Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Применение культивированных кератиноцитов и фибробластов для восстановления кожного покрова после лазерной дермабразии

На правах рукописи

ТАФРИШЬЯН Нсля Рамнсовна

ПРИМЕНЕНИЕ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ КЕРАТ1ПЮЦ1ПЧ)« II ФИБРОБЛАСТОВ ДЛ Я ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ ДЕРМАБРАЗИИ

14 00 11 - ко кные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

□ОЗОбОЗБб

003060366

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИII Павлова Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Соколовский Евгений Владиславович

Официальные оппоненты

докгор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук Озерскан Ольга Сергеевна

Ведущая ор1 лпизацпн: ГОУ ВПО «Санкг-Петербур1кая государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава»

заседании диссертационного совета Д 215 002 01 при Воегшо-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Защита диссертации состоится

2007 г в ^

часов на

Автореферат разослан

мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. На современном этапе развития эстетической дерматологии все большее внимание уделяется разработке новых методов лечения дефектов кожи с применением высокоточных наукоемких технологий (Самиов А В с соавт , 2001, Кубанова А А , 2004, Alster Т S , Lupton J R, 2002) Одш- м из наиболее перспективных направлений аппаратной дерматокосметологии в настоящее время является использование лазеров (Кубанова А А , 2000, Верэрди С , 2003, Goyal S et al, 1995, Hruza GJ, 1996) Уникальные свойства лазерного излучения позволяют проводить эксфолиацию поврежденного эпидермиса с высокой степенью контроля, что положительно сказывается на косметическом результате (Ос.ерская О С , 2001, Антонова Л Е , Шутенко Т В , 2002, Wheeland R G , 1998) Тем пе менее, несмотря на широкое использование лазерной технологии дт устранения врожденных или приобретенных дефектов кожи, методы восстановительного лечения пациентов и способы профилактики осложнений после лазерной дермабразии далеки от соверыенства (Данилин Н А , Доронин В А , 2002, Лючи А , 2003, Ross Е V st al 1999)

Вмешательство лазерным инструментом сопряжено с повреждением структурных элементов кожи влекущим за собой интенсивную тканевую экссудативно-воспалительную реакцию, при которой темпы заживления зоны абляции могут ощутимо замедлялся (Неворотин АИ, 2000, Khatri К А, 2003, Roy D, 2005) Нередким исходом лазерной эксфолиации являются инфекционные осложнения (бактериальные, вирусные, грибковые), формирование рубцов, поствоспалительная гиперпигментация (Глубокова И Б, 2002, Гучев В С с соавт, 2002, Шутенко Т В , 2004, Manuskiatti W, 1999) В связи с этим, послеоперационный уход за пациентами после лазерного обновления кожи должен быть сфокусирован на снижении выраженности экссудации отека, образования корок, более раннем восстановлении эпидермиса (Варава М, 2005, Papadavid Е, Katsambas А , 2003)

В течение последних десятилетий в дерматокосметологической практике для этих целей испопьзуются различные препараты для местного лечения ран многокомпонентные мази, гидрогели, спреи, полупроницаемые пленки, композитные синтетические и биологические раневые покрытия (Жигульцэва ТИ, 1998, Christian MM et al, 2000, Onouye Т et al, 2000) Вместе с тем, проблема создания раневой повязки, способной обеспечить полноценную эпителизацшо после дермабразии, остается нерешенной Давно устарела используемая до настоящего

времени методика эпителизации раневой поверхности под струпом (Жигульцова Т И , Паркаева Л В , 2000)

Перспективным направлением в разработке принципиально новых биологически активных раневых покрытий при поверхностной и глубокой лазерной дермабразии, представляется апробация метода трансплантации аутологичных и аллогенных культур клеток кожи (кератиноцитов, фибробластов) (Блинова МИ с соавт, 2004, Глинских НП, 2004, Слипченко И О с соавт , 2004, Е1 ОЬа1Ь70ип А с1 а1, 2004) Данный метод в настоящее время успешно используется в лечении обширных ожогов и других поражений кожного покрова (Глущенко ЕВ с соавт, 1993, Воздвиженский СИ с соавт 1996, Малахов СФ с соавт, 1997, Парамонов Б А с соавг, 2000) Культивированные фибробласты оказывают выраженное ранозаживляющее действие путем продуцирования цшокинов, а также большего числа факторов роста и макромолекул внеклеточного матрикса (Косов ИС, 1994, Жилина НМ с соавт, 1997, Яапс1и1асИе УС е1 а1, 2005) Трансплантация культивированных кератиноцитов способствует своевременной защите и формированию эпидермиса (Малахов С Ф с соавт , 1993, Озерская О С , 2001, ЙЬекоп J , 2001, Bogaeldt А1 ег а1, 2004) Есть основания полагать, что использование культур клеток кожи на раневых покрытиях, а также в составе «дермального эквивалента» может обеспечить благоприятное течение восстановительных процессов в зоне лазерной дермабразии

Цель исследования Определить эффективность трансплантации культивированных кератиноцитов и фибробластов в программах косметической коррекции кожных дефектов после лазерной дермабразии

Задачи исследования,

1 Оценить течение раневого процесса при трансплантации пациентам монослоя культивированных аутологичных кератиноцитов после лазерной дермабразии рубцов и татуировок

2 Изучить течение раневого процесса при трансплантации пациентам монослоя культивированных аллогенных фибробластов человека после лазерной дермабразии лица и татуировок

3 Определить сроки и эффективность трансплантации монослойной культуры клеток кожи на раневом покрытии в зависимости от площади и _ глубины лазерной дермабразии

4 Исследовать динамику активности провоспалительных цитокинов и интерферонов в раневом экссудате при пересадке культивированных аллофибробластов на лазерную рану

5 Оценить эстетический результат поверхностной и глубокой лазерной дермабразии при аппликации кутьтивированных аллофибробластов человека в составе «дермального эквивалента»

Научная новизна. Изучены особенности течения раневого процесса при аппликации на лазерную рану монослоя аутокератиноцитов и аллофибробластов на раневом покрытии Выявлено негативное влияние раневой экссудации на плотность прилегания клеточного монослоч к раневой поверхности кожи после лазерной дермабразии Определены сроки пересадки на раневом покрытии культивированных клеток кожи в зависимости о г глубины лазерной дермабразии

Установлена эффективность трансплантации культивированных аутологичных кератиноцитов и аллогенных фибробластов для коррекции кожного покрова после лазерной дермабразии различных косметических дефектов кожи лица и тела (рубцовые деформации, возрастные изменения, любительские татуировки) Показано сокращение продолжительности на 3-4 суток раневой воспалительной реакции, более раннее созревание грануляционной ткани, ускорение на 4-5 суток эпителизации зоны лазерной дермабразии, преимущественное формирование эластичных нормотрофических рубцов по сравнению с традиционным мазевым методом

Получены данные о способности культивированных аллофибробластов стимулировать локальную продукцию провоспалшельных цитокинов и интерферонов, активировать приток в лазерную рану макрофагов и фибробластов, обусловливая усиление процессов репаративной регенерации, а также снижение числа инфекционных осложнений

Научно обоснована целесообразность включения в схему восстановительного лечения повреждений кожи после поверхностной и глубокой лазерной дермабразии культивированных аллогенных фибробластов в составе «дермального эквивалента»

Практическая значимость. Обоснованы показания к применению культивированных аутокератиноцитов и аллофибробластов в целях коррекции косметических дефектов кожи лица и тела после лазерной дермабразии

Установлены сроки трансплантации монослойной культуры клеток кожи на раневом покрытии в зависимости от глубины лазерной дермабразии При поверхностной дермабразии положительные результаты достигаются пересадкой клеточных культур непосредственно после лазерной абляции В случае лечения глубоких лазерных ран пересадку

клеточного трансплантата на ргневом покрытии требуется проводить в ранний период фазы регенерации (не ранее 3 суток после операции)

Культивированные аллофибробласты человека на раневом покрытии и в составе «дермального эквивалента» могут быть рекомендованы для клинического применения в качеств«; перспективных способов восстановления структуры кожи после лазерной дермабразии рубцовых деформаций, татуировок, возрастных изменений кожи

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических наблюдений, проведены все процедуры лазерной дермабразии у пациентов с разчичными косметическими дефектами кожи, самостоятельно выполнены планиметрические и цитологические исследования, организованы работы с культурами клеток, лабораторные иммунологичесрие исследования, лично проведено формирование первичной базы данных и ее статистический анализ Основные положения, выносимые на защиту

1 Трансплантация культивированны> ауюлогичных кератиноцитов и аллогенных фибробластов ускоряет заживление поверхностных и глубоки лазерных ран, обеспечивает более эффективное восстановление кожного покрова после лазерной дермабразии рубцов и татуировок по сравнению с традиционным мазезым методом

2 Пересадка культивированных аллофибробластов после лазерной дермабразии лица стимутирует регенерацию эпидермиса, индуцирует локальный синтез провоспалнгелыгых цитокинов и интерферонов, способствуя сокращению п эодолжите тьности фазы воспаления, ускорению эпигелизации бе1 развития местных инфекционных осложнений

3 Трансплантация «дермального эквивалента» стимулирует регенерацию поврежденных тканей, сокращает продолжительность заживления поверхностных и глубоких лазерных ран без образования выраженных рубцовых изменений, позволяет разместить жизнеспособные клетки кожи человека и элементы внеклеточного матрикса на раневую поверхность любой формы и локализации

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты работы апробированы и внедрены в лечебную практику Клиники лечебной косметологии ООО «Меди эстетическая медицина» (Санкт-Петербург) Материалы диссертации используются в учебном и течебном процессах кафедры дерматовенерологии СПбГМУ им акад И П Павлова

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII Российском

национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Здоровье женщины Вопросы профилактики и оздоровления» (Санкт-Петербург, 2005 i), 59-й итоювой научной конференции молодых ученых Ростовского Государственного медицинского университета (г Ростов-на-Дону, 2005 г), V Международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2006 г)

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале по перечн-о ВАК Минобразования РФ

Структура н объем диссертации. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком Список литературы содержит 348 источников, из них 168 отечественных и 180 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 124 пациента (77 мужчин и 47 женщин) Структура работы и распределение пациентов по группам представлены в табл 1

Пациентам основной группы hi область лазерной дермабразии проводилась пересадка следующих клеточных культур кожи монослой аутологичных кератиноцитпв на раневом покрытии (1-я подгруппа), монослой аллогенных фибробластов на раневом покрытии (2-я подгруппа), суспензия аллогенных фибробластов в составе «дермального эквивалента» (3-я подгруппа)

В качестве раневого покрытия использовали «Фолидерм» (ООО «Фолиум», Санкт-Петербург) Покрытие «Фочидерм» с клеточной культурой удерживалось в ране дэ самопроизвольного отслоенця (Парамонов Б А с соавт , 1999)

У пациентов контрольной группы использовали стандартный способ местного лечения лазерных ран с помощью аппликации аэрозольной пенки «Олазоль» и геля «Актовегин» под пленочным покрытием «Тегадерм»

Показаниями к поверхностной лазерной дермабразии являлись гипертрофические рубцы (площадь дермабразии - 15-25 см2), возрастные изменения кожи лица (морщины, расширенные поры, пигментации, признаки фотостарения) Трансплантацию культивированных клеток проводили непосредственно после дермабразии

Глубокая лазерная дермабразия выполнялась пациентам с различными по локализации и размерам любительскими татуировками на

Таблица 1

Общая структура работы

Клеточный препарат Косметический дефект Количество пациентов Методы исследования лазерных ран

^утологичные кератиноциты на раневом покрытии Рубцовые деформации 8 Комплексная визуальная оценка - степень адгезии раневого покрытия, - интенсивность накопления раневого экссудата, - выраженность отека, боли, зуда, - частота вторичных инфекций, - характеристика процесса эпителизации, - удовлетворенность пациентов косметическому результату [Newman J Р, 1998] Планиметрия ран - скорость заживления, - срок реэпителизации [Кузин М И , Костюченок Б А, 1990] Цитологический анализ раневых отпечатков [ФенчинКМ , 1979] Содержание цитокинов (IL-ip, IL-8) и интерферонов (IFN-y, IFN-a) в раневом экссудате [Кетлинский С А, Калинина Н М , 1998]

Татуировки 18

Аллогенные фибробласты на раневом покрытии Возрастные изменения кожи лица 12

Татуировки 8

Дермальный эквивалент Рубцовые деформации 12

Татуировки 10

«Олазоль» «Актовегин» (Контроль) Рубцовые деформации 10

Возрастные изменения кожи лица 22

Татуировки 24

Итого 124

черном красителе Площадь татуировок - 15-25 см2, а также 80-120 см2 Трансплантацию культивированных клеток проводили ,спустя 3 суток после дермабразии До пересадки клеток на лазерные раны накладывали повязки с аэрозольной пеной «Олазоль>>

Для дермабразии использовали Er YAG лазер Candela SkinPLUS (США) длина волны - 2,94 мкм, плотность энергии импульса - 5-6 Дж/см2, длительность импульса - 250-300 мкс, частота - от 1,5-2 Гц до 10-12 Гц, диаметр светового йятна - 3-5 мм Глубина обработки ткани 2-4 прохода лазера при поверхностной дермабразии рубцовых деформаций и лица, 5-7 проходов до максимальной вапоризации нижних слоев дермы при дермабразии татуировок

Культ ивирование аутокератинопитов. Биоптаты кожи пациентов доставтяли в лабораторию клеточных культур в течение 4 часов после их выделения После трипсинизации эпидермис отделяли от дермы по линии базальной мембраны, механически измельчали и заканчивали ферментацию при 37°С в течение 10 минут Суспензию клеток эпидермиса фильтровали и осаждали центрифугированием Кератиноциты культивировали в питательной среде DMEM F12 (1 1) с добавлением 10% телячьей эмбриональной сыворотки, эпидермального фактора роста (10 нг/мл), инсулина (5 мкг/мл), изопротеринола (10"6М) Культуры инкубировали в газовой среде, содержащей 5% С02 при 37°С и насыщающей влажности Плотность фидерного слоя клеток составляла 5 х 104 клеток/см2 (Юдинцева ИМ с соавт, 1998) Первичную культуру кератиноцитов подвергали субкультивированию до получения достаточного по площади монослоя Последнее субкультивирование проводили на раневом покрытии «Фолидерм»

Культивирование_аллофибробластов Культивирование

аллофибробластов осуществляли по методу Туманова ВП (1996) Биоптаты доноров многократно промывали и подвергали трипсинизации в течение 12-18 часов при 4°С Дермальный слой механически измельчали и ферментировали трипсином при 37°С в течение 20 минут Суспензию клеток осаждали центрифугированием (1000 об/мин в течение 10 минут) Осадок ресуспендировали в культуральной среде Клетки в количестве 5 х 106 /мл вносили в культуральные флаконы и инкубировали при 37°С в газовой среде, содержащей 5% С02 В качестве культуральной среды использовали среду Игла с добавлением 10% телячьей эмбриональной сыворотки, 100 ЕД/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина, 40 мкг/мл гентамицина и 2% глутамина Первичную культуру подвергали 6-8 кратному субкультивированию для получения достаточной по площади монослойной культуры и элиминации поверхностных антигенов гистосовместимости (Фрешни Р, 1989) Последнее субкультивирование также осуществ-ляли на раневом покрытии «Фолидерм»

Получение_«дермального эквивалента» Использовали

модифицированный вариант «дермального эквивалента», основой которого являлся кочлагеновый гель с включенными в него аллофибробластами (Смирнов С В с соавт, 2003) Суспензию аллофибробластов готовили по вышеописанному способу за исключением этапа субкультивирования на раневом покр'ытии Концентрация клеток составляла 4 х 10 6 клеток/мл Готовые суспензии сохраняли при 4°С не более 12 часов В качестве компонента внеклеточного матрикса использовали 15% раствор гетя коллагена 1 типа Полученные после культивирования клетки добавляли к гетю непосредственно перед применением в соотношении 1 2

Методы оценки заживления лазерных ран Количественную оценку эффективности клеточной терапии осуществляли планиметрическим и цитологическим методами Проводили измерение площади раневой поверхности, определяли скорость заживления и срок полной реэшпелизации (Кузин МИ, Когтюченок Б А, 1990) Цитологическое исследование лазерных ран проводилось ме годом «раневых отпечатков» (Фенчин К М , 1979).

Для оценки воспалительной фазы ранетого процесса после лазерной дермабразии исследовали содержание в раневом экссудате интерлейкинов (ИЛ-ip, ИЛ-8) и интерферонов (ИФН-у, ИФН-а) (Кетлинскии С А, Калинина Н М , 1998)

Клинические наблюдения включали оценку плотности прилегания покрытий к лазерной ране, интенсивности накопления под покрытиями раневого экссудата, степени отека краев ране вого дефекта, выраженности зуда и болевых ощущений в ране, частоты рг.звития вторичной инфекции, состояния эпителизации, формирования послеоперационного рубца, общей удовлетворенности пациентов косметическому результату операции (Batra S R et al, 1998) Показатели оценивали в условных единицах (уел ед ) по десятибальной шкале (от 0 до 10 баллов) Изменения от 0 баллов до 2,5 — соответствовали слабой степени, от 2,5 до 5 - умеренной, от 5 - до 7,5 -выраженной, от 7,5 до 10 - сильной (Newman IР , 1998)

Расчет статистических характеристик проводили с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Киреев О В с соавт, 1997). Данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента (Поляков ИВ, Соколова НС, 1975) Статистически достоверными считали различия при р<0,05

Трансплантация культивированных аутокератиноцитов при поверхностной и глубокой лазерной дермабразии

Лазерная дермабразия Рубцовых деформаций. Адгезивная способность покрытия «Фолидерм» с монослоем аутокератиноцитов была более выраженной по сравнению с плотностью прилегания к лазерной ране пленки «Тегадерм» (6,4-7,7 уел ед против 4,4-4,8 уел ед в контроле, р<0,05) Это давало возможность удерживать клеточный трансплантат вплоть до полной эпителизации зоны лазерной дермабразии Как следствие, под раневым покрытием продолжительно сохранялась влажная среда, способствующая регенерации эпидермиса Отсутствовало раздражающее действие на рану После трансплантации монослоя аутокератиноцитов отек в области зоны дермабразии был слабым (1,0-1,4 уел ед), тогда как при мазевом способе лечения отек краев раневого дефекта в фазу экссудации расценивался как умеренно выраженный (2,42,7 уел ед , р<0,05)

Нагноения лазерных ран не наблюдалось ни в одной из исследуемых групп Реэпителизация раневых поверхностей при пересадке аутокератиноцитов наступала через 8,5+1,8 суток Мазевые препараты обеспечивали реэпителизацию ран спустя 12,0+1,3 суток (р>0,05) Не отмечено также достоверных различий и в эстетическом результате операции Независимо от способа лечения у 75-80% пациентов эффект дермабразии расценивался как средний Наблюдалась определенная сглаженность рубцов, повышалась их эластичность, умеренно снижалась пигментация Следует подчеркнуть, что у всех пациентов, которым проводилась трансплантация культивированных аутокератиноцитов, полного соответствия ожидаемым результатам не отмечалось Психологически они были настроены на гораздо более высокий результат, не требующий повторной дермабразии рубцовоизмененной ткани

Следовательно, культивированные аутокератиноциты на раневом покрытии могут применяться в первой фазе раневого процесса В то же время, существенных преимуществ в улучшении косметического результата ограниченной по площади поверхностной лазерной дермабразии рубцовых деформаций по сравнению с традиционным мазевым методом получить не удалось

Лазерная дермабразия татуировок У пациентов с татуировками, которым аппликацию монослоя аутокератиноцитов проводили непосредственно после глубокой дермабразии, продолжительного контакта клеточного трансплантата с раневой поверхностью не происходило вследствие скопления под раневым покрытием обильного

гнойного экссудата Через 2-3 суток после операции наблюдали выраженный отек краев раневого дефекта (6,6+0,7 уел ед), тогда как в контроле он не превышал 3,8+0,5 уел ец (р<0,05) После удаления покрытия дальнейшее лечение проводи пи мазевыми препаратами Косметический результат операции не соответствовал ожидаемому

Трансплантация аутокератиноцитов на раневом покрытии через 3 суток после дермабразии татуировок оказалась значительно более предпочтитечьной У всех пациентов с татуировками площадью 15-25 см2 в течение 3-4 сугок после пересадки клеток снижался отек краев раны (1,7+0,3 уел ед против 3,2+0 3 yen ед в контроле, р<0,05) В среднем в 34 раза (р<0,05) ослабевало ощущение зуда л боли Ни в одном случае в лазерной ране не отмечали гнойно-воспалительных изменений В контрольной группе вторичная гнойная инфекция развивалась у 34% пациентов Скорость заживления лазерных ран после пересадки аутокератиноцптов увеличивалась (с 5,5% в сутки до 7,1% в сутки, р<0,05) Заметно сокращались сроки восстановления кожного покрова (с 18±1,6 до 14+1,4 суток, р<0,05)

В мазках-отпечатках набпюдали более низкое по сравнению с контролем содержание починуклеарных лейкоцитов (54,0±4,2% против 72,0+3,9%, р<0,05) на фоне достоверного увеличения количества фибробиастов и макрофагов (с 5,3-8,2%) до 15,5-17,4%) Рубцовая ткань характеризовалась равномерной э!астичностью по всей поверхности зоны дермабразии с единичными вкраплениями пигмента У всех пациентов этой 1тэуппы формировались нормотрофические рубцы Косметический результат операции расценивался как высокий у 72% пациентов В контрольной группе такой эффект не превышал 33%

С увеличением площад* глубокой лазерной дермабразии вероятность неудовлетворительных результатов пересадки аутокератиноцптов возрастала Размещегие раневого покрытия с аутокератиноцитами на гранулирующую поверхность площадью 80-120 см2 приводило к положи тельным результата« заживления не более, чем у 62% пациентов У остальных пациентов после пересадки аутокератиноцитов на гранулирующую ргну развивался вялотекущий гнойно-воспалительный процесс с пэследующим образованием неравномерного гипертрофического рубца

Таким образом, метод трансплантации аутокератиноцитов после глубокой лазерной дермабразии может быть использован дня более быстрого восстановления кожного покрова с хорошим отдаленным косметическим эффекте\{ Размещение раневого покрытия с клеточным

монослоем следует проводит! на активно гранулирующие раны без явных признаков воспаления В то же время детальному обсуждению должны подлежать возможные причины неудовлетворительных результатов трансплантации аутокератиноцитов (состояние грануляционной ткани, развитие раневой инфекции повышенная чувствительность культивированных клеток к травмирующим воздействиям)

Трансплантация культивированных ачлофпбробластов при поверхностной н глубокой лазерной дермабразии

Лазерная дермабразия возрастных изменений лица. Покрытие «Фолидерм» не обеспечивало тесного и продолжительного контакта клеточного монослоч с раневой поверхностью после дермабразии периоральной зоны, носогубнои складки и подбородка Готько при аппликации на область лба и щек не наблюдалось преждевременного отслоения и повреждения раневого покрытия с монослоем аллофибробластов В этих зонах ранеьая поверхность на протяжении 5 суток после дермабразии сохранялась влажной, чего не набподалось при использовании мазевых препаратов под пленкой «Тегадерм» Как следствие, определялись различия между группами пациентов в продолжительности болевы> ощущений (1,6±0,3 суток против 3,1+0,4 суток в контроле, р<0,05) Отмечены также значимые различия в выраженности и продолжительности эритемной реакции и послеоперационного отека Под влиянием алчофибробластов формировался более полноценный процесс эпителизации К 7-8 суткам после дермабразии практически все участки раневого покрытия отделялись, оставляя новую гладкую кожу Срок заживления лазерных ран составлял в среднем 7,7+1,2 суток При обработке аналогичных зон лазерной дермабразии актовегином и олазолем период реэпителизации был более продолжительным (9,8+1,3 суток) Ни в одном случае не наблюдалось экскориаций, тогда как в контрольной группе они регистрировались у 68% пациентов О преимуществе репарирующего эффекта аллофибробластов перед традиционным мазевым методом свидетельствовало отсутствие в операционных зонах очагов вторичного нагноения, а также герпетических поражений При использовании мазевых средств число пациентов с герпесом достигало 31% В среднем 83% пациентов исследователь« ой группы выражали высокую степень удовлетворения результатами операции, тогда как в контрольной группе -44% (р<0,05)

Трансплантация аллофибробластов на лазерные раны приводила к заметным сдвигам в содержании интерлейкинов (ИЛ-ф и ИЛ-8), а также интерферонов (ИФН-р и ИФН-у) в раневом экссудате Уже через 1 сутки после аппликации на лазерные раны покрытия с монослоем клеток определялись уровни №N-7, сопоставимые с концентрациями в экссудате пациентов контрольной группы, полученном только спустя 3 суток после дермабразии Концентрация 1Ь-113, ПТЧ-сс через 1 сутки после пересадки аллофибробластов превышала контрольные значения соответственно в 1,5 и 1,8 раза (р<0,05) Прироста содержания 1Ь-8 не происходило Спустя 3 суток после пересадки аллофибробластов в раневом экссудате имели место разнонаправленные сдвиги активности исследуемых цитокинов, отражающие фазность развития раневой реакции Содержание 1Ь-1(3 и ТРЫ-у снижалось соответственно в 2 и 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с предыдущим сроком наблюдения В то же время, на этом фоне в лазерной ране отмечалась отчетливая индукция синтеза 1Ь-8 (в 2,1 раза, р<0,05) и ИТЯ-а (в 1,4 раза, р<0,05), Полученные данные позволяют заключить, что трансплантация аллофибробластов на поверхность лазерной раны существенно модифицирует профиль провоспалительных цитокинов и интерферонов в фазе экссудативного воспаления Под влиянием аллофибробластов происходит раннее и продолжительное усиление синтеза 1Ь-8 и ИТ^-а в раневом экссудате Снижение продукции 1Ь-1р и ОТ^-у к исходу 3 суток после дермабразии может отражать ускоренную смену фаз раневого процесса

Таким образом, трансплантация аллофибробластов на раневом покрытии показала возможность более быстрой и полноценной эпителизации поверхностных лазерных ран после дермабразии лица по сравнению с традиционным мазевым способом Ускорение заживления лазерных ран под влиянием клеточной пересадки, а также снижение числа инфекционных осложнений обусловлено ранней активацией продукции провоспалительных цитокинов и интерферонов

Лазерная дермабразия татуировок Выраженность экссудативного воспаления через 4 суток после пересадки аллофибробластов на раневом покрытии соответствовала слабой степени (1,7±0,3 уел ед) Ни в одном случае не наступало и последующего нагноения лазерных ран При использовании мазевых средств раневая экссудация сохранялась (3,2+0,3 уел ед, р<0,05) Наблюдалось более быстрое по сравнению с контролем уменьшение отека в области раневого дефекта Также значительно ослабевали болевые ощущения (1,6+0,07 уел ед против 3,9±0,2 уел ед в

контроле, р<0,05) Рана не кровоточила, грануляции чистые, ярко розовые, уровня краевого эпидермиса не достигали Отчетливо выражена краевая эпителизация Площадь дермабразии уменьшалась на 5% в сутки, против 3,8% в сутки у пациентов контрольной группы В результате, период заживления раневой поверхности сокращался по сравнению с контролем в среднем на 4 суток и составлял 20 суток (р<0,05) Характер цитограммы свидетельствовал о более быстрой по сравнению с контрольной группой сменой фазы воспаления на регенераторный тип раневой реакции

В отдаленные сроки у 75% пациентов, которым выполнялась пересадка аллофибробластов, формировался равномерный гипопигментированный нормотрофический рубец Косметический результат клеточной терапии у этой части пациентов также расценивался как высокий В контрольной группе число таких пациентов не превышало 34%

Таким образом, трансплантация алчофибробластов после лазерной вапоризации татуировок уменьшает воспалительную инфильтрацию зоны дермабразии, ускоряет образование полноценной грануляционной ткани по сравнению с мазевым способом Алллофибробласты восстанавливают кожный покров без образования рубцовых деформаций, со ¡дают благоприятные условия для усиления пролиферации эпидермиса

Трансплантация «дермального эквивалента» при поверхностной и глубокой лазерной дермабразии

Лазерная дермабразия рубцовых деформаций На протяжении 5 суток после дермабразии под защитной пленкой «Тегадерм» сохранялся слой геля коллагена, препятствующего высыханию раны и образованию корок Накопление раневого экссудата под покрытием было незначительным (1,3±0,3 уел ед) Независимо от локализации рубцов «дермальный эквивалент» повторял рельеф анатомической зоны и прочно удерживался в ране Спустя 3 суток после нанесения «дермального эквивалента» у 83% пациентов выявлены слабая гиперемия и отек краев раневою дефекта (0,8±0,2 уел ед ) При обработке лазерных ран мазевыми препаратами воспалительная реакция сохранялась в этот срок у всех пациентов и расценивалась как умеренная (2,4±0,1 уел ед , р<0,05) Имели место различия и в выраженности боли (0,4±0,08 уел ед против 1,7±0,07 уел ед в контроле, р<0,05) При использовании «дермального эквивалента» наблюдалось усиление краевой эпителизации Раневая поверхность оставалась чистой Скорость заживления зоны дермабразии рубцов составляла 13,1% в сутки, тогда как в контроле не превышала 9,3%

3 Трансплантация монослоя культивированных аллофибробластов после лазерной дермабразни лица сокращает по сравнению с применением мазевых средств продолжительность фазы воспаления (на 3-4 суток), способствует у всех пациентов более быстрому и полноценному обновлению эпидермиса без развития экскориаций, очагов вторичного нагноения и герпетических поражений Наиболее приемлемыми зонами аппликации на лице раневого покрытия с клеточным монослоем являются относительно малоподвижные участки - лоб, щеки

4 Пересадка монослоя аллогенных фибробластов на обширные гранулирующие раны после глубокой лазерной дермабразии татуировок уменьшает по сравнению с мазевым способом воспалительную инфильтрацию зоны эксфолиации, способствует созреванию грануляционной ткани, активирует приток в лазерную рану макрофагов и фибробластов, усиливает в 1,4 раза пролиферацию эпидермальных клеток Как следствие, в среднем на 4 суток сокращаются сроки реэпителизации, обеспечивается высокий косметический результат операции у большего (на 40%) числа пациентов

5 Усиление процессов репаративной регенерации лазерных ран, снижение частоты развития инфекционных осложнений обусловлены стимуляцией под влиянием культивированных аллофибробластов локальной продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-8) и интерферонов (ИФН-а, ИФН-у)

6 Наиболее приемлемым средством восстановительного лечения поверхностных и глубоких лазерных ран является «дсрмалышй эквивалент», который ускоряет регенерацию эпидермиса и дермы поете дермабразии рубцовых деформаций и татуировок, активно стимулирует образование грануляционной ткани, заживление ран с высоким космгтическим результатом у 80% пациентов «Дермальный эквивалент» является наиболее доступной и удобной клеточной конструкцией для практического использования при различных вариантах лазерной дермабразии, позволяет локально внедрить жизнеспособные клетки кожи человека и элементы внеклеточного матрикса в лазерные раны любой конфигурации и локализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для эффективного зажив тения раневых дефектов, после поверхностной и глубокой лазерной вапоризации эпидермиса с целью коррекции косметических недостатков лица и тела, перспективно

проведение клеточной заместительной терапии на основе применения культивированных клеток кожи человека - кератинодитов и фибробластов

2 На поверхностные лазерные раны апптакацию раневого покрытия с монослоем культивированных клеток целесообразно проводить непосредственно после дермабразии В случае восстановительного лечения глубоких лазерных ран пересадку клеточного трансплантата на раневом покрытии необходимо выполнять в ранний период фазы регенерации (не ранее 3 суток после операции)

3 При отсутствии инфекционных осложнений раневое покрытие с культурой' аутокератиноцитов и аллофибробластов следует удерживать в ране до завершения эпителизации

4 При выборе ктеточного материала предпочтение следует отдавать аллофибробластам, трансплантация которых как на раневом покрытии, так и в составе «дермального эквивалента» обеспечивает при минимальных материальных затратах и времени культивирования высокий эстетический результат заживления лазерных ран

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Соколовский Е В Перспективы применения культивированных аллофибробластов в лазерной дсрматокосметолоши /ЕВ Соколовский, H Р Тафришьян, Ю В Юркевич, Б А Парамонов // Человек и лекарство тез докл XII Рос Нац Конгр - M , 2005 - С 552

2 Тафришьян HP Косметические результаты применения аллогенных фибробластов после лазерной дермабразии чипа / H Р Тафришьян // 59 итоговая науч коиф Ростовского гос мед ун-та тез докл - Ростов-па-Дону, 2005 - С 144

3 Тафришьян H Р Заместительная клеточная терапия в лазерной дермагокосметологии / H Р Тафришьян, Е В Соколовский, Б А Парамонов // Здоровье женщины Вопросы профилактики и оздоровления материалы науч -практ конф -СПб, 2005 -С 107-108

4 Тафришьян IIP Трансплантация эпидермальных аутокератиноцитов для совершенствования косметического эффекта после лазерной дермабразии татуировок / HP Тафришьян, Е В Соколовский, Ю В Юркевич, Б А Парамонов // V Международный симпозиум по эстетической медицине тез дом - M , 2006 - С 34-35

5 Тафришьян H Р Новые подходы к совершенствованию косметического эффекта после лазерной дермабразии татуировок Трансплантация кучьтивированных а>тологичных кератиноцитов 7 HP Тафришьян, ЕВ Соколовский, Ю В Юркевич, Ь А Парамонов, H M Юдшщсва // Клиническая дерматология и венерология -2007 - №2 - С 42-48

Подписано в печать 0 8 0 5 2007 Формат 60x84 У,6

Объем_1 пл Тираж юо экз_Заказ Na 4 12

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6