Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Коррекция нарушений двигательных функций у больных ДЦП в форме спастической диплегии

"■ /л "Г

£ 3 I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Киевский институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Алла Александровна

УДК 616.831.12—214.036.8

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ДЦП В ФОРМЕ СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИИ

14.00.13 — Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев —

1992

Работа выполнена и Киевском научно-исследовательском институте фармакологии и токсикологии, Межотраслевом научно-инженерном Центре «В1ДГУК» и Киевском Центре медико-социалыюи абилнтации детей с церебральным параличом «ТОНУС».

Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Семенова К. А.; доктор мед. наук, профессор Громов Л. А.

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор Зозуля И. С.; доктор мед. наук, профессор Иягу А. И.

Ведущее учреждение: научно-исследовательский институт геронтологии МЗ Украины.

Защита диссертации состоится « 1992 г. в

_часов на заседании специализированного Совета Д.074.44.03 при

Киевском институте усовершенствования врачей — г. Киев, ул. До-рогожицкал, 9.

С диссертации/! можно ознакомиться в библиотеке Киевского института усоьершенс!ьоиаиия врачей.

гъ

» 1992 г.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного Совета

к. м. н. доц. ПАРАМОНЧИК В. М.

fccr,/Г'.:

s:;.-. . г ! j - 1 -

, ..' - ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

D »1*3. С. 1

¡диссертлихй

ь-——--Актуальность проблемы. По данным медицинской статистики, при-

водишх отечественными и зарубежья,я азторами [ X, А. Семенова, Е М. ).!ахмудова, 1979; Д. О. Т. далян. 1983; Lagengren, 1981; Blair, Stanley, 1982 и др. ], детский церебральный паралич (ЛЦП) встречается с частотой 4,0 - 8.9 на 1000 дете:", а следовательно, относится к "челу наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы у детей. Вызываемая им инвалидизация (боле 50-602) CIL И. Мирзоева, 1987] требует пенсионного обеспечения эначител^огс числа больных', гтракпгаает возможность участия в производственном прогэссе как их самих, так и до 80% их матерей С Я. К. Начурова, 196.4J.

Основу клинических.проявлении ЛЦП, в.частности, спастической диплегии, как наиболее часто Есгречающейс формы заболевания СКА. Семенова, 1976; Г. И. Белова и соавт., 1984; Е .inett et al., .081J, составляют дъигательные нарушения. Двигательный дефект в первую очередь определяется патологией мышечного тонуса и построения движений С С. А. Бортфельд, 1971; К. А. Семенова, 1976; Л. 0. Е далин и соавт., 1987; Bobath, 1954]. Несмотря на многочисленные исследования двигательной патологии при ДЦП CK. А. Семенова, 1973; Ю. И. ьаб-чик, 1980; j'l 0. Бадалян, 1СЗЗ; Bleck, fk.^el, 1982; Diamond, 1985 и др.], по настояще.о времени д.и».ко не полностью ревели многие вопросы его патогенеза' В частности, не раскрыты механизмы нарушений моторики и мышечного тснуса, роль в эти' процессах кеЯроме;;;:ат'-.р-ких и кейромедуллт^ных систем мозга, учальуютих г- реалтаи// регуляции двчгатс.^ных функций Г В. П. Рархагсв'», 1585, О. В. Тпру/л..!, 1.98V; А И. £я.*5;ша, В. Г. Мазуров, 1983].

Сложноел па?01с?неза ДЦП, тяжесть клинт чэского состояния, оп1 ределяющаяся прежде всего степенью двигателъногч дефекта, ^вля~ся причиной тносител^но малой эффективности применяемых лечебных мероприятий, особенно в конечной резидуальной стадии [И. \L .1игкн, 1984; DiaTond, 1'ddS; Pape et al., 1990]. Поэтому разработка и экс--ериментальнсе обоснование новых методов медицинской реабилитации детей с ДЦП представляются необходимыми и оправданными.

Все наложенное определяет медицинские, социальные и экономические аспекты актуальности проведенного исследования.

Целью работы явилась интенсификация медицинской реабилитации больных с ЛШ в форме спастической диплегии в .Юолней резидуальной стадии на основе разработки научно обоснованного комплекса лечения двигательных нарушений с применением метода микроволновой резонансной тер-пии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить некоторые особенности клинической картины двигательных нарушений у больных ДЦП в 4пме спастической диплегии в конечной резидуальной стадии для обоснования оптимальной методики их коррекции;

2. Разработать и апробировать рациональную индивидуализированную методику коррекции двигательных нарушений при ДЦП с использованием МРТ;

3. Исследовать состояние некоторых показателей нейромедиатор-ной и нейромодуляторной систем у больных ДЦП;

4. Определить роль отдельных показателей нейромедиаторной и нейромодуляторной систем в патогенезе двигательной патологии при ДЦП;

5. Выявить возмолсные механизмы терапевтического действия примененного лечебного комплекса с включением МРТ.

6. ценить эффективность лечебного комплекса у больных /ЩП по динамке клинических и нейрохимических показателей.

Научная новизна:

1. BiiepBL. доказала эффективность применения метода V Г в комплексе лечения для коррекции двигательных нарушений у больных ДЦП в поздней резидуальной .¡тадиии;

2. Уточнены особе,¡кост • обмена катехоламинов, серотошша и впервые изучены показатели содержания опкоидкых пептидов, xapcu.re-ризуюп;^ состояние ряда нейромедиаторных и нейромодудяторных систем у больных ДЦП, а также их динамита под влиянием проводимого лечения;

3. Установлено нормализующее влияние проведенного лечении на экоторие показатели нейромедиаторного и ней^омодуляторного обмена.

Практическая зн- чимость работы:

1. Разрабс ?.н р.ционалышй индивидуализированный комплекс лечения двигательных нарушения больных с ДЦП в форме спасти^еск Я диплег^и ~ поздней резидуальной стадии с включением МРТ;

2. Выработаны оптимальные параметры (резонансная часе та, длителыгост:, сеанса, кратность процедур" и зоны в*, j действия электромагнитного излуения при МР7;

3. Определена динамика изменений нейрохимических и миотоно-метричееких показателей, позволяй ix контролировать ход лечения;

1. разработано и апробировг о новое устройство для исследования мышечного тонуса.

- 4 -

Пологания, выносимые н" защиту:

1. Разработанный новый метод лечения ДЦП, с использованием МРТ, эффективно восстанавливает нарушения со стороны двиггдельной сферы б' тьных ДЕЛ и способствует улучшению их обшего состояния (эмоции, сон, речь и т.д.), при этом является безвредным и ооеспе-чивает стойкий клинический результат;

2. Основой клинической эффективности примененного лечебного комплекса является снижение мышечного тонуса вследствие нормализации деятельности систем позно-тоничеекой регуляции;

3. Проводимое лечение, наряду с восстановлением нарушенных двигательных функций у больных ДЦП, способствует нормализации обмена катехоламинов и опиоидных нейропелтидов.

Внедрение в практику здравоохранения:

Пэ материалам диссертации изданы методические рекомендации .."Микроволновая резонансная терапия больных детским церебральным параличом"; результаты исследований внедрены в практику работы следующих лечебных учреждений: Киевский НИИ ортопедии, специализированное дошкольное учреждение N 591 г. Киева для детей с Д1и1, детская психоневрологическая больница N 18 г. Москвы.

Апробация диссертационной работы:

Основные положения работы 'доложены на- Ученых советах МНИЦ "В1дгук" (1988-1990 г. г.); Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Экспериментальные и прикладные аспекты применения миллиметрового электромагнитного излучения в медицине" (Киев, 1989 г.); Всесоюзной школе-семинаре "Лечение нейромоторных дискинезий у детей" (Хабаровск, 1990 г.); Всесоюзной конференции с международным участием "Наука и производство - практическому здравоохранению"

(Киев, 1530 г.); Всесоюзном симпозиуме с мэад,гчародным участием "Реабилитация ш.!унной системы" (Цхалтубо, 1990 г.).

Пуб-ыкации:

По теме диссертации опубликованы 12 научных работ (в том числе 3 - за рубежом), изданы !,.;тодические рекомендации. На разработанные способы л устройства получены ¿-положительных решения по заявкам на изобретения СССР.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация и-чюкена на 155 станицах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, Си'илиографического указателя, включаю-)ro 153 отечественна и 56 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована Í7 табл1щами и 34 рисунками.

Материал и методы исследований: В работе приведены резуъта.j исследований, проведенных у 128 больных ДЦП (из них 73 мальчика и 55 девочек) в форме спастической диплегии в конечной резидуал. лей стадии забо;;евения, в возрасте 5-15 лет. проходив^х лечеки» в Киевском НИИ ортопедии в 1987-19?~ гг.

■ Подробный анатз анамнестических данных был проведен у 105 больных. Остальные 23 больных из анализ исключены из-за недостаточна™ сведений (например, у у лгавленных детей).

Клиническое ¡^следование включало аналиь основных показателей сос-^яния двигательной сферы ребенка... характеризующих его статику

и локомоцию - позу больного, se изменения в зависимости от горизонтального и i вертикального положения тел.., осанку, наличие деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной пло« cts..:, положение ,ерхних у нижних конечностей, наличию патологических установок, функциональных контрактур и деформаций в суставах, выявлению возможностей их пассивного и активного устранения.

По: тяжести двигательного дефекта наблюдаемый контингент больных был разделен на две группы: с нарушениями двигательной функции тяжелой (75 больных) и средней (52 больных) степени. Дети с легкими двигательными нарушениями в работу не включались ввиду наличия у них только косметических дефектов.

По имеющемуся патологическому двигательному стереотипу выделяли ведущее влияние того или иного тонического рефлекса периода новорожденное^ - лабиринтного тонического (ЛТР), симметричного шейного тонического (СШГР), ас-ишетричного шейного тонического (АШТР). О наличии нередуцированных тонических рефлексов судили по изменению мышечного тонуса в конечностях в зависимости от положения головы, шеи и туловища в пространст э.

Степень нарушения важнейших актов статики (сил же, стояние), локомеции (ходьба, походка), состояние патологических установок в конечностях и манипулятивную функцию рук оценивали по балльной системе СБ. Г. Варман, 1986]. Нарушения в координаторной сфере в зависимости от степени затруднения выполнения пальце-носовой пробы, пробы Барани и других, распределялись на легкую, среднюю и тяжелую степени.

Мышечный тонус (рефлекс на растяжение) исследовали методом мехакомиотонометрии.

Биохимические исследования проведены у 72 больных и у 35 здс Робых детей контрольной группа Был изучен обмен катехоламинов -исследована суточная экскреция ДОФА, дофамина, нораденалина, адреналина и гомованилиноЕой кислоты (ГВК); обмен серотонина - исследовалось содержание серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче; содержание энкефалинов (мет- и лейэнкефалина) в крови. Исследования проводились до и в процессе 3-х курсов лечения.

Результаты всех видов исследований (клинических, биохимических и инструментальных) были обработаны методом вариационной статистики. Кроме того, данные биохимических исследований дополнительно анализировались корреляционно-регрессионным методом. Достоверность различий между полученными данными оценивалась по "Г'-критерию Стьюдента и критерию "хи-квздрат".' Рассчеты проводились на ПЭВМ "Аш1гас!-1620"..

Лечение заключалось ,в проведении всем больным микроволновой •резонансной терапии (МКГ) и'ЛФК и, по показаниям, теплолечения и ортезирсванил. '

Для сценки эффективности проводимой терапии больные распределялись по уровням двигательного развития согласно критериев, предложенных К А. Семеновой, 1976.

Результат лечения расценивался, как "неудовлетворительный" -при отсутствии положительной динамики клинических симптомов или ухудшении состояния; "удовлетворительный" - при налички положительной динамики клинических симптомов в пределах одного у гочна двигательного развития; "улучшение" - при приобретении больи:.»,: новых двигательных, навыков, споссбствозагших переходу ¡с более высокому уровню двигательного развития; и "в.чражкное улучаени?" ггри переходе на два уровня двигательного развития и более.

- 8 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При всем своем клиническом разнообразии двигательные нарушения у исследованных больных сводились к изменениям функций статики (сидение, стояние) и локомоции (ходьба, походка, манип/лятивкая функция рук и др.).

У больных с тяжелой степенью (76 детей) стояние и ходьба могли осуществляться только с посторонней помощью, на фоне грубых сгибательных или разгибательных установок или контрактур в нижних конечностях, аддукторного спазма, стойкой деформации стоп. Локомоторный дефицит характеризовался включением в двигательные акты нередуцированных примитивных автоматизмов всех предшествующих ступеней развития - от сегментарных до подкорковых. На фоне грубого гипертонуса мышц у большинства-отмечались выраженные стойкие прона-торно-аддукторно-флексорные установки верхних конечностей, значительно затруднявшие или делавшие полностью невозможными произвольные движения.

У больных со средней степенью тяжести (52 ребенка) патологические тонические рефлексы клинически не определялись. Лети передвигались самостоятельно, но ходьба и походка осуществлялись при наличии патологических установок в нижних конечностях. У части больных мышечный тонус в верхних конечностях был умеренно повышен, преимущественно в приводящих, сгибательных и пронаторных группах мышц. Тонкая моторика рук у большинства была развита относительно удовлетворительно.

Лечение больных с ДЦП базировалось на таких основных принципах, как; патогенетическая направленность, комплексность, индивидуальный подход.

Составление комплекса лечебных мероприятий производилось с учетом первостепенной роли патологи.i псзного тонуса в двигательном дефекте больных с ДЩ1 Исходя из этого, основное внимание уделялось воздействии на мышечный спазм, на фоне которого С по мере снижения мышечного тонуса, увеличения амплитуды активных, и пассивных движений) осуществлялись выработка и закрепление статических поз и произвольных двигательных актов, устранение порочных установок и деформаций в конечностях и повышение двигательной активности ребенка.

Снижение мышечного спазма достигалось использованием микро-волнсзой резонансной терапии (МРТ),. заключающейся в использовании в качестве лечебного фактора электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (крайне высокой частоты - КВЧ) нетепловой интенсивности на биологически активные зоны кожи. Была разработана методика её" применения, базировавшаяся на особенностях проявлений двигательных нарушений ;у каждого конкретного больного. Сущность индивидуального" подхода при примерении МРТ заключалась в выборе специфичных параметров ("резонансной" частоты) и зон воздействия ья:кроволнового излучения.

; '-. Резонансной считали частоту, на которой во время воздействия больной отмечал появление различных предусмотренных ощущения (холода, тепла, "ползания мурашек"). Наиболее часто у обследованных больных резонансная частота находилась в диапазоне -59-60 ГГц, что позволило использовать ее тгкхе для детей с нарушениями речи или затруднявшихся списать свои ощущения в силу возрастных особенностей.

МРТ проводилась в' виде курсов но 10 сеансов с промежутками между курса»,и в 3-4 недели (в среднем - 3-4 курса в год).

Зоны воздействия выбирались, исходя из анализа вовлечения в реализацию клинических проявлений характерного для данного бсльно1-го патологического дзигательного стереотипа определенных групп мышц V локализовались в местах прикрепления к кости сухожилий снастичных мышц. Основанием этому служило представление о том, что сухожилия содержат большое количество рецепторов, являющихся источником патологической афферентной импульсации, усугубляющей патологические- двигательные установки.

Выработка и закрепление статических поз и произвольных двигательных а;ггов осуществлялась с использованием лечебной физкультуры, е сочетании с ортопедическими укладками на период дневного и ночного сна. Для закрепления ■ достигнутого эффекта в промежутках между 1:урсами лечения применялись тепловые процедуры (парафиновые, озокеритоьые или бишофитовые аппликации,' шерстяные укутывания) на суставы с нарушенной подвижностью.

Под влиянием проведенного лечения у детей с ДЦП отмечена выраженная положительная динамика как-со стороны общего состояния (у большинства больных увеличилась двигательная активность и работоспособность, нормализовались сон и аппетит), так и основных показателей неврологического статуса.

Положительная динамика проявлялась во всех сферах статомотор-ной функции и в первую очередь - в тех, которые обеспечивают социальную адаптацию больных (произвольные движения руг-:, сидение, сто-' яяие, ходьба). Указанные изменения имели место у детей как с тяжелой (первая группа), так и со средней (вторая группа) степенью выраженности двигательной патологии. Они наблюдались уже после первого курса лечения, а к концу третьего курса становились Солее выраженными и стабильными.

Все Сольные первой группы, не удерживавшие ранее псзу сидя, несмотря на поддержу, уже после 2-го курса начади сидеть с посторонней помощью. К концу 2-го курса 80% детей сидели устойчиво, а у 3% из них сидение не отличалось от нормы. Во второй группе все больные к концу 3-го курса лечения сидели уверенно. При этом у 57% из них улучшилась осанка (уменьсилссь кифотическое искривление позвоночника и появился поясничный лордоз), в результате чего функция сидения практически на отличалась о? нормы.

Бее дети первой группы, исходно нэ владеете вертикальной позой дате с поддержкой, к концу 3-го курса начали стоять с посторонней помощью. К зтому сроку 29% детей приобрели возможность стоять самостоятельно.

Шаговые движения сформировались после 2 курсов лечения у половины детей, у которых они ранее отсутствовали. Навыками самостоятельной ходьбы после 3-го курса овладели £1% детей, при этом в 12% случаев они ходили самостоятельно уже после 1-го курса. В частности. возможности ходьбы расширились вследствие гечезновеннд перекреста ног у 8 из Ю детей.

Во второй группе стояние нормализовалось у 2Я из 39 дс-тей (74%), ходьба - у 17 из 44 (39%).

Указанное улучшение стато-локомоторных Функций во многом определялось положительным влиянием лечения на состояние л 'л алогических установок и контрактур б суставах конечлост'.-й. Так, из "в больных первой группы, имевших сгибательиы* установки г ренных и коленных суставах, «.• гонцу 3-го курса у :;оя1-«.<:>.с.». возможность их пелюй п&соибной когрскики. У 307, бомнш я?%со еозу.ожшм <;астич»о*, а у 63* - полнее ектитпе; уггрсгнН'л г гическлх установок в вездн&згашллс сустаг.ал. У Со:.},не/, згого?

группы патологические сгибательные установки в тазобедренных и коленных суставах пассивно стали устраняться полностью, а у 90% детей появилась возможность их полного активного устранения в горизонтальном положении.

Однако, у больных обеих групп сгибательные установки в верти-кальнсм положении полностью не преодолевались.

К концу 3 курса у 96% больных первой группы стали полностью устраняться сгибательные установки в голеностопных суставах при пассивных движениях. У 95% больных второй группы с пассивно неустранимыми патологическими сгибательными установками в голеностопных суставах к концу'3-;'о курса появилась возможность их полной пассивной коррекции. Активная коррекция в полно;/ объеме стала доступной у С2% больных (при исходном показателе 21%).

Отмечеьо значительное положительное влияние на состояние ручней моторики. Так, функция рук улучшилась в 60% случаев у больных первой группы, имевших нарушения ручной моторики различной степени (у 50% - г. пределах 1 балла, у 10 % - 2 баллов). У 25% детей •.-меньшплксь патологические установки в руках, появилась возможность и:: частичной пассивной и активной коррекции. Все дети стали не только захватывать, но и удерживать предмет в руке. У 14% больны" появилась возможность осуществления тонких движений рук. У большинства детей второй группы, имевших значительные ограничения ручной деятельности, отмечено улучшение мзнипулятпвной функции за :'--:ет уменьшения выраженности патологических установок в локтевых и дуче&апйстных суставах, появления возможности их актпгюй коррекции. У 45% детей к концу 3-го курса ручная моторике. ярвкткчэскй ы.-сстачоЕИлесь - дети могли выполнять тонкие дгпж-энпя, треСовавспс ,)!!ф:;.'-речцированной работы пальцев.

- 13 - • ■

ПЬло:яггелы-:ое влияние отмечено также на рефлекторную сферу у значительного числа больных в виде снижения сухожильных и периос-тальных рефлексов сгибательной и разгибательксЛ группы, исчэзнсрз-ш;я клонусов стсп. достоверные изменения произошли и в координа-торксй с£ере: уменьшилась степень выраженности сопутствующих мозжечковых расстройств (резко выраженных - в три раза, средне выражениях - вдвое) за счет роста количества больных с легкими нарушениями (с 3,9% до 10,9%). Гиперкинезы становились менее выраженными, но полностью не исчезли ни у одного больного.

Проводимое лечение положительно влияло и на состояние мышечного тонуса Клинически это проявлялось расширением амплитуды пассивна движений в суставах наряду с существенным уменьшением сопротивления этим движениям.

Особенно наглядным было уменьшение гипертонуса мышц-сгибателей стопы, в результате чего 61% больных первой и 79% - второй группы начали опираться на полную ступню. При этом у трети детей возможность опоры на всю ступню появилась непосредственно уж после поело 1 курса лечения.

Проявляющееся клинически снижение мышечного тонуса в ют.::.::-сгибателях стоп подтверждено исследованиями больных методом много-номегрии. При этом выявлено достоверное уменьшение эначегия рефлекса на растяжение уже после 1-го курса лечения по сравнении с исходными данными. По мере лечения происходило дальнейшее енимрн:^ значений рефлекса ка растяжение, вследствие чего после 2-го кума они оказались практически равными значениям, характерным для Егоровых детей. Достигнутый уиорелаксирусвий зффект и удерживался после 3-го курса лечения.

Оценка эффективности проведенного лечения на дьхгб7*;л.:-у".

сферу по итогам 3-х курсов свидетельствует о его выраженном терапевтическом эффекте, что проявлялось в овладении большинством больных новыми двигательными навыками. Выраженное улучшение (переход на 2 уровня двигательного развития) отмечено в 9% наблюдений, улучшение (переход ка один уровень) - в 74%, удовлетворительный результат (положительная динамика клинических симптомов в пределах того же уровня) - у 17% больных.

Результаты проведенного лечения позволили констатировать уменьшение степени тяжести клинических проявлений в 22% случаев. При этом степень тяжести у 25% больных, имевших исходно тяжелую степень, квалифицирована как средняя, а у 17% со средней - как легкая. В последнем случае у больных наблюдался только косметичес-.кий двигательный дефект, что позволило считать их практически здоровыми. Побочных влияний примененного комплекса лечения на общее самочувствие, соматическую и неврологическую сферы больных отмечено не было.

Использованный метод обеспечил высокую эффективность коррекции двигательных нарушений и некоторых других показателей неврологического статуса б 83% случаев. Стойкость полученного лечебного действия подтверждается 0,5-2-х летним катамнезом, обследованных больных, у которых сохранялся достигнутый уровень двигательного развития.

Высокая клиническая эффективность примененного лечебного ком-' плекса у больных ДЦП отражает его патогенетическую направленность. Овладение больными новыми двигательными актами (сидение, стояние, ходьба, произвольные движения рук и т. д.), коррекция' двигательного степеотипа (проявляющаяся уменьшением выраженности патологических установок и деформаций в конечностях), может быть результатом нор-

мализущего влияния на функциональную активность подк.орковс-ствс-ловых структур, участвуют« б регуляции позного тонуса и произвольных ДЕИЖНИЙ.

С нашей точки зрения, механизм лечебного аффекта электромагнитных волн миллиметрового диапазона момю представить следующим образом. Их воздействие на рецепторы в области прикрепления сухожилий мыщ к кости влияет на афферентную и»,'пульсацию, что, по-видимому, сказывается на сложных процессах обмена непромедиаюров и нейромодуляторов во всех звеньях двигательного анализатора. Это отражается на синаптической передаче в корково- подкорково-стволовых структурах, что приводит к ее оптимизации и последующим более адекватным регуляторным влияниям на эффекторные образования (спинной мозг и нервно-мышечную систему).

Уточнить патогенетические особенности ДЦП и механизмы реализации лечебного действия примененного комплекса в коррекции двигательных нарушений, позволило изучение состояния нейромедиаторных и нейромодуляторных систем, в связи с их ролью в нейрохимической регуляции мышечного тонуса и движений.

Проведенные в . этом направлении исследования показали, что у больных ДЦП значительно снижена суточная зкскрецня катехоламинов -дофамина, норадреналкна и адреналина. Снижение средних показателей экскреции дофамина от нормальных значений было существенным и составляло 42% при средней и 49% при тяжелой степени (Р < 0,05-0,001). Кроме того, было обнаружено, что у больных ДЦП суточная экскреция ДОФА снижена в 3 раза по сравнению со здоровыми сверстниками (Р < 0,001), независимо от степени тяжести (Р > 0,05). Такие изменения сочетаются с резким (на 86%) снижением средних показателей экскреции НА (Р < 0,001) у больных обеих групп.

В го т время, суточная экскреция конечного продукта метабо- . лизма дофамина - ГВК - у больных ДЦП, как при средней, так и при тяжелой степени, по сравнению с контролем, практически не изменяется (Я > 0,05).

.Анализ полученных результатов, проведенный с учетом литературных данных, позволил предп.лоетть, что снижение экскреции дофамина- ^ больных ДЕЛ может Сыть связано как с дефицитом субстратов -предшественников биосинтеза ДА (фенилаланина, тирозина, ДОСА), так VI со снижением активности ферментативной системы, катализирующей процесс биосинтеза (фенилаланингидрокспдаза, тирозингпдроксшаза или ДОФА-декарбоксидаза). Выявленная при корредяционно-регрессион-ном анализе тесная взаимосвязь между экскрецией ДА и ДОФА, ДА к КА подтверждает. предположение о тем, что нарушение обмена ДА может происходить одновременно на нескольких этапах его превращения.'

В противоположность показателям обмена катехоламиков, было обнаружено повышение уровня серотонина в крови з 2,3-3 раза по сравнению с нормой (Р < 0,01) и увеличение экскреции его метаболита - 5-ОИУК (на 50-802) - в суточной моче больных ДЦП. При этом статистически достоверное (Р < 0,05) увеличение 5-ОИУК по сравнению с контролем было характерным только для средней степени тяжести, что не коррелировало с содержанием серотонина, повышение которого при тяжелой степени было несколько большим. Такое соотношение медиатора и его .метаболита- свидетельствует об активации обмена и/или оборота еереюнина.

Выявленное увеличение содержания серотонина может быть обусловлено повышении активности ферментов его биосинтеза из предшественника - незаменимой аминокислоты триптофана (триптофан-5-гидро-лазы ч 5-окситрипюфандекарбокс!1лазы). Ке исключено, что у больных

ЛИЛ преобладает серотонлксвкй путь метаболизма триптофана, в результате чего повышается уровень серотонин?. Проявтениям этого является увеличение экскреции 5-ОТ1УК- Повышением активное..! специфической "серстсниьоеой" мсно;> 'хнсксида.-ы, дезампкируюи:ей сэрог-онин с образованием 5-011УК менее вероятно, т.к. -при коъреляшточ:ю-регрессионном анализе не было установлено взаимосвязи мезду уровне).! серотонина и 5-ОИУК.

При индивидуальном анализе установлено, что у больных со сходны:.:;! клинически:,:« проявлениями показа: ?ли обмена кстехоламияой и серотонина келобалксь в широких пределах. Вкяви.'ь при этом корреляцию .•■г-'ду значения!« исследуемых показателей и, к призеру, характером наруксния кь:ыеч::ого тонуса (спаст-ичность, спастико -ригидность) , Ееличиной рефлекса ка растление, г.е удалось. Отсутствие достоверных различий покгг&телгй с&киа .лте-хо,-аминов и серотонина у больных с разным „арзктеоом и степень» .»-ь.&алК-нно'ъи к прологи-чески проявлений, не противоречит представлениям о важности ..тих систем в патогенезе двигательных нарушений при ЛДП В то ко время, этот ¿акт указывает на то, что связать с дефектом какой-лхбо одной нейрс:.:едиаторной смете),ы сдожше и многообразные проявления двш <*-телькоЯ патологии было бы упрощенны','. О.пует полагать, что они развиваются на фоне дисбаланса деятельности различных нейрсмэдиа-торньп< систем.

Более того, в этот патофизиологический п;.-:цч'с, пс-зид/мсму, включается и нейромодулирукацие системы, одно;*: предстс-вктельнид которой является опиатная. Опксндные пептиды участвует в р31 ул.:;:),:: двигательной активности, формировании погу и погной аеим^етгии, 15 свяг. с чем прэдстаЕилось оправданным поучение их соде;:/,'.::;:я пж ИИ

Результаты исследований показали, что в крови больных ДЦП повышается уровень как мет-, так и лейэнкефзлина. При тяжелой степени заболевания содержание мгтепкефалина в крови по сравнению с нормой возрастает в 2 раза (Р < 0,05). При средней степени увеличение содержания ыетзнкефалина было недостоверным (Р > 0,05). Со-держялие лейэнкефалина было достоверно повышении! (Р < 0,05) при обоих степенях тяжести.

При корреляционно-регрессионном анализе определенной зависимости между содержанием опиокдных пептидов и остальными показателями катехоламшювого, а также серотонипозого обмена не установлено. Не било зависимости и между содержанием самих спиоидных пептидов. При сопоставлении изученных биохимических показателей со значениями рефлекса на растяжение с пр'-менением корреляционно-регрессионного метода, их взаимозависимости также не выявлено.

Учитывая корреляцию между уровнем опнопдиых пептидов в крови и их содержанием в мезге, можно предположить, что и в мозге больных ЛЯД содержание знкефалинов повышено. Поскольку в детском возрасте ■ отмечается низкое содержание знкефалиноЕ в мозге, то от"е-чекное повьж-ние может носить патологический характер, отражаясь . на их мод^лпрукгзей функции в отношении высвобождения нейромедиато-.ров из прс-синапткческих мембран, а также модификации действия медиаторов на ностсинаптичееком- уроьне.

Анализ исследуемых биохимических по]сазс-.телей после лечения

ьыдг.нл их существенную динамику, сопроЕоет^адухся положительными

сдвига:-.:/7 в клиническом статусе. Так, отмечена практическая нопма-

уровня яшкрецвя дофамина при сое дней степени тяжести СР >

- 0,05), а прх тяюлоЯ степени заболевания уровень его экскреции

хс-тл п кеоколок» повяг&ется по грагненгае с «сходными »качениями, Г

не меньше, чем при средней степени (Р > 0,05), л не достигает показателей контрольной группы (Р < 0,05). Е то же время уровень экскреции ДОФА при средней степени тяжести заболевания оказался с;:к ниже, чем до лечения (Р > 0,05), а при тяжелой степени сннжонпг' этого показателя (Р < 0,05) становится достоверным только послэ окончакия первого курса .течения.

Такая динамика может быть обусловлена ускорением процесса превращения ДОФА в дофамин, возможно, вследствие активации фермента дофздекарбоксилазы под влиянием проводимого лечения. Правомочность такого предположения подтверждается отсутствием корреляционной связи между экскрецией ДОФА и дофамина после лечения.

После лечения отмечается также некоторое повышение экскреции норадренаяина по сравнению с исходными данными (Р < .0,05) только у больных с тяжелой степенью ДЦП, оставаясь существенно (в 2-3,5 раза) сниженной по сравнению с нормой (Р < 0,01).

Под влиянием проведенного лечения у больных как со средней, так и с тяжелой степенями заболевания суточная экскреция адреналина по сравнению с исходными значениями существенно повышалась (Р < < 0,05), почти достигая нормальных значений (Р > 0,05). Суточная экскреция гомоЕаниликовой кислоты после лечения у больных со средней степень» тяжести практически не изменилась, а при тяжелой степени - несколько увеличилась, однако эти различия были незначительными (Р > 0,05).

Корреляционная взаимосвязь экскреции норадрекалина и дофамина, прослеживающаяся как до, так и после лечения, позволяет допустить, что исходный дефицит экскреции норадренаяина и наблюдаемое узедичение после лечения находятся в причинно-следственной взаимосвязи с уровнем его предшественника - дофамина.

Уровень экскреции адреналина (практически достигающий после лечения нормальных значений у больных со средней степенью, Р > > 0,05), Корреляционно не связан с экскрецией норадреналина ни в исходно:.! состоянии, ни после лечения. Это дает основание предположить. что увеличение экскреции адреналина под влиянием лечения обусловлена повышением активности фермента фенилзтаноламин-Н-ме-т^лтрансферазы, превращающего норадреналлн в адреналин. Вполне вероятно ингиб:;рова:-.;:'з под влиянием лечения активности МАО - фермента, дезаминирующего.адреналин, а такие являющегося первым и, следовательно, лимитирующим в цепи превращения дофамина в ГШ, поскольку, несмотря на повышение экскреции дофамина, экскреция ГВК практически не изменяется.

Отмеченное повышение экскреции адреналина и • норадреналина, которые одновременно играют роль медиаторов нервной системы и 'гормонов мозгового слоя надпочечников, по-видимому, лежит в основе наблюдаемого повышения двигательной активности, мышечной вынссти-вости и работоспособности больных ДЦП.

Приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что катехоламкновый дефицит у больных ДЦП не может быть объяснен ,де-.фектом ь каком-либо одном ввене, а является одновременно как суб- . страт-зависимым (тирозин, ДОФА, дофьмин, норадреналин), так и фермент - зависи;,:-'м (тирозингидроксклаза, ДОФА-декарбоксилаза, фенилэ-таполамин-К-метилтрансфераза). ■

Проводите у больных ДЩ1 лечение достоверно не влияло на исходно поеденный уровень серотонина в крови и экскрецию . 5-ОИУК. Отсутствие корреляционной связи между содержанием 'серотонина до и после лечения, делает логичны).! допущение, что. таксе ' повышение обусловлено гиперактивнсстыо ферментов, катализирующих его биосин-

тез из предшественников - триптофана и 5-очситриптофана (трипто-фангидроксилазы и 5-окситриптоФандекарбоксилазы). По-видимому, активирована и специфическая "серотониновая" моноаминоксидаза, о чем свидетельствует увеличение экскреции конечного продукта метаболизма серот-онкна - 5-ОИУК. Повышение уровня серотонина в крови и экскреции 5-ОИУК может рассматриваться как результат усиления оборота серотонина в организме больных ДНП, что согласуется с данными литературы.

Учитызая отсутствие в анамнезе и клинической картине обследованиих больных эпилептических приступов, обнаруженную у них акти- -вацию серотониноьой системы можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию организма, поскольку снижение уровня серотонина рассматривается в литературе, как один из факторов развития судорожных состояний у больных ДЦИ Отсутствие судорожных приступов, а также ухудшения состояния и осложнений у обследованных больных в процессе лечения, по-видимому, также можно объяснить защитными свойствами серотонина. уровень которого в крови практически не изменялся.

При изучении состояния опиоидных пептидов оказалось, что под влиянием проведенного лечения уровень мет- и лейзнкефалика в крови достоверно снизился как при средней, так и при тяжелой степени заболевания (Р < 0,05). При этом уровень метзнкеФалина упал ниже контрольных значений, хотя различия с контролем были недостоверными fP > 0,05), а уровень лейэнкефапина в крови остался недостоверно повышенным (Р > 0,05) при обеих степенях тяжести.

В то же время, корреляционно-регрессионный анализ позволил установить выраженное регулирующее влияние проводимого лечения на исследуемые показатели, особенно метэнкефалина Оно заключалось в

том, чтс исходно высокие значения показателет сшкглу.сь более за-, метно по сранению с умеренно повышенными, а ис:;однс низкие значения либо не изменялись, либо (в ряде случаев) даже повышались.

Учитывая наличие пре- и постсинаптических эффектов знкефали-ноь в дофаминергических синапсах, выявленная динамика. содержания знкэфалинов может положительно влиять на нейромодуляторно-нейроме-диаторные взаимоотношения в дофаминэргических синапсах.

В результате проведенных исследований сделано заключение, что при ДЦП наблюдаются неравномерные и разнонаправленные изменения дофамин-, адренэ- и оерстонинэргической систем с одной стороны, и опиатной системы - с другой. Можно предположить, что выявленный дисбаланс их функционирования • отражает сложный долисистемный ха- ' рактер нарушений нейрохимической регуляции двигательных функций при ДЦП. Выяснение роли отдельных медиаторных и нейромодулят'орных систем в патогенезе данного заболевания осложняется тем, что они функционируют взаимосвязанно и изменения в одной из них влекут за ' собой изменения в других. . .

Таким образом, одним из механизмов терапевтического действия примененного лечебного комплекса может явиться его способность' изменять содержание катехолачинов, серотонина,. знкефалинов- в организме, а, возможно, и в мозге з сторону нормализации. В результате оптимизации содержания различных кейротрэнемитгеров и нейрсмедиа-торов и их соотношений в корково-под1»рково-стволовых отделах, в частности, в Сазальных г&аглиах, происходит изменение активности нисходящ!/ паллидоретккулоспинальных и нигроратккулоеликальных проекций. Это, ь свою счередь. влияет на спинал'ь'ные постура.'шуые-" ме>.акиаиы путем изменения баланса кааду активностью'аяьфа-':-и' '•. гам- '. ма-мотснейронов, чго клинически проявляется уменьшением мыле'шого

тонуса и отражается снижением рефлекса на растяжение, ведет к увеличению возможностей статики и жомоции у деть.] с ДМ!

В Ы Е О Д Ы

1. Выявленные у обследованных больных существенны* изменения пок?-зателей обмена катепламинов, серотокика и содержания мот- и лейэн^ефалинов в исходном состоянии и их положительная ¿чтмзка в результате проведенного лечения, свидетельствую1.!' о еозмож.ком участии изученных нейромедиаторнь::-: и нэйромодулг.торных систем в патогенезе двигательных нарушений при детском церебральном параличе.

2. Сснсесй клинической эффективности примененного лечебного комплекса с включением МРТ является снижение высокого мышечного тонуса (отражающегося снижением рефлекса на растяжение) с последующим увеличением двигательной активности, возможностей статики, локомоции и произвольных движений вследствие нормализации деятельности систем позко-тоничеекой регуляции.

3. Одним из возможных механизмов терапевтического действия .МРТ может являться оптимизация содержания шнсаминов (катехоламинов, серотонина) и нейропептидов в организме больных ДДП.

4. Максимальная эффективность МРТ обеспечивается воздействием на резонансной частоте на рецепторные зоны сухожилий спастичкых мьвгц в строгой последовательности (от ключевого ЗЕена патологической мышечной I :кергии к периферии), с учетом значения афферентного потока в патогенезе двигательных нарушений.

5. Разработанный лечебный комплекс с включением МРТ обеспечивает . высокую эффективность в 83£ случаев коррекции двигательных нарушений и адекватные изменения нейромедиагоров и нейромадуляторов двигательной системы и стойкость полученных результатов, при отсутствии побочны, действий и осложнений, что дает основание рекомендовать применение МРТ в комплексе мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций у больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии. •

6. Разработанный метод исследования рефлекса на растяжение с помощью разработанного нами мех&чомиотоноы -*ра обеспечивает точную и достоверную объективизацию результатов лечения по состоянию контрактильного мышечного тонуса.

практич&: -ж рекомендации

1. Разработанный лечебный комплекс с включением МРТ может быть рекомендован для коррекции двигг^ельних нарушений у больных в поздней, резидуальной стадии ЦДЛ как в стационарных, так я в амбулаторных условиях.

2. Для достижения стойкого клинического результата оптимальным является применение лечения в виде 10-дневных курсов с промежутком 3-4 недели, всего 3-4 курса в год.

3. С целью обеспечения максимальной эффективности.МРТ необходимо

ридорживаться индивидуального подхода в выборе параметров воздействия (подбор резонансной частоты) и еон облучениг.

4. Для объективизации результатов лечения, наряду с' клиническим обследованием, целесообразно проьэдеие исследований рефлекса на растяжение методом миотонометрия.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ынкроволчовая резонансная терапия больных детским церебральным параличом.- Методич. рекомендации. - К . 1989,- 25 с. (3 соавт. с И.И. Талью, К. А. Семеновой, В. С. КолпакоЕЫм, Т. А. Ткач, 3. И. Доценко, Л. И. Виноградовой, А. 3. Дюдиным).

2. Опыт применения м,;кГ">вп1Новой резонансной терапии в лечении детского церебрального паралича//5ундаментальнь— и прикладные ас^к-ты применения миллиметрового электромагнитного излучения в меди-1 ;не. - К., 19&J-. - С. 256-257. (В соавт. с И. И. Тальке, R. С. Колпако-вым, Т.А.Ткач).

3. Влияние микровоновоГ резонансной терапии на перекисное окисление липидов у детей с детским церебральным паралпчо1,!//'1ундамептальные и прикладные аспекты применения миллиметрового электромагн:;. ного излучения в медицине. - К, 1989.- С. 262-263. (В соавт. с Д. С. Сут-козым, К. И. Талько).

4. Нетрадиционные методы коррекции двигательных нарушений у детей с детским _ церебральны),! параличом/Уезисы 2-й научно-практической конференции "Неука и производство - здравоохранению".- К. ,1990. -4.3. - С. 90-91. (В соавт. с Л. П. Герасименко).

5. К вопросу о механизмах действия микроволновой резонансной терапии у больных детским церебральным параличом//Тезисы 2-й науч-

• но-практической конференции "Наука и производство - .драв охранению". - К., 1990. - 4.2. - С. 108. (В соавт. с А. Li. Соколюком). ■

6. Микроволновая резонансная терапия в коррекции двигательных нару-Еек:::Ч у больных ДЦП//Гез. докл. научно-практич. конфер. "Лечение ней-ромоторных нарушений у детей". - "чбаровск, 1990,.--С. 126-127. (В

0 соавт. с В. С. Шаргородским).

7. Возможности коррекции показателей иммунного статуса у детей с Г.етским церебральным параличом электромагнитным излучением ¡миллиметрового диапазсна//Тез. докл. 2-го международн. симпозиума "Реабилитация иммунной-системы". Цх лтубо, 1990.- С. 281. (В соавт. с С. £ Тихоновой).

8. The Disturbances of Immune System in Children With Infantile Cerebral Palsy//10-th Kfeeting of European Federation of Iiwwnol-ogical Societies. - Edinburg, 1990.- P. 21/29. (В соавт. с S. N. Ti-hono/a).

9. 'Ihe possibilities of Electromagnetic Therapy Corrfgation Act-■ on in Infantile Cerebial Palsy Jhildren .'Abstr. of 11-th International Congress of neuropathology. - Kyoto, 1990. - P. 325. (B co-авт. с I. I.Talko, S. N. Tichonova).

11. Hobi мождивоси корекцп рухових порусень при дит? ому церебральному парал1ч< //]. Ukr. Nfed. Assotiat. f North America. - 1990.-N 2.- P. 10-14. i В соавт. с A. M. Сокогюком).

12. Применение микроволновой резонансной терапии- ь лечении детского церебрального - паралича//Педиатрия, аушорство и гинекология. -1991,- N3.- С. 19-20 (В соавт. с. А. М. Соколкксм, Л. EL ¡ерасименко, Л В. Шаповаловой).

ИЗОБРЕТЕШЬ, ВЫПОЛНЕННЫЕ 1Ю ТЕ№ ДКГСЕРТАЦИИ

1. Способ лечения детского церебрального паралича. А. с. СССР ю !' заявке N 4788540/14; пол. решенье оч 13.04.1991 г. (Е соавт. с

И. Я. Таль ко, В. С. Колпаковым).

2. устройство для определения функциональ'"зго сс стояния конечностей. - А. с. СССР по заявке N 4819231/14; пол. реше"не Ьт 24.04. 1°90 г. fB соавт. с В. С. Шаргородским, Л р. Сафоновым).

3. Способ определения резонансной частоты. - А. с. СССР по заявке К 435. 123/14: пол. рвение от 18.07.1990 г. iJ соаЕТ. с И. И. Тг^ь-ко, В. Ф. Рудько, Е Г. Кикишиной).

4. Устройство для лечения нарушений осанки. - А. с.. СССР по заявке И 4570343/14: пол. решение от 13. 06. "991. (В соавх. с А. М. Соколю-ко;.., Г. В. Елохинцевым. Г. А. Покидановым, Е. А. Соколюк).

5. Устройство для исследования сухожильных рефлексов. - А. с. СССР по се,явке N 4767769/14; пол. решение от Со. Со. 1991 г. (ь соавт. с А. К Соколюком).