная 50 Вт; ДИ 500 мкс и 180 мкс; используемая ДП 0,001 с); оптикомеханические сканеры с радиусом круга развертки лазерного луча 2 мм; площадь обрабатываемой поверхности кожи сканером за 1 проход 12,6 мм2.

При этом каждая группа сравнения состояла из 4 пациентов. Площадь обрабатываемой поверхности от 10 см2 до площади всей лицевой поверхности.

Послеоперационное ведение пациентов в сравниваемых группах было идентичным. Контрольные осмотры до 14 дня проводили ежедневно, а затем на 30,45,60 и 90 послеоперационные сутки.

Эффективность лечения оценивали на основании клинических показателей: гиперемии (по степени интенсивности от 0 до 5 баллов) скорости эпители-зации (Рис. 4) и изменению микроциркуляции по показателям ЛДФ.

Степень выраженности гиперемии оценивали по шкале: 0 баллов - отсутствие или депигментация, 1 балл - бледно-розовая, 2 балла - розовая, 3 балла -ярко розовая, 4 балла - красная, 5 баллов - пурпурно-красная.

Методы исследований. Перед обширными дермабразиями у больных проводили стандартные лабораторные исследования крови: общий анализ крови, RW, ВИЧ и коагулограмма.

Документальное фотографирование проводили зеркальной фотокамерой «Минольта 300» (Япония), пленкой чувствительностью 200 единиц при одинаковой освещенности.

Гистологические исследования: Степень повреждения эпидермиса кожи после воздействия СО2-лазера изучали морфологически во всех слоях кожи. Гистологические препараты готовили из биоптатов кожи, иссеченной при пластических операциях на области живота, сразу же после удаления. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Данный материал основан на гистологических исследованиях выполненных при заборах 36 проб кожи.

Исследование микроциркуляции: Для определения изменений параметров кровотока в коже, контроля эффективности лечения и скорости реабилитации кожи при применении различных дермабразивных методов на различных послеоперационных сроках, мы использовали метод компьютеризованной ла-

зерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), с помощью анализатора ЛАКК-01 (Россия). Исследования выполняли у 24 пациентов троекратно: через 2 нед, 2 и 3 месяца после выполнения дермабразии.

Для проведения послеоперационной лазерной терапии мы использовали терапевтический лазерный аппарат: двухканальный АЛТ «Мустанг», модель 021 (длина волны 0,89 мкм, мощность 5 Вт, режим излучения импульсный 80 Гц).

СО2-лазерная дермабразия была проведена: у 20-ти пациентов полная дермабразия кожи лица, 20-ти - дермабразия кожной поверхности площадью от 10 до 90 см2, 30-ти - дермабразия образований размерами от 1 до 10 см2 (в количестве от 5 до 20 единиц), 45-ти - множественные мелкие, от 2 мм2 до 1 см2, поверхностные (эпидермальные) дермабразии в количестве от 50 до 400 единиц за один сеанс.

Таблица 2

Характер воздействия при дермабразии СО2-лазером в суперимпульсном режиме с различной длительностью импульса (ДИ)

Дермабразия Глубина абляции (мкм) Варианты воздействия

Поверхностная от 30 до 50 Один проход при ДИ-180 мкс

Среднеглубокая от 50 до 120 1. Один проход при ДИ-500 мкс (глубина 70-80 мкм) 2. Два прохода при ДИ-180 мкс (глубина 90-100 мкм)

Глубокая от 120 до 150 1. Два прохода при ДИ-500 мкс (глубина 120-150мкм) 2. Три прохода при ДИ-180 мкс (глубина 140-150 км) 3. Комбинирование проходов с ДИ-180 и 500 мкс

Глубокое (локальное) ремоделирова-ние более 150 (-500-1000 и более) 1. Три прохода с ДИ-500 мкс 2. Более трех проходов лазером

Под поверхностной дермабразией (табл.2) мы понимаем воздействие СО2-лазером на глубину от 30 до 50 мкм одним проходом сканером при длительности импульса 180 мкс, которую выполняли у всех пациентов на демаркационных линиях и на проблемных зонах как при обширных, так и при локаль-

ных дефектах. Под среднеглубокой дермабразией - воздействие СО2-лазером на глубину от 50 до 120 мкм. Под глубокой дермабразией - воздействие СО2-лазером, 2-мя проходами сканером, при ДИ 500 мкс на глубину от 120 до 150 мкм, а под глубоким ремоделированием кожных дефектов - воздействие СО2-лазером на глубину более 150 мкм при количестве проходов 3 и более.

Анестезиологическая защита пациентов. В амбулаторных условиях во время операций применяли местную (проводниковую или инфильтрационную) анестезию. При выполнении обширных дермабразий в исключительных случаях, определяемых психосоматическим статусом пациентов, проводили обитую внутривенную анестезию. В ряде случаев мы проводили поверхностную анестезию кожи с помощью современных форм местных анестетиков, напрмер, Эмла 5%.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на ПЭВМ IBM PC DX-2-80, методом вариционной статистики (А.П. Боровиков и др.) с использованием пакета программ "ЕхсеП-5". Результаты рассматривали, как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по t-критерию Стьюдента была менее 5% (р<0,05).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предоперационная подготовка пациентов Перед обширной дермабразией у всех пациентов основной группы мы проводили диагностическую пробу, заключавшуюся в локальной лазерной дермабразий участка кожи в пределах 1 см2, результат которой оценивали через 1-2 месяца. Для предотвращения послеоперационной гиперпигментации проводили как предоперационные (3-4 раза) в течение 1,5-2 месяцев, так и послеоперационные (3-4 раза) отбеливающие химические пилинги с применением АГК-кислот. Перед обширной дермабразией пациентам назначали предварительную иммуно-модулирующую терапию, которую проводили вплоть до момента полной эпителизации раневой поверхности для снижения вероятности рецидива герпеса.

Результаты морфологических исследований

При поверхностном воздействии СО2-лазера в суперимпульсном режиме (1 проход сканером при ДИ 180 мкс с последующим соскабливанием эпидермиса салфеткой) происходит испарение поверхностных слоев эпидермиса (рогового и зернистого слоев) с формированием коагуляционного термического некроза эпидермиса с сохранением клеток шиповатого, базального слоев и ба-зальной мембраны, что свидетельствует о самой незначительной абляции эпидермиса на глубину 30-40 мкм.

Увеличение ДИ до 500 мкс при 1 проходе сканером с последующим соскабливанием эпидермиса салфеткой приводит к увеличению объема испарения эпидермиса до базального слоя с сохранением отдельных базальных эпителио-

цитов и базальной мембраны, что позволяет говорить о более глубокой абляции эпидермиса (70-90 мкм) при дермабразии.

При ДИ 180 мкс и 2 проходах сканера с последующим соскабливанием эпидермиса салфеткой мы отмечали испарение всех слоев эпидермиса до базальной мембраны. Определяются фрагменты росткового слоя и нерезко выраженные дистрофические (термические) повреждения пучков коллагеновых волокон сосочкового слоя дермы, что позволяет говорить о более глубокой дер-мабразии (90-100 мкм).

Применение режима воздействия СО2-лазера с ДИ-500 мкс при 2-х проходах сканером и соскабливания эпидермиса приводит к полному термическому испарению всех слоев эпидермиса. Поверхность кожи представлена фраг-ментированной базальной мембраной, под которой выявляются гомогенные ок-сифильные участки сосочкового слоя дермы глубиной до 120-150 мкм (термическое повреждение) без явлений обугливания.

Результаты исследования микроциркуляции методом ЛДФ

При исследовании сдвигов микроциркуляции через 2 недели после проведения дермабразии, у пациентов во всех случаях наблюдали разной степени нарушения местной микроциркуляции в области воздействия.

Через 2 недели после процедуры в группе больных, где применяли электротермическое воздействие (табл.3), ПМ составил в среднем 11,9±2,1 пер.ед., что соответствовало выраженной гиперемии тканей. Амплитудно-частотная характеристика первичной доплерограммы, показала, что, несмотря на то, что амплитуда вазомоторных колебаний у пациентов этой группы повышалась относительно контрольных значений неповрежденнй кожи (1,91±0,33 пер.ед.), вклад вазомоций в регуляцию микрокровотока снизился 16± 1,4% против 30±4,7% в норме. Напротив, возросла роль низкочастотных колебаний и кар-диоритма, что свидетельствовало о снижении эффективности регуляции тканевой микроциркуляции в очаге. Через 2 месяца после проведения лечения гиперемия тканей сохранялась (ПМ - 8,6±1,4 пер.ед.), показатели амплитудно-частотного анализа изменялись незначительно. Происходило небольшое повышение показателя эффективности микроциркуляции (до 1,35±0,28) за счет снижения роли пассивных механизмов регуляции (пульсаторные толчки). Через 3 месяца после проведения процедуры признаки воспалительного процесса уменьшались, но некоторая гиперемия сохранялась (ПМ - 7,0±1,1 пер.ед.), индекс эффективности микроциркуляции оставался сниженным.

У больных, к которым применяли механическое воздействие (фреза), общая картина микроциркуляторных нарушений через 2 недели после процедуры была близка к таковой в первой группе. Что через 3 месяца уровень перфузии тканей приближался к значениям здоровой кожи (3,9±0,9 пер.ед.), но ффективность регуляции микроциркуляции оставалась сниженной.

Значительно более существенные изменения происходили в очаге воздействия через 2 недели после аппликации трихлоруксусной кислотой. Здесь мы наблюдали значительное купирование воспаления и через 2 месяца полное исчезновение признаков гиперемии.

Однако, несмотря на нормализацию ПМ (4,6±0,6 пер.ед. против 4,3±0,7 пер.ед. в норме), эффективность микроциркуляции практически восстанавливалась только через 3 месяца после процедуры, очевидно, за счет реконструкции нативной микроциркуляторной сети (ИЭМ - 2,1±0,64 против 2,2±0,5) в области здоровой кожи.

Таблица 3

Сравнение значений показателя микроциркуляции (пер.ед.) в коже при различных методах дермабразии (усиление х1), по данным ЛДФ (п=24)

Методы воздействия Здоровая кожа Срок после лечения

2 недели 2 месяца 3 месяца

Электротермическое воздействие, ПМ пер.ед. 4.3±0.7 11.9+2.1* 8.6+1.4* 7.0+.1.1*

Механическое воздействие, ПМ пер.ед. 4.3±0.7 10,1±2,1* 4,6±0,6 3,9+0,9

Воздействие трихлоруксусной кислотой, ПМ пер.ед. 4.3±0.7 5,9+1,0* 4,6+0,6 . 4,2+0,5

Воздействие СО2-лазером (1 проход ДИ 180 мкс), ПМ пер.ед. 4.3+0.7 6,6+1,3* 4,6±0,6 4,1+0,6

Воздействие СО2-лазером (1 проход, ДИ 500 мкс), ПМ пер.ед. 4.3±0.7 5,5+1,2* 4,4+0,5 4,4+0,5

Воздействие СО2-лазером (2 прохода ДИ 500 мкс), ПМ пер.ед. 4.3±0.7 5,8±0,8* 4,4+0,5 4,2+0,8

Примечание: ПМ, пер.ед. - параметр микроциркуляции, измеряемый в пер-фузионных единицах,*- р<0,05 в сравнении с здоровой кожей.

Анализ данных доплерографии у пациентов групп, где для дермабразии использовали излучение СО2-лазера с различным количеством проходов сканером и различными показателями ДИ показал, что во всех случаях уменьшение воспалительных изменений в коже происходило уже через 2 недели после лечения. Быстрее всего это происходило в группах, где применяли режим с ДИ 180 мкс. Через 2 месяца после воздействия на ткани пациента уровень ПМ составил в разных группах 4,6±0,6 пер.ед., 4,4±0,5 пер.ед. и 4,4±0,5 пер.ед., что

практически соответствовало данным, зарегистрированным в интактной коже (4,3±0,7 пер.ед.).

Через 3 месяца в группе, в которой применяли ДИ 180 мкс, показатели амплитудно-частотного анализа у пациентов были наилучшими и отражали полное восстановление ангиоархитектоники и функции микроциркуляции в коже.

Послеоперационное ведение пациентов.

Послеоперационное ведение пациентов, перенесших обширные дермаб-разии, было основано на проведении общего и местного лечения.

Общая терапия включала назначение обезболивающих средств, седатив-ных, антигистаминных и противоотечных (мочегонных) препаратов. Кроме указанного, назначали иммуномодулирующую, противовирусную и по показаниям антибиотикотерапию терапию. Местное лечение начинали непосредственно после вмешательства. В течение первых 3-6 часов послеоперации применяли противоожоговые спреи («Пантенол»). Спустя 3-6 часов после операции и в дальнейшем, до момента полной эпителизации применяли эпителизирующие мази с антисептическим действием до 4-6 раз в сутки. При необходимости назначали антибактериальные и противовирусные мази.

По клиническим данным, отхождение корочек при дермабразии (при 1 проходе СО2-лазером в СИР с ДИ 180-500 мкс и 0,001с сканером с дальнейшим соскабливанием эпидермиса) наблюдается на 6-8 сутки, обнажая ярко-розовую эпителизированную поверхность кожи. В среднем на 9 сутки корочки полностью отторгаются при воздействии 2-мя проходами СО2-лазером, с применеием сканера и соскабливанием эпидермиса при ДИ 180 мкс и ДП -0,001с.

На 11 сутки обычно происходит отторжение корочек при воздействии 2-мя проходами СО2-лазером с применением сканера и соскабливанием эпидермиса при ДИ 500 мкс и ДП 0,001с. Полная эпителизация и отхождение послеоперационных корочек могут быть и более отсроченными при глубоком ремо-делировании кожных дефектов и эксцизии образований.

При сильной и стойкой гиперемии мы применяли кортикостероидные кремы или мази (гидрокортизоновая) 1-2 раза в день, но не более 5-7 дней.

Как правило, на 10-14 день после обширной шлифовки начинали этап активной реабилитации кожи, целью которого была стимуляция быстрого и качественного восстановления эпидермиса, активизация обменных и репаративных процессов в дерме, профилактика гиперпигментации и уменьшение выраженности посттравматической эритемы.

Для обеспечения указанного, использовали комплексные регенерирующие препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е, Б, В, ненасыщенные жирные кислоты, в том числе наиболее легко усвояемую клетками кожи у-

линоленовую кислоту, антиоксиданты, увлажняющие ингредиенты (гидролизо-ванный эластин, коллаген, гиалуроновая кислота) аминокислоты, комплексные биорегуляторы (экстракты плаценты, алоэ).

Для исключения вероятности образования послеоперационной гиперпигментации использовали кремы с УФ-фильтром более 20 единиц, отбеливающие кремы до операции и в течение 3-4 месяцев после операции, а также проводили до- и послеоперационные химические пилинги.

С 4-ой недели после дермабразии, осуществляли мягкое поверхностное отшелушивание с помощью химического пилинга. При этом, мы использовали низкие концентрации фруктовых, салициловой или аскорбиновой кислот, экстрактов инжира и папайи. Затем, с 6-7 недели использовали препараты более глубокого воздействия, на фоне активной комплексной реабилитации. Следует учитывать, что постпилинговые расстройства пигментации существующие более 1 года хуже поддаются осветлению, чем свежие.

При лазерных дермабразиях значительных размеров (от 90 см2 и более) для профилактики возможного образования гипертрофических или келоидных рубцов применяли препарат Селегилина гидрохлорида («Юмекс») по методике В.В. Скупченко, Е.С. Милюдина. Его назначали на 4-5 день после лазерной дермабразии в течение 20 суток внутрь по 0,05 г - 1 раз в день, на фоне которого в первые 4 дня после операции осуществляли лазеротерапию инфракрасным лазером с плотностью мощности на поверхности кожи 0,3-0,4 мВт/см2, частотой излучения 80 Гц, длительностью воздействия 7-10 мин при дермабра-зии поверхности кожи всего лица.

Послеоперационное ведение пациентов после локальной лазерной дермабразии может быть различным.

После поверхностной дермабразии локальных эпидермальных образований кожу целесообразно обрабатывать 3% раствором ежедневно от 2 до 5 раз при этом образующийся струп, как правило, отторгается на 5-9 день обнажая ярко-розовый эпителизированный рубчик, который обесцвечивается и выравнивается в течение 1-2 месяцев.

Дефекты после удаления лазером дермальных и субдермальных образований обрабатывали эпителизирующими и антисептическими мазями: 10% ме-тилурациловая мазь, «Дермазин», «Солкосерил», «Депантенол» и др. Смену повязки и обработку лучше осуществлять 2-3 раза в день.

В течение 1-2 месяцев, ярко-розовый цвет рубца переходит в бледно-розовый, практически не отличающийся от обычного цвета кожного покрова, а затем обычно через 3-4 месяца депигментируется. Лункообразная форма раны переходит в ровную спустя 4-5 недель после отторжения корочек. При значительных субдермальных дефектах обычно остается незначительно выраженный дефект (минус ткань), значительно реже возникает гипертрофичный рубец.

Для обработки как множественных, так и обширных дефектов после поверхностной и среднеглубокой дермабразии, эффективно использовали противоожоговые спреи: «Пантенол» или «Олазоль» до 6-8 раз в день, без наложения повязки, или 2 раза в день с наложением повязки.

Клиническая оценка полученных результатов

При анализе результатов дермабразии, выполненных с помощью СО2-лазера, оценку отличный косметический результат (табл.4, рис. 1-3) мы базировали на следующих признаках:

1) полное устранение дефекта или образования кожи,

2) отсутствие рецидива образования на месте дермабразии в течение 6 месяцев,

3) отсутствие появления дефекта кожи вновь (морщин) в течение 12 месяцев при стареющей и увядающей коже,

4) полное отсутствие дисхромий (гиперпигментация и гипопигментация) на месте дермабразии.

Хорошим считали результат, при котором на месте эксцизии или дермабра-зии формировался участок стойкой депигментации, выраженный в различной степени. Удовлетворительные результаты были отмечены лишь при глубокой дермабразии и ремоделированиях дефектов, проявлявшиеся в виде различной степени выраженности гипертрофического рубца.

Таблица 4

Оценка результатов проведенных дермабразии

Неудовлетворительные результаты, в виде образования келоидных рубцов отмечены не были.

При проведении поверхностной дермабразии были (при ДИ 180 мкс) получены только отличные результаты. Этот вид дермабразии применяли вследствие его поверхностного воздействия на зонах демаркационных линий для обеспечения плавного перехода от ярко гиперемированной к интактной коже, а также в проблемных зонах для создания эффекта омоложения кожи. Контрольная группа для проведения поверхностной дермабразии не могла быть создана ввиду того, что самое поверхностное воздействие СО2-лазером с ДИ 500 мкс вызывает вдвое большее устранение эпидермиса, и оно было отнесено к дер-мабразии средней глубины воздействия.

Оценка соотношений результатов (Табл. 4) при дермабразии средней глубины воздействия СО2-лазером (Рис. 1) показала, что метод приводил только к хорошим и отличным результатам как в I основной подгруппе, так и в I контрольной группах. Отличные результаты в I основной подгруппе получены в 78% случаев, в I контрольной - в 67%. Хорошие результаты в I основной подгруппе получены в 22% случаев, а в I контрольной - в 33%.

После глубокой дермабразии (Рис. 2), в отличие от поверхностной и средне-глубокой, были выявлены случаи удовлетворительных результатов (во II основной подгруппе 6% случаев, во II контрольной - 8%). Отличные результаты во II основной подгруппе получены в 41% случаев, в II контрольной - в 42%. Хорошие результаты в II основной подгруппе получены в 53% случаев, а в II контрольной - в 50%.

Соотношение результатов при ремоделировании кожи в III основной подгруппе (Рис. 3): отлично 0%, хорошо - 67%, удовлетворительно - 33%; в III контрольной группе: отлично 0%, хорошо - 67%, удовлетворительно - 33%.

У большинства пациентов, которым было выполнено локальное ремоде-лирование кожных дефектов - с 4-мя и более проходами сканером (пигментированные невусы, фибромы, гипертрофические и келоидные рубцы, ксантелаз-мы, импрегнация порохом), через 6-18 месяцев мы отмечали появление непроходящей со временем депигментации кожи различной степени. Результаты лечения в этих случаях были оценены нами как хорошие. При оценке косметического результата сами пациенты отмечали значительное улучшение состояния кожи.

Удовлетворительный косметический результат после глубокой дермабра-зии и ремоделирования дефектов кожи можно объяснить глубоким расположением дефекта в дерме.

Из приведенных результатов следует, что значимые различия между I контрольной (ДИ-500 мкс) и I основной подгруппой (ДИ-180 мкс), наблюдаются при средне-глубокой дермабразии, что демонстрирует преимущества применения СИР с укороченной ДИ.

ОТЛИЧНО

78%

Рис. 1 Соотношение результатов дермабразий средней глубины воздействия СО2-лазером: а -1 основная подгруппа; 6-1 контрольная группа.

Рис. 2 Соотношение результатов при глубокой дермабразий СО2-лазером:

а - II основная подгруппа; б - II контрольная группа.

Рис. 3 Соотношение результатов при ремоделировании СО2-лазером:

а - III основная подгруппа; б - III контрольная группа.

Анализ полученных результатов коррекции кожных дефектов методами СО2-лазерной дермабразий демонстрирует, что оптимальным при обширных площадях шлифовок является дермабразивное воздействие в проблемных зонах и на демаркационных линиях на глубину от 30 до 50 мкм (поверхностная дер-мабразия), в остальных зонах - в диапазоне от 50 до 150 мкм, не более 3-х проходов сканером (средне глубокая и глубокая дермабразия). Воздействие может быть гораздо более глубоким при эксцизиях незначительных по размерам обра-

зований кожи и дермабразии выраженных дефектов на ограниченных площадях (ремоделирование дефектов кожи).

Традиционно применяемая ДИ в СИР 500 мкс остается основным параметром воздействия СО2-лазера при всех глубоких ремоделированиях кожи, а также при обширных шлифовках сканером в 1 проход с дальнейшим соскабливанием эпидермиса (что особенно важно при дермабразии стареющей кожи), но исключая участки проблемных зон и демаркационные линии. На этих участках оптимальным было применение СИР с более короткой ДИ 180 мкс, позволяющим устранять меньшие по глубине слои эпидермиса. Использование ДИ 180 мкс в СИР, по сравнению с ДИ 500 мкс, приводило к более локальному

Рис. 4 Скорость завершения эпителизации при различных видах дермабразии

прогреванию ткани, к меньшей тепловой диффузии и, вследствие этого, к значительно меньшей деструкции подлежащих тканей, что подтверждается результатами гистологических исследований.

При проведении сравнения воздействия СО2-лазера в СИР с ДИ 180 и 500 мкс, механической, электротермической дермабразии и химического пилинга 25% трихлоруксусной кислотой мы производили оценку по таким клиническим показателям как гиперемия, скорость эпителизации и данным изменения микроциркуляции.

Скорость эпителизации (рис. 4) при поверхностной дермабразии СО2 лазером в 1 проход (6 дней) была быстрее, чем при самом поверхностном воздействии ТХУ кислотой (8 дней). Эпителизация после глубокой дермабразии СО2 лазером (11 день) была более короткой по времени, по сравнению с электротермическим видом дермабразии (13 дней). Незначительно более быстрая эпителизация (10 дней) была отмечена у пациентов, перенесших глубокую механическую дермабразию.

Гиперемия при 1-ом проходе лазером (ДИ-180 мкс) была столь незначительной, что нормализация цвета кожи после этого происходила также быстро (на 21 день), как и при поверхностной эксфолиации ТХУ кислотой. При максимально глубокой дермабразии СО2-лазером (2 прохода при ДИ-500 мкс) гиперемия, по интенсивности и длительности ее существования, была более выраженной по сравнению с результатами после механической и менее выраженной по сравнению с результатами электротермической дермабразии.

Необратимую депигментацию, незначительной степени выраженности, мы наблюдали при всех типах глубокой дермабразии: 1) 2-х проходах СО2-лазером при ДИ-500 мкс, 2) при механической дермабразии, 3) при электротермической дермабразии. Что, по-видимому, является обязательным результатом глубокого ремоделирования кожных дефектов, ввиду истончения росткового слоя.

Анализ послеоперационных осложнений пациентов, пролеченных методом СО2-лазерной дермабразии

В проводимых нами наблюдениях за пациентами после выполнения операций, в течение 6-18 месяцев, мы установили, что послеоперационная гиперемия является обязательным, но всегда проходящим проявлением, в первую очередь зависящим от глубины произведенной дермабразии.

Демаркационная (пограничная) линия между шлифованной и нешлифованной кожей проявление также временное и обычно исчезает одновременно с гиперемией шлифованной поверхности в срок до 105 (3,5 месяца) дней.

Послеоперационную гиперемию, существовавшую более 4 месяцев, мы наблюдали при выполнении: дермабразии средней глубины воздействия - 6%, глубокой дермабразии - 21%, ремоделирования кожных дефектов - 38%.

Обратимую гиперпигментацию наблюдали при выполнении: дермабразии средней глубины воздействия - 13%, глубокой дермабразии - 7%, ремоделиро-вании кожных дефектов - 8%.

Необратимую гипопигментацию незначительной степени выраженности наблюдали при выполнении: дермабразии средней глубины воздействия- 3 %, глубокой дермабразии - 34%, ремоделировании кожных дефектов- 79%.

Обострение угревой болезни наблюдали у 2 из 12 пациентов (17%) при дермабразии средней глубины воздействия дефектов после угревой болезни. Инфекционные осложнения: присоединение бактериальной инфекции у пациентов всех групп отмечено у 2 из 115 пациентов (1,7%), присоединение вирусной инфекции в виде герпеса у 4 из 115 пациентов, что составляет 3,4%.

Отсроченные осложнения в виде образования незначительных гипертрофических рубцов были обнаружены лишь при ремоделирование кожных дефектов и составили 33%.

Образования келоидных рубцов при лечении пациентов мы не наблюдали.

На основании полученных результатов можно утверждать, что дермабразия СО2-лазером сопровождается незначительным процентом развития осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедрённая в клинике методика СО2-лазерной дермаб-разии в суперимпульсном режиме с применением различных комбинаций длительности импульса позволяет эффективно использовать лазерные хирургические аппараты в амбулаторной кожно-пластической хирургии у пациентов с эпидермально-дермальными дефектами кожи.

2. Дермабразия, выполняемая СО2-лазером в суперимпульсном режиме с применением различных комбинаций длительности импульса, в сравнении с традиционными методами - механической химической или электротермической шлифовки, обладает полифункциональностью, сопровождается меньшей травматичностью, возможностью воздействовать лазерным излучением на любую нужную глубину и обеспечить адекватный гемостаз.

3. Показаниями к лазерной дермабразии являются: увядающая кожа, кожа с рубцовыми деформациями после травм, операций и ожоговой болезни, доброкачественные образования кожи, импрегнации. Абсолютными противопоказаниями являются злокачественные образования, доброкачественные образования значительных размеров (более 1 см и расположенные субдермально) и образования невыясненной этиологии. Относительными - склонность к келоидо-образованию, гипертрофической регенерации, наличие в анамнезе декомпенси-

рованной формы сахарного диабета, заболеваний центральной нервной системы с повышенной возбудимостью, а также проявление на коже вирусной, бактериальной инфекции, аллергии и/или рецидивов угревой болезни до полного излечения.

4. Гистологические исследования воздействия дермабразивных манипуляций на кожу демонстрируют низкую степень повреждения тканей и составляет 30-40 мкм устраняемой ткани за 1 проход сканером при длительности импульса 180 мкс или 70-90 мкм при длительности импульса 500 мкс. Показатели микроциркуляции к концу 3-го месяца у пациентов в группах, перенесших операции с применением лазерного воздействия, особенно при использовании длительности импульса 180 мкс, в отличие от других методов дермабразии, демонстрировали более быстрое и полное восстановление и соответствие интактной кожей.

5. Разработанные методы ранней предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при обширных дермабразиях, включающие депигментирующую терапию, мягкие химические АГК-пилинги, иммуномоду-лирующую и НИЛИ-терапию, позволяют исключить или свести к минимуму развитие послеоперационных осложнений (гиперпигментация, бактериальная или вирусная инфекция) и значительно улучшить лечения данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации предоперационной подготовки, ускоряющей реабилитацию пациентов с множественными дефектами кожи при обширных СО2-лазерных дермабразиях, следует применять депигментирующие, местно применяющиеся ежедневно кремы или гели (на основе койевой и аскорбиновой кислты и арбутина). Данные препараты следует назначать за 2-3 месяца до операции. Обоснованным является проведение АГК-пилингов (в концентрации 2050%) в количестве 3-4, с интервалом 7-10 дней за 1,5-2 месяца до операции, чтобы последний пилинг был проведен не позднее 7-10 дней до операции.

Эффективной мерой, снижающей вероятность появления герпеса после дермабразии, является назначение общей иммуномодулирующей и противовирусной терапии. Изопринозин следует назначать за 5 дней до предполагаемой операции и в течение 10 дней после нее, практически до момента полной эпи-телизации раневой поверхности. Ацикловир назначается в первые 5 дней после операции.

После обширных дермабразии, для сбалансирования фаз раневого процесса, обеспечивающего формирование оптимального количества коллагено-вых и эластиновых волокон мы рекомендуем сочетание сеансов НИЛИ в тече-

ние первых 4 послеоперационных дней и назначение селегелина гидрохлорида с 5 по 25 день после операции - внутрь по 0,05 г один раз в день.

При обширных дермабразиях глубина устраняемого слоя эпидермиса не должна превышать 100-150 мкм, а в проблемных зонах 50 мкм. В проблемных зонах оптимально применять укороченную импульсную генерацию СО2-лазерного излучения ДИ-180 мкс.

Использование СО2-лазера в СИР при ДИ-500 мкс являетется оптимальным при глубоком ремоделировании кожи и при обработке морщин у пациентов старшего возраста при глубокой дермабразии. Применение СОг-лазера с ДИ 180 мкс в 1 проход сканером значительно расширяет возможности применения данного вида лазерного излучения при обработке проблемных зон и демарка-ционныхлиний.

При обширных дермабразиях ведение послеоперационных ран должно быть основано на частом применении мазей (Депантенол, 10 % метилурацило-вая) до 6-8 раз в день.

При устранении мелких, как одиночных, так и множественных эпидер-мальных дефектов (1-3 мм в диаметре), как правило, не требуют той тщательной предоперационной подготовки кожи, как в случаях планируемых обширных дермабразии. Обработку поверхности кожи в послеоперационном периоде мы рекомендуем осуществлять 3% раствором КМпО4, либо другими антисептиками (спиртовой раствор хлоргексидина и др.).

В начале 3 недели после обширной шлифовки следует назначать регенерирующие препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е, D, В, ненасыщенные жирные кислоты, в том числе наиболее легко усвояемую клетками кожи у-линоленовую кислоту, антиоксиданты, увлажняющие ингредиенты (гид-ролизованный эластин, коллаген, гиалуроновая кислота), аминокислоты.

Для предотвращения образования послеоперационной гиперпигментации после обширных дермабразии, желательно использовать кремы с УФ-фильтром более 20 единиц, отбеливающие кремы (на основе койевой и аскорбиновой кислты и арбутина) в течение 3-4 месяцев после операции, а также осуществлять пред- и послеоперационные химические пилинги.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Клинический опыт применения СО2-лазера «Ланцет» и оптико-механических сканеров в режиме медипульса для дермабразии. Лазерная медицина. - 2001. - т.5. - Вып.1. - С. 48-50.

2. Опыт применения СО2-лазера и оптико-механических сканеров при дермабразии. Вестник новых медицинских технологий.- 2001.- т.УШ,- № 4.-С. 57-59. (соавт. Гейниц А.В.)

3. Применение лазеров при дермабразии в амбулаторных условиях при лечении дефектов кожи. Вестник академии. Лазерная Академия наук Российской Федерации. - 2002. - № 2 (63). - С. 3-4 (соавт. Данилин Н.А.).

4. Применение СО2-лазера при обширных дермабразиях для лечения дефектов кожи и возможные отсроченные осложнения. Мат. Научно-практической конференции российских ученых. Актуальные аспекты лазерной медицины. - 2002. - С. 39-41. (соавт. Данилин Н.А.).

5. Лазерная дермабразия при лечении дефектов кожи в амбулаторных условиях. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2003. - С. 27-31.(соавт. Гейниц А.В., Данилин Н.А.).

6. Дермабразия с использованием различных СИР при лечении дефектов кожи СОг-лазером. Мат. Первой научно-практической конференции СевероЗападного региона Российской Федерации с международным участием. - 2003. - С.124-125. (соавт. Данилин Н.А.).

7. Клинический опыт применения СО2-лазера «Ланцет» в режиме суперимпульса для дермабразии. Мат. Международной практической конференции. -2004.- С. 16. (соавт. Данилин Н.А.).

Типография ордена "Знак почета" издательства МГУ 117234, Москва, Ленинские горы Заказ № 1659 Тираж 100 экз.

•27304