Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коррекция нарушений обмена мочевой кислоты в обосновании патогенетической терапии хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности

ПГ - Р

з и

На правах рукописи

АБДУЛГАЗИЗОВ Наиль Аглейуллович

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ОБОСНОВАНИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ И ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Оренбург — 1996 г.

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Митькин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Ф. Калев; кандидат медицинских наук, доцент С. Е. Берлина.

Ведущая организация: Уральская государственная ордена Трудового Красного Знамени медицинская академия.

К. 084.51.01. при Оренбургской государственной медицинской академии (460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

1996

1996 года.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И. А. Алешин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТОМЫ. На болезни сердечно-сосудистой системы в общей смертности населения приходится более 30%. I la- современном этапе эти заболевания являются частой причиной ранней инвалиднзации и преждевременной смерти больных. В проблеме лечения этих заболеваний одно из основных мест занимает хроническая сердечная и легочно-сердечная недостаточность, возникающая на фоне хронической ишемиче-ской болезни сердца и хронических неспецифических заболева-ний""легких. Согласно сложившимся представлениям, в основе хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности лежит снижение сократительной способности миокарда, обусловленное главным образом нарушением обменных процессов на клеточном и молекулярном уровнях (Ф. 3. Меерзон, 1968, 1975; Е. И. Чазов, 1972; А. Г. Чучалин, 1990).

Учитывая этиологию данных патологий, нельзя исключить при-них изменение пуринового обмена, в частности обмена мочевой кислоты (МК), в связи с тем, что они протекают с нарушением белкового и азотистого обменов.

Изучение нарушений пуринового обмена проводилось сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Оренбургской медицинской академии под руководством профессора А. Ф. Митькипа: при ревматизме (3. А. Бахтияров, 1986), при хронической сердечной недостаточности (Р. Р. Бахтеев, 1988), при-миокардиодистрофиях (К. М. Иванов, 1992), при ишемиче-ской болезни сердца (И. Е. Калягин, 1993). Авторы отмечают увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на фоне традиционной терапии в зависимости от стадий сердечной н едо статочно сти.

Изучению обмена Ночевой кислоты при брошгхиальной астме посвящено лишь небольшое количество работ (Г. С. Ольшанский, Г. И. Варламова, 1984). Выявлены нарушения обмена мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, зависящие от тяжести обструктивного" синдрома и стадий легочно-сердечиой недостаточности.

Практически нет данных о применении препаратов, регулирующих обме1Г МК (аллопуринол) при рефрактерной форме хронической сердечной недостаточности на фоне гормонотерапии: Нет данных о влиянии метилксантитов, сердечных гликози-

1

дов, антагонистов кальция и глкжокортикоидов на обмен мочевой кислоты при легочно-сердечной недостаточности. Традиционная терапия, проводимая при данной патологии, повышая уровень МК, может способствовать возникновению и усугублению гиперурикемии. Возникшая при метаболических нарушениях вторичная гиперурикемия может быть одной из причин развития и ухудшения течения хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности (Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Мареев, 1985; В. М. Ермоленко, И. М. Балкаров, Т. М. Рождественская, 1985; С. И. Барац, О. Г. Смоленская, 1990).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашей работы являлась разработка наиболее рациональной индивидуализированной терапии больных с 'хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью путем использования в комплексном лечении урикодепрессивного препарата аллопуринола.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

— исследовать в динамике содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче, слюне и активность ксантино-ксидазы в сыворотке крови у больных с ишемической болезнью сердца и бронхиальной астмой инфекционно-аллергической природы с различной степенью тяжести и стадий хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности в условиях патогенетической терапии;

— изучить изменения центральной и периферической гемодинамики и выявить корреляционную зависимость с изменением обмена мочевой кислоты при данных патологиях;

— выявить влияние традиционной терапии (бронхолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды, антагонисты кальция) на обмен мочевой кислоты и гемодинамические показатели у больных с легочно-сердечной недостаточностью, имеющих различный исходный уровень мочевой кислоты;

— выявить влияние традиционной терапии (сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, кортикостероиды) на обмен мочевой кислоты и гемодинамические показатели у больных с рефрактерной формой хронической сердечной недостаточности;

— сравнить все показатели в динамике у больных с гиперу-рикемией и с нормальным исходным уровнем мочевой кислоты при различных методах лечения: 1) традиционное лечение и 2)

традиционное лечение с включением аллопуринола;

— определить содержание мочевой кислоты в органах-«мишенях» (печень, почки, сердце, легкие, стенки бронхов, аорты, легочного ствола) у умерших от хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца и легочно-сер-дечной недостаточности на фоне бронхиальной астмы;

— разработать индивидуализированные схемы лечения и объективные показания к их использованию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проводилось изучение особенностей обмена мочевой кислоты при рефрактерной хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности. Установлено влияние традиционной терапии на обмен мочевой кислоты в зависимости от ее исходных уровней и показана целесообразность использования аллопуринола в комплексном лечении этих категорий больных, уточнены показания к его применению. Сопоставлено содержание мочевой кислоты в тканях легких и бронхов с морфологическим состоянием легочных сосудов у умерших больных, что позволило судить о причастности пурино-вого обмена к возникновению нарушений регионарной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы заключается в том, что выявление нарушений обмена мочевой кислоты при хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности имеет определенное прогностическое значение и может использоваться для проведения более рациональной патогенетической терапии.

К положениям, выносимым на защиту, следует отнести: при хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности имеет место нарушение обмена мочевой кислоты, носящее вторичный характер и усугубляющееся применением кортикосте-роидов, сердечных гликозидов и диуретиков в условиях снижения экскреции уратов почками. Урикемия у данных больных коррелирует с некоторыми данными лабораторно-биохимиче-ских показателей тяжести бронхообструхтивного синдрома и гемодинамики.

Для нормализации обмена мочевой кислоты при бронхиальной астме назначение аллопуринола должно быть строго индивидуальным.

Помимо клинических, лабораторно-биохимических и инструментальных исследований, изучали содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче, слюне, экстрактах из ор-

ганов умерших, активность ксантиноксидалы- в сыворотке крови, определялась концентрация мочевины,, креатинина -в сыворотке крови, кальция в сыворотке крови. Исследования проводили в динамике, в процессе лечения преднизолоном, сердечными глюкозидами, бронхолитиками, антагонистами кальция. Изучали данные тетраполярной реографии и.реопульмонографии у больных с различными уровнями урикемии.

Из полученных результатов внедрено: использование аллопу-ринола в комплексной патогенетической терапии больных бронхиальной астмой в Отделенческой клинической больнице г. Оренбурга.

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования доложены на I конгрессе пульмонологов в г. Киеве, на врачебной конференции в Отделенческой клинической больнице г. Оренбурга.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней на базе Отделенческой клинической больницы пульмонологическое и кардиологическое отделения).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 110 страницах машинописи, иллюстрирована.26-таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, шести глав.и выводов, .а также библиографического указателя, который включает 142 отечественных источника и 60 иностранных.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — докторимедицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Оренбургской медицинской академии Алексей Филиппович Митькин (научная тематика относится к области ревматологии и кардиологии).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Под наблюдением находились 100 больных с: различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Выраженность недостаточности сердца оценивалась по классификации В. X. Василенко и Н. Д. Стражеско.

В таблице 1 представлена основная характеристика изученного контингента больных.

Клиническая характеристика больных

группы фоновое забблевание длительность заболевания возраст в годах

I, п-22 1 ИБС 10,1 ±0,39 63,7 ±2,74

И, п-18 ИБС 14,610,46 64,4 t 2,86

III, п-23 БА ГНЗ 10,4 -£0,44 59,3±2,55

IV, п-37 БД ГЗ- 15,7 ±0,40 60,5 ±3,68

Примечание: БА ГНЗ — бронхиальная астма гормононезави-симая; ГЗ — гормонозависимая.

Из общего числа обследованных у 40 больных диагностирована хроническая сердечная недостаточность, из них 22 с IIA стадией, 18 — с ПБ-Ш стадиями (рефрактерная форма). У 60 больных диагностирована легочно-сердечная недостаточность, из них 23 с IIA стадией, 37 — 11Б-Ш стадиями хронической сердечной недостаточности. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей.

Больным II и IV групп проводилась традиционная терапия в сочетании с преднизолЪном. Лечение аллопуринолом проводилось всем больным перечисленных групп.

Суточная доза аллопуринола составила 0,15 — 0,20 г, доза делилась на 3 приема, курс лечения для больных первых двух групп — 30 дней, для III и IV групп — в течение 2 недель с постепенным снижением дозы до 0,1 г в течение недели и последующим приемом данной дозы в течение 2 недель. Больные обследовались до и после курса лечения.

Показатели центральной и периферической гемодинамики исследовались методом тетраполярной реографии и рассчитывались по методу Kubicek (1970) в модификации Ю. Т. Пушкаря и соавт. (1977) на реоплетизмографе РПГ 2-02.

Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче определялось методом прямой спектофотометрии на спек-трофометре СФ — 4А по Маримонт и Лондон в модификации И. И. Никитиной (1979). Активность ксантиноксидазы сыворотки крови исследовалась спектрофотометрически по Kais Kar (1947) по модификации Galanti и соавт. (1965). Уровень экскреции мо-

чевой кислоты слюнными железами определялся по методу Мюллер-Зейферта в модификации А. А. Покровского (1974). Исследование содержания мочевой кислоты в органах умерших проводилось по методу А. А. Покровского (1969). Результаты исследования обработаны статистически с применением метода Стьюдента и непараметрических методов статистики: критерий знаков, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (Губ-лер К. В., Генкин А. А., 1973). Степень тесноты связи определялась по коэффициенту корреляции, предложенному Пирсоном и Гальтоном (Виноградова Н. М. и др. 1968).

Таблица 2

Показатели обмена мочевой кислоты у обследованных больных с хронической сердечной (ХСН) и легочно-сердечной недостаточностью (ЛСН)

Показатели Здоровые (30) ХСН ЛСН

I группа (22) II группа (18) III группа (23) IV группа (37)

Урикемия ммоль/л 0,23+0,04 Р1< Р2< Р3< Р4< 0,46+0,017 0,01 0,60+0,026 0,001 0,01 0,39+0,016 0,01 0,05 0,01 0,20+0,022 0,05 0,01 0,001 0,05

Урикозурия ммоль/сут. 4,58+0,12 Р1< Р2< Р3< Р4< 2,79+0,28 0,01 2,09+0,19 0,01 3,78+0,27 0,05 0,05 0,05 3,24+0,31 0,05 0,05 0,05

Уровень МК в слюне ммоль/л 0,12+0,004 Р1< Р2< Р3< Р4< 0,19+0,011 0,01 0,25+0,019 0,01 0,02 0,15+0,011 0,05 0,05 0,01 0,29+0,013 0,001 0,01 0,05 0,01

Активность КО мкмоль/ л. час. 1,94+0,20 Р1< Р2< Р3< Р4< 4,60+0,51 0,01 6,2310,59 0,01 0,01 3,8+0,38 0,05 0,05 4,4+0,36 0,01 0,01 0,05

Примечание: Р1 —достоверность различия при сравнении с показателем у здоровых; Р2 — с показателем I группы; РЗ — с показателем II группы; Р4 — с показателем III группы. В скобках — количество наблюдений.

Таблица 3

Содержание мочевой кислоты в органах-«мишенях» больных, умерших от хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности /М±т/

Биоптаты из органов Здоровые (30) Умершие от ХСН (10) Умершие от ACH (10)

Легкие Р1< Р2< 0,33+0,06 0,40 + 0,08 0,05 0,50 + 0,09 0,01 0,05

Бронхи Р1< Р2< 0,14+0,05 0,21+0,06 0,05 0,25 + 0,08 0,01 0,05

Лег. ствол Р1< Р2< 0,08+0,006 0,14 + 0,005 0,05 0,17 + 0,009 0,01 0,02

Аорта Р1< Р2< 0,09+0,006 0,16 + 0,008 0,05 0,18 + 0,009 0,01

Миокард Р1< Р2< 0,29+0,08 0,52 + 0,06 0,01 0,50 + 0,11 0,01 0,05

Печень Р1< Р2< 0,51 ±0,02 0,84+0,07 0,01 0,86 + 0,11 0,01 0,05

Почки Р1< Р2< 0,42+0,05 0,70 + 0,08 0,01 0,68 + 0,08 0,01

Дых. мышцы Р1< Р2< 0,30+0,07 0,38 + 0,09 0,05 0,44+0,09 0,05 0,05

Примечание: Р1 — достоверность различия при сравнении с показателем в группе здоровых; Р2 — с показателем умерших от ХСН.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что с нарастанием тяжести сердечной недостаточности происходило повышение ури-

кемии и концентрации мочевой кислоты в слюне у больных с ишемической болезнью сердца с одновременным понижением в суточной моче. У больных с легочно-сердечной недостаточностью по мере нарастания декомпенсации происходило снижение урикемии и урикозурии с повышением концентрации мочевой кислоты в слюне. Активность ксантиноксидазы была достоверно повышенной во всех группах больных.

По мере нарастания тяжести сердечной недостаточности происходило снижение ударного объема сердца, а минутный объем оставался на прежнем уровне за счет тахикардии. В дальнейшем при тяжелой сердечной декомпенсации, несмотря на тахикардию, минутный объем не возрастал. Общее периферическое сосудистое сопротивление было повышенным. Изменение периферической гемодинамики проявилось в виде увеличения амплитуды диастолической волны.

Оценивая полученные результаты, мы пришли к выводу, что лечение преднизолоном приводит к еще более значительному возрастанию МК в сыворотке крови, в слюне, активности ксантиноксидазы сыворотки крови. Одновременно отмечено снижение МК в моче более чем на 30%. Лечение преднизолоном при ЛСН приводило к падению МК в крови до величин ниже нормы, также снижалось выделение МК с мочой, но более чем в 50% повышалось выделение МК с слюной. Активность ксантиноксидазы была достоверно повышена по сравнению с нормой, а сравнительно с группой, не леченных преднизолоном, повышение было не достоверным. При повышенной синтезе МК и поступлении ее в кровь больше образуется и мононатриевого урата, который при застойной недостаточности Уходит в межклеточное пространство в составе отечной жидкости, тем самым вызывая развитие гипонатриемии (Э. Г. Пихлак, 1970). Это подтверждается и увеличением количества МК в экстрактах из органов больных, умерших от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Изменение гемодинамики свидетельствует о том, что при хронической сердечной недостаточности компенсаторно повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, которое способствует снижению сократительной способности миокарда и прогрессированию сердечной недостаточности. Увеличение сердечного выброса при ЛСН можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на гипоксемию и на активацию метаболических процессов при воспалении. По мере про-грессирования ЛСН, при нарастании обструктивного синдрома

нарастает легочно-сосудистое сопротивление с повышением внутригрудного давления, ограничивается венозный возврат, снижается сократительная способность миокарда с формированием легочного сердца (Н. М. Мухарлямов, 1973; Д. И. Жуковский, Е. А. Фринерман, 1976; Ю. А. Дорошенко, 1987; Evans и со-авт. 1963; Fowler и соавт. 1978).

Учитывая вышесказанное, представляется важным оценить влияние традиционной терапии (сердечных гликозидов, мочегонных, антагонистов кальция) хронической сердечной недостаточности и (метилксантинов, сердечных гликозидов, верошпиро-на, антагонистов кальция) при легочно-сердечной недостаточности на динамику показателей обмена МК и гемодинамики.

Полученные результаты показали, что по мере нарастания сердечной недостаточности традиционная терапия существенного влияния на обмен МК не оказывала. Так, у больных I и III групп была получена слабоположительная динамика урикемии с низкой урикозурией, это объясняется выраженным нарушением обмена МК по мере усиления катаболических процессов в организме, обусловленной в первую очередь тканевой гипоксией и ограничением почечной экскреции уратов (Барац И. С., 1984). Отсутствие положительной динамики у больных II и IV групп, где преобладала тяжелая форма сердечной недостаточности, являлось, видимо, результатом весьма ограниченной экскреции уратов почками. Активность ксантиноксидазы у данной группы больных оставалась достоверно повышенной (Р<0,05). Лечение сердечными гликозидами указанных больных не приводило к уменьшению застойных явлений. Следовательно, можно предположить, что метаболическая функция печени не улучшилась и гиперпродукция МК оставалась высокой (Мухарлямов Н. М., Мареев В. Ю. 1985). Снижение суточной урикозурии во 2 и 4 группах больных, получавших фуросемид, следует объяснить способностью диуретиков тормозить канальцевую се^йдию МК в почках (Bogie и соавт., 1977; Yu и соавт., 1981). Однако ги-перурикеш^генное действие диуретиков при сохраненной экс-трекции МК почками было преходящим, а при ограничении выведения уратов гиперурикемия сохранялась и после отмены мочегонных. При острой пробе эуфиллин вызывает снижение урикемии на 30% через час после введения, через 3 часа урикемия

9

возвращается к исходному уровню. Основным эффектом, полученным при использовании эуфиллина, является расслабление мускулатуры бронхов, понижение давления в системе легочной артерии; увеличивая почечный кровоток, оказывает диуретическое действие путем снижения канальцевой реабсорбции воды и электролитов, особенно натрия и хлора (Машковский М. Д., 1987). У больных с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью диуретическое действие эуфиллина не выражено.

Таким образом, метилксантины на обмен МК действуют опосредовано, путем усиления диуреза.

Оценивая результаты, полученные у больных, леченных глю-кокортикоидами, особенно с ЛСН на фоне гормонозависимой формы бронхиальной астмы, где ГК принимались в течение от 2—3 до 5 лет, пришли к такому выводу, что ГК, усиливая распад белков, повышают синтез МК за счет активации КО и ограничивают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, способствуют переходу МК с отечной жидкостью в ткани, вызывая при этом дистрофию тканей и возникновение рефрактерной недостаточности.

Улучшение показателей гемодинамики, которое наступает на фоне использования антагонистов кальция, связывают с арте-риолодилятирующим действием (Шхвацбая И. К., Мясников Л. А., 1970; Кукес В. Г. и соавт., 1975). По нашим данным, снижение общего периферического сосудистого сопротивления происходило при всех стадиях сердечной недостаточности. Нами выявлена корреляционная связь (г= 4-0,643:Р<0,05) между исходным уровнем общего периферического сосудистого сопротивления и степенью его снижения на фоне лечения финоптином. Снижение ОПСС создает благоприятные гемодинамические условия для работы сердца, при этом у больных 1 и III групп наблюдалось увеличение ударного объема и сердечного индекса. У больных II и IV групп отмечалось снижение ударной работы сердца несмотря на значительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Выявленные показатели свидетельствуют о нарушении сократительной способности миокарда и, видимо, связаны с отрицательным инотропным действием антагонистов кальция.

Изменения обмена мочевой кислоты у больных с хронической сердечной недостаточностью под влиянием патогенетической терапии в сочетании с аллопуринолом

Показатели Здоровые (30) СН ПА стадия (22) СН ПБ-Ш стадии (18)

исходные данные 20—24 дни исходные данные 20—24 дни

Урикемия ммоль/л 0,230+0,02 Р1< Р2< Р3< 0,360+0,015 0,01 0,240+0,013 0,01 0,600+0,022 0,001 0,01 0,360+0,016 0,05 0,01 0,05

Урикозурия ммоль/сут. 3,58+0,12 Р1< Р2< Р3< 2,79+0,27 0,01 3,02+0,31 0,05 2,09+0,190 0,01 0,05 2,44+0,195 0,01 0,01 0,05

Уровень МК в слюне ммоль/л 0,12+0,001 Р1< Р2< Р3< 0,21+0,013 0,01 0,15±0,01б 0,05 0,05 0,29+0,018 0,01 0*05 0,2310,013 0,01 0,05 0,05

Активность КО мкмоль/ л-час. 1,94+0,20 Р1< Р2< 4,6010,50 0,01 2,81+0,25 0,01 0,01 6,29+0,55 0,001 0,01 3,30+0,27 0,05 0,01 0,02

Примечание: Р1 — достоверность различия в сравнении с показателем в группе здоровых лиц; Р2 — в сравнении с исходным показателем; РЗ — достоверность различия между показателями после проведенного лечения.

Считают, что антагонисты кальция оказывают прямое ино-тропное действие, связанное с нормализацией внутриклеточного обмена кальция между саркоплазматическим ретикулумом и цитоплазмой, путем воздействия на кальциевую АТФ-азу.

Механизм действия аллопуринола заключается в торможении им активности ксантиноксидазы (Сатоскар Р. С., Бандаркар С. Д., 1986; Брейог, 1977), он также снижает урикозурию, предотвращая камнеобразование в почках (Насонова В. А., Сигидин Я. А., 1985; Харт Ф. Д., 1986). И наконец, нельзя исключить и анти-оксидазные свойства аллопуринола, как ингибитора КО, катализирующего превращение ксантина в МК с образованием активных радикалов кислорода, стимулирующих перекисное окисление липидов (Ольбинская Л. И., Литвицкий П. Ф., 1986; МсСогс! и соавт., 1982). Табл. 4.

Динамика показателей обмена мочевой кислоты у больных с легочно-сердечной недостаточностью под влиянием патогенетической терапии в сочетании с аллопуринолом

Показатели Контрольная группа (30) ЛСН (стадия компенсации) (15) ЛСН (стадия декомпенсации)(16)

исходные данные 10—14 ДНИ исходные данные 10—14 ДНИ

Урикемия ммоль/л 0,230+0,02 Р1< Р2< Р3< 0,390+0,012 0,01 0,310+0,013 0,05 0,05 0,197±0,012 0,05 0,01 0,243+0,013 0,02 0,05 0,05

Урикозурия ммоль/сут. 4,58±0,12 Р1< Р2< Р3< 3,62+0,36 0,01 4,23+0,40 0,05 2,36±0,20 0,01 0,01 3,22+0,24 0,05 0,05 0,05

Уровень МК в слюне ммоль/л 0,12±0,01 Р1< Р2< Р3< 0,18+0,02 0,05 0,12+0,01 0,05 0,28+0,02 0,01 0,001 0,24+0,03 0,01 0,05 0,01

Активность КО ммоль/ л-час. 1,94±0,20 Р1< Р2< Р3< 3,71+0,40 0,01 3,12±0,34 0,01 0,05 4,34+0,36 0,01 0,05 3,75+0,40 0,01 0,05 0,05

Примечание: Р1 — достоверность различия в сравнении с показателем в группе здоровых лиц; Р2 — в сравнении с исходным показателем; РЗ — достоверность различия между показателями после проведенного курса лечения. В скобках — число наблюдений.

В отличие от традиционного метода лечения, включение в патогенетическую терапию сердечной недостаточности урикоде-прессивного средства приводило к значительному уменьшению урикемии и активности КО в трех группах больных. В IV группе, вопреки ожиданию, отмечалось нарастание урикемии и суточной урикозурии с одновременным снижением активности КО сыворотки. Вероятно, это обусловлено суммарным эффектом применяемых препаратов. Улучшение показателей гемодинамики и реологических свойств крови приводит к поступлению отечной жидкости и вместе с ней и МК в кровяное русло и усилению диуреза. Однако не подлежит сомнению, что уриконор-мализующее действие принадлежало прежде всего аллопурино-лу (табл. 5).

В литературе имеются сведения о взаимосвязи между обменом МК и состоянием белкового, азотистого и электролитного обменов (Иванченко К. .II., 1979; Ramsay и соавт., 1977). Установлено, что при сердечной недостаточности изменяется соотношение между содержанием альбуминов и глобулинов и между глобулиновыми:фракциями (Довгялло О. Г., 1974; Бондаренко И. П., 1984). Указанные изменения наблюдались при исследовании и у наших больных. Нарастание количества альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов наблюдалось при высоких концентрациях МК в крови, что объясняется усилением деструктивных процессов в .соединительной ткани. Гипоальбумииемия является следствием ухудшения белоксинтстической функции печени при декомпенсации сердечной деятельности. Обнаружена значительная прямая корреляционная зависимость между урикемией и количеством альфа-2-глобулинов в крови (г= +0,69, Р<0,05). Умеренная прямая корреляционная связь выявлена между концентрацией МК и уровнем гамма-глобулинов (г= +0,39, Р<0,05). Обратную корреляционную связь выявили между уровнем МК и количеством мочевины крови (г=— 0,53, Р<0,05) и незначительную прямую корреляцию между МК и креатинином сыворотки, (г = +0,22).

Выявлено при наличии высокой урикемии снижение концентрации натрия и калия в сыворотке крови по сравнению с контрольной. Концентрация кальция была умеренно снижена у больных во II группе (Р<0,05). Выявлена обратная корреляция между уровнем МК и концентрацией натрия в сыворотке крови (г =-0,63, Р<0,05), калия (г=-0,36, Р<0,05).

При ЛСН отмечалось повышение бета- и гамма-глобулинов, Гипоальбумииемия объясняется большой потребностью клеток организма в альбумине при наличии хронического воспаления. Выявлена прямая корреляция между уровнем МК и гамма-глобулинов (г= +0,63, Р<0,05), фибриногеном (г= +0,49, Р<0,05), СОЭ (г= +0,36, Р<0,05).

Согласно литературе (Пихлак Э. Д., 1970), МК в крови связывается с ионами натрия, образуя мононатриевый урат. При повышенном синтезе МК и поступлении ее в кровь образуется больше моноиатриевого урата, который уходит вместе с отечной жидкостью в ткани организма. Выявлена обратная корреляция между концентрацией МК и натрия в сыворотке крови (г= -0,63, Р<0,05), кальция (г= -0,77, Р< 0,05). Уровень калия в крови с урикемией не коррегировал.

выводы

1. Изменения концентрации мочевой кислоты и активности ксантиноксидазы в сыворотке крови, суточной моче, в слюне, а также в экстрактах из органов умерших, свидетельствуют о нарушении пуринового обмена, нарастающего по мере прогресси-рования сердечной и легочно-сердечной недостаточности.

2. Нарушения обмена мочевой кислоты при легочно-сердечной недостаточности в отличие от сердечной зависят от тяжести обструктивного синдрома и длительности предшествующей гормонотерапии.

3. Традиционная терапия усугубляет нарушение пуринового обмена, что может опосредованно через метаболические процессы способствовать прогрессированию сердечной и легочно-сердечной недостаточности.

4. Лечение хронической сердечной недостаточности с дополнительным назначением аллопуринола приводит к нормализации пуринового обмена и стойкому клиническому эффекту, прежде всего вследствие улучшения пропульсивной способности миокарда.

5. Назначение аллопуринола в сочетании с традиционной терапией при легочно-сердечной недостаточности клинически оправдано, но должно быть строго индивидуальным, вследствие усиления токсического эффекта эуфиллина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения изучаемых показателей пуринового обмена (концентрация мочевой кислоты и активность ксантиноксидазы в сыворотке крови, суточной моче, слюне) являются дополнительным фактором для определения тяжести сердечной недостаточности.

2. Характер динамики изучаемых показателей имеет прогностическое значение для определения эффективности лечебных мероприятий у больных с сердечной и легочно-сердечной недостаточностью.

3. Вследствие усиления токсического эффекта эуфиллина при сочетанном использовании с аллопуринолом суточная доза бронхолитика должна быть снижена на 25—50%.

4. Наличие кристаллов мочевой кислоты в моче и положи-

тельная качественная реакция на мочевую кислоту в слюне всегда свидетельствуют о нарушении пуринового обмена, что необходимо шире использовать в практике ведения больных с сердечной и легочно-сердечной недостаточностью.

1. Прогностическое значение гиперурикемии при бронхоспа-стическом синдроме // Биохимические механизмы бронхиальной обструкции, — Тез. докл. I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Киев, 1990. — С. 36. /совм. с Р. Р. Бах-теевым, В. И. Лыловой/.

2. Изменение обмена мочевой кислоты при гормонозависи-мой бронхиальной астме // Биохимические механизмы бронхиальной обструкции, — Тез. докл. II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Челябинск, 1991. — С. 57. /совм. с А. Ф. Митькиным, Р. Р. Бахтеевым/.

3. Особенности изменения обмена мочевой кислоты при гор-монозависимой бронхиальной астме // Биохимические механизмы бронхиальной обструкции, — Тез. докл. II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — Челябинск, 1991. — С. 61. /совм. с Л. Н. Палановой, А. Ф. Митькиным/.

4. К вопросу о тактике лечения больных бронхиальной астмой // Вопросы неотложной медицинской помощи, — Тез. докл. 3-я научно-практическая конференция. — Ижевск, 1991, — С. 41. /совм. с А. Ф. Митькиным, Р. Р. Бахтеевым, В. И. Лыловой/.

5. Показатели обмена мочевой кислоты при бронхиальной астме // Молодые ученые — здравоохранению. — Тез. докл. X итоговой конференции молодых ученых. — Оренбург. 1991. — С. 38 /совм. с И. М. Бешенцевой/.

6. Нарушение обмена мочевой кислоты у больных бронхиальной астмой // Молодые ученые — здравоохранению, — Тез. докл. XI итоговой конференции молодых ученых. — Оренбург. 1992. — С. 5. /совм. с Т. А. Петровой/.

7. Воздействие вливания нитроглицерина и нитропруссида натрия на состояние обмена мочевой кислоты у больных постинфарктной сердечной недостаточностью // Молодые ученые — здравоохранению. — Тез. докл. XI итоговой конференции молодых ученых. — Оренбург. 1993. —■ С. 6. / совм. с И. М, Бешенцевой, В. В. Ланиным/.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ